Sunteți pe pagina 1din 73

CAPITOLUL 1

- NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CARDIOVASCULAR...3


1.1
Noiuni de anatomie.......................................................................................................3
1.2
Noiuni de fiziologie.......................................................................................................7
CAPITOLUL 2
- INFARCTUL MIOCARDIC ACUT..............................................................9
2.1
Definiia bolii.................................................................................................................9
2.2
Etiopatogenie.................................................................................................................9
2.2.1 Factori de risc n afeciunile cardiace.......................................................................10
2.3
Patologie.......................................................................................................................13
2.4
Manifestri clinice........................................................................................................16
2.5
Simptome subiective i obiective.................................................................................19
2.5.1 Simptome funcionale..............................................................................................19
2.5.2 Semne fizice.............................................................................................................21
2.6
Diagnosticul.................................................................................................................22
2.7
Evoluie........................................................................................................................23
2.8
Prognostic.....................................................................................................................25
2.9
Complicaii...................................................................................................................25
2.10
Explorri paraclinice....................................................................................................27
2.10.1 Electrocardiograma................................................................................................27
2.10.2 Semnele biologice..................................................................................................29
2.10.3 Explorri funcionale.............................................................................................30
2.10.4 Examenul radiologic al inimii................................................................................32
2.10.5 Alte investigaii paraclinice...................................................................................32
CAPITOLUL 3
METODE DE TRATAMENT........................................................................34
3.1
Tratamentul iminenei de infarct...................................................................................34
3.2
Tratamentul medical.....................................................................................................36
3.3
Tratamentul intervenional...........................................................................................38
3.4
Tratament igieno-dietetic..............................................................................................39
CAPITOLUL 4
- TEHNICI DE NGRIJIRE I INVESTIGARE DIN PLANUL DE
NGRIJIRI
42
4.1
Tehnica recoltrii sngelui pentru examinri de laborator............................................42
4.2
Pregtirea bolnavului pentru examenul EKG...............................................................46
4.3
Msurarea pulsului, temperaturii si tensiunii arteriale..................................................50
4.4
Pregtirea bolnavului pentru ecografie.........................................................................54
4.5
Pregtirea pacientului pentru angiografie.....................................................................55
4.6
ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic acut.............................................................56
CAPITOLUL 5
- PREZENTAREA CAZURILOR..................................................................59
5.1
Pacient A......................................................................................................................59
5.1.1 Interviu A.................................................................................................................59
5.1.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson....................60
5.1.3 Plan de ngrijiri........................................................................................................61
5.2
Pacient B......................................................................................................................62
5.2.1 Interviu B.................................................................................................................62
5.2.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson....................63
5.2.3 Plan de ngrijiri........................................................................................................64
5.3
Pacient C......................................................................................................................65
5.3.1 Interviu C.................................................................................................................65
5.3.2 Nevoi fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson....................66
5.3.3 Plan de ngrijiri........................................................................................................67
CAPITOLUL 6
- EDUCAIA PENTRU SNTATE............................................................69

CAPITOLUL 7

- BIBLIOGRAFIE..........................................................................................71

CAPITOLUL 1
- NOIUNI DE ANATOMIE
I FIZIOLOGIE CARDIOVASCULAR
1.1

Noiuni de anatomie

Inima este un organ situat n mediastin, orientat cu vrful la


stnga n jos i nainte, cu baza n sus la dreapta i napoi. Din punct de
vedere anatomic i fiziologic se deosebete inima dreapt (atriul i
ventricul drept) i inima stng (atriul i ventricul stng).
Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng, separate
prin orificiul atrioventricular. Atriul stng primete snge arterial, care
vine

din

plmn

prin

cele

patru

vene

pulmonare.

Orificiul

atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu doua valve care l


nchid n timpul sistolei i l las deschis n timpul diastolei. Vetriculul
stng primete n diastol sngele care vine din atriul stng iar n sistol
l evacueaz n artera aort prin orificiul aortic, prevzut cu trei valve de
aspect semilunar (valvula sigmoid aortic). Orificiul mitral i cel aortic
constituie sediul de elecie al cardiopatiilor reumatismale (stenoza
mitral i insuficiena aortic).
Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate
prin orificiul atrioventricular drept.
Atriul drept primete snge venos din marea circulaie, prin
orificiile venei cave superioare i ale venei cave inferioare.
Orificiul atrio-ventricular drept sau orificiul tricuspid este
prevzut cu trei valve care nchid orificiul n sistol i l deschid n

diastol. Ventriculul drept primete sngele din atriul drept n timpul


diastolei i l evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar, prin
orificiul pulmonar, prevzut ca i orificiul aortic cu trei valve de
aspect semilunar.
Inima dreapt este motorul micii circulaii. Exist deci o mare
circulaie sau circulaie sistemic i o mic circulaie sau circulaie
pulmonar. Pereii atriilor i ai ventriculilor se contract ritmic: mai nti
cele dou atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulznd aceai cantitate
de snge pe care o primesc. Atriul drept primete sngele venos din
ntreg organismul prin venele cave i l mpinge n ventriculul drept, de
unde, prin arterele pulmonare, ajunge n atriul stng, de unde trece n
ventriculul stng i de aici prin artera aort este distribuit n toate
esuturile i organele.
Inima este alcatuit din trei tunici:
Endocardul
Miocardul
Pericardul
Endocardul sau tunica intern cptuete interiorul inimii, iar
pliurile sale formeaz aparatele valvulare.
Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind
alctuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil i din esutul
specific sau excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferit
n cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stng, cu rolul de a propulsa
sngele n tot organismul, are un perete mult mai gros dect cel drept,

care mpinge sngele numai spre cei doi plmni. Atriile au un perete
mult mai subire dect al ventriculilor.
esutul specific este alctuit dintr-un muchi cu aspect embrionar
foarte bogat n celule nervoase i cuprinde:
Nodulul sino-atrial Keith Flack situat n peretele atriului drept
aproape de orificiul de vrsare a venei cave superioare;
Sistemul de conducere atrio-ventricular alctuit din:
Nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara,
Fasciculul His care ia natere din nodulul Aschoff-Tawara,
coboar n peretele interventricular, i se mparte n dou
ramuri, dreapt i stng, care se termin prin reeaua
anastomotic Purkinje n miocardul ventricular.
Pericardul este tunica extern a inimii i are dou foi: viscerala
care acoper miocadul i parietala care vine n contact cu organele din
vecintate. ntre cele dou foi se afl cavitatea pericardiac.
n stare patologic, cele trei tunici pot fi afectate separat
(miocardit, endocardit sau pericardit) sau simultan (pancardit).
Vascularizaia inimii este realizat prin cele dou artere coronare:
artera coronar stng care irig atriul drept, dou treimi din septul
interventricular, cea mai mare parte a ventriculului stng i o poriune
mic a ventricului drept i de artera coronar dreapt, al crei teritoriu
este atriul drept, o treime din septul interventricular i o poriune mic
din ventriculul stng. Obstrucia uneia din ramurile arterelor coronare
determin ischemia i necroza teritoriului irigat de aceasta (infarct

miocardic acut).

Sngele venos al inimii este colectat de venele coronare ce urmeaz


traiectul arterelor i se vars n atriul drept prin sinusul coronar.
Circulaia coronariana asigur oxigenul i substanele nutritive i
ndeparteaz produii metabolici rezultai. Dintre aceste funcii, aportul
de oxigen eclipseaz prin importan pe celelalte, adaptarea extrem de
promt a acestui aport la necesitile variabile impuse de activitatea
cardiac constituind o particularitate de baz a fiziologiei coronariene.
Inima este singurul organ care i asigur propria perfuzie, un
deficit de irigaie producnd un deficit de contracie, acesta accentund
deficitul de irigaie. Perfuzia miocardic se produce predominant n

diastol, invers dect la toate celelalte organe.


Cordul are o capacitate limitat de adaptare la hipoxie, care se
realizeaz exclusiv prin creterea debitului coronarian, miocardul
neputnd contracta datorie la oxigen. n anoxie orice activitate cardiac
nceteaz n maximum 2 minute.
Necesarul de oxigen miocardic reprezint aproximativ 11% din
consumul total de oxigen al organismului, inima asigurndu-i
suplimentul de oxigen printr-o extracie mult mai mare din sngele
arterial, comparativ cu alte organe.
Dezechilibrul cronic dintre necesarul de oxigen si debitul
coronarian, duce la apariia cardiopatiilor ischemice, care se manifest n
formele uoare prin ischemie miocardic (angina pectoral), iar n
formele grave prin necroz miocardic (infarct miocardic acut) sau
aritmii fatale (moarte subit).
Inervaia inimii se face prin firioare nervoase primite de la
sistemul simpatic i parasimpatic.

1.2

Noiuni de fiziologie

Revoluia cardiac: reprezint trecerea sngelui din atrii n


ventriculi i apoi n arborele vascular mpreun cu fenomenele care
determin i nsoesc aceast deplasare de snge.
Revoluia cardiac dureaz 0.8 secunde i cuprinde:
Contracia atriilor sau sistola atrial ce dureaz 0.1s
Contracia ventriculilor sau sistola ventricular ce dureaz 0.3s
Relaxarea ntregii inimi sau diastola ce dureaz 0.4s.
7

Inima lucreaz ca o pomp aspiro-respingtoare, circulaia sngelui


fiind posibil datorit contraciilor ei ritmice. Revoluia cardiaca ncepe cu
umplerea atriilor n timpul diastolei atriale, sngele venos din venele cave
ptrunznd n atriul drept, iar sngele din venele pulmonare, n cel stng.
Acumularea sngelui n ventriculi duce la creterea presiunii
intraventriculare i nceperea sistolei ventriculare (contracia ventriculilor). n
timpul sistolei ventriculare, datorit presiunii ridicate din ventriculi, care
depete presiunea din artera pulmonar i aort, se nchid valvele sigmoide.
Dup expulzarea sngelui din ventriculi, pereii acestora se relaxeaz i
ncepe diastola ventricular, cnd, datorit presiunii sczute din ventriculi, se
nchid valvele sigmoide i se deschid cele atrio-ventriculare.
La nceputul diastolei ventriculare, sngele este aspirat din atrii de ctre
ventriculi. La sfritul diastolei ventriculare, contracia atrial (sistola atrial)
contribuie la vrsarea n ventriculi a restului de snge din atrii.
Rezult c, n timpul revoluiei cardiace, atriile i ventriculii prezint
sistole (contracii) i diastole (relaxri) succesive, care se efectueaz n acelasi
timp n cavitaile drepte i cele stngi. Diastola general, adic relaxarea
ntregii inimi, se suprapune pe diastola ventricular, dar dureaz mai putin
dect aceasta, din cauza sistolei atriale care ncepe n ultima perioada a
diastolei ventriculare.
La individul normal au loc 70-80 de revoluii cardiace-minut, care
reprezint de fapt btile inimii.
Aciunea de pomp a inimii este suficient pentru a asigura ntoarcerea
sngelui.

CAPITOLUL 2

- INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT

2.1

Definiia bolii

Infarctul miocardic este o necroz ischemic a unei poriuni din


muchiul cardiac, consecin de cele mai multe ori a ocluziei complete a
unei artere coronare, urmat de formarea unei cicatrici fibroase n
cazurile cu evoluie favorabil.
Dup 30 minute de la
ocluzia

coronar

total

se

instaleaz necroza miocardic. Ea


progreseaz i devine complet n
urmtoarele 6-12 ore.
Ischemia

miocardic

acut i extensiv are ca rezultate

instabilitatea electric generatoare de aritmii ventriculare maligne,


adeseori letale, reducerea cantitii de miocard contractil urmat de
disfuncia sistolic a ventriculilor i remodelarea cavitii ventriculare
stngi, care se poate termina cu ruptura cardiac.

2.2

Etiopatogenie

Infarctul miocardic acut (IMA) este una din cele mai frecvente i n
orice caz cea mai grav boal cardiac. Peste 25% din totalul deceselor
cardiovasculare sunt datorate infarctului miocardic acut.
2.2.1 Factori de risc n afeciunile cardiace
Infarctul miocardic acut se produce sub influena unor factori, i
anume:
a) Factori determinani
n peste 90% din cazuri, infacrtul miocardic acut este
produs de ateroscleroz coronarian
Compresiunile sau traumatismele arterelor coronare
b) Factori predispozani
Vrsta
Sexul
Profesia
Ereditatea
c) Factori favorizani
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat
Toxice
Hiperlipoproteinemia
Obezitatea

10

Sedentarismul
Fumatul
Stresul
d) Factori declanatori
Tensiunea nervoas
Efortul fizic
Mesele copioase
Interveniile chirurgicale
Infeciile acute ale tractului respirator
ocul hipovolemic
Factorii meteorologici
a. Factorii determinani
Cauza, de departe, cea mai frecvent care determin IMA este
ateroscleroza coronarian stenozant i obliterant caracterizat de
apariia plcilor de aterom pe coronare (dar i pe alte artere) datorit
factorilor de risc pentru ateroscleroz (majori: hipertensiunea arteriala,
diabetul zaharat, ereditatea, sexul masculin, hiperlipoproteinemia,
fumatul, sau minori: stresul, obezitatea).
b. Factori predispozani
Vrsta
Este n general o afeciune a adultului, avnd o inciden maxim la
brbai n jurul vrstei de 65 ani. n ultimele decenii exist o tendin de
deplasare spre vrste mai tinere.

11

Sexul
Ca orice cardiopatie ischemic se produce mai frecvent la brbai ntrun raport B-F de 3/1.
Profesia
Profesiile care se desfoar n condiii de stres si suprasolicitare
fizic si psihic genereaz un numr mare de pacieni cu infarct
miocardic acut.
Ereditatea
n anumite familii exist o tendin mai mare de apariie a
infarctului miocardic acut. Incidena acestuia crete de asemenea cu
vrsta, iar barbaii au risc mai mare dect femeile de a suferi un infarct
miocardic la o vrst mai sczut.
c. Factorii favorizani
Hipertensiune arteriala
Hipertensiunea arterial este o boala ce cuprinde 14-16% din
populaie, tensiunea arterial avand valori mai mari de 140-90mmHg.
Boala este adeseori fr simptome i pe lng faptul c solicit inima s
munceasca mai greu, crete riscul accidentelor vasculare. Vrsta,
consumul de alcool, contraceptivele orale i bolile de rinichi sunt factori
asociai hipertensiunii. Reducerea srii n alimentaie poate duce la
reducerea valorilor tensiunii arteriale.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat, bolile articulare i litiaza biliar sunt frecvent
asociate supragreutii.

12

Hiperlipoproteinemia
Colesterolul este format din grsimi saturate i nesaturate. Valoarea
normala a colesterolului este ntre 140-240mg% sau 3.9-7.8 nmoli/l.
Valorile sub 200mg% sunt cele dorite.Valorile colesterolului peste
240mg% semnific faptul c pacientul aparine categoriei cu risc mare
de a face o boala cardiovascular.
Obezitatea
Daca o persoan are cu 30% mai mult peste greutatea ideal este
considerat obez. Obezitatea crete riscul bolilor de inim pe mai multe
ci, inclusiv creterea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului
colesterolului n snge. Consumul redus de calorii i efectuarea de efort
fizic constituie cea mai bun reet contra obezitii.
Exist i factori protectori mpotriva dezvoltrii aterosclerozei:
efortul fizic, consumul moderat de alcool, apa bogat n Mg, etc.
Sedentarismul
Lipsa de micare, activitile zilnice statice duc la ncetinirea
metabolismului, obezitate i scderea rezistenei organismului.
Fumatul
Persoanele care fumeaz prezint risc dublu, n comparaie cu
nefumtorii, de a face infarct miocardic.
Stresul
Numeroase studii arat c stresul psihosocial reprezint un factor
de risc pentru bolile cardiovasculare. Stresul psihic poate determina
reducerea circulaiei sanguine la nivelul inimii pacienilor cu boal

13

coronarian i poate duce la complicaii cardiace fatale.

2.3

Patologie

MORFOPATOLOGIE
Leziunea de infarct devine vizibil macrosopic dup 8-12 ore de la
instalarea ischemiei miocardice acute. Evoluia necrozei are loc n mod
progresiv, n timpul primelor 6-12 ore de la debutul ocluziei coronare,
expresia sa clinic fiind durerea persistent sau recurent. Cam dup o
sptmn de la debut infarctul apare net conturat. Faza de cicatrizare
ncepe din sptmna a treia si se perfecteaz n circa 6 sptmni, n
locul zonei de necroz fiind acum cicatricea fibroas i retractil.
FIZIOPATOLOGIE
Spre deosebire de angina pectoral n care dezechilibrul brusc
dintre necesitile miocardului i posibilitile coronarelor este trector
(efort, emoii), n infarctul miocardic acut dezechilibrul este important i
prelungit. Ischemia produce la nivel celular dou efecte biochimice i
metabolice: producerea inadecvat de ATP (adenozin trifosfat) i
acumularea de catabolii nocivi. Acestea vor produce modificri electrice
care vor schimba morfologia normal a electrocardiogramei (complexul
QRS i faza terminal). Aceste modificri electrice sunt n mare parte
caracteristice, stnd la baza diagnosticului electrocardiografic al IMA.
De asemenea, modificrile electrice din IMA sunt reponsabile de
tulburrile de ritm i conducere.
ANATOMIE PATOLOGIC

14

Leziunea specific este necroza miocardului, care apare fie n urma


ocluziei acute i complete a unei artere coronare prin tromboz, fie mai
rar, datorit hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei plci
de aterom.
Tromboza coronarian d natere la o form de necroz de 1-2cm
n diametru a crei localizare frecvent reprezint ventriculul stng i
septul interventricular.
Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin alterri
progresive ale tuturor structurilor miocardice concomitent cu:
suprimarea metabolismului aerob
activarea metabolismului anaerob
apariia acidozei
scderea cantitii de ATP (adenozin trifosfat)
alterarea contraciei miocardice.
Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de
la instalarea ischemiei acute severe modificrile sunt, cel puin parial,
reversibile.
Dac

ischemia

sever

se

prelungete,

modificrile

devin

ireversibile i apre necroza miocardic.


Nu tot esutul miocardic este lezat uniform. Unele zone sunt mai
puin lezate, n timp ce altele sunt deja necrozate.
Exist posibilitatea ca zonele miocardice mai puin lezate s nu
ajung la necroz, mai ales dac se intervine activ. Zona subendocardic,
mai predispus i mai vulnerabil la ischemiere este prima care se

15

necrozeaz. Zona subepicardic, mai bine irigat, este mai susceptibil


de a fi salvat de necroza ischemic.
TOPOGRAFIE
Infarctul miocardic acut poate fi localizat:
anteroseptal
anteroapical
anterolateral
anterior ntins
poateroinferior
poaterolateral
septal profund

2.4

Manifestri clinice

n evoluia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe


perioade i anume:
perioada prodromal
perioada de debut
perioada de stare
perioada de convalescent
1.Perioada prodromal
Preced cu cteva zile instalarea infactului miocardic i se
caracterizeaz prin accentuarea duratei i frecvenei acceselor dureroase
la un vechi anginos sau prin apariia la un bolnav fr antecedente
anginoase a unor accese de angin pectoral de efort de mare intensitate.

16

De cele mai multe ori perioada prodromal lipsete, debutul fiind brusc,
brutal, adeseori n repaos sau somn.
2. Perioda de debut
n 50% din cazuri durerea apare brusc i brutal, n plin sntate,
fr nici o cauz aparent.
n 40% din cazuri apare la vechi anginoi , durerile preexistente
crescnd n intensitate, frecvent u durat.
n 10% din cazuri apare datorit diverilor factori stresani
declanatori: efort fizic, emoie puternic, mas copioas, hemoragie
sever, tahicardie paroxistic.
Semne clinice
Durerea este simptomul principal care sugereaz existena unui
IMA. Este o durere de tip anginos care de obicei este intens, prelungit
(poate dura de la mai puin de jumtate de or la cteva ore) i nu
cedeaz la nitroglicerin i determin agitaia bolnavului. Intensitatea
durerii este variabil, de la o simpl jen pn la insuportabil. Este
expresia anoxiei miocardice.
Sediul durerii este retrosternal. Uneori durerea are sediu in
epigastru, n partea superioar a acestuia. Durerea mai poate fi localizat
extratotacic n epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De
asemenea, durerea poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.

17

Durerea poate lipsi la diabetici datorit neuropatiei diabetice sau la


vrstnic datorit aterosclerozei.
Durerea este nsoit de:
anxietate extrem
senzaie de moarte iminent
grea, vrsturi, mai rar diaree
distensia abdominal, senzaia de plenitudine epigastric
tranpiraii reci, adinamie, astenie, ameeli
Scderea tensiunii arteriale este o manifestare frecvent a IMA.
Scderea variaz de la hipotensiune uoar pn la oc. Este expresia
insuficienei de pomp, nsoit de scderea debitului cardiac. Sedarea
bolnavului i combaterea durerii constituie unul din principalele
obiective terapeutice, pentru c anxietatea i senzaia de durere cresc
secreia de catecolamine i induc reflexe hipertensive. Hipotensiunea
arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor
tensionale sub 100mmHg pentru tensiunea sistolic i sub 65mmHg
pentru cea diastolic i este nsoit de regul de tahicardie.

18

Frecvent se constat hipotensiune arterial i uneori oc cardiogen,


la nceput compensat caracterizat prin:
tahicardie
cianoz unghial
oligurie
mai trziu caracterizat prin:
prbuirea tensiunii arteriale
puls slab
apatie
anurie.
Creterea temperaturii este a treia manifestare frecvent a IMA
i apare la 12-24 ore de la apariia durerii. De regul creterea este
moderat, n jur de 38C, dar poate exista uneori o stare subfebril sau o
febr pronunat peste 39C. n general dureaz 5-10 zile.
Alte simptome care apar n perioada de debut sunt: greuri i
vrsturi, aprute n special la cei cu dureri intense, apoi palpitaii,
oligurie, simptome neuropsihice (anxietate, agitaie, ameeli, oboseal,
etc.).
2 .Perioada de stare dureaz aproximativ o lun. Primele 10 zile
sunt caracteristice printr-o persisten a febrei i rareori de un angor de
efort. n aceast perioad persist de obicei o stare de astenie,
hipotensiunea arterial, VSH accelerat. n urmtoarele 20 zile, n cazul
unei evoluii favorabile, bolnavii nu mai au nici dureri, nici febr.
Persist totui o mare astenie i VSH accelerat.
19

3. Perioada de convalescen dureaz aproximativ 2 luni. Bolnavul


ctig treptat n for fizic. n timpul convalescenei o deosebit
importan o au problemele de readaptare.

2.5

Simptome subiective i obiective

2.5.1 Simptome funcionale


Dispneea este dificultatea de a respira i se caracterizez prin sete
de aer i senzaie de sufocare. Apare de obicei n insuficiena cardiac
stng, n care scade rezerva cardiac, n incapacitatea inimii stngi de a
evacua ntreaga cantitate de snge primit de la inima dreapt. n
consecin apare staza n circulaia pulmonar, creterea rigiditii
pulmonare i scderea elasticitii sale, fenomene care mresc efortul
respirator i duc la apariia dispneei.
Dispneea cardiac se caracterizeaz prin respiraii frecvente
(polipnee) i superficiale.
Cu timpul, dispneea apare i n repaus, mai exact n decubit, adic
n poziia culcat, purtnd denumirea de ortopnee sau dispnee de decubit.
Dispneea paroxistic sau astmul cardiac este o form de dispnee
care apare n accese i survine de obicei noaptea, la cteva ore dup
culcare, brusc, cu senzaia de sufocare, tuse, nelinite. n formele severe,
astmul cardiac mbrac aspectul edemului pulmonar acut, iar criza de
sufocare nocturn se agraveaz, aprnd o expectoraie spumoas,
rozat, foarte abundent.
Durerea precordial este un simptom important si poate fi dat de

20

o multitudine de cauze, pentru fiecare durere trebuie precizat natura sa


cardiac sau extracardiac.
Palpitaiile sunt bti ale inimii resimite de pacient ca senzaii
neplcute, suprtoare, sub forma unor lovituri repetate n regiunea
precordial. O semnificaie deosebit o au palpitaiile ce apar n bolile
cardiovasculare.
Cianoza este o coloraie violacee a tegumentelor i a mucoaselor,
datorit creterii hemoglobinei reduse n sngele capilar.
Simptome din partea altor aparate

Simptome respiratorii: tusea cardiac i hemoptizia.

Simptome digestive (dureri) n epigastru i hipocondrul

drept, greuri, vrsturi, balonare epigastric etc., datorate insuficienei


cardiace.
Simptome nervoase: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i

auditive (n HTA i hipertensiune arteriala, insuficien aortic,


ateroscleroz cerebral); accidentele vascular motorii trectoare sau
definitive (afazii, paralizii, hemiplegii, pareze etc.) se datoreaz fie
hemoragiei cerebrale (HTA), fie trombozei (ateroscleroz), fie
emboliei (stenoz mitral, fibrilaie atrial etc.)
2.5.2 Semne fizice
Examenul obiectiv al unui cardiac ce utilizeaz cele patru metode
clasice:
Inspecia

21

Palparea
Percuia
Ascultaia.
i evideniaz i existena altor semne clinice i anume:
1.

Semne cardiace:
Frectur pericardic
Fibrilaie atrial
Zgomot de galop sau suflu de insuficien mitral funcional

2. Semne pleuropulmonare
tuse chintoas
dispnee (sau tahipnee)
reacii lichidiene
3. Semne gastrointestinale:
dureri epigastrice
greuri
vrsturi
sughi
meteorism
constipaie
4. Semne renale:
oligurie
5. Semne psihice
stri confuzionale

22

pareze
paralizii

2.6

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticarea infarctului miocardic se bazeaz pe trepiedul bine
cunoscut: durere retrosternal, modificri EKG, modificri enzimatice.
Diagnosticul clinic evideniaz:
durerea precodial sau retrosternal de origine ischemic
hipotensiunea arterial
Modificrile EKG evideniaz semne de leziune:
ischemie
necroz
Modificrile enzimatice:
enzime miocardice crescute.
Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei
elemente sunt prezente i cnd durerea este tipic. Chiar dac celelalte
dou elemente sunt absente.
Diagnosticul diferenial
Exist o serie de afeciuni care au o simptomatologie asemntoare
cu cea din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat
diagnosticul cert.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afectiuni:

23

angina pectoral
angor de tip Prinzmetal
pericardit acut
sindrom Dressler
embolia pulmonar
anevrismul disecant al aortei
ruptura spontan a esofagului
emfizemul mediastinal spontan
tahiaritmiile.

2.7

Evoluie

Din punct de vedere clinic, n evoluia infarctului deosebim:


perioada prodromal
perioada de stare i
perioada de convalescen.
Perioada prodromal este prezent numai la o parte dintre bolnavi
(aproximativ 40-60%). Simptomele din acest perioad sunt ncadrate n
tabloul clinic denumit iminen de infarct sau stare de preinfarct. La
un vechi anginos ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente i mai
intense, ce apar la eforturi mai mici, n repaus sau noaptea i care
cedeaz mai greu i incomplet la nitroglicerin. La un neanginos,
perioada prodromal const n apariia unor accese de intensitate mare,
cu durere prelungit, rezistente la terapia uzual, nsite uneori de
extrasistole.
24

Perioada de debut este cea mai important i se desfoar n


primele 3-5 zile. Modalitile de debut pot fi diferite:
debutul dureros (hiperalgic) este cea mai caracteristic form de
debut i cel mai des ntlnit;
debutul prin insuficien ventricular stng acut se manifest
prin edem pulmonar acut;
debutul prin stare de oc cardiogen;
debutul prin tulburri de ritm i conducere sau debut prin
trombembolii;
debut fr dureri.
Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite n debutul
infarctului miocardic acut sunt: durerea, scderea tensiunii arteriale i
febra.
Perioda de convalescen ncepe dup 5-6 sptmni i se
caracterizeaz, din punct de vedere anatomic, prin formarea unei
cicatrice fibroase, iar din punct de vedere clinic prin restabilirea lent a
capacitii de munc.

2.8

Prognostic

Se poate vorbi despre un prognostic imediat i un prognostic


ndeprtat.
Prognosticul imediat se rezum la primele 4-6 sptmni de

25

evoluie. El este agravat de prezena urmtorilor factori: oc cardiogen,


insuficiena

cardiac,

aritmii

grave,

embolie

pulmonar,

febr

important, leucocitoz mare, durere foarte intens care cedeaz doar la


opiacee sau dureaz peste 24 ore, infarct miocardic acut anterior,
hipertensiune arterial, diabet zaharat, sedentarism.
Prognosticul

ndeprtat

se

adreseaz

bolnavilor

care

au

supravieuit, depind 6 sptmni de la debutul bolii. El depinde de


importana sechelelor i de riscul recidivelor. Factorii care agraveaz
prognosticul ndeprtat al infarctului miocardic sunt: hipertensiune
arterial, diabetul zaharat, ca i prezena semnelor de insuficien
ventricular stng, a crizelor de angin pectoral, a tulburrilor de ritm
i de conducere.

2.9

Complicaii

Complicaiile pot apare att n perioada de debut, ct i n perioada


de stare sau convalescen. Sunt att de frecvente, nct, unui cardiologi
nu le mai consider complicaii. De multe ori IMA debuteaz sub forma
unei complicaii.
Complicaii precoce
Insuficiena cardiac principala complicaie precoce, dar i
tardiv. De asemenea este cea mai frecvent cauz de deces.
Tulburri de ritm i conducere apar foarte precoce la majoritatea
infarctelor. Pot surveni aproape toate varietile de aritmii i blocuri, dar
gravitatea lor difer, prognosticul cel mai defavorabil avndu-l
tulburrile de conducere i aritmiile ventriculare (extrasistole, tahicardii
26

paroxistice i n special fibrilaia). Prin identificarea rapid i tratamentul


promt, reducerea mortalitii prin aritmii este apreciabil.
ocul cardiogen este o complicaie grav, cu mortalitate mare
(80%), aprnd atunci cnd necroza miocardic depete 40% din masa
ventricular stng.
Ruptura inimii este o complicaie grav, de obicei fatal.
Trombembolii au sczut ca frecvent, odat cu introducerea
tratamentului anticoagulant. Se pot manifesta ca embolii sistemice
(cerebrale, intestinale, periferice, etc.), caz n care embolusul este un
tromb migrat din ventriculul stng sau pot fi embolii pulmonare, mai rare
i aprute la un bolnav cu tromboflebit de membru inferior
concomitent sau anterioar IMA.
Moartea subit poate surveni instantaneu sau n primele 24 ore
de la apariia simptomelor. Are, de obicei, la baz o aritmie grav i mai
rar este cauzat de ruptura inimii.
Complicatii tardive
O parte din complicaiile precoce, pot apare i tardiv: insuficiena
cardiac, aritmiile i blocurile, dar unele complicaii apar cu precdere la
mai mult de o lun de la debut.
Anevrismul ventricular stng apare mai ales la pacienii cu IMA
ntins, cu HTA important i care se mobilizeaz precoce. Diagnosticul
se pune pe baza radiografiei, ecocardiografiei, electrocardiografiei,
angiografiei. Are de obicei prognostic sever, dar dac este diagnosticat la
timp poate fi corectat chirurgical.

27

Sindromul post-infarct (sindrom DRESSLER) se manifest prin


febr, durere retrosternal, frecturi pericardice, aprute la 4-6 sptmni
de la debut. Rspunde bine la terapia cu aspirin sau alte antiinflamatorii
nesteroidiene.
Sindromul umr-mn apare pe partea stng i se manifest prin
durere i impoten funcional la nivelul umrului i minii. Se trateaz
prin corticoterapie i mobilizarea precoce a minii i umrului.

2.10 Explorri paraclinice


2.10.1 Electrocardiograma
Electrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a
rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu
ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe.
Aceste au rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n
dou puncte diferite i a-i amplifica. De fapt electrocardiograma
reprezint nregistrarea grafic a diferenelor de potenial electric care se
stabilesc ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Undele electrice
care ajung la aceti electrozi au punctul de plecare n miocard, deoarece
fiecare faz a revoluiei cardiace este dependent de fenomene electrice
care se rspndesc n tot organismul.
Electrocardiograma unul din mijloacele de baz pentru diagnosticul
de infarct miocardic actual sau vindecat, permind n plus un diagnostic
topografic i al ntinderii IMA. Numai ntr-un procent foarte mic de
cazuri electrocardiograma convenional rmne absolut normal.

28

n cazul infarctului miocardic acut pe electrocardiogarm se


evideniaz:
unda Q patologic
supradenivelarea segmentului ST
unda T negativ
Dac unda T este gigant, atunci infarctul este supraacut. Dac se
asociaz cele trei semne, atunci infarctul subacut.
Dac persist unda Q pe EKG i negativarea undei T, atunci
infarctul este cronic.
Pentru stadiul acut supradenivelarea unei T se unete cu unda T
consecutiv i apare o und monofazic gigant, numit unda Parde.
Cronologic se succed trei ordine de modificri:
ischemia: const n modificarea undei T, aceasta aprnd negativ
ascuit i cu ramurile egale
curentul de leziune: modific segmentul ST determinnd o
supradenivelare convex n sus
necroza: apariia unei unde Q zis de necroz, larg de cel puin
0,04 secunde, cnd lipsete unda R, apare un complex QS.
Cele trei semne: ischemia, leziunea i necroza se asociaz n
proporii variabile n funcie de vrsta infarctului.
2.10.2Semnele biologice
Se coreleaz n general cu ntinderea necrozei.
Enzimele celulare necroza celulelor miocardice pune n libertate

29

o seria de enzime a cror activitate seric crescut constituie un criteriu


biologic important pentru diagnosticul IMA. Cele mai utile sunt
determinrile

TGO

(transaminaza

glutamicooxalacetic),

LDH

(lacticodehidrogenaza) i a CPK (creatinfosfokinazei).


TGO nu este specific muchiului cardiac, enzima fiind prezent i
n muchii scheletici, ficat, rinichi, creier. Nivelul seric normal este ntre
8-20 UI/l. n IMA nivelul crete de peste 2 ori, dup 4-6 ore de la debut
atingnd maximul n 18-36 ore i normalizndu-se n 7 zile. Pentru
determinarea TGO se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas, fr
anticoagulant. Valori normale: 2-20u.i.
LDH este specific miocardului, crete rapid n 24 ore i dureaz
aproximativ 14 zile. Pentru determinarea LDH se recolteaz 5ml snge prin
puncie venos, fr anticoagulant. Valori normale la adult de 45-90 u/l.
CPK crete cel mai rapid (2-3 ore). i se normalizeaz dup 4 zile. Pentru
determinarea CPK se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas, fr
anticoagulant.
Hiperleucocitoza este moderat, n jur de 8-10.000/mmc, apare
precoce n primele 24 ore, de obicei naintea febrei i revine la normal n
7-14 zile. Leucocitoza precede apariia febrei cu circa 24 ore, fiind un
element valoros de diagnostic. De regul scade dup cteva zile dar n
alte cazuri persist aproape toat perioada evoluiei infarctului.
Hemoleucograma se recolteaz 5ml snge prin puncie venoas
(sau prin neparea pulpei degetului) folosind drept anticoagulat
heparina. Valori normale: 4000-8000 leucocite/mmc.

30

VSH (accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor) se ntlnete


n majoritatea IMA meninerea ei la valori crescute avnd legturi cu
modul de evoluie n procesul de necroz. Crete progresiv, ncepnd cu
ziua a 2-a i atingnd valori de 80-100 mm/or. Normalizarea se face
lent, n decurs de 3-5 sptmni. Pentru determinarea VSH se recolteaz
cu o sering de 2ml n care s-a aspirat 0,4ml citrat de sodiu, 1,6ml snge
recoltat prin puncie venoas fr staz venoas. Se introduce sngele
ntr-o pipet Panten i se las s se sedimenteze pe un aparat
Westerngreen. Valori normale: la femei 2-13mm/or; la barbai 110mm/or.
Hiperfibrinemia atinge valori de 8-10 g/litru. Fibrinogenul se
determin prin recoltarea prin puncie venoas a 9ml snge pe 1ml de
oxalat de sodiu (anticoagulant). Valori normale: 200-400mg%.
Hiperglicemia cu valori de 1,2-1,5 g/litru este frecvent n cursul
IMA, ca rspuns la creterea secreiei de adrenalin. Glicemia se
determin prin recoltarea a 2ml snge prin puncie venoas, folosind
drept anticoagulant fluorura de sodiu. Valori normale: 80-120mg%.
2.10.3Explorri funcionale
Probe clinice
Pulsul: este o expansiune clinic ritmic sincron cu btile inimii
i se percepe cnd se comprim o arter pe un plan dur. Obinuit, fiecrui
bolnav se cerceteaz pulsul radial, care se palpeaz de obicei la ambele
mini, cu trei degete (index, mediu, inelar), bolnavul fiind n repaus i se
numr timp de un minut.

31

Frecvena i ritmul: normal, frecvena este de circa 70-80


pulsaii/min, iar ritmul regulat.
Amplitudinea sau intensitatea msoar gradul expansiunii arteriale..
n infarctul miocardic acut pulsul este de obicei rapid.
Tensiunea arterial este fora cu care sngele circulant apas asupra
pereilor arteriali. Se deosebesc o tensiune arterial maximal sau
sistolic care corespunde sistolei ventriculare i o tensiune minim sau
distolic care corespunde sfritului diastolei. Diferena dintre aceste
dou valori se numete tensiune diferenial. Valorile normale, sunt
considerate dup OMS 140-160mmHg pentru tensiune maximal i
90mmHg pentru tensiune arterial minim. n infacrtul miocardic acut se
constat o scdere a tensiunii arteriale.
Probe hemodinamice
Debitul cardiac: ca o consecin a activitii sale, inima
propulseaz cu fiecare sistol (contracie) n artera aort i pulmonar
cte 60-70ml snge. Acesta este debitul sistolic, in timp ce debitul
cardiac reprezint cantitatea de snge expulzat de fiecare ventricul ntrun minut. Debitul cardiac este de 5-6l de snge. n stare normal, aceast
cantitate este egal pentru cei doi ventriculi. n infarctul miocardic acut
debitul cardiac este sczut.
2.10.4Examenul radiologic al inimii
n practica obinuit se ntrebuineaz examenul radiologic i
radioscopic folosindu-se patru poziii: frontal sau postero-anterioar
(bolnavul fiind aezat cu faa la ecran), oblic-anterioar stng, oblic

32

anterioar dreapt i lateral stng.


Examenul propriu-zis al cordului intereseaz umbra mediastinal
alctuit aproape n totalitate de inim.
Se apreciaz:
poziia
mrimea
forma
marginea dreapt
marginea stng
opacitile
pulsaiile inimii
Radiografia toracic nu folosete diagnosticului pozitiv de IMA,
dar este util pentru diagnosticul unor complicaii.
2.10.5Alte investigaii paraclinice
Ecocardiografia a devenit o metod curent de evaluare a
bolnavilor cu IMA. Este util pentru diagnosticul pozitiv, diagnosticul
complicaiilor mecanice i pentru aprecierea funciei ventriculare stngi.
Cele mai valoroase informaii se obin prin tehnicile Eco-2D i EcoDoppler.
Fonocardiografia este o metod care nregistreaz grafic
zgomotele i suflurile produse de inim cu ajutorul unui microfon aezat
n diferite focare de ascultaie. Se nregistreaz de obicei simultan cu
electrocardiograma. Fonograma normal prezint grupuri de vibraii care

33

reprezint zgomotele 1 i 2, uneori chiar i zgomotele 3 i 4.


Sfigmografia const n nscrierea grafic a pulsului arterial, n
special a celui radial. Se poate nregistra i pulsul carotidian.
Flebografia nregistreaz pulsaiile venei jugulare.
Cateterismul inimii este o metod de explorare a cordului care
const n introducerea unei sonde radioopace speciale prin sistemul
vascular periferic, permind recoltri de snge i nregistrri de presiuni
n cavitile inimii.

34

CAPITOLUL 3
METODE DE
TRATAMENT
Infarctul miocardic acut reprezint o urgen medical, ce trebuie
privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere mortalitatea important care
o greveaz. Intervenia rapid nc din primele momente ale debutului
durerii precordiale permite limitarea zonei de infarct i recuperarea unei
cantiti ct mai mari de miocard.

3.1

Tratamentul iminenei de infarct

n cazul n care a fost depistat aceast stare de preinfarct, trebuie


luate msuri serioase, similare cu cele din tratamentul IMA, pentru a
preveni apariia infarctului propriu-zis. Pacientul este internat, de
preferat ntr-o unitate de terapie intensiv coronarian i se aplic
urmtoarele msuri:
repaus la pat favorizeaz limitarea dimensiunilor IMA
vasodilatatoare coronariene:
o Nitroglicerin sublingual
o Papaverin i.m.
analgetice, la nevoie opiacee
anticoagulante
blocani adrenergici, cu rol n controlul durerii ischemice
oxigenoterapie
Tratamentul infarctului miocardic acut are dou etape:

35

etapa prespitaliceasc care const n acordarea primului ajoutor i a


asistenei medicale la domiciliu i n timpul transportului la spital;
etapa spitaliceasc ce const n totalitatea metodelor de tratament i
ngrijire care se fac n spital, de obicei n unitatea de terapie
intensiv coronarian.
Obiectivele urmrite n etapa prespitaliceasc sunt n numr de 4:
1.

sedarea bolnavului se folosete frecvent Diazepam.

2.

combaterea durerii cu Morfin sau Mialgin s.c.,


evitndu-se dozele mari care pot deprima respiraia i
favorizeaz colapsul.

3.

prevenirea morii subite prin aritmii sau blocuri. Pentru


aceasta se administreaz:
Atropin s.c. dac bolnavul este bradicadic sau
Xilin i.m. dac bolnavul este tahicardic.
n caz de stop cardio-respirator se face resuscitare.

4.

transportul ct mai urgent la spital, cu o ambulan


dotat cu mijloace de resuscitare.

Ca msuri generale, pacientul este aezat pe o targ n poziie


semieznd; i se scot hainele strmte care i-ar putea jena micrile
respiratorii; i se instaleaz o cale intravenoas de acces, iar pe timpul
tranportului i se monitorizeaz traseul EKG, tensiunea arterial, pulsul i
respiraia de ctre medicul i asistentul de pe ambulan.
Obiectivele tratamentului intraspitalicesc sunt:

36

calmarea durerii i anxietii prin administrarea de analgetice i


anxiolitice
prevenirea aritmiilor ventriculare severe prin administrare de Xilin
limitarea zonei de necroz prin administrare de nitrii, betablocante, oxigen, soluie repolarizat GIK
prevenirea trombemboliilor prin administrare de anticoagulante
recanalizarea arterei trombozate prin trombolitice i angioplastie
transluminal
mobilizarea precoce a pacientului.

3.2

Tratamentul medical

Unica terapie etiologica raional a infarctului miocardic acut este


restabilirea urgent a permeabilitii arterei coronare afecate, cu ajtorul
trombolizei sau al angioplastiei primare cu balon i n fereastra de timp a
primelor 6-12 ore, perioad n care necroza miocardului nu a devenit
complet.
Tratamentul medical const n administrarea de antialgice,
sedative, oxigen, antiaritmice preventiv, anticoagulante, nitrii, betablocante, soluie repolorizant, trombolitice. De asemenea se practic
metode de cardiologie intervenional (angioplastie transluminal) i
metode chirurgicale de revascularizare (by-pass). Analgeticele folosite
sunt din clasa opiaceelor: morfina i.v., mialgin i.v. sau fortral i.m. pot da
efecte adverse, mai importante la morfin: depresie respiratorie,
hipotensiune arterial, bradicardie, greuri i vrsturi, constipaie.

37

Sedative care se pot folosi sunt: diazepam i.v sau i.m. Bolnavii trebuie
sedai i au nevoie de suficiente ore de somn, aceasta influend favorabil
evoluia bolii.
Oxigenoterapia pe sond nazal sau pe masc este util n primele
24 ore. Se face cu un debit de 6-8 litri/minut i ofer protecie
antiischemic miocardic.
Tratamentul cu anticoagulante are ca obiective: s previn
extinderea trobozei coronariene i s evite formarea trombilor murali
intraventriculari i a celor venoi periferici. n urma acestui tratament
scad mult complicaiile tromboembolitice ale infarctului miocardic acut.
Tratamentul cu anticoagulante se ncepe cu heparin, care se
administreaz intravenos timp de 2-3 zile. Dup 24 de ore de la nceputul
tratamentului cu heparin, ncepe administrarea de anticoagulante orale,
cum ar fi Trombostop. Controlul tratamentului cu heparin se face prin
determinarea timpului de coagulare (care n cazul unor doze eficace, dar
nepericuloase, este dublu fa de timpul de coagulare normal), iar
tratamentul cu anticoagulantele orale prin determinarea constantei
protrombinei. Durata tratamentului anticoagulant este de 3-4 sptmni.
n asociere cu anticoagulantele se administreaza i antiagregante
plachetare, cum ar fi de exemplu acidul acetil salicilic.
Tratamentul cu nitrai (nitroglicerin) este foarte eficient, protejnd
miocardul, aflat n ischemie acut. Dintre aceste preparate, nitroglicerina
administrat n perfuzie intravenoas, este cea mai activ. Se face timp
de 48-72 ore, dup care se continu cu nitrii administrai pe cale oral.

38

Efectul benefic al nitriilor se bazeaz pe reducerea muncii inimii, prin


aceasta reducnd consumul miocardic de oxigen.
Betablocantele adrenergice reduc consumul de oxigen miocardic
prin efectul lor bradicardizant, de reducere a tensiunii arteriale i de
deprimare a contractilitii. Cele mai folosite sunt cele beta-1-selective.
(metoprolol i.v., atenolol i.v.), precum i propanolol i.v..
Soluia repolarizat (GIK = glucoz, insulin, potasiu) poate
reduce zona de necroz i preveni aritmiile. Soluia conine 100g
glucoz, 80mEq clorur de potasiu si 20ui insulin la 1000 ml ap i se
administreaz prin perfuzie intravenoas.
Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) produce liza trombusului
coronarian i repermeabilizarea arterei coronare afectate. Cele mai
folosite

substane

sunt

streptokinaza

(aciune

trombolitic

anticoagulant cu efecte antiplachetare i diminu vscozitatea sanguin)


i urokinaza. Pentru prevenirea retrombozrii se practic angioplastia sau
by-pass-ul aorto-coronarian dup ce s-a efectuat coronarografia.

3.3

Tratamentul intervenional

Angioplastia coronarian transluminal percutan (ACTP) este


o metod de cardiologie intervenional introdus n 1982. Poate fi
aplicat ca msur primar de reperfuzie sau consecutiv trombolizei. Nu
este o metod de rutin, fiind rezervat pacienilor cu risc crescut (infarct
ntinse, oc cardiogen, etc.).
Definiie: este o metod paleativ de dilatare a arterei coronare

39

afectat de ateromatoz, prin fisurarea plcii ateromatoase, cu ajutorul


unui dispozitiv cateter introdus percutanat prin artera brahial sau artera
femural.
Este o metod mai eficient dect tromboliza, dar nu poate fi
aplicat la toi bolnavii datorit complexitii. Este ns mai simpl, mai
ieftin i mai puin traumatizant pentru bolnav dect intervenia
chirurgical (operaia de by-pass). In IMA in 90-95% din cazuri se obtine
succes.
Avantaje:

Spitalizare pe timp scurt 2-4 zile;

Reluarea activitii profesionale la 2 sptmni dup


intervenie.
Contraindicaii:

Obstrucia arterei coronare stangi

IRC sever

Pacient incapabil de a coopera;

Restenozri anterioare dup alt angioplastie.


By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC)
Reperfuzia chirurgical prin by-pass aorto-coronarian se poate

realiza cu caracter de urgen sau dup o temporizare de 4-5 zile de la


debutul IMA, cu bolnavul stabilizat hemodinamic i fr durere
precordial. Avantajul metodei este c asigur o revascularizare
miocardic aproape complet, iar dezavantajele in de faptul c se poate
aplica unui numr relativ limitat de bolnavi, necesitnd condiii tehnice
40

deosebite i prezint riscul oricrei intervenii chirurgicale.

3.4

Tratament igieno-dietetic

Msura terapeutic principal este repausul la pat asociat cu


mobilizarea precoce. Repausul la pat reduce la minimum a muncii inimii
evitnd apariia unor complicaii. ns repausul absolut la pat, timp de
cteva sptmni, crete riscul tromboemboliilor, al constipaiei, al
insuficienei cardiace congestive i influeneaz defavorabil psihicul
bolnavului. Pacientul va sta n decubit dorsal semiezand, iar dac nu
exist complicaii importante poate ncepe s fac micari active nc din
primele 24-48 ore, n special la nivelul membrelor superioare, dar i la
membrele inferioare. La sfritul primei sptmni bolnavul trebuie s-i
asigure singur poziia in pat prin micri active i de asemenea s
execute singur activiti precum: alimentaia, splatul pe fa i dini, etc.
n urmtoarele 2 sptmni se poate ridica la marginea patului i poate
ncepe s mearg prin camer. Ulterior poate face exerciii de gimnastic
ale membrelor superioare i inferioare, precum i la nivelul gtului. Cnd
evoluia este bun, bolnavul poate fi externat n a 4-a sptmn, cu
indicaia de a continua la domiciliu programul de exerciii fizice.
Un alt element important este dieta. n primele 2-3 zile sunt
permise numai lichide (dieta hidro-zaharat) cum ar fi: ceai indulcit,
compoturi, sucuri de fructe, etc. mprite n 6 mese mici. Aportul hidric
i caloric este constituit din alimente semilichide (supe, pireuri, gri au
orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaug treptat, n mese mici i

41

frecvente, fr a se depi raia caloric de 1200 calorii/zi, innd seama


de eforturile minimale.
n cazul n care exist semne, chiar discrete, de insuficien
cardiac, dieta va fi hiposodat. Ulterior, pe msura relurii unei
activitai fizice, alimentaia va fi variat i mai consistent, dar sunt
excluse alimentele greu digerabile sau cele care reprezint factori de risc
cardiovascular (prjeli, mezeluri, varz, carne afumat i brnzeturi
grase).
De asemenea, importante sunt combaterea constipaiei i a reteniei
de urin. Efortul de defecaie este deseori periculos, putnd precipita
edemul pulmonar acut, embolia polmonar i chiar oprirea inimii. De
aceea acest efort trebuie diminuat prin administrarea de laxative, regim
hidric, clisme i mobilizare precoce. Facilitatea miciunilor la bolnavii
vrstnici, prostatici se poate face prin aezarea bolnavului la marginea
patului sau pe plosc, lnga pat. n cazuri extreme, se plaseaz o sond
vezical permanent.

42

CAPITOLUL 4
- TEHNICI DE NGRIJIRE
I INVESTIGARE DIN PLANUL DE NGRIJIRI
4.1

Tehnica recoltrii sngelui pentru


examinri de laborator

Definiie
Prin puncie venoas se nelege crearea unei ci de acces i
recoltarea de snge din lumenul unei vene cu ajutorul unui ac.
Scop
Puncia are scop explorator, pentru examene de laborator
biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice i terapeutic pentru
administrarea unor medicamente sau recoltarea sngelui n vederea
transfuzrii.
Locul punciei
Locul de elecie a punciei venoase l reprezint venele de la plica
cotului (bazilic i cefalic), unde se formeaz un M venos prin
anastomozarea lor, venele antebraului, venele de pe faa dorsal a
minii, venele subclaviculare, venele femurale, jugulare i epicraniene.
Pregtirea punciei
Pregtirea implic pregtirea materialelor necesare i pregtirea
pacientului.
Pentru efectuarea punciei venoase se vor pregti, pe o tav
acoperit cu un cmp steril urmtoarele materiale:

De protecie: pern elastic pentru sprijinirea braului,


muama, alez
43

Pentru dezinfecia tegumentului: substane dezinfectante i


degresante (alcool, alcool iodat), tampoane fixate pe porttampon, vat
i tampoane de tifon sterile, leucoplast.

Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30mm, cu


diametrul de 6/10, 7/10, 10/10 n funcie de scop, pense, mnui
chirurgicale, tampoane

Alte materiale: garou de cauciuc sau band Esmarch,


eprubete uscate i etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluii
medicamentoase, soluii perfuzabile, tavi renal (materialele se vor
pregti n funcie de scopul punciei)
Pregtirea pacientului
Const n pregtirea psihic prin informarea acestuia asupra

scopului interveniei i fizic pentru puncia la venele braului,


antebraului.
Bolnavul este culcat pe spate ct mai comod, att pentru pacient ct
i pentru persoana care execut puncia (decibit dorsal).
Se descoper braul ales, avnd grij ca hainele s nu mpiedice
circulaia de rentoarcere; se aeaz sub bra o muama i la nevoie perna
elastic pregtir, innd braul n abducie i extensie maxim. Plica
cotului va fi dezinfectat i degresat cu alcool sau alcool iodat. Se
aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei,
strngndu-l n aa fel nct s se opreazc complet circulaia venoas,
fr ns s se comprime artera, ceea ce se controleaz prin palparea
pulsului radial, apoi se cere bolnavului s-i strng bine pumnul venele

44

devenind turgescente i se evideniaz mai bine la suprafa. Turgescena


venei se poate provoca i prin loviri uoare i repetate asupra ei cu
tamponul umed, precum i prin netezirea de la periferie spre centru a
feei anterioare a antebraului respectiv, ndreptnd astfel sngele spre
poriunea de ven unde se face puncia.
Tehnica
Asistenta se aeaz fa n fa cu bolnavul i cu mna stng
fixeaz vena, care din cauza legturilor sale laxe n esutul celular
subcutanat i a formei sale cilindrice alunec uor de sub vrful acului.
La membre, fixarea venei se face prin cuprinderea extremitii, n aa fel
ca policele sp fie situat la 4-5 cm sub locul injeciei, exercitnd cu acesta
o compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine, fr s se
influeneze circulaia n vas. n regiunile pe care mna operatorului nu le
poate cuprinde vena va fi fixat ntre policele i indexul minii stngi.
Puncia venoas se poate efectua cu sau fr aspiraie. Seringa sau
acul se ine n mna dreapt, bine fixate ntre police i restul degetelor.
acul se introduce ntotdeauna n direcia curentului sanguin, perforarea
tegumentului se va face n direcie oblic, dup care se va repera cu
vrful rezistena peretelui venos n direcia axului longitudinal al venei.
Traversarea peretelui venos d senzaia nvingerii unei rezistene elastice
i acul nainteaz n gol. n acest moment direcia acului se schimb n
direcia axului venei, naintnd n interiorul ei nc 1-2 cm. n momentul
ptrunderii acului n ven, apare, la extremitatea lui liber, sngele. n
caz c puncia se execut cu seringa, apariia sngelui trebuie provocat

45

prin aspiraia pistonului.


Dup terminarea emisiei de snge, se elibereaz vena de sub
presiunea garoului, apoi se exercit o presiune asupra venei puncionate
cu tamponul mbibat n soluia dezinfectant, chiar la locul de ptrundere
a acului i printr-o micare brusc n direcia axului vasului se
ndeprteaz canula din ven. Compresiunea asupra venei se menine
timp de 1-3 minute, nnd braul n poziie vertical, pentru a scdea ct
mai mult presiunea din vas. Compresiunea poate s o fac i bolnavul cu
cealalt mn. Flexia antebraului pe bra cu tamponul meminut n plica
cotului nu se recomand, mai ales dac s-a utilizat o canul mai groas,
deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase i favorizeaz revrsarea
sngelui n esuturile perivenoase. Dup ndeprtarea tamponului se
dezinfecteaz locul punciei cu alcool iodat, iar dac plaga este mai mare
se va acoperi cu un tampon steril cu ajutorul unui leucoplast.
ngrijirile date dup puncie
Dup terminarea interveniei se face toaleta regiunii, se schimb
lenjeria stropit cu snge i se supravegheaz bolnavul. Asistenta adun
instrumentele, aruncnd seringele de unic folosin i acele n
containerele

galbene

special

destinate

materialelor

neptoare

contaminate cu produse biologice.


Accidente
Sngele poate s infiltreze esutul perivenos, dnd natere la
hematoame. Hematomul poate deplasa vena din locul ei. n aceste cazuri
se retrage acul i se comprim regiunea interesat cu un tampon steril,

46

timp de 1-3 minute, fr s se flecteze antebraul pe bra. Acul poate


trece dincolo de ven, perfornd i peretele ei opus. n acest caz acul
trebuie uor retras i dac nu se produce extravazare de snge se poate
continua recoltarea. Dac bolnavul se plnge de ameeli, prezint o stare
de paloare accentuat sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau
colapsului, puncia venoas trebuie imediat terminat i se ntiineaz
medicul.
Pregtirea sngelui recoltat pentru trimiterea la laborator.
n funcie de scopul urmrit sngele va fi amestecat cu substane
chimice, nsmnat pe medii de cultur sau lsat ca atare, executnd
analizele cerute pe loc (VSH) sau trimindu-l cu buletinul de analiz la
laborator. Sngele recoltat pentru transfuzie se pstreaz n condiii
speciale i se supune procedeelor de conservare, iar cel recoltat numai cu
scop terapeutic se arunc.
Etichetele pentru fiecare recipient vor conine numele bolnavului,
numrul salonului, examenul cerut i alte date funcie de necesiti.

4.2
EKG

Pregtirea bolnavului pentru examenul

Electrocardiograma (EKG) reprezint nregistrarea grafic a


rezultantei manifestrilor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac, cu
ajutorul unor aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. Acestea
au rolul de a amplifica manifestrile electrice de un potential redus ale
miocardului i de a le nregistra. De fapt electrocardiograma reprezint
nregistrarea grafic a diferenelor de potential electric care se stabilesc
47

ntre dou regiuni unde s-au aplicat electrozii. Electrocardiografele au


rolul de a capta biocurenii cu doi electrozi plasai n dou puncte diferite
i ai amplifica. Ele pot funciona cu 1-2-3-6-8 i 12 canale ceea ce
permite nregistrarea a tot attea conduceri n acelai timp. Aparatele
moderne permit nregistrarea i a altor curbe: pulsul arterial venos i
fonocardiograma.
Legatura dintre aparat i pacient se face cu ajutorul unui cablu de
pacient i a electrozilor care se fixeaz pe suprafaa corpului la oarecare
distan de miocard.
Tehnica inregistrarii E.K.G.
nregistrarea EKG se face n laboratorul de electrocardiografie:
bolnavul trebuie s fie n repaus fizic i psihic absolut; pentru
EKG trebuie s se odihneasc 10-15 minute nainte,
temperatura optim a camerei 20-21C.
poziia n decubit dorsal comod pe canapeaua de examinare;
bolnavul trebuie s fie relaxat fr s-i ncordeze
musculatura;
Cablul de pacient are conducte prevzute special pentru fiecare
membru marcate n culori diferite. Astfel pentru:
braul drept cablul de culoare roie
braul stng cablul de culoare galben
gamba stng cablul de culoare verde
gamba dreapt cablul de culoare albastr sau neagr
pentru torace cablul de culoare alb marcat la extremiti n

48

culori diferite (rou V1, galben V2, verde V3, maro V4,
negru V5, violet V6) pentru derivaiile precordiale.

Electrozii sunt nite plcue metalice inoxidabile de form rotund


sau dreptunghiular care se fixeaz pe extremitile pacientului n regiuni
fr pilozitate desupra musculaturii, iar locul se va degresa cu alcool.
Electrozii se vor nveli ntr-un strat de tifon mbibat ntr-o soluie
electrolitic (o lingur de sare la un pahar de ap sau ser fiziologic).
Derivaiile standard sunt:
derivaia I (DI) conducerea n braul drept la polul negativ
al galvanometrului i n cel stng la polul pozitiv;
derivaia II (D II) conducerea n braul drept (pol negativ) i
piciorul stng (pol pozitiv);
derivaia III (D III)- conducerea n braul stng (pol negativ)
i piciorul stng (pol pozitiv);

49

Derivaiile unipolare ale membrelor se conecteaz la polul pozitiv


al galvanometrului din aparat pe rnd.
Se deosebesc trei derivaii unipolare:
conducerea unipolar a braului drept aVR (R - right)
conducerea unipolar a braului stng aVL (L - left)
conducerea unipolar a piciorului stng aVF (F - foot)
nregistrrile electrozilor precordiali sunt derivaii unipolare avnd
electrozi aezai n apropierea cordului. Convenional fiind notate V1-V6
sau marcate n culorile spectrului.
Montarea se face astfel:
V1 n spaiul 4 intercostal la marginea dreapt a sternului
V2 n spaiul 4 intercostal la marginea stng a sternului
V3 la mijlocul distanei V2-V4
V4 n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular
V5 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar anterioar
V6 n spatiul 5 intercostal pe linia axilar medie.
Se mai pot nregistra derivaiile V7 n spaiul 5 intercostal pe linia
axilar posteroar si V8 n spaiul 5 intercostal n dreptul vrfului
scapulei stngi.
Conducerile:
V1-V2 exploreaz ventriculul drept
V3-V4 septul interventricular
V5-V6 ventriculul stng.

50

Electrocardiograma se nscrie grafic pe o band de hrtie sub forma


unor succesiuni de unde care corespund fazelor unui ciclu cardiac.
Undele sunt notate convenional cu litere: P, Q, R, S, T. ntre dou cicluri
cardiace se nscrie linia de zero potenial. Undele de deasupra acestei
linii sunt pozitive iar cel dedesubt sunt negative.

Unda P i segmentul PQ reprezint activitatea electric atrial.


Undele Q, R, S (complexul QRS), segmentul ST i unda T reprezint
rezultanta electric a activitii ventriculare. Unda R reprezint sistola
ventricular, corespunde zgomotului I sistolic, iar unda T diastola i
zgomotul II.
Analiza sensului, amplitudinii, formei, duratei precum i a
intervalelor dintre ele furnizeaz date importante pentru diagnostic i

51

pentru stabilirea tratamentului.

4.3

Msurarea pulsului, temperaturii si


tensiunii arteriale

Msurarea pulsului
Scopul msurrii pulsului l reprezint evaluarea funciei
cardiovasculare. Elementele de apreciat sunt: ritmicitatea, frecvena,
celeritatea i amplitudinea. Pulsul poate fi msurat la nivelul oricrei
artere accesibile palprii i care poate fi comprimat pe un plan osos:
artera femural, humeral, carotid, temporal, superficial, pedioas.
Pentru aceasta este nevoie de un ceas cu secundar i un creion rou.
Se va asigura pacientului un repaus fizic i psihic de 10-15 minute,
dup care se va repera artera i se vor fixa degetele palpatoare pe
traiectul arterei, exercitnd o presiune asupra peretelui arterial cu vrful
degetelor. Se vor numra pulsaiile timp de 1 minut.
Se va consemna valoarea obinut printr-un punct pe foaia de
temperatur, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint patru
pulsaii. Unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie va genera
curba pulsului.
Msurarea temperaturii
Scopul msurrii temperaturii este de evaluare a funciei de
termoreglare i termogenez. Msurarea se poate face la nivelul axilei,
plicii inghinale, cavitii bucale, rectului, vaginului, folosind un
termometru maximal. Deasemenea mai sunt necesare urmtoarele
materiale: casolet cu tampoane de vat i comprese sterile, recipient cu
52

soluie dezinfectant, tav medical, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.


Asistenta va pregti psihic pacientul, se va spla pe mini, va
scoate termometrul din soluia dezinfectant, l va clti i terge cu o
compres. Termometrul se scutur, verificnd dac este n rezervor
mercurul.
Pentru msurarea n axil:
- se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n poziia eznd
- se ridic braul pacientului
- se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
- se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centru axilei,
paralel cu toracele
- se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa
anterioar a toracelui
- dac pacientul este slbit, agitat, precum i la copii, braul va fi
meninut n acest poziie de ctre asistent
- termometrul se menine timp de 10 minute
Pentru msurarea n cavitatea bucal:
- se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe
latura extern a arcadei dentare
- pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas
- se menine termometrul timp de 5 minute
Dup terminarea timpului de meninere a termometrului, acesta se
scoate, se sterge cu o compres, se citete gradaia la care a ajuns
mercurul, se spal, se scutur i se introduce n recipientul cu soluie

53

dezinfectant (soluie cloramin 1%). Se noteaz valoare obinut pe


foaia de temperatur printr-un punct pe vertical, corespunztor datei i
timpului zilei, socotind, pentru fiecare linir orizontal a foii dou
diviziuni de grad. Se unete valoarea prezent cu cea anterioar, pentru
obinerea curbei termice.
Msurarea tensiunii arteriale
Are drept scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de
contracie a inimii, rezistena determinat de elesticitatea i calibrul
vaselor). Elementele de evaluat sunt: tensiune arterial sistolic
(maxima) i tensiune arterial diastolic (minima).
Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (cu
mercur Riva-Rocci, cu manometru), stetoscop biauricular, tampon de
vat, alcool, creion rou.
Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie.
Interveniile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:
- pregtirea psihic a pacientului
- asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute
- splarea pe mini
- se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n
extensie
- se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub
marginea inferioar a manetei
- se introduc olivele stetoscopului n urechi
- se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de

54

cauciuc, pn la dispariia ygomotelor pulsatile


- se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea
supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care
reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime)
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul
manometrului, pentru a fi consemnat
- se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai
puternice
- se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul
manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta
reprezentnd tensiune arteriala minim
- se noteaz n foaia de temperatur valorile obinute cu o linie
orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o
unitate coloan de mercur
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul
rezultat; n alte documente medicale se nregistreaz cifric
- se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool.
La indicaia medicului, se pot face msurtori comparative la
ambele brae.

4.4

Pregtirea bolnavului pentru ecografie

Ecografia utilizeaz pentru formarea imaginii ultrasunetele. Gradul


de reflectare a undelor este n funcie de densitatea esuturilor. Formarea
imaginii este favorizat de suprafeele de contact a dou medii de
densitate diferit. Din nregistrarea acestor ultrasunete se construiete
55

imaginea ecografic.
Pregtirea bolnavului pentru ecografie este minimal. n ecografia
abdominal imaginea fiind deranjat de interpunerea gazelor din tubul
digestiv, motiv pentru care pacientul a primi o medicaie absorbant a
gazelor. Examinarea celorlalte oragne (cord, vase mari, rinichi, glanda
mamar, tiroida) nu necesit nici o pregtire.
Asistenta va informa pacientul asupra necesitii investigaiei i a
faptului c este absolut inofensiv.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal iar pentru ecografia cardiac
va fi ntors puin la stnga. Pentru realizarea unui cuplaj acustic perfect
se folosete un gel hidrofil (gel de cuplaj acustic) care se ntinde pe
suprafa de examinat.
n unele cazuri ecocardiografia se sincronizeaz cu nregistrarea
electrocardiogramei, cu fonocardiograma i curba pulsului carotidian.

4.5

Pregtirea pacientului pentru angiografie


Angiocardiografia reprezint introducerea unei substane de

contrast, pe cale intravenoas, substan care se urmrete n interiorul


vaselor i al cavitilor inimii.
Materiale

necesare:

soluie

concentrat

de

iod;

sedative

(fenobarbital), romergan sau alt substan antialergic.


Pregtirea pacientului:
- n ziua precedent examenului, se administreaz sedative, care se
repet n dimineaa examenului mpreun cu un medicament
antialergic
56

- se efectueaz testarea sensibilitii fa de iod


- dac nu apar simptome de intoleran la iod, se injecteaz
intravenos substana de contrast, rapid, n decurs de cteva secunde
(cantitatea de substan de injectat este calculat de medic, n
funcie de greutatea corporal a bolnavului).
Injectarea rapid poate provoca valuri de cldur, cefalee,
congestia feei, tuse, dispnee, caz n care se injecteaz adrenalin.

4.6

ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic


acut
Scopul reabilitrii unui bolnav cu IMA este de a-l readuce la

capacitatea sa fizic i psihic anterioar mbolnvirii. Reabilitarea


presupune rectigarea autoncrederii bolnavului n posibilitile sale
fizice i psihice n vederea realizrii activitilor avute anterior sau cu
program redus.
Obiectivele reabilitrii:
Medicale:
o prevenirea morii subite;
o scderea mortalitii prin infarct de miocard;
o ameliorarea simptomelor: angin, dispnee;
o creterea capacitii de efort.
Psihologice:
o restaurarea ncrederii n sine;
o ameliorarea depresiei i anxietii;

57

o adaptarea la stress;
o revenirea la viaa sexual normal;
o ameliorarea anxietii la partener i anturaj.
Sociale:
o revenirea la lucru;
o independena n activitile zilnice la vrstnici.
Serviciilor de sntate:
o reducerea costurilor medicale;
o externare precoce i reabilitare precoce;
o scderea medicaiei
o diminuarea internarilor.
Reabilitarea bolnavului cu infarct miocardic acut se mparte n 3
perioade:
Faza acut: este perioada de spitalizare care dureaza 3-4
sptmni.
o dup primele 3-4 zile la bolnavii fr complicaii se
ncep micri gradate care constau n micri pasive i
active ale membrelor, schimbri de postur, repaus n
fotoliu i autongrijire;
o dupa prima sptmn bolnavul se va plimba n camer
i va merge la toalet;
o se vor urmri n acest timp: frecvena cardiac i
tulburrile de ritm.
Perioada a-II-a: dureaz pn la 3 luni de la debut.
58

Programul de reabilitare se face la domiciliu:


o se recomand mrirea progresiv a ritmului de mers i
se recomand bolnavului s ncetineasc efortul dac
frecvena pulsului ajunge 120/minut.
Perioada a-III-a: ncepe la 3 luni de la debutul infarctului
miocardic i se urmarete creterea capacitii de efort. n acest
perioad bolnavul se poate interna n servicii de recuperare specializate
unde supravegherea trebuie fcut sistematic la 3 luni n primii 3-4 ani.
n mediul rural bolnavul este sftuit s-i mreasc distana de mers pe
jos la 2-3 km de 2 ori/zi i prezentarea la control.

59

CAPITOLUL 5
- PREZENTAREA
CAZURILOR
5.1

Pacient A

5.1.1 Interviu A
Identificarea
persoanei

Mediul
familial

Mediu
profesional
Mediul social

Nume i prenume: A
Data internrii: 30.10.2014
Vrst: 35 ani
Sex: masculin
Greutate: 65 kg
nlime: 1.74
Starea civil: cstorit
Copii: doi
Relaia cu copiii: bun
Frai, surori: apte
Relaia cu fraii, surorile: bun
Persoane care pot fi anunate: soia
Adresa, telefon: jud. Iai
Profesie: X
Loc de munc: X
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei,
rudelor

Starea de
sntate

Motivele internrii: durere retrosternal cu iradiere n


ambele membre superioare, atroce cu debut la ora 2.00
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Istoricul bolii: pacientul relateaz apariia n urm cu 2
luni a durerilor anginoase cu durat de 5-10 minute survenite
iniial la efort, iar n ultima sptmn inclusiv n
repaus,simptomatologie ce a culminat cu instalarea marii crize
anginoase n cursul nopii la ora 2.00.
Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTEROEXTENSIV ACUT
Alte probleme cu sntatea:
Tratament n curs: nu urmeaz
Alergii cunoscute: nu are

60

Alcool: consumator ocazional


Tutun: mare fumtor (2 pachete igri/zi)
Repaos: somn 10-11h/zi
Obiceiuri
Obinuine alimentare: normale
Exprimare: greoaie
Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de
vindecarea ei.
Gradul de informare al anturajului: din relatrile
Psihologia n
medicului
raport cu boala
Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.1.2 Nevoi fundamentale dup modelul


conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
crt

NEVOIA

A respira i a
avea o bun
circulaie

A se alimenta i
a se hidrata

A elimina

A se mica i a
menine o
postur corect

A dormi i a se
odihni

A se mbrca i
a se dezbrca

7
8

A menine
temperatura
corpului n
limite normale
A fi curat,

MANIFESTRI DE
DEPENDEN
Dispnee de repaos cu
ortopnee instalat
brusc
Necesit
oxigenoterapie
Alimentarea i
hidratatarea prin
perfuzie.
Se impune regim
desodat
Miciuni fiziologice
Tranzit intestinal
fiziologic
Imobilitate
Poziie inadecvat
Insomnie
Stare de disconfort
Oboseal
Imposibilitatea de a
se mbrca i a se
dezbraca

MANIFESTRI
DE
INDEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE
Afeciunea: infarct
miocardic acut
antero-extensiv

Consum de lichide n
funcie de nevoi

Durere

Diureza 1200ml/24
ore
Micri active i
pasive ale membrelor
Somn 6-7 ore
Vestimentaia curat
i adaptat situaiei

Piedici n micare
Durere
Poziie incomod
Afeciunea
Anxietatea
Durerea ca o senzaie
de arsur, ghear
Imobilizare la pat

Afebril 36,6C
Se realizeaz toaleta

Are cunotine

Afeciunea nu

61

A aciona
conform
credinelor i
valorilor sale
A fi preocupat
n vederea
realizrii

zilnic, ct bolnavul
este imobilizat, de
ctre asistenta
medical
Cunoate modul de
prevenire a
accidentelor
Comunicare eficient
la internare
Imposibilitatea de a
practica, realiza i de
a participa la
practicele religioase
Sentiment de
inferioritate i pierdere
a imaginii de sine

A se recreea

Inactivitate

Destindere

Stare general
afectat

A nva

Nesiguran i fric
de necunoscut.
Neobinuin n
abordarea anumitor
aciuni pentru
redobndirea sntii

Pacientul prezint
interes fa de
problemele legate de
sntate i acord
interes educaiei
pentru sntate

Frica
Stresul

ngrijit i a avea
tegumentele
protejate
9

A evita
pericolele

10

A comunica

11

12
13

14

igienice, este ngrijit


i cu tegumentele
curate
Durere

permite efectuarea
toaletei de ctre
pacient
Stare generala
alterat

Verbal, gesturi
Pacient cooperant

Durerea

Libertatea de a
aciona conform
propriilor credine

Situaia de criz
Durerea
Imobilitatea

Prezint motivaie n
cele ce face

Constrngere fizic

5.1.3 Plan de ngrijiri


Acuz dureri retrosternale, intermitente, ritmate de micrile respiratorii
T 37C, RS 72/min, TA 140/90mmHg, RS 80/min
CKMB 90u/l
TGO 173mg%
30.10.14 LDH 648mg%
S-au administrat:
Plavix 8 trebuie, Aspirin 300mg, Betaloc iv 5mg, NTG piv, heparina 5000ui
Tratament antiagregant plachetar, antianginos, anticoagulant, beta-blocant
Radiologic: normal; pahipleurit bilateral apical
31.10.14 Subfebril 37,2C, asimptomatic, TA 100/60mmHg, RS 80/min,
Fr frectur pericardic
Ecg: fa de ziua predent se constat supradenivelare ST i unde T pozitive D II, D
III, aVF i supradenivelare ST cu unde T negative D I, V5-V6
ETT: fin lam de lichid pericardic
Se oprete administrarea NTG
CKMB 52u/l; fibrinogen 378 mg/dl
Se realizeaz coronarografie sub anestezie local cu xilin 1% 10ml n regiunea
inghinal dreapt ce evideniaz prezena unei stenoze de 100% LAD II, pentru care sa efectuat angioplastie cu stent per primam
Angioplastie efectuat cu succes si reducerea stenozei de la 100% la 0%
Tritace 2x2,5mg

62

1.11.14

2.11.14

Nebilet 3x2,5mg
Aspirin 300mg
Plavix 75mg
Asimptomatic; TA 105/60mmHg, RS 70/min, fr frectur pericardic, fr semne de
compensare cardiac.
Loc de puncie femural dreapt neinfectat
Se pstreaz administrarea heparinei 2ml/h
RS 70/min, TA 100/70mmHg
Diurez 700ml/24h
Asimptomatic
TA 105/55mmHg
CKMB 8u/l
Se recomand interzicerea fumatului, eforturile fizice intense, regim alimentar
hiposodat, hipolipidic si continuarea tratamentului medical.

5.2

Pacient B

5.2.1 Interviu B
Identificarea
persoanei

Mediul
familial
Mediu
profesional
Mediul
social

Nume i prenume: B
Data internrii: 26.12.14
Vrst: 77 ani
Sex: F
Greutate: 62 kg
nlime: 162cm
Starea civil: cstorit
Copii: nu are
Frai, surori: nu are
Persoane care pot fi anunate: soul
Adresa, telefon: jud. Iai
Profesie: X
Loc de munc: pensionar
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei,
rudelor

Starea de
sntate

Istoricul bolii: pacient 77 ani, veche hipertensiv cu


valori maxime cunoscute de 200/100mmHg, cu angin pectoral
de efort de aproximativ 2 ani, descrie de cteva zile crize
anginoase care au culminat cu o mare criz anginoas cu debut n
jurul orei 14 nsoit de senzaii de grea i tranpiraii reci, fr
la administrarea
de NTG
sl.
- ameliorare
Diagnostic:
INFARCT
MIOCARDIC
ACUT INFERO63

Obiceiuri

Psihologia
n raport cu
boala

LATERAL
Alte probleme cu sntatea: ulcer duodenal vechi, anemie
feripriv
Tratament n curs: nu urmeaz
Alergii cunoscute: nu are
Alcool: nu consuma
Tutun: nefumtoare
Repaos: somn 6-7h/zi
Obinuine alimentare: normale
Exprimare: greoaie
Grad de informare: nu este interesat de boal ci doar de
vindecarea ei.
Gradul de informare al anturajului: din relatrile medicului
Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.2.2 Nevoi fundamentale dup modelul


conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
crt

NEVOIA

MANIFESTRI
DE
INDEPENDEN

MANIFESTRI
DE
DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

Necesit
oxigenoterapie

Afeciunea:
infarct miocardic
acut anteroextensiv
Dispnee de
repaos cu
ortopnee instalat
brusc

A respira i a avea o bun


circulaie

A se alimenta i a se
hidrata

Consum de lichide
n funcie de nevoi

A elimina

Diureza 900ml/24
ore

Miciuni fiziologice
Tranzit intestinal
fiziologic

A se mica i a menine o
postur corect

Micri active i
pasive ale
membrelor

Senzaia de
neputin

A dormi i a se odihni

Somn 6-7 ore

Insomnie
Stare de disconfort

A se mbrca i a se

Vestimentaia

Imposibilitatea de a

Alimentarea i
hidratatarea prin
perfuzie.

Durere

Piedici n
micare
Durere
Poziie incomod
Afeciunea
Anxietatea
Durerea ca o

64

dezbrca

curat i adaptat
situaiei

A menine temperatura
corpului n limite normale

Afebril 36,6C

A fi curat, ngrijit i a avea


tegumentele protejate

Are cunotine
igienice, este
ngrijit i cu
tegumentele curate

A evita pericolele

Acuitate vizual,
auditiv

A comunica
10

11

12
13

14

A aciona conform
credinelor i valorilor sale

Verbal, gesturi
Pacient cooperant
Libertatea de a
aciona conform
propriilor credine

se mbrca i a se
dezbraca

Se realizeaz
toaleta zilnic, ct
bolnavul este
imobilizat, de ctre
asistenta medical
Vulnerabilitate fa
de pericole
Comunicare
ineficient la
internare
Imposibilitatea de a
practica, realiza i
de a participa la
practicele religioase
Sentiment de
inferioritate i
pierdere a imaginii
de sine

senzaie de
arsur, ghear
Imobilizare la pat
Afeciunea nu
permite
efectuarea
toaletei de ctre
pacient
Stare generala
alterat
Durerea

Situaia de criz
Durerea
Imobilitatea

A fi preocupat n vederea
realizrii

Prezint motivaie
n cele ce face

Constrngere
fizic

A se recreea

Destindere

Inactivitate

Stare general
afectat

A nva

Pacientul prezint
interes fa de
problemele legate
de sntate i
acord interes
educaiei pentru
sntate

Nesiguran i fric
de necunoscut.
Neobinuin n
abordarea anumitor
aciuni pentru
redobndirea
sntii

Frica
Stresul

5.2.3 Plan de ngrijiri


Durere anginoas nsoit de senzaii de grea i transpiraie
Ecg: aspect IMA inferior; supradenivelare ST 1-2mm ce nglobeaz unda T, cu unde T
negative
Rx. Toracic: ICT 0,65, cord cu dimensiuni sporite
Biochimic: creterea markerilor de miocardiocitoliz; CKMB 33ui
26.12.14
TA 160/75mmHg, FC 72/min
Se adminitreaz: Nexium + NTG + Betalok 5mg; Plavix 300mg, Crestor 10mg,
heparin 1ml/h
Radiografie toracic: ICT 0,65, cord cu dimensiuni moderat sporite
Ecocardiografic: cavitai cu dimensiuni normale
27.12.14 Asimptomatic
TA 100/40mmHg, FC 63/min
CKMB 38ui

65

TGO 131mg%
LDH 726mg%
Asimptomatic
TA 85/45mmHg, RS 75/min
28.12.14 Diurez 800ml
Patologie asociat: anemie feripriv n contextul unui ulcer duodenal. Fe 16g%
Se aplic tratamentul cu fier
Stare general bun; TA 95/60mmHg, RS 60/min
29.12.14
Se recomand tratamentul conservator al infarctului.

5.3

Pacient C

5.3.1 Interviu C
Identificarea
persoanei

Mediul
familial
Mediu
profesional
Mediul social

Nume i prenume: C
Vrst: 46 ani
Data internrii: 18.01.2015
Sex: M
Greutate: 81 kg
nlime: 1,72cm
Starea civil: cstori
Copii: doi
Relaia cu copiii: bun
Persoane care pot fi anunate: soia
Adresa, telefon: jud. Iai
Profesie: X
Loc de munc: X
Naionalitate: romn
Religie: ortodox
Relaii cu exteriorul: a primit vizite din parte familiei,
rudelor

Starea de
sntate

Motivele internrii: dureri retrosternale violente, fr


iradiere aprute n jurul orei 1 care l-au trezit pe pacient din
somn, cu cretere n intensitate progresiv, nsoite de transpiraii
profuze.
Antecedente personale: apendicectomie, hernie
inghinal
Antecedente heredo-colaterale: mama, 73 ani, HTA; tata
75 ani, astm bronic;
Istoricul bolii: pacient cu factori de risc coronarieni )fost
fumtor, sindrom dislipidemic, oscilaii tensionale, prezint de
aproximativ o lundureri cu caracter anginos, aprute n condiii
66

de efort i la temperaturi sczute cu durata de 10 minute ce au


cedat spontan la oprirea eforturlui.Nu a urmat nici un tratament
ambulator pn pe 18,.04.07 ora 1 cnd o durere retrosternal
violent l-a trezit din somn, cu cretere progresiv n intensitate
motiv pentru care se prezint la spital unde se documenteaz
IMA.
Diagnostic: INFARCT MIOCARDIC ANTERIOR
ACUT
Alte probleme cu sntatea: sindrom dislipidemic
Tratament n curs: nu urmeaz
Alergii cunoscute: nu are
Alcool: consumator ocazional
Tutun: fost fumtor 30 igarete/zi
Repaos: somn 10-11h/zi
Obiceiuri
Obinuine alimentare: normale
Exprimare: greoaie
Grad de informare: este interesat de boal i de
vindecarea ei.
Gradul de informare al anturajului: din relatrile
Psihologia n
medicului
raport cu boala
Convorbire cu medicul: termeni obinuii.

5.3.2 Nevoi fundamentale dup modelul


conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
crt

NEVOIA

A respira i a avea o bun


circulaie

A se alimenta i a se
hidrata

A elimina

A se mica i a menine o
postur corect

A dormi i a se odihni

MANIFESTRI
DE
INDEPENDEN

Consum de lichide
n funcie de nevoi

Diureza normal
Micri active i
pasive ale
membrelor
Somn 6-7 ore

MANIFESTRI
DE
DEPENDEN

SURSA DE
DIFICULTATE

Necesit
oxigenoterapie

Afeciunea:
infarct miocardic
acut anterior

Alimentarea i
hidratatarea prin
perfuzie.

Durere violent

Miciuni
fiziologice
Tranzit intestinal
fiziologic
Senzaia de
neputin

Piedici n
micare
Durere
Afeciunea

67

Stare de
disconfort

6
7

A se mbrca i a se
dezbrca
A menine temperatura
corpului n limite normale

A fi curat, ngrijit i a avea


tegumentele protejate

A evita pericolele

10

A comunica

11

12
13

14

A aciona conform
credinelor i valorilor sale

Vestimentaia
curat i adaptat
situaiei

Imposibilitatea de
a se mbrca i a
se dezbraca

Anxietatea
Durerea ca o
senzaie de
arsur, ghear
Imobilizare la pat

Afebril 36,6C
Are cunotine
igienice, este
ngrijit i cu
tegumentele curate
Acuitate vizual,
auditiv
Verbal, gesturi
Pacient cooperant
Libertatea de a
aciona conform
propriilor credine

Se realizeaz
toaleta zilnic, ct
bolnavul este
imobilizat, de
ctre asistenta
medical
Vulnerabilitate
fa de pericole
Imposibilitatea de
a practica, realiza
i de a participa la
practicele
religioase
Sentiment de
inferioritate i
pierdere a imaginii
de sine

Afeciunea nu
permite
efectuarea
toaletei de ctre
pacient
Stare generala
alterat
Oboseal
Durerea
Situaia de criz
Durerea
Imobilitatea

A fi preocupat n vederea
realizrii

Prezint motivaie
n cele ce face

A se recreea

Destindere

Inactivitate

Stare general
afectat

Pacientul prezint
interes fa de
problemele legate
de sntate i
acord interes
educaiei pentru
sntate

Nesiguran i
fric de
necunoscut.
Neobinuin n
abordarea
anumitor aciuni
pentru
redobndirea
sntii

Frica
Stresul

A nva

Constrngere
fizic

5.3.3 Plan de ngrijiri


Dureri retrosternale violente
oc apexian. Sub tratamentul beta blocant, antiagregant, anticoagulant, nitrat, durerile
au persistat motiv pentru care s-a practicat tromboliza cu Metalyse; ulterior reaprnd
18.01.15
durerile . Se recomand coronarografie.
EKG: RS 80/min,
Enzimatic: CKMB 94u/l, TGO 310u/l, LDH 1224u/l

68

Se efectueaz coronarografie: stenoz 90% LAD, stenoz 60% RCA


Se practic PTCA cu stent acoperit cu reducerea gradului de stenoz la 0%
Evoluie favorabil fr angin.
19.01.15 RS 80/min, TA 100/65mmHg
Plavix 75mg
Aspenter 100mg
Lokren 10mg
Artere pulsatile,
Pansament inghinal curat
Durere vag precordial aprut n inspir profund
20.01.15 Fr frectur pericardic
Plavix 75mg
Aspenter 100mg
Lokren 10mg
Asimptomatic
Puls prezent la pedioase i tibiale
Pansament inghinal curat
Diurez 1700ml
RS 82/min, TA 115/80mmHg
21.01.15 Evoluie favorabil fr angin
Hiperlipoproteinemie sub tratament cu Lescol
Colesterol 193mg%, HDL 32mg%, LDL 96mg%, TG 324mg%
CKMB 11u/l
Menine tratamentul cu Plavix minim 6 luni.
Diet hiposidat, hipolipidic.

69

CAPITOLUL 6

- EDUCAIA PENTRU
SNTATE

Sntatea este definit de O.M.S. ca o complet bunstare fizic,


mental i social, care nu const n absena bolii sau a infirmitii i
presupune o interaciune dinamic i o interdependen ntre condiia
fizic a individului, manifestrile sale mintale, reaciile emoionale i
ambiana social n care triete.
Educaia pentru sntate cuprinde dou funcii: funcia sanogenic
si funcia profilactic. Funcia sanogenic vizeaz optimizarea sntii
personale si comunitare, mplinirea idealului de sntate. Funcia
profilactic vizeaz profilaxia primar, secundar si teriar.
Prevenirea apariiei IMA (profilaxia primar) i prevenirea
recidivelor (profilaxia secundar) se face prin combaterea factorilor de
risc.
Suprimarea fumatului i a hipertrigliceridemiei reprezint o alt
msur de profilaxie, confirmat i prin studii de angiografie. Ea se
realizeaz prin normalizarea ponderal i regim alimentar srac n
grsimi saturate i dulciuri. n cazurile n care nivelul colesterolului nu
scade

dup

aceste

msuri,

se

asociaz

medicamente

hipocolesterolemiante.
Tratarea corect a diabetului zaharat, cnd acesta este prezent,
deoarece el are rol aterogen prin hiperlipidemia asociat.
Tratamentul hipertensiunii arteriale are rol major att n prevenirea
IMA, ct i a recidivelor.
70

Exerciiul i antrenamentul fizic, efectuate cu regularitate prin


micare, gimnastic i sporturi uoare care combat sedentarismul, au rol
nsemnat n profilaxia secundar i amelioreaz evident prognosticul.
Alte msuri cu efecte n prolilaxia secundar a IMA sunt
administrarea de beta-blocante, nitrai, antagoniti ai calciului i
antiagregante plachetare.
Internarea n spital este un prilej de a reduce ritmul i felul de via
al bolnavului i de anumite deprinderi duntoare. Regimul de via
intraspitalicesc trebuie s fie individualizat dup natura bolii i starea
bolnavului; el este hotrt ntotdeauna de ctre medic i aplicat i
supravegheat de ctre asistent. Asistenta va ajuta bolnavul s-i exprime
sentimentele propri i s discute despre ele: imaginea de sine, relaii
familiale, probleme sexuale, fric, depresie, gnduri suicidare, etc.
Bolnavul va fi informat n legatur cu boala sa, complicaiile i
tratamentul acesteia. La externare i se va exlica clar modul de
administrare a medicamentelor ct i regimul de via i alimentaia care
trebuie repetate. Pacientul va intra ntr-un program de supaveghere
medical care const n efectuarea unor examene clinice i paraclinice la
diferite intervale.
Reinseria familial i profesional a pacienilor post-infarct este foarte
important att pentru pacient ct i pentru apropiai, un rol important n
acest reinserie avnd sfaturile acordate de medic i asistenta medical.

71

CAPITOLUL 7
ROLUL ASISTENTEI
MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR
CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE
Asistenta medical deine o poziie foarte important n ngrijirea bolnavilor
cu afeciuni cardiovasculare.
Justificarea rolului ei rezid din caracterul unor boli cardiovasculare
(insuficien cardiac, hipertensiune arteriala, infarct miocardic)care reclam o
spitalizare ndelungat. Majoritatea bolilor cardiovasculare reprezint urgene
medicale, astfel nct asistenta nu trebuie s se mulumeasc s cunoasc i s
aplice anumite tehnici de ngrijire a bolnavului ci trebuie s cunoasc noiuni
teoretice care s i permit depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia i
dac este nevoie, chiar intervenia n situaiile n care viaa bolnavului depinde de
cunotinele sale.
Asistenta medical este obligat s noteze toate datele referitoare la evoluia
clinic a bolnavului. Trebuie s asigure repausul fizic al bolnavului asigurnd
poziia corect n pat (cea semieznd), efectuarea zilnic a masajului gambelor
i picioarelor pentru prevenirea trombozelor. Deasemeni trebuie s fie preocupat
de confortul psihic al bolnavului protejndu-l de vizitatorii numeroi, glgioi,
nenelegerile familiale sau profesionale ce pot frna evoluia favorabil.
n bolile cardiovasculare dieta reprezint adesea un factor esenial. Regimul
hiposodat, hidratarea corect sunt extrem de utile n evoluia bolnavului.
Asigurarea tranzitului intestinal este capital pentru aceti bolnavi avnd n vedere
c eforturile mari de defecaie pot fi fatale ntr-un infarct miocardic.

72

CAPITOLUL 8 - BIBLIOGRAFIE
1.

Borundel Corneliu Manual de medicin intern pentru


cadre medii, Editura All, Bucureti, 1995

2.

Georgescu I.M. Georgescu, Arsenescu Ctlina


Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore Editura
Polirom, Iai, 2001

3.

Ionescu D.D., Macarie Cezar Urgene cardiace


diagnostic i tratament. Editura Militar, Bucureti, 1989

4.

Mogo Gheorghe Mic enciclopedie de boli interne,


Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1986

5.

Mogo Gheorghe Urgene n medicin intern, Editura


didactic i pedagogic, Bucureti, 1983

6.

Moze Carol Tehnica ngijirii bolnavului Editura


Medical, Bucureti, 1997

7.

Pun Radu Tratat de medicin intern bolile


cardiovasculare, partea I, Editura Medical, Bucureti, 1988

8.

Pun Radu Tratat de medicin intern bolile


cardiovasculare, partea III, Editura Medical, Bucureti, 1992

9.

ueanu tefan Diagnosticul i tratamentul bolilor


interne, volum I, Editura Medical, Bucureti, 1982

73