Delia Cinteza Victorita .

Marcu
'
1
.J

-;
..I

RECUPERAREA ME·DICALA
CARDIOY.ASCULARA

NOTE DE CURS

_j,

Editura Balneara
2011

-I
 - ·- .... --

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Rornaniei

CINTEZA, DELIA
Recuperarea medicals cardiovasculara : note de curs I
Delia Cinteza, Victorita Marcu. - Bucuresti : Editura Balneara, 2011
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-92826-2-5

I. Marcu, Victorita

616.1(075.8)

.,
..~., Published by
Editura Balnearii - bttp:.'/bioclima.ro
E-mail: secretarf@bioclima_ro
B-dul Ion Mihalache, 1lA, Sector 1, Bucharest, Romania

2
--
--i
J
.;-

-
:9
:i
~ CUPRINS

4 I. Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular - Notiuni recapitulative

II. Recuperarea medicala in bolile cardiovasculare: istoric, definire, metodologie,
indicatii si contraindicatii. Testarea la efort
ID. Kinetoterapia - conceptele ce stau la baza utilizarii kinetoterapiei in recuperarea
medicala cardiovasculara si metodologia de aplicare
IV. Recuperarea medicala dupa infarctuJ miocardic acut
V. Recuperarea medicala la bolnavii hipertensivi
VI. Recuperarea medicala in afetiunile arteriale. Arteriopatiile obliterante
V1I. Recuperarea medicala in afectiunile venoase periferice
VIII. Recuperarea medicala in insuficienta cardiaca
LX. Recuperarea medicala in valvulopatiile cardiace
X. Cura balneara in bolile cardiovasculare
 I. Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular
Notiuni recapitulative
Aparatul cardiovascular are in ansamblul sau o functie integrativa, asigurand pnn
intermediul sangelui circulant legatura dintre diferitele compartimente ale organismului. Prin
aceasta el are un rol importantin mentinerea horneostaziei organismului.
lnima
Organul central al aparatului cardiovascular, este siruata in mediastin - intre cei doi
plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos,la stanga si inainte.
Baza inimii este situata posterior si la dreapta. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf,
ventriculele. Functioneaza ca un sistem format din doua pompe care genereaza
gradientele de presiune pe baza carora se face circulatia sangelui. lnirna dreapta impinge
sangele in circulatia pulmonara pentru realizarea schimburilor de gaze la acest nivel iar inima
stanga impinge sangele 'in circulatia sisternica asigurand fluxul circulator al celorlalte organe.
Sensul unidirectional de circulatie al sangelui vene-atrii-ventriculi-artere este asigurat de un
sistem de valve plasate la nivelul orificiilor atrio-ventriculare ~i la emergenta arterelor mari.
Yalvele cardiace sunt structuri fibroase subriri situate la nivelul inelelor atrio•
ventriculare si ernergentei arterelor mari din inima avand rolul de-a asigura sensul
unidirectional de circulatie al sangelui,
Functia de pornpa a inimii asigura deplasarea continua, intr-un singur sens a singelui.
Activitatea de pornpa a inimii se desfasoara ciclic.
Ciclul cardiac este cuplul functional format dintr-o perioada de contractie a cordului
(sistoia) urmata de o perioada de relaxare (diastola).
Fazele sistolei ventriculare. Odata cu incepurul contractiei ventriculare, presiunea
intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI). Odata cu
inchiderea mitralei. ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poate modifica
volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuare foarte abrupta
a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale, definita ca forta
exercitata pe unitatea de lungime atit la nivelul fibrei rniocardice unice, cit si la nivelul peretului
ventricular.
Aceasta faza reprezinta faza de contractie izovolurnerrica (izometrica). Cind presiunea
din VS depaseste valoarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), va!vele
sernilunare se deschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica sau de
ejectie. Pe parcursul ejectiei, ventriculii se golesc in special prin reducerea diametrului lor

4
 transversal, volumul ejectat in vasele mari fiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie
sau volum sistolic. Cantitatea de singe ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se nurneste
volum telesistolic, valoarea sa normal fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si
volumul telediastolic (de la sfirsitul umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie. Fractia de
ejectie este ce! mai important indice pentru caracterizarea fazei de ejectie.
_j
Debitul cardiac reprezinta cantitatea de sange impinsa de fiecare vemricul in circulatie pe

1
parcursul unui minut. Ventriculul Impinge in circulatie cu fiecare bataie o cantitatea de sange
egala cu diferenta dintre volumul telediastolic si telesistolic, reprezentand volurnul sistolic.
Produsul dintre volumul sistolic ~i frecventa cardiacareprezinta debitul cardiac. Debitului
cardiac este determinat atat de functia diastolica cat ~1 de functia sistolica a irumn, fiind
considerat un indice global al performantei cardiace.
Fazele diastolei ventriculare
Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa intre mornentul inchiderii valvelor sernilunare si
eel al deschiderii valvelor atrio-ventriculare. In timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati
inchise etans. Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi scade
sub nivelul presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita intoarcerii
venoase. Acum se deschid valvele atrio-ventriculare si incepe umplerea ventriculara.
Sistola atriala - sangele din venele mari se scurge spre atrii, de unde peste 70% trece
apoi in ventriculi, fara ca atriile sa se contracte si, astfel, presiunea se mentine scazuta, de
doar citiva mmHg. Sistola atriala desavirseste umplerea ventriculara, la.care contribuie cu 25-
30%,

fara sa fie insa, indispensabila.

J
Consumul miocardic de oxigen (MV02). Cordul lucreaza fara intrerupere, rnotiv pentru care
el nu poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape exclusiv pe baza energiei
rezultate din metabolismul aerob. Substratul energetic preferential al miocardului il constituie
acizii grasi (AG), spre deosebire de muschii scheletici utilizatori preferentiali de glucoza. Acizii
grasi fumizeaza prin degradare o mare cantitate de energie, dar ei sunt metabolizati exclusiv pe
cale aeroba.
Cavitatiile inimii
Atriile - sum in numar de doua: atriul stang si atriul drept,
Comunica cu ventriculele prin orificii (mitral pentru atriul stang si tricuspidian pentru
atriul drept), orificii prevazute cu valve care se deschid spre ventricule. Deschiderea valvelor atrio-
ventriculare se face in timpul umplerii ventriculare, iar inchiderea acestora se face in momentul
inceperii sistolei ventriculare cand presiunea din ventricul depaseste presiunea din
; .

atriu. Sistola atriala care o precede pe cea ventriculara joaca un rol important in
inchiderea optima a valvelor atrio-ventriculare.
La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei cave superioare si orificiul venei cave
inferioare. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare
(singurele vene din organism care transporta sange oxigenat). Deschiderea valvelor sigmoide
(valve aortica si valva pulmonara) se realizeaza in timpul ejectiei ventriculare, iar inchiderea
acestora se face la sfarsitul contractiei ventriculare. Cele doua atrii sunt separate prin seprul
interatrial.
Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul
atrioventricular. Sum in numar de doua: ventriculul drept si ventriculul stang. Sunt rnai rnari si au
peretii mai grosi decat atriile.
La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare - drept si stang, fiecare prevazut
cu valva atrioventriculara prin care comunica cu atriile si orificii1e arteriale prin care ventriculul
stang comunica cu aorta, iar eel drept cu trunchiu1 pulmonar. Orificiile arteriale sunt
prevazute cu trei valvule sernilunare care au aspect de cuib de randunica. Cele doua
ventricule sunt separate prin septul interventricular.
Structura inimii
Din puncr de vedere structural, inima este alcaruita din trei cunici care, de la exterior spre
interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este situat la periferie.
Mlocardul este strarul eel mai gros din structura inimii. El este muschi striat din punct de
vedere morfologic, dar cu proprietati de rnuschi neted (are contractii automate si involuntare).
Inima este singurul organ muscular care se contracts ritmic, fara intrerupere, din viaCa
embrionara pana la moarte.
Musculatura atriilor este complet separata de musculatura venrriculelor, legatura
anatornica si functionala fiind realizata de tesutul nodal.
Automatismul cardiac este asigurat de un centru specializat (nodul sinusal situat in atriul
drept), de la care pornefite stimulul cardiac si de unde esre transmis mai departe de nodulul
atrioventricular (situat in septul inter-atrial), apoi de fasciculul His (din septul interventricular)
si reteaua Purkinje.
Endocardul captuseste incaperile inimii, trecand fara intrerupere de la atrii spre ventricule.
Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul ventriculelor,
cu intima arterelor.

.
j
 Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, capilare si vene. Arterele si venele au in

structura peretilor 1or trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea,
media si intima.

Arterele sunt vasele pr in care sang e le incarcat cu oxigen si

substante nutritive ajunge de la inima la n ive lul tesuturilor si or gane lor. Din
-.,.. ve nrr iculul stang ple aca arter a aorta.care distr ibui e san g e oxigenat la

toate organele. Dupa ce se descr ie o curb a spre stanga - carja aortica- coboara paralel cu

coloana vertebrala, iar la nivelul bazinului se bifurca, cele doua rarnuri patrunzand in
rnembrele inferioare. De pe traiectul aortei se desprind vase care iriga: muschiul inimii,

membrele superioare ~i toate organele interne.Din ventriculul drept porneste artera pulrnonara,

care dupa un scurt traiect se bifurca, fiecare ramura patrunzand intr-un plarnan. Perepi

ar tr e l o r c o n t in fibre musculare ~i fibre elastice. Ra m if i c a tii l e

cele mai fine ale arterelor
p o a r t a numele de arteriole. Acestea se ramifica din ce in ce mai mult, continuandu-se
cu capilarele.

Presiunea arteriala este forta exercitata de masa sanguina asupra peretilor arteriali sub

influenta activitatii contractile a inimii in vederea deplasarii sangelui in arborele vascular;

arterele fiind distensibile pomparea ritmica a sangelui este pulsatila cu presiunea mai mare in timpul
sistolei decat a diastolei. Presiunea sistolica este presiunea cu care san~ele este propulsat
in sistemul vascular in timpul sistolei. Presiunea distolica este presiunea cu care

sangele se deplaseaza in timpul distolei ventriculare; valorile sale normale reprezinta 1/2 din
valoarea sitolica plus 10 mmHg.
Manifestarile periferice - pulsul arterial consta in distensia peretilor arteriali din timpul sistolei
ventriculare, determinata de cresterea presiunii si diametrului arterei comprimate pe un plan
osos. Expansiunea ritmica a arterelor periferice se datoreaza propagarii cu viteza mare a undei
vasculare, produsa de expulzia sangelui din inima 'in vasele mari.
Venele sunt vasele de colectare prin care sangele preluat de la nivelul circulatiei capilare este nansportat
spre inima As t fe l , de la p l a m a n i s an g el e o x ig e n a t este adus in atriul stang
prin patru v e n e pulmonare (cate doua la fiecare plaman). In atriul drept se deschid cele
doua vene cave: vena cava superioara care aduce sangele incarcat cu dioxid de carbon de la creier, cap,
gat, rnembrele superioare ~i de la tor ace si vena cava inferioara care aduce sangele din
partea inferioara a corpului. La nivelul !or se pot inmagazina cantitati importante
de sange. Din acest motiv, teritoriul venos are si o functie de rezervor sanguin. Volumul venos

este de trei ori mai mare decat eel arterial. Venele care urea spre i n i m a au in

interior n is t e v a l v u l e care o b lig a s a n g e l e s a cir c u l e n u ma i spre in

i
v
irn a . De c i , s a n g e l e c ir c u l a i n t r-u n sistem 'in c h is de vase (artere,capilare, e
n
e)
fiind pompat de inima.
Presiunea sangelui in vene este foarte joasa: 10 mmHg la originile sisternului venos si O
mmHg la varsarea venelor cave in atriul drept. Presiunea venoasa scade de la periferie spre vasele
mari si atriul drept o data cu scaderea rezistentei la curgere. Desi diferenta de presiune este
mica, ea este suficienta pentru a asigura deplasarea centripeta a sangelui. Ca factori adjuvanti ai
intoarcerii venoase actioneaza: aspiratia cardiacs si toracica, presa abdominala, contractia
musculaturii scheletice, forta gravitationala, valvulele venoase, pulsatiile arterelor, tonusul capilar.
=
.
Capilarele sunt vase foarte fine. Peretele lor, foarte subtire, este format dintr-un
singur strat de celule turtite fiind adaptat schimburilor dintre sange si tesuturi.
Vasele capilare au un rol deosebit de important deoarece numai lanivelul
lor se face schimbul nutritiv dintre sange si celule. Nu prezinta musculatura neteda, sistemul
nervos nu poate actiona direct asupra vasornotricitatii.
Alaturi de vene si sistemul limfatic, apartin sistemului circulator cu presiune joasa, in
timp ce sistemul arterial formeaza sistemul cu presiune ridicata. Presiunea cu care circula
sangele in capilare scade de la cca 30 - 35 rnmHg la polul arterial al capilarului, la 10 - 12
mmHg la polul venos.
Structura vaselor sanguine
Arterele au o tunica externa - adventicea - fomata: din tesut conjunctiv, cu fibre de
colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange
care hranesc peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre
nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie a artereior are structura diferita, in functie de calibrul acestora. La arterele . "'

mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica,
rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite artere de tip
muscular, media este groasa si contine numeroase fibre muscular netede, printre care sunt
dispersate fibre de colagen si fibre elastice.
Tunica interna - intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate
pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre centru, are in structura sa aceleasi
trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului,
 -· . ... ~ ~ .... -·

unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma
de cuib de randunica, ce au rolul de a fragrnenta si directiona coloana de sange.
In structura capilarelor se <listing, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre
colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un
endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe rnernbrana bazala.
j Proprietatile fiziologice ale sistern ului vascular
Elasticitatea reprezinta capacitatea vaselor de a se destinde si de a reveni la fonna
initiala, in functie de variatiile de volum si presiune ale coloanei de sange din interiorul lor.
Contractilitatea reprezinta capacitatea de a se contracta si relaxa sub actiunea diversilor factori
nervosa si umorali.
Marea si mica circulatie
In alcatuirea arborelui vascular se <listing doua teritorii de circulatie: circulatia mare -
simetrica, si circulatia mica - pulmonara.
Circulatia mica incepe in ventriculul drept, prm trunchiul arterei pulmonare, care
due sangele cu C02 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-I
elimina prin expiratie. Sangele cu 02este colectat devenele pulmonare, cate doua pentru
fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare se varsa in atriul stang.
Circulatia mare incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu 02 si
substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu C02 este
preluat de cele doua vene cave care se varsa in atriul drept.
Sisternul aortic
Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele
corpului omenesc. Sisternul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se
desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urea S - 6 cm, se curbeaza si formeaza arcul
aortic, care se continua cu aorta descendenta (subimpartita in aorta toracala si cea abdominala).
Terminal, aorta abdominala se bifurca in arterele iliace cornune, stanga si dreapta.
Din arcul aortic se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si

artera subciaviculara stanga.

Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera carotida comuna dreapta si artera
subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide cornune, stanga si dreapta, urea la nivelul gatului
pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurca in artera carotida
extema si intema. La acest nivel exista o mica o mica dilatatie, sinusul carotidian, bogata in
receptori.
 Artera carotida externa rriga gatul, regiunile occipitala si temporala si viscerela a fetei.
Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare

ajung de la originea )or pana in axila, unde iau nurnele de artere axilare. Din arterele
subclaviculare se desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala, unde

se uneste cu opusa, participand la vascularizatia encefalului, si artera toracica interna, din

care iau nastere arterele intercostale anterioare.

Artera axilara vascularizeaza atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral al toracelui si
se continua cu artera branhiala care vascularizeaza brarul. La plica cotului, artera branhiala da
nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza antebratul. La mana se formeaza
arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale.

Aorta descendenta toracica da ramuri parietale si viscerale. Ramurile viscerale sunt:

trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele suprarenale - stanga si dreapta - , arterele renale -
stanga si dreapta - , si artera mezenterica inferioara,

Rarnurile terminate ale aortei

Arterele iliace comune - stanga si dreapta - se impart fiecare in artere iliace externa si

interna.

Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera femurala,

care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee, care se afla in fosa poplitee. Ease imparte in
doua artere tibiale anterioara care iriga fata anterioara a garnbei si laba piciorului si artera tibiala

posterioara care iriga fata posterioara a gambei.

Artera iliaca intema are ramuri parietale pentru peretii bazinului si ramuri viscerale

pentru organele din bazin (vezica

uter, vagin. vulva. prostata, penis.
urinara, ultima portiune a rectului) si organele genitale -
..
Sistemul venos

Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene man: vena cava
superioara si vena cava inferioara.

Vena cava superioara - strange sangele venos de la creier. cap, gat, prin venele jugulare
interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace (spatiile
intercostale, esofag, bronhii, pericard si diafragrn), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin
unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara, iau nastere venele branhiocefalice stanga
si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava superioara.Vena subclaviculara
continua vena axilara, care strange sangele venos de la nivelul mernbrelor superioare. Sangele
venos al membrelor superioare este colectat de doua sisterne venoase, unul profund si unul
superficial.Venele profunde poarta aceeasi denurnire cu arterele care le insotesc.Venele
 -.
--

superficiale subcutanate se gasesc imediat sub piele. Ele nu insotesc arterele si se varsa in
venele profunde.
.., Vena cava inferioara aduna sangele venos de la mernbrele inferioare, de la organele din
j bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al
abdornenului, cat si de la ficat. Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace
j comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca comuna este formata prin unirea
venei iliace exteme cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la peretii
J si viscerele din bazin.Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele venos de la
nivelul membrului inferior. Casi la membrul superior, se <listing vene superficiale si vene
profunde (cu aceleasi caracteristici).
Vena cava inferioara urea la dreapta coloanei vertebrate, strabate diafragma si se termina in
atriul drept.
Vena porta transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma
absobtiei intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene: mezenterica superioara,
mezenterica inferioara si splenica
Sistemul lirnfatic
Sistemul limfatic reprezinta o cale derivata de drenaj a plasmei interstitiale restante spre
torentul sanguin de intoarcere al marii circulatii. Putem afirrna ca este un subcompatiment
specializat al spatiului extracelular, present aproape pretutindeni in organism si insotind sisternu]
venos, cu exceptia sistemului nervos central si a osului cortical.
Cuprinde: conducte vasculare, noduli limfatici, splina, pachetele Peyers, tirnusul,

J arnigdalele nasofaringeale si elementele circulante: Iirnfocite si macrofage.

Prin sisternul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si care.
in final, ajunge in circulatia venoasa. Rolul circulatiei limfatice este triplu: drenaj,
transport si aparare, Directia fluxului limfatic este una singura, dinspre periferie catre centru.
Functia de aparare se realizeaza prin interrnediul limfocitelor. Functiile de transport si drenaj
asigura homeostazia tisulara; excesul de fluide, grasimi, proteine, reziduurile rezultate din
metabolismul celular sunt drenate prin sisternul limfatic in sistemul circulator general.
Sistemul limfatic se deosebestede sistemul circulator sanguin prin doua caracteristici:
• este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale forrneaza
retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa opozitie intermediara intre
sistemul arterial si eel venos;
• peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine.
 Sistemul limfatic incepe cu capilarele limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele
sanguine. Capilarele limfatice sum foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si
tesuturile. Prin confluenta capilarelor lirnfatice se formeaza vaze Iimfatice, care sunt prevazute la interior

cu valve semilunare ce inlesnesc circulatia limfei. Peretii vaselor limfatice au o

structura asernanatoare venelor.
Pe traiectul sisternului vascular limfatic se gasesc unul sau mai multi ganglioni limfatici,
implicati in procesele de aparare locals si generals ale organismului, Lirnfa colectata din
diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali, circula spre trunchiurile
limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul
toracic si vena limfatica dreapta. Cele doua arii de drenaj, stanga si dreapta, sunt separate si
ingale ca dimensiuni.
Zona dreapta de drenaj; vasele lirnfatice dreneaza limfa din:
- Partea dreapta a capului si garului
- Membrul superior drept
- Cadranul superior drept al trunchiului
Limfa din aceste zone este varsata in ductul limfatic drept, care se varsa in vena subclavie
dreapta.
Zona stanga de drenaj; vasele limfatice dreneaza limfa din:
- Partea stanga a capului si gatului
- Membrul superior drept
- Cadranul superior stang al trunchiului
- Trunchiul inferior si ambele mernbre inferioare
Canalul thoracic transporta limfa catre ductul limfatic stang, care se varsa m vena
subclavie stanga.
Spre deosebire de sange, limfa este propulsata prin contractii intrinseci segrnentale ale
vaselor limfatice mari si medii si prin forte extrinseci cauzate de respiratie, contractie
musculara. transmiterea pulsariilor arteriale, Contractiile trunchiurilor limfatice sunt mediate
de agenti simpatornimetici, produsi ai metabolisrnului acidului arahidonic, stimuli neurogeni.
Rezistenta la flux este relativ mare in vasele limfatice, comparativ cu cele
venoase. Capacitatea de pornpare a vaselor limfatice genereaza presiuni intraluminale de
30 - 50 mmHg in mod obisnuit; in conditii extreme, acestea presiuni le egaleaza sau chiar
depasestc pe cele arteriale.

L
 -.... ~- .... -·

II. Recuperarea medicala in bolile cardiovasculare:istoric, definire, metodologie,

-
I indicatii si contraindicatii. Testarea la efort
O definitie general acceptata a recuperarii medicale cardiovasculare este cea emisa de
Organizatia Mondiala a Sanatatii: "Recuperarea cardiaca este reprezentata de programe
complexe pe termen lung care includ evaluarea medicala, prescrierea activitatii fizice si modificarea
factorilor de rise. Aceste programe au ca scop limitarea efectelor fiziologice si psihologice
ale bolii cardiace, reducerea riscului de moarte subita, controlarea simptornelor cardiace,
stabilizarea sau regresia aterosclerozei si ameliorarea statusului psihosocial al pacientilor" (OMS;
US Public Health Service)
Pana nu de mult, cu cateva decenii in urma, majoritatea medicilor recomandau bolnavilor
cardio-vasculari repaus si tratament medicamentos.
In prezent, recuperarea medicala face pane din tratamentul bolilor cardio-vasculare (BCV) si
presupune refacerea unui nivel functional optim al cordului si vaselor unui bolnav cardiac,
astfel incat sa ii permita desfasurarea vietii de zi cu zi, sa-i asigure locomotia si eel putin
autoingrijirea fara aparitia simptomatologiei
Exercitiul fizic controlat ~i sustinut reprezinta un aliat de niidejde ln profilaxia,
tratamentul si recuperarea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Beneficiile aduse au fost
recunoscute inca din antichitate de medicii si filozofii chinezi, indieni si rnai ales greci;
gesturile medicale in acele timpuri se bazau pe concepte spirituale, exerciriul fizic, ca orice
gest medical, era insotit de tehnici de meditatie ori alte practici menite sa solicite spiritul. Tot
din aceasta perioada dateaza si primele elemente de profilaxie.

J lnchegarea unor programe unitare privind exercitiul fizic se produce abia la sfarsitul secolului
al XL""\-lea, cand prinde contur kinesiologia. stiinra miscarii; este perioada 'in care
englezii Stokes si Schott ~i germanul Oerter. independent unii de altii, arata importanta
exercitiului fizic pentru cardiaci si a reluarii precoce progresive a rnersului dupa un infarct de
miocard. In 1908 Knopf pune bazele gimnasticii respiratorii, care are ca rezultat ameliorarea
schimburilor de gaze, oxigen $i bioxid de carbon, la nivel pulmonar: urrneaza conceperea, de
catre Leo Burger. a setului de exercitii care Ii poarta numele, destinat bolilor vaselor de sange
periferice.
In 1951 Levine si Lown reactualizeaza importanta mobilizarii precoce a bolnavilor dupa
infarctul de miocard; ideea este reluata 'in 1957 de Hellerstein si Ford intr-un articol
revolutionar privind recuperarea cardiacs.

13
 Keneth Cooper fundamenteaza principiile gimnasticii aerobice, in 1970. In 1972 apare
primul ghid pentru testarea la efort si pentru prescrierea antrenamentului fizic pentru
cardiovasculari, ghid reactua!izat periodic.
Ultimii 10 - 15 ani au adus dovezi incontestabile privind necesitatea unei activitati fizice
sustinute pentru o functie cardiacs optima (fitness cardiac), respectiv pentru conditie fizica optima
(fitness fizic) si pentru diminuarea riscului de boala aterosclerotica. Efectele benefice asupra
sanatatii deriva din actiunea tuturor aparatelor si sisternelor, deci a intregului organism. Cel mai
implicat ~i, In consecinta, eel mai studiat este aparatul cardiovascular.
S-a demonstrat ca tratamentul de recuperare determina ameliorarea certa a tolerantei la
efort a bolnavilor cu cardiopatie ischernica, dirninuarea mortalitatii coronariene la bolnavii cu
cardiopatie ischemica (in special post IMA), incetinirea progresiei sau chiar regresia aterosclerozei
coronariene prin masuri de preventie secundara si cresterea calitatii vietii.
Indicatii si contraindicatii
lndicaiiile programelor de recuperare cardiovasculare:
• Boala coronariana ischemica - angina pectorala de efort, post IMA
• Afectiuni valvulare
• Afectiuni vasculare periferice
• HTA
• Insuficienta cardiaca cronica fa.ra semne de decompensare
• Postinterventie chirurgicala cardiovasculara
Contraindicatiile generale ale aplicarii programelor de recuperare cardiovasculare:
• Insuficienta cardiaca cu sernne de decornpensare
• Angorul instabil
• Aritmiile ventriculare severe
• Hipertensiunea arteriala severa
• Tromboza intracavitara voluminoasa sau pediculata
• Revarsat pericardic moderat sau mare
• Antecedente recente de embolie pulmonara sau trornboflebita
• Cardiorniopatii obstructive
• Stenoza aortica severa sau simptornatica
• Stenoza mitrala stransa
• Afectiunile infectioase sau inflamatorii evolutive
 Atat preventia, cat si recuperarea dupa BCV se bazeaza pe controlul factorilor de rise cardio-
vascular (dislipidemia, diabetul, fumatul) si prescrierea unui program de exercitii fizice aerobice.
J Perforrnanta fizica este rezultatul implicarii a 5 sisteme: mobilitatea; forta; coordonarea;
rezistenta; viteza de miscare.
J Pe parcursul performantei fizice sunt solicitate in diferite grade toate sisternele
organismului, cu preponderenta sistemului muscular si osteo-articular, cardio-vascular,
pulmonar, nervos si sistemului sanguin.
Exercitiul terapeutic
Definitia exercitiului fizic terapeutic: ansamblu de miscari standardizate, pentru a fi
folosite in medicina, avand o durata si un scop prestabilite.
Cele 3 grupe mari de exercitii terapeutice:
- exercitii pentru mobilitate;
- exercitii rezistive;
- exercitii aerobice - folosite pt irnbunatatirea conditiei fizice in general si a capacitatii
functionale a aparatului cardiovascular. in particular.
Exercitiile pentru mobilitate se adreseaza structurilor care determina sau limiteaza gradul de
miscare al unei articulatii, Ele sunt exercitii de mica intensitate care se pot executa activ sau
pasiv. Sunt importante pentru ca un sistem muscu!oarticular cu mobilitate redusa va diminua
eficienta antrenamentului cardiac aerob.
Exercitiile rezistive: contractii dinarnice sau statice ale unui muschi sau grup de
rnuschi.care se realizeaza impotriva unei rezistente mecanice sau manual. Au ca scop cresterea
J
fortei si rezistentei muscular. Exista trei tipuri de contractii: izometrice, izotonice si
izokinetice. Pacientilor cu boli cardiovasculare li se recomanda evitarea unor astfel de eforturi,
daca nu au fost testati si nu au fost antrenati special. Pericolul fenomenului Valsalva apare mai
ales in contractia izometrica si la exercitiile cu contrarezistenta mare.
in fine, exercitiile aerobice sum un set de exercitii foarte variate, care solicits
Inrreg organismu] sau o mare parte a acestuia si au drept scop stimularea rezervelor de
energie si
rezistenta ale organismului si aducerea acestuia la nivelul de conditie fizicii. maxim posibila.
Ele constiuie subiectul urmatoarelor capitole.
 Efectele exercitiului fizic :
- creste nivelul conditiei fizice;
- scade stress-ul, depresia si anxietatea;
- combate sindromul de deconditionare - care apare dupa irnobilizarea prelungita si are
rasunet asupra ap. c-v;
- amelioreaza/combate sechelele bolilor cronice;
- scade durerea prin eliberarea de endorfine naturale;
- scade riscul de producere a BCV, prin controlul factorilor de
rise. Sistemele energetice ale activitatii fizice
In primele 30" ale oricarui efort, combustibilul energetic se obtine prin stocurile de
fosfocreatinina din fibra musculara, fara ca reactia respectiva sa necesite 02. Cantitatea de
energie eliberata este foarte mare intr-un tirnp scurt - ajuta la efectuarea unor comractii
musculare intense, rapide si de durata scurta.
Pemru a furniza energia necesara unei activitati musculare care dureaza rnai mult de 30"
intra in actiune sistemul glicolitic anaerob, care foloseste ca sursa de cornbustibil glucoza si care nu
necesita 02. El permite executarea unor exercitii intense, cu durata de 1-2'.
In urma reactiilor chimice locale rezulta acidul lactic, care este responsabil in cea mai mare
parte de durerea si oboseala musculara.
Deoarece exercitiile intense, de scurta durata isi iau energia din sisternele energetice care nu
necesita 02, ele poarta numele de "exercitii anaerobe".
Sisternul aerobic - foloseste ca surse glucoza, grasimile si proteinele, din arderea carora,
cu ajutorul 02, se elibereaza energia necesara eforrurilor de lunga durata, dar de o intensitate
•
mod era ta.
In timpul unei contractii musculare izolate, prelungite, sistemul aerob intra treptat in
actiune, dupa prime le 2'.
Exercitiile de intensitate scazuta sau rnoderata, bazate pe acest sistem se numesc
"exercitii aero be".
Ele pot fi efectuate timp indelungat, fara oboseala si cu mentinerea parametrilor fiziologici
de raspuns m limite norrnale ( nu solicita mai mult decat trebuie aparatul
cardiovascular).
Exercitiile de intensitate mare utilizeaza o combinatie de metabolism aerob si anaerob, in
special anaerob.
Distinctia dintre cele 2 metabolisme, aerob si anaerob se face prin masurarea gazelor
sanguine.
 Activitatea fizica uzuala este in majoritatea cazurilor aeroba. ·

Persoanele cu afectiune cardiovasculara, isi pierd capacitatea de a face fata cerintelor fizice
cotidiene (imbracat, spalat), altfel, decat cu pretul unui efort foarte mare.
Mentinerea calitatii vietii la acesti pacienti presupune mentinerea unei capacitati de
functionare optima si mentinerea capacitatii de a efectua activitati fizice eficiente.

Pentru o activitate fizica, eficienta acesteia se mascara raportand intensitatea de executie

a miscarii la consumul de energie necesar pt realizarea respectivei activitati.
Consumul energetic se exprima in kcal sau echivalenti metabolici, masurarea Jui fiind

dependenta de masurarea consumului maxim de 02/min.

Echivalentul metabolic= cantitatea de 02, exprimata in ml, consurnata intr-un minut, in
timpul unui efort fizic si raportata la G corporala.
Organsirnul standard (70 kg) aflat in repaus absolut, are un consum de 3,5 ml 02/kg
corp/minut.
Aceasta valoare a fost echivalata cu 1 1v1ET.
Exista tabele standard care prezinta valoarea consumului energetic in diferite activitati.
Energia totala consumata in timpul fiecarei activitati se obtine prin inmultirea valorii
respective cu durata in minute a efortului depus.
Masurarea consumului energetic se poate face:
• Prin masurarea consumului de 02 (V02) fara a face conversia in calorii (prin
determinarea 02 in aeru[ expirat, in conditii standard de temperatura, presiune si umiditate; se
folosesc in prezent analizoare portabile telernetrice care colecteaza aerul expirat si detennina
concentratiile de 02 si C02)
• Prin masurarea indexului de consum fiziologic (PCI), consumul energetic fiind
determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza
de mers
Antrenamenrul aerob = un set de exercitii foarte variate care solicita intreg
organismul sau o mare parte a acestuia.
Prin acest tip de antrenarnent se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai
eficient, permitand muschilor si organismului sa primeasca mai mult 02.
Scopul antrenamentului aerob = stimularea rezervelor de energie ale organisrnului si
aducerea acestuia la nivelul de conditie fizica maxim posibila.
Acest tip de antrenament se impune la perscanele cu factori de rise aterogen (obezitate,
fumat, dislipidernii), cat si la persoanele cu forme incipiente, nemanifeste clinic ale bolilor
cardiovasculare.
 .... -·=-

Caracteristicile antrenamentului aerob :

- implica utilizarea unui numar mare de muschi sau a unor grupe musculare voluminoase;
- permite executarea mai multor seturi din acelasi exercitiu, numarul de seturi fiind
crescut progresiv;
- intre seturi exista pauze obligatorii, de 1-3-5 minute, m functie de intensitatea
exercitiului;
Acest tip de antrenament realizeaza o intensitate suficienta pentru a produce beneficiu,
fara sa determine efecte negative.
Fitness-ul fizic si fitness-ul cardiac
Starea de fitness fizic este constituita dintr-un set de caracteristici functionale ale
organismului, aflate la un nivel maxim posibil pt fiecare individ in parte, esentiale pt a
performa o activitate fizica de intensitate maxima.
Aceasta stare de fitness fizic presupune ca sistemele implicate (metabolic, c-v ; respirator,
neuro-endocrin, musculo-scheletal), pot functiona la o intensitate maxima si eficienta maxima
in orice moment.
Fitnessul fizic = capacitatea de a efectua activitati fizice eficiente, cu un consum minim
de energie si cu o solicitare minima a sistemeior implicate in realizarea activitatii fizice.
Fitnessul fizic = conditia fizica.
Fitnessul cardiac= nivelul de functionare al ap c-v, ca urmare a unei reserve functionale
maxime, rnentinuta prin activitate fizica regulate si sustinuta.
Acest fitness cardiac depinde de :
- capacitatea inimii de a primi sange;
- forta si viteza de contractie a inimii;
- capaciratea plamanilor de a asigura o concentratie suficienta de 02 m sange, si de
capacitatea sangelui de a-l transporta;
- capacitatea muschilor de a extrage 02 din sange, m proportie suficienta pentru
necesitatile !or.
Aprecierea nivelului de fitness cardiac se face prin masurarea consumului maxim de 02 in
timpul probelor de efort.
Nivelul de fitness influenteaza sanatatea, calitatea vietii si longevitatea si este invers
proportional cu gradul de rise pentru boala cardiovasculara.
Cresterea starii de fitness se realizeaza prin antrenament, proces prin care creste
capacitatea rnuschilor, inclusiv eel cardiac, de a se contracta cu intensitate rnai mare, timp mai
indelungat.
 Antrenametul la efort
Exista 4 mari categorii de subiecti care beneficiaza de antrenament la efort:
- pacienti cardiovasculari, mai ales coronarienii, dupa IM;
- pacientii respiratori;
- sechelarii unor afectiuni ale aparatului locomotor, care au mult limitata miscarea;
- sedentarii.
Caracteristicile de care depinde eficienta efortului fizic de antrenament:
- intensitatea;
- durata;
- frecventa sedintelor.
Imensitatea efortului: se va incepe intotdeauna cu 20-25-50% din I maximala si se creste
pana la 60-80% din capacitatea functionala crescuta.
Durata efortului: se va incepe cu eforturi de scurta durata, intermitente si repetate (3
minute de efort urmate de o pauza de 3 minute).
Intre 2 sedintele de 30 minute e nevoie de o pauza de cateva ore.
Frecventa sedintelor de efort variaza in functie de patologie.
Orice amrenament la efort are 3 parti:
I. incalzirea: 5- l 5', exercitii respiratorii, exercitii de girnnastica lenta, rners;
2. antrenamentul propriu-zis;
3. relaxarea: 5-10' - marcheaza trecerea la starea de repaus (exercitii usoare, mers relaxat,
exercitii respiratorii), pentru a evita hipotensiunea brutala postefort.
In alcatuirea unui program de antrenament aerob, pentru pacientii cu boala
j
cardiovasculara, se tine com de urmatoarele:
- pacientii care pot beneficia de. antrenament c-v sunt selectionati de catre rnedicul
specialist, in functie de tipul si de severitatea afectiunii, precum si de conditiile asociate;
- testarea la efort este esentiala atat pentru selectarea pacientilor, car si pentru
stabilirea intensitatii de antrenament;
- programele de antrenament sunt cuantificate, avand prevazute adaptari pentru once
particularitate de evolutie a unui bolnav;
- antrenamentu] se face sub supraveghere medicala;
- exercitiile utilizate vor fi predominant de tip aerobic;
- exercitiile rezistive pot f folosite dupa u.n timp, pacientul fond instruit in legatura cu modul
de executie.
 Tehnici ale antrenamentului la efort :
- Principiul supraincarcarii: un exercitiu, pentru a induce cresterea conditiei fizice trebuie
sa se desfasoare cu o I > decat activitatea fizica obisnuita a. individului.
- Principiul specificitatii: fiecare tip de exercitiu aduce adaptari specifice, metabolice si
fiziologice.
- Principiul variatiei individuate: orice antrenament trebuie individualizat.
Antrenamentul aerob trebuie dozat astfel incat sa corespunda capacitatii de efort a
persoanelor antrenate. Stabilirea prograrnului de antrenarnent trebuie sa aiba la baza testarea
tolerantei la efort. Testarea la efort se face in functie de posibilitatile materiale existente,
practica testatorului si complianta testarului
Testarea de efort
Modul in care reactioneaza la efort pacientii se apreciaza primr-o serie de teste care
evidentiaza raspunsul cardiovascular, respirator sau/si metabolic al organismului la diferite
nivele de efort,
In mod ideal, ar trebui testat consumul maxim de 02 sau dupa unii valoarea lactatului din
sangele capilar care s-ar corela mai bine cu solicitarea cardiaca din tirnpul efortului aerobic
Considerand efortul aerobic maxim (V02 maxim) ca valoare 100% se stabilesc
pentru antrenament eforturi submaxirnale de 60-70% urmarindu-se clinic parametrii cardiovasculari
si respiratori.
Modalitarile clinice cele mai obisnuite de a urrnari si cuantifica efortul sunt reprezentate
de 'ritmul cardiac maxim"
• ritmul cardiac maxim se obtine dupa formula AV=220-varsta sau A V=215-varstax0,66
• intensitatea de antrenarnent se stabileste ca un procent din frecventa maxima
teoretica pentru varsta si sex .
Un alt test clinic utilizat pentru stabi lirea intensitatii exercitiilor este
determinarea senzatiei de efort dupa scala BORG "aprecierea perceperii efortului":
• este un test subiectiv cu mare variabilitate individuala care consta in evaluarea si
exprirnarea de catre pacient a starii Jui generale la nivelul de varf al tolerantei
• cuprinde 10 pararnetrii de apreciere a intensitatii efortului depus de pacientul
respective (O=efort minim - l O=efort maximal)
• scala Borg modificata cuprinde 20 de pararnetri i
In tirnpul exercitiilor fizice, consumul de 02 este strans legat de I efortului depus.
De obicei se masoara consumul de 02 alveolar, care in conditii de echilibru, reflecta
consumul de 02 la nivelul tuturor tesuturilor.

Testele de efort studiaza simultan raspunsurile cardiovasculare pulmonare.

20
 si raspunsurile
Raspunsul cardiovascular este reflectat in rnodificarea frecventei cardiace, in raport cu
consumul de 02 vascular.
Raspunsul pulmonar este reflectat in raportul ventilatie/rninut.

J Testarea de eforc cuprinde teste de perforrnanta si teste clinice.

1. Testele de performanta (de laborator/ de camp) sunt utilizate pentru:
- evaluarea capacitatii de efort;
- prescriptia exercitiilor;

j - pentru a.urmari rapsunsul la antrenament,

2. Testele clinice - folosite pentru:
- evaluarea riscului de BCV;
- monitorizarea rapsunsului la terapie;
- cu scop diagnostic.
Testele de efort in scop diagnostic sunt utile pentru diferentierea limitarilor cardiace de
eel pulmonare.
Se utilizeaza de obicei teste maximale, care sum limitate de aparitia simptornelor.
Se prefera bicicleta ergometrica, deoarece permite masurarea puterii dezvoltate in cursul
unui efort fizic si este foarce utila in determinarea conduitei terapeutice.
Testele de camp deriva din testele folosite pt testarea capacitatii de efort la persoanele
sanatoase, care au fost modificate si adaptate diverselor afectiuni.
Acestea sunt:
- testul Cooper modificat;
- testul "suveica";
- testu l "scari ta",
a) Testul Cooper modificat este un test de mers de 6/12'.
Este necesar un cronometru si un perimetru de mers masurat cu exactitate.
Este un test submaximal, care ajuta la estimarea capacitatii de efectuare a activitatilor uzuale
zilnice.
Pacientul trebuie sa parcurga o distanta variabila, in 6/12', ritmul de mers fiind stabilit in
functie de toleranta.
b) Testul "suveica"
Este un test maximal, cu intensitate progresiva.
Pacientul merge pe o distanta de l O m, inaitne si inapoi de 12 ori.

21
 Eforrul trebuie dozat astfel incat pacientul sa atinga linia celor l O m, concomitent cu
semnalul sonor ernis de un dispozitiv electronic, setat pentru conditia ideala.
c) Testul "scaritei"
Este wt un test submaximal.
Se executa la o scarita cu 3 trepte, fiecare treapta avand o h de 23 cm.
Valoarea efortului performat va fi exprimata prin W (puterea exercitiului):
W = 4/3 x (G individului x 9,81 x h x nr de urcari/rnin) I 60
Testele de laborator
Au acuratete mai mare datorita posibilitatii unor investigatii mai laborioase.
Ele pot fi:
1)Testele fara determinari de gaze sanguine: EKG, masurarea TA, pulsoximetria - se fac
inaintea inceperii exercitiului, dupa perioada de incalzire si Ia 2' dupa incetarea exercitiului.
2) Testele cu determinari de gaze sanguine.
Este dificil de stabilit cand este necesara asocierea detenninarilor de gaze sanguine, la un test
de efort.
Cele mai importante sunt determinarile din repaus si dupa termianrea unui exercitiu
submaximal.
Testarea cardiaca la efort
Are ca scop depistarea ischemiei rniocardice, prin identificarea simptomelor specifice.
Toleranta la exercitiu se apreciaza in functie de durata testului, in functiile de
modificarile EKG si in functie de simptomatologie.
Instrumente necesare:
- ergornetrele;
- bicicleta ergornetrica:
- covorul rulant;
- ergornetrul de brat.
Trebuie efectuata anamneza cornpleta a pacientului inainte de testarea cardiaca (EKG,
TA).

Apoi are loc instruirea pacientului.

Se selecteaza protocolul optim, atat pentru siguranta pacientului, cat si pentru obtinerea
unor date mult mai concludente.
Unitatile sanitare in care se realizeaza testarea la efort trebuie sa poata acorda ingrijiri de
terapie intensiva sau sa fie in apropierea unei sectii de terapie intensiva
 Personal:

• Medic specialist cardiolog disponibil pentru asistenta de urgenta

• Medic specialist de recuperare medicala

1 I
• Asistenta medicala

• Kinetoterapeut specializat in TE
1 Exista protocoale speciale, in care efortul este crescut in trepte:

1) Protocolul Balke
Viteza covorului rulant este constanta, 3 ,3 m/h. Cresterea efortului se obtine pnn
.
;} cresterea pantei de inclinare a covorului .
9
Dura ta este de 8-12 '.

Utilizat pt persoanele varstnice sau foarte deconditionate.

2) Protocolul Bruce

.... Viteza covorului creste treptat, ajungand la 5,5 m/h .

Durata optima este de 8-12 '.

Pan ta de inclinare se rnentine la 0°.

Exista formule de calcul pentru determinarea gradului de crestere a efortului fizic/minut.

La bicicleta ergornetrica se determina consumul de 02 maxim in 1/minut. Aceasta valoare
se ia din tabele (cu valori standard pentru varsta, sex si nivel de activitate),
Apoi se mascara consumul de 02 fara incarcare, prin formula:
5.8 x G-151
Gradul de crestere al efortului fizic/minut se obtine din formula:
W = (consumul de 02 maxim - consumul de 02 fara incarcare) / [03 Pentru
o femeie sedentara, 55 ani, 65 kg:
- consumul de 02 maxim este de 1-1-50 ml/min
- consumul de O fora incarcare = 5.8 x 65 + 151 = 528 ml/min
W = (1450 - 528) I 103 = 9,2 Wzrnin > 10 W/min
Cresterea efortului fizic se face cu aprox.:
- 5 W /min - pc pacientii cu afectare severa a funcciei cardio-respiratorii;
- 10 W/min - pt pacientii cu afectare moderata:
- 15 W/min - pt persoane varstnice. sedentare;
- 20 W/min - pt persoane tinere. sedentare;
- 30 Wtmin - pt persoane active fizic;
- 40 W/min - pt pacientii cu activitate fizica intensa.

Contraindicatiile testului de efort:

Contraindicatiile clinice: --•

- IM recent;
- angina instabila;
- insuficienta cardiaca decompensata;
- stenoza aortica severa;
- anevrism disecant de aorta;
- trombembolismul pulmonar;
- infectia acuta;
- psihoze

Contraindicatiile EKG:
- tulburari de ritm severe (aritmia atriala si ventriculara);
- tulburari de conducere severe (bloc A-V sever);
-IMA

Criteriile absolute de :c ~--·-::;~ ·~-2::e ale testului de efort:

- suspiciune de IMA.;
- aparitia anginei pectorale (in timpul testarii se face EKG);
- scaderea TA pe masura ce se intensifica efortul;
- aparitia blocului A-V sau extrasistole ventriculare frecvente;
- fibrilatia atrial a cu ritm rapid;
- vertij, tulburari de vedere, parestezii, convulsie;
- imposibilitatea rnonitorizarii EKG;
- la cererea pacientului:
- in cazul defectiunii echipamentului.
 III. Kinetoterapia
conceptele ce stau la baza utilizarti kinetoterapiei in recuperarea medicala
cardiovasculara si metodologia de aplicare
Concepte de baza (I)
Forta
Tensiune
Torque
Lucrul
mecanic
Energia
Puterea
Conceote de baza (II)
Contractia musculara
• Statics, izometrica I dinamica
• Concentrica I excentrica
• Izotonica I izokinetica
Concepte de baza (III)
Consumul de oxigen
• l\!1ET
• V02max
• ATP
• Sistemul ATP-CP (anaerob)
• Sistemul glicolizei anaerobe
• Sistemul aerob
Consumul de oxigen mascara rata utilizarii oxigenului pentru producerea de energie.
- litru/rnin sau ml/kg/min
- Echivalenrul metabolic rvIET este 3,5 ml/kg/min= rata metabolica de repaus
- V02max = rata maxima la care un individ poate utiliza oxigenul. Clasic, Y02max
defineste rata consumului de oxigen de la care nici o crestere.suplimentara nu se insoteste de o
crestere a ratei lucrului mecanic (dinamic).
- V02 de varf este un termen utilizat atunci cand, din anumite considerente, nu se poate
atinge V02max
Sis tern Substrat Necesita Viteza mobilizarii Capacitatea totala de
metabolic oxigen ATP producere a ATP
ATP-CP CF depozit Nu Foarte mare Foarte Iimitata

Glicoliza Carbo Nu Mare Limitata

hidrati
Aerobic Carbo Da Mica Practic nelimitata
hidrati, lipide
Adaptarea le efortul fizic presupune, printre altele, dezvoltarea acelor sisteme energetice
implicate in tipul de efort, respectiv de antrenament folosit. Pentru ca un individ sa participe
optim, eficient, la o .anume activitate fizica, programul de antrenament va trebui sa creases

capacitatea fiziologica a sisternului energetic eel mai important pentru acea activitate. Prin

urmare, antrenamentul este specific din punct de vedere energetic.

Substratul energetic pentru orice contractie musculara este ATP. El este fumizat prin trei

sisteme (doua anaerobe, unul aerob). Mecanismele anaerobe constau dintr-o serie de reactii

care nu necesita prezenta oxigenului.

Sistemul ATP-CP : se bazeaza pe produsi care exista in muschi, prin urmare sunt rapid

disponibili, produc rapid cantitati mari de energie, dar se epuizeaza rapid (30 secunde). e'
Sistemul glicolizei anaerobe: de la carbohidrati se ajunge la lactat. Dupa un efort
maximal cu durata de l - 2 minute se acumuleaza lactat in muschi si sange. Lactatul stimuleaza
terminatiile nervoase libere, determinand durere. Lactatul ln rnuschi inhiba contractia
musculara (prin multiple mecanisme, inclusiv prin inhibarea producerii de ATP).
Sistemul aerob: carbohidratii produc piruvat si mai departe, in ciclul acizilor
tricarboxilici, pana la C02, H20, energie. Se obtin cantitatile cele mai mari de energie (de 13
ori), fara produsi toxici, poate folosi si alte substrate (grasirni sau proteine). Rata de producere a
energiei este mica.
Exercitiul aerobic este eel mai interesant din punctul de vedere al aparatului
cardiovascular. Simplist definit, este reprezentat de miscari ce necesita oxigen pentru a putea fi
realizate. Pentru o mai buna intelegere ar trebui sa trecem ln revista sursele de energie ce pot 6
folosite pentru contractiile rnuschilor.
Cornbustibilul penrru activitatea rnusculara este un compus numit adenozintrifosfat
(ATP), care se desface In timpul contractiei, eliberand energia necesara. El se gaseste in
depozite la nivelul celulei musculare sau este obtinut prin diverse reactii metabolice din
substante continute 'in celula. In primele 30 de secunde ale oricarui efort, combustibilul se
obtine din stocurile de fos(ocreatinina din fibra musculara, fara ca reactia respectiva sa
necesite oxigen. Cantitatea de energie eliberata este foarte mare, intr-un timp foarte scurt, permitand
contractii musculare intense, rapide, dar de scurta durata,
Pentru a furniza energia necesara unei activitati musculare ce dureaza rnai mult de 30 de
secunde, intra in actiune In urmatorul minut sistemul glicolitic anaerob, care foloseste ca sursa de
combustibil glucoza si, de asemenea, nu necesita oxigen. El permite executarea unor
contractii intense cu durata de 1-2 minute. In urma reactiilor chirnice locale rezulta un deseu,
acidul lactic, responsabil in parte de durerea si oboseala rnusculara. Masurarea sa permite
determinarea intensitatii activitatii fizice §i a pragului dintre contractiile anaerobe si cele
aerobe in timpul unei activitati fizice complexe sau al antrenamentului cardiac.

26
 Deoarece exercitiile intense, de scurta durata lsi iau energia din sistemele energetice ce
nu necesita oxigen, ele se numesc exercitii anaerobe.
~ Sistemul aerobic foloseste ca surse glucoza, grasirnile $i proteinele, din arderea carora, cu
J ajutorul oxigenului, elibereaza energia, "in cantitate mare, necesara eforturilor de lungs durata,
dar de intensitate moderata si care solicits mare parte din organism. in timpul unei contractii
musculare izolate prelungite, el intra treptat in actiune dupa primele 2 minute. Exercitiile bazate pe
acest sistem se numesc aerobe.
Din punctul de vedere practic, al persoanei care depune un efort fizic, ideile anterioare potfi
exemplificate-astfel:
contractiile rnusculare intense, izolate, eventual efectuate impotriva unei
rezistente, utilizeaza fosfocreatinina ca sursa de energie
contractiile de scurta durata, intense si repetate dupa o pauza mai lungs, de 4-5 minute,
ce au ca scop cresterea fortei musculare, utilizeaza ca sursa de energie fosfocreatinina si
sistemul gJicolitic anaerob. in aceasta categorie intra exercitiile rezistive.
exercitiile fizice ce implies activarea unor grupuri musculare mari, la o intensitate
sub 80% din capacitatea maxima de contractie ( exercitii subrnaximale), cu durata mai mare
de 3 minute, repetate dupa o perioada de repaus, folosesc mare parte din energia necesara din
sistemul aerob
activitatea musculara necesara in procesul muncii fizice, indiferent de intensitate,
'i~i datoreaza energia aproape exclusiv sistemuiui aerob
Activitatea fizica uzuala, cotidiana, este, deci, in majoritatea cazurilor, aeroba. Situatiile
'in care este nevoie de eforturi foarte intense ~i de scurta durata, adica eforturi anaerobe, sunt
rare. Ori, persoanele cu boala cardiovasculara sau potentialii bolnavi pierd capacitatea de a

face fafii. cerintelor fizice cotidiene ale vietii altfel decat cu pretul unui efort crescand, fizic si
..
psihic. Mentinerea calitatii vietii la aceste persoane presupune mentinerea unei capacitati de
functionare optima pentru toate sistemele si aparatele implicate in functionarea sistemului
energetic aerob ~i mentinerea capacitatii de a efectua activitati fizice eficiente.
Pentru o activitate fizica, eficienta acesteia se mascara raportand intensitatea de executie
a rniscarii la consumuJ de energie necesar pntru realizarea respectivei activitati; se cornpara
rezultatul activitatii cu cheltuielile facute. Acest calcul este posibil in laboratoare speciale si
este una dintre masuratorile facute 10 cadrul testelor de efort. Intensitatea miscarii sau travaliu
(W) este determinata ca produsul dintre forta dezvoltata si distanta pe care ease aplica.
Consumul energetic se poate exprima prin kilocalorii sau in echivalenti metabolici.
Masurarea Jui este dependentii. de masurarea consumului maxim de oxigen pe minut.
 1 kilocalorie este data de cantitatea de caldura necesara pentru a creste ternperatura unui litru de apa

cu l grad C. Pentru realizarea a 5 calorii, este necesara consumarea a l litru de oxigen.

Echivalentul metabolic (NffiT) reprezinta cantitatea de oxigen in mililitri consumata intr•

un minut 'in timpul unui efort fizic si raportat la greutatea corporals. Organismul standard

aflat In repaus absolut are un consum de 3,5 ml 02/ kg-corp/min. Aceasta valoare a fost
echivalat cu 1 "MET.
Boala cardiovasculara aterosclerotica determine suferinta, indiferent de localizare,
datorita unui dezechilibru intre necesitatea de sange bogat 'in oxigen si substante nutritive la
nivelul tesuturilor aflate in functiune $i capacitatea tot mai redusa a vaselor de singe cu pereti
ingrosati, cu flux sanghin incetinit si turbulent de a satisface aceasta necesitate. Acest
dezechilibru determina, pentru inceput, ischemie, tradusa clinic prin durere, care impune limitarea
treptata a activitatii fizice la niveluri din ce 'in ce mai scazute. Inactivitatea fizica este insa
departe de a fi benefica pentru ca determina o serie de modificari patologice la nivelul
intregului organism ~i scade rezervele functionals ale inirnii. Apare astfel fenornenul de
deconditionare, definit eel mai simplu ca pierderea adaptarii organisrnului la efort; el este
rezultatul oricarui tip de inactivitate fizica, fie ca este vorba de repaus cauzat de boala, de
sedentarisrn sau de limitarea a activitatii fizice impusa de varsta.
Lipsa de activitate fizica duce la modificari la nivelul intregului organism:

-atrofie rnusculara si scaderea capacitatii de contractie, inclusiv pentru muschiul inimii

- limitarea arnplitudinii de mobilitate a articulatiilor
- scaderea densitatii si rezistentei osoase. cu aparitia osteoporozei si a fracturilor
osteoporotice
- formare de calculi la nivel urinar
- scaderea capacitatii de contractie a miocardului. cresterea tensiunii arteriale ~i a frecventei
cardiace la eel mai mic efort
- incetinirea circulatiei singelui venos, cu forrnarea de cheaguri si aparitia tromboflebitei
- scaderea capacitatii de ventilarie pulmonara, cu aparitia de infectii grave
- constipatie, scaderea apetitului
- obezitate
- atrofia pielii, cu scaderea capacitatii de nurritie si aparitia de rani (escare)
depresie sau chiar tulburari cornportarnentale.

28
 -· -·

Exercitiul fizic aerobcombate-efectele lirnitarii rezervelor functionale prin inactivitate,

varsta sau bcala ~i realizeaza reconditionarea fizica generala ~i cardiaca, altfel spus determina
fitness-ul fizic si cardiac.
Reactia acuta fiziologica la exercitiul dinamic
1. Sistemul nervos autonom

1 • Reducerea tonusului PS
• Cresterea tonusului S (la 50% din V02max)
In mod global, adaptarile organismului la exercitiul dinamic au ca scop cresterea
aportului de oxigen si substante nutritive, spalarea metabolitilor si asigurarea unui mediu
intern adecvat functionarii organismului.
Efortul realizat prin exercitiu dinamic este exprimat in unitati absolute (V02, adica l/min)
sau in unitati relative (procent din V02max). Unitatile absolute ofera masura lucrului
mecanic pe unitatea de timp, in timp ce unitatile relative reflects intensitatea efortului.
Majoritatea modificarilor fiziologice determinate de exercitiu sunt proportionale cu unitatile
relative (AV, ventilatia, activarea sisternului simpatic si parasimpatic, hormonii circulanti,
ternperatura centrals). Doar debitul cardiac creste proportional cu lucrul mecanic absolut
(creste cu 5 - 6 I/min pentru fiecare crestere a V02 cu 1 I/min).
Modificarile cardiovasculare din timpul eforrului fizic se realizeaza pnn intermediul
modificarilor sistemului nervos autonom.
Tonusul parasimpatic ce exists in repaus este inlaturat la inceputul exercitiului si permite
cresterea AV. Atunci cand intensitatea efortului atinge 50% din V02max, suprimarea
parasimpatica este maxima ~i orice crestere suplimentara a AV se face exclusiv pe baza
activarii simpaticului.
Cresterea tonusului simpatic este responsabila de :
J

- Cresterea AV
- Cresterea contractilitatii miocardului
- Vasoconstrictie in regiuni le inactive, cu redistribuirea sangelui
- Efecte hormonale
Este interesant efectul de vasoconstrictie asupra vaselor sangv me musculare, efect
anulat de vasodilatatia obtinuta prin produsii metabolici locali
2. Sistem cardiocirculator
• Creste DC prin cresterea AV si a volumului-bataie (VB)
• Creste VB prin
 . - -~
. . ........ - --

• venoconstri
restere ctie ~i
contractie
a
presarc
inii
(creste
Intcarc
erea
venoas
a
muscul
ara),
adica
creste
volum
ul end-
diastoli
c VS
• Cresterea
contractilitatii. golire
eficienta a VS, scaderea
volumului end-systolic
VS
• La efort
maximal : DC
creste de 4 - 6
ori , AV creste
de 2 - 3 ori, VB
creste cu 50%
C
rester
ea
DC
(de 4
ori la
efortu
ri
mode
rate,
de 6 -

30
7 ori la eforrul maximal) rezulta din cresterea AV venoa
(de 2-3 ori) $i a volurnului bataie (l,5-2 ori). sa,
scade
Cresterea volumului bataie se obtine prin
volum
cresterea presarcinii si cresterea contractilitatii.
ul VS
Cresterea presarcinii apare prin cresterea intoarcerii end-
venoase (venoconstrictie si contractie musculara cu diastol
efect de pomps). Astfel, creste volumul end- ic,
scade
diastolic.
VB.
Cresterea contractilitatii presupune o golire
Comp
mai buna a ventriculului stang, cu scaderea ensato
volumului end-sistolic. r
• Redistributia sangelui creste
• Muschii activi: vasodilatarie (mecanism local) primesc AV,
80% din flux faµ de 20% in pana
repaus la
• Vasoconstrictie In teritorii inactive (splanhnic, renal, muschi nivelu
inactivi) l AV
• Scade RVP totala max
Apare fenomenul
• Rata de extractie a 02 creste in muschii activi,
de ,,drift
creste diferenta a-v (de 3 on la V02ma,x) cardiovascular"
• TA sistolica creste, diastolica neschirnbata, TA medie creste
usor (sub 20 mm Hg)
3. Sistemul respirator
Ventilatia creste liniar cu Y02 pina la un punct, denumit
pragul anaerobic.
Dincolo de el, volumul ventilator si debitul de
C02 eliberat cresc disproportionat fata de metabolism,
datorita producerii C02 de catre sistemele tampon.
Monitorizarea Y02, VC02 si FR se face pentru
determinarea pragului anaerob = index de toleranta la
efort,(in functie de acesta se face prescrierea
intensitatii exerciriului pentru antrenament aerob)
75% din energia produsa in timpul exercitiului
este sub forms de Q, ceea ce duce la cresterea t0
cenrrale; caldura trebuie eliberata In exterior. prin
interrnediul sistemului circulator predorninent
tegurnentar
Pierderea Q prin tegument se face datorita vasodilatatiei
cutanata rezultate (insotita de
vasoconstrictie splanhnica, renala)
Vasodilatatia cutanata scade intoarcerea

31
 Secventa .acestor evenimente asociate cu stresul termic in tirnpul efortului fizic se numeste
driftul cardiovascular. Putin drift cardiovascular exists in mod firesc la orice efort fizic
prelungit (peste 60 minute) intr-un mediu neutru dpdv termic. Importanta fenomenului creste
in mediu cald sau/si urned. In acest mediu este nevoie de un flux circulator cutanat mult mai mare
pentru disiparea caldurii 'in exterior. De pilda, in mediu cald, gradientul termic extern
(tegument - mediu) este redus sau chiar inversat (daca temperatura aerului este mai
mare decat temperarura tegumentului), astfel ca fenomenul de conductie este redus sau chiar
inversat. In mediu urned, gradienrul de presiune ale vaporilor de apa impiedica evaporarea.
4. Metabolism hidroelectrolitic
=Deshidratare : pierdere de 2 - 3 l/ora
•Scade DC, scade capacitatea termoregulatorie, scade capacitatea de efort
• Setea apare la pierderi de 2% din apa totala
Efortul fizic sustinut, mai ales combinat cu stresul termic pot duce la pierderi de lichide
prin transpiratie de 2 - 3 l/ora. Deshidratarea duce la scaderea volumului sangvin circulant, cu
scaderea, pe de o parte a fluxului sangvin cutanat care pierde caldura, iar pe de alta pane, a fluxului
muscular care sustine efortul propriu-zis. Concomitent apare reducerea capacitatii de
termoreglare si a tolerantei la efort. Trebuie crescut aportul de lichide, chiar 'in absenta setei
Reactia acuta fiziologica la exercitiul static
Efecte hemodinamice
• Depind de % din CVM 9i de masa musculara
• Cresteri modeste: V02, DC, AV, VB
• Scadere modesta a RVP
• Local (muscular) - vasodilatatie/vasoconstrictie
• Efort mare : flux sangvin scade - 0
• Metabolism anaerob
• Oboseala
• Efect presor : creste TAD 9i TAm
Efectele produse de exercitiul static depind de procentul din contractia maxima voluntara
MCV si de dimensiunile masei musculare implicate in contractie. Cresterile sum modeste
pentru V02. DC, AV.
RVP nu scade, volumul bataie nu creste.
Fluxul muscular in rnuschii activid epinde de o balanta dintre vasodilatatia indusa
metabolic (reziduuri metabolice) si contractia rnusculaturii (produce vasoconstrictie prin efect
mecanic). La eforturi statice rnari t1uxul sangvin prin muschii activi scade dramatic sau se

31
 poate chiar opri. Scaderea fluxului sangvin muscular fata de cererile metabolice crescute ale
muschiului care exerseaza solicits din plin mecanismele metabolice anaerobe, cu instalarea
mai devereme a oboselii musculare.
Activarea rnecanica ~i rnetabolica a aferentelor nervoase din rnuschii scheletici duce la un efect presor, mai
ales pentru TAm $i TAD. Din aceste motive, efortul dinamic este considerat ca lncarca cordul stang cu un volum
mare de sange, in tirnp ce efortul static incarca cordul stg cu nivel presional. Dar atentie, efortul static, prin
anerobioza, duce la hipertrofie musculara.

. >
Exercitiu dinamic Exercitiu static

- ---
TA

----------
----
Rezistenta
vasculara
~

-·

.>
Debit
cardiac
----------
AV
----------
Antrenament aerob
----
Procesul prin care se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai eficient.
permitand muschilor si organelor sa primeasca mai mult oxigen.
Scopul este de a invata individul cum sa realizeze mai bine o sarcina timp indelungat
(de ex alergarea pe o distanta data, 3 km).
Trained endurance athletes can have a heartbeat as low as the reported 29 beats per minute in
people such as Miguel Indurain or 32 beats per minute of Lance Armstrong.
Conditionarea aeroba
lnseamna cresterea capacitatii de efort. adica a V02max
• Adaptare centrala, creste DC prin cresterea VB, rara modificarea AV
• Creste VB prin
 • Cresterea presarcinii (creste volumul sangvin circulant)
• Cresterea contractilitatii/relaxarii miocardului
i •= "cordul atletului"
j • Adaptare periferica, creste extractia 02 din sangele periferic
=Duce la cresterea pragului anaerobic si la cresterea tolerantei la efort sustinut
Adaptarile fiziologice ale conditionarii aerobe :

.l
Adaptarea centrala: cresterea DC pe baza cresterii VB, dar nu si a AV (ea poate
chiar scadea), Cordul atletului este un cord hipertrofic, a carui hipertrofie difera de cea din
HTA, adica este excentrica (cordul atletului) si nu concentrica, iar dilatatia ventriculara este
proportionals cu grosimea peretilor.
Adaptarea periferica: cresterea extractiei 02 din sangele periferic prm
modificari anatornice ale muschiului (creste densitatea capilara, raportul capilare-fibre,
mioglobina tisulara, dirnensiunile si numarul mitocondriilor, capacitatea sistemelor
enzimatice)
Principiile condittonarti aerobe
• lntensitatea: 40- 85% din V02max sau 55 - 90% din AV max
• Mase musculare mari
• Durata: minim 20 min
• Frecventa : minim 3/sapt
• Progresia exercitiilor
Evaluarea capacitatii aerobe
1. Direct : V02ma.x= DC max x 602a-v max
Masurare directs (spirometrie in circuit deschis)
2. Indirect: Estimare in testarea maximals sau submaximala
JI

• Banda de mers sau cicloergometru (de picior, de brat)

• Capacitatea maxima de efort
Beneficiile unui program KT regular
Recomandarea unui program optim este necesara pentru preventia primara si secundara
m diverse stadii ale unor afectiuni si pentru reducerea globala a mortalitatii este mult
discutata.
Timp de multi ani recornandarea primara a fost un program aerobic de exercitii. Mai nou,
exista o serie de avantaje evidente in urma unor activitati fizice care nu intrunesc criteriile unor
exercitii aerobe.
 In prezent, se recomanda un minimum de 30 min de exercitiu eel putin de intensitare
moderata, in majoritatea, daca nu in toate zilele saptaminii. Aceste 30 minute pot fi acurnulate
din activitatile de pe parcursul unei zile (urcatul scarilor, lucrul in gardina, jocul cu copiii).
Argumente pentru aceasta schimbare :
- Studii epidemiologice care dovedesc reducerea mortalitatii si a morbiditatii la indivizi
acrivi dpdv fizic, chiar si la acesia care nu participa la un program regulat de exercitii aerobice
- Esecul indivizilor de a se adapta pe termen lung la un program de exercitii fizice
aerobe
- Nivelul insuficient al nivelului cotidian de soicitare fizica
Se pare ca exista o relatie liniara intre volumul activitatii fizice si mortalitatea de
orice cauza.
Nivelul activitatii fizice pentru a avea un impact masurabil ar fi un consum caloric de 500
- I 000 kcal/saptamana.
Un consurn caloric de I 000 kcal I sapt ar reduce rnortalitatea de orice cauza cu 20%
Se pare ca exista o relatie liniara intre volumul activitatii fizice si mort.alitatea de orice
cauza.
(I) Exercitiul aerob
Efecte
Permite cresterea capacitatii functionale, independentei, implicarii sociale
Este element de baza in preventia primara ~i secundara a bolii cardiace
Cornbate inactivitatea, c~re creste riscul de boala cardiaca. Riscul estimat de boala
cardiaca este de 2 ori mai mare pentru indivizii inactivi decat pentru cei activi
Scade mortalitatea la pacientii cu boala cardiaca cu 20-25% prin mecanisme incomplet
elucidate
Mecanisrn : determ.ina scaderea lipidelor, a TA, a obezitatii, controlul DZ, scaderea
stresului psihosocial
Intensitatea exercitiulu: aerob
• Persoane inactive : 30 min/zi
• Persoane active : program pe termen lung
Efectul pe tensiunea arteriala
• Scade TAS cu 8 - 10 mm Hg
• Scade TAD cu 5 - 8 mm HG
Efectul pe profilul lipidelor
• Scad TG, creste HDL-colesterolul

34
:-1 • Efect dependent de doza
• l O - 11 km/sapt (mers rapid. jogging de cate 30 min)
• Efecte pe termen scurt, lung
Alte efecte
.,'
r
• Cresterea activitatii fibrinolitice, reduce riscul de tromboza
• Imbunatatirea somnului
• Interventie antiaritmica nonfarmacologica
• Cresterea imunitatii
• Reducerea riscului de cancer (colon)

Colegiul American de Medicina Sportiva - recomandari privind durata,

frecventa si intensitatea exercitiului fizic aerob
Faza Sapt Frecventa Intens itatea Durata
Initiala
..,, 40-50 12
2 .,
... 50 14
3 3 60 16
4 3 60-70 18
5 3 60 - 70 20
Amelio rare 6-9 3-4 70-80 21
10-13 3-4 70-80 24
14-16 3-4 70-80 24
17 -19 4-5 70-80 28
20-23 4-5 70-80 30
24 -27 4-5 70-85 30
Mentinere 28+ 3 70-85 30 - 45

(II) Antrenament pentru for'ta musculara

Scop : cresterea fortei musculare a unui anume grup muscular
Adaptarile fiziologice la antrenamentul de forui
Adaptarile sisternului nerves :
- Un individ neantrenat nu 1~i poate recruta toate unitatile rnotorii in
timpul unei contractii voluntare
 . .· :

- Dezvoltarea abilitatii de a recruta toate unitatile rnotorii ·

- Prin modificari ale SNC (de comanda)
Adaptarile musculare
- Hipertrofia fibrelor musculare
- Conversia fibrelor musculare
Alte modificari (cresterea activitatii sistemelor enzimatice energetice, cresterea
numarului de capilare, a continutului de mioglobina, densitatea mitocondriala)
Modificarile compozitiei organismului :
- Cresterea masei non-grase, mai precis prin cresterea masei proteice musculare
- Cresterile sum de ordinul a 3 kg dupa 10 saptarnani de antrenament
Adaptarea sistemului endocrin :
- Creste concentratia series de testosteron in primele 6 saptamani ale antrenarnentului de
forta, apoi revine la valorile anterioare
- Aceasta crestere a testosteronului este responsabila de cresterea masei corporale non•
grase

Adaptarea tesutului conjunctiv, osului $i cartilajului

- Cresterea rezistentei tendoanelor ~i ligamentelor (important 'in recuperare
posttraumatica)
- Cresterea rezistentei osului (apare tarziu datorita metabolismului osos lent - 6 - 12
!uni)
- Creste grosimea cartilajului articular, care functioneaza ca un element tampon pentru
socurile mecanice
Analiza nevoilor ....

1. Ce muschi trebuie antrenat

Analiza biomecanicii fumizeaza informatia corecta
Deoarece antrenamentul este specific
2. Sursele energetice de baza
Cele 3 rnentionate
Antrenamentul de rezistenta foloseste in special sursele anaerobice
3. Tipul contractiei musuclare
Antrenamenrul este specific contractiei folosite
4. Istoricul suferintei dar ~i potentielele riscuri lezionale ce pot surveni
5. Alte nevoi

36
 Sporturi care necesita cresteri ale fortei dar rara cresteri ale masei totale
a organismului (alergare de viteza, sarituri)
Sporturi care necesita ~i cresteri ale masei corporale (fotbalut american. rugby)
Principiile antrenamentului de forta
a. Alegerea exercitiului
b. Ordinea exercitiilor
c. Numarul repetitiilor
d. Repausul dintre seturi
e. Intensitatea exercitiului
f. Rata de progresie a exercitiului
Variatia programului
Specificitatea (de viteza, de contractie, de unghi articular)
a. Alegerea programului :
a. Este esentiala pentru aderenta pacienrului
b. Trebuie sa fie eficierit §i realist
c. Depinde de etapa in care se afla pacientul
b. Variabilele programului
Metode de antrenament de fo~a
Aparat versus miscare rezistiva libera
l. Exercitii izometrice
2. Exercitii dinamice cu rezistenta constanta
3. Exercitii cu rezistenta variabila
4. Exercitiul izokinetic
5. Antrenamentul excentric
Precautii, riscuri
" Riscul lezional
• Se executa sub urrnarirea unui cadru medical
• Tehnica sa fie corecta
• Respiratia
• Miscarea pe toata ampiitudinea articulara
 (III) Antrenament pentru amplitudine articulara
Precizari
Redoarea : dificultatea de mobilitate, de a obtine o AM maxima ce are la baza tesuturile
moi care creaza o rezistenta la alungirea fibrelor de colagen ~i a celor musculare (ln mai mica
masura).
Urmatoarele structuri contribuie la instalarea redorilor : capsula articulara, ligamentele,
fascia musculara, tendoanele, tegumentul.
Redoarea articulara este determinata de inactivitate, lipsa de miscare pe intreaga
amplitudine, perioade mai lungi de repaus.
Exista doua exernple ale redorii.
1. Tixotropia este acea senzarie de rugimre, de greutate Ill miscari pe care o avem
dimineata la trezire sau dupa ce am stat mai multe ore lntr-o pozitie fixa. Dificultatea de
rniscare dispare daca se executa. cateva rniscari ample pe toate directiile
2. Deconditionarea batranilor este un proces lent, care se instaleaza Ill !uni si ani 91 sfarseste
prin a fi organicizat. Initial, limitarea de mobilitate are aspectul de mai sus, dar este
mai accentuat si.cu posibilitati de redresare mai limitate
Limirarea amplitudinii de miscare se produce fie datorita tesutului moale periarticular fie
datorita articulatiei, fie datorita ambelor.
Tesutul moale periarticular este : muschi, ligamente. tendoane, fascii, piele.
Articulatia : capsula ~i capete articulate.
Afectarea capetelor articulare si prezenta corpilor intraarticulari tin de ortopedie
Limitarea Al.vi datorita tesutului moale
• Boli generale care cer repaus absolut (insuficienta cardiacs, respiratorie)
• Boli generale cu inflarnatie sau durere (PR, SASN)
• Cauze locale (traumatisme, inflarnatie, spasm muscular, edeme, arsuri)
• Individizi norrnali cu limitarea a A.1\1( ( deconditionarea varstnicilor, stil de viata
sedentar)
in general, orice restrictie de mobilitate se insoteste de scurtarea adaptativa a tesuturilor moi,
fenornen denumit contractura (diferit de contractie). La contractura participa atat
rnuschiul (tesut nobil) cat ~i tesutul conjunctiv periarticular.
Limitarea A.1\1 de cauza osoasa
• Fracturi cu fragmente intraarticulare
• Calusuri vicioase
• Procese productive (osteofite 10 reumatismul degenerativ, hiperostoze)
 • Malformatii
• Tumori
• Osteonecroze
...J • Infectii articulare
• Artrodeze

l Limitarea Alvf de cauzii capsulara

Jocul articular
] Cauze:
- Capsulitele retractile
- Traurnatismele capsulare cu fibrozare
- Procese inflamarorii articulare, periarticulare
1
Miscarile segmentelor articulare sunt miscari pendulatorii. Ele sunt posibile daca exists o

rniscare a capetelor articulare in interiorul capsuiei articulare, miscare de alunecare, rulare. Sunt
miscari ce nu se vad, ele constituie jocul articular.
Refacerea rnobilitatii articulare
I. Mobilitate afectata prin tesut moale
I. Stretching
IL Inhibitie activa
II. Mobilitate afectata prin capsula
I. Mobilizari
II. Manipulari
Recornadnarea exercitiului fizic ar trebui sa fie sistematica si individualizata.
Cu toate acestea, prescrierea unui program de exercitii la indivizii de virsta medie si avansata
se loveste de riscul de moarte subita sau alte cornplicatii cardiace.
Incidenta rnottii subite la efort este mica, dar atunci cand apare la oameni peste 35 ani

este legata de o combinatie de boala coronariana plus efort fizic.

Important : beneficiul efortului fizic depaseste cu mult riscul rnic de mcarte cariaca sau de alte
cornplicatii cardiovasculare. Mai departe, exercitiul fizic regulat poate proteja de moartea
subita si infarctul de miocard produse de un efort acut.
Stratificarea riscului este o metoda care ajuta clinicianul ID prescrierea unui tip de efort
fizic. Examenul clinic trebuie sa identifice factorii de rise coronarieni
 . ~,. .. ...

F'actori de rise pozitivi

Varsta Barbati peste 45 ani, femei peste 55 ani sau menopauza
prernatura rarii TSH
Istoric familial IM sau MS sub 55 ani la rude masculine I, sau sub 65 ani la rude
feminine I
Fumatul actual

HTA Peste 140/90mm Hg la 2 rnasuratori ocazionale sau sub

medicatie antiHT A
Hcolesterolemia Colesterol total peste 200mg/dl sau HDL sub 35mg/dl

DZ DZID varsta peste 30 ani sau cu DZID de peste 15 ani

Sedentari Job sedentar (sta jos)

Factor de rise negativ

HDL-colesterol pesre 60 mg/dl

40
 -· ..

IV. Recuperarea medicala dupa infarctul miocardic acut

La baza aparitiei si dezvoltarii conceptului de recuperate cardiaca sau cardiovasculara

l ..
stau programele de recuperare dupa infarctul de miocard acut (INlA).
Aceste programe urmaresc, pentru bolnavii care au avut un accident coronarian acut,
l refacerea unei capacitati de efort maximale in raport cu rezerva functionals redusa determinata

de boala coronariana.
1
s Motivatie:
• Evitarea efortului fizic chiar de mica intensitate combinata cu repausul total la
pat in faza acuta a infarctului induce handicap
• Bolnavi cu suferinta coronariana comparabila care au viata fizica activa a1.1 un
prag semnificativ mai crescut al ischemiei coronariene fata de cei suputi unui regim restrictiv
in ceea ce priveste efortul fizic
• Inactivitatea fizica induce scaderea nivelului de fitness general ~1

cardiovascular
• Efectul pe termen mediu ~1 lung asupra reinfarctizarii, factorilor de nsc
aterogen, riscului de rnoarte subita etc.
Participarea la antrenament si rezultatele sunt influentate si conditionate de
consecintele fiziopatologice ale IlVIA, de perforrnanta cardiaca anterioara IMA, de factori
iatrogeni.
Consecintele fiziopatologice ale IMA: scdderea functiei ventricului stdng, ischemia
miocardica restantd, disritmiile secundare. Marimea infarctului ~i localizarea sa influenteaza
direct aceste consecinte.
Ischemia restania limiteaza cap de efort prin durerea anginoasa sau prin disfunctia de
pompa a ventriculului stang. Daca nu exista ischernie restanta. pacientul poate reveni la
capacitatea de efort anterioara evenimentului coronarian.
Performarua ventricularii, inclusiv a vemriculului drept. Disfunctia ventriculara poate fi
latenta, subclinica. Identificare se poate face: clinic, prin teste de efort si paraclinic. Prezenta
ei nu contraindica tratamentul, dar mcdifica metodologia prcgramului de recuperare (tip de
exercitiu, durata, ritmicitatea sedintelor etc).
Disritmiile limiteaza antrenamentul fizic prin simptomatologie si prin pericolul vital pe
care 'il reprezinta. Diagnosticarea se face prin teste de efort ~i prin monitorizare Holter-ecg.
Majoritatea disrirmiilor permit antrenamentul cu supraveghere stricta ~i cu metodologie
modificata.
 Factori iatrogeni: repausul prelungit la pat si rnedicatia, Betablocantele pot sa scada debitul
cardiac $i pot induce deficit cronotropic. Blocantele de canale de calciu cresc frecvenra cardiaca
de repaus.
Recuperarea medicala dupa infarctul acut de rniocard are trei faze: 1 recuperare
inrraspitaliceasca, II recuperare propriuzisa, Ill recuperarea pe termen lung.
Faza I de recuperare intraspitaliceasca
In aceasta faza, prograrnele de recuperare medicala urrnaresc sa asigure capacitatea de
autoingrijire ~i locomotie fara ajutor sau cu ajutor minim.
Faza I se bazeaza pe conceptul de mobilizare precoce. Pentru cazurile complicate,
mobilizarea se face dupa rezolvarea cornplicatiilor sau intr-un ritm mai lent. Complicatiile ce
influenteaza mobilizarea precoce: insuficienta cardiaca, hipotensiune, soc cardiogen, angina
restanta sau recurenta, disritmii sernnificative.
Programul cuprinde: antrenament fizic, psihoterapie, rnasuri de preventie secundara.
Obiective programului de recuperate cardiaca in faza I: limitarea efectelor generale ale
decubitului, cornbaterea repercursiunilor psihologice, pregatirea fazei urrnatoare, refacerea
capacitatii si gesticii de aotoingrijire, a ortostatismului. mersului (inclusiv scari), refacerea
capacitatii de a efectua unele eforturi mici ( de girnnastica rnedicala).
Cost energetic admis: 1-2 N1ETs, apoi 2-4 METs.
Clasic, programul cuprinde 7 trepte, a 2-3 zile fiecare, dar se realizeaza o adaptare individuals,
la nevoile fiecarui pacient. Adesea, se constata intrepatrunderea treptelor, [ncepe in unitatea de
terapie ocupationala si se continua in saloane obisnuite
Initiere. Conditii: disparitia durerii, stabilizare hemodinamica, fara tulburari severe de
ritm. Ritmul cardiac sub 100 (120) b/min, TAs peste 90 mmHg.
Treapta 1: se pot face mobilizari pasive ale extrernitatilor, urmate de mobilizari active;
acestea se efectueaza mai ales pentru membrele inferioare. Ritrnul cardiac trebuie sa nu

creases cu mai mult de 10 b/min. Pacienrul poate fi ridicat la 45 grade cu patul. in ziua a2-
a poate sta in sezut cu picioarele la marginea patului 10-15 min, de 2-3 ori pe zi; sau chiar
in fotoliu 10-15 min de 2-3 ori pe zi. Se recomanda utilizarea unei toalete portabile,
deoarece
folosirea plosti s-a dovedit a fi mai solicitanta si dezagreabila.
Treapta 2: se efecrueaza rniscari active analitice articulare din decubit si din
sezand.pacientul poate fi posturat in sezand la marginea patului §i in fotoliu. i~i poate face toaleta
(spalat pe dinti, barbierit, pieptanat etc), dar stand in pat. La sfarsirul acestei trepte se poate
ridica 'in ortostatism, dar cu atentie, pentru ca poate sa apara hipotensiunea
 ortostatica.Ritmul cardiac nu trebuie sa creasca cu mai mult de 20 bl min fafa de ritmul cardiac
bazal. Se poate transfera in salon separat, daca nu a avut complicatii.
Treapta 3: continua exercitiile din zilele anterioare, la care se adauga program de
J stretching. Pacientul sta cat de mult poate 111 fotoliu, se deplaseaza in scaun cu rotile. Incepe
cu kinetoterapeutul exercitii de mers in pas de plimbare pe 30-40 m, dus §i inters; Ritmul cardiac
l trebuie sa nu creases cu mai mult de 20 b/min.
- Treapta 4: este asemanatoare treptei anterioare; in plus, pacientul poate merge singur la
l baie, isi poate face singur sau cu minim ajutor toaleta partiala, se deplaseaza singur in salon,
lsi controleaza singur pulsul. De doua ori pe zi merge in afara salonului 60 m dus si inters, sub

l supraveghere.
Treapta 5: pacientul efectueaza, sub supraveghere, exercitii fizice cu intensitate de pana
la 3 METs, de 3 ori pe zi. Poate merge singur pe hol, in afara salonului, 60 m dus-intors. Va
creste, sub supravegere, distanta de mers la 200-250 m de 2 ori/zit. Poate face dus.
Treapta 6: poate incepe antrenamentul pentru utilizarea scari1or. Pentru inceput coboara
un etaj sau l 0-20 trepte. Creste distanta de mers la 400 m de 2 ori /zi. Incepe instruirea
teoretica pentru activitatea la domiciliu. Programul de activitate fizica se desfasoara in continuare
sub supraveghere.
Treapta 7: urea si coboara 1-2 etaje, merge 500 m x 2/zi cu supraveghere. Continua
instructajul (inclusiv in scris) pentru activitatea la domiciliu. Se va efectua un test de efort de
intensitate mica pentrut determinarea riscului ~i a atitudinii terapeutice; acest test orienteaza
recuperarea cardiacs in continuare, evalueaza sanse de incadrare in munca. Sum supusi la test
cei cu infarct necornplicat. Testarea este efectuata de medic.
Criterii de selectie pentru testarea la efort dupa un infarct acut de miocard:
- Absenta anger restant postinfarct
- Absenta insuficientei cardiace congestive
- TAs peste 90
- Extrasistole ventriculare sub clasa III Lown
- Absenta BA V l ;,i II, FE peste 35%

Recuperare cardiadi - faza a II-a ( earlv suoervised outpatients)

Se poate realiza acasa, cu echipa de specialisti sau intr-o clinica specializata, in forma
ambulatorie. Tot programul se desfasoara sub stricta supraveghere si este adaptat fiecarui
pacient in parte.
Incepe in prirnele 3 saptamani dupa extemare ~i dureaza aprox 3 luni.
 Obiective:

o cresterea progresiva a capacitatii functionaea

o interventie pe factorii de rise

o reinsertie socio-profesionala

Continut:
a antrenament fizic: exercitii aerobice de intensitate usoara-rnoderata, exercitii
pentru fort,a ~i rezistenta
Q educatie in vederea identificarii si controlului factorilor de rise
a suport psihologic
:J reorientare profesionala
Contraindicatii (similare fazei I):
o Angina instabila
a TAs in repaus >200 rnmHg sau TAd 'in repaus > 100 mmHg
o Hipotensiune ortostatica (scadere > 20 mmHg)
o Stenoza aortica rnoderat-severa
o Boli sisternice acute sau stare febrila
o Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate
o Tahicardie sinusala necontrolata ( peste 120 b/min)
:i Insuficienta cardiacs congestive
o Bloc AV grd, III
o Pericardite sau miocardite (active)
:J Embolism recent
o Tromboflebite
o Denivelare segmentST pe ecg de repaus > 3 mm
:i Diabet necontrolat
o Afectiuni ortopedice ce contraindica ex. fizic
Indicatii/conditii pentru modificarea sau oprirea sedintei:
:J Oboseala

CJ Defectiuni ale sistemului de monitorizare

o Senzatia de cap greu, confuzie, ataxie. cianoza, dispnee, greata sau orice alt sernn de
insuficienta circulatorie periferica
o Angina In timpul exercitiului
o Denivelare segment ST in timpul sedimei faJa de repaus (orizontala sau descendenta)

-~· o Tahicardie ventriculara ( trei sau mat multe contractii .ventriculare orernature
· ' '
 consecutive)

o BRS indus de exercitiu

..J o Bloc AV grd. II sau III

CJ ESV cu fenomen RIT

o ESV multifocale frecvente (30% dintre complexe)

a Hipotensiune excesiva in timpul exercitiu ( scadere peste 20 mrnHg)
CJ Crestere excesiva TA in timpul effort (T As peste 220 sau TAd peste 110)
a Bradicardie de efort (scadere peste 10 bl min)

Componentele sedintei de antrenament:

1. Incalzire (warm-up)- 10 -15 min
2. Conditionare musculara - 10 - 20 min
..,
.) . Exercitiu aerobic - l O -60 min
4. Relaxare (cool-down)- 15 min

Determinarea intensitatii antrenamentului

= energia necesara pentru a efectua o actiune = cost metabolic maximum (METs)
necesarul max de 02 (V02 max)
Tehnici de stabilire a intensitatii antrenarnentului. Sunt descrise mai multe
tehnici: tehnica frecventei cardiace, tehnica perceptiei efortului, determinarea echivalentei metabolice,
deterrninarea progului de anaerobioza.

l. Frecventa cardiaca (HR)

Metoda I - antrenamentul fizic se face pana la o intensitate care duce la
cresterea ritmului cardiac cu un procent din ritrnul cardiac maximal al respectivului pacient,

procent prestabilit de medic

~ Metoda II - HR de repaus + procentaj specificat din diferenta dintre HR.max ~i
HR de repaus ( procent din rezerva de HRmax)

::::::;> Metoda III - HR la nivelul procentului specificat din V02max (procent din
costul metabolic maximal)
2. Intensitatea perceotiei efortului (ratin2: of perceived exertion - RPE)
Perceptia intensitatii efortului este subiectiva si individuala, depinzand de numeroase
conditii. Exista mai multe modalitati de a cuantifica aceasta perceptie
::::::;> Scala Borg

Scala Borg modificata 15

 ... : - - ... ·:...

~ Scala Borg 10 (with ratio properties)

RPE se coreleaza liniar cu HR si cu intensitatea exercitiului fizic (se adauga un zero la
valoarea RPE si se obtine valoarea HR actuale pentru tineri; la varstnici, HRmax scade
~i relatia nu rnai este atat de clara),
RPE se coreleaza puternic cu ventilatia pulmonara ~i cu nivelul de lactat,
RPE creste cu incarcarea ~i cu gradul de oboseala ~i scade proportional cu HR pe. masura
ce se produce adaptarea .
Se considera ca In 10% din populatie RPE nu poate fi folosita cu acuratete.
e
In primele saptarnani dupa externare - ni ve I RPE = 11-13 ( seala Borg modificata 15) sau 4-
6 (scala 10). Dupa 3-6 saptarnani ~i un nou text de efort - nivel RPE = 12-16 (scala 15), ceea
ce corespunde unei intensitati de 50 -85% din rezerva de HRmax.
3. Echivalenti metabo Iici
Metoda consta in prescrierea de exercitii al carer cost metabolic este cunoscut (kcal sau
METs), astfel incat intensitatea antrenarnentului sa corespunda la 40 - 85% din capacitatea
functionals maxima determinata a pacientului
4. Prazul de anaerobioza (anaerobic threshold -AT)
Concept pragului de anaerobioza a fost propus de Wasserman, care ii defineste astfel:
"nivelul de consum de 02 peste care productia de energie se face prin mecanisme anaerobe".
Conceptul se bazeaza pe o caracteristica fiziologica: cresterea nonlineara a ventilatiei si a
productiei de C02, in timp ce consumul de 02 (V02) creste liniar. Antrenarnentul la un nivel
apropiat (user sub HR corespunzator) de pragul de anaerobioza este considerat un stirnul potrivit

pentru antrenamentul cardiorespirator. Dar trebuie sane asiguram ca pacienrul executa

activitati aerobe.
F recventa ~i durara antrenamentului
Se recomanda un program aproape zilnic: trei sedinte supravegheate si 4 acasa. Pentru
pacientii instabili, cu rnedicatie ind. ajustabi la, cu profil de rise inca neconturat sau cu rise
inalr nu se recornanda sedinte fara supraveghere.
Initial durata va fi scurta. 15-20 min pe sedinja, apoi se perrnite o .crestere gradata cu 5
min pe saptamana, pana la 45 minute pe sedinta. Dupa atingerea acestei durate. frecventa
poate 6 redusa la 3-5 ori pe sapt.
Durata totala: 4-6 sapt pana la 3 luni sau chiar peste 3 luni
Programul standard include antrenamenrul fizic si cornponentele educationale.

....
46
 Jogging. in general nu este recomandat in aceasta faza.
Exists indivizi care pot, totusi, ajunge la un nivel ca permite exercitii de mare intensitate
- .. cum este jogging -ul. Se prescrie tratament combinat (cu intervale de mers). Durata fiecarui
. exercitiu va fi individualizata. Se recomanda atentie la riscul crescut de cornplicatii
cardiovasculare ~i ortopedice (la incepatori, cei suprapoderali, cei ce vor face antrenament vreme
indelungata, varstnici, femei postmenopauza).
Bicicleta stationara. Este foarte buna pentru programele efectuate acasa. Permite
executarea de exercitiu ritmic, pe grupe rnusculare rnari.
Rezistenta initial tolerata:i00-300 kilopondrneters (kpm) pe min (17-SOW). La nevoie,
incepe cu rezistenta zero la incepatori cu toleranta la efort foarte scazuta 1 minut, apoi 1-3
min cu rezistenta la valoarea recornandata. Se va creste treptat durata sedintei.
Se recomanda atentie la ajustarea inaltimii scaunului.

Este important sa fie respectata perioada de relaxare (racire), ce consta in cateva minute de
pedalare :fara rezistenta sau rezistenta usoara. La oprirea brusca, pacientul poate prezenta
hipotensiune, mai ales la incepatori.
Cicloergometrul brat-picior (Air Dyne) - permite antrenament fie numai pentru
membrele inferioare, fie numai pentru membrele superioare, fie cornbinatii.
Avantajele exercitiilor combinate: mai putina oboseala musculara, permit durata mai
mare a sedintei, permit amrenament cu cost metabolic rnai mare, permit amrenarea mai multor
grupe musculare.

Exercitiul submaxirnal determina raspuns hemodinamic similar mersului pe covor rulant

cand eel putin 40% din energia dezvoltata este obtinuta prin exercitiu al membrelor inferioare.
"Vaslitul'l-este un exercitiu asernanator cu exercitiul combinat pe Air Dyne, dar cu solicitare rnai
mare pe rnuschii trunchiului. Produsul frecventa-tensiune (rate-pressure product
RPP) pentru un cost metabolic dat este similar cu mersul pe cover rulant.
RPP= HR x TA este o masura indirects a fluxului coronarian sanguin. Se poate, deci,
conchide ca rnersul si vaslitul detennina o cerere sirnilara de oxigen la nivelul rniocardului.

Cicloergometrul pentru brate. Prezinta prescriptie si beneficii fiziologice similare

cicloergometrului brat-picior.

Ca nivel de antrenament, nu se foloseste HR determinata prin testul de efort pe covor sau

cicloergometru (e prea mare), ci o valoare a HR de antrenament cu 10 batai pe min mai mica
sau se tine cont de RPE.
Trebuie retinut ca, pentru producerea unui nivel dat submaximal de energie, costul
fiziologic (HR, TA, RPP, V02) este mai mare pentru rnernbrele superioare decat pentru
4
9
 -· -···. ... ..

membrele inferioare. Nivelul de energie- suficienta pentru exercitiile membrelor superioare

reprezinta cam 50% din nivelul pentru mernbrele inferioare.
lnotul. Este permis dear dupa 6 saptamani de recuperare efectiva si repetarea testarii de
efort.
Avantaje: activitate aeroba, implies atat mernbrele superioare cat si pe cele inferioare,
apa ajuta intoarcerea venoasa.

Recuperarea cardiaca -Faza Ill (late outpatients, community-based or home-based

phase)
Obiectivul principal al acestei faze consta m continuarea irnbunatatirii statusului
functional al pacientilor. Se accentueaza actiunea asupra factorului educativ si asupra
factorilor de rise. Trecerea de la faza II la faza III se face pe baza informatiilor de natura
clinica, fiziologica si psihica, atunci cand pacientul este clinic stabil ~i au fost obtinute
rezultatele dorite 'in faza II, de obicei dupa 6-12 saptamani. Se realizeaza intr-o forma
organizata, in grup, cu supraveghere de specialitate. Pacient va fi inclus in aceasta faza daca
este suficienr educat cu privire la simptomele bolii, capabil sa-si autoregleze regimul de
efort fizic, iar capacitatea de efort este de minimum 5 METs. Metodologia si tipurile
de antrenarnent sunt asernanatoare celor descrise in faza a II-a.
Faza IV. de stabilizare - (community-based maintenance phase) - este, de fapt, o
rnodalitate oferita pacientilor de a-~i monitoriza ~1 de a-si rnentine rezultatele obtinute in
fazele anterioare.
Ghidurile de prescriptie a antrenamentului fizic pentru cele doua faze, III si IV, sunt similare
pentru pacientii post IM ~i dupa CABG §i sunt apropiate de recomandarile pentru indivizii
sanatosi.
Frecventa: de 3-5 ori/sapt
Intensitate: 60-85% din freventa cardiaca maximals (HRmax). Initial antrenament la 65-
70% din HR.max, apoi, pe rnasura ce progreseaza. urea la 85%.
Durata: 30-60 min, 'in functie
Tip de antrenament: mers, bicicleta, jogging, inot, calisthenics, antrenamem de forta,
antrenament de rezistenta.

50
 .r:- V. Recuperarea medicala la bolnavii hipertensivi
Hipertensiunea arterials (HTA) reprezinta, 'in lume, principala boala cardiovasculara,
fiind totodata factor de rise major pentru boala coronariana ischemica, pentru accidentele
vasculare cerebrale ~i pentru insuficienta cardiaca. Diagnosticul precoce ~i controlul eficient al
acestei boli se impun ca obiective majore de sanatate publics.
Desi la prima vedere alaturarea celor doua entitati, hipertensiunea arteriala §i exercitiul
fizic, pare contradictorie, coexistenta !or la acealasi individ este frecventa, Exercitiul fizic

... controlat are un efect benefic asupra organismului in general, iar pacientii la care refacerea
..! functionala implies antrenamentul fizic pot fi hipertensivi. Pe de alta parte exercitiul fizic este
mil in diagnosticul unor boli cardiace §i al hipertensiunii arteriale, dar si in realizarea adaptarii
.
la efort a cordului.
Exercitiul fizic in HT A este utilizat pentru:
diagnosticare §i stadializare
actiunea asupra factorilor de nsc ai HTA: mecabolici (obezitatea, rezistenta la
insulina. intoleranta la glucoza), comportamentali §i de mediu (expunere la stress excesiv,
alcool, fumat, abuz de medicamente)
actiunea asupra unor verigi fiziopatcgenice ale HTA
Se considera ca valori normale ale TA, valorile situate intre 110-130 mmHg pentru TAs
si intre 65-85 mmHg pentru TAd
HT A este definita ca o crestere constanta si persistenta a TA sistolice si diastolice peste
aceste valori la personae fara tratament antihipertensiv
Valorile TA sunt strans corelate cxu riscul de boala cardiovasculara
Clasificarea HTA
Clasificarea HTA se face in functie de nivelul valorilor presionale, pe tipul si gradul
..., afectarii organelor tinta si pe recunoasterea conditiilor etiologice ale bolii
Clasificarea valor if or TA (mmHg) - dupa WHO-ISN 99
I. TA normala sistolica <130 mmHg diastolica<85 mmHg
2. HTA grad I sistolica l-W-159mmHg diastolica 90-99mmHg
3. HTA grad II sistolica 160-179mmHg diastolica 100-109mmijg
-L HTA grad Ill sistolica > l 80mmHg diastolica >11 OmmHg
In evaluarea riscului global al pacientului hipertensiv trebuie avute in vedere 3 elernente:
nivelul TA, gradul de afctare a organelor tinta si factorii de rise cardio-vasculari asociati
Factori de rise cardio-vasculari de evaluat la hipertensiv:
Factori de rise majori:
--.. - .. - -
_. .- . -~

•Fumat
• Dislipidemie
• DZ
• Varsta peste 60 de ani
=Obezitate centrala

-Istoric familial de boli cardio-vasculare la femei sub 65 de ani si la barbati sub 55 de ani
Afectarea organelor tinta!boala cardio-vasculara manifesta clinic:
• Afectare cardiaca: HVS, angina pectorala sau antecedente de IM, revascu1arizatie
anterioara, insuficienta cardiaca
• AVC sau AIT
• Nefropatie
• Boala vasculara periferica
• Retinopatie
Au fost definite 4 categorii de rise cardiovascular (scazut, mediu, inalt si foarte inalt). In
cadrul fiecarei categorii, riscul unui individ se apreciaza in functie de numarul de factori de
rise prezenti si de severitatea acestora
1. Grupa de rise scazut:
Barbati <55 de ani si femei <65 de ani cu HTA grad I si fara alti factori de rise
2. Grupa de rise mediu:
Pacienti cu valori ale TA in limite largi si factori de rise cardio-vasculari asociati; unii au HT
A cu valori mai reduse si mai multi factori de rise, iar altii au TA mai ridicata si factori de rise
rnai putini ...
3. Grupa de rise inalt:
Pacienti cu HTA de gradul 1-2 care au trei sau mai multi factori de rise asociati precum si
HTA severa (gradul 3) si fara alti factori de rise
4. Grupa de rise foarte inalt:
Pacienti cu HTA de gradul III si unul sau mai multi factori de rise asociati si toti pacientii
cu boala cardio-vasculara clinic manifesta sau bcala renala
Tratament
Tratarnentul HTA este in primul rand un tratament medicamentos
Masurile nonmedicamentoase chiar daca nu asigura un control complet al bolii. pot
reprezenta o completare voloroasa a terapiei medicamentoase, permitand scaderea dozei de
medicament

52
 Recuperarea medicala urrnareste mentinerea capacitatii functionale in paralel cu scaderea
tensiunii arteriale

~. Kinetoterapia trebuie sa fie parte cornponenta a planului terapeutic al pacientului

hipertensiv fiind utilizata pentru diagnosticare si stadializare; pentru actiunea asupra factorilor
de rise si asupra unor verigi fiziopatogenice ale HTA
Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanghine la pacientii hipertensivi
Exercitiul dinamic
La indivizii cu valori normale ale tensiunii arteriale el produce:
cresterea volumului cardiac Q ( prin cresterea alurii ventriculare, a volurnului•
bataie, a contractilitatii cordului)
cresterea fluxului sanguin 'in musculatura scheletica activa (prin vasodilatatie
locala)
... scaderea fluxului sanguin in musschii aflati in repaus §i in musculatura neteda
(prin vasoconstrictie sirnpatica)
La indivizii cu HTA medie - moderata, in urma exercitiului fizic dinamic volumul
cardiac creste moderat prin cresterea peste normal a tensiunii arteriale sistolice (TAS),
tensiunii arteriale diastolice (TAD)$i rezistentei vasculare periferice (RVP).
La cei cu HTA severa, volumul cardiac scade.. in timp ce TAS, TAD $i RVP cresc
cu mult peste valoarea normaia.
Exercitiul izometric
La subiectii normali, acest tip de efort determina un raspuns presor ce consta In cresterea
..
....;· atat a TAS cat si a TAD, mediata de cresterea reflexa a Q, cu schimbari minime sau chiar
absente ale rezistentei vasculare periferice. Cresterea TA este proportionals cu masa
musculara antrenata ~1 cu procentul din contractia maximals utilizat pentru contractia izometrica
data.
La pacientii hipertensivi, cresterea TA ca urmare a efortului izometric poate fi sau nu
mediata de cresterea Q, fiind mai curand asociata cu o crestere a rezistentei vasculare
periferice. Q nu creste daca exists hipertrofie de vemricul stang (HVS) sau o predorninanta a
activitatii alpha-adrenergice, cu diminuarea reactivitatii beta-adrenergice.
?Oricum, s-a observat ca atat exercitiul dinarnic, cat si eel izornetric la pacientii cu HTA
medie determina o crestere a TAS si a TAD importanta, dar care fafa de valoarea TA de repaus la

-- pacientii respectivi este similara cu cresterea produsa la indivizii normali. Se poate vorbi de o
resetare a TA, care, la hipertensivi, este mentinuta la valori mai 'inalte pentru tot spectrul de
activitate fizica.
 ---Testul de efort in diagnosticulHTA
Raspunsul presional la efort poate aduce criterii aditionale pentru diagnosticul 9i
managementul HTA.
Este valoros mai ales pentru pacientii cu HT A zisa de granija, la care raspunsul presional
in repaus este cvasinormal, dar care in timpul unei activitati fizice prezinta cresteri importante ale
tensiunii arteriale; la acestia testul de efort determina instituirii unui tratament precoce.
Mai mult, este posibila 9i evaluarea raspunsului terapeutic prin monitorizare 'in repaus si in timpul
efortului fizic.
Modalitatile de testare sunt:
strangerea purnnuiui timp de 90 secunde cu o intensitate reprezentand 50% din forta
maximals dezvoltata de un pacient dat; TA admisa trebuie sa fie mai mica de 180/ 120
mmHg
testarea cu ajutorul covorului rulant, pacientul utilizand 50% capacitatea sa
maximala de efort; se admire o crestere a TA rnai mica de 180/ 80 mmHg
testarea pe covor rulant pentru capacitate de efort maximals; se admite o crestere a
TA mai mica de 220/80 rnmHg.
Orice crestere peste valorile tensionale amintite este consideratd raspuns hipertensiv si
impune tratarea st monitorizarea pacientului.
De rnentionat ca unii pacienti cu HTA medie dezvolta la exercitiul submaximal nivele ale
TAS mai mari de 180 mm.Hg, care se mentin si la exercitiul maximal. Acestia pot prezenta
valori TA excesiv crescute In timpul unor activitati uzuale, de rutina, desi la repaus sau in
timpul unui efort intens de scurta durata raspunsul presor este in lirnite normale. Exarnenul
....
ecografic deceleaza hipertrofie de ventricul stang.

Antrenamentul fizic la hipertensvi i

Observatiile epidemiologice sustin opinia conform careia activitatea fizica are efecte
benefice asupra factorilor de rise cardiovasculari. Afirmatia este adevarata, indiferent de sex sau
varsta. Indivizii activi au niveluri de colesterol mai scazute, nu mai prezinta intolerants la
glucoza, au valori ale tensiunii arteriale sistolice mai scazute. Un studiu din 1991 privind
relatia dintre activitatea fizica 9i TA la un grup de femei varstnice a demonstrat o scadere a TA de
repaus cu fiecare crestere a intensitatii activitatilor fizice.
De altfel, studii controlate privind efectul benefic al antrenamentului fizic la hipertensivi
au fost efectuate inca din anii '60, fiind de larg interes 9i in zilele noastre. In ciuda unor
 controverse inca existente, majoritatea autorilor sum de acord ca exercitiul fizic poate duce la
scaderea valorilor TA la hipertensivi.
Programele de exercirii dinamice cuprin activitati fizice aerobe de intensitate usoara (
gimnastica aerobics, jogging, ciclisrn). 0 scadere semnificati va a TA apare dupa eel putin
doua saptarnani de antrenament; acest efect se mentine cat timp continua noul stil de viata.
Oprirea programului va face ca TA sa revina la valorile iniriale. Pe de alta parte, un exercitiu
fizic mai intens nu ofera nici un avantaj, ba este chiar mai putin eficient. Programele de
exercitii de mare intensitate fa~a de cele de rezistenta cresc raportul noradrenaline I adrenalina
( Josh et al.). Exercitiul de intensitate medie, la pragul de producere a acidului lactic,
deterrnina o scadere a TA ~i a volumului sanguin circulant fara activarea sisternului renina•
angiotensina-aldosteron, asa cum se intampla In exercitiile mai intense ( Urata et al.)
Rezultatele negative ale unor studii privind efectele efortului fizic controlat la
hipertensivi sunt explicate, pe de o pane, de intensitatea pre mare a exerciriilor aplicate, iar pe
de alta pane de existenta grupurilor de responderi si non-responderi, care difera In ceea ce
priveste hemodinamica bazala, de repaus si functiile neuroendocrine. Astfel, Kiyonaga si
colaboratorii sai au demonstrat ca eficienta antrenamentului fizic depinde de valoarea initiala a
reninei plasmatice. Hipertensivii cu renina plasmatica scazuta preinta dupa l O - 20 de
saptamani de antrenarnent scaderi mai mari ale valorilor TA decat cei cu niveluri mai mari ale
reninei plasmatice. De asernenea, raspunsul TA la exercitiul fizic este mai important la cei cu
valori sanguine rnai mari ale noradrenalinei, un raport mai mare al concentratiilor serice Na I
K, un index cardiac mai mare si o rezistenta periferica rnai scazuta in perioada anterioara

antrenarnentului ( Duncan, Kinoshita) .

.3 O metaanaliza a studiilor longitudinale privind efecrul antihipertensiv al antrenamentului
fizic aerob, efectuata in 1991 de Hagberg conchide ca scaderea medie a TAS ~i a TAD a fest
de 10.8, respectiv de 8,2 mmHg. Femeile, indivizii cu greutate normala ~i cei cu TAD
maicrescuta prezinta o scadere mai importanta a valorilor TA in urma exercitiului fizic.
Gradul de scadere a TA ar fi invers proportional cu intensitatea efortului depus.
O alta rnetaanaliza, a 118 studii privitoare la acelasi subiect, arata o scadere a TA cu 8
mmHg in medie pentru TAS si cu 5 mmHg in medie pentru TAD. Cu cat pacientii au valori TA
mai rnari, scaderea este mai importanta.
Un efect hipotensiv de scurta durata. 1 - 2 ore, se obtine chiar ~i numai dupa o singura
sedinta de antrenament ( pe covor rulant sau pe bicicleta) pentru TA de repaus si pentru TA
medie, desigur si in functie de intensitatea exercitiului si de caracteristicile initiate
hernodinamice ale pacientului. Inregisrrarile la nivelul nervului peroneal au aratat o scadere a

55
activitatii nervoase simpatice la 60 de minute dupa antrenament la pacientii cu HTA de

granita, la care o sedinta de antrenament a dus la scaderea valorilor TA (Floras et al.).

Pentru programele de antrenament ce cuprind exercitii rezistive exists un numar mult mai mic de
studii cornparativ cu exercitiile dinamice. Acestea sugereaza diminuarea valorilor TA

~i in urma unor astfel de programe. Scaderea intereseaza atat TAS cat si TAD pentru pacienti
cu HTA rnedie-moderata. Unii autori recomanda utilizarea cornbinata a exercitiilor de forta (30
min de ex.) cu activitati aerobe de tip mers sau jogging (20 minute). Cercetarile exclud
riscul de A VC sau hipertrofie ventriculara stanga al acestor exercitii la pacientii cu HTA <

medie, dar este corect ca mai intai pacientul sa primeasca tratament medicamentos
antihipertensiv.

Mecanismele de scadere a TA dupa efort fizic

Pentru a explica reducerea valorilor TA dupa antrenament au fost propuse mai multe
mecanisme, hemodinamice ~i neuroumorale.
Astfel mecanismele hemodinamice se refera la scaderea volumului cardiac (cardiac
output), scaderea volumului plasmatic, diminuarea rezistentei vasculare periferice urmata de o

crestere lenta a Q. Pacientii cu valori initiale mari ale Q prezinta reducere rnai mare a Q
postantrenarnent. Reducerea TA postantrenament este influentata de varsta, vechimea HTA,
prezenta hipertrofiei de ventricul stang.
Factorii neuroendocrini se refers la diminuarea activitatii sisternului nervos simpatic,
cresterea sensibilitatii baroreceptorilor, scaderea nivelului plasmatic al adrenalinei si
noradrenalinei.

Prescriptia exercitiului fizic la pacientul hipertensiv

Selectarea oacientilor si evaluarea
Exerciriul fizic trebuie sa fie parte cornponenta a planului terapeutic cornprehensiv al
pacientului hipertens iv.
Pacienrii mai tineri, cu HTA de granita sau medie. rara raspuns presional excesiv la efort
pot ti inclusi Intr-un program initial nonfarmacologic. format din exercitiu ~i dieta; beneficiul
major In cadrul acestei grupe 11 vor avea pacienrii cu obezitate medie ( in primul rand datorita
scaderii ponderale ).
Pacientii cu hipertensiune moderat-severa necesita evaluare din punctul de vedere al
prezentei bolilor cardiace inainte de a fi inclusi intr-un program de exercitiu fizic regulat. Este
 -·· -·

importanta identificarea urmatoarelor entitati: HVS, boala vasculara retiniana, boala

coronariana ischemica, arteriopatia periferica.
Subiectii cu HTA ~i diabet formeaza un grup aparte la care se intalnesc frecvent suferintele
de mai sus ( de retinut ponderea mare a ischemiei coronariene silentioase).
Pacientii hipertensivi cu afectare organica, cei cu istoric sau cu simptornatologie de
suferinja vasculara periferica, coronariana ori cerebrals ~i cei cu HTA secundara nu var fi
inclusi in programe standard de exercitiu fizic pana cand valorile TA nu vor fi bine controlate
f ~i afectarile sisternice compensate.
Exercitiul fizic la pacientul hipertensiv este contraindicat ln urmatoarele siruatii:
.j .
.;
1
a. semne si simptome decelate in repaus:
- HTA 'in repaus necontrolata ( TAS > 180; TAD> 110)
- sernne de afectare organica ( rnai ales retina, rinichi, HVS)
- angina instabila, ischernie cerebrala acuta, insuficienta cardiaca congestive
b. semne si simptome ce apar in timpulefortuluisau antrenamentuluifizic:
- valori TA crescute peste limita adrnisa ( TAS > 225. TAD >100)
- angina sau ischernie cerebrals induse de exercitiu
- efecte adverse la rnedicatia antihipertensiva (hipotensiune, bradicardie, crampe
rnusculare, slabiciune musculara. bronhospasm)
Pacientii din prima categorie vor fi reechilibrati §i apoi, evental, inclusi In program de
recuperare.
Pacientii cu sirnptome induse de exercitiul fizic vor intrerupe antrenamenrul ~1 var fi
reevaluati in vederea modificarii terapiei.
Testarea la efort si monitorizarea
Ideal ar fi ca orice persoana peste 40 de ani care doreste sa inceapa un program
de antrenament fizic sa faca mai intai un test la efort gradat ( graded exercise test -
GXT). Obligativitatea acestui test ar trebui instiruita rnacar pentru cei cu istoric sau factori de
rise pentru HTA.
Pacientii cu tensiune medie si fara alti factori de rise pot fi inclusi intr-un program de
mers fara GXT maximal in prealabil.
Cei cu HTA severa-moderata vor fi evaluati cu atentie: GXT. ECG si scintigrafie
miocardica ( daca prezinta semne de HVS pe ECG).
Hipertensivii cu DZ insulinodependent necesita reevaluari periodice: GXT si scintigrafie
rniocardica.
Modalitati de testare:
 · -.. ...
- -
. ...... -
· -··

GXT pe covor rulant - mers cu viteza constanta; se mascara -TA-1n timpul testarii
Exercitiu submaximal cu monitorizare TA ~i AV la pacientii cu rise scazut sau la
cei cu boala coronariana nonobstructiva diagnosticata
Evalarea raspunsului presional la contractia izometrica este necesara daca
programul de antrenament va contine ~i elemente de exerciriu rezistiv. Se mascara TA la 30
secunde interval, in timpul unei contractii cu durata de 90 de secunde a pumnului
controlateral cu o forta reprezentand jumatate din forta maximals de stragere a purnnului la individu
I respect iv. Valori ale TA masurate de peste 180 I 120 mmHg sunt considerate raspuns
hipertensiv

Modalitati de antrenament la efort oentru pacientul hipertensiv

Principii:
Program bazat mai ales pe exercitii dinamice ce utilizeaza membrele inferioare sau
exercitii cornbinate pentru mernbrele inferioare si brate.
Seleccarea exercitiilor va fi determinata de capacitatea aerobics individuals
Unele exercitii pot necesita cheltuieli metabolice care depasesc intensitatea de
antrenament dorita ( saritura cu coarda. dansul aerobic)
Tipuri de exercitii:
mers alert, mers " cu intervale ", jogging (mai ales pentru indivizi mei tineri ~i
activi)

cicloergometru starionar traditional sau cu tractiune cornbinata ( brat-picior)

dans aerobic de mica intensitate
circuit de antrenament tip calisten ic
inot
stair-climbing ergometer
Intensitate: antrenamentul aerobic incepe la o intensitate de 55% - 65% din V02 max
estimata, care corespunde aproximativ unui procent de 60% - 70% dim ritmul cardiac maximal
corespunzator varstei sau rnasurat in timpul testului. In 4-6 saptarnani intensitatea exercitiilor
creste progresiv pana la un nivel stabil de 65% - 70% din V02max ( 70% - 75% din alura
ventriculara maximala),
In stabilirea intensitatii de antrenament ne mai putem ghida dupa rata de percepere a
oboselii ( rate of perceived exertion - RPE); un RPE de 12-14 puncte pe scala BORG
corespunde, de obicei, intensitatii dorite pentru antrenament.
 Notificarn faptul ca, pentru pacientii inclusi intr-un program de mers ~i pentru cei ce
primesc betablocante, atingerea nivelului maxim de antrenament poate fi dificila, daca nu
.., . chiar irealizabila; pentru primii, un ritm cardiac cu 25 - 30 batai peste nivelul de repaus 'in
ortostatisrn pentru cei din prima categorie este un obiectiv mai realist. Indivizii care primesc
betablocante se vor antrena astfel incat sa atinga un ritm cardiac mai mare cu 10 - 15 batai
peste valoarea de repaus in ortostatism.
Programele de antrenament rnixte vor cuprinde ~i exercitii rezistive sub forma unor
ridicari repetitite de greutati ( astfel alese incat sa permits 10 - 15 ridicari la o valoare a RPE
de 12-14 puncte pe scara BORG); acestea sunt valabile doar pentru pacientii fara raspuns presor
excesiv la testarea izornetrica. Greutatea ridicata la valoarea de 30 - 50% din lRM (
Keleman).
Dura ta si frecven ta: exercitiile aero be incep cu o perioada de incalzire de 5-10
minute (foarte importanta mai ales la hipertensivi pentru ca induce vasodilatatia musculara).
Perioada de antrenament propriu-zisa dureaza 30-40 de minute sau mai putin daca sum incluse
exercitii rezistive. La sfirsitul antrenamemului urmeaza o perioada de relaxare (" cool-down'), 'in
care intensitatea exercitiilor va fi de eel mult 50% din V02 maxim. Frecventa sedintelor va fi
de 3- 4 pe saptamana; mai mult de 5 nu aduc un beneficiu suplimentar 'in controlu! HTA, iar
mai putin de 2 pe saptarnana sunt ineficiente.
Locatie: acasa sau in centre de antrenament cardiac.
Evolutie: reducerea TA de repaus se obtine in 4-8 saptamani de antrenament; scaderea
TAS este de 10-15 mmHg, iar a TAD de 5-10 mmHg. 0 scadere mai accentuata se poate
obtine la persoanele obeze, care continua sa piarda in greutate. Aditional, se obtine
arneliorarea metabolismului lipidic $i glucidic. Astfel. se reduce nivelul trigliceridelor si creste
concentratia de HDL-colesterol, scade glicernia si hemoglobina Ale la cei cu DZ tip II, creste
sensibilitatea receptorilor pentru insulina.

Medicatia antihioertensiva si exercitiul fizic

Pacientii cu HT A de granita sau rnedie in repaus $i fara raspuns presor excesiv la efort
pot realiza scaderea valorilor TA doar prin exercitiu fizic. Toti ceilalti vor fi inclusi in
programe de recuperare doar dupa controlul medicamentos eficient al valorilor TA. La acestia este
posibil ca. dupa mai multe luni de antrenament 9i dupa scadere ponderala, dozele de
rnedicamente antihipertensive sa fie scazute sau administrate discontinuu.
Este important sa ne amintim ca unele antihipertensive au efecte secundare care pot interfera
cu exercitiul fizic si efectele acestuia (tabel).
--',·
Electroterapia------
a) Ionizari transorbitare - cu sulfat de Mg 2% - se utilizeaza electrozi speciali de tip
oculari sunt aplicati printr-un strat 'hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul inchis). Intensitatea
curentului: 0,6-2 mA cu dozare progresiva pana la aparitia fosfenelor (stelute verzi). Durata
sedintei: 30 minute. Serii lungi: 15-25 repetate la intervale rnari sau serii scurte: 6-10 la
intervale mici, Perioada de tratament este de luni sau ani
b) Magnetodiafluxul in aplicatii cervicale si lombare 50-100 Hz continuu sunt indicate
pentru hipertensivii din stadiul I si II si cu rezultate foarte bune in HTA de granite. Campurile
magnetice intervin asupra unor factori de reglare a TA. Durata sedintei: 20 minute. Se
recomanda 18-20 sedinte repetate la doua-patru saptamani
Hidrotermoteraipa
Implica mecanismul de reglare a aparatului cardiovascular, prin jocul vascular periferic
si central, aparut in mecanismul de terrnoreglare
Receptorii: la cald: Ruffini; la rece: Krause - culeg irnpulsuri senzitive pe care le transmit
catre hipotalamus, cornandand vasoconstrictie la rece si vasodilatatie la cald. La incalzirea sau
la racirea, chiar a unei zone limitate a corpului, excitatiile de la receptorii periferici se extinct
la centrii nervosi superiori.
Aplicatiile calde generale au urmatoarele efecte:
• Vasodilatatie periferica
• Vasoconstrictie la nivel ul organelor interne
• Cresterea debitului cardiac

: • TA se rnodifica - TAd creste sr se mentine crescuta pe toata durata sedintei de

termoterapie datorita vasoconstrictiei interne, cu tendinta de a reveni progresiv la valorile
initiale; TAs initial creste urmata de scaderea acesteia daca baia continua
• Rezistenta arteriala periferica scade Yi - 1/3 din valoarea initiala
• Creste viteza de circulatie a sangelui
• Solicitarea cordului in comparatie CL! efortul fizic este moderata
Bai generale calde la 36°C: au actiune miorelaxanta si sedativa generala. Durata 20-30
minute. Serii de 18-20 sedinte, 1 sedinta/zi sau 1 sedinta la 2 zile cu repetare la 1-2 luni
Datorita gradientului extern (diferenta dintre temp centrala si temp mediului) initial, apa
cedeaza caldura organismului prin conductie, determinand vasodilatatie periferica si cresterea
moderata a debitului circulator periferic

6
 - . -· - ..... -·

Cresterea temperaturii periferice antreneaza moderat mecanismele de terrnoliza prin care

excesul de caldura al organismului este cedat tot prin conductie apei. Astfel temperarura
centrala este mentinuta constanta - aparatul cardiovascular este putin solicitat.
Bai generale la 37-38°C cu o durata de W-15 minute: sunt recomandate numai pentru
tinerii cu HTA de granita, HTA usoara. Fenornenele se poroduc similar daca este vorba de o
baie de scurta durata, daca baia se prelungeste peste l 0-15 minute, iar ternperatura baii se
mentine constant la 37 grade se produce o vasodialtarie generalizata mai intensa cu o solicitare

mai mare a aparatului cardiovascular.

=
La pacientii cu suferinta aterosclerotica, vasodilatatia periferica nu este eficienta datorita
rigiditatii vaselor, aceasta duce la o crestere marcata a rezistentei periferice, cu o crestere rapida si
la valori mai rnari ale TA.
In plus, cresterea de debit circulator se face pe niste vase fara elasticitate, Vasoconstrictia
la nvelul organelor interne poate sa precipite o suferima renala subclinica sau poate provoca o criza
ischernica coronariana, rnobilizari de trombi intracardiaci sau placute de aterom
vasculare, cu producere de AVC ischemic rnotiv pentru care baile calde si hiperteme sunt
indicate cu grija si numai dupa o evaluare atenta, completa. a pacientului.
Baile cu dioxid de carbon au urmatoareie efecte asupra aparatului cardiovascular: scade
rezistenta periferica prin actiunea directa a C02 asupra arteriolelor si anastomozelor arteriovenoase;
creste debitul cardiac; creste intoarcerea venoasa; creste debitul bataie. Se recomanda durata
de 20-30 minute. 1 sedinta/zi sau I sedinta la 2 zile; serii de 14-18 bai.
Tratamentul balnear
1. Statiuni recomandate:
• Covasna; Baile tusnad: Vatra Domei; Borsec
• Lipova: Sinaia; Calimanesti-Caciulata
• Eforie Nord: Techirghiol; Mangalia (doar pentru HTA de granita si HTA usoara. dar
trebuie evitate in lunile iulie-august)
• Moneasa; Geoagiu Bai
2. Contraindicatiile curei balneare in HTA:
• HTA maligna cu cornplicatii renale, cardiace
• A VC recent sub 2-3 luni
• Il\llA sub 6 luni
• Pusee acute, recente ale unor afectiuni asociate (neurologice, respiratorii, digestive.
renale, metabolice, endocrine)
• Climatul de munte la 1000-1 800 metri si peste.
 VI.-Recuperarea medicala in afetiunile arteriale. Arteriopatiile obliterante

Bolile arterelor periferice constituie un capitol important in patologica cardio-vasculara, datorita

incidentei lor ridicate si problemelor complexe de diagnostic si tratarnent.
"

- Afectarea vaselor periferice se produce in peste 90% din cazuri in cadrul aterosc]erozei
I. sisternice, care poate realiza un tablou clinic de ischernie arteriala acuta/cronica.
Obstructia arteriala acuta reprezima o urgenta cardio-vasculara majora si necesita
interventie chirurgicala de urgenta,
•
j Obstructia arteriala cronica:
;
I
Arteriopatia obliteranta cronica = afectiune arteriala obsrructiva, care deterrnina
I
'I
reducerea progresiva a lurnenului vascular si a fluxului sanguin spre membre. Se rnai nurneste si
arteriopatie atersclerotica.
Leziunile aterosclerotice sum formate prin asocierea de scleroza (ingrosare fibroasa) si
depozice lipidice (aterorn) in focare (placi) localizate la nivelul intimei arterelor de calibru

mare si mediu.
Placile aterosclerotice produc obstructia arteriala in doua moduri: eel mai frecvenc prin

cresterea volumului placii de aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau mai rar,
prin embolii din placa de aterom.
Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol, calciu si alte substance din torentul

sangvin, care. in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai rururor arterelor. inclusiv ale celor care

alimenteaza mernbrele inferioare. Cresterea depozitelor de la nivelul placii duce la ingustarea

spatiului prin care tree oxigenul si nutrientii din sange, Astfel, apare un flux de sange
nesatisfacator spre muschi si celelalte tesururi din zona inferioara a corpului. Acest proces
de formare a placii - numit ateroscleroza sau "calcificare arteriala"- se produce, de
obicei. in tot organismul, inclusiv in arterele membrelor inferioare.

Ateroscleroza se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut de colesterol, tensiunea
arteriala rnarita si fumarul contribuie la aparitia aterosclerozei si a bolii arteriale periferice.
Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara Iara legatura cu ateroscleroza,
fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au lezat
vasele sangvine.
Tablou clinic:
Pacientii por f asimptomatici perioade indelungate de tirnp, pe masura ce

obstructia arteriala se agraveaza apare durerea ischemica = claudicatie intermitenta.

 . . . .... --..· .. ·::.

Durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa muscular eel mai-frecvent in molet, care
apare la efort, in timpul mersului si dispare la scurt timp dupa oprirea eforrului, In obstructiile
arteriale inalte durerea este resimtita in coapsa sau in regiunea fesiera. In obstructiile distale
durerea este resimtita in regiunea plantara.
Pacientii varstnici au de. cele mai multe ori dureri atipice, pe care le descriu ca amorteli,
furnicaturi/senzatie de raceala la nivelul membrelor.
Pentru a evalua clinic severitatea afectiunii si pentru a aprecia evolutia sa, se mascara
distanta de mers pana la aparitia durerii (in metri) = indice de claudicatie.
Durerea prezenta in repaus arata existent unui stadiu avansat de obstructie arteriala.
Sernnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:
• pierdere a pilozitatii de pe picioare.si degete, unghii ingrosate si fisurate
• culoarea rosie (eritern) la nivelul piciorului atunci cand acestea sunt atarnate;
• paloarea tegumentelor cand membrele inferioare sunt ridicate de la planul patului,
temperature locala mai redusa

• ulceratii cu margini neregulate, dureroase, localizate pe fata dorsal a piciorului sr

pretibial
• aspectul de necroza a piciorului,
Diminuarea sau disparitia pulsului arterial poate fi singurul semn obiectiv la bolnavii cu
claudicatie intermitenta; palparea arterelor periferice trebuie efecruata simetric.
In raport cu severitatea sirnptomelor si a semnelor clinice se disting 4 stadii evolutive ale
sindrornului ischemic (clasificarea Leriche - Fontaine):
Stadiul I (preobliterativ) - absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de boala
fiind obstructia vasculara, diagnosticata prin explorari paraclinice.
Stadiul II (obliterate compensata) - apare claudicatia intennitenta. Se imparte in:
- Ha- claudicatia apare la >200m;
- IIb - claudicatia apare la <200m.
Stadiul III (obliterare decompensata) - durerile la nivelul Ml sunt prezente si in repaus.
Stadiul IV (cu gangrena).

...
6
 ~-
Stadiul I
Clinic: parestezii m membrele inferioare, uneori sub forma de criestezii nocturne;
,,
...I • amplitudine mai mica a pulsului arterial la membrul inferior afectat.
Din punctual de vedere al atitudinii terapeutice, acest stadiu se plaseaza la granita dintre
.,- rnasurile de profilaxie primara si cele de profilaxie secundara.
Tratament:
l ) Profilaxia primara - tratamentul corect al DZ, dislipiderniei, aterosclerozei, oprirea
fumatului.
2) Profilaxia secundara - se continua combaterea factorilor de rise la care se adauga
aplicarea si respectarea unor indicatii si reguli precise ale comportamentului de zi cu zi,
importante fiind urmatoarele:
- evitarea si eventual schimbarea locului de munca uncle mediul ambiant este rece
s1 urned;
- mentinerea unei igiene stricte a piciorului;
- mers pe jos - eel putin 2 h/zi;
· executarea zilnica a unui program de gimnastica respiratorie si de reantrenament la efort
dozat + program de girnnastica specific, de tip analitic, cu scopul de a ameliora oxigenarea
locala.
Exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care sunt localizate obliterarile.
Programul se executa zilnic, dupa o incalzire prealabila.
In obliterarile inalte sum solicitati muschii bazinului si a coapsei prin miscari de tripla
flexie.
J
In obliterarile mijlocii sunt solicitati rnuschii gambelor, prin miscari de ridicare pe varful
picioarelor.
In obliterarile distale sunt solicitati muschii piciorului. Se foJosesc miscari de rulare a
unui tub sub picioare.
La prcgrarnul de KT terapeutica se adauga proceduri de HT si ET, cu efecte vasculotrofe
favorabile,
3) Tratamentul rnedicamentos - medicatie vasodilatatoare (pentoxifilin), anticoagulanta -
stabilit de medicul specialist cardiolog.
 -·· -··. -·;:.,.

Stadiul Il_
Obliterarea este partiala - fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale, doar in repaus
sau la un efort redus.
Clinic:
- parestezii, criestezii frecvente;
- tulburari trofice tegumentare si la nivelul unghiilor;
- la palpare pulsul arterial este foarte scazut sau chiar absent.
Asistenta pacientului cu arteriopatie de stadiul II trebuie condusa cu multa
perseverenta, pentru a creste aportul de sange in periferie si pentru a reda o buna protectie a
tesuturilor.
Testare
- testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor: din pozitia de decubit dorsal se ridica MI
la 60 - 75°. Se observa culoarea si temperature locala. Cu cat paloarea se instaleaza rnai
repede, cu atat gradul obstructiei este mai avansat. Pentru o obliteare aproape cornpleta,
paloarea se instaleaza in aproximativ 2 minute.
- timpul de umplere capilara si venoasa pentru a determina severitatea obstructiei - se
executa imediat dupa primul, prin lasarea piciorului in declivitate totala si se observa timpul in care
se recoloreaza picioarele si se umplu venele de pe fata dorsal a piciorului. In mod normal
recolorarea se reatizeaza in 10-12 secunde. In obstructia moderata recolorarea se realizeaza
in 25-30 secunde.
- testul de claudicatie penrru a evalua clinic severitatea bolii si pentru a aprecia evolutia sa se
masoara (la un mers standardizat de 120 de pasi/rninut, cu o viteza de 3,2 krn/ora)
distanta parcursa in minute pana la aparitia durerii, In stadiul II valoarea tirnpului de
claudicatie este de aprox 3-4 minute
Tratament
a) In acest stadiu, pacientul va primi instructiuni generale pentru ingrijirea picioarelor (sa
nu faca bai reci <20°. sa nu poarte elastice, pantofii trebuie sa fie din pie le moale, nu va sta pe
scaun picior peste picior).
b) Kinetoterapia
• Mersul codificat este eel mai bun rnijJoe de antrenament
Se testeaza initial distanta de mers pana la aparitia claudicatiei, antrenamentu] insemnand
parcurgerea a 2/3 din aceasta, apoi pauza 2-3 minute, apoi se reia rnersul.
Dupa 10-14 zile, se face o noua testare a timpului de claudicatie.
Durata antrenamentului va fide 20-30 minute, repetat de 3-4 ori/zi.
• Gimnastica posturala Burger
66
T Se ridica MI la 45-50° si executa pedalari si rotatii ale picioarelor, pana aproape de
instalarea palorii cutanate a talpilor, apoi, brusc, se coboara picioarele in pozitia decliva, pana
....T se realizeaza eritroza, dupa care 4-5 minute, pacientul ramane in decubit, cu MI pe planul patului,
J apoi se reia exercitiul dupa acelasi program. Durata - 20-30 minute, de 3 ori/zi.

l
• Exercitii de respiratie abdomino-toracica inferioara sau exrecitii de respiratii
abdominale

• Se fac mobilizari active ale ruturor segrnentelor corpului, cu insistenta pe MI si

exercitii cu R a acelorasi segmente, pentru favorizarea vasodilatatiei si tonifiere musculara
• Contractii izornetrice scurte ale grupelor musculare situate distal de locul obstructiei.
Efectele exercitiului fizic:
- dezvoltarea circulatiei colaterale;
l - imbunatatirea metabolismului celular muscular, cu o mai eficienta utilizare a 02, care
are ca rezultat o economie energetica;
- ameliorarea generala a functiei respiratorii;
- imbunatarirea conditiei psihice a pacientului.

c) Termoterapia, in cazul acestor pacienti, comporta 2 mari riscuri:

- rise de arsura - capacitatea tocala de absorbtie si dispersare a Q este mult diminuata, in
zona afectata existand un flux sanguin rnult scazut;
- Q creste cererea metabolica locala, care nu poate fi satisfacuta de un aport
corespunzator de 02, ceea ce agraveaza anoxia tisulara.
Deci, la pacientii cu sindroame ischemice de la gradul Il in sus trebuie evitata
aplicarea termoterapiei locale!
Se indica aplicarea reflexa (parafina), pe zona lombara 20 minute

Stadiul III
Se caracterizeaza prin incapacitatea circulatiei colaterale de a asigura nevoia locala
de 02, chiar si la cele mai mici solicitari muscular
Clinic:
Apar dureri si in repaus, timpul de umplere venoasa e prelungit peste 60 secunde, pulsul
loca! absent.
Local pot exista tulburari trofice care anunta iminenta necrozei.
Tratament
Regulile de ingrijire a piciorului devin absolut obligatorii.

67
 :- . ~ -- .
.... :

Se recomanda repaus la pat, cu piciorul in plan orizontal, fiind permise si mici perioade
de declivitate, pentru calrnarea durerilor.
Cea mai importanta e gimnastica Burger, adaptata posibilitatilor bolnavului la care se
adauga mobilizari active (glezna, genunchi, sold), exrcitii izometrice scurte si exercitii respiratorii;
Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenta la rners a bolnavului a ajuns
sa depaseasca 25-30m.

Stadiul IV
Ischemia este foarte avansata.
Nici in repaus nu se mai asigura nevoile rnetabolice minime.
Durerea este permanenta si necesita tratament medicamentos cu analgezice uzuale sau
opiacee
Local, se produce necroza tisulara (gangrena) care necesita tratament chirurgical de
revascularizare

. - -~
--· ·- --· .....

-
J
..
l ...'!,.

1
J

J
l
J
 VII. Recuperare
l important de patologie cardio-vasculara, pnn incidenta lor si prin problernele de terapie si
am
de profilaxie pe care le ridica.
in
afect Perturbarea circulatiei venoase este variabila in raport cu gradul, localizarea si durata
venoase
pe modificarilor pe care le provoaca

B Consecintele fiziopatologice si clinice ale perturbarii circulatiei venoase pot fi usoare sau

o extrem de grave

l Venele membrelor formeaza doua retele interconectate, una superficiala si alta profunda

i Atat venele superficiale cat si cele profunde sunt prevazute cu valvule semilunare, care

l nu permit refluarea sangelui spre periferie sau din venele profunde spre cele superficiale (o

e exceptie o constituie reteaua anastornotica de la nivelul mainilor, picioarelor si a potiunii

distale a antebratelor, unde circulatia venoasa se face din profunzime spre suprafata

v In felul acesta fluxul venos se face unidirectional, centripet, si de la suprafata spre

e profunzime

n Toate cauzele care modifica anatomic sau functional peretele venos, inclusiv valvulele,

e care diminua eficienta fortelor de propulsie, sau care cresc in mod critic coagulabilitatea

l sangelui pot provoca perturbari ale circulatiei venoase

o Tromboza venoasa profunda

r Este o afectiune datorata producerii unui trombus, de obicei putin aderent, intr-o vena
profunda. Stabilirea unui diagnostic precoce este deosebit de importanta, deoarece extensia

r trombozei este eel mai adesea rapida, boala este potential letala (prin embolie pulmonara) sau

e invalidanta (prin sindrom posttrombotic)

p Factori de rise: irnobilizare prelungita, varsta inaintata, insuficienta cardiaca, varice, TVP

r in antecedente, obezitate, infectii generale, sindrom nefrotic. anticonceptionale orale si

e tratament cu estrogeni, sarcina, hipercoagulabilitate sanguina

z Tablou clinic:

i • durerea este medie sau usoara in relatie cu gradul edernului, se atenueaza sau dispare la

n ridicarea MI afectat deasupra orizontalei si se accentueaza la pozitia decliva, tuse, stranut,

t contractia muschilor adiacenti

a • edernul poate constitui unica manifestare si are grade variabile

• cordonul venos trombozat poate fi palpat in zonele accesibile si este usor sensibil

u • dilatarea retelei venoase superficiale apare la cateva zile de la obstructie si poate

n persista indefinit daca se dezvolta sindrom posttrornbotic

• man ifestari generale: febra, tahicardie, anxietate

c
a
p
i
t
o
 T rorn boflebitele SU perficiale

Sunt afectiuni inflamatorii ale peretilor venelor subcutanate insotite de formarea de

trombusi aderenti. Ele nu embolizeaza decat foarte rar, niciodata letal, au tendinta la vindecare
spontana si m1 lasa sechele invalidante. Ocazional se pot extinde insa la venele profunde si pot
fi septice
Tablou clinic - vena superficiala inflamata si trombozata apare sub forrna unui cordon
ferm, dureros la presiune si spontan. Tesuturile din jur sunt de obicei edematiate, iar
tegumentele supraiacente eritematoase si calde. Edernul este localizat intotdeauna numai la
nivelul procesului peritlebitic
Sindromul postt:rombotic
Reuneste manifestarile clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos
profund, urarnre a unei tromboze venoase profunde vindecata cu sechele. Insuficienta venoasa care
rezulta, insotita frecvent de o insuficienta limfatica, duce la un drenaj insuficient de sange si
lichid interstitial, cauza modificarilor locale
Tablou clinic - manifestarile clinice principale sunt edernul, dilatatia venelor subcutanate,
modificarile tegumentelor si durerea. Ele pot aparea in continuarea manifestrilor de
flebotromboza acuta, dar, de obicei, survin dupa un interval liber, de cateva luni pana la rnai
multi ani. Intervalul liber depinde de locul si gradul obstructiei si al !ezarii valvulelor venoase si de
interventia factorilor care maresc hipertensiunea venoasa in special ortostatismul
Tratamentul de recuperare
Prevenirea si tratamentul insuficientei venoase cronice si a sindromului posrtrornbotic
cuprinde si exercitii fizice pentru reducerea stazei venoase si a consecintelor sale.
Kinetoterapia se aplica in functie de fazele de evolutie anatomo-clinica a procesului
tromboflebitic.
Mobilizarea precoce trebuie practicata on de cate on este posibil, sub tratament
medicamentos anticoagulant.
In cazul trombozelor venelor poplitee si femurala superficiala mobilizarea se realizeaza
dupa 7-8 zile; dupa 8-10 zile in cazul tromboozei venei femurale comune si dupa aproximativ
14 zile in cazul trornbozei venelor iliace la varstnici, timp minim necesar pentru epitelizarea
trombusilor care nu au fost lizati. In trombozele localizate in venele muschilor gambei
imobilizarea este mai scurta.
Mersul este un factor terapeutic de stimulare a circulatiei de intoarcere prin punerea in
functie a pompelor musculare - ritmul si durata mersului 'trebuie sa creasca progresiv pana la
refacerea completa a circulatiei venolimfatice din extremitatea afectata

70
 , Fizioterapia, balneoterapia sunt utile, dar indicate doar dupa o evaluare atenta
-·
. Kinetoterapia in stadiul acut:
• membrul inferior posturat in .plan procliv in scopul prevenirii edernului
• repaus la pat, cu piciorul ridicat la 15-20° deasupra patului, cu mobilizare precoce, dupa 3-

,-
4 zile de la debut, prin sisteme de pedalare, cu scopul prevenirii emboliei pulmonare,
reducerii edemului si durerii
. ~. Cand pericolul trombemboliei s-a redus considerabil sub tratament medicamentos, se pot
institui urmatoarele exercitii:
• mobilizari pasive, adresate tururor articulatiilor, ridicarea extremitatii afectate m
vederea activarii circulatiei venoase
• mobilizari active - se vor face numai prin alunecarea calcaiului pe planul patului, fara a
ridica membrul inferior apoi, treptat, se continua cu flexia plantara si dorsala a articulatiei
tibiotarsiene, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin
• exercitii respiratorii diafragmatice - rol in cresterea intoarcerii venoase, cu reducerea
stazei, arneliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonary
• ridicarea bolnavului din pat (a 5-a, a6-a zi), cu ciorap elstic pe membrele inferioare si
parcurgerea primilor pasi in jurul patului.
In convalescenta (a treia saptarnana de evolutie a trornboflebitei) kinetoterapia are ca
scop combaterea edemului si tonifierea musculaturii extrernitatilor inferioare.
Se recornanda:
• contractii statice si mobilizari pas1ve ca in stadiui anterior, rnobilizari active cu rezistenta
in decubit ventral si dorsal sau in pozitia asezat, pentru extensia gambei pe coapsa. cu
aplicarea de greutari pe picior
• exercitii respiratorii
• exercitii de mers, pe masura posibilitatilor pacietului (aplicarea bandajului reprezinta
un mijloc terapeutic indispensabil de stimulare a circulatiei de intoarcere); ritmul si durata
trebuie sa creasca progresiv, pana la refacerea completa a circulatiei veno-Iimfatice in
extremitatea bolnava
Fizioterapia
In stadiul acut:
• comprese reci pe intreg membrul bolnav
• ionizari cu salicilat de Na, plasat pe zona de maxima inflarnatie

71
 ... : .. . ,

Daca rezultatul este favorabil dupa 3-4 zile de la debut, cand ce]e doua sisterne venoase -
profund si superficial isi reiau circulatia prin sisternul venos comunicant si al venelor
colaterale, se poate inlocui compresa rece cu compresa stimulanta
In evolutia fara sechele:
• galvanizari transversal

• curenti de joasa frecventa

• curenti de medie frecventa (in vederea stimularii pompelor musculare pnn

eIectro gimnasti ca)

• raze ultraviolete, doze slabe, in vederea activarii circulatiei cutanate In

evolutia cu sechele:
• impachetari cu parafina si namol

• diatermie cu unde scurte, doze medii, in sedinte scurte 3-7 minute

Daca tromboflebita s-a vindecat cu sechela de tipul sindromului posttrombotic,

tratamentul medicamentos, fizical si kinetoterapeutic are ca obiectiv principal tonifierea
peretelui venos, devenit insuficient din cauza inflamatiei si a procesului degenerativ instalat
(din cauza boiii si datorita valvulelor incontinente)
Trebuie sa se tina cont de existenta sau absenta unei reactii inflarnatoare periflebitice (se
poate aplica doar in absenta acesteia!l):
• bai alternative 28-38°, contraste termice rnici
• afuziuni alternative la nivelul extrernitatii bolnave
• masaj subacval la o presiune a jetului de 2-3 atmosfere, evitand traiectele venoase
• bai galvanice, trei sau patru celulare, la 36°C; Galvanizare cu electrodu! pozitiv
in spatiul popliteu si electrodul negativ pe fata dorsala a piciorului
• curenti de joasa si medie frecventa
Balneoterapia:
Apele termale sunt indicate la peste 6 luni de la episodul acut
• apele carbogazoase sunt permise daca nu exista suferinra miocardica
• apele sarate sunt foarte indicate (inotul in apa sarata este favorabil pentru circulatia
venolimfatica)

72
 VIII. Recuperarea medicala in insuficienta cardiaca
lnsuficienta cardiaca congestiva
Definitie
Clasic insuficienta cardiaca este definita ca un sindrorn clinic determinat de incapacitatea
inimii de a asigura debitul circulator necesar activitatii metabolice tisulare sau asigurarea
acestui debit cu pretul unei cresteri sirnptomatice a presiunilor de umplere a cordului
Insuficienta cardiaca congestiva (ICC) este cornplicatia principala a bolilor cardiace. Ea
este o stare patologica cauzata de deteriorarea functiei de pompa a cordului (tranzitorie sau
durabila). Cordul nu este in stare sa transporte sange suficient pentru a satisface necesitatile
metabolice ale tesuturilor.
Insuficienta cardiaca peace afecta partea stanga a inimii, partea dreapta sau arnbele. De obicei,
partea stanga este afectata prima. Fiecare parte este compusa din doua carnere: atriul, camera
superioara si ventriculul, sau camera inferioara. Atriul primeste sangele, in timp ce ventriculul
pornpeaza sangele in corp. Insuficienta cardiaca apare atunci cand oricare din aceste carnere
isi pierde capacitatea de a asigura debitul sanguin in conditii normale
Semne si simptome
- stadiile incipiente: dispnee de efort; scaderea capacitatii fizice; fatigabilitatea; astenie;
tahipnee la efort fizic rnoderat; raluri mici nesonore la baza plarnanilor (in special dupa efort);
- stadii avansate: dispnee, tahipnee de repaus; ruse nocturna; dispnee nocturna
paroxistica; ortopnee; accese nocturne de respiratie suieratoare .,wheezing". in lipsa
anamnczci de astm bronsic sau infectie respiratorie (astm cardiac); anorexie; senzatia de
greutate sub rebordul costal drept, hepacornegalie; raluri multiple la baza plamanilor; edeme la
picioare, extremitati reci;
- insuficienta severa: dereglari cerebrale; cianoza; ascita; hipotensiune arteriala; puls
alternant; anasarca; sputa rozata, spumoasa: accentuarea zgornorului Il pe artera pulmonara;
respiratie Cheine-Stokes.
Cauze
- comune: cardiopatia ischernica, hipertensiunea aneriala. cardita reumatismala.
valvulopatiile, cardiomiopatiile.
Clasificarea NYHA
Clasa I - activitatea fizica nu este limitata. Activitatea fizica obisnuita nu suscita aparitia
simptomelor.
Clasa II - limitarea moderata a acrivitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita provoaca
aparitia sirnptomelor de fatigabilitate. palpitatii. dispnee sau dureri anginoase.

73
 - ..... _: . --~..

Clasa III - limitarea marcata a activitatii fizice. Pacientul se simte confortabil in repaus,
activitatea fizica rnoderata suscita aparitia simptoamelor mentionate anterior.
Clasa IV - nici un efort fizic nu se produce fara disconfort. Simptomele pot fi prezente in
repaus.
Mecanismele care stau la baza rezultatelor favorabile ale exercitiului fizic la pacientii cu
insuficienta cardiaca sunt:
• Ameliorarea utilizarii periferice a 02 pnn vasodilatatie locala, cresterea debitului
muscular, cresterea consurnului se 02 local si general, cresterea diferentei arteriovenoase
=
• Ameliorarea metabolismului muscular, cu cresterea capacitatii oxidative a enzimelor
mitocondriale
• Ameliorarea modificarilor structurale, histologice si histochimice, ce apar de obicei in
insuficienta cardiaca cronica: atrofia fibrelor striate, inlocuirea fibrelor rnusculare de tip II cu
fibre de tip I, scaderea nivelului enzirnelor mitocondriale oxidative
• Ameliorarea functiei endoteliale
• Echilibrarea sistemului neurohormonal
• Ameliorarea ventilatiei
In trecut, pacientilor cu disfunctie ventriculara stanga severa sau cu fenomene clinice de
insuficienta cardiaca congestiva li se interzicea efectuarea oricaror eforturi fizice. In cazul
pacientilor cu acelasi grad de disfunctie ventriculara stanga si aceleasi semne clinice de
insuficienta cardiaca, capacitatea de efort difera foarte mult. In conditii de supraveghere
atenta, testarea de efort a pacientilor cu insuficienta cardiaca nu este contraindicata ci
cvasiobligatorie penrru stabilirea capacitatii efective de efort.
Capacitatea de efort este redusa atat prin insuficienta mecanismelor centrale cat si a celor
periferice de adaptare la efort; insuficienta acestor mecanisme se datoreaza atat suferintei
cardiace propriu-zise cat si sedentarismului bolnavilor
In ceea ce priveste mecanimele centrale, respectiv cresterea debitului cardiac, ea este
limitata prin cresterea insuficienta atac a debitului sistolic cat si a frecventei cardiace in timpul
efortului
Spre deosebire de individul normal se inregistreaza cresterea presiunii telediastolice in
vemriculul Stang - cresterea presiunii in capilarul pulmonar care, prin hiperventilatie, va
determina epuizarea muschilor respiratori, aparitia dispneei - intreruperea efortului
74
 - . . .. - . - ·---·

In ceea ce priveste mecanismele periferice de adaptare la efort, la pacientul cu IC atat

vasodilatatia arteriolara cat si cresterea extractiei tisulare de oxigen sunt de o intensitate mai
-
'C \ redusa decat in cazul individului antrenat
-;

Vasoconstrictia arteriolara importanta secundara activarii sisternului nervos sirnpatic;

"' . aceasta prin cresterea postsarcinii, contribuie la scaderea debirului cardiac sistolic, si reduce
gradul vasodilatatiei arteriolare musculare si debitul sanguin muscular in grupele musculare in
activitate. Ca urmare sunt solicitate in mai mare masura mecanismele centrale de adaptare la
efort, deja insuficiente, iar pe de alta parte, cresterea insuficienta a debitului sanguin muscular
va determina formarea de lactat, care contribuie la aparitia dispneei, fatigabilitatii musculare si
oprirea efortului
Factori care due la cresterea capacitatii de efort prin antrenament fizic:
• eliberarea din endoteliul vascular a unui factor relaxant in cursul efortului fizic, care
contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic determinand vasodilatatie si cresterea debirului
muscular
• pnn intrarea intarziata m functiune a mecanismelor cencrale de adaptare la efort,
cresterea presiunii in capilarul pulrnonar va f intarziata si va apare la nive]uri mai mari ale
efortului - va creste capacitatea de efort a bo lnavilor
• dupa antrenarnent fizic bolnavii pot presta efort pana la valori rnai mari ale presiunii in
capilarul pulmonar sau niveluri mai ridicate ale lactatului sanguin
Metodologia recuperarii bolnavului cu insuficienta cardiaca este superpozabila cu
aceea a bolnavului cu infarct miocardic acut in faza a II-a a recuperarii. Difera insa
substantial prin intensitatea si durata efortului depus si prin obiectivele recuperarii
Obiective:
• Irnpiedicarea deconditionarii fizice a bolnavului peste limita impusa de suferinta
miocardica
• Cresterea capacitatii de efort - repercursiuni benefice asupra activitatii bolnavului
Testarea la efort
Pentru srabilirea prograrnului de recuperate este necesara testarea de efort !!
• Testarea se va efectua sub medicatia pe care bolnavul o utilizeaza curent (in caz
contrar_capacitatea sa de efort va fi mai redusa)
• Covorul rulant, cicloergornetru
• Metodologia testarii poate fi cea clasica in trepte de 25 W si 3 minute, dar datorita aparitiei
rapide a oboselii rnusculare si a dispneei majoritatea autorilor recornanda trepte de 2

- -.- ....

75
minute sau de 1 minut; in aceste cazuri cresterea efortului nu este de 25-30 W ci mai redusa
(lOW si 20W)
• In cursul testarii de efort se urmaresc aceeasi pararnetrii, se pune msa un accent deosebit
pe MV02 maxim si pe TA ca semn precoce si important al aparitiei fenomenelor de
insuficienta ventriculara stanga
• In urma testarii se stabileste programul concret de antrenament
Antrenamentul la efort:
• Frecventa - zilnic

• Intensitatea efortului - va fi redusa urmarindu-se obtinerea unei frecvente cardiace de 70-

85% din frecventa cardiaca maxima atinsa in cursul testarii de efort (frecventa<l35-140 batai/rnin;
< cu 10 batai/rnin frecventei cardiace la care apar simptomele de insuficienta cardiaca -
dispneea)
• Durata efortului - maxim 30 de minute (5-10 minute crescand progresiv in functie de
toleranta bolnavului)
• Fiecare perioada de antrenament este precedata de o perioada de incalzire de 5-10 minute
(ex respiratorii, stretching)
• Antrenarnentul va f terminat rot printr-o perioada de 5-10 minute de relaxare (ex
respiratorii, stretching)
• Antrenamentul propriu-zis se va desfasura intotdeauna cu pauze, eel putin in perioada
initiala sau in cazul in care sunt incluse rnai multe tipuri de antrenarnent fizic
• In cazul in care mersul pe jos este singurul mod de antrenarnent - in stadiile avansate
de antrenament sa fie continuu, pentru o perioada de 30 de minute
Exista trei tipuri de activitati care se practica in scopul antrenarii bolnavilor cu IC:
• Cel mai utilizat este mersul pe jos care asigura o frecventa cardiaca intre 70-85% din
FCMx (viteza recomandata==4-5 km/ora)
• Daca mersul pe jos nu este simptomatic si nu depaseste frecventa de antrenament
prescrisa, se vor intercala scurte perioade de jogging (cate 25 m la fiecare 500 m parcursi prin
rners pe jos
• Gimnastica medicala - exercitiile efecruate in perioada de incalzire, dar efectuate mult
mai viguros
Dupa 3-6 luni pacientul poate continua singur antrenamentul m scopul
cresterii/rnentinerii capacitatii de efort obtinuta in perioada de anrrenarnent supravegheat

76
..r IX. Recuperarea medicala in valvulopatiile cardiace

...r, Morbiditatea si mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte importanta a

patologiei cardiovasculare

Stenoza rnitrala:
• Reprezinta leziunea valvei mirrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin din
atriul stang in ventriculul stang avand drept consecinta dilatarea atriului stang,
hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta
Insuficienta mitrala:

• Insearnna trecerea anormala in sistola a unei parti din volumul sanguin al ventriculului stang
in atriul stang datorita afectarii integritatii aparatului valvular mitral

Stenoza aortica:

• Reprezinta un obstacot la golirea ventriculului stang, obstacol ce poate fi valvular,

subvalvular sau supravalvular, de etiologie diferita, cu multiple consecinte anatomice si

hernodinamice
lnsuficienta aortica:

• Este o valvulopatie produsa de cauze multiple ce au drept rezultat inchiderea

incompleta a valvelor aortice; in diastola o parte din fluxul sanguin din aorta revine in

ventriculul stang producand dialtatia si hipertrofia cavitatii

Stenoza tricuspidiana:

• lnseamna obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul drept in ventriculul drept prin
valava tricuspida. avand drept consecime dilatarea atriului drept si cresterea presiunii in
venele cave
Insuficienta tricuspidiana:

• Reprezinta trecerea anormala a unei parti din volumul sanguin din VD in AD in

sistola, datorita afectarii integritatii aparatului tricuspidian

Recuperarea rnedicala la pacientii cu valvulopatii
Experienta recuperarii fizice la pacientii valvulari este restransa, dar beneficiul biologic
realizat de antrenamentul fizic in cardiopatia ischemica si infarctul miocardic acut se poate
extrapola si la aceasta categorie de pacienti

Valvulopatiile au un impact medico-social important: due la IC, deci limitare functionala

severa
--· ..... ·-··-··

Sedentarismul prelungit .produce

deconditionare cardiocirculatorie si
musculara cu scaderea capacitatii aerobe si
a fortei musculare; scaderea cu 10% a
debitului cardiac; hipotensiune ortostatica;
cresterea consumului de oxigen la nive]ul
miocardului
Antrenamentul fizic este indicat
cu conditia unor rezerve
hemodinamice m cazul pacientilor
cu valvulopatii compensate (IC els Isi II
NYHA)
Este necesara o individualizare stricta a programului de
antrenament fizic
Pentru selectionarea cazurilor care
pot beneficia de antrenament fizic este
indicat un test de efort submaximal (70-
80% din frecventa maxima teoretica)
Testul de efort serveste drept baza
pentru determinarea nivelului de
antrenament si ca nivel de referinta pentru
urmarirea evolutiei ulterioare a tolerantei la
efort
Pacientul trebuie sa fie informat
asupra avantajelor oferite de o
activitate fizica usoara sau rnedie, dar
regulata
Este necesar bilantul riguros al
pacientului inainte de admiterea in
programul de antrenarnent: examen clinic,
EKG, Rx toracic, ecografie cardiaca,
cateterism cardiac (poate aprecia direct
presiunile pulmonare si rasunetul
valvulopatiei asupra functiei ventriculare)
Contraindicatii ale recuperarii fizice in valvulopatii:
• Valvulopatii cu hipertensiune pulrnonara severa
78
 • Cardiornegalie de
Recuperarea medicala a pacientilor cu
importanta
caz valvulopatii operati
,
• Alterarea functiei
va.! Operatii: remodelarea valvei
ventriculului stg (eco I
Doppler) ilor us (valvulotomie, valvuloplastie); implantarea de
• Aritrnii ventriculare 50- proteze valvulare
maligne
fo Pregatirea preoperatorie cuprinde
• Stenoza pulmonara
ra obligatoriu kinetoterapia respiratorie care
stransa; stenoza
aortica simptornatica fu asigura: drenaj bronsic eficient, invatarea
• Cardiorniopatie m respiratiei diafragrnatice
hipertrofica
obstructiva Dura Faza O - preoperatorie:
a
• Coarctatia de aorta i: 4 • Gimnastica respiratorie - importanta

Antren pentru pacientul cu decompensare a inimii

amentul stangi, cu DVR sau DVO

tiile
fizic aerob p Faza 1 - intraspitaliceasca:

se zise
II
In primele 24-48 ore postoperator -

t profilaxia complicatiilor: mobilizarea pasiva

desfasoara
fi apoi activa a MI; se asigura permeabilitatea
in sedinte
a cailor respiratorii
cu
cu • In ziua 3 postoperator se incepe
intensitate,
r mersul (conditii: absenta dispneei, absenta
ritmicitate,
care due asteniei fizice importante, pulsul de repaus
durata -
t sub 100 batai/rninut, absenta galopului
asernanatoa
amelior ventricular stg de efort)
re cu cea a
CP • Din
coronarianu
VE ziua 6
lui
L se
Intens
s
incepe
itatea - a
re prograr
apreciata
nul de
prin testul
de efort l
.
.
recuper
areprec
initial. Se
oce
indica drept
Antren
limite:
amentu
70% din
l
capacitatea
cuprin
functionala
j de:
apreciata
a Bicicleta ergornetrica - 50-60W timp de
prin testul

79
1 e pot deteriora s
P
0 suturile de insertie
ale protezelor
m valvulare
i Faza a 2-a de convalescenta:
n " Marcheaza
u trecerea de la
t perioada acuta
e (postoperator)
mrea la viata
- socioprofesionala
• Se
c
precizeaza
u
frecventa, durata,
tipul de efort
m
pennis in functie
a
de
r
particularitatile
e
evolutive
• Programul
a
este precedat de o
t
testate la efort in
e
functie de care se
n
ia decizia
t
incadrarii in
i
programul de
e
recuperare
Program usor: exercitii
p respiratorii si plirnbari scurte
e Program mediu: exercitii
n respiratorii, exercitii de mers,
bicicleta ergometrica: 50-60W
t
Program de
r
recuperate, dupa
u
luna a 2-a
postoperator,
c
daca nu exista ·
a
complicatii
postoperatorii,
s
aplicat sub
80
 Antrenamentul la cicloergometru: 3 sedinte pe saptamana timp de 8 saptamani, la nivelul

de 70% din frecventa cardiaca maxima teoretica si inca 2 saptamani la 80% din frecventa

cardiaca maxima

Beneficiul este maxim pentru valvulopatia aortica si relativ mic pentru valvularul mitral

Pentru pacientul varstnic cu insuficienta cardiaca, incalzirea si exercitiul fizic sunt

progresive si mai indelungate; intensitatea efortului 50% V02 max, cu cresterea treptata in
functie de toleranta

In insuficienta cardiaca antrenarnentul este lent progresiv, intervalul de timp in care se

atinge efectul este de peste 6 luni si se efectueaza numai in centre medicale specializate
=
Faza a 3-·a de intretinere:
• Atunci cand starea hemodinamica permite, antrenarnentul trebuie sa depaseasca faza
activitatilor fizice rninime
• Intensitatea antrenamentului este de 50- 70% din V02 maxim
• ExercitiiJe fizice sunt aceleasi care sunt folosite in recuperarea pacientului coronarian
si se va insita asupra grupelor musculare care urmeaza a fi solicitate cu predilectie in profesia
pacientului
Fie ca este operar sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie sa aiba un prag de
antrenament: 3 sedinte/saptarnana, 4-8 saptamani (durata suficienta pentru a limita
deconditionarea irnpusa de boala)
In plan subiectiv. prio antrenamentul fizic se arnelioreaza dispneea, palpitatiile si alte
manifestari legate de deconditionarea fizica anterioara

Recuperarea medicala postrevascularizare miocardica

.
Revascularizarea miocardica include tehnici chirurgicale ce permit o crestere
substantiala, de durata, a debirului coronarian
Nu de putine ori, tehnicile de revascularizare (in special PTCA) reprezinta prima metoda
de tratarnent in infarctul miocardic acut: creste fluxul sanguin coronarian, scade deficitul
aerob rniocardic, creste capacitatea de efort
TratamentuJ chirurgical poate avea efecte benefice irnediate, dar el nu poate opri si nici
preveni procesul de aterornatoza.
Se considera ca starea functionala miocardica este ameliorata la coronarienii operati m raport
cu cei tratati medical si ca beneficiul se menrine 5 ani
In recuperarea bolnavilor dupa revascularizare miocardica se urmareste asigurarea unei
capacitati de efort maxime posibile.

80
 La o parte din pacienti, revascularizarea chirurgicala a miocardului constituie unica
posibilitate de tratament care le ofera o sansa potentiala de prelungire a vietii si reintegrare

-. utila in mediul social

.J In aprecierea irrdicatiei operatorii, se iau in considerare datele clinice, investigatii
.., . paraclinice specifice precum si alti factori ca: varsta, afectiuni asociate
In formele refractare la tratmentul medicamentos, sau cand acestea devin insuficiente, se incearca
indepartarea obstacolului prin tehnici chirurgicale, ca endarterectomia transluminala si, mai

J ales, revascularizarea miocardica prin bypass aortocoronarian, care se irnpune adesea cu

caracter de urgenta

J' Tratamentul medicamentos se va efecrua si dupa efectuarea interventiei chirurgicale

Indicatii:

• Angina instabila invalidanta care nu se stabilizeaza cu tratament medicamentos

• Angina instabila cu tulburari hemodinamice grave, in care pericolul infarctului este

iminent

• Infarctul miocardic acut cu tulburari hemodinamice grave

• Cardiopatia ischemica cu aritmii severe

• Angina postinfarct miocardic, instabila medical

• Ateroscleroza coronariana avansata cu leziuni stenotice care reduc lumenul vasului cu

mai mult de 70-75%

Intensitatea antrenamentului fizic la care vor fi supusi pacientii cu revascularizare

rniocardica si rezultatele acestuia depind de:
II
Tratamentul chirurgical
• Metodologia si intensitatea antrenamentului fizic

• Severitatea bolii coronariene, importante fiind cele 3 mari consecinte fiziopatologice care
deriva din iscbemia coronariana (scaderea performantei ventriculului stang, ischernia
rniocardica restanta, disritmiile secundare)

• Factori iatrogeni (tratarnentul medicamentos al paciemului)

Revascularizarea miocardica prin bypass aortocoronarian
Preoperator:

• Exercitii de respiratie - inspir profund si expir profund si lent

• Exercitii de mobilizare usoara a toracelui si a mernbrelor superioare si inferioare
• 5-6 minute, de 5-6 ori/zi
Postoperator in primele 24 ore:
• Asistare respiratorie prin tub endotraheal in sectia A TI

- ........ --
81
-- -
...

• Kinetoterapia in aceasta faza ajuta la o trecere mai rapida eatre ventilatia spomana
• Zilnic, de mai multe ori pe zi, in functie de starea clinica a pacientului, se practica
exercitii de respiratie, mobilizare sistematica a membrelor superioare si inferioare
Postoperator, dupa 2-3 zile:
• Exercitii respiratorii
• Exercitii de mobilizare a membrelor inferioare din pozitie sezanda si exercitii de mers
cu supraveghere

Din ziua a 7-a program de recuperare precoce - criterii de admitere:

• Absenta complicatiilor- infarct, pericardita, tulburari ventilatorii
=
• TA sistolica >90 mm Hg
• F recventa cardiaca de repaus < 100 b/min
• Fractia de ejectie a vS peste 40%
• Hb > 10 g/lOOml
• Absenta rulburarilor neurologice
Antrenamentul precoce la cicloergornetru:
a Timp de 10-20 minute. l 5-60 W, durata si incarcarea fiind in functie de toleranta
subiectiva a pacientului si vor f crescute zilnic, cu urmatoarele conditii: AV la efort sa nu fie
mai mare de 20 b/min fata de cea de repaus; TA sistolica sa fie sub 180 mrnHG
La sfarsitul internarii in sectia de terapie imensiva se realizeaza un test de efort util
pentru cunoasterea capacitatii functionale si a nivelului de activitate fizica permisa m
continuare
• Daca se realizeaza un V02 de 1200 ml/min (valoarea medie atinsa de majoritatea
pacientilor) se vor putea permite: mers pe teren plat 5-6 km/h; activitate casnica curenta;
activitati usoare de gradinarit
Testul de efort:
• este indicat la toti pacientii care nu prezinta complicatii postoperatorii
• Se realizeaza la 1 h dupa micul dejun
• Se incepe fara incareare (OW). se creste cu 1 OW/minut sau in trepte de 25 W/3 min
• Se monitorizeaza: frecventa cardiaca, TA, EKG, parametrii respiratori si parametrii
metabolici
• Criteriile de intrerupere a efortului sunt: angina pectorala, dispnee, oboseala, dureri in
gmbe, raspuns inadecvat la efort al TA

82
Faza a2-a de recuperate post bypass aortocoronarian
• 4 saptamani - 20 sedinte

83
 -. . . .. • Gimnastica respiratorie; exercitii de mers 10-20-30 minute, de 2-3 ori/zi;

antrenamentul propriu-zis - primele sedinte sunt de tatonare si recomandarea este sa nu se

- .,.r..
I
depaseasca 60-80% din nivelul efortului atins la testul de efort
J Programul de antrenament propriu-zis cuprinde:

• Cateva minute (5-10 minute) de incalzire si exercitii respiratorii

• Bicicleta ergometrica - 2 minute incalzire, cu incarcare progresiva la 50-60% din

efortul maxim tolerat; 4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat; 3 minute Ia 50-
60% din efortul maxim tolerat; 5 minute la 30-60% din incarcarea maxima
III
Exercitii de relaxare
• Durata medie a sedintei de antrenament este de 45-60 minute
La sfarsitul fazei a2-a se efectueaza din nou testare de efort pentru a evalua beneficiul

antrenamentul ui
'I
-, Faza a 3-a de recuperare post bypass aortocoronarian
Aceasta faza cuprinde totalitatea masurilor care au drept scop rnentinerea de lunga durata
;_
a beneficiilor obtinute in faza a 2-a
Exernplu practic de program de recuperate:
• Aparat de vaslit (5-10 min)- pauza (2 min)
• Cicloergometru (5-10 min)- pauza (2 min)
• Covor rulant (5-10 min) - pauza (2 min)

La incepultul programului - exercitii de pregatire, iar la sfarsitul prograrnului exercitii de

relaxare

Mersul pe jos timp de 30-60 min cu viteza de 5 km/h

j
Este permis si joggingul, dar progresiv, alternat initial cu perioade de mers; viteza de
alergare se stabileste individual in functie de frecvenra cardiaca si confortul respirator
Sporturi permise: ciclism, natatie

Sporruri contraindicate: cele care presupun eforturi izometrice intense (judo, fotbal,
baschet, rugby, etc)

Recuperarea postangioplastie transluminala coronariana percutanata

Tehnica operatorie consta in introducerea prin vena safena a unui cateter cu balonas care
destenozeaza coronarele si ulterior, implantarea unui stent. Daca acest lucru nu este posibil pacientii sum
trimisi la bypass aortocoronarian, care reprezinta o tehnica operatorie mai laborioasa
La 3-5 zile dupa interventie se face testare de efort
 Recuperarea dureaza 6-12 saptamani si este identica cu cea din faza a2-a post Uv1A

Timp de 1-2 saptamani recuperarea se face in spital sub supravegherea medicului

specialist cardiolog si de recuperare

Faza a 2-a de recuperare post PTCA urmareste sa redea pacientului maximum posibil din
capacitatea sa fizica, cornpatibila cu starea functionala a cordului
Obiective:

• Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizarii
periferice a oxigenului
=
• Cresterea capacitatii de efort maximal (V02max) prin aceeasi ameliorare a utilizarii
periferice a 02

• Arneliorarea performantei cardiace rnaxime

• Dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale
Costul energetic al acestei etape este, de regula, 5- 7 IvfETS
La sfarsitul acestei faze se apreciaza capacitatea de efort a bclnavului
Sedinta de antrenament este alcatuita din 3 parti distincte:
l. Incalzirea, respectiv exercitiile fizice pregatitoare pentru antrenamentul propnu•
zis.aceste ex trebuie sa includa pregatirea musculaturii care va fi antrenata si pregatirea aparatului
cardio-vascular
1. Antrenamentul propriu-zis, cu o durata variabila, intensitatea fond dependenta de
varsta bolnavului, de starea functionala a aparatului cardio-vascular, de activitatea fizica
anterioara
3. Perioada de relaxare (5-J O min)
Urmarirea antrenarnentului se face prin urmatorii parametrii de baza: frecventa cardiaca
si scala de autopercepere a intensitatii efortului, la care se poate adauga controlul TA
lntensitatea antrenamentului este eel mai bine apreciata prin frecventa cardiaca care
trebuie sa fie de aprox 120-130/min pentru indivizii peste 40 ani si 135-140/rnin pentru
indivizii sub 40 ani. Efortul de joasa intensitate este recomandat la pacientii intens
deconditionati fizic care nu pot efectua un efort atat de intens incat sa asigure o frecventa intre
70-80%; la pacientii cu fenomene de insuficienta ventriculara stanga, la care, la valori de 70-
80% ale frecventei cardiace, pot sa apara manifestari clinice ale IVS (dispnee severa)
Durata antrenamentului initial 5-10 minute, crescand progresiv, in functie de toleranta
bolnavului pana la 30 minute, limita care nu va fi depasita in general
Dupa terrninarea antrenarnentului se pot adauga jocuri recreative care vor antrena m
continuare bolnavul [a o frecventa cardiaca sub cea atinsa in timpul antrenamentului propriu-
 zis. In cazurile in care durata antrenamentului nu poate fi cea dorita se poate recurge la
antrenamentul cu intervale
Frecventa antrenarnentului - sunt necesare eel putin 3-4 antrenamente pe saptamana
J despartite prin cate o zi libera. Cresterea frecventei de antrenament peste acest numar nu este
benefica, in schirnb, poate creste disconfortul muscular al pacientului
Efortul izomerric poate fi utilizat in mod progresiv in a 2-a parte a fazei a2-a de
recuperare; acest efort izometric creste capacitatea de efort a bolnavului si posibilitatile sale de
adaptare si de revenire la o viata fizica activa cat rnai apropiata de normal
Faza a 3-a de recuperare post PTCA
Este similara cu cea de la bypassul aorocoronarian

., La 3 si la 6 )uni se face un test de efort, ulterior acesta determinandu-se anual

Are ca scop mentinerea si eventual, ameliorarea conditiei fizice si a pararnetrilor
functionali cardiaci obtinuti in faza a2-a

1 Capacitatea de efort de 7 METS este suficient de mare pentru a asigura o viata activa,
inclusiv reluarea activitatii profesionale. Pentru pacientii care nu reusesc sa atinga capacitatea
de efort de 7 METS in timpu! fazei a 2-a intrarea in faza a 3-a va fi mai tardiva (in mornentul
in care pacientii reusesc sa atinga capacitatea de efort optima)
Antrenamentul fizic se desfasoara de 3 ori pe saptamana
Durata sedintelor de antrenament este de min I ora, dar avand m vedere activitatile
recreative care se asociaza, durata ancrenamentului poate sa creasca pana la l,5-2 ore
Pericolul principal al antrenamentului si sporturilor recreative practicate nestandardizat si
nesupravegheat este suprasolicitarea de catre bolnavi, care deveniti asirnptomatici, pot depune
eforturi excesive, inclusiv sporruri care cer eforturi izometrice mari avand un efect nefavorabil
asupra evolutiei cardiopatiei ischemice
Complicatii postoperatorii posibile:
l. Imediate: hemoragia, aritrniile, hiper/hipotensiunea, infectiile, emboliile pulrnonare
2. Tardive: obliterarea stenrului ( 10-20%); IM (sub 4%)
Nu trebuie uitat ca postrevascularizare miocardica pacienrul ramane un pacient
coronarian care trebuie sa respecte cu strictete regulile de profilaxie secundara

85
 X. Cura balneara in bolile cardiovasculare

Trimiterea la cura balneara a unui pacient cu boala cardiovasculara este un act medical ce
implica responsabilitate si cunoastere. Un nivel bazic de cunostinte in domeniu ar trebui sa
permita raspunsuri corecte la eel putin 3 intrebari:
1. Ce inseamna "tratamentul" balnear al bolilor cardiovasculare?
2. Care este armamentariurnul balnear cardiovascular?
3. Cine beneficiaza de tratament balnear?
Cura balneara este complex terapeutic cumuland actiunea tuturor factorilor naturali
terapeutici (FNT) prezenti in statiune, actiune directa locala (variabila de la un factor la altul),
si actiune generala nespeci.fica (conditionata de reactivitatea individuala si de capacitatea de
adaptare a fiecaruia).
Factorii naiurali terapeutici (FrlT) sum ansamblul elememelor fizice/chimice
terapeutice, sanogene naturale stiintific dovedite ?1 traditional recunoscute ca eficiente
terapeutic . ei cuprind:
• apele minerale terapeutice
• lacurile si namolurile terapeutice
• gazele terapeutice
• ansamblul elementelor fizico-chimice/climatice ale litoralului marin
• factorii sanogeni ai principalelor tipuri de bioclima a Romaniei, inclusiv de la nivelul
grotelor si salinelor
Factorii naturali terapeutici utilizati pentru cura balneara a bolnavului cardiac sum:
• Gazele terapeutice ·- mofeta
• Apele rninerale carbogazoase in cura externa
• Apele minerale sulfuroase in cura externa
• Complexul de factori ai litoralului (talasoterapia)
L
• Climatul si microclirnatul
Tipurile de cura balneara utilizate pentru bolnavul cardiac sunt:
1. cura balneara in scop profilactic
a) profilaxia primara
b) profilaxia secundara
2. cura baJneara de recuperare
Nu se foloseste, pentru acest tip de patologie, cura balneara de tip terapeutic.
 - .
.- --

La) Cura balneara in scop profilactic - Profilaxia primara

Aceasta cura se adreseaza factorilor de rise aterosclerotic si coronarian. Se realizeaza

I-, pnn:
- efectul FNT specifici

1
- efectul climatului
- antrenarnent fizic dozat la efort

- educatia pentru sanatate

inducerea de modificari comportamentale
Avantajul realizarii profilaxiei primare a boli!or cardiovasculare sub forma de cura

l balneara ii reprezinta faptul ca pacientul beneficiaza de supraveghere si indrurnare rnedicala

continuu, pe tot parcursul curei, care se poate intinde pana la 21 de zile.

Pentru cura balneara profilacica primara a bolilor cardiovasculare, factorii naturali

terapeutici utilizati sunt:

- complexul de FNT al litoralului

- namolurile terapeutice

- bioxidul de carbon, sub forma mofetelor si a apelor minerale carbogazoase

- apele rninerale sulfuroase
- apele rninerale iodurate
Mecanisme de actiune ale FNT In cura balneara profilactica primara a bolilor
cardiace
Complexul de factori ai litoralului
Mecanisme de actiune
• Influentarea termoreglarii - adaptare rapida

• Adaptarea la efort
• Modificari lipidice
• Stimulare TSH, rnodificari endocrino-rnetabolice

• Creste activitatea renininica plasrnatica, acizii grasi liberi, catecolaminele urinare - rise
la hipertensivi
Indicatii ale curei balneare pe litoralul Marii Negre
HTA std.I
tulburari metabolice de tip dislipidernic (efect hipocolesterolemiant side crestere a HDL)

Contraindicatii generate ale curei balneare pe litoralul Marii Negre

• focare de infectie
• TBC pulmonar chiar stabilizat recent

87
 afectiuni vasculare periferice : arteriopatii grave , tromboflebite sau ulcere varicoase ,
tulburari trofice

Ape sulfuroase cu concentratie mare

.J Mecanisme de actiune:
• Cresterea puterii de sulfoconjugare in peretele aortei a catecolaminelor - simpaticoliza
• Scaderea lipidelor plasmatice
• Scaderea efectelor catecolaminice pe miocard si vase periferice
J • Probabila actiune heparinica
Statiuni balneare: Baile Herculane, Pucioasa, Calimanesti
Bioxidul de carbon
, Se utilizeaza sub forma de ape carbogazoase si mofete
Pondere folosirii lui este mai mica in profilaxia primara
Statiuni balneare: Tusnad, Borsec, Balvanyos, Vatra Dornei, Covasna, Buzias
Pentru statiuni ca Tusnad, Vatra Dornei, Borsec, datorita climatului alpin solicitant,
indicatiile prescrierii !or in bolile cardiovasculare se limiteaza la:
- cura balneara profilactica primara
- cura balneara de recuperarepentru arteriopatii periferice
Ape mineraleiodurate
Efecte:
• efecte pe circulatiaperiferica (efecte vasodilatatoare)
• efecte pe metabolismul lipidic si calcic, acid uric
Indicatii
• c.renoterapia cu ape iodurate rnixte - alcaline, clorurato-sodice, eventual sulfuroase, cu
concentratii hipotone si izotone (Baile Olanesti. Calimanesti-Caciulata) - in afectiuni
endocrinettiroida, ovar) si in afectiuni rnetabolice (ateroscleroza, guta, hiperuricemie)
• balnearie externa cu ape sarate iodurate in afectiuni circulatorii periferice pe fond
aterosclerotic
1.b) Cura balneara in scop profilactic - Profilaxia secundara
Un pacient cu boala cardiovasculara constituita poate primi indicatie de cura balneara in
scopul profilaxiei secundare, cu urmatoarele conditii:
• Boala cardiaca sa fie cu istoric cunoscut
• Boala cardiaca sa fie tratata
• Boala cardiaca sa tie controlata
• Riscut de complicatii evaluat - fara rise previzibil de decompensare

89
 Statiuni balneare recomandate pentru profilaxia secundara a bolilor cardiovasculare
• Covasna
Buzias
• Lipova
Herculane
• Literal (pentru venopatii)
Indicatii pentru cura balneara profilactica secundara
• Arteriopatii
• Cardiopatia ischemica cronica: faza a Ila post infarct (3 luni,fara angor, fara tulburari
=
de ritm), angor stabil, BCI fara angor
• HT A I si II sub control, fara boli asociate
• Valvulopatii
• Sechele A VC
• Boli cronice venoase
FNT utilizati in cura balneara profilactica secundara
• Ape sulfuroase concentrate in cura externa
• Ape carbogazoase si mofete
Apele minerale sulfuroase
Sunt ape minerale care contin eel putin lmg sulf titrabil sub forrna de H2S, HS, S,
tiosulfati sau complexe coloidale sulfuroase la litru.
Efectele demonstrate ale crenoterapiei cu ape sulfuroase asupra unor mecanisme
rnetabolice, traduse prin norma!izarea lipemiei si lipidogramei, cresterea heparinerniei endogene
si efect hipoglicerniant au dus la indicarea curelor cu ape sulfuroase in diabetul zaharat si
ateroscleroza cu diateza urica
Efecte
• Apele sulfuroase a caror concentratie poate depasi 200mgH2S/l (Nicolina-Iasi)
determina aparitia acidului adenilic in tegurnent-evasodilatatie cutanata, cu scaderea TA si
imbunatatirea irigatiei arteriale periferice dupa baile sulfuroase.
• Sulful resorbit tegumentar determina scaderea glicerniei la diabetici
• Vasodilatatie cutanata prin simpaticoliza (sulfoconjugarea catecolarninelor in peretele
vascular)
• Cresterea flux sanguin vascular muscular

90
 -· ·---" .... .. ··---

--e- Bioxidul de carbon

Efecte
9
• Vasodilatatie cutanata prin actiune directa a C02 1a nivelul metaarteriolei
. • Cresterea flux sanguin cerebral
.
_;
• Creste flux sanguin muschii scheletici
• Influenta asupra dinarnicii catecolaminelor urinare si a activitatii
l J
reninice plasmatice
Aplicatiile de bioxid de carbon sub forma de mofete
In Romania exista mofeta naturala terapeutica, constand in
emanatii naturale de dioxid de carbon gaz uscat; in prezent se
folosesc emanatiile spontane naturale de C02 gaz sau se
foreaza pana in stratul de gaz, care e apoi dirijat si folosit
terapeutic.
Efecte mofetoterapiei
• circulatia cerebrala: t fluxul sanguin cerebral cu
75%-+ Tputerea de concentrare si randarnent intelectual
• circulatia periferica: hiperemie cutanata prm actiunea
directa a C02 pe meta• arteriola, cu cresterea temperaturii
cutanate cu l .5-4grd C ; cresterea fluxului sanguine
muscular cu 44% in musculatura scheletica - ameliorarea
indicelui de claudicatie la pacientii cu arteriopatie
• hemodinamic general - crutare energetica a cordului prin: [, TAd
prin t rezistentei
periferice, J, perioadei de preejectie, -1- timpului de ejectie.vl- volumului-bataie
• efecte generate benefice: -!, catecolaminelor, .,J, lipidelor sanguine la
aterosclerotici, -1-
adezivitatii plachetare la coronarieni, modificarea angiotensinei la hipertensivi
Indicatiile mofetei
• profilaxia secundara si cura de recuperare in bolile
cardiovasculare, inclusive afectiuni cardiace cu reserve
functionale !imitate, boli arteriale cu tulburari trofice cutanate si
rnanifestari aterosclerotice (trombangeita Burger,sd.
ischernice periferice cornice std I/II/III/IV fara indicatii
chirurgicale) prin cresterea indicelui de claudicatie si a distantei
de mers

91
• po s a asmatic, cu efecre hernodinamice superioare celor datorate
n
u t strict patrunderii emanate
e
ma n • permite evitarea factorului termic si factorului de
i
m t p presiune hidrostatica supraadaugate datorate imersiei, care
c s l limiteaza indicatiile bailor carbogazoase
i
pro u
fi . - .~ · .. ·-...:.
p
x
pr er
m
io
ra
a ar Aplicatiile de bioxid de carbon - Apele minerale carbogazoase
c
e Sunt ape minerale care comin eel putin lg C02/l.
uni
ca b Pentru ca prezenta acidului carbonic mareste puterea de
d
vas ai dizolvare, apele carbogazoase sunt rareori simple; ele se
cu 1 intalnesc sub forma de ape carbogazoase mixte,
are
or bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase etc.
•
c din aceasta cauza, este necesara atentie sporita la bolile
bio
ar associate, care se pot constitui in contraindicatii
dul
b Efecte
de
o • Pe langa senzatia subiectiva de intepatura si caldura, produce
carb hiperemie a pielii net
g
n es determinate la nivelul contactu!ui cu apa.
a
eel • Efectele terapeutice se datoresc actiunii
z
rna dioxidului de carbon direct, fara rnediator.asupra
o
fizi rnusculaturii netede din vas. S-a observat hiperemie
as
ogi cutanata dupa baia carbogazoasa prin vasodilatatie cutanata,
e,
vaso cu consecinte asupra valorilor tensionale in sens hipotensor.
d
dilata • Dioxidul de carbon determina si o crestere a debirului
e
tor cardiac in conditiile scaderii TA si a frecventei cardiace,
o
prin fenomen interpretat ca actiune energetica de crutare.
a
mec Baile carbogazoase determina la sfarsitul curei, scaderea timpului de pre-
re ejectie s1
nism
c cresterea timpului de ejectie, cu cresterea volurn-bataii
dire
e: Terapia carbogazoasa are s: o actiune
,
• C reglatoare vegetativa cu
neme
02-ul repercusium hemodinamice.
diat
este Actiunea C02 prin bai externe sum rnai slabe ca efect comparativ curei
Efect cu mofete.
inhalat
ele Indicatiile bailor carbogazoase: profilaxia
si
mofet secundara si recuperare in afectiuni cardiovasculare, cu
dizolv
ei contraindicatii ferme in caz de rise de decornpensare. Se
92
t din complexul balnear: Covasna (climat subalpin),
i Vatra Domei si Borsec( climat stimulant de munte), Buzias
n (climat de crutare deal-co line)
e
2
.
c
o C
u
n r
t a

b
s a
l
i n
e
a
d r
a
e
d
e
p
r r
e
e c
z u
p
e e
n r
a
t r
e
a
Scop
• prevenirea recidivelor si a posibilelor decompensari I reactivari
a
• ameliorarea tolerantei fizice si psihice fata de boala,
l
cu mentinerea stiluiui de viata adecvat fiecarei afectiuni si
t
strict individualizat
o
• mentinerea si cresterea restantului functional
r
• readaptare si reeducare a pacienrului la viata
personala/profesionala/socio-familiala in
f concordanta cu restantele functionale datorate bolii
a
c
t
o
r
i

93
- .: ~ _... - •:.._.

Obiective
Cresterea sperantei de viata
• Cresterea calitatii vietii
Reducerea consecintelor psihologice ale bolii
• Reinsertia socioprofesionala
• Cresterea tolerantei la efort
• Preventie recidive, complicatii, disfunctii
Recuperarea dupa infarct miocardic in statiunea balneara
• Necesita diagnostic si evaluare functionala
• Faza a II-a tardiva si faza a III-a
• Cuprinde: aplicatii de factor natural terapeutic (climat, talassoterapie, ape iodurate,
sarate, carbogazoase), psihoterapie, antrenament fizic dozat. dieta, educatie pentru sanatate,
terapie cognitiv-comportamentala)
• Faza a Il-a- ape carbogazoase si mofete: Covasna, Buzias
• F aza a II-a tardiva- ape carbogazoase si mofete: Covasna
• Faza a III-a: Covasna, Buzias
• Alte afectiuni decat boala coronariana, cerebrovasculara, HTA - Vatra Dornei,
Tusnad, Balvanyos
Contraindicatii generate
• afectiuni acute febrile si afectiuni cronice in perioadele de exacerbare acuta
• boli venerice in perioada de contagiozitate (sifilis, gonoree)
• purtatorii de germeni patogeni (streptococ hemolytic, Ag HB, HIV)
• boli infectioase in perioada de contagiozitate, pana la terminarea izolarii obligatorii
• stari casectice indiferent de cauza care le-a produs
• tumori maligne (indiferent de forma, localizare sau stadiu evolutiv) sau tumori
benigne cu potential de malignizare
• hemoragii repetate si abundente de orice natura
• sarcina patologica in orice luna si sarcina normala peste 3 luni
• epilepsia
• boli de sange sau de sistem cu alterarea starii generale (anemie. leucemii.limfoame)
• purtatorii de germeni sau cu parazitoze
• psihopatii cu tulburari de comportarnent social; demente
• alcoolismul cronic cu tulburari neuropsihice; toxicomaniile

93
 • bolnavi la limita decompensarii de organ (ex.diabet greu controlat alimentar st
medicamentos)
• boli dermatologice cu potential de contagiozitate sau cu leziuni mari, inestetice
• insuficienta cardiaca, renala sau hepatica manifesta
• bolnavi cu incapaciratea de autoservire (acestia vor fi trimisi doar in sanatorii speciale)
Indiferent de tipul de cura balneara, aceasta nu trebuie sa se substituie alter tipuri de terapie
specifice (medicamentoasa,etc), ci trebuie privita ca fiind un mijloc terapeutic adjuvant

fiziologic extrem de folositor

Climatul statiunii
=
Trimitereala cura balneara trebuie sa tina cont si de climatul statiunii
Tipuri de bioclimat
• bioclima sedativ-indiferenta (de crutare) ·- cuprinde regiunile cu clima
continental• moderata si continental-ternperata din regiunile de ses si deal
• bioclima excitant-solicitanta cu doua mari subtipuri: bioclimatul de campie-stepa si
bioclimatul de literal marin: Cl
• bioclima tonica-stimulenta - cuprinde regiunile cu clima de munte: Cl
Daca diferenta dintre climatul statiunii si climatul localitatii de provenienta este foarte mare.
pacientii pot prezenta diferite reactii, grupate sub forma a doua fenomene: reactia de
aclimatizare si criza balneara
Reactia de aclimatizare
• are doua faze: prima este de tip ergotrop/simpaticotona), apoi urmeaza faza de tip
trofotrop (vagotonica).
• Poate duce la decornpensarea bolii cardiace
Criza balneara
• exprirna clinic si biologic raspunsurile de viraj vegetativ de adaptare la actiunea
excitanta a factorilor fizici, manifestandu-se prin :
• reactii neuro-vegetative si neuro-psihice (insomnie, neliniste, cefalee, asterue,
sornnolenta scaderea capacitatii de efort si de concentrare)
• subfebrilitate, criza de diureza rnarcata, congestia mucoaselor
• hipotensiune, paloare, tahicardie
• reactii endocrine de tip adaptativ (tulburari de rnenstruatie. modificari de greutate
corpora la)
• scaderea capacitatii de efort si de concentrate

94
T
~
li

-r:
~
1l

,.......
'
 Editura.Balneard
ISBN: 978-606-92826:.;2-5