1.

ANATOMIA PIELII

Fig. 1- Pielea

Organul cutanat, ce constituie " faada monumental a corpului omenesc ",

este un nveli membranos conjunctivo-epitelial ce acoper ntreaga suprafa a
corpului i se continua cu semimucoasele i mucoasele cavitilar naturale. La un
adult de talie medie, pielea poate ajunge la a suprafa de 1,5-1,8 m 2, greutatea sa
reprezentnd cca. 1/15 din greutatea total a organismului. Grosimea sa variaz
dupa regiunea anatomic, sex, vrst i ras. Astfel la palme i plante, pielea
poate avea o grosime de 5 mm, in timp ce la pleoape
i prepu are o grosime de numai 0,2 mm. La copii, la btrni i femei, pielea este
mai subtire.
Suprafaa pielii este brzdat de o serie de anuri mai adnci sau mai fine,
superficiale. Astfel, la examenul vizual se observ unele, pliuri sau cute adnci
(inghino-crurale, submamare, interfesiere) i alte anuri fine, scurte,
superficiale, cele mai numeroase, care se ntind pe ntreaga suprafa a tegu3

mentului, se ntretaie i formeaz figuri geometrice romboidale, realiznd n

ansamblu " cadrilajul normal al pielii ". La nivelul pavilioanelor urechilor i n
jurul unghiilor lipsesc anurile fine, pielea avnd un luciu special.
Suprafaa palmar i plantar sau zonele volare prezint o serie de anuri
paralele, curbe, juxtapuse, care delimiteaza mici proeminene regulate, denumite
"creste papilare" i care alctuiesc n ansamblu un desen specific fiecrui individ,
ce poart numele dermatoglife sunt determinae genetic. Studiul dermatoglifelor
prezint o importan, deosebit in medicina judiciar i n genetic. Astfel, n
mongolism, n malformaii congenitale cardiace, dermatoglifele au aspecte cu
totul particulare. Depresiunile infundibuliforme existente la suprafaa piellii sunt
cunoscute i cu denumirea de pori. Unele dintre acestea corespund orificiilor
care deschid formaiunile pilo-sebacee i sunt mult mai aparente, vizibile cu
ochiul liber i prezente pe aproape ntreaga suprafa a corpului, cu excepia
palmelor i plantelor. Alte, depresiuni infundibuliforme n legtur cu glandele
sudoripare sunt vizibile numai cu lupa i sunt de asemenea prezente pe ntreaga
suprafa tegumentar.
Culoarea pielii este determinat de mai muli factori: de dispersiunea
luminii prin grosimea epidermului keratinizat, de fenotipuI rasial, respectiv de
cantitatea i modul de grupare al pigmentului din melanocite i keratinocite, de
vascularizaia dermului superficial ide concentraia sngelui n oxihemoglobin
i hemoglobin redus ca i de cantitatea de caroten din

stratul cornos i

hipoderm.
Adoptarea vemintelor perfecionarea sistemului de termoreglare la om, a
dus la nmulirea numrului de glande sudoripare i la scderea densitii i
rspindirii sistemului pilar care, a pierdut astzi rolul de nveli protector din
trecut, limitndu-se, n funcie de vrst i sex numai la anumite nivele ale
suprafeei cutanate. Raportat la cantitatea i calitatea prului, pielea omului este
foarte proas n anumite teritorii. O mare suprafa a pielii, la aduli, prezint
4

peri mai puin dezvoltai sau rudimentari, cu densitate redus i distribuie

neuniform, n timp ce la nivelul palmelor i plantelor pielea este complet
glabr, cu epiderm gros i prezena n derm a unor organe de sim incapsulate.
De la natere i pn la pubertate, perii se cantoneaz exclusiv la nivelul
scalpului, la sprncene i gene. Dup pubertate, perii se dezvolt la ambele sexe
i n regiunile axilare, genito-pubiene, iar al brbai i la nivelul feei (barb i
must), n restul tegumentului perii urmnd a avea o distribuie neuniform i o
densitate i, dezvoltare reduse. Pielea proas, cu foliculi piloi i glande
sebacee, este lipsit de organe de sim incapsulate.
Structura general a pielii
Prin aezarea sa extern, pielea are att un rol de protecie, ct i funcii
care asigura schimburile ntre mediul intern si cel extern.
n structura organului cutanat intr att esuturile epiteliale ale epidermului,
glandelor, fanerelor, sistemului melanoformator ct i esuturile epiteliale ct i
esuturile conjunctive ale dermului i hipodermului. n plus, pielea conine
muchi proprii striai i netezi, vase i formaiuni nervoase.
De la exterior ctre interior, organul cutanat este structurat in 3 zone distincte:
epiderm, derm i hipoderm.
Jonciunea dermo-epidermic a pielii normale la om este neregulat, ondulat, cu
numeroase papile dermice n form de con ce se ntind n sus i deformeaz faa
profund a epidermului, care, la rndu-i prezint prelungiri sub form de creste
epidermice, care separ ntre ele papilele dermice.

-EPIDERMUL

Fig. 2- Epidermul

Este un

epiteliu pluristratificat,

pavimentos, cu evoluie fiziologic

progresiv spre cornificare. Populaia celular majoritar ce-l alctuiete este

reprezentat de keratinocite, ce au ca funcie de baz biosinteza i stocare
leratinelor, scleroproteine fibrilare cu rol de susinere i protecie.
n raport cu diferenierea acestor celule in stratul bazal avem keratoblatii, n cel
spinos keratinocite, i cornocite n stratul cornos. Markerii ultrastructurali ai
keratinocitelor

sunt

keratinocitelor

sunt

tonofilamentele,

granulele

de

keratohialin si keratinosomii.
n ce privete grasimea epidermului, acesta depinde mai mult de zona anatomic
si mai putin de sex si vrst.
Din profunzime, respectiv de la jonciunea dermoepidermic spre suprafa, se disting 4 straturi n cotinuitate, dar cu morfologie diferit i anume stratul
bazal sau germinativ, stratul spinos sau corpul mucos al lui Malpighi, stratul
granulos si apoi cel cornos. Un strat suplimentar stratul lucidum ntre stratul
granulos i cel cornos.
Stratificarea evideniaz procesul morfologic i biochimic de transformare
treptat, ce-l sufer keratinocitele n migrarea lor din stratul bazal pn la
suprafaa epidermului, unde ajung ca celule cornoase, complet keratinizate.
6

Renoirea fiziologic a epidermului, n baza cercetrilor cu ajutorul glicococului

marcat, se realizeaz ntr-o perioad de 26-28 de zile. Al doilea grup de populaie
celular epidermic este reprezentat dendrocite, celule ce rezint prelungiri
citoplasmatice, dendritele n care intra: melanocitele, celulele Langerhans i
celulele Merkel.
Stratul bazal reprezint 18% din grosimea epidermului. Este alctuit dintrun singur rnd de celule predominnd celulele bazale propriu-zise, cu evoluie
normala spre keratinizare, ntre, aceste elemente fundamentale intercalndu-se,
aa cum am amintit, melanocite, celule Langerhans i celule Merkel.
Keratinocitele bazale, aezate n zona profund a epidermului, sunt celule
cilindrice, voluminoase nalte cu axul mare perpedincular pe membrana bazal,
cu o citoplasm bazofila, bogata n acid ribonucleic. Au nucleu, voluminos i
alungit, bogat n cromatin, dispus apical, cu unul sau mai muli nucleoli. La
acest nivel se observ o intens activitate germinativ, nucleii

acestor

celule

fiind adesea n mitoz, ele reprezentnd stratul de origine regenerator al

keratinocitelor. n mod normal nu se mai observ diviziuni celulare n straturile
supraiacente. ntre celulele bazale, prelungindu- se, i in stratul malpighian, se
gsete un spatiu lacunar, canaliculele intercelulare ale epidemului, pline cu
limf interstiial din canalicule prn care se asigura epidermului substanele
nutritive i eliminarea produselor de metabolism. Nu exist vase n epiderm,
limfa interstiial din canalicule provenind din fantele limfatice ale dermului.
Caracterele citochimice ale celulelor bazale sunt n raport cu intensa lor activitate
de biosinteza legat de bogia n ribozomi i ARN.
Stratul granulos supradiacent celui malpighian este alctuit din 5-6 rnduri
de celule, romboidale, cu axul mare orizontal. Celulele acestui strat se
caracterizeaz prin prezena n citoplasm a unor granule neregulate de
keratohialin intens bazofile, evideniate cu metodele uzuale, izolate sau
7

aglutinate sub forma unor bulgri de substan dens care n cursul keratinizrii
va constitui matricea interfilamentoas, osmiofiI, ce cimenteaz tonofilamentele
ntre ele n fascicule compacte. Nucleii sunt ratatinai, picnotici, cu numr scazut
de ribozomi. La nivelul stratului granulos nucleolii secret nucleoproteinele i i
reduc componenta granular, transformndu-se n "nucleoli inelari", ceea ce
traduce o inhibiie a sintezei de ARN, urmat de degradare nucleolar. Organitele
citoplasmatice, corpii lui Golgi, i mitocondriile se degradeaz i dispar
progresiv. Grosimea stratului granulos variaz n raport invers proporional cu
activitatea epidermopoezei. n mod normal stratul granulos reprezint 10% din
grosimea epidermului.
El este aproape complet absent n dermatoze n care keratinizarea este foarte
accelerat (psoriazis, ichtioz) i este foarte bine reprezentat

n afeciuni

cutanate ca lichenul plan, unde keratogeneza se efectueaz lent.

Pe msur ce keratinocitele se ncarc de tonofilamente si keratohialin, se
pregtete apariia keratinelor mature. n unghie i corticala firului de par stratul
granulos lipsete. Deasupra stratului granulos se afla stratul lucidum mai evident
la palme si plante.
Acest strat apare clar i refringent fiind compus din celule cu nucleu picnotic sau
anucleate. Acest strat este mprit n trei poriuni : stratul intemediar infraba zal
sau preeleidinic care conine glicogen, stratul bazal sau eleidinic, care conine
eleidin (o grsime complex) i acid oleic, i stratul suprabazal, posteleidinic,
sau prekeratinic, ce conine acid oleic, grsimi neutre i glicozizi.
Trebuie relevat c n partea profund a stratului lucidum banda marginal
de keratinizare constituie tranziia cu stratul granulos. La grania dintre stratul
granulos i straturile supraiacente se produce modificarea morfologic eseniala,
celulele pierzndu-i nucleul i organitele citoplasmatice pentru a se transforma
ntr-o - structur uniform, ce const din filamente imersate ntr-o matrice. ntradevr, n decursul epidermopoezei i al keratinizrii progresive din profunzime
8

spre exterior, diferitele componente celulare sufer transformri importante,

rmnnd nealterat relaia tonofilamente-desmozomi.
Stratul cornos al epidermului , aezat la suprafaa pielii, este constituit
din 4-10 rnduri de celule. Grosimea sa este constanta reprezentnd cca. 18% din
grosimea ntregului epiderm. Celulele stratului cornos sunt turtite, lamelare,
orizontalizate, intricndu-se ntre ele. Ele i-au pierdut nucleul i celelalte
organite intracelulare iar limitele intercelulare nu sunt vizibile dect la
microscopul electronic. Suprafaa pliurilor membranelor de la acest nivel, devine
mai mult sau mai puin neted, dar fora de legtur dintre celule crete
proporional cu intensificarea procesului de keratinizare. Membranele celulelor
cornoase se ngroa, progresiv, devin rezistente, foarte dense asigurnd astfel
soliditatea dar i permeabilitatea celular.
n ce privete spaiile intercelulare, acestea se micoreaz, ceea ce sugereaz posibilitatea de acumulare n interiorul membranelor al unor substane cu
rol de ciment, ce contribuie la conexiune. ntruct funciile straului cornos
implic, n mod necesar, rezisten i stabilitate, keratinocitele acestei zone au o
structur proprie rolului ce-l ndeplinesc. Partea cu totul superficial a stratului
cornos, zona disjunct, este format din elemente care se pot desprinde la cele
mai mici traumatisme. n acest stadiu, celulele i pstreaz rezistena lor, dar
fora de coexiune slbete progresiv. La suprafaa pielii apare n acest mod
descuamarea, care nu afecteaz celule individuale ci grupuri, plci sau agregate
de celule cornoase strnse ntre ele, ce au o mrime de la 0,25 mm la civa mm.
Dup exfolierea acestor celule, ele pot rmne intacte mult timp (6 luni) fr a se
dezintegra. La suprafaa zonei descuamate se descompune o parte din cimentul
intercelular, ceea ce face ca la acest nivel orice agent stresant s poat cauza,
exfolierea.
9

-DERMUL

Fig. 3Dermul

Este situat imediat sub epiderm, este al doiiea component al organului

cutanat, de importan cu totul deosebit, ntruct este sediul a multiple i
extrem de active funcii. Astfel el asigur nutriia, echilibrul metabolic i
controlul morfofuncional al epidermului. Acest esut conjunctiv are i
importante atribute specifice fizico-mecanice. ntre funciile sale majore amintim
pe aceea de protecie, de suport (pentru sistemul vascular cutanat, pentru
epiderm, pentru anexele epidermice i pentru nervii periferici) i de depozit ,
fiind un rezervor de snge, de ap i de electrolii. El este i sediul celor mai
nsemnate schimburi ce au loc ntre organul cutanat i economia generala a
organismului. Dermul datoreaz aceste caliti naturii sale conjunctive, care
faciliteaz asigurarea schimburilor metabolice i o nentrerupt activitate de
rennoire morfologic a elementelor sale constitutive. Principalele funcii ale
dermului sunt comune cu cele ale esutului conjunctiv n general, din care este,
de astfel, constituit, cu unele particulariti proprii acestui strat.
-Celulele dermului. Dermul conine o mare varietate de celule autohtone
sau provenite din alte esuturi, de obicei sanguine. Celulele proprii ale dermului
sunt: fibroblati, histiocii i mastocii. Acestea variaz ca numr i proporie
dup regiune i circumstana fiziologic i/sau patologic, variaie care

10

reprezint o mrturie a capacitii de adaptare a acestui esut. Celulele migratorii

(leucocite, limfocite i monocite) sunt n numr redus.
-Fibroblastele i fibrocitele sunt elemente celulare fundamentale,
predomintante n derm, celulele stpne ale esutului conjunctiv (Montagna).
Fibroblastele reprezint forma tnr , iar fibrocitele forma adult. Denumirea ce
li s-a dat a rezultat din capacitatea ce s-a constatat c o au, de a forma fibrilele
subiri de colagen. Celulele mezenchimale pluripotente au fost denumite
fibroblaste

primitive.

ntr-adevr,

fibroblastele

provin

din

celulele

mezenchimale, prin diviziune mitotic rareori prin diviziune direct.

-Histiocitele sunt celule reticulare mature, reprezint sistemul reticulohistocitar n piele. Dei n numr mai redus la acest nivel ele au un rol important
prin funciile ce le dein. ntr-adevr, pielea normal nu prezint dect rare
histiocite n jurul vaselor, a cror morfologie nu ne permite s le distingem de
celulele perivasculare pluripoteniale, denumite i celule mezenchimale.
Histiocitele sunt mult mai mici dect celulele reticulare, de care difer ns foarte
puin. Histocitele provin din celule reticulare, din histocitele preexistente prin
diviziune mitotic sau, rareori din fibroblati, din celule endoteliale, din pericite,
din fibrele musculare netede arteriolare.
Morfologia histiocitului este variat, n conformitate cu activitatea
funcional ce se desfoar n etapa respectiv. Aceste celule posed o
remarcabil capacitate de sintez de acizi nucleici i nucleozidaze, au un nucleu
mare, rotund aezat central, citoplasma fiind palid, srac. Histocitul adult
posed numeroase prelungiri citoplasmatice, nucleu alungit, cu cromatin n
grunji mari i o citoplasm bogat n organite specifice unei activiti intense de
sintez proteic (poliribozomi, reticul endoplasmatic; rugos, aparat Golgi) sau
pentru fagocitoz (lizozomi, formaiuni rotunde cu dubl membran i pline cu
material fagocitat). n aceste celule a fost pus n eviden un bogat echipament
11

enzimatic n perioada de activitate intens a celulei (fosfataze

alcaline,

citocromoxidaze, dehidrogenaz succinic, esteraze).

Histiocitele sunt forma fix, iar macrofagele reprezint forma mobil a
unui element celular cu aceeai origine. Marea lor plasticitate se relev prin
transformarea din forma fix n cea mobil (macrofagic) i invers. Aceste celule
au proprietatea de a capta unele elemente prin mecanisme variate
a) puterea de a include n citoplasm corpi strini care sunt apoi digerai
graie unei baterii de enzime, n special proteolitice i lipaze;
b) pinocitoza - puterea de a absorbi picturile de lichide n citoplasm
printr-o invaginaie a membranei celulare; c) puterea de a fixa coloizi n
citoplasm; d) ele mai au un rol nsemnat n metabolizarea antigenelor ce induc
anticorpi. Date fiind proprietile amintite, histiocitele intervin n aprea pielii
nglobnd bacterii, fragmente celulare dezintegrate, corpi strini, lipide,
melanin pigment hemosiderinic.

12

-HIPODERMUL

Fig. 4Hipodermul

Este un esut fibro-grsos care realizeaz stratul hipodermic sau paniculul

adipos face parte din aa numitul " fat organ ", avnd particulariti structurale i
funcionale. Acest esut este specializat n sinteza i depozitarea intracelular a
grsimilor.
Hipodermul realizeaz o protecie mecanic i termic pentru organism,
este un suport pentru unele formaiuni glandulare, foliculare i vasculo-nervoase
i un mare depozit de material energetic.
Grosimea hipodermului variaz n legtur cu regiunea anatomic, cu
sexul, vrsta, echilibrul endocrin, rasa i starea de nutriie a individului.
Transplantele de piele coninnd panicul adipos au tendina de a forma la locul
de grefare grsimi cu particularitile zonei donatoare.
n unele pri ale corpului, esutul subcutanat conine muchi. La fa i
gt sunt muchi striai, platisma i muchii expresiei feei, vestigii ale paniculului
muscular de la animale, iar la scrot i areolele mamare sunt muchi netezi,
dartosul i muchii ridictori ai areolei mamare.
Ca i corionul, hipodermul deriv din mezenchimul embrionar. n
sptmna a 14-a a vieii intrauterine. Din celulele mezenchimale pluripoteniale
apar fibroblati situai n imediata apropiere a mugurilor vasculari. Printr-o
maturare lent, acetia devin lipocite. n regiunea feei i toracelui superior la
13

fetus, exist o grsime cu caractere speciale, de coloraie cafenie i fin granular

care se pare c are rolul de a produce cldur la nou-nscut. Uneori, persist i la
aduli. Elementele celulare dominante ale hipodermului sunt lipocitele grupate n
lobuli i separate prin septuri conjunctivo-vasculonervoase. Fiecare lobul are o
mic arteriol proprie i dou vene, iar fiecare celul este nconjurat de dou
capilare ale cror membrane bazale sunt n contact direct cu membrana
adipocitului, astfel facndu-se schimburile metabolice. O fin reea de reticulin
nconjoar adipocitul. Prin tehnicile histologice de rutin, adipocitele apar ca
inele de protoplasm nconjurnd o vacuol central i avnd un nucleu periferic
"n pecete" de 40- 170 diametru. Conin predominent trigliceride, esteri ai
acidului stearic i palmitic, evideniabili prin coloraiile speciale cu Sudan negru
i Scharlach, i acid oleic nesaturat cu 16-18 atomi de carbon. Celulele grase au
un metabolism foarte activ, fiind bogate n enzime care intervin n lipogenez i
lipoliz. esutul adipos mai conine 10- 30% ap, lipocromi, 2% colesterol i
substane liposolubile ca vitamine i hidrocarburi clorinate ingerate odat cu
alimentele.
Grsimea subcutanat este ntr-un circuit continuu de mobilizare si
depozitare, proces care se desfoar sub influena a numeroi factori lipolitici i
lipogenici printre care sunt cunoscui: insulina, cortizonul, noradrenalina,
somatotropul hipofizar, adrenocorticotropul, tireotropul, hormonii stimulatori ai
alfa i beta-melanocitelor. Din hipofiz au fost izolai hormonii: alfa-lipotrop
hipofizar, un polipeptid cu 59 aminoacizi n compoziie, i betalipotropul
hipofizar, hromon cu 90 aminoacizi.
Prostaglandinele cutanate intervin ca inhibitori ai lipolizei prin medierea
sistemului adenyl-ciclaz-3'-5'-adenozin-monofosfat ciclic.
Prostaglandinele au ca schelet structural acidul prostanoic i 14 acizi grai.
Dup poziia dublelor legturi ale hidroxilului i cetonei sunt 4 categorii (A, B,
E, F) de prostaglandine. Ele sunt substane foarte active. In pielea normal sunt
14

cantiti mici de prostaglandine, dar sunt sisteme enzimatice capabile de o

sintez i metabolizare rapid. Din esutul subcutanat s-au izolat prostaglandinele
E3 i F3a cu efect vasodilatator de lung durat (10 ore). Prostaglandinele sunt
mult crescute n pielea bolnav. Studii experimentale au artat efectul lor
inhibitor asupra secreiei gastrice, agregrii plachetelor i lipolizei. Mai intervin
n transmiterea nervoas, contractura muscular i transportul de ap i
electrolii.
Vascularizaia i vasomotricitatea pieli

Fig. 5- Vascularizaia
pielii i anexele.

Pielea este un organ relativ bine vascularizat, debitul sanguin cutanat fiind
de 10 ori mai mare dect al musculaturii striate n repaus sau al esutului adipos.
Vasele pielii sun dispuse la nivelul dermului i hipodermului, epidermul
neavnd reea circulatorie i hrnindu-se prin imbibiie. Reeaua circulatorie a
pielii are o structur particular, fiind organizat n plexuri suprapuse ce,
comunic larg ntre ele. Au fost descrise astfel: reeaua hipodermic, reeaua
dermic profund, reeaua subpapilar i plexul papillar.
Reeaua hipodermic, supra-aponevrotic sau vasele mari ale hipodermului, constituie baza de plecare a circulaiei pielii. Este format din arterele
15

musculo-cutanate, care plecnd din musculatura striat, strbat aponevroza

superficial i dau o reea la nivelul hipodermului, paralel cu suprafaa pielii.
Fiecare arter este nsoit de dou vene: una superficial, situat deasupra
arterelor, de dimensiuni mai mici, fr valvule i alta profund, mai mare i
valvulat, aezat pe aponevroz. Cele dou rnduri de vene comunic larg ntre
ele precum i cu venele din profunzime, ramurile comunicante avnd valvule ce
nu permit circulaia sngelui dect de la suprafa spre profunzime.
Reeaua dermic profund ia natere din reeaua arterial hipodermic,
din care pleac arterele n candelabru, care, la jonciunea dermo-hipodermic, se
divid ntr-o reea dens, fiecare arteriol fiind dublat de dou venule. Aceast
reea se gsete la aproximativ 2 mm de la suprafaa pielii. Din aceste arteriole se
dezvolt plexuri care irig foliculii pilo-sebacei i glandele sudoripare. Din loc n
loc pleac ramuri ce formeaz anastomozele arterio-venoase de tip glomic sau
corpusculii Masson.
Reeaua subpapilar sau plexul subepidermic se gsete la 1 mm n
profunzimea pielii. Ia natere din arterele n candelabru i prezint o reea dens
de vase mici, care dau coloraia galben-roz a pielii. La acest nivel arteriolele au
un diametru de 15 microni. Fiecare arteriol vertical se divide n dou ramuri:
una care face legtura direct cu sistemul venos (canalul preferenial) i alta din
care se dezvolt reeaua capilar sau plexul papilar. Canalul preferenial se
gsete sub papil i constituie o cale de derivaie a sngelui din arteriole n
venule, ocolind capilarul i constituind un sistem de anastomoze arterio-venoase.
Plexul papilar sau reeaua capilar este la rndul ei format din metateriol
i capilarele adevrate. Metarteriola se gsete situat la baza papilei, la punctul
de dezvoltare a capilarelor i constituie un canal de legtur ntre arteriol i
venul. La captul arteriolar canalul este prevzut cu un sfincter muscular, care
dirijeaz circulaia n sistemul metarteriolo-capilar. Cnd sfincterul este nchis,
sngele circul prin capilare, cnd este deschis circul prin metarteriol. n felul
16

acesta se explic faptul c n lipsa activitii numai 50% din capilare sunt
parcurse de fluxul sanguin, restul rmnnd n repaus.
La nivelul pielii, capilarele formeaz un dispozitiv n ans, asemntor cu
un ac de pr denumit ansa capilar. Ansele capilare sunt n mod normal paralele
cu suprafaa pielii, n afar de pliul unghial, unde sunt verticale. Numrul de
capilare variaz dup zona cercetat. Astfel, n zona plantar se gsesc 6000
capilare/mm2 iar n regiunea toracic 2300/mm 2. Au un diametru de 7-8 microni
(suficient pentru ca s treac elementele figurate ale sngelui) i o lungime de
0,5 mm.
Anastomozele arterio-venoase cutanate, canalele Sucquet- Hoyer, unturile
sau derivaiile arteriovenoase sunt dispozitive prin care se face legtura direct
ntre circulaia arterial i cea venoas sngele ocolind capilarele, prin care se
controleaz cantitatea de snge ce se ndreapt spre straturile superficiale. Aceste
anastomoze se difereniaz de vasele din jur prin aceea c au diametrul mai mare
(60-80 microni), au pereii bogai n terminaiuni nervoase nemielinizate i cu
celule mioepiteliale care confer formatiunii posibiliti de reacie rapid.
Anastomozele se mpart astfel:
- canalul preferenial, descris la reeaua subpapilar;
- sistemul metarteriolar, descris la plexul papilar;
- anastomoze cu canal lung i manon neuro-mioepitelial;
- anastomoze de tip glomerular (glomusul Masson sau sistemul glomic).
Canalele prefereniale sunt diseminate n mod uniform pe suprafaa pielii
pe cnd anastomozele cu canal lung i n special glomerulii de tip Masson se
gsesc mai ales la pulpa digital, coate, genunchi, regiunea axilar i inghinal.
La nivelul pulpei digitale frecvena lor este de 200 -500 cm 2 de suprafa
cutanat. Sistemul anastomozelor, bogat n terminaiuni nervoase i celule
mioepiteliale, posed o autonomie funcional cu micri ritmice, ntr-o complet
17

independen fa de artera din care deriv. Aceste micri ritmice, cu sistole i

diastole, asemntoare unor inimi periferice minuscule, realizeaz o succesiune
de flux i reflux n patul capilar periferic independent de tonusul vasomotor
general. Ritmul lor de contracii este neuniform, n medie de 8 -12/minut. S-a
constatat astfel c n timpul expunerii tegumentului la temperaturi sczute plexul
superficial se contract, circulaia cutanat diminund n mod substantial. Pe
acest fond de vasoconstrictie difuz apar periodic bufeuri de vasodilataie de
scurt durat produse prin deschiderea automat a sunturilor arterio-venoase.
Aceste scurte valuri de vasodilataie au rolul de a mpiedica apariia tulburrilor
trofice de tip ischemic produse prin frig.
Rolul anastomozelor n reglarea circulaiei periferice este imens. n timpul
activitii, ele regleaz astfel fluxul sanguin nct majoritatea sngelui s circule
prin capilare, n timp ce n repaus unturile se deschid i sngele ocolete
capilarul. Au rol important n strile de oc, colaps sau hemoragie cnd
nchiderea complet a sfincterelor poate diminua circulaia la nivelul unei regiuni
i deplasa sngele n teritoriile deficitare, avnd un rol esenial n pstrarea
tensiunii arteriale. Rolul acestor anastomoze n termoreglare este deosebit de
important: hipertermia duce la deschiderea lor, iar hipotermia la nchiderea lor.
n mod normal 30% din circulaia cutanat se efectueaz prin unturi i 70%
prin capilare.
Vasele Limfatice iau natere sub form de capilare limfatice, la un loc cu
vasele capilare, n papilele dermice. Captul lor este sub form de fund de sac,
sau orb, intim nglobat n esutul conjunctiv din vecintate, astfel c pereii sunt
foarte greu de delimitat pe seciuni histologice. La originea sa, reeaua
capilarelor limfatice este foarte neregulat, diametrul vaselar variind ntre 20 i
60 microni, datorit faptului c prezint dilataii mari care alterneaz cu stenoze.
La nivelul dermului superficial capilarele limfatice se anastomozeaz bogat ntre
ele formnd o reea foarte neregulat. Aceste capilare se unesc ntre ele formnd
18

colectoare limfatice care nsoesc pachete arterio-venoase. n felul acesta

limfaticele nu formeaz dect o reea plexiform superficial.
Histologia vaselor cutanate. Arteriolele sunt constituite din trei tunici
suprapuse membrana endotelial media i adventicea.
Membrana endotelial este format dintr-un singur rnd de celule ce
cptuesc luinenul vascular.
Tunica medie este format din dou straturi: limitanta elastic intern ce
este dispus deasupra stratului endotelial, i un strat din fibre musculare netede
aezat deasupra.
Adventicea este format din benzi conjunctive i fibre elastice, cu rolul de
a fixa vasul de structurile din jur.
Venele au o structur asemntoare cu a arteriolelor, adic au tot 3 straturi,
dar pereii sunt mult mai subiri i lumenul mult mai larg. Endoteliul este format
dintr-un singur strat de celule i formeaz n lumenul vascular o multitudine de
ondulaii. Tunica medie nu prezint limitanta elastic intern, iar stratul muscular
este foarte subire, format din cteva fibre dispuse transversal sub form de inele.
La venele mai mari, pe lng aceste inele, se mai adaug un rnd de fibre
musculare dispuse longitudinal.
Capilarele au o structur ce amintete de cea a vaselor mari, deci tot din
trei straturi: endoteliul, membrana bazal i periteliul. Endoteliul este format din
celule mari, bine delimitate ntre ele, de form alungit, cu nucleu ovalar care
proemin n lumen.
Membrana bazal constituie suportul endoteliului. Este separat de acesta
printr-un strat fin lipidic. Din loc n loc membrana bazal prezint unele
deschideri numite pori, prin care celulele endoteliale trimit n exterior prelungiri
protoplasmatice de tip pseudopodic, cu rol n schimburile metabolice.
Periteliul, stratul celular adventiceal sau pericitele (celulele Rouget),
constituie un fel de manon n jurul capilarului crora clasic li s-a atribuit un rol
19

contractil. Astzi se vorbete de pericit ca de un element activ fagocitar de

origine histocitar, cu rol n nglobarea particulelor nocive din jurul vaselor.
Capilarele de la nivelul pielii sunt de tip continuu. n dermul normal sunt
dou tipuri de capilare: tipul I, ce ar avea funcie metabolic, i tipul II, cu lumen
mai larg i celule ce conin n citoplasm formaiuni, cilindrice, filamentoase, cu
rol n termoreglare i schimburile gazoase.

2.FIZIOLOGIA PIELII
La om pielea indeplinete o serie de funcii:
- funcia de aprare, impidic patrunderea unor ageni patogeni in
organism (bacterii, substane toxice, radiaii),
- funcia termoregulatoare la meninerea unei temperaturi constante a
corpului,
- funcia de aparare faa de razele ultraviolete la animale aceast funcie
este realizata de blana sau pene, la om stratul cornos absoarbe si reflect cam
50% din radiatii, absorbirea radiatiilor se realizeaz prin pigmentul din piele,
melanin, producand bronzarea pielii, la o expunere extrem la aceste radiaii se
poate produce cancerul de piele,
- pielea ca rezervor de celule embrionare aceast funcie este folosit de
chirurgie in transplantri,
- funcia imunologic a pielii este realizat de celulele Langerhans,
- funcia de organ de sim este una din funciile de comunicare a pielii cu
mediul inconjurtor.

20

Termoreglarea
La om, homeostazia termic se realizeaz n mod privilegiat fa de alte
animale homeoterme, att printr-o serie de reacii comportamentale ct i printrun sistem de reglare automat de nalt finee i mare precizie. Reaciile
comportamentale i mijloacele artificiale (mbrcmintea care poate fi pus sau
scoas, utilizarea unor mijloace de nclzire sau refrigerare etc.) care pot reduce
orice deviaie termic puternic a mediului nconjurtor la proporii acceptabile,
nu sunt suficiente ca s menin temperatura corpului la un nivel constant.
Atunci intervine cel de al doilea sistem, comparabil unui termostat, ce asigur
printr-un mecanism de termoreglare automat, o temperatur constant a
corpului, indiferent de variaiile temperaturii mediului ambiant.
Omul, n comparaie cu celelalte homeoterme, i-a perfecionat adaptarea
la mediu, dobndind o anumit independen fa de temperaturile exterioare,
desemnat i sub numele de "libertate termodinamic".
Organismul viu produce i pierde permanent cldur, temperatura corpului
fiind o rezultant ntre producia de cldur (termogeneza) i pierderea de
cldur (termoliza). Sursa principal de cldur a organismului este rezultanta
tuturor reactiilor chimice ce au loc la nivelul tesuturilor i la care desigur se
adaug cldura primit prin alimentele calde, cea prin radiaie de la obiectele
nconjurtoare, cu temperaturi mai ridicate.
Exist o anumit temperatur a mediului ambiant, denumit. "zon de
confort termic" cuprins ntre 27C -31C, condiii n care corpul uman este
capabil s-i menin cu mare uurin un echilibru termic stabil, cu o stare de
bine, fr ca s apar semne de cretere a tonusului muscular i de intensificare a
producerii de cldur (frison termic) sau de pierdere de cldur, n afara
21

evaporrii bazale prin perspiraie insensibil. Temperatura central este de 37C,

iar temperatura cutanat mijlocie, care este unul din parametrii care intr n
definiia confortului termic, este de 33,5 C.
La o temperatur a mediului nconjurtor mai mic de 23C, aa numita
temperatur critic, organismul uman este nevoit s lupte activ mpotriva rcelii,
prin intensificarea producerii de cldur, dup cum la temperaturi mai ridicate
ale mediului ambiant, cuprinse ntre 31C -36C i n condiii de umiditate
redus, temperatura normal a corpului este meninut prin transpiraie i
evaporarea acesteia.
Homeostazia termic este controlat la om de un sistem de termostat
biologic, ai crui centrii sunt localizai n hipotalamus, centri ce sunt informai
despre variaiile termice ale mediului extern i intern de ctre termoreceptorii
periferici (cutanai) i termoreceptorii centrali care reacioneaz la modificri ale
temperaturii interne, n special a celei intracraniene. Exist doi centri
hipotalamici ai termoreglrii, centrul pierderii de cldur, situat in hipotalamusul
anterior i cel al termogenezei, din partea posterioar a hipotalamusului, care
determin pe cale nervoasa i endocrin, pe calea termoreglrii fizice, pierderea
de cldur prin sudoraie i evaporare, radiaie, convecie, conducie i respectiv
producerea de cldur prin intensificarea metabolismelor tisulare i diminuarea
pierderilor calorice. Structura intim a termostatului biologic include o serie de
neuroni hipotalamici, ce dirijeaz att centrul termolizei ct i termogenezei i
care ar fi " programai genetic " pentru o anumit temperatur la om n jur de 37
C numit temperatura ideal sau de referint.
Se poate spune c pielea are un rol important, privilegiat n termoreglare,
din mai multe puncte de vedere, fiind n primul rnd sediul schimburilor ce se
fac ntre organism i mediul exterior. La nivelul organului cutanat se ntlnesc
numeroase elemente ce intervin n mecanismul termoreglrii: termoreceptori
externi, circuitul vasomotor cutanat, aparatul sudoral, esutul conjunctiv i
22

adipos, cu rol izolant i ntr-o anumit msur, cu o coparticipare n procesul de

termogenez.
Pielea prin situaia sa extern, se comport ca un intermediar al schimburilor de cldur ntre organism i mediul exterior, avnd, i capacitatea ca n
anumite limite s nmagazineze cldura. Repartiia temperaturii la nivelul pielii
este destul de constant. n condiiile unui regim termic constant temperaturile
cele mai ridicate ale pielii sunt situate pe frunte i n regiunea prehepatic, iar,
cele mai sczute la nivelul minilor i al picioarelor.
Existena a dou regimuri termice deosebite, care creeaz o diferen de
nivel termic, duce la scurgerea de cldur de la centru spre periferie, fenomen ce
decurge radial. n drumul su spre exterior, fluxul caloric ntlnete pielea, ca
organ intermediar al schimburilor de cldur ntre organism i mediul ambiant.
Corpul uman este o surs de emisie caloric, ce se efectueaz n principal,
pe calea suprafeei cutanate, n condiiile unei temperaturi ce rmne constant,
deoarece energia caloric pierdut prin emisie extern este n mod fiziologic
egal cu cantitatea produs continuu n organism. ntre nucleul central i
periferie exist un schimb de cldur permanent, care depinde de diferena de
temperatur i de coeficientul global de conducie. Cantitatea de cldur
transmis este proporional i cu conductivitatea termic a pielii.
Rolul debitului sanguin cutanat este esenial n acest sens, cci fluxul de
cldur ce ajunge la piele este proporional cu fluxul sanguin. Temperatura
sngelui venos este ntotdeauna mai sczut dect cea a celui arterial la nivelul
pielii. Pielea produce i ea cldur n cantitate mic ns prin fenomene
metabolice locale. Grsimea brun nu are nici un rol n termogenez la omul
adult. La nou-nscut, rolul acesteia nu este neglijabil, ea reprezentnd perna
termic cald situat la baza cefei.
n realizarea mecanismului termoreglrii, centrii hipotalamic, cel al
termolizei din zona anterioar i cel al termogenezei din zona hipotalamic
23

posterioar, primesc informaii pe cale reflex n baza excitaiilor termice plecate

de la nivelul pielii i recepionate de terminaiiie nervoase specializate,
corpusculii lui Krause, pentru rece, i cei ai lui Ruffini, pentru cald. Aceste
informaii ajung la centrii hipotalamici pe calea nervilor afereni i n baza lor
sunt declanate comenzile efectoare ale termoreglrii biofizice sau biochimice
(termogeneza) ce caut s menin echilibrul balanei termice a organismului
prin creterea sau scderea pierderii de cldur.
Mecanismele termoreglrii
Lupta contra cldurii. Fenomenul pierderii de cldur se petrece ncepnd
cu "temperatura critic a atmosferei" care este reprezentat de 31C, moment n
care apare transpiraia i transferul de cldur spre exterior prin evaporarea
sudorii. La temperaturi ale mediului ambiant cuprinse ntre 31C i 36C i n
condiiile unei atmosfere uscate, temperatura normal este meninut prin
transpiraie i evaporarea acesteia, prin accentuarea pierderii de cldur prin
radiere, prin convecie, prin conducie i prin inhibarea metabolismului celular
care genereaz cldur.
Transferul de cldur din interiorul corpului n afara lui se realizeaz prin
intermediul celor 4 categorii de fenomene amintite: evaporare, radiere, convec ie
si conducie.
Vasodilataia periferic crete cantitatea de cldur ce ajunge de la nucleul
central la piele. Sngele venos, redistribuit n venele superficiale, permite o
pierdere caloric mai mare. n caz de temperaturi crescute ale mediului ambiant,
reactivitatea plexurilor vasculare cutanate este invers dect la temperaturi
sczute: apare vasodilataie n plexul subpapilar i vasoconstrictie n cel
hipodermic. Dac vasomotricitatea periferic nu a reusit s pstreze intact
temperatura intern a corpului, se ajunge la scderea i creterea temperaturii
24

sngelui prin intrarea n joc a centrilor vasomotori bulbari. Astfel, temperatura

crescut a sngelui inhib centrul vasoconstrictiv bulbar i apare o vasodilataie
periferic, cu deschiderea de anastomoze, cu umplere a plexului subpapilar i
pierdere crescut de cldur. Secreia sudoral crete.
Transpiraia este cea mai puternic arm mpotriva unei ambiane
supranclzite, ea realiznd transferul de cldur ctre exterior, prin transformarea apei din sudoare n vapori.
Convecia reprezint calea de pierdere a energiei calorice a corpului pe
calea curenilor de aer, deplasarea aerului cald n jurul organului cutanat i
nlocuirea lui cu aer rece. Transferul de cldur spre exterior este mai intens cnd
temperatura atmosferic este mai sczut; cnd temperatura aerului este mai
ridicat, convecia are un efect contrar, mpiedicnd pierderea de energie caloric
a corpului.
Conducia este o modalitate minor de pierdere caloric la animalele
terestre, ntruct aerul este ru conductor de cldur. Conducia const n
transferul de cldur ctre orice suprafa care vine n contact direct cu corpul,
fr intervenia micrii aerului. n anumite condiii, cnd corpul este n contact
cu un obiect rece, pierderea de cldur prin conducie poate deveni important.
n cazul interpunerii ntre piele i exterior a unui corp termoizolant (cmi
de plastic ) se produce o supranclzire prin deficit de conducie, ce declaneaz
compensator transpiraia. Conveciei i conduciei le revine un coeficient de 15
-24% din totalul energiei calorice a corpului ce se transfer n mediul ambiant.
Lupta contra frigului. Cnd organismul lupt contra rcirii, temperatura sa
central rmne constant, iar cea a pielii scade puin, rmnnd totui ridicat.
Reaciile chimice exoterme, cele mai numeroase i importante, i care reprezint
sursele principale ale cldurii corpului, se produc la nivelul esutului muscular i
al ficatului. Creterea metabolismului organismului are loc n special pe seama
unor contracii fine, ale musculaturii striate, deunmite "frisoane termice", care se
25

exteriorizeaz prin tremurturi rapide ("clnnit al dinilor"), n care energia

consumat de muchi este transformat n cldur.
n condiiile luptei contra frigului se realizeaz o vasoconstricie periferic, care diminueaz pierderile de cldur la niviel cutnat. ntr-adevr, cnd
temperatura mediului ambiant este sczut la suprafaa pielii, n plexul
subepidermic apare o vasoconstricie important, nsoit de diminuarea nevoilor
metabolice i de pierderi mici din cldura orgnismului. Asupra plexului
hipodermic temperatura sczut are un efect invers, producnd o vasodilataie in
special n reeaua venoas. Vasodilataia profund face ca n venele dilatate
sngele s circule foarte ncet, venind astfel n contact prelungit cu sangele
arterial, care, sosind din interior, are temperatur mai crescut. n felul acesta,
sngele periferic se nclzete i scade mai puin temperatura organelor interne,
cnd ptrunde n circuitul general.
Se poate aciona asupra pierderilor de cldur n mai multe feluri: prin
contracia muchilor erector i altor muchi netezi ai pielii, care ia un aspect
particular ncreit, "de piele de gsc" (cu rol important la animal, dar nu la om),
prin diminuarea suprafeei cutanate de radiere, prin ghemuire i mai ales prin
utilizarea mbracminii. Acestea sunt modificri pe termen scurt care faciliteaz
intervenia altor mecanisme (termogeneza la frig i prin fenomenul de lipoliza
ulterioar a esutului adipos subcutanat).
Functia de exteroreceptie a pielii
Pielea, prin aezarea sa la suprafaa corpului, ca intermediar ntre acesta i
mediul extern, posed att un sistem nervos de relaie axat pe funciile sale
generale de exterorecepie (mecanorecepie, termorecepie, algorecepie) ct i
un sistem nervos autonom cu rol n vaso- i termoreglare.
26

Senzaiile care pot fi provocate prin stimularea pielii sunt tactul, frigul,
cldura i durerea. Prin aceste funcii ale sale, pielea, alturi de celelalte organe
de sim, permite omului s se orienteze corect n mediul care-l nconjoar. n
acest sens, trebuie relevat c pe planul evoluiei filogenetice a omului, simul
tactil a atins gradul cel mai avansat.
Sensibilitatea tactil a degetelor i a buzelor este n mod deosebit foarte
mare. Semnalele dobndite prin exteroceptorii nervoi ai pielii (tactile, termice,
de durere i prurit), ajung la sistemul nervos central i se transform n scoara
cerebral n senzaii de tact, frig, cald, durere i mncrime, aducnd informaii
foarte utile asupra contactului corpului uman cu obiectele nconjurtoare, asupra
fluctuaiei temperaturii i permind n felul acesta orientarea i reaciile cele mai
adecvate ale organismului la mediul ambiant.
Receptorii au o anumit specificitate care se explic n felul urmtor: la un
stimul de slab intensitate singur receptorul specializat va fi calitativ i specific
informat. La un stimul mai puternic, aceeai cantitate a informaiei va excita mai
mlulte tipuri de receptori. Astfel, orice excitaie puternic devine dureroas.
Densitatea receptorilor este inegal repartizat pe tegumente, fiind mai
important la extremiti i pe fa, ea devenind mai slab pe trunchi, partea
dorsal fiind mai bogat dect cea ventrala. Unii receptori nu se ntlnesc dect
la extremitti.
Sensibilitatea tactil. Senzaia tactil este produs printr-o atingere, prin
contact uor cu pielea i este mijlocit de trei tipuri de receptori: corpusculii lui
Meissner aezai n vrful papilelor, imediat sub epiderm, discurile lui Merkel,
alctuite din terminaii nervoase libere, care ajung la celulele lui Merkel, i
terminaiile n form de coule de la baza foliculului pilos, ce pot fi excitate prin
micrile uoare ale firelor de pr.
27

Sensibilitatea pielii la tact variaz mult n diferite regiuni. Atingerea

zonelor proase cu un tampon de vat (ex. pe dosul minii) excit receptorii de
tact, situai n vecintatea foliculilor piloi, prin intermediul perilor ce servesc ca
prghii de transmitere a impulsurilor. Raderea perilor reduce sensibilitatea
tactil. Alte regiuni ns, cum sunt vrful degetelor, buzele, posed cel mai nalt
grad de sensibmtate tactil. Cnd este aplicat o excitaie tactil ntr-un punct de
pe piele, individul normal poate localiza excitaia cu mare precizie, capacitate
specific ce se numete topognozie. Localizarea este mult mai precis pe buze,
pe vrful degetelor dect pe antebrae sau pe coapse.
n unele boli aceast localizare este perturbat.
Discriminarea tactil (testul compasului) presupune perceperea a dou
senzaii distincte, n condiiile n care distana ntre cele dou puncte excitate
este suficien de mare. Astfel, cnd vrfurile tocite ale unui compas sunt aplicate
pe vrful degetului unui individ acesta recunoate dualitatea excitaiei, dac
punctele sunt ndeprtate unul de altul mai mult dect 2 - 3mm, la o distan mai
mic percepndu-se o singur senzaie. Distana minim la care este posibil
recunoaterea a dou excitaii variaz n diferite regiuni, fiind mai mic pentru
degete i mini i mai mare la bra, umr i spate. n ce privete cile
sensibilitii tactile, acestea urmeaz mai nti nervii periferici pn la ganglionul
spinal, unde se afl protoneuronul corespunztor, a crui fibr centripet
ptrunde prin rdcina posterioar n cornul posterior al mduvei, intrnd astfel
n legtur sinaptic cu neuronii de la acest nivel. Axonii acestor ultimi neuroni
se ncrucieaz n comisura cenusie anterioar, dup care trec n tractul spinotalamic central, ce urc n bulb. De la acest nivel, fibrele acestui tract se intric
cu cele ale lemniscului medial, altele formeaz ci spino-reticulotalamice. Spre
deosebire de calea amintit, ncruciat, sensibilitatea tactil mai merge i direct
prin fasciculele gracil i cuneat.
28

Centrul cortical al sensibilitii tactile este proiectat la nivelul girusului

posterior central.
Presiunea la nivelul pielii sau mecanorecepia zis static este mai mare
dect aceea care produce senzaia de tact, stimuleaz receptorii situai la o
adncime mai mare, n esutul subcutanat, cunoscui sub numele de corpusculii
lui Paccini. Fibrele lor nervoase merg n fibrele senzitive sau n nervii micti care
inerveaz muchii, tendoanele, articulaiile.
Senzatiile termice sunt urmatoarele:
- Senzaia de frig este transmis de organele terminale ale lui Krause, ce
sunt repartizate n dermul superficial. Acestea au un diametru mic i prezint un
nveli conjunctiv din care pleac fibre amielinice. Receptorii la frig au un
potenial permanent pentru temperaturi ntre 25- 30C; potenial de aciune care
crete pe msur ce temperatura scade.
- Senzaia de cldura. Organele receptoare pentru cldur sunt corpusculii
lui Ruffini situai n dermul profund i hipoderm. Au o structur asemntoare cu
cea a corpusculilor lui Krause, fiind rotunzi i nconjurai de o capsul
conjunctiv, din care ies fibre amielinice. Si corpusculii lui Ruffini au potenial
de aciune permanent pentru temperaturile aproape de normal dar care cresc n
funcie de ridicarea temperaturii, descrcrile cele mai puternice sunt cuprinse
ntre 38 -43C.
n zonele cutanate n care receptorii specializai Krause i Ruffini lipsesc,
terminaiile libere sunt receptorii sensibilitii la variaiile termice.
Durerea. Algorecepia este ncadrat ntr-o funcie receptoare cu o sfer de
aciune mai larg, al crui substrat este constituit din informaii asupra
excitaiilor cu aciune nociv. De algorecepie este legat i pruritul, fenomen ce
joac un rol cu totul deosebit n patologia cutanat. Algorecepia are la baz n
29

primul rnd terminaiile nervoase libere (care nu sunt strict specifice), compuse
mai ales din fibre nemielinizate, care se termin n straturile superficiale ale dermului sub forma unor bucle aezate paralel cu suprafaa pielii sau cu nite
neurofibrile largi, tot nemielinizate. Neurofibrilele specializate pot ptrunde
uneori i in epiderm. Terminaiile nervoase libere intraepidermice iau natere sub
stratul cornos, traverseaz corpul mucos i bazala epidermic, din care celulele
lui Schwann le formeaz o teac. Membrana bazal epidermic ar fi n
continuitate cu membrana perischwanian.
Stimulii ce stau la baza senzaiei dureroase provoac o serie de aciuni
reflexe, care produc micri de protecie sau aprare; aceste aciuni reflexe sunt
dominante, alte reflexe mai puin urgente fiind inhibate. Ele sunt, pe de alt
parte, intempestive, aceste reflexe fiind numite nociceptive. Durerea este
transmis prin fasciculul spinotalamic lateral, deosebit de cel al senzaiei termice
si tactile.
Natura durerii cutanate. Durerea cutanat este descris ca neptur arsur,
junghi etc., avnd intotdeauna aceleai caliti, diferenele fiind datorate numai
variatiilor de durat a senzatiei.
Durerea recepionat la nivelul pielii poate s fie bine localizat, cum este
cea cu caracter de neptur sau slab delimitat, cum este cea sub form de
arsur. Prima este transmis prin nervii mielinici, de 50 de ori mai repede dect
cea de tip arsur, transmis prin filetele amielinice. Intensitatea senzaiei de
durere nu depinde de mrimea teritoriului excitat, ci de gradul de alterare a
reelei nervoase. Senzaia de durere este influenat de temperatura pielii. Astfel,
temperatura sczut diminueaz durerea, n timp, ce temperatura ridicat o
accentueaz. Periferia zonei alterate este hiperestezic.

3.PREZENTAREA TEORETICA A ZONEI ZOSTER

30

Definitie
Afectiune data de reactivarea locala a virusului varicelei, afectand cel mai
adesea adultul.
Herpesul Zoster prezint, pentru majoritatea medicilor practicieni, un
interes continuu. Pe planul practicii medicale, aceast afeciune cu caracter acut,
care se nsoete adesea de dureri foarte mari, necesit o atenie deosebit i un
tratament antalgic imediat i eficient. Topografia sa clinic foarte variat (zone
rahidiene,

cefalice,

manifestri

neuroviscerale)

face

ca

aceast

ectodermoneuroviroz s constituie o preocupare, nu numai pentru dermatolog i

infecionist, ci i pentru oftalmolog, stomatolog, internist i medicul de medicin
general.
Cazurile grave de Zona Zoster, hemoragice, necrotice i cangrenoase
aprute n special la btrni i anergici, sau cele generalizate, cu aspect
variceliform, frecvent ntlnite la cei cu boli de sistem (leucoze limfoide,
reticuloze, etc.) sunt de o severitate deosebit, cu un caracter de mare urgen i
ridic serioase probleme din punct de vedere terapeutic.
O preocupare special merit zona oftalmic, ce se poate nsoi de
complicaii oculare grave i care necesit un tratament foarte atent, situaie n
care avizul oftalmologului este indispensabil.
Tratamentul algiilor postzonale, persistente, rebele, constituie de asemenea
una din problemele medicale dificile, domeniu n care s-au ncercat variate
metode terapeutice, cu rezultate adesea ineficiente.

Etiopatogenie

31

Pe plan etiopatogenic, un interes deosebit a trezit n ultimul deceniu

studiul relaiilor etiopatogenice dintre zona i varicel, care au dus la stabilirea
identitii, a unicitii virusului varicelo-zosterian.
Herpesul zoster este datorat virusului varicelei i al zonei, virus unic i identic ca
mrime i form (corpi sferici de 40 nm), cu acelai efect citropatic i rspuns
imunoserologic.

Fig. 7- Virusul
varicelo-zosterian

Electronooptic, n nucleul celulei gazd n leziuni, se deceleaz formaiuni

corpusculare, care ocup n unii nuclei cea mai mare parte a nucleo- plasmei i se
caracterizeaz prin diametrul de circa 3040 nm, virusurile fiind sferice sau
coluroase, constituite dintr-un nucleoid electronodens i ocazional cu o
membran incomplet n jur.
Pe de alt parte, n nucleii altor, celule malpighiene s-au observat i
numeroase particule virale imature, dispuse izolat sau ordonat. Morfologic aceste
particule virale sunt sferice sau ovale de 6070 nm, constituite dintr-un
nucleoid punctiform electronodens (care poate lipsi la unele particule) i o
membran proteic n jur. Membrana nuclear prezint o serie de modificri,
fiind ntrerupt n unele zone invaginate.
n citoplasma celulelor gazd, se observ particule virale cu un diametru
mrit, comparativ cu cele ntlnite intranuclear, atingnd 100 nm. Rspndite
32

ndeosebi n apropierea membranei citoplasm atice, sugernd maturarea

particulelor virale o dat cu migrarea lor de la centru (de la nucleu spre suprafaa
celular).
Varicela este primoinfecia, ea reprezentnd rspunsul gazdei neimune la
acest virus, ce ptrunde pe cale respiratorie, determin viremie care se manifest
pe plan clinic prin leziuni focale multiple pe piele i mucoase. Zona Zoster este o
recdere dup primoinfecia din copilrie (varicela), o manifestare acut, de
recidiv, a unei infecii virale cronice, latente, cu acelai virus, remanent n
organism, n vegetare (biofit), n celulele neurosenzitive ale ganglionilor spinali
posteriori corespunztori erupiei i care se reactiveaz n condiii favorizante.
Herpesul zoster este rspunsul gazdei, parial imune fa de virusul ce redevine
patogen, fapt ce ne permite s nelegem i caracterul limitat al erupiei, i
apariiei zonei sub influena unor factori stresani. Acest agent infecios este unul
dintre cele mai vechi virusuri ale omului, fapt relevat prin caracterul lipsit de
deosebit, gravitate al manifestrilor ce le produce, ct i prin aceea c nu poate
fi transmis la animalele ele experien.
Atacul de Zona Zoster se produce cnd imunoreactivitatea organismului
scade sub valoarea critic necesar neutralizrii virusului reactivat. Ieind din
condiia de laten neurotrop i devenind virulent, virusul reface calea sa
antidromic de-a lungul ramurilor i terminaiilor nervoase senzitive n piele,
unde se nmulete i produce erupia caracteristic. Nu exist dovezi suficiente
n ce privete rolul reinfeciei n apariia Zonei Zoster, aceast manifestare fiind
sporadic n cursul epidemiei de varicel.
Unicul drum confirmat epidemiologic, n suficient msur, n relaiile
dintre cele dou manifestri clinice induse de acelai virus, relev faptul c
contactul copiilor cu Zona Zoster produce varicela, dar ntr-o epidemie de
varicel, incidena Zonei Zoster este ntmpltoare. Aceast boal afecteaz 4 %
din populaie.

Este ntlnit rar la copii, sub forme uoare, abortive,

33

nedureroase. Este frecvent dup 45 de ani i, n special, la vrstele avansate,

unde se ntlnesc i formele cele mai grave, urmate de algii postzonale ndelungate. Se descriu zone simple necorelate evident cu vreo condiie favorizant i
zone secundare unor factori declanatori. Astfel de Zone Zoster pot surveni n
urma unor traumatisme (contuzii, fracturi, intervenii pe un anumit teritoriu
nervos), a unei debiliti marcate a organismului (afeciuni maligne sistemice,
carcinoame etc.), boli infecioase acute i cronice, diverse intoxicaii, boli
metabolice etc.
Zona Zoster ce apare pe un fond neoplazic este expresia unui mare deficit
al rezistenei organismului. Erupia survine ntr-un stadiu mai avansat, frecvent
dup radioterapie, citostatice. Exist o coresponden topografic, metameric
ntre localizarea tumorii maligne si a Zonei Zoster.
Diagnostic clinic
Herpesul Zoster este caracterizat prin durere i erupie veziculoas cu
topografie segmentar, unilateral, de-a lungul distribuiei cutanate a
ganglionului radicular afectat. Debutul l constituie sindromul dureros, care
precede cu cteva ore sau chiar zile erupia.
Durerea, adesea foarte intens, este simptomul principal al bolii. Ea se
manifest c o durere continu sau ca o arsur, cu distribuie caracteristic, care
face ca diagnosticul s fie uor de precizat, chiar naintea apariiei erupiei.
Durata i intensitatea durerii cresc cu vrsta. Durerea preeruptiv, ca i cea
asociat erupiei, nu sunt att de intense ca cea postzonal. n afara durerii
descrise, la majoritatea bolnavilor pielea de pe suprafaa afectat este
hiperestezic, nct simpla atingere cu mbrcmintea provoac o senzaie
dureroas puternic. Confundarea durerii prezoosteriene cu o durere
reumatoid i aplicarea de revulsive poate face ca erupia de herpes Zoster
34

pe segmentul de piele iritat s fie mai sever, mai violent, fapt care
contraindic, n general, aplicarea unei terapii locale.
Sindromul eruptiv devine manifest n perioada de stare. n 50% din
cazuri apare n primele 48 de ore de la debutul bolii. Erupia uureaz
foarte mult precizarea diagnosticului, dat fiind gruparea leziunilor n
band unilateral. Iniial apare un eritem, iar dup 24 de ore veziculele, la
nceput mici, perlate, izolate sau n ciorchine, putnd conflua formnd
bule policiclice, rapid se transform n pustule, iar dup 3-4 zile se
acoper cu crust care cad cam la 2 sptmni i las cicatricile trectoare.
Durata medie a erupiei este de 3 sptmni, variind ntre 1-6 sptmni.
Erupia se poate nsoi de febr 38 C, astenii, inapeten, dureri i arsuri
la locul unde va aprea erupia, uneori de splenomegalie, leucocitoz cu
polinucleoz i eozinofilie, reacie meningeal aproape constant, de
obicei intraclinic, cu albuminorahie i limfocitoz moderat. Aceasta
apare pe tegument, mai rar pe mucoase, este localizat de-a lungul
traiectului unuia (mai rar a mai multor nervi), exceptional poate fi
generalizat.
Forme clinice
Formele clinice se definesc n funcie de gravitatea i topografia
leziunilor. Dup aspectul morfologic al erupiei, pot fi ntlnite forme
abortive, ce au ca simptom unic nevralgia unilateral fr erupie, forme
eritematoase sau forme cu leziuni mai grave, hemoragice, foarte rar
necrotice, cangrenoase i excepional formele generalizate, variceliforme.
Din punct de vedere topografic, se ntlnesc zone ale extremitii
cefalice si zone rahidiene.
Localizrile cefalice ating un coeficient ce varieaz, dup diveri
autori, ntre 10% i 16% din acest tip de manifestri. Zona oftalmic este
35

cea mai frecvent ntlnit. Alte forme de Zona Zoster la extremitatea

cefalic sunt: zona maxilarului superior, a maxilarului inferior, localizarea
auricular geniculat i zona bucofaringian.
Zonele rahidiene pot avea localizri cervicale subclaviculare,
intercostale (cea mai frecvent localizare) zone abdominale i sacrale.
Zonele cefalice, n statistica lor efectuat pe 2014 bolnavi, au ntlnit
localizri cefalice ale zonei n 16% din cazuri. n afara frecvenei, faptul
cel mai deosebit care trebuie luat n seam este acela c Zonele Zoster ce
apar pe traiectul unor nervi cranieni sunt cele mai grave.
Cea mai frecvent este Zona Zoster a trigemenului. n ordinea
incidenei ramurile cele mai interesate sunt cele ale nervului oftalmic
Willis, apoi cele ale nervului maxilar superior i nervului maxilar inferior.
Zona Zoster a altor perechi de nervi cranieni este mai rar. Dat
fiind frecvena i gravitatea Zonei Zoster oftalmic, complicaiile sale,
vom acorda o atentie deosebit descrierii acestei forme de zona.
Herpesul Zoster oftalmic localizarea cea mai des ntlnit dup cea
intercostal este i cea mai grav, ntruct d sechelele cele mai redutabile,
mai ales la vrstnici. Ea este consecutiv localizrii infeciei virale la
nivelul nervului oftalmic Willis, n totalitate, sau numai la una din cele
trei ramuri ale sale. Se manifest printr-un amestesc de dureri superficiale
i profunde, unilaterale, de tipul unei arsuri n regiunea fronto-orbitara.
Pe acest fond survin fosfene specifice nevralgiei de trigemen pe teritoriul
oftalmic. Se poate asocia i o adenopatie de aceeai parte. Erupia cuprinde
topografic toate teritoriile de distribuie a oftalmicului sau numai a uneia din
ramurile sale:
a) Zona frontalului intereseaz fruntea i pielea capului pn la vertex i partea
supero-intern a pleoapei superioare, care este infiltrat i edemaiat, realiznd
o fals ptoz;
36

b) Zona lacrimal, mai rar ntlnit, intereseaz jumtatea extern a pleoapei

superioare i a conjunctivei bulbare, regiunea temporo-malar, erupia putnduse nsoi de lcrimare abundent;
c) Zona nazal este cea mai grav din punct de vedere al manifestrilor oculare.
Este adesea asociat zonei frontale. Poate interesa numai una din cele dou
terminaii ale nervului, realiznd:
- zona nervului nazal intern cu afectarea lobului nazal al mucoasei foselor nazale,
partea anterioar a cloazonului, mbrcnd tabloul clinic al unei corize dureroase
unilaterale;
- zona nervului nazal extern cu interesarea aripii i rdcinii nasului, partea
intern a pleoapei superioare, adesea a conjunctivei i corneii, aceast fiind
forma cea mai sever.
Atingerea ocular n cursul zonei oftalmice se observ la 1 din 2 cazuri
fapt ce trebuie descoperit sistematic, n ciuda fotofobiei i edemului palpebral
trebuie cutate leziunile corneene ce se pot evidenia de oftalmolog la nivelul
fantei palpebrale, ale irisului etc. Esenial este s se caute anestezia corneean,
semn de cea mai mare gravitate. Evoluia este cel mai adesea favorabil, n 15
21 de zile. Poate fi ns prelungit de complicaii, care survin cnd este interesat,
mai ales, nervul nazal intern. Aceste complicaii pot fi precoce, simultane cu
erupia i pot atinge conjunctiva fr a lsa urme pe cornee, unde pot provoca
ulceraii i printr-o extindere n suprafa keratit interstiial, apoi irisul i corpii
ciliari, realiznd irite i iridociclite. Toate, aceste leziuni precoce sunt ns de
regul benigne i dispar fr sechele. O complicaie rar dar grav este nevrita
optic cu atrofie optic secundar. Paraliziile oculo-motorilor, relativ frecvente,
pot fi reversibile cnd sunt precoce dar paraliziile pupilei sunt de obicei tardive
i definitive.
Complicaiile pot aprea i tardiv, atingnd n special corneea, unde se
produce keratita neuroparalitic, care.poate fi superficial, mai uoar sau foarte
37

grav, profund, parenchimatoas cu opacifiere durabil. Pot fi atinse i celelalte

membrane oculare; sclerotica, corpul ciliar, realiznd o iridocit torpid ce poate
ajunge pn la un granulom secundar. Se citeaz i cazuri de tromboz a venei
centrale a retinei fie prin aciunea direct a virusului asupra globului ocular, fie
prin tulburri ale simpaticului vasomotor.
n cazuistica noastr, zonele cu localizri oftalmice au fost frecvente, dat
fiind i faptul c acestea se interneaz toate n spital, datorit gravitii
localizrii.
Alte localizri, mai rare, la nivelul extremitii cefalice, pe ramurile
trigemenului sunt:
- zona maxilarului superior cu localizarea erupiei pe pleoapa inferioar, pe
obraz, pe regiunea genian, pe aripa nasului i buza superioar;
- zona maxilarului inferior cu atingerea buzei inferioare, a brbiei, a zonei
auricuio-temporale, faa intern a obrazului i jumtatea limbii, naintea V-ului
lingual.
O alt localizare a Zonei Zoster la nivelul nervilor cranieni, este cea otic
(auricular). n forma sa complet, erupia este localizat n zona Ramsay Hunt,
de aspectul unui trunchi de con care atinge cu vrful timpanul i a crui baz
mare o constituie conca auricular, iar suprafaa lateral, conductul auditiv.
Durerea intens la nivelul pavilionului produce o iradiere n tmple i poate fi
nsoit de anestezie sau hipoacuzie. Acest tip de zon, cunoscut i sub
denumirea de sindrom Ramsay Hunt , se poate nsoi cu o paralizie facial
fugace de tip periferic i de vertije discontinui, care intervin spasmodic pentru
cteva secunde.
n cazul unei erupii insuficiente, este nevoie de un examen atent de
specialitate. n manifestri de acest tip, cu tulburri auditive i de echilibru,
medicul trebuie s previn pacientul asupra pericolului unui atac prin surprindere
si a consecinelor sale n condiiile traficului rutier.
38

Zona bucofaringian intereseaz perechile IX i X i se extinde, dup caz,

la limb, vl palatin, faringe i chiar la laringe. n afara formelor grave, cu
localizri la nivelul nervilor cranieni i n special al oftalmicului, al formelor
necrotice i gangrenoase ntlnite uneori la btrni i anergici, aspecte clinice
particulare sau deosebit de grave mai pot mbrca Zona Zoster n formele
generalizate, variceliforme, ntlnite cu precdere la bolnavi cu hemopatii
maligne.
Forme generalizate, fr asocierea cu tumori sau boli de sistem de tipul
hemopatiilor maligne, sunt ntlnite la unii pacieni. Evoluia acestor bolnavi a
fost favorabil. Situaii mai grave se prezint atunci cnd Zona Zoster generalizat evolueaz pe o hemopatie malign. Numeroase lucrri au relevat faptul
c hemopatiile maligne sunt asociate cu o cretere a incidenei zonei i cu
apariia unor manifestri generalizate grave.
Unele statistici arat c Zona Zoster a fost ntlnit la 0,85% din bolnavii
cu afeciuni maligne, boala aprnd la 9% din cazurile de boal Hodgkin i la
2% din cele cu leucemie.
Un studiu efectuat ntr-un spital de copii arat c 3% din copiii internai cu
boala Hodgkin sau cu leucemie, au fcut Zona Zoster. Pacienii cu leucemie
limfatic cronic i hipoglobulinemie au fcut adesea complicaii de tip Zona
Zoster. La astfel de pacieni, zona n forma diseminat poate fi fatal.
Tratamentul cu antimitotice i cu corticoizi este
incidena crescut a

i el responsabil de

Zoster-ului generalizat, grav, la aceti bolnavi, efectul

imunodepresiv puind reactiva virusul latent.

Zona Zoster apare cel mai adesea la bolnavii cu limfoame, ca o
complicaie banal a leucozei limfoide cronice i este rar n leucozele mieloide,
fapt ce sugereaz o relaie ntre esutul limfoid i infecia viral.

39

Lucrri recente au confirmat realitatea unei deficiene a globulinelor

anticorporale n leucozele limfoide cronice i n limfosarcom. Scderea anticorpilor globulinici la aceti pacieni i face sensibili la infecia virotic.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul virusologic:
-testul pentru herpes din lichidul continut de vezicule prin insamantarea
virusului pe medii de cultura;
-testul de sange pentru anticorpi la virus;
-PCR ( proteina C reactiva ).
Diagnosticul serologic pentru:
- stabilirea statusului imunologic fata de virusul varicelo-zosterian prin
evidentierea IgG anti- virusului varicelo-zosterian;
-

confirmarea

primoinfectiei

cu

virusul

varicelo-zosterian

prin

evidentierea IgM anti- virusului varicelo-zosterian.

Diagnostic pozitiv
Cauza herpes zoster este reprezentata de reactivarea virusului
varicelo-zosterian. Nu exista factori de mediu, genetici sau sociali
implicati in aparitia bolii. Diagnosticul pozitiv este mai dificil inainte de
aparitia benzei de eruptie pe o singura parte a corpului si se bazeaza pe
datele epidemiologice-contact cu varicela si pe prezenta durerilor atroce.
Diagnosticul pozitiv este usor de pus in fata unei eruptii veziculoase, cu
distribute metemerica, unilaterala, la pacienti care au avut varicela in
antecedente si prezinta factori de risc ai reactivarii infeciiei cu virusului
varicelo-zosterian : varsta peste 50 de ani, cu deficit imunitar congenital
sau mediat celular dobandit (ex: leucemii, limfoame, boli de system,
SIDA), pacientii sub terapie imunosupresiva(neoplasme, transplant de
40

organ),

varstnici

tarati

(diabet

zaharat,

cu

insuficienta

renala),

granulopenici, Herpesul zoster apare exceptional la copiii sub 2 ani, mama

prezentand varicela gestationala, care a dus la latenta virusului varicelozosterian la copil.
Diagnostic diferential
Vaccina diseminat poate fi confundat cu varicela datorit leziunilor
cutanate similare. Datorit eradicrii bolii, acest diagnostic nu mai intr
actualmente n discuie.
Impetigo i varicela pot fi confundate clinic, n timp ce impetigo este
determinat de streptococul beta hemolitic grup A, herpes Zoster este o boal
viral. Pot exista i senine sistemice de boal, care pot merge pn la celulit
progresiv i secundar bacteriemie. Examenul bacteriologic direct, pe lam,
evideniaz coci gram pozitiv n lanuri. Sugestivi pentru streptococi, sau n
ciorchine, sugestiv pentru stafilococ, care sunt o cauz mai puin comun de
leziuni veziculoase ale pielii. Modalitatea de tratament a acestor boli este
diferit.
ntr-un numr mic de cazuri leziuni diseminate vascular pot fi cauzate de
virusul herpes simplex. La aceti copii, herpesul simplex diseminat este de obicei
consecina unei boli dermatologice subjacente ca dermatita atopic sau eczema.
In aceste situaii, un diagnostic fr echivoc poate fi confirmat de izolarea
agentului patogen pe culturi de esuturi.
Recent, s-a recunoscut c infeciile enterovirale diseminate, n particular
cele cauzate de coxackie grup A, pot determina erupie veziculoas distal.
Aceste rash-uri sunt n mod obinuit morbiliforme cu o component
hemoragic, ulterior cu aspect vezicular, sau veziculopustulos. In general, aceste
boli pot apare trziu, vara i toamna devreme i sunt asociate cu leziuni ale
41

orofaringelui, palmelor i plantelor (enteroviroza cu exantem sau fosta boal

gur - mn - picior).
Leziunile veziculoase unilaterale pot conduce clinicianul la suspectarea
unui herpes zoster. S-a semnalat c infeciile cu virusul herpes simplex i
coxakie se pot manifesta ca leziuni veziculare pe dermatoame. In aceste situaii,
culturile de virus rmn cea mai bun metod de determinare a etiologiei
infeciei.
Confirmarea diagnosticului este posibil prin izolarea virusului VZ pe linii
celulare sau demonstrarea seroconversiei sau seroboostingului cnd se folosesc
anticorpi standard att pentru faza acut, ct i n convalescen. Prin metoda
Tzanck, prin zgriere la baza leziunii poate fi demonstrat existena celulelor
gigante multinucleate.
Imunofluorescena direct poate detecta antigenele virale. Cele mai
folosite teste certe include metode de hemaglutinare, anticorpi fluoresceni fa
de antigenul membranar sau testul ELISA.
Complicatii
Complicaiile herpesului Zoster, care sunt frecvente i uneori grave.
Alturi de complicaii, trebuie amintite i sechelele postzosteriene.
Cea mai frecvent dintre complicaii este infecia secundar piococic a
erupiei veziculoase de zona, ntlnit foarte adesea i de noi. O atenie special
merit cunoaterea complicaiilor viscerale i nervoase. n ce privete rsunetul
visceral al Zonei Zoster, se pot ntlni:
- manifestri respiratorii: congestie, pleurezie;
- manifestri cardiovasculare: tahicardie paroxistic, sindrom anginos;
- manifestri digestive: disfagie, anorexie, vrsturi, gastrit hemoragic;
- manifestri urogenitale: colic nefretic, hematuri.
42

Aceste manifestri au fost considerate mult vreme ca expresia unor

fenomene reflexe ale zonei cutanate. Acceptndu-se acest punct de vedere, s-a
ajuns i la concluzia existenei unor manifestri viscerale de origine zosterian
direct, al cror mecanism de producere este acelai ca i cel din leziunile
cutanate.
Ramurile senzitive posterioare conin, pe ling fibre mielinice i fibre
amielinice centripete. Fibrele amielinice pornesc de la nivelul receptorilor
cutanai, dar i din teritoriile profunde viscerale. Iritaia fibrelor mielinice. n
orice punct al traiectului lor, poate da natere la leziuni att la nivelul pielii, ct i
n organele profunde. Leziuni cutanate i viscerale concomitente ca debut i
evoluie, se ntlnesc rar. De cele mai multe ori, manifestrile viscerale preced cu
zile i sptmni pe cele cutanate.
Unele manifestri viscerale ale herpesului Zoster ridic probleme dificile
de diagnostic i pot simula, de exemplu, o apendicit acut prin afectarea unei
ramuri a plexului lombar. In ce privete complicaiile nervoase, acestea pot apare
la nivelul zonelor rahidiene: paralizii de tip periferic.
La nivelul extremitii cefalice se pot ntlni: paralizie facial, ocular,
hemiplegie zosterian. Alte complicaii nervoase: meningita seroas, encefalita
difuz. Complicaiile oculare au fost descrise mai sus. n ce privete sechelele
postzosteriene, acestea sunt tulburri trofice in care se includ manifestri ca:
atrofia cutanat, cderea prului, distrofii unghiale, periartrit scapulohumeral.
O atenie deosebit merit algiile pastzonale. Chiar i n cazurile uoare de
herpes zoster, pot apare nevralgii postzonale, cu att mai mult n formele severe
ale vrsnicilor.
Nevralgia postzonal este asemntoare cu aceea a unei persoane creia i
s-a amputat piciorul. Ea se exprim la nivel nalt pe sistemul nervos central. Este
o durere fantom i nu dispare, chiar atunci cncl ganglionul afectat s-a refcut.
43

Persistena sa este ndelungat, cu toat tendina ameliorrii n timp; n uncie

cazuri este resimtit ntr-un anume grad, toat viata.
Prezena unor cazuri cu sechele postzonale arat importana tratrii
precoce i eficace a acestei afeciuni. n ce privete durerea ce a precedat i s-a
asociat erupiei, numrul de cazuri cu dureri intense i foarte intense depete
cu mult pe cel al cazurilor cu dureri moderate, uoare sau fr dureri.
Tratamentul Zonei Zoster
Principalele obiective terapeutice n zona zoster constau n sedarea durerii,
prevenirea

reducerea

inflamaiei,

evitarea

infeciilor

secundare,

complicaiilor mai severe i pe ct posibil a algiilor postzonale.

Terapia antalgic i antiinflamatoare ca tratament antalgic se pot utiliza:
algocalmin, antinevralgice , la care se asociaz tranchilizante i neuroleptice cu
efect sedativ central (Aomepromazin, Romergan etc.).
Cu un efect foarte bun mpotriva algiilor din Zona Zoster se pot folosi
anticonvulsivante de tipul Carbamazepin (Tegretol, Mazetol, Stazepin 3 comprimate/zi). Foarte recent s-a ncercat, cu rezultate foarte bune clorprotixene
(Toractan), medicament asemntor cu Fenotiazina. S-au mai folosit diverse
antiinflamatoare nesteroide: Fenilbutazona, L-dopa, chelatoare i mai recent acid
adenosinmonofosforic. S-a mai preconizat sulfacten n injecii intragluteale, ce
poate diminua algiile zosteriene.
Corticoterapia este adesea foarte util, mai ales n zona oftalmic unde
previne atingerea corneei; de asemenea n sindromul Ramsay Hunt. Sunt indicate
cure de 67 zile n doze de 3040 mg Prednison n 24 de ore, eventual sub,
protecie de Rifampicin.

44

Tratamentul cu antibiotice este indicat n zonele zoster infectate secundar, n formele gangrenoae i hemoragice. Majoritatea autorilor recomand
antibiotice cu spectru larg n scop profilactic i terapeutic al infeciei secundare:
Tetraciclin, Clortetraciclin, Clorocid.
Mai recent se folosete n tratamentul Zonei Zoster Rifampicin n doze
de 600 mg/24 de ore, care ar poseda o aciune anti viral, acionnd prin inhibarea polimerazelor mitocondriale, necesare sintezei ADN viral i replicrii
virusului.
Chimioterapia antiviral. n zonele generalizate foarte grave i pe fond
de deficit imunitar se folosete pe cale general Iduviranul (iodoxuridina) cu
rezultate bune. S-a mai folosit Citarabina (cytostor) chimioterapic antiviral i
antileucemic, n special in zonele generalizate grave, aprute ca o complicaie la
pacieni ce sufer de leucemie. Un alt antiviral utilizat este Acyclovir 10 mg/ kgc
i.v. la 8 ore, 7-10 zile.
Fiind toxice, aceste dou medicaii sunt contraindicate la copii i gravide.
n formele grave, extensive la pacienii cu maladii de sistem (limfoame), s-a
folosit Vidarabin n perfuzii i.v. 5 1 5 mg/kg corp/zi mult mai activ i mai
puin nociv dect Iodoxuridina i dect Citarabina, contraindicat totui la cei
cu disfuncii hepatice i renale, la copii i gravide.
n zonele grave generalizate, s-a mai ncercat terapia cu Interferon
leucocitar, cu reducerea erupiei i diminuarea durerii. n aceleai forme clinice
s-au mai folosit imunoglobulinele umane specifice antivirus varicele Zoster, cu
ameliorarea erupiei zosteriene. Tagametul (cimetidina), blocant al receptorilor
histaminici A, are efecte favorabile asupra duratei i intensitatii durerii din Zona
Zoster, posibil printr-o aciune anti viral.

45

Tratamentul local. Trebuie evitat medicaia iritant n stadiul iniial se

vor aplica pudraje, colorani, mixturi, calmante i sicative, spray cu bioxiteracor
i mai trziu unguente cu antibiotice i dermatocorticoizi.
S-au preconizat i chimioterapice antivirale topice. Astfel, n keratita din
Zona Zoster se poate folosi preparatul Dendrid ce este un colir cu iodoxu- ridin
1%; pe leziunile cutanate s-au preconizat soluii cu iodoxuridin 40% n
dimetilsulfoxid, cu involuia in 45 zile a erupiei i ameliorarea rapid a
durerii. Recent s-a folosit Colir i unguent 3% cu Acyclovir.
Ca ageni fizici s-au recomandat: roentgenterapie semipenetran n stadiul
incipient, ca i fizioterapia cu UV. Se recomand injecii subcutanate n aria
dureroas cu Triamcinolon 200 mg i Procain 2%.

46