Cap. I.

PIELEA I ROLUL PIELII IN ORGANISM

Pielea constituie un nveli nentrerupt care se continu la nivelul marilor orificii (gur, nas, etc.) cu o semimucoas (parial keratinizat) i care, n interiorul cavitilor respective, devine o mucoas propriu-zis. Pielea reprezint o suprafa receptorie extrem de vast, care asigur o sensibilitate divers, protejeaz corpul de leziuni mecanice i microorganisme, particip la secretarea unor produse finale ale metabolismului i ndeplinete de asemenea un important rol de termoregulaie, execut funciile de respiraie, conine rezerve energetice, leag mediul nconjurtor cu tot organismul. Pielea este un organ activ i elastic, rezistent la umiditate i cldur, este un scut care apr organismul de agresiuni externe - poluare, raze ultra violete, frig, vnt, fum, chimicale, i se manifest conform modificrilor interne - hormoni, oboseal, avitaminoz, malnutriie, diverse dezechilibre hormonale, emoionale, alimentare. Este destul de rezistent pentru a avea o aciune protectoare mpotriva agresiunilor externe i, totusi, destul de supl pentru a permite micrile. Ea conserv cldura sau rcete corpul n functie de necesiti, astfel meninndu-se o temperatur intern constant. Pielea joac un rol esenial nu doar n protejarea organismului mpotriva factorilor externi ci in definirea estetic i emoionala a unei persoane. Pielea este ca o oglind ce arat sntatea i vitalitatea organismului, respir, reflect emoii, secret sebum, elimin toxinele din organism.

Tipul pielii poate varia n timp n funcie de vrst, diet, hormoni, predispoziie genetic, dar reflect i modul de via al persoanei. Istoricul comportamentului unei persoane de-a lungul timpului i pune amprenta pe aspectul i constituia pielii, n special a tenului. Suprafaa Suprafaa pielii nu este uniform, pe ea fiind prezente orificii, cute i proeminene. Orificiile sunt de 2 tipuri: unele sunt mari, conducnd n cavitile naturale (gur, nas etc.) iar altele sunt mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa. Ultimele rspund fie foliculilor piloi (din acestea rsar fire de pr), fie glandelor sudoripare ecrine (porii). Toate orificiile, dar mai ales cele mari, precum i cele foliculare, sunt intens populate de microbi, fenomen ce explic frecvena mare a foliculitelor. Orificiile foliculare reprezint totodat i locul unde absorbia percutanat a apei, electroliilor, medicamentelor (unguente, creme etc.) i altor substane, este maxim. Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele aprnd odat cu mbtrnirea i scderea elasticitii. Cutele structurale sunt fie cute mari (plica axilar, inghinal etc.), fie microcute. Cutele mari au unele particulariti fiziopatologice ca: umiditatea mai mare fa de restul pielii, un pH alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuat. Datorit acestor caractere, ele pot prezenta unele mbolnviri specifice ca: micoze, fisuri, intetrigo etc. Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii reunind orificiile porilor; ele determin astfel mici suprafee romboidale, care constituie expresia unei elasticiti normale. Aceste microcute dispar la nivelul cicatricelor, n
2

strile de atrofie epidermic sau de scleroz dermic (sclerodermice). La nivelul palmelor i plantelor microcutele sunt aezate n linii arcuate dispuse paralel, realiznd amprentele, cu caractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului. Crestele dintre cute, dispuse de asemenea n linii paralele, prezint pe ele orificiile porilor sudoripari.Cutele funcionale se constituie ca urmare a scderii elasticitii cutanate i a contraciilor musculare (riduri). Culoarea Culoarea pielii depinde de: - cantitatea de pigment melanic care confer nuane de la pielea alb (lipsa pigmentului), pn la cea neagr (excesul de melanin). Cantitatea de melanin este determinat genetic, dar variaiile culorii pielii, dup latitudinea geografic (de la pol la ecuator), arat i o adaptare. Melanina variaz ntre anumite limite i n funcie de expunerea la razele ultraviolete. - gradul de vascularizaie capilar determin nuana roz-roie. Vascularizaia mai abundent a feii produce i anumite particulariti morbide regionale: bolile congestive ale feii sunt mai numeroase. Culoarea pielii depinde i de cantitatea de hemoglobin (paloarea n anemii). Pielea copiilor mici este bogat vascularizat i mai subire, motiv pentru care e roz. - grosimea pielii influeneaz culoarea ei: pielea copiilor mici e mai subire i e roz, pielea de pe palme i plante are o culoare glbuie datorit stratului cornos (keratinei) mai ales n condiii de hiperkeratoz. Abundena keratohialinei (strat granulos) confer pielii o culoare alb.

Grosimea Grosimea pielii variaz dup regiuni: e subire pe fa, frunte, organe genitale, este mai groas pe toracele anterior, abdomen i marile pliuri. Grosimea crete la spate i pe suprefeele extensorice ale membrelor, cea mai groas e la palme i tlpi. Dintre straturile pielii epidermul e cel mai subire (ntre 0,03 i 1 mm), dermul este mai gros (are ntre 0,5-0,8 mm la fa, 2 mm pe torace i 2,5), iar hipodermul are variaii mari regionale. Elasticitatea Aceasta se datoreaz, n primul rnd sistemului fibrilar dermic i mai ales fibrelor elastice. Datorit lor pielea e depresibil. La elasticitatea ei contribuie i paniculul adipos, ai crui lobuli grsoi, nvelii ntr-un esut conjunctivo-elastic, funcioneaz ca nite mingi minuscule de cauciuc ce se deprim la apsare, dup care ns revin la forma anterioar. Elasticitatea scade cu vrsta i dispare n strile edematoase sau de scleroz cutanat. Datorit elasticitii, plgile devin mai mari dect suprafaa secionat, iar excizatele de piele (grefele) mai mici dect suprafaa prelevat. Mobilitatea pielii este variabil: fa de planurile profunde este uor mobilizabil la fa, torace, membre, penis i puin mobilizabil la nivelul palmelor, tlpilor, pe pavilioanele urechilor i pe aripile nazale. Ea scade n procesele de scleroz (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii eseniale). PH-ul n general, pielea are un pH = 5,5. pH-ul pielii variaz uor n funcie de zon, aciditatea este mai pronunat la axile i mucoasele intime, i este uor diferit n funcie de vrst. pH-ul pielii normale este unul uor acid.

Funciile pielii: - funcia de aprare, mpiedic ptrunderea unor ageni patogeni n organism (bacterii, substane toxice, radiaii) - funcia termoregulatoare la meninerea unei temperaturi constante a corpului, pentru evitarea supranclzirii reduce temperatura prin exaporarea evaporarea apei din sudoare, la o temperatur sczut pentru reducerea pierderii temperaturii corporale, firele de pr prin Musculus arrector pili se zbrlesc pielea avnd aspectul de piele de gsc. - funcia de aprare fa de razele ultraviolete la animale aceast funcie e realizat de blan sau pene, la om stratul cornos stratum corneum absoarbe i reflect cam 50% din radiaii, absorbirea radiaiilor se realizeaz prin pigmentul din piele melanin producnd bronzarea pielii, la o expunere extrem la aceste radiaii se poate produce cancerul de piele. - funcia de organ de sim este una din funciile de comunicare a pielii cu mediul nconjurtor, aceasta fiind ndeplinit de receptorii: de durere, de presiune, termoreceptorii, receptorii la intindere, receptorii tactili - pielea ca rezervor de celule embrionare aceast funcie este folosit de chirurgie n transplanturi. - funcia imunologic a pielii este realizat de celulele Langerhans din piele.

Structura Pielea este constituit din 3 nveliuri: epidermul, dermul i hipodermul.

1. Epidermul Epidermul este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos, cornificat, celulele sale fiind n permanen regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutriia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste (de cca 10 milimicroni), care separ ntre ele celulele vitale ale acestui strat. Epidermul este un protector mecanic contra pierderilor de ap din straturile profunde ale pielii i mpiedic ptrunderea microbilor n ele. Celulele epidermului se mpart, dup origine, aspect microscopic i funcii, n dou linii distincte: keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare i melanocitele mult mai puin numeroase. Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice fiind mpinse spre suprafa. Se realizeaz astfel o micare celular

lent-ascendent, n cursul creia ele se ncarc progresiv cu keratin. Melanocitele elaboreaz pigmentul melanic, care, eliberat din ele, este stocat att n celulele epidermice (mai ales n stratul bazal) ct i n macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele provin din creasta neural sub forma de metaboliti care n cursul primelor luni de via fetal migreaz spre unele regiuni din sistemul nervos central (tuber cinereum, locus niger etc.), n peritoneu i n piele. n piele se aeaz ntre celulele bazale. Stratul bazal Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind n contact cu membrana bazal. Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse granule de melanin, care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu aciune inhibant asupra acestora. ntre celulele bazale se gsesc melanocitele i corpusculii senzoriali Merkel-Ranvier. Stratul spinos Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. n mod normal, el este alctuit din 6-15 rnduri de celule poliedrice, care pe msur ce urc spre suprafa devin tot mai turtite. Ele sunt mai acidofile dect cele bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul unor transformri importante n eczem sau n metaplazii, i n alte numeroase afeciuni. Celulele sunt separate prin spaii nguste de cca 10 milimicroni, prin care circul limfa interstiial nutritiv, rare celule limfocitare i se gsesc terminaii nervoase amielinice. Aceste spaii reunite constituie "sistemul lacunar epidermic" n care coeziunea celular e meninut prin puni intercelulare. Citoplasma celulelor se caracterizeaz pe lng formaiunile obinuite, prin filamente dispuse n mnunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important n sinteza keratinei (precursori).

Stratul granulos Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 rnduri de celule turtite. Caracteristica lor e abundena granulaiilor citoplasmatice de keratohialin. Formeaz o barier care mpiedic pierderea apei. Aceast barier este ns penetrat de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiaii, glucoz, dar i de substane nocive (ex. nicotina). Stratul lucid Stratul lucid numit i stratul cornos bazal e format din celule bogate n glicogen, eleidin i grsimi. Prezena glicogenului atest existena unor procese vitale necesare etapelor finale n sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care mpreun cu stratul cornos profund constituie aa-numita "bariera epidermic" (barier fa de ap, substanele chimice i microorganisme). Stratul cornos Stratul cornos este cel mai superficial. El este alctuit din dou straturi: stratul cornos profund sau conjunct i cel superficial sau disjunct numit i exfoliator. n cel profund celulele cornoase sunt alipite, n cel superficial celulele au conexiuni laxe, desprinzndu-se la suprafa. Celulele cornoase normale au form de solzi, nucleul este disprut ca i organitele celulare, iar celula apare ca un sac format dintr-un nveli de keratin i un coninut bogat n grsimi osmiofile (lipoide de colesterol). Deasupra stratului cornos i amestecat cu celulele stratului disjunct, se gsete un strat funcional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreiei sudoripare i sebacee, i din debriurile celulelor cornoase i a substanei intercelulare. Acest strat numit filmul sau mantaua (pelicula) lipo-proteic acid a pielii (pH=4,5-5,5), confer o protecie fa de microorganisme i fa de substanele chimice. Pe suprafaa pielii i ntre celulele stratului disjunct, se gsesc microorganisme din flora saprofit. Numrul acestor germeni scade treptat spre profunzime, ei fiind oprii la nivelul stratului conjunct.
8

2. Dermul Dermul constituie scheletul rezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (i totodat reunit) de epiderm prin membrana bazal. Membrana bazal Membrana bazal este alctuit dintr-o mpletire de fibre epidermice i dermice. Ea ndeplinete o funcie de filtru selectiv, pentru substanele provenite din derm i care servesc la nutriia epidermului, dar constituie i a doua barier" pentru substanele ce ar putea ptrunde din epiderm. Straturile Dermul este compus din dou straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele dermice i o zon subire situat sub ele. El este denumit strat subpapilar i se caracterizeaz prin elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substana fundamental mai abundent i o vascularizaie i inervaie bogat (plexuri subpapilare). Stratul profund numit dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este mult mai rezistent i e compus preponderent din fibre colagenice, elastice i reticulare. 3. Hipodermul Hipodermul este stratul care separ pielea de straturile subiacente. El este alctuit din lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride, cu rol de rezerv nutritiv i de izolator termic i mecanic. Aceti lobuli sunt separai prin septe conjunctive, n care se gsesc vase i nervi. O structur tegumentar mai deosebit este linia apocrin. Ea se ntinde de la axil, n regiunea mamelonar i coboar convergent lateral spre perineu. Este alctuit din aglomerri celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare. n aceast accepiune glanda mamar poate fi privit ca o gland apocrin enorm cu o structur corelat cu funcia sa secretorie. ntre modalitatea secretorie a glandei mamare i glandele apocrine sunt relaii apropiate, n sensul c:
9

-celulele secret un coninut bogat de proteine; - tipul celular secretor se caracterizeaz prin decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare. Anexele pielii Anexele cutanate sunt reprezenate de fanerele (unghii i fire de pr) i glandele pielii (glandele pielii i glandele sudoripare). Fanerele Fanerele sunt organe anexe ale pielii difereniate la suprafaa ei, cu funcie de aprare a organismului, fiind prezente la om sub forma unghiilor i a prului. Unghia Unghia (unguis) este format dintr-o lam cornoas dur, distal, numit corpul unghiei (corpus unguis), alctuit din limbul i patul unghial i o rdcin (radix unguis), situat proximal, corespunznd prii acoperite de un repliu cutanat, numit plica supraunghial, care se prelungete pe laturile unghiei. Plica acoper lunula, poriunea roz, palid semilunar a corpului, care n profunzime, se continu cu rdcina. Lama unghial e format dintr-o poriune superficial dur i un strat profund moale. Stratul dur este regenerat de matricea unghial (poriunea cea mai profund a rdcinei), n timp ce stratul moale ia natere prin cornificarea celulelor patului unghial, pe care zace unghia. Sub marginea liber a unghiei se gsete anul subunghial, la nivelul cruia epidermul, cu stratul su cornos, se continu cu unghia, formnd hiponichium-ul. Limbul unghiei este unghia propriu-zis i este format din celule solzoase, cheratinizate. Cele de la suprafaa limbului se continu la nivelul plicii supraunghiale cu stratul cornos al epidermului formnd eponichium (perionix).

10

Prul

Firul de pr este alctuit din dou pri: una extern, vizibil, liber, numit tulpin sau tij i o parte ascuns profund n derm, numit folicul pilosebaceu sau rdcin (radix pili). Ultima se termin printr-o parte umflat ca o mciuc, numit bulb al prului (bulbi pili) creterea prului se produce n regiunea bulbului. Bulbul, n partea sa cea mai profund, prezint o scobitur n care ptrunde papila dermic nutritiv a prului, intens vascularizat. Culoarea firelor de pr este diferit: blond, roie, castanie, neagr. Ea este determinat de un pigment brungrunos sau roiatic, care se formeaz n bulb. Prul alb al senectuii se datorete ptrunderii aerului n tij.

11

Tija Tija se dezvolt din epiderm i este cornoas, flexibil, elastic, groas ntre 0,006-0,6 mm, cu lungimea care variaz ntre civa milimetri, pn la peste un metru. Lungimea i densitatea variaz regional i este legat de sex, pilozitatea fiind mai accentuat n regiunea capului, pe fa la brbat, n axile, n regiunea pubian, pe torace i abdomen (la brbat). Foliculul pilosebaceu Foliculul pilosebaceu reprezint o invaginaie n profunzime a pielii, care prin vrful su ajunge pn n hipoderm. El conine firul de pr i are anexate glanda sebacee i un o fibr muscular neted, muchiul piloerector. Glandele pielii Glandele sebacee

12

- glandele sebacee sunt anexe ale firului de pr - glandele sebacee sunt rspndite pe ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea proas a capului i zonele medio-faciale (zone seboreice) -sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul format de epiderm, firul de pr i muchiul erector al firului de pr - activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea hormonilor sexuali - rolul sebumului este n constituirea filmului hidro-lipidic de la suprafaa pielii Glandele sudoripare

13

Glandele sudoripare sunt tubulare, fiind terminate cu un glomerul secretor. Ele sunt de dou tipuri: glandele ecrine mai mici, dispuse aproape toat suprafaa corpului i care se deschid direct la suprafaa epidermului prin pori i glandele apocrine, mult mai mari, dispuse numai la nivelul axilelor, n jurul mamelonului i la perineu. Glandele ecrine elimin produsul fr a modifica structura celulelor, ce rmn intacte: sudoarea elaborat de ele e apoas i bogat n sruri, cu un pH acid, fr coninut proteic sau pri din celulele secretante. Glandele apocrine sunt merocrine: secreia lor rezult n parte din eliminarea unei pri din celulele secretante. Ele intr n funcie dup pubertate, fapt ce arat endocrino-dependena lor. Ele se vars n infundibulul folicular, sudoarea lor este mai viscoas, mai bogat n proteine i are un pH neutru, ceea ce explic infecia lor frecvent. Glandele sudoripare secret sudoarea, care conine mari cantiti de ap i, evapornd-o regleaz astfel temperatura corpului. n afar de ap sudoarea conine produsele metabolismului azotat (ureea) i diferite sruri.

14

CAP. I I ARSURILE

2.1. DEFINIIE Arsurile sunt o categorie specific de traumatisme, cauzate de aciunea unor ageni traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli i uneori asupra esuturilor subiacente, antrenand pe lang tulburri locale i tulburri generale. Efectul patologic al arsurii depete cadrul local de aciune al agentului traumatic i o transform intr-o boal chirurgical, deosebit de sever a intregului organism. Orice arsur poate fi urmat de complicaii i de invaliditi importante, prognosticul vindecrii bolnavului depinzand de suprafaa ars, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologic a accidentatului i de calitatea asistenei medicale acordate. 2.2. ETIOLOGIE n funcie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in: - arsuri produse prin caldur (termice): flacr, metale topite, lichide i vapori fierbini ; - arsuri produse prin substane chimice: acizi, baze, unele sruri ; - arsuri produse prin electricitate: flam electric ; - arsuri produse prin radiaii: raze X, raze ultraviolete, Rontgen, gama. Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin aciunea de deshidratare celular. Aspectul anatomo-clinic i gravitatea leziunilor sunt in

15

funcie de proprietile fiecrei substane, cantitatea i concentraia substanei, durata de aciune i penetrabilitatea ei in esuturi. Acizii, srurile metalice i unii esteri acioneaz prin deshidratarea esuturilor i coagularea proteinelor. Se produce o escar galben-brun, mai mult sau mai puin dureroas. Bazele acioneaz prin deshidratarea i combinarea cu lipidele, formand spunul. Acionand asupra esuturilor timp mai indelungat, escara se formeaz lent. Dac nu se indeprteaz, bazele acioneaz i dup accident, arsurile transormandu-se dintr-un grad inferior, intr-un grad superior. Rcirea imediat a regiunii lezate prin utilizarea n cadrul primului ajutor a apei reci scade edemul i durerea, diminueaz extravazarea proteinelor i limiteaz daunele locale prin scurtarea timpului de aciune al temperaturii ridicate; rcirea dup intervalul celor 30 de minute devine inutil, iar rcirea prelungit sau excesiv este duntoare. Injuria termic prezint distribuie particular dup vrst i sex: cel mai numeros grup de pacieni ari este cel al copiilor sub 6 ani (ndeosebi sub 2 ani), dar se nregistreaz o cretere a incidenei arsurilor i n intervalul 25-35 de ani (arsuri ocupaionale). Incidena arsurilor este dominat de sexul masculin, cu excepia vrstnicilor unde apare egalizare. Injuria termic intereseaz mai ales categoriile socioeconomice defavorizate. etiologia injuriei termice oprire incendiu de locuin lichide / gaze inflamabile curent electric inhalare de fum foc deschis

37 % 18 % 15 % 7% 6% 6%
16

contact cu obiecte ncinse incendii auto explozii, artificii substane chimice alte cauze

5% 2% 2% 1% 1%

Arsurile cu fosfor prezint un potenial de malignizare tardiv. n toate formele de arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formandu-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la tulburri funcionale ale regiunii interesate. Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin structur se degaj energie termic. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare i de ieire ale curentului electric, unde se degaj temperaturi mari. ,,Marca electric apare ca un punct sau zon neagr, retractat, cu aspect de arsur de grad IV puin dureroas. Mai ales la punctul de ieire, exist soluii de continuitate cu aspectul unor ,,plgi explodate foarte profunde, ce prezint o coloraie brun-cenuie a marginilor i fundului plgii, miros fetid dup infecia rapid cu anaerobi i lipsa sangerrii. La periferie se produc tromboze vasculare, edem meninut sub tensiune, miozite (infectarea rapid cu germeni anaerobi a esuturilor devitalizate). Accidentaii prezint, de regul, o stare de oc manifestat prin semne clinice (anoxie determinat de contracii tetanice prelungite ale muchilor respiratori, fibrilaie ventricular) i intense perturbri metabolice (deshidratare, anemie sever cu hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de oc. Experiena clinic a artat c gravitatea arsurii depinde de numrul de voli, fapt exprimat prin postulatul ,,amperii omoar, volii ard.

17

Escara se suprainfecteaz, se elimin greu, las cicatrici sechelare mai ales la nivelul degetelor. Prima masur ce trebuie luat este intreruperea curentului prin desfacerea siguranei sau tierea firelor electrice, apoi indeprtarea victimei de lang sursa de curent cu o bucat de lemn uscat sau cu pumnul invelit bine intr-o hain. Dup aceea se face reanimarea victimei prin respiraie gur la gur, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continu reanimarea cu defibrilare cardiac, se administreaz Adrenalin intracardiac, se reface volemia, se corecteaz acidoza i dezechilibrul metabolic. Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite i de arsurile cauzate de explozia atomic. Radiodermitele sunt acute i cronice. Cele acute apar la cateva zile sau sptmani de la aplicarea de raze Rontgen in scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care manipuleaza aparatura ce produce raze Rontgen. Alopecia care apare in astfel de cazuri este definitiv. Exist forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad II) i ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supui la tratamente anticanceroase. Arsurile cauzate de explozia atomic sunt determinate de aciunea imediat a emanaiei de lumin (de 2000 de ori mai puternic decat lumina solar la 900 m. distan de locul exploziei) i de aciunea radiaiilor i . In timpul exploziilor de la Hiroshima i Nagasaki arsurile au fost intalnite pe o raz de 3 km. Arsurile se asociaz cu boala de iradiere: zona ars este contaminat radioactiv i infectat, iar cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evolueaz spre malignizare. Se descriu 5 faze evolutive: -faza 1 : edem, prurit i dureri care in 2-3 zile ; -faza 2 (de laten) : dureaz din ziua a-3-a pan in ziua a-7-a ; -faza 3: eritem, vezicule, ulceraii; se intinde din ziua a-7-a pan in ziua a-30-a ;
18

-faza 4: necroz insoit de dureri violente care apar dup o lun ; -faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoz, ulceraii atone, degenerescen malign. 2.3. ASPECT CLINIC Gravitatea unei arsuri se apreciaz inandu-se seama de doi parametri: ntinderea n suprafa a arsurii i gradul de profunzime al acesteia. Amandoi parametri au o mare importan: ntinderea arsurii determinnd prognosticul vital, iar profunzimea- gradul de invaliditate al accidentatului. Aceti parametri se calculeaz foarte atent i se inscriu in documentele medicale, iar tratamentul de urgen, ca i cel de lung durat, se face in funcie de ei. Aprecierea suprafeei arse are mare importan in precizarea: formei clinice, a gravitii, a prognosticului i a indicaiei terapeutice. Clasificarea arsurilor (cu menionare a caracteristicilor etiopatogenice, histologice i clinice): a) n funcie de temperatura i durata de aciune a energiei calorice se constat apari-ia urmtoarelor modificri tisulare: - temperatur cuprins ntre 46-60 C (temperatura de 45C reprezint bariera termic a tegumentului) degradare enzimatic; - temperatur cuprins ntre 60-180C necroz de coagulare; - temperatur cuprins ntre 180-600C caramelizare a glucidelor; - temperatur cuprins ntre 600-1000C carbonizare; - temperatur mai mare de 1000C calcinare. b) Dup natura factorului fizic ce cedeaz energia caloric ce produce leziunile aa-zis termice:
19

- flacr (temperatur > 700-800C) transformare a tegumentului ntr-o escar [Gr. eschara = focar, folosit n sensul de necroz delimitat pe fondul suprimrii nutriiei vasculare] ce protejeaz esuturile profunde de aciunea lezant a flcrilor; repre-zint cea mai frecvent cauz de arsuri termice (n incendii de diferite cauze), direct sau prin intermediul mbrcmintei (mbrcmintea sintetic este mai periculoas deoarece se topete i se lipete de piele); - radiaii calorice (infraroii, ultraviolete) produse ndeosebi de expunerea inadec-vat la razele solare n absena unei creme ecran (sunt arsuri ntinse i superficiale); - gaze inflamabile i vapori supranclzii (abur) arsuri prin explozii: sunt descr-cri energetice brutale, foarte intense, cu durat scurt, ce determin atingerea unor temperaturi de 1200-1800C cu putere mare de penetraie ce asociaz arsurilor cutanate i leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii; - lichide sau substane vscoase fierbini (oprire cu ap, ulei, gudron, smoal, bitum, cear, etc.) arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil; - solide fierbini (metale topite, crbuni ncini, etc.) arsuri profunde, bine delimi-tate, cu escare. c) Dup suprafaa total ars: aceasta este determinat prin scheme corporale n care sunt reprezentate procentual zone din suprafaa corporal total. Prin convenie a fost stabilit regula cifrei 9 a lui Wallace: fiecare membru superior 9%, fiecare membru inferior, faa anterioar i faa posterioar a toracelui 18%, perineul i organele genitale 1% (trebuie menionat c n cazul copiilor exist unele particulariti de reprezentare procentual tabelul prezentat n continuare). Arsurile cu suprafee neregulate, atipice, numulare pot fi apreciate ca ntindere cu ajutorul unei aa-zise reguli a minii, n care aria ars se

20

aproximeaz prin raportare la aria minii pacientului ce se consider a fi egal cu 1% din suprafaa corporal. (N.B. - o arsur pe suprafa mare este grav indiferent de profunzime: afectarea unei suprafee > 50% se nsoete de deces!)
Metoda Wallace (regula lui 9) nuanat adult / copil REGIUNE cap i gt membru superior membru inferior trunchi anterior trunchi posterior regiune perineal (genital) ADULT (%) 9 9 ( x 2) 18 ( x 2) 18 18 1 COPIL (%) 18 9 ( x 2) 14 ( x 2) 18 18 0

9%

9%

18%
1%

9%

18%

18%

18%

d) Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasific in 4 grade, fiecare din aceste grade avand semne caracteristice, afectand succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior i straturile subiacente. In cursul evoluiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil s se schimbe - de exemplu, o arsur care la
21

inceput prea c in anumite zone s fie numai de gradul II, poate s continue a evolua i s se transforme intr-o arsur de gradul III sau chiar IV, prognosticul ca i atitudinea terapeutic schimbandu-se in acest caz, dup cum i infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental prognosticul bolii. Profunzimea leziunii de arsur se exprim in ,,grade de arsur i se face prin inspecie (care permite observarea de eritem, flictene, necroz sau carbonizare) i prin palpare (care ne permite s apreciem consistena, supleea i sensibilitatea provocate). In cursul evoluiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil s se schimbe, astfel c o arsur de grad inferior se poate transforma intr-o arsur de grad superior. Dup modificrile morfopatologice i clinice, arsurile se clasific in 4 grade: Arsura de grad I: este superficial i afecteaz numai stratul cornos al epidermului. Se produce prin expunerea intempestiv la soare, dar poate fi gsit i la periferia unor arsuri mai profunde. Clinic se caracterizeaz prin: eritem dureros, senzaie de usturime accentuat la atingere, cldur local. Aceste fenomene dispar dup 24-48 h, lsand locul unei descuamri i pigmentri discrete. Nu apare niciodat edemul i flictena. Dac suprafaa ars este mare, pot aprea semne generale: cefalee, febr, vrsturi, agitaie, stare de ru pan la lipotimie i colaps. Aceste semne se incadreaz in termenul clinic de insolaie sau helioz. Arsura de grad I se vindec spontan, fr sechele. Poate persista o hiperpigmentaie tegumentar prin activarea melanocitelor.
22

Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pan la membrana bazal, pstrand integritatea acesteia. Agentul termic cliveaz epidermul intre stratul cornos i stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare plasmatic i formare de flictene de gradul II, ce conin lichid plasmatic serocitrin, clar. Flictenele apar pe un fond intens congestionat i edematos, in primele ore sau mai tarziu, la cateva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm rou viu i pot fi inconjurate de zone de arsur de grad I. Flictena reprezint un mediu bun de dezvoltare a infeciei, de aceea se recomand excizia acesteia i badijonarea plgii cu soluii antiseptice. Flictena seroas inseamn plasmexodie. Arsura este foarte dureroas prin acumularea de substane algogene (histamina, kinina) i prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acioneaz asupra terminaiilor nervoase intraepiteliale. ,,Fuga de lichid din patul vascular in flictene impreun cu durerea, se afl la baza apariiei ocului prin arsur. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum in 14 zile (pielea se vindec fr cicatrici i ii reia funcia de organ de aprare i epurare), pe seama stratului bazal germinativ, dac nu survine suprainfectarea leziunii. Arsura de grad III: intereseaz intregul epiderm i parial dermul, ajungand in teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumete ,,arsuri intermediare. In acest caz vasele sanguine, foliculii piloi i glandele pielii sunt lezate i ii vars coninutul in flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente. Arsura se caracterizeaz printr-o zon eritematoas situat pe un fond edematos, flictene cu coninut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad III), sub care exist un derm de culoare brun-rou, ceea ce denot leziuni de coagulare.
23

Dac stratul de esut afectat este gros apare escara intradermic, subire, moale, de culoare albicioas-cenuie, numit ,,escar alb. Durerea este de intensitate mic datorit distrugerii terminaiilor senzitive. Vindecarea este secundar ,,per secundam intentionem pe seama resturilor epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) i se produce in 21 de zile, dac nu apare suprainfecia. n arsurile de grad III pericolul infeciei este mult mai mare, pentru c nu mai exist bariera epitelial. Prin suprainfecie, arsurile devin profunde, fiind necesar grefarea lor. Cand leziunea este foarte profund, diferenierea de arsura de grad IV, se face numai dup eliminarea escarelor, cand se constat epitelizarea spontan (absena in arsura de grad IV). Dup vindecarea arsurilor de grad III, rman cicatrici vicioase, inestetice, urmate de disconfort funcional. Arsura de grad IV: intereseaz epidermul, intreg dermul i uneori afecteaz hipodermul, aponevrozele, muchii, esutul osos. Arsura distruge integral resursele epiteliale, de aceea cicatrizarea spontan este imposibil Acest tip de arsur se caracterizeaz printr-o escar moale, alb ce apare pe un fond de edem intens, care la nivelul extremitilor poate realiza un sindrom de ischemie acut, care necesit incizii degajatoare. Escara indurat, brun se produce ca urmare a coagularii complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea terminaiilor nervoase. Escara i placardul se elimin in 2-3 sptmani, lsand o plag infectat plin de sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare i epitelizare marginal. Vindecarea se insoete de cicatrici vicioase, retracile, nefuncionale sau cheloide. O arsur de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontan, dac nu are o suprafa mai mare de 5 cm2, in caz contrar este necesar s se aplice grefe de piele.
24

2.4. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR Temperaturile inalte produc fenomene locale i generale. Fenomenele generale apar atunci cand arsura depete 15 % din suprafaa corpului i sunt mai grave, cand arsura intereseaz jumtatea superioar a corpului. Leziunile locale sunt consecina direct a aciunii agentului termic. O agresiune termic determin modificri lezionale i funcionale in sens tridimensional. Leziunea maxim este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400C, cand din esut rmane numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80C se produce coagularea proteinelor i distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lsand in urm o soluie de continuitate. La temperaturi de 50 - 60C, se produc deteriorri structurale i funcionale reversibile, cu distrugerea unui numr limitat de celule. ntr-o regiune ars, se disting dou zone : - o zon central de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroz, cu tulburri de microcirculaie, leziuni care sunt ireversibile ; - o zon periferic de leziuni indirecte, caracterizat prin prezena fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile. n a urma distruciei capilare, celulare, se elibereaz care duc histamin, la formarea serotonin, edemului prostaglandine, care produc o vasodilataie activ, cu creterea fluxului vascular i permeabilitii fenomene postcombustional, rezultatul plasmexodiei. Fenomene generale

25

Arsurile de grad I intinse, produc o modificare a strii generale, datorit scderii volumului circulant in urma producerii edemului postcombustional i a plasmoragiei. Arsurile de grad II III, in relaie direct cu suprafaa ars, produc oc postcombustional. ocul este iminent la o suprafa ars de 15 %, devine manifest la 25 % suprafa ars i este grav la peste 50 %. ocul postcombustional apare in cateva ore. Spaima i durerea iniial produc, pe cale psihogen, o stare de oc care se consider a fi benign i trectoare. ocul are ins i o important component hipovolemic. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului postcombustional i a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 20 ml./or/mp din suprafa corporal, dar intr-o arsur, evaporarea este de 100 ml./or/mp. Pe msura amorsrii fenomenelor fiziopatologice ale ocului, in lipsa unei intervenii terapeutice corespunztoare, intr in joc mecanismele neuroendocrine, avand ca efect, creterea secreiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni i hormoni tiroidieni. Consecina este hipercatabolismul i retenia hidric. In metabolismul glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliz, conducand la hiperglicemie i acidoz metabolic. n metabolismul lipidic se accentueaz lipoliza i apar corpii cetonici, iar in metabolismul proteic se accentueaz proteoliza, cu apariia hipoproteinemiei. Tulburrile circulatorii sunt precoce in ocul postcombustional i se caracterizeaz prin vasodilataie i hiperpermeabilitate, ceea ce explic apariia edemului postcombustional i a hipovolemiei. In compoziia sangelui apar modificri importante ca urmare a modificrilor volemice, hipoxice i metabolice, cum ar fi hemoconcentraie, anemia prin hemoliz, creterea vascozitii sangelui.

26

Aspectele patogene descrise depind de intinderea i profunzimea leziunii locale, de asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de varst, de particularitile individuale precum i de promptitudinea interveniei terapeutice. 2.5. DIAGNOSTIC POZITIV Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adancimii arsurii i a timpului necesar vindecrii, pentru a hotri cel mai bun tratament. Nu exist pan in prezent criterii clinice i de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecia i palparea plgii, cu aprecierea funciei senzitive a terminaiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante. 2.6. TRATAMENT Tratamentul unui ars const in primul ajutor care se d la locul accidentului, tratamentul aplicat in cursul transportului i apoi tratamentul acordat in serviciul de chirurgie general. Primul ajutor la locul accidentului Dac arsura se produce printr-o flacr, accidentatul este invelit imediat cu cearafuri, haine groase, pturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flcrile pot fi stinse prin rostogolirea victimei pe pmant, prin turnare de ap sau acoperire cu zpad. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu ap, ci se vor utiliza spumante cu coninut de CO2. Rostogolirea pe pmant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoas, pentru c plaga se poate infecta cu bacili tetanici. Dac arsura este pe o suprafa restrans (sub 25%) i este de grad II, aplicarea de ghea sau dac turnm insistent ap rece pe locul ars, impiedicm ptrunderea mai in profunzime a aciunii agentului termic. La nevoie se execut

27

resuscitarea cadio-respiratorie, iar dac exist condiii se administreaz O2 100% ( in caz de intoxicaie cu CO2). La primul contact cu o arsur, nu se indeprteaz hainele sau corpi strini, dezbrcarea arsului este necesar numai cand imbrcmintea este imbibat cu lichide iritante sau fierbini, care ar putea agrava leziunile i suferinele. Nu este permis nici o manevr local: aplicarea de ulei, vaselin, sare, albu de ou, praf de sulfamid, pentru c ele nu calmeaz durerea i nu vindec arsura, ele fiind cea mai frecvent surs de infectare a plgii. Dup administrarea intravenoas a unui analgezic, victima va fi transportat la spital invelit peste hainele sale cu un cearaf curat i o ptur. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale oral. Setea se combate prin umezirea buzelor cu ap i perfuzii intravenoase. Primul ajutor const i in combaterea durerii i a agitaiei psihomotorii, prin administrarea intravenoas de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dac evacuarea celui ars nu poate fi realizat imediat i arsura depete 10-15%, se pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoz 5% sau soluii macromoleculare. Cand arsura se produce prin electricitate, smoal, minereu supraancalzit, ap fierbinte, vapori, etc., primul ajutor const in indeprtarea bolnavului de la locul accidentului. Dac este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, aa cum am mai spus, timp indelungat la un jet de ap rece. Tratamentul n timpul transportului. Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targ i se continu perfuzarea de substitueni, oxigenoterapie pe sonda nazal. Lipsa transportului imediat ntr-un spital atrage dup sine instalarea ocului i agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzator.
28

Tratamentul n spital. Se face obligatoriu anatoxin tetanic (ATPA) 0.5 ml i eventual ser antitetanic 3000 U, pentru c plgile prin arsur sunt predispuse la infecia tetanic. Se fac probele de laborator necesare i anume: hemogram complet, glicemie, uree, proteinogram, ionogram, rezerv alcalin, creatinin, sumar de urin. Bolnavul este dezbracat complet, mbiat ori de cate ori este posibil i, apoi, dus in sala de operaii aseptice. De acum inainte intregul tratament se desfoar in perfecte condiii de asepsie, medicii i ajutoarele imbrac halate i mnui sterile, se lucreaz cu pansamente i instrumente sterile. n timp ce echipa operatorie se pregtete pentru intervenie chirurgical, bolnavului i se face anestezie general pentru a evita orice suferin in plus, generatoare de oc. Sub anestezie general se va efectua toaleta chirurgical primar. Bolnavul este dezbrcat complet i se face toaleta minuioas a zonei arse, care const in curirea tegumentelor cu ap cald i spun, sau soluie de bromocet 1, cloramin. Aceste soluii de detergent cu rol dezinfectant se indeprteaz apoi cu ap steril. Pacientul este dus in sala de operaii aseptice i totul se desfaoar in perfecte condiii de asepsie. Se trece la indeprtarea chirurgical a flictenelor i tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripl aciune: precipit proteinele din piele limitand sau oprind procesul exudativ, actiune anestezic i antiseptic. Se aplic un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag fee sterile fixate cu agrafe. Dac plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindec in 10-14 zile. Dac pansamentul este imbibat cu plasm, se scot straturile superficiale ale pansamentului i se adaug alte comprese i fese sterile.

29

n arsurile cu smoal topit, nu se va indeprta imediat stratul de smoal solidificat (care este un bun izolator), ci numai dup 10-12 zile, prin dizolvare cu benzin. Arsurile de grad I nu necesit pansament. Peste ele se pulverizeaz spray Bioxiteracor, Oxycort i se las la aer. Unde exist uniti spitaliceti bine organizate, in care aerul din camera bolnavului se poate steriliza, se aplic aa-zisele ,, tratamente deschise. Avantajele acestei metode constau in faptul c tratamentul local este uor de aplicat, plaga este uor controlabil, iar epitelizarea sub crusta brun roscat format se produce repede. Avantajele ,pansamentului inchis: - protejeaz plaga impotriva suprainfeciilor ; - combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ; - favorizeaz o cicatrizare uniform i rapid ; - efect pozitiv asupra psihicului bolnavului. La bolnavii ari cu leziuni profunde i circulare pe gat, trunchi i membre, cu risc de ischemie, se fac de urgen incizii de decompresiune pe toat lungimea i profunzimea placardului de arsur, care se vor termina in esut sntos. Prevenirea i combaterea ocului postcombustional trebuie instituit imediat prin aplicarea de tratament antioc. Acest tratament se aplic in orice arsur de grad II sau III, care depete 15% din suprafaa corporal. Combaterea ocului reprezint obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului (primele 3 zile) i urmareste reechilibrarea hemodinamic i hidroelectrolitic, combaterea anemiei, a insuficienei respiratorii i renale. Reanimarea respiratorie este necesar intotdeauna, dar in mod deosebit in cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesar intubaia orotraheal sau traheostomia i ventilaia artificial. Oxigenoterapia prin sonda nazal cu O2
30

umidificat ca i aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezint adjuvanta necesar. Reechilibrarea hidroelectrolitic trebuie inceput cat mai precoce, ea putand preveni sau atenua ocul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie i/sau evaporare. Se face i reechilibrarea acido-bazic, de normalizare a presiunii osmotice i de corectare a anemiei. Reechilibrarea hidroelectrolitic este de lung durat, cantitile de lichid administrate in primele 24 h. sunt egale cu cantitile administrate i in ziua urmtoare. Distribuirea cantitativ a soluiilor administrate in primele 24 h se face astfel: in primele 8h se administreaz jumtate din cantitatea calculat, iar in celelalte 2 perioade de cate 8 h se administreaz cate un sfert. Indicele cel mai valoros al echilibrrii homeostaziei il reprezint cantitatea de urin evacuat (30-50 ml/h) i absena tahicardiei (AV sub 120/min). Administrarea de sange reprezint mijlocul cel mai adecvat de meninere a homeostaziei sanguine i stimuleaz activitatea imunitar, fiind cel mai valoros antianemic. Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dup accident se calculeaz inmulind greutatea cu suprafaa ars ( in procente ) i cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezint profunzimea majoritar a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant de grad III, pierde in primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml. La peste 50% suprafa ars, calculul nu va lua in considerare procente mai mari. Astfel, la un ars cu 70% suprafa ars i greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%) x 3 ml.=9000 ml. Lichidele perfuzate reprezint:

31

-1/3 coloizi: sange 500 ml. pan la 30% suprafa ars i 1000 ml. la peste 30% suprafa ars, iar restul Dextran ; -2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9, bicarbonat de Na 8,3%, glucoz 5% 10%. Pentru copii se folosete schema Lehner: greutatea x suprafaa ars x 4 ml. =2/3 Ringer lactat + 1/3 soluii coloidale (plasm). Soluiile ce se administreaz sunt izotone i hipertone. Soluiile cristaloide folosite in prima, zi sunt soluii izotone: NaCl 9, glucoza 5%-10%, fructoz, bicarbonat de Na, iar ulterior se folosete Ringer lactat (care aduce in plus Ca i K), care este i alcalinizat. In primele 24 h. se recomand soluii cristaloide i nu plasm, pentru c trecerea proteinelor in interstiiu crete i mai mult presiunea osmotic, iar astfel crete edemul. Soluiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a crete presiunea osmotic. S-a constatat c edemele la arii tratai cu soluii saline hipertone sunt mai reduse. Pentru a combate acidoza metabolic, pe lang soluia de bicarbonat de Na 8,4% izoton, se mai folosete i soluia Tham 3,6%. Datorit ileusului, soluiile cristaloide se administreaz intravenos asociat cu controlul debitului urinar. Soluiile coloidale proteice nu sunt recomandate in primele 24 h. Dintre acestea se prefer albumina uman, iar plasma (proaspt, congelat sau uscat) se administreaz cu rezerv, pentru c exist riscul transmiterii unor boli infecioase (hepatit viral, infecia cu HIV). Soluiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotic mai mare decat soluiile coloidale proteice. Combinaia de soluii coloidale neproteice i proteice (administrate in aceast ordine), reface volemia i reduce edemele.

32

Reechilibrarea hidroelectrolitic urmrete asigurarea unui aport lichidian corespunztor pentru echilibrarea hemodinamic, evitarea hiperhidratrii i a edemelor (prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice in limite normale cu albumina uman i sange) i corectarea sodiului. Monitorizarea diurezei (cantitatea orar, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul), este un indicator important de evoluie i tratament. Pentru a urmri diureza este necesar o sond Foley a demeure. Pentru pstrarea diurezei (dac aceasta nu se menine la 30-50 ml/h prin soluiile administrate in primele 8h), se folosete soluie de Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultim soluie dializa. Forarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indic in cazul in care lichidele calculate pentru primele 8 h. nu reuesc s menin diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h. Lichidele se administreaz prin abordul venelor de la membrele superioare, dac sunt accesibile. Se evit venele de la membrele inferioare pentru c exist risc tromboembolic. La arsurile mai mari de 30% suprafa ars, se impune cateterizarea sistemului cav superior i anume puncia venei subclaviculare, a venei jugulare extern sau intern. In ziua a-2-a i a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se intorc in patul circulator, iar volumul de lichide, folosite in reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea total administrat in prima zi. Prevenirea disfunciilor digestive. Dup o perioad de 72 h. de repaus digestiv, de meninere a sondei nazogastrice pentru evacuarea coninutului stomacului i monitorizarea pH-ului gastric, arsul incepe s fie nutrit. Treptat, testand tolerana gastric, pacientul trebuie s primeasc o nutriie hipercaloric i hiperproteic, pentru a inlocui pierderile i pentru a face fa necesitilor

33

metabolice. Pan la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetic oferit este glucoz 5% sau fructoz 5%. Dup primele zile ca surse energetice se pot aduga hidrolizatele proteice, iar dup 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanial. Pentru ameliolarea funciei imunitare, manifestat cu precdere din ziua a 5-a, ne stau la dispoziie: - antienzimele ce diminueaz proteoliza; - msurile de protecie a funciei hepatice; - antioxidantele; - Imunglobulinele i.v. in perfuzie lent 0,5-5g/zi in stri toxico-septice, la interval de 1 sptman, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelai interval, dar in doze de 0,1- 0,5ml/kg. Sedarea psihic a bolnavului este foarte important, pentru c ei suport greu durerile, mai ales dac este necesar pansarea plgilor. Vom administra in continuare: Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane. Tratament medicamentos-local i general Paralel cu celelalte msuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaz anticoagulante la 6 h. cu rol in combaterea hipercoagulrii i in imbuntirea microcirculaiei, vitaminoterapie, antibiotice. Adiministrarea profilactic de antibiotice se practic in 3 situaii clinice: -in cazul autogrefrii, care necesit pansamente ocluzive pentru cateva zile, sub care se pot dezvolta specii de streptococ; -in interveniile operatorii de excizie a escarei de arsur, iar antibioticul se administreaz preoperator i postoperator; -la copii.

34

Administrarea de antibiotic nu trebuie intrerupt prea devreme, dar nici prelungit prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pan la obinerea rspunsului clinic evident i apoi 10-15 zile pan la eradicarea infeciei. Antibioterapia profilactic de rutin, nu este indicat la ari, pentru c ea selecteaz microbismul i face ineficient terapia cu antibiotice atunci cand este necesar. Febra nu este intotdeauna un semn obligatoriu in diagnosticarea infeciei. Dispneea, agitaia glicozuriei, instalarea insuficienei renale funcionale cu pierderi azotate i creterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecie. Antibioticele de uz curent la pacienii ari sunt: Penicilina G, Oxacilina, Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim. La ari, antibioterapia este dificil de aplicat i trebuie s se in cont c antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe incercate, ,,ca umbrel de acoperire, ci trebuie fcute antibiograme repetate sptmanal i din diferite zone de escar, deoarece flora plgii poate varia mult de la o arie la alta. Folosirea agenilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infecie a plgilor arse. Dintre agenii locali folosii amintim: -Soluie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic; -Nitratul de cerium impreun cu sulfadiazina de argint sunt mai active in caz de arsuri cu peste 50 la suta suprafa corporal ars; -Sulfamylon-crem cu aciune bacteriostatic fa de muli germeni grampozitivi i gramnegativi. Se aplic pe arsurile de grad II-III i pe plagile infectate, reducand marcat populaia bacterian. Efectul nu este modificat de prezena puroiului i de pH-ul local. Se aplic pe suprafaa ars de 1-2ori/zi, in condii sterile. Poate produce durere, senzaie de arsur local, erupii alergice; -Sulfamida metilat este o crema hidrosolubil, activ pe clostridii, pseudomonas, cu aciune rapid. Trebuie aplicat de 2ori/zi.
35

Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala. -Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea i Tratarea arsurilor infectate, a rnilor suprainfectate, inclusiv escare i rni adanci netratate. Crema are un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu potenial de infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla, Candida albicans, Proteus. Tratamentul se poate aplica imediat dup aprecierea extinderii i profunzimii arsurilor. Dup ce se cur zona i se inltur esuturile devitalizate, crema Dermazin se aplic intr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafaa arsurii sau pe un tifon steril, care se plaseaz pe ran. Crema se poate aplica cu o manu sau spatul steril. Se aplic o dat pe zi. Inainte de fiecare aplicare, rana se va spla sub jet de soluie antiseptic, pentru a inltura resturile de crem i de exudat, ce apare din abunden dup aplicarea cremei Dermazin, care in realitate este aseptic. Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile in perceperea infeciei tratamentului, inainte de evidenierea semnelor clinice. Ingrijirea plgilor arse Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin multiplicarean celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaz deschis, lsand rana la aer. Arsurile de grad II necesit excizia flictenelor i pansament cateva zile, dup care se las la aer. Dac apar fenomene de suprainfecie, se aplic pansamente umede cu soluie de cloramin sau acid boric, care grbete eliminarea escarelor.

36

Chiar dac evoluia este favorabil i pansamentul nu se umezete, el necesit totui schimbarea zilnic. Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaz prin aplicare de pansamente umede antiseptice, bi segmentare sau generale in soluie de cloramin sau bromocet 1. Uneori se obin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizeaz detaarea escarelor. In aceste cazuri se practic excizia chirurgical a escarelor, iar plgile fie c sunt rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plgi granulare ( granulaii roii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe. Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficien, care reduce suferinele bolnavlui, indeprteaz rezervorul de germeni i diminueaz mult sechelele funcionale. Se practic excizia suprafascial sau tangenial, pan in esut sntos. Sunt indicate a fi excizate precoce urmtoarele arsuri: -arsurile profunde (grad IV) care nu depesc in suprafa 10-15%; -arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcionale: maini, suprafee de flexie; -arsurile chimice i electrice. Momentul exciziei nu trebuie s depeasc 5 zile dup accident. Etapa urmtoare exciziei este grefarea. Soluia ideal i definitiv este autogrefarea. Dac evoluia este bun, cu diminuarea secreiilor i dezvoltarea unui pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cat ea se va efectua mai precoce, cu atat riscul de retracie a plagii este mai sczut. Zonele grefate vor fi ferite de radiaii UV. Grefarea se face cand starea pacientului este bun, apetitul prezent, alimentaia oral reluat, lipsete febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuat.
37

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liber despicat-PPLD), cand suprafeele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcionale, iar dintre acestea in primul rand mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafee mici, in ,,timbru potal. Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele i se recolteaz cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie s depeasc 10% din suprafaa corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Incepand de a 2a zi, zonele donatoare se vor lsa la expunere i se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindec in 12-16 zile. Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefat va fi repansat. Factorii ce determin un eec al grefrii sunt: -aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplinete condiiile biologice minimale; -interpunerea intre gref i ,,pat a unor elemente ce se opun penetrrii vasculare: hematoame, seroame, esuturi necrotice; -existena unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare; -aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant. Alimentaia arsului Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim perderile proteice din primele perioade ale bolii i de a accelera la maxim procesele anabolice din perioada de convalescen. Acoperirea necesarului caloric implic evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu ajutorul calorimetriei, msurarea consumului de O2 i msurarea producerii de CO2.

38

In cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezint prioritatea absolut. Arsul poate s oxideze complet pan la CO2 i ap aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulin administrat i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomand meninerea glicemiei intre 150-225 mg/dl. Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitile de proteine administrate pot s ating, in funcie de tolerana pacientului, valori de pan la 3 g/kg.corp/zi. Dintre micronutriente se indic, in mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul i vitamina K. Alimentaia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depirea fazei de oc primar, cand se obine o oarecare stabilitate circulatorie i hidroelectrolitic. Se administreaz pe sond o diet bogat in proteine (soluii in amestec cu ou i lapte) de cca. 1500 cal/zi, imbogit cu zinc i vitamina C. Se incepe prin tatonare cu cantiti mici de alimente, care se mresc progresiv in funcie de tolerana digestiv. Dac pacientul este capabil s-i asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os, alimentaia pe sond se recomand pe timpul nopii, pentru a incuraja apetitul. Alimentaia parenteral are un rol principal la cei cu disfuncie gastro-intestinal. Restul aportului caloric este asigurat de soluii cu lipide, administrate i.v. Pentru c la pacientul ars riscul infeciei este mare, se recomand schimbarea cateterelor la 34 zile. Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor inlocuite, pentru a preveni dezvoltarea eventualior germeni i a decontamina zonele de puncie. 2.7. EVOLUIE I PROGNOSTIC

39

In evoluia unui ars se observ patru etape, care difer de la individ la individ i nu pot fi strict delimitate: - Stadiul I : primele trei zile. Este perioada ocului postcombustional i se caracterizeaz prin mari dislocri hidroelectrolitice, poate s apar sindromul de deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate aduga sindromul digestiv ( vrsturi, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria. - Stadiul II : primele trei sptmani ( intre zilele 4-21). Evoluia este diferit in funcie de intinderea i profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile care pot surveni, in special invazia microbian i toxemic, ce pot s duc la septicemie sau oc toxic i septic. Aceast perioad se numete i toxicinfecioas. Pot s apar complicaii grave hepatice, digestive (ileus i hemoragie), tromboembolice, insuficien renal acut, care poate fi ireversibil. Pot s apar complicaii prin greeli de tratament ( edem pulmonar acut prin supraancrcare lichidian), sindrom hemoragic. Starea bolnavului poate evolua favorabil, incat la sfaritul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de grad I i II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare. - Stadiul III : primele dou luni ( intre zilele 22-66). Este perioada in care ansele de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada chirurgical). -Stadiul IV . La bolnavii corect tratai echivaleaz cu convalescena. In cazul bolnavilor ari, care nu au beneficiat de tratament corect i precoce, persistena plgilor granulare intinse spoliaz organismul, epuizandu-i rezervele biologice. Se instaleaz astfel tabloul clinic al ocului cronic. Un organism aflat in aceast situaie biologic precar este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorit absenei rezervelor funcionale in toate sistemele i organele. Prognosticul
40

Prognosticul unei arsuri care depete 25-30% din suprafaa corpului este rezervat. Evoluia -bun sau rea- depinde de varsta i de echilibrul fizic i pishic al bolnavului, ca i de calitatea i promptitudinea tratamentului aplicat. Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru c la ei strile de oc se manifest cu mare violen i sunt mai greu de tratat. In plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafa (la aceiai cantitate de ap fierbinte care s-ar vrsa pe un adult, copilul sufer o arsur intrun procent de 5-10-20 de ori mai mare). Evoluia arsurii este n funcie i de locul unde se produce. Astfel, arsurile din regiunea perineal, datorit faptului c pielea regiunii are o rezisten mai mare contra infeciei, se vindec mai uor, dar sunt de multe ori greu de tratat i de suportat. Arsurile din regiunea spatelui oblig bolnavul s stea numai pe faa ventral, ceea ce, pe lang faptul c este foarte incomod, ingreuneaz respiraia i deci oxigenarea sangelui. Grave sunt i arsurile din regiunea gatului, care pot s intereseze i trahea. S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic. Indicele prognostic ( IP) se calculeaz dup diferite formule cum ar fi: indicele Baux, indicele Frank sau inmulind procentul de suprafa ars ( S) cu gradul de profunzime ( P) al arsurii: IP=SxP Indicele prognostic se interpreteaz astfel: -ntre : 0-40 prognostic bun, fr complicaii; -ntre : 50-80 apar complicaii la 50% din cazuri; -ntre : 80-100 complicaiile sunt majoritare; -ntre : 100-140 toate cazurile evolueaz cu complicaii;
41

-ntre : 140-180 decese in 50% din cazuri; -peste 200 decese in toate cazurile. Aceast formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii i btrani. Regula lui Baux ( B) ine cont de varsta ( V) i suprafaa ars ( S). B=V+S La aduli se consider c dac indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore, iar dac acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital. 2. 8. COMPLICAII Cele mai frecvente i grave complicaii sunt infecia, nefrita acut, bornhopneumonia, embolia pulmonar, hemoragia digestiv, escarele, etc. Dac accidental s-a produs intr-un spaiu inchis, iar bolnavul a inhalat fumul i gazele produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar inainte de a i se da primul ajutor. Infecia. Suprafaa intins, neprotejat de piele, este un teren propice pentru deezvoltarea infeciei, care poate distruge puinele insule epiteliale din piele ce au putere regenerativ. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulaii ( muguri crnoi expuberani), greu de tratat. Este necesar monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor i a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic i pentru a orienta tratamentul cu antibiotice i tratamentul chirurgical. O metod simpl este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul zonei arse, care apoi este introdus intr-un mediu de cultur pentru insmanare. Rezultatele se exprim in numr de germeni/cm2. Trebuie determinat i tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma.
42

Nefrita acut, bronhopneumonia, embolia pulmonar, hemoragia digestiv superioar exprimat prin hematemez i melen se datoreaz leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plmani, tub digestiv, din cauza unei intoxicaii masive a organismului cu substane resorbite din regiunea ars. La arii incorect ingrijii pot s apar escare de decubit i in regiunile neatinse de arsur.

43