Sunteți pe pagina 1din 53

CAPITOLUL 1.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE


1.1 Noiuni de anatomie
Inima este un organ constituit n cea mai mare parte din esut muscular. Ca o
caracteristic special, acest esut este format din fibre musculare striate specifice
muchilor scheletici, dar care formeaz o retea de tip sinciial specific
musculaturii netede.
Inima este localizat n mijlocul unui circuit n forma de 8 i este
compartimentat structural i funcional n aa fel nct acioneaz ca o pomp
dubl inima dreapt colecteaz sngele srac n oxigen din organism prin venele
cave i l mpinge n plmni prin arterele pulmonare, inima stng colecteaz
sngele oxigenat din plmni prin venele pulmonare i l pompeaza n ntreg
organismul prin artera aorta.
1.1.1 Configuraia extern
Inima are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat n jos, spre
nainte i stnga, dimensiunea ei fiind aproximativ egal cu pumnul individului.
Prezint trei fee (o fa n raport cu scheletul toracic, o fa n raport cu
diafragmul i o fa n raport cu plmnii), trei margini (o margine dreapt, o
margine spre interior i o margine spre posterior), o baz i un vrf.
Faa sternocostal intr n raport cu sternul i coastele, iar la acest nivel se
pot identifica atriile n poriunea superioar i ventriculii n poriunea inferioar.
Ventriculii sunt reprezentai mai bine de ventriculul drept la nivelul acestei fee, cei
doi ventriculi fiind desprii de anul interventricular anterior.
Faa diafragmatic sau inferioar este aproape orizontal i este reprezentat
preponderent de ventriculul stng, ventriculul drept reprezentnd doar o poriune
foarte mic. Cei doi ventriculi sunt desprii prin intermediul anului
interventricular posterior la nivelul cruia se identific artera interventricular
dreapt i vena coronar medie.
Faa pulmonar este orientat posterior i la stnga i este reprezentat
preponderent de o parte a ventricului stng. Prezint anul coronar stng la nivelul
cruia putem indentifica artera atrioventricular stng i marea ven coronar.
7

Marginea dreapt este n raport direct cu pleura i cu faa medial a


plmnului drept.
Marginile anterioar i posterioar nu sunt bine evideniate.
Vrful inimii este reprezentat de vrful ventriculului stng i este orientat n
jos, nainte i la stnga i poate fi identificat la nivelul spaiului intercostal V
stnga, pe linia medioclavicular.
Baza are o poziie n sus, napoi i spre dreapta, iar la nivelul ei se poate
identifica anul interatrial ce o mparte n dou poriuni poriunea stng
reprezentat de atriul stng, mpreuna cu orificiile celor patru vene pulmonare i
poriunea dreapt reprezentat de atriul drept mpreun cu cele dou orificii ale
venelor cave superioar, respectiv inferioar.
1.1.2 Configuraia intern
Inima este mparit n patru caviti separate de dou septuri.
Atriul drept cu urechiua dreapt este o cavitate aproximativ cubic care are
patru perei (cranial, caudal, lateral i medial), o bolt i o podea, n cel din urma se
deschide ostiumul atrio-ventricular ce duce la ventriculul drept. Tavanul i peretele
caudal sunt dilatate pentru inseria venelor cave i a venei cardiace medii.
Septul interatrial este format dintr-o poriune muscular i una membranoas
i separ atriul drept de atriul stng.
Atriul stng cu urechiua stnga este mai mic dect atriul drept, are o form
aproximativ cubic, podeaua este traversat de ostiumul atrioventricular stng, iar
n peretele dorsal i cel posterior se deschid venele pulmonare.
Ventriculul drept are o form piramidala n care se disting un tavan, o fa
anterioar concav, o fa posteriar convex. n tavan, anterior i la dreapta se
deschide ostiumul atrioventricular sau valva tricuspid, marginit de un inel fibros,
de care sunt ataate trei cuspe valvulare. Pe marginile libere ale cuspelor se termin
tendoanele muchilor papilari care, nlandu-se de pe pereii ventriculului,
mpiedic inversarea valvei n timpul contraciei cardiace.
Septul interventricular este reprezentat de un strat muscular gros care
mpiedic amestecarea sngelul oxigenat cu cel srac n oxigen. n apropierea
originii aortei septul nu mai este alctuit din muchi, ci din esut conjunctiv.
8

Ventriculul stng este format dintr-o musculatur mai puternic deoarece


circulaia sistemic este mult mai extins dect cea pulmonar i este mult mai
dezvoltat dect ventricului drept. Este de form conic, n care vrful corespunde
apexului inimii, pe bolt se deschid ostiumul atrio-ventricular, valva bicuspid sau
valva mitral, de form oval delimitat de un inel fibros de care sunt ataate dou
cuspe valvulare conectate de tendoanele muchilor papilari i ostiumul arterial sau
valva aortic, de asemenea de form oval, format din trei valve semilunare mai
groase dect cele pulmonare.
1.1.3 Structura inimii
Inima este format din patru straturi suprapuse:
Endocardul este format din esut endotelial care acoper pereii atriilor si
ventriculilor i formeaz cuspele valvulare. Acest esut se continu i n interiorul
vaselor mari formnd tunica intim.
Miocardul este compus din esut muscular o reea complex de fibre i
fascicule contractile care, datorit independenei micrii de la o zon la alta,
asigur realizarea btilor inimii. Miocardul are diferene structurale semnificative
in funcie de zona cardiac n atrii este subire, n ventriculi este mai gros i mai
complex.
Epicardul este o membran format din celule aplatizate, foarte neted i
subire, care contribuie la formarea valvelor atrioventriculare i semilunare.
Pericardul este o tunic fibro-seroas n forma de sac ce nconjoar inima n
ntregime. Funcia pericardului este de a lega inima de partea central a toracelui i
a sternului. Pentru a facilita micarile inimii nu ader strans de epicard, iar spaiul
care le separa conine o cantitate mica de lichid (lichid pericardic).
1.1.4 Vascularizaia inimii
Pentru a se mentine n micare, inima are nevoie de mult energie i un
drenaj continuu al deeurilor metabolice, de aceea are nevoie de o alimentare
continu i bogat cu snge printr-o reea dens de capilare care provin din vasele
cardiace cunoscute sub numele de coronariene.

Arterele cornoare (stng i dreapt) pleac din aort i transport snge


bogat n oxigen i substane nutritive la fiecare regiune a inimii, aceasta fiind
primul organ care primeste snge bogat n oxigen.
Venele coronare colecteaz sngele de la inima i l transport n partea sa
dreapt, de unde este pompat imediat n plmni prin arterele pulmonare.
1.2 Noiuni de fiziologie
Inima funcioneaz ca o pomp dubl mprit n dou seciuni, care la
rndul lor sunt constituite din dou elemente cu funcii diferite.
Atriile au rolul de rezervor pentru ventriculi i trebuie s dezvolte o discret
presiune de aspiraie pe vasele de snge aferente. Deoarece presiunea de conducere
a sngelui este limitat, pereii atriilor sunt mai puin dezvoltai dect cei ai
ventriculilor.
Ventriculii trebuie sa dea un impuls puternic sngelui la ieire, de aceea au
perei musculari groi, ntrii de fibre care provin de la scheletul fibros al inimii.
Deoarece vasele pulmonare opun o rezisten mai mic la fluxul de snge,
ventriculul drept este mai puin extins n comparaie cu cel stng care trebuie s
pompeze sngele n circulaia sistemic.
1.2.1 Inervaia cardiac
Activitatea cardiac este reglat prin dou mecanisme:
- autoreglarea bazat pe capacitatea muchiului cardiac de a se contracta, cu
att mai energetic cu ct este mai relaxat la nceputul contraciei;
- reglarea nervoas efectuat de sistemul nervos simpatic i parasimpatic,
mediat de catre centrul cardioreglator al bulbului rahidian.
Frecvena ciclului cardiac, fora de contracie miocardic i fracia de ejecie
a inimii sunt controlate printr-o inervaie extrinsec. Nervii implicai sunt nervul
vag, cu aciune inhibitorie, i ramuri ale sistemului nervos vegetativ simpatic i
parasimpatic, cu aciune excitatorie. Aceast reea nervoas poart numele de plex
cardiac.
Nervul vag desfoar o aciune direct n primul rnd pe atrii, determinnd
o scdere a ritmului cardiac, a contractilitii atriilor, a vitezei de conducere, a
perioadei refractare, a duratei sistolei atriale.
10

Sistemul simpatic i parasimpatic determin o cretere a frecvenei cardiace,


a contractilitii atriilor i ventriculilor, a vitezei de conducere, a excitabilitii
musculare.
Centrii reglatori cardiaci sunt cei care colecteaz impulsurile provenite de la
diveri receptori corporali i elaboreaz rspunsuri reflexe. Acetia sunt :
- centrul cardioaccelerator spinal situat n mduva spinrii;
- centrii bulbari cardioaccelerator i cardioinhibitor situai n bulbul rahidian
care primesc impulsuri provenite de la centrii nervoi superiori i de la
periferie; aceti centri acioneaz i la stimuli compleci cum ar fi emoii,
durere, furie, schimbri brute de temperatur.
1.2.2 Sistemul excitoconductor
Originea stimulului cardiac este un grup de celule din miocard care formeaz
nodul sinusal. Acest grup de celule este situat n peretele atriului drept n apropierea
deschiderii venei cave superioare i este constituit din celule musculare aflate n
contact cu numeroase fibre nervoase amielinice i cu celule ganglionare care fac
parte din sistemul nervos simpatic. Celulele nodului sinusal se autoexcit
contractndu-se ritmic, iar impulsul se extinde n camerele superioare ale inimii
prin celule Purkinje care se ramific n pereii atriali.
Miocardul atrial i cel ventricular sunt izolai unul fa de celallt printr-o
fie ngust de esut cardiac modificat n inel fibros, continuitatea impulsului fiind
asigurat de-a lungul unor fascicule celulare care ajung la nodul atrio-ventricular.
Nodul atrio-ventricular este situat n partea dreapt a septului interatrial i
este format dintr-un plex de celule fibroase i o fascie conjunctiv care se
raspndete n septul interventricular (fasciculul atrio-ventricular sau fasciculul lui
His).
Fasciculul lui His este format din celule cardiace modificate capabile de a
conduce impulsurile electrice cu o viteza mai mare dect cea a nodului atrioventricular. Unda se rspndete rapid de-a lungul fasciculului care se mparte n
dou ramuri direcionate spre apexul cardiac, care apoi se deschid n forma de
evantai formnd reeaua subendocardic a lui Purkinje constituit din fibre
diseminate n toi pereii ventriculari.
1.2.3 Ciclul cardiac
11

Ciclul cardiac este secvena repetat de evenimente, care sunt caracteristice


activitii cardiace. Fiecare btaie corespunde unei secvene precise de faze de
contracie (sistole) sau de relaxare (diastole).
Fazele ciclului cardiac sunt :
- atriile, odat relaxate, se umplu cu snge;
- presiunea atrial crete pe masur ce atriile se umplu cu snge, valvele
atrioventriculare sunt deschise i umplu pasiv 2/3 din capacitatea
ventriculilor;
- atriile se contract i determin umplerea rapid a ventriculilor;
- ventriculii se contract determinnd nchiderea valvelor atrioventriculare;
- presiunea din interiorul ventriculilor depete valoarea presiunii existente n
interiorul arterelor;
- se deschid valvele semilunare, sngele este pompat n artere din ventriculii
care se golesc i se relaxeaz;
- atriile relaxate se reumplu cu snge i ciclul continu.
1.2.4 Zgomotele cardiace
Zgomotele cardiace sunt sunete distincte i nete care se pot asculta bine cu
un stetoscop.
Zgomotul I corespunde nchiderii valvei mitrale i vibraiilor legate de
nceperea expulziei sngelui i a accelerarii sale n vase.
Zgomotul II se produce atunci cnd presiunea intraventricular scade sub
valoarea presiunii din interiorul arterelor i corespunde cu nchiderea valvelor
semilunare.
Timpul scurs ntre zgomotele I i II este denumit pauza scurt sau tacerea
scurt, iar cel scurs intre II i I este denumit pauza lung sau tacerea lung.
Zgomotul III este un zgomot care apare n prima parte a diastolei, are o
frecvena mai joas, la copii i tineri se aude n tahicardia paroxistic iar la
persoanele n vrst apare, de obicei, n insuficienta cardiac.
Zgomotul IV apare n partea de final a diastolei, are o frecvena joas i se
poate ntlni n mod normal la persoanele n varst. La tineri apare n caz de
hipertensiune, miocardit sau stenoz mitral.
12

1.2.5 Debitul i frecvena cardiac


Debitul sau volumul cardiac este volumul de snge expulzat de un ventricul
ntr-un minut i este dat de volumul btaie nmulit cu frecvena cardiac.
Frecvena cardiac standard este de 72 bpm, n cazul n care se masoar ntre
60 bpm i 100 bpm se numete frecven fiziologic, dac este mai mic de 60 bpm
vorbim despre bradicardie, dac este mai mare de 100 bpm vorbim de tahicardie.
Totui acestea nu sunt ntotdeauna patologice, de exemplu tahicardia este
fiziologic n timpul activitii fizice sau n perioada fetal (120 bpm).
Debitul sufer i el modificri n funcie de nevoile fiziologice n timpul
somnului este de 5 l/min, n timpul activitatii fizice moderate este de dou ori mai
mult, iar n timpul activitii fizice intense se poate ajunge la 20 l/min.

CAPITOLUL 2. PREZENTAREA BOLII


2.1 Definirea bolii
Endocarditele sunt boli inflamatorii ale endocardului care afecteaz n
principal endocardul valvular.
Se cunosc mai multe forme de endocardit i anume:
- endocarditele bacteriene: endocardita bacterian subacut (lent),
endocardita bacterian acut (malign acut)
- endocardite nebacteriene: endocarditele reumatismale, endocardita
trombozant simpl
Endocardita bacterian este o boala inflamatorie endocardic care apare n
cadrul unei infecii generale cu diveri germeni i se caracterizeaz prin manifestri

13

de septicemie, embolii periferice i leziuni ulcero-vegetante ale endocardului


valvular i parietal.
2.2 Etiologie
Cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%), mai rar
enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul. La aceast
categorie de bolnavi se ntalnete aproape ntodeauna o cardiopatie anterioar, de
obicei reumatismal (stenoza mitral sau insuficiena aortic) sau, mai rar, o
cardiopatie congenital. Apariia bolii este favorizat de o serie de intervenii
medicale (extracii dentare, amigdalectomii, cateterism vezical, bronhoscopii,
avorturi etc.) care pot determina contaminarea sanguin cu diferi ageni infecioi
existeni n focare de infecie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, pulmonare etc.)
i grefarea valvei lezate.
Leziunile valvulare (mitrale, aortice) constau n vegetaii localizate alctuite
din hematii, leucocite i fibrin. Vegetaiile care conin microbi sunt friabile, se
desprind usor i provoac embolii septice prin migrarea n circulatia mare (splin,
rinichi, creier). Desprinderea vegetatiilor duce la agravarea deformrilor valvulare.
Endocardita lent (subacut) are ca agent etiologic Str. viridans (2/3 din
cazuri) i, mai rar (1/3 din cazuri) enterococul, stafilococul alb, hemofilul. Focarul
de plecare este de obicei rino-faringian i grefeaz un cord deja lezat.
Endocardita malign acut are ca agent etiologic n 2/3 din cazuri
stafilococul auriu, iar n 1/3 din cazuri bacili gram-negativi (colibacil, proteus,
piocianic, salmonele). Metastaza septic apare n cursul unei septicemii, are focar
de plecare cutanat, rino-faringian, pulmonar, biliar, urinar, uterin i apare pe un
cord anterior normal.
2.3 Epidemiologie
n cazurile de endocarit valvular proporia brbailor este mai mare dect
cea a femeilor, majoritatea cazurilor apar dupa 50 de ani, fiind rar la copii.
ntre 60% i 80% din pacieni prezint o leziune cardiac predispozant,
boala cardiac reumatismal fiind rspunztoare pentru aproximativ 30% din
cazuri. Valva mitral este cel mai frecvent implicat, urmat de valva aortic. Valva
tricuspida este implicat mai rar.
14

Bolile cardiace congenitale reprezint leziuni subiacente pentru aproximativ


10-20% din cazuri. Acestea includ persistena canalului arterial, defectul de sept
ventricular, tetralogia Fallot, coarctaia de aort, stenoza pulmonar i valva aortic
bicuspid. Prolapsul de valv mitral este leziunea subiacent pentru 10-33% din
cazuri.
Bolile degenerative cardiace predispun la endocardit, stenoza aortic
calcificat este o leziune important la vrstnici. Alte leziuni predispozante sunt
hipetrofia septal asimetric, sindromul Marfan i valva aortic sifilitic.
La 20-40% din pacienii cu endocardit infecioas nu a putut fi recunoscut
o afeciune cardiac subiacent.
2.4 Manifestri clinice
Simptomele de endocardit apar n general n decurs de dou sptamni de la
evenimentul precipitant, dar depind de patogenitatea microorganismelor implicate.
Febra este prezent la aproape toi pacientii cu endocardit (excepie fac
uneori pacienii btrni sau cu insuficiena renal, insuficien cardiac congestiv
sau debilitate sever). Este de obicei redus (39.4 C), cu excepia cazurilor cu
microorganisme cu patogenitate nalta (Stafilococul auriu) cnd debutul este acut,
cu febra nalta. Artralgiile i mialgiile, n special dorsalgiile joase, sunt frecvente iar
artrita survine ocazional. Apar i alte semne generale toxiinfecioase ca astenia,
anorexia cu pierdere n greutate.
Suflurile cardiace sunt prezente, cu excepia perioadei precoce, n
endocardita acut sau la cei care abuzeaz de droguri intravenoase cu infecie pe
valva tricuspid.
Splenomegalia i peteiile tind s apar n bolile de lung durat. Peteiile
sunt mai frecvent observate pe conjunctive, palat, mucoasa bucal i extremitaile
superioare. Hemoragiile n achie sunt striuri subunghiale liniare, rou nchis care
pot sa apar n endocardit. Petele Roth sunt hemoragii retiniene ovale, cu centru
clar, pal dar pot s apar i n bolile de esut conjunctiv sau anemia sever.
Episoadele embolice pot s apar n arterele mari manifestate prin durere,
paloare, hipotermie i dispariia pulsului. Emboliile arterelor cerebrale pot provoca
hemiplegie, iar emboliile arterei pulmonare pot determina infarct pulmonar.
15

Insuficiena cardiac poate surveni n timpul evoluiei endocarditei sau dup


tratament din cauza distruciei valvulare, miocarditei, emboliei arterelor
coronariene cu infarctizare.
Afectarea renal este prezent la majoritatea pacienilor cu endocardit i
const n embolii renale manifestate prin colici violente, hematurie sau n leziuni de
glomerulonefrit manifestate prin hematurie, albuminurie.
2.5 Examene de laborator
Trastura diagnostic eseniala n endocardit este bacteriemia sau fungemia.
Hemoculturile sunt pozitive la peste 95% din pacieni. Bacteriemia este continu,
dac oricare din culturi este pozitiv, probabil toate sunt pozitive.
Sngele se recolteaz n plin episod febril i dupa frison, nainte de
instituirea tratamentului antibiotic. Se recolteaz mai multe seturi de hemoculturi
(3-8 n primele 24-48 de ore) pe mai multe medii de cultur.
O anemie normocrom i normocitar este deseori ntalnit n endocardita
infecioas. Leucocitele i formula leucocitar este normal, ns n boala acut
poate fi prezent leucocitoza fr anemie. Proteinuria i hematuria microscopic
sunt prezente la majoritatea pacientilor, iar nivelul seric al creatininei poate fi
crescut. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut cu excepia cazurilor n
care este prezent i insuficiena cardic.
2.6 Diagnostic
Diagnosticul dupa Durack i colaboratorii este pus pe baza unor criterii
clinice majore i minore.
Criterii majore:
- izolarea streptococilor viridans, microorganismelor din grupul HACEK sau a
stafilococului auriu sau enterococilor dobndii n comunitate, din dou
hemoculturi separate sau izolarea unui microorganism compatibil cu
endocardita n hemoculturi separate la 12 ore
- demonstrarea implicarii endocardului, prin ecocardiogram: mas
intracardiac oscilant sau abces sau dehiscena parial nou a protezei
valvulare sau insuficiena valvular nou.
Criterii minore:
16

- leziune predispozant sau utilizarea drogurilor intravenoase


- febr > 38 C
- emboli arteriali majori, infarcte pulmonare septice, anevrism septic,
hemoragie intracranian, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
- glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
- hemoculturi pozitive nentrunind criteriul major
- ecocardiogram
Diagnoticul pozitiv este dat de prezena a dou criterii majore sau a unui
criteriu major i trei criterii minore sau a cinci criterii minore.
Diagnosticul diferenial se face cu febra dintr-o cardiopatie valvular. Astfel
trebuie eliminate afeciunile febrile intercurente, mai ales endocardita reumatismal
care apare la persoane mai tinere i care este asociat cu poliartrite i n care nu se
ntlnete splenomegalie, embolii i hemoculturi pozitive.
2.7 Tratament i evoluie
Tratamentul trebuie s fie precoce, masiv i asociat.
Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat
n proteine i vitamine (vitaminele C i A), regim hiposidat n insuficiena cardiac.
Tratamentul etiologic se bazeaz pe antibioterapie aleas dup antibiogram.
Se asociaz antibiotice bactericide: Penicilina G (8-16 milioane u.i./zi) parenteral
sau n perfuzie venoas continu, Oxacilin (6 g/zi), Meticilin (8 g/zi), Cloxacilin
(6 g/zi), Cefalotin (8 g/zi) cu Streptomicin (1-2 g/zi), Kanamicin sulfat (1-1,5
g/zi), Gentamycin (240 mg/zi), Colistin (12 milioane u.i/zi).
Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2-3 sptamni. De obicei se
folosesc, n asociaie, dou antibiotice, dar n situaiile grave se asociaz chiar trei.
Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul beta-hemolitic,
pneumococ, se asociaz Penicilina G cu Streptomicin sau Kanamicin sulfat.
Pentru enterococ se asociaz Ampicilina cu Gentamycina (Kanamicin sulfat sau
Streptomicin). Pentru stafilococul auriu Oxacilina (Meticilina sau Cloxacilina) n
asociere cu Kanamicina sulfat (sau Lincomicina).
Cnd poarta de intrare este rino-faringiana se administraz Penicilin i
Kanamicin sulfat, cnd este biliar, uninar sau uterin se asociaz Ampicilina
(sau Amoxicilina) cu Gentamycina.
17

n formele grave de septicemii cu germeni neidentificai se asociaz


Penicilina G cu Oxacilina i Gentamycina.
Cnd originea diagnosticului este incert ntre reumatismal sau bacterian
se instituie un tratament antireumatic timp de 7 zile. n formele reumato-septice
tratamentul este mixt (reumatismal i bacterian).
Evoluia, n prezent, este mai favorabil datorit antibioticelor. Totui, boala,
dei vindecat, afecteaz n timp starea pacientului din cauza sechelelor renale
(nefrita cronic), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficienei cardiace i a
recidivelor.
Factorii care predispun la un prognostic rezervat sunt boala nestreptococic,
dezvoltarea insuficienei cardiace, implicarea valvei aortice, infecia pe o protez
valvular, vrsta naintat i abcesele inelului valvei sau a miocardului.
Rata de vindecare n endocarditele streptococice este n jur de 90%.
Eecurile terapiei nu sunt cauzate de infecia necontrolat ci de moartea prin
insuficien cardiac, embolism, ruptur de anevrism micotic sau insuficien
renal.
Rata de mortalitate pentru endocardita cu stafilococul auriu este de
aproximativ 40% i majoritatea deceselor survin n urma infeciei puternice sau
insuficienei cardiace.
Rezultatele sunt reduse n endocardita determinat de fungi i bacili gramnegativi rezisteni la peniciline i cefalosporine. Vegetaiile mari pot indica un
prognostic mai rezervat dect cel n cazul unor vegetaii mici sau absena acestora.
Aproximativ 10% din pacieni vor avea alte episoade de endocardit, luni sau
ani mai trziu.
Pacienilor care prezint leziuni cardiace predispozante li se recomand
profilaxia antimicrobian a endocarditelor. Circumstanele pentru care se
recomand profilaxia sunt bolile cardiace, valvulare sau congenitale, protezele
intracardiace, hipertrofia septal asimetric i existena episoadelor anterioare de
endocardit.

18

CAPITOLUL 3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N


PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORRI
SPECIFICE
Examenul clinic se face de ctre medic ajutat de asistentul medical care are
rolul de a completa foaia de observaie, de a pregti i servi medicului materialele
necesare, ajut pacientul la mbrcare i dezbrcare, aeaz pacientul n poziiile
indicate de medic, masoar i cntrete pacientul etc.
Explorrile indicate n evaluarea pacientului cu endocardit infecioas sunt:
-

hemocultura
ecografia cardiac
angiocardiografia
electrocardiograma
examene de laborator: hemoleucograma completa, VSH, examenul sumar de
urin.

1. Hemocultura reprezint introducerea sngelui pe un mediu de cultura pentru


examen bacteriologic.
Scop: - explorator descoperirea bacteriilor atunci cnd se suspecteaz o
septicemie sau o bacteriemie
Pregtirea materialelor:
- de protecie masc de tifon, manui sterile
- sterile sering de 20 ml, ace pentru puncie venoas, casolet cu pense,
tampoane i comprese, cmp
- medii de cultur dou recipiente cu bulion citrat i geloza semilichid
- nesterile lamp de spirt, chibrituri
- soluii dezinfectante alcool iodat, tinctura de iod, eter
Pregtirea pacientului:
- psihic se anuna i se explic necesitatea tehnicii
- fizic se spal regiunea plicii cotului, se degreseaz cu eter, se aseptizeaz
cu alcool
Execuia tehnicii se face de ctre dou asistente, astfel:
Asistenta I

Asistenta II
19

- spal, degreseaz i dezinfecteaz


regiunea
- mbrac manui sterile
- aeaz cmpul steril
- aseptizeaz regiunea cu iod
- aplic garoul la 10-12 cm de locul
punciei
- aprinde lampa cu spirt
- mbrac manui sterile
- servete seringa n condiii
aseptice
- ia seringa i efectueaz puncia
venoas
- aspir 20 ml de snge
- desface garoul
- retrage seringa
- aseptizeaz locul punciei
- flambeaz dopul i gura balonului
- flambeaz din nou gura balonului,
dopul i nchide eprubeta

- nsmaneaz 2 ml n eprubeta cu
geloz, 10 ml n bulionul citrat
- omogenizeaz prin micri de
nclinare i redresare
Pregtirea produsului pentru laborator:

- se eticheteaz cu data, ora, temperatura


- se trimit imediat la laborator i se pun la termostat 37 C
- se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei care a recoltat
2. Recoltarea sngelui pentru hemoleucogram i VSH
Recoltarea sngelui pentru hemoleucogram se face n vacutainer de culoare
mov, iar pentru VSH n vacutainer de culoare neagr (recoltarea VSH-ului se face
far garou).
Pregtirea materialelor:
- holder
- ac de puncie protejat de carcasa bicolor
- tuburi vacutainer
20

- materiale necesare efecturii punciei venoase


Pregtirea pacientului:
- psihic se anuna i i se explic necesitatea i inofensivitatea tehnicii
- fizic recoltarea se face dimineaa pe nemncate
Execuia tehnicii:
-

ne splm pe mini cu ap i spun


mbrcm mnui sterile
verificm banda de sigurana a acului
ndeprtm carcasa de culoare alb a acului prin rsucire
nfiletm captul liber al acului n holder
alegem locul punciei i l aseptizm
ndeprtm carcasa colorat a acului
executm puncia venoas
introducem tubul vacutainer n holder
dup prelevarea sngelui se scoate tubul din holder i aplicm micri uoare
de nclinare-rsturnare pentru omogenizarea aditivului
- se introduce tubul urmtor
- se retrage acul din vena i se face o compresiune asupra locului punciei timp
de 1-3 minute fr a flecta antebraul pe bra
Dup efectuarea tehnicii se eticheteaz tuburile i se trimit la laborator.
3. Angiocardiografia reprezint introducerea unei substane de contrast pe cale
intravenoas, substan care se urmarete radiologic n interiorul vaselor i al
cavitilor inimii.
Materiale necesare: soluie concentrat de iod, sedative (fenobarbital), romergan
sau alt substan antialergic.
Pregtirea pacientului:
- n ziua precedent se administreaz sedative, care se repet n dimineaa
examenului mpreun cu un medicament antialergic
- se efectueaz testarea sensibilitii fa de iod
- daca nu apar simptome de intoleran la iod, se injecteaz intravenos
substana de contrast rapid, n decurs de cateva secunde (cantitatea de
substan de injectat este calculat de medic, n funcie de greutatea
corporal a bolnavului)
21

3. Recoltarea urinii pentru examenul sumar de urin


Scop : explorator informeaz asupra strii funcionale a rinichilor, ct i a
ntregului organism.
Pregtirea materialelor:
- urinar sau plosc
- muama, alez
- materiale pentru toaleta organelor genitale externe
Pregtirea pacientului :
- psihic : se anun i se intruiete privind folosirea bazinetului; s tie s
utilizeze numai recipientul gol i curat; s urineze fr defecaie; s verse
imediat urina n vasul colector; s nu urineze n timpul toaletei.
- fizic : se protejeaz patul cu muama i alez; se aeaz plosca sub pacient;
se face toaleta organelor genitale externe; se ndeprteaz bazinetul i se
nlocuiete cu altul curat.
Execuie : din urina obinut se trimite un eantion de 100-150 ml la laborator.

CAPITOLUL 4. CAZURI CLINICE

Cazul I
Culegerea datelor:
Nume: P.
Prenume: I.
Data naterii: 06.09.1966
22

Data internrii: 01.03.2014


Data externrii: 14.03.2014
Mediul familial:
- cstorit
- 2 copii
Mediul profesional :
- mecanic auto
Diagnostic la internare: endocardit infecioas
Diagnostic la 72 de ore: endocardit infecioas
Diagnostic la externare: endocardit infecioas
Anamneza:
Antecedente heredocolaterale:
- mama : cancer la sn
- tata: infarct miocardic acut
Antecedente patologice:
- HTA, sub tratament
Antecedente sociale:
- cstorit
- fumtor
- absolvent 12 clase
Istoricul bolii: Pacientul se interneaz n data de 01.03.2014 acuznd stare general
alterat, febr, frison, transpiraii, durere retrosternal.
Observaii despre starea de sntate actual a pacientului:
-

stare general alterat


facies normal
nalime 175 cm
greutate 82 kg
23

tugmente i mucoase: palide


esut conjunctivo-adipos: supraponderal
sistem ganglionar: nepalpabil
sistem muscular: normokinetic
sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal.


Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate n limite
normale.
Ficat, ci biliare, splin: ficat la rebord, uoar splenomegalie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spaial.

24

Examene de laborator
Denumire
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite (WBC)
Neutrofile
Limfocite
Monocite
VSH
Calcemie
Glicemie

Valori reale
10,5%
47%
10100/1mm
65%
8,3%
23%
9 mm/1h
9.0 3mg/100ml
90 mg/dl

Valori normale
12-16g %
35-45%
4500-11000 1mm
60-70%
4-8%
25-30%
6-13 mm/1h
8.5-10.5 mg/100ml
70-110 mg/dl

Hemocultur: streptococ viridans pozitiv


Examen urin
Denumire
Densitate
pH
Urobilinogen
Nevoia fundamental
1.Nevoia de a respira i de a
avea o bun circulaie

Valori reale
1020
6.75
normal
Sursa de
dificultate
- anxietatea
- procesul
infecios

Valori normale
1015-1025
5-7
0-4%
Manifestarea de dependen
- dispnee

25

2.Nevoia de a bea i a mnca - procesul


infecios
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mica i de - regim impus
a avea o bun postur
5.Nevoia de a dormi i a se
- mediul
odihni
spitalicesc
- starea general
alterat
6.Nevoia de a se mbrca i
dezbrca
7.Nevoia se a-i menine
- procesul
temperatura corpului
infecios
constant
8.Nevoia de a-i menine
- repausul la pat
tegumentele curate i integre - transpiraii
9.Nevoia de a evita
pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de a aciona
conform propriilor credine
i valori
12.Nevoia de a te realiza
13.Nevoia de a te recreea
- procesul
infecios
- repausul la pat

- anorexie, grea, vrsturi

- repaus la pat
- senzaie de disconfort
- insomnie

- febr

- dificultate n a-i pstra tegumentele


curate

- slbiciune
- oboseal

26

14.Nevoia de a nva
Plan de ngrijire
Diagnostic de nursing
1 Alimentaie inadecvat
prin deficit din cauza
greurilor i vrsturilor
manifestat prin
anorexie

Obiective
Pacientul s nu
prezinte greuri
i vrsturi, s
fie echilibrat
hidroelectrolitic

Intervenii
- ajut pacientul n timpul vrsturilor,
sprijinindu-l
- protejez lenjeria cu muama i alez
- aez pacientul n decubit leteral cu capul
la marginea patului
- fac bilanul hidric
- administrez lichide cu lamie fr a fi
dulci
- alimentez pacientul parenteral, la
indicaia medicului, cu glucoz 5%

27

Evaluare
03.03.2014
Pacientul nc prezint greuri
06.03.2014
Pacientul este echilibrat
hidroelectrolitic

2. Hipertermie din cauza


procesului infecios,
manifestat prin febr,
transpiraii

Pacientul s-i
menin
temperatura
corpului n
limite normale.
Pacientul s
aib o stare de
bine fizic i
psihic

- aplic comprese reci, punga cu ghea,


friciuni

03.03.2014
Pacientul prezint stare
general alterat
- aerisesc ncperea
07.03.2014
Pacientul prezint stare
- administrez medicaia indicat de medic general ameliorat
(antibiotice, antitermice)
- schimb des lenjeria de pat i de corp
- menin igiena tegumentelor

3. Alterarea nevoii de a
respira din cauza
procesului infecios
manifestat prin tuse
persistent i dispnee

Pacientul s
prezinte o
respiraie
normal fr
dispnee

- administrez medicaia prescris de


medic
- umezesc aerul din ncpere cu ap
alcoolizat
- ajut pacientul s adopte poziia
semieznd n timpul acceselor de
dispnee
- ncurajez pacientul s renune la fumat

28

02.03.2014
Pacientul respir cu dificultate,
prezint tuse
05.03.2014
Pacientul prezint respiraie
normal, persist tusea

4. Risc de complicaii
din cauza infeciei
manifestat prin
migrarea vegetaiilor i
embolii periferice

Prevenirea
fenomenelor de
embolie

5. Dificultate n a dormi
i a se odihni din cauza
anxietii, durerii
manifestat prin
insomnie

Pacientul s
beneficieze de
un somn
corespunztor

7. Alterarea nevoii de ai menine tegumentele


curate i integre din
cauza imobilizarii la pat,
a transpiraiilor
manifestat prin

Pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase curate

- asigur repausul la pat


- supraveghez funciile vitale i starea
mental
- observ apariia semnelor de embolie la
nivelul membrelor durere, paloare,
dispariia pulsului; la nivel renal
hematurie, durere
- administrez tratamentul prescris de
medic
- nsoesc pacientul la examinri
paraclinice ecografie, ECG,
angiografie.
- asigur condiii optime pentru a favoriza
somnul
- asigur un ceai cald pacientului nainte
de culcare
- administrez, la indicaia medicului, o
fiol de Diazepam seara, nainte de
culcare
- ajut pacientul s i fac baie sau
efectuez toaleta pe regiuni
- asigur o temperatur de 18-22 C n
ncpere
- ajut pacientul s se mbrace, s se
pieptene, s i fac toaleta cavitii
29

Complicaiile au fost evitate

03.03.2014
Pacientul prezint insomnie
06.03.2014
Pacientul beneficiaz de un
somn corespunztor

03.03.2014
Pacientul este ngrijit
corespunztor

incapacitatea de a se
ngriji corespunztor

8.Alterarea nevoii de a
se recreea din cauza
procesului infecios, a
repausului la pat
manifestat prin
slbiciune, oboseal

bucale i s i taie unghiile

Pacientul s
prezinte o stare
de bine fizic i
psihic

- explorez preferinele pacientului n


privina activitilor recreative
- planific mpreun cu pacientul
activitile recreative n asa fel nct s
nu-l oboseasc

Tratamentul medicamentos
Data

Denumire

Forma de
prezentare

Calea de
administrare
30

Doza

06.03.2014
Pacientul prezint o stare de
bine fizic i psihic.

01.03.2014

02.03.2014

03.03.2014

04-14.03.2014

Penicilina G
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%
Diazepam
Penicilina G
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%
Diazepam
Penicilina G
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%
Diazepam
Penicilina G
Gentamicin

Fiole
Fiole
Fiole

i.v.
i.v.
i.v.

6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Comprimate
Flacoane
Fiole
Fiole
Fiole
Fiole

Oral
i.v. lent
i.m.
i.v.
i.v.
i.v.

1 cp x 2/zi
500 ml
1 f seara
6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Comprimate
Flacoane
Fiole
Fiole
Fiole
Fiole

Oral
i.v. lent
i.m.
i.v.
i.v.
i.v.

1 cp x 2/zi
500 ml
1 f seara
6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Comprimate
Flacoane
Fiole
Fiole
Fiole

Oral
i.v. lent
i.m.
i.v.
i.v.

1 cp x 2/zi
500 ml
1 f seara
6 fiole/zi
3 fiole/zi

31

32

Epicriza
Pacientul n vrst de 48 de ani se interneaz la Spitalul Municipal Dorohoi
acuznd stare generala alterat, febra, frison, transpiraii, durere retrosternal. n
urma examinrii s-a stabilit diagnosticul de endocardit infecioas. La externare
pacientul nu mai prezint febr, frison, stare general alterat, hemoculturi
pozitive.
Se externeaz cu recomandrile:
-

dieta de cruare cardiac


evitarea stresului i oboselii
profilaxia infeciilor
i este recomandat revenirea la control dupa 14 zile

33

Cazul II
Culegerea datelor:
Nume: A.
Prenume: D.
Data naterii: 14.07.1970
Data internrii: 03.04.2013
Data externrii: 02.05.2013
Mediul familial:
- cstorit
- nu are copii
Mediul profesional :
- vnztoare
Diagnostic la internare: endocardit infecioas
Diagnostic la 72 de ore: endocardit infecioas
Diagnostic la externare: endocardit infecioas
Anamneza:
Antecedente heredocolaterale:
- mama : osteoporoz
- tata: BPOC
Antecedente patologice:
- hepatit viral B
Antecedente sociale:
- cstorit
- nefumtoare, neag consumul de alcool
34

- absolvent 12 clase
Istoricul bolii: Pacienta se interneaz n data de 03.04.2013 acuznd stare general
alterat, febr, frison, transpiraii, dureri articulare, tuse persistent, dispnee.
Observaii despre starea de sntate actual a pacientului:
-

stare general alterat


facies normal
nlime 170 cm
greutate 68 kg
tugmente i mucoase: palide
esut conjunctivo-adipos: normoponderal
sistem ganglionar: nepalpabil
sistem muscular: normokinetic
sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal.


Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate n limite
normale.
Ficat, ci biliare, splina: ficat la rebord, uoar splenomegalie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spaial.

35

Examene de laborator
Denumire
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite (WBC)
Neutrofile
Limfocite
Monocite
VSH
Calcemie
Glicemie

Valori reale
9,5%
47%
9600/1mm
65%
8,3%
23%
11 mm/1h
9.0 3mg/100ml
90 mg/dl

Valori normale
12-16g %
35-45%
4500-11000 1mm
60-70%
4-8%
25-30%
6-13 mm/1h
8.5-10.5 mg/100ml
70-110 mg/dl

Hemocultur: stafilococ auriu pozitiv


Examen urin
Denumire
Densitate
pH
Urobilinogen
Proteine

Nevoia fundamental
1.Nevoia de a respira i de a

Valori reale
1020
6.75
normal
prezente

Sursa de
dificultate
- anxietatea

Valori normale
1015-1025
5-7
0-4%
absente

Manifestarea de dependen
- dispnee
36

avea o bun circulaie

- procesul
infecios
2.Nevoia de a bea i a mnca - procesul
infecios
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mica i de - regim impus
a avea o bun postur
- procesul
infecios
5.Nevoia de a dormi i a se
- mediul
odihni
spitalicesc
- starea general
alterat
6.Nevoia de a se mbrca i - starea general
dezbrca
alterat
7.Nevoia se a-i menine
- procesul
temperatura corpului
infecios
constant
8.Nevoia de a-i menine
- repausul la pat
tegumentele curate i integre - transpiraii
9.Nevoia de a evita
pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de a aciona
conform propriilor credine
i valori
12.Nevoia de a te realiza

- anorexie, grea, vrsturi

- repaus la pat
- mialgii, atralgii
- senzaie de disconfort
- insomnie

- dependen n a se mbrca i dezbrca


- febr

- dificultate n a-i pstra tegumentele


curate

37

13.Nevoia de a te recreea

14.Nevoia de a nva

- procesul
infecios
- repausul la pat
- ignorana

- slbiciune
- oboseal
- deficit de cunotine

Plan de ingrijire
Diagnostic de nursing
1 Alimentaie inadecvat
prin deficit din cauza
greurilor i vrsturilor
manifestat prin
anorexie

Obiective
Pacienta s nu
prezinte greuri
i vrsturi, s
fie echilibrat
hidroelectrolitic

Intervenii
- ajut pacienta n timpul vrsturilor,
sprijinindu-o
- protejez lenjeria cu muama i alez
- aez pacienta n decubit leteral cu
capul la marginea patului
- fac bilanul hidric
- administrez lichide cu lamie fr a fi
dulci
- alimentez pacienta parenteral, la
indicaia medicului, cu glucoz 5%

38

Evaluare
05.04.2013
Pacienta nca prezint greuri i
vrsturi
11.04.2013
Pacienta este echilibrat
hidroelectrolitic

2. Hipertermie din cauza


procesului infecios,
manifestat prin febr,
transpiraii

Pacienta s-i
menin
temperatura
corpului n
limite normale.
Pacienta s aib
o stare de bine
fizic si psihic

- aplic comprese reci, punga cu ghea,


friciuni
- aerisesc ncperea
- administrez medicaia indicat de
medic (antibiotice, antitermice)

05.04.2013
Pacienta prezint stare general
alterat
16.04.2013
Pacienta prezint stare general
ameliorat

- schimb des lenjeria de pat i de corp


- menin igiena tegumentelor
3. Alterarea nevoii de a
respira din cauza
procesului infecios
manifestat prin tuse
persistent i dispnee

Pacienta s
prezinte o
respiraie
normal fr
dispnee

- administrez medicaia prescris de


medic
- umezesc aerul din ncapere cu ap
alcoolizat

05.04.2013
Pacienta respir cu dificultate,
prezint tuse
11.04.2013
Pacienta prezint respiraie
normal, persist tusea

- ajut pacienta s adopte poziia


semieznd n timpul acceselor de
dispnee
- ncurajez pacient s renune la fumat
4. Risc de complicaii

Prevenirea

- asigur repausul la pat


39

Complicaiile au fost evitate

din cauza infeciei


manifestat prin
migrarea vegetaiilor i
embolii periferice

fenomenelor de
embolie

5. Dificultate n a dormi
i a se odihni din cauza
anxietii, durerii
manifestat prin
insomnie

Pacienta s
beneficieze de
un somn
corespunztor

7. Alterarea nevoii de ai menine tegumentele


curate i integre din
cauza imobilizarii la pat,
a transpiraiilor
manifestat prin
incapacitatea de a se

Pacienta s
prezinte
tegumente i
mucoase curate

- supraveghez funciile vitale i starea


mental
- observ apariia semnelor de embolie la
nivelul membrelor durere, paloare,
dispariia pulsului; la nivel renal
hematurie, durere
- administrez tratamentul prescris de
medic
- nsoesc pacienta la examinri
paraclinice ecografie, ECG,
angiografie.
- asigur condiii optime pentru a
favoriza somnul
- asigur un ceai cald pacientului nainte
de culcare
- administrez, la indicaia medicului, o
fiol de Diazepam seara, nainte de
culcare
- ajut pacienta s i fac baie sau
efectuez toaleta pe regiuni
- asigur o temperatur de 18-22 C n
ncpere
- ajut pacienta s se mbrace, s se
pieptene, s i fac toaleta cavitii
bucale i s i taie unghiile
40

05.04.2013
Pacienta prezint insomnie
12.04.2013
Pacienta beneficiaz de un somn
corespunztor

03.03.2014
Pacienta este ngrijit
corespunzator

ngriji corespunztor

8. Alterarea nevoii de a
nvaa cum s-i pstrezi
sntatea din cauza
ignoranei manifestat
prin lipsa de cunotine

Pacienta s
dobndeasc
cunotine noi

- explorez cunotinele pacientei privind


boala, modul de manifestare, msurile
de prevenire, modul de participare la
intervenii
- contientizez pacienta n ceea ce
privete boala i evaluez msura n care
aceasta a neles noile cunotine

Tratamentul medicamentos
Data

Denumire

03.04.2013

Oxacilin
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%

Forma de
prezentare
Fiole
Fiole
Fiole

Calea de
administrare
i.v.
i.v.
i.v.

Doza

Comprimate
Flacoane

Oral
i.v. lent

1 cp x 2/zi
500 ml

41

6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Pacienta prezint interes n


privina bolii de care sufer

04.04.2013

05.04.2013

06.04.2013
07.04.2013-02.05.2013

Diazepam
Alprazolam

Fiole
Comprimate

i.m.
Oral

1 f seara
1 cp/zi

Oxacilin
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%
Diazepam
Alprazolam

Fiole
Fiole
Fiole

i.v.
i.v.
i.v.

6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Comprimate
Flacoane
Fiole
Comprimate

Oral
i.v. lent
i.m.
Oral

1 cp x 2/zi
500 ml
1 f seara
1 cp/zi

Oxacilin
Gentamicin
Metrocloprami
d
Paracetamol
Glucoz 5%
Diazepam
Oxacilin
Gentamicin
Oxacilin

Fiole
Fiole
Fiole

i.v.
i.v.
i.v.

6 fiole/zi
3 fiole/zi
1 fiol

Comprimate
Flacoane
Fiole
Fiole
Fiole
Fiole

Oral
i.v. lent
i.m.
i.v.
i.v.
i.v.

1 cp x 2/zi
500 ml
1 f seara
6 fiole/zi
3 fiole/zi
6 fiole/zi

42

43

Epicriza
Pacienta n vrst de 44 de ani se interneaza la Spitalul Municipal Dorohoi
acuznd stare generala alterat, febra, frison, transpiraii, dureri articulare, tuse
persistent, dispnee. n urma examinrii s-a stabilit diagnosticul de endocardit
infecioas. La externare pacienta nu mai prezint febr, frison, stare general
alterat, hemoculturi pozitive.
Se externeaz cu recomandrile:
-

dieta de cruare cardiac


evitarea stresului i oboselii
profilaxia infeciilor
i este recomandat revenirea la control dup 14 zile

44

Cazul III
Culegerea datelor:
Nume: A.
Prenume: M.
Data naterii: 05.04.1977
Data internrii: 01.07.2013
Data externrii: 30.07.2013
Mediul familial:
- necstorit
- nu are copii
Mediul profesional :
- omer
Diagnostic la internare: endocardit infecioas
Diagnostic la 72 de ore: endocardit infecioas
Diagnostic la externare: endocardit infecioas
Anamneza:
Antecedente heredocolaterale:
- mama : HTA
- tata: Hepatita B
Antecedente patologice:
- hepatit toxic acut
Antecedente sociale:
- necstorit
- fumtor, consum alcool
45

- absolvent 10 clase
Istoricul bolii: Pacientul se interneaz n data de 01.07.2013 acuznd stare general
alterat, febr, frison, transpiraii, dureri articulare, tuse persistent, dispnee.
Observaii despre starea de sntate actual a pacientului:
-

stare general alterat


facies normal
nlime 180 cm
greutate 92 kg
tugmente i mucoase: palide
esut conjunctivo-adipos: supraponderal
sistem ganglionar: nepalpabil
sistem muscular: normokinetic
sistem osteo-articular: integru

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar normal.


Aparatul cardiovascular: sufluri cardiace prezente, cord cu mobilitate n limite
normale.
Ficat, ci biliare, splin: hepatomegalie, uoar splenomegalie.
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spatial.

46

Examene de laborator
Denumire
Hemoglobin
Hematocrit
Leucocite (WBC)
Neutrofile
Limfocite
Monocite
VSH
Calcemie
Glicemie

Valori reale
13,5 g%
49 %
14500 1mm
65%
8,3%
23%
11 mm/1h
9.5 mg/100ml
105 mg/dl

Valori normale
12-16 g%
35-45 %
4500-11000 1mm
60-70%
4-8%
25-30%
6-13 mm/1h
8.5-10.5 mg/100ml
70-110 mg/dl

Hemocultur: Haemophilus prezent


Examen urin
Denumire
Densitate
pH
Urobilinogen
Proteine

Nevoia fundamental
1.Nevoia de a respira i de a

Valori reale
1015
6.85
normal
prezente

Sursa de
dificultate
- anxietatea

Valori normale
1015-1025
5-7
0-4%
absente

Manifestarea de dependen
- dispnee
47

avea o bun circulaie

- procesul
infecios
2.Nevoia de a bea i a mnca - procesul
infecios
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se mica i de - regim impus
a avea o bun postur
- procesul
infecios
5.Nevoia de a dormi i a se
- mediul
odihni
spitalicesc
- starea general
alterat
6.Nevoia de a se mbrca i - starea general
dezbrca
alterat
7.Nevoia se a-i menine
- procesul
temperatura corpului
infecios
constant
8.Nevoia de a-i menine
- repausul la pat
tegumentele curate i integre - transpiraii
9.Nevoia de a evita
pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de a aciona
conform propriilor credine
i valori
12.Nevoia de a te realiza

- anorexie, grea, vrsturi

- repaus la pat
- mialgii, atralgii
- oboseal
- senzaie de disconfort
- insomnie

- dependen n a se mbrca i dezbrca


- febr

- dificultate n a-i pstra tegumentele


curate

48

13.Nevoia de a te recreea

14.Nevoia de a nva

- procesul
infecios
- repausul la pat
- ignorana
- lipsa de
educaie

- slbiciune
- oboseal
- deficit de cunotine

Plan de ingrijire
Diagnostic de nursing
1. Alimentaie
inadecvat prin deficit
din cauza greurilor i
vrsturilor manifestat
prin anorexie

Obiective
Pacientul s nu
prezinte greuri
i vrsturi, s
fie echilibrat
hidroelectrolitic

Intervenii
- ajut pacient n timpul vrsturilor,
sprijinindu-l

Evaluare
02.07.2013
Pacientul nc prezint greuri
i vrsturi
- protejez lenjeria cu muama i alez
11.07.2013
Pacientul este echilibrat
- aez pacientul n decubit leteral cu capul hidroelectrolitic
la marginea patului
- fac bilanul hidric
- administrez lichide cu lmie fr a fi
dulci
- alimentez pacientul parenteral, la
indicaia medicului, cu glucoz 5%
49

2. Hipertermie din cauza


procesului infecios,
manifestat prin febr,
transpiraii

Pacientul s-i
menin
temperatura
corpului n
limite normale.
Pacientul s
aib o stare de
bine fizic i
psihic

- monitorizez temperatura corporal a


pacientului
- ncurajez pacientul s consume lichide
- aplic comprese reci, punga cu ghea,
friciuni
- aerisesc ncaperea
- administrez medicaia indicat de medic
(antibiotice, antitermice)
- schimb des lenjeria de pat i de corp
- menin igiena tegumentelor

50

02.07.2013
Pacientul prezint stare
general alterat
10.07.2013
Pacientul prezint stare
general ameliorat

3. Alterarea nevoii de a
respira din cauza
procesului infecios
manifestat prin tuse
persistent i dispnee

Pacientul s
prezinte o
respiraie
normal fr
dispnee

- administrez medicaia prescris de


medic
- nv pacientul s tueasc, s
expectoreze i s colecteze sputa

02.07.2013
Pacientul respir cu dificultate,
prezinta tuse
08.04.2013
Pacientul prezint respiraie
normal, persist tusea

- umezesc aerul din ncpere cu ap


alcoolizat
- ajut pacientul s adopte poziia
semieznd n timpul acceselor de
dispnee

4. Risc de complicaii
din cauza infeciei
manifestat prin
migrarea vegetaiilor i
embolii periferice

Prevenirea
fenomenelor de
embolie

- ncurajez pacientul s renune la fumat


- asigur repausul la pat
- supraveghez funciile vitale i starea
mental
- observ apariia semnelor de embolie la
nivelul membrelor durere, paloare,
dispariia pulsului; la nivel renal
hematurie, durere
- administrez tratamentul prescris de
medic
- nsoesc pacientul la examinri
paraclinice ecografie, ECG,
51

Complicaiile au fost evitate

5. Intoleran la efort din


cauza strii generale
alterate, artralgiei,
mialgiei, manifestat
prin oboseal,
slabiciune, dureri
articulare, dispnee.

Pacientul s
prezinte
toleran la
efort

7. Alterarea nevoii de ai menine tegumentele


curate i integre din
cauza imobilizrii la pat,
a transpiraiilor
manifestat prin
incapacitatea de a se
ngriji corespunztor

Pacientul s
prezinte
tegumente i
mucoase curate

8. Alterarea nevoii de a
nva cum s-i pstrezi
sntatea din cauza
ignoranei manifestat
prin lipsa de cunotine

Pacientul s
dobndeasc
cunotine noi

angiografie.
- monitorizez funciile vitale n timpul
efortului
- monitorizez semnele de intoleran la
efort (tahicardie, hipertensiune arterial,
dispnee, diaforez)
- nv pacientul s reduc activitatea
fizic atunci cnd pulsul crete cu 20
bti/minut
- ncurajez pacientul s alterneze
perioadele de efort cu cele de odihn
- ajut pacientul s i fac baie sau
efectuez toaleta pe regiuni
- asigur o temperatur de 18-22 C n
ncpere
- ajut pacientul s se mbrace, s se
pieptene, s i fac toaleta cavitii
bucale i s i taie unghiile
- schimb lenjeria de pat i de corp dup
episoadele de transpiraii
- explorez cunotinele pacientului
privind boala, modul de manifestare,
msurile de prevenire, modul de
participare la intervenii

52

05.04.2013
Pacientul prezint intolerana la
efort
12.04.2013
Pacientul prezint toleran la
efort n cretere

02.07.2014
Pacientul este ngrijit
corespunztor

Pacientul prezint interes n


privina bolii de care sufer

- contientizez pacientul n ceea ce


privete boala i evaluez msura n care
acesta a neles noile cunotine
- discut cu pacientul despre schimbrile
n stilul de via pentru a evita
complicaiile i viitoarele mbolnviri
- informez pacientul n privina aciunii,
scopului i efectelor secundare ale
tratamentului.

Tratamentul medicamentos
Data

Denumire

02.07.2013-10.07.2013

Ceftriaxon
Metrocloprami
d
Aspirin
Glucoz 5%
Alprazolam

Forma de
prezentare
Fiole
Fiole

Calea de
administrare
i.v.
i.v.

Doza

Comprimate
Flacoane
Comprimate

Oral
i.v. lent
Oral

1 cp x 2/zi
500 ml
1 cp/zi

53

1 fiol/zi
1 fiol

11.07.2013-14.07.2013

15.07.2013-30.07.2013

Ceftriaxon
Metrocloprami
d
Alprazolam

Fiole
Comprimate

i.m.
Oral

1 fiol/zi
1 cp x 2/zi

Comprimate

Oral

1 cp/zi

Ceftriaxon

Fiole

i.m.

1 fiol/zi

54

Epicriza
Pacientul n vrst de 37 de ani se interneaz la Spitalul Municipal Dorohoi
acuznd stare general alterat, febr, frison, transpiraii, dureri articulare, tuse
persistent, dispnee, oboseal. n urma examinrii s-a stabilit diagnosticul de
endocardit infecioas. La externare pacientul nu mai prezint febr, frison, stare
general alterat, hemoculturi pozitive.
Se externeaz cu recomandrile:
- diet de cruare cardiaca
- evitarea stresului i oboselii
- profilaxia infeciilor
- renunarea la consumul de alcool i tutun
- i este recomandat continuarea tratamentului n ambulatoriu timp de 15 zile

55

CAPITOLUL 5. PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECIOASE


Dei riscul de a face endocardit este mic i nici nu exist dovezi ale
eficienei terapiei preventive, profilaxia este recomandat pacienilor cu leziuni
cardiace predispozante supui unor intervenii despre care se tie c determin
bacteriemie.
Circumstanele pentru care se recomand profilaxia sunt bolile cardiace,
valvulare sau congenitale (cu excepia defectului septal atrial necomplicat),
protezele intracardiace, hipertrofia septal asimetric i existena episoadelor
anterioare de endocardit. Prolapsul de valv mitral este asociat cu o cretere mic
pn la moderat a riscului endocarditei. Totui, aceast afeciune este att de
comun, nct nu este eficient, nici din punct de vedere al riscului nici al costului,
s se fac profilaxie tuturor indivizilor cu prolaps de valv mitral, pentru toate
interveniile. Este rezonabil, totui, s folosim profilaxia la indivizii cu prolaps de
valv mitral care au insuficien mitral i care au probabil un risc mai mare.
Pacienii care au la ecocardiografie o foi a valvei mitrale ngroat i redundant,
par, de asemenea, s aib un risc mai mare.
Igiena bucal trebuie s fie optim la pacienii cu leziuni cardiace care
predispun la endocardit, n special la cei crora li se vor implanta proteze
valvulare cardiace.
Pentru tratamente stomatologice sau alte proceduri la nivelul cavitii
bucale, nasului sau gtului, cu probabilitatea de a determina sngerri sau traume
semnificative, profilaxia este intit asupra streptococilor viridans. Regimul
recomandat de American Heart Association este amoxicilin 3 g oral cu o or
naintea interveniei i 1,5 g la ase ore dup doza iniial. La cei alergici la
penicilin, recomandarea este de a folosi oral 800 mg eritromicin etilsuccinat ori 1
g de eritromicin stearat cu 2 h naintea interveniei sau 300 mg clindamicin oral
cu 1 h nainte, n fiecare caz urmnd administrarea a nc jumtate de doz la 6 h
dup doza iniial.
La pacienii cu risc crescut (de ex. cei cu proteze valvulare) un regim
alternativ, dar opional, mult mai strict, este reprezentat de ampicilin (2 g
intramuscular sau intravenos), plus gentamicin (1,5 mg/kg intramuscular sau
intravenos), ambele cu 30 de minute nainte de intervenie, urmate de amoxicilin
56

(1,5 g oral) la 6 ore mai trziu, sau, la cei alergici la penicilin, vancomicin (1 g
intravenos) n decurs de 1 h, ncepnd cu 1 h nainte de intervenie.
Pentru interveniile pe tractul genitourinar sau gastrointestinal susceptibile
de a produce traume semnificative (de exemplu cistoscopie, chirurgie prostatic i
chirurgie colonic sau a veziculei biliare), profilaxia trebuie ndreptat mpotriva
enterococilor. Regimul recomandat este ampicilin plus gentamicin, urmate de
amoxicilin, conform indicaiilor anterioare. La cei alergici la penicilin, se
administreaz regimul cu vancomicin descris anterior, dar cu 1 h naintea
interveniei se adaug 1,5 mg/kg gentamicin, administrat intravenous sau
intramuscular. La pacienii cu risc redus poate fi folosit amoxicilina (3 g oral) cu 1
h nainte de intervenie, urmat de 1,5 g 6 h mai trziu.
Endoscopia cu fibre optice, chiar cu biopsie, are un risc att de redus de
endocardit, nct profilaxia este greu de justificat. Profilaxia se poate folosi doar
la pacienii cu risc crescut, sau deloc.
Profilaxia pentru chirurgia cardiac cu plasare de proteze intracardiace,
petece sau suturi, este direcionat mpotriva stafilococilor i const de obicei din
2 g cefazolin intravenos plus 1,5 mg/kg gentamicin intravenos, ncepnd imediat
preoperator, urmate de doze repetate la 8 i 16 ore. Totui, datorit faptului c
tulpinile de spital de S. epidermidis i S. aureus pot fi rezistente la meticilin,
nlocuirea vancomicinei cu cefazolina (15 mg/kg intravenos n decurs de 1 h,
ncepnd cu 1 h naintea interveniei, 10 mg/kg dup realizarea bypass-ului i apoi
7,5 mg/kg la fiecare 6 h, 3 doze), este justificat. Vancomicina poate fi de
asemenea folosit la pacienii cu hipersensibilitate la peniciline i cefalosporine.
Pacienii cu grefe arteriale pentru bypass sau pacemaker amplasai
transvenos nu necesit profilaxie pentru endocardit, de asemenea nici pacienii
supui cateterizrii cardiace.

57

CONCLUZII

Pacientului cu endocardit infecioas trebuie s i se acorde o atenie


special din cauza potenialelor complicaii grave care pot sa apar i a
eventualelor sechele dizabilitante pentru pacient.
Asistentul medical care se ocup de cazuri de endocardit infecioas trebuie
s aib cunotine nalte n domeniul medical pentru a putea ngriji corespunztor
aceti pacieni i pentru a putea identifica prompt eventualele semne i simptome
de agravare a bolii.
Datorit apariiei microorganismelor patogene rezistente la tratament,
trebuie avut n vedere folosirea corecta i justificat a antibioticelor, cele de
rezerv fiind utilizate doar n cazuri de infecii cu microorganisme multirezistente.
Pacienii cu risc trebuie informai n privina regulilor de profilaxie, a
semnelor i simptomelor endocarditei infecioase pentru a se evita suferina i
pentru aplicarea ct mai precoce a tratamentului n cazul apariiei bolii.
n aceast lucrare am ncercat s prezint aspectele cele mai importate n ceea
ce privete boala, semnele i simptomele ei, tratamentul, profilaxia dar i
particularitile tehnicilor de ngrijire a pacienilor cu endocardit infecioas.

58

Bibliografie

1. A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L.


Kasper S. L. Hauser D. L. Longo, Harrison - Principiile medicinei interne,
Editura Teora
2. Corneliu Borundel, Medicin intern pentru cadre medii, Editura All
3. Stoica Laura State Dan, Atlas de anatomie uman, Editura Didactic i
Pedagogic
4. Molnar Anamaria, Atlas de fiziologie uman, Editura Didactic i
Pedagogic
5. Titirc Lucreia, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri
corespunztoare nevoilor fundamentale, Editura Viata Medicala Romneasc

59