ngrijiea pacientului imobilizat in aparat gipsat

Student: Naharniac Alexandru-Florin

Cuprins: I notiuni generale despre membrele inferioare3 Anatomia membrului inferior3

Oasele membrului inferior.4 Aosele centurii pelviene.4 Coxalul4 Ilionul..5 Ischionul..5 Pubele..6 Oasele membrului inferior liber..7 Scheletul coapsei.7 Femurul...7 Patela sau rotula..8 Scheletul gambei.9 Fibula sau peroneul...10 Scheletul piciorului...11 Talusul sau astragalul11 Calcaneul...12 Oasele metatarsiene...12 Oasele degetelor13 Oasele sesamoide..13 Articulatiile membrului inferior14 Articulatiile centurii pelviene14 Articulatia sacro-iliaca..14 Simfiza pubiana.14 Articulatia coxofemurala sa a oldului..15 Articulatia genunchiului16 Jonctinile tibiofibulare..17 Articulatia tibiofibulara proximala17
2

Sindesmoza tibiofibulara...17 Articulatia tarocrurala...18 Muschii membrului inferior..18 Muschii centurii pelviete...18 Caracteristici.19 Muschii grupului anterior.20 Muschiul iliopsoas20 Muschiul psoas mic...21 Muschii grupului posterior22 Muschiul fesier mare.22 Muschiul fesier mujlociu..23 Muschiul fesier mic..23 Muschii posteriori ai bazinilui..25 Muschiul obturator intern..25 Muschii gemeni superior si inferior..26 Muschiul patrat femural26 Muschii rotatori.26 Muschii coapsei27 Muschii regiunii anterioare a coapsei...28 Vascularizatia membrelor inferioare.30 Nervii membrului inferior.31 Ingrijirea pacientului in aparat gisat la membrele inferioare...37 Traumatisme.37 Fractura.37 Entorsa..38 Principiile tratamentului cu aparate gipsate..38 Tehnica aplicarii39 Prepararea feselor gipsate.40 Tipuri de aparate gipsate...41 Complicatii provocate de aparatele gipsate..43

Noriuni generale despre membrele inferioare

Anatomia membrelor inferioare

Membrele inferioare sau pelvine sunt fixate de prile infero-laterale ale trunchiului,centura pelvian intrand in constituia scheletului bazinului. Sunt adaptate sprijinului i locomoiei bipede, motiv pentru care dispun de un schelet solid, legat prin articulaii puternice, posedand totodat grupe musculare bine dezvoltate. Fa de trunchi se limiteaz: -Anterior: plica inghinal interpus intre abdomen i coaps;
5

-Medial: anul genitofemural care separ coapsa de perineu; -Posterior: creasta iliac i anul interfesier. Membrul inferior este alctuit din urmtoarele pri: oldul - care inglobeaz centura pelvin i prile moi de pe faa extern a articulaiei coxofemurale i osul coxal. Coapsa (Femur) termenul de femur este termen ambiguu, deoarece se utilizeaz i pentru denumirea osului femural. Genunchiul - segmentul de legtur dintre coaps i gamb. Gamba . Glezna sau gatul piciorului, segmentul ingustat, de legtur, dintre gamb i picior. Piciorul - cu cele cinci degete, numerotate in sens medio-lateral de la I la V, primul denumit degetul mare sau haluce .

OASELE MEMBRULUI INFERIOR

Scheletul membrului inferior este format din: - oasele centurii pelviene compuse din cele dou oase coxale. - oasele membrului inferior liber constituit din trei segmente: - scheletul coapsei: femurul. - scheletul gambei, alctuit din tibie i fibul sau peroneu. - scheletul piciorului format din: - oasele tarsiene, in numr de 7 oase. - oasele metatarsiene, alctuite din 5 oase. - oasele falangiene in numr de 14 oase.

OASELE CENTURII PELVIENE

COXALUL Este un os pereche, voluminos, cu suprafa plan i neregulat. Particip la formarea pelvisului osos. Este alctuit din trei piese osoase, sudate la varsta de 14-18 ani:
6

- Ilionul - Pubisul - Ischionul ILIONUL Os lat, situat pe partea superioar a coxalului. Corpul ilionului este partea ingust a osului i particip impreun cu pubisul i ischionul, la alctuirea cavitii cotiloide sau acetabulului. Aripa ilionului este plat, cu form de arip i prezint trei fee i trei margini: Faa intern escavat, neted, privete antero-medial i se intinde intre creasta iliac i linia arcuat - reper osos, cu traiect oblic de sus in jos i medio-lateral, care delimiteaz ilionul de pubis i ischion. Faa extern sau gluteal, convex, orientat postero-lateral, dispune de: -Linia gluteal anterioar care are un traiect arcuat, cu direcia de sus in jos i posterior intre creasta iliac i linia gluteal inferioar. -Linia gluteal posterioar situat dorsal de cea anterioar, cu un traiect vertical. -Linia gluteal inferioar, linie osoas arcuat, deasupra rebordului superior al acetabulului. Faa sacro-pelvin orientat dorso-medial intre faa extern i intern a aripii, prezint: -Faa auricular, are forma pavilionului urechii, cu suprafaa articular accidentat, rspunde feei auriculare de pe osul sacrat; -Tuberozitatea ilionului, suprafa rugoas, accidentat, larg, situat supero-posterior fa de cea auricular. Servete pentru inseria ligamentelor. Marginea superioar, creasta iliac are un traiect sinuos, in form de "S" culcat, cu dou curburi i prezint: - Buza intern - Buza extern -Linia intermediar o creast osoas situat intre cele dou buze. La extremitatea anterioar i posterioar a crestei, cele trei linii osoase se unesc formand cate o spin, antero-superioar i postero-superioar -Marginea anterioar, concav ventral, numit scobitura inominat este aezat intre spina iliac antero-superioar i antero-inferioar. -Marginea posterioar, scurt, concav i ascuit, se afl intre spina iliac postero-superioar i postero-inferioar. ISCHIONUL: Este situat in partea postero-inferioar a coxalului.
7

 Corpul, os neregulat ia parte la alctuirea acetabulului (cavitii cotiloide). Ramura- lam osoas turtit, recurbat spre anterior, cu o margine anterioar ascuit i una posterioar mai rotunjit. Se sudeaz cu ramura inferioar a pubisului i prezint: - Spina ischiadic de form prismatic, triunghiular indreptat medial i posterior. - Marea scobitur ischiadic este o margine rotunjit, neted, situat intre spina ischiadic i spina iliac postero-inferioar. - Mica scobitur ischiadic este aezat intre spina ischiadic i tuberozitatea ischionului. - Tuberozitatea ischionului, proeminen rugoas larg, ovalar, situat pe marginea postero-inferioar a ramurii, la limita intre corpul i ramura osului. PUBELE: Se afl pe partea antero-inferioar a coxalului. Corpul formeaz partea anteroinferioar a acetabulului. Ramurile pubisului sunt in numr de dou, care impreun cu ramura ischionului, delimiteaz gaura obturatorie. - Ramura superioar prismatic, triunghiular, orientat antero-medial. Este o prelungire a corpului, care prezint: - Eminen ilio-pubian este proeminen neted, situat lateral de linia arcuat, la jonciunea dintre pubis i ilion. - Creasta pectineal este proeminen linear, rugoas se afl pe marginea superioar a ramurii, in continuarea liniei arcuate. - Tuberculul pubian sau spina pubelui este o proeminen rugoas mic, ce se afl in continuarea crestei pectineale, pe partea superioar a cotiturii ramurilor pubiene. - anul obturator neted, deschis spre gaura obturat, este aezat pe faa inferioar a ramurii pubiene, delimiteaz peretele superior al canalului obturator. - Faa simfizial este de form ovalar rugoas, cu axul mare vertical, se afl pe faa intern a unghiului pubian. - Ramura inferioar este intins intre unghiul pubian i ramura ischionului, cu care este sudat. Acetabulul sau cavitatea cotiloidian este larg, la natere prin sudarea feelor laterale ale corpurilor celor trei oase (ilion, ischion, pubis) se formeaz aceast cavitate, orientat antero-lateral in jos. Are forma sferic, se articuleaz cu capul femural i prezint: - Faa articular semilunar, suprafa neted, situat in partea periferic a fosei acetabulare, se articuleaz cu capul femurului.
8

- Fosa acetabular este o depresiune rugoas aezat in profunzimea acetabulului. - Circumferina acetabular sau spranceana acetabular - proeminen osoas ascuit, circular, inconjoar cavitatea articular i este intrerupt de incizura acetabulului. - Incizura sau scobitura acetabular este larg, adanc i situat inferior. Gaura obturat este un orificiu larg delimitat de ramurile pubelui i ischionului, inchis de membrana obturatorie. Circumferina intern a gurii este intrerupt dedesubtul ramurii superioare a pubelui de ctre un an orientat uor oblic, inainte i medial, numit anul obturator. Acesta este transformat de membrana amintit in canal obturator.

OASELE MEMBRULUI INFERIOR LIBER

SCHELETUL COAPSEI FEMURUL: Formeaz scheletul axial al coapsei i este cel mai lung os al corpului. Prezint dou extremiti i un corp. Extremitatea sau epifiza superioar format din cap, col i dou trohantere. Capul femural este o suprafa ce reprezint 2/3 dintr-o sfer, neted, articular cu o mic depresiune rugoas, fovea capului femural. Colul, aezat intre capul i corpul osului este turtit anteroposterior, cu o direcie oblic de sus in jos i lateral. Intre axul colului i corp, exist un unghi de inclinaie sau flexie de 125130. Fa de planul corpului i al extremitii inferioare a osului, colul este orientat inainte, formand un unghi deschis antero-medial de aproximativ 12, numit unghi de declinaie sau anteversie. Trohanterul mare este o rugozitate proeminent, patrulater, situat lateral, cu o fa medial mai escavat, rugoas. Trohanterul mic este o proeminen conic, rugoas, situat la limita dintre col i corp, orientat postero- medial.
9

Cele dou trohantere sunt unite anterior de o creast osoas linear, linia Intertrohanteric, intins anterior intre trohanterul mare i mic, cu traiect oblic, medial in jos, iar posterior de creasta intertrohanteric, intre cele dou trohantere, avand aceeai orientare. Corpul, cilindric in partea proximal, mai turtit distal, prezint o uoar curbur spre anterior cu: Faa anterioar convex, neted cu margini terse. Faa posterioar concav prezint: -Linia aspr (Linea aspera) proeminen rugoas cu dou fee: intern i extern care diverg spre extremitatea proximal i distal osului. -Tuberozitatea gluteal rugozitatea proximal lateral, orientat spre baza trohanterului mare; dac este mai pronunat se mai numete i al treilea trohanter. -Creasta pectineal linie osoas proximal in continuarea buzei mediale; este orientat spre trohanterul mic. -Faa poplitea de form triunghiular neted, cu baza in jos, delimitat de buzele liniei aspre bifurcate inferior. Extremitatea inferioar, sau epifiza distal - este voluminoas, lat cu diametrul transversal mai mare. Se termin distal cu dou proeminene asimetrice, divergente spre posterior, condilul medial i lateral prezentand fa articular, intercondilar i extern. -Condilul medial este o prelungirea infero-medial a extremitii este mai lung i mai ingust decat cea lateral. -Feele articulare sunt curbate antero-posterior i prin convergena i unirea lor se formeaz faa patelar pe faa anterioar a extremitii care se articuleaz cu patela. Prezint dou povarniuri (cel lateral mai proeminent i mai larg). -Feele mediale sunt rugoase, se delimiteaz intre ele printr-o depresiune profund, fosa intercondilar delimitat spre faa poplitee cu linea intercondilar -Fee laterale, rugoase, pe partea superioar prezint cate o proeminen, epicondilul medial i lateral. Pe epicondilul medial se gsete un mic tubercul rugos, tuberculul adductorului pentru inseria unui fascicul tendinos al muchiului adductor mare. PATELA sau ROTULA: Partea anterioar a genunchiului, inaintea feei patelare a femurului, in tendonul muchiului cvadriceps femural. Os scurt, turtit antero-posterior, de form triunghiular prezint: - Baza rugoas, privete in sus;
10

- Varful privete in jos; - Dou fee faa anterioar convex, rugoas i faa articular neted, privete spre posterior. Aceasta din urm este imprit de o creast vertical in dou povarniuri netede, cel lateral avand suprafaa mai mare; se articuleaz cu faa patelar a tibiei.; - Dou margini o margine lateral i una medial cu traiect oblic in jos.

SCHELETUL GAMBEI

Reprezentat de dou oase, unite prin extremitile lor, delimitand un spaiu interosos. TIBIA Partea medial a gambei. Os lung, cu direcie vertical, cu dou extremiti i un corp. Extremitatea sau epifiza superioar, voluminoas, alungit in sens transversal prezint doi condili - condilul medial i lateral Faa articular superioar sau platoul tibial, sunt dou suprafee netede care rspund condililor femurali. Suprafaa medial are forma oval, mai adanc, iar cea lateral larg transversal. Eminena intercondilar este o proeminen situat intre cele dou suprafee articulare superioare. Se termin in doi tuberculi intercondilari desprii de o mic excavaie. Aria intercondilar anterioar i posterioar sunt dou suprafee triunghiulare, rugoase, neregulate pentru inseria ligamentelor articulare ale articulaiei genunchiului. Tuberozitatea tibiei se afl pe partea anterioar a extremitii. Faeta articular fibular situat pe faa extern a condilului lateral. Corpul este prismatic triunghiular; are trei fee i trei margini: Faa medial plan, neted, palpabil subcutanat. Faa lateral neted, situat distal i cu orientare anterolateral. Faa posterioar larg, proximal, se ingusteaz spre distal. Linia muchiului solear linie oblic, orientat inferomedial, in partea superioar a corpului tibiei. Marginea anterioar ascuit, situat intre faa medial i lateral a corpului in form de "S" italic alungit. Proximal se termin sub tuberozitatea tibiei iar distal pe maleola medial. Marginea medial mai pronunat pe partea distal.

11

 Marginea interosoas sau lateral, particip la delimitarea spaiului interosos al gambei. Se bifurc pe extremitatea inferioar a osului, delimitand incizura fibular. Extremitatea sau epifiza inferioar, de form neregulat, cuboidal are: Maleola medial prelungirea medial a osului in form de apofiz turtit in sens transversal, cu faa articular maleolar orientat lateral; pe faa posterioar prezint un an vertical Faa articular inferioar neted, concav in sens antero-posterior, lateral se continu cu faa articular a maleolei mediale. Scobitura fibular situat pe faa lateral a extremitii, se articuleaz cu fibula.

FIBULA sau PERONEUL: Partea lateral a gambei. Os lung, cu direcie vertical, prezint un corp i dou extremiti: Extremitatea sau epifiza superioar, prezint: - Capul fibulei conic, rugos, pe faa medial prezint o suprafa neted, ovalar pentru articulaia cu tibia. - Varful prelungire ascuit in partea superioar a capului. Corpul subire cu trei fee i trei margini: - Faa medial (Facies medialis) prezint o creast longitudinal oblic (Crista medialis) - Faa lateral - Faa posterioar distal, se confund cu faa medial a diafizei. - Margini: - anterioar - posterioar - interosoas orientat medial spre tibie, mai pronunat in partea mijlocie a diafizei, delimiteaz lateral spaiul interosos al gambei. Extremitatea sau epifiza inferioar prezint: - Maleola lateral proeminen rugoas turtit in sens transversal, mai lung i mai voluminoas ca cea medial, inferior se termin cu un varf. - Faa articular maleolar situat pe partea anterioar a feei mediale, pentru articulaia cu talusul. - Fosa maleolei laterale scobitur adanc aezat inapoia feei maleolare.
12

- San longitudinal pe faa posterioar, pentru trecerea tendoanelor muchilor fibulari.

SCHELETUL PICIORULUI OASELE TARSIENE Oasele tarsiene, in numr de apte oase, formeaz tarsul, dispuse in dou randuri: - Randul posterior proximal, cu dou oase suprapuse: talusul i calcaneul. - Randul anterior (distal), format din cinci oase juxtapuse: navicularul, cuboidul i trei oase cuneiforme. TALUSUL sau ASTRAGALUL: Interpus intre oasele gambei, calcaneu i navicular. Form cuboidal, format din cap, col i corp, prezint: Capul - proeminen alungit transversal i anterior, are faa articular convex, ovalar Gatul, inclinat in jos i medial, unete capul cu corpul. Corpul formeaz cea mai mare parte a osului, distingandu-i-se urmtoarele elemente: Trohleea talusului in form de scripete, reprezentat de trei suprafee articulare: superioar, medial i lateral a talusului, se articuleaz cu scobitura gambier format de suprafaa articular inferioar a tibiei, a maleolei mediale i laterale. Faa superioar are o suprafa articular larg, neted, convex antero-posterior, concav in sens transversal, se articuleaz cu faa inferioar a tibiei. Faa medial, prezint o suprafa articular neted, de forma unei virgule, faa maleolar medial pentru articulaia cu maleola medial a tibiei. Faa lateral, superior are o suprafa articular, triunghiular pentru articulaia cu maleola lateral. Apofiza lateral a talusului este sub faa articular descris, de form triunghiular, cu rol in susinerea maleolei laterale. Faa inferioar, prezint trei suprafee uor escavate, netede pentru articulaia cu calcaneul: -Faa articular calcanear anterioar pe faa inferioar a capului. -Faa articular calcanear mijlocie situat intre col i corp. -Faa articular calcanear posterioar larg, aezat pe corp. -Sanul talusului interpus intre faa articular calcanear posterioar i mijlocie, cu traiect oblic, antero-lateral.

13

 Faa posterioar prezint o apofiz orientat spre posterior, procesul posterior al talusului strbtut de un an limitat medial i lateral de doi tuberculi. CALCANEUL: Dedesubtul talusului. Form cuboidal, alungit antero-posterior, cu ase suprafee. Faa anterioar, concav, neted se articuleaz cu cuboidul Faa superioar, prezint trei suprafee articulare, ce corespund suprafeelor calcaneare de pe faa inferioar a talusului: -Faa articular talar anterioar -Faa articular talar mijlocie -Faa articular talar posterioar -Sanul calcaneului oblic intins intre suprafeele talare mijlocie i posterioar. Prin suprapunere cu anul talusului se transform in sinusul tarsian Faa medial, neregulat, prezint: -Proeminen puternic cu rol de sprijin al talusului. Faa superioar este neted i corespunde feei articulare talare mijlocii. -Sanul calcanear situat intre sustentaculum tali i tuberozitatea calcanear. Faa lateral, are dou formaiuni: -Trohlea fibular proeminen rotunjit -anul muchilor fibulari aezat sub trochlea fibular. Faa inferioar, accidentat, rugoas, prezint prelungirea inferioar a tuberozitii calcaneare. Faa posterioar, voluminoas, proeminent, rugoas, denumit tuberozitate calcanear servete pentru inseria tendonului achilian. Prezint dou proeminene: medial i lateral, prelungirea tuberozitii calcaneare

OASELE METATARSIENE Oasele metatarsiene, in numr de cinci formeaz metatarsul. Sunt situate intre randul distal al oaselor tarsiene i falange. Baz sau extremiatea proximal, prezint trei suprafee articulare se articuleaz cu oasele tarsiene i cu oasele metatarsiene invecinate.
14

 Corpul este prismatic, triunghiular, uor arcuat, cu concavitatea plantar, prezint trei suprafee: dorsal, rugoas, mai lat, medial i lateral delimiteaz spaiile interosoase. Capul sau extremitatea distal, turtit transversal i se articuleaz cu baza falangei proximale. Caractere particulare: - Metatarsul I.- scurt voluminos. Baza osului prezint proximal o fa articular concav, pentru cuneiformul medial, iar lateral pentru metatarsianul II. Prezint o tuberozitate - Metatarsianul II. - cel mai lung, baza sa proximal se articuleaz cu cele trei cuneiforme, iar pe flancuri cu baza metatarsului I i III. - Metatarsianul III. - baza proximal are o suprafa articular pentru cuneiformul lateral, iar pe flancuri cate o fa articular pentru baza metatarsianului II. i IV. - Metatarsianul IV. - baza sa proximal prezint dou faete articulare pentru cuboidul i cuneiformul lateral, iar pe flancuri este cate o faet articular destinat metatarsului III. i V. - Metatarsianul V.- baza se articuleaz proximal cu cuboidul, medial cu metatarsianul IV, prezint o tuberozitate

OASELE DEGETELOR Sunt formate in total din 14 falange, cate 3 pentru fiecare deget (cu excepia halucelui care are numai dou). Formeaz scheletul degetelor, numerotate din medial spre lateral cu I la V. Baza prezint o fa articular escavat pentru capul metatarsului. Corpul este turtit transversal, uor incurbat spre plant. Capul de forma unui ceas de nisip. -Falanga proximal mai lung, turtit transversal. -Falanga mijlocie, scurt, reprezentat numai din baz i cap. -Falanga distal ,scurt, cu tuberozitatea unghial mai lat

OASELE SESAMOIDE Sunt formaiuni rotunde mici, in numr de dou, la nivelul articulaiei metacarpofalangiene, pe faa plantar a halucelui, inconstant in articulaiile sesamoide ale degetelor II i V.

15

ARTICULAIILE MEMBRULUI INFERIOR

Articulaiile membrului inferior sunt reprezentate de: - Articulaiile centurii pelviene sau a bazinului. - Articulaiile membrului inferior liber. ARTICULAIILE CENTURII PELVIENE Articulaiile centurii pelviene se impart in: - Articulaia sacro-iliac. - Articulaia interpubian sau simfiza pubian. ARTICULAIA SACROILIAC Componente osoase: - Sunt reprezentate de feele auriculare ale coxalului i sacrului, rugoase, neregulate, care contribuie la solidarizarea articulaiei i stabilitatea pelvisului. Componente cartilaginoase: - Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaje hialine. - Lama fibrocartilaginoas intraarticular acoper cartilajul hialin. Mijloace de unire: Capsula articular este strans, scurt, se inser pe marginea suprafeelor articulare. Membrana sinovial, subire, fin, tapeteaz faa intern a capsulei fibroase, delimitand un spaiu ingust, intraarticular. SIMFIZA PUBIAN Este situat anterior, pe linia median, intre cele dou oase pubiene. Componente osoase: - Sunt reprezentate de cele dou suprafee simfiziale, ovalare ale oaselor pubiene. Componente cartilaginoase: - Cartilajul fibros subire, acoper cele dou suprafee articulare. - Discul interpubian, fibrocartilaj triunghiular, situat intre cele dou suprafee articulare, umple spaiul cuneiform interosos liber. In unele cazuri prezint i o cavitate intracartilaginoas.
16

ARTICULAIA COXOFEMURAL SAU A OLDULUI Este o articulaie complex, puternic, susine intreaga greutate a corpului, cu rol important in static i locomoie. Componente osoase: - Capul sferic al osului femural, aproximativ 2/3 dintr-acesta. - Suprafaa semilunar a acetabulului. - Acetabulul este completat de ligamentul transvers al acetabulului format din fascicule fibroase cu direcie transversal, trecand peste scobitura acetabular. Componente cartilaginoase: - Cele dou suprafee osoase sunt acoperite de un cartilaj hialin gros astfel: - Cartilajul care acoper capul femural este intrerupt la nivelul fosetei capului femural i se termin in apropierea gatului femural. - Cartilajul care acoper suprafaa semilunar a acetabulului, are form de potcoav i lipsete dedesubt la nivelul fosei i incizurii acetabulare. - Labrul sau cadrul acetabular este un fibrocartilaj inelar, situat in jurul circumferinei cavitii acetabulare prin adancirea cavitii cotiloide, astfel, capul femural este aproape in intregime cuprins in acetabul. Pe seciune are form prismatic, triunghiular, se inser pe spranceana acetabular. Mijloace de unire: Capsula articular; are aspectul unui manon strans i foarte rezistent, format din fascicule conjunctive aezate pe dou planuri: -Stratul superficial, reprezentat de fibre longitudinale, sub form de fascicole, mai semnificative pe faa anterioar aarticulaiei. -Stratul profund, format din fibre circulare, mai groase posterior. Fibrele circulare grupate in jurul colului femural, au form de inel, formand zona orbicular -Capsula articular are originea pe marginea extern a acetabulului, anterior dup ce inglobeaz in intregime colul femural, se inser pe linia intertrohanterian. Posterior se inser pe colul femural cu 1 cm. medial de creasta intertrohanterian, astfel treimea lateral a feei posterioare a colului, este situat extracapsular. -Acoper faa intern a capsulei fibroase. Se inser pe periferia cartilajului articular i pe poriunea intraarticular a colului femural, precum i pe marginea
17

extern a labrului acetabular. Intraarticular inconjoar ligamentul rotund al capului femural.

ARTICULAIA GENUNCHIULUI Componentele osoase: Extremitatea distal a femurului, reprezentat de cei doi condili femurali, orientai oblic, cel medial fiind mai proeminent i mai lung fa de cel lateral. -Feele articulare ale celor doi condili femurali sunt curbate i divergente in direcie dorsal i separate prin fosa intercondilar. -Faa articular patelar, unete anterior condilii femurali i este divizat de un an vertical, intr-o parte medial mai mic i intr-o parte lateral mai mare. -Faa articular posterioar a patelei este ovalar, divizat de asemenea de o creast vertical, intr-o arie medial mai mic i o arie lateral mai mare. Extremitatea proximal a tibiei, prin prezena celor dou suprafee articulare excavate ale platoului tibial, situai medial i lateral de eminena intercondilian. Componente cartilaginoase: Cartilajul articular hialin este reprezentat pe faa articular a condililor femurali i pe faa articular posterioar a patelei, avand grosimea de 2-3 mm, iar pe suprafeele articulare superioare a tibiei, are grosimea de 6-7 mm in partea central i mai subire in partea periferic. Meniscurile intraarticulare sunt dou formaiuni fibrocartilaginoase, de form inelar incomplet, situate intraarticular i fixate pe periferia suprafeelor articulare superioare ale tibiei, asigurand concordane intre suprafeele condililor femurali i feele articulare superioare ale tibiei. -Fiecare menisc are un corn anterior i posterior, cu inseria pe eminea intercondilian. -Pe seciune vertical are form triunghiular cu baza spre exterior i varful orientat spre centrul suprafeei articulare superioare a tibiei; prezint: -Faa superioar concav, vine in contact cu condilul femural. -Faa inferioar, plat privete spre faa articular a tibiei. -Baza sau faa extern a discului, mai groas, ader pe capsula articular. -Meniscurile anterior sunt unite prin ligamentul transvers. Meniscurile dispun de mobilitate redus alunecand pe platoul tibial, in timpul micrilor genunchiului.

18

-Meniscul lateral are forma unui inel, aproape complet (aspect de "O") intrerupt la nivelul emineei intercondilare. -Meniscul medial, are form de semilun cu o intrerupere mai larg (aspectul literei "C"). Cornul anterior se inser pe marginea anteioar a platoului tibial, iar cornul posterior pe aria intercondilar posterioar. Mijloace de unire: Capsula articular fibroas, are forma unui manon care unete cele trei oase: femurul, tibia i patela. Este intrerupt de faa articular posterioar a patelei. Capsula este mai slab i mai subire pe faa anterioar i mai puternic pe faa posterioar. -Este format din fibre longitudinale puternice; de fibre transversale i oblice. -Inseria femural, anterior se afl deasupra feei articulare patelare cu 10-15 mm, dup care trece medial i lateral sub epicondili, iar posterior are o invaginare intercondilar, ptrunde pan la ligamentele incruciate. -Inseria tibial, urmrete configuraia condililor tibiali, respectiv marginile suprafeelor articulare. -Inseria patelar se afl la marginea suprafeei articulare. -Capsula articular se fixeaz pe faa extern a meniscurilor. -Articulaia tibio-fibular este extracapsular. JONCIUNILE TIBIOFIBULARE Extremitile oaselor gambei sunt unite intre ele sus printr-o articulaie, jos printr-o sindesmoz. Intre cele dou diafize, legtura se face prin membrana interosoas crural (Membrana interossea cruris) care obtureaz spaiul interosos de la acest nivel, intersectanduse pe crestele interosoase ale celor dou oase. ARTICULAIA TIBIOFIBULAR PROXIMAL Suprafeele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: faa articular fibular a condilului lateral al tibiei i faa articular de pe capul peroneului. Capsula articular se inser pe marginea suprafeelor articulare i nu comunic cu cea a genunchiului. Este fortificat de fasciculele intinse nter capul fibulei i condilul lateral. Micri: fiind de tipul articulaiilor plane permite micri de alunecare limitate ale capului fibular.

19

SINDESMOZA TIBIOFIBULAR Suprafeele venite in contact sunt: scobitura fibular de pe extremitatea inferioar a tibiei i partea superioar a maleolei fibulei. Ligamentele de forma unor fibre oblice intinse anterior i posterior inter cele dou oase sunt numite ligamente tibiofibulare . Micri: sinartroza, permite indeprtarea i apropierea maleolei externe fa de tibie; adapteaz scoaba tibioperonier la micrile trohleei talusului. ARTICULAIA TALOCRURAL Numit i articulaia gleznei, se realizeaz inter cele dou oase ale gambei i talus, singurul os tarsian prin care piciorul se articuleaz cu gamba. Suprafeele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: Suprafaa articular tibioperonier unit prin sindesmoza tibiofibular ce formeaz o scoab alungit transversal cu trei fee i anume: faa articular inferioar a tibiei i feele articulare maleolare. Suprafaa astragalian format din cele trei fee articulare de pe trohlea talusului (faa articular superioar, maleolar medial i lateral). Trohlea penetreaz solid in scoaba gambei care este format sus i medial de tibie, completat lateral de peroneu. Capsula se inser in jurul marginilor suprafeelor articulare. Anterior i posterior este lax i subire pe laturi intins i rezistent. Sinoviala trimite uneori un diverticul spre sindesmoza tibiofibular transformand-o in articulaie. MUSCHII MEMBRULUI INFERIOR TOPOGRAFIC SE IMPART IN: muscii centurii pelvine (ai bazinului); muschii coapsei; muschii gambei; muschii piciorului

MUSCHII CENTURII PELVINE Sunt muschi care au originea pe oasele bazinului si insertia pe femur. Acopera articulatia coxofemurala, realizand un adevarat con muscular al acesteia. In general, sunt muschi mai scurti, dar puternici.

20

Topografic, ei constituie un grup anterior si unul posterior. Grupul anterior este reprezentat de urmatorii muschi: muschiul iliopsoas (constituit din m. psoas mare si m. iliac); muschiul psoas mic.

Grupul posterior cuprinde: muschiul fesier mare (gluteul mare); muschiul fesier mijlociu (gluteul mijlociu); muschiul fesier mic (gluteul mic); muschiul piriform; muschiul obturator intern; muschiul gemen superior; muschiul gemen inferior; muschiul patrat femural; muschiul obturator extern

CARACTERISTICI Datorita dispozitiei radiare a muschilor permite realizarea unor actiuni multiple, neexistand, de fapt, muschi care actioneaza numai asupra articulatiei coxofemurale. Din acest considerent, fiecare muschi are mai multe actiuni, dintre care una este principala. Muschii centurii pelvine actioneaza asupra articulatiei coxofemurale impreuna cu numerosi muschi ai coapsei. Este posibil ca un muschi, datorita asezarii sale, fata de un anumit ax de miscare, sa actioneze in sensuri opuse.

21

MUSCHII GRUPULUI ANTERIOR Muschiul ILIOPSOAS Este un muschi lung, care are doua portiuni : ORIGINE; muschiul iliac: pe fosa iliaca. muschiul psoas mare: pe discurile intervertebrale prin arcade tendinoase care se intind peste corpurile vertebrelor lombare L1- L4 , T11-T12(intre acestea si arcadele psoasului trec arterele lombare, insotite de cele doua vene si ramuri comunicante ale nervilor lombari si nervi spinali). cele doua insertii de origine se unesc formand m. iliopsoas. muschiul psoas mare, muschiul iliac

INSERTIE: este comuna pentru ambele fascicule. Prin tendon scurt, dar puternic, se insera pe trohanterul mic.

22

INERVATIE: ramuri din plexul lombar si colaterale din nervul femural.

ACTIUNE: flexor al coapsei pe bazin, daca punctul fix este pe bazin si coloana vertebrala; flecteaza bazinul pe coapsa cand ia punct fix pe femur;

participa in locomotie: luand punct fix pe coloana si bazin, duce coapsa membrului oscilant dinapoi - inainte. M. psoas mare actioneaza ca muschi de viteza si amploare, iar muschiul iliac, ca muschi de forta. Lungimea m. psoas este hotaratoare pentru lungimea pasilor si a sariturii. rol static: pentru pozitia de drepti si sezand, este muschi stabilizator al rectitudinii trunchiului; flecteaza si inclina lateral trunchiul prin contractie unilaterala; flecteaza trunchiul pe coapsa in decubit dorsal; este rotator extern al coapsei;

este un muschi tipic de miscare, fiind important in sporturi (atletism, gimnastica, fotbal, rugby).

Muschiul PSOAS MIC

23

Origine: fetele laterale ale ultimelor vertebre toracice si prima lombara. Insertie: creasta pectinee a pubelui, fara a trece la coapsa Inervatie: ramuri din plexul lombar Actiune: este un muschi al centurii, care nu actioneaza asupra articulatiei coxofemurale.

MUSCHII GRUPULUI POSTERIOR

Muschiul FESIER MARE Este cel mai voluminos si mai superficial muschi al regiunii fesiere, acoperind muschii pelvitrohanterieni - in nomenclatura franceza Origine: fata externa a aripii iliace, ligamentul sacrotuberal, muchia laterala a sacrului si coccigelui si fascia toracolombara. Insertie: pe tuberozitatea gluteala a femurului si pe fascia lata. Inervatie: nerv fesier inferior Actiune: este unul dintre cei mai puternici muschi ai corpului. Actiunile sale sunt multiple: extensor al coapsei pe bazin (punct fix pe bazin) sau al bazinului pe coapsa (actiune principala - punct fix pe coapsa)- realizand o forta egala cu ceilalti extensori la un loc. Intervine in lantul triplei extensii, cand intregul membru inferior a fost flectat in prealabil (tripla flexie), fiind principalul muschi extensor antigravitational (ridicarea corpului din pozitia ghemuit sau sezand, in alergare, sarituri). rotator extern al coapsei (actiune secundara);
24

Muschiul FESIER MIJOCIU abductor al coapsei - prin portiunea superioara a muschiului, situata deasupra axului miscarii; adductia coapsei - prin portiunea sa inferioara situata sub axul miscarii;

balansarea pelvisului in frontal (intervenind prin cele doua componente antagoniste). In afara functiilor dinamice, are si o importanta functie statica, muschiul fesier mare fiind inactiv in statiune verticala comoda. Intervine in statiune doar cand corpul este usor inclinat inainte, impiedicand caderea sa in fata (a trunchiului pe coapsa), prin contractie statica, cu punct fix pe coapsa. Datorita insertiei sale pe fascia lata, impiedica inclinarea excesiva a trunchiului spre inainte in situatii precum: ski alpin, fuga, dans, ridicatul unor greutati. Este activ si in miscarile in care pelvisul este intens solicitat: calarie, canotaj, gimnastica sol). Muschiul FESIER MIJLOCIU Este un muschi puternic, triunghiular, acoperit partial de fesierul mare si fascia gluteala Origine: fata externa a aripii iliace (intre liniile gluteala anterioara si posterioara) si portiunea corespunzatoare a crestei iliace. Insertie: trohanterul mare al femurului. Inervatie: nervul fesier mijlociu (ram din plexul sacrat).

Muschiul FESIER MIC Actiune: abductor al coapsei (actiune principala): in mers (sau alergare), in faza sprijinului unilateral, ia punct fix pe femur, imobilizeaza bazinul pe membrul de sprijin, impiedicand bascularea sa de partea opusa. Paralizia bilaterala a muschiului va determina bascularea pelvisului alternativ in frontal, antrenand si coloana lombara(mers leganat de rata). rotator extern si extensor al coapsei - portiunea posterioara a muschiului rotator intern si flexor al coapsei - prin portiunea anterioara a muschiului fasciculele anterioare sunt cele mai puternice.
25

Muschiul FESIER MIC Este un muschi triunghiular acoperit de fesierul mijlociu Origine: fata externa a aripii iliace (intre limita gluteala anterioara si inferioara ) Insertie: trohanterul mare femural. Inervatie: nervul fesier superior (ram din plexul sacrat) Actiune: identica cu fesierul mijlociu

26

MUSCHII POSTERIORI AI BAZINULUI

Muschiul PIRIFORM (PIRAMIDAL) Delimiteaza spatiul supra si infra piriform Origine: fata anterioara a sacrului. Insertie: trohanterul mare femural. Inervatie: ram propriu din plexul sacrat. Actiune: rotator extern, abductor si extensor al coapsei.

Muschiul OBTURATOR INTERN Este un muschi cu forma radiara Origine: membrana obturatorie si periferie osoasa a gaurii obturate. Insertie: trohanter mare femural. Inervatie: nerv obturator intern. Actiune: rotator extern al coapsei.

27

MUSCHII GEMENI SUPERIOR SI INFERIOR Origine: spina ischiatica (gemenul superior) tuberozitatea ischiatica (gemenul inferior).

Insertie: comuna cu obturatorul intern- trohanterul mare femural Inervatie: ramuri separate din plexul sacrat Actiune: rotatori externi ai coapsei (impreuna cu m. obturatori intern)

Muschiul PATRAT FEMURAL Este situat inapoia articulatiei coxofemurale . Origine: tuberozitatea ischiatica Insertie: creasta intertrohanteriana a femurului. Inervatie: ram din plexul sacrat. Actiune: rotatie externa a coapsei.

MUSCHII ROTATORI Muschiul OBTURATOR EXTERN

28

Este un muschi turtit, in evantai. Origine: membrana obturatorie si fata laterala a cadrului osos al gaurii obturate. Insertie: fosa trohanterica a femurului Inervatie: ram din nervul obturator. Actiune: rotator extern al coapsei, dar are si rol de ligament activ care sprijina de jos colul femural, tinand capul femural in articulatie.

MUSCHII COAPSEI

Sunt grupati in jurul femurului, acoperindu-l in totalitate, mai putin marele trohanter si cei doi condili . Sunt clasificati dupa asezare si actiune in trei grupe A. grupul anterior B. muschiul tensor al fasciei lata muschiul Croitor muschiul cvadriceps grupul medial: muschiul pectineu
29

muschiul adductor lung muschiul gracilis muschiul adductor scurt muschiul adductor mare

MUSCHII REGIUNII ANTERIOARE A COAPSEI

C.

grupul posterior: muschiul. biceps femural muschiul semitendinos muschiul Semimembranos

30

Cu exceptia celor trei muschi vasti ai cvadricepsului si a portiunii scurte a m. biceps femural, toti muschii coapsei iau nastere pe bazin. Portiunile lor de origine se intrepatrund in partea superioara a coapsei cu portiunile terminale ale muschilor pelvisului. Dupa insertia terminala se comporta insa diferit: muschii grupului anterior sunt fixati pe tibie croitorul este flexor al gambei, iar cvadricepsul este extensor al gambei;

croitorul si dreptul femural (component al m. cvadriceps), fiind biarticulari actioneaza asupra articulatiilor: coxofemurala si ale genunchiului. muschii grupului medial (adductori)- se fixeaza pe femur (cu exceptia m. gracilis), deci sunt uniarticulari, actionand exclusiv asupra articulatiei coxofemurale.

muschii grupului posterior se intind pana in partea superioara a gambei, deci sunt biarticulari, actionand ca flexori asupra genunchiului, dar ca extensori asupra articulatiei coxofemurale.

31

Vascularizatia membrelor inferioare

ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul interior este vascularizat de artera femural i ramurile sale, precum i de ramuri din artera iliac intern destinate oldului. ARTERA FEMURAL Continu artera iliac extern; se intinde de la ligamentul inghinal pan la hiatul tendinos al aductorului mare. Aezat in partea anteromedial a coapsei, are un traiect oblic in jos, medial i inapoi, care corespunde unei linii duse de la mijlocul ligamentului inghinal la marginea posterioar a condilului medial al femurului. ARTERA POPLITEE Este continuarea arterei femurale, situat in spaiul popliteu intre inelul aductorului mare i inelul fibros al muchiului solear. Se bifurc in dou artere tibiale. Strbate mijlocul spaiului popliteu, dirijandu-se oblic in jos i lateral, Este formaiunea cea mai anterioar a mnunchiului vasculonervos popliteu, aezat pe faa posterioar a articulaiei genunchiului i pe muchiul popliteu. Emite genunchiului ramuri care formeaz aici o vast reea arterial . ARTERA TIBIAL ANTERIOAR Ramur de bifurcaie anterioar a arterei poplitee, se intinde de la arcada solearului la marginea inferioar a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsal a piciorului. ARTERA DORSALA A PICIORULUI Sau artera pedioas, continu artera tibial anterioar pe dosul piciorului, de-a lungul unei linii, care unete mijlocul liniei intermaleolare cu primul spaiu intermetatarsian Se situeaz pe planul osos al piciorului, lateral de tendonul muchiului extensor al halucelui. Are ARTERA TIBIAL POSTERIOAR Ramur de bifurcaie posterioar a arterei poplitee coboar de la arcada muchiului solear la plant, unde se divide in dou artere plantare.
32

Are un traiect .uor oblic, apropiindu-se din ce in ce mai medial, spre marginea posterioar a maleolei mediale.

VENELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior dispune de un sistem venos profund i altul superficial, reunite intre ele prin vene anastomotice. Cele dou sisteme difer atat din punct de vedere anatomostructural cit i funcional. VENELE PROFUNDE Numite i vene subfaciale sau satelite, insoesc arterele, avand aceeai denumire cu acestea. Sunt in numr de dou pentru fiecare arter, cu excepia venei poplitee i femurale. VENELE SUPERFICIALE In subcutisul membrului inferior se afl o vast reea venoas epifascial, numit sistemul venos safen, care este. format din venele safen intern i extern respectiv din ramurile tributare ale acestora. Venele safene dispun de perei groi i valvule in majoritatea lor bicuspide. Aceste valvule sunt mai distanate intre ele spre deosebire de venele profunde (cam la 4 cm. unele de altele) i rezist la o presiune de cca 2 atmosfere. La jonciunea venelor safene cu venele profunde se situeaz cate o valvul, numit valvul ostial. Sistemul venos safen, datorit faptului c nu este susinut de esuturile din jur i este privat de aciunea contraciilor musculare, iar circulaia sangelui se face contra gravitaiei poate suferi dilatri considerabile (boala varicoas).

33

NERVII MEMBRULUI INFERIOR

Inervaia motorie i senzitiv a membrului inferior este asigurat de ramurile plexului lombar i de plexul sacral. Constituia acestor dou plexuri, precum i traiectul ramurilor, pin la apariia lor pe rdcina membrului inferior este tratat in cadrul retro-peritoneului i a bazinului. In cele ce urmeaz ele vor fi descrise doar in msura, in care intereseaz membrul inferior. RAMURI DIN PLEXUL LOMBAR Nervul genitofemural Emite ramura genital i femural. Aceasta din urm, destinat pielii de pe faa anterosuperioar a coapsei (regiunea subinghinal), coboar prin lacuna vascular, pe faa anterioar a arterei femurale i strbate fascia cribroas, pentru a ajunge in subcutisul teritoriului amintit. Nervul femurocutanat Prsete retroperitoneul intre cele dou spine iliace anterioare. Coboar pe faa anterioar a sartoriusului, perforeaz fascia lata i se distribuie feei antero-laterale a coapsei, inervand pielea de la acest nivel. Nervul obturator Prsete bazinul prin canalul obturator, in interiorul cruia se divide intr-o ramur anterioar, superficial i alta posterioar, profund. Ramura anterioar, coboar pe muchiul obturator extern, apoi inaintea muchiului aductor scurt, fiind acoperit de muchii pectineu i aductorul lung. Inerveaz aceti muchi precum i gracilisul; emite o ramur cutanat, care coboar pe marginea medial a sartoriusului, traverseaz fascia i inerveaz pielea din dreptul condilului medial al femurului. Ramura posterioar, coboar pe muchiul obturator extern spre interstiiu dintre muchiul aductor scurt i aductorul mare. Inerveaz o parte din muchii aductori i articulaia oldului. Nervul femural Cea mai groas ramur a plexului lombar, ia natere din L1-4. Trece pe coaps prin lacuna muscular, impreun cu muchiul iliopsoas, i se ramific sub form de evantai in:
34

 Ramuri musculare pentru muchii sartorius, pectineu, iliac i un mnunchi de ramuri (nervul cvadricepsului) pentru capetele muchiului cvadriceps. De asemenea emite ramuri pentru articulaia oldului. Ramuri cutanate anterioare, la marginea medial a sartoriusului perforeaz fascia lata in mai multe puncte i inerveaz pielea de pe faa antero-medial a coapsei. Nervul safen coboar indrtul sartoriusului, insoind artera femural. In canalul aductor, strbate membrana vastoaductorie i trece pe faa medial a genunchiului. Insoete apoi vena safen intern, inerveaz pielea feei anterioare a genunchiului i pe cea anteromedial a gambei pin la marginea medial a piciorului.

RAMURILE PLEXULUI SACRAL Nervul g1uteu (fesier) superior Prsete bazinul prin hiatul suprapiriform impreun cu vasele gluteale. Pe faa profund a muchiului gluteu mare se divide intr-o ramur superioar pentru gluteul mic i alta inferioar pentru cel mijlociu i muchiul tensor al fasciei late. Nervul gluteu (fesier) inferior Iese din bazin pe old prin hiatul infrapiriform. Se ramific pe faa profund a muchiului gluteu mare, pe care-l inerveaz. Nervul nervul cutanat posterior al coapsei Numit i micul sciatic, prsete bazinul prin hiatul infrapiriform, dorsal de nervul marele sciatic. Este acoperit de muchiul gluteu mare, la a crei margine inferioar d ramuri pentru pielea fesei i pentru partea posterioar perineului. Coboar apoi pe faa posterioar a coapsei i se ramific la pielea acesteia, ramurile cutanate perforand in prealabil fascia. Nervul sciatic Cel mai voluminos nerv al corpului, continu plexul sacral (L4- S3), avind un teritoriu extins de inervaie motorie i senzitiv (partea posterioar a coapsei i piciorul). Prsete bazinul prin hiatul infrapiriform, in partea lateral a acestuia. Coboar pe muchii pelvitrohanterieni (gemenii, obturatorul intern, ptratul femural), acoperit de muchiul gluteu mare. La acest nivel se situeaz in depresiunea dintre tuberozitatea ischiadic i trohanterul mare, loc in care, este insoit de nervul micul sciatic i de o arter satelit. Pe coaps coboar vertical, in mijlocul acesteia incruciat de capul lung al bicepsului, este placat in interistiiul format lateral de muchii biceps, medial de semitendinos i

35

semimembranos. In partea de sus a spaiului popliteu se divide in dou ramuri terminalei nervul tibial posterior i nervul fibular comun. Diviziunea poate avea loc i mai sus, chiar in bazin (diviziune inalt). Din trunchiul principal al nervului se degaj, in partea superioar a coapsei i pe old, ramuri musculare pentru inervaia ischiogamibierilor i ramuri articulare pentru articulaia coxofemural. Se divide terminal in nervul tibial i nervul fibular comun.

Nervul tibial Este diviziunea medial a marelui sciatic, destinat prii posterioare a gambei i plantei. Coboar in mijlocul spaiului popliteu, situat dorso-lateral de vena poplite. Trece apoi pe dedesubtul arcadei solearului, pin la acest nivel fiind totodat denumit i nerv sciatic popliteu intern . Pe gamb are un traiect oblic in direcia marginii posterioare a maleolei mediale. Coboar, acoperit de foia profund a fasciei gambei, lateral de artera tibial. Trece apoi medial de tendonul achilian se angajeaz dedesubtul retinaculului flexorilor in canalul calcanean i se divide in dou ramuri terminale: nervul plantar medial i nervul plantar lateral. Emite urmtoarele colaterale in spaiul popliteu: Ramuri musculare pentru muchii posteriori ai gambei. Una din ramuri coboar pe membrana interosoas pan la glezn Nervul cutanat sural medial coboar intre celedou capete ale gastrocnemianului, strbate fascia gambei, ptrunde in subcutisi formeaz nervul sural impreun cu ramura comunicant a nervului fibular comun. Nervul sural sau safen extern. Coboar impreun cu vena safen extern la maleola lateral. Emite pe gamb ramuri cutanate pentru pielea feei postero-laterale a acesteia, pielea clciiului i se continu pe marginea lateral a piciorului, inervind pielea de pe treimea lateral a dosului piciorului Nervul plantar medial ramura de bifurcaie mai groas a nervului tibial posterior, ia natere in canalul calcanean i trece pe plant, pe dedesubtul abductorului halucelui, insoind artera omonim. Are un traiect spre haluce, i se divide in: -Ramuri musculare pentru abductorul i flexorul scurt al halucelui i flexorul scurt al degetelor.

36

-Nervii digitali plantari comuni in numr de trei, se indreapt de-a lungul spaiilor interosoase la degete i impreun cu o ramur destinat halucelui, inerveaz primele 7 margini de degete prin nervii digitali plantari proprii i primul lombrical. Nervul plantar lateral trece oblic pe plant inainte i lateral intre muchiul flexor scurt al degetelor i ptratul plantar, insoind artera omonim. Emite: -Ramura profund insoete arcul plantar ce inerveaz ptratul plantei, muchiul aductor al halucelui i interosoii. -Ramura superficial se distribuie muchilor degetului mic iar prin nervul digital plantar comun al spaiului interosos digital plantar comun al spaiului interosos IV, la ultimele trei margini de degete. Nervul fibular comun Numit i nervul sciatic popliteu extern" este diviziunea lateral mai subire a marelui sciatic, destinat prii anterioare a gambei i dosului piciorului. Format in partea superioar a spaiului popliteu, coboar acoperit de fascia lata in direcie lateral, de-a lungul marginii mediale a tendonului bicepsului. Trece apoi indrtul capului peroneului. Ocolete faa extern a gatului fibulei i se divide in dou ramuri terminale: nervul fibular superficial i nervul fibular profund. Inainte de bifurcaie, emite: Nervul cutanat sural lateral se desprinde inspaiul popliteu perforeaz fascia, inerveaz faa lateral a genunchiului i prinramura sa comunicant (R. communicans n. fibularis) fuzioneaz cu nervulcutanat sural medial, pe faa posterioar a gambei, pentru a deveni nervul sural. Nervul fibular superficial sau musculocutanat, esteramura de bifurcaie extern a nervului fibular comun. Coboar pe corpul fibulei,intre acesta i inseria muchiului peronier lung. Trece apoi inainte, perforeaz fascia in treimea inferioar a gambei i se distribuie pielii dosului piciorului. Emite: -Ramuri musculare pentru muchii peronieri. -Nervul cutanat dorsal medial pentru treimeamedial a dosului piciorului i pentru primele trei margini de degete Nervul cutanat dorsal intermedia inerveaz treimea mijlocie a pielii dosului piciorului i marginile adiacente ale degetelor III-V.

37

 Nervul fibular profund numit i nervul tibial anterior este ramura de bifurcaie medial a nervului fibular comun. In dreptul colului fibulei, traverseaz septul intermuscular anterior al gambei i trece din loja peronierilor in loja extensorilor. Aici se situeaz profund, pe faa anterioar a membranei interosoase, in interstiiul dintre muchiul tibial anterior plasat medial i muchiul extensor al degetelor, apoi cel propriu al halucelui situai lateral. In treimea superioar a gambei se afl lateral de artera tibial anterioar, pe care o incrucieaz pe din fa,ajungand pe partea ei medial. Trece apoi dedesubtul retinaculului inferior al extensorilor i se indreapt pe dosul piciorului in direcia primului spaiu interdigital Emite : - Ramuri musculare (Rr. musculares) in partea superioar a gambei, pentru muchii anteriori ai acesteia i pe dosul piciorului pentru extensorii scuri de aici. - Nervii cutanai ai primului spaiu interdigital (nervii digitali dorsali laterali ai halucelui i ai celui de al doilea deget).

38

Ingrijjirea pacientului in aparat gipsat la membrele inferioare

Traumatisme (care necesit aparat gipsat)
Fractura
Ruptura a unui os sau a unui cartilagiu tare.

Se face deosebire intre fracturile deschise, in care fragmentele osoase au trecut prin piele si in care focarul fracturii este in aer liber (de unde si riscul de infectie) si fracturile inchise, in care focarul fracturii nu comunica cu exteriorul. fracturile patologice survin la oasele fragilizate printr-o leziune preexistenta, fie ca aceasta este de origine infectioasa, fie tumorala.

Simptome si semne

Pe plan clinic, o fractura se traduce printr-o durere acuta, o imposibilitate de a realiza unele gesturi, un hematom, uneori o deformare. Fragmentele osoase pot sa se departeze unele de altele (fractura cu deplasare), pot sa se incalece sau sa se prinda unele de altele. In plus, la copil exista doua tipuri de fracturi specifice: fractura in lemn verde (osul nu este rupt pe toata circumferinta lui) si fractura in turtita de unt (tasare localizata a osului).

Tratament

Primul scop al tratamentului este acela de a pune osul intr-o pozitie buna printr-o manevra numita reducere, manuala sau chirurgicala. Este vorba de reasezarea extremitatilor osoase in contact unele cu altele, intr-o aliniere perfecta, cu scopul ca fractura sa se consolideze intr-o pozitie buna, restituind osului forma sa initiala. Dupa reducere, controlata radiologic, osul este imobilizat: aceasta contentie poate fi ortopedica, prin gips sau tractiune, sau chirurgicala, cu ajutorul unui material extern (fixator 39

extern) sau intern (surub, placa cu suruburi, cui, serclaj metalic). Dupa trecerea perioadei normale de consolidare, se evalueaza soliditatea osului fracturat dupa aspectul radiologic. Cu exceptia copilului, la care este de cele mai multe ori inutila, atunci incepe reeducarea: reluarea miscarilor, refacerea musculaturii, ajutarea pentru reluarea sprijinului complet.

Entorsa
Entorsa - reprezinta o leziune capsulo-ligamentara care se manifesta printr-o intindere ligamentara puternica sau prin ruptura microscopica ligamentara.Aceasta rupturamicroscopica poate sa fie partiala sau totala. In general entorsa se produce din cauza uneimiscari bruste, foarte puternice si anormale. Cea mai frecventa accidentare la nivelulmembrelor inferioare este asociata cu entorsa de glezna. Statistica spune ca peste 35% dintretoate accidentari survenite in diferite sporturi ( cum ar fi: baschet,foodbal,hochei, handbal,volei etc..) sunt reprezentate de entorsa de glezna.O entorsa poate fi calsificata astfel:- entorsa de gradul Ireprezinta o leziune (intindere) microscopica la nivelul ligamentar - entorsa de gradul II reprezinta o rupere microscopica ligamentara incompleta- entorsa de gradul III reprezinta o rupere completa a ligamentelor Tratament pentru entorsa Tratamentul entorsei cuprinde urmatoarele faze:-repaus pentru membrul accidentat-aplicatii locale de gheata ( aprox. 20 min)- medicatie recomandata de medicul de specialitatefizioterapie ( ultrasunet, laserterapie si electroterapie)-gimnastica medicala ( kinetoterapie)

Cu toate progresele chirurgiei in ortopedie si traumatologie, aparatul gipsat isi pastreaza valoarea, el neputand fi, practic, inlocuit cu alta metoda terapeutica. Aparatul gipsat reprezinta mijlocul cel mai bun, cel mai expeditiv si cel mai practic de imobilizare externa a fracturilor. El poate fi aplicat in toate serviciile chirurgicale precum si la nilul oricarei formatiuni medicale, cu conditia sa fie confectionat, instalat si urmarit corect de catre un medic cu experienta. Principiile tratamentului cu aparate gipsate

40

1. Aparatul gipsat trebuie aplicat pe o situaie local a membrului bine cunoscut i care trebuie meninut un oarecare timp (repaos, reducere mai mult sau mai puin bun a fracturii, tulburri neuro-vasculare posttra-umatice, transport, etc). 2. Aparatul gipsat, chiar provizoriu, trebuie aplicat corect, ca i cnd ar fi definitiv. Aparatele circulare sunt preferate alelelor. 3. Aplicarea sa trebuie s fie netrauma-tizan, s menajeze zonele sensibile sau susceptibile de leziuni de decubit sau compresie. 4. Aparatul gipsat trebuie s fie perfect mulat dup reliefurile segmentului de membru, suficient de strns pentru a nu permite micri n interiorul su, dar i suficient de larg pentru a nu genera tulburri vasculare sau trofice. 5. Un aparat gipsat trebuie s depeasc articulaiile proximal i, respectiv, distai, fracturii, care articulaii trebuie s fie uor flectate pentru a bloca rotaiile segmentului lezat n interiorul gipsului.

6. Orice form se d aparatului gipsat, acesta terbuie s respecte poziia fundamental a membrului i s permit contraciile izometrice ale acestuia. 7. Aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i realizat estetic. n acest scop se poate recurge la aparatele giupsate cu aele nglobate (din gips, fu rnir, materiale plastice poroase, bare de aluminiu, etc). 8. Orice aparat gipsat trebuie suprav-regheat atent, la fiecare or n prima zi, apoi zilnic, dac se poate. n orice caz, controlul n primele ore, apoi la 1-2-3-10-21 zile este obligatoriu pentru a decela orice eventual tulburare de ordin vascular nervos sau trofic (cianoz, parestezii, dureri, edem), situaie n care aparatul gipsat trebuie despicat sau chiar nlturat.

Tehnica aplicrii 1. Splarea, degresarea membrului i dezinfecia leziunilor eseniale ale tegumenului. 2. Imbrcarea membrului ntr-un tub de tricou fr custur, subire, moale,
41

confecionat din bumbac. 3. Aplicarea unui strat subire de vata, uniform, insistnd pe zonele de flexie, reliefurile osoase subcutanate. Vata va fi pregtit sub form de fei rulate din straturi subiri desfcute n fii lungi din pachet. 4. Aplicarea unei fii de tifon, dinspre distal spre proximal, sau, mai bine, a unui nou tub de tricou suflecat n prealabil. 5. Aplicarea feilor gipsate, dinspre distal spre proximal. Acestea se pun la muiat n ap cldu nct aceasta s le acopere, se iau cnd nu mai degaj bule de aer i se storc moderat, aplicndu-se ca o fa obinuit, n aa fel, nct tura urmtoare d acopere 3-4 cm din precedenta. Dup primul strat de fa gipsat se pot aplica atelele, peste care se mai trag 2-3-4 fei gipsate. Atelele gipsate de con-fencioneaz din straturi succesive aplicate, unul peste altul, ale 1-2 fei gipsate avnd grij s nu fac bride sau cute (pe care Ie vom sectiona). La sfrit, gipsul se muleaz pe reliefurile membrului i se ntinde uniform, nct s fie ct mai neted, fr asperiti. n tot timpul aplicrii aparatului gipsat, pan cnd acesta se ntrete, poziia membrului i reducerea fracturii se menin cu grij. 6. Ajustarea aparatului gipsat. Acesta se decupeaz la capete, n dreptul pliurilor de flexiune sau pentru eliberarea degetelor. De asemeni, n aparatul gipsat se vor practica "ferestre" ori de cte ori este nevoie s fie supravegheate plgi, flictene, etc. 2. Prepararea feselor gipsate Pentru aceasta este nevoie de: - Tifon sau fei din bumbac (nu se admit esturile sintetice); - gips fin ("alabastru"), trecui prin sit fin, nct s dea, la palpare ntre degete, senzaia de amidon; - o mas sau o planet de 0,70/1,50 m acoperit cu tabl inoxidabil; - o baghet de lemn de 15-20 mm diametru i 25 cm lungime; - o palet de lemn de 25/5 cm i 5 mm grosime. Fesele se confecioneaz dintr-un tifon cu ochiuri moderat de mari (1-1,5 mm), late de 5-25 cm i lungi de 1-2 m. Fii de tifon, rulate, se plaseaz la un capt al mesei, se deruleaz cellalt capt i se presar cu gips care se ntinde i se nltur excesul cu paleta de lemn. La captul cellalt al mesei se ruleaz n jurul baghetei de lemn fa gipsat. Feile astfel

42

pregtite se depoziteaz n cutii de lemn, la loc uscat i nchise ermetic. Astzi se gsesc fese gata preparate, cu substane nrudite cu gipsul, uoare i eficiente.

Tipuri de aparate gipsate

Membrul inferior 1 - Aparatul gipsat pelvipodal este utilizat n fracturile pelvisului, femurului i genunchiului. n funcie de scopul urmrit poate fi mai nalt (cuprinznd baza toracelui sau chiar pn n axil, cu o eventual crj axilar "de extensie"), poate cuprinde i membrul opus n totalitate, sau doar cdapsa (pentru meninerea unei anumite poziii a oldului lezat), sau poate fi mai scurt distal (pelvi-pedios sau pelvi-gambier). Cnd este aplicat i pe membrul opus este bine s fie solidarizate cele dou coapse printr-o bar transversal. Aceasta servete la meninerea integritii aparatului gipsat i la manipularea bolnavului. Varianta mai scurt a acestui aparat este: 2 - Aparatul gipsat pelvi-femurai sau chilotul gipsat, care se ntinde distal pn la marginea superioar a rotulei. Are, n principiu, cam aceleai indicaii, dar este folosit mai mult ca tratament ajuttor al unui tratament chirurgical sau ca o completare a tratamentului cu aparatul precedent descris. Aceste dou aparate se ntresc cu aele gipsate la nivelul oldului, peste care se vor trage 3-6 straturi de "spici" gipsate. Aparatul odat terminat va fi mulat manual sau cu ajutorul unor rulouri pe: - baza toracelui - crestele iliace - spinele iliace - regiunea trohanterian - rotul, epicondilii femurali, - apofiza tibiei, calcaneu. Dup ntrirea sa, dar ct este nc umed, se vor nsemna cu creionul chimic liniile de decupare ale gipsului (simfiz pubian, coarda tendinoas de origine a adductorilor, regiunea
43

sacrococcigian). O atenie deosebit se va acorda cptuirii i mulrii feilor gipsate n regiunile sacrat, spinelor iliace, rotulei i, mai ales, calcaneului, pentru a preveni escarele. Dac nu sunt necesare poziii deosebite ale articulaiilor, poziia "indiferent" a acestora pentru imobilizare este n uoar flexie (circa 5j ale articulaiilor oldului i genunchiului. 3 - Aparatul gipsat femuropodal este indicat n tratamentul fracturilor de gamb, indiferent de sediu i variante. Dac nu exist alte indicaii, vom avea grij s imobilizm genunchiul n flexie 10 i s mulm gipsul pe rotul i reliefurile genunchiului. 4 - Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) precum i atela femuro-crural, are indicaii n leziunile ligamentare sau intra-articulare ale genunchiului, fracturile rotulci, leziunile inflamatorii ale genunchiului (intra sau extra-articulare), precum i fracturile unicondiliene fr deplasare ale tibiei sau femurului. Att pentru confecionarea acestui aparat, ct i a precedentului, se utilizeaz o atel posterioar din 1-2 fei gipsate. Gipsul va fi bine mulat pe genunchi, iar distal, supramaleolar va fi bine aplicat, pe o cptueal de vat care se rsfrnge pe gips pentru ca dup 1-3 zile, cnd gipsul se lrgete, acesta s nu cad i s nu "bat" pe maleole. 5 - Aparatul gipsat cruropedios se folosete pentru tratarea ortopedic a fracturilor maleolei fibulare, entorselor gleznei, diastazisului tibio-peronier, fracturilor oaselor tarsului. . O varietate a acestui aparat este o cism gipsat de mers, special destinat mersului cu sprijin pe membrul lezat. n acest scop, atela dorsal se ngroa n dreptul talpei (1-2 cm.), mulnduse bolta piciorului sau se adaug o talp de cauciuc dur cu rizuri, un toc de 1-2 cm. nlime i 3/6 cm. dimensiuni la baz, pe axul bimaleolar. Se poate utiliza i o scri metalic care depete cu 1-2 cm. talpa, nglobat n gips. Cel mai utilizat aparat de acest tip este gipsul de mers cu camera liber de tip Graffin. Talpa acestor aparate gipsate, format n principal din atel, se ntinde de regul pn la nivelul ultimei falange a degetelor, dar sunt unii autori (anglo-saxoni) care recomand ca talpa s se opreasc la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, pentru ca n timpul mersului degetele s se mite n limitele fiziologice, lucru deosebit de util pentru meninerea tonusului musculaturii piciorului. O varietate mai recent a aparatului de mers cruropedios este utilizat pentru mersul precoce n fracturile de gamb (la 45-90 zile dela primul gips). Cisma se confecioneaz ca un aparat
44

cruropedios obinuit de mers, dar proximal acesta urc posterior pn la pliul de flexiune al genunchiului, iar anterior urc mai mult, cuprinznd rotula. Gipsul este bine mulat sub rotul, pe tendonul rotulian i n jurul rotulei, cu marginea ulnar a minii sau cu ajutorul unui iret gros (1-2 cm.) confecionat din fei rsucite i care este aplicat cu putere de ctre medic n aceast regiune. n poriunea sa proximal, deci, acest aparat gipsat are aspectul unei cisme de husar. 6 - Gheata sau botina gipsat se folosete n afeciunile traumatice i inflamatorii ale piciorului, distale de articulaia tarso-metatarsian.

Complicaii provocate de aparatele gipsate:

1. Durerea cauzat de: - coaptarea proast a fragmentelor; - mobilitatea fragmentelor; - aparat gipsat prea compresiv; - imobilizarea articulaiilor n poziii necorespunztoare; - comprimarea unui nerv pe planul osos (nervul peronier comun, nervul ulnar, nervul radial); - aparat gipsat prea larg sau prea mic, care permite rotaiile n focar (dac nu sunt prinse n el i articulaiile proximal i distal de focar); - aplicarea neatent a aparatului gipsat (fei torsionate, ghemotoace de vat sau gips, etc); 2. Apariia unor leziuni cutanate sub gips (flictene, foliculite, furuncule, pediculoze, plonje, purici, etc); n aceste cazuri, crparea longitudinal a aparatului gipsat (pentru decomprimare) sau croirea unei ferestre n dreptul punctului dureros, sunt suficiente. Mai rar trebuie nlturat gipsul i aplicat altul sau nlocuit cu o extensie continu. Dac totui, durerea continu i edemul distal al membrului continu, cu cianoz, etc. va fi nevoie probabil de o deschidere a focarului cu explorarea zonei (vase, nervi) i osteosintez, sau doar o fasciotomie longitudinal subcutanat; 3. Infectarea (supuraia) focarului de fractur (de la piele sau metastaze septice de la distan). n acest caz apar semnele de sepsis (febr, rubor, calor). Se recomand dac este posibil, nainte de aplicarea gipsului, asep-tizarea pielii.
45

4. Edemul cianotic sau alb al extremitii libere distale poate traduce o compresiune sub gips sau o ischemie. nlturarea gipsului i, eventual, controlul focarului de fractur (dup examenul clinic neuro-vascular), trebuie luate n consideraie fr amnare. Flictemele nu trebuie sparte. Se vor terge cu soluii antiseptice sau bacteriostatice (sol. violet de genian, streptociozan) i pansate steril. Cel mult, n caz de coninut tulbure sau dac sunt foarte destinse i dureroase vor fi puncionate steril i pansate. 5. Deplasarea ulterioar sau angularea focarului de fractur (vizibile la control radiografie sau radioscopic) pot fi corectate prin aa-zisa "gipsotomie": se scoate un ic de gips cu deschiderea corespunztoare prii convexe a angulaiei fracturii (cu vrful n dreptul axului longitudinal al membrului), se taie transversal gipsul de partea opus i fcnd o "balama" n dreptul locului unde se ntlnesc seciunea transversal cu vrful icului, nchidem i cscm seciunea transversal a gipsului. Astfel corectm angulaia; facem un control radiologie i apoi consolidm cele dou fragmente de aparat gipsat, cu o alt fa gipsat. 6. Deteriorarea aparatului gipsat (fragmentare) presupune schimbarea sa. Dac nu este posibil (fracturi cominutive), pericol de deplasare, etc), l ntrim cu 2-4 aele (de preferin, uoare: fii de furnir, de tabl de aluminiu sau oel inox, de 2 mm grosime) i tragem peste ele 1-2 fei gipsate sau leucoplast. Dac nu avem la ndemn cele de mai sus "crpim" aparatul de gips: se traseaz cu vrful foarfecii sau cuitului de gips mai multe anuri circulare i oblice de o parte i de alta a rupturii aparatului, se ud cu o bucat de vat zona i se trage o fa gipsat peste aceste anuri, alternnd turele oblice (n X), cu cele circulare.

7. Escare
Aspectul unei escare difera dupa stadiul de evolutie al acesteia . Din primele zile (depistarea din acest stadiu este extrem de importanta) apare inrosire (eriterm) si umflare(edem)pe o zona mai mult sau mai putin intinsa a regiunii osului sacru (la baza sirei spinarii ) , calcaielor sau soldurilor .

46

47