UNIVERSITATEA DIN PITESTI Facultatea de Stiinte Specializarea: Asistenta Medicala

LUCRARE DE LICENTA
NURSINGUL PACIENTIL R CU APENDICITA ACUTA CUPRINS

Date ist!rice M!ti"atia lucrari

PARTEA TE RETICA

#$ N!tiuni de anat!%ie si &izi!l!'ie a apendicelui "er%i&!r% ($ Apendicita acuta Epide%i!l!'ie Eti!pat!'enie Fizi!pat!l!'ie Anat!%ie pat!l!'ica Formele edogene Formele exogene Si%pt!%at!l!'ie Forma acuta tipica

Se%ne 'enerale E)a%enul 'eneral E)a%enul paraclinic E"!lutie Forme clinice dupa gravitate Forme dupa evolutie Forme clinice dupa situatie topografica Incidenta Dia'n!stic Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Trata%entul apendicitei acute C!%plicatii p!st!perat!rii A"anta*ele si deza"anta*ele apendicect!%iei lapar!sc!pice Dia'n!stic de nursin' R!lul nursei
PARTEA SPECIALA

Materiale si %et!da de lucru Plan de ingrijire preoperator Plan de ingrijire postoperator

Cazuistica Cazul # Cazul ( Cazul + Ad%inistrarea %edica%entatiei ,%edica%ente utilizateC!ncluzii Studiul statistic .I.LI GRAFIE
M TIVATIA LUCRARI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta c irurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar, fapt ce ma determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala! !Dealungul acestei teme am ingri"it bolnavi operati de aceasta afectiune si ca pe viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie! Consider ca este o tema interesanta, avand bibliografie vasta pe care am studiat#o, iar cunostintele teoretice le#am putut completa cu cele practice! $i#am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat %Apendicele vermiformdin punct de vedere general, detaliind pentru cazul apendicitei acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul diferential, e&amenul fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli punand accentul pe rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si postoperatorie a bolnavilor cu aceasta afectiune!

Am ales un numar de '( de pacienti pentru studiul practic, la care am avut acces la foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la e&aminarea lor! )e baza acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am putut realiza o analiza statistica privind incidenta bolii ca* varsta, se&, mediu de provenienta, pregatire scolara, forme clinice, zile de spitalizare, probleme de dependenta si diagnostice secundare la e&ternare! Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si desfasurarea in cadrul Corpului Asistentilor $edicali si in acelasi timp un punct de plecare spre viitoarea mea cariera! Noi fiintele umane, privim la aceeasi luna, dar nenumarate sunt drumurile prin care putem ajunge pe culmea cea mai apropiata de ea

Eiji Zoshikawa
Date ist!rice Desi inca la sfarsitul erei premergatoare secolului I, in lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat +suferinte ale regiunii cecale,, apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica decat in secolul -.I, cand in lucrarile anatomistului /erangario de Carpi din /ologna, apare citat +apendicele cecal,0 in secolul -.III $orgagni descrie anatomic, complet atat apendicele cat si valvula ileo#cecala0 a trebuit sa mai treaca inca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor +supuratii pericecale, sau +peritiflite, inflamatiile proprii apendicelui si sa se intrevada posibilitatea profila&iei si vindecarii acestora prin e&tirparea apendicelui! In anul '112 c irurgul american Reginald 3itz, bazat pe constatari anatomo# patologice si clinice, statueaza filiatia +inflamatia apendiculara#peritonita localizata,si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume! Apendicita cronica, desi mai greu de identificat, sta la baza multor suferinte abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor digestive0 asa de pilda, intre cauzele care provoaca discutatul +sindrom de dispepsie secundara, alaturi de suferinta veziculei biliare se situeaza si inflamatia cronicaapendiculara 4C evalier5!

N TIUNI DE ANAT MIE SI FI/I L GIE

ANAT MIE
Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fara functie cunoscuta! De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri! La fat si nou#nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu#se cu o piramida0 doar dupa cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf! Cresterea in continuare inegala a cecului determina situarea postero#mediala a apendicelui la 6#7 cm sub valva ileo#cecala, in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale, iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie! Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 1#8 cm la adult, dar cu e&treme de 7#77 cm! Diametrul e&terior este de 9#1 mm iar al canalului interior de '#7 mm! Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal, prin ostiumul apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula :erlac ! ;tructura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului! in submucoasa apare, la 6 saptamani dupa nastere, tesut limfoid! Numarul foliculilor limfoizi creste treptat pana la apro&imativ 6((, situatie prezenta la 6(#7( ani! Ulterior cu varsta numarul foliculilor limfoizi se reduce! Apendicele este denumit si %amigdala abdominala<! Lumenul apendicular contine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec0 normal continutul apendicelui dreneaza spre cec! Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara, care provine din artera ileo#ceco#apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice superioare! Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui! .enele apendicelui dreneaza spre vena mezenterica superioara! Drena"ul limfei se face spre ganglionii duodeno#pancreatici 4cone&iuni evidentiate de profesorul timisorean Dan /erceanu5 sau ovarului! Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, fiind dependenta in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului! Daca baza apendicelui este de obicei in fosa iliaca dreapta, varful poate fi orientat in orice directie 4%ca aratatorul pe cadranul ceasului<5! Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de imunoglobuline! Apendicele este deci util in anumite situatii0 nu este insa un organ indispensabil si prezenta sa este c iar foarte periculoasa cand este inflamat! Situarea apendicelui

1-Esofag 2-Stomac 3-Duoden(parte fixa a intestinului subtire) 4- ntestin subtire !- "ec #-Apendice $-"olon %-&ect '-Anus

APENDICITA ACUTA Termenul de apendicita a fost propus de R! 3itz, care a sustinut ideea de apendicectomie 4articol publicat in '1125! Frec"enta Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre '(#=( ani, perioada de ma&ima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase! Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau e&clusiv vegetala! )oate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o

frecventa foarte redusa la nounascuti si sugari! Este cea mai frecventa urgenta abdominala 4'>9(#2( din locuitori prezinta in timpul vietii apendicita acuta5! Nu are predispozitie rasiala! Apendicectomia constituie '#6? din toate operatiile c irurgicale! 3recventa pe se&e este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de apendicectomii! ;e pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina se&ul feminin, dar de fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbati0 astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la barbati 4raportul barbati> femei este de '*' inainte de pubertate, 6*' la pubertate, '*' la adulti5!

Eti!pat!'enie Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana 4teoria infectioasa a lui Asc off5! De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele apendicelui! in apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati! Escherichia Coli este prezenta aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi Clostridium perfringens si !accilus funduliformis". $ai ales la tinerii sub '9 ani apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi!

#eoria enterogena. $icrobii provin din lumenul apendicelui, strabat

mucoasa lezata si infecteaza peretele! 3actorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui 4cavitatea inc isa Dieulafo@5 cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 7(#9(? din cazuri, corpi straini 4diferiti samburi5 prezenti in 6(#7(?, lungimea e&cesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau ipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori diverticuli! Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor! )robabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei! Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si e&acerbarea dezvoltarii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta! Leziunile mucoasei 4ulceratii, edem5 reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici!

#eoria hematogena. $icrobii a"ung la apendice pe cale sangvina de la un

focar de infectie! Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase! Infectia se poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu ane&ite!

Factorii vasculari de tip isc emic ca si cudura mezoului sau tromboza

arterei apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei! )arazitii* in tarile tropicale (,9 pana la '? ar fi determinate de amoebii! in ;UA '#7? din apendicectomii au o posibila etiologie o&iurica! )rintre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini ing ititi 4publicate 692 cazuri in ultimii '(( ani5! Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu ;IDA! Este comunicat si un caz cu debut dupa colonoscopie! La copii s#a descris si o apendicopatie o&iurica 4Asc off5 determinata de prezenta parazitilor intestinali la acest nivel! Ea e&plica cele =(? din apendicitele acute la care nu se constata un obstacol evident! Fizi!pat!l!'ie Abstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in interior! Concomitent creste proportional presiunea intraluminala! :ermenii virulenti prolifereaza si transforma mucusul in puroi! Acumularea secretilor si cresterea presiunilor in apendicele ine&tensibil "eneaza drena"ul

limfatic si venos cu aparitia edemului0 ulterior afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea isc emiei parietale, urmata de gangrena parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste '(( cm apa 47B5! )resiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui! Influ&ul se transmite pe caile viscerale care nu localizeaza e&act durerea! Astfel se e&plica durerea difuza, epigastrica sau periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii! Distensia stimuleaza miscarile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa 4%colica apendiculara<5 si refle& determina greata, varsaturi! Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata e&act in functie de topografia organului! Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul sau ma&imum de intensitate in fosa iliaca dreapta! Iritatia peritoneului determina aparare si apoi contractura musculara! Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone isc emice cu infarctizari si necroze! )erforatia apendicelui survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica! :ermenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala! In peritonitele generalizate secundare durerea se e&tinde si cuprinde intreg abdomenul! 3ebra, ta icardia si cresterea numarului de leucocite se e&plica prin actiunea to&inelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor necrozate! Anat!%ie pat!l!'ica Inflamatiile peretelui apendicular se clasifica in forme endogene 4localizate la nivelul apendicelui5 si e&ogene 4depasesc peretele5!

F!r%ele end!'ene sunt in ordinea gravitatii, urmatoarele trei* $catarala congestiva"% apendicele si mezoul sau sunt congestionate, tumefiate,
cu edem si ipervascularizatie a seroasei! $ucoasa este congestionata! $icroscopic, se constata un infiltrat leucocitar si ipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de catre polinucleare0

$flegmonoasa 4purulenta, supurata, empiem apendicular5, apendicele este marit

de volum, turgescent si friabil, continand un lic id purulent sub tensiune! $ezoapendicele foarte infiltrat este friabil! ;eroasa este acoperita de false membrane de fibrina! $ucoasa prezinta ulceratii si necroze! in cavitatea peritoneala se constata prezenta unui e&sudat clar sau tulbure 4sero#purulent sau purulent, inodor sau fetid5! $arele epiploon, ileonul si cecul se pot acola prin fibrina la apendice si determina formarea unui bloc! La microscopie se gasesc in peretele apendicelui abcese miliare si infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare si emoragii interstitiale0

Apendicita acuta flegmonoasa microscopic

$gangrenoasa% leziunea poate fi limitata ca o pata, sau cuprinde apendicele in

totalitate 4forma emoragica si necrozanta5 realizand aspectul de %frunza vesteda<! Apendicele este tumefiat, cu abcese si zone de necroza a peretelui! La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse! ;eroasa este acoperita cu false membrane de fibrina! .asele apendiculare sunt trombozate! :ermenii obisnuiti sunt cei anaerobi, in peritoneu gasindu#se un revarsat abundent purulent, fetid si iperseptic! In situatia in care lumenul apendicelui este obliterat la baza prin coproliti sau edem,

portiunea distala a apendicelui va fi plina de secretie sero#purulenta sub presiune, formand empiemul apendicular!

F!r%ele e)!'enese caracterizeaza prin propagarea infectiei in afara apendicelui!

Diseminarea germenilor in peritoneu se face pe caile limfatice, prin difuziunea transparietala sau prin perforatii vizibile macroscopic! )erforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei placi de necroza! ;e realizeaza o zona de efractie parietala cu margini sfacelate! Revarsatul purulent fetid, insotit uneori c iar de gaz sub presiune este prezent in cavitatea peritoneala! )erforatiile survin in fazele de apendicita acuta flegmonoasa sau gangrenoasa! Revarsarea rapida a germenilor in cavitatea peritoneala determina o peritonita acuta secundara, difuza!Daca evolutia a fost mai lenta, atunci acolarea progresiva a anselor intestinale si a marelui epiploon la apendice prin e&sudatul fibrinos determina aderente, initial la&e, apoi stranse, greu de disociat! Rezulta o peritonita localizata 4bloc apendicular5! Dar este posibila o de iscenta a organelor aglutinate si evolutia spre o peritonita secundar generalizata in doi sau trei timpi! Si%pt!%at!l!'ie Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului! Descriem initial forma cea mai frecvent intalnita!

Forma acuta tipica Se%ne &uncti!nale$ Durerea a&dominala, semnul ma"or al apendicitei acute, survine de
obicei in plina sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv! Debutul durerii

este brusc sau mai insidios, dar creste treptat in intensitate! Debutul brusc ca o durere paro&istica localizata periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta %colica apendiculara<0 se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp strain! La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite! 3recvent durerea se manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta! Durerea creste treptat in intensitate si poate cuprinde apoi intreg abdomenul! La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca dreapta! Durerea devine ulterior continua! Initial bolnavul este agitat si mereu isi sc imba pozitia! Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza durerea! )ozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in fle&ie si usoara abductie0 orice miscare determina o crispare dureroasa! Durerea determina prezentarea bolnavului la medic! Efortul, tusea, accentueaza durerile 4%semnul tusei<5!

'napetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific! :reata,

varsaturile sunt mai tardive, nu preced durereaC /olnavul prezinta greturi si varsaturi initial refle&e iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite devin fecaloide! In fazele avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia peritoneala! In final poate fi si vomito negro.

#ul&urarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori c iar pana la

oprirea tranzitului! Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus, creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele acute! Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele to&ice si la copii!

Se%ne 'enerale$
Temperatura se mentine de obicei sub 71D! Ta icardia este proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii! in peritonitele apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul ta icardie de amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta! 3risoanele, febra peste 71D, sunt semne prezente in perforatia apendicelui!

E)a%enul !0iecti":bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine fle&ia

antalgica a coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari! Limba este incarcata, adesea saburala! Ealena este fetida!

La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul emiabdomenului drept si c iar un bloca" al miscarii peretelui abdominal in inspir! in formele avansate se constata distensia abdomenului! Daca tuseste bolnavul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si, refle&, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte! Caracteristic pentru apendicita acuta este e&acerbarea durerii din fosa iliaca dreapta la palpare! )alparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru! Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta 4manevra Rovsing5! )alparea fosei iliace drepte e&acerbeaza durerea! In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triung iulara, delimitata medial de marginea e&terna a musc iului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero#superioare si lateral de linia ombilic # spina iliaca antero#superioara dreapta! )unctul dureros descris de $c /urne@ apro&imativ la "umatatea liniei ombilic#spina iliaca antero#superioara dreapta 4de fapt in original la ',9#6 inch de spina, adica la =#9 cm5 se afla de fapt in plina zona dureroasa! Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi invinsa prin palpare blanda! E&tinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala! Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru apendicita acuta de catre Dieulafo@* '! durere in fosa iliaca dreapta0 6! iperestezie cutanata0 7! aparare musculara in fosa iliaca dreapta! Eiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin e&citatii blande 4ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente5, care sunt dureroase! Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator! In apendicita acuta musc ii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica permanenta si involuntara! Localizata initial in fosa iliaca dreapta,

contractura se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului! In peritonita apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata! ;e descriu urmatoarele semne*

$ (anz% diminuarea sau c iar disparitia refle&elor cutanate la nivelul fosei

iliace drepte si c iar a musculare subclinice! emiabdomenului drept in prezenta unei contracturi

$ )anevra !lum&erg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o

palpare profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale!

$ )andelpott 4semnul clopotelului sau rezonatorului5 percutia superficiala

a peretelui abdominal constata ca durerile sunt ma&ime la nivelul fosei iliace drepte0 se utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul ma&im al durerii din cauza defensei musculare!

$ )anevra psoasului% ridicarea membrului inferior drept intins determina

accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre e&aminator si la bolnavul in decubit dorsal! Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic. Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept! ;e mai pot constata colectii lic idiene in fundul de sac Douglas in fazele avansate! Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii!

E)a%enele paraclinice$
Leucocitoza in "ur de '( (((>mmc cu>sau fara polinucleoza 41(#8(?5 si .;E#ul marit sunt caracteristice! Cresterea leucocitelor la '6 ((( in prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic! )erforatia se insoteste de leucocitoze pana la 6( (((>mmc! Insa in 6(#7(? din apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut! Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie c irurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta 4=85! )entru ameliorarea

diagnosticului unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile>limfocite cu valoare mai mare de 7,9 ar indica si ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite 4675! in scop de cercetare si in cazuri speciale s#ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc88m care ar evidentia apendicita acuta! ;edimentul urinar este normal in apendicita acuta si a"uta la diferentierea de o afectiune renala! Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu ematii, leucocite si puroi! )rezenta e&cesiva a ematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune urologica!

*adiografia a&dominala renala simpla"+ ecografia rinichilor si urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica
renala! 3oarte rar in perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul 4(# B?5! Imagini idro#aerice apar in complicatiile mecano#inflamatorii ocluzive! Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno#ureterale si deci a litiazei! Recent s#a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu e&tremitatea distala inc isa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai mare de 2 mm! Computertomografia stabileste cu o precizie de 81? diagnosticul de apendicita acuta flegmonoasa! Evolutie Repausul, regimul idric, antibioticele si punga cu g eata pot determina remisiunea temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii grave! Infectia se e&tinde in peretele apendicular, a"ungand inclusiv la seroasa pe care o depaseste si contamineaza cavitatea peritoneala! Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite forme de apendicita! A$ Plastr!%ul apendicular ,0l!cul apendicular1 perit!nita l!calizata cu plastr!n-$ .irulenta mai scazuta a germenilor si>sau reactivitatea imunologica, initial buna a organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formareaunui e&sudat bogat in fibrina pe suprafata e&terioara a apendicelui! Acest plastron apare de obicei la 6=#B6 ore de la debutul crizei! Dupa tabloul initialclasic de apendicita

acuta se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa,nedepresibila! ;e constata pierderea supletei parietale si o rezistenta inegala la palpare! ;e deceleaza o tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la palpare, cu contur sters, nedepresibila,renitenta la presiune, fi&ata posterior si uneori aderenta c iar de peretele abdominal anterior! )ercutia superficiala evidentiaza submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul blocului! /olnavul prezinta semnele generale ale procesului septic cu febra si iperleucocitoza! Constipatia este frecventa! )olul inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal! /olnavul trebuie internat si se urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul, leucocitoza! ;ub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces apendicular si peritonita generalizata 4in doi si trei timpi5! Rezolutia se obtine prin tratament medical* repaus la pat, regim alimentar idric, reec ilibrare idro electrolitica si mai ales prin antibioterapie masiva! Local se aplica o punga cu g eata! ;e urmareste* starea generala, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza! in caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal! Local, se constata reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie! In blocul apendicular tratamentul c irurgical de apendicectomie este indicat la 6#7 luni dupa %racirea< completa obtinuta prin tratament medical!

B.A0cesul apendicular$ Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace! )ortiunea centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi! La e&amenul local se deceleaza la palpare o zona de fluctuenta! Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de aparenta remisiune! Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei si ta icardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor! Limba este saburala, faciesul bolnavului este into&icat! Abcesul apendicular poate fistuliza la piele 4rar5 intr#un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu 4peritonita in doi si trei timpi5! )ana in prezent in literatura au fost comunicate '67 fistule apendiculo#vezicale precum si fistule cu intestinul subtire sau colonul!

C$ Perit!nita 'eneralizata. Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute! Durerea se e&acerbeaza brusc si apoi apar semnele de peritonita! :eneralizarea se produce dupa un interval de cateva ore pana la '#6 zile de la debutul clinic al apendicitei acute! Tranzitul intestinal este oprit! ;tarea generala este alterata! Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de '9#6( (((>mmc cu neutrofile! in formele evoluate bolnavul este socat! Peritonita acuta+ secundar generalizata in , timpi- Dupa dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau prin tratament medical! Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea! Tabloul clinic se poate declansa spontan sau, uneori prin administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme intempestive!

Peritonita acuta secundara generalizata in . timpi. Dupa o apendicita acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in marea cavitate peritoneala!

Forme clinice dupa gravitate

#$ F!r%a c!%una a fost descrisa anterior! Este intalnita la tineri! Durerea debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta! Este precedata de inapetenta si, uneori, de "enasau c iar dureri in epigastru! Constipatia, greturile, varsaturile si sindromul febril sunt prezente! ;tarea generala este putin alterata si se deterioreaza la aparitia peritonitei! ($ F!r%a t!)ica a peritonitei septice difuze! :ravitatea apendicitei acute creste odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului c irurgical! Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu soc to&ic grav de la inceput! ;unt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati! Debutul este acut si starea generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore! /olnavul este socat, adinamic, cu facies teros! ;e produce o des idratare rapida prin varsaturi abundente c iar sang inolente si prin scaune diareice frecvente! )ulsul este ta icardie si abia perceptibil, disociat de temperatura 4 ipotermie5! Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse! +$ F!r%a su0acuta. ;imptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in apendicita acuta, apar eventual perioade de e&acerbare si remisiune a durerilor! Clinic, constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara! $anevra Rovsing si palparea cu coapsa in ipere&tensie 4atarnand la marginea patului5 produc dureri in fosa iliaca dreapta! ;e va repeta e&amenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetica! 2$ Perit!nita apendiculara pri%iti"a a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa in fosa iliaca dreapta! b5 septica difuza: starea generala este alterata* varsaturile sunt mai rar prezente0 diareea este frecventa! Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca dreapta se deceleaza defensa musculara! Forme dupa evolutie

/olnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 6,9 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales ca sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare! 3 perit!nita apendiculara l!calizata cu plastr!n ,0l!cul apendicular-4 3 perit!nita apendiculara 'eneralizata secundar poate avea o forma progresiv difuza 4dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala generalizata5 sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediara de liniste urmata de generalizarea durerilor! )rezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul! )eritonita acuta difuza cu debut brusc poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosalpin&! Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este a"utat de anamneza corecta care releva suferinta ulceroasa vec e, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense 4lovitura de cutit5 urmata de coborarea si generalizarea durerii abdominale, dar predominent in firida parieto# colica dreapta! Uneori diagnosticul diferential este transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului, la radiografia abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita perforata! In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu aparare 4contractura musculara5 se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in fosa iliaca dreapta! )rezenta lic idului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane0 incizia din fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol benefic ulterior! Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele epatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei epatomegaliei fara icter, cu iperleucocitoza si a constatarii la ecografie si scintigrafie a localizarilor epatice!

Forme clinice dupa situatia topografica

in functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati. A$ Apendicita acuta retr!cecala:reprezinta 7(? din cazuri! Debutul bolii este mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal

anterior sunt mai sterse! ;ediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo#abdominal si uneori iradiaza spre perineul anterior! /olnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata 4semn important la copii5 deoarece permite rela&area musc iului psoas, care vine in contact cu apendicele inflamat! Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseste contractura abdominala! La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila! ;e recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo#iliac drept, la bolnavul in decubit lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra# si retro#iliaca Leric e! $anevra psoasului este dureroasa* bolnavul in decubit dorsal ridica membrul inferior drept in timp ce e&aminatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se e&amineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului0 prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre e&aminator, respectiv de musc iul psoas contractat! 3orma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa! Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil! )rezenta unor semne ca disuria si polac iuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica! Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata! .$ Apendicita acuta pel"ina: reprezinta '(? din cazuri! Durerea spontana si la palpare este situata mai distal, spre ipogastru si perineu! )olac iuria, disuria, retentia acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente! ;caunele sunt cu aspect de pseudoglere! La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal! Este descrisa si o inflamatie comuna a apendicelui si ovarului drept 4flirt apendiculo# ovarian # Dieulafo@5! $anevra obturatorului 4rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin5 este dureroasa! Abcesul format in Douglas se poate desc ide spontan in rect si mai rar in vagin sau vezica urinara! ;e impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg! C$ Apendicita %ez!celiaca4%a promontoriului<5! Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal! Durerea se localizeaza periombilical! In varianta retroileala diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului! Ansele ileale se aglutineaza in "urul apendicelui inflamat! 3iind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat 4%prea profund pentru a fi palpat si prea sus pentru a fi tusat<5! 3recventa este de

6(? 4din care '9? retroileal5! ;e poate manifesta ca o %ocluzie febrila<, cu sediu enteral! D$ Apendicita su05epatica:durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute! Unele apendicite sub epatice sunt insotite c iar de un subicter sau icter con"unctival 4semn descris de romanul )oenaru#Caplescu5! E$ Apendicita in stan'a4(,'?5! Durerile din fosa iliaca stanga determina confuzia cu o sigmoidita acuta! Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv! F$ Apendicita 5erniara:inflamatia apendicelui din sacul erniar este intalnita mai frecvent la batrani! ;e confunda usor cu o ernie strangulata!

Forme clinice dupa varsta

#$ Apendicita la su'ari# rara si grava0 diagnosticul este dificil deoarece anamneza este imposibila<, iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de interpretat! ($ Apendicita la c!pil:sub 6 ani doar 6? din apendicitele la copii0 este mai frecventa dupa varsta de 6 ani! La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea sub epatica! Debutul durerilor este brusc! Apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto contagioasa! 3orma to&ica este obisnuita! /olnavul prezinta febra, ta icardie, varsaturi abundente! La copil astenia fizica si alterarea starii generale domina tabloul clinic! Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa iliaca dreapta! La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu g eata, dar atentie ca urmeaza brusc complicatiile! ;e deceleaza mai greu contractura musculara deoarece plansul creste tonusul musc ilor abdominali! De frica copiii mai mari nu relateaza durerea! De aceea, in timpul e&aminarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient 4%ceea ce ascunde cuvantul, tradeaza fata<5! ;emnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru stabilirea diagnosticului! Leucocitoza, cresterea .;E#ului si proteina C reactiva permit diagnosticul corect de apendicita acuta la 82? din apendicitele copiilor! +$ Apendicita la 0atrani# forma mai rara, deoarece se produce o regresie a foliculilor limfoizi! Totusi bolnavii peste 2( ani reprezinta '? din apendicectomizati 4lacobovici5! Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la debut! La batrani durata suferintei pana la prezentarea la

c irurgie este mai mare! Rareori la interventie se constata apendici normali 4=15! Diagnosticul se stabileste de obicei in momentul aparitiei complicatiilor! ;tarea generala a batranului este adesea buna si bolnavul este subfebril! Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusa! Leucocitele pot fi mult crescute sau normale! C iar in peritonitele apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna, iar la e&aminare lipseste contractura musculaturii abdominale0 doar semnul /lumberg pozitiv ne indica prezenta unei peritonite! in final, starea generala se altereaza rapid! La peste B( de ani se mentioneaza ca "umatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 7(?! La batrani sunt posibile trei forme clinice* a5 ocluzia fe&rila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecano# inflamatorie si febra0 b5 pseudotumora* plastron, abces apendicular constatat dupa o colica apendiculara atipica sau se deceleaza la e&aminare direct o tumora in fosa iliaca dreapta! Tumora a prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constata o alterare a starii generale! 3recventa acestei forme este de 9? din apendicitele acute ale varstnicului! ;tabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila! Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea e&trinseca a ceco#ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din cancerul de colon! Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se confirma la e&aminarea intraoperatorie a apendicelui si colonului! Desigur e&aminarea istopatologica a apendicelui e&tirpat si uneori doar e&aminarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu certitudine diagnosticul0 c) apendicita cu peritonita in doi timpi! 2$ Apendicita si sarcina! Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi si dureri abdominale sunt frecvente la gravide! Localizarea durerii spre fosa iliaca dreapta si asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita! Durerea abdominala este c eia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide 47(5! /oala este intalnita mai ales in lunile 6#9! Dupa luna a =#a datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt localizate pro&imal de zona clasica din fosa iliaca dreapta! De mentionat ca durerile se deceleaza la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang! in aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil e&aminarii! in ultimele luni de

sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculara a peretelui abdominal este absenta! Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala pentru mama si fat! )ostoperator se vor administra numai medicamente fara risc teratogen! )entru pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron! in semestrul II de sarcina se poate opera laparoscopic cu rezultate bune! 6$ Apendicita si in&ectia 0acilara! Se va preciza etiologia prin testare. 7$ Apendicita si &e0ra ti&!ida* e&ceptional apendicita reprezinta debutul unei febre tifoide! INCIDENTA Incidenta ma&ima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de viata! Afectiunea poate fi intalnitain orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varste e&treme! /arbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu e&ceptia perioadei dintre pubertate si 69 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 7>6! )erforatia este relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta! Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si ;tatele Unite, de la 1,'>'(( ((( de locuitori in '8=', la mai putin de '>'(( ((( de locuitori in '8B( si ulterior! Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu apro&imativ =(? intre '8=( si '82(, dar de atunci a ramas nesc imbata! Totusi, diferiti factori, cum ar fi sc imbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai ec ilibrata, cu aport crescut de vitamine, ar e&plica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate! Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio#economica redusa! DIAGN STIC

/D'0123S#'C P3Z'#'4 S' D'FE*E2#'0(/

Dia'n!sticul p!ziti" se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice* dureri abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de e&plorarile paraclinice!

Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la care e&pune orice omisiune! Clinic este de mare utilitate FGtriada Dieulafo@GG H iperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara H la bolnavii care se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale cu intensitate ma&ima in cadranul inferior drept si sindrom febril! 3ormele tipice, cu simptomatologie completa, nu constituie dificultati de diagnostic! Acestea incep cu formele incomplete, fruste, cu localizari atipice! Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la orice bolnav neapendicectomizat, si uneori c iar la cei operati 4apendice dublu, cicatrice cutanata fara apendicectomie5! E&amenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore, dupa necesitati, in consult cu c irurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul! Totdeauna se impun cateva investigatii simple dar decisive! Dia'n!sticul di&erential Dia'n!sticul di&erential poate include intreaga patologie abdominala si cu deosebire toate varietatile de abdomen acut! A&ectiuni %edicale! Afectiunile respiratorii cu "ung i toracic drept 4pneumonii, pleurezii bazale5 sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de apendicita! La copil, in pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa iliaca dreapta! :astroenteritele acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul e&antematic, debutul unei epatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece interventia c irurgicala este contraindicata! Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante 4cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze5 si suferinta redusa din fosa iliaca dreapta0 numarul de leucocite este normal sau c iar scazut! In incertitudinea diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un apendic normal si ganglionii mezenterici inflamati! Unele forme de pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita! Infectiile cu 5ersinia 4enterocolitica sau pseudotu&erculosis) determina sindroame clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta! Infectia poate fi limitata sau generalizata! La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata daca durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se poate face clinic! Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si

permit la nevoie sanctiunea c irurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia clasica! /oala Cro n prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o apendicita. Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala ;c onlein Eenoc , colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdominale pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita! A&ectiuni ur!l!'ice! in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica0 prezenta tulburarilor urinare si manevra :iordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice! Diagnosticul clinic este mai dificil in situatia unui calcul ureloral pelvin! Radiografia renala simpla si e&amenul sumar de urina furnizeaza date utile diagnosticului diferential! Cistopielita si pielonefrita au o simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta! Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential ;e cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori c iar infausta 4%colica, colica dar sa nu perforeze<5! A&ectiuni 'inec!l!'ice acute uter!8anexiale* se vor diferentia prin tuseu vaginal! Confuzia cu un piosalpin&, rupt sau nu, cu o ane&ita acuta dreapta, cu un c ist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De :raaf sau cu o sarcina e&trauterina dreapta, nu este grava deoarece au indicatie c irurgicala0 durerile sunt prezente si la "umatatea ciclului 4$ittelsc merz din a '=#a zi de ciclu al autorilor germani5 sau in flirt apendiculo#ane&ial 4)ozzi5! :reata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si e&amenul ginecologic clarifica diagnosticul! A&ectiuni c5irur'icale! in colecistita acuta durerile sunt localizate in ipocondrul drept si iradiaza spre umarul drept0 apendicitele acute retrocecale sub epatice pot fi confundate cu o colica biliara sau o colecistita! Inflamatiile diverticulului $ecIel se deosebesc de apendicita prin sediul centro#abdominal al durerilor0 recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei! in ulcerul perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de scurgerea continutului digestiv prin firida parieto#colica dreapta0 in ulcerul perforat durerile

au debut brusc 4%lovitura de cutit<5 cu sediul epigastric insotite de contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer! )eritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in primul rand de ulcerul perforat! 3ormele negli"ate cu ileus paralitic trebuie deosebite de ocluziile intestinale! Alte afectiuni c irurgicale care trebuie e&cluse sunt infarctul entero#mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala Plastr!nul apendiculartrebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo#cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Cro n, de invaginatiile ileocecale, de c isturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc! Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo# apendicite pro&imal de un neoplasm de colon! )rezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon! La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele idro#aerice situate mai frecvent la ung iurile colonului! In prezenta acestui conte&t clinic interventia c irurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care permite e&plorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea c irurgicala adecvata! Dia'n!sticul di&erential al apendicitei acute se va face in functie de forma topografica! Apendicitele retrocecale trebuie deosebite maiales de afectiunile urologice! Apendicitele descendente 4pelvine5 la femei trebuie diferentiate deafectiunile ginecologice! 3ormele sub epatice pot mima o colecistita acuta sau un idrops vezicular! Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil dediagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale! Apendicita acuta in stanga este rara si greu de diagnosticat0 daca nu se deceleazaun situs inversus, diagnosticul este orientat deobicei catre colita, sigmoidita sau diverticulita! La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva pneumococica la care febra este inalta de la inceput, iar la e&amenul clinic seconstata un focar primitiv pulmonar sau pleural si e&amenul de laborator evidentiaza o nefroza! Incertitudineadiagnosticului poate impune o mica laparotomie prin care se verifica aspectul apendicelui, se recolteaza lic idul sau puroiul din cavitatea peritoneala si se decide daca trebuie efectuata sau nu apendicectomia!

Apendicect!%iile a0uzi"e: studii recente au evidentiat apendicectomii pe apendici indemni la e&amenul istopatologic! )rocentul acestora depinde de legislatia sanitara, de nivelul economic din teritoriul respectiv! )rocenta"ul acestor apendicectomii abuzive este diferit! ;tatistica finlandeza # '6?, statistica americana '9?, statistica suedeza mai vec e # =(? cu reducere remarcabila in ultimii ani! )ostoperator acesti bolnavi au evoluat favorabil, fara complicatii! ;uferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s#a constatat o ameliorare clinica!

Trata%entul apendicitei acute

:ravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia efectuata in timp util! Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu g eata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute0 frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc ma"or si interventii c irurgicale mult mai dificile 49(? din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la '(? din acestia survine perforatia apendicitei acute in intervalul pana la un an5! 4'85 in acest conte&t se accepta astazi practicarea ablatiei c irurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament! ;e recomanda tratamentul c irurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta! Tratamentul c irurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de c irurgii americani intr#o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei apendicectomii pe un apendice absolut indemn! In aceasta situatie in prezent indicatiile apendicectomiei profilactice se fac doar la* persoane care stau izolate un timp indelungat* marinari, e&ploratori, astronauti0 persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment* sportivi de mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale! E&pectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu e&ceptia blocului apendicular! Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si analgetice ma"ore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita acuta! Diagnosticarea apendicitei acute in primele =1 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drena"ul cavitatii peritoneale! in peritonita apendiculara difuza interventia c irurgicala se amana cateva ore, in functie de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de

reec ilibrare idro#electrolitica si volemica! Aceste dezec ilibre sunt rezultatul acumularii de lic ide intraperitoneal si in ansele intestinale!

0nestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica desc isa poate fi generala cu intubatie oro#tra eala, ra idiana, peridurala sau locala.

'ncizia
Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere te nic, rapida si practicabila in conditii foarte bune printr#o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica pacientului! In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o incizie mai mare care sa permita interventia c irurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii! A nu se uita unele recomandari de tipul %c irurg mare, incizie mare<, c iar daca pacientii solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate! Inciziile pentru apendicectomie pot fi* oblice* $c /urne@ 4'1185, Rou&, ;onnenburg, 3inne@, $orris! Aceste incizii nu sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui0 verticale* pararectala 4Jalaguier # se incizeaza foita anterioara si posterioara a tecii musc iului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest musc i catre linia mediana5, transrectala 4prin dreptul abdominal5, mediana # verticala0 transversale 4C aput, Delageniere50 ung iulare 4Kill@#$e@er, 3oLler, Edebols5! Incizia obisnuita pentru apendicectomie 4$c /urne@ #'1185 este situata la 7 cm 4apro&imativ 6 laturi de degete5 de spina iliaca antero#superioara dreapta, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de '6 cm 4= cm deasupra, si 1 cm sub aceasta linie, dupa $c /urne@5, care in prezent a fost desigur mult diminuata! Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza musc iul oblic mic si transvers abdominal! Nu se

sectioneaza musc ii, nu se sacrifica vase si nervi! Incizia $c /urne@ se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal pro&imal sau distal in functie de necesitate0 in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului ung iular al inciziei bransate in situatia e&tinderii laparotomiei! ;e prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala! E&plorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lic idului seros, purulent 4inodor sau foarte fetid in peritonite5, care se poate preleva si pentru antibiograma! Cautarea si exteriorizarea apendicelui Arientandu#se dupa tenii se recunoaste cecul care se e&terioreaza0 la unirea celor 7 tenii se afla baza apendicelui! ;e repereaza si se e&terioreaza apendicele in plaga! Exereza apendicelui Apendicectomia poate fi efectuata prin te nica directa, retrograda sau prin decorticare subseroasa! ;e leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara! ;e plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil 4catgut, .ierii5! ;e sectioneaza apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badi"onare cu iod! ;e infunda bontul apendicular legandu#se bursa! ;e poate aplica o a doua bursa sau un fir in %M<! Mona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce constituie mezoplastia! in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii peritoneale0 este obligator drena"ul in focar, eventual si in Douglassau in alte zone declive considerate necesare! $anevrele de cautare a unui diverticul $ecIel si de inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu "ustifica suferinta! *efacerea peretelui in continuare se inc ide peretele pe straturi anatomice! in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila te nica de infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu a"utorul unui fir in bursa dupa ce initial s#a legat mezoul si s#a triturat baza apendicelui cu o pensa 4procedeul A! Tassos5! Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta

zone de stenoza sau in lungimi e&cesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil! /ontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat! in astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna! in apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse# de obicei suficient, respectiv fir in %M<! E&ceptional se pun trei burse! Evolutia &olnavului apendicectomizat este de regula benigna! In peritonitele apendiculare este necesara postoperator reec ilibrarea corecta idroelectrolitica! Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite! Incidentele intra!perat!riisunt relativ rare! $entionam posibilitatea de a surveni* lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular0 emoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice0 emoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului!

C!%plicatiile p!st!perat!rii
;unt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv 4'(? la apendicitele neperforate si 6(? la apendicitele perforate5! )ot surveni* infectii* abcesul peretelui 4preaponevrotic, subaponevrotic50 abcese reziduale intraabdominale, peritonite generalizate0 emoragii* in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un emoperitoneu sau un ematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta0 ocluzii* precoce mecano#inflamatorii 4dupa 9#2 zile5 sau tardive prin bride si aderente0 se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica0

 fistule digestive* cecale, ileale! La nivelul plagii apar secretii fetide specifice! 3istulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive! 3istula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inc iderea spontana survine adesea! in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza inc iderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drena"e in apropiere0 peritonite localizate sau difuze0 corpi straini 4uitati intraperitoneal* tampoane, comprese50 apendicitele%reziduale< dupa drena"ul blocului apendicular sau dupa o e&tirpare partiala a apendicelui0 complicatii medicale* pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare! $ortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de (,6? in statisticele recente! $orbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 6(?! In plastr!%ul apendicularmai vec i de 9 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se interneaza pacientul la spital la c irurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub tratament medical! Terapia consta in repaus la pat, regim idric, antibiotice cu spectrul larg si in doze mari, analgezice, reec ilibrare idro# electrolitica si comprese reci 4de obicei punga cu g eata5 la nivelul fosei iliace drepte! Daca sub tratament medical semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului! ;emnele remisiunii sunt* reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii0 ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal0 remisiunea febrei0 normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice!

;emnele evolutiei nefavorabile sunt* alterarea progresiva a starii generale a bolnavului0 febra de tip supurativ0 cresterea leucocitelor spre 6( (((>mmc0 persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala, deci constituirea abcesului! La 6#7 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia! in cazul evolutiei spre plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia c irurgicala de drena" spre e&terior a abcesului! In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor! De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele se ofera e&tirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale! Evidentierea riscanta si dificila este frecventa! De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar! in situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 2 luni si se efectueaza apendicectomia! Adesea se gaseste doar un rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a plastronului! ;e recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava! Apendicectomia %clasica<, %desc isa< este o interventie realizabila in anestezie ra idiana sau locala, simpla din punct de vedere te nic, rapida si practicabila in conditii foarte bune c iar printr o incizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului, in ultimii ani a fost introdusa te nica de apendicect!%ie lapar!sc!pica N;emm 4'8175O! Aceasta te nica este inca dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul unanim asupra colecistectomiei laparoscopice! 0vantajele apendicectomiei laparoscopice sunt: evolutie postoperatorie mai buna; reinsertia profesionala si sociala mai rapida;

 prevenirea aderentelor postoperatorii. Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi: necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si ec ipamentului comple& de laparoscopie 4argument in tarile cu posibilitate economica limitata50 necesitatea unei ec ipe antrenate in c irurgia laparoscopica0 necesitatea anesteziei generale0 durata crescuta a operatiei0 dificultatile te nice0 riscurile diseminarii infectiei 4procentul mai mare de abcese intraperitoneale5! 'ndicarea apendicectomiei laparoscopice se "ustifica in sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente estetice! in prezent nu e&ista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in apendicita certa! ;e cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator! Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace0 datele asupra fezabilitatii si sigurantei de e&ecutie provin deocamdata din centre de referinta, supraantrenate in c irurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard! ;e dezbat diferitele atitudini posibile! ;#a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie laparoscopica! Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interventie c irurgicala este reprezentata de aproape 6(? din cazuri! #ehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu ec ipament neadecvat sau de e&perienta insuficienta a ec ipei de c irurgie laparoscopica si in mucocelul apendicular! #ehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului cu a"utorul acului .eress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele c irurgicale! Initial, operatorul va e&amina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si

daca se poate e&tirpa laparoscopic apendicele! in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se repereaza apendicele in apropierea "onctiunii acesteia! Localizarile retrocecale necesita mobilizarea cecului si a colonului ascendent! in abcesele apendiculare si perforatiile apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu ser fiziologic, urmate de aspiratie0 pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice! $ezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera apendiculara se plaseaza clipuri emostatice! )e apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi se sectioneaza apendicele! La nevoie se poate drena peritoneul! Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa 4peste '(?5 este impusa de* pozitia anormala a apendicelui0 imposibilitatea identificarii apendicelui0 apendicita perforata cu peritonita generalizata grava0 aderente e&tinse in fosa iliaca dreapta0 abcesele periapendiculare0 tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere0 accidente emoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic! Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului! Intarzierea interventiei c irurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si mortalitatea care a"unge la 7?! In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au intotdeauna un rasunet amplu! /oala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara riscuri de catre familie si pacient! C irurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru c irurgul incepator sau cu e&perienta operatorie medie! Atentie deosebita necesita infundarea

bondului apendicular in necrozele apendiculare propagate la cec, care pot impune c iar o ileo emicolectomie in urgenta! .iitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta! Dezvoltarea aparaturii medicale permite azi efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 6 mm si stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului! )rin colonoscopie retrograda s#a intubat orificiul apendicelui si s#a aspirat puroiul obtinandu#se remisiunea clinica0 insa dupa cinci luni, cand s#a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic, e&amenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero#flegmonoase ale apendicelui 4=(5! De asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei laparoscopice in tratamentul apendicitei acute! DIAGN STICUL DE NURSING )ornind de la informatiile culese si de la departa"area manifestarilor de dependenta, asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de ingri"ire 4de nursing5! DEFINITIE* Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei "udecati clinice asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau e&istentiale, la evenimente de viata ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingri"ire reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul 4reactia5 persoanei 4grupului5 la o problema de sanatate! Diagnosticul de nursing este format din* problema de dependenta a persoanei0 cauza problemei de dependenta0 semne si simptome0 ;au formula )E;* probleme de dependenta0 etiologie 4cauza50 semne, simptome! Diagnosticul de ingri"ire este de trei tipuri*

 diagnostic actual# manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile0 diagnostic potential# poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei0 diagnostic posibil# descrie o problema a carei prezenta nu este sigura 4personalul atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul5! 3ormularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese, analiza si interpretarea lor de nursa si e&prima problema pacientului, cauza acestei probleme si semnele prin care se manifesta! R LUL NURSEI IN INGRI9IREA . LNAVIIL R CU APENDICITA ACUTA Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament! /olnavii trebuie supraveg eati permanent si orice semn nou aparut 4varsaturi, emoragii, convulsii etc!5 va fi semnalat medicului! A mare atentie trebuie acordata igienei* spalarea bolnavului, sc imbarea len"eriei de corp si de pat, supraveg erea si notarea deran"elor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale 4TA, puls, temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea zilnica a bilantului idric5! Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si postoperatorii! Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea* investigatiile clinice si paraclinice 4pentru stabilirea diagnosticului50 pregatire preoperatorii 4in vederea efectuarii investigatiei c irurgicale50 sa pregateasca documentele medicale 4fisa de consultatii, foaia de observatie clinica, rezultatele e&aminarii50 administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au drept scop vindecarea>ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s#a internat! sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie c irurgicale0 nursa trebuie sa specifice educatia sanitara!

Materiale si %et!da de lucru

Efectuarea pansamentului
)ansamentul este actul c irurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se prote"eaza o plaga cu scopul de a#I favoriza vindecarea, cicatrizarea! Cerintele unui bun pansament sunt* sa izoleze bine plaga de mediul e&terior0 sa fie e&ecutat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie0 sa fie in functie de plaga* emostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile supurante, protector0 sa nu fie dureros0 sa fie bine fi&at0 sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia! $ateriale necesare pentru efectuarea unui pansament0 pense anatomice si c irurgicale0 pense emostatice )ean si Poc er0 foarfece c irurgicale0 sonda canelata0 suflet butonat0 bisturiu0 c iureta0 port#ac0 ace pentru sutura0

 pensa de pus si scos agrafe $ic el0 materiale pentru drena"* tuburi de cauciuc, lame de cauciuc0 materiale pentru sutura* ata c irurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe $ic el0 materiale moi, sterile in casolete* comprese tifon de diferite marimi, tampoane de vata, mese, vata! ;olutii degresante* benzina iodata, eter, bromocet! ;olutii antiseptice* apa o&igenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod, solutie de nitrat de argint '?, 7? solutie de permanganat de potasiu '>9(((, '>2(((, solutie DaIin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric! Unguente* o&id de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina! ;pra@#uri* /io&iteracol! $ateriale si solutii de lipit* :alifi&, leucoplast, $astisol! Alte materiale* manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi de diferite marimi, spirtiera, c ibrituri! ;e mai pot adauga si alte materiale si instrumente in functie de specificul sectiei!

#ehnica de executare
)ansamentele se fac in sala de pansamente! In fiecare sectie de c irurgie trebuie sa e&iste o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente septice! Numai in cazuri cu totul e&ceptionale pansamentele se vor efectua la pat 4bolnavi cu contraindicatie neta de transport5! ;ala de pansamente ofera, fata de salonul bolnavului, conditii optime de lucru! Aici plaga operatorie poate fi curatata fara riscul de a se murdari len"eria de pat, se pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti de traumatisme psi ice inutile! Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare, este un factor a"utator insanatosirii lui* de aceea si din acest motiv este recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente! In cazul in care bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe un scaun cu rotile! $edicul si asistenta medicala vor avea insa

gri"a sa nu lase bolnavii sa astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat atunci cand acestia sosesc 4intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu sau au&iliar5, sa fie introdusi imediat in sala de pansamente! Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psi ice inutile, in sala de pansamente bolnavii vor fi introdusi unul cate unul! Trebuie sa se tina seama ca bolnavii in genere au o "ena fireasca atunci cand altii din "urul lor asista la efectuarea pansamentelor lor! In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente, si nu pe scaun, c iar atunci cand este vorba de o plaga de minima importanta deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari lipotimice si pot cadea de pe scaunul pe care sunt asezati! Cu atat mai mult ei trebuie sa stea in picioare! )ansamentele se vor efectua numai cu a"utorul penselor si totdeauna cu doua pense! Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana! $ai mult c iar, este indicat, indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie e&ecutate cu manusi sterile! In timpul e&ecutarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau a"uta medicul la e&ecutarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa intelegere fata de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca dureri! In timpul unui pansament manevrele trebuie sa fie e&trem de blande si sa se incerce a se indeparta atentia bolnavului de la actul care se e&ecuta! Nu rareori medicul poate sa indice ca unele pansamente H mai ales cele care se e&ecuta la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri H sa se faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea prealabila a unei in"ectii cu mialgin sau cu algolcamin , sau fortral! )entru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele necesare, sau sa se asigure ca in"ectia calmanta s#a administrat cu circa 7( de minute inainte de efectuarea pansamentului! )entru e&ecutare pansamentului se va proceda astfel* se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete! Este preferabil ca aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi desfasurata! Daca pentru fi&area pansamentului nu s#a folosit fasa, ci o compresa lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau eter!

Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de leucoplast de pe piele! Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa! se ridica vata si compresele care acopera plaga! )entru desprinderea compreselor de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica cu ser fiziologic sau apa o&igenata, care se toarna pe plaga 4dupa cateva minute de asteptare serul sau apa o&igenata desfac compresele de pe plaga5, fie o baie calduta, indelungata, intr#un vas steril, in care s#a pus o solutie foarte diluata de permanganatde potasiu sau un detergent slab! In aceasta baie se introduce segmentul de corp pe care e&ista plaga0 dezinfectarea plagii si a zonelor din "urul plagii se va face conform unei te nice e&trem de stricte! Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind circular si centrifug, din apropierea plagii catre e&terior! Nu se va proceda invers, deoarece e&ista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga! Apoi, se aseptizeaza tegumentele din "urul plagii cu tinctura de iod diluata cu alcool, e&ecutandu#se badi"onarea, de asemenea, dinspre plaga spre e&terior! ;e revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei, folosindu#se solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de necesitati si indicatii! )laga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil curata, fara secretii! )entru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in solutii antiseptice! La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de permanganat de potasiu si se vor e&tirpa sfacelurile cu foarfecele! In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren functioneaza in perfecte conditii 4 sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient, daca pe ele se scurg secretii5! ;e acopera plaga cu comprese! Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 9#2 cm! In orele sau zilele care urmeaza dupa pansament, trebuie sa e&iste gri"a ca aceasta sa nu se miste de pe plaga!

)ansamentul sa fie facut cu material suficient 4comprese si vata5, pentru a retine toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni patogeni! )ansamentul, o data aplicat pe plaga, se fi&eaza cu mastisol, leucoplast sau fasa! $astisolul se aplica pe piele, de "ur impre"urul materialelor 4comprese, vata5 cu care s#a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr#o pelicula fina si pe o latime de circa 7 cm! )ielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera! Aplicarea se face cu a"utorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol! Nu se va utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni infectiosi! Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 6(#7( secunde, pentru a se evapora cea mai mare parte din solventul 4benzenul5 in care este dizolvata substanta adeziva 4colofoniul5, dupa care se aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s#a dat pelicula de mastisol! E&cesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului! Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol! De cate ori se observa reactii de intoleranta, se va renunta la acesta! /enzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de par! Ari de cate ori e&ista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament se va aplica un cearceaf mic 4o aleza5, indoit in patru! Asistenta medicala va reveni frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s#a imbibat mult, daca da, pansamentul se va reface! In toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va asterne transversal un cearsaf# aleza! Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se imbiba cu secretii purulente, sange! $aterialele cu care s#au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca intr#un recipient special, corect inc is, sau intr#un sac din material plastic care se inc ide la gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse! In timpul manevrarii recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc! Nu este permisa aruncarea materialelor cu care s#au facut pansamentele la intamplare prin sala de pansamente, in recipiente de gunoi, pe ;ali, sau in curtea spitalului!

In cazul cand e&ecutarea pansamentului face dificila intoarcerea pe "os a bolnavului la pat 4bolnavul a fost sub narcoza sau este intr#o fizica precara5, asistenta medicala se va ingri"i ca el sa fie transportat cu brancardul! /olnavii care au secretii purulente trebuie spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca! Daca in cursul spitalizarii se constata ca plaga unui bolnav devine purulenta, el va fi mutata intr#un salon cu plagi septice!

Perfuzie intravenoasa
Calea intravenoasa* administrarea se face prin perfuzie rapida, prin in"ectii masive de lic ide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura! ;copul* idratarea si mineralizarea organismului0 administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit0 scop depurativ 4diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor to&ici50 completarea proteinelor sau a altor componente sangvine0 alimentarea pe cale parenterala0 Pregatirea materialelor;e vor pregati pe o masa sau o tava medicala* perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor potrivite, solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace de unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa emostatica sterila foarfece, garou, comprese sterile, manusi de cauciuc! ;e face pregatirea fizica si psi ica a bolnavului! /olnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul rela&ate, spri"inite la marginea patului, perfuzia facandu#se in una din venele vizibile si proeminente de la plica cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona subclaviculara sau se descopera o vena pe cale c irurgicala!

Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril! ;e fi&eaza acul cu banda de romplast! ;e stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lic ide prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet pentru a impiedica patrunderea aerului in vena! 0ccidente+ incidente+ complicatii% introducerea unor cantitati bruste de lic ide in circulatie poate supraincarca inima, dand semne de insuficienta circulatorie ca* dispnee, dureri precordiale, situatii in care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut fenomenele supraincarcarii, ceea ce numim iper idratare0 pe toata durata perfuziei, se verifica tensiunea arteriala0 patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita de sincopa cardiaca0 manuierea nesterila a aparatului si lic idului de perfuzat sau folosirea unor solutii cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile0 revarsarea lic idului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la flebite sau c iar necroze 4in aceasta situatie se infiltreaza zona de "ur impre"ur cu ser fiziologic50 coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lic idului cu solutie de eparina! ;ursele de contaminare a perfuziei sunt* inainte de montarea sau adaptarea la vena, contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin sc imbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii complementare!

Clisma evacuatoareClisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a pregati bolnavul in vederea unor interventii c irurgicale sau pentru anumite e&aminari 4rectoscopia5!

)ateriale necesare* irigator Esmarc cu tub de cauciu lung de ',9 m cu robinet sau clema, '#6 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, artie absorbanta, musama si traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta, tavita renala, compresa sterile, manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea irigatorului! (ichide folosite* apa fiarta si racita la temperatura de 79#7BQC in cantitate de 9((#'((( ml pentru adult, 69( ml pentru adolescenti, '9( ml pentru copil0 in apa se poate adauga '#6 lingurite de sapun ras dizolvat sau 6#7 linguri de glicerina sau 7#= lingurite de ulei sau ' lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata0 apa destinde colonul si provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si glicerina lubrefiaza caile de eliminare! ;e umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ la o inaltime de apro&imativ "umatate de metru deasupra nivelului patului! La tubul irigatorului se fi&eaza canula la robinet inc is si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu se atinga de obiectele din "ur! Nu este permisa introducerea canulei in irigator! In functie de starea pacientului, se poate face intr#o incapere sau in salon, izoland patul cu un paravan! I se face pregatirea psi ica corespunzatoare! Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen, se izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare lasand descoperita regiunea care ne intereseaza! ;e unge canula cu o substanta lubrefianta, se elimina aerul si apa rece de pe tubul irigatorului! )ersoana care e&ecuta, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de tifon, cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin anus in rect, la inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu ombilicul, dandu#I apoi directia catre spate introducand cativa cm! ;e desc ide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care apa patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros! Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in "et puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata! Dupa introducere este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in "et puternic, mareste peristaltismul

intestinal si este evacuata! Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se inc ide robinetul! ;e inc ide robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala! Recomandam pacientului sa retina apa '(#'9 minute timp in care ii vom sc imba pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza patrunderea lic idului cat mai in profunzime0 cand bolnavul sesizeaza senzatia de scaun va fi condus la toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca, se face toaleta regiunii anale, plosca acoperita va fi indepartata din salon! ;e reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea! )ersoana care a facut clisma se spala si noteaza in foaia de observatie te nic e&ecutata! Cazuistica L!tul studiat )entru realizarea studiului am folosit un numar de '( pacienti internati in ;ectia de C irurgie a ;pitalului de )ediatrie )itesti! '! ;!D!# varsta de = ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala! 6! )!$!# varsta de 9 ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala! 7! :!C!# varsta '( ani0 diagnostic de internare* colica apendiculara! =! C!I!# varsta '7 ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa! 9! E!;!# varsta 1 ani0 diagnostic de internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala! 2! D!E!# varsta 2 ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta gangrenoasa! B! /!)!# varsta '6 ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala! 1! A!E!# varsta B ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta gangrenoasa! 8! 3!I!# varsta = ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa!

'(! L!E!# varsta 8 ani0 diagnostic la internare* apendicita acuta cu reactie peritoneala! Din acestia, am ales pentru efectuarea planului de nursing si a evolutiei pe zile, urmatorii pacienti* )!$!# 9 ani* apendicita acuta cu reactie peritoneala0 :!C!# '( ani* colica apendiculara0 C!I!# '7 ani* apendicita acuta cu reactie peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa! CA/UL I

CULEGEREA INF RMATIIL R

0- '2F3*)0#'' S3C'0(E NU$E* ) )RENU$E* $ .AR;TA* 9 ANI DA$ICILIU* )itesti, "ud! Arges ACU)ATIE* prescolar :radinita nr!'( )itesti NATIANALITATEA* romana RELI:IE* ortodo&a DATA INTERNARII* (9!(=!6('( ARA INTERNARII* ''RQ $ATI.ELE INTERNARII* durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi! I;TARICUL /ALII*

 simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi0 simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se interneaza in sectia de C irurgie a ;pitalului de )ediatrie # )itesti DIA:NA;TICUL LA INTERNARE* apendicita acuta cu reactie peritoneala! $EDICUL CARE IN:RIJE;TE* Dr! Ionescu Emanuel $edic )rimar C irurgie si Artopedie )ediatrica

!- E60)E2 C('2'C 1E2E*0(

:REUTATE* '2 Ig INALTI$E* ','( m ;TARE :ENERALA* modificata ;TARE DE CAN;TIINTA* prezenta 3ACIE;* incercanat TE:U$ENTE* palide $UCAA;E* clinic normale TE;UT CANJUNCTI. ADI)A;* normal reprezentat ;I;TE$ :AN:LIANAR* nepalpabil ;I;TE$ $U;CULAR* normocinetic ;I;TE$ A;TEAARTICULAR* integru ;I;TE$ RE;)IRATAR* torace cu aspect normal0 sonoritate pulmonara normala0

 murmur vezicular fiziologic! A)ARAT CARDIA.A;CULAR* TA H ''(>2( mmEg0 A. H 1( pulsatii>minut0 soc ape&ian in spatiu . intercostal stang! A)ARAT DI:E;TI.* abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta0 tranzit intestinal fiziologic0 scaune moi0 varsaturi prezente0 ficat si splina in limite normale! A)ARAT URA#:ENITAL* mictiuni fiziologice0 urini de aspect normal0 lo"e renale nedureroase! ;I;TE$ NER.A;* refle&e osteotendinoase, orientat temporo#spatial! ANTECEDENTE )ER;ANALE* nesemnificative! ANTECEDENTE EEREDACALATERALE* nesemnificative! CNDITII DE .IATA ;I $UNCA* igienice!

ALER:II* nu prezinta!

C- 2E43' F72D0)E2#0(E 0FEC#0#E

)ACIENT* )!$!, 9 ani DIA:NA;TIC* apendicita acuta cu reactie peritoneala ;ALAN* 6 '! NE.AIA DE A CA$UNICA )* comunicare ineficace la nivel afectiv0 E* neadaptarea la rolul de bolnav0 ;* teama! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* inflamatia apendicului0 ;* durere in fosa iliaca dreapta! 7! NE.AIA DE A ELI$INA )* eliminare inadecvata a materiilor fecale0 E* proces inflamator0 ;* scaune moi! =! NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* alterarea digestiei0 E* apendicita acuta0 ;* greturi!

9! NE.AIA DE A ;E $I;CA ;I A A.EA A /UNA )A;TURA )* postura inadecvata0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* pozitie inadecvata! 2! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* dificultatea de a se odi ni0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* ore insuficiente de somn 49 5! B! NE.AIA DE A 3I CURAT, IN:RIJIT, DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE ;I $UCUAA;ELE )* dificultatea de a#si efectua ingri"irile igienice0 E* durere0 ;* lipsa ingri"irilor igienice! 1! NE.AIA DE A ;E I$/RACA ;I DEM/RACA )* dificultatea in a se imbraca si dezbraca0 E* durere0 ;* imbracare lenta!

CA/UL I PLAN DE NURSING PRE:P ST PERAT R PACIENT: P$M$ SAL N: ( DIAGN STIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie perit!neala DATA CULE:EREA IN3AR$ATIILA R # durere in fosa iliaca dreapta0 # greturi0 # scaune moi0 # dificultate in a se imbraca0 # pozitie inadecvata0 # TAS''(>2( mEg0 # A.S 1( pulsatii>min celer, volum normal0 # RS'B ;* durere in fosa iliaca dreapta! DIA:NA;TI C DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A CA$UNICA )* comunicare ineficace la nivel afectiv0 E* neadaptarea la rolul de bolnav0 ;* teama! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALEL E )* durere0 E* inflamatie apendiculara0 # pacientul sa e&prime diminuarea durerii in urmatoarele '6 ! # asez # # durerea s#a pacientul la administrez diminuat pat, ii )iafen ' recomand sa fiola 49ml5 se linisteasca i!m! si sa se aseze 4analgezic5! intr#o pozitie comoda! A/IECTI.E INTER.ENTII AUTANA$ DELE:AT E E # e&plic pacientului necesitatea internarii si importanta comunicarii cu ec ipa de ingri"ire! E.ALUAR E # pacientul comunica eficient cu ec ipa de ingri"ire!

(9!(=!6(' (

# pacientul sa se adapteze la rolul de bolnav si sa comunice cu ec ipa de ingri"ire in urmatoarele 1 !

7! NE.AIA DE A ELI$INA )* eliminarea inadecvata a materiilor fecale0 respiratii>min0 # respiratie superficiala ritmica, tip costal E* proces inflamator0 ;* scaune moi,

# pacientul sa# si imbunatateas ca eliminarea in urmatoarele '6 !

# ii dau pacientului sa consume lic ide!

# administrez 3urazolido n ' capsula 46mg5, oral Antidiareic!

# pacientul si#a imbunatatit eliminarea!

DAT A DAT A

CULE:EREA IN3AR$ATIIL AR CULE:EREA IN3AR$ATIIL AR

DIA:NA;TIC

A/IECTI.E

INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE

E.ALUARE

DE IN:RIJIRE =! NE.AIA DEDE A /EA A/IECTI.E ;I # pacientul sa nu # invat # administrez E.ALUARE # pacientul nu DIA:NA;TIC INTER.ENTII A $ANCA mai prezinte pacientul sa $etoclopra mai prezinta IN:RIJIRE AUTANA$E DELE:ATE greturi in inspire mid ' greturi! termen de 1 ! profund pentru comprimat, )* alterarea digestiei0 1! NE.AIA DE A # pacientul sa # a"ut pacientul # pacientul s#a reducerea oral ;E I$/RACA ;I poata sa se sa se imbrace si imbracat si senzatiilor de 4antiemetic5! E* apendicita acuta0 imbrace si DEM/RACA dezbrace! dezbracat cu greata! dezbrace singur in a"utor! ;* greturi! termen de 6= ! )* dificultatea in a Incura"ez 9! DE A ;E # pacientul sa # sa instalez # pacientul si#a se NE.AIA imbraca si pacientul se $I;CA, ;I A A.EA A prezinte o pacientul in imbunatatit dezbraca0 imbrace in /UNA )A;TURA pozitie adecvata pat, asezandu# postura! ritmul sau! in termen de l in pozitia de E* durere0 '( ! decubit dorsal! )* postura inadecvata0 ;* imbracare lenta! durere in fosa '! E* NE.AIA DE A iliaca # pacientul sa#si # recomand # efectuez clisma # durerile s#au dreapta0 E.ITA e&prime pacientului sa evacuatoare0 ameliorat )ERICALELE diminuarea stea linistit la ;* pozitie inadecvata! durerii in termen pat! # administrez 2! NE.AIA DE A DAR$I # pacientul sa # invat # administrez # pacientul nu de '6 ! )* durere0 )iafen T fiola ;I A ;E ADIENI beneficieze de pacientul 3enobarbital s#a odi nit i!m! somn te nici de T comprimat corespunzator E* apendicita acuta0 corespunzator rela&are care oral, seara din punct de )* dificultatea de a se cantitativ in sa le practice 4sedativ5! vedere odi ni0 ;* durere in fosa termen de 6= ! inainte de cantitativ 42 5! iliaca dreapta! somn0 E* durere in fosa iliaca 6! NE.AIA DE A # pacientul sa aibe # recomand # pregatire # pacientul si#a dreapta0 ;E $I;CA ;I A o pozitie adecvata pacientului sa se preoperatorie0 imbunatatit # creez A.EA A /UNA in termen de '6 ! aseze in pat in postura conditii ;* ore insuficiente de somn )A;TURA pozitia de # testare la optime pentru &ilinaSneg! 49 5! decubit dorsal! odi na! )* postura B! NE.AIA DE A 3I # pacientul sa#si # a"ut # pacientul si#a inadecvata0 # testare la CURAT, IN:RIJIT, DE A# faca ingri"iri pacientul sa efectuat cu penicilinaSnegati ;I )RATEJA igienice singur faca dus0 a"utor E* durere in fosa va! TE:U$ENTELE ;I in 6= ! ingri"irile iliaca dreapta0 $UCUAA;ELE igienice! # ii ofer # det! timp de asternuturi de ;*pozitie sangerareS6G )* dificultatea de a#si pat si pi"ama! inadecvata! efectua ingri"irile igienice0 # det!timp E* durere0 coagulareS2G 7(GG A/IECTI.E INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE

(2!(= !

# dureri in fosa iliaca dreapta0 TAS''(>B(mm Eg0 A.SB1 pulsatii>min # puls ritmic, celer, vol! normal0 RS'1 respiratii>min0 # respiratie superficiala, ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice0 TS72,9QC!

DATA

;* lipsa ingri"irilor igienice! CULE:EREA DIA:NA;TIC DE IN3AR$ATIILAR IN:RIJIRE

7! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* somn perturbat0 E* durere0 ;* ore insuficiente de somn! =! NE.AIA DE A 3I CURAT )* dificultatea de a#si acorda ingri"iri igenice!

# pacientul sa se odi neasca corespunzator in termen de '6 !

# creez conditii pentru odi na pacientului!

# administrez 3enobarbital T comprimat oral* Diazepam T comprimat oral0

# recoltez sange pen emoleucograma glicemie .DRL! # pacientul sa#si efectueze singur ingri"irile igenice in 6= ! # a"ut pacientul sa#si efectueze igiena corporala!

# recoltez urina pen e&amenul sumar d urina0

# insotesc bolnavul radiologie pentru efectuarea radiosco pulmonare! # pacientul sa se imbrace si dezbrace singur in 6= ! # a"ut pacientul sa se imbrace!

9! NE.AIA DE A ;E I$/RACA ;I DEM/RACA ;IN:UR )* dificultatea de a se imbraca si dezbraca singur0 E* durere0 ;* imbracarea se face lent!

DAT CULE:EREA DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E INTER.ENTII E.ALUARE DAT DAT CULE:EREA DIA:NA;TIC DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E A/IECTI.E INTER.ENTII INTER.ENTII E.ALUARE E.ALUAR A IN3AR$ATIIL IN:RIJIRE DE AUTANA$ DELE:AT A A IN3AR$ATIILAR IN:RIJIRE IN:RIJIRE E AUTANA$ DELE:ATE DAT CULE:EREA DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E INTER.ENTII E.ALUAR AUTANA$ DELE:AT AR E E E A IN3AR$ATIILAR IN:RIJIRE E E E AUTANA$ DELE:AT =! NE.AIA DE A # pacientul sa # servesc # pacientul si#a (B!(= INTER.ENTIA '! NE.AIA DE A # pacientul sa#sisa#si # recomand # administrez # pacientul (1!(=! # dureri '! NE.AIA DE A E.ITA # pacientul # invat # # pacientul E E ELI$INA prezinte o pacientul cu )iafen i!m T imbunatatit ! )ERICALELE pacientului prezinta dureri postoperatorii0 e&prime pacientul administrez prezinta (8!(= # CEIRUR:ICALA dureri postoperatorii0 E.ITA '! )ERICALELE NE.AIA DE A E.ITAe&prime # pacientul # invat # # durerea s# eliminare un urinar0 eliminarea diminuarea sa se aseze fiola! ameliorate! diminuarea te nici de )iafen T dureri ! )ERICALELE sa#si e&prime pacientul administrez a diminuat adecvata din urinara0 )* eliminare urinara durerii in 6= ! in intr#o pozitie # dureri )* durere0 durerilor rela&are0 fiola i!m! ameliorate! TAS''(>B(mmEg )* durere0 diminuarea te nici de )iafen i!m TAS''(>B(mmEg punct de vedere inadecvata0 # recomand comoda si sa postoperatorii0 termen de '6 ! 4analgezic5! rela&are! T fiola! )* durere0 cantitativ durerii in '6 ! in pacientului sa # a urinat nu faca E* interventie # sfatuiesc A.SB2 E* interventie c irurgicala0 termen de A.SB=pulsatii>min pulsatii>min consume spontan! E* interventie c irurgicala0 miscari TAS'6(>1(mmEg0 c E* irurgicala0 pacientul sa '6 ! apendicectomie0 lic ide! bruste! nu faca ##puls ;* durere postoperatorie! pulsritmic, ritmic, celer, celer, ;* cantitate scazuta =((ml! A.S1( pulsatii>min ;* dureri miscari volum normal0 volum normal0 9! NE.AIA ;* dureri DE Apostoperatorii! DAR$I # pacientul sa se # linistesc # # pacientul nu postoperatorii! 6! NE.AIA DE A#;I odi neasca # pacientul sapacientul # ii bruste! recomand # efectuez s#a odi # plaga ;I A ;E ADIENI si administrez nit # puls ritmic, celer, 6! NE.AIA DE A#;I # pacientul sa # sfatuiesc # pacientul 6! NE.AIA, DE A#;I # pacientul sa # invat # pacientul RS'2 respiratii>min0 RS'B respiratii>min0 )RATEJA TE:U$ENTELE nu prezinte pacientului pansament operatorie corespunzator in pacientul elimin toate 3enobarbita corezpunzator! vol! normal0 )RATEJA prezinte sa# )RATEJA prezinte plaga pacientul sa# cu prezinta risc de sa#si mentina /etadine prezinta are evolutie '6 ! sursele de lT )* somn perturbat0 TE:U$ENTELE ;I cicatrice si mentina pansament TE:U$ENTELE c irurgicala si mentina pansament ## respiratii respiratie infectie si zgomot! pansamentulcomprimat, 4alcool buna! )* integritatea tegumentelor0 RS'1 respiratii>min0 $UCAA;ELE postoperatorie pansamentul curat! neinfectata! pansamentul curat0 superficiale, superficiala, ritmica, plaga sa curat! iodat5! oral, seara! E* durere postoperatorie0 cu evolutie intact si curat! )* alterarea integritatii ritmice, tip costal inferior! evolueze spre E* interventie c irurgicala0 buna, # respiratie )* alterarea integritati0 tegumentelor0 # plaga are vindecare! curat! ;* ore insuficiente de somn! neinfectata in superficiala, ritmica, evolutie TS72,9QC! TS72,1QC! ;* plaga NE.AIA DE c Airurgicala! ;E # pacientul sa !se # a"ut # efectuez # pacientul a termen de 6= tip costal inferior, 2! E* interventie buna! s# c DE irurgicala0 '(!(= # dureri diminuate0 E* interventie '! NE.AIA A E.ITA # pacientul # invat # # durerea ;I A A.EA A poata mobiliza in pacientul sa ingri"iri inceput miscari simetrice0 $I;CA c irurgicala0 ! )ERICALELE termensa#si e&prime pacientul administrez mobilizarea! a ameliorat! /UNA )A;TURA de 6= ! se ridice la postoperator ;* plaga c irurgicala! diminuarea marginea te nici de )iafen T TAS''(>B(mmEg ii0 TS72,1QC ;* cicatrice 7! NE.AIA Ase /EA # pacientul sa in se patului #si ofer # i!m! # pacientul durerii rela&are care fiola )*DE durere0 sa )* incapacitatea de a postoperatorie! ;I A $ANCA alimenteze pacientului administrez consuma termen de stea in sa#i A.SB7 pulsatii>min pozitie misca 0 DE A # 7! NE.AIA # pacientul sa # ii dau # perfuzie # pacientul a corespunzator in supa prin lic ide! '6 ! diminueze supraveg ez E* interventie c irurgicala0 sezut! ;I A $ANCA consume lic pacientului consumat '6 ide ! strecurata si functiile perfuzii alimentatie durerea!intravenoasa, # puls ritmic, celer, )*/EA E* dureri0insuficienta0 suficiente in sa consume ser fiziologic lic ide! lic ide pentru intravenoas volum normal0 ;* dureri postapendicectomie! vitale 4TA, termen de 1 ! lic ide! 9((ml0 )* alimentatie a# preveni e ser E* apendicectomie0 6! NE.AIA DE A#;I # pacientul invat # pulsul, ;* imobilitate! insuficienta0 des idratarea! glucozat RS'B respiratii>min0 )RATEJA TE:U$ENTELE sa#si mentina pacientul sa# respiratia, pansamentu # pacientul a 9?#9((ml! ;* anore&ie! cicatricea si mentina temperatura l este curat, consumat # E* apendicectomie0 =! NE.AIA DE A # pacientul sa se # indepartez #cicatricea pacientul # respiratie postoperatori pansamentul )* alterarea tegumentelor0 50 '6(( ml DAR$I ;I A ;E ADIENI odi neasca toate sursele administrez s#a od nit superficiala, ritmica, e neinfectata! curat si postoperato lic ide si a ;* regim idric! care ar putea Diazepam corespunzat miscari simetrice, tip intact! rie prezinta E* apendicectomie0 corespunzator in # eliminat termen de '6 ! perturba T or! )* dificultatea de a se costal inferior! evolutie supraveg ez =((ml! somnul pansamentu comprimat odi ni0 buna! ;* cicatrice postoperatorie! pacientului! oral, seara! TS72,2QC! l 4daca se E* durere in fosa iliaca imbina dreapta0 anunt medicul50 ;* ore insuficiente de somn 49 5! # supraveg ez tegumentele si mucoasele!

EPICRI/A
)acientul se interneaza in sectia de c irurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi! /eneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice* Eemoleucograma EemoglobinaS '2,'2? EematocritS =2? LeucociteS 28((>mmU 3orma leucocitara NeutrofileS 2B? /azofileS (? EozinofileS 6? $ezofileS =? :licemie B=,6mg>dl E&amen urina0 normal Radioscopie pulmonara Reactie .DRLS negativa )acientul a suferit interventie c irurgicala Anestezie IAT generala Descrierea inter"entiei !perat!rie* apendicectomie cu infundare0 incizie $! /urne@0 la descrierea cavitatii peritoneale se gaseste un apendic de apro&imativ 1#'( cm, flegmonos, situat

laterocecal0 dupa ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu infundare0 control diverticul $ec el negativ! ;e e&terneaza cu evolutie postoperatorie buna! Rec!%andari %edicale* evitarea eforturilor fizice timp de 7( zile0 evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale! CA/UL II

CULEGEREA INF RMATIIL R

0- '2F3*)0#'' S3C'0(E NU$E* :! )RENU$E* C! .AR;TA* '( ANI DA$ICILIU* )itesti, "ud! Arges ACU)ATIE* elev clasa a I.# a, ;coala :enerala nr!'7 )itesti NATIANALITATEA* romana RELI:IE* ortodo&a DATA INTERNARII* '=!(6!6('(! ARA INTERNARII* '8UQ $ATI.ELE INTERNARII* durere in fosa iliaca dreapta! senzatie de voma, febra! I;TARICUL /ALII*

 pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa doua zile de febra si senzatie de voma! DIA:NA;TICUL LA INTERNARE* colica apendiculara! $EDICUL CARE IN:RIJE;TE* Dr! Ionescu Emanuel $edic )rimar C irurgie si Artopedie )ediatrica

!- E60)E2 C('2'C 1E2E*0(

:REUTATE* 61 Ig INALTI$E* ',6( m ;TARE :ENERALA* modificata ;TARE DE CAN;TIINTA* prezenta 3ACIE;* palid, incercanat TE:U$ENTE* normal colorate $UCAA;E* normal colorate ;I;TE$ :AN:LIANAR* nedureros la palpare ;I;TE$ $U;CULAR* normoton ;I;TE$ A;TEAARTICULAR* integru morfofunctional ;I;TE$ RE;)IRATAR* torace cu aspect normal0 sonoritate pulmonara normala0 murmur vezicular fiziologic! A)ARAT CARDIA.A;CULAR*

 TA H '(9>2( mmEg0 A. H 1( pulsatii>minut0 soc ape&ian in spatiu . intercostal stang0 zgomote cardiace ritmice0 suflu sistolic gradul I#II mitro#aortic! A)ARAT DI:E;TI.* abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta0 tranzit intestinal fiziologic0 senzatie de voma0 ficat, cai biliare* la limita superioara, spatiu . intercostal drept0 limita inferioara la rebord0 splina nepalpabila! A)ARAT URA#:ENITAL* mictiuni fiziologice0 urini de aspect normal0 lo"e renale nedureroase! ;I;TE$ NER.A;* orientat temporo#spatial! ANTECEDENTE )ER;ANALE* nesemnificative! ANTECEDENTE EEREDACALATERALE* parotidita epidemica in urma cu 6 luni! CNDITII DE .IATA ;I $UNCA* igienice! ALER:II* nu prezinta!

C- 2E43' F72D0)E2#0(E 0FEC#0#E

)ACIENT* :!C!, '( ani DIA:NA;TIC* colica apendiculara ;ALAN* 6 '! NE.AIA DE A CA$UNICA )* comunicare ineficace la nivel afectiv0 E* neadaptarea la rolul de bolnav0 ;* frica! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere in fosa iliaca dreapta0 E* apendicita acuta0 ;* durere in fosa iliaca dreapta! 7! NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* digestie alterata0 E* proces inflamator0 ;* senzatie de voma si greturi! =! NE.AIA DE A ;E $I;CA ;I A A.EA A /UNA )A;TURA )* postura inadecvata0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* pozitie atalgica! 9! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI

)* somn perturbat0 E* durere0 ;* ore insuficiente de somn 42 5! 2! NE.AIA DE A ;E I$/RACA ;I DEM/RACA )* dificultatea in a se imbraca0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* imbracare lenta!

CA/UL I I PLAN DE NURSING PACIENT: G$C$ SAL N: ( DIAGN STIC CLINIC: c!lica apendiculara CULE:EREA IN3AR$ATIILAR # durere in fosa iliaca dreapta0 # greturi0 # scaune moi0 # dificultate in a se imbraca0 # pozitie inadecvata0 # TAS''(>2( mEg0 # A.S 1( pulsatii>min celer, volum normal0 # RS'B respiratii>min0 # respiratie superficiala ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice! E*neadaptarea la rolul de bolnav0 ;* teama! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* inflamatie apendiculara0 ;* durere in fosa iliaca dreapta! 7 NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* digestie alterata0 E* apendicita acuta0 ;* senzatie de voma si greturi! # pacientul sa nu mai prezinte senzatia de greturi si voma in '( ! # invat pacientul sa inspire profund pentru reducerea senzatiei de voma si a greturilor0 # servesc pacientul cu tavita renala in caz de varsaturi! # administrez $etoclopramid ' capsula 4'(mg5 oral Antiemetic! # pacientul sa e&prime diminuarea durerii in urmatoarele 6= ! # asez pacientul la pat, ii recomand sa se linisteasca si sa se aseze intr#o pozitie comoda! # administrez )iafen7 fiole49ml5 i!m! 4analgezic5, $ovalis fiola! DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '!NE.AIA DE A CA$UNICA )* comunicare ineficace la nivel afectiv0 A/IECTI.E # pacientul sa comunice cu ec ipa de ingri"ire in urmatoarele '6 ! INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE # e&plic pacientului necesitatea internarii si importanta comunicarii cu ec ipa de ingri"ire!

INTER.ENTII E.ALUARE AUTANA$E DELE:ATE '2!(6! INTER.ENTIA '! NE.AIA DE # pacientul sa# # linistesc # # pacientul si# CEIRUR:ICALA A E.ITA si e&prime pacientul si ii administrez a e&primat )ERICALELE diminuarea recomand sa Algocalmin diminuarea durerii in nu faca 7 fiole 4' durerii! # dureri termen de miscari fiola postapendicectomie )* durere0 DAT CULE:EREA DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E INTER.ENTII E.ALUARE 6= ! inutile! 6ml5>zi, i!m! TAS''(>2( mmEg A IN3AR$ATIILA IN:RIJIRE AUTANA$E DELE:ATE A.S B1 E* interventie DAT CULE:EREA DIA:NA;TIC A/IECTI. INTER.ENTII E.ALUAR R pulsatii>min0 irurgicala0 A IN3AR$ATIIL DE IN:RIJIRE E E si# AUTANA$E =! NE.AIAcDE A ;E # pacientul sa # recomand DELE:ATE # pacientul AR $I;CA ;I A A.EA A prezinte o pacientului sa a imbunatatit puls ritmic, celer, ;* cicatrice '9!( # dureri in #fosa '! NE.AIA # pacientul postura # asez pacientul recoltez #postura! durerea s# /UNADE )A;TURA stea linistit#in pat sange pentru volum normal0 postoperatorie! 6! iliaca dreapta0 A E.ITA sa#si corespunzato intr#o pozitie Eemoleucograma, a diminuat! in pozitie de NE.AIA DE are comoda # pacientul sa decubit # invat )ERICALELE e&prime si efectuez Calcemie, Eree, Creatina, # cicatrice in termen dorsal! )* postura6! inadecvata0 A#;I diminuarea )RATEJA de prezinte plaga pacientul sa# totale T:A, T:), postoperatorie te nici! de rela&are! )roteine TAS ''(>2( RS '2 6= operatorie cu si pastreze :licemie0 cu evolutie mmEg0 respiratii>min0 )* E*durere0 durereTE:U$ENTELE in fosadurerii iliaca in evolutie buna! pansamentul buna! urmatoarele dreapta0 # respiratie curat si#intact! 2 ! recoltez urina pentru A.S 1( E* apendicita )* alterarea integritatii0 e&amen de urina0 pulsatii>min0superficiala, acuta0 ;* pozitie inadecvata! ritmica, tip costal 9! NE.AIA DE A # pacientul sa # creez conditii # administrez # pacientul si# superior, E* interventie # insotesc pacientul la # puls ritmic, ;*miscari dureri in fosa DAR$I ;I A ;E se odi neasca optime pentru Diazepam ' a imbunatatit simetrice TS c irurgicala0 pentru celer, volum iliaca dreapta! ADIENI corespunzato odi na0 radiologie comprimat somnul! 72,9QC! radioscopie pulmonara0 normal0 r in termen 4'(mg5, seara ;* cicatrice de 6= !! la culcare, )* somn perturbat0 # invat pacientul postoperatorie! # pregatire preoperatorie RS '9 oral! te nici de 7! NE.AIA DE # pacientul sa # ii dau # pacientul a Testare &ilinaS neg! respiratii>min0 rela&are care sa E* durere in fosa iliaca o le pacientului sa penicilinaS neg! urinat spontan 6! NE.AIA DEA ELI$INA # pacientul # prezinte indepartez toate # pacientul Testare practice inainte dreapta0 eliminare consume 42((ml5! A DAR$I ;I A sa se sursele care ar s#a odi nit # respiratie de somn! Efectuez clisma urinara ;E;* ADIENI )* eliminare odi de neasca putea perturba multe lic ide mai bine! evacuatoare0 superficiala, ore insuficiente adecvata in pentru a insuficienta corespunzat somnul ritmica, tip costal somn! termen favoriza cantitativ0 orA in;E termen# pacientul pacientului0 )* dificultatea # masor inferior, miscari 2! NE.AIA DE sade # a"ut pacientul sa TAS ''(>B( # pacientul se 6= ! eliminarea! de '6 ! de a se I$/RACA odi ni0 mmEg0 simetrice0 ;I se imbrace si se imbrace si sa poate imbraca E* # ii spun sa se dezbrace! DEM/RACA dezbrace si dezbraca efectueze te nicile E* durere0 apendicectomie0singur # administrez Diazepam ' TS72,8QC! in 6= ! singur! de rela&are comprimat 4'(mg5 )* dificultatea de a se invatate! ;* cantitate mica ;* oreimbraca0 3enobarbital ' comprimat insuficiente de de urina! 4'9mg5, oral! somn 42 5! =! NE.AIA DE # pacientul sa # ofer # pacientul a E* durere in fosa iliaca A /EA ;I A consume pacientului sa consumat dreapta0 $ANCA lic ide pentru consume lic idele a preveni lic ide oferite! ;* se imbraca singur! des idratarea! neindulcite! )* alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ0 E* interventie c irurgicala0 ;* regim idric! 9! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* somn perturbat0 ! # pacientul sa se odi neasca corespunzator! # linistesc pacientul si ii creez conditii optime de odi na! # administrez Diazepam ' comprimat 4'(m 5 oral, seara! # pacientul nu s#a odi nit corespunzator!

DATA

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE

A/IECTI.E

DATA '8!(6!

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR # dureri postoperatorii0 TAS''(>B(mm g! A.SB2 pulsatii>min! # puls ritmic, celer, volum normal0 RS '2 respiratii>min0 # respiratie superficiala, ritmica, tip costal superior,TS72,BQC!

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* apendicectomie0 ;* durere postoperatorie! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* alterarea tegumentelor0 E* apendicectomie0 ;* plaga c irurgicala! 7! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* dificultatea de a se odi ni0 E* dureri postoperatorii0 ;* ore insuficiente de somn!

A/IECTI.E # pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii in '6 !

INTER.ENTII AUTANA$E D # ii spun pacientului sa # se mobilizeze cu gri"a! A f

# pacientul sa aibe o plaga c irurgicala cu evolutie buna!

# invat pacientul sa#si pastreze pansamentul curat pentru a nu se infecta!

pa /e

# pacientul sa se odi neasca suficient in termen de '6 !

# recomand pacientului sa efectueze te nici de rela&are inainte de culcare0 # indepartez posibilitatea factorilor perturbatori!

# D com

DAT A 66!(6!

CULE:EREA IN3AR$ATIILA R # dureri postoperatorii0 TAS ''(>2( mmEg A.S B7 batai>min RS '2 respiratii>min TS72,1QC!

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* apendicectomie0 ;* dureri postapendicectomi e! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* alterarea integritatii0 E* apendicectomie0 ;* cicatrice postoperatorie!

A/IECTI.E

# pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii!

INTER.ENTII AUTANA$ DELE:AT E E # recomand # pacientului administrez sa se Algocalmin mobilizeze 7 fiole>zi, cu atentie! i!m!

E.ALUAR E # durerea s#a diminuat!

# pacientul sa prezinte o evolutie buna a plagii postoperatori i!

# recomand pacientului sa mentina pansamentul curat si nedesfacut!

# cicatricea postoperatori e are evolutie buna!

DATA

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR # dureri postoperatorii0 TAS''(>B(mmEg!

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0

A/IECTI.E

67!(6!

# pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii!

A.SB9 pulsatii>min0 RS '9 respiratii>min0 TS 72,BQc # pacientul se e&terneaza! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* alterarea tegumentelor0 E* interventie c irurgicala0 ;* cicatrice postoperatorie! # pacientul sa prezinte cicatrice postoperatorie neinfectata cu evolutie buna! E* interventie c irurgicala0 ;* dureri postoperatorii!

INTER.ENTII E.ALUAR E AUTANA$ DELE:AT E E # a"ut # # durerea s# pacientul administrez a diminuat! pentru Algocalmin indeplinirea 7 fiole>zi! nevoilor0 # ii recomand te nici de rela&are!

# invat pacientul cum sa previna infectia plagii!

# efectuez scoaterea atelor in conditii de plina asepsie si cu gri"a!

# cicatrice postoperato rie cu evolutie buna!

EPICRI/A
)acientul se interneaza in sectia de c irurgie, acuzand dureri in fosa iliaca dreapta, vec i de o saptamana, insotite de circa 6 zile de febra si senzatia de voma! I s#au efectuat urmatoarele analize de laborator* Eemoleucograma EemoglobinaS '7,2? EematocritS='? LeucociteS =9((>mmU sange 3orma leucocitara

 NeutrofileS 2B? /azofileS (? EozinofileS 6? $onociteS =? LimfociteS 6B? .;ES '7mm E)a%en urina0 culoare galbena pE acid albumina* absenta glucoza* absenta acetona* absenta sange* absent pigmenti biliari* absenti urobilina* limite normale! Diagnosticul clinic la internare* colica apendiculara! Diagnosticul postoperator* apendicita acuta gangrenoasa perforata, peritonita generalizata! Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IAT generala! Descrierea interventiei operatorii*

 apendicectomie cu infundare in cecal0 drena" peritoneal0 incizie $! /urne@0 la descrierea cavitatii peritoneale se gaseste o cantitate mica de puroi si un apendic gangrenos la varf, acoperit de false membrane lungi de circa 8 cm0 se efectueaza toaleta cavitatii peritoneale si drena" Douglas! Control diventricul $ec el negativ! Evolutie postoperatorie favorabila! Rec!%andari %edicale* scutit de sport 7( de zile de la e&ternare0 evitarea efortului fizic mediu si intens 7( de zile0 a se evita consumarea bauturilor si alimentelor care provoaca gaze intestinale timp de 7( de zile!

CA/UL III

CULEGEREA INF RMATIIL R

0- '2F3*)0#'' S3C'0(E NU$E* C! )RENU$E* I! .AR;TA* '7 ani DA$ICILIU* Arges, "ud! Arges ACU)ATIE* elev clasa a .I#a ;coala :enerala Liviu Rebreanu, $ioveni NATIANALITATEA* romana RELI:IE* ortodo&a DATA INTERNARII* 67!(2!6('(! ARA INTERNARII* ''UQ $ATI.ELE INTERNARII* durere in fosa iliaca dreapta, senzatie de voma, varsaturi si subfebrilitate! I;TARICUL /ALII* bolnavul acuza de circa 6 saptamani dureri in fosa iliaca dreapta si in urma cu 6= ore, senzatie de voma si varsaturi, motiv pentru care s#a prezentat la spital! DIA:NA;TICUL LA INTERNARE* apendicita acuta cu reactia peritoneala, apendicita acuta gangrenoasa! $EDICUL CARE IN:RIJE;TE* Dr! Ionescu Emanuel $edic )rimar C irurgie si Artopedie )ediatrica

!- E60)E2 C('2'C 1E2E*0(

:REUTATE* 79 Ig INALTI$E* ',9( m ;TARE :ENERALA* modificata ;TARE DE CAN;TIINTA* prezenta 3ACIE;* normal colorat TE:U$ENTE* normal colorat $UCAA;E* umectate si normal colorate TE;UT CANJUNCTI. ADI)A;* normal reprezentat ;I;TE$ :AN:LIANAR* nedureros la palpare ;I;TE$ $U;CULAR* normoton, normoIinetic ;I;TE$ A;TEAARTICULAR* integru morfofunctional ;I;TE$ RE;)IRATAR* torace cu aspect normal0 sonoritate pulmonara normala0 murmur vezicular fiziologic! A)ARAT CARDIA.A;CULAR* TA H '6(>1( mmEg0 A. H B6 pulsatii>minut0 soc ape&ian in spatiu . intercostal stang! A)ARAT DI:E;TI.*

 abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros, spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta0 tranzit intestinal fiziologic0 varsaturi absente0 ficat si splina in limite normale! A)ARAT URA#:ENITAL* mictiuni fiziologice0 urini de aspect normal0 lo"e renale nedureroase! ;I;TE$ NER.A;* refle&e osteotendinoase, orientat temporo#spatial! ANTECEDENTE )ER;ANALE* varicela in urma cu 7( zile! ANTECEDENTE EEREDACALATERALE* nesemnificative! CNDITII DE .IATA ;I $UNCA* igienice! ALER:II* nu prezinta!

C- 2E43' F72D0)E2#0(E 0FEC#0#E

)ACIENT* C!I!, '7 ani DIA:NA;TIC* apendicita acuta ;ALAN* 2 '! NE.AIA DE A CA$UNICA )* comunicare ineficace la nivel afectiv0 E* spitalizare0

;* teama! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* apendicita acuta0 ;* durere in fosa iliaca dreapta! 7! NE.AIA DE A $ENTINE TE$)ERATURA CAR)ULUI IN LI$ITE NAR$ALE )* ipertemie0 E* proces inflamator0 ;* subfebrilitate 47B,9QC5! =! NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* alterarea digestiei0 E* apendicita acuta0 ;* greturi! 9! NE.AIA DE A ;E $I;CA ;I A A.EA A /UNA )A;TURA )* postura inadecvata0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* pozitie inadecvata! 2! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* dificultatea de a se odi ni0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* ore insuficiente de somn 49 5!

B! NE.AIA DE A 3I CURAT, IN:RIJIT, DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE ;I $UCUAA;ELE )* dificultatea de a#si efectua ingri"irile igienice0 E* durere0 ;* lipsa ingri"irilor igienice! 1! NE.AIA DE A ;E I$/RACA ;I DEM/RACA )* dificultatea in a se imbraca si dezbraca0 E* durere0 ;* imbracare lenta!

CA/UL III PLAN DE NURSING PRE:P ST PERAT R PACIENT: C$I$ SAL N: 7 DIAGN STIC CLINIC: apendicita acuta cu reactie perit!neala CULE:EREA DIA:NA;TIC A/IECTI.E INTER.ENTII E.ALUARE IN3AR$ATIILAR DE AUTANA$E DELE:ATE IN:RIJIRE # durere in fosa '!NE.AIA # pacientul sa # e&plic # pacientul DE A se adapteze la pacientului comunica CA$UNICA rolul de bolnav necesitatea eficient cu iliaca dreapta0 si sa comunice internarii! ec ipa de cu ec ipa de ingri"ire! )*comunicare # greturi0 ingri"ire in ineficace la urmatoarele nivel afectiv0 # scaune moi0 '6 ! # dificultate in a se E*neadaptarea la rolul de bolnav0 imbraca0 # pozitie inadecvata0 # TAS''(>2( mEg0 )* durere0 # A.S 1( pulsatii>min celer, volum normal0 # RS'B respiratii>min0 # respiratie superficiala ritmica, tip costal )* eliminarea inadecvata a materiilor fecale0 E* inflamatie apendiculara0 ;* durere in fosa iliaca dreapta! 7! NE.AIA DE A ELI$INA ;* teama! 6! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE # pacientul sa e&prime diminuarea durerii in urmatoarele 6= ! # asez pacientul la pat, # ii recomand sa se linisteasca si sa se aseze intr#o pozitie comoda! # ii dau pacientului sa consume lic ide! # administrez )iafen ' fiola 49ml5 i!m! 4analgezic5! # durerea s#a ameliorat!

# pacientul sa# si imbunatateasca eliminarea in urmatoarele '6 !

# administrez Algocalmin ' capsula 46mg5, oral Antidiareic!

# temperatura a scazut!

E* proces inflamator0 inferior, miscari simetrice! ;* scaune moi,

DAT A

CULE:EREA IN3AR$ATIIL AR

DIA:NA;TI C DE IN:RIJIRE =! NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* alterarea digestiei0 E* apendicita acuta0

A/IECTI. E # pacientul sa nu mai prezinte greturi in termen de '6 !

INTER.ENTII AUTANA$ DELE:ATE E # invat # administrez pacientul sa $etoclopram inspire id ' profund comprimat, pentru oral reducerea 4antiemetic5! senzatiilor de greata!

E.ALUAR E # pacientul nu mai prezinta greturi!

;* greturi! 9! NE.AIA # pacientul DE A ;E sa prezinte o $I;CA, ;I A pozitie A.EA A adecvata in /UNA termen de )A;TURA '( ! )* postura inadecvata0 E* durere in fosa iliaca dreapta0 ;* pozitie inadecvata! 2! NE.AIA DE A DAR$I ;I A ;E ADIENI )* dificultatea de a se odi ni0 E* durere0 ;* ore insuficiente de somn 49 5!

# instalez pacientul in pat, asezandu#l in pozitia de decubit dorsal!

# pacientul si#a imbunatatit postura!

# pacientul # invat sa pacientul beneficieze te nici de de somn rela&are care corespunzat sa le or cantitativ practice in termen de inainte de 6= ! somn # creez conditii optime pentru odi na!

# administrez 3enobarbital ' comprimat 4'9mg5, oral, seara 4sedativ5!

# pacientul nu s#a odi nit corespunzat or din punct de vedere cantitativ 42 5!

DAT A DATA

CULE:EREA IN3AR$ATIIL AR

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE

A/IECTI.E

INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE

E.ALUARE # pacientul s# E.ALUARE a odi nit mai bine! E.ALUARE # pacientul si# a#efectuat durerile cu s# au a"utor ameliorat ingri"irile igienice

DE # pacientul sa # creez conditii # INTER.ENTII administrez 3enobarbital CULE:EREA 7! NE.AIA DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E A DAR$I ;I A se odi neasca pentru odi na ' comprimat 4'9mg5, IN3AR$ATIILAR IN:RIJIRE AUTANA$E DELE:ATE corespunzator pacientului! oral0 Diazepam ' DATA CULE:EREA ;E ADIENI DIA:NA;TIC DE A/IECTI.E INTER.ENTII in termen de comprimat 46mg5, oral0 IN3AR$ATIILAR B! NE.AIA IN:RIJIRE DELE:ATE DE A 3I # pacientul sa#si AUTANA$E # a"ut '6 ! )* somn CURAT, IN:RIJIT, ingri"iri pacientul sa 6=!(2! # dureri in fosa iliaca perturbat0 '! NE.AIA DE A #faca pacientul sa# # recomand # efectuez # recoltez sange pentru* DE A#;I )RATEJA igienice singur faca dus0 dreapta0 E.ITA si e&prime pacientului emoleucogra sa clisma ma TE:U$ENTELE ;I in termen de )ERICALELE diminuarea stea linistit la evacuatoare0 glicemie, .DRL! E* durere0 $UCUAA;ELE '6 ! in # iipat! ofer durerii TAS''(>B(mmEg0 de termen de '6 ! asternuturi )* durere0 # administrez # recoltez urina pentru ;*ore )* dificultatea de a#si pat si pi"ama! )iafen 'urina0 fiola A.SB1 pulsatii>min e&amenul sumar de insuficiente de efectua ingri"irile 49ml5i!m! 7 E* apendicita acuta0 somn!igienice0 fiole>zi! # puls ritmic, celer, # insotesc bolnavul la =! NE.AIA DE # pacientul sa# # a"ut pacientul vol! normal0 A 3I;* durere in fosa iliaca radiologie pentru efectueze sa#si efectueze E* CURAT durere in fosasi iliaca dreapta! efectuarea radioscopiei singur igiena corporala! dreapta0 RS'1 respiratii>min0 6! NE.AIA DE A ;E # pacientul sa # recomand # pregatire pulmonare! ingri"irile )* dificultatea de $I;CA ;I A A.EA pacientului sa preoperatorie0 igenice inaibe o pozitie a#si;* acorda lipsa ingri"irilor # respiratie ingri"iri A igenice! /UNA )A;TURA adecvata in se aseze in pat igienice! termen de superficiala, ritmica, in pozitia de # testare la 6= ! termen de '6 ! NE.AIA DE A ;E # pacientul sa # a"ut tip costal inferior, 1! decubit dorsal! )* postura inadecvata0 &ilinaSneg! I$/RACA poata sepacientul pacientul sa miscari simetrice0 9! NE.AIA DE #;I pacientul sa # sa a"ut DEM/RACA imbrace si se A ;E se iliaca imbrace si sa se imbrace!imbrace si E* durere in fosa # testare la dezbrace singur dezbrace! ;I dezbrace TS72,9QC! I$/RACA dreapta0 penicilinaSneg! )* dificultatea in singur a se in in termen de DEM/RACA 6= ! imbraca si inadecvata! dezbraca0 # incura"ez ;IN:UR termen de ;*pozitie # det! timp de pacientul sa 6= ! sangerareS6G se imbrace in E* durere apendiculara0 )* dificultatea de ritmul sau! a se imbraca si # det!timp ;* imbricare dezbraca singur0 lenta! coagulareS2G 7(GG E* durere0 ;* imbracarea se face lent! DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* interventie c irurgicala0 ;* dureri postoperatorii!

# pacientul isi face igiena corporala cu # pacientul a"utor! si#a imbunatatit postura # pacientul s#a #imbracat pacientulsi se dezbricat poate cu a"utor! imbraca singur!

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR INTER.ENTIA CEIRUR:ICALA

A/IECTI.E

INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE # recomand pacientului sa se aseze intr#o pozitie comoda si sa nu faca miscari bruste! # administrez )iafen 7 fiole pe zi, i!m, ' fiola 49ml5!

E.AL

# dureri postoperatorii0 TAS'6(>1( mmEg0 A.S1( pulsatii>min

# pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii in termen de 6= !

# pac prezint ameli

# puls ritmic, celer, vol! normal0 RS'1 respiratii>min0

6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE ;I $UCAA;ELE )* alterarea integritatii0

# pacientul sa prezinte cicatrice postoperatorie cu evolutie buna, neinfectata in termen de 6= !

# sfatuiesc pacientul sa#si mentina pansamentul intact si curat!

# pac prez pansa cu

respiratie superficiala, ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice0 TS72,1QC!

E* interventie c irurgicala0 ;* cicatrice postoperatorie! 7! NE.AIA DE A /EA ;I A $ANCA )* alimentatie insuficienta0 E* apendicectomie0 ;* regim idric! # pacientul sa consume lic ide suficiente in termen de 1 ! # ii dau pacientului sa consume lic ide! # perfuzie intravenoasa, ser fiziologic 9((ml0 # pacientul a consumat '6(( ml lic ide si a eliminat =((ml!

# paci cons lic

CULE:EREA DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE 3AR$ATIILAR DAT DIA:NA;TIC DE # dureri CULE:EREA '! NE.AIA DE A E.ITA A IN3AR$ATIIL IN:RIJIRE postoperatorii0 )ERICALELE AR =! durere0 NE.AIA DE A S''2>B( mmEg )* ELI$INA

SB2 pulsatii>min

uls ritmic, celer, volum normal0

'2 respiratii>min0

# respiratii erficiale, ritmice, TS72,9QC!

INTER.ENTII E. AUTANA$E DELE:ATE A/IECTI.E INTER.ENTII E.ALUARE # # pacientul sa#si e&prime # invat pacientul # administrez AUTANA$ diminuarea durerilor in te DELE:ATE nici de )iafen 7 fiole pre E termen de '6 ! rela&are0 49ml5, i!m! am # pacientul sa # servesc # administrez 4analgezic5! # pacientul si#a prezinte o pacientul cu # sfatuiesc 3enobarbital ' imbunatatit eliminare un urinar0 pacientul comprimat eliminarea sa nu E* interventie c irurgicala0 adecvata din 4'9mg5 oral, urinara0 )* eliminare urinara faca miscari punct de seara! inadecvata0 # recomand bruste! ;* durere postoperatorie! vedere pacientului # a urinat # 6! NE.AIA, DE A#;I )RATEJA # pacientul sa prezinte # invat pacientul cantitativ sa consume sa#si mentina spontan! E* interventie TE:U$ENTELE plaga cin irurgicala termen neinfectata! de '6 ! lic ide! c irurgicala0 pansamentul p curat! )* alterarea integritatii tegumentelor0 ;* cantitate scazuta =((ml! # E* interventie c irurgicala0 9! NE.AIA DE A # pacientul sa # linistesc # pacientul nu evo A ;E ADIENI se odi neasca pacientul si s#a odi nit ;*DAR$I plaga c ;I irurgicala! corespunzator elimin corezpunzator! # 7! NE.AIA DE A /EA ;I A # pacientul sa se toate # ofer pacientului # administrez in termen de sursele de )* somn perturbat0 $ANCA alimenteze corespunzator supa strecurata si prin perfuzii '6 ! in termen de '6zgomot! ! lic ide pentru a intravenoase E* durereinsuficienta0 postoperatorie0 preveni ser glucozat )* alimentatie ;* ore insuficiente de E* apendicectomie0 somn! 2! NE.AIA ;* anore&ie! DE A ;E $I;CA ;I A A.EA =! NE.AIA DE A DAR$I ;I AA ;E /UNA )A;TURA ADIENI )* incapacitatea deni0 a se )* dificultatea de a se odi misca 0 E* dureri postoperatorii0 E* dureri0 ;* ore insuficiente de somn! ;* imobilitate! des idratarea! # pacientul sa # a"ut # efectuez se#poata pacientul sa ingri"iri pacientul sa se # indepartez toate mobiliza in se ridice la postoperatorii0 odi neasca corespunzator sursele care ar termen de 6= !de '6 marginea in termen ! putea perturba patului si sa # supraveg ez somnul stea in functiile vitale pacientului! pozitie sezut! 4TA, pulsul, respiratia, temperatura50 # supraveg ez pansamentul 4daca se imbina anunt medicul50 # supraveg ez tegumentele si mucoasele! 9?#9((ml!

A/IECTI.E

# pacientul a inceput # p # administrez mobilizarea! Diazepam ' comprimat 46mg5 oral, seara!

cor

DATA 6B!(2

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR # dureri postoperatorii0 TAS''(>B( mmEg

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0

A/IECTI.E # pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii in termen de '6 !

INTER.ENTII AUTANA$E DELE:AT # invat pacientul # administre te nici de )iafen 7 rela&are! fiole>zi 49m i!m!

A.SB= pulsatii>min E* apendicectomie0 # puls ritmic, celer, volum normal0 RS'B respiratii>min0 # respiratie superficiala, ritmica, tip costal inferior! TS72,1QC! 61!(2! # dureri diminuate0 TAS''(>B( mmEg )* durere0 A.SB7 pulsatii>min E* interventie c irurgicala0 # puls ritmic, celer, volum normal0 RS'B respiratii>min0 # respiratie superficiala, ritmica, miscari simetrice, tip costal inferior! TS72,2QC! ;* dureri postapendicectomie! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* alterarea tegumentelor0 E* apendicectomie0 ;* cicatrice postoperatorie! ;* plaga c irurgicala! '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE ;* dureri postoperatorii! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* integritatea tegumentelor0 E* interventie c irurgicala0

# pacientul sa nu # ii recomand prezinte risc de pacientului sa#si infectie si plaga mentina sa evolueze spre pansamentul vindecare! curat!

# efectuez pansament c /etadine 4alcool iodat

# pacientul sa#si e&prime diminuarea durerii in termen de '6 !

# invat pacientul te nici de rela&are care sa# i diminueze durerea!

# administre )iafen 7 fiole>zi, i!m

# pacientul sa#si mentina cicatricea postoperatorie neinfectata!

# invat pacientul sa#si mentina pansamentul curat si intact!

ATA

CULE:EREA IN3AR$ATIILAR E-TERNAREA # dureri postoperatorii0 TAS ''(>B( mm g! A.S B7 pulsatii>min! # puls ritmic, celer, volum normal0 RS '9 respiratii>min0 # respiratie superficiala, ritmica tip costal!

DIA:NA;TIC DE IN:RIJIRE '! NE.AIA DE A E.ITA )ERICALELE )* durere0 E* apendicectomie0 ;* durere postoperatorie! 6! NE.AIA DE A#;I )RATEJA TE:U$ENTELE )* alterarea tegumentelor0 E* apendicectomie0 ;* cicatrice postoperatorie!

A/IECTI.E

INTER.ENTII AUTANA$E DELE:ATE # recomand pacientului sa nu faca eforturi fizice mari! # administrez Algocalmin 7 comprimate pe zi, oral0 #' comprimat 49((mg5 Analgezic!

E.ALUARE

!(2!

# pacientul sa# si e&prime diminuarea durerii in urmatoarele 2 !

# durerea s#a diminuat!

# pacientul sa # invat prezinte pacientul cum cicatrice sa#si efectueze postoperatorie ingri"irile neinfectata cu igienice fara a evolutie buna! afecta cicatricea postoperatorie!

# scot firele pacientului cu gri"a si in conditii perfecte de asepsie!

# cicatrice postoperatorie cu evolutie buna!

EPICRI/A
)acientul se interneaza in sectia de c irurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi! /eneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice* Eemoleucograma EemoglobinaS '2,77? EematocritS 9(? LeucociteS =1((>mmU 3orma leucocitara NeutrofileS 2'? /azofileS (? EozinofileS 6? :licemie 76mg>dl E&amen urina0 normal Radioscopie pulmonara Reactie .DRLS negativa )acientul a suferit interventie c irurgicala Descrierea interventiei operatorie* anestezie iot generala0 incizie $! /urne@0 dupa desc iderea cavitatii peritoneale, in plaga apare secretie purulenta abundenta, din care se recolteaza probe pentru analize0 ansele din "urul cecului sunt aderente de acestea si fi&ate0 dupa desfacerea acestora se evidentiaza apendicului cu aspect de ,,frunza vesteda,0 se practica apendicectomie cu infundare0 evacuarea puroiului prin tamponare0 drena" Douglas prin fosa iliaca dreapta0 pansament!

)acientul are o evolutie postoperatorie buna! Rec!%andari %edicale* evitarea eforturilor fizice timp de 7( zile0 evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale! ADMINISTRAREA MEDICAMENTATIEI Medica%ente utilizate ALG CALMIN CA$)AMITIE $etamizol sodic Comprimate* 9(( mg0 ACTIUNE 3AR$ACEUTICA 3iole de 6 ml a lg 49(?50 Analgezic de doua ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare i!v!0 slab antiinflamator0 antispastic, puternic miotrop! Alergii de diverse cauze* nevralgii, dureri dentare si de sfera A!R!L!, dureri artrozice, artrice, din poliartrita cronica evolutiva, mialgii0 sindrom febril! Alergie la derivati pirazolonici, leucopenie, granulocito#penie, afectiuni epatice, afectiuni renale, porfirie, deficitde glucoza#2#fosfat de idrogenaza! Adulti* pana la '#6 comprimate de 6# 7 ori>zi sau '#6 fiole in in"ectie i!m! profunda0 ' comprimat sau ' fiola la nevoie0 copii peste '9 ani* ' comprimat de 6#7 ori>zi sau la nevoie comprimatele se administreaza cu un pa ar mare de apa!

INDICATII

CANTRAINDICATII

)A;ALA:IE ;I $AD DE AD$INI;TRARE

CA$)AMITIE

DIA/EPAM Diazepam, comprimate a 6mg! Un comprimat contine diazepam a 6 mg si e&cipienti* lactoza, stearat de magneziu, dio&id de siliciu coloidal, celuloza microcristalina! Tranc ilizant* miorela&ant si anticonvulsivant! Antispastic uterin! Diazepamul are urmatoarele indicatii terapeutice an&ietate, convulsii, starea de rau epileptic, contracturi musculare, tetanos! ;e mai poate utiliza in tratamentul insomniei, sevra"ului alcoolic 4inclusiv delerium tremens5 pregatirea preanestezica si ingri"irea postoperatorie in cazul interventiilor c irurgicale! Eipersensibilitate la diazepam sau la oricare dintre componentii produsului! :laucomul acut sau cu ung i inc is! Into&icatie cu alcool sau cu alte deprimante ale sistemului nervos central! Insuficienta epatica severa! $iastenia gravis!

ACTIUNE 3AR$ACEUTICA INDICATII

CANTRAINDICATII

)RECAUTIUNI

DAME ;I $AD DE AD$INI;TRARE

Copii sub 2 luni! Administrarea prelungita sau in doze mari a benzodiazepinelor poate determina dezvoltarea dependentei psi ice si fizice! ;e recomanda administrarea cu prudenta la pacientii cu antecedente de alcoolism sau dependenta medicamentoasa! Adulti* 6#'( mg de 6#7 ori>zi, in functie de severitatea simptomelor! .arstnici* initial 6#6,9 mg de '#6 ori>zi0 la nevoie, doza poate fi crescuta treptat in functie de toleranta clinica a pacientului! Copii peste 2 luni* tratamentul se incepe cu doze mici, '# 6,9 mg de 7#= ori>zi0 la nevoie doza poate fi crescuta treptat in functie de raspunsul terapeutic!

CA$)AMITIE

In general se recomanda ca durata tratamentului sa nu depaseasca cateva saptamani, iar in cazul intreruperii medicatiei dozele trebuie reduse treptat! FEN .AR.ITAL 3iole continand solutie '(? 46(( mg5 si a = ? 4=( mg5 fenobarbital in propilenglicol

Comprimate continand '(( mg si '9 mg fenobarbital! ACTIUNE 3AR$ACEUTICA ;edativ, ipnotic cu actiune prelungita, anticonvulsivant! INDICATII ;edativ in diferite stari de ipere&citabilitate, afectiuni medicale sau c irurgicale care necesita sedare, insomnii, epilepsie, convulsii la sugari, copii si adulti, medicatie prenarcotica, ad"uvant al fototerapiei in icterul neo#natal! CANTRAINDICATII ;tari precomatoase si comatoase, parIinsonism, intoleranta la fenobarbital, insuficienta renala, cardiopulmonara si epatica grava, diabet, porfirie latenta! $AD DE AD$INI;TRARE Adulti ca sedativ, cate un comprimat de '9 mg la = ore0 ipnotic ' comprimat de '(( mg seara la culcare0 in boala /asedoL T comprimat de '(( mg>zi0 anticolvulsivant, in into&icatiile cu stricnina, in tetanos 6#7 fiole>zi i!m0 in epilepsie se incepe cu T comprimat de '(( mg de 6#7 ori>zi continuandu#se cu 6((#7(( mg>zi fractionat pana la disparitia convulsiilor! Doza unica ma&ima de 7(( mg0 doza zilnica ma&ima 2((mg! Copii # sedativ 2mg>Ig corp>zi in 7 prize oral sau i!m! anticonvulsionat 7#9 mg>Ig corp>doza oral sau i!m! ;e poate repeta pana la ma&imum 7((mg! MET CL PRAMID Un comprimat contine clor idrat de metaclopramida '( mg si e&cipienti* lactoza, dio&id de siliciu coloidal, stearat de magneziu, celuloza microcristalina! Un ml solutie in"ectabila contine clor idrat de metaclopramida 9 mg si e&cipienti* clorura de sodiu, metabisulfit de sodiu, fosfat disodic, acid citric, apa distilata pentru preparatele in"ectabile!

CA$)AMITIE

ACTIUNE TERA)EUTICA

)ropulsiv si antivomitiv! $etoclopramida stimuleaza motilitatea tractului gastrointestinal, creste tonusul si amplitudinea contractiilor gastrice, creste tonusul sfincterului esofagian inferior, relateaza sfincterul piloric si bulbul duodenal, creste peristaltismul duodenului si "e"unului0 accelereaza golirea stomacului si tranzitului intestinal! De asemenea are proprietati antiemetice! Esofagita de reflu&! ;indrom de ipomotilitate gastrica! :returi si varsaturi de diferite cauze! ;ug it persistent! In cazul anumitor procedee diagnostice intubare duodenala, e&amen radiologic! Eemoragii gastrointestinale, obstructii mecanice si perforatii ale tractului gastrointestinal, feocromocitom, ipersensibilitate cunoscuta sau intoleranta la unul din componentii produsului, epilepsie! ;indrom de ipomobilitate gastrica* oral '( mg cu 7( minute inainte de fiecare masa si seara la culcare! Daca sunt prezente simptome severe este recomandata administrarea parenterala a metoclopramidei in doze de '( mg intramuscular sau intravenos, de 7#= ori>zi! Esofagita de reflu&* oral '(#'9 mg cu 7( minute inainte de fiecare masa si seara la culcare 4'(#'9 mg de =ori>zi5! ;ug it0 oral '(#'9 mg de = ori>zi, timp de B zile! Daca este necesar, prima doza se poate administra parenteral 4'( mg i!m!5! Antiemetic* oral 9#'( mg de 7 ori>zi sau cu T inaintea efectului dorit!

INDICATII TERA)EUTICE

CANTRAINDICATII DAME ;I $AD DE AD$INI;TRARE

Intravenos in perfuzie 6 mg>Ig repetand la nevoie dupa 6 ore, cel mult 7#9 doze! La copii 9#'= ani* oral 6,9#9 mg de 7 ori>zi, cu 7( minute inainte de masa si la culcare! )erfuzie intravenoasa 'mg>Ig ca doza unica! ;e poate repeta inca o data dupa 2( minute!

CA$)AMITIE

PIAFEN Noraminofenazona* 9(( mg 4comprimate5, 6,9((( g 4fiole5! Clor idrat de pitofenona* 9 mg 4comprimate5, (,('(( g 4fiole5! /romometilat de fenpipramida* 4comprimate5, (,(((' g 4fiole5! (,' mg

ACTIUNE TERA)EUTICA INDICATII

E&cipienti pana la 28( mg, apa distilata pentru preparare in"ectabile pana la 9 ml! Actiune analgezica puternica, efecte antispastice directe asupra fibrei musculare netede, efecte antipiretice! 3orma in"ectabila este indicata, in special, in sindroamele algice severe 4colica nefretica, colica biliara, pancreatita cronica5, de asemenea, in interventiile abdominale pe abdomen si pe micul bazin si in unele manevre de e&plorare instrumentala! Comprimatele sunt destinate pentru tratamentulunor algii mai putin acute 4cefalee, migrene, odontologii, disc inezii epatobiliare, colite, cistalgii, dismenoree, dureri postoperatorii si posttraumatice5! Alergie la metamizol si alti pirazoli0 antecedente de agranulocitoza to&ica0 deficit de :#2 )D0 porfirie epatica acuta0 glaucom cu ung i inc is0 adenom de prostata cu tendinta la retentie urinara0 colaps0 insuficienta cardiaca grava0 angina pectorala0 infarct miocardic acut0 ta icardie0 obstructie mecanica a tubului digestiv0 megacolon! )rudenta in asocierea cu amantadina c inidina, antidepresive triciclice 4cresc efectele atropinice5! In"ectii i!m! sau i!v! lent 4'#',9 ml>minut5, '#7 fiole>zi0

CANTRAINDICATII

$AD DE AD$INI;TRARE

CA$)AMITIE ACTIUNE TERA)EUTICA

Aral, cate 6 comprimate de '#7 ori>zi! PARACETAM L )aracetamol! ;ubstanta cu actiune analgezica asemanatoare cu a

ACTIUNE TERA)EUTICA

PENICILINA G bacteriostatica0 fenacetinei si cu efect antipiretic apropiat de al salicilatilor! Efect analgezic are, de asemenea un bactericida0 mecanism central, fiind influentate durerile de intensitate medie! germenul de electie in afectiunile cu stafilococ

neproducator de penicilinoza cu streptococ V Nu are actiune antiinflamatoare#antireumatica! emolitic sau cu pneumococ! INDICATII TERA)EUTICE Combaterea simptomatica a febrei 4peste 71QC5 de cauza INDICATII infectii locale, simptomatica regionale sau generale cu medii germeni infectioasa0 combaterea a durerilor TERA)EUTICE 4cefalee, sensibili0 nevralgii dentare, sciatice5, artralgii nereumatismele, dismenoree, dureri dupa unele infectii respiratorii, cutanate, venerice, biliare si interventii c irurgicale, entorse, fracturi, lu&atii5! urinare0 In cadrul acestor indicatii, beneficiaza de preparat in meningite, cu septicemii, endocardite! special persoanele intoleranta digestiva la salicilati $AD DE I$0 sau cu sensibilizare la derivati pirazolonici! AD$INI;TRARE CANTRAINDICATII Durerile intense in special cele de origine viscerala, reumatice! I. 4perfuzie continua in solutie glucozata durerile Nu se administreaza la copii 9?5! sub 7 GENTAMICINA ani! ACTIUNE asupra germenilor gram#pozitiv si gram#negativ $AD DE AD$INI;TRARE adulti si copii peste '6 ani, cate 7#= comprimate>zi! TERA)EUTICA stafilococul auriu5! de 6,9 g 49 Nu 4bacilul se va coli, depasi doza zilnica INDICATII infectii generale cu stafilococ sau bacili gram# comprimate5! TERA)EUTICE negativ0 Copii intre B si '6 ani cate (,69( g 4T comprimat5 2 infectii urinare! la ore0 la copii intre 7 si B ani este preferabil sa $AD DE I$! se utilizeze supozitoarele a 69( mg! AD$INI;TRARE AMPICILINA ACTIUNE cu spectru larg0 TERA)EUTICA concentrare biliara inalta 4antibiotic, biliar50 INDICATII TERA)EUTICE $AD DE AD$INI;TRARE infectii cu enterococ si bacil tific! infectii pulmonare, biliare, urinare, digestive si generalizate 4septicemii, endocardite, meningite5! oral0 parenteral 4I$5! C NCLU/II A concluzie deosebit de importanta este aceea ca rolul nursei vizavi de aceasta afectiune nu se rezuma numai la tratarea ei ci si in preventia acestei boli!

Asa cum spuneam la inceputul lucrarii boala este descoperita uneori intamplator datorita faptului ca desi pacientii acuza dureri la nivelul abdomenului din pudoarea fals inteleasa sau pur si simplu din lipsa de educatie sanitara, acestia nu se prezinta la medic!Tocmai aici intervine misiunea nursei de promovare a sanatatii care printr#o activitate bine coordonata poate descoperi afectiunea din stadii incipiente si astfel tratamentul sau are rezultatele scondate!Rolul nursei in educatia sanitara mai ales a tinerelor mame este deosebit de importanta prin a le determina pe acestea de a se prezenta cu copii sau orice persoana de alta de varsta diferita la medic imediat ce se observa dureri ale abdomenului datorita faptului ca unul din factorii favorizanti al este temperatura ridicata! Am studiat cu real interes si curiozitate, atat teoretic cat si practic, c irurgia apendicelui cecal si am aflat informatii utile pentru instruirea mea profesionala! Apendicita acuta este o afectiune grava cu un prognostic in general sumbru! Etiologia apendicitei acute este infectia microbiana 4teoria infectioasa a lui Asc off5!, cunoscandu#se doar o serie de factori de risc! $anifestarile clinice ale apendicitei acute sunt cunoscute dat fiind simptomatologia bogata, ignoranta si sentimentul de vina! De obicei apendicita acuta se descopera cu ocazia manifestarilor altor semne decat cele specifice si atunci, de regula afectiunea se afla intr#un stadiu avansat sau mai putin! Impactul emotional al descoperirii afectiunii este in mare dat fiind de varsta tanara a pacientilor, intre '(#=( ani, perioada de ma&ima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase, Este mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau e&clusiv vegetala! )rognosticul destul de grav al ma"oritatii formelor de apendicita necesita o atenta observare a tuturor formatiunilor si o evaluare rapida si corecta a afectiunii, pentru a putea lua cat mai repede masurile necesare aplicarii formelor actuale de tratament de specialitate! Rolul nursei in ingri"irea pacientilor cu apendicita acuta este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si tratament! /olnavii trebuie supraveg eati cu atentie si orice semn nou aparut trebuie raportat medicului!

Deoarece, pacientii vor avea de suportat o interventie c irurgicala, nursa va face tot ce#i sta in putinta pentru a le oferi suportul fizic si psi ic de care au nevoie la un nivel calitativ si cantitativ cat mai ridicat! De asemenea, este foarte important ca pacientul si familia sa inteleaga ce reprezinta aceasta afectiune si mai ales faptul ca prognosticul initial poate fi modificat respectand indicatiile terapeutice, care au fost radical imbunatatite datorita ultimelor descoperiri din domeniul medicinei! Crearea unor conditii ambientale cat mai bine si asigurarea unui spri"in moral neconditionat pot avea un rol important in desfasurarea optima a actiunilor ce le vom desfasura pentru o cat mai buna rezolvare a problemelor de dependenta ale pacientului! STUDIUL STATISTIC Ta0el cu repartizarea pacientil!r in &unctie de %ediul de pr!"enienta pe sectii si pr!centul de incidenta al apendicitei acute pe %ediul de pr!"enienta Mediul de pr!"enienta al pacientil!r UR.AN RURAL T TAL C5irur'ie cazuri 2 2 > C5irur'ie sectie 6 ( Cazuri pe %ediu ; 7 #6 Pr!cent de incidenta 7<= 2<= #<<=

Gra&icul cazuril!r pe %ediul de pr!"enienta al pacientil!r # < ;

>

7 6

+ ( # <

C5irur'ie

C5irur'ie sectie

Cazuri pe %ediu

UR.AN RURAL Ta0el cu incidenta de aparitie a apendicitei acute inter"ale de se) si "arsta si pr!centul de incidenta "arsta se) Rap!rt cazuri # # ( # # # T!tal cazuri # # ( # # # Pr!cent de aparitie apendicita acuta 6<= 6<= 7<= 2<= 6<= 6<=

inainte .ar0ati de pu0ertate Fe%ei la .ar0ati pu0ertate Fe%ei la adulti .ar0ati Fe%ei

T!tal #<<=

6<=

<=

Inainte de pu0ertate .ar0at Fe%ei

La pu0ertate

La adulti

Rezistenta la %edica%ente

Fact!ri &a"!rizanti aparitiei apendicitei acute

.I.LI GRAFIE E-Proca / #ratat de patologie chirurgicala1 Editura )edicala+ !ucuresti vol 4' 89:; 0ngelescu 2-+ / Patologie chirurgicala+ / Ed- Celsius+ !ucuresti 899< D-!urlui/ Chirurgie generala+ 89:, Dragomirescu C+ Popescu '-+ /0ctualitati in chirurgie+ Ed- Celsius 899: (ucretia #itirica = 1hid de nursing+ Editura 4iata )edicala *omaneasca+ 899:

(ucretia #itirica = )anual de ingrijiri speciale acordate &olnavilor de asistenti medicali+ Editura 4iata )edicala *omaneasca+ !ucuresti+ 899: 1hid de practica medicala / vol- ' ,>>, *- Carmaciu+ C- #?- 2iculescu+ (eila #orsan = 0natomia si fiziologia omului+ 89:. 1onzalez )oreno S-+ Shmookler !-)-+ Sugar&aker P-?- / 0ppendiceal mucocele- Contraindication to laparoscopic appendectom@ (-)-Popescu+ 2-'onescu+ D-3nicescu 899; / 0tlas de histologie