PROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
REUMATISM ARTICULAR ACUT

1
Cuprins
I. Argument

II. Îngrijirea pacientului cu reumatism articular acut

Obiectiv 1: Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Obiectiv 2: Prezentarea generală a reumatismului articular acut

2.1 Definiție
2.2 Clasificare
2.3 Etiologie
2.4 Simptomatologie
2.5 Diagnostic
2.6 Evoluție și prognostic
2.7 Tratament
2.8 Complicații

Obiectiv 3: Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea

pacientului cu reumatism articular acut
a) Procedura nr. 1
b) Procedura nr. 2
c) Procedura nr. 3
d) Procedura nr. 4
Obiectiv 4: Procesul de îngrijire al unui pacient cu reumatism articular acut
Culegerea datelor- interviu
Identificarea nevoilor fundamentale afectate
Plan de îngrijire

Obiectivul nr. 5: Educația pentru sănătate la un pacient cu reumatism

articular acut
Bibliografie
Anexe

2
 I. ARGUMENT
Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie a țesutului conjunctiv,
consecința tardivă a infecțiilor faringiene cu streptococ beta-hemolitic de
grup A, prin mecanisme imunologice complexe.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire

specifice unui pacient care prezintă reumatism articular acut.

Problemele de dependență pe care le poate prezenta un pacient cu

reumatism articular acut și de care trebuie să țină seama asistentul
medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: durerea articulară însoțită
de febră și cefalee.

Obiectivele prezentului proiect sunt următoarele:

Obiectiv 1 Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a aparatului

locomotor

Obiectiv 2 Prezentarea generală a reumatismului articular acut

Obiectiv 3 Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea

pacientului cu reumatism articular acut

Obiectiv 4 Procesul de îngrijire al unui pacient cu reumatism articular acut

Obiectiv 5 Educație pentru sănătate a pacientului cu reumatism articular

acut

Cunoștințe:

 Descrierea generală a reumatismului articular acut

 Evidențierea factorilor care influențează apariția reumatismului
articular acut
 Prezentarea procesului de nursing al pacienților cu reumatism
articular acut
 Cunoașterea relațiilor dintre starea de sănătate și mediul fizic și
social al ființei umane

3
  Descrierea intervențiilor autonome și delegate ale asistentului
medical în procesul de îngrijire al pacientului cu reumatism articular
acut
 Integrarea experienței clinice adecvate în activitățile de îngrijire ale
pacienților cu reumatism articular acut
 Experiența colaborării cu alți profesioniști din domeniul medical

Abilități:

 Identificarea caracteristicilor reumatismului articular acut

 Diferențierea semnelor și simptomelor specifice reumatismului
articular acut
 Selectarea informațiilor specifice reumatismului articular acut
 Identificarea problemelor de dependență ale pacienților cu
reumatism articular acut
 Diagnosticarea în mod independent a asistenței medicale necesare
și planificarea, organizarea și punerea în aplicare a asistenței
medicale în tratarea pacienților în vederea îmbunătățirii practicii
profesionale
 Alegerea și aplicarea metodelor specifice de investigare și tratament
în reumatismul articular acut
 Implicarea activă în îngrijirea pacientului cu reumatism articular acut
în funcție de problemele de dependență, respectând indicațiile
medicului curant
 Oferirea în mod independent de indicații, consiliere și sprijin
persoanelor care necesită îngrijire și persoanelor apropiate
 Elaborarea planului de îngrijire în funcție de priorități
 Identificarea punctelor tari și a celor slabe, evaluarea și asumarea
riscurilor din activitatea de îngrijire medicală
 Asigurarea în mod independent a calității îngrijirii medicale și
evaluarea acesteia
 Capacitatea de a participa la formarea practică
 Colaborare în mod eficient cu personalul medical

4
Atitudini:

 Argumentarea realistă, creativă și independentă a propriilor opinii cu

privire la semnele și simptomele specifice întâlnite la pacienții cu
reumatism articular acut
 Asumarea responsabilității în fundamentarea și prioritizarea
obiectivelor de îngrijire în vederea satisfacerii nevoilor pacientului
 Utilizarea unei abordări obiective în rezolvarea problemelor
 Colaborarea eficientă cu pacientul, familia și membrii echipei
medicale
 Manifestarea interesului de a participa activ în aplicarea metodelor
de investigare și tratament
 Asumarea rolului și responsabilităților asistentului medical în cadrul
echipei de îngrijire
 Demonstrarea capacității de îngrijire a pacienților cu reumatism
articular acut
 Asumarea standardelor profesionale în aplicarea tehnicilor de
supraveghere, investigare și tratare a pacienților cu reumatism
articular acut
 Manifestarea disponibilității în oferirea de informații persoanelor,
familiilor și grupelor de persoane, care să le permită să aibă un stil
de viață sănătos, să se autoîngrijească
 Asumarea responsabilității privind completarea documentelor
medicale
 Manifestarea capacității de evaluare independentă a calității
îngrijirilor
 Revizuirea judecăților în vederea modificării comportamentului în
funcție de noile evidențe
 Argumentarea pertinentă a rezultatelor obținute în urma analizei
calității asistenței acordate în procesul de nursing
 Analizarea calității asistenței acordate pentru a-și îmbunătăți
practica profesională de asistent medical generalist

Competențe profesionale

 Asigurarea igienei pacientului

5
  Urmărirea și notarea în foaia de observație a funcțiilor vitale și
vegetative
 Cunoașterea și aplicarea regimurilor dietetice în reumatismul
articular acut
 Cunoașterea stilului de viață, a condițiilor de trai și muncă, a
efectelor asupra stării de sănătate
 Cunoașterea metodelor de administrare a medicamentelor
 Acordarea de îngrijire pentru prevenirea complicațiilor în diferite
afecțiuni
 Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea priorităților în
îngrijirea pacientului și clasificarea unui plan al tuturor activităților de
îngrijire
 Cunoașterea pregătirii pacienților și a materialelor necesare pentru
recoltări de produse biologice și patologice
 Explorări funcționale, examen radiologic, etc.

Aplicarea procesului de îngrijire s-a finalizat prin analiza unui caz la

un pacient cu diagnosticul de reumatism articular acut- caz pentru care s-
a elaborat etapa de culegere a datelor, pe baza căreia s-au evidențiat
problemele de dependență specifice cazului. Dintre cele 14 nevoi
fundamentale elaborate de Virginia Henderson, pacientul cu reumatism
articular acut prezintă afectarea următoarelor nevoi:

- Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură (dificultatea în

mers și mobilizare)
- Nevoia de a se odihni (prezintă insomnii)
- Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca (se îmbracă cu dificultate)
- Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

În final a fost elaborat planul de îngrijire al pacientului cu

reumatism articular acut, respectând obiectivele generale ale proiectului.
Planul de îngrijire al pacientului cu reumatism articular acut cuprinde
problemele de dependență identificate, obiectivele de îngrijire,
intervențiile autonome și delegate aplicate, precum și evaluarea
intervențiilor și a pacientului, pentru identificarea problemelor de
colaborare ce ar putea să apară în evoluția clinică a reumatismului
articular acut și pacientului.

6
 I. Îngrijirea pacientului cu reumatism articular acut
________________________________________________
________________
Obiectiv 1- Noțiuni generale de anatomie și fiziologie a aparatului
locomotor

Aparatul locomotor este alcătuit din sistemele care participă atât la

susținerea corpului (rol pasiv) cât și la locomoție sau la deplasarea
segmentelor (rol activ).

Aparatul locomotor este alcătuit din:

- oase și articulații, care formează sistemul osteo-articular ce asigură

rolul pasiv în mișcare
- componenta musculară formată din mușchi ce asigură rolul activ în
mișcare.

Oasele sunt piese dure, solide, de culoare albă-gălbuie care

formează scheletul de susținere al vertebrelor. Oasele sunt elementele
pasive ale aparatului locomotor și îndeplinesc în organism numeroase
funcții, precum:

- susținerea organismului
- protecția organelor conținute în cutia craniană, toracică, precum și
cele de la nivelul bazinului
- realizarea dimensiunilor și a proporțiilor corpului
- locomoția
- în activitatea metabolică, rezervă pentru sărurile minerale din
organism, loc de formare a globulelor roșii

Scheletul osos al corpului este format din schelet axial, reprezentat

de coloana vertebrală, la care se adaugă ca anexe coastele și sternul
formând împreună trunchiul osos. La scheletul axial se adaugă scheletul
membrelor, precum și cel al extremității cefalice.

Din punct de vedere al aspectului exterior oasele pot prezenta forme

geometrice (osul piramidal, cuboid) sau asemănări cu diferite obiecte
(ciocan, nicovală, scafoid, cuneiform).

După forma lor, oasele se clasifică în:

7
 Forma oaselor Exemple de oase
Oase lungi- predomină lungimea, formează Femur, tibie,
scheletul membrelor, sunt considerate pârghii de peroneu,
viteză humerus, radius,
cubitus
Oase late- predomină lățimea și înălțimea, intră în Coxal, omoplat,
alcătuirea cavităților de proiecție (cutia craniană) stern, occipital,
sau servesc ca suprafețe de inserție pentru un parietal și frontal
număr mare de mușchi (omoplatul)
Oase scurte- cele trei dimensiuni sunt Carpiene și
aproximativ egale, se găsesc dispuse în regiunile tarsiene
care necesită o mare mobilitate și amplitudine de
mișcare
Oase neregulate- sunt oase ale căror aspect Sfenoid, etmoid,
extern nu poate di inclus într-o formă geometrică. mandibulă și
Sunt dispuse în organism în regiunile care vertebre
necesită maximă mobilitate și care trebuie să
realizeze proiecția altor sisteme.
Oase pneumatice- conțin cavități pline cu aer, Maxilar superior,
sunt tapetate cu membranele mucoasei și se pot frontal, etmoid și
descrie la nivelul cutiei craniene. Au rol de sfenoid
rezonanță.
Există și oase cum ar fi rotula, care se găsesc în grosimea unui
tendon (tendonul cvadricepsului femural). Aceste oase sunt numite
sesamoide și nu îndeplinesc rol în organism. Există, de asememea, și
oase alungite, cum ar fi coastele și clavicula, la care predomină
lungimea, dar nu prezintă diafiză și epifiză, cum au oasele lungi.

Oasele prezintă suprafețe articulare acoperite de cartilaj articular

hialin, apofize și tuberozități pe care se prind mușchii, șanțuri cauzate de
presiunile exercitarea asupra oaselor.

Structura osului

Osul este adaptat funcției de a rezista la presiune și tracțiune,

supunându-se principiului “cu material puțin, maximum de rezistență.”

Oasele lungi prezintă în centru canalul central, care adăpostește

măduva osoasă. Aceasta este roșie la făt și formează hematii, galbenă la
8
adult și depozitează grăsimile, cenușie la vârstnici și fără funcție. În jurul
canalului se află o zonă de țesut osos compact, care are în structura sa
sisteme haversiene
(osteoane), unitățile morfo-funcționale ale țesutului osos.

În centru osteonului se află canalul Havers care conține țesut

conjunctiv și vase de sânge și un diamentru de 10-100 microni. În jurul
canalului Havers sunt dispuse 5-30 lamele osteoblastice în interiorul
cărora sunt adăpostite osteocitele.

În afara țesutului osos compact este dispus periostul, o membrană

fibroasă de natură conjunctivă care învelește osul la exterior, cu excepția
suprafețelor acoperite de cartilajul articular. Este de culoare albă-gălbuie,
gros de aproximativ 1 mm la nivelul diafizei și de 1-3 mm la nivelul
epifizelor. Structura histologică este diferită la adult față de tineri. Periostul
poate fi descris ca fiind format dintr-o:

- pătură densă externă cu rol de suport pentru nervi și vasele nutritive

ale osului
- pătură profundă de fibre și celule conjunctive ramificate cu rol
osteogen.

La locul de unire a diafizei cu epifiza, oasele tinere prezintă cartilajul

de creștere, responsabil de creșterea în lungime a oaselor, care încetează
în jurul vârstei de 20 de ani.

Epifizele prezintă în structura lor țesut spongios în interior și țesut

compact în exterior.

Țesutul spongios este format din lamele osoase care se întretaie

și delimitează spații numite areole, pline cu măduvă roșie. Areolele sunt
echivalentul canalului central din diafiza oaselor lungi.

Oasele scurte prezintă la interior țesut spongios, numit diplor, iar la

exterior o pătură de țesut compact.

În canalul central al diafizei oaselor lungi, ca și în areolele osului

spongios din interiorul oaselor scurte și late se află măduva osoasă
împărțită în roșie, galbenă și cenușie.

9
 Măduva roșie formează oasele fătului și copilului: la adult se găsește
în vertebre, coaste, stern și deține rol hematopoietic.

Măduva galbenă se găsește în canalul central din diafizele oaselor

lungi ale adultului și conține rezerve de grăsime.

Măduva gelatinoasă conține multe elemente conjunctive și se

găsește în oasele vârstnicului.

Măduva osoasă îndeplinește următoarele roluri în organism:

- participă la edificarea țesutului osos în perioada osteogenezei

- participă la procesele de refacere osoasă ale adultului
- hematopoietic
- rezervă de țesut adipos pentru organism.

Dezvoltarea și creșterea oaselor

Dezvoltarea oaselor are loc prin procesul de osteogeneză care

constă în transformarea țesutului cartilaginos sau conjunctivo-fibros al
embrionului și apoi al fătului în scheletul osos al adultului.

Procesul se împarte în două faze

1. Faza de osificare primară în care predomină procesele

constructive în urma cărora se realizează osul brut, nefuncțional.
Osificarea poate avea loc prin două procese: unul care pornește de
la modelul cartilaginos și altul de la cel membranos.

Oasele lungi, scurte și unele oase plate se dezvoltă din macheta

cartilaginoasă. Osificarea primară diafizară se traduce prin hipertrofia
celulelor cartilaginoase care se găsesc în centrul piesei.

2. Faza de osificare secundară (de remaniere), în care procesele

constructive se realizează concomitent cu cele de distrugere și care
duce la formarea osului funcțional, cu lamelele osoase dispuse pe
direcțiile liniilor de forță. După originea lor (țesut conjunctiv sau
cartilaginos), oasele se pot împărți în oase de membrană,
dezvoltate prin osificarea desmală și oase de cartilagiu, dezvoltare
prin osificare encondrală.

10
 Osificarea desmală (de membrană) dă naștere bolții cutiei
craniene, parțial claviculelor și mandibulei. Această osificare realizează și
creșterea în grosime a oaselor lungi pe seama periostului. În membrana
conjunctivă, în niște zone numite centre de osificare, fibrele colagene se
înmulțesc și se adună în fascilule. Oseina secretată de osteoblaste
înglobează fibrele colagene.

Prin mineralizarea oseinei sub acțiunea unei enzime se formează

lamele osoase. Osificarea iradiază de la centru la periferie, repetându-se
și în alte centre de osificare. Prin fuzionarea tuturor centrelor de osificare
se formează osul definitiv. Osificarea encondrală dă naștere oaselor
membrelor, oaselor scurte și oaselor bazei craniului. De asemenea, prin
acest tip de osificare se realizează creșterea în lungime a osului la nivelul
cartilajului de creștere diafizo-epifizar (metafizar). În modelul cartilaginos
al unui os lung apar centre de osificare, mai întâi în diafiză, ulterior și în
epifize. Aceste centre se numesc puncte de osificare primitivă (primară).
Într-o primă etapă, celulele cartilaginoase se multiplică, se hipertrofiază,
după care încep să se degenereze, lăsând în locul lor niște cavități, În
jurul acestora în substanța fundamentală a cartilajului se depun săruri de
calciu ce formează o serie de linii directoare.

În etapele următoare, din pericondru, membrana care acoperă

modelul cartilaginos, pleacă muguri conjunctivo-vasculari, care pătrund în
cavități, distrug pereții acestora și le transformă în canale pline cu țesut
conjunctivo-vascular care înaintează progresiv în piesa cartilaginoasă. În
țesutul conjunctiv din canale începe procesul de osteogeneză. Celulele
mezenchimale se așază pe pereții traveelor, devenind osteoblaste, care
încep să secrete oseina (substanța preosoasă). Aceasta se impregnează
ulterior cu săruri fosfo-ciclice, formându-se astfel țesutul osos primar. La
oasele lungi, osteoclastele aduse de mugurii conjunctivo-vasculari distrug
osul primar și formează în partea centrală a diafizei canalul medular.
Măduva din interiorul canalului medular se formează tot pe seama acestor
muguri conjunctivo-vasculari. În urma remanierii osoase se vor forma
sistemele Havers în diafiză și țesutul spongios, în epifize și în oasele
scurte. Osificarea epifizelor începe mai târziu, după ce acestea au ajuns
aproape de dimensiunile definite.

Rămân cartilaginoase până în jurul vârstei de 20 de ani numai

cartilajele de conjugare (de creștere). Celulele acestor cartilaje

11
proliferează numai spre diafiză, realizând astfel procesul de creștere a
osului.

După ce procesul de creștere a încetat, epifizele rămân acoperite

cu un strat subțire de cartilaj hialin, numit cartilaj articular. În jurul vârstei
de 20-25 ani când creșterea a încetat, cartilajele de creștere sunt înlocuite
de țesut osos, iar epifizele se sudează la diafize. Punctele de osificare
secundară apar mai târziu în diferite regiuni ale osului determinând
formarea de apofize, tuberozități, fețe articulare.

Osteogeneza este procesul prin care se formează oasele, astfel

încât să ajungă progresiv la forma, dimensiunile și structura care le
caracterizează. Osteogeneza constă în formarea unui complex
albuminoido-celular care înlocuiește scheletul cartilaginos sau
membranos al embrionului și asigură în același timp procesul de creștere
în lungime/grosime al osului pe durata vieții intrauterine.

Osteogeneza se realizează în trei faze:

1. Faza de clarificare primară în care predomină fenomenele
constructive în urma cărora rezultă osul primar, incomplet
diferențiat.
2. Faza de osificare secundară care este dominată de procese de
remaniere și distrucție celulară, în urma acestor procese osul va fi
modelat și în final se formează osul adult
3. Concomitent sau după primele faze urmează creșterea în lungime
și grosime a osului datorită activității osteogene a periostului și
cartilajului de conjugare.

Procesele generale ale osteogenezei se produc în momentul în care într-

o regiune dată mezenchimul devine un mediu osificabil. Celulele
mezenchimale, osteoblastele, cresc în volum și se aranjează în jurul
fibrelor conjunctive tinere sau a lamelor cartilaginoase, denumite fibre sau
travee directoare ale osificării. Între osteoblaste și suprafața traveelor
începe să apară o materie albuminoasă amorfă, substanța preosoasă sau
oseina care va suporta ulterior o încărcare minerală din ce în ce mai
importantă.

Osteoblastele dispuse împrejurul fibrelor conjunctive sunt înglobate

treptat și în permanență de oseină până la sfârșitul osteogenezei. Datorită

12
acestor procese se ajunge la o creștere supraabundentă a osului. Osul va
fi remodelat cu ajutorul osteoclastelor, celule gigantice multinucleate, care
distrug anumite părți ale osului lăsând altele intacte, săpând galerii și
lacune. În urma acestor procese apare substanța osoasă nouă,
funcțională, adaptată la necesitățile de susținere.

Osteogeneza se realizează sub influența unor enzime cu rol de

calcificare, unor vitamine (D, C, A), unor hormoni (hipofizari, tiroidieni,
sexuali, paratiroidieni) și a altor factori metabolici.
Articulațiile

Articulațiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care

două sau mai multe oase se unesc între ele și sunt reprezentate de
formațiuni conjunctive și musculare.

După modul de dezvoltare embriologică, formațiunile de legătură, forma

extremităților osoase ce vin în contact precum și după gradul de
mobilitate, articulațiile se clasifică în:

- articulații fixe, fibroase, sinartroze

13
 -
articulații semimobile, cartilaginoase, amfiartrozele ce prezintă un
grad de libertate al mișcării
- articulații mobile, sinoviale, diartrozele ce prezintă mai multe grade
de libertate pentru mișcări.
Sinartrozele

În cazul acestor articulații legătura dintre oasele participante este

realizată prin ligamente și/sau membrane. Sunt articulații în care nu sunt
posibile mișcările sau în cazuri excepționale au un grad foarte mic de
libertate.

Ca varietăți de articulații fibroase se disting:

- sindesmozele
- sutura
- sinostozele
- gomfoza

Amfiartrozele (articulațiile cartilaginoase)

La această categorie de articulații legătura dintre oase se realizează prin

cartilaj hialin sau prin fibrocartilaj. Articulațiile prezintă o schiță de
cavitate articulară între oase, mobilitatea articulară fiind limitată.
Tipuri de articulații cartilaginoase: simfizele, sincondrozele.

Diartrozele (articulațiile mobile, sinoviale)

Clasificarea diartrozelor

După numărul de axe de mișcare se disting:

- articulații uniaxiale care permit mișcările într-un singur plan:

rotație, flexie-extensie
- articulații biaxiale ce prezintă 2 axe perpendiculare una pe
cealaltă: articulații în șa, articulații elipsoidale
- articulații triaxiale care permit toate tipurile de mișcări: articulație
sferoidală.

14
 -
După numărul de suprafețe articulare care participă la formarea
articulației acestea se împart în:

- simple cu 2 suprafețe
complexe cu mai multe suprafețe articulare

Diartrozele sunt compuse din:

- fețele articulare ale oaselor

- cartilajul articular
- Menisc
- capsula articulară
- membrana sinovială- stratul intern al capsulei, bogat
inervat și vascularizat
- ligamente- formațiuni fibroase, inserate pe os
- cavitatea articulară- spațiu virtual în interiorul articulației și conține o
lamă fină de lichid.

Aceste articulații sunt interesate de procese inflamatorii și degenerative.

Mișcările în articulații

1. Mișcări în ax transversal:
- flexia: mișcarea prin care segmentele articulare se apropie
- extensia: mișcarea prin care segmentele articulare se
depărtează
2. Mișcări în ax sagital:
- adducția: mișcarea prin care segmentele se apropie de trunchi
- abducția: mișcarea prin care segmentele se depărtează de trunchi
3. Mișcări în ax vertical
- rotație internă și externă, rotația este o mișcare circulară
caracterizată prin răsucire, deplasarea osului mobil fiind în jurul unui
ax longitudinal.
4. Circumducția: mișcare complexă ce totalizează mișcările de mai
sus 5. Mișcări în ax longitudinal

15
 -
- pronația: mișcarea de rotație a membrului, astfel încât policele sau
halucele să se apropie îndepărteze de planul sagital al corpului
- supinația: mișcarea de rotație a membrului, astfel încât policele sau
halucele să se îndepărteze de planul sagital al corpului

Articulațiile coloanei vertebrale

- articulațiile intervertebrale sunt de tip amfiartroze și articulează

vertebrele între ele, au mobilitate redusă, dar asigură flexia,
lateroflexia, extensia și rotația coloanei vertebrale.

articulația cranio-vertebrală: articulează occipitalul cu atlasul și

axisul, asigurând flexia, lateroflexia, extensia și rotația capului
- articulațiile costo-vertebrale: articulează coastele cu vertebrele,
au rol în mișcările respiratorii
- articulația sacroiliacă: articulează sacrul cu osul iliac și permite
mișcarea de basculare anterioară și posterioară a bazinului
Articulațiile toracelui

- articulațiile sterno-costale: articulează perechile de coaste II-VII

cu sternul
- articulațiile intercondrale: unesc cartilajele costale vecine
- sincondrozele sternale articulează manubriul cu corpul sternului și
cu apendicele xifoid.
- articulațiile costo-condrale - articulațiile costo-vertebrale -
Articulația costotransversală

Articulația oaselor bazinului

Oasele pelvisului se articulează între ele prin două articulații sacro-

iliace în partea posterioară și prin simfiza pubiană în partea anterioară. La
acestea se adaugă o serie de formațiuni ligamentare care leagă sacrul și
coloana vertebrală de coxal.

- articulația sacro-iliacă este o diartro-amfiartroză

- simfiza pubiană unește cele două oase coxale anterior și este o
amfiartroză ce se formează prin articularea în partea anterioară a

16
 -
pelvisului, între cele două oase coxale acoperite fiecare de cartilaj
hialin.
- membrana obturatoare închide incomplet gaura obturată lipsind în
partea superioară, în dreptul canalului obturator.
Articulațiile membrului superior

Pot fi împărțite în articulații ale centurii scapulare care leagă

membrul superior de partea superioară a trunchiului și articulații ale
membrului superior liber propriu-zis.
articulația sterno-claviculară- este o articulație în șa ce unește
extremitatea sternală a claviculei cu sternul și primul cartilaj costal.
Permite mișcări de urcare și de coborâre.
- articulația acromio-claviculară- este de tip plan realizată între
extremitatea distală, ușor convexă a claviculei și o suprafață
concavă acromială. Solidarizează mișcările.
- articulația scapulo-humerală- articulație de tip sferoidal, multiaxial
realizată de capul humeral și cavitatea glenoidiană a omoplatului.
Asigură flexia, extensia, rotația și circumducția membrului superior
- articulația cotului- este complexă din punct de vedere anatomic,
existând practic 3 articulații înglobate într-o singură capsulă
articulară: humero-cubitală, humero-radială, radio-cubitală
proximală. Din punct de vedere fiziologic la nivelul cotului se descrie
o articulație tip trohle-artroză între humerus-cubitus, una
elipsooidală humero-radială și o articulație tip trohoid.
- articulația humero-radială și humero-cubitală, suprafețele
articulare participante sunt epifiza distală humerală, epifiza
proximală a cubitusului și epifiza proximală distală.
- articulațiile radio-ulnare - cubitusul și radiusul formează scheletul
osos al antebrațului și sunt unite între ele prin 3 articulații:
superioară, mijlocie și inferioară.
- articulația cubitală proximală superioară
- articulația radio-carpiană- unește radiusul cu oasele carpiene
- articulația cubito-carpiană- unește cubitusul cu oasele carpiene
- articulația intercarpiană- unește oasele carpiene

17
 -
- articulațiile carpo-metacarpiene- unește oasele carpiene
cu cele metacarpiene
- articulațiile degetelor metacarpo-falangiene- unesc metacarpienele
cu prima falangă asigurând flexia, extensia, abducția și adducția
- articulațiile interfalangiene proximale și interfalangiene distale-
unesc falangele asigurând flexia și extensia
- articulația policelui- este o articulație metacarpo-falangiană cu
mișcări mai complexe, flexia, extensia, abducția, adducția și
circumducția.

Articulațiile membrului inferior

18
 Articulațiile membrului inferior liber sunt incomparabil mai intens
solicitate față de cele ale membrului superior ceea ce determină o mai
mare dezvoltare a aparatului capsulo-ligamentar, a suprafețelor și
cartilajelor articulare, adaptarea stațiunii și motilității pentru susținerea
greutății corpului realizate în defavoarea amplitudinii mișcărilor.

- articulația coxo-femurală- este o articulație de tip sferoidal ce

unește cavitatea cotiloidă a coxalului cu capul femural, permițând
flexia,
extensia, abducția, adducția, rotația și circumducția
- articulația genunchiului- unește condilii femurului cu rotula și
condilii tibiei cu ajutorul meniscurilor, permițând flexia, extensia și
rotația
- articulațiile tibio-peroniere superioare și inferioare sunt fixe
- articulația talo-crurală- unește extremitățile inferioare ale tibiei și
peroneului cu astragalul, permițând mișcări de flexie dorsală și
plantară
- articulațiile intertarsiene- unesc oasele tarsiene, permițând
pronația, supinația, abducția și adducția
- articulația tarso-metatarsiană- unesc metatarsienele cu tarsienele
- articulațiile intermetatarsiene- bazele metatarsienelor sunt unite
prin articulații sinoviale, în timp de capetele prin ligamentul
metatarsian transvers profund
- articulațiile degetelor cuprind articulațiile metatarso-falangiene și
sunt articulații elipsoidale și articulațiile interfalangiene de tip
trohlee.
Obiectiv 2. Reumatismul articular acut

Prezentare generală:

Definiția

Denumiri variate ale reumatismului articular acut: febra

reumatismală, poliartrita acută reumatică, reumatismul poliarticular acut
specific, reumatismul Bouillaud - Sokolski, boala reumatismală

19
 Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie a țesutului
conjunctiv, consecința tardivă a infecțiilor faringiene cu streptococ beta-
hemolitic de grup A, prin mecanisme imunologice complexe. Leziunile
inflamatorii ale țesutului conjunctiv interesează articulațiile, inima, țesutul
subcutanat, sistemul nervos central, oasele și aparatul respirator.

Reumatismul articular acut este o boală poststreptococică apărând

ca o complicație tardivă după o infecție faringiană cu streptococ
betahemolitic, care prin mecanisme imune umorale și celulare incomplet
elucidate, determină modificări inflamatorii ale colagenului.

Reumatismul articular acut se prezintă clinic ca o boală acută, febrilă

în general, cu tendințe de recidivă frecvente cu ocazia unor noi faringite
streptococie.

Reumatismul acut se prezintă cu variațiuni clinice, cu interesări

preponderente sau izolate ale diferitelor părți din țesutul mezenchimatos.
Cu vârsta, accidentele sunt mai puțin violente, uneori mai prelungite, iar
în cadrul carditei, endocardul este tot mai rar interesat cu cât pacientul
este mai avansat în vârstă. Cu ocazia reaprinderilor reumatismale acute,
organopatiile reumatismale existente arată din nou semne de activitate.

Manifestările clinice majore sunt următoarele: poliartrita, cardita,

coreea, noduli subcutanați și eritemul marginal. În timp ce manifestările
articulare ale reumatismului articular acut sunt trecătoare, vindecându-se
fără urme, cele cardiace sunt importante și grave, putând conduce la
invaliditate (endocardita, miocardita) sau chiar moarte.

Importanța carditei reumatismale rezultă din faptul că peste 40% din

totalul bolilor cronice sunt de origine reumatică, iar înainte de 30 de ani
proporția crește la 90%. Depistarea precoce și tratarea corectă cu
antibiotice a faringitelor streptococice previn apariția reumatismului
articular acut și a recurențelor. Clasificare
Incidența

Incidența reumatismului articular acut s-a redus semnificativ în toate

țările dezvoltate, datorită creșterii nivelului de trai și a tratamentului
profilactic al infecțiilor streptococice cu antibiotice. La noi în țară, numărul
bolnavilor cu reumatism articular acut internați în spitale a scăzut de peste
10 ori în ultimii 10-15 ani.
20
Factori favorizanți

Apariția reumatismului articular acut și a carditei reumatismale este

influențată de vârstă, infecții faringiene streptococice, severitatea evoluției
clinice a primului atac de reumatism articular acut, factori geografici și
socio-economici.

Reumatismul articular acut este o boală a copilăriei. Peste 90% din

cazuri apar între 5 și 15 ani, perioadă în care și incidența faringitelor
streptococice este mai mare. Boala este rară sub 4 ani și incidența
acesteia scade progresiv după 15 ani. Frecvența carditei este invers
proporțională cu vârsta, apărând la peste 90% din cazuri între 5 și 15 ani,
la 15-40% între 16 și 30 ani și peste 5-6% peste 31 de ani. Sexul nu
influențează apariția bolii. Femeile au o predilecție pentru apariția coreei
și a stenozei mitrale.

Streptococul beta-hemolitic grupa A are un rol esențial în apariția

reumatismului articular acut. Rata de apariție a reumatismului articular
acut în cursul infecțiilor streptococice este de 0,3-3%, fiind mai mare la
cei cu faringite exudate și la cei care trăiesc în aglomerații urbane. Peste
30% dintre bolnavii cu reumatism articular acut au infecții faringiene
streptococice asimptomatice netratate. Streptococul se transmite de la o
persoană la alta prin picăturile de salivă produse prin strănut sau tuse.
Bolnavii netratați sunt sursa principală a răspândirii infecției streptococice
faringiene. Persoanele sănătoase purtătoare nazal sau faringian de
streptococ contribuie la răspândirea infecțiilor faringiene și a
reumatismului articular acut.
Fiziopatologie

Apar modificări umorale și biochimice. Electroforeza arată o

creștere a alfa și gamaglobulinelor și a fibrinogenului. Viteza de
sedimentare a hematiilor este mult accelerată pe parcursul bolii. Apar noi
substanțe proteinice, dintre care cea mai importantă este proteina C-
reactivă.

Cu specificitate ceva mai mare sunt anticorpii ce se dezvoltă față de

variate componente ale streptococului hemolitic, anticorpi, care constituie
substratul creșterii nivelului gamaglobulinelor. Dintre acestea un rol mai
important este deținut de antistreptolizina ce se dezvoltă drept anticorp la

21
antigenul reprezentat de streptolizina 0, care este un produs al
membranei streptococului.
Etiologie

Reumatismul articular acut este declanșat de infecții cu streptococ

betahemolitic grupa A localizat în căile respiratorii superioare, infecția
precedă boala cu 7-20 zile, în medie 14 zile. Agresiunea streptococică
explică tabloul clinic de stare infecțioasă acută, subacută, evolutivă sau
recidivantă printr-un mecanism infecto-alergic. Rolul streptococului
betahemolitic din grupa A este dovedit din angina streptococică care
posedă boala și de eficacitatea profilaxiei de lungă durată cu penicilină
care reduce mult frecvența recidivelor. Patologia alergică se explică prin
sensibilizarea organismului de către streptococii betahemolitici din grupa
A.

Intervalul liber dintre angină sau faringita inițială și puseul acut

reumatismal- interval în care se produc anticorpi- pledează pentru rolul
alergiei. Se pare că un rol important îl deține existența unei consecințe
antigenice între streptococ și mușchiul cardiac. În acest mod, anticorpii
produși de streptococ ar hipersensibiliza inima și vasele, cu apariția de
autoanticorpi antimiocard. Infecția streptococică este factorul
determinant.
Simptomatologie

Boala este precedată cel mai adesea de angină, amigdalită acută

sau simplă laringită. Urmează o perioadă de vindecare apărută la 1-3
săptămâni. În această perioadă apare uneori o stare subfebrilă, cu
astenie, artralgii și epistaxissemne cunoscute sub denumirea de sindrom
postanginos. După 1-3 săptămâni de la vindecarea anginei streptococice
începe perioada de stare caracterizată prin:
Afectarea articulară: cea mai frecventă manifestare a bolii se
prezintă cu dureri articulare cel mai des localizate la nivelul gleznelor,
genunchilor, coate, pumn, mai rar afectate sunt articulațiile mici ale
mâinilor și picioarelor, șoldurile și umerii. Durerile sunt migratorii- se mută
de la o articulație la alta. O parte din articulațiile afectate încep să se
umfle, înroșească, fiind roșii și extrem de dureroase la mobilizare sau
atingere. Fiecare articulație este afectată pentru câteva zile- 1 săptămână,
timp în care o a doua articulație este afectată.

22
 Durata întregului episod este în jur de 1 lună, boala nelăsând
sechele. Artritele care persistă peste 1 lună, sau care distrug articulația,
în ciuda tratamentului antiinflamator și antibiotic corect administrat trebuie
să ridice suspiciunea unui alt diagnostic.

Afectarea cutanată: nodozități Meynet- noduli nedureroși sub

piele, fermi, mobili, sub 2 cm, localizați în preajma articulațiilor (genunchi,
coate, umăr), asociați cu afectarea cardiacă, eritemul marginat- erupție
cutanată roșie, trecătoare, nedureroasă, bine delimitată, plană sau în
relief, cu margini neregulate, mai intens colorate decât centrul, localizată
pe trunchi și brațe accentuată de expunerea la cald, eritem nodos.

Afectarea cardiacă (cardita): este cea care conferă bolii nota de

gravitate, justificând vechiul aforism căruia “reumatismul linge
articulațiile, dar mușcă inima.” Aceasta este cea mai severă
manifestare a bolii. Simptomele sunt rezultatul afectării tuturor structurilor
cardiace: endocard, miocard, pericard și sunt reprezentate de durere în
piept, palpitații, oboseală, senzație de sufocare, ducând la endocardită,
miocardită și pericardită, ansamblu de manifestări numite pancardita
reumatismală. De cele mai multe ori însă afectarea cardiacă este complet
asimptomatică, fiind descoperită târziu în viața de adult. Medicul, prin
examenul clinic auscultator al inimii și uneori examenul ecografic, poate
decela afectarea valvulară.

Principalele semne clinice constau în:

- asurzirea zgomotelor cardiace

- apariția suflurilor
- schimbareacaracterelor suflurilor preexistente, frecătură
(semn de pericardită)
- atingerea miocardică minoră (tahicardie, zgomot de galop, suflu
sistolic apical, tulburări de ritm și conducere, în special P-R alungit)
sau majoră (insuficiență cardiacă cu evoluție ireversibilă).

Afectarea neurologică: mișcări necontrolate, ciudate ale corpului-

cel mai frecvent ale mâinilor, picioarelor și feței- numite dansul sfântului
Vitus sau coreea Sydenham, însoțite de comportament bizar- izbucniri de
plâns sau râs fără motiv, grimase, tulburări de scris, accentuate în condiții
de efort fizic sau stres. Coreea apare mai târziu decât celelalte manifestări

23
ale bolii, putând trece și 2 luni de la episodul infecțios. La fel ca afectarea
articulară este în general o manifestare autolimitată cu recuperare
completă după câteva luni.

Manifestări viscerale:

- pleurezii
- congestii pulmonare
- nefrite
- hepatite
- dureri abdominale, uneori cu caracter pseudo-apendicular
- pneumonii

Manifestări paraclinice:

- anemie discretă
- hiperleucocitoză cu neutrofilie sau leucocitoză moderată și
eozinofilie
- creșterea VSH-ului și a fibrinogenului
- streptococul betahemolitic prezent în exudatul faringian în timpul
anginei
- titrul A.S.L.O. (antistreotilizinele) crescut 15 zile de la debutul
anginei la 250-1250 de unități
- creșterea alfa-globulinelor și a gama-globulinelor

Manifestări generale:

- temperatura crește la început la 38-39 de grade Celsius și poate

avea cîteva zile caracter continuu
- pulsul este în raport cu temperatura, iar în convalescență se
remarcă bradicardia
- tahicardia la fel de constantă, persistând și după
normalizarea temperaturii
- paloare frapantă
- transpirații abundente cu miros penetrant și acid însoțită de erupție
militară
- anemie
- epistaxis uneori
24
 - respirația este mai accelerată, buzele sunt arse și crăpate, limba
încărcată, inapetență constantă

Manifestările clinice majore ale reumatismului articular acut sunt:

- poliartrita
- cardita reumatismală
- endocardita reumatismală
- miocardita reumatismală - pericardita reumatismală
- coreea
- eritemul marginal
- nodulii subcutanați

Diagnostic

Nu există un test specific de laborator care să stabilească

diagnosticul de reumatism articular acut. Cel mai important dintre toate
argumentele necesare diagnosticului de reumatism articular
acut este evidențierea infecției streptococice care poate fi
confirmată la peste 90% dintre pacienți. Prin urmare, diagnosticul este
unul clinic, însă necesită dovezi de laborator microbiologice și
imunologice.

Diagnosticul depinde de:

- starea miocardului
- importanța leziunilor valvulare
- numărul recidivelor
- apariția insuficienței cardiace și a altor complicații: grefa septică
(endocardita lentă), embolii, tulburări de ritm și de conducere.

Diagnosticul pozitiv al reumatismului articular acut

Acesta se bazează pe evidențierea criteriilor Jones elaborate în 1922 și

revizuite în 1955.
Prezența a două criterii majore sau a unui criteriu major și două
minore indică o probabilitate de reumatism articular acut. Observații
recente au confirmat caracterul satisfăcător al criteriilor Jones modificate
pentru afirmarea diagnosticului de reumatism articular acut și au arătat că
25
elementele clinice dominante sunt poliartrita și cardita, adeseori
asociate.

Diagnosticul carditei se face prin evidențierea modificărilor clinice

de miocardită, pericardită, endocardită, precum și pe atestarea
paraclinică a infecției streptococice și a inflamației reumatismale active.

Criterii majore:

- cardită, poliartrită, choree minor, eritem marginat și noduli

subcutanați Meynet

Criterii minore:

- febră, artralgii, VSH/proteina C reactivă (CRP) crescute, interval PR

prelungit pe EKG, antecedente de reumatism articular acut,
leucocitoză

După Stellerman criteriile clinice majore care permit diagnosticul

carditei sunt următoarele:

- sufluri cardiace organice care nu au fost prezentate anterior

- mărirea cordului
- prezența insuficienței cardiace
- frecături pericardice sau semne de exudat pericardic

Apariția inechivocă a unora dintre cele 4 criterii clinice la un bolnav

cu reumatism articular acut confirmat clinic și biologic permit afirmarea
diagnosticului de cardită. Prezența acestor semne la bolnavi fără
poliartrită sau alte manifestări clinice de reumatism articular acut impune
o largă explorare pentru atestarea naturii reumatismale a carditei și
excluderea altor cauze.

Evidențierea anticorpilor antistreptococici

- ASLO este crescut în 80% dintre cazuri. Titrul ASLO începe să

crească începând cu a doua săptămână de infecție, atinge un
maxim după 6 săptămâni și se normalizează după 6 luni.
- Anticorpi anti-streptodornaza (DNaza) B
- antihialuronidaza

26
Diagnosticul diferențial al reumatismului articular acut

Stări febrile neexplicate, asociate sau nu cu alte manifestări minore

ale reumatismului constituie adesea probleme de diagnostic diferențial.
De multe ori abia tratamentul antireumatic de probă permite o indicație de
diagnostic diferențial retrospectiv. Diagnosticul devine mai probabil când
astfel de stări survin la persoane cu trecut reumatic. Când durerile
articulare nu sunt prea accentuate și sunt mai difuze la extremități,
aparținătorii copiilor sau adolescenților, și uneori chiar medicii sunt dispuși
să le eticheteze drept dureri de creștere.

Artritele septice, în special cele gonococice, pot ridica problema

diagnosticului diferențial, mai ales în faza lor inițială cu interesare
poliartriculară. Artritele din boala serului se aseamănă cu cele reumatice.
Diagnosticul diferențial reiese din împrejurările de apariție. Artritele din
sindromul Reiter, de origine enterică, se deosebesc prin prezența
asocierilor caracteristice în acest simptom irita și uretrita abacteriană.
Procesul cuprinde de obicei o singură articulație mare (genunchiul).
Diferențierea de alte artralgii, gută, bruceloză este mai ușoară.

Diagnosticul diferențial al reumatismului articular acut se realizează cu

următoarele afecțiuni:

- poliartrita reumatoidă
- alte artrite reactive
- leucemia acută aflată la debut
- lupus eritematos sistemic
- boala Kawasaki
- endocardita bacteriană
- miocardita virală

Cardita reumatismală

Inflamația unei părți sau a întregii inimi, trebuie diferențiată de

prolapsul de valvă mitrală, cardiopatiile hipertrofice obstructive, mixomul
atrial (tumoră benignă dezvoltată de obicei în atriul stâng), manifestările
cardiace din bolile de colagen, miocarditele și pericarditele virale și
endocarditele infecțioase.

27
 Examenul clinic și examenele ecocardiografice, EKG, radiologice și
biologice (ASLO, VSH, fibrinogen, culturi de exudat faringian, etc.) permit
afirmarea naturii reumatismale a modificărilor cardiace.

Cardita din reumatismul articular acut este o pancardită care implică

pericardul, miocardul, endocardul. În majoritatea studiilor publicate, 40-
60% dintre cei cu reumatism articular acut au manifestări de cardită, care
este caracterizată prin una sau mai multe din semnele de tahicardie
sinusală, suflu de regurgitație mitrală, zgomot 3 de galop, frecătură
pericardică, cardiomegalie.

Introducerea ecocardiografiei a ajutat la identificarea modificărilor

minime ale valvei mitrale, acestea fiind prezente la 20% dintre pacienții
care nu au suflu cardiac audibil. Pot fi, de asemenea, prezente alungirea
intervalului PR și manifestări de insuficiență cardiacă.

Vindecarea valvulei reumatismale poate conduce la îngroșarea

fibroasă și aderentă, determinând cele mai importante complicații ale
reumatismului articular acut, ca de exemplu stenoze și/sau insuficiențe
valvulare. Valva mitrală este implicată cel mai frecvent, urmată de valva
aortică. Afectările valvulare minore pot determina susceptibilitatea de
endocardite infecțioase. Deși pericardita reumatică poate cauza efuziune
seroasă, depozite de fibrină și chiar calcificări pericardice, aceasta nu
duce la apariția pericarditei constructive.

Poliartrita migratorie este prezentă la cel mult 75% din cazuri, cel
mai frecvent afectând gleznele, articulațiile pumnilor, genunchii și
coastele la interval de câteva zile. De obicei nu afectează articulațiile mici
ale mâinilor și picioarelor și rar implică articulația șoldului. Salicilații și
antiinflamatoarele produc rezoluția promptă a simptomelor articulare și de
aceea medicul nu trebuie să le prescrie până nu a apreciat dacă artrita
este migratorie. Artrita din reumatismul articular acut este foarte
dureroasă. Durerea poate fi controlată cu codeină sau analgezice similare
până ce diagnosticul este stabilit. Trebuie înțeleasă diferența dintre
artralgie (durere articulară) și artrită (durere articulară și tumefacție). Prea
des artralgia este folosită (incorect) drept criteriu major.

Coreea Sydenham apare la mai puțin de 10% dintre pacienții cu

reumatism articular acut. Perioada de latență între debutul infecției
streptococice cauzatoare și debutul coreei Sydenham poate avea o
28
durată de câteva luni. Deși diferă de alte manifestări, această afecțiune a
sistemului nervos central este o parte din complexul reumatismului
articular acut și trebuie tratată ca atare. Mulți pacienți care par a avea
numai coree, pot prezenta câteva decade mai târziu de valvulopatie
reumatismală tipică. Nu există un test de laborator hotărâtor pentru
stabilirea diagnosticului de coreea Sydenham, diagnosticul fiind unul de
excludere. Pacienților cu coree Sydenham trebuie să li se facă profilaxia
secundară pentru prevenirea atacurilor recurente, chiar dacă ei nu par a
avea cardiopatie reumatismală.

Nodulii subcutanați și eritemul marginat sunt manifestări majore

rare, fiind de obicei prezente la mai puțin de 10% din cazuri.

Nodulii subcutanați se găsesc pe suprafețe de extensie ale

articulațiilor, cel mai frecvent la pacienții cu cardiopatie reumatismală
îndelungată și sunt extrem de rari la pacienții aflați la primul atac.

Eritemul marginat este o manifestare rară. Este o erupție maculară

cu margini rotunde de obicei localizate pe trunchi.

Criteriile minore sunt nespecifice și pot fi prezente în multe alte

condiții clinice. Pentru a îndeplini criteriile Jones e nevoie de două criterii
majore sau de unul major și două minore, plus dovada unei infecții
streptococice în antecedente. Aceasta din urmă poate fi dovedită prin
descoperirea germenului din cultura sau prin demonstrarea existenței
răspunsului imun la unul dintre antigenele streptococice de grup A
determinate în mod obișnuit. Deoarece diagnosticul de acuratețe al
reumatismului articular acut are implicații ulterioare medicale și financiare,
medicul trebuie să evalueze complet fiecare pacient până când
suspiciunea diagnostică este confirmată sau exclusă. Se consideră că
piodermiile cu streptococ de grup A nu predispun la reumatism articular
acut.

Atât testele de laborator microbiologice cât și cele imunologice au

un rol important în confirmarea diagnosticului de reumatism articular acut
și trebuie încercată descoperirea microorganismului în exudatul faringian,
deși streptococicii de grup A pot fi decelați în tractul respirator superior
doar la 25-40% din pacienți.

29
 Dacă se folosește un test rapid de detecție antigenică și rezultatul
este negativ trebuie făcută o cultură de control din exudatul faringian. Este
utilă realizarea a două sau trei culturi din exudatul faringian atât timp cât
suspiciunea diagnostică există, dar înainte de inițierea antibioterapiei.

Cel puțin 80% din pacienții cu reumatism articular acut au creșterea

titrului ASLO la momentul prezentării. Procentul pacienților care au
dovada unei infecții precedate de streptococ de grup A este crescut la
90% dacă se fac încă două teste pentru anticorpi antistreptococi și anume
testul antihialuronidaza. Dacă titrul inițial crescut este convingător,
posibilitatea de a demonstra o creștere a titrului de la faza acută spre
convalescență este o cale mult mai sigură pentru documentarea unei
infecții recente. Diagnosticul trebuie reconsiderat dacă se fac trei testări
pentru anticorpi și nici unul nu face dovada unei infecții precedente.

Evoluție și prognostic

Reumatismul acut se poate limita la un singur accident clinic sau

accidentele revin în mod repetat la intervale inegale însoțite de manifestări
variate, fără o ordine constantă. De multe ori recăderile (sau chiar atacul
inițial) se pot manifesta doar prin febră și prin așa-zisele semne reumatice
minore, care se adaugă la o stare generală alterată cu epistaxis, eritem
nodos, noduli subcutanați când VSH-ul este accelerat, titrul ASLO crescut
și eozinofilie moderată. Evoluția este variată și greu de apreciat la debutul
bolii. Aproximativ 75% dintre atacurile de reumatism articular acut se remit
în 6 săptămâni, 90% în 12 săptămâni și mai puțin de 5% persistă mai mult
de 6 luni. În cazul în care reumatismul articular acut s-a remis și au trecut
mai mult de 2 luni de la întreruperea tratamentului, simptomele de
reumatism articular acut nu reapar în absența unor noi infecții
streptococice. Manifestările pot fi predominant vasculare. Flebitele sunt
de obicei superficiale și segmentare cu fenomene de periflebită și sunt
însoțite sau nu de alte manifestări reumatismale. În ce privește arterele
fenomenul este considerat de Klinge drept cea mai constantă manifestare
anatomopatologică din reumatism. Coreea poate apărea drept o
manifestare reumatică izolată sau asociată cu alte simptome
caracteristice reumatismului.

Afecțiunea evoluează în faze, în atacuri autolimitate spontan de câte 8-12

săptămâni: faza inițială, faza de latență și faza reumatismului manifest.

30
 - Faza inițială, infecțioasă- cu manifestări inflamatorii, de obicei
faringiene în care domină angina, poate trece latentă.
- Faza intermediară/de latență (1-5 săptămâni)- are o durată
variabilă de zile sau săptămâni. Este perioada dintre angină și
debutul reumatismului articular acut. La atingerea pragului clinic se
caracterizează prin modificarea stării generale (oboseală,
fatigabilitate, paloare, fenomene vegetative) cu eventuale modificări
umorale hematologice.
- Faza reumatismului manifest se remarcă prin simptome și semne
variate, precum eritem marginat, noduli subcutanați, poliartrită și
coree

Stadiul acut evoluează timp de 6-12 săptămâni. Formele de

reumatism articular acut cu cardită au o evoluție de 3-6 luni și în 5% din
cazuri se prelungește peste 6 luni (febra reumatismală trece de la stadiul
de acut la cel cronic).

Cardita singură sau asociată cu alte manifestări de reumatism

articular acut apare la 91% din cazuri la vârste sub 17 ani și ocazional la
vârste peste 25 de ani. Severitatea carditei prelungește durata evoluției
reumatismului articular acut. Terapia inflamatorie limitează manifestările
cronice, dar nu scurtează mereu evoluția bolii. Leziunile valvulare cronice
fibro-cicatriceale care produc modificări hemodinamice (insuficiență
mitrală, stenoză mitrală, insuficiență aortică) sunt singurele sechele
serioase ale reumatismului articular acut.
Bolnavii cu miocardite reumatismale recurente pot dezvolta de obicei în
asociație cu valvulopatii un tablou clinic asemănător cu cel al
cardiomiopatiei dilatative.

Prognosticul bolii este excelent la bolnavii fără cardită la care

vindecarea apare la 94-96% dintre bolnavi și se menține peste 10 ani.
Prognosticul este mai prost la bolnavii cu cardită la care vindecarea
completă a leziunilor cardiace inițiale se constată la 30% la 5 ani și 40%
la 10 ani. Profilaxia cu penicilină ameliorează semnificativ prognosticul de
reumatism articular acut, inclusiv la pacienții cu cardită, leziunile valvulare
cicatriceale apărând numai la 18% după vârsta de 15 ani și la 30% după
10 ani.

31
Tratament

Pacienții cu reumatism articular acut trebuie să evite efortul și să

urmeze un tratament cu medicație antiinflamatoare și pe bază de
antibiotice pentru a preveni apariția infecției streptococice. Tratamentul
antiinflamator presupune administrarea de acid acetilsalicilic pe durata a
două săptămâni și apoi încă patru sau șase săptămâni, cu o doză
scăzută. Corticosteroizii se administrează doar pacienților cu afecțiuni
cardiace severe. Pacienții care au afectare cardiacă trebuie să respecte
recomandarea repausului la pat timp de câteva săptămâni. Activitățile pot
fi reluate ulterior, însă doar prin creșterea gradată a efortului. Tratamentul
presupune, în stadiul inițial, eliminarea infecției streptococice, care poate
afecta sistemul imunitar și favoriza apariția reumatismului articular acut.
Tratamentul pentru infecția streptococică variază de la pacient la pacient,
în funcție de caz. Purtătorii cronici nu au nevoie de tratament, ci doar
cazurile în care există un istoric medical în familie de reumatism articular
acut, a debutat faringita, există o epidemie de RAA sau apar angine
streptococice recurente chiar și în urma unui tratament. Formele de
reumatism articular acut se vindecă fără să lase sechele, iar recuperarea
este rapidă.

Totuși, reumatismul articular acut poate fi tratat în totalitate doar în

cazul în care nu a provocat leziuni grave cardiace. Afecțiunea cardiacă
poate influența evoluția bolii și perioada de recuperare. Dacă tratamentul
nu a fost urmat în mod corect sau a fost întrerupt precoce, boala poate să
recidiveze în primii cinci ani de la apariția primului episod. Boala poate
recidiva și în cazul în care primul episod a apărut la o vârstă mică.

Tratamentul profilactic pentru reumatismul articular acut presupune

tratarea corectă și rapidă a infecției streptococice. Tratamentul presupune
profilaxie antimicrobiană, administrat intramuscular profund la patru
săptămâni. Profilaxia poate dura cinci ani în cazul pacienților care nu au
avut afectare cardiacă și se poate prelungi până la 10 ani în cazul
pacienților care au avut cardită, dar fără afectare valvulară sechelară.

Dacă există pacienți cu afectare valvulară asociată cu reumatismul

articular acut, se indică un tratament profilactic timp de 10 ani de la ultimul
episod până la îndeplinirea vârstei de 40 de ani. Uneori, profilaxia în
aceste situații poate fi recomandată pe toată durata vieții. În același timp,

32
poate fi recomandată profilaxia antibiotică astfel încât să se prevină
apariția endocarditei bacteriene.

Abordarea terapeutică a pacienților cu reumatism articular acut are

două componente necesare:

- terapia antistreptococică
- terapia manifestărilor clinice ale bolii

În momentul diagnosticării, toți pacienții cu reumatism articular acut

trebuie tratați ca și cum suferă de infecție cu streptococ betahemolitic de
grup A chiar dacă germenul nu este descoperit în cultură. În afara
procentului relativ mare de astfel de pacienți care pot avea exudat
faringian negativ la momentul diagnosticării, unii pot avea numai câțiva
germeni prezenți în exudatul faringian.

Tratamentul curativ al reumatismului articular acut și al carditei

reumatismale vizează următoarele obiective:

- eradicarea infecției streptococice

- reducerea proceselor inflamatorii
- prevenirea cardiopatiilor reumatismale cronice
- tratamentul complicațiilor carditei

În perioada acută a bolii măsurile generale constau în:

- repaus la pat
- regim hidro-zaharat cu peste 1500 ml lichide pe zi
- tratament simptomatic (combaterea febrei și a artralgiilor cu codeină
sau acid propoxifenic
- desfășurarea unui program de intervenții pentru precizarea
diagnosticului și evaluarea evoluției

Tratamentul stadiului acut al reumatismului articular acut

Severitate clinică Tratament
Artralgii, artrite Analgezice, codeină, acid
proxyfenic

33
Artrită medie sau severă Aspirină 90-100 mg/kg corp/zi
Cardită cu sau fără cardiomegalie, timp de 2 săptămâni
fără insuficiență cardiacă Aspirină 60-70 mg/kg corp/zi timp
de
6 săptămâni
Cardită cu insuficiență cardiacă Prednison 40-60 mg/kg scăzut
Manifestări cardiace treptat
după 3 săptămâni
Aspirină câteva luni
Eradicarea infecțiilor cu streptococ betahemolitic

Aceasta se realizează prin administrarea intramusculară timp de 10

zile a penicilinei cristaline la 6-8 ore sau a benzatimpenicilinei (moldamin,
bicilin) în doză unică de 600.000- 1.200.00 U.I. intramuscular

După terapia inițială antistreptococică trebuie începută profilaxia

secundară pentru prevenirea colonizării ulterioare a tractului respirator
superior cu streptococi de grup A. Prevenirea secundară nu trebuie
întreruptă la pacienții cu cardiopatie reumatismală, la cei cu istoric de
atacuri multiple de reumatism articular acut sau la cei cu mai puțin de 10
ani de la atac. În cazul în care pacienții sunt alergici la penicilină se va
administra eritromicină 40 mg/kg corp/zi la copii și 1 gr/zi la adulți. Nu se
recomandă folosirea tetraciclinei și a sulfamidelor întrucât există surse
rezistente de streptococ la tetracicline. Tratamentul antiinflamator al
reumatismului articular acut și al carditei constă în administrarea de salicit
de sodiu sau a derivaților cortizonici la pacienții cu forme severe de
cardită. Aceste medicamente influențează simptomatologia clinică,
combat anemia, anorexia, dar nu sunt curative.

Administrarea substanțelor antiinflamatorii va fi întârziată până la

confirmarea diagnosticului deoarece atât aspirina cât și prednisonul pot
masca natura reumatismală a inflamației articulare și a carditei. La
bolnavii cu forme minore de cardită, fără insuficiență cardiacă sau
pericardită, se recomandă salicilatul de sodiu sau aspirină în doze de 100
mg/kg corp/zi, administrate per os la interval de 4 ore postprandial sau
după ingestia de lapte pentru a limita iritația gastrică produsă de salicilați.
Dozele de atac se mențin în medie 14 zile după care, în raport cu dispariția
febrei și a aritmiei și modificarea probelor biologice, se reduc la două
treimi din dozele inițiale, în administrare la intervale de 6 ore, menținându-

34
se tratamentul timp de 6-12 săptămâni. Pe durata tratamentului pacienții
pot acuza greață, vărsături, hiperpnee, hipoacuzie, polipnee.

În formele medii și severe de cardită și în cazul pacienților cu

insuficiență cardiacă, cardiomegalie semnificativă și/sau pericardită este
recomandată folosirea acrodioterapiei ce reduce mai rapid și eficient
inflamația cordului spre deosebire de aspirină. În practică prednisonul
este cel mai folosit în tratarea acestei boli, administrat în doză de 1,5
mg/kg corp/zi timp de 2-3 săptămâni, iar apoi se reduc dozele cu 5 mg.

Medicația pacienților cu poliartrită fără cardită are la bază codeina

până se stabilește natura reumatismală a poliartritei. Se administrează și
aspirină în doze de 6-9 gr/zi la pacienții de peste 70 kg dacă aceștia nu
sunt alergici.

Dozele se vor reduce la 2/3 și ulterior la 50% din valorile inițiale în

funcție de valoarea febrei și a artritei, precum și a stadiului în care se află
inflamația reumatismală (VSH-ul și PCR-ul). Starea pacienților cu artrită
se poate îmbunătăți în urma terapiei antiinflamatoare. Aceștia pot renunța
la repausul la pat, însă trebuie să evite activitățile solicitante până când
procesul inflamator nu a încetat, iar reactanții de fază acută nu au revenit
la normal.
Pe perioada imobilizării, pacienților le pot fi efectuate mișcări pasive,
tehnici de masaj sau alte metode kinetoterapeutice pentru a preveni
apariția hipotoniei musculare și articulare. Pacienții vor evita efortul fizic
cel puțin 6 luni de la debutul carditei.
Complicații

Complicațiile vizează prevenirea reumatismului articular acut, a carditei

(profilaxia primară) și a recurențelor (profilaxia secundară).

Profilaxia

Profilaxia reumatismului articular acut constituie o problemă cu deosebită

importanță medico-socială, având în vedere marea frecvență a bolii,
precum și urmările ei asupra aparatului cardio-vascular. Acțiunea de
prevenire trebuie să aibă în vedere măsuri medico-sanitare și sociale care
privesc atât organizarea sanitară în acțiunea de combatere a infecțiilor cu
potențial reumatogen, de asanare a factorilor reumatogeni de mediu cât
și creșterea nivelului de trai. În mod practic, are eficiență crearea
35
condițiilor pentru prevenirea răspândirii infecțiilor acute rino-faringiene și
combaterea lor potrivită și rapidă în caz de apariție. O atenție deosebită
trebuie acordată perioadei post-reumatismală, cu accent important la
vârsta reumatogenă.

Profilaxia primară presupune:

- depistarea și tratarea precoce a faringitei streptococice cu penicilină

1.200.000 UI/zi timp de 10 zile sau cu o doză unică de
benzantinpenicilină 6 (600.000 UI) la copiii cu greutatea cu 30 kg și
1.200.000 UI la cei de peste 30 kg. La pacienții sensibili la penicilină
se va administra per os eritromicină 250 mg la 6 ore. De asemenea,
se poate administra oral și penicilina V 200.000- 400.000 UI la 6
ore.

Profilaxia primară a reumatismului articular acut și a carditei trebuie

respectată cu strictețe în colectivitățile de copii, adolescenți și tineri.
Scopul tratamentului este eradicarea acestuia prin antibioterapie
corespunzătoare. Inițierea precoce a tratamentului duce la o reducere
semnificativă a apariției reumatismului articular acut.

Reumatismul articular acut reprezintă o cauză importantă pentru

valvulopatii. Diagnosticul și tratamentul prompt al faringitei streptococice
realizează profilaxia primară a reumatismului articular acut, iar la pacienții
cu antecedente de reumatism articular acut, tratamentul antistreptococic
continuu realizează profilaxia secundară a reumatismului articular acut.

Profilaxia secundară

Este foarte importantă căci orice pacient care a suferit un atac de

reumatism articular acut prezintă un înalt grad de recurență. Caracterul
profilaxia secundare este obligatoriu în vederea prevenirii recurențelor
atât la pacienții care la primul atac al reumatismului articular acut au
dezvoltat cardită cât și la pacienții care nu suferă de cardită.

Medicația profilactică este formată din:

- Benzatin-penicilină G administrată intramuscular: 1.200.000 U la 4

săptămâni (3 săptămâni la pacienții cu risc înalt)

36
 - Penicilină V 250 mg de 2 ori zilnic, administrată oral și este
administrată cel puțin 5 ani de la atacul de reumatism articular acut
până la vârsta de 20-25 de ani
- În cazul pacienților cu forme grave profilaxia pe bază de antibiotice
trebuie respectată pe tot parcursul vieții
- În cazul apariției alergiei la penicilină se va administra sulfadiazină
sau eritromicină 1 gr/zi în mod neîntrerupt.

Profilaxia secundară trebuie:

- respectată cel puțin 5 ani de la ultimul atac de reumatism articular

acut
- efectuată până la vârsta de 25-30 de ani la adulți
- continuată pe tot parcursul vieții la pacienții cu valvulopatii severe

Reumatismul articular acut ar putea fi eradicat total prin realizarea

unui vaccin antistreptococic derivat prin proteinele M cu putere antigenică
mare și toleranță bună. Pentru profilaxia reumatismului articular acut se
pot folosi și alte metode, precum:

- creșterea nivelului educativ

- îmbunătățirea condițiilor de trai și de igienă ale populației
- evitarea aglomerației în perioadele epidemiilor streptococice și
respectarea măsurilor de igienă
Complicații

Pe termen lung, problema majoră este reprezentată de dezvoltarea

carditei reumatismale. În cazul coreei, există situații rare de recădere
după ani de la debutul inițial, declanșate de infecții, stres, modificări
hormonale. Afectarea cardiacă influențează semnificativ prognosticul pe
termen lung. Pacienții pot suferi de leziuni ale valvelor cardiace cu
stenoză sau regurgitare.

Consecințele în timp ale proastei funcționări ale valvei mitrale sunt

dilatarea atriului stâng cu apariția fibrilației atriale și în final insuficiență
cardiacă. În cazurile severe de reumatism articular acut survine
insuficiența cardiacă congestivă. Alte complicații sunt tulburările de ritm,
pericardita cu revărsat pericardic și pneumonia reumatică.

37
 Obiectiv 3

Rolul autonom și delegat al asistentului medical în îngrijirea

pacientului cu reumatism articular acut

Asistentul medical este persoana care acordă îngrijiri calificate cu

devotament și empatie, folosindu-se de pregătirea teoretică și practică în
îndeplinirea actului medical. În cazul unui pacient cu reumatism articular
acut, asistentul medical ocupă un rol deosebit de important, decisiv, căci
aportul său constă în a ajuta pacientul sănătos sau nu de a-și menține
sau de a-și recâștiga starea de sănătate fizică și psihică. Asistentul
medical deține mai multe roluri în cadrul îngrijirii: rolul de a îngriji pacientul,
de a-i conferi suport moral și psihic, de a-i oferi sfaturi de îngrijire, de a
educa pacientul, de a-i veni în ajutor de fiecare dată când cere ajutor, de
a se îngriji și de a satisface de nevoile sale.

Potrivit Virginiei Henderson “rolul esențial al asistentei medicale

constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau
recâștige sănătatea (sau să-l ajute îl ultimele sale clipe) prin îndeplinirea
sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forța, voința sau
cunoștințele. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcții
astfel încât pacientul să-și recâștige independența cât mai repede”.
Roluri autonome:

- asistentul medical va efectua anamneza pacientului cu reumatism

articular acut. Aceasta va cuprinde datele personale ale pacientului:
nume, prenume, vârsta, ocupația, motivele internării (diverse semne
și simptome care au un rol decisiv în stabilirea diagnosticului),
antecedentele heredocolaterale ce aduc informații privind starea de
sănătate a părinților și a rudelor apropiate, antecedentele personale
patologice care vor aduce informații esențiale privind bolile cronice,
intervențiile chirurgicale și bolile infecto-contagioase ale pacientului.
Asistentul medical va nota data primelor semne și simptome,
evoluția manifestărilor, durata simptomelor, precum și medicația
administrată cu sau fără indicația medicului curant.
- asistentul medical se va ocupa de îngrijirea și asigurarea unor
condiții bune în salon. Asistentul medical va aranja patul și îi va
asigura pacientului o poziție adecvată. În funcție localizarea
durerilor resimțite de pacientul cu reumatism articular acut asistentul
38
 medical va trebui să îl poziționeze astfel încât poziția să îi asigure
confort și să nu accentueze durerile articulare resimțite. Asistentul
medical se va asigura că pacientul are membrele dureroase fie
imobilizate fie în sprijin pe perne moi. Dacă pacientul se află în
stadiul acut și prezintă dureri, acesta va avea imobilizate membrele
afectate pentru câteva ore sau zile în atele sau aparate gipsate, fără
bandajare pentru a evita compresiunea și posibilele complicații.
- asistentul medical se va îngriji de igiena corporală și de lenjeria
pacientului: pacientul trebuie spălat foarte bine și ori de câte ori este
nevoie, mai ales în stadiul acut în timpul căruia poate prezenta febră
și transpirații, ceea ce îi va determina un disconfort major.
- asistentul medical monitorizează funcțiile vitale ale pacientului la
intervale regulate, le notează în fișa de observație, iar dacă apar
schimbări ale valorilor funcțiilor vitale, acesta anunță medicul curant.
- asistentul medical supraveghează articulațiile pacientului: aspectul,
gradul de tumefiere, localizarea, intensitatea, culoarea și
temperatura locală. Pacientul trebuie supravegheat atent de
asistentul medical pentru recunoașterea din timp a coreei.
- asistentul medical se asigură că nu apar hipotonii, tromboze
venoase și atrofii musculare, motiv pentru care îi va realiza
pacientului mobilizări pasive ale articulațiilor, precum și posturări
specifice pentru drenajul limfatic și stimularea circulației de retur.
Pacientul poate executa exerciții izometrice ale mușchilor timp de 6-
8 secunde cu sau fără rezistență din partea asistentului medical prin
contractură musculară. Imobilizarea prelungită la pat aduce multe
repercusiuni asupra stării de sănătate a pacientului: mușchii se pot
atrofia sau pot pierde din masa musculară și din forță, articulațiile se
pot deforma, apar schimbări la nivelul tuturor sistemelor
organismului uman.
- asistentul medical asigură hidratarea pacientului.
- asistentul medical asigură liniștea în salon, aerisește salonul și îi
asigură pacientului suport moral și psihic.
- dacă pacientul este imobilizat la pat asistentul medical va schimba
poziția pacientului la intervale regulate pentru prevenirea escarelor
- asistentul medical asigură repausul la pat până la dispariția durerilor
articulare

39
 - asistentul medical educă pacientul și familia acestuia privind
continuarea tratamentului prescris de medicul curant, prevenirea
transmiterii focarelor de infecție
- asistentul medical asigură confortul climateric în salon (frigul trebuie
evitat)
- asistentul medical se asigură că pacientul are o dietă hiposodată în
cursul medicației pe bază de cortizon
Roluri delegate

- asistentul medical recoltează probebiologice pentru

determinarea
VSH-ului, fibrinogenului, ASLO, PCR
- asistentul medical administrează medicația prescrisă de medicul
curant
- asistentul medical administrează medicația antalgică și
antiinflamatoare la prescripția medicului curant
- asistentul medical însoțește pacientul în vederea efectuării
investigațiilor specifice (EKG, CT, RMN)
- asistentul medical recoltează exudatul faringian

Proceduri delegate

Procedura nr. 1- Administrarea cortizonului

Definiție- cortizonul este un hormon de tip steroid cu rol antiinflamator și

acțiuni importante asupra metabolismului glucoproteic.

Indicații- boli reumatismale, lupus eritematos sistemic, boli alergice, stări

edematoase, boli neoplazice terminale

Pregătirea pacientului și a materialelor:

- se explică pacientului necesitatea administrării cortizonului, efectele

adverse și modul de administrare pentru obținerea
consimțământului și a complianței pacientului
- materialele necesare se vor pregăti în funcție de calea de
administrare

40
Asistentul medical îi va administra pacientului medicația prescrisă de
medicul curant.

Cortizonul se prezintă sub mai multe moduri de administrare:

- administrare orală: Prednison- administrare orală comprimate 5 mg

- administrare intramusculară: Dexametason, soluție injectabilă, fiole
de 2 ml sau 8 mg/4 mg,
- administrare intravenoasă: Hidrocortison hemissuccinat, Medrol
După administrarea cortizonului asistentul medical trebuie să
supravegheze pacientul.

- asistentul medical monitorizează TA. Se recomandă dieta

hiposodată, alimentele bogate în calciu și vitamina C
- asistentul medical monitorizează greutatea pacientului periodic
- asistentul medical monitorizează scaunul și glicemia pacientului. Se
recomandă regim hipoglucidic, iar pacienții cu diabet se
supraveghează cu atenție, căci există risc de diabet cortizonic.
- asistentul medical monitorizează comportamentul pacientului,
acesta poate prezenta agitație, insomnii, tulburări psihotice.

Doza se scade treptat conform prescripției medicale.

Asistentul medical va educa pacientul să:

- ia medicamentele după masă sau împreună cu gustarea

- să respecte orarul de administrare
- să nu omită nici o doză de medicament
- să evite stresul și suprasolicitarea
- să își monitorizeze greutatea periodic
- să echilibreze efortul fizic cu repausul
- să nu ia medicamente fără consultul medicului curant

Procedura nr. 2 Administrarea pe cale intravenoasă a Medrolului

Definiție

Reprezintă introducerea soluțiilor medicamentoase cristaline, izotone sau

hipertone în circulația venoasă prin intermediul unui ac atașat la o seringă.

41
Contraindicații

- refuzul pacientului
- alergie medicamentoasă la soluția ce urmează să fie administrată
- medicament iritant sau liposolubil
Locuri de elecție

- se aleg venele accesibile ale membrului superior nondominant:

vena cefalică, vena bazilică, vena medio-cubitală, vena radială sau
arcada venoasă dorsală a mâinii.
Obiective

- scop terapeutic

Pregătirea materialelor

- tavă medicală/cărucior
- medicamentul și soluția utilizată pentru diluție
- seringi cu ac de unică utilizare sterile, de capacități adecvate
cantității de medicament prescris
- tampoane cu alcool dezinfectant și mănuși de unică folosință
- garou, aleză, mușama

Asistentul medical pregătește pacientul din punct de vedere psihic: îl

informează asupra procedurii și îi explică scopul injecției și rolul acesteia
și fizic: verifică locurile de elecție, evită zonele cu echimoze și cu
pilozitate, stabilește locul pentru injecție și poziționează pacientul.
Efectuarea procedurii

Asistentul medical:

- verifică prescripția medicală și identitatea pacientului

- pregătește materialele necesare pentru administrarea
injecției intravenoase
- poziționează pacientul în decubit dorsal sau în poziție șezândă pe
scaun cu cotul în extensie
- spală mâinile și îmbracă mănușile de unică folosință
- dezinfectează tegumentele locului alea prin mișcări circulare

42
 - aspiră soluția din fiolă conform procedurii standard
- elimină bulele de aer din seringă
- schimbă acul cu unul capișonat
- aplică garoul și introduce acul sub unghi de 35-40 de grade
- verifică poziția acului prin aspirare
- desface garoul dacă acul este în venă
- injectează lent soluția medicamentoasă
- retrage rapid acul adaptat la seringă și comprimă locul ales cu
tampon pentru hemostază Îngrijirea pacientului

Asistentul medical:

- observă locul injecției

- ajută pacientul să adopte o poziție confortabilă
- supraveghează pacientul

Asistentul medical reorganizează locul de muncă și evaluează

eficacitatea procedurii.
Proceduri autonome

Procedura nr. 3- Măsurarea, notarea și interpretarea valorilor de

temperatură

Definiție

Menținerea temperaturii în limite normale reprezintă

necesitatea organismului de a-și menține starea de bine și se realizează
echilibrul dintre termogeneză și termoliză.

Scop

- evaluarea funcției de termoreglare și termoliză Obiectivele

procedurii:

- determinarea nivelului curent al căldurii corpului

- aprecierea evoluției reumatismului articular acut
- Evaluarea refacerii pacientului după boală

43
 - determinarea răspunsului pacientului la măsurile inițiate în caz de
creștere sau scădere a temperaturii corpului
Locuri de măsurare

- axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin

Factori care influențează temperatura

- fumatul
- ingestia de alimente/lichide reci/fierbinți în cazul determinării orale
- clisma
- transpirația/împachetările reci în determinarea axilară

Materiale necesare- în funcție de calea aleasă pentru măsurare se vor

pregăti pe o tavă următoarele:

- termometrul maximal
- tampoane îmbibate în alcool, comprese uscate
- recipient cu soluție dezinfectantă- cloramina 1%, lubrifiant dacă se
folosește calea rectală
- tăviță renală, ceas
- mănuși de unică folosință
- foaie de temperatură, creion albastru/negru

Pregătirea pacientului

- psihică- se explică procedura pentru obținerea

complianței și a consimțământului
- fizică- se așază pacientul în poziția cea mai adecvată căii utilizate

Efectuarea procedurii

Metoda axilară

Asistentul medical:

- își spală mâinile și îmbracă mănușile

- șterge termometrul electronic cu alcool
- ridică brațul pacientului și șterge axila acestuia cu prosopul prin
tamponare
44
 - plasează termometrul cu bulbul în axilă paralel cu toracele
- apropie brațul de trunchi și flectează antebrațul pacientului pe torace
- menține termometrul în axilă până la semnalul sonor
- îndepărtează termometrul și citește gradația termometrului
- spală, clătește și șterge termometrul cu un tampon cu alcool

Metoda rectală

Asistentul medical:

- asigură intimitatea pacientului

- așază pacientul în decubit lateral cu membrele inferioare în
semiflexie
- lubrifiază termometrul și introduce bulbul termometrului în rect prin
mișcări circulare și de înaintare
- după ce scoate termometrul îl șterge cu o compresă
- citește gradația termometrului
- spală și scutură termometrul
- introduce termometrul în recipientul cu soluție dezinfectantă
- notează valoarea temperaturii în foaia de temperatură

Asistentul medical:

- evită măsurarea temperaturii în cavitățile bucală și rectală în cazul

în care există leziuni
- amână măsurarea temperaturii axilar dacă pacientul a făcut recent
baie
- evaluează rezultatele dorite sau pe cele nedorite
- notează grafic valoarea temperaturii pacientului în foaia de
temperatură: socotește pentru fiecare linie orizontală câte două
diviziuni de grad, notează grafic valoarea printr-un punct de culoare
albastră așezat în mijlocul pătratului sau direct pe linia orizontală a
rubricii corespunzătoare și unește punctele obținute ceea ce duce
la formarea curbei febrile.
- nu măsoară temperatura în cavitatea bucală la copii, pacienți agitați
sau la cei cu afecțiuni ale cavității bucale

Procedura nr. 4 - Măsurarea, notarea și interpretarea pulsului

45
Definiție

- pulsul arterial este o manifestare periferică a activității mecanice a

inimii, constând într-o undă expansivă periodică, sincronă cu ejecția
ventriculară, percepută la palparea unei artere pe țesutul dur
subiacent.
Scop

- evaluarea funcției cardiovasculare

- aprecierea răspunsului inimii la medicația cardiacă, activitate sau
stres
- recunoașterea complicațiilor
Elemente de apreciat

- ritm
- frecvență
- amplitudine
- tensiune
- celeritate

Locuri de elecție a măsurării pulsului

- pulsul poate fi palpat clinic la artera carotidă, temporală superficială,

axilară, brahială, radială, femurală, poplitee, tibială posterioară și
pedioasă

Măsurarea se face cu degetele 2 și 3 comprimând ușor artera pe planul

profund.

Materiale și instrumente necesare

- ceas cu secundar sau cronometru

- creion sau pix de culoare roșie
- foaie de temperatură

Pregătirea pacientului

- psihică: asistentul medical anunță pacientul și explică tehnica pentru

obținerea colaborării

46
 - fizică: repaus fizic și psihic de cel puțin 5 minute înainte de măsurare

Măsurarea la nivelul arterei radiale

Asistentul medical

- își spală mâinile

- reperează artera radială
- plasează vârful degetelor index și medius pe traiectul arterei radiale
îmbrățișând antebrațul cu policele
- exercită o presiune ușoară asupra arterei pe osul radius și percepe
timp de 1 minut pulsul
- apreciază ritmul, amplitudinea și elasticitatea peretelui arterial

Notarea în foaia de temperatură

- asistentul medical notează grafic în foaia de temperatură valoarea
obținută, pentru fiecare linie orizontală se socotesc 4 pulsații, adică
4 valori/pătrat. Notează valoarea printr-un punct de culoare roșie
așezat direct pe linia orizontală din rubrica de dimineață sau seară
pentru valorile care cresc din 4 în 4, iar pentru valorile care cresc
din 2 în 2 le notează grafic printr-un punct de culoare roșie așezat
în mijlocul pătratului în rubrica de dimineață sau seară, apoi unește
primul punct printr-o linie cu săgeată și obține curba pulsului prin
unirea punctelor care indică valorile ratei cardiace

În urma notării valorii pulsului asistentul medical evaluează eficacitatea

procedurii, rezultatele dorite și nedorite și educă pacientul și familia
acestuia.

47
 Obiectiv 4- Procesul de îngrijire al unui pacient cu reumatism
articular acut
a) Culegerea datelor- interviu

1. Informații generale:
a. Numele și prenumele: Bucătaru Mihai
b. Vârsta: 24 ani
c. Profesia: student
d. Localitatea de domiciliu: Iași, județul Iași
e. Diagnosticul la internare: reumatism articular acut
f. Data internării: 02.03.2021

2. Obișnuințe de viață:
a. Consumator de: cafea, tutun
b. Alergii cunoscute: alergie la penicilină

3. Probleme de sănătate:
a. Antecedente medicale personale: varicelă, angină
streptococică
b. Antecedente heredocolaterale: -
c. Motivele internării actuale: pacientul se prezintă la urgențe în
a șasea zi de evoluție a bolii acuzând: febră ridicată și
prelungită, frisoane, cefalee, dureri articulare și redoare
articulară, stare generală alterată: oboseală, paliditate,
inapetență.
d. Istoricul stării actuale: pacientul prezintă durere articulară
persistentă și violentă, se remarcă diminuarea efortului fizic și
redoarea articulară. Pacientul prezintă febră ridicată, frisoane
și inapetență.

4. Examenul clinic general:

e. Tegumente și mucoase: pacientul prezintă dificultăți în
igiena personală, se remarcă hiperemia tegumentelor.
f. Greutate: 70 kg, pacientul acuză scăderea în greutate

48
 g. Înălțime: 170 cm h. Țesut celular subcutanat i. Sistem
ganglionar și limfatic
j. Aparat locomotor: pacientul prezintă dureri articulare
migratorii, redoare articulară, dificultate de mers și de mișcare,
dificultate în efectuarea mișcărilor fizice, necoordonarea
mișcărilor
k. Aparat respirator: nu acuză semne și simptome
l. Aparat cardiovascular: nu acuză semne și simptome
m. Aparat digestiv: nu acuză semne și simptome
n. Aparat urogenital: pacientul prezintă dificultăți în efectuarea
igienei personale
o. Sistem nervos și organe de simț: nu acuză semne și
simptome

5. Investigații:
a. Examenul sângelui- analize și valori: teste de detecție a
anticorpilor streptococici. Rezultatele analizelor de sânge sunt
următoarele: Hb- 13,8 g%, VSH- 23 mm/1h, ASLO- 240,80 u/ml,
TGP-15 U/l, Fibrinogen- 15% mg, PCR- prezentă

b. Examenul urinei
c. Alte examene de specialitate: teste de detecție
antigenică, electrocardiografie, echocardiografia,
radiografia toracică, exudat faringian

6. Tratamente
a. Tratament medicamentos: pacientul trebuie să evite efortul fizic și
să urmeze tratament antiinflamator pe bază de acid acetilsalicilic. În
ceea ce privește antibioticul pentru infecția streptococică pacientului
îi este administrată eritromicină, aspirină și prednison. Pentru
diminuarea durerilor articulare pacientului îi sunt administrate
antalgice, iar pentru febră antitermice.

7. Epicriza și recomandări la externare: pacientului i se recomandă

regimul hiposodat și hipocaloric, evitarea frigului și a condițiilor
climaterice extreme, evitarea colectivităților, respectarea
tratamentului, prezentarea la controale periodice clinice și de
laborator, tratarea infecțiilor apărute, evitarea ortostatismului
49
 prelungit, suprasolicitarea și eforturile fizice intense, să evite stresul
și să aibă o dietă bazată pe alimente proaspete.
b) Nevoi fundamentale afectate

În urma culegerii datelor la pacientul cu reumatism articular acut, chiar din

ziua internării, am stabilit următoarele nevoi fundamentale alterate:
- Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură (dificultatea în
mers și mobilizare)
- Nevoia de a se odihni (prezintă insomnii)
- Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca (se îmbracă cu dificultate)
- Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale

Problemele de dependență care au fost identificate sunt următoarele:

1. Alterarea confortul fizic manifestată prin frisoane

2. Alterarea funcționalității pacientului manifestată prin dureri articulare
3. Alterarea funcționalității pacientului manifestată prin redoare
articulară
4. Alterarea confortului pacientului manifestată prin cefalee
5. Alterarea stării de confort psihic manifestată prin febră ridicată

c) Plan de îngrijire al pacientului cu reumatism articular acut

Nr. Diagnostic Obiective de Intervenții Evaluarea
crt. de nursing/ îngrijire (delegate și îngrijirilor
Probleme autonome)
de
dependență

50
1. Alterarea -diminuarea -asistentul Stare
stării de febrei -evitarea medical generală
confort complicațiilor- administrează alterată
psihic hid ratarea medicația Starea
manifestată pacientului - prescrisă de pacientului
prin febră medicul curant, nu s-a
pacientul să își
ridicată antitermice per ameliorat,
recapete starea
39.5 grade os, acesta încă
de bine și de paracetamol, 1 prezintă
Celsius
confort fizic și tabletă de 3 ori febră
psihic - pe zi ridicată
recoltarea -asistentul T= 38-39 de
analizelor de medical aplică grade
laborator - comprese reci Celsius P=
monitorizarea pe toracele 110
funcțiilor vitale pacientului bătăi/minut
-asistentul R= 16
medical se r/minut
asigură că T.A.=
pacientul 130/75
consumă lichide mmHg
și alimente reci ___________
-asistentul Rezultatele
medical analizelor de
aerisește laborator:
salonul
Hb- 13,8 g%

51
 -asistentul VSH- 23
medical mm/1h
monitorizează
temperatura ASLO- 240,80
pacientului la u/ml
intervale
regulate și TGP-15 U/l
anunță medicul Fibrinogen-
în cazul în care 15% mg
apar complicații - PCR-
asistentul prezentă
medical
monitorizează
funcțiile vitale și
le notează în
foaia de
temperatură -
asistentul
medical asigură
hidratarea
pacientului și că
acesta urmează
un regim
hiposodat și
hipocaloric
-asistentul
medical
participă la
investigațiile
clinice și de
laborator,
recoltează probe
biologice la
prescripția
medicului curant
-asistentul
medical
monitorizează
greutatea
pacientului
-asistentul
medical

52
 previne
reinfectarea
streptococică

53
2. Alterarea -calmarea -asistentul Starea
funcționalită durerii medical pacientului nu
ții -pacientul să își administrează s-a
pacientului dobândească pacientului îmbunătățit,
manifestată confortul fizic și medicația durerile
prin dureri psihic antalgică articulare
articulare prescrisă de persistă în
medicul curant continuare

(Piafen,
Algocalmin)
-asistentul
medical îi oferă
suport moral și
psihic pacientului
-asistentul
medical
folosește perne
pentru sprijinul
articulațiilor
dureroase
3. Alterarea -diminuarea -asistentul Starea
confortului cefaleei medical îi pacientului s-a
pacientului -pacientul să își administrează ameliorat -
manifestată recapete starea pacientului intensitatea
prin cefalee de confort psihic medicația cefaleei s-a
și starea de prescrisă de redus,
bine medicul curant și pacientul
îl informează este în
asupra continuare
complicațiilor monitorizat
apărute
-asistentul
medical asigură
liniștea în salon
și îi oferă
pacientului
suport psihic și
moral

54
4. Alterarea -pacientul să -asistentul Starea
funcționalită poată efectua medical pacientului nu
ții activitățile administrează s-a ameliorat,
pacientului singur - medicația acesta încă
manifestată pacientul să își prescrisă de prezintă
prin recapete medicul curant - redoare
asistentul
redoare confortul fizic și articulară
medical ajută
articulară psihic -pacientul pacientul să se
să nu mai îmbrace și să se
prezinte dezbrace
redoare -asistentul
articulară medical îi oferă
pacientului
suport psihic și
moral
-asistentul
medical asigură
repausul la pat al
pacientului

-asistentul
medical
monitorizează
funcțiile vitale ale
pacientului
-asistentul
medical
însoțește
pacientul în
vederea
efectuării
investigațiilor
specifice

55
5. Alterarea -pacientul să nu -asistentul -starea
confortul mai prezinte medical pacientului s-
fizic frisoane administrează a îmbunătățit -
manifestată -pacientul să îșipacientului pacientul nu
prin recapete starea medicația mai prezintă
frisoane de bine și de prescrisă de frisoane
confort medicul curant -
asistentul
medical asigură
condițiile în
salon
-asistentul
medical se
asigură că
pacientul este în
repaus la pat
Obiectiv 5

Educația pentru sănătate la un pacient cu reumatism articular acut

Educația pentru sănătate a unui pacient cu reumatism articular acut

are un rol esențial, căci astfel se pot preveni deformările coloanei
vertebrale care apoi vor afecta postura pacientului la școală sau la birou.
Pacienții cu reumatism articular acut pot beneficia de cure balneare
anuale sau de câteva ori pe an în stațiunile de recuperare, iar în cadrul
acestora pacienții pot beneficia atât de ședințe de kinetoterapie cât și de
hidrokinetoterapie, esențiale în recuperarea medicală.

Pentru a preveni apariția osteoporozei pacienții se pot expune la

soare zilnic cel puțin 15 minute. O altă practică folosită în recuperarea
medicală este reprezentată de terapia ocupațională ce vizează activități,
precum: pictatul, cusutul, croșetatul, construirea de puzzle-uri, construirea
cu piese de Logo, gătitul.

Un alt aspect de care trebuie să se țină cont este alimentația

pacientului. Pacientul va evita abuzurile în grăsimi și proteine, de cafea,
alcool și tutun. Alimentația trebuie să se bazeze pe produse bogate în
nutrimente și proaspete. Pacienții supraponderali vor avea un regim
hipocaloric pentru reducerea greutății, căci acești sunt predispuși
deformărilor osoase și dereglărilor hormonale.

56
 Măsurile de profilaxie primară a reumatismului articular acut vizează
efectuarea controalelor în colectivități, precum creșe și grădinițe în
vederea depistării purtătorilor de streptococ betahemolitic și tratarea
acestora.

Asistentul medical educă populația asupra importanței evitării

factorilor traumatici, suprasolicitărilor, pozițiilor vicioase și acordă o
importanță deosebită pacienților cu dureri lombare. Pacientul care suferă
de reumatism articular acut trebuie să evite condițiile climaterice extreme,
cu temperaturi scăzute. Pe parcursul tratamentului cu cortizon pacientul
va urma o dietă hiposodată și va respecta normele de igienă impuse.

Măsurile de profilaxie secundară vizează importanța următoarelor

acțiuni executate de pacienți: prezentarea la consulturi periodice, evitarea
frigului, a umezelii și a schimbărilor condițiilor climaterice, evitarea
ortostatismului prelungit și a eforturilor fizice solicitante fără pauză,
continuarea tratamentului prescris și recuperarea fizică până la
recâștigarea funcționalității complete a articulațiilor.

Măsurile de profilaxie terțiară se adresează pacienților cu sechele,

care nu mai pot fi vindecați complet. Pacienții cu reumatism articular acut
în stadii severe vor trebui să fie educați privind mișcările interzise și cele
recomandate în urma intervenției chirurgicale ortopedice. De asemenea,
asistentul medical conferă pacienților suport moral privind reintegrarea în
câmpul muncii prin schimbarea meseriei inițiale, iar pacienții vizați sunt
cei care suferă de poliartrită reumatoidă, spondiloză anchilozantă.

57
Bibliografie

Lucreția Titircă “Manual de îngrijiri special acordate pacienților de

asistenții medicali”, Editura Viața medicală românească, București, 2001

Paula Drosescu “Anatomia aparatului locomotor”, Editura pim, Iași

Dan Cristescu, Carmen Sălăvăstru et ali “Biologie. Manual pentru clasa a

XI a”., Editura Corint Educațional, București, 2014

Octavian Fodor “Tratat elementar de medicină internă”, Editura Dacia,

Cluj, 1972

Reumatismul articular acut (RAA) | Reginamaria.ro

Reumatismul articular acut (RAA) | Bioclinica

Reumatismul articular acut (febra reumatică) | Arcadia Spitale si Centre

Medicale (arcadiamedical.ro)

Reumatismul articular acut: aspecte clinice si terapeutice - EMCB

Reumatismul articular acut (csid.ro)

Simptome si tratament in reumatism (ayurmed.ro)

Reumatismul articular acut (RAA) – Pagina de Nursing

Reumatismul articular acut - Aliphia

Reumatism articular acut - Revista Galenus

Anexe

58
59
60