Prezentare de caz

Clinica a IV-a Medical

Date de anamnez (I)

A.I. 73 ani, , Iai Pensionar Internat pentru:

stare general influenat edeme masive la nivelul membrelor inferioare frisoane, transpiraii, febr 38,9 inapeten, scdere n greutate

Date de anamnez (II)

Antecedente heredocolaterale:

nesemnificative nesemnificative

Antecedente personale:

Condiii de via i munc:

fost tmplar fumtor timp de 55 ani, 60 PA consumator cronic de etanol ( 40 ml alcool pur/zi) mare consumator de alimente srate (n special murturi)

Istoricul bolii

fr APP semnificative pn n urm cu 3 saptamani cnd pacientul acuz:

apariia unor edeme masive la nivelul membrelor inferioare stare general influenat, cefalee, tuse seac

frisoane, transpiraii, inapeten

febr la domiciliu 38,9 C

Tratament anterior internrii (Rp de la MF):

Ciprofloxacin (EUCIPRIN) 250 mg x 2 Clorzoxazona 250 mg x 3 EURESPAL 1 cp x 3

Examen clinic obiectiv

Stare general influentata

Tegumente i mucoase

palide, transpirate, edeme masive la nivelul membrelor inferioare, moi, care las godeu la palpare

Aparat respirator: normal

Aparat cardio-vascular:

oc apexian n sp. V i.c. stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute suflu sistolic grad II n focarul tricuspidei i mitralei TA 170/90 mmHg, FC 72 bpm

Aparat digestiv: ficat la 2 cm sub rebord, dureros la palpare, splina palpabil la 1-

2 cm sub rebord

Aparat uro-genital: hematurie macroscopic, polakiurie cu nicturie (3-4/noapte) Febr 37,5oC

Supoziii de diagnostic clinic

Insuficien cardiac congestiv global

valori mari TA, posibil mai vechi i necontrolate, regim hipersodat consumator cronic de etanol cardiomiopatie dilatativ de etiologie toxic edeme masive la membrele inferioare, hepatomegalie dureroas
DAR

simptomele au aprut relativ recent absena dispneei, toleran relativ bun la efort

Supoziii de diagnostic clinic

Endocardita infecioas
- sdr.infecios - alterarea strii generale - semne cardiace: existenta suflurilor sistolice tricuspidian si mitral; - semne extracardiace: splenomegalie moderat,sensibil, hematurie macroscopic

Debut pseudogripal al unei hepatite virale

- sdr. infecios - alterarea strii generale: cefalee, astenie, inapeten, scdere ponderal;

DAR
-

Absenta icterului

Supoziii de diagnostic clinic

Neoplasm de colon / Sdr anemic de etio neprecizat

stare general alterat inapeten, posibil scdere n G (nu poate preciza) tegumente i mucoase palide frisoane, transpiraii vrsta naintat edeme posibil Sdr Nefrotic paraneo DAR

fr modificri de tranzit intestinal simptome aprute relativ recent

Insuficien tricuspidian (CPC decompensat?)

suflu sistolic n focarul tricuspidei mare fumtor semne de IC dreapt

Explorri paraclinice

SNGE

URIN

Hb = 9,7 g/dl Ht = 29,2% GA = 3,500/mm3 trombocite = 97.000/mm3 VSH = 68 mm/h 110 mm/h fibrinogen 627 mg% uree = 68 mg% creatinin = 1,85 mg% TGP, TGO normale ionograma normal lipidele normal Fe seric = 77 mg/l

proteine +++ 60 hematii 12 leucocite/cmp

Urina/24h

proteinurie 1,3 g glucoza absent CU 5 g/l

Urocultura: negativ!

HEMOCULTURI NEGATIVE!!

EKG

Explorri paraclinice

Radiografie Toracic: FR MODIFICRI Ecografie abdominal:

colecist fr calculi; ficat cu ecogenitate crescut, CBIH vizibile, VP = 14,1 mm Splenomegalie 152/65 mm, pancreas cu ecogenitate uor sczut RD = 110/52 mm, parenchim cu ecogenitate moderat crescut, fr distensie pielocaliceal RS = 116/52 mm, chist polar superior de 36/34 mm prostata global mrit 54/49/54 mm, reziduu vezical prezent 60-70 ml

Explorri paraclinice

Ecocardiografie: DDVS 54 mm, SIV 10 mm, PPVS 9,5 mm, FE 58%, FS 34%, AS 46 mm, Ao asc 38 mm Insuficien tricuspidian grad II i uoar dilatare biatrial cu insuficien mitral grad I-II care sugereaz disfuncie diastolic Valva tricuspid mai ecogen, cu o formaiune pe cuspa septal pe faa atrial Fin lam de lichid n SPP doar n sistol cu o grosime de 1-2 mm VCI cu colaps inspirator peste 50% Consult urologic: Adenom periuretral mijlociu, recomand tratament cu -blocante i dozare PSA peste 3 sptmni

Sindrom inflamator
1. frisoane + transpiraii la domiciliu 2. febr > 38C 3. VSH > 100 mm/h 4. fibrinogen 627 mg%

Examen clinic i biologic

Sindrom anemic anemie normocrom, normocitar

Afectarea valvular
1.

Suflu sistolic n focarul tricuspidei, grad II-III/VI

2.

Semne i simptome de insuficien tricuspidian (edeme, hepatomegalie dureroas)

Ecocardiografic: formaiune pe cuspa septal pe faa atrial

Ex clinic

3.

Ecocord

Afectarea renal
Proteinurie 1,3g/24h
1.

Sdr. nefritic

Hematurie macro Leucociturie (12/HPF) Ex biologic

2.

Insuficienta renal acut (retenie azotat uoar)

Diagnostic final Endocardit bacterian subacut pe valva tricuspid

Afectare renal Afectare valvular

Sindrom inflamator

Anemie normocrom normocitar

Diagnostice secundare

1. Insuficien tricuspidian 2. Hipertensiune arterial aterosclerotic 3. Adenom periuretral mijlociu 4. Chist polar superior renal stng

Tratament

antibiotic: Ceftriaxon 2 g/zi i.v. timp de 5 sptmni; simptomatic: diuretice pentru edeme i HTA
Furosemid 20 mg/zi + Spironolacton 100 mg

Evoluie

Clinic favorabil cu ameliorarea net a strii generale, remiterea sindromului febril, dispariia edemelor i a hematuriei macroscopice, revenirea apetitului

38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5

Evoluia curbei febrile

Ceftriaxon

Dup 1 lun de tratament

VSH = 100 mm/h Hb = 9,6 g/dl proteinurie absent! 13 hematii/cmp funcie renal ameliorat (creatinina = 1,27 mg%) aspectul ecocardiografic la 5 sptmni arat persistena imaginii de vegetaie pe valva tricuspid, cu ecogenitate crescut (sterilizare?)

Recomandri la externare

regim normosodat, srac n grsimi animale profilaxia infeciilor respiratorii intercurente ntreruperea fumatului interzicerea consumului de alcool tratament cf. schemei terapeutice:

ASPENTER 75 mg/zi TRIMETAZIDIN 35 mg x 2/zi NIFEDIPIN 20 mg x 2/zi

revine la control peste 3 sptmni (cu recoltare PSA)

Particulariti

se confirm EBSA pe valva tricuspid, la un pacient de 73 ani! hemoculturi negative datorit tratamentului anterior cu antibiotice recomandat de MF

Iatrogenie!!

etiologia infeciei endocardice a fost considerat infecia respiratorie intercurent anterioar internrii

Concluzie
Keep an open mind and think always of this disease