ENDOCARDITA INFEC IOAS

Endocardita infec ioas afectare infec ioas - inflamatorie a structurilor valvulare (naturale sau protetice), endocardului parietal, endoteliului n zonele malforma iilor congenitale ale vaselor magistrale, cauzate de ac iunea direct a microorganismelor, manifestndu-se prin evolu ie septic (acut sau subacut ) cu circula ie sanguin a germenilor, embolii trombotice i infec ioase, deregl ri imunopatologice i diverse complica ii.

 Maladia se nregistreaz pretutindeni, n toate rile i zonele climato-geografice. Inciden a EI n ultimele decenii n rile dezvoltate constituie dup datele diferitor statistici 1,7 pn la 11,6 cazuri la 100000 popula ie pe an. Printre pacien ii spitaliza i EI constituie 0,17-0,26%

ETIOLOGIA
I. Bacterii grampozitive: 1. Streptococi: 1.2. Streptococcus viridans 1.3. Streptococcus bovis 1.4. Streptococcus pneumonie 1.5. Streptococcus pyogenes (grupul A) 1.6. Streptococcus agalactiae (grupul B, C, G) 2. Enterococi: 2.1. Enterococcus faecalis 2.2. Enterococcus faecium 2.3. Enterococcus durans 2.4. Enterococcus gallinarium 3. Stafilococi: 3.1. Staphylococcus aureus 3.2. Staphylococcus albicans 3.3. Staphylococcus saprophyticus 3.4. Staphylococcus epidermidis 3.5. Staphylococcus ludunensis 4. Neisseria gonorrhoeae 5. Brucella spp. II. Bacterii gramnegative; 1. Esherihia coli 2. Proteus spp. 3. Salmonella spp. 4. Bacillus piocianicum 5. Klebsiella 6. Pseudomonas aeruginosa 7. Microorganisme HACEK (Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae; Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.) 8. Bartonella spp. 9. Enterobacter spp. 10. Serratia marcescens 11. Corynebacterium spp. 12. Legionella spp. III. Bacterii anaerobe: 1. Bacteroides spp. 2. Fusobacterium spp. 3. Peptostreptococcus spp. 4. Peptococus spp. IV. Rickettsia: 1. Coxiella burnetii V. Fungi: 1. Candida albicans, non-albicans 2. Candida spp. 3. Torulopsis glabrata 4. Aspergillus spp. VI. Bacterii atipice: 1. Chlamidia trachomatis 2. Chlamidia pneumoniae 3. Chlamidia psittaci

 n anii 19201950 Streptococcus viridans era cauz a circa 9095% de EI, fapt ce forma o p rere gre it c EI este o boal monoetiologic . De la mijlocul anilor 60 s-a observat sc derea inciden ei EI, cauzate de Streptococcus viridans, crescnd rolul altor su e de streptococ (grupa D enterococi, grupa G, grupa F, streptococi vitamin B6-dependen i i streptococi anaerobi). Cauza principal de sc dere a rolului Streptococcus viridans, a fost apari ia su elor rezistente la antibiotice. La sfr itul anilor 60 n etiologia EI ncepe s domine stafilococul (auriu, epidermal, alb, saprofit etc.). Ultimii ani din nou cre te rolul Streptococcus viridans printre agen ii patogeni ai endocarditei infec ioase (pn la 33,261,9%) i altor forme de streptococ (3453%). Endocardita enterococic (Str. faecalis, Str. durans, Str. rumogenes, Str. lignefaciens) se dezvolt la persoane de vrst naintat dup interven ii urologice (>70%) i la tractul digestiv (2027%) i se caracterizeaz prin evolu ie grav , antibioticorezisten . Pneumococul provoac EI la bolnavi cu etilism cronic, cu patologie cronic bronhopulmonar i la persoane n etate. Decurge mai des acut (uneori subacut) cu distrugere rapid a valvelor (mai frecvent aortic), formare de vegeta ii abundente, abcese i embolii sistemice.

 Endocardita infec ioas stafilococic (St. aureus) afecteaz att valvele cardiace afectate, ct i cele intacte (inclusiv valvele protezate). Mai tipic este evolu ia acut cu distrugere rapid a valvelor, abcese multiple cu localizare divers (splin , rinichi, miocard), afectarea sistemului nervos central (meningit purulent , ictus hemoragic. n ultimii ani se observ i sporirea ponderii bacteriilor gramnegative n etiologia EI (esherihia, proteus, salmonella, bacilul piocianic, klebsiela etc.), fiind cauze a bolii n 38,1% cazuri. Endocardita pseudomonic (mai des cauzat de Pseudomonas aeruginosa) se observ mai frecvent la narcomani, decurge subacut cu afectarea p r ilor drepte ale cordului i, de regul , cedeaz tratamentului. Endocardita infec ioas cauzat de infec iile HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella spp.) decurge n general subacut cu afect ri frecvente periferice, formare de vegeta ii masive pe valve, complica ii embolice frecvente n artere de calibru mare i insuficien cardiac progresant .

 Frecven a endocarditei micotice la fel cre te, constituind 1,45,6% (Candida spp., Aspergilus spp., Histoplasma spp.). Endocardita micotic apare la pacien i cu rezisten sc zut , timp ndelungat trata i cu antibiotice, glucocorticoizi i citostatice, la narcomani. Conform ultimelor date din literatur cre te frecven a endocarditei polimicrobiene (afectare cu dou i mai multe su e bacteriene). Bacteriemia polimicrobian este frecvent la utilizatorii de droguri intravenoase, pacien i cu st ri imunodepresive (pacien i trata i cu corticosteroizi, citostatice, pacien i oncologici).

INCIDEN A AGEN ILOR ETIOLOGICI AI ENDOCARDITEI INFEC IOASE

(P. Scholmerich, 1960) Microorganisme Streptococcus viridans A-streptococi (hemolitic) D-streptococi (enterococi) Al i streptococi Stafilococi Pneumococi Gonococi E.coli+al i germeni infec ii mixte % 69,8 2,9 6,9 5,6 7,8 4 1,9 1,1 (O. Butkevici; T. Vinogradova, 1990-1999) Microorganisme Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Staphylococcus albicans Microorganisme HACEK Enterococi Esherihia coli Bacilul piocianic Proteus Fungi Bacterii anaerobe Microorganisme rare (Salmonella, Chlamidia etc.) % 28,6 18,2 10,8 11,7 12 7 5,1 2,1 0,3 1,7 7,3 (N. Garg, B. Kandpal et al., 2005) Microorganisme Streptococi Str. viridans Str. bovis i al i strep-ci Enterococi Stafilococi Staphylococcus aureus St. coagulazo-negativi Bacterii gramnegative Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Esherihia coli Acinetobacter Polimicrobian Fungi Culturi negative % 23,2 20,2 3 8,1 19,7 15,1 4,5 13,6 6,6 3,5 2 1,5 1,5 1,5 32,3

INCIDEN A BACTERIEMIEI N DIFERITE MANIPULA II MEDICALE

Manipula ii Extrac ii dentare Cur irea tartrului dentar Amigdalectomia Dilatarea esofagului cu buj nl turarea cateterului dup opera ii urologice Adenomectomia prostatei Cateterizarea vezicii urinare Bronhoscopia Endoscopii (FGS, colonoscopie, sigmoidoscopie) Biopsia ficatului Bacteriemia, % 40-82% 61-88% 38% 45% 50% 10-57% 8-26% 0-15% 4-10% 10%

FACTORI PREDISPOZAN I C TRE GREFAREA INFEC IEI PE ENDOCARD Patologia Inciden a, % 50 10 4 2 18

Valvulopatii reumatismale Vicii cardiace congenitale Opera ii cardiace antecedente Ateroscleroza Pricini neidentificate

PATOGENIE
1) substratul, unde ar putea grefa infec ia (endocardul valvular i parietal cu modific ri macro- sau microscopice); 2) prezen a infec iei n snge; 3) modificarea reactivit ii generale i locale a macroorganismului. Diferen ele presionale ce apar ntre camerele cordului (efectul Venturi distribu ia coloniei bacteriene n zona cu presiune joas , cnd jetul de snge circul de la o zon de mare presiune printr-un orificiu stenozat),

CLASIFICAREA
Endocardita infec ioas :
bacterian (acut , subacut ); nebacterian (fungi, ricketsii, virusuri, levuri).

Endocardita reumatismal . Endocardita Libmann-Sacks (din LES) rar . Endocardita marantic trombotic excep ional .

CLASIFICAREA
Endocardita infec ioas se divizeaz n:
Primar se dezvolt pe valve antecedent intacte; Secundar apare pe fundalul malforma iilor cardiace congenitale, valvulopatiilor dobndite (reumatice, aterosclerotice, luetice, tuberculoase, dup traume cardiace). La fel secundar este endocardita postinfarctic , endocardita pe fundal de tumori i corpi str ini intracardiaci, pe valve artificiale implantate (recent , tardiv ).

TABLOUL CLINIC
este polimorf cu o multitudine de simptoame, din care cauz diagnosticul precoce este deseori dificil.

TABLOUL CLINIC
Endocardita infec ioas poate debuta acut, cu apari ia febrei hectice, frisoanelor, intoxica ie general sever . Astfel de debut este caracteristic pentru EI primar cauzat de flor nalt virulent (stafilococi, pneumococi, enterococi, bacterii gramnegative). n endocardita cauzat de Str. viridans i alte microorganisme cu virulen mic debutul este, de regul , treptat, cu febr moderat , senza ie de r u. Cel mai frecvent i recent simptom este febra, care se observ la 90-95% pacien i. Caracterul febrei poate fi diferit: de la subfebrilitate periodic pn la febr hectic permanent . Temperatura corpului este mai des mare, atingnd 39-40C. Febra trebuie controlat , nregistrndu-se la fiecare 2-3 ore.

 La inspec ia general tegumentele i mucoasele vizibile sunt palide la 2/3 din bolnavi, uneori cap t o nuan icteric (cafea cu lapte). Pe p r ile laterale ale corpului, n fosele axilare, pe antebra e, gambe la 2040% pacien i se pot observa pete ii (hemoragii punctiforme). Pe conjunctiva pleoapei inferioare (foarte rar) se pot vedea hemoragii punctiforme (pete Libman-Lukin). Pe palme, plante pot ap rea noduli Janeway sub form de pete ro ii sau brune de dimensiuni 2-5 mm (nedureroase). Tot n aceste locuri (mai ales n proeminen ele tenar i hipotenar) pot fi observa i noduli Osler forma iuni nodulare ro ii (pn la 5-10 mm), dureroase. Splinter hemorrhages sunt erup ii hemoragice, pete iale, liniare de culoare ro ie nchis , localizate subunghial. La circa 15-20% bolnavi poate fi observat hipocratismul digital. Acesta se dezvolt lent i, dac boala decurge mai mult de 2 luni.

TABLOUL CLINIC

TABLOUL CLINIC
PRINCIPALELE MODIFIC RI PERIFERICE I SEDIUL LOR

Leziuni de vasculit periferic Pete ii Splinter hemorrhages Noduli Osler Noduli hemoragici nedurerosi (Janeway) Pete Roth Hipocratism digital

Sediu Derm Patul subunghial Eminen a tenar i hipotenar , plante, p r ile moi ale degetelor Palme, plante Retin Degete

TABLOUL CLINIC
Afectarea cordului:
Sindrom de valvulopatii; Sindrom de miocardit ; Sindrom de coronariit ; Sindrom de infarct miocardic embolic; Sindrom de pancardit ; Sindrom de insuficien cardiac .

TABLOUL CLINIC
Sindrom de afectare vascular constituie o particularitate deosebit a endocarditei infec ioase, manifestndu-se prin endovasculit r spndit , sistemic . Mai frecvent se dezvolt o vasculit proliferativ ce afecteaz miocardul, rinichii, sistemul nervos central, splina, tegumentele.

TABLOUL CLINIC
Sindrom embolic: clinic emboliile sunt diagnosticate la circa o treime pacien i cu endocardit i pot ap rea recent (fiind unul dintre primele simptome ale bolii) sau tardiv (dup tratamentul efectiv). Emboliile splenice cu infarcte pot provoca dureri n hipocondrul stng cu iradiere n um rul stng. Emboliile retiniene sunt cauze ale orbirii. Emboliile coronariene ale infarctului miocardic. Embolii ale arterelor mari, a a ca artera femural sau brahial , se ntlnesc deseori n endocardita fungic . Embolii pulmonare apar la boala cu vegeta ii tricuspide, sunt frecvente la narcomani i la pacien ii cu endocardit pe fond de unturi intracardiace de la stnga spre dreapta. Emboliile mici i modific rile inflamatorii ale vasa vasorum cu distrugerea i necroza peretelui vascular provoac formarea anevrismelor micotice (apar la 1,5% bolnavi cu EI, mai des cauzate de bacterii slab virulente, a a ca Str. viridans), Anevrismele micotice se localizeaz mai ales n creier: cu tendin a de a se m ri. Aceste anevrisme se pot rupe: n timpul i peste c iva ani dup tratamentul endocarditei bacteriene fiind cauza decesului; de aceea ele trebuiesc tratate chirurgical.

TABLOUL CLINIC
Sindromul de afectarea a esutului reticuloendotelial:
Hepatomegalia hepatodistrofia; Splenomegalia; Afectarea renal :
a) nefrit n focar - glomerulit embolic focal sau nefrit intersti ial focal ; b) glomerulonefrit difuz ; c) distrofie renal amiloid ; d) infarct renal embolic; e) nefropatie infec ioas -toxic .

TABLOUL CLINIC
n ultimele decenii endocardita, infec ioas s-a schimbat la nf i are n ce prive te tabloul clinic, bacteriologic i evolutiv-terapeutic, exprimndu-se prin urm toarele: 1) raritatea splenomegaliei i hematuriei, a febrei ondulante de tip Pel-Ebstein (deseori este o febr neregulat sau o stare subfebril ); 2) raritatea manifest rilor cutanate (noduli Osler, Janeway, erup ii hemoragice) i oculare (pete retiniene Roth, pete Libman-Lukin) i hipocratismului digital; 3) apari ia unor cauze noi de endocardit infec ioas : protezele valvulare, interven iile chirurgicale pe cord, catetere venoase p strate mult timp, abuzul de droguri intravenoase; 4) cre terea frecven ei EI la persoanele n vrst .

CRITERII DIAGNOSTICE DUKE ALE ENDOCARDITEI INFEC IOASE, MODIFICATE N ANUL 2000
Criterii majore: I. Hemocultur pozitiv , caracteristic pentru EI: Microorganisme tipice pentru EI, ob inute din 2 sau mai multe probe: Str. viridans, Str. bovis, grupul HACEK; St. aureus sau su e extraspitalice ti de enterococ n lipsa focarului purulent; Hemocultur pozitiv persistent repetat cu su e potente s dezvolte EI peste 12 ore dup cea ini ial , sau trei ori mai multe hemoculturi pozitive din patru, colectate la un interval de mai mult de 1 or . O singur cultur pozitiv cu C. burnetti sau titrul anticorpilor n prima faz de 1:800. II. Dovedirea afect rii endocardului: 1. Existen a modific rilor caracteristice la EcoKG (eco transesofagian este recomandat la pacien i cu valve protezate, pacien i din grupul endocarditei infec ioase posibile prin criterii clinice, sau EI complicat (abcese paravalvulare); la restul pacien ilor op iunea primar este EcoKG transtoracic): Mase intracardiace oscilante pe valve sau alte structuri, ori pe traseul regurgit rii sanguine, sau pe materialele implantate n lipsa altor modific ri anatomice; abcese; deschidere par ial recent ap rut a valvei artificiale implantate. 2. Apari ia noilor semne de regurgitare valvular (nr ut irea sau modificarea murmurului existent nu este suficient).

CRITERII DIAGNOSTICE DUKE ALE ENDOCARDITEI INFEC IOASE, MODIFICATE N ANUL 2000

Criterii minore: maladii cardiace predispozante sau abuz de droguri intravenoase; febr ( 38C); afec iuni vasculare embolii arteriale, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniale, hemoragii conjunctivale, noduli Janeway etc.; deregl ri imune glomerulonefrit , noduli Osler, pete Roth; factor reumatoid pozitiv; microbiologice rezultat pozitiv al hemoculturii cu flor necorespunz toare criteriilor majore, sau confirmare serologic a unei infec ii; semne EcoKG, asem n toare cu cele din EI, dar necaracteristice criteriilor majore.

CRITERII DIAGNOSTICE DUKE ALE ENDOCARDITEI INFEC IOASE, MODIFICATE N ANUL 2000

Diagnosticul: Definit: confirmare morfologic sau bacteriologic a vegeta ilor, embolilor sau abceselor intracardiace dou criterii majore, sau un criteriu major i trei minore, sau cinci criterii minore. Posibil: un criteriu major i unu minor, sau trei criterii minore. Respins: diagnostic alternativ ferm, sau dispari ia sindromului peste 4 zile de antibioticoterapie, sau lipsa eviden ei morfopatologice postoperator sau la autopsie lipsa criteriilor men ionate mai sus.

COMPLICA IILE
Insuficien a cardiac stng sau dreapt ; Glomerulonefrita (poate evolua c tre insuficien renal ); Embolii arteriale (cerebrale, coronare, artere periferice, retiniene, pulmonare, splenice, renale) cu infarcte sau abcese viscerale; Encefalite, meningoencefalite.

TRATAMENTUL
Se va alege antibioticul cu cea mai mare ac iune bactericid asupra germenilor, dup determinarea CMB (concentra ia minim bactericid ) i NEB (nivelul eficien ei bactericide), care trebuie s fie de 4-8 ori mai mare dect nivelul minim. Antibioticele se administreaz n doze mari, de preferin intravenos n perfuzii, cu intervale nu mai mari de 6 ore (dozele mari sunt necesare pentru a ob ine p trunderea antibioticului n interiorul vegeta iilor). Durata tratamentului trebuie sa fie destul de lung (n medie 4-6 s pt mni), pentru. a steriliza complet focarele bacteriene, ndeosebi la nivelul valvelor.

TRATAMENTUL
RECOMAND RI PENTRU TRATAMENT EMPIRIC AL ENDOCARDITEI INFEC IOASE Prezentare clinic Debut acut Tratament Flucloxacilin 8-12 g/24h (i.v. n 4-6 prize) + Gentamicin 3 x 1 mg/kg i.v. sau i.m Penicilin G 2 g x 6 ori i.v. + Gentamicin 3 x 1 mg/kg i.v. sau i.m Vancomicin (2 x 15 mg/kg i.v.) + Rifampicin (3 x 300 mg per os) + Gentamicin (3 x 1 mg/kg i.v. sau i.m.)

Debut lent Alergie la penicilin Proteze intracardiace

-vaPna 3sGp mztp6 lmRo n4asz Uirmn i.iia2mila Aecg .uledc v2ptd ftalv inr5 bre lou air ic e n cp u-g ca ea rlie C24n e1v ce fln6. oo titic3ma ro2 d am tfa xi1mic n5 *.xu g i8 ./s PxuGu lc6v tirsz G -p cg r uU Glinuze mi.silnd /g2pa k ce g ot C4aa ei.xv tfc fro3 v a1 xm n.g *v s a Nk c/ VA nk m P e itla G c u G n m n
TRATAMENTUL
Doza, cale de Durata, administrare s pt mni Str. viridans i Str. bovis penicilin sensibili Pencilin G 6x2 Antibioticul Comentarii
-lactame Str. viridans i Str. bovis penicilin rezisten i intermediar (CMB 0,1-1 mg/L)

64d x4rie 3-rfv -isnn 56.c mp lUn nTc Aiu .-alz vstu ee p id e 6 s p ta L a p 16c gG /srm kzd av uc m ta o iu lg 3 l i2D .mtis Aaz mar p/ua in A cge lic ltlin Gc un o Gb eko tc e ai n V u o. x 5 v 3 1 i . T ip c lu n 0 G e t a m
TRATAMENTUL
Durata, s pt mni Antibioticul Doza, cale de administrare Comentarii
Enterococcus spp. Pencilin G cu Gentamicin

rgici la -

lactame

Microorganisme HACEK Ceftriaxon * 1 x 2 g i.v. sau i.m. Ampicilin G cu 6 x 2 g UA i.v. Gentamicin 3 x 1 mg/kg i.v. sau i.m.

4 4-6 4-6

Gentamicina ntr-o singur zilnic poate fi adecvat

necesit

priz

* preferabil pentru tratament ambulato r Tratamentul endocarditei provocat de streptococi rezisten i la vancomicin

evaluare cu administrarea

PROFILAXIA
CARDIOPATIILE CU RISC DE DEZVOLTAREA A ENDOCARDITEI INFEC IOASE Grupa A: Risc nalt Proteze valvulare (mecanice, bioproteze, homogrefe); Cardiopatii congenitale cianogene (operate sau neoperate); Antecedente de endocardit infec ioas Grupa B: Risc moderat Valvulopatii dobndite (insuficien aortic , insuficien mitral , stenoz mitral etc.); Prolaps de valv mitral cu insuficien mitral i cu ngro area valvelor; Aort bicuspid ; Cardiopatie congenital necianogen (excep ie defect de sept interatrial); Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv (cu suflu la ausculta ie).

PROFILAXIA
INDICA IILE PENTRU ANTIBIOTICOPROFILAXIA ENDOCARDITEI INFEC IOASE Antibiotricoprofilaxie recomandat Stomatologie: Extrac ie dentar ; Manipula ii la periodont; Implant ri dentare; Manipula ii la r d cini dentare; C ile respiratorii: Tonzilectomie, adenotomie; Opera ii cu dereglarea integrit ii mucoasei; Bronhoscopie cu bronhoscop rigid. Tubul digestiv: Scleroterapia varicelor esofagiene; Dilatarea stricturilor esofagiene; Colangiografie endoscopic retrograd ; Opera ii la c ile biliare; Opera ii cu dereglarea integrit ii mucoasei. Tractul urogenital: Opera ii la prostat ; Cistoscopie Dilatarea uretrei Antibioticoprofilaxie nerecomandat C ile respiratorii: Intuba ia traheei; Bronhoscopie cu fibrobronhoscop Tubul digestiv: Ecocardiografie transesofagian ; Endoscopie (inclusiv cu biopsie); Tractul urogenital: Histerectomie transvaginal ; Na tere prin fagin; Opera ie cezarian n lipsa infect rii Catetereizare uretr ; Dilatarea canalului cervical uterin i raclaj; Avort medical; Sterilizare; Instalare i eliminare de sterilet. Alte: Cateterizare cardiac , inclusiv angioplastie cu balon;

PROFILAXIA
SCHEMELE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIE A ENDOCARDITEI INFEC IOASE. Manipula ii Condi ii ini iale Schema standard Imposibil calea oral Proceduri stomatologice, la esofag, c i respiratorii Alergie la penicilin Antibiotic i schema administr rii Amoxicilin 2-3 g per os cu o or nainte de procedur Ampicilin /Amoxicilin 2-3 g i.v. sau i.m. cu 30 min nainte Pristinamicin 1 g per os sau Clindamicin 600 mg per os, sau Cefalexin /Cefadroxil 2 g sau Azitromicin /Claritromicin 500 mg per os cu o or nainte de procedur Clindamicin 600 mg i.v. sau Vancomicin 1 g i.v. sau teicoplanin 400 mg i.v. Ampicilin /Amoxicilin 2 g i.v. sau i.m. cu 30 min nainte, apoi 1 g per os peste o or + Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. sau i.m. o singur doz Vancomicin 1 g i.v. timp de 1-2 ore + Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. sau i.m. Amoxicilin 2 g i.v. sau i.m. cu o or nainte sau Ampicilin 2 g i.v. sau i.m. cu 30 min nainte Vancomicin 1 g i.v. timp de 1-2 ore

Alergie la penicilin Imposibil calea oral Grupul de risc nalt

Tubul digestiv i tractul genitourinar

Grupul de risc nalt cu alergie la penicilin Grupul cu risc moderat Grupul de risc moderat cu alergie la penicilin

Pacienta S

Vrsta 54 ani Domiciliu r-l Edine , or. Cupcini. Internat n sec ia reumatologie

Acuzele:
Sindromul de impregnare infec ioas :
Febra 37,4 38,3oC pe parcurs a 9 luni, neregulat ; Frisoane, periodic transpira ii nocturne; Artralgii, osalgii, vertebralgii, mialgii difuze; Sc dere ponderal cu aprox. 3-4 kg n decurs de 6 luni; Cefalee difuz , apatie, fatigabilitate marcat .

Acuzele:
Manifest rile insuficien ei cardiace:
Dispnee mixt n repaus; Palpita ii cardiace; Edeme la nivelul gambelor

Istoricul bolii:
Anamnestic compromis reumatic: Prim atac reumatismal la vrsta de aprox. 7 ani cu recuren e anuale; Amigdalectomie la 11 ani; Bicilinoterapie i profilaxie nu a administrat; Periodic la eviden a medicului de familie. Debut insidios n luna ianuarie 2006 cu subfebrilitate 37,2-37,4oC i mialgii; n aprilie debuteaz sindromul artralgic; Din mai Retarpen 2,4 mln i/m o dat la 3 s pt N4, febrilitatea se men ine. Pe parcursul ultimelor 4 ani manipula ii interven ionale neag .

Examen obiectiv:
Tegumentele pronun at palide, curate; Hemoragii n a chie la nivelul patului unghial; n pulmoni murmur vezicular, raluri buloase mici unici bazal bilateral; Zgomotele cordului ritmice, atenuate, suflu sistolo-(holosistolic)-diastolic la apex, sistolic n focarul V. aortice; TA 110-120/60-70 mm Hg, FCC 105 b/min; Ficatul +1cm, Semnul Jordani pozitiv bilateral.

Investigagen ii: An.

urinei An. gen sngelui Hb Er Tromb. Leuc n/s s Limf Mon VSH 12.09.06 100 g/l 4,09 233 4,2 12 60 25 3 45 18.09.06 94 3,3 5.2 4 69 17 10 50 Bacterii Proteine Ep. plat Ep. de tranzi ie Leucocite Er. nemodif Mucozitate Cantitate

12.09.06 30,0 Tulbur Acid trase n cantit i mari 2-3 c/v 25-30 c/v 4-6 c/v n cantit i mari n cantit i mici

18.09.06 40,0 Tulbur Neutr 0,088 Moderat 5-6 c/v 2-3 c/v -

Hipocromie +; anizocitoz ++

Investiga ii:
ALAT ASAT Fosfataza alc Ureea Creatinina Glicemia Bilirubina leg liber Protrombina Proteina tot 18 12 246 3,5 56,9 4,1 13,68 2,28 11,4 75 58,6 K+ Na+ Ca2+ Fibrinogen Albumina Globulina 1 2 2,4 41,38 58,62 7,07 13,28 14,14 24,14 4,1 142 2,46

Investiga ii:
Probe func ionale renale
Filtra ia glomerular 60,8 Reabsorb ia apei 99,1 Creatinina sngelui 60,5 Creatinina urinei 0,6 Ureea sngelui 4,4 Diureza n 24 ore 800 ml

Probe reumatice
ASLO 1:800 Ui/ml PCR 96 mg/ml Latex test 1: 256

Hemocultura
S-au efectuat trei colect ri consecutive din trei vene periferice pentru determinarea agentului patogen la moment cre tere nu s-a depistat

Investiga ii:
USG cav. abdominale (14.09.06)
Ficatul LD 14,1cm, LS 7,2cm ecogenitate sporit ; v. port 0,83, v. lienalis 0,7; Splina 14,4x6,5 parenchim omogen; Rinichi drept: 10,3x5,4, parenchim 2,0 cm Rinichi stng: 11,4x4,9, parenchim 1,9 cm, chist polului superior 1,7 cm. Ecogenitate sporit parenchimului pancreasului i ficatului. Colecistit cronic acalculoas . Dilatarea i deformarea sistemului calice-bazinet ambilor rinichi. Chist 1,7 cm polului superior al rinichiului stng. Pneumatoza pronun at a intestinului.

MRF cutiei toracice (12/09)

Coastele orizontalizate Pl manii transparen i Cordul - dilatat ventriculul stang

ECG
Din 12.09.06
Tahicardie sinusal 108/ min AE orizontal Hipertrofie atrial stng . Posibil cicatrice n regiunea inferior diafragmal a VS

Din 18.09.06
n compara ie cu ECG de la 12.09.06, ritm sinusal cu FR 100 b/min, AE-intermediar , schimb ri difuze ale proceselor de repolarizare a miocardului, n rest f r dinamic .

EcoCG
Ao ascendent 32 mm, pere ii u or indura i AS 42 mm VS: DTDVS 54 mm, VTDVS 141.3 ml DTSVS 31 mm, VTSVS 37.9 l/min FSVS 43%, FEVS 73% VD: 24 mm, AD 36 mm Valva aortic cuspele u or indurate Valva mitral cuspele sunt fibrozate, pe cuspa posterioar conglomerat de vegeta ii. Valva tricuspid , pulmonar intact

Doopler EcoCG
Valvele Valva mitral Valva aortic Valva tricuspid Valva pulmonar Regurg. +++ - ++++ + + - ++ V max 1.1 1.2 N N GP max (mm Hg) 4.75 6.15 3.0 8.0

Concluzia
Dilatarea moderat a atriului stang. Func ia de pomp este bun . FE 73%. Valvulopatie mitral . Vegeta ii masive pe cuspele mitrale. Insuficien a mitral gr. III IV. Insuficien a Ao gr. I Insuficien a tricuspid gr. I - II

Consulta iile
ORL Starea dup amigdalectomie. Resturi de esut limfatic bilateral. n rest organele ORL f r patologie. Oftalmolog Mediile transparente. La fundul de ochi: PNO roze, hotarele nazale u or voalate. A/v 1.5 3.5 Ginecolog Histerectomie. Prolaps OG gr. II Neurolog Microangiopatie cerebral , sindrom cohleo vestibular, pseudoneurastenic. Luind n considera ie vegeta iile, este recomandat RMN cerebral pentru a exclude abcese i/cerebrale cardiogene. Se indic sol. Pentilin , sol. Piracetam, sol diazepam. Stomatolog - asanat

Diagnosticul
Endocardita infec ioas subacut , secundar pe fond de valvulopatie reumatismal : Insuf. VMtr gr.III IV, VAo gr. I, Vtr gr.II. Vegeta ii pe valva mitral . IC III NYHA. Pielonefrita cronic bilateral , n acutizare. IRcr 0 st.

Criterii diagnostice Duke ale endocarditei infec ioase, modificate n anul 2000.
Criterii majore: I. Hemocultur pozitiv , caracteristic pentru EI: Microorganisme tipice pentru EI, ob inute din 2 sau mai multe probe: Str. viridans, Str. bovis, grupul HACEK; St. aureus sau su e extraspitalice ti de enterococ n lipsa focarului purulent; Hemocultur pozitiv persistent repetat cu su e potente s dezvolte EI peste 12 ore dup cea ini ial , sau trei ori mai multe hemoculturi pozitive din patru, colectate la un interval de mai mult de 1 or . O singur cultur pozitiv cu C. burnetti sau titrul anticorpilor n prima faz de 1:800. II. Dovedirea afect rii endocardului: Existen a modific rilor caracteristice la EcoKG (eco transesofagian este recomandat la pacien i cu valve protezate, pacien i din grupul endocarditei infec ioase posibile prin criterii clinice, sau EI complicat (abcese paravalvulare); la restul pacien ilor op iunea primar este EcoKG transtoracic): Mase intracardiace oscilante pe valve sau alte structuri, ori pe traseul regurgit rii sanguine, sau pe materialele implantate n lipsa altor modific ri anatomice;abcese;deschidere par ial recent ap rut a valvei artificiale implantate. Apari ia noilor semne de regurgitare valvular (nr ut irea sau modificarea murmurului existent nu este suficient).

Criterii diagnostice Duke ale endocarditei infec ioase, modificate n anul 2000.
Criterii minore: maladii cardiace predispozante sau abuz de droguri intravenoase; febr ( 38C); afec iuni vasculare embolii arteriale, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniale, hemoragii conjunctivale, noduli Janeway etc.; deregl ri imune glomerulonefrit , noduli Osler, pete Roth; factor reumatoid pozitiv; microbiologice rezultat pozitiv al hemoculturii cu flor necorespunz toare criteriilor majore, sau confirmare serologic a unei infec ii; semne EcoKG, asem n toare cu cele din EI, dar necaracteristice criteriilor majore.