PIELEA, NOTIUNI DE ANATOMIE

Din punct de vedere anatomic, pielea difera dupa rasa, sex si varsta. De
asemeni, la acelasi individ variaza cu topografia considerata.
- Suprafata pielii la adult = 1,5 m (9% - cap si gat; 9% - pt. fiecare membru
superior; 18% - pt. fiecare membru inferior; 36% - trunchi si 1% - regiunea
genitala). Aceste procente ne ajuta in aprecierea degradarii cutanate in arsuri
(unde reprezinta un indicator vital).
- Grosimea pielii variaza intre 0.5 mm la pleoape si 4 mm pe plante si palme.
Epidermul este totdeauna mai subtire: 0.05-0.15 mm, iar dermul intre 0.2-3
mm.
- Greutatea: impreuna cu hipodermul, pielea cantareste 18 kg, iar numai
dermul si epidermul reprezinta 4.5 kg.
Organul cutanat este astfel cel mai mare si mai greu constituent al corpului
uman. Suprafata pielii nu este perfect plana si integra, ci prezinta o serie de
formatiuni:

A. Proeminente
a. Tranzitorii prin contractarea muschilor erectori ai parului
aspect de piele de gaina
b. Permanente prin:
Marile pliuri de flexie (gat, trunchi, membre)
Pliuri secundare (palme, fata anterioara a
degetelor, articulatiile pumnului)
Crestele papilare (pe pulpa degetelor sunt
specifice fiecarui individ, dand amprentele
digitale)
B. Depresiuni
a. structurale in jurul orificiilor
b. de locomotie pliurile de la articulatii
C. Orificiile
a. marile orificii ce se continua cu mucoasele (gura, nas, anus)
b. porii = locul de deschidere a glandelor sudoripare

- Elasticitatea : pielea are proprietatea de a fi elastica, putand suporta
extinderi, presiuni, torsiuni. De asemenea, suporta o greutate de 2 kg pe o
fasie de 2 cm latime.
Culoarea pielii variaza in raport cu sexul (la femei este mai deschisa)
si cu rasa (alba, galbena, neagra).
- Culoarea este data de pigmentul melanic produs de melanocite. Nuantele
colorabilitatii depind de starea vaselor sangvine (vasoconstrictie sau
vasodilatatie) ca si de viteza circulatiei sangelui.
Spre deosebire de animale, unde pielea este acoperita in intregime de
par, la om parul reprezinta o podoaba localizata in anumite portiuni in
functie de varsta si sex. In afara de regiunile paroase exista si regiuni
neparoase :
o fie total (pe palme si plante);
o fie regiuni cu par discret ca un puf = portiuni cu piele glabra.
Notiuni de histologie a pielii

Pielea este formata din 3 straturi principale:
o epiderm
o derm
o hipoderm

EPIDERMUL este un epiteliu pluristratificat cheratinizat ce
contine urmatoarele straturi, din profunzime spre exterior:
a) stratul bazal germinativ - contine un rand de
celule prismatice asezate pe o membrana bazala;
este cel mai profund;
b) stratul spinos format din celule poliedrice asezate pe mai multe randuri,
unde se formeaza pigmentul melanic care da
coloratia pielii in functie de cantitatea in care se
afla;
c) stratul granular format din celule romboidale turtite, nucleul devine
picnotic si in interior se gasesc granule de
keratohialina;
d) stratul lucios format din celule transparente;
e) stratul cornos format din celule complet cheratinizate al caror metabolism
a incetat; legaturile dintre celulele acestui strat
slabesc in asa masura, incat acestea se
descoameaza si cad;
Celula principala a epidermului se numeste keratinocit.
Grosimea epidermului este maxima la nivelul palmelor si plantelor
(1,5-4 mm). Grosimea minima este la nivelul pleoapelor (0,5mm).
- Celulele epidermului sunt:
o keratinocite;
o celule dendritice (celule nervoase)
Celulele dendritice sunt:
- melanocitele;
- celulele Merkel;
- celulele Langerhans;
- celulele dendritice nedeterminate.

Melanocitul este o celula situata la nivelul stratului bazal. Contine
melanina care este injectata in celulele stratului bazal.
Melanocitul contine o enzima care capacitatea de a cataliza reactiile
raspunzatoare de coloratia pielii.
In functie de cantitatea de pigment melanic din piele, exista mai multe
fototipuri cutanate:
tipul 1 : sunt persoanele care nu se bronzeaza;
tipul 2 : sunt persoanele care se ard de obicei si de bronzeaza
uneori;
tipul 3 : sunt persoanele care se ard rar si se bronzeaza de
obicei;
tipul 4 : nu se ard niciodata, se bronzeaza intotdeauna;
tipul 5 : pigmentatia constitutionala.

Celulele Merkel sunt situate tot la nivelul stratului bazal si sunt
implicate in perceperea senzatiilor tactile fine.

Celulele Langerhans sunt localizate tot in stratul bazal; au rol in
apararea organismului (reactiile imunitare).

Intr-o viata de om, se pierd circa 16 kg de substanta, necontenit
reinnoita prin activitatea de regenerare a stratului bazal.
In epiderm nu patrund vase de sange, celulele sale fiind hranite prin
osmoza din lichidul intercelular in care se elimina si produsii de metabolism.


DERMUL este situat sub epiderm; principala componenta a sa este
colagenul (70-80%). Este o patura conjunctiva densa, formata din niste
formatiuni numite papile dormice, care la contactul cu epiderma sunt
dispuse in randuri paralele, formand crestele papilare, a caror intiparire
confera amprentele specifice fiecarui om.
Dermul este vascularizat si anume in papile se gasesc retele de
capitale sangvine si receptori senzitivi.


HIPODERMUL este un strat adipos constituit din tesut celular
subcutanat in care abunda celule conjunctive ce au acumulat grasime.
Celulele stratului adipos au o dezvoltare variabila, in functie de starea de
nutritie, varsta si regiunea tegumentara considerata.

ANEXELE PIELII

Sunt de 2 feluri
o cornoase (perii, unghiile)
o glandulare (glandele)



Anexele glandulare ale pielii

Anexele glandulare:
o gl. sudoripare;
o gl. sebacee;
o gl. mamare.
Glandele sudoripare sunt dispuse inegal in piele si produc sudoarea.
Sunt in numar de 2-3 milioane.
Se impart in 2 categorii:
glande sudoripare ecrine:
sunt raspandite pe toata suprafata corporala;
se deschid in vecinatatea folicului pilos;
secretia este reprezentata de apa (99%);
reglarea secretiei depinde de temperatura si
umiditatea ambientala, factori hormonali si
nervosi.
glande sudoripare apocrine:
sunt distribuite in regiunea axilara, perimamelonara,
perigenitala, perianala;
se deschid la nivelul foliculului pilosebaceu;
sunt active dupa pubertate.
combinatia dintre secretia apocrina si bacterii confera
mirosul corporal;
secretia apocrina este alcalina;
secretia apocrina este controlata hormonal si nervos.

Glandele sebacee:
sunt atasate foliculului pilos;
secreta sebumul, un produs grasos de lubrifiaza pielea si parul;
sebumul realizeaza la suprafata pielii un film hidrolipidic cu rol
de protectie antimicrobian, antiparazitar si antifungic si rol
piloprotector.
Reglarea secretiei sebacee depinde de:
- factori hormonali (androgenii cresc, secretia si estrogenii scad);
- factori nervosi;
- factori de mediu (temperatura, umiditate).
Glandele mamare sunt formate din lobi, acestia din lobuli, care au ca
unitate secretorie acinul. Partea glandulara este invelita intr-o patura de tesut
adipos, impreuna cu care formeaza mamela. Fiecare lob are un canal de
executie ce se deschide pe o proeminenta a glandei, numita mamelon. Pe
fiecare mamelon se deschid orificiile a 12-30 canale galactofore prin care
vine laptele matern.

Anexele cornoase ale pielii
Unghiile sunt structuri intens cheratinizate rezultate din invaginarea
epidermului pe ultima falanga. Ritmul de crestere este de 0,5-
1,2mm/saptamana sau 1 cm la 5 luni.
Firul de par este alcatuit din :
- papila foliculara;
- bulbul firului de par, care contine matricea alcatuita din celule nediferentiate
de ulterior se diferentiaza, formand firul de par;
- radacina firului de par;
- tija firului de par, considerata a fi din locul unde incepe aceasta anexa.
- Principalul component al firului de par este cheratina (intermediara ca si
compozitie intre cheratina unghiilor si cheratina tegumentara);
- Hranirea firului de par se realizeaza prin ghemul de capilare de la nivelul
papilei foliculare.
- Normal: cad 50 de fire de par pe zi; parul creste cu aproximativ 1 cm/luna.

FIZIOLOGIA PIELII

Functia de protectie mecanica
- stratul cornos al epidermei reprezinta o bariera intre mediul extern si cel
intern al organismului. Asa se explica de ce stratul cornos se ingroasa in
locurile unde pielea este supusa la frecari si presiuni.
- Stratul adipos din hipoderm amortizeaza socurile primite la suprafata pielii.
- Functia de protectie este indeplinita numai cu conditia sa fie intacta.
Functia de fotoprotectie (rol de aparare impotriva radiatiilor solare).
Pielea are proprietatea de a fabrica melanina (pigmentul melanic) ce da
coloratia pielii. Procesul de melanogeneza este influentat de diferiti factori ca:
razele UV, radiatii ionizante, radiatii calorice, diferite substante chimice,
vitamine (A,C, PP) si hormonul hipofizar melanostimulator+corticosuprarenala
prin cortizon.
Rolul pigmentului melanic este acela de a proteja impotriva radiatiilor
UV si luminii (alaturi de stratul protector cheratinizat cornos).
Acumularea de pigmenti melanici duce la bronzarea pielii si prin aceasta
impiedica activitatea vatamatoare a razelor solare.
Pielea mai joaca rol de film hidrolipidic ce rezulta din emulsionarea
grasimilor din epiderm si a grasimilor din secretie sebacee impreuna cu
produsele secretiei sudorale (apa, electroliti, unii acizi).
Pielea indeplineste si rol de manta acida. Aciditatea pielii este realizata
pe de o parte de secretia sudorala, iar pe de alta parte de apa provenita din
transpiratie.
Pielea are si rol de bariera, deoarece actioneaza ca un factor de reglare a
permeabilitatii cutanate.
Functia de secretie-excretie
Este indeplinita de glandele sudoripare care secreta sudoarea si
glandele sebacee care secreta sebumul. Prin sudoare se elimina o parte din
surplusul de apa si de substante de dezasimilatie. Daca in urma unor arsuri este
distrusa mai mult de 30% din piele (arsuri gr. III), se produc tulburari grave prin
autointoxicarea cu propriile produse de dezasimilitatie ce nu mai pot fi
eliminate prin transpiratie, ca si reabsorbtiei substantelor rezultate din
degradarea proteinelor arse. De aceea, prima grija in cazul arsurilor este
curatirea suprafetei ranite (arse).
Functia de aparare imunologica (prin celulele Langerhans din epiderm)
Functia de mentinere a echilibrului intern (homeostazia organismului)
prin limitarea pierderilor de apa si electroliti
Functia de pilogeneza (de regenerare a firului de par)
La om, repartitia parului variaza dupa varsta si sex.
La nivelul pielii capului, sprancene si gene, pilogeneza este
hormonoindependenta, parul fiind reprezentat la fel la copii, femei si barbati.
La pubertate apar 2 categorii de par:
ambisexual: se dezvolta la nivelul regiunii pubiene si axile;
parul hormono-dependent: reprezinta unul din caracterele
sexuale la barbat (barba, mustati, nazal, pe stern si pe partea
posterioara a toracelui).
Parul este elastic si rezista la tractiune, torsiune si rupere, datorita
compozitiei sale chimice (substante organice+anorganice).
Cresterea parului se face cu 0.1-0.4 mm/zi (1cm/luna), mai rapid
ziua decat noaptea, mai rapid si intre 20-30 ani si mai repede pe pielea
capului. Tunsul si rasul nu au rol in stimularea cresterii parului. Firul de par
nu creste continuu si este marcat de faze de activitate si de repaus,
succesiunea lor ducand la caderea si regenerarea firului de par. Cresterea
parului este influentata de factorii externi si interni
Factori interni:
Vascularizatia;
Inervatia;
Hormonii glandelor endocrine:
Hipofiza prin ACTH;
CSR prin cortizon;
Ovarul si testiculele prin hormonii androgeni.
Factori externi:
Alimentatie (proteine, hidrocarbonate);
Agenti fizici;
Raze UV (excita cresterea);
Raze X (inhiba cresterea);
Agenti chimici:
Medicamente; - cortizon (inhiba);
Vopsele de par + solutii ondulante (inhiba).
4. Functia de depozit
Se realizeaza prin volumul apreciabil de sange ce stagneaza in capilarele din
piele. Din acest depozit, sangele este mobilizat si trimis la locurile unde este cerut
de activitatile biologice (la aparatul digestiv in timpul digestiei si la aparatul
muscular in timpul efortului fizic). Cand aportul alimentar depaseste nevoile de
consum, surplusul se depune ca rezerva de grasime in hipoderm, la aceasta
putandu-se face apel ori de cate ori necesitatile organismului o cer.
Functia de sensibilitate cutanata (analizator senzitiv si de protectie fata de
agentii fizici) Datorita terminatiilor nervoase, pielea este organ de simt,
receptionand diferiti stimuli (tactili, termici, durerosi, de presiune, calorici, de
umiditate, de rugozitate etc.).
Functia de respiratie
Pielea realizeaza schimbul cu exteriorul, eliminand CO
2
rezultat din procesele
metabolice oxidative si absoarbe O
2
din atmosfera
.

Functia de termoreglare(protectie termica)
Pielea intervine in mentinerea temperaturii constante a corpului (37).
Pierderea caldurii se face prin iradiere. Glandele sudoripare intervin in
termoreglare atunci cand mecanismele termice nu mai sunt eficient (temp. ridicata
in atmosfera). Evaporarea sudorii se face cu pierdere de caldura din partea
organismului. La termoreglare mai participa vasoconstrictia si vasodilatatia
periferica. Centrul termoreglarii de afla in hipotalamus (SNC). Mai participa la
termoreglare si grasimea subcutanata ce formeaza un strat izolator rau conductor
de caldura (persoanele grase suporta mai bine frigul).
Functie endocrina: keratinocitele produc colecalciferolul sub actiunea
radiatiilor UV.
Functie de regenerare si conservare (prin keratinogeneza si melanogeneza).
Functie psihosociala.
Functie estetica.



CAPITOLUL II
SIFILISUL

Sifilisul este o boal veneric de mare gravitate pe plan social i individual
care a constituit de-a lungul veacurilor unul din cele mai mari flagele ale omenirii.
Este o afeciune neimunizant i foarte contagioas.
Etiologie
Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, un microrganism
care face parte din ordinul Spirochetales, germeni larg rspndii n natur,
majoritatea lor fiind saprofii. Ordinul Spirochetales se mparte n dou familii:
Spirochetaceae i Treponemataceae. Ultima familie cuprinde 3 genuri: Treponema
(patogene pentru om i animale i saprofite la om), Borellia, Leptospira.
Epidemiologie
Transmiterea sifilisului este pe cale sexual putnd fi contactat dup orice
raport sexual neprotejat, inclusiv felaie. Leziunile mucoase foarte contagioase sunt
ancrul primar i sifilidele erozive ale sifilisului secundar. Transmiterea materno-
fetal are loc mai ales dup luna a 5-a de sarcin. Transmiterea post-transfuzional
sau dup grefe de organ este posibil, dar foarte rar.
Clasificarea sifilisului
Se disting:
1. Sifilisul recent care cuprinde sifilisul primar, sifilisul secundar i
sifilisul serologic precoce (cu durat de mai puin de 1 an);
2. Sifilisul tardiv care cuprinde sifilisul teriar i sifilisul serologic tardiv
(nedatabil sau cu durata de peste 1 an).
Sifilisul primar
Incubaia este cuprins n medie ntre 21 i 25 de zile sau mai mult dac
bolnavul a primit antibiotice n perioada de incubaie. Sifilisul primar se
caracterizeaz prin ancrul sifilitic, aprut la locul de inoculare a treponemei, i
adenopatie satelit.

1) ancrul sifilitic (sifilomul)
Acesta este o leziune foarte contagioas. n perioada de stare care survine
dup 8-12 zile de la apariia lui, ancrul se prezint ca o eroziune sau ulceraie
rotund sau ovalar, net circumscris (ca i cum ar fi tras cu compasul), avnd
diametrul n medie de 5-15 mm, de culoare rou nchis (rou muscular), cu
suprafaa neted, curat, acoperit de o serozitate clar, care uscndu-se d
sifilomului un luciu special. ancrul este nedureros, iar baza sa este indurat. Acest
din urm caracter este singurul semn semiologic evocator, el constnd n
imposibilitatea de plisare ntre degete a suprafeei ulceraiei care face corp comun
cu induraia subiacent. n general leziunea este unic, rareori putnd fi multipl,
survenind n acest caz simultan (concomitent) sau succesiv.
Localizarea ancrului sifilitic este ndeosebi genital. La brbat este localizat
mai ales n anul balano-prepuial i mai rar pe gland, prepu, meat sau teaca
penisului. La femei localizarea mai frecvent este pe faa extern a vulvei (labiile
mari, labiile mici, clitoris), dar poate fi localizat i n vagin (n acest caz putnd
trece uor neobservat). La ambele sexe ancrul poate fi localizat i la nivelul
regiunii cefalice (buze, limb, brbie) sau n regiunea perigenital (coapse,
regiunea pubian, mucoasa ano-rectal).
n evoluie ancrul se epidermizeaz spontan dup 4-6 sptmni lsnd o
pat pigmentat ce va dispare spontan. n ancrele ulceroase vindecarea se face
prin cicatrizare. Induraia poate persista nc 2-3 luni dup vindecarea ancrului.
O serie de complicaii pot aprea n evoluia ancrului precum: fimoza,
parafimoza, balano-postita sau infecia mixt cu Treponema pallidum i bacilul
Ducrey.
2) Adenopatia satelit
ancrul sifilitic este nsoit ntotdeauna de o adenopatie satelit, aceasta
nsoind ancrul ca i umbra pe om. Adenopatia apare la 7-8 zile dup apariia
ancrului, fiind poliganglionar, cel mai adesea unilateral, mobil, dur,
neinflamatorie, nedureroas i rezolutiv. Durata adenopatiei este de cteva luni,
iar sediul este n funcie de topografia ancrului (de obicei inghinal), pentru
anumite localizri (col uterin, rect) nefiind vizibil clinic.
Diagnosticul diferenial clinic al sifilisului primar
n stadiul de ancru diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte ulceraii
genitale. Trebuie s ne gndim la sifilis n faa oricrei ulceraii mucoase genitale,
anale sau buco- faringiene.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- herpesul n care ulceraiile sunt superficiale, cu margini policiclice i
dureroase;
- ancrul moale apare la subieci africani, caracterizndu-se prin ulceraii
multiple, avnd margini neregulate i fundul murdar, dureroase i nsoite de
adenopatie inflamatorie;
- donovanoza ntlnit la subieci africani, leziunile fiind granulomatoase
i dureroase;
- limfogranulomatoza benign (boala Nicolas-Favre) apare la subieci
africani, homosexuali, manifestndu-se ca anorectite, ulceraii
anogenitale, diarei neltoare;
- balanita eroziv circinat avnd sediul pe gland i fiind cauzat de bacili
gram negativi;
- alte diagnostice difereniale se fac cu eroziunile traumatice, scabia,
sifilidele secundare, aftele genitale, carcinoamele.
n evoluie ancrul dispare spontan i fr tratament. Dac pacientul nu este
tratat el este doar aparent vindecat, evoluia putnd fi spre stadiile urmtoare de
sifilis. Se estimeaz c 30% dintre pacienii cu ancru sifilitic vor prezenta semne
de sifilis secundar. Pacienii netratai pot evolua i spre stadiile de sifilis tardiv
(neurosifilis) fr a prezenta semne de sifilis secundar.
Sifilisul secundar
Sifilisul secundar se caracterizeaz prin succesiunea mai multor erupii
cutaneo- mucoase, ntrerupte de faze asimptomatice cu durata de cteva sptmni
sau luni, ntinzndu-se pe o durat de mai puin de 1 an (2 ani). Manifestrile
generale i viscerale sunt prezente n sifilisul secundar, fiind mrturia difuzrii
sistemice a treponemelor.
1) Simptome generale
Erupiile de sifilis secundar sunt o mrturie a diseminrii infeciei putnd s
se nsoeasc de semne generale uneori severe precum: febr pn la 39-39,5oC
(preeruptiv sau esenial), cefalee cu caracter nocturn (difuz sau localizat),
dureri osteocope, dureri de tip nevralgic (interesnd nervii intercostali, nervul
sciatic, plexul brahial), sindrom meningean, poliadenopatie, hepatosplenomegalie
(cu hepatit citotoxic sau colestatic), manifestri oftalmice (irit, keratit
interstiial, coroidit, nevrit optic).
2) Manifestri cutanate ale sifilisului secundar
Leziunile cutanate ale sifilisului secundar se numesc sifilide avnd
urmtoarele caracteristici: nepruriginoase, nedureroase, neinflamatorii, de culoare
roz, rou intens sau armiu, spontan rezolutive, diseminate, mai mult sau mai
puin generalizate cu tendina de a deveni circumscrise pe msur ce apar mai
trziu.
a) Rozeola sifilitic
Rozeola sifilitic este prima erupie cutanat din sifilisul secundar aprut la
42 de zile dup apariia ancrului sifilitic. Ea poate trece adesea neobservat, fiind
puin intens i avnd un caracter tranzitor.
Clinic rozeola sifilitic se prezint ca macule eritematoase de culoare roz (ca
floarea de piersic), rotunde sau ovalare, cu diametrul de 5-15 mm, nescuamoase,
nepruriginoase, localizate pe feele laterale ale toracelui i faa posterioar a
axilelor. Durata rozeolei sifilitice este de 4-5 sptmni cu remitere spontan.
Diagnosticul diferenial al rozeolei sifilitice se face cu bolile febrile (rujeola,
rubeola), toxidermiile (rozeola medicamentoas), alergiile alimentare, pitiriazisul
rozat Gibert i pitiriazisul versicolor.
b) Sifilidele papuloase
Sifilidele papuloase prezint un aspect semiologic polimorf, dar leziunea
elementar este totdeauna papula. Cel mai frecvent aspectul clinic este de sifilide
papuloase lenticulare care apar n lunile 4-12 ale bolii, urmnd imediat rozeolei sau
separate de aceasta printr-o perioad de laten. Papulele sunt rotunde, cu diametrul
de 3-4 mm, infiltrate, puin numeroase, de culoare roie-armie, acoperite de o
scuam care se desprinde n partea central rmnnd numai la periferie sub forma
unui gulera epidermic (guleraul lui Biett).
Leziunile sunt diseminate avnd diverse localizri n special fa, trunchi i
membre. La fa leziunile pot fi localizate pe frunte i anul nazo-genian unde iau
aspect seboreic sau pe menton unde aspectul este acneiform. Pe palme i plante
papulele sunt turtite i hiperkeratozice, fiind situate de elecie pe pliurile palmare.
La nivel genital i perianal sifilidele sunt papule hipertrofice, infiltrate, erodate,
nepruriginoase, izolate sau confluate, acoperite de o secreie purulent urt
mirositoare (condiloma lata).
Histopatologic la nivelul dermului este prezent un infiltrat limfo-plasmocitar
localizat n jurul vaselor atinse de panvascularit.
Diagnosticul diferenial la nivelul feei trebuie fcut cu dermatita seboreic, acneea
i psoriazisul. Sifilidele papuloase impun diagnosticul diferenial i cu lichenul
plan, prurigo, eritemul polimorf, erupiile de tip ide.
c) Sifilidele pigmentate
Sifilidele pigmentate se prezint ca o reea hiperpigmentat n ochiurile
creia se gsesc zone depigmentate dnd aspectul de leucodermie, avnd
localizarea de obicei n jurul gtului (colierul venerei). Diagnosticul diferenial
se face cu vitiligo i pitiriazisul versicolor.
d) Sifilidele ulcerative
Sifilidele ulcerative sunt erupii tardive ale sifilisului secundar localizate pe
trunchi i membrele inferioare.
e) Sifilidele mucoaselor
Sifilidele mucoase afecteaz ndeosebi mucoasa bucal i mucoasa genital
i mai rar mucoasa laringo-faringian, nazal i anal.
Clinic, la nivelul mucoasei bucale sifilidele pot fi localizate pe amigdale, istm,
mucoasa jugal, limb i buze, avnd diverse aspecte clinice:
- eritematoase pete roii intens, rotunde, care pot conflua realiznd
sifilidele anginoase. Extinderea leziunilor la laringe va da laringita
caracterizat printr-o voce nazonat.
- erozive sau ulcerative foarte contagioase;
- papulo-erozive sau papulo-hipertrofice ultimele localizate mai ales pe faa
dorsal a limbii, dnd un aspect asemntor cu spatele de broasc.
Diagnosticul diferenial al sifilidelor mucoasei bucale trebuiesc fcute cu
leziunile traumatice (dini cariai, substane caustice, arsuri), herpesul, eritemul
polimorf, aftele bucale, pemfigusul vulgar, stomatitele, lichenul plan, leucoplazia.
Aspectul clinic al sifilidelor mucoasei genitale este identic cu cel al sifilidelor
mucoasei bucale.
f) Leziunile de sifilis secundar la nivelul anexelor pielii
Acestea afecteaz perii i unghiile:
- la nivelul prului apare alopecia sifilitic care poate fi difuz sau insular
(alopecia n luminiuri). La sprncene se poate observa alopecia poriunii
externe (semnul omnibuzului). Diagnosticul diferenial se face cu
alopecia seboreic, alopecia postinfecioas, pelada.
- la unghii se poate constata onixul sifilitic (friabilitatea lamei unghiale)
i
- perionixisul sifilitic caracterizat prin inflamaia torpid a regiunii
periunghiale.
O caracteristic a sifilisului secundar este c n recidivele tardive leziunile au
tendina de a afecta teritorii mai limitate i s se grupeze circinat, realiznd aspecte
de cerc, cercuri concentrice, arciforme, corimbiforme.
Sifilisul teriar
Dup ncetarea perioadei secundare urmeaz o perioad de linite de ani de zile,
dup care pot aprea leziunile perioadei teriare. Cu ct sifilisul este mai vechi cu
att teritoriile cutanate lipsite de imunitate, apte s permit dezvoltarea
spirochetelor, sunt mai restrnse. De asemenea fenomenele alergice ating apogeul
n perioada teriar. Leziunile perioadei teriare se pot localiza pe orice organ:
cutaneo-mucos, sistem nervos central, plmn, ficat, oase, rinichi, etc.
1) Sifilisul teriar cutanat
Acesta se poate prezenta sub forma sifilidelor nodulare sau a gomei sifilitice.
a) Sifilidele nodulare
Sifilidele nodulare (tuberculoase) se prezint ca noduli rotunzi, duri, de
coloraie roie-armie, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm, localizai pe fa (nas,
frunte, sprncene, buza superioar), pielea capului, trunchi, membre. Nodulii se pot
grupa realiznd figuri geometrice: cerc complet (inelar), cercuri concentrice,
segmente de cerc, sub form de buchet sau mpucturi de alice.
Histopatologic la nivelul corionului este prezent un infiltrat compus din
plasmocite, limfocite, epiteloide i uneori celule gigante situate n jurul vaselor
atinse de endo, mezo i perivascularit cu tromboza vasului. Diagnosticul
diferenial se face cu lupusul tuberculos.
b) Goma sifilitic
Goma sifilitic este o nodozitate bine delimitat, indolor, dur,
neinflamatorie i mobil (stadiul de cruditate) pentru ca ulterior s se ramoleasc,
lund o nuan roie- violacee i dnd o senzaie de fluctuen (stadiul de
ramolire). n evoluie goma va fistuliza i ulcera cu eliminarea unei mase compacte
(burbionul) asemntoare crnii de morun, cu formarea unei ulceraii rotunde sau
ovalare, avnd marginile tiate drept i fundul neted, acoperit de resturile albe-
glbui ale burbionului (stadiul de ulceraie). Ulceraia se va vindeca prin
cicatrizare (stadiul de cicatrizare).
Goma este n general unic, dar poate fi i multipl, izolat sau confluat.
Localizarea gomei poate fi oriunde pe tegument. Diagnosticul diferenial se face cu
fibromul n stadiul de cruditate, cu furunculul i goma tuberculoas n stadiul de
ramolire, cu goma tuberculoas ulcerat, carcinomul, ulcerul de gamb n
stadiul de ulceraie.

2) Sifilisul teriar al mucoaselor
La nivelul cavitii bucale goma sifilitic poate fi localizat pe faa dorsal
sau lateral a limbii, la nivelul palatului dur cu perforarea acestuia sau la nivelul
palatului moale.
3) Sifilisul teriar osos
n perioada teriar oasele sunt afectate n proporie de 18 %. Sifilisul teriar
osos se poate manifesta ca:
a) osteoperiostita plastic cu afectarea oaselor lungi, ndeosebi tibia;
b) osteoperiostita i osteomielita gomoas care afecteaz att oasele lungi, ct i pe
cele late. Afectarea nasului duce la modificarea aspectului acestuia cu apariia
nasului n a (afectarea oaselor nazale), n lorgniet (afectarea locului de inserie a
cartilajului de osul nazal), n cioc de papagal (afectarea septului nazal).
4) Sifilisul teriar visceral
Acesta poate da:
a) manifestri cardiace: aortita i arterita sifilitic;
b) manifestri nervoase: tabes, paralizie general progresiv;
c) manifestri oculare: nevrita optic, keratita.
Sifilisul congenital
Infecia mamei reprezint izvorul principal de transmitere al sifilisului
motenit, infectarea ftului fcndu-se din luna a 5-a de sarcin. Dup intensitatea
infeciei sifilisului matern pot exista urmtoarele posibiliti: avorturi spontane,
nateri premature cnd infectarea mamei este sever sau sifilis congenital precoce
i sifilis congenital tardiv cnd infecia sifilisului mamei este mai puin sever.
Sifilisul congenital este de la nceput generalizat de unde importana
manifestrilor viscerale i gravitatea evoluiei. Sifilisul congenital poate fi precoce
sau tardiv.

1) Sifilisul congenital precoce
Sifilisul congenital precoce reprezint manifestrile cu care se nate nou-
nscutul sau care apar mai trziu n cursul primilor 2 ani de via. Acesta poate
prezenta manifestri cutanate, mucoase, viscerale i osoase.
a) Manifestrile cutanate
- - Pemfigusul palmo-plantar apare de la natere i 2-3 zile dup
natere, caracterizndu-se prin bule cu coninut seros sau sero-sanghinolent
localizate palmo-plantar.
- Sifilida infiltrativ difuz apare n luna 2-3 de via fiind localizat perioral.
Clinic tegumentul buzelor este lucios, edematos, infiltrat, micrile
buzelor producnd fisuri adnci, perpendiculare pe orificiul oral. Sifilida
infiltrativ poate fi localizat i n regiunea anal i perianal.
- Sifilidele eritematoase i papuloase care apar sunt asemntoare celor din
perioada secundar a adultului.
b) Manifestrile mucoase
Coriza sifilitic apare dup 2-3 sptmni de la natere. Mucoasa nazal este
roie, tumefiat, erodat i acoperit de cruste hematice care astup orificiul nazal.
c) Manifestrile viscerale
- splenomegalia care este palpabil, dur i scleroas;
- hepatomegalia este de consisten dur i poate ajunge pn la ombilic.
d) Manifestrile osoase
Intereseaz mai ales craniul i oasele lungi:
- craniotabesul se caracterizeaz printr-o moliciune a oaselor calotei craniene;
- leziunile sifilitice ale oaselor lungi i late sunt reprezentate de:
osteocondrita diafizo-epifizar este dat de leziunile sifilitice localizate
la nivelul metafizei, producndu-se o adevrat fractur diafizo-
epifizar, membrele superioare atrnnd inerte;
osteoperiostita sifilitic este tradus prin ngrori ale suprafeei
oaselor. Este afectat mai ales tibia care ia form de iatagan.
osteita i osteomielita sifilitic afecteaz oasele lungi i late.
2) Sifilisul congenital tardiv
Aceast form de sifilis cuprinde manifestrile care apar dup doi ani i n
tot cursul existenei individului. Simptomatologia cuprinde manifestri active
proprii teriarismului i stigmate.
a) Manifestri proprii teriarismului
- manifestri cutaneo-mucoase care se suprapun cu cele ale sifilisului teriar
dobndit, fiind caracterizate de sifilide nodulare, gome cutanate i cele ale
cavitii bucale;
- manifestri osoase i articulare: osteoperiostita plastic, osteoperiostita
gomoas, osteomielita gomoas, hidartroza i artrite;
- manifestri oculare cu afectarea corneei i irisului;
- tulburri auditive datorate afectrii urechii mijlocii i interne manifestndu-
se ca otoree cronic i surditate;
- leziuni testiculare: orhita gomoas i orhita sclerogomoas.
b) Stigmatele sifilisului congenital tardiv
Stigmatele propriu-zise sunt reprezentate de cicatricile peribucale, sechele
ale sifilidei infiltrative i cicatricile lombo-fesiere.
Distrofiile pot fi generale i pariale:
- Distrofiile generale sunt datorate ndeosebi atingerii glandelor endocrine
interesnd sistemul osos i muscular, fiind traduse clinic prin infantilism,
gigantism sau sindromul adipo-genital.
- Distrofiile pariale dintre care cele mai importante sunt cele dentare. Acestea
sunt reprezentate printr-o serie de anomalii privind structura, forma,
volumul i rezistena dinilor. Sunt afectai mai ales incisivii, caninii i
primul molar. Anomaliile structurale sunt reprezentate de eroziuni dentare
datorate lipsei depunerii de dentin n anumite teritorii. Eroziunile pot fi
coronariene sau cuspidiene ducnd la modificarea aspectului dinilor.
Astfel primul molar ia aspect de dinte n platou, caninii de dinte n
urubelni, iar incisivii, mai ales cei mediani superiori, aspect de dinte n
fierstru, dinte laminat sau dinte cu scobitura semilunar. Dinii Hutchinson
au urmtoarele caracteristici: sediul pe incisivii mediani superiori, oblicitatea
convergent a axelor acestora i stenoza marginii libere. Dinii Hutchinson
mpreun cu keratita parenchimatoas i surditatea constituie triada
Hutchinson revelatoare pentru sifilisul congenital. Pot s se ntlneasc i
anomalii de volum (microdonie, nanism sau gigantism dentar), de form
(dini rsucii, dini triunghiulari, dini n form de corn sau tricorn) sau
vulnerabilitate dentar.
Sifilisul latent
n sifilisul latent sunt ncadrate cazurile de sifilis asimptomatic clinic avnd
antecedente specifice sigure de sifilis, reacii serologice pozitive sau parial
pozitive, LCR negativ, iar cordul i aorta normale.
Sifilisul latent este recent cnd survine n primi 2 ani de la nceputul infeciei
sau tardiv cnd este vorba de o laten ce a depit aceast perioad.
Sifilisul latent recent este o form important din punct de vedere
epidemiologic, o parte din aceti pacieni fiind contagioi.
Diagnosticul biologic al sifilisului
Diagnosticul de sifilis necesit punerea n eviden a treponemelor la microscop
pe fond ntunecat sau indirect prin evidenierea anticorpilor specifici.
1. Microscopia pe fond ntunecat reprezint metoda cea mai rapid de diagnostic n
sifilis. Ultramicroscopul este un microscop obinuit prevzut cu un condensator
special compus din dou pri: una de metal n partea central i alta de cristal la
periferie. Lumina ptrunde lateral, iar pe cmpul negru apar treponeme albe,
refringente, cu micri caracteristice.
2. Diagnosticul serologic
Aceast metod este foarte important n sifilis mai ales n perioadele de
laten. Treponemei i se recunosc trei fraciuni antigenice: o fraciune lipoidic
situat la suprafaa corpului, o fraciune protidic i una polizaharidic situate
n profunzimea
corpului spirochetei. Aceste fraciuni antigenice dau natere la dou feluri de
anticorpi.
- anticorpii antitreponemici, denumii imunanticorpi, destinai distrugerii n
umori a treponemelor, dintre acetia fcnd parte aglutininele, precipitinele,
opsoninele induse de fraciunea protidic, i imobilizinele induse de
fraciunea polizaharidic;
- anticorpii diagnostici lipsii de aciunea antitreponemic direct avnd
rol de mrturie serologic, a solicitrii antigenice exercitate de
fraciunea lipoidic. Aici sunt inclui anticorpii denumii reagine de natur
globulinic cu rol n reaciile de hemoliz i de floculare.
1) Reacii treponemice
Aceste reacii utilizeaz ca antigen Treponema pallidum.
a) Testul de hemaglutinare pasiv cu Treponema pallidum (TPHA)
Are ca i obiectiv evidenierea n serul pacientului a anticorpilor dirijai strict
contra treponemelor patogene omorte, fiind o reacie specific.
TPHA se pozitiveaz la 4 sptmni dup contaminare sau 8-10 zile de la
apariia ancrului, iar intensitatea rezultatului este notat n cruci. El atinge rapid
+++ i n absena tratamentului rmne +++ pn la sfritul vieii. Deci
rezultatul este +++ n timpul sifilisului secundar i dup 8-10 zile de la apariia
ancrului, TPHA rmnnd pozitiv tot restul vieii.
Titrul TPHA nu este un marker corect al evoluiei bolii i nici al efecturii corecte
a tratamentului. Numai TPHA calitativ 0 sau +++ rmne interesant prin
pozitivarea sau negativarea sa.
b) Testul de imunofluorescen (FTA-ABS)
Pune n eviden n serul pacienilor anticorpi anti-treponema pallidum
omorte, fiind o reacie specific.
Antigenul este reprezentat de un frotiu de treponeme patogene fixate i
tratate ntr-un prim timp cu serul de cercetat, apoi cu serul antiglobulin uman
marcat cu fluorescein. Prezena fluorescenei reprezint rezultatul pozitiv al
reaciei.
Testul se pozitiveaz n sptmna a treia dup infecie i rmne pozitiv la un titru
ridicat la pacienii netratai n faza primo-secundar. Interesul pentru acest test este
limitat la nou nscut n caz de suspiciune a transmiterii sifilisului n perioada de
sarcin (FTA-IgM) i n sifilisul primar la debut cnd testele TPHA i VDRL sunt
negative.
c) Testul de imobilizare al treponemelor (TI T)
Acest test numit i testul Nelson folosete ca antigen Treponema pallidum
vie. Reacia este pozitiv cnd se produce o imobilizare a 50% din treponeme.
Testul se pozitiveaz dup 40-45 de zile de la infectare i dup 15 zile de la
pozitivarea reaciilor reaginice. Testul este constant pozitiv n sifilisul latent i
tardiv.
2) Reaciile serologice netreponemice (reaginice)
a) VDRL sau Venereal Disease Research Laboratory
Testul evideniaz anticorpii anticardiolipinici n serul pacienilor. Antigenul
cardiolipinic este prezent n toate treponemele patogene, dar de asemenea n
numeroase celule animale sau vegetale. VDRL nu este o reacie specific
treponematozelor.
VDRL se pozitiveaz n medie la 8-10 zile dup apariia ancrului. Titrul crete
apoi rapid, pentru a atinge un platou n timpul fazei secundare, fiind situat de
obicei ntre 256 U i 1024 U. VDRL rmne intens pozitiv pe tot timpul fazei
secundare. Urmrirea biologic i eficiena tratamentului se face urmrind scderea
VDRL cantitativ. O reinfecie sifilitic (boala nu este imunizant) poate fi
diagnosticat nu numai clinic, dar de asemenea i pe creterea semnificativ a
VDRL cantitativ (creterea titrului de cel puin 4 ori).
b) Reacia de fixare a complementului (Reacia Bordet-Wassemann)
Aceast reacie cuprinde 2 timpi:
- serul bolnavului inactivat se pune n contact cu antigenul cardiolipinic i
cu complement;
- adugarea dup incubare a sistemului hemolitic (ser de iepure imunizat n
prealabil cu hematii de berbec, ser care conine deci hemolizine i hematii de
berbec).
Reacia este negativ dac se produce hemoliz i pozitiv dac nu se produce
hemoliz. Rezultatele se noteaz cu ++++, +++, ++, +, +.

Reacii fals pozitive

Rezultatele testelor TPHA, VDRL n cursul diferitelor stadii de sifilis
a. n cursul sifilisului primar TPHA i VDRL sunt negative n primele 7 zile de
ancru. Dup acest interval TPHA devine rapid pozitiv, iar VDRL crete
progresiv atingnd maximul n lunile 3-6 de boal.
b. n cursul sifilisului secundar TPHA i VDRL sunt intens pozitive.
c. n sifilisul visceral tardiv TPHA i VDRL sunt pozitive, dar uneori VDRL poate
fi negativ.

Diagnosticul diferenial serologic
TPHA pozitiv (+++) nseamn c pacientul a contactat o treponematoz. n acest
caz se face un VDRL a crui pozitivitate i titru dau o idee asupra evoluiei bolii.
Un titru ridicat (16 uniti de exemplu) indic o boal evolutiv (n afar de cazul
c a fost tratat i titrul este n descretere).
TPHA negativ indic c subiectul nu prezint o treponematoz sau s-a vindecat. n
acest caz VDRL este negativ. n cazul c VDRL este pozitiv este vorba de o fals
reacie pozitiv.
Exist o excepie i anume n primele 7 zile de existen a ancrului cnd cele dou
teste VDRL i TPHA sunt negative se impune efectuarea FTA.

Tratamentul sifilisului
Recomandrile generale aparin Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).
Astfel n cazul existenei unei ulceraii genitale, nu trebuie s se atepte rezultatele
TPHA i VDRL pentru nceperea tratamentului. De asemenea examenul
microscopic pe fond ntunecat nu trebuie s ntrzie tratamentul.
Dac este evocat diagnosticul de sifilis precoce:
- se va face un examen clinic atent (se vor cuta ndeosebi semnele
neurologice);
- se va cuta o alt boal cu transmitere sexual (gonococ, Chlamydia
trachomatis, HIV, hepatita B);
- efectuarea TPHA i VDRL:
- tratamentul s se fac imediat i pacientul s fie revzut cu rezultatul TPHA
i
- VDRL;
- pacientul s fie revzut avnd rezultatul (mai ales n caz de sifilis secundar);
- control interdisciplinar n caz de paciente nsrcinate, pacient cu HIV,
alergie la penicilin;
- examen oftalmologic efectuat sistematic n caz de sifilis secundar.
Tratamentul sifilisului se bazeaz pe penicilin folosit pentru prima oar n
sifilis de Mahoney n 1943. Aceasta acioneaz numai n faza de diviziune a
spirocheilor prin fixarea ireversibil de o transpeptid cu rol n sinteza peretelui
treponemei ajungndu-se astfel la moartea i liza celulei. Aciunea optim a
penicilinei, i prin aceasta i o vindecare biologic complet, nu este posibil dect
dac activitatea transpeptidazei este important precum n sifilisul recent primo-
secundar. Penicilina trebuie s prezinte o concentraie minim n plasm de 0,03
UI/ml. Ritmul de diviziune al Treponemei pallidum este de 30-33 ore, interval n
care toate treponemele ar trebui s se divid.
Ca i peniciline se utilizeaz penicilina cristalin (benzyl-penicilin potasium
i benzyl-penicilin sodium), efitardul (procain penicilina + penicilina G potasic) i
benzatin benzyl-penicilinum (Moldamin).
n absena alergiei la penicilin tratamentul sifilisului recent se face cu benzatin
penicilin 2,4x106 UI im, iar n sifilisul tardiv benzatin penicilin 2,4x106 UI im
pe sptmn timp de 3 sptmni.
n caz de alergie la penicilin se poate utiliza doxicilina 2x100 mg/zi (dimineaa i
seara), una sau mai multe cure cu durata de 15 zile, sau tetraciclina 500 mg/zi timp
de 14 zile. Acestea traverseaz bariera hemato-encefalic, dar au efecte secundare
precum: tulburri digestive, impregnarea i colorarea oaselor i dinilor mai ales la
copii, anemie hemolitic i efect teratogen. Se poate utiliza i eritromicina (2
g/zi), dar aceasta nu difuzeaz n LCR i nu trece prin placent, sau ceftriaxona
250 mg im o dat pe zi.
Cu excepia streptomicinei, kanamicinei, rifampicinei i trobicinului cea mai
mare parte a antibioticelor sunt mai mult sau mai puin antitreponemice.
Eficacitatea tratamentului trebuie urmrit clinic i biologic la intervale de 3
luni pn la o perioad de cel puin 2 ani de la nceperea tratamentului. Urmrirea
biologiei se face prin VDRL cantitativ. Scderea rezultat a titrului anticorpilor
denot eficiena tratamentului. n sifilisul primar negativarea VDRL se poate
obine dup o perioad de 6-12 luni de la terminarea tratamentului.
Ideal este de dorit examinarea clinic i efectuarea serologiei tuturor contacilor
sexuali, inndu-se cont c dac contactul este recent (sub 1 lun) serologia
poate fi negativ. Dac acest lucru nu este posibil se poate propune
tratament sistematic al contacilor cu o injecie de 2,4 MUI benzatin penicilin.
La femeia nsrcinat riscul este de sifilis congenital. Tratamentul sifilisului este
identic ntr-un anumit stadiu al bolii ca i la femeia nensrcinat. Este necesar
urmrirea clinic i serologic. Supravegherea ecografic este necesar pentru
gsirea semnelor unei fetopatii. n caz de alergie la penicilin este necesar
desensibilizarea pentru c tetraciclinele sunt contraindicate, iar macrolidele nu
traverseaz bariera placentar.
Efectele secundare ale penicilinoterapiei n sifilis
n cursul penicilinoterapiei n sifilis pot apare o serie de incidente i
accidente:
- - reacii dureroase locale asociate cu infiltraii nodulare la locul
injectrii intramusculare a preparatelor de penicilin depozit;
- reacii febrile datorate efectelor piretogene ale unor impuriti coninute n
loturi de benzatin penicilin;
- Reacia Jarisch-Herxheimer apare n sifilis datorit lizei brutale a unui
numr mare de treponeme, cu eliberarea unei mari cantiti de endotoxine.
Apare n sifilisul primar, sifilisul secundar i sifilisul latent recent. Clinic se
manifest prin febr (care poate trece neobservat), cefalee, mialgie,
accentuarea nu prea accentuat a manifestrilor cutanate. Manifestri pasive
ale reaciei Jarisch-Herxheimer pot aprea n luesul congenital al nou
nscuilor sau la gravidele cu sifilis.
- Paradoxul terapeutic Wille are o evoluie dramatic spre exitus. Riscul
const n reactivarea unor atingeri neuro-senzoriale sau cardio-aortice
datorate resorbiei prea rapide a infiltratului specific prin terapie
spirocheticid puternic. Clinic se manifest prin paralizii, convulsii,
insuficien aortic dublat cu anevrism aortic disecant, insuficien
cardiac, infarct miocardic.
- Sindromul Hoign este o manifestare pseudoanafilactic datorat
trecerii n circulaie a unor particule de benzatin-penicilin. Clinic se
manifest prin tahicardie, hipertensiune, dispnee, stare anxioas cu senzaia
de moarte iminent, prurit, vom, diaree. Lipsesc simptomele caracteristice
manifestrilor de sensibilitate.
- Angiodermita livedoid i gangrenoas a fost descris de Nicolau aprnd
dup injecii intramusculare cu soluii uleioase de sruri de bismut. Clinic
afeciunea debuteaz prin dureri violente n fesa injectat, urmat de apariia
aspectului livedoid al tegumentului i ulterior necroz cu vindecare lent
prin cicatrizare.
- Reaciile alergice la penicilin sunt de obicei de tip I n clasificarea Gell-
Coombs. Acestea pot fi imediate, aprnd dup 10-30 de minute pn la 2
ore de la injecie i se manifest ca oc anafilactic, urticarie acut, edem
Quincke, astm, sau accelerate, aprnd la 2-48 ore dup injecie cu aceleai
manifestri clinice ca i cele imediate, dar mai atenuate. ocul anafilactic
este excepional.
- n cursul accidentelor alergice pot s apar i reacii de tip II cu apariia de
reacii imunocitotoxice (leucopenie, trombocitopenie, anemie) sau reacii de
tip III mediate de complexe imune de tip boala serului dup 3-5 zile pn la
28 zile de la injecie.
CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N INVESTIGAREA SPECIFIC A
BOLNAVULUI CU SIFILIS


Asistentul medical colaboreaz cu medicul la examinarea clinic a bolnavului,
participarea acestuia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistent prin
asigurarea unui climat favorabil.
Cu prilejul oricrei examinri, asistentul medical va lmuri pacientul:
- asupra caracterului inofensiv al examenului;
- asupra eficacitii i necesitii, cutnd s reduc, la maximum durerile
care, eventual vor fi provocate prin unele manevre;
- bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare pentru c i poate pierde
ncrederea n personalul de ngrijire;
- se va ine seama de pudoarea pacientului.
Pentru aceasta, asistentul are urmtoarele sarcini:
- s asigure condiiile de desfurare a examinrii;
- s asigure iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a
organismului;
- s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer;
- s asigure linitea necesar desfurrii examenului;
- s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de observaie
clinic, rezultatele examinrilor de laborator ale produselor biologice);
- s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;
- s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta
medicului la vizit;
- s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i
paraclinice;
- s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor
vitale;
- s semnaleze medicului orice modificare aprut n simptomatologia bolii.
Toate aceste elemente ajut la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea
diagnosticului clinic, ofer date despre evoluia bolii i eficacitatea tratamentului,
confirm vindecarea sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examenul clinic este
efectuat de medic prin inspecia general i local.

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N RECOLTAREA PRODUSELOR
BIOLOGICE I PATOLOGICE

Recoltarea n mare parte a produselor biologice este efectuat de
asistentul medical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale:
orarul recoltrilor;
pregtirea fizic i psihic a pacientului;
msurile de asepsie i antisepsie;
pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare;
tehnica de recoltare propiu-zis;
completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor
recoltate;
pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n explicarea acestuia asupra
necesitii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabil pentru reuita recoltrii) i
obinerea consimmntului informat.
Pacientul este pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie adecvat n
funcie de recoltarea ce se va efectua.
PUNCIA VENOAS
Definiie: Puncia venos reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin
intermediul unui ac de puncie (fig. nr. 4).
Scopul:
- explorator: recoltarea sngelui pentru examene de laborator, biochimice,
hematologice, serologice i bacteriologice;
- terapeutic : administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei
intravenoase ; recoltarea sngelui n vederea transfuziei ; executarea
transfuziei de snge sau derivate ale sngelui
Locul punciei
- venele de la plica cotului (basilica i cefalica) unde se formeaz un M
venos prin anastomozarea lor.
- venele antebraului ;
- venele de pe faa dorsal a minii;
- venele suclaviculare ;
- venele femurale;
- venele maleolare interne;
- venele jugulare i epicraniene mai ales la copilul mic;

Fig.nr.4. Tehnica punciei unei vene superficiale de la
plica cotului
Pregtirea punciei :
Pregtire materiale (fig. nr 5, 6) :
- de protecie : pern elastic pentru sprijinirea braului, muama , alez
- pentru dezinfecia tegumentului : alcool 70

.
- instrumentar i materiale sterile, ace de 25 30 mm, diametru 6/10, 7/10,
10/10 mm n funcie de scop, seringi de capacitate, pense, mnui
chirurgicale, tampoane.
- alte materiale : garou sau band ESMARCH, eprubete uscate i etichetate,
fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal
(materialele se pregtesc n funcie de scopul punciei ) .
fig. nr. 5. Materiale fig.nr.6
Tvi renal
Pregtirea pacientului :
Pregtirea psihic : se informeaz pacientul asupra scopului punciei .
Pregtirea fizic :
- se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru
asistent.
- se examineaz calitatea i starea venelor .
- se aez braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim
- se dezinfecteaz tegumentul
- se aplic garoul la o distan de 7 8 cm deasupra locului punciei.
- se recomand pacientului s strng pumnul venele devenind astfel
turgescente.
Executarea punciei :
- asistenta mbrac mnui sterile i se aeaz vis a vis de pacient;
- se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4- 5 cm sub locul punciei;
- se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n
mna dreapt, ntre police i restul degetelor;
- se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul n direcie oblic
- (unghi de 30), apoi peretele venos - nvingndu-se o rezisten elastic, pn
cnd acul nainteaz n gol;
- se schimb direcia acului 1-2 cm n lungul venei;
- se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa;
- dup executarea tehnicii, se ndeprteaz garoul;
- se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant, la locul de ptrundere a
acului i se retrage brusc acul;
- se comprim locul punciei 1- 3 minute.
ngrijirea ulterioar a pacientului :
- se face toaleta local a tegumentului
- se schimb lenjeria, dac este murdar;
- se asigur o poziie comod.
RECOLTAREA SNGELUI
Sngele se recolteaz pentru examene hematologice, biochimice,
bacteriologice, virusologice, parazitologice i serologice. Recoltarea se face prin
nepare, puncie venoas sau arterial. Se hotrte locul unde se face puncia
venoas, felul instrumentului i materialele necesare pentru recoltare.
Pentru examenul hematologic: sngele se recolteaz prin puncie venoas i
prin neparea pulpei degetului (la aduli) i a feei plantare a halucelui i a
cciului (la copii), pe anticoagulant (EDTA, cifrat Na 3,8%).
Exemplu: Pentru Hemoleucograma (HL) - se recolteaz 2-5 ml snge venos pe
cristale de EDTA - 0,5 ml soluie uscat prin evaporare.
Pentru VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) se recolteaz 1,6 ml snge
venos, fr staz, cu 0,4 ml cifrat de sodiu 3,8 %.
Pentru examenul biochimic al sngelui recoltarea se efectueaz prin puncie
venoas, dimineaa, bolnavul fiind "a jeune". Se recolteaz 5-10 ml snge simplu
sau pe anticoagulant (heparin, fluorur de Na, cifrat de Na 3,8 %, oxalat de K).
Pentru a determina: ureea sanguina, acidul uric ,creatinina, bilirubina, colesterolul,
lipemia, teste de disproteinemie, fosftaza alcalina, transaminaza, amilaza,
electroforeza, calcemie, sideremie, rezerva alcalina, ionograma sanguina, glicemie,
fibrinogen, timp de protrombina.
Recoltarea sngelui pentru examen serologic
- recoltarea de snge pentru aceast analiz se face fr substana
anticoagulant, fiind nevoie numai de un ser sanguin;
- n general, pentru o analiz se recolteaz 5-10 ml snge.
De obicei reaciile serologice trebuie repetate cel puin de 2 ori la intervale 7-10-
14 zile sau i mai multe pentru ca analizele s se efectueze n diferite faze ale
bolii. Asistenta noteaz pe Foaia de temperatur a bolnavului data cnd s-a
efectuat analiza i data pe care a fixat-o medicul pentru recoltarea prizei urmtoare
de snge.

RECOLTAREA SECREIILOR URETRALE LA BRBAT

Obiective
- obinerea informaiilor referitoare la agenii patogeni care produc infecii
uretrale;
- este recomandat ca recoltarea s se fac de ctre medicul urolog

Pregtirea materialelor
- ans de platin;
- tampon de exudat cu tija metalic subtire i mediu de transport
- comprese sterile
- lamp de spirt;
- 2 lame de sticl;
- mnui sterile;
- etichete sau marker.

Pregtirea pacientului
a. psihic:
- se informeaz pacientul cu privire la necesitatea efecturii examenului,
momentul recoltrii;
- se explic procedura, anunndu-se pacientul s nu urineze cu cel puin 2 ore
nainte de recoltare;
- se asigur pacientul de pstrarea confidenialitii.
b. fizic:
- se asigur intimitatea;
- se obine colaborarea.

Efectuarea procedurii:
cu ansa de platin
- se pregtesc materialele pe o tav sau msu;
- se spal minile;
- se mbrc mnuile de cauciuc;
- se sterilizeaz ansa de platin prin nclzire la rou i se atept rcirea;
- cu o mn se prinde glandul i se exercit o uoar presiune;
- cu cealalt mn se preleveaz cu ansa flambat prima pictur matinal
(dac secreia este insuficient se recolteaz din uretra anterioar);
- se depune pictura pe lam i se realizeaz frotiul;
- se eticheteaz sau se scrie numele cu marker;
- se transport lama la laborator.
cu tamponul de exudat cu tija metalic subtire i mediu de transport
- se preleveaz pe tampon secreia uretral spontan sau provocat prin
presiunea blnd asupra meatului uretral;
- dac nu apare scurgere spontan, se prinde penisul ntre degetul medius i
inelar iar cu degetul mare si indexul se deschide meatul urinar. In afara
excitatiei sexuale i a miciunii recente meatul urinar nu trebuie s conina
fluid vizibil. Dac n afara acestor dou condiii, meatul prezint urme de
fluid, acestea se preleveaz pe tampon;
- n cazul n care, la nivelul meatului urinar, se observa fluide, dup stergerea
cu tamponul, se amprenteaz meatul pe 2 lame de microscop terse, n
prealabil, cu alcool i uscate. Pe aceste lame se scrie cu creion negru sau
marker numele pacientului si se lipeste o eticheta - cod de bare
corespunztoare cererii i tamponului cu produs. Lamele se las la uscat n
loc ferit de curenti de aer. Se trimit la laborator mpreuna cu tamponul;
- dac nu se poate face prelevare la nivelul meatului, se recolteaz
intrauretral cu tamponul;
- pacientul este asezat n pozitie decubit i se atentioneaz c recoltarea
prevede o manevr neplcut. Tamponul se introduce n uretr, blnd, cu
micri fine de rotaie pn la o adncime de cca 2 cm;
- la retragere se imprim tamponului tot micri de rotaie. Acest prim tampon
se descarc pe dou lame de microscop pe care se scrie cu creionul sau
markerul numele pacientului i se lipesc etichete/cod de bare
corespunztoare cererii si tamponului pentru cultur;
- se repeta recoltarea cu un al doilea tampon, de data aceasta ptrunzndu-se
intrauretral cu cca 1 cm mai adnc decat cu primul tampon;
- att pe tubul cu tampon, lame ct i pe cerere se lipete acelai cod de bare.

Reorganizarea locului de munc
- se flambeaz ansa de platin ncepnd de la tij ctre fir
- se colectez materialele
- se ndeprteaz mnuile
- se spal minile

RECOLTAREA DE SECREIE VAGINAL/COL

Pentru examenul bacteriologic al secreiei vaginale sau al secreiei de col
uterin, se recomand, pentru o mai bun orientare i interpretare a produsului,
recoltarea tandemului: lame pentru examenul citobacteriologic i tampon pentru
cultur.

Materiale necesare

- valve ginecologice (pereche);
- tampon de exudat cu mediu de transport;
- lame de sticl;
- comprese sterile;
- pense sterile;
- mnui;
- container pentru deeuri medicale;
- recipiente cu soluii dezinfectante pentru instrumentar medical.

Mod de recoltare
- recoltarea se efectueaza pe masa ginecologic de ctre personal instruit de
medicul specialist;
- se verific dac pacienta ndeplinete condiiile de pregtire pentru
efectuarea examenului din secreii genitale (toaleta organelor genitale
externe;
- se invit pacienta s se aeze pe masa ginecologic ct mai comod i relaxat;
- se atenioneaz asupra faptului ca valvele fiind metalice pot produce o
uoara senzaie de discomfort;
- se introduc valvele pe rnd, nti valva posterioar, apoi valva
anterioara i se deprteaza pereii vaginului pentru a se exprima colul
uterin ntre cele dou valve;

Pentru examen citobacteriologic si cultura din secretia vaginala
- se solicita ajutorul nc al unei persoane care s in valvele;
- pe valva posterioar se preleveaz o cantitate de secreie din fundul de sac
vaginal;
- persoana care recolteaz introduce cu grij tamponul de exudat pe valva
posterioar i recolteaz o mic cantitate din secreia vaginal exprimat pe
aceasta; retrage tamponul;
- se extrage valva si se deverseaz secreia la unul din capetele unei lame de
microscop (stearsa n prealabil cu alcool i uscat);
- peste lama cu produs se suprapune o a doua lam si se execut un frotiu cu
o micare energica de alunecare pe axul lung al celor dou lame. Secretia
astfel ntinsa trebuie s fie uniform pe cele dou lame, subtire si s cuprind
cca 4/5 din lungime;
- cele doua lame se lasa la uscat la loc ferit de curenti de aer cald sau
umezeala.

Pentru examenul citobacteriologic i cultura din secreia de col
- persoana care recolteaz, sterge cu o compres steril exocolul
ndeprtnd secreia vaginal de pe suprafaa acestuia;
- cu un tampon de exudat se ptrunde cca 1.5 cm n endocol i se imprim
mcri de rotaie complet, insistnd pentru o bun tergere a mucoasei;
- tamponul se descarc prin micri de rotaie pe dou lame de microscop;
lamele se las s se usuce;
- pentru cultur se ntroduce un al doilea tampon la cca 2 cm n colul
uterin imprimndu-se micri de rotaie pentru tergerea mucoasei
endocolului;
- la sfritul recoltrii valvele se pun n containerul cu soluie dezinfectant
pentru instrumentar; compresele sterile se arunc n containerul de deeuri
medicale;
- pe lame si pe tamponul de exudat se lipesc etichete /cod de bare identic cu
cea lipita pe cerere sau pe alte recipiente de recolta din aceeasi zi la acelasi
pacient;
- daca la aceeasi pacienta se recomanda si examenul Babes Papanicolau,
recoltarea si inscriptionarea lamelor se efectueaza conform cu protocolul de
recoltare al laboratorului de anatomie patologica, iar solicitarea analizei se
efectueza pe formularul tip de Cerere de analize de anatomie patologica.



















CAPITOLUL IV

NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENTULUI CU SIFILIS


Scopul spitalizrii bolnavului n majoritatea cazurilor este vindecarea. Pentru
a realiza acest lucru lucru trebuie create condiii prielnice necesare ridicrii forei
de aprare i regenerare a organismului i scoaterea lui de sub eventualele influene
nocive ale mediului nconjurtor.
Funciile ntregului organism sunt controlate i dirijate de scoara cerebral.
Excitaiile din mediul nconjurtor, pot aciona asupra SNC, att prin numrul ct
i prin calitatea lor, ceea ce duce la suprasolicitarea i epuizarea celulelor corticale.
INTERNAREA bolnavului n spital se face pe baza biletului de trimitere
de la medicul de familie cu exepia urgenelor care necesita asisten medical
promt, urmnd ca documentele s fie prezentate ulterior.
n triaj se ntocmete foia de observaie, iar bolnavul este nregistrat n
registrul de internare. Pacientul este examinat n cabinetul de consultaii de
ctremedicul de gard, asistenta trebuind s asigure condiiile optime de mediu.
Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n timpul nici unei examinri,
dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la
gtul bolnavlui spre exemplu, nu trebuie practicat deoarece, astfel se pot ascunde
o serie de semne importante. Dup terminarea examenului clinic, bolnavul trebuie
mbrcat n pijamaua de spital, mbrcarea i dezbrcarea fiind efectuate cu foarte
mult tact i finee, pentru a nu provoca dureri. Hainele vor fi nmagazinate pe toat
perioada internrii i dac este cazul, bolnavul va fi mbiat i eventual deparazitat.
La sosirea n secie, bolnavul va fi preluat i condus la pat. Se recomand
selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul nou internailor cu cei care
au avut o evoluie dificil, grav sau cu muribunzii.
PROCESUL DE NGRIJIRE reprezint un set de aciuni prin care se
asigur pacientului condiii optime pe perioada spitalizrii. Etapele procesului de
nursing sunt:
- culegerea de date;
- analiza i interpretarea datelor;
- planificarea ngrijirilor;
- aplicarea ngrijirilor;
- evaluarea.
Culegerea de date - este etapa iniial a procesului de ngrijire i reunete
toate informaiile necesare ngrijirii pacientului. Se ncepe de la internare, odat cu
primul contact cu bolnavul, foarte important pentru obinerea acceptului i
colaborrii acestuia. Asistenta medical trebuie s-i creeze pacientului imaginea
unei persoane competente care contribuie la ngrijirea sa.
Analiza i interpretarea datelor presupune examinarea datelor, clasificarea
lor n independente i dependente, stabilirea problemelor i a prioritilor de
ngrijire, identificarea cauzelor sau a surselor de dificultate.
Planificarea ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune, a
etapelor i mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor
conform unei strategii bine definite, tnnd cont n mod deosebit de ngrijirile i
tratamentele prescrise de medic.
Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constintuie momentul realizrii
interveniilor.
Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de
satisfacere a nevoilor.
Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentei medicale n funcie de
rezultatele obinute. Se face dup o anumit perioad, n general un obiectiv indic
n ce ritm trebuie facut evaluarea.
1. CULEGEREA DATELOR N SIFILIS
a. circumstane de apariie:
- persoane cu orar neregulat de via, exces de alcool;
b. manifestri de dependen (semne i simptome):




2. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI CU
BOAL HEMOROIDAL
a. evaluarea caracterului i severitii durerii;
b. evaluarea stilului de via i obiceiurilor alimentare;
c. evaluarea posibilelor complicaii:
tromboza hemoroidal;
strangularea nodulului hemoroidal cu gangrena i necroza esutului
hemoroidal prolabat cu infecia secundar a esuturilor periano-
rectale.
d. problemele pacientului
- disconfort cauzat de durere;
- anxietate;
- alterarea eliminrii fecale;
- alterarea alimentaiei.
3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)
pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic;
pacientul s poat comunica la nivel afectiv, senzorial i intelectual
corespunztor vrstei;
pacientul s prezinte o temperatur n limite normale;
pacientul s se poat deplasa singur;
pacientul s poat evita cderile i accidentrile;
pacientul s prezinte o igien corespunztoare pe toat perioada
spitalizrii;
pacientul s prezinte un somn linitit, odihnitor, conform nevoilor
organismului;
pacientul s beneficieze de confortul necesar pe toat durata
spitalizrii;
pacientul s se alimenteze i hidrateze corespunztor;
pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic;
pacientul s beneficieze de condiii optime de ngrijire;
4. APLICAREA INTERVENIILOR
A. Intervenii delegate:
a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos
indicat de medic ;
- se va respecta ritmul i modul de administrare;
- va respecta medicamentul prescris;
- va respecta odihna pacientului.
b. Asistenta:
- recolteaz produsele biologice indicate de medic:
snge; urin; materii fecale.
B. Intervenii autonome
Asigurarea condiiilor de spitalizare
Bolnavii , trebuie spitalizai n rezerve sau n saloane mici de 2-4 paturi, n
condiii de perfect curenie, cuprinznd numai mobilierul strict necesar.
Saloanele trebuie s fie luminoase i cu o ventilaie ireproabil, pentru a se putea
realiza o aeraie permanent. Patul trebuie s asigure bolnavului o odihn perfect
s fie prevzut cu somiere reglabile pentru a se evita poziiile forate; Asistenta
explic pacientului ca cea mai bun poziie pe care trebuie s o adopte n pat este
cu picioarele mult mai sus ca restul corpului. Se vor nltura toi excitanii:
auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sistemului nervos.
Asigurarea linitei
Personalul seciei trebuie s evite discuiile n saloane i pe coridoarele
seciei. Convorbirile vor fi duse cu voci sczute, dar n aa fel nct ca s aud i
bolnavul, pentru a nu crede c i se ascunde gravitatea bolii sale.
Asigurarea igienei
Se va asigura lenjerie curat i uscat de corp i de pat, va efectua toaleta
parial a bolnavului, va schimba lenjeria ori de cte ori este nevoie, va urmri sa
nu apar complicaii. Pacienii n vrst, care se afl n stare grav, vor fi servii la
pat cu toate cele de necesare. Dac are incontinen urinar sau de materii fecale,
asistenta ii va schimba ct mai des lenjeria. Se va avea grij ca att bazinetul ct i
urinarul s fie dezinfectate i de uz propriu. Perioada de spitalizare pentru unii
bolnavi, trebuie de multe ori prelungit, pn dispar toate simptomele bolii. In
aceast perioad, muli bolnavi i pierd calmul; de aceea asistenta medical
trebuie s le explice la fiecare necesitatea perioadei de spitalizare, s lmureasc
att pacientul ct i familia de necesitatea spitalizrii.
Neglijarea igienei corporale scade capacitatea funcional a pielei i reduce
posibilitatea de aprare i regenerare a organismului.
Bolnavii obinuii cu igiena corporal se spal singuri sau sunt ajutai de
personal la splarea corpului, toaleta cavitii bucale, ntreinerea prului,
schimbarea lenjeriei de noapte cu lenjerie proaspt de zi.
Baia pe regiuni se efectueaz ori de cte ori este nevoie n cazul bolnavilor
imobilizai la pat. Baia general la cad se efectueaz de 1-2 ori pe sptmn.
Baia se efectueaz ncepnd cu splarea extremitilor, cefalice, apoi trunchi,
membre superioare, membre inferioare, regiunea perineal cu organe genitale,
ndeprtarea celulelor moarte se efectueaz dup nmuierea cu ap i spun. Dup
cltirea final, se va efectua splatul dinilor, apoi tierea unghiilor, uscarea prin
tamponare a conductului auditiv extern.
Comunicarea
Separarea de familie, scoaterea din mediul de viat pot induce pacientului o
stare de anxietate, de team. Acestea se adaug la nelinitea produs de boala.
Asistenta medical trebuie s ncurajeze bolnavul s-i exprime nevoile, nelinitile,
s-i exteriorizeze sentimentele, explicndu-i c ea poate fi de un real sprijin moral
conform dorinelor pacientului.
Foarte important este reintegrarea pacientului n societate cu recuperarea
complet. Acest lucru trebuie avut n vedere nca de la internarea n spital urmrind
ca pacientul s-i pstreze sau rectige independena tuturor funciilor sale
corporale.
Alimentaia
Regimul dietetic al bolnavului trebuie astfel ales nct s satisfac att
necesitile cantitative ct i pe cele calitative ale organismului.
O alimentaie cu mai puine preparate si semipreparate, mai multe fructe si
legume naturale, nepreparate, va determina un tranzit intestinal normal, ceea ce va
duce la ferirea pacientului de constipaie.

Alimentaia trebuie s cuprind toate principiile alimentare i s fie bogat n
vitamine, minerale, s conin o cantitate mai mic de grsimi, mai ales n cursul
perioadei febrile. Medicaia corespunztoare, vitaminizarea, completeaz
procedeele aplicate pentru susinerea forelor de aprare a organismului.