Sunteți pe pagina 1din 10

PREZENTARE DE CAZ I

Identificare civila
Nume: S
Prenume: I
Sex: masculin
Vrsta: 52 ani
Naionalitatea: romana
Domiciliu: Brila mediul urban
Diagnosticul medical la internare: Arsura de gradul II-III pe maini,
jumatatea inferioara a anteralelor- ilateral, pe fata si pe gat in
procent de !"#$
Identificare sociala
Profesia: sofer
eli!ia: crestin ortodox
Circumstantele intern%rii "acientul este internat de ur!enta# fiind adus cu
sal$area% el beneficia& de asisten medical !ratuit%
Descrierea si pre&entarea pacientului: "acientul in $arsta de 52 ani# este de
talie medie# inaltime de '() metri# !reutate de (* +!# oc,ii ca"rui# "ar ne!ru%
'tare civil%: este casatorit si are 2 co"ii minori%
Comunicare: este constient# orientat tem"oro-s"atial# comunicati$%
Antecedente personale: bolile co"ilariei%
(isnuinte &ilnice:
-alimentatia: "acientului ii "lac toate alimentele# nu are "referinte deosebite.
In "ri$inta orarului meselor# declara ca nu res"ecta un orar fix%
-odi,na somn: "acientul nu foloseste medicamente "entru a adormi%
'til de viata: locuieste in mediul urban# intr- un a"artament cu 2 camere /i
dis"une de confortul necesar unei $ietii decente% fumea&a '5-20 ti!ari1 &i% nu
consuma bauturi alcoolice.
Reactia fata de starea de sanatate: "acientul nu a mai fost internat de mult
tim" si acest accident il nelinisteste si ii crea&a o stare de "anica%
Reactia fata de tratament si ingrijire: "acientul este constient# orientat
tem"oro-s"atial# are incredere in "ersonalul medical# este docil si coo"erant%
Istoricul olii: "acientul declara ca la domiciliul sau o butelie de ara!a& a
ex"lodat cu flacara si ,ainele i s-au a"rins lasandu-i le&iuni de arsura "e fata#
!at# maini si "artea inferioara a antebratelor in "rocent de 202 .
PR()*E+E*E PACIENT,*,I
Date subiecti$e Date obiecti$e
- anxietate
- sete intensa
- durere $ie# accentuat
- a!itatie
- ,i"o$olemie 34 5'20160mm7!# P5*01minut
- oli!urie (00 ml
- eritem si edem accentuat "e mana drea"ta
- flictene 8albe9 - continut serocitrin# lim"ede#
trans"arent la locul arsurii
- flictene 8rosii9- continut san!,inolent# tulbure "e
: antebratelor
Ziua - de .ngrijire - &iua - de spitali&are
Nevoia
afectata
Diagnostic (iective Interventii Evaluare
'.Ne$oia de a
res"ira si de a
a$ea o buna
circulatie
Dis"nee datorita
"la!ii de la
ni$elul fetei si
!atului# durerii /i
"ierderilor de
lic,ide%
Promo$area unei bune
res"iraii /i circulaii
;n decurs de 2 ore
4"recie& culoarea te!umentelor /i
res"iraia "acientului
Po&itione& ;n "at ;n semi/e&nd "entru a
"romo$a res"iraia
<ixe& "acientului sonda na&ofarin!ian /i
se administrea& oxi!en )=1minut
Pacientul tot mai
"re&inta dis"nee%
5'51minut%
345'20160
mm7!%
P 5*01minut
2.Ne$oia de a
bea si a
manca
estrictia
alimentarii "eros
datorita arsurii
intinse
manifestata "rin
alimentatie si
,idratare
"arenterala%
4si!urarea ne$oilor
,idrice /i calorice "e
"erioada restriciei
"eros
>antaresc "acientul /i se notea& ;n foaia
de tem"eratur
?x"lic "acientului necesitatea restriciei
alimentrii "eros
7idrate& "arenteral du" formula:!reutate
cor"oral x su"rafa 2 x 2#5/i se $a
administra @A00ml lic,ide1&i astfel: '000ml
S< B'000ml ser !luco&at '02 B'A00
solutii coloidaleC albumina umana 202#
"lasmaD%
E5 (*+!%
3ur!or5 slab
@.Ne$oia de a
elimina
Des,idratare
manifestat "rin
oli!urie datorita
"ierderilor de
lic,ide de la
ni$elul arsurii%
>om"ensarea
"ierderilor /i
fa$ori&area funciei
renale ;n decurs de *
ore.
Fasor bilanul ,idric a"ort B "ierderi
7idrate& "arenteral cu @A00ml lic,ide1&i
astfel: 2000ml S< B'A00ml ser !luco&at
'02%
itmul administrrii ;n "rimele 2) de ore se
face astfel: ;n "rimele *ore "acientul
"rime/te 502 din cantitatea calculat /i
a"oi 252 ;n urmtoarele "erioade de * ore%
4dministre& <urosemid# 'f# i.m.# "entru
fa$ori&area diure&ei datorit cantitii mari
de lic,ide administrate "entru com"ensarea
B7: urin 5 (00
ml# scaun 5 200
ml# trans"iraie5
@00ml# "rin
"ers"iraie la
tem"eratura de
@*G>5'500ml /i la
ni$elul
arsurilor5'200ml
"ierderilor
).Ne$oia de a
dormi si a se
odi,ni
Insomnie
datorita durerii si
mediului
s"italicesc
manifestat "rin
ore insuficiente
/i somn
neodi,nitor
4si!urarea unui somn
sufficient# odi,nitor
"e "erioada
s"itali&rii
4si!ur linistea in salon necesara somnului%
4erisesc salonul tem"erature 2@-2)H>%
4dministre& "acientului: Ixi!en )=1minut
cu "au&a la 20-@0 minute tim" de '0-'5
minute%
4dministre& calmante ale durerii - Fial!in
'f i.$ "entru "romo$area somnului%
4dministre& un sedati$ u/or "entru
"romo$area somului-Dia&e"am 'f im la ora
2'
Ne$oia nu a fost
satisfacuta#
bolna$ul a dormit
doar @ ore%
5.Ne$oia de a
se imbraca si
de&braca
Inca"acitate de a
se imbraca1
de&braca datorita
le&iunilor de
arsura
manifestat "rin
meninerea
"acientului
de&brcat sub
cearceaf steril#
"ansat steril%
Pacientul s fie
;mbrcat adec$at
mediului s"italicesc.
Sc,imb lenJeria "atului cel "utin odata "e
&i sau de cate ori este ne$oie lenJerie
sterila%
4se& "e cearsaful steril musamaua cu ale&a
sterila "entru "rotectia "atului%
Verific cearsaful sa fie fara cute# sa nu
existe resturi de mancare ce "ot duce la
a"aritia escarelor%
Pacientul este
multumit de
aJutorul "rimit si de
felul cum este
imbracat# dar are in
continuare ne$oie
de aJutor
6.Ne$oia de a
fi curat#
in!riJit# de a
"roteJa
te!umentele
si mucoasele
4lterarea
te!umentelor si
mucoaselor
datorita caldurii
excesi$e
manifestata "rin
le&iuni de arsura
de 202 din
su"rafaa
Promo$area
$indecrii "l!ilor "e
"erioada s"itali&rii%
<ac toaleta te!umentelor sanatoase cu a"a
si sa"un e$itand le&iunile de arsura%
4sist medicul la efecturea te,nicii de
in!riJire a "la!ii - Fedicul a s"alat
su"rafata arsa cu a"a oxi!enata# a
inde"artat resturile tesuturilor arse# a facut
badiJonarea cu alcool de (0-A0 !rade care
are aciune tri"la: "reci"it "roteinele# are
aciune aneste&ic /i antise"tic si a facut
Se face urmarirea
"ansamentului
"entru obser$area
"recoce a semnelor
de com"licatie a
"la!i
cor"ului "e !t#
faa /i membrele
su"erioare%
"ansamentul ase"tic%
Il aJut cu "re!atirea materialelor sterile
C"ense# com"rese# fesiD# solutii
de&infectante%
(.Ne$oia de a
e$ita
"ericolele
Durere datorita
le&iunilor de
arsura. Potentiala
alterare a
inte!ritatii fi&ice
si "si,olo!ice
datorita mediului
s"italicesc#
"osibelelor
com"licatii
>almarea durerii ;n
decurs de 2-@ ore.
Pre$enirea infectiei
tetanice# a infectiilor
nosocomiale# a
,i"o$olemiei si a
tulburarilor de
coa!ulare# >resterea
re&istentei
or!anismului "rin
$itaminotera"ie
Fasot 3 si functiile $itale
4dministre& "acientului 0#5ml 43P4 s.c.
si ser antitetanic @000K1&i i.m.%
ecolte& san!e "entru anali&ele de
laborator: 7b si 7t "entru a e$identia o
"osibila anemie# VS7 "entru e$identierea
unei infectii# Elicemia "entru a"recierea
metabolismului !lucidic# cresterea
t,Lmolului ne indica o afectiune ,e"atica#
Eru" san!$in si , in ca& in care este
necesara transfu&ia de san!e# sumar de
urina "entru a e$idential o infectie urinara#
Iono!rama serica "entru a afla $alorile
"rinci"alilor ioni din san!e%
4dministre& "acientului:
Vit B' ' fiola1&i%
Vit B6 ' fiola1&i%
4ntibiotice: 4m"icilina i.m. 2
flacoane1&i# >efalexin "er os )
com"rimate1&i# Penicilina E '200000 la 6,
i.m.%
3oate ;n!riJirile se acord ;n condiii de
"erfect ase"sie# "ansamentul se reali&ea&a
in sala de "ansament# se folosesc materiale
sterile Ccom"rese# fesi# foarfece# "ense
anatomice sterileD%
Pacientul "re&inta
dureri%
345'201*0
mm7!#
4V5*01min
35@*H>
e&ultatul
anali&elor: 7b5'5!
2# 7t5)02# VS75
)mm1',# '@mm12,#
!licemie50#(5m!
2# uree52(m!2#
3,Lmol55KF=#
452) m?!1l#
Iono!rama serica:
Na5'@0m?!1l#
>a55m?!1l#
M5)m?!1l# Eru"
san!uin54II#,-
"o&iti$# sumar de
urina:
densitate5'0'0.
Fedicul si asistenta folosesc masti atunci
cand reali&ea&a "ansamentul%
4dministre& "acientului S<5'500ml
"erfu&ie i.$. %7e"arina ' fiola i.$.%'000ml
SE '02 "erfu&ie i.$.%
?fectue& toate te,nicile in conditii de
"erfecta ase"sie%
*.Ne$oia de a
in$ata cum
sa-ti "astre&i
sanatatea
Insuficienta
cunoastere
datorita li"sei
surselor de
informare
manifestata "rin
cerere de
informatii%
Informarea
"acientului des"re
boala sa%
I-am s"us bolna$ului totul des"re boala sa
si des"re urmarile ei%
Ii ex"lic necesitatea res"ectarii
tratamentului "entru a nu ramane cu
cicatrici inestetice
Pacientul nu a fost
"rea rece"ti$ la
informatiile "e care
i le-am dat%
Ziua ! de .ngrijire - &iua / de spitali&are
Nevoia
afectata
Diagnostic (iective Interventii Evaluare
'. Ne$oia de
a bea si a
manca
Im"osibilitate de
a se alimenta
sin!ur datorita
le&iunilor de
arsura de la
ni$elul mainilor.
4Jutarea "acientului
in satisfacerea ne$oii
4dministre& un re!im ,idro&a,arat%
4Jut "acientul sa se alimente&e cu aJutorul
unui "ai: bea ceaiuri# su"e%
4Jut "acientul sa manance le!ume bine
fierte si "asate cu lin!urita.
E5 (*+!%
3ur!or5 slab
2. Ne$oia de
a se imbraca
si de&braca
Inca"acitate de a
se imbraca1
de&braca datorita
le&iunilor de
arsura
manifestat "rin
meninerea
"acientului
de&brcat sub
cearceaf steril#
"ansat steril
Pacientul s fie
;mbrcat adec$at
mediului s"italicesc
Sc,imb lenJeria "atului cel "utin odata "e
&i sau de cate ori este ne$oie lenJerie
sterila%
4sea& "e cearsaful steril musamaua cu
ale&a sterila "entru "rotectia "atului%
Verific cearsaful sa fie fara cute# sa nu
existe resturi de mancare ce "ot duce la
a"aritia escarelor
Pacientul este
multumit de
aJutorul "rimit si de
felul cum este
imbracat# dar are in
continuare ne$oie
de aJutor
@. Ne$oia de
a fi curat si a
"astra
te!umentele
inte!re
4lterarea
te!umentelor si
mucoaselor
datorita caldurii
excesi$e
manifestata "rin
le&iuni de arsura
de 202 din
su"rafaa cor"ului
"e !t# faa /i
Promo$area
$indecrii "l!ilor "e
"erioada s"itali&rii%
<ac toaleta te!umentelor sanatoase cu a"a
si sa"un e$itand le&iunile de arsura%
4sist medicul la efecturea te,nicii de
in!riJire a "la!ii - Fedicul a s"alat
su"rafata arsa cu a"a oxi!enata# a
inde"artat resturile tesuturilor arse# a facut
badiJonarea cu alcool de (0-A0 !rade care
are aciune tri"la: "reci"it "roteinele# are
aciune aneste&ic /i antise"tic si a facut
"ansamentul ase"tic%
Se face urmarirea
"ansamentului
"entru obser$area
"recoce a semnelor
de com"licatie a
"la!i
membrele
su"erioare
Il aJut cu "re!atirea materialelor sterile
C"ense# com"rese# fesiD# solutii
de&infectante%
). Ne$oia de
a e$ita
"ericolele
Potentiala alterare
a inte!ritatii
fi&ice si
"si,olo!ice
datorita mediului
s"italicesc#
"osibelelor
com"licatii
Pre$enirea infectiei
tetanice# a infectiilor
nosocomiale# a
,i"o$olemiei si a
tulburarilor de
coa!ulare# >resterea
re&istentei
or!anismului "rin
$itaminotera"ie
Fsoar 3 si functiile $itale
4dministrea& "acientului:
Vit B' ' fiola1&i%
Vit B6 ' fiola1&i%
4ntibiotice: 4m"icilina i.m. 2
flacoane1&i# >efalexin "er os )
com"rimate1&i# Penicilina E '200000 la 6,
i.m.%
3oate ;n!riJirile se acord ;n condiii de
"erfect ase"sie# "ansamentul se reali&ea&a
in sala de "ansament# se folosesc materiale
sterile Ccom"rese# fesi# foarfece# "ense
anatomice sterileD%
Fedicul si asistenta folosesc masti atunci
cand reali&ea&a "ansamentul%
4dministrea& "acientului S<5'500ml
"erfu&ie i.$.% 7e"arina ' fiola i.$.%
'000ml SE '02 "erfu&ie i.$.%
?fectuea& toate te,nicile in conditii de
"erfecta ase"sie%
345'@01*0
mm7!#
4V5*01min
35@(H>
5. Ne$oia de
a in$ata
Insuficienta
cunoastere
datorita li"sei
surselor de
informare
manifestata "rin
cerere de
informatii%
Informarea
"acientului des"re
boala sa%
4m s"us bolna$ului totul des"re boala sa si
des"re urmarile ei%
Ii ex"lic necesitatea res"ectarii
tratamentului "entru a nu ramane cu
cicatrici inestetice
Pacientul nu a fost
"rea rece"ti$e la
informatiile "e care
i le-am dat%
Ziua 0 de .ngrijire - &iua 1 de spitali&are
Nevoia
afectata
Diagnostic (iective Interventii Evaluare
'. Ne$oia de
a e$ita
"ericolele
Potentiala alterare
a inte!ritatii fi&ice
si "si,olo!ice
datorita mediului
s"italicesc#
"osibelelor
com"licatii
Pre$enirea infectiei
tetanice# a infectiilor
nosocomiale# a
,i"o$olemiei si a
tulburarilor de
coa!ulare# >resterea
re&istentei
or!anismului "rin
$itaminotera"ie
Fsoar 3 si functiile $itale
4dministrea&a "acientului:
Vit B' ' fiola1&i%
Vit B6 ' fiola1&i%
4ntibiotice: 4m"icilina i.m. 2
flacoane1&i# >efalexin "er os )
com"rimate1&i# Penicilina E '200000 la 6,
i.m.%
3oate ;n!riJirile se acord ;n condiii de
"erfect ase"sie# "ansamentul se reali&ea&a
in sala de "ansament# se folosesc materiale
sterile Ccom"rese# fesi# foarfece# "ense
anatomice sterileD%
Fedicul si asistenta folosesc masti atunci
cand reali&ea&a "ansamentul%
4dministrea& "acientului S<5'500ml
"erfu&ie i.$.%
4dministrea& 7e"arina ' fiola i.$.% '000ml
SE '02 "erfu&ie i.$.%
?fectuea& toate te,nicile in conditii de
"erfecta ase"sie%
345')01*0 mm7!#
4V5*01min
35@(H>
2. Ne$oia de
a fi curat si a
a$ea
te!umentele
inte!re
4lterarea
te!umentelor si
mucoaselor
datorita caldurii
excesi$e
manifestata "rin
Promo$area
$indecrii "l!ilor "e
"erioada s"itali&rii
<ac toaleta te!umentelor sanatoase cu a"a
si sa"un e$itand le&iunile de arsura%
4sist medicul la efecturea te,nicii de
in!riJire a "la!ii - Fedicul a s"alat
su"rafata arsa cu a"a oxi!enata# a
inde"artat resturile tesuturilor arse# a facut
Se face urmarirea
"ansamentului
"entru obser$area
"recoce a semnelor
de com"licatie a
"la!i
le&iuni de arsura
de 202 din
su"rafaa cor"ului
"e !t# faa /i
membrele
su"erioare
badiJonarea cu alcool de (0-A0 !rade care
are aciune tri"la: "reci"it "roteinele# are
aciune aneste&ic /i antise"tic si a facut
"ansamentul ase"tic%
Il aJuta cu "re!atirea materialelor sterile
C"ense# com"rese# fesiD# solutii
de&infectante%
@. Ne$oia de
a in$ata
Insuficienta
cunoastere
datorita li"sei
surselor de
informare
manifestata "rin
cerere de
informatii%
Informarea
"acientului des"re
boala sa%
4m s"us bolna$ului totul des"re boala sa si
des"re urmarile ei%
4m ex"licat necesitatea res"ectarii
tratamentului "entru a nu ramane cu
cicatrici inestetice
Pacientul este
rece"ti$e la
informatiile "e care
i le-am dat%