Planuri de ingrijire a pacientilor cu arsuri

CAZUL I
INTERVIUL
Pacientul P.M, in varsta de 36 de ani, de religie Ortodoxa, locuieste in Amara impreuna cu
familia. Este casatorit, are un copil, iar sotia este insarcinata. Lucreaza ca muncitor
calificat( tractorist) la o asociatie agricola din localitate. Fumeaza si este consumator de alcool.
Nu este in evidenta cu boli cronice si a mai fost internat in spital pentru apendicectomie in
anul 2008.
In ziua de 6 Octombrie pregatea butoaiele pentru culesul viei si, pentru ca trebuia sa le
opareasca, a pus apa la fiert. Cand se pregatea sa ia oala de pe aragaz, s-a impiedicat si apa
fierbinte i-a produs arsuri pe brate si torace. Sotia a sunat la Ambulanta. A fost adus la spital si
internat in sectia de chirurgie generala a spitalului Jugetean de Urgenta cu diagnosticul de arsura
gradele I-II pe aproximativ 15 % din suprafata corpului. Si cu prezenta urmatoarelor simptome:
durere, agitatie, deshidratare, dispnee.
I-am masurat functiile vitale si le-am notat pe FO:

TA= 140/80 mm Hg

T=36,8 C

R=22 r/min

P = 86 p/min

Plan de ingrijire a pacientului P.M.

DATA

DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INGRIJIRI AUTONOME

EVALUARE

SI DELEGATE
6-102010

Risc de aparitie
a infectiei tetanice cauzat de
arsura.

Imi propun sa
efectuez
vaccinarea
antitetanica in

Administrez ATPA 0,5 ml si ser

antitetanic 3000 U deoarece
plagile prin arsuri sunt foarte
susceptibile de a face infectie

Vaccinul
antitetanic s-a
efectuat fara

6-102010

6-102010

6-102010

primele 6 ore
de la
producerea
arsurii.

tetanica.

incidente

Posibila aparitie a socului

neurogen datorita durerilor
intense, manifestat prin agitatie.

Pacientul sa
nu prezinte
agitatie

Vorbesc cu pacientul pentru a-l

linisti.

Pacientul este mai

linistit.

Modificarea
imaginii corporale datorita
actiunii flacarilor, manifestata
prin arsura
tegumentelor.

Imi propun sa
fac toaleta
primara

Atingerea integritatii tegumentelor

datorita arsurii,
manifestata
prin flictene.

Bolnavul sa
nu prezinte
flictene.

Administrez i.v o fiola Mialgin

Dezbrac cu grija bolnavul

pentru a nu-i provoca dureri

Am efectuat
toaleta primara.

Ii fac baie in cada

Dupa baie, bolnavul este invelit
in cearsaf steril si transportat in
sala de operatii pentru
efectuarea toaletei chirurgicale
Indepartarea flictenelor se face
de catre medic in sala de
operatii sub anestezie generala.
Rolul meu este de a spala
suprafata ce urmeza a fi
curatata de fictene, cu apa
sterila si sapun steril.

S-a efectuat
indepartarea
flictenelor si
ingrijirea
tegumentelor.

Servesc medicul cu
instrumentarul necesar steril,
iar dupa indepartarea flictenelor
si a resturilor de tesuturi arse,
badijonez suprafata cu alcool.
6-102010

Modificarea
respiratiei datorita durerii, ma-

Imi propun sa
masor res-

Pregatesc materialele necesare

in vederea masurarii respiratiei.

R=25 r/min
superficiale

6-102010

nifestata prin
tahipnee.

piratia.

Masor respiratia si o notez in

FO

Risc de infectie
datorita intreruperii continuitatii tegumentelor

Urmaresc sa
diminuam
riscul aparitiei infectiilor

Aplic pansament uscat folosind

comprese si campuri sterile pe
toate suprafetele arse, cu
conditia ca acestea sa
depasesca cu 10 cm marginile
plagilor.

Tratament
efectuat.

Medicul indica profilaxie

antiinfectioasa cu antibiotice:
Ampicilina 1 gr si Gentamicina
0,80 mg i.m la 12 ore
Fac testarea sensibilitatii la
Ampicilina si Gentamicina la
care pacientul nu este sensibil
La ora 12 administrez i.m 1 gr
Ampicilina si 0,80 mg
Gentamicina, urmand sa mai
administrez si la ora 24.
6-102010

Alterarea constantelor biologice datorita

agresiunii
agentului termic manifestata
prin modificarea valorii
acestora.

Recoltare de
sange pentru
analize in
regim de urgenta.

Pregatesc materiale necesare

recoltarii de sange
Recoltez sange in 2
vacutainere: pentru analize
hematologice si biochimice.
Etichetez si impreuna cu
buletinul de analize trimit
probele la laborator.

Am primit
rezultatele si leam atasat la F.O
WBC(nr
leucocite)
2050/mmc
RBC(nr
eritrocite) 5,47
mil/mmc de snge
HGB (hemoglobi
na)15,3 gr%
HCT(hematocrit)
53,1%
PLT(nr
trombocite)185
mii/mmc
K=2,8mmol/l
Na=126mmol/l
Cl=86mmol/l
Glicemie 153mg

%
Ureea 17 mg%
Creatinina 08 mg
%
ALT(TGP)= 42
UI
AST(TGO) 70 UI
6-102010

6-102010

Alterarea
eliminarilor
datorita pierderilor lichidiene
pe suprafata
arsa, manifestata prin oligurie

Masurarea
diurezei.

Posibila aparitie a complicatiilor tromboembolice

Prevenirea
aparitiei
acestor
complicatii

Introduc sonda vezicala

ademeurre in conditii perfecte
de asepsie pentru urmarirea
diurezei.

D=1200 ml

La indicatia medicului
administrez PEV cu solutie
Manitol 500 ml pe 24 ore iar la
ora 16 administrez i.m o fiola
Furosemid.

6-102010

Alterarea
echilibrului hidroelectrolitic
datorita pierderilor de lichide si electroliti,
manifestata
prin modificarea ionogramei

Pacientul sa
fie echilibrat
hidroelectrolitic

6-102010

Deshidratare
datorita pierderilor lichidiene, manifestata prin buze
uscate, limba
prajita, sete

Pacientul sa
nu mai prezinte senzatia
de sete

La indicatia medicului
administrez subcutanat
anticoagulantul Clexane 0,6 mg
la ora 18, urmand sa
administrez si la ora 6
Hidratez parenteral cu: 3500 ml
Na Cl, 1000 ml solutie
Ringer, 1000 ml glucoza
tamponata cu 2 UI insulina

Hidratez oral cu mici cantitati

de lichide servite cu lingurita
Aplic pe buze o compresa
imbibata cu ser fiziologic

Tratament
efectuat

Pacientul este
hidratat conform
indicatiilor.

Pacientul prezinta
in continuare
semne de
deshidratare.

intensa.
6-102010

Dificultate in a
se odihni datorita durerii, manifestata prin
insomnie.

Urmaresc ca
pacientul sa
se odihneasca

Asigur in salon un climat de

liniste,

7-102010

Diminuarea
mobilitatii datorita arsurilor
manifestata
prin durere

Imi propun sa
calmez
durerea

La indicatia medicului administrez i.v o fiola Fortral

Durerea este
diminuata in
intensitate

7-102010

Restrictionarea
alimentatiei
datorita riscurilor aparitiei
varsaturilor ,
manifestata
prin foame.

Pacientului
sa-i fie
diminuata
senzatia de
foame

Ii explic importanta
restrictionarii alimentatiei si
faptul ca este o masura
temporara pentru 2-3 zile

Senzatia de foame
persista

Dificultate in a
se odihni
datorita durerii
manifestata
prin insomnie

Urmaresc ca
pacientul sa
se odihneaca
corespunzator

7-102010

Pacientul nu a
reusit sa adoarma.

Inainte de culcare ii ofer o cana

de ceai de tei indulcit cu miere
de albine

Ii spun ca nevoile sale calorice

sunt asigurate de perfuzii
Sfatuiesc pacientul sa incerce
sa stea treaz pe timpul zilei
pentru a putea sa doarma
noaptea

Pacientul s-a
odihnit in timpul
noptii 6 ore fara
intreruperi.

La indicatia medicului, administrez inainte de culcare o

tableta de Diazepam
Aerisec salonul inainte de
culcare
8-102010

Modificarea TA
datorita
complicatiilor
cardiace, manifestate prin

Imi propun
sa-i masor
tensiunea
arteriala

Monitorizez TA astfel:
Ora 7:30 TA 180/90 mmHg

La ora 23
TA =
150/80mmHg

HTA

Ora 9 TA=220/140 mmHg

Administrez o fiola Furosemid
i.m
Ora 11 TA=190/120 mmHg
La indicatia medicului
administrez o fiola Furosemid
i.m si perfuzie cu 250 ml
Manitol
Ora 12:30 TA 170/90 mmHg
Ora 15 TA=160/80 mmHg
Ora 17 TA= 175/100 mmHg
La indicatia medicului consult
de specialitate in urma caruia
medicul cardiolog recomanda:
- reducerea ritmului si a
cantitatii de
administrare a
perfuziilor la maxim
2000 ml/24 ore
- medicatia administrata
per os, Captopril
25mg/24 ore,
Metoprolol 200 mg/24
ore, Aspacardin 75
mg/24 ore.
- Restrictionarea
consumului de alimente
sarate

9-102010

Posibila aparitie a pneumoniei hipostatice

datorita imobilizarii, manifestata prin secretie bronsica

Pacientul sa
nu mai prezinte secretie
bronsice

Schimb pozitia pacientului in

pat la fiecare 2 ore astfel: DDDLD-DD-DLS apoi pozitie
semisezanda
Tapotament si sfatuiesc
pacientul sa elimine sputa intrun recipient cu cloramina.

Pacientul prezinta
in continuare
secretii

Recoltez intr-un recipient steril

in vederea analizarii si obtinerii
unei antibiograme
9-102010

Modificarea
temperaturii
corporale datorita pneumoniei, manifestata prin
hipertermie

Imi propun sa
masor
temperatura

Pregatesc materiale in vederea

masurarii temperaturii

Pacientul prezinta
T=39,5 C

Masor si notez in fisa de

temperatura cifric si grafic
Primesc de la laborator
antibiograma conform careia
germenii sunt sensibili la
penicilina
Fac testare la penicilina,
pacientul nu este alergic
Incep tratamentul cu penicilina:
1mil UI i.m la ora 12, urmand a
se administra si la orele 18, 24,
6
Administrez oral 500 mg
Paracetamol

9-102010

Risc de infectare a plagilor

arse, cauzata de
solutia de
continuitate,
manifestata
prin secretii
seroase.

Sa ingrijesc
plagile pacientului

Inainte ca pacientul sa fie

introdus in cada, i se va
administra i.v o fiola tador
pentru a calma durerile
Efectuez baie generala in cada
cu sapun si apa sterile
Dupa baie i se desprind
flictenele si resturile de tesuturi
moarte, iar plagile sunt
acoperite cu un strat subtirede
crema Dermaxin, cu rol in
prevenirea infectarii si tratarea
pielii arse.

Pacientul prezinta
plagi curate, fara
semne de infectie

Se bandajeaza steril
9-102010

Dificultate in a
se alimenta
cauzata de
neputinta fizica, manifestata
prin senzatia de
foame

Pacientul sa
fie alimentat
la orele
stabilite

Alimentez pacientul pasiv:

Pacientul este
alimentat pasiv

-ma spal pe maini, imbrac un

alt halat
-aduc alimentele langa patul
bolnavului
-ii acord pozitia semisezanda
-ciorba i-o servesc cu lingura
-portionez felul 2 si servesc
pacientul
-ii ofer o cana cu ceai
-il sterg la gura, ii ofer o pozitie
comoda
-reorganizez locul de munca

10-102010

10-10-

Lipsa de
cunostinte in
legatura cu regimul alimentar, manifestat
prin consumul
de alimente
insuficiente
caloric

Disconfort

Pacientul sa
cunoasca
alimentele
care-i ofera
caloriile
necesare
refacerii
organismului.

Pacientul sa

Discurt cu pacientul
explicandu-i ca va trebui sa
consume mai multe:
-

proteine continute in
carne, oua, lactate,
necesare refacerii
tesuturilor

vitamine continute in
fructe si legume in stare
proaspata, pentru
intarirea sistemului
imunitar, iar prin fibrele
ce le contin duc la
evitarea constipatiei

Pregatesc materialele necesare

Pacientul
demonstreaza ca a
inteles ce
alimente trebuie
sa consume.

Pacientul exprima

2010

cauzat de dureri prezinte

abdominale,
eliminarea
manifestat prin scaunului
constipatie

in vederea efectuarii unei

clisme evacuatorii

senzatie de bine.

Asez bolnavul in pozitie DD cu

genunchii flectati si fac clisma
Astept 10 min si introduc
bazinetul sub regiunea sacrala,
protejat cu un prosop
Dupa eliminarea scaunului
schimb bazinetul pentru
efectuarea toaletei perianale
Aerisec salonul

10-102010

Imposibilitatea
mobilizarii
articulatiilor
membrelor
superioare
datorita
bandajelor,
manifestata
prin dureri
articulare

Pacientului
sa-i fie
diminuate
durerile
articulare

Desfac bandajele cu o ora

inainte de baie si dupa ce am
administrat o fiola Tador i.v,
incerc mobilizarea articulatiilor

Pacientul prezinta
in continuare
dureri articulare

Masor TA inainte de inceperea

gimnasticii TA=120/70 mmHg
si dupa efectuarea acesteia TA=
140/80 mmHg
Daca TA este in limite normale,
voi creste zilnic timpul de
gimnastica cu 5 minute, pana la
30 minute
In afara de miscarile articulare,
bolnavul va mai face miscari de
contractare a musculaturii, de
rotire a capului, progresiv va
face miscari de flexie extensie, abductie - adductie,
pronatie -supinatie a membrelor
superioare, sub supravegherea
unui medic kinetoterapeut

12-102010

Scaderea
temperaturii

Pacientul sa
nu mai

Expun la aer cate un segment,

in rest invelesc pacientul pana

Bolnavul prezinta
o stare buna, nu

corporale
datorita
expunerii pieliii
la aer,
manifestata
prin tremuraturi
si piloerectie

prezinte
tremuraturi

ce acesta se obisnuieste cu
mai tremura.
temperatura mediului, care va fi
ridicata cu 4-5 C
Fac un cort izolator unde voi
aseza bolnavul, evitand astfel
curentii de aer rece

14-102010

Externarea
pacientului

Externarea
Bolnavul P.M., in varsta de 36 ani se interneaza in sectia de chirurgie generala cu
diagnosticul: Arsura gradele I-II pe aproximativ 15 % din suprafata corpului( membru superior
drept fata anterioara, brat stang anterior si parcelar antebrat stang, torace anterior.
I se recolteaza analize a caror rezultate sunt urmatoarele:
WBC = 2050/mmc
RBC = 5,47mil/mmc
HGB = 15,3g%
HCT = 53,1%
K = 2,8 mmol/l
Na 126mmol/l
Cl=86mmol/l
Glicemia= 153mg%
Ureea = 17 mg%
Creatinina = 0,8 mg%
ALT=42 UI
AST=70 UI

Pe toata perioada internarii, se combate durerea cu Algocalmin i.m si Tador i.v, iar
pentru prevenirea infectiei si a tratarii pneumoniei, se administreaza Penicilina i.m Ampicilina si
Gentamicina i.m, iar pentru scaderea febrei Paracetamol per os. Pentru restabilirea diurezei si
scaderea TA solutie perfuzabila Manitol si Furosemid i.v
Se externeaza ameliorat pe data de 14-10-2014 cu urmatoarele recomandari
Expunerea la aer a pielii in vederea vindecarii
Interzicerea consumului de alcool
Interzicerea fumatului
Reducerea consumului de sare in alimentatie
Alimentatie bogata in proteine si vitamine
Tratament conform Rp
Revine la control pe data 19.10.2010