Sunteți pe pagina 1din 40

MINISTERUL EDUCAIEI,CERCETRII,TINERETULUI I SPORTULUI COALA POSTLICEAL SANITAR SF.

VASILE CEL MARE DOMENIUL SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC CALIFICAREA PROFESIONAL ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICRII PROFESIONALE

NDRUMTOR

ABSOLVENT

TEMA PROIECTULUI NGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU ARSURI

CUPRINS ARGUMENT CAPITOLUL I ARSURI. PARTEA TEORETIC 1.1. DEFINIIE 1.2. NOIUNI DE ANATOMIE A PIELII 1.3. CARACTERISTICILE PIELII 1.4. STRUCTURA MICROSCOPIC 1.5. ANEXELE PIELII 1.6. FIZIOLOGIA PIELII 1.7. FUNCIILE PIELII CAPITOLUL II ARSURA. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE 2.1. DEFINIREA ARSURII CA BOAL CHIRURGICAL 2.2. ETIOLOGIE 2.3. PATOGENIE 2.4. CLASIFICARE 2.5. SIMPTOME I EVOLUIE 2.6. COMPLICAII 2.7. DIAGNOSTIC 2.8. PROGNOSTIC 2.9. TRATAMENT CAPITOLUL III NURSING. ELEMENTE GENERALE I NGRIJIRI DE NURSING CAPITOLUL IV PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU ARSURI 4.1. STUDIU DE CAZ 4.2. CAZ I INTERVIUL
3

4.3. CAZ II INTERVIUL 4.4. CAZ III INTERVIUL 4.5. FIA TEHNOLOGIC BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT Viaa oricrui cetean poate fi ameninat la un moment dat de o suferina aparut brusc, care-l aduce ntr-o situaie critic, acut ce trebuie rezolvat de personalul medical cu promptitudine i deosebit competen. Eficiena asistentei medicale presupune o munca exercitat n echip, unde cadrele medii sunt mna dreapt a medicilor. Aceast munc n echip, pentru a fi eficientizat la maxim, cere din partea fiecruia mult druire, dar n acelai timp i mult responsabilitate , contiin i competen profesional . Lucrarea de fa scoate n eviden toate aceste caliti pe care orice cadru medical trebuie s le posede, iar arsura, o boal chirurgical a ntregului organism, este prilejul cu care orice asistent medical i poate demonstra competena profesional. Arsura reprezint o mare urgen chirurgicala, de corectitudinea i precocitatea masurilor tereapeutice de prim ajutor, depinznd viaa bolnavului. Arsura este o entitate patologic de neconfundat, o afeciune complex, care te oblig s fii responsabil, contiincios i competent. Acestea sunt cteva motive care au facut s-mi aleg ca tem pentru Lucrarea de diploma ngrijirea pacienilor cu arsuri

CAPITOLUL I ARSURI. PARTEA TEORETIC 1.1. DEFINIIE Arsurile sunt o categorie specific de traumatisme, cauzate de aciunea unor ageni traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli i uneori asupra esuturilor subiacente, antrennd pe lang tulburri locale i tulburri generale. Efect ul patologic al arsurii depete cadrul local de aciune al agentului traumatic i o transform ntr-o boal chirurgical, deosebit de sever a ntregului organism. Orice arsur poate fi urmat de complicaii i de invaliditi importante, prognosticul vindecrii bolnavului depinznd de suprafaa ars, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologic a accidentatului i de calitatea asistenei medicale acordate.

1.2. NOIUNI DE ANATOMIE A PIELII Pielea este un inveli conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continu la nivelul orificiilor naturale cu semimucoase i mucoase. Are o suprafa de 1,5 m 2 la o persoan de 70 kg., iar culoarea este dependent de tipul de pigment melanic din piele. Suprafaa pielii este in general neted, cu excepia marilor pliuri cutanate. Pielea este format din trei straturi principale : - Epiderm ; - Derm ; - Hipoderm . Epidermul este un esut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat fa de derm printr-o foi cu traiect ondulat, numit membran bazal. Pe membrana bazal se afl stratul bazal, format dintr-un singur rnd de celule cilindrice, 99 % cheratinice i 1% melanocite. Deasupra se afl stratul spinos (malpighian), format din 6 -20 de rnduri de celule poligonale, unite ntre ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se afl stratul cinci. ngrijirea pacientului cu arsuri granular, format din granulaii de tip keratohialin. Deasupra se afl stratul lucios, ncrcat cu grsimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format n totalitate din cornocite integrate n keratin. Cornocitele la suprafa se desprind sub form de scuame. Epidermul nu prezint vase de sange, hrnirea i oxigenarea lui se face prin traversarea membranei bazale.

Dermul este un esut conjunctiv, format din :

- Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite); - Fibre proteice (fibre de colagen, elastice i de reticulin; - Substan fundamental (99% ap, 1% sruri minerale, substane nutritive organice, oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular). La nivelul dermului mai exist: - vase de snge; - capilare limfatice; - fibre nervoase senzitive i motorii; - poriuni profunde ale foliculilor pilosebacei i ale glandelor sudoripare.

Hipodermul este un esut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat fa de derm

i esutul celular subcutanat. Este format din adipocite.

1.3. CARACTERISTICILE PIELII Pielea prezint urmtoarele caracteristici: 1. Suprafaa pielii: Aceasta nu este uniform, pe ea fiind prezente: orificii; cute; proeminene. Mici: foliculi piloi, glande sudoripare Mari:nas, gur, etc. congenitale (structurale axilar, inghinal, etc. ) funcionale: apar prin mbtrnire

Orificiile pot fi:

Cutele pot fi:

2. Culoarea: Culoarea pielii este dependent de tipul de pigment melanic din piele.

Melanina se gsete deasemenea n pr i n iris. Ea este format din celule denumite melanocite, situate n stratul bazal al tegumentului. Indiferent de tipul rasial, acelai numr de melanocite este ntlnit n pielea fiecrei finite umane. Cantitatea de melanin produs de aceste celule prezint mari variaii. La rasa neagr melanocitele sunt mai mari i produc mai mult pigment. Funcia melaninei este de a proteja pielea fa de radiaia solar, cu ct pielea are o culoare mai nchis cu att sunt mai
8

puin probabile arsurile datorit radiaiei solare. Procesele chimice complexe ale organismului ce convertesc aminoacidul, terosina, inmelanin au loc la periferia melanocitului. Odat format, pigmentul se deplaseaz spre centrul celulei pentru a acoperi i proteja astfel nucleul celular. Expunerea la lumin ultraviolet, fie prin surse artificiale, fie prin radiaie solar stimuleaz producerea de melanin printr -un proces fiziologic de bronzare. n timpul procesului de formare a melaninei, celulele se mresc i culoarea pielii devine mai nchis. Rspunsul este valabil de la individ la individ, dar toate persoanele, n afar de albinoi, devin mai pigmentate ca urmare a acestei expuneri prelungite la lumina solar. Ali factori care contribuie la coloraia pielii sunt: sngele din vasele sanguine tegumentare i coloraia galben natural a esutului. Coloraia pielii poate fi modificat ca urmare a unei stri particulare a nuanei sngelui din vasele pielii. Astfel devenim palizi n condiiile de fric, cnd vasele mici se nchid, roii sau pletorici la mnie datorit creterii fluxului sangvin i cianotici albatrii la frig, cnd mare parte din oxigenul din snge este transportat spre esuturi pe msur ce fluxul sanguine scade. 3. Suprafaa pielii: Suprafaa pielii la un om matur de talie mijlocie este de 1,5 - 1,8 m. 4. Greutatea pielii: Greutatea pielii total este de circa 20% din greutatea total a corpului (aproximativ 14-16 kg). 5. Grosimea pielii: Grosimea pielii este variabil: n palm i pe talp este groas, la fel i pe spate; pe frunte, gt i fa pielea este subire. Elasticitatea pielii se datoreaz sistemului fibrelar dermic i mai ales fibrelor elastice. Mai contribuie i esutul adipos. 7. Mobilitatea pielii: Mobilitatea pielii este variabil. Scade n procesul de scleroza (cicatrice, scleroze secundare, scleroderm). Pielea este un analizator fizic de contact. Un analizator are trei segmente: periferic (care recepioneaz stimulul) de conducere (nervi senzitivi) central (scoar cerebral).
9

6. Elasticitatea pielii:

Segmentul periferic cuprinde receptorul, care are rol de a recepiona excitantul specific i de a-l transforma n excitaie. Segmentul de conducere este alctuit din calea nervoas aferent Segmentul central este reprezentat de o anumit parte a scoarei cerebrale. Funcionarea analizatorului este condiionat de integritatea anatomic i

funcional a fiecrui segment. Dac unul din segmente este lezat, analizatorul nu poate funciona. Pielea, fiind un analizator fizic de contact, segmentul periferic este reprezentat prin exteroreceptori specializai pentru a primi diferite excitaii din mediul extern (atingere, presiune,rece, cald) i se afl la nivelul tegumentelor i mucoaselor. 1.4. STRUCTURA MICROSCOPIC Din punct de vedere microscopic, pielea este constituit din trei straturi principale: 1. epidermul 2. dermul 3. hipodermul

10

Epidermul este un esut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat fa de derm printr-o foi cu traiect ondulat, numit membran bazal. Pe membrana bazal se afl stratul bazal, format dintr-un singur rnd de celule cilindrice, 99 % cheratinice i 1% melanocite. Deasupra se afl stratul spinos (malpighian), format din 6 -20 rnduri de celule poligonale, unite ntre ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se afl stratul granular, format din granulaii de tip keratohialin. Deasupra se afl stratul lucios, ncrcat cu grsimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format n totalitate din cornocite integrate n keratin. Cornocitele la suprafa se desprind sub form de scuame.Epidermul nu prezint vase de sange, hrnirea i oxigenarea lui se face prin traversarea membranei bazale. Dermul este un esut conjunctiv, format din :

- Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite); - Fibre proteice (fibre de colagen, elastice i de reticulin; - Substan fundamental (99 % ap, 1 % sruri minerale, substane nutritiveorganice, oxigen, dioxid de carbon, reziduri de metabolism celular). La nivelul dermului mai exist:

- vase de snge; - capilare limfatice; - fibre nervoase senzitive i motorii; - poriuni profunde ale foliculilor pilosebacei i ale glandelor sudoripare. Hipodermul este alctuit din esut conjunctiv lax, format din numeroase fascicole conjunctive. ntre aceste fascicole sunt celule care acumuleaz grsimea, numite celule adipoase. n aceast parte a pielii se gsesc glomerulii glandelor sudoripare, bulbii firelor de pr,vase sanguine, limfatice, terminaii nervoase reprezentate prin corpusculii Vater Pacini,corpusculii Golgi i coulee nervoase (receptorii excitaiei tactile a firelor de pr). Vascularizaia i inervaia: vasele sangvine i limfatice formeaz dou plexuri paralele cu suprafaa pielii; unul superficial, subpapilar, i altul profund, subdermic. Corionul este slab vascularizat. Plexul subpapilar este format din vase subiri, cel subdermic este format din vase limfatice mai groase.Vasele limfatice sunt analoage cu cele sanguine dar fr strat musculos. Au rol n drenarea excesului de lichide, a substanelor macromoleculare, a microbilor, a imunoglobulinelor, etc. Nervii cutanai sunt:

11

senzitivi; motori asupra vaselor de snge; secretori asupra secreiei glandulare sudorale. terminaiile nervoase libere,care sunt de dou feluri: reeaua intraepidermic, terminaiuni iederiforme; terminaii nervoase ncapsulate cu localizri n derm i hipoderm; terminaii nervoase peritrichiale,firele de pr avnd i funcia de receptori tactili.Numrul receptorilor nervoi variaz, densitatea maxim la nivelul pulpei degetelor, la fa i la nivelul organelor genitale.

Terminaiile periferice ale fibrelor nervoase senzitive se prezint sub trei aspecte:

1.5. ANEXELE PIELII Anexele cutanate sunt reprezentate de: fanerele glandele pielii,formaiuni special difereniate pentru aprarea ei. Fanerele: Fanerele sunt organe sunt organe anexe ale pielii, fiind prezente la om sub forma unghiilor i a prului. Unghiile sunt dou forme particulare de cheratin. Dei unghiile sunt produse de celule vii ale pielii, unghia propriu zisa este un esut mort i nu va durea i nu va sngera n caz de leziune. Partea vizibila a unghiei este numit corp unghial si forma ei este determinata n parte defactori genetici. Partea de la baza unghiei, implantata intr-un an al pielii, este denumita rdcina unghiei. Acoperind rdcina se gsete cuticula. Structura extern a tegumentului acoper cuticula aflat la baza unghiei. Stratul celular inferior al pielii ce compune pliul unghiei este denumit matrice generala.Celulele acestuia se divid i cele superioare cresc i se ncarc cu cheratin. Cnd celulele mor, devin pri ale unghiei propriu -zise. Daca matricea este puternic afectat, ntreaga unghieie se pierde.
12

Prul este

produs de celulele foliculilor piloi i exista doua tipuri; prul fin

prezent pe suprafaa corpului, cu excepia palmelor i a tlpilor i prul mai gros si pigmentat , prezent la nivelul capului, sprncenelor, brbiei i zonelor genitale. Partea vizibil a prului se numete tij; ea este format din celule moarte cheratinizate. Tija este implantat ntr-o depresiune tubular a pielii(folicul). Prul crete prin rdcin, papila dermic, care se gsete la baza foliculului, fiind alimentat de fluxul sanguin.

13

Foliculul conine de asemenea, o gland sebacee i muchi erectori ai firului de pr. n condiiile de expunere la frig sau stres, aceti muchi se contract determinnd contractarea tegumentului n jurul firului de pr i ridicarea acestuia , formnd ceia ce se numete piele de gin. Adulii au aproximativ 120.000 de fire de pr pe corp, rocaii au mai puin , cei blonzi maimulte. Tipul firului de pr este variabil; exist pr fin i moale , care se ntlnete n diferite poriuni ale corpului; fire lungi care cresc pe scalp i fire scurte i rigide ce compun sprncenele, prul negru are structura cea mai rigid.Forma tijei prului determin aspectul drept sau ondulat al prului. O tij cilindric este asociat cu un fir de pr drept . iar o tij oval cu prul ondulat, tija aplatizat cu un pr crlionat. Celulele care produc cheratina prului sunt dintre cele care se divid cu o vitez crescut, prul scalpului crete n medie cu 1, 25 cm pe lun. Creterea prului nu este continu i la fiecare cinci-ase luni prul intr ntr-o faz de repaus, n timpul creia nceteaz procesul decretere. Rdcinile prului restant iau o form de trefl i i pierd pigmentaia normal. Pn la zece la sut din rdcina prului scalpului se gsete n faza de repaus n fiecare moment.Firele mbtrnite sunt cele care ne rmn pe pr cnd ne splm prul.Nu se produce nici o leziune a foliculelor, iar cnd rdcina a terminat repaosul ncepe din nou creterea normal a prului. Glandele pielii: n interiorul dermei se afl glandele sudoripare, sebacee, apocrine, foliculii piloi, vase sangvine i nervi. Nervii penetreaz epiderma dar vasele sanguine rmn n derm. Prul i conductele glandulare trec prin epiderm pn la suprafa.Fiecare gland sudoripar este format dintr-un conduct contorsionat de celule epiteliale care se deschid n ductul sudoripar, deschizndu-se la suprafaa pielii. Secreia glandelor sudoripare este controlat de creier i este stimulat de emoii, stres sau de alte necesiti calorice. Glandele sebacee se deschid n foliculii piloi i sunt constituii din celule epiteliale specializate ,care produc sebumul, o secreie uleioas. Sunt foarte numeroase pe cap, fa, piept i spate. Ele au funcia de a lubrefia prul i tegumentul i sunt controlate de hormonii sexuali. Glandele endocrine se dezvolt la pubertate i sunt prezente la nivelul axilelor, snilor i lng organele genitale. Ele au un miros specific i sunt o caracteristic sexuala. Cnd ncep s se dezvolte,secreta un produs cu o densitate asemntoare laptelui. Exist o reea fin de terminaii nervoase n ambele straturi ale pielii, care sunt mai numeroase n mod particular la nivelul pulpei degetului. Ele transmit stim uli de cldur la atingere la fel ca i la rece, mncrime i durere care pot iniia reflexe de protecie.
14

Glande sudoripare

Mucoasele: Mucoasa este foarte asemntoare ca structur cu pielea. Deosebirile constau mai ales n absena cheratinizrii i a fanerelor. Celulele nu conin pigmeni dei exist melanocite inactive. Din aceast cauz epiteliul este transparent. i o alt deosebire const n absena anexelor (dar pe marginea liber a buzelor exist glande sebacee).

15

1.6. FIZIOLOGIA PIELII n epiderm se desfoar dou funcii importanate: o keratogeneza O melanogeneza Keratinogeneza este un proces biochimic complex specific epidermului, caracterizat prin transformri treptate ale unei proteine precursoare bogate n aminoacizi sulfurai i legturi sulfhidridice ( de tip SH-) i disulfurice (de tip -SS-). Epidermul produce zilnic 0.6-1g keratin. Morfologic elementele precursoare ale keratinei sunt reprezentate de tonofibrile care sunt formate din filamente subiri de prekeratin. Keratina este alctuit de 18 aminoacizi, ntre care predomin cistina, foarte bogat n sulf. Se deosebesc 2 tipuri de keratin: cea moale epidermic (schizokeratin) i cea dur din unghii i pr (scleroprotein) Studiile keratinelor au pus n eviden prezena a dou componente eseniale ale acestora: filamentele i matricea, care le sudeaz. Biosinteza keratinei se desfoar n etape, care ncep n stratul bazal al epidermului i se ncheie n celulele stratului cornos . Sinteza keratinei este un proces activ ce urmeaz dou etape: cea de sintez i cea de tranziie. n etap de sintez, keratinocitul produce n primul rnd protein fibrilar, alctuit din fenilalanin i metionin, cuprins iniial n tonofilamentele stratului bazal, aranjate n grmezi laxe, n jurul nucleului, n axul celulei, n stratul granulos n jurul acestor fibrile apare un nou produs de sintez keratohialin. Keratohialina este o protein bogat n histidina amorf secretat de ribozomi. Acest material e precursor al filagrinei (responsabil de agregarea filamentelor). Keratinozomii (granulele lamelare Odland) organite speciale celulare ce produc substana ciment, necesar fermei sudri a celulelor. n stratul cornos are loc ultima faz a keratinizrii faza de tranziie, n care componentele citoplasmatice sunt disociate i degradate. Melanogeneza: Pigmentul melanic se sintetizeaz n ribozomi specializai premelanozomi i melanozomi. Melanina se formeaz prin oxidare enzimatic a tirozinei n dopa (3-4 dihidroxifenilalanin), apoi dopa-chinon. Catalizeaz aceast reacie tirozinaza melanocitar. n ultimul stadiu se ajunge, prin polimerizarea indol-5,6chinonei, la formarea unei polichinone regulate, care unindu-se cu glicoprotein d natere melaninei. Existena unei sinergii funcionale dintre melanocit i keratinocitele din jur joac un rol important n reglarea pigmentaiei cutanate.
16

Pigmentogeneza este efectuat sub un riguros control al unui set de gene . Melanogeneza este controlat i hormonal: hormonul melanostimulator i ACTH produi de hipofiz stimuleaz melanogeneza. 1.7. FUNCTIILE PIELII Pielea exercit numeroase funcii, unele dintre ele sunt n legtur cu poziia ei de barier ntre mediul extern i intern, altele se integreaz n economia organismului: Funcia de protecie are mai multe componente: o Protecia termic e dat de conductibilitatea termic redus i capacitatea termic ridicat datorit coninutului bogat de ap. o Protecia mecanic e realizat de elasticitatea, rezistena i turgescena pielii; un rol important l are n acest sens rezistena fibrelor colagene, elastice, prezena paniculului adipos i mbibaie hidric a dermului i hipodermului; o Protecia chimic are loc prin filmul lipidic superficial care scade permeabilitatea pielii fa de substanele solubile n ap i keratina are un loc identic fiind impermeabil fa de ap, care produce numai uniflarea ei coloidal, keratina e rezistent fa de soluiile acide i alcaline slabe; Legat de protecia chimic este absorbia percutanat, care e mai accentuat la nivelul foliculilor piloi; Limitarea absorbiei percutanate e realizat de o tripl barier reprezentat de: -stratul lipidic superficial i stratul cornos; -membrana bazal; -substana fundamental a dermului. Apa trece prin piele numai n cantiti foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm pe minut); acest proces este n dependen de lipidele epidermului i impermeabilitatea keratinei fa de ap; o Protecia biologic mpiedic ptrunderea agenilor vii (paraziii, bacterii, virusuri), ea se realizeaz prin: filmul lipido-acid superficial cu un pH 4. 5-9.5 neprielnic majoritii microorganismelor patogene; o alt cale de protecie biologic este realizat de integritatea epidermului, multiple microorganisme nu pot trece prin pielea intact.

17

Protecia antiactinic se realizeaz mai ales fa de razele ultraviolete chimice active; ea are loc prin capacitatea keratinei i keratohialinei, dar mai ales prin melanina care absoarbe razele ultraviolete

o Capacitatea de izolare electric (dielectric) a pielii este prezent numai n stare uscat; pielea umed e bun conductoare o Rolul senzorial al pielii este dat de imensul numr de receptori nervoi care percep senzaiile de durere, cele termice (cald-rece) i de presiune: senzaia tactil este perceput de corpusculii Meissner i Merkel; senzaia de rece este recepionat de corpusculii lui Krause, cea de cald de corpusculii Ruffini; senzaiile de presiune se recepioneaz prin corpusculi Vater -Pacini; terminaiunile nervoase libere percep senzaiile dureroase i pruritul. Funcia pielii n termoreglare se manifest prin meninerea homeostazei termice. Temperatura cutanat este rezultanta diferenei de cldur dintre temperatura intern i cea a mediului ambiant i variaz ntre 36,5C i 30 C Pierderea cldurii prin piele se petrece prin mai multe ci: prin iradiere, prin conducie, prin convecie, prin evaporare, prin transpiraie. Temperatura pielii depinde i de starea esuturilor subiacente, dac ele sunt inflamate crete i cldura pielii; ea

18

depinde i de irigaia cutanat, influena de echilibru dintre vasodilataie i vasoconstricie. Termoreglarea are loc prin dou mecanisme neurovasculare: o unul este senzorial, avnd drept punct de plecare, senzaiile termice plecate de la exteroreceptorii cutanai, impulsurile fiind transmise prin mduv la cortexul cerebral, de unde se transform n reflexe cortico-subcorticale cu destinaia n centrii termici hipotalamici; o exist i cea de a doua cale a reflexelor vegetative , realizate de temperatura sngelui care irig direct centrii termici din hipotalamus: n hipotalamusul posterior este zona dinamogena care crete temperatura corpului, iar n cel anterior este centrul antitermic care intervine n caz de cldur excesiv a mediului. Rolul de excreie este ndeplinit de: o aparatul glandular, o de perspiraie insensibil o de ctre descuamaie Glandele sudoripare prezint o secreie neurodependent: parasimpaticotropele (de ex. pilocarpina) o exagereaz, iar parasimpaticofrenatoarele (de ex. atropina) o inhib; substanele adrenergice produc o secreie prin efectul de contracie a glomerului sudoripar prin intermediul celulelor mici epiteliale; Glandele sudoripare ecrine (n numr de circa 2 milioane) excret o sudoare bogat n ap (99 %) i 1 % substane dizolvate. Sudoarea conine cantiti mici de uree, creatinin, glucoz, amoniac, acizi grai, histamin i kinin. Sudoarea ecrin are un pH acid ntre 4,5 5,5. Prin sudoare se elimin i unele medicamente ca vitaminele din grupul B, halogenii i salicilaii. n condiii obinuite numai o parte din glande sunt n activitate; n caz de hipersudoraie intr n funcie toate glandele. Sudoarea nu poate suplini mai mult de 5 % din secreia renal. Glandele apocrine sunt mult mai puin numeroase. Ele sunt localizate numai la anumite suprafee i secret o sudoare mult mai bogat n proteine (secreia h olomerocrin), cu un pH neutru. Acest secret are un miros particular i uneori poate fi colorat (prin descompunerea microbian sau eliminarea unor substane endogene) Glandele sebacee secret sebumul material gras, bogat n acizi grai i sterol. Secreia e de tip holocrin, fiind format din debriu ri de celulele degenerate gras.
19

Secreia e un flux continuu, endocrino-dependent, fiind stimulat de androgeni steroidici (testosterona) i de steroizii corticosuprarenali. Prin sebum se elimin i halogenii care pot provoca acnee cloric, bromic i iodic. Sebumul particip alturi de sudoare, la formarea filmului lipoacid de pe suprafaa pielii, care confer epidermului i firelor de pr supleea fiziologic, calitile lor hidrofuge i bacteriostatice. Respiraia cutanat este foarte redus: oxigenul intr prin piele n circa 2 % fa de plmni, iar CO2 se elimin n 3 %. Funcie endocrin: pielea nu are o funcie endocrin proprie cunoscut, dar se tie c e strns corelat de sistemele (n boala Addison, acne ea, hirsutism, mixedem, diabet). Rolul imunologic este determinat genetic. Participarea pielii n procesele imune este reflectat prin erupiile care nsoesc bolile infecto-contagioase urmate de imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.). Numeroase afeciuni alergice cutanate (eczema, urticaria, erupiile medicamentoase) i utilizarea pielii ca organ de testere a strii de alergie sunt elemente care atest rolul imun al pielii

20

CAPITOLUL II - ARSURA. DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

2.1 DEFINIIA ARSURII CA BOAL CHIRURGICAL Arsurile sunt o categorie specific de traumatisme, cauzate de aciunea unor ageni traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli i uneori asupra esuturilor subiacente, antrennd pe lang tulburri locale i tulburri generale. Efect ul patologic al arsurii depete cadrul local de aciune al agentului traumatic i o transform ntr-o boal chirurgical, deosebit de sever a ntregului organism. Orice arsur poate fi urmat de complicaii i de invaliditi importante, prognosticul vindecrii bolnavului depinznd de suprafaa ars, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologic a accidentatului i de calitatea asistenei medicale acordate.

2.2. ETIOLOGIE n funcie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate n: - arsuri produse prin caldur (termice): flacr, metale topite, lichide i vapori fierbini; - arsuri produse prin substane chimice: acizi, baze, unele sruri; - arsuri produse prin electricitate: flam electric; - arsuri produse prin radiaii: raze X, raze ultraviolete, Rontgen, gama. Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin aciunea de deshidratare celular. Aspectul anatomo-clinic i gravitatea leziunilor sunt n funcie de proprietile fiecrei substane, cantitatea i concentraia substanei, durata de aciune i penetrabilitatea ei n esuturi. Acizii, srurile metalice i unii esteri acioneaz prin deshidratarea esuturilor i coagularea proteinelor. Se produce o escar galben-brun, mai mult sau mai puin dureroas. Bazele acioneaz prin deshidratarea i combinarea cu lipidele, formnd spunul. Acionnd asupra esuturilor timp mai ndelungat, escara se formeaz lent. Dac nu se indeprteaz, bazele acioneaz i dup accident, arsurile transorma ndu-se dintr-un grad inferior, ntr-un grad superior. Arsurile cu fosfor prezint un potenial de malignizare tardiv. In toate formele de arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formndu-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la tulburri funcionale ale regiunii interesate. Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin structur se degaj energie termic. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare i
21

de ieire ale curentului electric, unde se degaj temperaturi mari. ,,Marca electric apare ca un punct sau zon neagr, retractat, cu aspect de arsur de grad IV puin dureroas. Mai ales la punctul de ieire, exist soluii de continuitate cu aspectul unor ,,plgi explodate foarte profunde, ce prezint o coloraie brun-cenuie a marginilor i fundului plgii, miros fetid dup infecia rapid cu anaerobi i lipsa sngerrii. La periferie se produc tromboze vasculare, edem meninut sub tensiune, miozite (infectarea rapid cu germeni anaerobi a esuturilor devitalizate).

Arsura electric Accidentaii prezint, de regul, o stare de oc manifestat prin semne clinice (anoxie determinat de contracii tetanice prelungite ale muchilor respiratori, fibrilaie ventricular ) i intense perturbri metabolice (deshidratare, anemie sever cu hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de oc. Experiena clinic a artat c gravitatea arsurii depinde de numrul de voli, fapt exprimat prin postulatul ,,amperii omoar, volii ard. Escara se suprainfecteaz, se elimin greu, las cicatrici sechelare mai ales la nivelul degetelor. Prima msur ce trebuie luat este ntreruperea curentului prin desfacerea siguranei sau tierea firelor electrice, apoi ndeprtarea victimei de lng sursa de curent cu o bucat de lemn uscat sau cu pumnul nvelit bine ntr-o hain. Dup aceea se face reanimarea victimei prin respiraie gur la gur, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital se continu reanimarea cu defibrilare cardiac, se administreaz Adrenalin intracardiac, se reface volemia, se corecteaz acidoza i dezechilibrul metabolic. Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite i de arsurile cauzate de explozia atomic. Radiodermitele sunt acute i cronice. Cele acute apar la cteva zile sau sptmni de la aplicarea de raze Rontgen n scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care
22

manipuleaz aparatura ce produce raze Rontgen. Alopecia care apare n astfel de cazuri este definitiv. Exist forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad II) i ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supui la trata mente anticanceroase. Arsurile cauzate de explozia atomic sunt determinate de aciunea imediat a emanaiei de lumin (de 2000 de ori mai puternic dect lumina solar la 900 m. distan de locul exploziei) i de aciunea radiaiilor i . n timpul ex ploziilor de la Hiroshima i Nagasaki arsurile au fost ntlnite pe o raz de 3 km. Arsurile se asociaz cu boala de iradiere: zona ars este contaminat radioactiv i infectat, iar cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evolueaz spre malignizare. Se descriu 5 faze evolutive: -faza 1 : edem, prurit i dureri care in 2-3 zile ; -faza 2 (de laten) : dureaz din ziua a-3-a pn n ziua a-7-a ; -faza 3: eritem, vezicule, ulceraii; se ntinde din ziua a-7-a pn n ziua a-30-a ; -faza 4: necroz insoit de dureri violente care apar dup o lun ; -faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoz, ulceraii atone, degenerescen malign.

2.3. PATOGENIE Temperaturile nalte produc fenomene locale i generale. Fenomenele generale apar atunci cnd arsura depete 15 % din suprafaa corpului i sunt mai grave, cnd arsura intereseaz jumtatea superioar a corpului. Leziunile locale sunt consecina direct a aciunii agentului termic. O agresiune termic determin modificri lezionale i funcionale n sens tridimensional. Leziunea maxim este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400C, cnd din esut rmne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80C se produce coagularea proteinelor i distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lsnd n urm o soluie de continuitate. La temperaturi de 50 - 60C, se produc deteriorri structurale i funcionale reversibile, cu distrugerea unui numr limitat de celule. ntr-o regiune ars, se disting dou zone : o zon central de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroz, cu tulburri de microcirculaie, leziuni care sunt ireversibile ; o zon periferic de leziuni indirecte, caracterizat prin prezena fenomenelor inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.
23

n urma distruciei celulare, se elibereaz histamin, serotonin, prostaglandine, care produc o vasodilataie activ, cu creterea fluxului vascular i a permeabilitii capilare, fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul plasmexodiei. Arsurile de grad I ntinse, produc o modificare a strii generale, datorit scderii volumului circulant n urma producerii edemului postcombustional i a plasmoragiei. Arsurile de grad II III, n relaie direct cu suprafaa ars, produc oc postcombustional. ocul este iminent la o suprafa ars de 15 %, devine manifest la 25 % suprafa ars i este grav la peste 50 %. ocul postcombustiona l apare n cateva ore.

Spaima i durerea iniial produc, pe cale psihogen, o stare de oc care se consider a fi benign i trectoare. ocul are ns i o important component hipovolemic. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin consti tuirea edemului postcombustional i a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 20 ml./or/mp. suprafa corporal, dar ntr-o arsur, evaporarea este de 100 ml./or/mp. Pe msura amorsrii fenomenelor fiziopatologice ale ocu lui, n lipsa unei intervenii terapeutice corespunztoare, intr n joc mecanismele neuroendocrine, avnd ca efect, creterea secreiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni i hormoni tiroidieni. Consecina este hipercatabolismul i retenia hidric . n metabolismul glucidic sunt accentuate procesele de glicogenoliz, conducand la hiperglicemie i acidoz metabolic. n metabolismul lipidic se accentueaz lipoliza i
24

apar corpii cetonici, iar n metabolismul proteic se accentueaz proteoliza, cu apariia hipoproteinemiei. Tulburrile circulatorii sunt precoce n ocul postcombustional i se caracterizeaz prin vasodilataie i hiperpermeabilitate, ceea ce explic apariia edemului postcombustional i a hipovolemiei. n compoziia sngelui apar modificri importante ca urmare a modificrilor volemice, hipoxice i metabolice, cum ar fi hemoconcentraie, anemia prin hemoliz, creterea vscozitii sngelui. Aspectele patogene descrise depind de ntinderea i profunzimea leziunii locale, de asocier ea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vrst, de particularitile individuale precum i de promptitudinea interveniei terapeutice.

2.4. CLASIFICARE Gravitatea unei arsuri se apreciaz inndu-se seama de doi parametri: ntinderea n suprafa a arsurii i gradul de profunzime al acesteia. Amndoi parametri au o mare importan: ntinderea arsurii determinnd prognosticul vital, iar profunzimea - gradul de invaliditate al accidentatului. Aceti parametri se calculeaz foarte atent i se nscriu n documentele medicale, iar tratamentul de urgen, ca i cel de lung durat, se face n funcie de ei. Aprecierea suprafeei arse are mare importan n precizarea: formei clinice, a gravitii, a prognosticului i a indicaiei terapeutice. Suprafaa ars se exprim n procente n raport cu suprafaa corpului. O prim estimare a suprafeei arse se face prin dou metode: - regula lui ,,nou (Wallace) valabil numai pentru aduli: - capul i gtul nsumeaz circa 9% ; - fiecare membru toracic circa 9% ; - fiecare membru pelvin circa 18% ; - trunchiul anterior circa 18% ; - trunchiul posterior circa 18% ; - regiunea ano-perineal circa 1% . Regula cifrei 9- Wallace: estimarea suprafeei arse comparativ cu palma bolnavului, care se consider 1% din suprafaa corpului. Pentru vrstele mici exist alte procentaje. Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasific n 4 grade, fiecare din aceste grade avnd semne caracteristice, afectnd succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior i straturile subiacente. n cursul evoluiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil s se schimbe - de exemplu, o arsur care la nceput prea c n anumite
25

zone s fie numai de gradul II, poate s continue a evolua i s se transforme ntr-o arsur de gradul III sau chiar IV, prognosticul ca i atitudinea terapeutic schimbndu-se in acest caz, dup cum i infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental prognosticul bolii. Profunzimea leziunii de arsur se exprim n ,,grade de arsur i se face prin inspecie (care permite observarea de eritem, flictene, necroz sau carbonizare) i prin palpare (care ne permite s apreciem consistena, supleea i sensibilitatea provocate). n cursul evoluiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil s se schimbe, astfel c o arsur de grad inferior se poate transforma ntr-o arsur de grad superior. Dup modificrile morfopatologice i clinice, arsurile se clasific n 4 grade: Arsura de grad I: este superficial i afecteaz numai stratul cornos al epidermului. Se produce prin expunerea intempestiv la soare, dar poate fi gsit i la periferia unor arsuri mai profunde. Clinic se caracterizeaz prin: eritem dureros, senzaie de usturime accentuat la atingere, cldur local. Aceste fenomene dispar dup 24-48 h, lsnd locul unei descuamri i pigmentri discrete. Nu apare niciodat edemul i flictena. Dac suprafaa ars este mare, pot aprea semne generale: cefalee, febr, vrsturi, agitaie, stare de ru pn la lipotimie i colaps. Aceste semne se incadreaz in termenul clinic de insolaie sau helioz. Arsura de grad I se vindec spontan, fr sechele. Poate persista o hiperpigmentaie tegumentar prin activarea melanocitelor. Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pan la membrana bazal, pstrnd integritatea acesteia. Agentul termic cliveaz epidermul ntre stratul cornos i stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare plasmatic i formare de flictene de gradul II, ce conin lichid plasmatic serocitrin, clar. Flictenele apar pe un fond intens congestionat i edematos, n primele ore sau mai tarziu, la cateva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm rou viu i pot fi inconjurate de zone de arsur de grad I. Flictena reprezint un mediu bun de dezvoltare a infeciei, de
26

aceea se recomand excizia acesteia i badijonarea plgii cu soluii antiseptice. Flictena seroas nseamn plasmexodie. Arsura este foarte dureroas prin acumularea de substane algogene (histamina, kinina) i prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acioneaz asupra terminaiilor nervoase intraepiteliale. ,,Fuga de lichid din patul vascular n flictene impreun cu durerea, se afl la baza apariiei ocului prin arsur. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum n 14 zile (pielea se vindec fr cicatrici i i reia funcia de organ de aprare i epurare), pe seama stratului bazal germinativ, dac nu survine suprainfectarea leziunii. Arsura de grad III: intereseaz ntregul epiderm i parial dermul, ajungnd n teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumete ,,arsuri intermediare. n acest caz vasele sanguine, foliculii piloi i glandele pielii sunt lezate i i vars coninutul n flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente. Arsura se caracterizeaz printr-o zon eritematoas situat pe un fond edematos, flictene cu coninut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad III), sub care exist un derm de culoare brun-rou, ceea ce denot leziuni de coagulare. Dac stratul de esut afectat este gros apare escara intradermic, subire, moale, de culoare albicioas-cenuie, numit ,,escar alb. Durerea este de intensitate mic datorit distrugerii terminaiilor senzitive. Vindecarea este secundar ,,per secundam intentionem pe seama resturilor epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) i se produce in 21 de zile, dac nu apare suprainfecia. n arsurile de grad III pericolul infeciei este mult mai mare, pentru c nu mai exist bariera epitelial. Prin suprainfecie, arsurile devin profunde, fiind necesar grefarea lor. Cand leziunea este foarte profund, diferenierea de arsura de grad IV, se face numai dup eliminarea escarelor, cand se constat epitelizarea spontan (absena n arsura de grad IV). Dup vindecarea arsurilor de grad III, rman cicatrici vicioase, inestetice, urmate de discomfort funcional. Arsura de grad IV: intereseaz epidermul, ntreg dermul i uneori afecteaz hipodermul, aponevrozele, muchii, esutul osos. Arsura distruge integral resursele epiteliale, de aceea cicatrizarea spontan este imposibil. Acest tip de arsur se caracterizeaz printr-o escar moale, alb ce apare pe un fond de edem intens, care la nivelul extremitilor poate realiza un sindrom de ischemie acut, care necesit incizii degajatoare. Escara ndurat, brun se produce ca urmare a coagularii complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin distrugerea terminaiilor nervoase. Escara i placardul se elimin in 2-3 sptmani, lsand o plag infectat plin de sfacele, care se va cicatriza
27

lent

prin

granulare

epitelizare

marginal.Vindecarea se insoete de cicatrici vicioase, retracile, nefuncionale sau cheloide. O arsur de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontan, dac nu are o suprafa mai mare de 5 cm2, in caz contrar este necesar s se aplice grefe de piele. 2.5. SIMPTOME I EVOLUIE n evoluia unui ars se observ patru etape, care difer de la individ la individ i nu pot fi strict delimitate: Stadiul I: primele trei zile. Este perioada ocului postcombustional i se caracterizeaz prin mari dislocri hidroelectrolitice, poate s apar sindromu l de deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate aduga sindromul digestiv ( vrsturi, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria. Stadiul II: primele trei sptmani ( ntre zilele 4-21). Evoluia este diferit n funcie de ntinderea i profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exist o perioad critic determinat de complicaiile care pot surveni, n special invazia microbian i toxemic, ce pot s duc la septicemie sau oc toxic i septic. Aceast perioad se numete i toxicinfecioas. Pot s apar complicaii grave hepatice, digestive (ileus i hemoragie), tromboembolice, insuficien renal acut, care poate fi ireversibil. Pot s apar complicaii prin greeli de tratament ( edem pulmonar acut prin suprancrcare lichidian), sindrom hemoragic. Starea bolnavului poate evolua favorabil, ncat la sfaritul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile de grad I i II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau n curs de eliminare. Stadiul III: primele dou luni ( ntre zilele 22-66). Este perioada n care ansele de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada chirurgical). Stadiul IV: La bolnavii corect tratai echivaleaz cu convalescena. n cazul bolnavilor ari, care nu au beneficiat de tratament corect i precoce, persistena plgilor granulare ntinse spoliaz organismul, epuizndu-i rezervele biologice. Se instaleaz astfel tabloul clinic al ocului cronic. Un organism aflat n aceast situaie biologic precar este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorit absenei rezervelor funcionale n toate sistemele i organele. 2.6. COMPLICAII Cele mai frecvente i grave complicaii sunt infecia, nefrita acut, bornhopneumonia, embolia pulmonar, hemoragia digestiv, escarele, etc. Dac accidentul s-a produs ntr-un spaiu nchis, iar bolnavul a inhalat fumul i gazele
28

produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar nainte de a i se da primul ajutor. Suprafaa ntins, neprotejat de piele, este un teren propice pentru dezvoltarea infeciei, care poate distruge puinele insule epiteliale din piele ce au putere regenerativ. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulaii (mugur i crnoi expuberani), greu de tratat. Este necesar monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor i a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic i pentru a orienta tratamentul cu antibiotice i tratamentul chirurgical.

Escare O metod simpl este aplicarea unei comprese mbibate n ser fiziologic la nivelul zonei arse, care apoi este introdus ntr-un mediu de cultur pentru nsmanare. Rezultatele se exprim n numr de germeni/cm 2. Trebuie determinat i tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma. Nefrita acut, bronhopneumonia, embolia pulmonar, hemoragia digestiv superioar exprimat prin hematemez i melen se datoreaz leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plmni, tub digestiv, din cauza unei intoxicaii masive a organismului cu substane resorbite din regiunea ars. La arii incorect ngrijii pot s apar escare de decubit i n regiunile neatinse de arsur.

29

2.7. DIAGNOSTIC Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adncimii arsurii i a timpului necesar vindecrii, pentru a hotr cel mai bun tratament. Nu exist pn n prezent criterii clinice i de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecia i palparea plgii, cu aprecierea funciei senzitive a terminaiilor nervoase sunt elemente diagnostice importante.

2.8. PROGNOSTIC Prognosticul unei arsuri care depete 25-30% din suprafaa corpului este rezervat. Evoluia - bun sau rea - depinde de varsta i de echilibrul fizic i pishic al bolnavului, ca i de calitatea i promptitudinea tratamentului aplicat. Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru c la ei strile de oc se manifest cu mare violen i sunt mai greu de tratat. n plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafa (la aceeai cantitate de ap fierbinte care s-ar vrsa pe un adult, copilul sufer o arsur ntr-un procent de 5/10/20 de ori mai mare). Evoluia arsurii este n funcie i de locul unde se produce. Astfel, arsurile din regiunea perineal, datorit faptului c pielea regiunii are o rezisten mai mare contra infeciei, se vindec mai uor, dar sunt de multe ori greu de tratat i de suportat. Arsurile din regiunea spatelui oblig bolnavul s stea numai pe faa ventral, ceea ce, pe lng faptul c este foarte incomod, ngreuneaz respiraia i deci oxigenarea sangelui. Grave sunt i arsurile din regiunea gtului, care pot s intereseze i traheea. S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic. Indicele prognostic (IP) se calculeaz dup diferite formule cum ar fi: Indicele Baux, indicele Frank sau nmulind procentul de suprafa ars ( S) cu gradul de profunzime( P) al arsurii: IP=SxP Indicele prognostic se interpreteaz astfel: - ntre : 0-40: prognostic bun, fr complicaii; - ntre : 50-80: apar complicaii la 50% din cazuri; - ntre : 80-100: complicaiile sunt majoritare; - ntre : 100-140: toate cazurile evolueaz cu complicaii; - ntre : 140-180: decese in 50% din cazuri; - peste 200: decese in toate cazurile.

30

Aceast formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii i btrni. Regula lui Baux ( B) ine cont de varsta ( V) i suprafaa ars ( S). B=V+S. La aduli se consider c dac indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore, iar dac acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

2.9. TRATAMENT Tratamentul unui ars const n primul ajutor care se d la locul accidentului, tratamentul aplicat n cursul transportului i apoi tratamentul acordat n serviciul de chirurgie general. Primul ajutor la locul accidentului: Dac arsura se produce printr-o flacr, accidentatul este nvelit imediat cu cearafuri, haine groase, pturi pentru a stinge focul. n lipsa altor mijloace, flcrile pot fi stinse prin rostogolirea victimei pe pmnt, prin turnare de ap sau acoperire cu zpad. Produsele petroliere nu pot fi stinse cu ap, ci se vor utiliza spumante cu coninut de CO2. Rostogolirea pe pmant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoas, pentru c plaga se poate infecta cu bacili tetanici. Dac arsura este pe o suprafa restrans (sub 25%) i este de grad II, aplicarea de ghea sau dac turnm insistent ap rece pe locul ars, mpiedicm ptrunderea mai n profunzime a aciunii agentului termic. La nevoie se execut resuscitarea cadio-respiratorie, iar dac exist condiii se administreaz O2 100% ( n caz de intoxicaie cu CO2). La primul contact cu o arsur, nu se ndeprteaz hainele sau corpi strini, dezbrcarea arsului este necesar numai cnd mbrcmintea este mbibat cu lichide iritante sau fierbini, care ar putea agrava leziunile i suferinele. Nu este permis nici o manevr local: aplicarea de ulei, vaselin, sare, albu de ou, praf de sulfamid, pentru c ele nu calmeaz durerea i nu vindec arsura, ele fiind cea mai frecvent surs de infectare a plgii. Dup administrarea intravenoas a unui analgezic, victima va fi transportat la spital nvelit peste hainele sale cu un cearaf curat i o ptur. Pe perioada transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale oral. Setea se combate prin umezirea buzelor cu ap i perfuzii intravenoase. Primul ajutor const i n combaterea durerii i a agitaiei psihomotorii, prin
31

administrarea intravenoas de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dac evacuarea celui ars nu poate fi realizat imediat i arsura depete 10 -15%, se pune o perfuzie cu ser fiziologic, glucoz 5% sau soluii macromoleculare. Cnd arsura se produce prin electricitate, smoal, minereu supraancalzit, ap fierbinte, vapori, etc., primul ajutor const n ndeprtarea bolnavului de la locul accidentului. Dac este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, aa cum am mai spus, timp ndelungat la un jet de ap rece. Tratamentul n timpul transportului: Transportul celui ars trebuie realizat n primele 3 ore, se face pe targ i se continu perfuzarea de substitueni, oxigenoterapie pe sonda nazal. Lipsa transportului imediat ntr-un spital atrage dup sine instalarea ocului i agravarea riscului vital, prin neaplicarea tratamentului corespunzator. Tratamentul n spital: Se face obligatoriu anatoxin tetanic (ATPA) 0.5 ml i eventual ser antitetanic 3000 U, pentru c plgile prin arsur sunt predispuse la infecia tetanic. Se fac probele de laborator necesare i anume: hemogram complet, glicemie, uree, proteinogram, ionogram, rezerv alcalin, creatinin, sumar de urin. Bolnavul este dezbracat complet, mbiat ori de cate ori este posibil i, apoi, dus n sala de operaii aseptice. De acum nainte ntregul tratament se desfoar n perfecte condiii de asepsie, medicii i ajutoarele mbrac halate i mnui sterile, se lucreaz cu pansamente i instrumente sterile. n timp ce echipa operatorie se pregtete pentru intervenie chirurgical, bolnavului i se face anestezie general pentru a evita orice suferin n plus, generatoare de oc. Sub anestezie general se va efectua toaleta chirurgical primar. Bolnavul este dezbrcat complet i se face toaleta minuioas a zonei arse, care const n curirea tegumentelor cu ap cald i spun, sau soluie de bromocet 1, cloramin. Aceste soluii de detergent cu rol dezinfectant se indeprteaz apoi cu ap steril. Pacientul este dus n sala de operaii aseptice i totul se desfaoar n perfecte condiii de asepsie. Se trece la ndeprtarea chirurgical a flictenelor i tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripl aciune: precipit proteinele din piele limitnd sau oprind procesul exudativ, aciune anestezic i antiseptic. Se aplic un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag fee sterile fixate cu agrafe. Dac plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindec in 10-14 zile. Dac pansamentul este mbibat cu plasm, se scot straturile superficiale ale pansamentului i se adaug alte comprese i fee sterile.
32

n arsurile cu smoal topit, nu se va ndeprta imediat stratul de smoal solidificat (care este un bun izolator), ci numai dup 10 -12 zile, prin dizolvare cu benzin. Arsurile de grad I nu necesit pansament. Peste ele se pulverizeaz spray Bioxiteracor, Oxycort i se las la aer. Unde exist uniti spitaliceti bine organizate, n care aerul din camera bolnavului se poate steriliza, se aplic aa-zisele ,, tratamente deschise. Avantajele acestei metode constau n faptul c tratamentul local este uor de aplicat, plaga este uor controlabil, iar epitelizarea sub crusta brun-rocat format se produce repede. Avantajele ,pansamentului nchis: - protejeaz plaga impotriva suprainfeciilor ; - combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ; - favorizeaz o cicatrizare uniform i rapid ; - efect pozitiv asupra psihicului bolnavului. La bolnavii ari cu leziuni profunde i circulare pe gt, trunchi i membre, cu risc de ischemie, se fac de urgen incizii de decompresiune pe toat lungimea i profunzimea placardului de arsur, care se vor termina n esut sntos. Prevenirea i combaterea ocului postcombustional trebuie instituit imediat prin aplicarea de tratament antioc. Acest tratament se aplic n orice arsur de grad II sau III, care depete 15% din suprafaa corporal. Combaterea ocului reprezint obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului (primele 3 zile) i urmrete reechilibrarea hemodinamic i hidroelectrolitic, combaterea anemiei, a insuficienei respiratorii i renale. Reanimarea respiratorie e ste necesar ntotdeauna, dar n mod deosebit n cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesar intubaia orotraheal sau traheostomia i ventilaia artificial. Oxigenoterapia prin sonda nazal cu O2 umidificat ca i aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezint adjuvanta necesar. Reechilibrarea hidroelectrolitic trebuie nceput ct mai precoce, ea putnd preveni sau atenua ocul hipovolemic. Sunt nlocuite lichidele sustrase din patul circulant prin plasmoragie, plasmexodie i/sau evaporare. Se face i reechilibrarea acido-bazic, de normalizare a presiunii osmotice i de corectare a anemiei. Reechilibrarea hidroelectrolitic este de lung durat, cantitile de lichid administrate n primele 24 h. sunt egale cu cantitile administrate i n ziua urmtoare. Distribuirea cantitativ a soluiilor administrate n primele 24 h. se face astfel: n primele 8h. se administreaz jumtate din cantitatea calculat, iar n celelalte 2 perioade de
33

cte 8 h. se administreaz cte un sfert. Indicele cel mai valoros al echilibrrii homeostaziei l reprezint cantitatea de urin evacuat (30 -50 ml/h) i absena tahicardiei (AV sub 120/min). Administrarea de snge reprezint mijlocul cel mai adecvat de meninere a homeostaziei sanguine i stimuleaz activitatea imunitar, fiind cel mai valoros antianemic. Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dup accident se calculeaz nmulind greutatea cu suprafaa ars ( n procente ) i cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezint profunzimea majoritar a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant de grad III, pierde n primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml. La peste 50% suprafa ars, calculul nu va lua in considerare procente mai mari. Astfel, la un ars cu 70% suprafa ars i greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%)x 3 ml.=9000 ml. Lichidele perfuzate reprezint: - 1/3 coloizi: sange 500 ml. pn la 30% suprafa ars i 1000 ml. la peste 30% suprafa ars, iar restul Dextran ; - 2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9, bicarbonat de Na 8,3%, glucoz 5%10%. Pentru copii se folosete schema Lehner: greutatea x suprafaa ars x 4 ml. =2/3 Ringer lactat + 1/3 soluii coloidale (plasm). Soluiile ce se administreaz sunt izotone i hipertone. Soluiile cristaloide folosite n prima, zi sunt soluii izotone: NaCl 9, glucoza 5%-10%, fructoz, bicarbonat de Na, iar ulterior se folosete Ringer lactat (care aduce n plus Ca i K), care este i alcalinizat. n primele 24 h. se recomand soluii cristaloide i nu plasm, pentru c trecerea proteinelor n interstiiu crete i mai mult presiunea osmotic, iar astfel crete edemul. Soluiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a crete presiunea osmotic. S-a constatat c edemele la arii tratai cu soluii saline hipertone sunt mai reduse. Pentru a combate acidoza metabolic, pe lang soluia de bicarbonat de Na 8,4% izoton, se mai folosete i soluia Tham 3,6%. Datorit ileusului, soluiile cristaloide se administreaz intravenos asociat cu controlul debitului ur inar. Soluiile coloidale proteice nu sunt recomandate n primele 24 h. Dintre acestea se prefer albumina uman, iar plasma (proaspt, congelat sau uscat) se administreaz cu rezerv, pentru c exist riscul transmiterii unor boli infecioase (hepatit viral, infecia cu HIV). Soluiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune osmotic mai mare dect soluiile coloidale proteice. Combinaia de soluii
34

coloidale neproteice i proteice (administrate n aceast ordine), reface volemia i reduce edemele. Reechilibrarea hidroelectrolitic urmrete asigurarea unui aport lichidian corespunztor pentru echilibrarea hemodinamic, evitarea hiperhidratrii i a edemelor (prin meninerea proteinemiei i a presiunii osmotice n lim ite normale cu albumina uman i snge) i corectarea sodiului. Monitorizarea diurezei (cantitatea orar, osmolaritatea, clearence-ul creatininei, pH-ul), este un indicator important de evoluie i tratament. Pentru a urmri diureza este necesar o sond Foley. Pentru pstrarea diurezei (dac aceasta nu se menine la 30 50 ml/h prin soluiile administrate n primele 8h), se folosete soluie de Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultim soluie dializa. Forarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indic n cazul n care lichidele calculate pentru primele 8 h. nu reuesc s menin diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h. Lichidele se administreaz prin abordul venelor de la membrele superioare, dac sunt accesibile. Se evit venele de la membrele inferioare pentru c exist risc tromboembolic. La arsurile mai mari de 30% suprafa ars, se impune cateterizarea sistemului cav superior i anume puncia venei subclaviculare, a venei jugulare extern sau intern. n ziua a-2-a i a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se ntorc n patul circulator, iar volumul de lichide, folosite n reechilibrarea bolnavului, se reduce la 50% din cantitatea total administrat n prima zi. Prevenirea disfunciilor digestive. Dup o perioad de 72 h. de repaus digestiv, de meninere a sondei nazogastrice pentru evacuarea coninutului stomacului i monitorizarea pH-ului gastric, arsul ncepe s fie nutrit. Treptat, testnd tolerana gastric, pacientul trebuie s primeasc o nutriie hipercaloric i hiperproteic, pentru a nlocui pierderile i pentru a face fa necesitilor metabolice. Pn la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetic oferit este glucoz 5% sau fructoz 5%. Dup primele zile ca surse energetice se pot aduga hidrolizatele proteice, iar dup 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanial. Pentru ameliolarea funciei imunitare, manifestat cu precdere din ziua a V -a, ne stau la dispoziie: - antienzimele ce diminueaz proteoliza; - msurile de protecie a funciei hepatice; - antioxidantele; - imunglobulinele i.v. in perfuzie lent 0,5-5g/zi in stri toxico-septice, la interval
35

de 1 sptman, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelai interval, dar n doze de 0,1- 0,5ml/kg. Sedarea psihic a bolnavului este foarte important, pentru c ei suport greu durerile, mai ales dac este necesar pansarea plgilor. Vom administra n continuare: - Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane. - Tratament medicamentos-local i general Paralel cu celelalte msuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaz anticoagulante la 6 h. cu rol n combaterea hipercoagulrii i n mbuntirea microcirculaiei, vitaminoterapie, antibiotice. Adiministrarea profilactic de antibiotice se practic n 3 situaii clinice: - n cazul autogrefrii, care necesit pansamente ocluzive pentru cateva zile, sub care se pot dezvolta specii de streptococ; - n interveniile operatorii de excizie a escarei de arsur, iar antibioticul se administreaz preoperator i postoperator; - la copii. Administrarea de antibiotic nu trebuie ntrerupt prea devreme, dar nici prelungit prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pn la obinerea rspunsului clinic evident i apoi 10-15 zile pn la eradicarea infeciei. Antibioterapia profilactic de rutin, nu este indicat la ari, pentru c ea selecteaz microbismul i face ineficient terapia cu antibiotice atunci cand este necesar. Febra nu este ntotdeauna un semn obligatoriu n diagnosticarea infeciei. Dispneea, agitaia glicozuriei, instalarea insuficienei renale funcionale cu pierderi azotate i creterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecie. Antibioticele de uz curent la pacienii ari sunt: Penicilina G, Oxacilina, Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim. La ari, antibioterapia este dificil de aplicat i trebuie s se in cont c antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe ncercate, ,,ca umbrel de acoperire, ci trebuie fcute antibiograme repetate sptmanal i din diferite zone de escar, deoarece flora plgii poate varia mult de la o arie la alta. Folosirea agenilor topici 5 -7 zile, reduce riscul de infecie a plgilor arse. Dintre agenii locali folosii amintim: - Soluie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic; - Nitratul de cerium mpreun cu sulfadiazina de argint sunt mai active n caz de arsuri cu peste 50 la sut suprafa corporal ars; - Sulfamylon-crem cu aciune bacteriostatic fa de muli germeni grampozitivi
36

i gramnegativi. Se aplic pe arsurile de grad II-III i pe plagile infectate, reducnd marcat populaia bacterian. Efectul nu este modificat de prezena puroiului i de pH -ul local. Se aplic pe suprafaa ars de 1-2ori/zi, n condii sterile. Poate produce durere, senzaie de arsur local, erupii alergice; - Sulfamida metilat este o crema hidrosolubil, activ pe clostridii, pseudomonas, cu aciune rapid. Trebuie aplicat de 2ori/zi. Produce: diureza apoas, tahipnee, pneumonie-dac se aplic pe suprafeele de peste 40%. n aceste cazuri se ntrerupe imediat aplicarea local. - Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea i tratarea arsurilor infectate, a rnilor suprainfectate, inclusiv escare i rni adnci ne tratate. Crema are un spectru larg antibacterian, incluznd toate speciile de microbi cu potenial de infectare: Escherichia Coli, Pseudomonoas Aeruginosa, Staphylococus Aureus, Klebsilla, Candida Albicans, Proteus. Tratamentul se poate aplica imediat dup aprecierea extinderii i profunzimii arsurilor. Dup ce se cur zona i se nltur esuturile devitalizate, crema Dermazin se aplic ntr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafaa arsurii sau pe un tifon steril, care se plaseaz pe ran. Crema se poate aplica cu o manu sau spatul steril. Se aplic o dat pe zi. nainte de fiecare aplicare, rana se va spla sub jet de soluie antiseptic, pentru a nltura resturile de crem i de exudat, ce apare din abunden dup aplicarea cremei Dermazin, care n realitate este aseptic. Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile n perceperea infeciei tratamentului, nainte de evidenierea semnelor clinice. ngrijirea plgilor arse: - Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan n 8-10 zile, prin multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaz deschis, lsnd rana la aer. - Arsurile de grad II necesit excizia flictenelor i pansament cateva zile, dup care se las la aer. Dac apar fenomene de suprainfecie, se aplic pansamente umede cu soluie de cloramin sau acid boric, care grbete eliminarea escarelor. Chiar dac evoluia este favorabil i pansamentul nu se umezete, el necesit totui schimbarea zilnic. - Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaz prin aplicare de pansamente umede antiseptice, bi segmentare sau generale n soluie de cloramin sau bromocet 1. Uneori se obin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor, care favorizeaz detaarea escarelor. n aceste cazuri se practic excizia chirurgical a
37

escarelor, iar plgile fie c sunt rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plgi granulare ( granulaii roii, ferme, nesecretante), vor fi acoperite ct mai rapid cu grefe. Exciziagrefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficien, care reduce suferinele bolnavlui, ndeprteaz rezervorul de germeni i diminueaz mult sechelele funcionale. Se practic excizia suprafascial sau tangenial, pn n esut sntos. Sunt indicate a fi excizate precoce urmtoarele arsuri: - arsurile profunde (grad IV) care nu depesc in suprafa 10-15%; - arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcionale: maini, suprafee de flexie; - arsurile chimice i electrice. Momentul exciziei nu trebuie s depeasc 5 zile dup accident. Etapa urmtoare exciziei este grefarea. Soluia ideal i definitiv este autogrefarea. Dac evoluia este bun, cu diminuarea secreiilor i dezvoltarea unui pat granular bine vascularizat, din ziua a 14-a- a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu ct ea se va efectua mai precoce, cu att riscul de retracie a plgii este mai sczut. Zonele grefate vor fi ferite de radiaii UV. Grefarea se face cnd starea pacientului este bun, apetitul prezent, alimentaia oral reluat, lipsete febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuat.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liber despicat -PPLD), cnd suprafeele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcionale, iar dintre acestea n primul rnd mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafee mici, n ,,timbru
38

potal. Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele i se recolteaz cu electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie s depeasc 10% din suprafaa corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. ncepnd de a 2- a zi, zonele donatoare se vor lsa la expunere i se vor trata la fel cu arsurile intermediare. Ele se vindec in 12-16 zile. Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefat va fi repansat. Factorii ce determin un eec al grefrii sunt: - aplicarea grefelor la un bolnav ce nu ndeplinete condiiile biologice minimale; - interpunerea ntre gref i ,,pat a unor elemente ce se opun penetrrii vasculare: hematoame, seroame, esuturi necrotice; - existena unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare; - aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant. Alimentaia arsului: Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim perderile proteice din primele perioade ale bolii i de a accelera la maxim procesele anabolice din perioada de convalescen. Acoperirea necesarului caloric implic evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu ajutorul calorimetriei, msurarea consumului de O2 i msurarea producerii de CO2. n cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezint prioritatea absolut. Arsul poate s oxideze complet pn la CO 2 i ap aproximativ 500 g/zi la o greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulin administrat intra venos. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomand meninerea glicemiei intre150 -225 mg/dl. Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitile de proteine administrate pot s ating, n funcie de tolerana pacientului, valori de pn la 3 g/kg.corp/zi. Dintre micronutriente se indic, in mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul i vitamina K. Alimentaia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depirea fazei de oc primar, cnd se obine o oarecare stabilitate circulatorie i hidroelectrolitic. Se administreaz pe sond o diet bogat n proteine (soluii n amestec cu ou i lapte) de cca. 1500 kcal/zi, mbogit cu zinc i vitamina C. Se ncepe prin tatonare cu cantiti mici de alimente, care se mresc progresiv n funcie de tolerana digestiv. Dac pacientul este capabil s-i asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os, alimentaia pe sond se recomand pe timpul nopii, pentru a ncuraja apetitul. Alimentaia parenteral are un rol principal la cei cu disfuncie gastro-intestinal. Restul aportului caloric este asigurat de soluii cu lipide, administrate i.v. Pentru c la pacientul ars riscul infeciei este mare, se recomand schimbarea cateterelor la 3-4 zile. Este extrem de util
39

examenul bacteriologic al cateterelor nlocuite, pentru a preveni dezvoltarea eventualior germeni i a decontamina zonele de puncie.

40