Scribd Logo
Încărcați

Bine ați venit la Scribd!

  • Zona Zoster

    Încărcat de

    Ruben Curea
    187 vizualizări44 pagini
    anatomie si generalitati despre zona zosterOrganul cutanat, ce constituie " faţada monumentală a corpului omenesc ", este un înveliş membranos conjunctivo-epitelial ce acoperă întreaga suprafaţă a corpului şi se continua cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilar naturale. La un adult de talie medie, pielea poate ajunge la a suprafaţă de 1,5-1,8 m2, greutatea sa reprezentând cca. 1/15 din greutatea totală a organismului. Grosimea sa variază dupa regiunea anatomică, sex, vârstă şi rasă. Astfel la palme şi plante, pielea poate avea o grosime de 5 mm, in timp ce la pleoape şi prepuţ are o grosime de numai 0,2 mm. La copii, la bătrîni şi femei, pielea este mai subtire. Suprafaţa pielii este brăzdată de o serie de şanţuri mai adânci sau mai fine, superficiale. Astfel, la examenul vizual se observă unele, pliuri sau cute adânci (inghino-crurale, submamare, interfesiere) şi alte şanţuri fine, scurte, superficiale, cele mai numeroase, care se întind pe întreaga suprafaţă a tegu-mentului, se întretaie şi formează figuri geometrice romboidale, realizând în ansamblu " cadrilajul normal al pielii ". La nivelul pavilioanelor urechilor şi în jurul unghiilor lipsesc şanţurile fine, pielea având un luciu special. Suprafaţa palmară şi plantară sau zonele volare prezintă o serie de şanţuri paralele, curbe, juxtapuse, care delimiteaza mici proeminenţe regulate, denu¬mite "creste papilare" şi care alcătuiesc în ansamblu un desen specific fiecă¬rui individ, ce poartă numele dermatoglife sunt determinae genetic. Studiul dermatoglifelor prezintă o importanţă, deosebită in medicina judiciară şi în genetică. Astfel, în mongolism, în malformaţii congenitale cardiace, dermatoglifele au aspecte cu totul particulare. Depresiunile infundibuliforme existente la suprafaţa piellii sunt cunoscute şi cu denumirea de pori. Unele dintre acestea corespund orificiilor care deschid formaţiunile pilo-sebacee şi sunt mult mai aparente, vizibile cu ochiul liber şi prezente pe aproape întreaga suprafaţă a corpului, cu excepţia palmelor şi plantelor. Alte, depresiuni infundibuliforme în legătură cu glandele sudoripare sunt vizibile numai cu lupa şi sunt de asemenea prezente pe întreaga suprafaţă tegumentară. Culoarea pielii este determinată de mai mulţi factori: de dispersiunea luminii prin grosimea epidermului keratinizat, de fenotipuI rasial, respectiv de cantitatea şi modul de grupare al pigmentului din melanocite şi keratinocite, de vascularizaţia dermului superficial şide concentraţia sângelui în oxihemoglobină şi hemoglobină redusă ca şi de cantitatea de caroten din stratul cornos şi hipoderm. Adoptarea veşmintelor perfecţionarea sistemului de termoreglare la om, a dus la înmulţirea numărului de glande sudoripare şi la scăderea densităţii şi răspindirii sistemului pilar care, a pierdut astăzi rolul de înveliş protector din trecut, limitându-se, în funcţie de vîrstă şi sex numai la anumite nivele ale suprafeţei cutanate. Raportată la cantitatea şi calitatea părului, pielea omului este foarte păroasă în anumite teritorii. O mare supra¬față a pielii, la adulţi, prezintă peri mai puţin dezvoltaţi sau rudimentari, cu densitate redusă şi distribuţie neuniformă, în timp ce la nivelul palmelor şi plantelor pielea este complet glabră, cu epiderm gros şi prezenţa în derm a unor organe de simţ incapsulate. De la naştere şi până la pubertate, perii se cantonează exclusiv la nivelul scalpului, la sprâncene şi gene. După pubertate, perii se dezvoltă la ambele sexe şi în regiunile axilare, genito-pubiene, iar al bărbaţi şi la nivelul feţei (barbă şi mustăţă), în restul tegumentului perii urmând a avea o distribuţie neuniformă şi o densitate şi, dezvoltare reduse. Pielea păroasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee, este lipsită de organe de simţ incapsulate.

    Titlu original

    zona zoster

    Drepturi de autor

    © © All Rights Reserved

    Formate disponibile

    DOC, PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

    Vi se pare util acest document?

    Este necorespunzător acest conținut?

    Raportați acest document
    anatomie si generalitati despre zona zosterOrganul cutanat, ce constituie " faţada monumentală a corpului omenesc ", este un înveliş membranos conjunctivo-epitelial ce acoperă întreaga suprafaţă a corpului şi se continua cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilar naturale. La un adult de talie medie, pielea poate ajunge la a suprafaţă de 1,5-1,8 m2, greutatea sa reprezentând cca. 1/15 din greutatea totală a organismului. Grosimea sa variază dupa regiunea anatomică, sex, vârstă şi rasă. Astfel la palme şi plante, pielea poate avea o grosime de 5 mm, in timp ce la pleoape şi prepuţ are o grosime de numai 0,2 mm. La copii, la bătrîni şi femei, pielea este mai subtire. Suprafaţa pielii este brăzdată de o serie de şanţuri mai adânci sau mai fine, superficiale. Astfel, la examenul vizual se observă unele, pliuri sau cute adânci (inghino-crurale, submamare, interfesiere) şi alte şanţuri fine, scurte, superficiale, cele mai numeroase, care se întind pe întreaga suprafaţă a tegu-mentului, se întretaie şi formează figuri geometrice romboidale, realizând în ansamblu " cadrilajul normal al pielii ". La nivelul pavilioanelor urechilor şi în jurul unghiilor lipsesc şanţurile fine, pielea având un luciu special. Suprafaţa palmară şi plantară sau zonele volare prezintă o serie de şanţuri paralele, curbe, juxtapuse, care delimiteaza mici proeminenţe regulate, denu¬mite "creste papilare" şi care alcătuiesc în ansamblu un desen specific fiecă¬rui individ, ce poartă numele dermatoglife sunt determinae genetic. Studiul dermatoglifelor prezintă o importanţă, deosebită in medicina judiciară şi în genetică. Astfel, în mongolism, în malformaţii congenitale cardiace, dermatoglifele au aspecte cu totul particulare. Depresiunile infundibuliforme existente la suprafaţa piellii sunt cunoscute şi cu denumirea de pori. Unele dintre acestea corespund orificiilor care deschid formaţiunile pilo-sebacee şi sunt mult mai aparente, vizibile cu ochiul liber şi prezente pe aproape întreaga suprafaţă a corpului, cu excepţia palmelor şi plantelor. Alte, depresiuni infundibuliforme în legătură cu glandele sudoripare sunt vizibile numai cu lupa şi sunt de asemenea prezente pe întreaga suprafaţă tegumentară. Culoarea pielii este determinată de mai mulţi factori: de dispersiunea luminii prin grosimea epidermului keratinizat, de fenotipuI rasial, respectiv de cantitatea şi modul de grupare al pigmentului din melanocite şi keratinocite, de vascularizaţia dermului superficial şide concentraţia sângelui în oxihemoglobină şi hemoglobină redusă ca şi de cantitatea de caroten din stratul cornos şi hipoderm. Adoptarea veşmintelor perfecţionarea sistemului de termoreglare la om, a dus la înmulţirea numărului de glande sudoripare şi la scăderea densităţii şi răspindirii sistemului pilar care, a pierdut astăzi rolul de înveliş protector din trecut, limitându-se, în funcţie de vîrstă şi sex numai la anumite nivele ale suprafeţei cutanate. Raportată la cantitatea şi calitatea părului, pielea omului este foarte păroasă în anumite teritorii. O mare supra¬față a pielii, la adulţi, prezintă peri mai puţin dezvoltaţi sau rudimentari, cu densitate redusă şi distribuţie neuniformă, în timp ce la nivelul palmelor şi plantelor pielea este complet glabră, cu epiderm gros şi prezenţa în derm a unor organe de simţ incapsulate. De la naştere şi până la pubertate, perii se cantonează exclusiv la nivelul scalpului, la sprâncene şi gene. După pubertate, perii se dezvoltă la ambele sexe şi în regiunile axilare, genito-pubiene, iar al bărbaţi şi la nivelul feţei (barbă şi mustăţă), în restul tegumentului perii urmând a avea o distribuţie neuniformă şi o densitate şi, dezvoltare reduse. Pielea păroasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee, este lipsită de organe de simţ incapsulate.

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca DOC, PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    187 vizualizări44 pagini

    Zona Zoster

    Încărcat de

    Ruben Curea
    anatomie si generalitati despre zona zosterOrganul cutanat, ce constituie " faţada monumentală a corpului omenesc ", este un înveliş membranos conjunctivo-epitelial ce acoperă întreaga suprafaţă a corpului şi se continua cu semimucoasele şi mucoasele cavităţilar naturale. La un adult de talie medie, pielea poate ajunge la a suprafaţă de 1,5-1,8 m2, greutatea sa reprezentând cca. 1/15 din greutatea totală a organismului. Grosimea sa variază dupa regiunea anatomică, sex, vârstă şi rasă. Astfel la palme şi plante, pielea poate avea o grosime de 5 mm, in timp ce la pleoape şi prepuţ are o grosime de numai 0,2 mm. La copii, la bătrîni şi femei, pielea este mai subtire. Suprafaţa pielii este brăzdată de o serie de şanţuri mai adânci sau mai fine, superficiale. Astfel, la examenul vizual se observă unele, pliuri sau cute adânci (inghino-crurale, submamare, interfesiere) şi alte şanţuri fine, scurte, superficiale, cele mai numeroase, care se întind pe întreaga suprafaţă a tegu-mentului, se întretaie şi formează figuri geometrice romboidale, realizând în ansamblu " cadrilajul normal al pielii ". La nivelul pavilioanelor urechilor şi în jurul unghiilor lipsesc şanţurile fine, pielea având un luciu special. Suprafaţa palmară şi plantară sau zonele volare prezintă o serie de şanţuri paralele, curbe, juxtapuse, care delimiteaza mici proeminenţe regulate, denu¬mite "creste papilare" şi care alcătuiesc în ansamblu un desen specific fiecă¬rui individ, ce poartă numele dermatoglife sunt determinae genetic. Studiul dermatoglifelor prezintă o importanţă, deosebită in medicina judiciară şi în genetică. Astfel, în mongolism, în malformaţii congenitale cardiace, dermatoglifele au aspecte cu totul particulare. Depresiunile infundibuliforme existente la suprafaţa piellii sunt cunoscute şi cu denumirea de pori. Unele dintre acestea corespund orificiilor care deschid formaţiunile pilo-sebacee şi sunt mult mai aparente, vizibile cu ochiul liber şi prezente pe aproape întreaga suprafaţă a corpului, cu excepţia palmelor şi plantelor. Alte, depresiuni infundibuliforme în legătură cu glandele sudoripare sunt vizibile numai cu lupa şi sunt de asemenea prezente pe întreaga suprafaţă tegumentară. Culoarea pielii este determinată de mai mulţi factori: de dispersiunea luminii prin grosimea epidermului keratinizat, de fenotipuI rasial, respectiv de cantitatea şi modul de grupare al pigmentului din melanocite şi keratinocite, de vascularizaţia dermului superficial şide concentraţia sângelui în oxihemoglobină şi hemoglobină redusă ca şi de cantitatea de caroten din stratul cornos şi hipoderm. Adoptarea veşmintelor perfecţionarea sistemului de termoreglare la om, a dus la înmulţirea numărului de glande sudoripare şi la scăderea densităţii şi răspindirii sistemului pilar care, a pierdut astăzi rolul de înveliş protector din trecut, limitându-se, în funcţie de vîrstă şi sex numai la anumite nivele ale suprafeţei cutanate. Raportată la cantitatea şi calitatea părului, pielea omului este foarte păroasă în anumite teritorii. O mare supra¬față a pielii, la adulţi, prezintă peri mai puţin dezvoltaţi sau rudimentari, cu densitate redusă şi distribuţie neuniformă, în timp ce la nivelul palmelor şi plantelor pielea este complet glabră, cu epiderm gros şi prezenţa în derm a unor organe de simţ incapsulate. De la naştere şi până la pubertate, perii se cantonează exclusiv la nivelul scalpului, la sprâncene şi gene. După pubertate, perii se dezvoltă la ambele sexe şi în regiunile axilare, genito-pubiene, iar al bărbaţi şi la nivelul feţei (barbă şi mustăţă), în restul tegumentului perii urmând a avea o distribuţie neuniformă şi o densitate şi, dezvoltare reduse. Pielea păroasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee, este lipsită de organe de simţ incapsulate.

    Drepturi de autor:

    © All Rights Reserved
    Descărcați ca DOC, PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
    Indicator pentru conținut neadecvat
    din 44

    1.

    ANATOMIA PIELII

    Fig. 1- Pielea

    Organul cutanat, ce constituie " faada monumental a corpului omenesc ",


    este un nveli membranos conjunctivo-epitelial ce acoper ntreaga suprafa a
    corpului i se continua cu semimucoasele i mucoasele cavitilar naturale. La un
    adult de talie medie, pielea poate ajunge la a suprafa de 1,5-1,8 m 2, greutatea sa
    reprezentnd cca. 1/15 din greutatea total a organismului. Grosimea sa variaz
    dupa regiunea anatomic, sex, vrst i ras. Astfel la palme i plante, pielea
    poate avea o grosime de 5 mm, in timp ce la pleoape
    i prepu are o grosime de numai 0,2 mm. La copii, la btrni i femei, pielea este
    mai subtire.
    Suprafaa pielii este brzdat de o serie de anuri mai adnci sau mai fine,
    superficiale. Astfel, la examenul vizual se observ unele, pliuri sau cute adnci
    (inghino-crurale, submamare, interfesiere) i alte anuri fine, scurte,
    superficiale, cele mai numeroase, care se ntind pe ntreaga suprafa a tegu3

    mentului, se ntretaie i formeaz figuri geometrice romboidale, realiznd n


    ansamblu " cadrilajul normal al pielii ". La nivelul pavilioanelor urechilor i n
    jurul unghiilor lipsesc anurile fine, pielea avnd un luciu special.
    Suprafaa palmar i plantar sau zonele volare prezint o serie de anuri
    paralele, curbe, juxtapuse, care delimiteaza mici proeminene regulate, denumite
    "creste papilare" i care alctuiesc n ansamblu un desen specific fiecrui individ,
    ce poart numele dermatoglife sunt determinae genetic. Studiul dermatoglifelor
    prezint o importan, deosebit in medicina judiciar i n genetic. Astfel, n
    mongolism, n malformaii congenitale cardiace, dermatoglifele au aspecte cu
    totul particulare. Depresiunile infundibuliforme existente la suprafaa piellii sunt
    cunoscute i cu denumirea de pori. Unele dintre acestea corespund orificiilor
    care deschid formaiunile pilo-sebacee i sunt mult mai aparente, vizibile cu
    ochiul liber i prezente pe aproape ntreaga suprafa a corpului, cu excepia
    palmelor i plantelor. Alte, depresiuni infundibuliforme n legtur cu glandele
    sudoripare sunt vizibile numai cu lupa i sunt de asemenea prezente pe ntreaga
    suprafa tegumentar.
    Culoarea pielii este determinat de mai muli factori: de dispersiunea
    luminii prin grosimea epidermului keratinizat, de fenotipuI rasial, respectiv de
    cantitatea i modul de grupare al pigmentului din melanocite i keratinocite, de
    vascularizaia dermului superficial ide concentraia sngelui n oxihemoglobin
    i hemoglobin redus ca i de cantitatea de caroten din

    stratul cornos i

    hipoderm.
    Adoptarea vemintelor perfecionarea sistemului de termoreglare la om, a
    dus la nmulirea numrului de glande sudoripare i la scderea densitii i
    rspindirii sistemului pilar care, a pierdut astzi rolul de nveli protector din
    trecut, limitndu-se, n funcie de vrst i sex numai la anumite nivele ale
    suprafeei cutanate. Raportat la cantitatea i calitatea prului, pielea omului este
    foarte proas n anumite teritorii. O mare suprafa a pielii, la aduli, prezint
    4

    peri mai puin dezvoltai sau rudimentari, cu densitate redus i distribuie


    neuniform, n timp ce la nivelul palmelor i plantelor pielea este complet
    glabr, cu epiderm gros i prezena n derm a unor organe de sim incapsulate.
    De la natere i pn la pubertate, perii se cantoneaz exclusiv la nivelul
    scalpului, la sprncene i gene. Dup pubertate, perii se dezvolt la ambele sexe
    i n regiunile axilare, genito-pubiene, iar al brbai i la nivelul feei (barb i
    must), n restul tegumentului perii urmnd a avea o distribuie neuniform i o
    densitate i, dezvoltare reduse. Pielea proas, cu foliculi piloi i glande
    sebacee, este lipsit de organe de sim incapsulate.
    Structura general a pielii
    Prin aezarea sa extern, pielea are att un rol de protecie, ct i funcii
    care asigura schimburile ntre mediul intern si cel extern.
    n structura organului cutanat intr att esuturile epiteliale ale epidermului,
    glandelor, fanerelor, sistemului melanoformator ct i esuturile epiteliale ct i
    esuturile conjunctive ale dermului i hipodermului. n plus, pielea conine
    muchi proprii striai i netezi, vase i formaiuni nervoase.
    De la exterior ctre interior, organul cutanat este structurat in 3 zone distincte:
    epiderm, derm i hipoderm.
    Jonciunea dermo-epidermic a pielii normale la om este neregulat, ondulat, cu
    numeroase papile dermice n form de con ce se ntind n sus i deformeaz faa
    profund a epidermului, care, la rndu-i prezint prelungiri sub form de creste
    epidermice, care separ ntre ele papilele dermice.

    -EPIDERMUL

    Fig. 2- Epidermul

    Este un

    epiteliu pluristratificat,

    pavimentos, cu evoluie fiziologic

    progresiv spre cornificare. Populaia celular majoritar ce-l alctuiete este


    reprezentat de keratinocite, ce au ca funcie de baz biosinteza i stocare
    leratinelor, scleroproteine fibrilare cu rol de susinere i protecie.
    n raport cu diferenierea acestor celule in stratul bazal avem keratoblatii, n cel
    spinos keratinocite, i cornocite n stratul cornos. Markerii ultrastructurali ai
    keratinocitelor

    sunt

    keratinocitelor

    sunt

    tonofilamentele,

    granulele

    de

    keratohialin si keratinosomii.
    n ce privete grasimea epidermului, acesta depinde mai mult de zona anatomic
    si mai putin de sex si vrst.
    Din profunzime, respectiv de la jonciunea dermoepidermic spre suprafa, se disting 4 straturi n cotinuitate, dar cu morfologie diferit i anume stratul
    bazal sau germinativ, stratul spinos sau corpul mucos al lui Malpighi, stratul
    granulos si apoi cel cornos. Un strat suplimentar stratul lucidum ntre stratul
    granulos i cel cornos.
    Stratificarea evideniaz procesul morfologic i biochimic de transformare
    treptat, ce-l sufer keratinocitele n migrarea lor din stratul bazal pn la
    suprafaa epidermului, unde ajung ca celule cornoase, complet keratinizate.
    6

    Renoirea fiziologic a epidermului, n baza cercetrilor cu ajutorul glicococului


    marcat, se realizeaz ntr-o perioad de 26-28 de zile. Al doilea grup de populaie
    celular epidermic este reprezentat dendrocite, celule ce rezint prelungiri
    citoplasmatice, dendritele n care intra: melanocitele, celulele Langerhans i
    celulele Merkel.
    Stratul bazal reprezint 18% din grosimea epidermului. Este alctuit dintrun singur rnd de celule predominnd celulele bazale propriu-zise, cu evoluie
    normala spre keratinizare, ntre, aceste elemente fundamentale intercalndu-se,
    aa cum am amintit, melanocite, celule Langerhans i celule Merkel.
    Keratinocitele bazale, aezate n zona profund a epidermului, sunt celule
    cilindrice, voluminoase nalte cu axul mare perpedincular pe membrana bazal,
    cu o citoplasm bazofila, bogata n acid ribonucleic. Au nucleu, voluminos i
    alungit, bogat n cromatin, dispus apical, cu unul sau mai muli nucleoli. La
    acest nivel se observ o intens activitate germinativ, nucleii

    acestor

    celule

    fiind adesea n mitoz, ele reprezentnd stratul de origine regenerator al


    keratinocitelor. n mod normal nu se mai observ diviziuni celulare n straturile
    supraiacente. ntre celulele bazale, prelungindu- se, i in stratul malpighian, se
    gsete un spatiu lacunar, canaliculele intercelulare ale epidemului, pline cu
    limf interstiial din canalicule prn care se asigura epidermului substanele
    nutritive i eliminarea produselor de metabolism. Nu exist vase n epiderm,
    limfa interstiial din canalicule provenind din fantele limfatice ale dermului.
    Caracterele citochimice ale celulelor bazale sunt n raport cu intensa lor activitate
    de biosinteza legat de bogia n ribozomi i ARN.
    Stratul granulos supradiacent celui malpighian este alctuit din 5-6 rnduri
    de celule, romboidale, cu axul mare orizontal. Celulele acestui strat se
    caracterizeaz prin prezena n citoplasm a unor granule neregulate de
    keratohialin intens bazofile, evideniate cu metodele uzuale, izolate sau
    7

    aglutinate sub forma unor bulgri de substan dens care n cursul keratinizrii
    va constitui matricea interfilamentoas, osmiofiI, ce cimenteaz tonofilamentele
    ntre ele n fascicule compacte. Nucleii sunt ratatinai, picnotici, cu numr scazut
    de ribozomi. La nivelul stratului granulos nucleolii secret nucleoproteinele i i
    reduc componenta granular, transformndu-se n "nucleoli inelari", ceea ce
    traduce o inhibiie a sintezei de ARN, urmat de degradare nucleolar. Organitele
    citoplasmatice, corpii lui Golgi, i mitocondriile se degradeaz i dispar
    progresiv. Grosimea stratului granulos variaz n raport invers proporional cu
    activitatea epidermopoezei. n mod normal stratul granulos reprezint 10% din
    grosimea epidermului.
    El este aproape complet absent n dermatoze n care keratinizarea este foarte
    accelerat (psoriazis, ichtioz) i este foarte bine reprezentat

    n afeciuni

    cutanate ca lichenul plan, unde keratogeneza se efectueaz lent.


    Pe msur ce keratinocitele se ncarc de tonofilamente si keratohialin, se
    pregtete apariia keratinelor mature. n unghie i corticala firului de par stratul
    granulos lipsete. Deasupra stratului granulos se afla stratul lucidum mai evident
    la palme si plante.
    Acest strat apare clar i refringent fiind compus din celule cu nucleu picnotic sau
    anucleate. Acest strat este mprit n trei poriuni : stratul intemediar infraba zal
    sau preeleidinic care conine glicogen, stratul bazal sau eleidinic, care conine
    eleidin (o grsime complex) i acid oleic, i stratul suprabazal, posteleidinic,
    sau prekeratinic, ce conine acid oleic, grsimi neutre i glicozizi.
    Trebuie relevat c n partea profund a stratului lucidum banda marginal
    de keratinizare constituie tranziia cu stratul granulos. La grania dintre stratul
    granulos i straturile supraiacente se produce modificarea morfologic eseniala,
    celulele pierzndu-i nucleul i organitele citoplasmatice pentru a se transforma
    ntr-o - structur uniform, ce const din filamente imersate ntr-o matrice. ntradevr, n decursul epidermopoezei i al keratinizrii progresive din profunzime
    8

    spre exterior, diferitele componente celulare sufer transformri importante,


    rmnnd nealterat relaia tonofilamente-desmozomi.
    Stratul cornos al epidermului , aezat la suprafaa pielii, este constituit
    din 4-10 rnduri de celule. Grosimea sa este constanta reprezentnd cca. 18% din
    grosimea ntregului epiderm. Celulele stratului cornos sunt turtite, lamelare,
    orizontalizate, intricndu-se ntre ele. Ele i-au pierdut nucleul i celelalte
    organite intracelulare iar limitele intercelulare nu sunt vizibile dect la
    microscopul electronic. Suprafaa pliurilor membranelor de la acest nivel, devine
    mai mult sau mai puin neted, dar fora de legtur dintre celule crete
    proporional cu intensificarea procesului de keratinizare. Membranele celulelor
    cornoase se ngroa, progresiv, devin rezistente, foarte dense asigurnd astfel
    soliditatea dar i permeabilitatea celular.
    n ce privete spaiile intercelulare, acestea se micoreaz, ceea ce sugereaz posibilitatea de acumulare n interiorul membranelor al unor substane cu
    rol de ciment, ce contribuie la conexiune. ntruct funciile straului cornos
    implic, n mod necesar, rezisten i stabilitate, keratinocitele acestei zone au o
    structur proprie rolului ce-l ndeplinesc. Partea cu totul superficial a stratului
    cornos, zona disjunct, este format din elemente care se pot desprinde la cele
    mai mici traumatisme. n acest stadiu, celulele i pstreaz rezistena lor, dar
    fora de coexiune slbete progresiv. La suprafaa pielii apare n acest mod
    descuamarea, care nu afecteaz celule individuale ci grupuri, plci sau agregate
    de celule cornoase strnse ntre ele, ce au o mrime de la 0,25 mm la civa mm.
    Dup exfolierea acestor celule, ele pot rmne intacte mult timp (6 luni) fr a se
    dezintegra. La suprafaa zonei descuamate se descompune o parte din cimentul
    intercelular, ceea ce face ca la acest nivel orice agent stresant s poat cauza,
    exfolierea.
    9

    -DERMUL

    Fig. 3Dermul

    Este situat imediat sub epiderm, este al doiiea component al organului


    cutanat, de importan cu totul deosebit, ntruct este sediul a multiple i
    extrem de active funcii. Astfel el asigur nutriia, echilibrul metabolic i
    controlul morfofuncional al epidermului. Acest esut conjunctiv are i
    importante atribute specifice fizico-mecanice. ntre funciile sale majore amintim
    pe aceea de protecie, de suport (pentru sistemul vascular cutanat, pentru
    epiderm, pentru anexele epidermice i pentru nervii periferici) i de depozit ,
    fiind un rezervor de snge, de ap i de electrolii. El este i sediul celor mai
    nsemnate schimburi ce au loc ntre organul cutanat i economia generala a
    organismului. Dermul datoreaz aceste caliti naturii sale conjunctive, care
    faciliteaz asigurarea schimburilor metabolice i o nentrerupt activitate de
    rennoire morfologic a elementelor sale constitutive. Principalele funcii ale
    dermului sunt comune cu cele ale esutului conjunctiv n general, din care este,
    de astfel, constituit, cu unele particulariti proprii acestui strat.
    -Celulele dermului. Dermul conine o mare varietate de celule autohtone
    sau provenite din alte esuturi, de obicei sanguine. Celulele proprii ale dermului
    sunt: fibroblati, histiocii i mastocii. Acestea variaz ca numr i proporie
    dup regiune i circumstana fiziologic i/sau patologic, variaie care

    10

    reprezint o mrturie a capacitii de adaptare a acestui esut. Celulele migratorii


    (leucocite, limfocite i monocite) sunt n numr redus.
    -Fibroblastele i fibrocitele sunt elemente celulare fundamentale,
    predomintante n derm, celulele stpne ale esutului conjunctiv (Montagna).
    Fibroblastele reprezint forma tnr , iar fibrocitele forma adult. Denumirea ce
    li s-a dat a rezultat din capacitatea ce s-a constatat c o au, de a forma fibrilele
    subiri de colagen. Celulele mezenchimale pluripotente au fost denumite
    fibroblaste

    primitive.

    ntr-adevr,

    fibroblastele

    provin

    din

    celulele

    mezenchimale, prin diviziune mitotic rareori prin diviziune direct.


    -Histiocitele sunt celule reticulare mature, reprezint sistemul reticulohistocitar n piele. Dei n numr mai redus la acest nivel ele au un rol important
    prin funciile ce le dein. ntr-adevr, pielea normal nu prezint dect rare
    histiocite n jurul vaselor, a cror morfologie nu ne permite s le distingem de
    celulele perivasculare pluripoteniale, denumite i celule mezenchimale.
    Histiocitele sunt mult mai mici dect celulele reticulare, de care difer ns foarte
    puin. Histocitele provin din celule reticulare, din histocitele preexistente prin
    diviziune mitotic sau, rareori din fibroblati, din celule endoteliale, din pericite,
    din fibrele musculare netede arteriolare.
    Morfologia histiocitului este variat, n conformitate cu activitatea
    funcional ce se desfoar n etapa respectiv. Aceste celule posed o
    remarcabil capacitate de sintez de acizi nucleici i nucleozidaze, au un nucleu
    mare, rotund aezat central, citoplasma fiind palid, srac. Histocitul adult
    posed numeroase prelungiri citoplasmatice, nucleu alungit, cu cromatin n
    grunji mari i o citoplasm bogat n organite specifice unei activiti intense de
    sintez proteic (poliribozomi, reticul endoplasmatic; rugos, aparat Golgi) sau
    pentru fagocitoz (lizozomi, formaiuni rotunde cu dubl membran i pline cu
    material fagocitat). n aceste celule a fost pus n eviden un bogat echipament
    11

    enzimatic n perioada de activitate intens a celulei (fosfataze

    alcaline,

    citocromoxidaze, dehidrogenaz succinic, esteraze).


    Histiocitele sunt forma fix, iar macrofagele reprezint forma mobil a
    unui element celular cu aceeai origine. Marea lor plasticitate se relev prin
    transformarea din forma fix n cea mobil (macrofagic) i invers. Aceste celule
    au proprietatea de a capta unele elemente prin mecanisme variate
    a) puterea de a include n citoplasm corpi strini care sunt apoi digerai
    graie unei baterii de enzime, n special proteolitice i lipaze;
    b) pinocitoza - puterea de a absorbi picturile de lichide n citoplasm
    printr-o invaginaie a membranei celulare; c) puterea de a fixa coloizi n
    citoplasm; d) ele mai au un rol nsemnat n metabolizarea antigenelor ce induc
    anticorpi. Date fiind proprietile amintite, histiocitele intervin n aprea pielii
    nglobnd bacterii, fragmente celulare dezintegrate, corpi strini, lipide,
    melanin pigment hemosiderinic.

    12

    -HIPODERMUL

    Fig. 4Hipodermul

    Este un esut fibro-grsos care realizeaz stratul hipodermic sau paniculul


    adipos face parte din aa numitul " fat organ ", avnd particulariti structurale i
    funcionale. Acest esut este specializat n sinteza i depozitarea intracelular a
    grsimilor.
    Hipodermul realizeaz o protecie mecanic i termic pentru organism,
    este un suport pentru unele formaiuni glandulare, foliculare i vasculo-nervoase
    i un mare depozit de material energetic.
    Grosimea hipodermului variaz n legtur cu regiunea anatomic, cu
    sexul, vrsta, echilibrul endocrin, rasa i starea de nutriie a individului.
    Transplantele de piele coninnd panicul adipos au tendina de a forma la locul
    de grefare grsimi cu particularitile zonei donatoare.
    n unele pri ale corpului, esutul subcutanat conine muchi. La fa i
    gt sunt muchi striai, platisma i muchii expresiei feei, vestigii ale paniculului
    muscular de la animale, iar la scrot i areolele mamare sunt muchi netezi,
    dartosul i muchii ridictori ai areolei mamare.
    Ca i corionul, hipodermul deriv din mezenchimul embrionar. n
    sptmna a 14-a a vieii intrauterine. Din celulele mezenchimale pluripoteniale
    apar fibroblati situai n imediata apropiere a mugurilor vasculari. Printr-o
    maturare lent, acetia devin lipocite. n regiunea feei i toracelui superior la
    13

    fetus, exist o grsime cu caractere speciale, de coloraie cafenie i fin granular


    care se pare c are rolul de a produce cldur la nou-nscut. Uneori, persist i la
    aduli. Elementele celulare dominante ale hipodermului sunt lipocitele grupate n
    lobuli i separate prin septuri conjunctivo-vasculonervoase. Fiecare lobul are o
    mic arteriol proprie i dou vene, iar fiecare celul este nconjurat de dou
    capilare ale cror membrane bazale sunt n contact direct cu membrana
    adipocitului, astfel facndu-se schimburile metabolice. O fin reea de reticulin
    nconjoar adipocitul. Prin tehnicile histologice de rutin, adipocitele apar ca
    inele de protoplasm nconjurnd o vacuol central i avnd un nucleu periferic
    "n pecete" de 40- 170 diametru. Conin predominent trigliceride, esteri ai
    acidului stearic i palmitic, evideniabili prin coloraiile speciale cu Sudan negru
    i Scharlach, i acid oleic nesaturat cu 16-18 atomi de carbon. Celulele grase au
    un metabolism foarte activ, fiind bogate n enzime care intervin n lipogenez i
    lipoliz. esutul adipos mai conine 10- 30% ap, lipocromi, 2% colesterol i
    substane liposolubile ca vitamine i hidrocarburi clorinate ingerate odat cu
    alimentele.
    Grsimea subcutanat este ntr-un circuit continuu de mobilizare si
    depozitare, proces care se desfoar sub influena a numeroi factori lipolitici i
    lipogenici printre care sunt cunoscui: insulina, cortizonul, noradrenalina,
    somatotropul hipofizar, adrenocorticotropul, tireotropul, hormonii stimulatori ai
    alfa i beta-melanocitelor. Din hipofiz au fost izolai hormonii: alfa-lipotrop
    hipofizar, un polipeptid cu 59 aminoacizi n compoziie, i betalipotropul
    hipofizar, hromon cu 90 aminoacizi.
    Prostaglandinele cutanate intervin ca inhibitori ai lipolizei prin medierea
    sistemului adenyl-ciclaz-3'-5'-adenozin-monofosfat ciclic.
    Prostaglandinele au ca schelet structural acidul prostanoic i 14 acizi grai.
    Dup poziia dublelor legturi ale hidroxilului i cetonei sunt 4 categorii (A, B,
    E, F) de prostaglandine. Ele sunt substane foarte active. In pielea normal sunt
    14

    cantiti mici de prostaglandine, dar sunt sisteme enzimatice capabile de o


    sintez i metabolizare rapid. Din esutul subcutanat s-au izolat prostaglandinele
    E3 i F3a cu efect vasodilatator de lung durat (10 ore). Prostaglandinele sunt
    mult crescute n pielea bolnav. Studii experimentale au artat efectul lor
    inhibitor asupra secreiei gastrice, agregrii plachetelor i lipolizei. Mai intervin
    n transmiterea nervoas, contractura muscular i transportul de ap i
    electrolii.
    Vascularizaia i vasomotricitatea pieli

    Fig. 5- Vascularizaia
    pielii i anexele.

    Pielea este un organ relativ bine vascularizat, debitul sanguin cutanat fiind
    de 10 ori mai mare dect al musculaturii striate n repaus sau al esutului adipos.
    Vasele pielii sun dispuse la nivelul dermului i hipodermului, epidermul
    neavnd reea circulatorie i hrnindu-se prin imbibiie. Reeaua circulatorie a
    pielii are o structur particular, fiind organizat n plexuri suprapuse ce,
    comunic larg ntre ele. Au fost descrise astfel: reeaua hipodermic, reeaua
    dermic profund, reeaua subpapilar i plexul papillar.
    Reeaua hipodermic, supra-aponevrotic sau vasele mari ale hipodermului, constituie baza de plecare a circulaiei pielii. Este format din arterele
    15

    musculo-cutanate, care plecnd din musculatura striat, strbat aponevroza


    superficial i dau o reea la nivelul hipodermului, paralel cu suprafaa pielii.
    Fiecare arter este nsoit de dou vene: una superficial, situat deasupra
    arterelor, de dimensiuni mai mici, fr valvule i alta profund, mai mare i
    valvulat, aezat pe aponevroz. Cele dou rnduri de vene comunic larg ntre
    ele precum i cu venele din profunzime, ramurile comunicante avnd valvule ce
    nu permit circulaia sngelui dect de la suprafa spre profunzime.
    Reeaua dermic profund ia natere din reeaua arterial hipodermic,
    din care pleac arterele n candelabru, care, la jonciunea dermo-hipodermic, se
    divid ntr-o reea dens, fiecare arteriol fiind dublat de dou venule. Aceast
    reea se gsete la aproximativ 2 mm de la suprafaa pielii. Din aceste arteriole se
    dezvolt plexuri care irig foliculii pilo-sebacei i glandele sudoripare. Din loc n
    loc pleac ramuri ce formeaz anastomozele arterio-venoase de tip glomic sau
    corpusculii Masson.
    Reeaua subpapilar sau plexul subepidermic se gsete la 1 mm n
    profunzimea pielii. Ia natere din arterele n candelabru i prezint o reea dens
    de vase mici, care dau coloraia galben-roz a pielii. La acest nivel arteriolele au
    un diametru de 15 microni. Fiecare arteriol vertical se divide n dou ramuri:
    una care face legtura direct cu sistemul venos (canalul preferenial) i alta din
    care se dezvolt reeaua capilar sau plexul papilar. Canalul preferenial se
    gsete sub papil i constituie o cale de derivaie a sngelui din arteriole n
    venule, ocolind capilarul i constituind un sistem de anastomoze arterio-venoase.
    Plexul papilar sau reeaua capilar este la rndul ei format din metateriol
    i capilarele adevrate. Metarteriola se gsete situat la baza papilei, la punctul
    de dezvoltare a capilarelor i constituie un canal de legtur ntre arteriol i
    venul. La captul arteriolar canalul este prevzut cu un sfincter muscular, care
    dirijeaz circulaia n sistemul metarteriolo-capilar. Cnd sfincterul este nchis,
    sngele circul prin capilare, cnd este deschis circul prin metarteriol. n felul
    16

    acesta se explic faptul c n lipsa activitii numai 50% din capilare sunt
    parcurse de fluxul sanguin, restul rmnnd n repaus.
    La nivelul pielii, capilarele formeaz un dispozitiv n ans, asemntor cu
    un ac de pr denumit ansa capilar. Ansele capilare sunt n mod normal paralele
    cu suprafaa pielii, n afar de pliul unghial, unde sunt verticale. Numrul de
    capilare variaz dup zona cercetat. Astfel, n zona plantar se gsesc 6000
    capilare/mm2 iar n regiunea toracic 2300/mm 2. Au un diametru de 7-8 microni
    (suficient pentru ca s treac elementele figurate ale sngelui) i o lungime de
    0,5 mm.
    Anastomozele arterio-venoase cutanate, canalele Sucquet- Hoyer, unturile
    sau derivaiile arteriovenoase sunt dispozitive prin care se face legtura direct
    ntre circulaia arterial i cea venoas sngele ocolind capilarele, prin care se
    controleaz cantitatea de snge ce se ndreapt spre straturile superficiale. Aceste
    anastomoze se difereniaz de vasele din jur prin aceea c au diametrul mai mare
    (60-80 microni), au pereii bogai n terminaiuni nervoase nemielinizate i cu
    celule mioepiteliale care confer formatiunii posibiliti de reacie rapid.
    Anastomozele se mpart astfel:
    - canalul preferenial, descris la reeaua subpapilar;
    - sistemul metarteriolar, descris la plexul papilar;
    - anastomoze cu canal lung i manon neuro-mioepitelial;
    - anastomoze de tip glomerular (glomusul Masson sau sistemul glomic).
    Canalele prefereniale sunt diseminate n mod uniform pe suprafaa pielii
    pe cnd anastomozele cu canal lung i n special glomerulii de tip Masson se
    gsesc mai ales la pulpa digital, coate, genunchi, regiunea axilar i inghinal.
    La nivelul pulpei digitale frecvena lor este de 200 -500 cm 2 de suprafa
    cutanat. Sistemul anastomozelor, bogat n terminaiuni nervoase i celule
    mioepiteliale, posed o autonomie funcional cu micri ritmice, ntr-o complet
    17

    independen fa de artera din care deriv. Aceste micri ritmice, cu sistole i


    diastole, asemntoare unor inimi periferice minuscule, realizeaz o succesiune
    de flux i reflux n patul capilar periferic independent de tonusul vasomotor
    general. Ritmul lor de contracii este neuniform, n medie de 8 -12/minut. S-a
    constatat astfel c n timpul expunerii tegumentului la temperaturi sczute plexul
    superficial se contract, circulaia cutanat diminund n mod substantial. Pe
    acest fond de vasoconstrictie difuz apar periodic bufeuri de vasodilataie de
    scurt durat produse prin deschiderea automat a sunturilor arterio-venoase.
    Aceste scurte valuri de vasodilataie au rolul de a mpiedica apariia tulburrilor
    trofice de tip ischemic produse prin frig.
    Rolul anastomozelor n reglarea circulaiei periferice este imens. n timpul
    activitii, ele regleaz astfel fluxul sanguin nct majoritatea sngelui s circule
    prin capilare, n timp ce n repaus unturile se deschid i sngele ocolete
    capilarul. Au rol important n strile de oc, colaps sau hemoragie cnd
    nchiderea complet a sfincterelor poate diminua circulaia la nivelul unei regiuni
    i deplasa sngele n teritoriile deficitare, avnd un rol esenial n pstrarea
    tensiunii arteriale. Rolul acestor anastomoze n termoreglare este deosebit de
    important: hipertermia duce la deschiderea lor, iar hipotermia la nchiderea lor.
    n mod normal 30% din circulaia cutanat se efectueaz prin unturi i 70%
    prin capilare.
    Vasele Limfatice iau natere sub form de capilare limfatice, la un loc cu
    vasele capilare, n papilele dermice. Captul lor este sub form de fund de sac,
    sau orb, intim nglobat n esutul conjunctiv din vecintate, astfel c pereii sunt
    foarte greu de delimitat pe seciuni histologice. La originea sa, reeaua
    capilarelor limfatice este foarte neregulat, diametrul vaselar variind ntre 20 i
    60 microni, datorit faptului c prezint dilataii mari care alterneaz cu stenoze.
    La nivelul dermului superficial capilarele limfatice se anastomozeaz bogat ntre
    ele formnd o reea foarte neregulat. Aceste capilare se unesc ntre ele formnd
    18

    colectoare limfatice care nsoesc pachete arterio-venoase. n felul acesta


    limfaticele nu formeaz dect o reea plexiform superficial.
    Histologia vaselor cutanate. Arteriolele sunt constituite din trei tunici
    suprapuse membrana endotelial media i adventicea.
    Membrana endotelial este format dintr-un singur rnd de celule ce
    cptuesc luinenul vascular.
    Tunica medie este format din dou straturi: limitanta elastic intern ce
    este dispus deasupra stratului endotelial, i un strat din fibre musculare netede
    aezat deasupra.
    Adventicea este format din benzi conjunctive i fibre elastice, cu rolul de
    a fixa vasul de structurile din jur.
    Venele au o structur asemntoare cu a arteriolelor, adic au tot 3 straturi,
    dar pereii sunt mult mai subiri i lumenul mult mai larg. Endoteliul este format
    dintr-un singur strat de celule i formeaz n lumenul vascular o multitudine de
    ondulaii. Tunica medie nu prezint limitanta elastic intern, iar stratul muscular
    este foarte subire, format din cteva fibre dispuse transversal sub form de inele.
    La venele mai mari, pe lng aceste inele, se mai adaug un rnd de fibre
    musculare dispuse longitudinal.
    Capilarele au o structur ce amintete de cea a vaselor mari, deci tot din
    trei straturi: endoteliul, membrana bazal i periteliul. Endoteliul este format din
    celule mari, bine delimitate ntre ele, de form alungit, cu nucleu ovalar care
    proemin n lumen.
    Membrana bazal constituie suportul endoteliului. Este separat de acesta
    printr-un strat fin lipidic. Din loc n loc membrana bazal prezint unele
    deschideri numite pori, prin care celulele endoteliale trimit n exterior prelungiri
    protoplasmatice de tip pseudopodic, cu rol n schimburile metabolice.
    Periteliul, stratul celular adventiceal sau pericitele (celulele Rouget),
    constituie un fel de manon n jurul capilarului crora clasic li s-a atribuit un rol
    19

    contractil. Astzi se vorbete de pericit ca de un element activ fagocitar de


    origine histocitar, cu rol n nglobarea particulelor nocive din jurul vaselor.
    Capilarele de la nivelul pielii sunt de tip continuu. n dermul normal sunt
    dou tipuri de capilare: tipul I, ce ar avea funcie metabolic, i tipul II, cu lumen
    mai larg i celule ce conin n citoplasm formaiuni, cilindrice, filamentoase, cu
    rol n termoreglare i schimburile gazoase.

    2.FIZIOLOGIA PIELII
    La om pielea indeplinete o serie de funcii:
    - funcia de aprare, impidic patrunderea unor ageni patogeni in
    organism (bacterii, substane toxice, radiaii),
    - funcia termoregulatoare la meninerea unei temperaturi constante a
    corpului,
    - funcia de aparare faa de razele ultraviolete la animale aceast funcie
    este realizata de blana sau pene, la om stratul cornos absoarbe si reflect cam
    50% din radiatii, absorbirea radiatiilor se realizeaz prin pigmentul din piele,
    melanin, producand bronzarea pielii, la o expunere extrem la aceste radiaii se
    poate produce cancerul de piele,
    - pielea ca rezervor de celule embrionare aceast funcie este folosit de
    chirurgie in transplantri,
    - funcia imunologic a pielii este realizat de celulele Langerhans,
    - funcia de organ de sim este una din funciile de comunicare a pielii cu
    mediul inconjurtor.

    20

    Termoreglarea
    La om, homeostazia termic se realizeaz n mod privilegiat fa de alte
    animale homeoterme, att printr-o serie de reacii comportamentale ct i printrun sistem de reglare automat de nalt finee i mare precizie. Reaciile
    comportamentale i mijloacele artificiale (mbrcmintea care poate fi pus sau
    scoas, utilizarea unor mijloace de nclzire sau refrigerare etc.) care pot reduce
    orice deviaie termic puternic a mediului nconjurtor la proporii acceptabile,
    nu sunt suficiente ca s menin temperatura corpului la un nivel constant.
    Atunci intervine cel de al doilea sistem, comparabil unui termostat, ce asigur
    printr-un mecanism de termoreglare automat, o temperatur constant a
    corpului, indiferent de variaiile temperaturii mediului ambiant.
    Omul, n comparaie cu celelalte homeoterme, i-a perfecionat adaptarea
    la mediu, dobndind o anumit independen fa de temperaturile exterioare,
    desemnat i sub numele de "libertate termodinamic".
    Organismul viu produce i pierde permanent cldur, temperatura corpului
    fiind o rezultant ntre producia de cldur (termogeneza) i pierderea de
    cldur (termoliza). Sursa principal de cldur a organismului este rezultanta
    tuturor reactiilor chimice ce au loc la nivelul tesuturilor i la care desigur se
    adaug cldura primit prin alimentele calde, cea prin radiaie de la obiectele
    nconjurtoare, cu temperaturi mai ridicate.
    Exist o anumit temperatur a mediului ambiant, denumit. "zon de
    confort termic" cuprins ntre 27C -31C, condiii n care corpul uman este
    capabil s-i menin cu mare uurin un echilibru termic stabil, cu o stare de
    bine, fr ca s apar semne de cretere a tonusului muscular i de intensificare a
    producerii de cldur (frison termic) sau de pierdere de cldur, n afara
    21

    evaporrii bazale prin perspiraie insensibil. Temperatura central este de 37C,


    iar temperatura cutanat mijlocie, care este unul din parametrii care intr n
    definiia confortului termic, este de 33,5 C.
    La o temperatur a mediului nconjurtor mai mic de 23C, aa numita
    temperatur critic, organismul uman este nevoit s lupte activ mpotriva rcelii,
    prin intensificarea producerii de cldur, dup cum la temperaturi mai ridicate
    ale mediului ambiant, cuprinse ntre 31C -36C i n condiii de umiditate
    redus, temperatura normal a corpului este meninut prin transpiraie i
    evaporarea acesteia.
    Homeostazia termic este controlat la om de un sistem de termostat
    biologic, ai crui centrii sunt localizai n hipotalamus, centri ce sunt informai
    despre variaiile termice ale mediului extern i intern de ctre termoreceptorii
    periferici (cutanai) i termoreceptorii centrali care reacioneaz la modificri ale
    temperaturii interne, n special a celei intracraniene. Exist doi centri
    hipotalamici ai termoreglrii, centrul pierderii de cldur, situat in hipotalamusul
    anterior i cel al termogenezei, din partea posterioar a hipotalamusului, care
    determin pe cale nervoasa i endocrin, pe calea termoreglrii fizice, pierderea
    de cldur prin sudoraie i evaporare, radiaie, convecie, conducie i respectiv
    producerea de cldur prin intensificarea metabolismelor tisulare i diminuarea
    pierderilor calorice. Structura intim a termostatului biologic include o serie de
    neuroni hipotalamici, ce dirijeaz att centrul termolizei ct i termogenezei i
    care ar fi " programai genetic " pentru o anumit temperatur la om n jur de 37
    C numit temperatura ideal sau de referint.
    Se poate spune c pielea are un rol important, privilegiat n termoreglare,
    din mai multe puncte de vedere, fiind n primul rnd sediul schimburilor ce se
    fac ntre organism i mediul exterior. La nivelul organului cutanat se ntlnesc
    numeroase elemente ce intervin n mecanismul termoreglrii: termoreceptori
    externi, circuitul vasomotor cutanat, aparatul sudoral, esutul conjunctiv i
    22

    adipos, cu rol izolant i ntr-o anumit msur, cu o coparticipare n procesul de


    termogenez.
    Pielea prin situaia sa extern, se comport ca un intermediar al schimburilor de cldur ntre organism i mediul exterior, avnd, i capacitatea ca n
    anumite limite s nmagazineze cldura. Repartiia temperaturii la nivelul pielii
    este destul de constant. n condiiile unui regim termic constant temperaturile
    cele mai ridicate ale pielii sunt situate pe frunte i n regiunea prehepatic, iar,
    cele mai sczute la nivelul minilor i al picioarelor.
    Existena a dou regimuri termice deosebite, care creeaz o diferen de
    nivel termic, duce la scurgerea de cldur de la centru spre periferie, fenomen ce
    decurge radial. n drumul su spre exterior, fluxul caloric ntlnete pielea, ca
    organ intermediar al schimburilor de cldur ntre organism i mediul ambiant.
    Corpul uman este o surs de emisie caloric, ce se efectueaz n principal,
    pe calea suprafeei cutanate, n condiiile unei temperaturi ce rmne constant,
    deoarece energia caloric pierdut prin emisie extern este n mod fiziologic
    egal cu cantitatea produs continuu n organism. ntre nucleul central i
    periferie exist un schimb de cldur permanent, care depinde de diferena de
    temperatur i de coeficientul global de conducie. Cantitatea de cldur
    transmis este proporional i cu conductivitatea termic a pielii.
    Rolul debitului sanguin cutanat este esenial n acest sens, cci fluxul de
    cldur ce ajunge la piele este proporional cu fluxul sanguin. Temperatura
    sngelui venos este ntotdeauna mai sczut dect cea a celui arterial la nivelul
    pielii. Pielea produce i ea cldur n cantitate mic ns prin fenomene
    metabolice locale. Grsimea brun nu are nici un rol n termogenez la omul
    adult. La nou-nscut, rolul acesteia nu este neglijabil, ea reprezentnd perna
    termic cald situat la baza cefei.
    n realizarea mecanismului termoreglrii, centrii hipotalamic, cel al
    termolizei din zona anterioar i cel al termogenezei din zona hipotalamic
    23

    posterioar, primesc informaii pe cale reflex n baza excitaiilor termice plecate


    de la nivelul pielii i recepionate de terminaiiie nervoase specializate,
    corpusculii lui Krause, pentru rece, i cei ai lui Ruffini, pentru cald. Aceste
    informaii ajung la centrii hipotalamici pe calea nervilor afereni i n baza lor
    sunt declanate comenzile efectoare ale termoreglrii biofizice sau biochimice
    (termogeneza) ce caut s menin echilibrul balanei termice a organismului
    prin creterea sau scderea pierderii de cldur.
    Mecanismele termoreglrii
    Lupta contra cldurii. Fenomenul pierderii de cldur se petrece ncepnd
    cu "temperatura critic a atmosferei" care este reprezentat de 31C, moment n
    care apare transpiraia i transferul de cldur spre exterior prin evaporarea
    sudorii. La temperaturi ale mediului ambiant cuprinse ntre 31C i 36C i n
    condiiile unei atmosfere uscate, temperatura normal este meninut prin
    transpiraie i evaporarea acesteia, prin accentuarea pierderii de cldur prin
    radiere, prin convecie, prin conducie i prin inhibarea metabolismului celular
    care genereaz cldur.
    Transferul de cldur din interiorul corpului n afara lui se realizeaz prin
    intermediul celor 4 categorii de fenomene amintite: evaporare, radiere, convec ie
    si conducie.
    Vasodilataia periferic crete cantitatea de cldur ce ajunge de la nucleul
    central la piele. Sngele venos, redistribuit n venele superficiale, permite o
    pierdere caloric mai mare. n caz de temperaturi crescute ale mediului ambiant,
    reactivitatea plexurilor vasculare cutanate este invers dect la temperaturi
    sczute: apare vasodilataie n plexul subpapilar i vasoconstrictie n cel
    hipodermic. Dac vasomotricitatea periferic nu a reusit s pstreze intact
    temperatura intern a corpului, se ajunge la scderea i creterea temperaturii
    24

    sngelui prin intrarea n joc a centrilor vasomotori bulbari. Astfel, temperatura


    crescut a sngelui inhib centrul vasoconstrictiv bulbar i apare o vasodilataie
    periferic, cu deschiderea de anastomoze, cu umplere a plexului subpapilar i
    pierdere crescut de cldur. Secreia sudoral crete.
    Transpiraia este cea mai puternic arm mpotriva unei ambiane
    supranclzite, ea realiznd transferul de cldur ctre exterior, prin transformarea apei din sudoare n vapori.
    Convecia reprezint calea de pierdere a energiei calorice a corpului pe
    calea curenilor de aer, deplasarea aerului cald n jurul organului cutanat i
    nlocuirea lui cu aer rece. Transferul de cldur spre exterior este mai intens cnd
    temperatura atmosferic este mai sczut; cnd temperatura aerului este mai
    ridicat, convecia are un efect contrar, mpiedicnd pierderea de energie caloric
    a corpului.
    Conducia este o modalitate minor de pierdere caloric la animalele
    terestre, ntruct aerul este ru conductor de cldur. Conducia const n
    transferul de cldur ctre orice suprafa care vine n contact direct cu corpul,
    fr intervenia micrii aerului. n anumite condiii, cnd corpul este n contact
    cu un obiect rece, pierderea de cldur prin conducie poate deveni important.
    n cazul interpunerii ntre piele i exterior a unui corp termoizolant (cmi
    de plastic ) se produce o supranclzire prin deficit de conducie, ce declaneaz
    compensator transpiraia. Conveciei i conduciei le revine un coeficient de 15
    -24% din totalul energiei calorice a corpului ce se transfer n mediul ambiant.
    Lupta contra frigului. Cnd organismul lupt contra rcirii, temperatura sa
    central rmne constant, iar cea a pielii scade puin, rmnnd totui ridicat.
    Reaciile chimice exoterme, cele mai numeroase i importante, i care reprezint
    sursele principale ale cldurii corpului, se produc la nivelul esutului muscular i
    al ficatului. Creterea metabolismului organismului are loc n special pe seama
    unor contracii fine, ale musculaturii striate, deunmite "frisoane termice", care se
    25

    exteriorizeaz prin tremurturi rapide ("clnnit al dinilor"), n care energia


    consumat de muchi este transformat n cldur.
    n condiiile luptei contra frigului se realizeaz o vasoconstricie periferic, care diminueaz pierderile de cldur la niviel cutnat. ntr-adevr, cnd
    temperatura mediului ambiant este sczut la suprafaa pielii, n plexul
    subepidermic apare o vasoconstricie important, nsoit de diminuarea nevoilor
    metabolice i de pierderi mici din cldura orgnismului. Asupra plexului
    hipodermic temperatura sczut are un efect invers, producnd o vasodilataie in
    special n reeaua venoas. Vasodilataia profund face ca n venele dilatate
    sngele s circule foarte ncet, venind astfel n contact prelungit cu sangele
    arterial, care, sosind din interior, are temperatur mai crescut. n felul acesta,
    sngele periferic se nclzete i scade mai puin temperatura organelor interne,
    cnd ptrunde n circuitul general.
    Se poate aciona asupra pierderilor de cldur n mai multe feluri: prin
    contracia muchilor erector i altor muchi netezi ai pielii, care ia un aspect
    particular ncreit, "de piele de gsc" (cu rol important la animal, dar nu la om),
    prin diminuarea suprafeei cutanate de radiere, prin ghemuire i mai ales prin
    utilizarea mbracminii. Acestea sunt modificri pe termen scurt care faciliteaz
    intervenia altor mecanisme (termogeneza la frig i prin fenomenul de lipoliza
    ulterioar a esutului adipos subcutanat).
    Functia de exteroreceptie a pielii
    Pielea, prin aezarea sa la suprafaa corpului, ca intermediar ntre acesta i
    mediul extern, posed att un sistem nervos de relaie axat pe funciile sale
    generale de exterorecepie (mecanorecepie, termorecepie, algorecepie) ct i
    un sistem nervos autonom cu rol n vaso- i termoreglare.
    26

    Senzaiile care pot fi provocate prin stimularea pielii sunt tactul, frigul,
    cldura i durerea. Prin aceste funcii ale sale, pielea, alturi de celelalte organe
    de sim, permite omului s se orienteze corect n mediul care-l nconjoar. n
    acest sens, trebuie relevat c pe planul evoluiei filogenetice a omului, simul
    tactil a atins gradul cel mai avansat.
    Sensibilitatea tactil a degetelor i a buzelor este n mod deosebit foarte
    mare. Semnalele dobndite prin exteroceptorii nervoi ai pielii (tactile, termice,
    de durere i prurit), ajung la sistemul nervos central i se transform n scoara
    cerebral n senzaii de tact, frig, cald, durere i mncrime, aducnd informaii
    foarte utile asupra contactului corpului uman cu obiectele nconjurtoare, asupra
    fluctuaiei temperaturii i permind n felul acesta orientarea i reaciile cele mai
    adecvate ale organismului la mediul ambiant.
    Receptorii au o anumit specificitate care se explic n felul urmtor: la un
    stimul de slab intensitate singur receptorul specializat va fi calitativ i specific
    informat. La un stimul mai puternic, aceeai cantitate a informaiei va excita mai
    mlulte tipuri de receptori. Astfel, orice excitaie puternic devine dureroas.
    Densitatea receptorilor este inegal repartizat pe tegumente, fiind mai
    important la extremiti i pe fa, ea devenind mai slab pe trunchi, partea
    dorsal fiind mai bogat dect cea ventrala. Unii receptori nu se ntlnesc dect
    la extremitti.
    Sensibilitatea tactil. Senzaia tactil este produs printr-o atingere, prin
    contact uor cu pielea i este mijlocit de trei tipuri de receptori: corpusculii lui
    Meissner aezai n vrful papilelor, imediat sub epiderm, discurile lui Merkel,
    alctuite din terminaii nervoase libere, care ajung la celulele lui Merkel, i
    terminaiile n form de coule de la baza foliculului pilos, ce pot fi excitate prin
    micrile uoare ale firelor de pr.
    27

    Sensibilitatea pielii la tact variaz mult n diferite regiuni. Atingerea


    zonelor proase cu un tampon de vat (ex. pe dosul minii) excit receptorii de
    tact, situai n vecintatea foliculilor piloi, prin intermediul perilor ce servesc ca
    prghii de transmitere a impulsurilor. Raderea perilor reduce sensibilitatea
    tactil. Alte regiuni ns, cum sunt vrful degetelor, buzele, posed cel mai nalt
    grad de sensibmtate tactil. Cnd este aplicat o excitaie tactil ntr-un punct de
    pe piele, individul normal poate localiza excitaia cu mare precizie, capacitate
    specific ce se numete topognozie. Localizarea este mult mai precis pe buze,
    pe vrful degetelor dect pe antebrae sau pe coapse.
    n unele boli aceast localizare este perturbat.
    Discriminarea tactil (testul compasului) presupune perceperea a dou
    senzaii distincte, n condiiile n care distana ntre cele dou puncte excitate
    este suficien de mare. Astfel, cnd vrfurile tocite ale unui compas sunt aplicate
    pe vrful degetului unui individ acesta recunoate dualitatea excitaiei, dac
    punctele sunt ndeprtate unul de altul mai mult dect 2 - 3mm, la o distan mai
    mic percepndu-se o singur senzaie. Distana minim la care este posibil
    recunoaterea a dou excitaii variaz n diferite regiuni, fiind mai mic pentru
    degete i mini i mai mare la bra, umr i spate. n ce privete cile
    sensibilitii tactile, acestea urmeaz mai nti nervii periferici pn la ganglionul
    spinal, unde se afl protoneuronul corespunztor, a crui fibr centripet
    ptrunde prin rdcina posterioar n cornul posterior al mduvei, intrnd astfel
    n legtur sinaptic cu neuronii de la acest nivel. Axonii acestor ultimi neuroni
    se ncrucieaz n comisura cenusie anterioar, dup care trec n tractul spinotalamic central, ce urc n bulb. De la acest nivel, fibrele acestui tract se intric
    cu cele ale lemniscului medial, altele formeaz ci spino-reticulotalamice. Spre
    deosebire de calea amintit, ncruciat, sensibilitatea tactil mai merge i direct
    prin fasciculele gracil i cuneat.
    28

    Centrul cortical al sensibilitii tactile este proiectat la nivelul girusului


    posterior central.
    Presiunea la nivelul pielii sau mecanorecepia zis static este mai mare
    dect aceea care produce senzaia de tact, stimuleaz receptorii situai la o
    adncime mai mare, n esutul subcutanat, cunoscui sub numele de corpusculii
    lui Paccini. Fibrele lor nervoase merg n fibrele senzitive sau n nervii micti care
    inerveaz muchii, tendoanele, articulaiile.
    Senzatiile termice sunt urmatoarele:
    - Senzaia de frig este transmis de organele terminale ale lui Krause, ce
    sunt repartizate n dermul superficial. Acestea au un diametru mic i prezint un
    nveli conjunctiv din care pleac fibre amielinice. Receptorii la frig au un
    potenial permanent pentru temperaturi ntre 25- 30C; potenial de aciune care
    crete pe msur ce temperatura scade.
    - Senzaia de cldura. Organele receptoare pentru cldur sunt corpusculii
    lui Ruffini situai n dermul profund i hipoderm. Au o structur asemntoare cu
    cea a corpusculilor lui Krause, fiind rotunzi i nconjurai de o capsul
    conjunctiv, din care ies fibre amielinice. Si corpusculii lui Ruffini au potenial
    de aciune permanent pentru temperaturile aproape de normal dar care cresc n
    funcie de ridicarea temperaturii, descrcrile cele mai puternice sunt cuprinse
    ntre 38 -43C.
    n zonele cutanate n care receptorii specializai Krause i Ruffini lipsesc,
    terminaiile libere sunt receptorii sensibilitii la variaiile termice.
    Durerea. Algorecepia este ncadrat ntr-o funcie receptoare cu o sfer de
    aciune mai larg, al crui substrat este constituit din informaii asupra
    excitaiilor cu aciune nociv. De algorecepie este legat i pruritul, fenomen ce
    joac un rol cu totul deosebit n patologia cutanat. Algorecepia are la baz n
    29

    primul rnd terminaiile nervoase libere (care nu sunt strict specifice), compuse
    mai ales din fibre nemielinizate, care se termin n straturile superficiale ale dermului sub forma unor bucle aezate paralel cu suprafaa pielii sau cu nite
    neurofibrile largi, tot nemielinizate. Neurofibrilele specializate pot ptrunde
    uneori i in epiderm. Terminaiile nervoase libere intraepidermice iau natere sub
    stratul cornos, traverseaz corpul mucos i bazala epidermic, din care celulele
    lui Schwann le formeaz o teac. Membrana bazal epidermic ar fi n
    continuitate cu membrana perischwanian.
    Stimulii ce stau la baza senzaiei dureroase provoac o serie de aciuni
    reflexe, care produc micri de protecie sau aprare; aceste aciuni reflexe sunt
    dominante, alte reflexe mai puin urgente fiind inhibate. Ele sunt, pe de alt
    parte, intempestive, aceste reflexe fiind numite nociceptive. Durerea este
    transmis prin fasciculul spinotalamic lateral, deosebit de cel al senzaiei termice
    si tactile.
    Natura durerii cutanate. Durerea cutanat este descris ca neptur arsur,
    junghi etc., avnd intotdeauna aceleai caliti, diferenele fiind datorate numai
    variatiilor de durat a senzatiei.
    Durerea recepionat la nivelul pielii poate s fie bine localizat, cum este
    cea cu caracter de neptur sau slab delimitat, cum este cea sub form de
    arsur. Prima este transmis prin nervii mielinici, de 50 de ori mai repede dect
    cea de tip arsur, transmis prin filetele amielinice. Intensitatea senzaiei de
    durere nu depinde de mrimea teritoriului excitat, ci de gradul de alterare a
    reelei nervoase. Senzaia de durere este influenat de temperatura pielii. Astfel,
    temperatura sczut diminueaz durerea, n timp, ce temperatura ridicat o
    accentueaz. Periferia zonei alterate este hiperestezic.

    3.PREZENTAREA TEORETICA A ZONEI ZOSTER


    30

    Definitie
    Afectiune data de reactivarea locala a virusului varicelei, afectand cel mai
    adesea adultul.
    Herpesul Zoster prezint, pentru majoritatea medicilor practicieni, un
    interes continuu. Pe planul practicii medicale, aceast afeciune cu caracter acut,
    care se nsoete adesea de dureri foarte mari, necesit o atenie deosebit i un
    tratament antalgic imediat i eficient. Topografia sa clinic foarte variat (zone
    rahidiene,

    cefalice,

    manifestri

    neuroviscerale)

    face

    ca

    aceast

    ectodermoneuroviroz s constituie o preocupare, nu numai pentru dermatolog i


    infecionist, ci i pentru oftalmolog, stomatolog, internist i medicul de medicin
    general.
    Cazurile grave de Zona Zoster, hemoragice, necrotice i cangrenoase
    aprute n special la btrni i anergici, sau cele generalizate, cu aspect
    variceliform, frecvent ntlnite la cei cu boli de sistem (leucoze limfoide,
    reticuloze, etc.) sunt de o severitate deosebit, cu un caracter de mare urgen i
    ridic serioase probleme din punct de vedere terapeutic.
    O preocupare special merit zona oftalmic, ce se poate nsoi de
    complicaii oculare grave i care necesit un tratament foarte atent, situaie n
    care avizul oftalmologului este indispensabil.
    Tratamentul algiilor postzonale, persistente, rebele, constituie de asemenea
    una din problemele medicale dificile, domeniu n care s-au ncercat variate
    metode terapeutice, cu rezultate adesea ineficiente.

    Etiopatogenie

    31

    Pe plan etiopatogenic, un interes deosebit a trezit n ultimul deceniu


    studiul relaiilor etiopatogenice dintre zona i varicel, care au dus la stabilirea
    identitii, a unicitii virusului varicelo-zosterian.
    Herpesul zoster este datorat virusului varicelei i al zonei, virus unic i identic ca
    mrime i form (corpi sferici de 40 nm), cu acelai efect citropatic i rspuns
    imunoserologic.

    Fig. 7- Virusul
    varicelo-zosterian

    Electronooptic, n nucleul celulei gazd n leziuni, se deceleaz formaiuni


    corpusculare, care ocup n unii nuclei cea mai mare parte a nucleo- plasmei i se
    caracterizeaz prin diametrul de circa 3040 nm, virusurile fiind sferice sau
    coluroase, constituite dintr-un nucleoid electronodens i ocazional cu o
    membran incomplet n jur.
    Pe de alt parte, n nucleii altor, celule malpighiene s-au observat i
    numeroase particule virale imature, dispuse izolat sau ordonat. Morfologic aceste
    particule virale sunt sferice sau ovale de 6070 nm, constituite dintr-un
    nucleoid punctiform electronodens (care poate lipsi la unele particule) i o
    membran proteic n jur. Membrana nuclear prezint o serie de modificri,
    fiind ntrerupt n unele zone invaginate.
    n citoplasma celulelor gazd, se observ particule virale cu un diametru
    mrit, comparativ cu cele ntlnite intranuclear, atingnd 100 nm. Rspndite
    32

    ndeosebi n apropierea membranei citoplasm atice, sugernd maturarea


    particulelor virale o dat cu migrarea lor de la centru (de la nucleu spre suprafaa
    celular).
    Varicela este primoinfecia, ea reprezentnd rspunsul gazdei neimune la
    acest virus, ce ptrunde pe cale respiratorie, determin viremie care se manifest
    pe plan clinic prin leziuni focale multiple pe piele i mucoase. Zona Zoster este o
    recdere dup primoinfecia din copilrie (varicela), o manifestare acut, de
    recidiv, a unei infecii virale cronice, latente, cu acelai virus, remanent n
    organism, n vegetare (biofit), n celulele neurosenzitive ale ganglionilor spinali
    posteriori corespunztori erupiei i care se reactiveaz n condiii favorizante.
    Herpesul zoster este rspunsul gazdei, parial imune fa de virusul ce redevine
    patogen, fapt ce ne permite s nelegem i caracterul limitat al erupiei, i
    apariiei zonei sub influena unor factori stresani. Acest agent infecios este unul
    dintre cele mai vechi virusuri ale omului, fapt relevat prin caracterul lipsit de
    deosebit, gravitate al manifestrilor ce le produce, ct i prin aceea c nu poate
    fi transmis la animalele ele experien.
    Atacul de Zona Zoster se produce cnd imunoreactivitatea organismului
    scade sub valoarea critic necesar neutralizrii virusului reactivat. Ieind din
    condiia de laten neurotrop i devenind virulent, virusul reface calea sa
    antidromic de-a lungul ramurilor i terminaiilor nervoase senzitive n piele,
    unde se nmulete i produce erupia caracteristic. Nu exist dovezi suficiente
    n ce privete rolul reinfeciei n apariia Zonei Zoster, aceast manifestare fiind
    sporadic n cursul epidemiei de varicel.
    Unicul drum confirmat epidemiologic, n suficient msur, n relaiile
    dintre cele dou manifestri clinice induse de acelai virus, relev faptul c
    contactul copiilor cu Zona Zoster produce varicela, dar ntr-o epidemie de
    varicel, incidena Zonei Zoster este ntmpltoare. Aceast boal afecteaz 4 %
    din populaie.

    Este ntlnit rar la copii, sub forme uoare, abortive,


    33

    nedureroase. Este frecvent dup 45 de ani i, n special, la vrstele avansate,


    unde se ntlnesc i formele cele mai grave, urmate de algii postzonale ndelungate. Se descriu zone simple necorelate evident cu vreo condiie favorizant i
    zone secundare unor factori declanatori. Astfel de Zone Zoster pot surveni n
    urma unor traumatisme (contuzii, fracturi, intervenii pe un anumit teritoriu
    nervos), a unei debiliti marcate a organismului (afeciuni maligne sistemice,
    carcinoame etc.), boli infecioase acute i cronice, diverse intoxicaii, boli
    metabolice etc.
    Zona Zoster ce apare pe un fond neoplazic este expresia unui mare deficit
    al rezistenei organismului. Erupia survine ntr-un stadiu mai avansat, frecvent
    dup radioterapie, citostatice. Exist o coresponden topografic, metameric
    ntre localizarea tumorii maligne si a Zonei Zoster.
    Diagnostic clinic
    Herpesul Zoster este caracterizat prin durere i erupie veziculoas cu
    topografie segmentar, unilateral, de-a lungul distribuiei cutanate a
    ganglionului radicular afectat. Debutul l constituie sindromul dureros, care
    precede cu cteva ore sau chiar zile erupia.
    Durerea, adesea foarte intens, este simptomul principal al bolii. Ea se
    manifest c o durere continu sau ca o arsur, cu distribuie caracteristic, care
    face ca diagnosticul s fie uor de precizat, chiar naintea apariiei erupiei.
    Durata i intensitatea durerii cresc cu vrsta. Durerea preeruptiv, ca i cea
    asociat erupiei, nu sunt att de intense ca cea postzonal. n afara durerii
    descrise, la majoritatea bolnavilor pielea de pe suprafaa afectat este
    hiperestezic, nct simpla atingere cu mbrcmintea provoac o senzaie
    dureroas puternic. Confundarea durerii prezoosteriene cu o durere
    reumatoid i aplicarea de revulsive poate face ca erupia de herpes Zoster
    34

    pe segmentul de piele iritat s fie mai sever, mai violent, fapt care
    contraindic, n general, aplicarea unei terapii locale.
    Sindromul eruptiv devine manifest n perioada de stare. n 50% din
    cazuri apare n primele 48 de ore de la debutul bolii. Erupia uureaz
    foarte mult precizarea diagnosticului, dat fiind gruparea leziunilor n
    band unilateral. Iniial apare un eritem, iar dup 24 de ore veziculele, la
    nceput mici, perlate, izolate sau n ciorchine, putnd conflua formnd
    bule policiclice, rapid se transform n pustule, iar dup 3-4 zile se
    acoper cu crust care cad cam la 2 sptmni i las cicatricile trectoare.
    Durata medie a erupiei este de 3 sptmni, variind ntre 1-6 sptmni.
    Erupia se poate nsoi de febr 38 C, astenii, inapeten, dureri i arsuri
    la locul unde va aprea erupia, uneori de splenomegalie, leucocitoz cu
    polinucleoz i eozinofilie, reacie meningeal aproape constant, de
    obicei intraclinic, cu albuminorahie i limfocitoz moderat. Aceasta
    apare pe tegument, mai rar pe mucoase, este localizat de-a lungul
    traiectului unuia (mai rar a mai multor nervi), exceptional poate fi
    generalizat.
    Forme clinice
    Formele clinice se definesc n funcie de gravitatea i topografia
    leziunilor. Dup aspectul morfologic al erupiei, pot fi ntlnite forme
    abortive, ce au ca simptom unic nevralgia unilateral fr erupie, forme
    eritematoase sau forme cu leziuni mai grave, hemoragice, foarte rar
    necrotice, cangrenoase i excepional formele generalizate, variceliforme.
    Din punct de vedere topografic, se ntlnesc zone ale extremitii
    cefalice si zone rahidiene.
    Localizrile cefalice ating un coeficient ce varieaz, dup diveri
    autori, ntre 10% i 16% din acest tip de manifestri. Zona oftalmic este
    35

    cea mai frecvent ntlnit. Alte forme de Zona Zoster la extremitatea


    cefalic sunt: zona maxilarului superior, a maxilarului inferior, localizarea
    auricular geniculat i zona bucofaringian.
    Zonele rahidiene pot avea localizri cervicale subclaviculare,
    intercostale (cea mai frecvent localizare) zone abdominale i sacrale.
    Zonele cefalice, n statistica lor efectuat pe 2014 bolnavi, au ntlnit
    localizri cefalice ale zonei n 16% din cazuri. n afara frecvenei, faptul
    cel mai deosebit care trebuie luat n seam este acela c Zonele Zoster ce
    apar pe traiectul unor nervi cranieni sunt cele mai grave.
    Cea mai frecvent este Zona Zoster a trigemenului. n ordinea
    incidenei ramurile cele mai interesate sunt cele ale nervului oftalmic
    Willis, apoi cele ale nervului maxilar superior i nervului maxilar inferior.
    Zona Zoster a altor perechi de nervi cranieni este mai rar. Dat
    fiind frecvena i gravitatea Zonei Zoster oftalmic, complicaiile sale,
    vom acorda o atentie deosebit descrierii acestei forme de zona.
    Herpesul Zoster oftalmic localizarea cea mai des ntlnit dup cea
    intercostal este i cea mai grav, ntruct d sechelele cele mai redutabile,
    mai ales la vrstnici. Ea este consecutiv localizrii infeciei virale la
    nivelul nervului oftalmic Willis, n totalitate, sau numai la una din cele
    trei ramuri ale sale. Se manifest printr-un amestesc de dureri superficiale
    i profunde, unilaterale, de tipul unei arsuri n regiunea fronto-orbitara.
    Pe acest fond survin fosfene specifice nevralgiei de trigemen pe teritoriul
    oftalmic. Se poate asocia i o adenopatie de aceeai parte. Erupia cuprinde
    topografic toate teritoriile de distribuie a oftalmicului sau numai a uneia din
    ramurile sale:
    a) Zona frontalului intereseaz fruntea i pielea capului pn la vertex i partea
    supero-intern a pleoapei superioare, care este infiltrat i edemaiat, realiznd
    o fals ptoz;
    36

    b) Zona lacrimal, mai rar ntlnit, intereseaz jumtatea extern a pleoapei


    superioare i a conjunctivei bulbare, regiunea temporo-malar, erupia putnduse nsoi de lcrimare abundent;
    c) Zona nazal este cea mai grav din punct de vedere al manifestrilor oculare.
    Este adesea asociat zonei frontale. Poate interesa numai una din cele dou
    terminaii ale nervului, realiznd:
    - zona nervului nazal intern cu afectarea lobului nazal al mucoasei foselor nazale,
    partea anterioar a cloazonului, mbrcnd tabloul clinic al unei corize dureroase
    unilaterale;
    - zona nervului nazal extern cu interesarea aripii i rdcinii nasului, partea
    intern a pleoapei superioare, adesea a conjunctivei i corneii, aceast fiind
    forma cea mai sever.
    Atingerea ocular n cursul zonei oftalmice se observ la 1 din 2 cazuri
    fapt ce trebuie descoperit sistematic, n ciuda fotofobiei i edemului palpebral
    trebuie cutate leziunile corneene ce se pot evidenia de oftalmolog la nivelul
    fantei palpebrale, ale irisului etc. Esenial este s se caute anestezia corneean,
    semn de cea mai mare gravitate. Evoluia este cel mai adesea favorabil, n 15
    21 de zile. Poate fi ns prelungit de complicaii, care survin cnd este interesat,
    mai ales, nervul nazal intern. Aceste complicaii pot fi precoce, simultane cu
    erupia i pot atinge conjunctiva fr a lsa urme pe cornee, unde pot provoca
    ulceraii i printr-o extindere n suprafa keratit interstiial, apoi irisul i corpii
    ciliari, realiznd irite i iridociclite. Toate, aceste leziuni precoce sunt ns de
    regul benigne i dispar fr sechele. O complicaie rar dar grav este nevrita
    optic cu atrofie optic secundar. Paraliziile oculo-motorilor, relativ frecvente,
    pot fi reversibile cnd sunt precoce dar paraliziile pupilei sunt de obicei tardive
    i definitive.
    Complicaiile pot aprea i tardiv, atingnd n special corneea, unde se
    produce keratita neuroparalitic, care.poate fi superficial, mai uoar sau foarte
    37

    grav, profund, parenchimatoas cu opacifiere durabil. Pot fi atinse i celelalte


    membrane oculare; sclerotica, corpul ciliar, realiznd o iridocit torpid ce poate
    ajunge pn la un granulom secundar. Se citeaz i cazuri de tromboz a venei
    centrale a retinei fie prin aciunea direct a virusului asupra globului ocular, fie
    prin tulburri ale simpaticului vasomotor.
    n cazuistica noastr, zonele cu localizri oftalmice au fost frecvente, dat
    fiind i faptul c acestea se interneaz toate n spital, datorit gravitii
    localizrii.
    Alte localizri, mai rare, la nivelul extremitii cefalice, pe ramurile
    trigemenului sunt:
    - zona maxilarului superior cu localizarea erupiei pe pleoapa inferioar, pe
    obraz, pe regiunea genian, pe aripa nasului i buza superioar;
    - zona maxilarului inferior cu atingerea buzei inferioare, a brbiei, a zonei
    auricuio-temporale, faa intern a obrazului i jumtatea limbii, naintea V-ului
    lingual.
    O alt localizare a Zonei Zoster la nivelul nervilor cranieni, este cea otic
    (auricular). n forma sa complet, erupia este localizat n zona Ramsay Hunt,
    de aspectul unui trunchi de con care atinge cu vrful timpanul i a crui baz
    mare o constituie conca auricular, iar suprafaa lateral, conductul auditiv.
    Durerea intens la nivelul pavilionului produce o iradiere n tmple i poate fi
    nsoit de anestezie sau hipoacuzie. Acest tip de zon, cunoscut i sub
    denumirea de sindrom Ramsay Hunt , se poate nsoi cu o paralizie facial
    fugace de tip periferic i de vertije discontinui, care intervin spasmodic pentru
    cteva secunde.
    n cazul unei erupii insuficiente, este nevoie de un examen atent de
    specialitate. n manifestri de acest tip, cu tulburri auditive i de echilibru,
    medicul trebuie s previn pacientul asupra pericolului unui atac prin surprindere
    si a consecinelor sale n condiiile traficului rutier.
    38

    Zona bucofaringian intereseaz perechile IX i X i se extinde, dup caz,


    la limb, vl palatin, faringe i chiar la laringe. n afara formelor grave, cu
    localizri la nivelul nervilor cranieni i n special al oftalmicului, al formelor
    necrotice i gangrenoase ntlnite uneori la btrni i anergici, aspecte clinice
    particulare sau deosebit de grave mai pot mbrca Zona Zoster n formele
    generalizate, variceliforme, ntlnite cu precdere la bolnavi cu hemopatii
    maligne.
    Forme generalizate, fr asocierea cu tumori sau boli de sistem de tipul
    hemopatiilor maligne, sunt ntlnite la unii pacieni. Evoluia acestor bolnavi a
    fost favorabil. Situaii mai grave se prezint atunci cnd Zona Zoster generalizat evolueaz pe o hemopatie malign. Numeroase lucrri au relevat faptul
    c hemopatiile maligne sunt asociate cu o cretere a incidenei zonei i cu
    apariia unor manifestri generalizate grave.
    Unele statistici arat c Zona Zoster a fost ntlnit la 0,85% din bolnavii
    cu afeciuni maligne, boala aprnd la 9% din cazurile de boal Hodgkin i la
    2% din cele cu leucemie.
    Un studiu efectuat ntr-un spital de copii arat c 3% din copiii internai cu
    boala Hodgkin sau cu leucemie, au fcut Zona Zoster. Pacienii cu leucemie
    limfatic cronic i hipoglobulinemie au fcut adesea complicaii de tip Zona
    Zoster. La astfel de pacieni, zona n forma diseminat poate fi fatal.
    Tratamentul cu antimitotice i cu corticoizi este
    incidena crescut a

    i el responsabil de

    Zoster-ului generalizat, grav, la aceti bolnavi, efectul

    imunodepresiv puind reactiva virusul latent.


    Zona Zoster apare cel mai adesea la bolnavii cu limfoame, ca o
    complicaie banal a leucozei limfoide cronice i este rar n leucozele mieloide,
    fapt ce sugereaz o relaie ntre esutul limfoid i infecia viral.

    39

    Lucrri recente au confirmat realitatea unei deficiene a globulinelor


    anticorporale n leucozele limfoide cronice i n limfosarcom. Scderea anticorpilor globulinici la aceti pacieni i face sensibili la infecia virotic.
    Diagnostic paraclinic
    Diagnosticul virusologic:
    -testul pentru herpes din lichidul continut de vezicule prin insamantarea
    virusului pe medii de cultura;
    -testul de sange pentru anticorpi la virus;
    -PCR ( proteina C reactiva ).
    Diagnosticul serologic pentru:
    - stabilirea statusului imunologic fata de virusul varicelo-zosterian prin
    evidentierea IgG anti- virusului varicelo-zosterian;
    -

    confirmarea

    primoinfectiei

    cu

    virusul

    varicelo-zosterian

    prin

    evidentierea IgM anti- virusului varicelo-zosterian.


    Diagnostic pozitiv
    Cauza herpes zoster este reprezentata de reactivarea virusului
    varicelo-zosterian. Nu exista factori de mediu, genetici sau sociali
    implicati in aparitia bolii. Diagnosticul pozitiv este mai dificil inainte de
    aparitia benzei de eruptie pe o singura parte a corpului si se bazeaza pe
    datele epidemiologice-contact cu varicela si pe prezenta durerilor atroce.
    Diagnosticul pozitiv este usor de pus in fata unei eruptii veziculoase, cu
    distribute metemerica, unilaterala, la pacienti care au avut varicela in
    antecedente si prezinta factori de risc ai reactivarii infeciiei cu virusului
    varicelo-zosterian : varsta peste 50 de ani, cu deficit imunitar congenital
    sau mediat celular dobandit (ex: leucemii, limfoame, boli de system,
    SIDA), pacientii sub terapie imunosupresiva(neoplasme, transplant de
    40

    organ),

    varstnici

    tarati

    (diabet

    zaharat,

    cu

    insuficienta

    renala),

    granulopenici, Herpesul zoster apare exceptional la copiii sub 2 ani, mama


    prezentand varicela gestationala, care a dus la latenta virusului varicelozosterian la copil.
    Diagnostic diferential
    Vaccina diseminat poate fi confundat cu varicela datorit leziunilor
    cutanate similare. Datorit eradicrii bolii, acest diagnostic nu mai intr
    actualmente n discuie.
    Impetigo i varicela pot fi confundate clinic, n timp ce impetigo este
    determinat de streptococul beta hemolitic grup A, herpes Zoster este o boal
    viral. Pot exista i senine sistemice de boal, care pot merge pn la celulit
    progresiv i secundar bacteriemie. Examenul bacteriologic direct, pe lam,
    evideniaz coci gram pozitiv n lanuri. Sugestivi pentru streptococi, sau n
    ciorchine, sugestiv pentru stafilococ, care sunt o cauz mai puin comun de
    leziuni veziculoase ale pielii. Modalitatea de tratament a acestor boli este
    diferit.
    ntr-un numr mic de cazuri leziuni diseminate vascular pot fi cauzate de
    virusul herpes simplex. La aceti copii, herpesul simplex diseminat este de obicei
    consecina unei boli dermatologice subjacente ca dermatita atopic sau eczema.
    In aceste situaii, un diagnostic fr echivoc poate fi confirmat de izolarea
    agentului patogen pe culturi de esuturi.
    Recent, s-a recunoscut c infeciile enterovirale diseminate, n particular
    cele cauzate de coxackie grup A, pot determina erupie veziculoas distal.
    Aceste rash-uri sunt n mod obinuit morbiliforme cu o component
    hemoragic, ulterior cu aspect vezicular, sau veziculopustulos. In general, aceste
    boli pot apare trziu, vara i toamna devreme i sunt asociate cu leziuni ale
    41

    orofaringelui, palmelor i plantelor (enteroviroza cu exantem sau fosta boal


    gur - mn - picior).
    Leziunile veziculoase unilaterale pot conduce clinicianul la suspectarea
    unui herpes zoster. S-a semnalat c infeciile cu virusul herpes simplex i
    coxakie se pot manifesta ca leziuni veziculare pe dermatoame. In aceste situaii,
    culturile de virus rmn cea mai bun metod de determinare a etiologiei
    infeciei.
    Confirmarea diagnosticului este posibil prin izolarea virusului VZ pe linii
    celulare sau demonstrarea seroconversiei sau seroboostingului cnd se folosesc
    anticorpi standard att pentru faza acut, ct i n convalescen. Prin metoda
    Tzanck, prin zgriere la baza leziunii poate fi demonstrat existena celulelor
    gigante multinucleate.
    Imunofluorescena direct poate detecta antigenele virale. Cele mai
    folosite teste certe include metode de hemaglutinare, anticorpi fluoresceni fa
    de antigenul membranar sau testul ELISA.
    Complicatii
    Complicaiile herpesului Zoster, care sunt frecvente i uneori grave.
    Alturi de complicaii, trebuie amintite i sechelele postzosteriene.
    Cea mai frecvent dintre complicaii este infecia secundar piococic a
    erupiei veziculoase de zona, ntlnit foarte adesea i de noi. O atenie special
    merit cunoaterea complicaiilor viscerale i nervoase. n ce privete rsunetul
    visceral al Zonei Zoster, se pot ntlni:
    - manifestri respiratorii: congestie, pleurezie;
    - manifestri cardiovasculare: tahicardie paroxistic, sindrom anginos;
    - manifestri digestive: disfagie, anorexie, vrsturi, gastrit hemoragic;
    - manifestri urogenitale: colic nefretic, hematuri.
    42

    Aceste manifestri au fost considerate mult vreme ca expresia unor


    fenomene reflexe ale zonei cutanate. Acceptndu-se acest punct de vedere, s-a
    ajuns i la concluzia existenei unor manifestri viscerale de origine zosterian
    direct, al cror mecanism de producere este acelai ca i cel din leziunile
    cutanate.
    Ramurile senzitive posterioare conin, pe ling fibre mielinice i fibre
    amielinice centripete. Fibrele amielinice pornesc de la nivelul receptorilor
    cutanai, dar i din teritoriile profunde viscerale. Iritaia fibrelor mielinice. n
    orice punct al traiectului lor, poate da natere la leziuni att la nivelul pielii, ct i
    n organele profunde. Leziuni cutanate i viscerale concomitente ca debut i
    evoluie, se ntlnesc rar. De cele mai multe ori, manifestrile viscerale preced cu
    zile i sptmni pe cele cutanate.
    Unele manifestri viscerale ale herpesului Zoster ridic probleme dificile
    de diagnostic i pot simula, de exemplu, o apendicit acut prin afectarea unei
    ramuri a plexului lombar. In ce privete complicaiile nervoase, acestea pot apare
    la nivelul zonelor rahidiene: paralizii de tip periferic.
    La nivelul extremitii cefalice se pot ntlni: paralizie facial, ocular,
    hemiplegie zosterian. Alte complicaii nervoase: meningita seroas, encefalita
    difuz. Complicaiile oculare au fost descrise mai sus. n ce privete sechelele
    postzosteriene, acestea sunt tulburri trofice in care se includ manifestri ca:
    atrofia cutanat, cderea prului, distrofii unghiale, periartrit scapulohumeral.
    O atenie deosebit merit algiile pastzonale. Chiar i n cazurile uoare de
    herpes zoster, pot apare nevralgii postzonale, cu att mai mult n formele severe
    ale vrsnicilor.
    Nevralgia postzonal este asemntoare cu aceea a unei persoane creia i
    s-a amputat piciorul. Ea se exprim la nivel nalt pe sistemul nervos central. Este
    o durere fantom i nu dispare, chiar atunci cncl ganglionul afectat s-a refcut.
    43

    Persistena sa este ndelungat, cu toat tendina ameliorrii n timp; n uncie


    cazuri este resimtit ntr-un anume grad, toat viata.
    Prezena unor cazuri cu sechele postzonale arat importana tratrii
    precoce i eficace a acestei afeciuni. n ce privete durerea ce a precedat i s-a
    asociat erupiei, numrul de cazuri cu dureri intense i foarte intense depete
    cu mult pe cel al cazurilor cu dureri moderate, uoare sau fr dureri.
    Tratamentul Zonei Zoster
    Principalele obiective terapeutice n zona zoster constau n sedarea durerii,
    prevenirea

    reducerea

    inflamaiei,

    evitarea

    infeciilor

    secundare,

    complicaiilor mai severe i pe ct posibil a algiilor postzonale.


    Terapia antalgic i antiinflamatoare ca tratament antalgic se pot utiliza:
    algocalmin, antinevralgice , la care se asociaz tranchilizante i neuroleptice cu
    efect sedativ central (Aomepromazin, Romergan etc.).
    Cu un efect foarte bun mpotriva algiilor din Zona Zoster se pot folosi
    anticonvulsivante de tipul Carbamazepin (Tegretol, Mazetol, Stazepin 3 comprimate/zi). Foarte recent s-a ncercat, cu rezultate foarte bune clorprotixene
    (Toractan), medicament asemntor cu Fenotiazina. S-au mai folosit diverse
    antiinflamatoare nesteroide: Fenilbutazona, L-dopa, chelatoare i mai recent acid
    adenosinmonofosforic. S-a mai preconizat sulfacten n injecii intragluteale, ce
    poate diminua algiile zosteriene.
    Corticoterapia este adesea foarte util, mai ales n zona oftalmic unde
    previne atingerea corneei; de asemenea n sindromul Ramsay Hunt. Sunt indicate
    cure de 67 zile n doze de 3040 mg Prednison n 24 de ore, eventual sub,
    protecie de Rifampicin.

    44

    Tratamentul cu antibiotice este indicat n zonele zoster infectate secundar, n formele gangrenoae i hemoragice. Majoritatea autorilor recomand
    antibiotice cu spectru larg n scop profilactic i terapeutic al infeciei secundare:
    Tetraciclin, Clortetraciclin, Clorocid.
    Mai recent se folosete n tratamentul Zonei Zoster Rifampicin n doze
    de 600 mg/24 de ore, care ar poseda o aciune anti viral, acionnd prin inhibarea polimerazelor mitocondriale, necesare sintezei ADN viral i replicrii
    virusului.
    Chimioterapia antiviral. n zonele generalizate foarte grave i pe fond
    de deficit imunitar se folosete pe cale general Iduviranul (iodoxuridina) cu
    rezultate bune. S-a mai folosit Citarabina (cytostor) chimioterapic antiviral i
    antileucemic, n special in zonele generalizate grave, aprute ca o complicaie la
    pacieni ce sufer de leucemie. Un alt antiviral utilizat este Acyclovir 10 mg/ kgc
    i.v. la 8 ore, 7-10 zile.
    Fiind toxice, aceste dou medicaii sunt contraindicate la copii i gravide.
    n formele grave, extensive la pacienii cu maladii de sistem (limfoame), s-a
    folosit Vidarabin n perfuzii i.v. 5 1 5 mg/kg corp/zi mult mai activ i mai
    puin nociv dect Iodoxuridina i dect Citarabina, contraindicat totui la cei
    cu disfuncii hepatice i renale, la copii i gravide.
    n zonele grave generalizate, s-a mai ncercat terapia cu Interferon
    leucocitar, cu reducerea erupiei i diminuarea durerii. n aceleai forme clinice
    s-au mai folosit imunoglobulinele umane specifice antivirus varicele Zoster, cu
    ameliorarea erupiei zosteriene. Tagametul (cimetidina), blocant al receptorilor
    histaminici A, are efecte favorabile asupra duratei i intensitatii durerii din Zona
    Zoster, posibil printr-o aciune anti viral.

    45

    Tratamentul local. Trebuie evitat medicaia iritant n stadiul iniial se


    vor aplica pudraje, colorani, mixturi, calmante i sicative, spray cu bioxiteracor
    i mai trziu unguente cu antibiotice i dermatocorticoizi.
    S-au preconizat i chimioterapice antivirale topice. Astfel, n keratita din
    Zona Zoster se poate folosi preparatul Dendrid ce este un colir cu iodoxu- ridin
    1%; pe leziunile cutanate s-au preconizat soluii cu iodoxuridin 40% n
    dimetilsulfoxid, cu involuia in 45 zile a erupiei i ameliorarea rapid a
    durerii. Recent s-a folosit Colir i unguent 3% cu Acyclovir.
    Ca ageni fizici s-au recomandat: roentgenterapie semipenetran n stadiul
    incipient, ca i fizioterapia cu UV. Se recomand injecii subcutanate n aria
    dureroas cu Triamcinolon 200 mg i Procain 2%.

    46

    S-ar putea să vă placă și