CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII
SCURT ISTORIC AL AFECTIUNII
CAPITOLUL I
Notiuni de anatomie si fiziologie
CAPITOLUL II
Infarctul Miocardic Acut

Definitie

Etiologie

Fiziopatologie

Anatomie patologica

Tablou clinic

Forme clinice

Investigatii

Diagnostic

Diagnosticul diferential

Tratament

Tratament profilactic: igieno-dietetic, medicamentos,chirurgical

Evolutia si prognostic

Complicatii

CAPITOLUL III
1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu IMA
2. Rolul propriu- asigura conditiile de specializare
3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului
4. Supravegherea pacientului
5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului

6. Rolul asistentei medicale in aducarea sanitara a pacientului

7. Rolul delegat- rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica
8. Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului
9. Descrierea a doua tehnici in functie de afectiune
CAPITOLUL IV
Studiu de caz I ( plan de ingrijire , studiu de caz si epicriza)
Studiu de caz II
Studiu de caz III
CONCLUZII
PROPUNERI SI NOUTATI
BIBLIOGRAFIE
ANEXE

MOTIVATIA LUCRARII

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul anilor de

practica si din literatura de specialitate.In perioada acestor ani am reusit sa acumulez
cunostintele necesare despre aceasta afectiune astfel fiind pus in situatia de a acorda
ingrijirile necesare unui pacient cu simptomatologia si manifestarile infarctului miocardic
sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestuia in cel mai scurt timp familiei si societatii.
Astfel sper ca aceasta lucrare sa imi fie de mare ajutor in profesia de asistent medical
pentru a fi apt in orice situatie de a preveni o recidiva a bolii si daca este posibil, chiar sa
ii dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice pentru ca riscul de recidiva a bolii sa fie
cat mai scazut.
Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa datorita conditiilor
sociale,factorilor de stres ,factorilor favorizanti si pune probleme grave asupra sanatatii
individului
Lucrarea de fata este structurata in patru capitole, primele trei teoretice, iar ultimul
capitol a luat in considerare trei studii clinice.
S-a pornit de la anatomia arborelui coronarian normal, morfopatologia si
fiziopatologia modificarilor coronariene si a miocardului in I.M.A., realizandu-se
totodata si o clasificare a tipurilor de infarct miocardic. Partea a doua a urmarit in detaliu
elementele legate de ingrijirea pacientilor cu I.M.A. In acest demers, s-a avut in vedere o
serie de aspecte privind diagnosticul clinic si diferential, simptomatologia, examenul
general precum si investigatiile, tratamentul si ingrijirile in I.M.A.
Ultimul capitol al lucrarii, cel mai extins, a avut in vedere analiza a trei studii de caz
reprezentative ale unor pacienti internati la Spitalul judetean Sfantul Ioan Cel Nou de la
Suceava in Sectia de cardiologie, avand varste si medii socio-profesionale diferite,
respectiv o tipologie si manifestare diferita a infarctului miocardic, fapt ce a necesitat
alegerea anumitor tratamente si ingrijiri specifice.

CAPITOLUL I
Notiuni de anatomie si fiziologie a aparatului cardiovascular
Inima este considerata ca organul central al aparatului cardiovascular, a carui functionare
asigura circulatia sangelui, limfei, lichidului interstitial.

Artera pulmonara
Acest trunchi arterial voluminos conduce sangele de la inima la plaman. Artera
pulmonara porneste din ventriculul drept, de care este separata prin valvula pulmonara.
Ea se indreapta in sus, apoi se separa sub arcul aortic in doua ramuri: artera pulmonara
dreapta, mai lunga e mai mare (are trei ramuri lobare), si artera pulmonara stanga (cu

doua ramuri lobare).

Vena pulmonara
In numar de 4 (cate doua de fiecare parte), venele pulmonare se deschid in
auriculul stang, in care aduc sangele oxigenat in plaman.
Camerele inimii
Inima umana are patru camere. Cele doua camere superioare, atriul (auriculul)
drept si stang, sunt camerele de primire a sangelui.Acestea colecteaza sangele adus de

vene. Camerele inferioare ale inimii, ventriculul stang si drept, au rolul unor pompe
puternice. Ele imping sangele prin artere, de la inima catre corp.

Atriul drept
Primeste singe neoxigenat din organism de la cele doua vene cave; acest singe ,
trece prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe urma prin artera
pulmonara ajunge la plamini unde va fi oxigenat;
Ventriculul drept

Are o structura mai trabeculata , comparativ cu cel sting si nu are acceaiasi forta de
contractie; de la nivelul sau pleaca artera pulmonara;
Atriul stang
In el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de ventriculul sting prin
valva mitrala; singele oxigenat care vine de la plamin, trece prin atriul sting si valva
mitrala in ventriculul sting;

Ventriculul stang
Este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei de pompa a
inimii; miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de contractie expulzeaza
singele din ventriculul in aorta , in timpul sitolei;
Muschii papilari
Sunt muschii de la nivelul valvelor cardiace; au rol in inchiderea si deschiderea
valvulara.
Cordaje tendinoase

Pe marginile si suprafetele inferioare ale valvelor tricuspida si mitrala se insereaza

numeroase structuri tendinoase subtiri de colagen cordajele tendinoase - care au traseu
descendent catre muschii papilari, care se proiecteaza de pe peretii musculari in
cavitatea ventriculara.
Aceste cordaje actioneaza ca niste cabluri de ancorare a valvelor si impiedica

cuspidele sa se deschida sau sa bombeze in interior ca o umbrela, din cauza presiunii

crescute pe care o are sangele in cursul contractiei ventriculare. Cordajele atasate pe
cuspide invecinate actioneaza si in scopul mentinerii acestor cuspide strans legate una
de alta in cursul contractiei ventriculare, astfel incat sangele sa nu poata regurgita
printre ele, cand sunt inchise.
Valvele

Valva tricuspida

Face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata dintr-o foita
septala, anterioara si posterioara . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectat
in atriul drept sa curga in ventriculul drept. fortandu-l pentru a iesi prin valva pulmonara
in artera pulmonara.
Complexul valvular tricuspidian cuprinde orificiul atrioventricular tricuspidian si
inelul sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari.
Inelul valvular tricuspidian include:
a) o linie arcuita in dreptul partii membranoase a septului,
b) latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept,
c) cele doua fila coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una
posterioara, ce pornesc de la trigonul fibros drept, si
d) o banda de tesut conjuncticare completeaza circumferinta inelului valvular intre
varfurile celor doua fila.
Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular se desprinde uneori la distanta de
acest inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al foitelor valvulare. Astfel,
inelul fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de inflexiune endocard atrial endocard valvular.
Foitele valvulare tricuspidiene, de regula trei la numar, sunt: septala, anterioara si
posterioara, corespunzand celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita
este o dedublare de endoteliu care cuprinde in interior o lamina fibrosa colage-noasa care
se continua la baza cu inelul fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din
cordajele tendinoase
Valva mitrala
Face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala anterioara si
posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera la nivelul
miocardului . Se deschide pentru a permite sangelui oxigenat colectate in atriul stang sa
curga in ventriculul stang. fortandu-l sa iasa prin valva aortica in aorta.
Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea
tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau
fibros, foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari. Inelul fibros mitral este

format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita care sunt in continuitate cu
laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale.
Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara),
separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la
inelul fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai
adanci si primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi
papilari indica aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala ).
Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii
marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre
conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si
"tamponul aortic\" . Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata
sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang.
Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a
fetei ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod,
aceasta cuspa formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar
aortic partea terminala a conului de ejectie a ventriculului stang.
Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are
o insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros).
Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi
muschi papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel
postero-medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.
Valva pulmonara
Este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la inima; se bifurca
in artera pulmonara stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi plamini.
Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul
ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si anterosuperior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior.
Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o
ingrosare fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor
proemina in lumenul vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia

10

se gaseste o lamina fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o

ingrosare cola-gena numita nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc
lunulele, unde stratul de colagen este mult subtiat .
La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri
(Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este
foarte important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de
asemanatoare cu cele ale valvei aortice.
Valva aortica

Se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea principalului vas de singe

al inimii, din care iau nastere toate celelalte vase importante din organism; este alcatuita
din trei cuspe: dreapta, stinga, noncoronariana;
Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei
pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul
fibros solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente
formeaza trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular. Cuspele
valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae cu o
rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare si
radiare alternative . Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar mai
solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor . Lunulele formeaza
aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare.
Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele
11

reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a
sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita
formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in
apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui
arterial este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar
diametrul vascular este de aproximatidoua ori mai mare.
Vascularizatia inimii

Inima primeste sangele nutritiv prin doua artere coronariene, artera coronara stanga si
artera coronara dreapta.
Artera coronara stanga vascularizeaza prin ramurile ei cea mai mare parte a peretelui
inimii stangi, cea mai mare parte a septului interventricular si o mica parte din peretele
ventriculului drept.
Artera coronara dreapta vascularizeaza cea mai mare parte a peretelui inimii drepte, o
parte a septului interventricular si o mica parte din ventriculul stang.
Din capilarele care iriga inima se formeaza venele coronare care duc sangele in atriul
drept. Prin venele coronare, sinusul coronar corecteaza cea mai mare parte a sangelui care
circula prin inima.
Vascularizatia inimii este completata de numeroase vase limfatice si ganglioni limfatici.
12

CAPITOLUL II
Infarctul miocardic acut

Definitie

Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muschiului cardiac
datorita inschemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravietuire a episodului
acut, necroza este inlocuita in urmatoarele cateva saptamani de o cicatrice fribroasa.

Etiologie

A. Factori determinanti

13

In 90-95% din cazuri etiologia IMA este reprezentata de ateroscleroza

coronariana.

5-6% din cauze noaterosclerotice multiple,cele mai frecvente amintim:

a) boli coronariene obstructive neaterosclerotice

-

arterite, lues, PAN colagenoze.

Ingrosare parietala: amiloidoza, mucopolozaharidoze, consum de iradiere.

Compresie extrinseca: tumori

b) Embolii coronariene: endocardita bacteriana subacuta, prolaps de valva
mitrala, embolii intraoperatorii sau intracoronarografice.
c) Traumatisme : disectie de aorta, plagi penetrante, disectie in timpul
angioplastiei si coronarografiei.
d) Anomalii congenitale coronariene
e) Tromboze coronariene: trombocitoza, coagulare intravasculara diseminata
f) Spasme coronariene

Pactientii cu risc crescut de a dezvolta IMA sunt cei cu angina instabila, multiplii factori
cu risc coronarian si cei cu angina Prinzmetal.
B. Factori favorizanti
Factori care cresc alura ventruculara : stres, afrot fizic, efort digestiv, consum de
droguri.
Factori care cresc contractilitatea miocardica simpatomimetice
In timpul unor afectiuni acute severe: accident vascular cerebral, pneumonii severe la
varstnici, tromboembolii pulmonare.
In aproximativ 50% din cazuri nu se pot identifica factori precipitanti.
Incidenta maxima a IMA s-a inregistrat dimineata intre orele 5 si 10 in perioada de
hipercatecolaminemie motivata.

Fiziopatologie

Necroza cardiaca reprezinta studiul final si cel mai grav al evolutiei unei ischemii
miocardic. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde majoritatea elementelor
cascadei ischemice. Particularitatile rezultand din progresia ischemiei pana la

14

necroza apar in special in domeniul manifestarilor mecanice si hemodinamice si

al celor electrice.
Functia sisolica si functia diastolica a cordului
Disfunctia sistolica. Tipul si gradul disfunctiei sistolice sunt variabile in primele zile si
saptamani de la infarct, urmand etapele evolutiei histologice. Tipurile elementare de
disfunctie sistolica mecanica ischemica sunt :
a) dissincronia disocierea sincroniei de contractie intre segmentele miocardice
adiacente;
b) hipokinezia reducerea amplitudinii conntractiei;
c) akinezia lipsa contractiei;
d) diskinezia expansiunea sistolica paradoxala a conturului ventricular;
Fiziopatologia modificarilor coronariene in I.M.A.
Etapele care conduc de la formarea placii la accidentul trombotic si apoi la infarctul
miocardic acut sunt:
- modificarea reactiilor vasomotorii dependente de endoteliu, a carei importanta este
conditionata de nivelul de colesterol, fumat si severitatea leziunilor aterosclerotice
- fragilizarea placii de aterom prin incarcarea cu lipoproteine si celule inflamatorii:
- activarea etapelor initiale de coagulare devenite explozive prin disfunctia endoteliala
in timpul ruperii placilor:
- aparitia unui defect la nivelul fibrinolizei fiziologice care nu poate sa opreasca
aparitia trombului.

Fiziopatologia modificarilor miocardului in I.M.A.

Ocluzia coronariana determina diminuarea contractilitatii miocardice si cresterea
volumului telesistolic (disfunctie sistolica). De asemenea, este afectata complianta
venticulara cu deplasare spre stanga a curbei diastolice presiune-volum (disfunctie
diastolica). Aceste doua disfunctii determina cresterea presiunii de umplere ventriculara
cu aparitia simptomelor de insuficienta ventriculara stanga (I.V.S.).
Ocluzia coronariana asociaza unele forme de miocard: ischemic, necrozat, reperfuzat,
siderat, hibernant, preconditionat si miocard remodelat.

15

Infarctul miocardic poate fi descris pe baza mai multor criterii:

-

clinice

electrocardiograma (ECG)

biochimice

morfopatologice

OMS recomanda anterior definirea I.M. prin intrunirea a doua din urmatoarele criterii:
-

clinic: durere toracica tipica de I.M.

crestere enzimatica semnificativa

ECG cu aspect tipic de I.M.

In ultima perioada, progresele in practica clinica, studiile epidemiologice,

identificarea unor noi markeri biochimici senzitivi si specifici, dezvoltarea tehnicilor
imagistice au permis cunoasterea precisa a I.M. Prin metodele actuale de explorare se
poate identifica la pacientii cu angina pectorala severa stabila sau instabila ca avand un
mic I.M.

Documentul de redefinire a I.M. elaborat in 1999 la conferinta expertilor ESC

(European Society of Cardiology) si ACC (American College of Cardiology), stipuleaza
ca termenul de infarct miocardic trebuie folosit impreuna cu aprecieri ale caracteristicilor
acestuia care se refera la:
-

marimea infarctului (cantitatea de miocard pierdut)

circumstantele de aparitie (spontan sau provocat)

intervalul de timp intre debutul necrozei si diagnostic

Tipuri de infarct miocardic

-

IMA anterior

IMA anterolateral

16

IMA inferior

IMA posterior

IMA posterior

IMA anterior

17

IMA anterolateral

18

IMA inferior

19

Anatomie patologica

Aspectele anatomopatologice ale IMA cuprind doua domenii:

1) Obstructia coronariana si toate problemele conexe ce duc la oprirea fluxului
coronarian
2) Modificari propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopice si histologice.
A.D.A. prezinta trei segmente principale:
- proximal, de la bifurcatia T.C.S. pana la originea primei perforante septale;
- mijlociu, distal de prima perforanta septala si apexul cardiac;
- distal, dincolo de segmentul mijlociu pana la apex, pe care uneori in si inconjoara.
Artera coronara circumflexa (A.Cx.) incepe de la nivelul bifurcatiei sau trifucatiei
trunchiului coronarei stangi si trece prin santul atrioventricular stang. Are o lungime
medie de 90 mm si un diametru in prima treime de 3 mm.

20

Circulatia coronariana dreapta

Artera coronara dreapta (A.C.D.) are ostiumul in sinusul coronar drept, deasupra
cuspei aortice coronariene drepte si urmeaza un traiect de aproximativ 3 mm in directia
santului atrioventricular drept. A.C.D. masoara
in traiectul ei aproximativ 110 mm lungime si un diametru de 4 mm in treimea
superioara. A.C.D. prezinta trei segmente:
- orizontal-proximal, intre ostiumul coronarian drept si jumatatea distantei intre ostium
si marginala cordului;
- vertical-mijlociu, pana la marginea acuta a cordului;
- orizontal-distal, in santul atrioventricular drept posterior, de la marginala acuta a
cordului pana la originea descendentei posterioare.

Irigarea structurilor anatomice ale inimii

Artera coronara dreapta asigura vascularizatia exclusiva a atriului drept si iriga
aproape integral peretele anterior al ventriculului drept.

Artera coronara stanga iriga atriul stang atat prin ramurile sale atriale si prin cele ale
arterei circumflexe, cat si prin artera coronara dreapta.
Morfopatologia arterelor coronare in I.M.A.
Leziunile aterosclerotice complicate sunt substatul morfologic obisnuit al I.M.A. in
marea majoritate a cazurilor. U neori, I.M.A. are etiologie nonaterosclerotica. Orice
stadiu al leziunilor aterosclerotice poate evolua rapid si se poate complica. Obstructia
coronariana care conduce la I.M.A. se produce cel mai frecvent la nivelul stenozelor
coronariene subcritice decat la nivelul stenozelor semnificative.
La 40% din pacientii cu ocluzie coronariana acuta se evidentiaza existenta circulatiei
colaterale, care variaza considerabil la 1-2 saptamani dupa I.M.A.
Morfopatologia miocardului in I.M.A.
Modificarile macroscopice ale I.M.A. sunt vizibile la minim 6 ore de la debut, dar pot
fi identificate cu usurinta si dupa 24 ore. I.M. prezinta trei stadii morfopatologice:
-

faza acuta (necroza miocardica)

21

faza de I.M. in evolutie (resorbtie) si

faza de I.M. vechi (cicatrizarea zonei necrozate)

Infarcturile miocardice transmurale presupun necroza intregii grosimi a peretelui

ventricular, in timp ce cele nontransmurale implica miocardul intramural sau zona
subendocardica si presupun mentinerea unui grad de potenta a arterei responsabile de
infarct.

Tablou clinic

IMA se poate manifesta ca o afectiune insotita sau dominata de complicatii.

Complicatiile IMA sunt frecvente si adesea redutabile (disfunctie de pompa, aritmii
majore, fenomene tromboembolice, rupturi musculare etc. ). De aceea in mod traditional
forma clinica necomplicata este prezentata separat de formele clinice in care domina
complicatiile.
Factori precipitanti
In circa jumatate din cazuri infarctul miocardic survine pe neasteptate fara factori
precipitanti si fara fenomene prodromale. Aceasta se explica prin mecanismul principal
ce produce necroza: fisura unei placi ateromatoase nestenozante ( in din cazuri ) ,
bogata in lipide, urmata de formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii.
Sintetizand, circumstantele in care se poate produce IMA pot fi variate :
-fara factori precipitanti ( jumatate din cazuri );
- in conditii de efort fizic excesiv sau important ( o treime din cazuri);
- in conditii de stres emotional ( o cincime din cazuri );
- in timpul unei interventii chirurgicale pe cord sau a unei proceduri de cardiologie
invaziva;
- in perioada de hipercatecolaminemie matinala.
Fenomene prodromale
Incidenta unor simptome care preced debutul IMA variaza dupa statistici, intre 20 si 60%.
Majoritatea acestor simptome apar ca durere coronariana de diverse aspecte precedand
infarctul cu ore sau zile.

Manifestari clinice de debut

22

La majoritatea infarctelor simptomul cardinal este durerea.

Exista si forme atipice, cu durere absenta sau la care domina alte simptome:
1) Durerea. In infarct este de obicei o durere de tip coronarian, dar foarte intensa,
prelungita, si fara raspuns la nitrati;
-

localizarea durerii este in majoritatea cazurilor retrosternala, adesea cu extensie

precordiala; infarctele inferioare pot produce durere retroxifoidiana sau
epigastrica; rareori sediul principal al durerii este precordial, dar si atunci se poate
dinstinge o extensie anterioara; foarte rar, durerea se percepe exclusiv la sediile de
iradiere;
- iradierea poate avea loc catre oricare din sediile uzuale pentru durerea
coronariana; in umarul sau pe membrul superior stang, de electie pe latura
cubitala; in ambii umeri, ambele brate, ambele coate, sau ambele incheieturi ale
pumnului; la baza gatului, in mandibula, interscapulovertebral, in epigastru etc.
- caracterul durerii este de strivire, constrictie, apasare, cu totul ocazional durerea
poate fi asemanatoare cu o rana sfredelitoare sau o arsura.
- Intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar
intensitatea este medie, iar in 5-10% din cazuri durerea poate fi absenta sau
domintata de alte simptome.
- durata durerii este de zeci de minute ore ; de regula dispare dupa 12-24 de ore,
odata cu definitivarea necrozei; persistenta durerrii peste acest interval sugereaza
fie prelungirea ischemiei, cu necroza instalata in trepte, fie pericardica preinfarct,
fie exoandiunea infarctului cu tendinta la ruptura de cord, fie alt diagnostic decat
infarct ( anevrism disecat de aorta, pancreatita, ulcer penetrant ); ocazional
infarctul se poate manifesta cu dureri coronariene scurte, sub limita de 20 minute
acceptate pentru angin, dar repetate in cursul aceleasi zile.
- Durerea din infarct este de regula insotita de fenomene asociate. Dintre aceste
anxietatea, uneori extrema este aproape constanta, iar bolnavii sunt cel mai adesea
palizi si cu transpiratii profunde. Apar ocazional si alte simptome si semne de
debut, mai frecvent hipotensiune, greata, varsaturi, dispnee sau palpitatii.
3) Modificarile TA sunt frecvente in IMA, cel mai des bolnavii avand hipotensiune.
Aceasta apare in trei circumstante speciale:
a) In infarctele inferioare, cand este de natura reflexa, vagala, de vasodilatatie
coronariana si arteriala sistemica la stimularea chemoceptorilor coronarieni prin
ischemie.
b) In infarctele inferioare cu prindere semnificativa a VD;
c) In infarctele intinse antero laterale , ca urmare a disfunctiei de pompa.
Hipotensiunea de debut nu este de obicei nici severa, nici persistenta, deoarece miocardul
ischemic isi reduce rapid wall-stressul si forta de ejectie.
De aceea administrarea tratamentului antihipertensiv si/sau vasodilatator la debutul IMA
trebuie reevaluata permanent, caci dozele initiale devin adeseori excesive innurmaroarele
zeci de minute.
4) Fenomenele digestive apar la inceputul infarctului in peste jumatate din cazuri.
Varsaturile, relativ frecvente, sunt insotite de greata si se intalnesc mai ales in

23

5)
6)
7)
8)

infarctele inferioare. Ocazional, in infarctele inferioare cu iritate frenica se descrie

un sughit persistent, rezistent la tratament.
Dispneea poate deveni manifestarea dominanta in caz de infarct complicat cu
disfunctie de pompa.
Palpitatiile sunt resimtite in mod evidente atat in cazut tahiaritmiilor, cat si al
bradiaritmiilor, datorita hiperreactivitatii psihice obisnuita in infarct.
Manifestari neurologice mai rare la debutul infarctului, se poate prozenta ca
sincopa, fie reflexa vagala , fie prin instalarea unui bloc complet, situatie in care
poate fi prezent si fenomenul Adams-Stokes.
Alte manifestari : fatigabilitate, dispnee, aritmii, astenie fizica accentuata- poate
fi adesea singurul simptom in infarctele indolore, mai rar bolnavii pot percepe
hiperpirexia moderata ce insoteste in mod obisnuit infarctul in primele 2-5 zile de
la debut.

Investigatii
In infarctul miocardic acut pot fi folosite diverse terhnici imagistice, ecografice,
radiologice, comventionale, radioizotopice, si prin rezonanta nucleara.
Electrocardiograma in infarct miocardic ECG
In cazul suspiciunii de infarct miocardic acut este esentiala efectuarea unei
electrocardiograme cat mai rapid. Diagnosticul se pune cand exista supradenivelare de
segment ST in cel putin doua derivatii concordante de cel putin 1 mm. In derivatiile
controlaterale pot apare subdenivelarile in oglinda. Modificarile segmentului ST le puteti
observa in imaginea de mai jos:

24

Markerii serici
Dupa un anumit interval de timp de la debutul ischemiei miocardice pot fi detectati in
sange markerii serici. Cei mai utilizati sunt troponinele cardiaca T si I si CK-MB
(izoenzima MB a creatin-kinazei).

Alte investigatii care aduc informatii foarte utile:

radiografia toracica: nu ajuta la stabilirea diagnosticului de infarct miocardic

acut, dar aduce informatii referioare la dimensiunea inimii, prezenta stazei la
nivelul plamanilor si ajuta la diagnosticul diferential (poate oferi elemente pentru
pericardita lichidiana, disectia de aorta, tromboembolism pulmonar).
ecocardiografia: in faza acuta ajuta medicul pentru a identifica localizarea si
extinderea infarctului (mai exact a tulburarilor de cinetica a miocardului) si
decelarea unor posibile complicatii (rupturi de sept interventricular, de perete
ventricular, de muschi papilar). Aduce informatii utile diagnosticului diferential
Diagnosticul infarctului miocardic acut

Diagnosticul clinic
Infarctul miocardic acut (I.M.A.) este un sindrom clinico-biologic care se manifesta
prin necroza ischemica a unei portiuni de miocard, determinata de obstruarea brusca a
unei artere coronare.
Diagnosticul de I.M.A. trebuie obtinut rapid si precis, un diagnostic eronat putand
avea sechele catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de I.M.A.tipic se poate
obtine prin interpretarea tiadei clasice: date clinice, ECG, date enzimatice. Diagnosticarea
I.M.A. atipic se bazeaza pe probele enzimatice (CK- creatinfosfokinaza, CKMBmioglobina plasmatica, troponin I), pe diagnosticul diferential de alte afectiuni, evaluarea
functiei cardiace si a complicatiilor. Celelalte metode de diagnostic ale I.M.A., prin
metode imagistice noninvazive, se bazeaza pe: radiografie, ecocardiografie, explorare
radionuclidica. Metodele invazive constau in coronarografie si uneori diagnosticul
anatomic.
Importanta anamnezei
Principalii factori de risc pentru aparitia I.M. sunt:
-

dislipidemia

HTA (hipertensiunea arteriala)

25

fumat

diabet zaharat

La aproximativ jumatate dintre pacientii cu I.M.A. poate fi identificat cel putin unul
din factorii mentionati. Principalul mecanism patogen implicat in producerea necrozei
miocardice il reprezinta fisura unei placi ateromatoase, de obicei nestenozante, bogata in
lipide, urmata de formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii.
Unele studii au demonstrat faptul ca efortul fizic intens si stresul pot juca un rol in
precipitarea I.M.A. prin ruptura placii. Asemenea infarcte pot fi rezultatul unei cresteri
marcante de oxigen, in prezenta unor stenoze coronariene cronice.
I.M.A. poate culmina prin cele doua tipuri de angina instabila, atat in repaus cat si la
efort.
Alti factori de risc in producerea I.M.A. pot fi: interventii chirurgicale asociate cu
pierderi masive de sange, infectii respiratorii, hipoxia de orice cauza, tromboembolismul
pulmonar, hipoglicemia, administrarea de preparate de ergotamina, utilizarea cocainei,
simpaticomimeticelor, alergia si rareori, intepaturile de insecte.
Traumatismele pot precipita I.M.A. prin doua mecanisme: contuzia miocardica si
hemoragia la nivel miocardic pot afecta o artera coronara,
determinand ocluzia acelui vas.
Tulburarile neurologice (atacurile ischemice tranzitorii sau accidentele vasculare
cerebrale) pot determina I.M.A.
S-a demonstrat faptul ca pacientii cu HTA sub tratament cu antagonisti de calciu cu
durata de actiune scurta (Nifedipina) si in doze mari prezinta un risc crescut de producere
a I.M.A.
Stilul de viata are importanta in producerea I.M.A. prin:
-

comportament de tip A (agitat, hiperactiv, etc.)

sedentarism

munca extenuanta, fara perioade de relaxare

alimentatia excesiva, bogata in grasimi animale

fumatul

incapacitatea de a face fata unor situatii dificile.

26

Observatiile efectuate in cadrul diverselor studii au aratat faptul ca persoanele active

prezinta un risc redus de boala coronariana.
Ritmul circadian
La momentul debutului, incienta I.M.A. este intre orele 6 si 12 a.m. Momentul de
incidenta maxima de la ora 9 a.m. este de trei ori mai mare comparativ cu momentul de
incidenta minima, ora 11 a.m. In acelasi interval de timp poate aparea si moartea subita,
care are primul varf matinal intre orele 6 si 12 a.m. si al doilea varf, mai putin pronuntat,
intre orele 6 si 8 p.m. Mecanismele implicate pentru aceasta distributie temporala nu sunt
suficient intelese, fiind explicate prin:
-

tendinta spre trombogeneza matinala, cand se constata cresterea

atat a agregabilitatii plachetare cat si scaderea activitatii
fibrinolitice

- bioritmurile zilnice endogene: cresterea matinala a tonusului simpatic si a cortizolului

plasmatic. Acest lucru a fost demonstrat prin inregistra
Prodromul se caracterizeaza prin durere coronariana care precede
debutul I.M.A. cu ore sau cu zile, putand sa apara in repaus sau
la activitate fizica mai mica decat de obicei, putand fi confundata
cu angina instabila. La 10% din pacientii spitalizati pentru angina
instabila se produce I.M.A.; aproximativ o treime dintre pacientii
spitalizati care se prezinta cu simptome prodromale de angina
instabila pot dezvolta I.M.A. dupa 24 ore; la ceilalti, simptomele
prodromale apar in ultima saptamana, chiar o luna inaintea
debutului I.M.A. Printre alte simptome prodromale se pot
mentiona: agravarea unor stari de anxietate, slabiciune generala,
sau epuizare maxima , dispnee ri Holter ECG (modificari ST-T)
si monitor TA.

Diagnostic diferential
In formele dureroase, cu durere toracica, se pot elimina cu usurinta
unele sindromului sau boli pe care astfel infarctul miocardic, in formele
sale atipice, le poate simula foarte bine: pneumopatii acute bacteriene sau
virale, pneumotoracele, nevralgia, frenica, unele sindromuri dureroase
toracice de natura reumatologica.
Cunoscand ca la orcice sindrom dureros toracic care apare intr-un
context de urgenta medicala, trebuie eliberate in primul rand starile

27

patologice de natura cardiovasculara si in special accidentele coronariene,

tinta investigatiilor anamnezice, clinice,electrocardiologice, radiologice,
biochimice, va fi diagnosticul uneia dintre urmatoarele suferinte majore:
sindromul premonitor al INFARCT MIOCARDIC ACUT, sindromul
postinfarent miocardic (Dressler), pericardita acuta, embolie pulmonara,
anevrismul disecat al aortei, ulcerul perforat,
pneumotoracele,neuromialgiile si celulita toracica.
Trei afectiuni simuleaza de aproape tabloul clinic al infarctului
miocardic recent:
* embolia pulmonara
* pericardita acuta
* anevrismul disecat al aortei
Embolia pulmonara
Poate constitui un diagnostic dificil pentru ca:
* poate imbraca o forma anghinoasa
* poate releva un infarct miocardic
* poate determina un infarct miocardic
* poate complica un infarct miocardic
Embolia pulmonara majora, masiva asociaza la durerea toracica,
dispnee sau manifestari de insuficienta respiratorie, instabilitate
hemodinamica si modificari electrice.

28

Cele mai sigure argumente de diagnostic pozitiv al unei astfel de

embolii pulmonare sunt cele anamnezice, relatia adusa de aparitia
hemoptiziei de cord pulmonar acut.
Pericardita acuta.
Se poate exprima prin:
* durere cu caracter pseudoanghinos;
* fractura pericardica;
* instabilitate hemodinamica(colaps);
* febra;
* modificari electrocardiografice.
Durerea pericardica este poliforma putand avea fie un aspect coronarian
tipic, fie evocator pericardic.
Durerea precordiala a pericarditei acute este mai putin caracteristica:
diagnosticul diferential se impune si cand aceasta se rezuma la jena, o
senzatie de greutate sternala.
Cele mai sigure argumente sunt:
- decalajul termic, in pericardita-febra imediata;
- modificarile electrocardiografice concordante in toate
derivatiile;
- absenta sau discretia cresterii GOT

29

Anevrismul disecat al aortei

Anevrismul disecat al aortei constituie cauza unei dureri toracice
violente si prelungite cu stare de soc. In peste 50% din cazuri, anevrismul
disecat realizeaza un sindrom dureros toracic majoritar, fara specificitate,
luand cel mai adesea masca unui infarct miocardic.
Diagnosticul se bazeaza pe:
* existenta eventuala a unui suflu diastolic;
* abolirea uneia sau mai multor pulsatii arteriale;- absenta undei Q de
necroza;
* rezistenta la opiacee.
Aceste trei diagnostice diferentiale ale infarctului miocardic sunt cele
care creeaza cele mai importate probleme de toate categoriile.
In formele cele mai atipice ale infarctului miocardic,indiferent de
categoria atipiei simptomatologice, se pun probleme de diagnostic,in
special cu suferintele acute subdiafragmatice, situate la frontiera medicochirurgicala.

Tratamentul infarctului miocardic acut

Tratarea bolnavilor cu IMA reprezinta una dintre urgentele cardiologice cele

mai importante. Aceasta rezulta, pe de o parte, din incidenta mare si gravitatea
bolii, iar pe de alta parte din rolul foarte activ asteptat de la echipa medicala
care preia in grija bolnavul.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt:
1) restabilirea fluxului coronarian;
2) limitarea intinderii necrozei;
30

3) tratamentul complicatiilor si in primul rand al mortii subite

aritmice sau prin alt mecanism.

Tratamentul profilactic

A: igieno-dietetic:
Pacientii care sufera un infarct de miocard trebuie sa respecte cateva recomandari
generale pentru a-si imbunatati calitatea vietii si pentru a reduce riscul aparitiei unui nou
episod. Aceste recomandari sunt dezvoltate pe baza studiului medical a milioane de
pacienti din toata lumea, care au suferit un infarct miocardic. Astfel, au rezultat ghiduri
de tratament si recomandari recunoscute si aplicatee la nivel international.
A.1. Dieta
Fara grasimi animale (carne de porc, slanina, unt, smantana). Pacientii trebuie sa
consume multe fructe si legume, alimente bogate in fibre, carne slaba (peste, carne de
pui), ulei vegetal (in special de masline). Nu se recomanda adaugarea de sare sau de
mixuri de condimente din comert in alimentele consummate.
A.2. Reducerea greutatii corporale
Recomandata si foarte importanta deoarece contribuie la scaderea tensiunii arteriale.

31

A.3. Exercitiul fizic constant

Se recomanda initierea miscarii in functie de starea clinica imediat postinfarct, cu
cresterea progresiva a efortului fizic, astfel incat, la 6 saptamani de la un infarct
necomplicat, pacientul sa mearga 4-5 km pe zi, mers plat, in pas alert, daca vremea de
afara este favorabila. Efortul pe timp de canicula, ger sau ceata este contraindicat. In
unele tari din Uniunea Europeana, exista programe speciale de recuperare
cardiovasculara cu supraveghere medicala decontata de sistemul de asigurari de sanatate.
Si in Romania exista centre specilizate, cu experienta in domeniu, de exemplu in ClujNapoca si Timisoara.
A.4. Renuntarea la fumat
Fiecare tigara creste tensiunea arteriala, contracta arterele, creste vascozitatea sangelui
care devine mai gros, efecte care fac ca sangele cu oxigen sa ajunga mai greu la muschiul
inimii, favorizand aparitia unui nou episod de infarct miocardic.
A.5. Mentinerea in valori tensiunii arteriale
Studiile medicale demonstreaza cresterea riscului de infarct miocardic la valori tensionale
mai mari de 140/90 mmHg.
A.6. Evitarea consumului excesiv de alcool
In cazul unui infarct miocardic necomplicat, este permis consumul unui pahar de vin rosu
pe zi, avand efect antioxidant, ce protejeaza inima.
A.7. Colesterolul sangvin
Este in stransa corelatie cu depunerile de grasimi din peretele arterial. Se recomanda ca
dupa un infarct miocardic, valorile LDL, colesterolul rau, sa fie sub 70 mg/dl si cele

32

ale HDL, colesterolul bun sa fie mai mari de 55 mg/dl, tinte ce pot fi obtinute prin
exercitiu fizic, dieta bogata in acizi grasi nesaturati (peste) si medicatie hipolipemianta
(scade nivelul colesterolului).
A.8. Mentinerea in valori corecte a glicemiei la pacientii diabetici
Deoarece glicemia mare constituie factor de risc suplimentar in cardiopatiile ischemice,
se recomanda ca pacientul cu diabet, care a suferit un infarct, sa mentina glucoza
sangvina in valori corecte si constante.
A.9. Respectarea tratamentului medicamentos
Studiile au demonstrat ca anumite medicamente utilizate postinfarct cresc speranta de
viata, imbunatatesc calitatea acesteia si previn un nou infarct. De aceea, este necesar ca
dupa un eveniment coronarian acut, pacientul sa respecte un tratament medicamentos
corect si complet, conform recomandarilor medicului specialist.
A.10. Urmarirea medicala postinfarct
Sunt indicate vizitele medicale periodice, in vederea reevaluarii starii pacientului, a
tratamentului necesar si a indicatiilor de revascularizare. Programele organizatiilor
medicale sunt in continua cercetare a unor noi metode si medicamente pentru scaderea
riscurilor de infarct miocardic, recuperare usoara si imbunatatirea calitatii vietii, dar
angajamentul pacientului la regimul igienico-dietetic si medicamentos reprezinta unul
dintre cei mai importanti factori in preventia si recuperarea postinfarct.
B:Tratamentul medicamentos
La spital, la departamentul de urgenta se precizeaza diagnosticul prin examenul clinic si
electrocardiograma, apoi pacientul este transportat in unitatea de supraveghere
coronariana unde se incepe monitorizarea si tratamentul specific al infarctului de miocard
acut ce consta in:

33

montarea unei linii venoase;

monitorizarea continu a
pacientului; (tensiune
arterial,
electrocardiogram, stare
general);
recoltarea analizelor de
urgen;
oxigenoterapie;
nitroglicerin sublingual i
perfuzie intravenoas;
analgezice (algocalmin,
mialgin);
aspirin (i eventual
clopidogrel), heparin;
tratament fibrinolitic (n
cazul n care pacientul se
prezint la spital la mai
puin de 12 ore de la
debutul infarctului
miocardic acut) cu
streptokinaza sau alte
trombolitice. Aceste
medicamente dizolv
cheagurile de snge i
restabilesc fluxul normal de
snge prin arterele
coronare. Mrimea zonei
din muchiul inimii care a
suferit infarctul poate fi
sczut dac fluxul este
restabilit foarte devreme.
Dar timpul este de o
importan major! Dac
apar ntrzieri, beneficiul
metodei este sczut;
- o alt variant de tratament pentru redeschiderea arterei coronare implicate n infarctul
miocardic acut este angioplastia coronarian a arterei implicate n infarctul de miocard (n
centrele n care exist laborator de cateterism i n situaii selectate);
- se continu tratamentul cu heparin, betablocante (de ex. metoprolol), aspirin i
eventual clopidogrel, precum i alte medicamente care mbuntesc funcia inimii, n
funcie de situaia pacientului;

- tratamentul anxietii (frecvent la pacienii cu infarct miocardic acut n primele 24-48

ore):diazepam,alprazolam,hidroxizin.

34

Tratamentul medical nu este identic la toi pacienii care se prezint cu infarct de

miocard, el este nuanat n funcie de starea clinic a pacientului, de localizarea
infarctului
de
miocard,
de
apariia
sau
nu
a
complicaiilor.
n mod obinuit, pacientul rmne 24-48 ore n unitatea de coronarieni (n cazurile
necomplicate) i ulterior este transferat n ealonul doi - saloanele de urmrire postinfarct
miocardic.
C: tratamentul chirurgical

35

Evolutie si prognostic
Evaluarea prognosticului imediat si la distanta se face pe baza a numerosi
indicatori clinici si paraclinici obtinuti in faza acuta sau in convalescenta.
Dupa statistici diverse si autori, mortalitatea variaza intre 9-55% In
perioada de debut medicul este pus sa aprecieze sansa de supravetuire a
bolnavului pana la vindecarea clinica si anatomica a infarctului miocardic,
ceea ce constituie formularea prognosticului apropiat. Ulterior, dupa
cicatrizarea anatomica si vindecarea clinica, formularea prognosticului
priveste viitorul mai indepartat al bolnavului, aceasta constituind
prognosticul indepartat si imbraca mai multe aspecte:
* aprecierea duratei de supravietuire;
* restabilirea capacitatii de munca totala sau partiala;
* posibilitatea repetarii infarctului miocardic;
* survenirea altor complicatii

Prognosticul imediat
Evolutia si prognosticul infarctului miocardic este determinata de
factori diversi, printre acestia, tulburarilor ritm si socului cardiogen
revenindu-le un rol iportant.
Prognosticul unui INFARCT MIOCARDIC ACUT complicat cu o
tulburare de ritm uneori-nu depinde de aceasta ci de masivitatea necrozei
miocardice, de extindere acesteia si de gradul de deteriorare a miocardului,
ca urmare a unei ischemii prelungite si severe.
In analiza mortalitatii prin INFARCT MIOCARDIC ACUT diferentiem

36

Mortalitatea prespitaliceasca
In primele ore, prima zi, a fost observata o mare incidenta a
bradicardiilor si de asemeni a disritmiilor ventriculare, refractare adesea la
tratamentul cu xilina; au fost observate disritmii care apar la o ora de la
debutul simptomelor INFARCT MIOCARDIC ACUT
Initierea unei terapii intensive nu numai ca previne decesele
datorita fibrilatiei ventriculare ci se reduce incidenta socului si a
insuficientei de pompa.
S-a constatat ca 40% sau mai mult din toate decesele datorita
unor infarcturi miocardice acute, apar in limitele unei ore. Se considera ca
maximul de frecventa se situeaza in primele 3 ore de la debutul infarctului
miocardic si ca la barbatii de varsta medie si mai tineri 63% din decese au
loc in prima ora. Totusi intarzierea medie privind internarea intr-o sectie
de spital, poate fi mai mult de 8 ore. Astfel, majoritatea pacientilor, atunci
cand ajung intr-o sectie de spital, sunt fie convalescenti, fie intr-o stare
muribunda si faza acuta a bolii nu este suficient observata.

Mortalitatea intraspitaliceasca
Mortalitatea intraspitaliceasca este influentata de o serie de factori
ca: varsta bolnavului, localizarea si intinderea zonei afectate, prezenta
anginei pectorale si a infarctelor miocardice in antecedente, asocierea
starii de soc, a insuficientei cardiace si mai ales a aritmiilor.
La pacientii diabetici, aceasta boala influenteaza prognosticul
miocardic prin intermediul unei suferinte cardio-vasculare anterioare.
Mortalitatea se mentine ridicata in prima saptamana, fiind in
principal determinata de: aritmii grave, socul cardiogen, insuficienta
cardiaca sau congestiva.

37

Dupa prima saptamana daca bolnavul devine afebril, cu ritm

cardiac normal, fara fenomene manifeste de insuficienta de pompa,
prognosticul devine mai favorabil.
In orice moment al evolutiei unui infarct miocardic poate
surveni moartea subita.
Factorii care influenteaza defavorabil evolutia si prognosticul in
INFARCT MIOCARDIC ACUT ar fi:
* infarcte miocardice in antecedente
* intinderea mare a infarctului
* aparitia tulburarilor de ritm si conducere
* socul cardiogen
* edemul pulmonar
* insuficienta cardiaca congestiva
*sindrom de ischemie periferica cerebrala sau mezenterica
*embolii pulmonare
*prezenta unei insuficiente renale sau hepatice preexistente
*eventuale infectii intercurente(bronhopneumonii)

Complicatii

Complicatiile majore ale fazei acute a infarctului miocardic, ca frecventa si ca impact

asupra mortalitatii generale sunt tulburari de ritm si de conducere si disfunctia de pompa.

38

Complicatiile importante sunt si cele mecanice si tromboembolice si ischemia precoce

postinfarct.
Complicatii importante:
Tulburari de ritm cardiac:
-ventriculare
- atriale
Tulburari de conducere a inimii:
-

atrio-ventriculare
interventriculare

Disfunctie de pompa:
-

insuficienta ventriculara stanga

edem pulmonar acut
sindrom de debit mic
soc cardiogen

Complicatii mecanice:
-

ruptura de perete liber

rupture de Sept
rupture/disfunctie de aparat mitral
anevrism ventricular

ischemia postinfarct:
-

angina precoce si tardiva

ischemie silentioasa, spontana, si provocata
extensie si recidiva de infarct

Alte complicati:
-

pericardita postinfarct precoce si tardiva

umar dureros postinfarct
penumopatii acute
retentie de urina, infectii urinare
astenie fizica, vertij la mobilizare
depresie, psihoza.

39

Disfunctia de pompa constituie o complicatie redutabila a IMA, find de cele mai

multe ori asociata unei necroze intinse.
In mod clasi Killip si Kimball au descries in 1967 patru clase functionale in faza
acuta a infarctului, bazandu-se doare pe date clinice.
Clase functionale in infarct
(dupa Killip si Kimball In 1967)
Clasa functionala
Clasa I
(IM necomplicat)
Clasa II
(insuficienta cardiaca
usoara, moderata)
Clasa III
(insuficienta cardiac
congestive severa- edem
pulmonar acut)
Clasa IV
(soc cardiogen)

Semne clinice
Fara semen de insuficienta
cardiaca.
Gallop protodiastlic +
tahicardie
Edem pulmonar acut

Hipoperfuzie periferica
(oligurie, piele rece,
umeda, confuzie , agitatie,
hipotensiune de obicei sub
90mmHG maxima).
Tahicardie

Mortalitate acuta
5-7%
10-15%
20-50%

60-80%(incluzand cazuri
de defecte mecanice
operate)

Complicatiile mecanice tin de rupturile diverselor structuri cardiace datorate necrozei si

de cunostintele remodelarii structurale. Rupturile de perete liberi de sept sau de muschi
papilari au o incidenta acumulata de circa 10-12% si raspund de 20-30% din decesele
intraspitalicesti din infarct.
Complicatiile tromboembolice

CAPITOLUL III

40

III.1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu infarct miocardic acut

Ingrijirea bolnavilor cu infarct miocardic cere din partea asistentelor medicale un volum
mare de cunostinte profesionale, aptitudini tehnice si un nivel inalt de constiinciozitate.
Viata bolnavilor cu infarct miocardic este in pericol pentru o durata
relativ lunga de timp, cu posibilitatea instalarii unui numar mare de complicatii, foarte
grave. De aceea operativitatea asistentelor medicale bazata pe cunostinte profesionale
temeinice poate contribui in mare masura la recuperarea acestor bolnavi.
Urgenta deosebita a infarctului cere de la asistenta daca nu chiar
recunoasterea dar suspectarea infarctului in cazurile corespunzatoare si anuntarea
imediata a medicului.
Asistenta va avea grija ca alimentatia sa fie fractionata in
cantitati mici, repetate. In primele zile va administra bolnavului lichide si pireuri, date cu
lingura, cat mai incet, ceaiuri,compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, pireuri de
cartofi. Mai tarziu, cand se largeste regimul alimentar, se vor evita alimentele
meteorizante sau care intarzie tranzitul intestinal.
Componentele ingrijirilor de baza
1.Respiratie
Fiecare asistenta medicala trebuie sa stie sa acorde respiratie
artificiala, sa manipuleze aspiratoarele si sa faca resuscitarea functiei
cardiace pentru salvarea vietii. Ca parte integranta a functiei mentionate,
ea trebuie sa fie capabila sa explice pacientului constructia respiratorului,
partile sale componente, principiile sale de functionare.
2.Alimentatia- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea. Asistentele
trebuie sa fie capabile sa dea sfaturi privind greutatea unui individ in
functie de inaltime sau cerinte in privinta nevoilor alimentare si al
pregatitirii mancarii.
3. Eliminare. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de
eliminare, variatiile considerate normale in ceea ce priveste frecventa si
cantitatea eliminatorilor pe cale renala sau pe cale digestiva, ea trebuie sa
stie ce este normal in ceea ce priveste transpiratia si sudatia prin
eliminare pe cale pulmonara cat si menstruatia normala. In plus, este

41

important ca ea sa fie capabila sa judece functia de eliminare prin

caracterele produselor de excretie.
4.Functia sistemului motoric ajutarea bolnavului de a-si pastra o
postura dezirabila in mers, sezut, culcat si sa-si modifice pozitia.
Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza
(nursing) a fost recent stabilita in diverse moduri. Asistentele medicale
specializate au accentuat importanta pastrarii pozitiei prin utilizarea
metodelor propice de lucru pentru schimbarea sau ridicarea pacientului, ca
si prevenirea deformarilor la bolnavi si proasta functionare a organelor in
timpul bolii. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se va face prin
modificarea frecventa a pozitiei si prin curatenie.
5. Odihna si somnul ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa
doarma.
Somnul reprezinta unul din misterele vitii. Asistenta medicala poate din
propria sa initiativa sa reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Tot ceea ce
ea poate face este sa-i faca bolnavului ziua cat mai placuta, sa-i creasca
senzatia de bine, sa-i ajute sa se gandeasca la faptul ca ziua a decurs
normal.
6.Imbracamintea ajutarea bolnavului in alegerea hainelor la
imbracare, dezbracare.
Ingrijirile de baza includ ajutorul dat pacientului pentru a-si alege
imbracamintea pacientului reprezinta o prelungire a personalizarii
acestuia. Sa invete bolnavul sa-si recapete independenta in aceasta
activitate cotidiana, aceasta reprezentand o secventa din planul de
recuperare.

42

7.Temperatura corpului ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii

in limite normale.
Asistentele trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind
producerea si pierderea de caldura si sa fie capabila sa recurga la unul
dintre acestea, atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate si
a circulatiei aerului, cat si prin sfatul ce le da sensul sporirii sau diminuarii
activitatilor bolnavului, pentru modificarea alimentatiei sau acoperirea in
functie de temperatura. Asistenta trebuie sa fie capabila sa sugereze sau sa
recurga la diferite sisteme de imbaiere,impachetare sau alte aplicatii din
care rezulta cresterea sau reducerea temperaturii corpului .
8.Igiena corporala ajutarea bolnavului in pastrarea igienei corporale si
sa-si protejeze tegumentele.
Modul in care se prezinta o persoana reprezinta manifestarea starii sale
generale, ca si tinuta sa de altfel. Acordand imbaierea, spalat pe dinti,
periat parul, curatenia unghiilor si terminand toaleta unui bolnav, asistenta
medicala, ca si pacientul,este satisfacuta atat de aparenta modificare in
bine cat si de reducerea unor disconforturi minore. Frecventa toaletei
generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele
bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i
asigure bolnavului o infatisare curata.
9. Masuri de protectie ajutarea bolnavului in a evita pericolele in
mediul inconjurator si a proteja alte persoane de orice pericol potential din
partea pacientului, cum ar fi infectia sau violenta.
Asistentele medicale vad in aprovizonarea, pastrarea medicamentelor si
cooperarea cu alti membri ai echipei din care face parte, modul de a
controla stapani infectiile, spalarea mainilor, utilizarea manusilor, a
halatului, a materialelor dezinfectante sau sterile, aspecte ale protectiei
pacientului.
43

10. Comunicarea ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane,

in a-si exprima sentimente si nevoi.
Un rol mai dificil de interpretare pentru asistenta medicala este acela de a
ajuta bolnavul sa inteleaga, sa modifice conditiile care l-au facut sa se
imbolnaveasca si sa le accepte pe cele care nu pot fi schimbate. Cu cat
asistenta intelege in mai mare masura aceasta cu atat este mai capabila sa
ajute bolnavul, sa depaseasca unele defecte psihologice ale imbolnavirii
respective.
11.Religia ajutarea bolnavului in practicarea religiei sale conform
conceptiei sale a ceea ce este drept si nedrept.
Cu cat asistenta medicala este mai informata asupra diverselor religii,
cu atat credinta este mai mare in ceea ce priveste puterea de vindecare a
acestora, cu cat viata sa spirituala este mai intensa si are o mai mare
toleranta religioasa, cu atat va fi mai sa aduca bolnavilor ajutorul si
incurajarea pe care bolnavii le asteapta de la ea.
12. Ocupatie, recuperare ajutarea bolnavului in munca si activitati
productive. Asistenta medicala care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua,
poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i crea conditii care
sa-l invite la o activitate productiva. Recuperarea cuprinde in definitiv
reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de
inactivitate va fi mai scurta, cu atat recuperarea va fi mai facila.
13. Activitati recreative ajutarea bolnavului in activitati recreative.
Asistele sunt pregatite pentru a organiza pacientului programare
recreative, dar de cele mai multe ori contribuie la acest program sesizand
ceea ce ii pace bolnavului astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte
din timp cu activitati recreative.
14. Informare, educare ajutarea bolnavului sa invete.

44

Responsabilitatea asistentei medicale de a da sfaturi in domeniul sanatatii

este incontestat. Ea educa prin propriul sau exemplu si prin raspunsurile ce le da
intrebarilor. Este obligatia sa de a educa. Ea o poate face constient sau inconstient poate
planifica aceasta activitate sau o poate face.
III.2. Rolul propriu asigura conditiile de specializare
Asistenta medicala trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unui infarct miocardic, la
instalarea durerii, punand bolnavul imediat in repaus absolut si instiintand medicul. Daca
accidentul are loc in spital, va lua masuri pentru aducerea aparatului electrocardiografie
in salon; masoara tensiunea arteriala a bolnavului si recolteaza sange pentru determinarile
enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei si pentru determinarea leucocitozei si a V.S.Hului.
Daca accidentul se intampla in afara spitalului, bolnavul va fi
transportat la spital cu autosalvari dotate cu aparatura si instalatii de diagnostic si
tratament antisoc (electrocardiograf, defibrilator,stimulator cardiac, medicamente, solutii
perfuzabile, etc.)
Bolnavii cu infarct miocardic sunt ingrijiti de preferinta unitatea
coronariana a sectiei de cardiologie, care este organizata pentru urgente cardio-vasculare
si reanimare. Acesta este inzestrata cu instalatie de monitorizare electrocardiografica si
hemodinamica, oxigenoterapie, aparate de respiratie asistata, sistem de aspiratie centrala,
aparat de radiodiagnostic portativ, aparatura si instrumentar pentru determinarea
echilibrului acido-bazic, defibrilator, stimulator electric extern..
In cadrul unitatii coronariene bolnavul va fi amplasat intr-un salon
luminos, bine incalzit asigurandu-i-se o liniste perfecta, se va asigura repausul absolut la
pat. Asistenta medicala va ajuta bolnavul sa se dezbrace si imbrace, menajandu-l pentru
ca el sa nu depuna vreun efort. Din decubit dorsal, asistenta medicala il poate ridica pasiv
cu ajutorul somierelor reglabile in pozitie semisezanda de 30-40, ceea ce amelioreaza
circulatia si respiratia multor bolnavi. Bolnavului i se vor da un urinar si un bazinet, fara
sa fie ridicat in pozitie sezanda.
Concomitent cu imobilizarea bolnavului se face calmarea
durerilor. Asistenta pregateste medicamentele calmante la indemana medicului. De
obicei, durerile cedeaza numai la fortral, mialgin sau morfina asociata cu atropina, doze

45

care la indicatia medicului vor fi administrate din nou de catre asistenta peste 20-30
minute. Daca medicul recomanda amestecuri litice pentru calmarea durerilor, asistenta
medicala va pregati solutia perfuzabila cu largactil, romergan si mialgin.
Pentru imbunatatirea circulatiei coronariene si asigurarea
aportului de oxigen, asistenta medicala va aplica oxigenoterapie , in limita posibilitatilor,
sub presiune. In vederea aceleasi scop, asistenta va pregati medicamentele
coronarodilatatoare injectabile, pentru a le administra bolnavului, daca medicul ar indica.
Administrarea lor se face pe cale intravenoasa, eventual in perfuzie.
Pentru evitarea extinderii cheagului in vasul trombozat, asistenta
medicala va administra, la indicatia medicului, tratamentul anticoagulant cu heparina,
urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sangelui.
Imobilizarea la pat predispune bolnavul la constipatie, care trebuie
combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare.
.

III.3. Rolul asistentei medicale in examinarea clinica a pacientului cu infarct

miocardic acut.
III.4. Supravecherea pacientului cu infarct miocardic acut
Asistenta medicala trebuie sa supravegheze bolnavul cu o atentie deosebita, deoarece in
cursul infarctului miocardic pot sa apara numeroase complicatii. Ea va
urmari frecventa si ritmicitatea pulsului, T.A., culoarea fetei si a
tegumentelor, starea generala a bolnavului.
Sistemul de alarma al aparaturii de monitorizare nu scade
obligatiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea
complicatiilor: socul cardiogen, insuficienta cardiaca globala, edemul
pulmonar acut,tulburarile de ritm si de conducere, sau oprirea inimii. La
cea mai mica suspiciune, asistenta instiinteaza medicul si indeplineste
dispozitiile directe si momentane ale acestuia cu tehnicile obisnuite
cunoscute.
46

Asistenta medicala are un rol principal in crearea pentru bolnav a

unui mediu psihologic favorabil. Ea trebuie sa inspire bolnavului incredere in tratament si
insanatosire. Trebuie evitate vizitele lungi si obositoare din partea apartinatorilor precum
si incarcarea bolnavului cu grijile familiale si ale locului de munca.
III.5. Rolul asistentei medicale in alimentatia pacientului cu infarct miocardic acut
III.6. Rolul asistentei medicale in educatia sanitara a pacientului cu infarct
miocardic acut
Asistenta medicala contribuie la activitati ce fac ca viata sa fie mai
mult decat un proces: este vorba de relatiile sociale, ocupatii recreative sau
utile. In alti termeni, ea ajuta bolnavul sa-si mentina un regim de viata pe
care l-ar fi avut singur daca ar fi avut forta, cunostintele necesare sau
vointa. Sunt servicii intime care presupun daruirea de sine si care produc
bolnavului satisfactie si pentru care asistenta medicala este pregatita sa le
acorde. Pentru aceasta unica ratiune, ea este bine plasata pentru a ajuta
bolnavul sa-si pastreze dorinta de a trai, sa se adapteze impedimentelor ce
decurg din starea sa sau sa moara cu demnitate cand moartea este
inevitabila.
La externare bolnavul este instruit asupra modului de viata:
-Bolnavul trebuie sa duca o viata ordonata evitand suprasolicitarile.
-Sa respecte regimul dietetic rational hipolipidic,fara sare,glucide,hidrocarbonate si
fractionat 5-6 mese pe zi.
-Se va reduce consumul de cafea.
-Se va evita fumatul si alcoolul.
-Se va respecta tratamentul medicamentos si modul de administrare a medicamentelor.
-Sa practice sporturi usoare.
-Sa aiba un program rational de munca si viata.
-Sa

se prezinte la controale periodice.

Externarea bolnavului.

47

Momentul plecarii bolnavului din spital este stabilit de medic.

Asistenta va aduna toata documentatia relativa a bolnavului si o va pune la dispozitia
medicului de salon,in vederea formularii epicrizei.
Asistenta va fixa cu bolnavul ora exacta a plecarii,pentru a-i putea asigura alimentatia
pana in ultimul moment.
Externarea bolnavului se efectueaza pe baza biletului de iesir din spital.Pe baza acestui
bilet se elibereaza hainele si efectele bolnavului.
Asistente medicala instiinteaza familia bonavului privind indicatiile primite de la medic
cuprinse in biletul de iesire.Asistenta ajuta bolnavul la impachetarea lucrurilor,la
imbracare si incaltare.Bolnavul va fi condus pana la poarta spitalului de catre asistenta.

III.7. Rolul delegat rolul asistentei medicale in examinarea paraclinica a

pacientului cu infarct miocardic acut

48