ARGUMENT Aceast lucrare reunete noiunile teoretice de anatomie i fiziologie a omului, deprinderile practice, noiunile de farmacologie, de medicin intern

pe care le-am nglobat n tehnicile de ngrijire a nursingului, dup modelul conceput de Virginia Henderson cardio respirator. Scopul demersului meu este de a aplica cunotinele acumulate n cei trei ani n practica medical, la patul bolnavului, n cadrul Spitalului Judeean Vlcea. Pentru a sintetiza lucrarea de fa, dar i orele de nursing n cei trei ani de coal, am nvat c este necesar ca asistenta s ndeplineasc la pacient ceea ce acestuia i lipsete pentru a fi complet, un ntreg, calitile ce-i lipsesc acestuia, fie din cauza pierderii forei fizice, n cazul lipsei de voin n cazul bolilor psihice, fie de lipsa de cunotine de specialitate necesare ngrijirii lui. Altfel spus, asistenta trebuie s empatizeze cu pacientul i s transmit dorina de a tri pentru cel ce i-a pierdut sperana de via, s fie glasul pentru cel ce nu poate vorbi, s fie sursa de hran spiritual pentru cel ce nu mai are posibilitatea s se deconecteze. Din practica meserie la patul bolnavului, reiese faptul c nursingul i are rdcinile n nevoile fondamentale ale individului i am nvat c orice fiin uman sntoas sau bolnav este animat de dorina de a mnca, de a avea condiii bune de locuit, de a se mbrca i de afeciune. pentru ngrijirea pacientului cu stop

INTRODUCERE Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de ngrijire i asistare a pacientului cu stop cardio-respirator, trebuie asigurat permanent de ctre echipe instruite i specializate la maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace tehnice medicale specifice ci i cu cente de simulare performante, n care s poate fi reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite, ct i scenarii posibile, n diferite circumstane i n diferite asocieri lezionale. Lucrarea vizeaz: s identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad, ansa de frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i accidentelor pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de standarde de supravieuire a pacientului n stop cardio-respirator; ngijirilor prespitaliceti; ngrijiri medicale i organizatorice al dispecerizrii i interveniei n ngrijirea prespitaliceasc a stopului cardio-respirator. Elementele cardio-respiratorii, determinante indiferent de eseniale mediul ale de reuitei producere resuscitrii a opririi

cardio-respiartorii, dup cum au reieit din studiu, au fost: etiologia stopului cardio-respirator, factorii de risc supraadugai, viteza i acurateea identificrii i alertrii dispeceratului (acolo unde este cazul), promptitudinea i calitatea dispecerizrii, tipul mijlocului i echipei de intervenie, promptitudinea rspunsului echipei la caz, ritmul de oprire cardiac, calitatea i complexitatea efortului de resuscitare. Ameliorarea oricror dintre aceste elemente, anticiparea riscului de oprire cardiac, ngriirea agresiv i precoce a unor cauze premergtoare ale stopului cardiac sau a factorilor de risc evideniabili, ierarhizarea i prioritizarea optim a unor aciuni n raport cu altele, calitatea i consecvena efortului de
2

analiz a datelor i de valorificare a rezultatelor n efortul de mbuntire a aciunii de resuscitare, duc indubitabil la creterea ansei de rentoarcere la circulaia eficient ca prin obiectiv al efortului de resuscitare.

CAP.1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIORESPIRATOR

1.1.

Anatomia aparatului cardio vascular

Inima este un organ musculo-cavitar. Este format din doua cavitati asezate superior, numite atriul drept si atriul stang,si din doua cavitati dispuse inferior, numite ventricul drept si ventriculul stang. Prezinta trei fete numite, dupa raporturile principale, sterno-costala, pulmonara (in raport cu plamanul stang) si diafragmatica. Cordul are un varf orientat inferior si o baza orientate superior.

Are si o

margine numita margine dreapta. Atriile sunt separate de

ventriculi prin santul coronar. Ventriculul este intrerupt anterior de originea arterelor mari (trunchiul pulmonar si artera aorta).
4

Ventriculii sunt separati intre ei prin santurile interventriculare anterior si posterior. Fiecare atriu prezinta o prelungire in fund de sac numita urechiusa (auricul). Acesta incadreaza arterele mari de la baza cordului, formand un ansamblu numit coronacordis. Inima este formata din: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. vena cava inferioara; vena brahiocefalica dreapta; vena brahiocefalica stanga; aorta ascendenta; trunchiul brahiocefalic arterial; artera carotida comuna stanga; artera subclavie stanga; trunchiul arterei pulmonare; artera pulmonara stanga; urechiusa dreapta; urechiusa stanga; ventriculul stang; ventriculul drept.

Cavitatile inimii Atriile sunt separate intre ele prin sepptul interatrial, iar ventriculii prin septul interventricular. Atriile pot fi separate de ventriculi printr-un plan transversal, numit planul ventil al inimii. In acest plan se gasesc inelele fibroase, care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept sistang si separa, de fapt, atriul de ventricul. Atriul drept n el se deschid orificiile venelor cava superioara si inferioara si orificiul sinusului coronar. Este tapetat pe aproape jumatate din suprafata cu muschi pectinati (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dintii unui pieptene). Pe septul interatrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala.
5

Inferior, in atriul drept se observa orificiul atrio-ventricular drept marginit de valva tricuspida (formata din trei valvule numite caspide).

Atriul stang n el se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, doua drepte si doua stangi. In partea inferioara este orificiul atrio ventricular stang si bicuspid sau mitral. La interiorul ambelor cavitati atriale se vad mici orificii prin care se deschid venele mici ale inimii. Ventriculul drept comunica cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru fiecare valvula a acestui orificiu exista in ventriculul drept cate un muschi alungit proeminent in cavitate,numit muschi papilar. De pe varful acestor muchi se intend pana la marginea libera a cuspidei corespunzatoare asa numitele corzi tendinoase. Acestea nu permit valvulelor sa se rasfranga in atrii in timpul contractiei ventriculare. Restul peretelui ventricular este tapetat de fascicule musculare dispuse nesistematizat, numite trabecule. Acestea proemina fata de peretele ventricular si au rolul de a mari suprafata de contact cu sangele. Din ventriculul drept pleaca superior trunchiul pulmonar. El incepe la nivelul
6

orificiului trunchiului pulmonary,prevazut cu trei valvule in forma de cuib de randunica numite valvule semilunare. Ventriculul stang comunica cu atriul stang prin valva mitrala. In acest ventricul exista doi muschi papilari legati prin corzi tendinoase de cuspidele corespunzatoare. Si aici exista trabecule musculare dispuse dispuse in retea. Din partea superioara a ventricului pleaca aorta ascendenta,care incepe la nivelul orificiului aortic prevazut cu trei valvule. STRUCTURA INIMII Masa musculara cardiaca poarta numele de miocard. Acesta este acoperit la exterior de epicard (lama viscerala a pericardului seros) si la interior, de endocard. Endocardul este un epiteliu unistratificat, care se continua la nivelul orificiilor arteriale si venoase cu tunica intima a vaselor care vin sau pleaca din inima. Este asezata pe un strat de tesut conjunctiv subendocardic care contine numeroase terminatii nervoase. Scheletul fibros al inimii este suportul conjunctiv fibros pe care se insera fibrele miocardului. Este format de partea superioara, membranoasa, a septului interventricular si de inelele fibroase, care limiteaza orificiile atrio-ventriculare si ale arterelor pulmonare si aorta. Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel, peretii atriilor sunt mai subtiri decat cei ai ventriculilor, iar ventriculului drept este mai subtire decat cel stang. Miocardul este format din tesut muscular de tip adult si din tesutul nodal (excito-conductor). Miocardul de tip adult, care reprezinta cea mai mare parte, are fibrele dispuse in trei straturi si orientate longitudinal si circular. El are rol in excitarea contractiei, iar celulele sale se numesc miocite de lucru. Tesutul nodal este format din miocite de tip embrionar care pot genera si conduce impulsul nervos. Acest tesut formeaza sistemul excito-conductor organizat astfel:
7

1.Nodulul sinoatrial Keith-Flack se gaseste in atriul drept subepicard, langa orificiul venei cave superioare. El genereaza stimuli electrici cu frecventa de 72/min si conduce intreaga activitate cardiaca. 2. Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situat la baza septului interatrial pe partea dreapta. Intre cei trei nodului nu exista o legatura directa cu structura excito-conductoare. Stimulul electric emis din nodulul sinoatrial ajunge la nodulul atrio-ventricular din aproape in aproape prin intermediul miocitelor de lucru. 3. Fasciculul atrio-ventricular His este singura cale de comunicare electrica intre atrii si ventriculare. Pleaca de la nodulul atrio-ventricular si coboara pe partea dreapta a septului interventricular. El se imparte intr-o ramura dreapta pentru ventriculul drept si o ramura stanga, care strabate septul

interventricular, ajunge in ventriculul stang si se bifurca intr-o ramura anterioara si una posterioara, subendocardic. 4.Reteaua Purkinje este reprezentata de totalitatea terminatiilor nervoase in care se impart ramurile fasciculul His.Fibrele acestei retele sunt in contact cu miocitele de lucru. Vascularizatia Inimii vascularizatia arteriala Cordul primeste sange oxigenat prin intermediul a doua artere coronare, care pleaca din prima parte a aortei ascendente numita bulbul aortic. Artera coronara stanga, dupa un traiect de 1 cm,se imparte in doua ramuri: artera interventriculara anterioara, care coboara in santul interventricular

anterior; artera circumflexa coronara, care merge in partea stanga a santului

coronar. Artera coronara dreapta, intra in partea dreapta a santului coronar. Toate arterele se termina pe fata diafragmatica a inimii. Ultimele ramificatii ale vaselor coronare sunt de tip terminal, adica reprezinta unica sursa de vascularizatie a unui teritoriu de miocard.
8

Vascularizatia venoasa Cea mai mare vena a inimii se numeste sinusul coronar si se gaseste in partea diafragmatica a santului coronar. Se deschide in atriul drept. Preia prin afluentii sai 60% din sangele venos al inimii. In sinusul coronar se deschid venele: vena mare a inimii, care vine din santul interventricular anterior, trece

prin partea stanga a santului coronar si se deschide in partea stanga a sinusului; vena medie a inimii, care vine din santul interventricular posterior; vena mica a inimii, care vine din partea dreapta a santului coronar si se

varsa in partea dreapta a sinusului venos. - Aproximativ 40% din sangele venos al cordului este preluat de venele anterioare si venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii in toate cavitatile inimii.

Inervatia extrinseca a inimii - Inervatia simpatica se face prin nervi cardiaci cervicali (superiori, mijlocii si inferiori) care pleaca din lantul simpatic cervical. De asemenea, se face prin nervii cardiaci toracici care au originea in maduva toracica la T4 T5 si fac sinapsa in lantul simpatico paravertebral. Inervatia parasimpatica se face prin ramuri cardiace superioare si inferioare din nervul vag. Toate aceste ramuri formeaza o retea numita plexul cardiac situate la baza inimii. Din plex ramurile nervoase ajung la inima impreuna cu arterele coronare. Inervatia extrinseca are rolul de a adapta functia cordului la nevoile organismului. Astfel, simpaticul are efect cardioaccelerator, iar parasimpaticul efect cardio-moderator.

Pericardul Este un sac fibro-seros, care inveleste inima. Are doua componente: 1. Pericardul fibros, asezat la exterior. Are consistenta fibroasa, este rezistent si inextensibil. Pericardul fibros este legat de formatiunile vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care il leaga de diafragma) si vertebro-pericardice. 2. Pericardul seros este organizat topografic in doua foite, care se continua una cu cealalta: foita viscerala (epicard) si foita parietala

10

(care captuseste pericardul fibros). Intre foita exista o lama fina de lichid care faciliteaza miscarile cordului. Cele doua foite delimiteaza cavitatea pericardului. Proiectia Cordului Pe Peretele Toracic Fata sternocostala are o zona care vine in contact direct cu peretele toracic. Restul acestei fete vine in raport cu peretele toracic prin intermediul recesurilor pleurale costo-mediastinale stang si drept, care o acopera partial. Proiectia la suprafata toracelui a conturului intregii fete sternocostale delimiteaza la percutia cordului aria matitatii cardiace relative. In interiorul acesteia se poate delimita aria matitatii cardiace absolute corespunzatoare zonei de raport nemediat dintre cord si torace. Astfel, proiectia matitatii relative se poate obtine unind urmatoarele puncte: dreapta sus articulatia 3 condrosternala dreapta; dreapta jos articulatia 5 condrosternala dreapta; stanga sus spatial 2 intercostal stang la 2 cm lateral de stern; stanga jos spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara (corespunde locului unde varful inimii vine in raport cu toracele si unde se poate palpa socul apexian). 1. stern; 2. focarul aortic 3. focarul pulmonar 4. focarul tricuspid 5. focarul mitral Fiziologia inimii Activitatea contractila a inimii determin deplasarea sangelui prin sisteme de vase inchise, asigurand diferentele de presiune necesare circulatiei mari (atriul stang ventricul stang artere capilare vene atriul drept) si circulatiei pulmonare (atriul drept ventricul drept artere pulmonare vene pulmonare atriul stang).
11

Proprietatile fiziologice ale muschiului cardiac Automatismul Inima isi continua activitatea ritmica, daca este mentinuta in conditii fiziologice, si in afara organismului. Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cardiace de a genera spontan si ritmic impulsuri ce determina depolarizarea muschiului cardiac urmata de contractie (sistola). Pacemaker-ul fiziologic este nodulul sinoatrial ce descarca impulsuri cu o frecventa de 70-80 bat/min si determina ritmul sinusal. Restul tesutului nodal reprezinta pacemakeri latenti, intrand in actiune doar in absenta impulsurilor sinusale, dar cu o frecventa scazuta (de sub 60 bat/min nodulul atrio-ventricular si sub 40 bat/min-fasciculul His). Excitabilitatea(Functie Batmotropa) Excitabilitatea este propietatea muschiului cardiac in repaus de a raspunde la o stimulare prin depolarizare (aparitia potentialului de actiune) urmat de contractie. Excitabilitatea muschiului cardiac se caracterizeaza prin: -pragul excitabilitatii (miocardul raspunde prin contractie numai la stimuli cu valoarea prag sau mai mare); -legea tot sau nimic (contractia este maxima la orice valoare a impulsului peste valoarea prag) (Bowditch,1871); -sumarea excitatiei o excitatie sub valoarea prag urmata la scurt timp de o excitatie cu aceeasi valoare produce o contractie, deoarece prima excitatie scade pragul de excitabilitate; -fenomenul scarii, adica raspunsul contractiei creste la impulsuri de intensitatii egale, daca sunt repetate la intervale scurte, datorita patrunderii in celula miocardica a unui exces de Ca2+; -inexcitabilitatea periodica: in timpul contractiei miocardul este refractar la orice intensitate a stimulului. In perioada refractararelativa, excitabilitatea estescazuta, contractile aparand la stimuli puternici.
12

Existenta

perioadei

refractare

explica

imposibilitatea

tetanizarii

muschiului cardiac si favorizeaza activitatea ritmica a inimii. Un stimul aplicat in diastola determina o contractie prematura numita extrasistola, ce poate fi atriala sau ventriculara. Potentialele de actiune ce apar in fibra musculara cardiaca reprezinta depolarizarea sarcolemei miocardiace (din negative, interiorul celulei devine pozitiv) la stimulii nSA, sarcolema ce este impermeabila pentruNa+ in repaus si de aproximativ 100 ori mai permeabila pentru K+, realizand repolarizarea fibrei miocardice. Potentialul de actiune in fibra miocardica ventriculara are urmatoarele faze: 1) 2) 3) 4) 5) faza de excitabilitate maxima; faza de repolarizare; perioada refractara absoluta; perioada refractara relative; faza de revenire a excitabilitatii. Conductibilitatea (Functia Dromotropa) Impulsul generat de nSA se propaga in muschiul atrial cu o viteza de 1-1,2mm/s, excitatia fiind captata de nAV unde se propaga cu o viteza de 0,02-0,1 mm/s, intarziere ce asigura asincronismul atriilor si ventriculelor. In fasciculul His viteza excitatiei este de aproximativ 2m/s, iar in reteaua Purkinje de 3 m/s. In miocard viteza este de 50cm/s. Afectarea transmiterii impulsului prin tesutul nodal este cunoscuta sub numele de bloc, ce poate fi de diferite tipuri: I, II, III, ca si bloc de ramura sau bloc atrio ventricular.

13

Contractilitatea ( Functia Inotropa) Contractilitatea este propietatea muschiului de a-si scurta lungimea in contractie. Miocardul se contracta prin secusa datorita perioadei refractare lungi (0,27 s.). Contractilitatea se realizeaza prin 3 sisteme intracelulare: -cuplarea excitatiei cu contractia ( reticul sarcoplasmatic si tuburile in T); -sistemul contractile (miofilamente); -sistemul energogen (mitochondrial). Contractia miocardului este initiate de excitatiile autonome care depolarizeaza sarcolema printr-un influx de Na, urmat de trecerea in celula a
14

ionilor de Ca2+ care cresc forta de contractie si care se fixeaza pe tropomina C. Contractia consta in formarea actomiozinei in sarcomer. Forta de contractie este reglata pe cale extrinseca prin influente vegetative nervoase si umorale ce adapteaza activitatea inimii la necesitatile tisulare de O2 (factori inotrop p[ozitivi- catecolaminele) si pe cale intrinseca prin gradul de umplere diastolica ventriculara, mechanism enuntat prin legea inimii (Franck-Starling). Conform acestei legi, forta de contractie creste proportional cu lungimea initiala a sarcomerului, fiind un mechanism de autoreglare care adapteaza forta de contractie bataie cu bataie. Energia necesara contractiei rezulta din ATP-ul furnizat din metabolismul intermediar din miocard: glucoza (aproximativ 18%), acizi grasi( 67%), aminoacizi ( 5,6%), lactate ( 16%). Sursa principala de ATP este fosforilarea oxidative mitocondriala, cuplata cu lantul respirator . Glucoza furnizeaza energia prompta, iar acizii grasi furnizeaza cea mai mare parte de energie. Consumul lactatului este o particularitate a miocardului, fiind important in efortul fizic. Ciclul Cardiac Ciclul cardiac (revolutia cardiaca) consta din succesiunea unei contractii miocardice sistola, cu o relaxare-diastola, timpi ce se caracterizeaza si prin variatii presionale ritmice. Succesiunea evenimentelor din inima stanga este identical aceleia din inma dreapta, diferind valoarea presiunilor din diferitele faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ 0,80 s pentru o frecventa de 70 bat/min. Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala (0,10-0,15 s), cand sangele din atriu, la o presiune de 6-8mm Hg in atriul stang si 4-6 mm Hg in atriul drept, trece in ventriculi (capacitatea atriala stanga este de 140 ml, iar a ventricului stang de 120 ml).

15

16

Urmeaza sistola ventriculara, cu faza izovolumetrica (0,05 s), ventriculul fiind o cavitate inchisa prin inchiderea valvulelor atrioventriculare si nedeschiderea valvulelor semilunare. Volumul ventricular nu se modifica, dar presiunea creste la 70-80mm Hg si, depasind presiunea din aorta (120 mmHg) si trunchiul pulmonar; (25 mmHg), se deschid valvulele semilunare si incepe ejectia sangelui (rapida=0,09-0,11s si apoi lenta=0,13 s). Evacuarea sangelui in aorta si trunchiul pulmonar: se realizeaza prin reducerea diametrelor transversal si longitudinal ale ventriculelor, iar dupa evacuare presiune din ventriculi scade, miocardul se relaxeaza, deci incepe diastola ventriculara (0,53 S). Aceasta incepe cu relaxarea izovolumetrica (0,04-0,06 s), cand ventriculii sunt din nou cavitati inchise si presiunea intraventriculara scade, se deschid valvulele atrioventriculare, favorizand umplerea ventriculara (rapida=0,11 s,si lenta=0,19 s), pentru o perioada de 0,42 secunde inima este in diastola generala. Cantitatea de sange eliminate de inima in circulatie in decurs de un minut reprezinta debitul circulator (minut volumul), iar cantitatea de sange eliminate cu fiecare sistola este debitul sistolic (volum bataie). Minut-volumul si debitul sistolic variaza in diferite circumstante fiziologice si patologice. In conditii normale, debitul sistolic este de 50-80 ml. Minut volumul are o valoare de 4-5 l in repaus, putand ajunge la 30-40 l in efortul muscular la atleti. Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin in artere impotriva presiunii, inima presteaza un lucru mecanic. In cazul ventriculului stang, la un debit sistolic de 70 ml si o presiune de 100 mm Hg, lucrul mecanic este de aproximativ 95g/m/sistola. Lucrul mecanic al ventriculului drept este de aproximativ 1/ 5 din cel stang.

17

Manifestarile Electrice Ale Activitatii Cardiace Electrocardiograma (EKG) Este o metoda de investigatie care se ocupa cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima in cursul activitatii sale. Curentii electrici produsi de inima sunt de o intensitate foarte slaba si se transmit la suprafata tegumentelor prin tesuturi, a caror rezistenta le reduce si mai mult voltajul. Pentru a fi inregistrate este necesara amplificarea lor cu aparate foarte sensibile. Captarea curentilor se face cu doi electrozi plasati in doua puncte diferite ale inimii sau chiar la distanta de inima. Se folosesc fie electrocardiografe cu inscriere iondirecta sau fotografica fie, cu inscriere directa sau mecanica (cu cerneala, stilet incalzit, cu hartie carbon etc.). Unele aparate dispun de osciloscoape sistem care permite vizualizarea a curbei electrocardiografice pe un ecran. In prezent se intrebuinteaza tot mai frecvent aparate care permit inscriere simultana a mai multor derivatii

electrocardiografice si chiar a altor grafice (fonocardiograma, pulsul venos etc.).

18

Pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozii fie direct pe cord, fie pe suprafata corpului, la diferite distante de inima. Electrozii sunt piese metalice rotunde, ovalare sau dreptunghiulare, care se fixeaza pe member sau torace, prin benzi de cauciuc si sunt legati de aparat prin

conductori electrici. Dupa locul de aplicare a electrozilor fata de inima se deosebesc derivatii directe (endocavitar prin cateterism), semidirecte

(esofagiene) si indirecte, in care electrozii sunt asezati pe member sau pe regiunea precordiala. In mod obisnuit se folosesc urmatoarele derivatii: Derivatiile standard sau bipolare se obtin conectand cei doi poli ai cu doi electrozi situati pe regiuni echidistante de

galvanometrului

inima:antebratul drept, stang si piciorul drept, stang. Cele trei derivatii standard sunt: -D1-antebratul drept-antebratul stang -D2-antebratul drept-gamba stanga -D3 antebratul stang-gamba stanga Aparatele sunt prevazute cu trei fire conductoare, notate cu semen sau culori conventionale (rosu pentru bratul drept, verde pentru piciorul stang, galben pentru picior stang si negru pentru picior drept). Derivatii unipolare ale membrelor se obtin conectand polul pozitiv al galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele patru member (electrod explorator), polul negative fiind conectat cu un electrod asezat cat mai departe de inima si numit electrod indiferent: -aVR- derivatia unipolara a bratului drept -aVL-derivatie unipolara a bratului stang -aVF-derivatia unipolara a piciorului stang a simbolizeaza conducerea aplificata, V este un simbol care desemneaza derivatiile unipolare ale membrelor literele R (right=dreapta), L (left=stanga) si F (foot=picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza, care arata locul unde se aplica electrodul explorator.
19

*Derivatiile precordiale sunt derivati unipolare care inregistreaza diferentele de potential din regiunile miocardice situate sub electrodul explorator. Amplitudinea deflexiunilor este mai mare decat in derivatiile membrelor, deoarece electrodul explorator este asezat mai aproape de inima. Punctele de explorare sunt in numar de sase,iar derivatiile primesc ca simbol litera V: V1- extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals drept; V2-extremitatea interna a celui de al IV-lea spatiu intercostals stang; V3-la jumatatea distantei dintre V2 si V4; V4- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia medio-claviculara stanga; V5- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara anterioara; V6- in spatiul al V-lea intercostale, pe linia axilara mijlocie. V1 si V2 exploreaza ventriculul drept, V3 si V4 septul interventricular, iar V5 si V6 ventriculul stang. Electrozii sunt fixate de torace cu o curea. Pentru efectuarea electrocardiogramei, asistenta medicala trebuie sa pregateasca bolnavul si aparatul. Bolnavul se afla in decubit dorsal, relaxat fizic si psihic. Temperatura camerei sa fie de cca.200C. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii pusi in contact cu membrele pe regiuni neparoase, prin intermediul unor fasii de panza udate su solutie salina (clorura de sodiu sau bicarbonate de sodiu) . Aparatul se pune in contact cu sursa de curent, se controleaza functionarea, se fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare. Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se noteaza numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente care pot influenta EKG. Interpretarea unei electrocardiograme este o problema dificila, care-l priveste pe medic. Totusi, unele notiuni elementare trebuie sa le posede si asistenta. Electrocardiograma normala prezinta o serie de deflexiuni (unde), segmente si intervale. Deflexiunile se numesc PQRS si T. Segmentele sunt
20

portiuni de traseu cuprinse intre unde: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. Unda P reprezinta procesul de activare atriala. Are o forma rotunjita si obisnuit este pozitiva. Dureaza 0,08-0,11 si are o amplitudine de 1-2,5mm. Intervalul P-Q sauP-R (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau R) corespunde activarii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. Dureaza 0,12-0,21. E mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie. Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza initiala sau rapida. Prima deflexiune pozitiva desemneaza cu R, iar prima deflexiune negative cu Q. Cand complexul QRS este alcatuit din mai multe deflexiuni, undele positive care urmeaza undei R se noteaza R, R, iar undele negative care urmeaza under se noteaza cu S, S, S. Cand complexulventricular este alcatuit dintr-o singura unda negative,aceasta se noteaza cu QS. Durata complexului este 0,6-0,10 in derivatiile membrelor si de 0,6-0,11 in precordiale. Cand se depasesc aceste valori, exista o tulburare de conducere. Segmentul ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara. Segmentul ST este deobicei izoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice. Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este rotunjita si de obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminala a ventriculogramei. Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, iar intervalul TP reprezinta diastola electrica. Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla, care reflecta fidel activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In practica este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatiei cu unele droguri. MANIFESTRILE MECANICE ALE ACTIVITII CARDIACE

21

Activitatea ciclica, mecanica, a inimii poate fi studiata prin manifestari ca: socul apexian (apexocardiograma), pulsul arterial (sfigmograma), pulsul venos (flebograma). Apexocardiograma este nregistrarea socului apexian, de fapt izbitura musculaturii ventriculului stg. n timpul contractiei, de peretele toracic. Sfigmograma este nregistrarea pulsului arterial. Ciclul cardiac produce n artere modificari de presiune transmise peretilor vasculari sub forma de puls, deci unda de puls nu este nsotita de coloana de snge. Viteza undei pulsatile este de 59 m/s, pe cnd viteza coloanei de snge la nivelul aortei este de 0,5 m/s. Pulsul arterial nregistrat pe artera carotida se numeste carotidograma. Flebograma este nregistrarea pulsului venos. Daca flebograma este obtinuta prin nregistrarea pulsului din vena jugulara, se numeste jugulograma. MANIFESTRI ACUSTICE ALE ACTIVITII CARDIACE n cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate zgomote a caror nregistrare formeaza fonocardiograma. Se descriu 4 zgomote: Zgomotul I (sistolic = 0,08-0,10 s) produs de nchiderea valvulelor atrioventriculare, deschiderea valvulelor sigmoide, ejectia sngelui; focarul optim de auscultatie este n spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara. Zgomotul II (diastolic = 0,025-0,050 s) determinat de nchiderea valvulelor sigmoide, iar focarul de auscultatie este spatiul II intercostal, parasternal drept (aorta) si stng (a. pulmonara). Zgomotul III, mai greu decelabil auscultator este produs de deschiderea valvulelor atrioventriculare. Zgomotul IV este inaudibil la normali si coincide cu sistola atriala. REGLAREA ACTIVITII INIMII Adaptarea activitatii cardiace la necesitatile de O2 ale organismului impune mentinerea unui debit cardiac adecvat, adica o reglare permanenta a fortei de contractie si frecventei. Aceasta reglare se realizeaza prin mecanisme intrinseci (autoreglare) si extrinseci (neuroreflexe si umorale).
22

Reglarea intrinseca a activitatii cardiace asigura adaptarea cordului la ncarcarea impusa n absenta oricaror influente nervoase si umorale din afara, tn acest mecanisn intervine legea inimii (cresterea lungimii fibrelor miocardice determina cresterea fortei de contractie si debitul cardiac); frecventa (crestcrcn frecventei duce la cresterea fortei de contractie) si temperatura (hipotermia si piroxin reduc forta de contractie). Reglarea extrinseca se realizeaza prin mecanisme nervoase si umorale. Inima este inervata de SNVsimpatic si parasimpatic care influenteaza toate proprietatile inimii. Inervatia simpatica se realizeaza prin cei trei nervi cardiaci - superiori, mijlociu si inferior, originea acestor nervi fiind n neuronii preganglionari din coarnele laterale ale maduvei care sunt sub influenta centrilor cardio-vasculalori din formatia reticulata bulbara si hipotalamus. Simpaticul stimuleaza toate proprietatile inimii, deci are efecte cronotrop, dromotrop, batmotrop si inotrop pozitive. Inervatia parasimpatica este asigurata de cei 2 nervi vagi, ale caror fibre pornesc din nucleul dorsal al vagului din bulb si ajung la inima dupa ce s-au unit cu fibrele simpatice alcatuind trunchiul vago-simpatic ce formeaza plexul cardiac.
23

Vagul inhiba toate proprietatile cardiace, deci are actiuni crono-, dromo-, batmo- si inotrop negative, fiind sistemul de protectie a cordului. Excitarea prelungita a vagului provoaca oprirea inimii, nsa dupa un timp ele reapar, fenomen cunoscut ca scaparea inimii de sub influenta vagului. Att vagul ct si simpaticul se afla ntr-o stare de excitatie continua. Reglarea umorala potenteaza si prelungeste reglarea nervoasa extrinseca prin descarcarea n circulatie a unor substante ce actioneaza pe receptorii membranari din cord: : - catecolaminele (adrenalina si noradrenalina determina efecte activatoare); 1' ''' - insulina are efect inotrop pozitiv; - tiroxina si hormonii corticosuprarenalieni au efecte inotrop pozitive. CIRCULAIA ARTERIAL Arterele ca vase ce pleaca de la inima, n functie de predominanta tesutului elustie sau muscular, confera sistemului vascular 2 proprietati: ejasticitatea si eontructilitatea. Khistlcltatea este proprietatea arterelor de a se destinde si a reveni la forma initmlft in lunctie de variatiile de volum si presiune; transforma curgerea sacadata n rmp.nc'ii continua. Contractilitatea este capacitatea fibrelor musculare din mezarter de a se contracta si relaxa sub actiunea diversilor factori, fenomen cunoscut sub numele de vasomotriutate. Prin vasoconstrictie sau vasodilatatie arteriorala se realizeaza scaderea sau cresterea: tonusului vascular, fluxului sanguin, presiunii arteriale. Arterele ndeplinesc rolul de rezervor amortizor de contractie cardiaca si rol de canale conducatoare ce asigura deplasarea sngelui cu O, de la cord la periferie, ele continnd doar 18% din volumul total de snge. Sngele circula n artere sub o anumita presiune ce se transmite peretilor arteriali, putnd fi masurata ca tensiune arteriala (TA). Presiunea sngelui n artere este determinata de 3 factori: 1. Cardiac - forta de contractie a inimii, frecventa cardiaca si ntoarcerea venoasa sunt factori ce modifica volumul - bataie si implicit presiunea sngelui.
24

2. Vascular - elasticitatea si motricitatea arterelor determina rezistenta vascu lara, cu valoarea cea mai mare la nivel arteriolar. Vasodilatatia scade rezistenta si deci si TA, iar vasoconstrictia creste rezistenta si TA. 3. Sanguin - care este reprezentat de volumul si viscozitatea sngelui. Volumul sanguin asigura umplerea diastolica si debitul sistolic, mentinnd presiunea arteriala la valori normale. Viscozitatea depinde de elementele figurate si de continutul n proteine al sngelui. Cresterea viscozitatii duce la cresterea TA prin cresterea rezistentei periferice. Rezistenta periferica creste prin scaderea elasticitatii vaselor o data cu vrsta. Viteza de circulatie a sngelui n artera (0,5 m/s n aorta) scade lent n vasele mari si intens n arteriolc, ajungnd la 0,5 mm/s, datorita cresterii imense a suprafetei loiale de sectiune si cresterii datorita micsorarii calibrului vaselor. Tensiunea arteriala este deci presiunea exercitata de masa sanguina asupra peretilor arteriali, la nivelul arterelor mari si mijlocii, presiunea arteriala are valori de 120 140 nniHg n sistola si 70-90 mmHg n diastola. La nivelul arteriolar presiunea scade la 55 mmHg, iar la capilarul arterial este 30-35 mmHg; n capilarul venos este de 10 12 mmHg si cu valori n scadere n tot teritoriul venos, avnd valori de O sau chiar negative (-2 mmHg) n atriul drept. Presiunea arteriala se masoara la nivelul arterei brahiale cu ajutorul tensiometrelor. CIRCULAIA PULMONARA Prin circulatia pulmonara, sngele venos din ventriculul drept ajunge n plamftni, prin ramificarea arterei pulmonare unde sufera procesul de oxigenare dupa care, prin venele pulmonare, ajunge n atriul stng. Circulatia pulmonara (mica circulatie) se deosebeste de circulatia sistemicfl prin: valorile presionale din sistola (22 mmHg), diastola (8 mmHg), arterii pulmonara (13 mmHg); lucrul mecanic efectuat de inima dreapta este de aprox. 5 ori mai mic dect al inimii stngi;
25

 debitul ventriculului stng este putin mai mare dect al celui drept; gravitatea influenteaza circulatia pulmonara, apexul pulmonar fiind cel mai putin irigat, n timp ce bazele sunt bine irigate. Circulatia pulmonara este un rezervor de snge ce poate fi mobilizat la nevoie (aprox. 450 ml). Plamnul are o vascularizatie dubla, nutritiva asigurata de vasele bronsice si functionala realizata de circulatia pulmonara, ntre cele 2 sisteme vasculare fiind anastomoze. Anatomia aparatului respirator Aparatul respirator este alcatuit din totalitatea organelor care au rolul de a asigura preluarea oxigenului din aerul atmosferic si eliminarea bioxidului de carbon din organism. Caile respiratorii: Cavitatea nazala, este primul segment al cailor respiratorii.Septul nazal desparte cavitatea nazala indoua cavitati simetrice (fose nazale, cu directie antero-posterioara, sub baza craniului si deasupra cavitatii bucale. Comunica cu exteriorul prin orificiilenarine si cu rinofaringele prin coane. Anterior, fosele nazale sunt protejate de piramida nazala. Piramida nazala este o proieminenta situata pe linia mediana a fetei cu rol de a proteja fosele nazale, totodata a dobandit si un rol estetic. Fosele nazale, sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale de la orificiile narinare pana la coane. Distingem, foselor nazale un segment anterior numit vestibul si un segment posterior. Vestibulul nazal este oblic sus si

posterior si inapoisi este tapetat de piele care contine glande sebaceesi foliculi pilosi. Faringele, este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la cest nivel cu cea respiratorie. De asemeni prin structura dar si prin latura sa faringele se impune prin functia sa imunologica actionand ca o bariera protectoare restrictionand accesul agentilor patogeniajunsi la acest nivel.
26

Laringele, are forma de piramida triunghiulara trunchita cu baza in sus > baza comunica cu laringo-faringele printr-un orificiu numit aditus laringis, care anterior este delimimitat de epiglota , posterior de cartilaje artenoide si lateral de repliurile epiglotico-aritenoide. Structura laringelui este formata din cartilaje legate intre ele prin ligamente si articulatii. Asupra lor actioniaza muschii laringelui (striati). Traheea este un organ sub forma de tub care continua laringele si se intinde de la vertebra cervicala (c6) pana la vertebra toracala T4 , unde se imparte in cele doua bronhii.Are o lungimede 10-12 cm si un calibru de 1,6-2 cm prezinta un segment cervicalsi unul toracal. In segmentul cervical vine in raport posterior cu esofagul, anterior cu istmul glandei tiroide . Lateral vin in raport cu artera carotida, comunica cu vena jugulara interna nervul vag si lobii laterali ai glandei tiroide. Portiunea toracica este situata in mediastinul superior. Posterior vine in raport cu esofagul anterior cu arcul aortei si cu ramurile desprinse de el, cu timusul si sternul, iar lateral cu plamanii, acoperiti de pleura mediastinala. Plamanii Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt doi (plamani stang si drept), situati in cavitatea toracica, fiecare fiind acoperiti de pleura viscerala. Plamanii au forma unuei jumatati de con. Greutatea plamanilor este de 700g pentru plamanul drept si 600g pentru cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 m3. Consistenta lor este elastica buretoasa. Fata externa a plamanilor este concava si vine in raport cu coastele. Pe aceasta fata se gasesc santuri adnaci numite scizuri, care impart plamanii in lobi. Pe fata oblica a plamanului drept se gasesc doua scizuri, una oblica si una orizontala. Aceste doua scizuri impart plamanul drept in trei lobi (superior, mijlociu si inferior). Pe fata externa a plamanului stangse gaseste o singura scizura, care imparte plamanul stang in doi lobi.
27

Fata interna este plana si vine in raport cu organele din mediastin. Pe aceasta fata, aproape de marginea posterioara a plamanului se afla hilul pulmonar, pe unde intra sau ies din plamani vasele, nervii si bronhia principala. Baza plamanilor este concava, si vine in raport cu diafragma. Prin intermediul diafragmului, la dreapta vine in raport cu fata superioara a ficatului, iar la stanga cu fundul stomacului si splina. Plamanii au dubla vascularizatie: -nutritiva; -functionala.

1.2. Fiziologia aparatului respirator. Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de 30 de zile fara hrane, 3-4 zile fara apa, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cateva minute (3 min.). Respiratia este o functie care asigura eliminarea CO2 si sportula de O2 catre celulele organismului. Acesta functie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin si tisular. Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La

nivelul membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar si sange iar CO2 in sens invers. Timpul sanguin realizeaza transportul gazelor intre plama organ de Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase aport si eliminare si tesuturi, care consuma O2 si elibereaza CO2.

respiratia interna. La nivelul tesuturilor, oxigenul patrunde in celule, iar CO2, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezinta etape ale respiratiei pulmonare (ventilatia, difuziunea si circulatia). Ventilatia este o succesiune de miscari altenative de inspiratie si expiratie, care reprezinta deplasarea unor volume de aer. In timpul respiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer admosferic bogat in O2 si practic lipsit de CO2, iar in timpul expiratiei se elimina aerul pumonar, sarac in O2 si bogat in CO2. Inspiratia este un act activ iar expiratia este un act
28

pasiv. Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care sufera influenta CO2 din sange, dar si influenta scoartei cerbrale. Inspiratia patrundera aerului in plamani - se realizeaza prin marirea diametrelor cavitatii toracice (antero-posterior, transversal si sagital), datorita interventiei muschio respiratori (intercostali, sternocleidomastoidian, scalelii si diafagmul). In cursul inspiratiei, plamanii urmeza miscarile cutiei toracice datorita contractului intim realizat prin pleura si ca urmare se disting. Presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si aerul intra in plamani. Incetarea contractiei muschio respiratori face ca diametrale cutiei toracice sa revina la dimensiunile anteriore si aerul sa paraseasca plamanii. Deci, expiratia este un act pasiv. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de aproximativ 500 ml. Acelasi volum de aer paraseste plamanul prin expiratie. Acesta este aerul respirator curent. Patrunderea unui volum curent de 500 ml si a unor frecvente medii de 1216 respiratii/minut, se numeste minut-volum respirator sau debitul respirator de repaus si depinde de doi parametri: de amplitudinea si de frecventa miscarilor respiratorii (M.V.R. =500 x 16 = 81).

29

CAP. 2. STOPUL CARDIO RESPIRATOR.

2.1.

DEFINITIE.

Stopul cardio respirator ncetarea funciei cardiace i respiratorii. Dac disfuncia, fie cardiaca, fie respiratorie nu este remediata rapid, poate conduce la decesul pacientului. Stopul cardio respirator poate avea multe cauze i mecanisme de producere, cum de asemenea se poate vorbi despre stop respirator separat de noiunea de stop cardiac, aceste dou noiuni fiind strns legate, apariia primului inducnd n cteva minute apariia celuilalt. Aadar, s lmurim aceste noiuni. Stopul respirator este cunoscut sub denumirea de asfixie. Termenul de asfixie care provine de la grecescul a sfigmos (lips de puls) este impropriu conferit acestor sindroame, de preferat fiind acela de anoxii acute. 2.2. ETIOLOGIE.

Stopul cardio-respirator poate avea doua categorii mari de cauze: Accidente acute, care pot fi produse de: Cauze cardiace: infarct miocardica cut, insuficienta cardiaca, tulburari

severe de ritm cardiac (fibrilatia ventriculara, tachicardia ventriculara, asistolia, blocul atrioventriculatr complet, disociatia electro-magnetica); Cauze extracardiace: - respiratorii: asfixie prin obstructia cailor aeriene (corp strain intrabronsic, hemoragii masive din caile respiratorii severe), rupturi pulmonare, embolie pulmonara etc.; -cerebrale: acudente vasculare cerebrale (rupturi de vase intracerebrale, cu hematoame consecutive), contuzii cerebrale grave, encefalite; -hemoragice: hemoragii masive (leziuni de vase mari, sarcina extrauterina rupta, anevrism disecant de aorta);
30

-toxice: intoxicatii medicamentose sau cu alte substante toxice. Starile terminale ale unor boli cu evolutie croniva: insuficienta pulmonara cronica; insuficienta cardiaca congestiva decompensata; bolile cancerose in stadiul terminal de evolutie; ciroza hepatica de compensata. La cea de a doua categorie de boli care pot produce stop cardio-respirator si deces consecutiv, avand in vedere prognosticul rezervat al acestor boli si frecventa ineficienta a resuscitarii, decizia de a incerca sau nu resuscitarea bolnavului respectiv este dificila, delicata si discutabila. Semnele care prevestesc aparitia uniu stop cardiac sunt: scaderea progresiva a tensiunii arteriale; dificultati de respiratie; coloratia vanata (cianotica) a buzelor, varfului degetelor, lobului urechii; privirea fixa, orientata in sus; batai neregulate ale inimii. Semnele caracteristice stopului cardio-respirator deja instalat situatie in care bolnavului trebuie sa i se acorde primul ajutor urgent - sunt: lipsa interventiei de urgenta in astfel de cazuri (in primele 5 - 10 mil),

prin resuscitare, duce la decesul bolnavului. Stopul cardio-respirator este precedat in unele cazuri de semne clinice si ECG premonitorii care permite stabilirea precisa a momentului instalarii acesteia. Semne si simptome caracteristice: pierderea starii de constienta; absenta pulsului la vasele mari; absenta zgomotelor cardiace; tensiunea arteriala nu se poate masura; oprirea miscarilor respiratorii;
31

paloare urmata de cianoza; pupila initial normala urmata dupa 1-3 minute de instalarea midriazei; hipotermie musculara. Diagnosticul mecanismului care sta la baza stopului cardio-respirator

se face pe baza monitorizarii ECG continue. Trebuie suspectata o deteriorare a activitatii cardiace daca pacientul este rece si umed sau cianotic, daca pulsul este slab sau nepalpabul si daca diureza scade sub 30 ml/h (oligurie). Alterarea starii de constienta este adesea asociata cu deteriorarea activitatii cardiace. Obiectivul principal al RCRC este supravietuirea intacta a pacientului. Supravietuirea intacta se refera la faptul ca acesta va trebui recuperat la aceeasi capacitate intelectuala (in principal) de inainte de stopul cardio-respirator. Pentru a indeplinii acest obiectiv trebuie sa avem in vedere supravietuirea cerebrala si de aceea trebuie sa ne amintim in permanenta ca timpul este elementul critic. In RCRC de o importanta vitala este timpul scurs de la instalarea stopului cardio-respirator si momentul interventiei, cu cat timpul este mai lung cu atat sansele sunt mai reduse. De asemenea importante sunt: recunoasterea stopului cardio-respirator; raspunsul prompt; folosirea de tehnici corecte de resuscitare; monitorizarea corecta; conduce rea corecta a terapiei pacientului; cunoasterea cauzei care a dus la produce rea stopului cardio-respirator

(nu in ultimul rand); patogemie. Avand in vedere ca o importanta deosebita in recuperarea pacientului o are timpul scurs de la recunoasterea stopului pana la momentul interventiei, HABEL a descris o serie de perioade de timp specifice numite timpi de resuscitare.
32

Timpii de resuscitare depind de o serie de factori: gradul de vascularizatie al tesutului; concentratia hemoglobinei in periferie; temperatura pacientului. Hipertensiunea determina scurtarea impilo de resuscitare, pe cand hipotermia determina prelungirea acestora. Tesutul nervo seste cel mai sensibil, el avand timpii de resuscitare cei mai mici. In cadrul tesutului nervos cea mai sensibila la hipoxie este scoarta cerebrala stratul III, urmata de scoarta cerebeloasa (celule purkinje), talamusul, hipotalamusul si nervul periferic ( cel mai putin sensibil). Substanta cenusie este mult mai vulnerabila decat cea alba. La nivelul cordului cel mai sensibil este miocardul ventriculului stang, sistemul de excitatie si conducere fiind mai putin sensibile la hipoxia acuta. Moartea subita: Clasificare A. De origine toxica < 1% (endogena, metabolica, traumatica, infectioasa). B. C. 1. De origine vasculara = 10% Prin scaderea debitului cardiac: De cauza ectracardiaca Cauze Encefalite; Meningite; Aspiratie de corpi straini. Accidentul vascular cerebral Hemoragii masiva MDS, HDI (10%): hemoragii masive; anevrism de aorta rupt; sarcina extrauterina rupta. Embolia pulmonara masiva (5%) Mecanica tamponada cardiaca brutala ( 1 2 %): - ruptura ventriculului stang; - anevrism disecant de aorta rupt in pericard. Electrica (70 -80 %): - aritmii cardiace maligne: - fibrilatia ventriculara; - tachicardia ventriculara.

2.

De cauza cardiaca

33

Mecanismul cel mai frecvent al mortii cerebrale il reprezinta afectarea ischemica aparuta prin scaderea debitului cardiac. Cel mai frecvent mod de declansare a mortii subite sunt aritmiile venticulare maligne (fibrilatia ventriculara). Factorii care intervin in mecanismul de producere al fibrilatiei ventricolare sunt: Fartori care produc instabili tate electrica: infarct miocardic acut; sindromul de reperfuzie; spasmul coronarian; cicartice postischemice; alungirea QT. Factori precipitanti: activitate nervoasa simpatica; stres psichi negativ. Etc. In unitatile de terapie intensiva coronariana, in etiologia mortii subite mai intra bradiaritmiile (blocul atrio-ventricular gradul III) si rar, stop sinusal din cadrul IM acut si al cardiomiopatiilor. Contextul clinic de aparitie a mortii subite cardiace: A. Moartea subita coro mariana (MSC).

1. MSC la persoane aparent sanatoase: forma de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice nedureroase. 2. MSC la coronarieni cunoscuti: a. Coronarieni la I.M. in antecedente: cu aritmii precoce; cu tulburari de conducere intraventricolare; insuficienta ventriculara stanga; ischemie reziduala postinfarct.

34

b.

Coronarieni fara I.M. dar cu: angina pectorala instabial; angina pectorala stabila. B. Moartea subita cardiaca necoronariana.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Stenoza aortica valvulara. Cardiomiopatia hipertrofica. Cardiomiopatia cu dilatatie. Sindroamele cu QT lung: Jervell Lange Nielsen Romano Ward Antiaritmice clasa I Fenotiazine Antidepresive triciclice Hipopotasemie Hipomagneziemie Bradicardii estreme Sindromul de preexcitatie WPW. Blocul clinic bifascicular neischemic. Prolapsul de valva mitrala Alte boli cardiace. Miocardite Boli infiltrative miocardice Mixom atrial Metastaze miocardo-pericardice. Insuficienta cardiaca (1/3 mor fara a avea o aritmie amenintatoare prin

fibrilatie ventriculara).

35

1. a. b. c. 2. a. b. c. d. 3. a. b. c. d. e.

Afectiuni ale aparatului cardiovascular: Stopul cardiac Starile de risc Traumatismo cardiace Afectiuni ale aparatului respirator: Stopul respirator de cauza: ischemica toxica hemoragica medicamentosa Insuficienta respiratorie acuta Embolia pulmonara masiva Infectii pulmonare grave Afectiuni neurologice: Encefalite acute Meningite acute Poliradiculonevrita ascendenta Hematom subdural spontan posttraumatic Accidente vasculare cerebrale hemoragice ischemice

36

2.3.

FIZIOLOGIA RESUSCITRII CARDIO RESPIRATORIE

Resuscitarea cardiorespiratorie si cerebrala consta intr-o serie de manevre menite sa inlocuiasca respiratia si circulatia normala. Respiratia normala este inlocuita prin ventilatia mecanica a pacientului sau de catre salvatori (1-2 salvatori ) prin respiratie gura la gura, gura la nas sau gura la masca. Circulatia normala este inlocuita prin compresiunea cardiaca externa. Compresiunea cardiaca externa consta in comprimarea cordului intre stern si coloana vertebrala, principalul mecanism de ejectie al sangelui din cord fiind cel de pompa cardiaca. Pompa cardiaca este demonstrata de studiile efectuate de cursul RCRC, studii hemodinamice si echocardiografice. In timpul compresi unii cardiace externe valvele mitrala si tricuspida sau inchise si respectiv deschise in faza de relaxare. In timpul manevrei de compresi une cardiaca externa, echocardiografic sa observat reducerea ariei ventriculului stang. Daca pacientul tuseste in momentul premergator stopului cardiec, starea de constienta poate fi mentinuta pentru anca aproximativ 100 secunde, ceea ce demonstreaza ca exista si alt mecanism de impingere a sangelui de cord in timpul RCRC. Tusea duce la cresterea presiunii arteriale (unda de puls) care deschide valvele aortice si impinge sangele din cord. Cele amintite mai sus se refera la mecanismul de pompa toracica se arata ca o crestere a presiunii intratoracice determina flux cardiac anterograd.

In timpul compresi unii cardiace externe cresterea presiunii intratoracice egalizeaza presiunile intravascolare din torace ducand la turgescenta venelor
37

colabate, iar sistemul arterial transmite un flux sanguin in arborele arterial extratoracic. Astfel, valva mitrala si aortica se deschide in cursul perioadelor de compresi une, ier inima stanga se comporta ca un conduct pasiv ducand sangele pulmonar in sistemul arterial, valva pulmonara fiind inchisa.

2.4.

EVALUAREA

PRIMAR

SECUNDAR

PACIENTULUI. In cadrul examinarii bolnavului se disting: evaluarea primara evaluarea secundara Evaluarea primara reprezinta prima etapa in ingrijirea oricarui bolnav cu funti vitale instabile si trebuie parcarsa complet in maxim 30 secunde. Ea presupune: siguranta salvatorului si a victimei evaluarea starii de constienta asigurarea libertatii cailor aeriene evaluarea respiratiei evaluarea circulatiei Evaluarea secundara. Acest tip de evaluare reprezinta, de fapt, o examinare din cap pana in picioare a pacientului, fara a pierde timp in prespital cu acest lucru daca functiile vitale ale pacientului sunt puse in pericol, evaluarea secundara fiind de fapt,al doilea pas in stabilirea bilantului lezional complet al pacientului critic. Ordinea obligatorie a prioritatilor in ingrijirea bolnavului critic este urmatoarea:
38

 evaluarea primara resuscitare evaluarea secundara investigatii paraclinice tratament definitiv Idea este ca pacientul sa fie dezbracat complet si examinat indeaproape pe segmente, incepand de la cap si teminand asa cum s-a aratat anterior, la nivelul picioarelor, asociind un examen neurologic amanuntit urmarind scorul Glasgow si facnad aprecieri asupra functiilor senzitive si motorii - in dinamnica, reevaluarea frecventa fiind obbligatorie. De asemenea, se monteaza sonda de aspirare digestiva superiora si sonda uretrovezicala. La sfarsitul examinarii secundare se pot lua decizii cu privire la oportunitatea investigatiilor paraclinice, tipul acestora si a conduitei de tratament ce va fi urmata. Examinarea primara si secundara reprezinta, de asemeni, criterii de triaj atat la locul accidentului pentru identificarea prioritatilor de tratament sau de evaluare, in situatiile cu multiple victime, cat si la nivelul departamentului de urgenta, unde de asemeni este necesara o ierarhizare a gravitatii cazurilor, fiind practic imposibil ca echipa de garda sa trateze complet fiecare pacient in clipa in care acesta soseste in departament. Sportula vital de baza ( basic life support BLS) este definit ca un ansamblu de masuri de resuscitare efectuate asupra unui pacient aflat in stop cardio-respirator, fara a se folosi echipamente specifice. In ultimii ani exista insa, tendinta de a introduce in cadrul suportului vital de baza defibrilatorul automat si unii adjuvanti ai caii aeriene, acest lucru fiind posibil p escara larga, deocamdata, doar in tarile foarte dezvoltate din punct de vedere economic. Aceasta este alcatuita din patru verigi care, indeplinite cat mai rapid si corect, cresc procentul supravietuirii la pacientii aflati in stop cardio-respirator. Sportula vital de baza are ca obiectiv:
39

- recumoasterea prompta a infacrtului miocardic si a accidentului vascular cerebral cu scopul de a preveni instalarea stopului cardio-respirator; - asigurarea ventilatiei la pacientii aflati in stop respirator; - asigurarea ventilatiei si efectuarea compresiunilor toracice la pacientii aflati in stop cardio-respirator; - efectuarea defibrilarii la pacientii cu fibrilatie ventriculara (FV) sau cu tachicardie ventriculara fara puls (TV) cu ajutorul defibrilatorului automat; - recunoasterea si tratarea obstructiei acute a cailor aeriene cu corp strain. Secventele de apicare a BLS (basic life support) sunt: - evaluarea primara; - asigurarea libertatii cailor aeriene; - respiratia artificiala; - compresiunile toracice. Dupa evaluarea starii de constienta, salvatorul se poate gasi in una dinter urmatoarele situatii: acces rapid al BLS; defibrillare precoce ALS rapid; daca victima este constienta: - acesta se lasa in pozitia in care se afla; se cheama ajutor calificat; stara lui se reevalueaza periodic pana la sosirea ambulantei; daca se afla intr-o zona periculoasa, greu accesibila se scoate din aceasta.

daca victima este incostienta:- salvatorul va incerca obtinerea de ajutor calificat; - va aseza victima in decubit dorsal pe o suprafata plana si dura, iar el se va aseza lateral intr-o pozitie care sa-i permita efectuarea manevrelor de resuscitare de baza; - va elibera caile aeriene; - va evalua respiratia timp de maxim 10 secunde;
40

- va evalua circulatia, daca victima respira adecvat si are circulatie prezenta va fi asezata in pozitie de siguranta, salvatorul va chema ajutor calificat si va reevalua periodic starea lui pana la sosirea ambulantei. Pozitia de siguranta se foloseste doar in cazul pacientilor inconstienti, dar cu functi vitale stabile, in scopul de a preveni reflexul si aspirarea continutului gastric din caile aeriene. Daca victima nu respira dar are inca puls, salvatorul va electua 2 respiratii gura la gura observand miscarea torace lui. Daca aerul nu patrunde in torace, fapt evidentiat prin absenta ridicarii torace lui sincron cu insuflatia, va repozitiana capul si va repeta cele doua insuflatii. Daca nici acum toracele nu expansioneaza, este foarte posibila prezenta unui corp strain in calea aeriana. Daca respiratia artificiala este eficienta, se va continua pana la venirea ambulantei in ritm de 10-12 respiratii pe minut, reevaluand periodic pulsul central, iar daca victima isi reia respiratia spontana, va fi asezata in pozitie de siguranta. In obstructia incompleta a caii aeriane, victima se poate afla in doua

situatii: constienta, tuseste eficient, prezenta wheezing intre episoadele de tuse. In

acest caz, victima va fi incurajata sa tuseasca fara ca salvatorul sa intervina. Daca pacientul nu reuseste singur dezobstructia, trebuie activat sistemul de urgenta; constienta, tuseste ineficient, wheezing, efort inspirator si, posibil cianoza.

In acest caz, victima va fi tratata ca si cand ara avea obstructie completa. In obstructia completa a caii aeriene, victima nu poate vorbi, tusi sau

respira, este cianotic, transpira, anxioasa. Saturatia oxigenului in sange scade rapid, victima va deveni in scurt timp inconstienta si daca nu se va reusi dezobstructia va surveni moartea. Cele mai re comandate tehnici de dozobstructie sunt: manevra Heimlich; lovituri interscapulovertebrale;
41

compresi uni toracice.

Mecanismele biochimice ale mortii. Stopul cardiac produce la scaredea debitului vascular cerebral si a presiunii cerebrale de perfuzie, cu instalarea ischemiei cerebrale acute. La un debit de 10-18 ml/100g/min. se produce abolirea functiei neuronale dar se mentine structura tesutului cerebral. Leziunile tisulare ireversibile apar la un debit vascular cerebral sub 10 ml/100g/min. Colapsul circulator brutal indus de stopul cardiac conduce la nivelul tuturor organelor, la o depletie de O2/anoxie ischemica si de substante nutritive, respectiv la reducerea eliminarii substantelor rezultate din metabolism. Astfel, rezervele de O2 aflate in principal in emoglobina din capilare, sunt in jur de 0,26 microg/1g de creier, acestea epuizandu-se in mai putin de 10s de la oprirea circulatiei. Rezervele de glucoza de 1,5microg/1g de creier se consuma in 4-5s de metabolism anaetob. In conditii de hipoxie, metabolismul glucozei se intrerupe la sfarsitul caii aerobe, pana la cid piruvic si acid lactic care se acumuleaza. Dupa incetarea perfuziei sanguine, stocurile de ATP sunt epuizate, pri incetarea acrivitatii ATP-azei. O cantitate limitata de ATP se mai produce si in aceste conditii pe cale adenina-kinazei, cresc produsii de degradare ai ATP-ului, in principal xantina, care sub actiunea xantinoxidazei produce radicali liberi de O2 cu potential citotoxic. Lipsa ATP conduce la pierderea activitatii pompelor ionice, fenomen care conduce la perturbari grave in homeostazia ionilor si a apei (influ de Na + atrage apa in citosol cu aparitia edemului citotoxic; iesirea K+ si Mg2+ din celula, agraveaza depolarizarea membranelor).

Monitorizarea RCP. Monitorizarea RCP are o importanat deosebita deoarece astfel putem aprecia eficienta eforturilor pe care le facem pentru resuscitarea pacientului. Exista metode clinice de monitorizare a RCP si metode paraclinice.
42

Metode clinice de monitorizzare se refera la : 1. Palparea pulsului la o artera mare (carotida sau femurala); 2. Apreciere diametrului pupilar. Sunt metode orientalive. 1. Palparea pulsului la o artera mare-ofera indicii doar asupra transmiterii undei pulsului, prin peretii sistemului arterial. Nu ofere informatii asupra marimii debitului cardiac. Prezenta pulsului carotidian nu garanteaza o circulatie cerebrala eficienta deoarece acesta reflecta fluxul carotidian extern, nu cel intern. 2. Apreciarea diametrului pupilei-este o metoda folositoare, dar nu foarte precisa in aprecierea prognosticului. Marimea initiala a pupilei si modificarile diametrului acesteia in cursul manevrelor de RCR au valoare prognostica. O pupila miotica sau midriatica (midriada intermediara) initial, care pe parcursul RCR se mentine, miotica se asociaza cu sansele crescute de reusita si sechele neurologice minore, in comparatie cu pupila midriatica initial care se mentine midriatica in cursul manevrelor de resuscitare.

Metode paraclinice de monitorizzare a RCR Metodele paraclinice de monitorizzare a RCR sunt metode neinvazive si metode invazive. a. 1. 2. 3. 4. Metodele neinvazive sunt reprezentate de: monitorizarea ECG; monitorizarea PA; monitorizarea E CO; monitorizarea SpO. 1. Monitorizarea ECG are importanta extraordinara, este metoda de

electie. Prin aceasta metoda obtinem informatii asupra ritmului cardiac, se poate urmari direct efectul manevrelor de resuscitare ( CCE, SE) asupra aritmiilor maligne care au produs stopul cardiac. De asemenea se poate sesiza momentul in care se opreste RCR, fie ca s-a insta lat ritmul sinusal fie ca dupa scurgerea unei perioade de timp se intrerupe manevrele,
43

considerandu-se ca sunt inefficiente. Obligatia resuscitatorilor este de a verifica permanent electrozii, legaturile cu monitorul si aparitia artefactelor deoarece nimic nu este mai neplacut decat sa defibrilezi un pacient in ritm sinusal datorita faptului ca legaturile cu monitorul nu sunt bune sau datorita faptului ca un electrod este desprins de pe tegumentale pacientului. 2. Monitorizarea presiunii arteriale. Aceasta metoda este eficienta

in momentul in care pacientul isi reia funtia cardiaca. Metoda neinvaziva este o metoda nesigura pentru ca in astfel de momente exista diferente mari intre PA masurata astfel si PA invaziva (30-50 mmHg). 3. Monitorizarea ECO (end-tidal, CO). Masurarea valorii CO la sfarsitul expirului este o metoda introdusa in 1978 de Kalenda. ECO este o metoda precisa si continua a perfuziei pulmonare si debitului cardiac atunci cand ventilatia pacientului este constanta (pacientul este IOT si entilat mecanic). La un pacient intubat si ventilat mecanic cresterea ECO este primul semn al restabilirii ciucuatiei sangvine deoarece COul poate fi detectat in aerul expirator doar daca sangele perfuzeaza plamanul. Acest lucru este valabil deoarece ECO depinde de productia de CO, de ventilatia alveolara si de fluzul sanavi pulmonar. 4. Monitorizarea saturatiei sangelui periferic in oxigen (SpO).

Aceasta metoda ne ofera o imagine asupra concentratiei oxihemoglobinei in sangele periferic. Metoda este valabila numai in conditiile existentei circulatiei periferice, oferindu-ne o imagine asupra eficientei oxigenarii la nivelul pulmonar. Oxigenarea sangelui la nivelul pulmonar se poate realiza in conditiile unei circulatii si ventilatii eficiente. b. 1. 2. 3. Metodele invazive sunt reprezentate de: Monitorizarea presiunii arteriale (sistolica, diastolica si medie); Masurarea presiunilor in cord si mica circulatie; Determinarea gazelor sangvine si a pH-ului.
44

1.

Monitorizarea sangeranda a presiunii arteriale are o importanta

deosebita deoarece ea ne ofera informatii directe si continue asupra circulatiei sangelui. Aceasta metoda ne permite aprecierea permanenta a presiunilor sangvine si astfel aprecierea eficientei manevrelor de resuscitare. In functie de valorile PA se modifica tehnica de resuscitare. De retinut insa ca nu trebuie pierdut timpul incercand sa stabilim o linie arteriala directa deoarece manevrele de RCR sunt mult mai importante. 2. Masurarea presiunilor din cord si mica circulatie sunt importante daca pacientul este deja monitorizat din acest punct de verere cateter central in vena subclaviculara sau vena jugulara interna sau un cateter Swan-Ganz.dar nu pierdeti timpul in dauna manevrelor de resuscitare incercand sa instalati cateter central. 3. Determinarea gazelor sangvine si a pH-ului. In momentul

instalarii stopului cardiac dupa inceperea manevrelor de resuscitare, reevaluati analizelor de sange (ionograma), gazele sangvine, radiografia pulmonara deoarece o afectiune anterior necunoscuta (pneumotorax in tensiune, hiperpotasemie) poate fi usor tratata si problema rezolvata. Daca se pot recolta usor probe de sange arterial (cateter central) este foarte bine, daca nu valorile venoase ale Pco, Po si pH sunt la fel de bune. In plus, valorile venoase ale acestor constante reflecta mai precis statu sul celular si daca vrei sa adminisrezi bicarbonat ai o baza cuantificabila pentru tratament.

2.5.

TRATAMENTUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR.

In ingijirea stopului cardio-respirator nu trebuie uitat ABC0ul resuscitarii si anume: A asiguratea libertatii cailor aeriene; B ventilatia pacientului; C asigurarea circulatiei sangelui.
45

In functie de locul unde are loc interventia salvatoare, nivelul pregatirii si dotarea tehnica a salvatorilor exista mai multe tipuri de asigurare a vietii: 1. 2. 3. BLS basic life support; ILS intermediate life support; ALS advenced life support. 1. BLS reprezinta ingijirea initial al pacientului inconstient. Salvatorul foloseste respiratia gura la gura si compresiunile cardiace externe in tratamentul stopului cardiec. Aceste metode trebuie cunoscute de toata lumea, de la scolari, pompieri, ofiteri, la personalul mediu sanitar si medici. 2. ILS adauga niste metode ale ALS la BLS si este folosit de

personalul medical de urgenta care poate fi antrenat pentru a ventila pacientul cu un balon cu valva si masca dar nu pentru a ventila pacientul. De asemenea in acest mod de operare personalul poate folosi un defibrilator extern automat. 3. ALS cuprinde toate metodele aditionale pentru asigurarea

libertatii cailor aeriene superiore. Principalele obligatii ale acestei terapii sunt tratarea aritmiilor maligne. Tratamentul acestora poate necesita defibrillare electrica/cardioversie electrica, pacing extern si/sau terapie farmacologica. Supravietuirea dupa un stop cardia ceste semnificativ mai mare daca: a. b. c. d. evenimentul survine in prezenta martorilor; resuscitarea este inceputa rapid dupa eveniment; Cordul se opreste datorita fibrilatiei ventricolare; Defibrilarea este executata precoce dupa oprirea cardiaca. 1. Pacientul care pare inconstient se scutura pacientul usor de umeri si se intreaba cu voce puternica: va simtiti bine?. 2. Daca pacientul raspunde prin miscare sau vordeste se pune in aplicare planul A al BLS pacientul fiind examinat rapid si dupa care este lasat in pozitie in care a fost gasit si se striga dupa ajutor.
46

3.

Daca pacientul nu raspunde:

se stiga dupa ajutor; se deschid caile aeriene folosind una dintre metodele: - extensia capului,

extensia capului si ridicarea barbiei sau extensia capului si ridicarea mandibulei; se indeparteaza cravata si alte accesorii care ar putea determina

compresia cailor aeriene; se indeparteaza corpii straini orali; se urmareste prezenta respiratiei timp de 5 secunde pentru a decide daca

aceasta este absenta prin urmarirea miscarilor torace lui, ascultarea zgomotelor respiratorii la nivelul gurii sau se simte respiratia pacientului cu obrazul; se urmareste prezenta pulsului la artera carotida timp de 5 secunde inaite Planul B daca pacientul respira si este inconstient acesta - va fi

de a decide daca este absent. 4.

asezat in pozitia de siguranta (exceptand cazurile cand acesta poate agrava unele leziuni osoase sau de alta natura ale pacientului), - se telefoneza dupa ajutor specializat, - se observa atent pacientul verificand daca acesta respira sontan, - limba, epiglota si tesuturile moi ale faringe lui posterior pot obstrua complet caile aeriene la un pacient inconstient. Pacientul trebuie asezat in decubit dorsal pe o suprafata dura cu capul usor flectat pe umeri dar in extensie in articulatia atlanto-axiala prin introduce rea unui rulou din material moale sub occipitalul victimei. Pozitia de siguranta (recuperare) este opozitie de decubit lateral pe care o imprimam pacientului inconstient pentru a evita aspiratia de continut gastric in caile aeriene. De asemenea in aceasta pozitie limba hipotona se deplaseaza anterior eliberand astfel caile airiene. Odata asezat pacientul in aceasta pozitie de decubit lateral se face extensia capului pentru a mentine caile aeriene libere si se aseaza mana pacientului sub obraz pentru a imobiliza asfel capul. Se verifica pulsul si respiratia regulata a pacientului la intervale de un minut.
47

Daca se suspecteaza frcturi ale coloanei cervicale (politraumatisme) nu se realizeaza hiperextensia capului datorita potentialului mare de lezare a maduvei spinarii. La copii eliberarea cailor aeriene superiore este mai eficienta daca extremitatea cefalica este in pozitie de sniffing deoarece hiperextensia capului poate colaba traheea moale fara inele cartilaginose. In concluzie la pacientii cu suspicione de leziuni a coloanei cervicale eliberarea cailor aeriene superiore se face prin ridicrea anterioara a mandibulei fara extensia capului. 5. Planul C Pacienul nu respiar dar are puls:

se intoarce pacientul in decubit dorsal daca este necessari; se realizeaza 10 respiratii gura la gura: se face extensia capului si se ridica barbia (exceptie suspisiunile de leziuni

de coloana cervicala); se deschide putin gura pacientului; inspirati adanc si lipiti buzele in jurul gurii pacientului realizand un

contact strans; expirati brusc in gura pacientului urmarind ridicarea torace lui acestuia; repetati manevra de 10 ori in aproximativ 1 minut indepartandu-va de

pacient imediat dupa insuflarea aerului. telefonati dupa ajutor; reverificati constienta, respiratia si pulsul pacientului; daca pulsul dispare incetati manevrele de compresiune cardiaca externa Planul D Pacientul nu are puls si nici respiratie:

asociate cu ventilatia gura la gura. 6.

telefonati dupa ajutor; intoarceti pacientul in decubit dorsal pe o suprafata dura; faceti extensia capului si ridicati barbia (cand nu exista suspicioni de faceti 2 respiratii gura la gura
48

leziune a coloanei cervicale);

incepeti compresiiunile cardiace externe intr-un ritm de 80-100/min.; dupa 15 compresiuni ridicati barbia pacientlui si realizati 2 respiratii; continuati resuscitarea intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2; daca sunt 2 salvatori raportul CCE/ventilatii va fi de 5/1. Respiratia (ventilatia). Viata pacientului poate fi salvata prin asigurarea unor cai aeriene libere

care sa permita ventilatia acestuia. Tehicile de baza folosite la un pacient care nu respira (in apnee): a. gura la gura: daca pacientul nu respira se insufla pacientului 2

respiratii lente, lungi de aproximativ 2 secunde. Respiratia apicata trebuie sa ridice toracele victimei ceea ce inseamna un volum de 800-1200 ml. Respiratiile vor fi apicate in asa fel incat sa permita expirul. Ventilatia pacientului se va face intr-un ritm de 1 respiratie la 5-6 secunde (10-12 secunde la adult)si 1 respiratie la 3 secunde (20/min) la copii. Sportula de oxigen in aceasta metoda este cu FiO =0,16 ceea ce asigura PaO necerara mentine rii vietii dar determina hipercapnie. b. gura la masca: metoda ce apartine ILS se face la masti cu valve

unidirectionale ce permit reinhalarea aerului expirat de catre salvator. c. balon cu valva la masca: metoda ce apartine ILS. Acest tip de ventilatie aduce flux proaspat de gaze cu Fi O = 0,21-1,0 in functie de tipul de balon si prezenta sursei de oxigen. Se poate realiza de catre personalul ambulantelor si in orice alta situatie pana la aparitia posibilitatii de intubatie a pacientului castigand astfel timp pretios. Capul pacientului va fi mentinut in hiperextensie iar masca va fi aplicata etans pe fata caestuia cu o mana. Cealalta mana va manipula balonul. Cand exista 2 salvatori unul va etanseiza masca pe figura pacientului iar celalalt va manipula balonul Ruben. Compresiunile cardiace externe (CCE). Modul de aplicare al CCE variaza in functie de varsta pacientului existan deosebiri clare intre adulti si copii:
49

La adulti:- CCE pot fi total ineficace sau periculoase daca sunt apicate inadecvat. Se palpeaza cu indexul si degetul mijlociu sternul pana la marginea sa inferioara, iar cu degetul mijlociu fixati pe acest punct plasati indexul pe stern. Se aseaza cealalta mana pe locul unde este indexul (care este in inferioara a sternului). Se aseaza prima mana peste cealalta si intrepatrundeti degetele pentru a va asigura ca presiunea nu este apicata pe coaste. Ingenunchiari langa bolnav si lasati vertical toata greutatea prin intermediul ratelo intinse astfel incat sternul sa coboare 4-5 cm. Manevra va fi regulata, neintrerupta, cu o frecventa de 80100/min. durata compresiei trebuie sa fie 50% din ciclul compresie-relaxare, manevra fiind epuizanta pentru un salvator din punct de vedere fizic. La copii se plaseaza mainile in jurul torace lui copilului pozitionand ambele police la mijlocul acestuia exercitand astfel o presiune verticala cu riscurile cele mai mici de lezare a organelor abdominale. La copiii foarte mici se foloseste podul palmei unei singure maini. Daca exosta 2 salvatori, al doilea salvator are obligatia de a verifica periodic pulsul carotidian pentru evacuarea eficientei CCE si sa observe aparitia activitatii cardiace spontane. Raportul CEE/ventilatii este 5/1. Daca exista 1 salvator ritmul CCE este de 80-100/min. intr-un raport CCE/ventilatii de 15/2. Ciclul se repeta de 4 ori si se reevalueaza situatia. Daca RCR continua, salvatorul va verifica pulsul carotidian si respiratia spontana la fiecare 2-3 minute. La copii ritmul CCE este de 100-120 cu raport CCE/ventilatii de 15/1.

Complicatiile ce insotesc CCE includ: fractura apendicelui xifoid si a sternului; disjunctie condrocostala; hemotorax; contuzia pulmonara; dilacerarea ficatului, stomacului, inimii sau plamanilor; embolia grasoasa;
50

contuzia cardiaca. Eficienta RCR. Studiile efectuate arata ca eficienta RCR este corelata cu presiunea de

perfuzie diastolica aortica si coronariana. In conditiile monitorizarii invazive a pacientului (presiunea arteriala) presiunea diastolica trebuie optimizata. Daca exista cateter in artera pulmonara diferenta dintre presiunea arteriala si presiunea diastolica din A poate fi un indicator al supravietuirii si eficientei RCRC. Pumnul precordial. Aplicare pumnului precordial are eficienta maxima daca este precoce dupa instalarea T.V. sau Fi.V. sau daca aritmia nu este secundara hipoxiei. Un pumn eficient determina depolarizarea ventriculara urmata de o contractie cordonata frecvent de origine supraventriculara. Lovitura de pumn se aplica doar cand salvatorul observa instalarea aritmiei, daca un defibrilator nu este disponibil in interiorul spitalului precum si la pacientii nemonitorizati ECG care fac un stop cardiac. Aceeasi lovitura de pumn la un pacient cu T.V. poate produce si Fi.V., asistola sau activitate electrica fara puls. ALS Advanced life support In multe situatii stopul respirato rapare in asociatia cu stopul cardiac sau aritmiile cardiace maligne. ALS (advenced life support) sportula specializat al vietii se refera la tratamentul stopului cardiac sau al aritmiilor maligne care ameninta viata. Stopul cardiaca pare in urma unor modificari ale ritmului cardiac si anume: fibrilatia ventriculara; tachicardia ventriculara fara puls; asistola; disociatia electromecanica. In tratamentul stopului cardiac, dupa cum am dezvoltat in partea anterioara a subiectului, foarte important este ABC-ul (eliberarea cailor aeriene, respiratia, circulatia) si la fel de important si poate mai important este
51

defibrilarea. Defibrilarea electrica se poate realiza si inaintea eliberarii cailor aeriene superiore, ventilatiei si CCE. Tratamentul fibrilatiei ventricolare si al tahicardiei ventricolare fara puls. Defibrilarea electrica este foarte eficace atunci cand aceasta este realizata imediat dupa instalarea fibrilatiei ventricolare si a tahicardiei ventricolare fara puls. Fibrilatia ventriculara cu unde mari este mai usor convertibila in ritm sinusal decat fibrilatia ventriculara cu unde mici. Uneori se realizeaza conversia fibrilatiei ventricolare cu unde mici in fibrilatie ventriculara cu unde mari dupa administrarea de Adrenalina 1 mg i.v. Tratamentul acestor 2 tipuri de aritmii a fost codificat intr-un algoritm. Nu trebuie sa incercati sa memorati algoritmii deoarece sunt numerosi si complicati. Adrenalina se poate administra in doze de 2-5 mg intravenos la 3-5 minute in bolus. Alte moduri de administrare sunt: - administrarea de doze crescatoare de 1-3-5 mg i.v. la fiecare 3 minute sau administrarea de doze mari (0,1 mg/kg la 3-5 min.i.v.) in bolus, socurile multiple secventiale (200, 200-300J, 360J) sunt aceptate. Defibrilarea electrica este frecvent ineficienta pe un miocard anoxic (hipoxic si acidotic) de aceea poate fi mai eficienta dupa inceperea RCRC. Dar dac avem la dispozitie un defibrilator, defibrilarea trebuie realizata imediat chiar si inaintea inceperii BLS sau administrarii drogurilor. Padelele in numar de doua cu diametrul de 8-12 cm. se aplica petorace in pozitie antero-laterala cel mai frecvent (se pot aplica si in pozitie anteroposterioara). Se aplica pasta pe padele ce se vor aplica apoi ferm pe torace: anodul la nivelul spatiului 2-3 intercostal drept parastermal iar catodul in stanga areolei mamare pe linia axilara medie. Pasta aplicata are rolul de a micsora rezistenta la trecerea curentului electric. La copii se folosesc padele cu diametrul cuprins intre 4,5(sugari) si 8 cm.
52

Nivelul de energie al socului electric variaza intre 200 si 360J primul avand o valoare de 200J. Dupa primul soc rezistenta toracica scade iar nivelul de energie transumi cordului va fi mai mare. La pacientii cu greutate sub 50 kg, primul soc va avea un nivel de 2J/kg apoi se dubleaza nivelul daca nu este eficient. Defibrilarea interna se incede de la valoarea de 10J si se creste progresiv. Terapia farmacologica. Daca dupa aplicare primevo 3 socuri electrice nu se obtine nici un rezultat se poate trece la terapia farmacologica. Drogul de electie in acest moment este adrenalina. Daca pana in acest moment pacientul nu a fost intubat se procedeaza la intubarea acestuia si la cateterizarea venoasa periferica. Se va dministra adrenalina i.v. in bolus in dilutie de 1/10 cu ser fiziologic. Adrenalina este un drog cu actiune stimulenta adrenergica , efectul primar cardiovascular fiind mediat de receptori si anume vasoconstrictie periferica cu cresterea rezistentei vasculare periferice. Efectul agonist adrenergig duce la cresterea frecventei cardiace si cresterea fortei de contractie miocardice. Sumarea efectelor si adrenergic duce la cresterea debitului cardiac, a travaliului cardiac si a tensioni arteriale. Circulatia coronariana, cerebrala si pulmonara sunt crescute prin redistribuirea sangelui catre aceste teritorii vitale, efectul mentinandu-se cateva minute dupa injectie intravenosa. Administrarea se face cel mai bine pe cateter venos central, dar se poate administra si pe sonda IOT cu ajutorul unui cateter. Deasemenea se poate administra in cazuri exreme si intracardiace dupa ce pacientul nu a raspuns la administrarea i.v. sau pe sonda IOT. Dozele folosite sunt de 1 mg (solutie 1/10000) i.v., 2-2,5 mg pe sonda IOT, iar dupa administrarea i.v. se spala cateterul venos cu 20 ml ser fiziologic. Adrenalina se mai poate administra si in perfuzie intravenosa lenta continua in doza de 0,04 g/kg/min., pentru cresterea inotropismului.
53

Lidocaina este un antiaritmic din clasa I Vaughan- Williams care are actiune de stabilizarea membranei, scade durata potentialului de actiune a a perioadei refractare efective si creste pragul pentru fibrilatia ventriculara. In tesutul miocardic ischemic postinfarct suprima aritmiile prin reintrarea (T.V., F.V. ) prin prelungirea conduce rii in zona afectata pana cand tesutul normal din jur devine refractar. Se foloseste in tratamentul si prevenirea aritmiilor ventricolare (extrasistole ventricolare, tahicardiile ventricolare, fibrilatiile ventricolare) in doza de1-1,5 mg/kg i.v. in bolus. Pentru prevenirea si controlul recirentei aritmiile se poate repeta bolusul pana la 3 mg/kg si apoi pot continua 20-40 mh/kg/min (2-4 mg/min). se poate administra si pe sonda IOT. Bretilium tosala este un antiaritmic din clasa III Vaughan- Williams, compus quaterna de amoniu care are si efecte blocante adrenerginc postganglionare si inotrop pozitive. Are proprietatea unica de a realiza

defibrilarea chimica a ventriculilor dar nu este mai bun ca lidocaina si de aceea este un drog de linia a II-a. Se foloseste in tratamentul fibrilatiei ventricolare refractare la administrarea de lidocaina si socuri electrice, in tratamentul T.V. cu puls refractar la administrarea de lidocaina si procainamida si in aritmiile maligne ventricolare produse de bupivacaina in asociere cu adrenalina. Dozele folosite sunt de 5 mg/kg in bolus i.v., iar daca f.v. pesista se repeat o doza de 10 mg/kg la 5 minute pana la maxim 35 mg/kg. Sulfatul de magneziu se administreaza i.v. 1-2g in 1-2 minute, atunci cand F.V. este recurenta. Acesta se administreaza deoarece s-a dovedit ca are un rol important in mentine rea unui ritm cardiac stabil. Procainamida are un mecanism de actiune asemanator lidocainei scazand rata descarcarilor din focarele ectopice. Blocheaza aritmiile prin reintrarea prin incetinirea conducerii electrice in tesutul miocardic lezat, creind un bloc directional. Se foloseste in tratamentul f.v. persistente care nu au raspuns la lidocaina sau atunci cand lidocaina este contraindicata. Se injecteaza i.v. in doze
54

progressive 20 mg/min. pana se controleaza tulburarile de ritm, pana cand apare hipotensiunea arteriala, se largeste complexul QES cu 50% sau pana la doza totala de 17 mg/kg. Dupa controlarea aritmiile cu bolusul initial se poate administra in p.i.v. continuu 1-4 mg/min. pentru prevenirea recurentelor. Bicarbonat de sodiu - NaHCO se administreaza de urgenta atunci cand se suspecteaza sau este dovedita o hiperpotasemie. Datorita faptului ca acidoza netratata duce la suprimarea acrivitatii cardiace spontane, scade pragul electric pentru f.v., scade contractilitatea miocardului, scade raspunsul cordului la adrenalina, Na HCO se administreaza doar daca pH arteria leste mai mic de 7,10. Eficacitatea NaHCO este contro versata deoarece el produce

hiperosmolaritate plasmatica, acidoza cerebrala postresusciatre, alcaloza metabolica,hipopotasemie, deplasare la stanga curbei de disociere a HbO si poate agrava acidoza respiratorie si miocardica. De aceea se administreaza numai in conditiile unei ventilatii adecvate (hiperventilatie) in doza de 1mEq/kg i.v. in bolus progresiv repetat la 10 min. in doza de 0,5 m Eq/kg. La copii NaHCO se administreaza diluat 1/1 in aceeasi doza de 1mEq/kg pentru scaderea osmolaritatii. Este obbligatorie dozarea gazelor sangvinesi a pH-ului dupa administrarea NaHCO. Resuscitarea nu trebuie abbandonata atata timp cat ritmul cardia ceste in fibrilarie ventriculara, ea putand dura dela 10 min. la 60 min. In conditiile existentei hipotermiei resuscitarea poate continua peste o ora. Aparitia asistolei persistente poate fi indicatorul de oprire a RCR. Sedarea pacientului (premedicatia) are o importanta deosebita deoarece cardioversia pe pacient constient este o manevra neplacuta chiar dureroasa. Se prefera pentru sedarea pacientilor benzodiazipinele (diazepam, midazolam). Se mai poate folosi barbituricele i.v., pentotal 50-100mg i.v. sau metohexital.
55

Blocantele canalelor de calciu. Verapamil si diltiazemul incetineste conduce rea si cresc perioada refractara a nodului AV si astfel duc la blocarea aritmiilor prin reintrare. Acest tip de antiaritmice controleaza si futerul atrial. Se folosesc in tratamentul TPSV cu complexe inguste (verapamilul i.v.), in controlul ratei ventriculare in fibrilatia atriala. Dozele folosite sunt de 2,5 5 mg i.v. in 2 secunde in cazul verapamilului si se repeta pana la 20 mg cate 5-10 mg i.v. la 15-30 min iar in cazul diltiazemului se administreaza 0,25 mg/kg apoi 0,35 mg/kg. Reactiile adverse sunt legate de efectul inotrop negative care poate agrava o insuficienta cardiac la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga inciuda efectelor vasodilatatoare. Mai poduce hipotensiune arteriala care poate fi combatuta cu clorura de calciu i.v. 0,5-1 g pe cateter central sau 1,5-3 g calciu gluconic pe vena periferica. Adenozina este un nucleozid, purina endogena care deprima nodul AV si activitatea nodului sinoatrial. Este folosita pentru blocarea formelor comune de TPSV deoarece afecteaza caile de reintrare inclusiv nodul AV. Nu are efecte pe aritmii de reintrare care nu afecteaza nodul VA ( FA, tahicatdie atriala, TV) dar produce bloc AV sau ventriculoatrial si astfel determina transarea

diagnosticului. Dozele folosite sunt : - initial 6 mg bolus in 3-5 secunde; - apoi spalare a caii venoasa cu 20 ml ser fiziologic si daca nu exista raspuns in 1-2 min se readministreaza o doza de 12 mg in bolus. Reactiile adverse cele mai frecvente sunt tranzitorii si se refera la aparitia flash-ului, durerile toracice si dispneea. Alte reactii adverse sunt legate de recurenta TPSV deoarece are timp de injumatatire de 5 secunde. Nu se asociaza cu metilxantinele deoarece acestea blocheaza receptorii care nu sunt raspunzatori de efectele adenozinei iar dipiridamolul inhiba recepatrea adenozinei si astfel determina cresterea efectelor.
56

Blocante beta-adrenergice

se folosesc in infarctul miocardica cut

deoarece scad incidenta f.v. la cei care primesc agenti trombo litici scad iar cei primesc agenti trombo litici scad frecventa cadiaca si limiteaza marimea infarctului. Se folosesc in urmatoarele doze: - atenolul 5-10 mg i.v. in 5 secunde; metoprololul 5-10 mg i.v. lent in 5 secunde cu repetare la 5 secunde pana la 15 mg; -propanololul 0,1 mg/kg i.v. in 3 doze egale; si, - osmololul 1-2 mg/kg i.v. apoi per os. Complicatiile sunt legate de aparitia bradicardiei, blocurilor AV, hipotensiunii arteriale si de efectul inotrop negativ cu de compensare cardiaca la cei cu rezerva cardiaca scazuta. MSURI TERAPEUTICE POST RESUSCITARE.

2.6.

Dupa ce pacientul a fost resuscitat, problemele care se pun sunt legate de efectele hipoxiei asupra organismului (in mob special asupra sistemului nervos central). Creierul are o rata metabolica crescuta raportata la fluxul sanguin cerebral si substratul livrat, nu stocheaza glucoza si oxigenul si extrage chiar si in conditii normale o fractie mare de elemente ntritive, oxigen in raport cu alte organe. In timpul ischemiei, creierul nu-si poate asigura nevoile metabolice sitransforma glucoza prin procesul de glicoliza anaeroba in acid lactic. Aceasta se acumuleaza si produce leziuni tisulare directe mai ales in prezenta ischemiei si hiperglicemiei (administrarea de solutii glucozate in perioada de ischemie). In timpul ischemiei apare pierderea celulara de K si influxul de Na,Clsi Ca in structurile neuronale si vasculare. Masurile terapeutice post-resuscitare se refera la controlul libertatii CAS si laterapiafarmacologica.
57

Controlul cailor aeriene superiore are o importanta deosebita, evitand astfelaparitia de suc gstric in conditiile de stare de constienta alterata. De asemenea permite hiperventilatia si asigurarea oxigenarii. Hiperventilatia scade volumul componentei sanguine in cutia craniana in conditii de hipocapnie aparand vasoconstrictia arteriala cerebrala. Daca prezenta edemului cerebral este demonstrata, se poate administra diuretic osmotic (manitol 20%) care determina pierderea rapida de lichide din creier. De asemenea atenueaza leziunile ischemice neuronale in ischemia focala prelungita stabilizand CBF si pH-ul intracelular cerebral in zona de penumbra. Aceasta se poate asocia cu diuretice de ansa (furesemid 20mg i.v. repetat.) Terapia farmacologica se refera la administrarea de diferite droguri. Administrarea de barbiturice (pentobarbital,tiopental) se realizeaza in cazurile de hipoxie cerebrala pura, ischemie cerebrala globala si focala. Barbituricele au efect de scadere a necesitatilor metabolice cerebrale prin scadera infuxului de Ca, inhalarea formarii de radicali liberi, potentarea activitatii GABA-energie inhibitorii, scaderea edemului cerebral, transferul glucozei prin bariera hemato-encefalica, intarzierea pierderii gradientelor trasmembranare datorita receptorilor NMDA, vasoconstrictie in zonele sanatoase cu mutarea sangelui spre zonele afectate si mai nou prin blocarea canalelor de Na. Utilizarea in clinica a barbituricelor pentru protectia cerebrala in cursul stopului cardiac nu a avut efecte benefice decat daca sunt administrate anterior instalarii stopului cardiac sau imediat dupa instalare. Antagonistii canalelor de calciu. Antagonistiirelativ specifici pentru creier sunt: nimodipina, lidoftazina. Folosirea lor a diminuatentuziasmul pentru acestia deoarece nu au imbunatatit evolutia pacientilor. Magneziul are o serie de roluri in protectia crebrala si anume imbunatatirea fuxului sanguin cerebral deoarece produce vasodilatarie, scade infuxul celular de Ca prin blocarea receptorilor NMDA. Se poate folosi in terapia postresuscitare si ca stabilizator al ritmului cardiac.
58

Blocantii celulelor de Na folositi sunt: lamotrigina care a avut o seri de efecte cerebro-protectoare in ischemia globala si focala. In studiu se afla BW619C89 care a demonsrat eficacitatea in ischemia globala, hematomul subdural etc.. Inhibitoare ale aminoacizilor excitatori. Inhibarea excitotoxicitatii se poate face prin inhibarea eliberarii de glutanat si blocarea acetil glutamatului. Ketamina este un antagonist NMDA care a determinat rezultate contradictorii si presupune efecte protectoare prin scaderea catecolilor. In studiu se afla o serie de substante: dexamedetomidina, dextrometorphan, acid kynurenic si antagonistul de receptor de interleukina 1. Scavengerii de radicali liberi de O - s-au folosit cu efecte incurajatoare vitamina E, dihidrolipoatul, fenilbutirnitrone, care au avut efecte puternice scazand efectul radicalilor liberi asuprea celulei, capilarului si mitocondriei cu scaderea ariei de infarct cerebral si a scorurilor de deficit neurologic. Ciclosporina A amelioreaza efectul negativ al ischemiei cerebrale pastrand balanta energetica mitocondriala. Alopurinolul are efecte lavorabile cand se administreaza anterior aparitiei ischemiei si perfuziei deoarece ischemia inhiba xantinoxidaza si astfel inhiba sinteza de anion superoxid. SOD (superoxid dismutaza) catalizeaza coversia anionului superoxid in apaoxigenata. Administrat cu catalaza anterior ischemiei focale are efecte lavorabile, dar in cazul ischemiei globale si in sindroamele de reperfuzie nu are efect. Corticosteroizii- (metilpredninsonul) sunt eficienti in edemul vasogeic din jurul tumorilor cerebrale, au efect favorabil in tratamentul edemului determinat de ischemia focala si globala. Au efecte in tratamentul traumei maduvei spinarii daca se adminisreaza in primele 8 ore de la traumatism. 21-aminosteroizii- tirilazad este un inhibator potent de peroxidare lipidica si al formarii radicalilor liberi de O (RO) cu efect de crutare a tocoferolului si de stabilizare a membranelor. Favorizeaza astfel recuperarea neurologica dupa ischemia completa transitorie si ischemia incompleta.
59

Hipotermia moderata determina scaderea acumularilor de aminoacidi excitatori, scaderea productiei de prostanoizi si RO. Hipotermia periischemica amelioreaza leziunile ischemice, favorizeaza recuperarea metabolica cerebrala si astfel favorizeaza recuperarea neurologica. Pelanga masurile terapeutice mai sus enumerate trebuie intrepinse o serie de masuri diagnostice pentru a gasi cauza stopului cardiac. Se vbor executa o serie de investigarii cardiologice: ECG; Ecocardiografia clasica Transesofagiana Masurarea de debite cardiace si presiuni intracavitare (dupa montarea de

catetere in artera pumonara). Se va realiza si o radiografie pulmonara si chiar scintigrafie pulmonara pentru eliminarea diagnosticului de embolie pulmonara. Se vor executa ultrasonografii Doppler, CT, RMN, pentru eliminarea cauzelor neurologice care ar fi putut duce la stop cardiac. De asemenea se vor executa o serie de analize de laborator: gaze sangvine si pH arterial, ionograma sangvina, hemoleucograma, coagulo grama, probele hepatice si renale, examenele toxicilogice din urina si sange pentru monitorizarea perfecta a pacientului si evidentierea eventualelor cauze ce au dus la stopul cardio-respirator.

2.7.

NGRIJIREA RESPIRATORIE

In orice sectie, indiferent de specificul sau, se vor intalni pacienti care sa aiba dificultati respiratorii si sa aiba nevoie de o ingrijire specifica. Problemele respiratorii pot fi rezultatele unor boli cardiace sau de alt el, sau potconstitui ele insele o boala a aparatulu respirator. Pe langa oxigenarea inadecvata a unui pacient cu probleme respiratorii, pot aparea, ca si efecte, si alte probleme colaterale: schimb ineficient de gaze la nivelul plamanului, alterarea debitului
60

cardiac, deifcit circulator, afectarea termoregalarii, limitarea mobilizarii, anxietate, afectarea statututlui nutritional. MONITORIZAREA: 1. PULSOXIMETRIA: Poate fi continua sau intermitenta si este o procedura simpla si noninvaziva de monitorizarea a saturatiei in oxigen a sangelui arterial. Masurarea neinvaziva se va nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2. Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechiei. Rezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare vasculara a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la pacientii care prezinta modificari ale debitului cardiac. Mecanismul de masurare se bazeaza pe lumina infrarosie transmisa prin patul vascular si care va fi masurata de fotodetectorul instalat pe deget sau lobul urechiei. Materiale necesare: pulsoximetru paduri alcoolizate, acetona, daca este nevoie Implementare: - se explica procedura pacientului - asistenta se va asigura ca pacienta nu are unghii false sau oja ( se va sterge oja) - pulsoximetrul se poate aseza si perpendicular pe unghie daca aceasta este prea mare - se pozitioneaza mana pacientului la nivelul inimii pentru a elimina pulsatiile venoase care pot altera rezultatul - la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mana sau la picior, cu un leucoplast - se poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si se va urmari masuratoarea - pulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsul - daca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul urechiei, se va masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad alcoolizat pentru a imbunatatii circulatia. Se va lasa sa masoare timp de 3 minute pana se va stabiliza, sau se va
61

masura de mai multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza pulsoximetrul - dupa masuratoare, se indeparteaza pulsoximetrul si se va sterge cu grija cu un pad alcoolizat. Consideratii speciale: - daca rata pulsului aratat de pulsoximetru nu corespunde cu cea a pacientului, se poate considera incorecta si valoarea saturatiei si se va repeta masuratoarea - hipotermia, hipotensiunea, vasoconstrictia, miscarea excesiva a pacientului in timpul masuratorii, lumina excesiva , pot afecta corectitudinea masurarii saturatiei. De asemenea mai pot afecta acuratetea rezultatului: nivelul crescut de bilirubina care poate da rezultate fals scazute, statutul de fumator - daca circulataia la nivelul extremitailor nu permite folosirea pulsoximetrului, acesta poate fi pus la radacina nasului - pulsoximetrul nu se va pune pe aceeasi mana pe care este instalata manseta de tensiune a unui pacient monitorizat deoarece poate afecta rezultatele - nivelul normal al saturatiei pe care trebuie sa-l afiseze pulsoximetrul este intre 95%-100% pentru un adult si 93%-100% pentru un nou- nascut la termen sanatos. Managementul obstruate: Obstructia brusca a cailor aeriene poate fi provocata de un corp strain care a intrat accidental in gat sau bronhii, prin aspirarea de sange, mucus, lichid de voma, cand limba blocheaza faringele sau in urma unor traumatisme, bronhoconstricii, bronhospasme. Obstruarea cailor aeriene va determina leziuni cerebrale si apoi moartea in 4-6 minute de la instalare. a) Manevra Heimlich este o compresie brusca in abdomenul superior care creeaza astfel o presiune suficienta penru a expulza corpul strain. Acesta manevra se foloseste la pacientii constienti, adulti. Daca pacientul este inconstient, obez, operat recent pe abdomen, sau este o femeie insarcinata, acesta manevra nu se poate folosi ci se aplica in zona toracelui, pieptului,
62

cilor

aeriene.Managementul

cilor

aeriene

pentru a forta aerul sa iasa si sa expulzeze astfel si corpul strain care va inlaturat apoi cu ajutorul degetelor. Manevra este contrandicata la pacientii prezinta o ostructie partiala a cailor aeriene si care isi pot mentie o ventilatie adecvata pentru a indeparta corpul strain prin tuse. Pe de alta parte, pacientul cu caile aeriene obstruate care nu poate vorbi, tusi, respira, necesita instituirea de urgenta a resuscitarii cardiorespiratorii. La pacientii adulti si inconstienti cu obstructie de cai aeriene, se va cauta orb corpul strain in gura, dar la copii acest lucru se va face doar daca va putea fi vizualzat corpul strain. Implementarea: Se determina nivelul de constienta a pacientului batandu-l pe umar si cerandu-i sa tuseasca. - Daca are o obstructie incompleta de cai aeriene nu va putea sa vorbeasca dar se vor auzi zgomote respiratorii asemenatoare horcaielilor. Aceasta va confirma obsrcutia partiala a cailor aeriene si pacientul trebuie incurajat sa tuseasca. Acest lucru fie va elibera caile aeriene fie le va obstrua deplin. In obstructia completa, in functie de nivelul de constienta a pacientului se va actiona diferit. Manevra Heimlich pentru un pacient adult, constient: - se va explica pacientului foarte pe scurt ca veti incerca sa eliminati corpul strain - asistenta se va pozitiona in spatele pacientului si ii va inconjura talia cu mainile. Va strange pumnul la o mana si il va pozitiona putin deasupra ombilicului pacientului, pozitionand cealalta mana temeinic peste pumnul strans - se vor efectua 5 miscari separate, distincte, de strangere puternica a abdomenului, rapid, indreptate inspre interiorul abdomenului pacientului si in sus. Miscarile trebuie sa fie suficeint de puternice pentru a provoca tuse si a disloca corpul strain - pacientul trebuie tinut foarte bine in timpul manevrei, deoarece el isi poate pierde cunostinta intre timp si va trebui sustinut sa nu cada brusc, ci va fi asezat jos, avand grija sa nu fie obiecte in jur care sa-l raneasca.Sustinandu-i capul si gatul, pacientul va fi intins in decubit dorsal
63

- se va cere ajutor sau se va activa codul de urgenta daca este posibil se va deschide gura pacientului, se va face subluxatie mandibulara si se va cauta cu degetele corpul strain - se va incerca ventilatia bolnavului. Daca pieptul nu se misca se va repozitiona mandibula si se vor efectua inca 5 compresii abdominale ferme in interior si in sus apoi se va urma protocolul pentru pacientii inconstienti Pentru un pacient adult, inconstient: - daca pacientul va fi gasit inconstient se va stabili nivelul sau de constienta, se va activa codul de urgenta daca este posibil sau se va cere ajutor - se vor deschide caile aeriene facandu-se subluxatie de mandibula si verificandu-se daca respira - daca nu respira, se va incerca ventilarea sa cu repozitionarea cailor aeriene - daca metoda este ineficenta, asistenta se va pozitiona in genunchi, peste pacient, cu un genunchi de o partea a acestuia si unul de alta parte si va efectua 5 compresii abdominale ferme inspre interior si in sus cu mainile plasate intre ombilic si apendicele xifoid - se vor deschide caile aeriene prin subluxatie de mandibula pentru a evita ca limba sa alunece in fundul gatului - se va cauta si curata gura cu degetele ( adanc in gat, la radacina limbii) pentru a depista corpul strain si se incerca indepartarea acestuia daca este gasit printr-o miscare a degetului asemanatoare unui carlig - unii medici obiecteaza asupra eficientei manevrei oarbe de gasire a corpului strain cu ajutorul degetelor, deoarce considera ca se actioneaza tot ca o obstructie, atata timp cat corpul strain nu a fost vizualizat. Acestia sunt de parere ca simpla subluxatie a mandibulei ar trebui sa disloce obstructia - dupa indepartarea obiectului se va ventila pacientul verificandu-se pulsul si daca apare respiratia spontana - daca este necesar se va incepe resuscitarea cardiorespiratorie - daca corpul strain nu a fost indepartat se reincearca ventilarea bolnavului si compresiile abdominale pana cand acesta va fi inlaturat
64

Pentru un pacient obez sau o femeie insarcinata: - daca pacientul/a este constient/a asistenta se va pozitiona in spatele sau si isi va pozitiona bratele subratul pacientei si in jurul pieptului acesteia - se va plasa policele pumnului strans de la o mana pe mijlocul sternului, evitand marginile coastelor si apendicele xifoid - cealalta mana va fi asezata temeinic peste pmnul strans si se vor face compresii cu forta pentru a disloca corpul strain - se va continua pana cand pacientul va expulza corpul strain sau pana cand isi va pierde constienta - daca pacientul isi va pierde constienta in timpul manevrei va fi asezat cu grija jos, in decubit dorsal si se va cere ajutor sau se va activa codul de urgenta daca este posibil - de deschid caile aeriene cu subluxatie de mandibula si se va cauta cu degetele corpul strain - se va incerca ventilarea; daca pieptul nu se misca se repozitioneaza caile aeriene si se ventileaza inca o data - daca ventilatia este ineficienta asistenta se aseaza in genunchi langa pacient si isi plaseaza podul palmei de la o mana deasupra margini sternului punand podul palmei celeilalte maini peste acesta si avand grija ca degetele mainilor sa nu se sprijineasca pe pieptul pacientului - mana trebuie sa fie in aceeasi linie cu sternul - se vor face compresii puternice pentru a dezobstrua caile aeriene. Consideratii speciale: - daca pacientul vomita in timpul efectuarii compresiilor abdominale i se va curata repede gura si se vor efectua manevrele doar cat este necesar - chiar daca eforturile de dezobstruare nu par sa aiba succes, ele trebuie continuate, deoarece privarea de oxigen va produce relaxarea muschilor scheletici si va creste eficienta manevrelor Complicatii: - dupa recapatarea contientei, pacientul poate dezvolta greata, varsaturi, ameteli
65

- de asemenea, pacientul poate fi ranit in timpul manevrelor datorita unei pozitionari incorecte a mainior salvatorului sau din cauza prezentei osteoporozei care creste riscul de fracturi - pacientul va trebui examinat pentru a depista eventualele traume din timpul manevrelor cat si rupturi de organe. 2. PIPA OROFARINGIANA: O pip Orofaringiana este facuta din plastic curbat si se introduce in gura catre peretele posterior al faringelui pentru a mentine permeabilitatea cailor aeriene. La un pacient inconstient, de obicei, limba obtrueaza faringele. Pipa orofaringeala este facuta dupa curbatura palatului bucal si permite trecerea aerului prin ea si pe langa ea, facilitand, de asemenea, aspiratia orofaringeala. - Atasarea pipei este pentru o scurta peroada, in postanestezie, de exemplu, pana cand pacientul se trezeste total. - Totusi, ea este folosita si pe termen mai lung fiind pozitionata in stanga sondei la un pacient intubat pentru a impiedica ca acesta sa isi muste cu dintii si sa sectioneze accidental sonda endotraheala. - Nu se va folosi pipa la pacientii care au pierdut dinti in timpul traumei sau au interventii chirurgicale bucale, nici la pacientii constienti deoarece le produce disconfort, senzatie de voma, laringospasm. - Se foloseste de obicei la pacientii inconstienti sau semiconstienti. Materiale necesare: pipa orofaringeala de marime potrivita apasator limba manusi echipament necesar aspiratiei nasofaringeale trusa de urgenta apa oxigenata apa tavita renala aplicator cu capat de bumbac pentru testarea reflectivitatii
66

Pregatirea echipamentului: se alege o pipa orofaringeala de marime adecvata (o pipa de marime mai mare decat e respiratia impingand epiglota in laringe) de obicei se alege numarul 1 sau 2 pentru copii si nou-nascuti, numarul 4 sau 5 pentru un adult cu constitutie fizica potrivita si numarul 6 pentru un adult obez Implementarea: - explica procedura pacientului chiar daca pare ca nu este total constient - se asigura intimitate, se pun manusile pentru a preveni contactul cu fluidele pacientului - daca pacientul are proteza se va indeparta pentru a nu produce obstruari accidentale - se aspira pacientul daca este necesar - se plaseaza pacientul in decubit dorsal cu gatul in hiperextensie daca nu este contraindicat - pentru a introduce pipa se va folosi tehnica degetelor incrucisate sau apasatorul de limba. Astfel se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara, apoi se imping degetele si se deschide gura - cu cealalta mana se introduce pipa avand curbatura in pozitie concava. Se va avea grija sa nu se impinga si limba in acelasi timp. Cand pipa atinge peretele posterior al faringelui se va roti si astfel incat curbatura sa fie convexa, mulandu-se pe palatul bucal - pentru introducerea pipei se poate folosi si apasatorul de limba in locul tehnicii degetelor incrucisate restul manevrei fiind identica - se ausculta plamanii pentru a se verifica buna pozitionare a pipei - se pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau doar capul intr-o parte, pentru a preveni astfel aspiratul gastric in caz de varsaturi - daca pipa va fi mentinuta mai mult, ea se va scoate si se va spala la fiecare 4 ore cu apa oxigenata si apoi cu apa simpla, se va efectua toaleta bucala standard.
67

Manvrele de scoatere a pipei trebuie facute cu atentie, insotite de subluxatie de mandibula, pentru a preveni alunecarea limbii in faringe - la fiecare schimbare de pipa, se va inspecta gura pentru a observa eventualele leziuni bucale datorita acesteia - se va verifica frecvent pozitionarea pipei - cand pacientul isi recapata constienta si este capabil sa inghita, se va indeparta pipa tragand-o afara si in jos, urmand curbatura naturala a gurii. Dupa indepartare, se testeaza reflexele de tuse si de voma ale pacientului pentru a se asigura ca pipa nu a fost indepartata prematur (se atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de voma si orofaringele posterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capat de bumbac ) Complicatii: - spargerea dintilor, leziuni bucale, sangerari etc sunt complicatii care pot apare la insertia pipei - daca respiratia nu este eficienta se poate administra suplimentar oxigen pe masca 3. ASPIRATIA ORONAZOFARINGEALA: Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe cu ajutorul unei sonde de aspiratie intodusa prin gura sau printr-o nara. - Aceasta procedura ajuta pacientii care nu pot sa tuseasca si sa expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuata ori de cate ori este nevoie, in functie de starea pacientului. - Aspiratia oronazofaringeala necesita echipamen si tehnica sterila. Materiale necesare: aspirator de perete sau portabil recipient colector solutie normal salina sonda de aspiratie sterila potrivita ca marime (numarul 12 sau 14 pentru adulti, numarul 8 sau 10 pentru copii) manusi sterile
68

 manusi nesterile pipa Guedel (pentru aspirari frecvente) alcool 70% Pregatirea echipamentului: inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului, si se evalueaza abilitatea pacientului de a tusi si a respira adanc se face anamneza privind deviatia de sept, polipi nazali, obstructii nazale, traumatisme nazale, epistaxis daca nu exista nici o contraindicatie se pregatesc materialele si se pun la indemana se verifica aspiratorul Implementarea: - se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient - se spala mainile si se pune echipament de protectie - se aseaza pacientul in pozitie semisezanda - se poate administra oxigen inainte de administrare - se deschide aspiratorul de perete, se seteaza (de obicei intre 80 si 120 mm Hg) - folosind tehnica sterila, se desface sonda de aspiratie si manusile - se pun manusile si se considera sterila mana dominanta si nesterila nondominanta - cu mana dominanta (sterila) se va lua sonda de aspiratie si se va conecta la prelungirea aspiratorului din perete - se cere pacientului sa tuseasca si sa respire adanc de cateva ori inainte de a incepe aspirarea (tusea ajuta la mobilizarea secretiilor iar respiratia adanca minimalizeaza sau previne hipoxia) Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie: - se ridica o nara a pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia sondei de aspiratie - fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda in nara pacientului, rotind sonda intre degete pentru a-i usura trecerea
69

- se va continua introducerea sondei pana la 12-15 cm pana cand intalneste secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca Pentru insertia orala a sondei de aspiratie: - se spala mainile fara a porni aspiratorul, se introduce cu blandete sonda in gura pacientului intre 7-10 cm pana cand se intalnesc secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca - folosind aspirare intermitenta (manevrand valva de aspirare a sondei cu mana nondominanta) se retrage sonda printr-o miscare de rotatie continua pentru a preveni invaginarea mucoasei in sonda - se va efectua fiecare aspiratie cate 10-15 secunde o data pentru a minimaliza leziunile tisulare - intre retrageri, se va infasura sonda in jurul mainii dominante pentru a preveni infectarea - daca secretiile sunt abundente si groase, se va spala sonda introducand-o in recipientul cu apa sterila si se va aspira - se va repeta procedura de aspiratie a bolnavului pana cand nu mai sunt secretii si respiratia nu mai este zgomotoasa - dupa aspirare se descarca echipamentul in recipientele de colectare specifice - se va spala tubul de conectare de la aspirator cu solutie normal salina sau apa Consideratii speciale: - daca pacientul are probleme nazale se va alterna nara pe care se va face aspirarea daca se face nazofaringian - pentru pacientii care necesita aspirari repetate se poate introduce o pipa in gura pe care se poate face aspirarea fara risc de leziuni sau o sonda nazofaringeala pe care de asemenea, se poate aspira fara a mai solicita mucoasa nazala de fiecare data - pacientul va fi supravegheat dupa aspirare pentru a evalua eficienta acesteia si imbunatatirea respiratiei - frecventa si durata aspiratiilor va fi in functie de starea pacientului
70

4. INTUBATIA ENDOTRAHEALA: Intubarea endotraheala presupune insertia orala sau nazala a unei sonde, prin laringe pana in trahee pentru instituirea mecanica a ventilatiei . - Este efctuata de anestezist sau de un asistent specializat pe urgente. - Se foloseste intubarea pacientului incaz de urgente majore, cum ar fi stopul cardiorespirator, in epiglotite sau anesteziile care preced interventiile chirurgicale. - Avantajele intubarii endotraheale sunt mentinerea functionalitatii cailor aeriene, protectia impotriva aspiratiilor in trahee din tubul digestiv, permite indepartarea secretiilor traheobronsice la pacientii care nu pot tusi eficient, permit ventilatia mecanica. - Dezavantajele sunt cresterea riscului de infectie, impiedicarea comunicarii verbale. Intubarea endotraheala este contrindicata pacientilor cu traume severe ale cailor aeriene sau cu obstacole majore, care nu permit introducerea fara riscuri a sondei de intubatie (la acestia se va efectua cricotirotomie). De asemenea, la pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale se poate contrindica intubarea deoarece este foarte dificil de facut in conditiile in care pacientul nu trebuie sa fie deloc mobilizat. Materiale necesare: sonde de intubatie de diverse marimi confrom statututlui fizic al pacientului seringi de 10 ml stetoscop manusi laringoscop cu bateria incarcata si lame de laringoscop de diverse marimi si curburi anestezic local sb forma de spray lubrefiant pe baza de apa ( ca sa poata fi absorbit prin membrana mucoasei) leucoplast echipament de aspirat
71

 pipa guedel trusa de urgenta balon ruben circuit ventilator steril baterie de rezerva pentru laringoscop Pregatirea echipamentului: se selecteaza sonda necesara ( 2,5-5,5 mm necurbata pentru copii, 6-10 mm curbata pentru adulti. Marimea obisnuita pentru femei este de 7,5 mm iar pentru barbati de 9 mm) se verifica daca laringoscopul este incarcat, atasand cea mai potrivita lama daca nu se aprinde lumina laringoscopului se va inlocui bateria se va desface sonda prin tehnica sterila si se va aplica direct pe capatul sau lubrefiant pe baza de apa se va atasa seringa de 10 ml la capatul balonasului si se va umfla apoi se va dezumfla ( se va verifica daca balonasul nu este spart) deseori este necesara folosirea unui mandren pentru a usura intubarea. Acesta trebuie lubrefiat pe toata suprafata sa. Se va introduce apoi mandrenul in sonda de intubatie. Capatul distal al mandrenului nu trebuie sa depaseasca sonda pentru a nu rani corzile vocale in timpul introducerii (se va introduce pana la aproximativ 1,5 cm de capatul distal al sondei) se vor pregati echipamentul de aspirat pentru a fi folosit imediat daca pacientul este in pat, se va indeparta tablia patului pentru a facilita accesul intubatorului toate aceste pregatiri trebuie facut foarte repede si folosind o tehnica sterila Implementarea: - se administreaza medicatia prescrisa pentru a reduce secretiile respiratorii, pentru a induce analgezia si anestezia, sau pentru a calma si relaxa pacientul constient - se ventileaza cu 100% oxigen folosind un balon ruben pana cand pacientul este intubat, pentru a preveni hipoxia
72

- se aseaza pacientul in decubit dorsal cu alinierea axelor gurii, faringelui si laringelui (hiperextensia gatului si a capului) - se pun manusile si echipamentul de protectie - se pulverizeaza spray cu lidocaina pe peretele posterioral faringelui pentru a diminua reflexul de voma si disconfortul pacientului - daca este necesar se va aspira pacientul inainte de intubare - fiecare incercare de intubare nu trebuie sa dureze mai mult de 30 de secunde, iar daca vor fi mai multe incercari, pacientul trebuie ventilat manual intre ele Intubarea cu vizualizare directa: - intubatorul (anestezistul sau asitenta specializata pe asa ceva) va lua capul pacientului, in spate - se va deschide gura pacientului folosind tehnica degetelor incrucisate. Astfel, se plaseaza policele pe arcada dentara inferioara si indexul pe cea superioara, apoi se imping degetele si se deschide gura - se va tine laringoscopul desfacut in mana stanga si se va introduce cu blandete lama acestuia prin partea dreapta a gurii pacientului, apoi se impinge limba pacientului spre dreapta cu lama laringoscopului - se va tine buza inferioara a pacientului departe de dinti pentru a preveni lezarea sa - se inainteaza cu lama laringoscopului pana la evidentierea epiglotei - daca se foloseste o lama dreapta se va introduce sub epiglota, daca se foloseste o lama curba se va introduce intre baza limbii si epiglota - se va evita sprijinirea laringoscopului pe dinti pentru a nu provica lezarea acestora - daca mai este o persoana care ajuta la intubat se cere acesteia sa apese inelul cricoidian pentru a inchide esofagul si a preveni riscul de reflux - se va introduce apoi sonda de intubat printre corzile vocale, evitand lezarea acestora, pana cand balonasul dispare in spatele corzilor vocale - se va scoate mandrenul daca a fost folosit si apoi laringoscopul
73

- se introduce pipa Guedel pentru a preveni sectionarea accidentala a sondei daca pacientul o musca cu dintii - se va trage aer in seringa, se va atasa la balonas si se vor introduce 5-10 ml aer pana se simte rezistenta - pentru a verifica pozitionarea corecta a sondei se vor observa miscarile respiratorii ale pieptului (sa fie bilaterale, simetrice) - se ventileaza manula cu balonul Ruben si se asculta stomacul. Daca acesta se va destinde sau se vor auzi zgomote specifice aerului, se va scoate imediat aerul din balonas si se va indeparta sonda (deoarece insemna ca a fost introdusa in esofag), se va ventila manual pacientul si se va reincarca intubarea cu o alta sonda sterila pentru a preveni contaminarea traheei - se face auscultatia bilaterala. Daca se aud zgomotele respiratorii doar de o singura parte inseamna ca sonda a fost introdusa pe o bronhie de o singura parte. Pentru a remedia situatia, se va desumfla balonasul si se va retrage sonda 1-2 mm, se va reausculta si daca se aud sunete bilateral insemna ca sonda este bine plasata - odata confirmata corecta pozitionare a sondei se va aspira daca este necesar si se va incepe ventilatia mecanica - se va introdce aer in balonas (nu excesiv pentru a nu provoca necroza traheala, dar nici prea putin pentru a nu produce dislocarea accidentala a sondei in timpul diverselor manevre) - se va securiza cu foarte multa atentie sonda (exista holdere pentru sonda de intubatie, in absenta acestora se va securiza cu leucoplast, avand grija ca obrajii pacientului sa fie uscati pentru a nu dezlipi leucoplastul) - se va nota gradatia pana la care a fost introdusa sonda, pentru ca, la verificarile periodice sa se poata observa cu usurinta daca aceasta s-a deplasat in timpul diverselor manevre - se va atasa o sonda de aspiratie specifica intre sonda de intubatie si ventilator, care va permite aspirarea periodica si cu usurinta a pacientului (este o sonda de aspiratie invelita ntr-un ambalj protector de plastic, care scade riscul de infectie
74

chiar aca se va folosi aceeasi sonda la acelasi pacient de mai multe ori, permite ramanerea pacientului pe ventilator in timpul aspirarii ceea ce previne hipoxia, asistenta nu trebuie sa atinga sonda, nu necesita manusi la aspirare, desi se recomanda) - se va verifica gura periodic la pacientul intubat si se va repozitiona sonda pentru a preveni formarea ulcerelor de presiune. Se va efectua ingrijire orala standard, periodica 5. Pipa Guedel / Intubare Consideratii speciale: intubatia orotraheala este preferata in urgene cele nazotraheale deoarece permite un acces mai usor si mai rapid intubatia orotraheala este greu tolerata de pacientii constienti deoarece provoaca tuse, salivatie, greata ca si complicatii pot apare: aspirarea de sange, secretii sau continut gastric, bronhospasm, leziuni ale buzelor si dintilor, edem laringeal, stenoza si necroza traheala etc intubaia nasotraheal are avantajul unui confort crescut pentru pacient, o poziionare mai puin dificil a capului i gtului n cursul manevrei de introducere a sondei i o mai bun stabilizare a sondei; ns datorit diametrului mai mic al sondei i al curburii accentuate ceea ce se traduce printr-o rezisten mai mare la trecerea fluxului de aer prin tub, fa de o sond plasat orotraheal - este mai dificil de realizat aspiraia traheobronsic i ventilatia mecanica Intubaia nazotraheal are ca indicaii: laringoscopie dificil lipsa utilitii cricotiroidotomiei necesitatea existenei unei caviti orale libere (intervenii endobucale de exemplu)

75

 imposibilitatea alinierii axei oro-faringo- laringiene: artrita, spasm al maseterilor, dislocaie temporomandibular, intervenii chirurgicale orale recente. Contraindicaiile intubaiei nasotraheale sunt reduse numeric dar importante: tulburri de coagulare trauma facial complex cu interesarea etajului mijlociu al feei sinuzite maxilare, etmoidale sau sfenoidiene meninerea intubaiei peste 48 ore Ingrijirea pacientilor intubati: consta in mentinerea permeabilitaii cailor aeriene, prevenirea complicatiilor, mentinerea adcvata a presiunii aerlui in balonas pentru prevenirea necrozei trahhei, repozitionarea sondei pentru a preveni ulceratiile gurii, aspirarea etc Materiale necesare: Pentru mentinerea permeabilitaii cailor aeriene: stetoscop echipament de aspirare (preferabil sonda de aspirare in plastic atasata intre ventilator si sonda de intubatie) manusi Pentru repozitionarea sondei: seringa 10 ml stetoscop holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast echipament de aspirat sedative sau xilina 2% manusi baon ruben cu masca Pentru detubare: seringa 10 ml echipament de aspirat
76

 sursa de oxigen pe masca ( portabila sau in perete) balon ruben cu masca manusi echipament de reintubat in caz de nevoie Pregatirea echipamentului: se pregateste echipamentul si se pune la indemana la patul pacientului echipamentul de urgenta pentru o eventuala reintubare trebuie sa fie gata de folosit ca si cele pentru aspirare Implementare: - se explica procedura pacientului chiar daca nu este total constient se asigura intimitate - se spala mainile - se pun manusile si echipamentul de protectie Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene: - se ausculta plamanii pacientului pentru observarea aparitia oricaror semne de disfunctii respiratorii - daca se aude prezenta secretiilor se va efectua aspirarea lor - daca zgomotele respiratorii sunt absente intr-unul din plamani insemna ca sonda este in bronhii, pe stanga sau pe drepata. Se poate efctua o radiografie si se va repozitiona cu grija sonda - datorit faptului c o presiune inadecvat n balonaul sondei de intubaie poate determina complicaii imediate sau pe termen lung, cu implicaia prognosticului vital, este necesara msurarea si monitorizarea acestei presiuni cu ajutorul unui manometru. Complicaiile din aceast categorie se pot datora att h iperinflatiei balonaului (cu apariia ischemiei mucoasei traheale i ulterior a cortegiului patologic specific) ct i desumflrii (aspiraia coninutului gastric sau a secreiilor orofaringiene, sinusale precum i pierderile gazoase n condiii de ventilaie mecanic).

77

Repozitionarea sondei de intubatie: - se va cere ajutorul unei alte persoane ( anestezist sau asistenta) pentru a preveni iesirea accidentala a sondei - se va efectua aspirarea pacientului care ii poate provoca acestuia tuse, ceea ce poate creste riscul dislocarii sondei - se va scoate aerul din balonas inainte de a misca sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonasul umflat produce leziuni la nivelul traheei - se repozitioneaza sonda si se marcheaza - se introduce aer in balonas si se fixeaza sonda Detubarea: - detubarea se va face de catre doua asistente pentru a preveni orice accidente - se ridica capul patului la aproximativ 90 grade - se aspira pacientul faringeal si traheal - se vor adminstra cateva ventilatii suplimentare manula sau mecanic pentru a creste rezerva de oxigen - se ataseaza seringa la balonas si se aspira aerul pentru a-l dezumfla. Daca apar nereguli (se banuieste hiperinflatia acestuia) se va anunta medicul deoarece poate fi un edem al traheei care contraindica detubarea - se dezlipeste leucoplastul sau holderul de fixare a sondei in timp ce cealalta asistenta mentine sonda pe loc pentru a nu fi scoasa acicdental se introduce o sonda de aspirare sterila prin sonda de intubatie si se aspira cerand pacientului sa respire adanc si sa deschida gura larg simuland un strigat (aceasta va determina abductia corzilor vocale si reducerea riscului aparitiei traumelor laringeale in timp ce sonda este scoasa afara) - se vor scoate simultan atat sonda de intubat cat si cea de aspirat printr-o miscare care sa urmareasca curba naturala a gurii pacientului. Aspirarea in timpul detubatiei indeparteaza secretiile adunate la capatul distal al sondei de intubatie si previne aspiratia - se administreaza oxigen pacientului pe masca
78

- se incurajeaza pacientul sa tuseasca si sa respire adanc - se va informa pacientul ca poate aparea raguseala si o senzatie de disconfort in gat, dar care vor disparea treptat - se va verifica starea pacientului periodic si se vor ausculta plamanii (aparitia stridorului poate demostra o obstructie de cale aeriana superioara. Se va lua proba de sange arterial pentru eterminarea concentratiei de gaze sangvine) Consideratii speciale: - dupa detubarea pacientului se va pastra echipamentul de intubare la indemana inca 12 ore Complicatii: - traumatisme ale laringelui si traheei datorita detubarii accidentale, edem traheal, laringospasm 6. TRAHEOTOMIA Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) in trahee si introducerea unui tub special pentru mentinerea permeabila a caii aeriene astfel obtinute. Aceasta procedura se face cand orice alta metoda de a elibera caile aeriene esueaza (edem laringeal, tumora, corp strain) sau cand intubatia endotraheala este contraindicata. Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacientii care nu pot tusi eficient, previne aspirarea secretiilor de catre pacientii comatosi. Traheotomia se efectueaza de catre medic ajutat de una sau doua asistente. Se poate efectua din timp, cu pregatire, sau de urgenta, chiar la patul bolnavului. Materiale necesare: tub (canula) de traheostoma de marime adecvata
79

 dilatator de trahee steril comprese sterile camp steril manusi sterile halat stetoscop echipament de aspirat seringi anestezic loca sursa de oxigen si echipament de adminstrare a oxigenului trusa de urgenta ventilator cu circuit steril pregatit bisturiu fire de sutura foarfeca sterila pense sterile betadina paduri alcoolizate Pregatirea echipamentului: sunt necesare doua asistente: una va sta langa pacient si alta va aduce toate materialele necesare se vor desface folosind tehnica sterila materialele necesare Implementarea: - se va explica procedura pacientului chiar daca acesta nu este total constient - se asigura intimitate - se asigura ventilatie pana cand este efectuata traheotomia - se plaseaza o aleza un prosop rulat sub umerii pacientului si se va pozitiona gatul in hiperextensie - medicul isi va pune manusi sterile, halat si masca
80

- se va oferi medicului pensa sterila si compresa sterila cu betadina pentru a dezinfecta zona - medicul va acoperi zona cu un camp steril cu deschizatura in mijloc pentru evidentierea zonei de incizie - se va oferi medicului anestezicul intr-o seringa conform indicatiilor sale - dupa ce medicul efectueaza anestezia locala si va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul cricoid) va injecta din nou anestezic in lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea soma prin trahee - imediat dupa ce medicul va efectua stomizarea traheee, asistenta va aspira de sange si secretii care o pot obtura sau pot fi aspirate in plamani - dupa aspirare, medicul va introduce canula in stoma (stoma va fi fixata la piele) - asistenta introduce aer in balonasul canulei pentru a fixa, va adapta canula la ventilator sau la alta modalitate de adminstrare a oxigenului asistenta isi va pune manusi sterile, va face pansament cu comprese sterile si va fixa canula cu banda de fixare (de obicei exista truse pregatite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. In trusa de traheotomie se va gasi si banda de fixare specifica securizarii canulei) - se vor arunca materialele in recipientele specifice de colectare se poate face o radiografie pentru a vedea daca este corect amplasata canula Consideratii speciale: - se vor masura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute in prima ora dupa traheotomie - se va supraveghea pacientul cu atentie pentru a depista din timp eventualele semne de infectie (traheotomia se va face folosind o tehnica sterila, dar daca acest lucru nu se face in spital si e face de urgenta, respectarea tehnicii sterile este imposibila) - se vor plasa in permanenta urmatoarele echipamente la patul bolnavului cu traheostoma:

echipament de aspiratie,
81

alte canule sterile (una de aceeasi marime si una mai mica) pentru a fi

inlocuita cea veche daca iese accidental

un dilatator de trahee steril

- reintroducerea unei canule trebuie facuta cu mare grija pentru a nu provoca traume traheale, perforatii compresii, asfixieri Ingrijirea traheostomei: Indiferent daca traheotomia a fost facuta de urgenta sau a fost planificata, ca o masura temporara sau permanenta, ingrijirea traheostomiei are aceleasi scopuri:

mentinerea permeabilitatii sale prin aspirarea de secretii care o pot

obstrua,

mentinerea itegritatii pielii din jur, prevenirea infectiilor, suport

psihologic. Ingrijirea traheostomiei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infectiile. Pentru pacientii cu traheotomii recente se vor folosi manusi sterile, iar pentru cei cu traheotomii mai vechi se pot folosi manusi nesterile in ingrijirea traheostomei. Materiale necesare:

Pentru stoma sterila si ingrijirea partii exterioare a canulei:

recipiente sterile solutie normal salina apa oxigenata comprese sterile manusi sterile echipament pentru aspirare echipament pentru toaletarea gurii lubrefiant pe baza de apa unguent cu antibiotic banda de fixare a canulei (daca este nevoie sa fie schimbata)
82

Pentru ingrijirea partii interioare a canulei:

periuta sterila din nailon curatator steril de pipa recipiente sterile solutie normal salina apa oxigenata comprese sterile manusi sterile echipament pentru aspirare

Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei:

manusi sterile foarfeca sterila banda fixatoare

Pentru repozitionarea canulei:

dilatator de trahee steril canula sterila de marime potrivita echipament de aspirare

Pentru verificarea si masurarea presiunii din balonas:

stetoscop seringa de 10 ml
o

Pregatirea echipamentului:

toate aceste materiale se vor tine la indemana in rezerva pacientului traheostomizat se va verifica data de expirare a materialelor si medicamentelor care trebuiesc folosite se stabileste un camp de lucru steril langa patul pacientului pe o masuta de lucru pe care se vor aseza materialele necesare, in functie de manevra care se va efectua se va turna intr-un recipient steril solutie normal salina, apa oxigenata sau un
83

amestec in parti egale din aceste solutii, iar in al doilea recipient steril se va pune solutie normal salina.

Pentru curaterea interioara a canulei se poate folosi un al treilea

recipient steril in care sa se tina imbibate in solutie sterila comprese sterile sau aplicatoare cu capat de bumbac daca trebuie inlocuita canula se va desface in mod steril pachetul cu noua canula daca trebuie schimbata banda adeziva se va pregati acesta ca lungime sau, daca este gata pregatita se va desface pachetul prin tehnica sterila Implementarea: - se evalueaza starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de ingrijire - se explica procedura pacientului, chiar daca nu este total constient - se asigura intimitate - se aseaza pacientul in pozitie semisezanda pentru a scade presiunea abdominala de pe diafragm si a permite expansiunea plamanilor - se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat si se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la ventilator daca necesita

Curatarea stomei si a portiunii exterioare a canulei: se pun manusi nesterile si se indeparteaza pansamentul din jurul stomei se pun manusi sterile cu mana dominanta se ia o compresa sterila imbibata in solutie de curatat (apa oxigenata, solutie normal salina) din recipientul pregatit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni aspirarea sa si se sterge pielea din jurul stomei, apoi cu alta compresa se va sterge bordura canulei. Se va repeta procedeul de fiecare data cu alta compresa sau aplicator cu capat de bumbac, pana cand zona va fi curata se usca zona curatata cu comprese sterile si se reface pansamentul in mod steril
84

Spalarea sau inlociurea canulelor interioare:

- se pun manusi sterile - folosind mana nondominanta se indeparteaza pansamentul traheostomei - cu aceeasi mana, apoi, se decupleaza pacientul de la ventilator sau de la umidificator - se scoate canula si se introduce in recipientul cu apa oxigenata - se va curata repede canula cu ajutorul periutei de nailon, folosind mana dominanta - se introduce apoi canula in solutie normal salina si se agita 10 secunde pentru a patrunde solutia peste tot - se verifica daca este curata si nu mai sunt secretii pe ea, se scutura usor de marginea recipientului cu solutie normal salina si fara a se usca, se reintroducecanula in traheostoma. Se reconecteaza ventilatorul si se aplica un nou pansament steril - daca pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie sa fie cat mai scurta, curatarea facndu-se rapid) cat dureaza curatarea se va inlocui vechea canula cu una noua si pacientul va fi conectat imediat la ventilator. Dupa reconectarea pacientului se va curata canula veche si se va depozita intr-un recipient steril pana la urmatoarea manevra de inlocuire. Consideratii speciale: - trebuie oferita o toaleta bucala atenta deoarece cavitatea orala poate deveni uscata, urat mirositoare, poate prezenta leziuni de la secretiile incrustate si neeliminate - se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cate ori va fi nevoie - se va verifica aspectul si culoarea secretiilor dupa fiecare aspirare - se va tine la indemana trusa de urgenta cu tot ce este nevoie - se va evita efectuarea excesiva a diverselor manevre pana cand stoma nu este bine definita (primele 4 zile)
85

- daca zona din jurul stomei prezinta excoriatii sau semne de infectie, se va aplica un unguent cu antibiotic - nu se vor folosi niciodata in jurul stomei medicamente sub forma de pudra sau pe baza de ulei deoarece aspirarea lor poate produce infectii si abcese - se vor folosi tehnici strict sterile si se va respecta descarcarea deseurilor si materialelor folosite in locurile indicate pentru a preveni infectiile nosocomiale - este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg) - un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor o respiratorii , prin umidificatorul ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respira spontan) - un alt aspect deosebit de important este nutritia pacientilor traheostomizati - la pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sonda jejunal sau nazogastric scade riscul de aspiraie traheo-bronic. - O dat cu mbuntairea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale - se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial, cnd reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic - bolnavul se alimenteaz n poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu linguria apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea se face pstrnd

balonaul umflat, pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului

traheostomizat. Internarea prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama.
86

- Pacientul contient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru bolnavul traheostomizat). - Exist de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune vizibil a corpului. Complicatii: Cele mai multe complicatii pot apare in primele 4 ore de la efectuare traheotomiei: hemoragie la locul inciziei care poate determna aspirarea de sange sangerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cailor aeriene aspirarea secretiilor; introducerea aerului in cavitatea pleurala cauzand pneumotorax hipoxie si acidoza, stop cardiac emfizem subcutanat

87

STUDII DE CAZ

88