Sunteți pe pagina 1din 61

AUDIOLOGIE CLI N IC Ă

În prezent medicina modern ă are la dispozi ţ ie o multitudine de posibilităţi de investigare a hipoacuziilor, bazate atât pe metode subiective, dar mai ales pe cele obiective, care au calitatea de a înlă tura factorul de eroare uman, sau de a substitui r ă spunsul pacientului când acesta nu este capabil s ă colaboreze. Toate instrumentele de diagnostic audiologic constau în teste care se efectueaz ă cu ajutorul unor echipamente tehnice de mare precizie, majoritatea asistate computerizat. Acest capitol urm ă re ş te prezentarea celor mai folosite metode de diagnostic la pacien ţii hipoacuzici.

EXAMI N AREA CLI N IC Ă A PACIE N TULUI HIPOACUZIC

Examinarea clinic ă începe, ca pentru orice altă afec ţiune, cu anamneza, ce include ş i istoricul afec ţ iunii. Cuprinde o trecere în revist ă a simptomelor acuzate: sc ă derea auzului, senza ţie de ureche înfundată , acufene, otalgie, otoree, vertij, parez ă /paralizie facial ă etc. Sunt eviden ţ iate antecedentele personale ş i heredo-colaterale care pot avea leg ă tur ă cu afec ţ iunea prezentă : hipoacuzii în familie, tratamente ototoxice, otite, lucru în mediu cu zgomot, sau boli precum diabetul, hipertensiunea arterial ă , cardiopatiile etc. Testarea audiologic ă a unui pacient nu poate începe f ă r ă examinarea clinic ă ORL în prealabil. La inspec ţ ie se pot descrie eventualele malforma ţ ii, unele f ă când imposibil un bilan ţ audiologic complet (ca de ex. agenezia urechii externe). Pot fi eviden ţ iate elemente patologice din sfera ORL ce favorizeaz ă afec ţiunile urechii medii, implicând o hipoacuzie de transmisie sau doar o disfunc ţie tubar ă , ca de exemplu: adenoidita cronic ă la copil sau devia ţ ia de sept nazal la adolescent ş i adult, tumorile de glomus jugular, tumorile de rinofaringe etc. Otomicroscopia este o manevr ă obligatorie în diagnosticul otologic, oferind cea mai bun ă vizualizare a conductului auditiv extern, a timpanului ş i, în cazul unei perfora ţii, chiar a unor elemente din urechea medie. Totodată , în situa ţiile în care conductul auditiv este ocupat cu cerumen sau secre ţii, otomicroscopia permite înlă turarea acestora în condiţii de

securitate maxim ă , îndeplinind condiţia esen ţială pentru a putea trece la examenul audiologic.

N O Ţ IU N I DE PSIHOACUSTIC Ă

Între audiologia clinic ă ş i psihoacustică exist ă o leg ă tur ă foarte strâns ă . Senza ţiile ş i percep ţ iile unui individ nu pot fi m ă surate în mod direct. Recentele progrese în electrofiziologie ş i imagistic ă au crescut capacitatea de a putea construi h ă r ţ i ale activit ăţ ii în sistemul nervos central în timpul stimul ă rii auditive. Îns ă experien ţa unui individ care ascultă un sunet nu poate fi cuantificată , ci numai apreciată dup ă indicii comportamentale.

Pragul auditiv ş i pierderea auditiv ă Pragul auditiv este definit ca cel mai mic nivel al presiunii sonore a semnalului care este capabil de a evoca o senza ţ ie auditiv ă . Cea mai bazal ă procedur ă audiometric ă este m ă surarea pragurilor auditive de detec ţ ie. Se presupune c ă sub pragul de intensitate detectat, sunetul nu se aude niciodată , iar peste prag este sesizat de fiecare dată . Acest model simplist nu este ş i real, deoarece se ş tie c ă sunetele sunt detectate func ţie de intensitatea lor, iar pe m ă sur ă ce intensitatea cre ş te, cre ş te propor ţ ia de detectare a sunetului. Este greu de ales care dintre intensit ăţ ile de r ă spuns reprezint ă pragul, dar trebuie în ţ eles c ă efectul varia ţiei intensităţii este de a schimba probabilitatea detec ţiei (1). În identificarea pragurilor auditive intervine ş i prezen ţ a zgomotului. Dac ă zgomotul exterior poate fi atenuat aproape complet, zgomotul intern care ajunge la cohlee, produs în principal de b ă t ă ile cordului, zgomotul vascular, cel articular sau cel produs de respira ţie, nu poate fi ameliorat sau îndep ă rtat. Suprapunerea acestui zgomot intern peste intervalele de ascultare a sunetului de testare duce la variabilitatea r ă spunsului în jurul pragului auditiv real. Pentru a evita ob ţinerea unui prag fals, cauzată de posibila suprapunere a sunetului de testare peste zgomotul intern, s-au descris pân ă acum trei metode psihoacustice clasice: metoda limitelor (sau metoda explor ă rii seriale), metoda ajust ă rii ş i metoda stimulilor constan ţ i (2). Dintre ele, prima a r ă mas cea mai comun ă metod ă clinic ă pentru identificarea pragurilor auditive, bazat ă pe prezentarea alternativ ă „sus-jos” a sunetului de testare, cunoscut ă ca procedura Hughson-Westlake.

Teoria detectă rii semnalului a revolu ţionat psihoacustica ş i a condus spre metode care s ă permit ă evaluarea performan ţ ei subiectului de a- ş i controla tendin ţele. În audiometria clinic ă , pe graficul modern al audiogramei tonale folosit în practica actuală , „c ă derea” curbei audiometrice fa ţă de linia lui 0, semnific ă o pierdere auditiv ă , definită prin cre ş terea valorilor pragurilor auditive. Dimpotriv ă , sc ă derea pragurilor auditive semnific ă o ameliorare a audi ţ iei, cu „ridicarea” curbei audiometrice spre linia lui zero. Această conven ţ ie urm ă re ş te recomand ă rile interna ţ ionale, deoarece frecvent se pot face confuzii prin folosirea acestor termeni.

Câmpul auditiv uman Urechea uman ă percepe frecven ţ e cuprinse între 20 Hz ş i 20000 Hz. Raportat la aceste limite umane, clasific ă m drept infrasunete toate frecven ţ ele sub 20 Hz ş i drept ultrasunete toate frecven ţ ele de peste 20000 Hz (Fig. 1).

toate frecven ţ ele de peste 20000 Hz (Fig. 1 ). Figura 1 . Câmpul auditiv

Figura 1. Câmpul auditiv al urechii umane.

Pentru fiecare frecven ţă pragul de detec ţ ie este diferit. Cele mai bine auzite frecven ţe sunt cele medii, între 1000 ş i 3000 Hz, unde pragul se apropie de valoarea 0. Tot în acest interval reg ă sim ş i cel mai larg câmp dinamic auditiv, care se întinde de la 0 la 130 dB. Câmpul dinamic auditiv este caracterizat de coordonate de frecven ţă ş i de nivel de presiune sonor ă (chiar dac ă acesta poate fi influen ţ at ş i de durata stimul ă rii) ş i se proiecteaz ă audiometric pe o arie delimitată între curba audiometric ă a pragurilor auditive de detec ţie în conducere aerian ă ş i curba celor mai înalte nivele sonore tolerate. Aceast ă

limit ă superioar ă este guvernat ă de percep ţ ia individual ă a t ă riei sunetului, care poate varia în func ţ ie de criteriile alese. Astfel, limita poate fi un sunet care este prea tare ca s ă poat ă fi ascultat în condi ţ ii de confort (prag de disconfort), sau care este neplă cut, sau produce durere (prag dureros). Indivizii care au o hipoacuzie neuro-senzorială sufer ă de o reducere a câmpului dinamic auditiv, reflectat ă în prezen ţ a recruitmentului de t ă rie.

Sunet ş i zgomot Sunetul reprezint ă pentru om partea audibil ă a spectrului de vibra ţ ii acustice. Un sunet pur este definit printr-o varia ţie sinusoidală de presiune caracterizat ă prin intensitate, frecven ţă ş i perioad ă . Poate fi reprezentat grafic printr-o und ă . În ă lţimea ei reprezintă amplitudinea, distan ţa dintre dou ă vârfuri reprezintă perioada, iar num ă rul de vârfuri pe secund ă define ş te frecven ţa sunetului pur (Hertz Hz) (Fig. 2).

te frecven ţ a sunetului pur (Hertz – Hz) (Fig. 2 ). Figura 2 . Caracteristicile

Figura 2. Caracteristicile undei sonore.

Frecven ţ a define ş te sunetele grave sau acute ş i intensitatea sau amplitudinea vibra ţ iei (decibel – dB) define ş te sunetele puternice sau slabe. Perioada este inversul frecven ţ ei (T=1/F), astfel perioadele mai scurte caracterizeaz ă sunetele de frecven ţă înalt ă , ascu ţ ite, iar perioadele mai lungi caracterizeaz ă sunetele grave, cu frecven ţă joas ă (Fig. 3). Un sunet complex poate fi descompus matematic într-o sum ă de sunete pure elementare ale c ă ror frecven ţe sunt multipli ale celei mai grave componente, numit ă ş i frecven ţă fundamentală ; celelalte frecven ţ e elementare sunt numite armonice (3). Zgomotul Poate fi definit ca un sunet complex neperiodic. Produce din punct de vedere psihoacustic o senza ţie neplă cută sau de jen ă auditiv ă . Zgomotul alb cuprinde toate frecven ţele la acela ş i nivel de presiune acustic ă .

Zgomotul roz este caracterizat prin sc ă derea intensităţii direct propor ţional cu cre ş terea frecven ţei, pierzându-se 3 dB pe octav ă .

terea frecven ţ ei, pierzându - se 3 dB pe octav ă . a) Sunet acut
terea frecven ţ ei, pierzându - se 3 dB pe octav ă . a) Sunet acut
terea frecven ţ ei, pierzându - se 3 dB pe octav ă . a) Sunet acut

a) Sunet acut : sinusoida reprezint ă un sunet pur cu o frecven ţă de 3000 Hz;

b) Sunet grav : sinusoida reprezint ă un sunet pur cu o frecven ţă de 300 Hz;

c) Sunet puternic (negru) ş i slab (albastru) - sinusoide ale aceluia ş i sunet, cu frecven ţ a de 300 Hz, dar cu intensit ăţ i diferite.

Figura 3. Caracteristicile undelor sonore.

Raportul semnal/zgomot (S/Z) Reprezint ă diferen ţ a dintre un semnal acustic (vocea, sunetul pur) ş i un zgomot. Când semnalul are o intensitate mai mare decât zgomotul, raportul este pozitiv, iar când zgomotul este mai puternic, raportul este negativ. Unit ăţ i acustice Rela ţ ia dintre intensitatea stimulului ş i tă ria senza ţiei a fost cuantificată prin cercetă rile lui Weber ş i Fechner, care s-au concretizat într-o „lege” a psihoacusticii. Astfel, Weber (1834) spunea c ă cea mai mic ă diferen ţă de stimulare perceptibilă este propor ţională cu intensitatea stimulului. Fechner (1860) concluzioneaz ă c ă , dac ă m ă sur ă m pragurile diferen ţiale relative pornind de la pragul absolut, trebuie s ă m ă sur ă m prin unităţi senzoriale egale, reprezentând o scală a senza ţiilor. Prin aplicarea matematic ă a legii lui Weber asupra celei a lui Fechner se demonstreaz ă c ă la om senza ţ ia auditiv ă cre ş te aproape ca logaritm al excita ţ iei (stimul ă rii). Scala „t ă riei sonore”, care împarte câmpul auditiv între pragurile auditive de detec ţie ş i pragurile dureroase, a fost propus ă cu 12 nivele numite bell (B), în memoria lui Graham Bell. Deoarece un bell este o unitate prea mare, s-a creat o nou ă scal ă prin multiplicarea cu 10, având ca unitate de baz ă decibelul (dB).

Astfel, prin dublarea puterii fizice sonore, câ ş tigul acustic uman este de doar 3 dB (dac ă unui zgomot de 50 dB îi mai ad ă ug ă m unul de aceea ş i intensitate, împreun ă vor produce o intensitate sonor ă de 53 dB). Senza ţ ia auditiv ă aproape se dubleaz ă , dac ă nivelul stimul ă rii cre ş te cu 10 dB.

Urechea uman ă este capabil ă s ă diferen ţ ieze în intensitate dou ă sunete, dac ă nivelul lor difer ă cel pu ţ in printr-un decibel (3). Decibelul - Este o unitate relativ ă raportată la o referin ţă . Este o unitate fizic ă , f ă r ă dimensiune, egală cu de 20 de ori logaritmul zecimal a unui raport de presiune definit la frecven ţa de 1000 Hz, ca nivel de baz ă , sau decibel absolut sau decibel 0 de referin ţă . 0 dB = 2 x 10 5 Pascal (20 µPa) Decibelul este utilizat ş i în acustic ă ş i în audiometria clinic ă . Exist ă mai multe tipuri de decibeli, defini ţ i dup ă condi ţ iile variabile în care trebuie m ă surat ă intensitatea sonor ă : cea perceput ă de urechea uman ă , cea dintr-o camer ă sau mediu industrial sau puterea de amplificare a unei proteze. Cele mai importante tipuri sunt descrise pe scurt mai jos. Decibelul Sound Pressure Level (dB SPL) - Define ş te nivelul presiunii acustice în raport cu decibelul absolut. A fost prima unitate de m ă sur ă a intensit ăţ ii sonore pe o audiogram ă (audiograma lui Wegel). În audiologie este folosit cu prec ă dere de c ă tre audioprotezi ş ti pentru m ă surarea câ ş tigului protezelor auditive. Folosirea unui stimul cu durat ă foarte scurtă (click de 100 µs) nu mai permite m ă surarea prin dBSPL, ci prin echivalen ţi electroacustici, numiţi dBpeSPL (decibeli peak-equivalent Sound Pressure Level) (3). Decibelul Hearing Level (dB HL) - Este specific audiometriei ş i mai poate fi întâlnit ş i ca dB HTL (Hearing Threshold Level). Are ca referin ţă auzul normal. Audiometrele sunt astfel calibrate, pentru a indica la un subiect cu auz normal valoarea 0 dB HL, atât în audiometria tonal ă cât ş i în cea vocal ă . Pentru cea vocal ă etalonarea se face pentru un sunet de 1000 Hz, iar 0 dB HL corespunde unui sunet de 20 dB SPL. Pentru audiometria tonal ă , 0 dB HL pentru un sunet pe 1000 Hz, corespunde la 7,5 dB SPL. Deasemenea, există o diferen ţă de 12,5 dB SPL între 0 dB HL din audiometria ş i 0 dB HL din cea tonală la 1000 Hz. Pentru ca un auzitor normal s ă în ţ eleag ă 50% dintre cuvintele bisilabice, ceea ce corespunde definiţiei pragului de inteligibilitate, intensitatea în dB SPL trebuie s ă fie superioar ă pragului sunetelor pure, mai ales c ă mai intervin ş i factori lega ţ i de discriminarea ş i de integrarea mesajului (3).

Sonia, fonul, sonul Curbele de sonie, sau curbele de egal ă senza ţ ie sonor ă , sunt curbe izosonice stabilite de Fletcher ş i Munson în 1933. Spunem c ă un sunet are n foni, când sonia sa (senza ţia de intensitate) este aceea ş i cu a unui sunet de n dB SPL la 1000 Hz. Fonul este o unitate f ă r ă dimensiuni, care exprim ă nivelul de izosonie a unui sunet sau zgomot. Indic ă mai bine decât decibelul nivelul intensit ăţ ii sonore subiective. În prezent, normele interna ţ ionale situeaz ă pragul audiţiei normale la 4 foni (4 dB SPL la 1000 Hz). Condiţiile de stabilire a normelor pentru curbele de izosonie sunt: sunete pure, câmp liber, audi ţ ie binaural ă . O alt ă scal ă pentru cuantificarea senza ţ iei auditive subiective (soniei), mai adecvat ă fiziologic, are ca unitate de m ă sur ă sonul. Prin conven ţ ie, 1 son reprezint ă nivelul sonor al unui sunet de 1000 Hz la 40 dB SPL în audi ţ ie binaural ă . Începând cu nivelul de 30 dB în sus, intensitatea subiectiv ă se dubleaz ă la fiecare 10 dB, pe când inferior valorii de 30 dB intensitatea subiectiv ă cre ş te mai rapid func ţ ie de presiunea acustic ă . Sonia este influen ţ at ă ş i de durata sunetului, dac ă aceasta scade sub 0,2 s, aspect important în investiga ţiile electrofiziologice. Este nevoie de o cre ş te cu 10 dB pentru un sunet a c ă rui durat ă este redus ă cu un factor de 10. De aceea un click (100 µs) sau un tone burst (10 ms) trebuie s ă aib ă o intensitate mai mare decât un sunet continuu, ceea ce oblig ă la o etalonare specială a aparaturii audiologice pentru poten ţ iale evocate (3).

Audi ţ ia binaural ă Prin compara ţ ie cu auzul monoaural, cel binaural are ca efect cre ş terea senza ţ iei de t ă rie sonor ă cu 3 dB la nivelul pragului ş i cu 10 dB la peste 30 dB (4). De asemenea este esen ţ ial pentru localizarea sursei sunetelor în spa ţiu, supresia ecourilor ş i pentru auzul în mediul cu zgomot (1). Avantajele audi ţ iei binaurale în via ţ a de zi cu zi se transform ă în dezavantaje atunci când trebuie s ă testă m fiecare ureche în parte. Problema const ă în fenomenul de transcraniere, capacitatea sunetului prezentat urechii testate de a se propaga prin craniu, la anumiţi parametri, pân ă la urechea opus ă , ceea ce conduce la erori audiometrice, resim ţite mai ales în audiometria subiectiv ă . Acest fenomen a dus la necesitatea dezvolt ă rii metodelor de mascare a urechii contralaterale celei testate.

Mascarea Mascarea se refer ă la sc ă derea audibilit ăţ ii (soniei) unui sunet datorită prezen ţei altui sunet. Este o metod ă folosită în multe teste audiologice pentru a evita un fals r ă spuns din partea urechii opuse celei testate, datorit ă fenomenului de transcraniere (5). Parametri care influen ţeaz ă mascarea

Intensitatea sunetului de masc ă – efectul de masc ă cre ş te mult mai repede decât nivelul sunetului mascant. Compozi ţ ia frecven ţ ial ă a sunetului de masc ă

Efectul de masc ă a unui sunet pur este cu atât mai eficace cu cât frecven ţ a sa este mai apropiat ă de a sunetului de testat.

Sunetele grave mascheaz ă mai u ş or ş i mai eficient decât sunetele acute.

Mascarea cea mai eficace pentru o intensitate dat ă este produs ă de un zgomot de band ă îngust ă centrat ă pe sunetul de test.

Mascarea unui sunet pur de c ă tre un zgomot alb este cu atât mai important ă cu cât densitatea spectral ă a zgomotului este mai mare ş i cu cât sunetul este mai acut.

Zgomotele cu componente grave sunt mai jenante decât cele predominant acute, deci sunetele joase au efect de masc ă asupra celor înalte. Efectul de mascare la nivel central

Dac ă în timp ce test ă m o ureche aplic ă m un sunet de masc ă pe urechea opus ă , acesta din urm ă produce o atenuare a percep ţ iei centrale a sunetului testat, f ă r ă a interveni direct asupra urechii testate (cum ar fi prin transcraniere).

Mascarea central ă ar fi în medie de 0,1 dB pentru fiecare decibel de sunet de masc ă . În practic ă putem lua în considerare, pentru o mascare contralateral ă eficient ă ş i f ă r ă r ă sunet, o cre ş tere a pragului real cu aproximativ 5 dB (deci o sc ă dere a auzului pe audiogram ă )

(6).

Cititul ş i aten ţ ia pot afecta mascarea, ca ş i alte abilit ăţ i cognitive ş i psihoacustice.

DIAG N OSTICUL AUDIOLOGIC - METODE AUDIOMETRICE SUBIECTIVE -

Numim metode audiometrice subiective acele teste audiologice, folosite pentru identificarea pragurilor auditive sau a altor parametri ale auzului uman, la care este indispensabil r ă spunsului subiectului (pacientului testat). Din aceast ă cauz ă testele subiective nu pot fi aplicate decât adulţilor ş i copiilor care pot colabora, adic ă cu vârste de peste 4-5 ani. De asemenea rezultatele testelor subiective pot depinde de mai multe elemente care ţ in de s ă n ă tatea individului testat – abilit ăţ ile sale cognitive, de aten ţie etc.

ACUMETRIA

În practica clinic ă actual ă se mai p ă streaz ă doar unele dintre probele acumetrice care ş i-au demonstrat utilitatea ş i dup ă detronarea lor de c ă tre audiometrie: acumetria cu vocea, folosit ă în cabinetele unde nu exist ă audiometre, pentru a evalua gradul de sc ă dere a auzului, ş i unele probe instrumentale (Weber ş i Rinne), folosite de asemenea în cabinetele de consulta ţ ii pentru orientarea c ă tre tipul de pierdere auditiv ă , dar ş i în laboratoarele audiometrice de specialitate, pentru confirmarea unor probe audiometrice clasice. Aceste probe instrumentale îns ă pot fi efectuate ş i prin intermediul audiometrului, cu transductorul de os (Weber ş i Rinne audiometric) (7). Proba Weber (W) realizeaz ă o compara ţie interauricular ă folosind

CO – se pune diapazonul în vibra ţ ie ş i se a ş eaz ă cu piciorul în contact cu un punct osos pe linia median ă a capului (vertex, glabelă , r ă d ă cina nasului sau pe incisivii centrali) ş i cu bra ţele în sus în plan frontal. Pacientul este întrebat unde localizeaz ă sunetul. Acesta poate fi „lateralizat” într-o ureche sau „indiferent” (se aude peste tot sau pe mijlocul capului). R ă spunsul poate fi interpretat astfel:

W indiferent – semnific ă un auz normal sau afectat simetric;

W lateralizat – în cazul unei surdit ăţ i de transmisie, W lateralizeaz ă în urechea bolnav ă în transmisia unilateral ă , sau în urechea cea mai afectat ă , în transmisia bilateral ă ; în cazul hipoacuziei neuro- senzoriale sunetul va fi auzit în urechea cea mai bun ă ; în hipoacuziile mixte situa ţ iile sunt mai particulare, dar se poate aplica urm ă toarea regul ă : Weber este lateralizat pentru o anumit ă frecven ţă de partea

unde diferen ţa dintre valoarea Rinne-ului ş i valoarea pragului osos este mai mare. Weber-ul audiometric este supus unor posibile erori, cum ar fi:

prezen ţa recruitmentului poate face ca lateralizarea s ă fie de partea mai surd ă ; apariţia unor fenomene de rezonan ţă pentru 1500 ş i 2000 Hz la intensit ăţ i mari; perceperea vibratorului pe cale aerian ă , mai ales pe frecven ţ ele înalte. Proba Rinne (R) realizeaz ă o compara ţie a timpului de percep ţie a sunetului pe CA ş i CO la aceea ş i ureche. Diapazonul pus în vibra ţie se a ş eaz ă pe mastoid ă , f ă r ă a fi în contact cu pavilionul (pentru a evita conducerea cartilaginoas ă ) ş i se men ţ ine pân ă când dispare senza ţ ia auditiv ă , moment în care diapazonul este a ş ezat în plan frontal în dreptul meatului conductului auditiv extern, f ă r ă a-l atinge, la aproximativ 1-2 cm distan ţă . Dac ă sunetul este din nou perceput, înseamn ă c ă CA este mai mare decât CO, iar raportul CA/CO este supraunitar, situa ţ ie în care numim rezultatul „Rinne pozitiv”, semnificând un auz normal sau o hipoacuzie neuro-senzorială (caz în care raportul este supraunitar, dar timpul de percep ţ ie este prescurtat). Dac ă sunetul nu este perceput pe CA, numim „Rinne negativ” (raport subunitar) ş i semnific ă o hipoacuzie de transmisie

(8).

Rinne-ul audiometric este diferen ţa dintre curba conducerii aeriene ş i cea a conducerii osoase, numită ş i „air-bone gap” ş i se exprim ă în dB. Prezen ţ a unui Rinne audiometric mic nu este întotdeauna expresia unei surdităţi de transmisie, ci a varia ţiilor interindividuale a densităţii osoase craniene. Falsul Rinne negativ reprezint ă cea mai întâlnit ă eroare în acumetrie. Se produce atunci când în CA subiectul nu aude nimic, dar în CO aude, îns ă cu urechea opus ă prin transcraniere (ureche normal ă de o parte, cu ureche cofotic ă sau cu hipoacuzie neurosenzorială sever ă sau profund ă pe cealaltă parte). În acest caz îns ă proba Weber este de ajutor, deoarece nu confirm ă rezultatul probei Rinne, lateralizarea fiind spre urechea normală ș i nu spre cea cu fals ă transmisie. Probele acumetrice instrumentale se efectueaz ă cel mai bine cu diapazonul de 512 Hz, pentru controlul lateraliz ă rii. Deasemenea, aceasta poate fi realizată prin Weber-ul audiometric, pe fiecare frecven ţă testată , pentru a controla veridicitatea rezultatului audiogramei tonale, mai ales în cazurile hipoacuziilor asimetrice sau a celor cu dificult ăţ i la tehnica de mascare. În tabelul I se pot analiza cele mai întâlnite situa ț ii în practic ă .

Tabel I. Acumetria instrumental ă (probele Weber ş i Rinne) în diferite situa ţ ii

Tabel I. Acumetria instrumental ă (probele Weber ş i Rinne) în diferite situa ţ ii clinice cu diapazonul de 512 Hz.

Celelalte teste acumetrice instrumentale (Schwabach, Lewis- Federici, Bonnier, Gelle, Bing etc) ș i-au pierdut valoarea clinic ă în fa ț a testelor moderne.

AUDIOMETRIA COMPORTAME N TAL Ă

Ob ţ inerea informa ţ iilor prin audiometria comportamental ă a fost criticat ă de mul ţ i autori ca aducând informa ţ ii inexacte sau chiar invalide în cazul aprecierii auzului copilului. Oricum, cel mai important avantaj este c ă ea permite copilului s ă demonstreze activ când aude un sunet, contribuind la descrierea abilit ăţ ilor sale auditive. Metodele cele mai importante sunt: audiometria comportamental ă observa ţională (ACO), audiometria prin întă rire vizuală (AIV) ş i audiometria condi ţ ionat ă prin joc (ACJ). Aceste metode pot fi accesibile în func ţ ie de vârsta copilului ş i de aptitudinile lui, la cei mai mici fiind posibilă doar ACO, iar la cei peste 2-3 ani fiind posibile ş i celelalte (9). Scopul acestor metode împreun ă cu cele audiometrice obiective (posibile doar în centrele specializate) este de a detecta surdit ăţ ile cât mai devreme la copil, astfel încât interven ţia de recuperare s ă aib ă un succes maxim. Importan ţ a acestor metode a sc ă zut îns ă considerabil, fiind din ce în ce mai mult înlocuite cu testele obiective în scopul de identificare a tipului ş i gradului de surditate (10). ACO poate fi folosit ă ca metod ă adjuvant ă pentru evaluarea reac ţ iilor copiilor cu surditate imediat dup ă aplicarea ajutorului auditiv. Se monitorizeaz ă r ă spunsul la stimulare auditiv ă sub forma reflexelor motorii, a schimb ă rii imediate a st ă rii sugarului, de regul ă de c ă tre doi examinatori pentru evitarea erorilor de interpretare. R ă spunsurile pot fi grupate astfel:

de tip aten ţie, de tip orientare ş i reflexe (11). AIV folose ş te ca metod ă de înt ă rire vizual ă la întoarcerea condi ţ ionat ă a capului dup ă stimularea sonor ă , prezentarea unui obiect tridimensional sau a unei imagini atractive, colorată sau a unui desen animat, mai ales în scopul men ţ inerii aten ţ iei pentru mai mult timp. Metoda poate fi folosită la copii între 5 luni ş i 2 ani ş i jum ă tate. R ă spunsul îns ă depinde mult de gradul de dezvoltare al copilului având dou ă dezavantaje:

rareori este precis ş i nu poate testa clar câte o ureche separat. Are o aplica ţ ie mai important ă în cazul copiilor cu nevoi speciale (sdr. Down, retard neuro-motor etc).

Audiometria condi ţ ionat ă prin joc (ACJ) este rezervat ă pentru copiii mai mari ş i poate permite ob ţ inerea unei audiograme autentice. Copiii sunt condi ţ iona ţ i s ă r ă spund ă punând o pies ă într-un joc, lipind un carton de puzzle, b ă tând din palme etc la auzul fiec ă rui sunet. Provocarea este de a condi ţ iona copilul s ă asculte, s ă a ş tepte ş i s ă r ă spund ă numai dup ă apari ţ ia sunetului.

AUDIOMETRIA TO N AL Ă LIMI N AR Ă (ATL)

Audiometria cu tonuri pure este folosit ă pentru a cuantifica gradul de pierdere auditiv ă ş i pentru a avea informa ţii despre locul leziunii ş i, în unele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu solicit ă decât detec ţ ia sunetului, f ă r ă a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit de accesibilă (12). Unele studii au indicat c ă , în multe sisteme biologice, sensibilitatea auditiv ă poate fluctua de la un moment la altul. Fluctua ţia este rezultatul varia ţiei unor factori interni ş i externi care afecteaz ă cel mai mic nivel la care o persoan ă poate identifica prezen ţ a unui semnal acustic. Dac ă factorii externi cum ar fi temperatura, pot fi controla ţ i, factorii interni ca zgomotul respirator ş i cel cardiac nu pot fi influen ţ a ţ i. De aceea, pentru evaluarea clinic ă a auzului, s-a ajuns la urm ă toarea defini ţ ie a pragului auditiv: cea mai mic ă intensitate la care subiectul poate identifica prezen ţ a semnalului în 50% dintre prezent ă ri. Primele test ă ri auditive multifrecven ţ iale au fost publicate de Sivian ş i White în 1933) (13). Dezvoltarea metodei, desigur, se datoreaz ă cre ă rii instrumentului de m ă sur ă , audiometrul, care este capabil s ă genereze sunete de testare pure frecven ţ ial sau complexe, ca ş i sunete de mascare. Ultimele apariţii în domeniu sunt audiometrele digitale asistate computerizat. În prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor test de c ă tre evaluator, sau automat, fiind exclus ă interven ţ ia subiectiv ă a evaluatorului (audiometrie automat ă ). Mediul de testare ideal este o cabin ă izolat ă fonic, care s ă permit ă testarea unor sunete f ă r ă interferen ţ a zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual de 15 dB. Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal ă liminar ă testeaz ă în mod obi ş nuit auzul uman pe o plaj ă frecven ţ ial ă de la 125 Hz la 8000 Hz, între limitele de intensitate caracteristice urechii umane (de la 0 dB la 120 dB). Există ş i audiometre care permit testarea frecven ţ elor înalte (peste 8000 Hz), dar acest lucru nu se face în mod uzual. Auzul normal este

definit prin prezen ţa celor dou ă curbe audiometrice determinate, conducerea osoas ă (CO) ş i conducerea aerian ă (CA), între 0 ş i 20 dB (Fig. 4). În aceast ă figur ă sunt reprezentate diverse curbe audiometrice caracteristice pentru diferite cauze de surditate.

caracteristice pentru diferite cauze de surditate. a . U r e c h e a d

a. Urechea dreapt ă auz normal.

r e a p t ă – a u z n o r m a l

c. Urechea dreapt ă – hipoacuzie

neuro/senzorial ă - presbiacuzie.

ă – hipoacuzie neuro/senzorial ă - presbiacuzie. e. Urechea dreapt ă – hipoacuzie neuro/senzorial ă

e. Urechea dreapt ă – hipoacuzie

neuro/senzorial ă congenital ă .

ă – hipoacuzie neuro/senzorial ă congenital ă . b. Urechea dreapt ă – hipoacuzie de transmisie

b. Urechea dreapt ă – hipoacuzie de transmisie - otospongioz ă .

ă – hipoacuzie de transmisie - otospongioz ă . d. Urechea dreapt ă – hipoacuzie mixt
d. Urechea dreapt ă – hipoacuzie mixt ă. f. Urechea dreapt ă – hipoacuzie u
d.
Urechea dreapt ă – hipoacuzie mixt ă.
f.
Urechea dreapt ă – hipoacuzie u ș oar ă
neuro/senzorial ă – traum ă acustic ă .

Figura 4. Audiograma tonal ă liminar ă (a-f : exemple de curbe caracteristice).

Reprezentarea grafic ă a audiogramei tonale liminare const ă în marcarea, pentru fiecare ureche, a pragului auditiv tonal m ă surat (dB) pe

fiecare frecven ță de testare (Hz), atât pe cale aerian ă , cât ș i pe cale osoas ă . Simbolurile standardizate cele mai folosite sunt redate mai jos (Tabelul II).

CA dreapta – Ro ş u

CA stânga –Albastru

cu masc ă

cu masc ă

f ă r ă masc ă

f ă r ă masc ă X

CO dreapta – paranteze deschise spre nas

CO stânga – paranteze deschise spre nas

cu masc ă

[

cu masc ă

]

f ă r ă masc ă <

f ă r ă masc ă >

Tabelul II. Simbolurile folosite în audiometria tonal ă liminar ă – nota ț ia standard (ISO).

Se noteaz ă ș i non-r ă spunsul (simbolul corespunz ă tor cu s ă geată oblic ă ), iar cofoza (lipsa oric ă rei senza ț ii sonore pe o ureche) este reprezentat ă printr-o linie în diagonală . Audiometria în câmp liber necesit ă condi ţ ii mai speciale privind reducerea zgomotul de fond în camera de testare. Stimularea se face prin boxe calibrate, prin intermediul unui amplificator de semnal etalonat. Sunetul de testare este modulat în frecven ţă sau pulsat, prevenind unda sta ţionar ă . Există de regulă o diferen ţă mic ă între pragurile ob ţinute la stimularea cu ton pur ş i cea cu ton pulsat. Dificultatea este testarea unei singure urechi în câmp liber, fiind nevoie de utilizarea masc ă rii urechii netestate. Procedeul este folosit în clinic ă pentru audiometrie la copii sau pentru evaluarea câ ş tigului protetic.

Audiometria tonal ă supraliminar ă nu- ş i mai g ă se ş te o aplica ţie constantă în audiologia modern ă , decât în câteva scopuri, cum ar fi determinarea pragurilor de disconfort, informa ţie necesar ă pentru a cunoa ş te limitele testelor obiective ş i extrem de important, pentru adaptarea protetic ă .

Transductori folosi ţ i în audiometrie

Pragurile auditive se m ă soar ă prin intermediul unor transductori care realizeaz ă prezentarea semnalului generat de audiometru la urechea pacientului. Alegerea transductorului este în func ţie de ce vrem s ă

m ă sur ă m (14). Calibrarea este factorul esen ţ ial, astfel încât la nivelul timpanului s ă avem aceea ş i energie, indiferent de tipul de transductor folosit. În acest sens, un rol esen ţ ial îl joac ă distan ţ a dintre diafragma transductorului ş i timpan, ca ş i volumul incintei create. În audiologie pot fi folosite urm ă toarele tipuri de transductori:

C ăş tile supraaurale – r ă mân în afara pavilionului; cele mai folosite sunt c ăş tile TDH-39;

C ăş tile circumaurale – atenueaz ă zgomotul ambiental acoperind în totalitate urechea; aceste c ăş ti sunt calibrate cu dificultate, necesitând întotdeauna un adaptor (15);

C ăş tile de tip „insert” (intraaurale) – proiectate pentru a se mula pe fiecare ureche, izoleaz ă fonic cel mai bine, având partea intraauricular ă confec ţ ionat ă dintr-un burete expandabil de unic ă folosin ţă ; în prezent lucr ă m cu tipul ER-3A;

Boxele – se folosesc la subiec ţ ii la care nu putem ob ţ ine rezultate cu c ăş tile (pacien ţ i ce nu suport ă casca, evaluarea protez ă rii auditive sau implant ă rii cohleare, teste de localizare sonor ă ); este indicat sunetul vobulat sau zgomotul de band ă îngust ă ; pozi ţ ia capului fa ţă de box ă ş i problemele de calibrare pot afecta rezultatele testă rii; este obligatorie incinta anecoid ă (16).

Vibratorul osos – folosit pentru a determina rezerva cohlear ă ; are un câmp dinamic mai redus decât c ăş tile aeriene. Tipul de transductor poate influen ţa semnificativ rezultatul. Este recomandat ă folosirea c ăş tilor de tip „insert” (c ăş tile intracanal) în locul celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se evit ă astfel colabarea urechii, se reduce nevoia de mascare prin cre ş terea atenu ă rii interaurale, se ob ţ in praguri mai exacte (17). Se ia în considerare ş i evitarea contamin ă rii pacien ţilor prin c ăş tile supraaurale incorect cur ăţate, c ăş tile intraaurale având olive de unic ă folosin ţă . Orice transductor are un nivel de ie ş ire maximal. Încercarea de a-l dep ăş i nu duce decât la producerea unor distorsiuni. Alegerea transductorului ţ ine ş i de scopul ş i de mediul test ă rii: dac ă testul este efectuat într-o camer ă cu zgomot de fond, se recomand ă c ăş tile circumaurale sau cele inserate (intraaurale); se aleg c ăş tile dac ă testă m o singur ă ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea auzului global etc.

Metode de testare

Testarea auditiv ă bazală, prin ATL, se face pe fiecare ureche, începând cu urechea mai bun ă. Implic ă determinarea pragurilor auditive la stimularea pe casc ă aerian ă (curba tonală aerian ă ), dar ş i pe vibrator osos (conducerea osoas ă ). Conducerea aerian ă studiaz ă tot sistemul auditiv, de la urechea extern ă pân ă la cortex, iar conducerea osoas ă scurtcircuiteaz ă urechea extern ă ş i medie, studiind urechea intern ă ş i c ă ile retrocohleare pân ă la cortex. Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. În 1944 a ap ă rut una dintre primele metode acceptate clinic pentru determinarea pragurilor auditive, propus ă de Hughson ş i Westlake, asem ă n ă toare cu metoda limitelor (18). Metoda clinic ă de testare cea mai folosit ă în prezent are la baz ă procedura Hughson-Westlake, dar este modificat ă de c ă tre Carhart ş i Jerger în 1959 (19). Astfel, se recomand ă metoda ascendent ă , prezentarea unui ton sub nivelul de auz ş i cre ş terea acestuia în pa ş i de 5 dB pân ă este auzit. De fiecare dat ă când este auzit, sunetul este sc ă zut cu 10 dB ş i din nou prezentat în pa ş i ascenden ţi de 5 dB (metoda „jos 10 - sus 5”). Valoarea minim ă ob ţ inut ă la care subiectul r ă spunde de 3 ori este considerat ă prag auditiv pe acea frecven ţă . Motivul prezent ă rii ascendente este evitarea anticipa ţ iei sunetului de c ă tre pacient. Introducerea pasului de 5 dB înseamn ă acceptarea erorii standard de ±5 dB, iar în unele cazuri chiar de ± 15 dB. Metoda modificată Hughson-Westlake ob ţ ine praguri auditive mai variabile, cu 20-30%, fa ţă de metoda limitelor, care este mult mai consumatoare de timp. Oricum, este demonstrat c ă diferen ţ ele dintre pragurile determinate prin metode mai elaborate ş i cele prin metode clinice mai succinte nu sunt semnificative. American Speech-Language-Hearing Association recomand ă o procedur ă ce are la baz ă metoda H-W modificat ă , cu unele rectific ă ri. Procedura se desf ă ş oar ă astfel:

testul va începe cu urechea mai bun ă ;

prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea considerat ă normal ă ş i 70 pentru una cu deficit de auz;

dac ă nu se ob ţine r ă spuns, se cre ş te stimularea în pa ş i de 20 de dB pân ă apare r ă spunsul;

de îndat ă ce pacientul a r ă spuns, se scade intensitatea cu câte 10 dB pân ă când dispare r ă spunsul;

când pacientul nu mai r ă spunde, se cre ş te sunetul în pa ş i de 5 dB pân ă la un nou r ă spuns;

intensitatea sunetului este iar ăş i sc ă zut ă în pa ş i de 10 dB pân ă nu mai este auzit ş i se repet ă ;

pragul este determinat la „cel mai sc ă zut nivel auditiv la care pacientul r ă spunde la cel pu ţ in jum ă tate din seria de stimuli ascenden ţ i, cu un minimum de 2 r ă spunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de stimulare. Se testeaz ă , în ordine, urm ă toarele frecven ţ e: 1000, 2000, 4000, 8000, 250, 500 Hz. Dac ă între dou ă octave vecine diferen ţa pragurilor este de peste 20 dB, se testeaz ă ş i frecven ţele intermediare (750, 1500, 3000 sau 6000 Hz). Frecven ţa de 1000 Hz se testeaz ă prima deoarece are cea mai bun ă reproductibilitate testare-retestare. Se efectueaz ă întâi testarea conducerii aeriene, cu c ăş ti supraaurale sau intracanal ş i apoi conducerea pe cale osoas ă , cu ajutorul vibratorului osos a ş ezat pe mastoid ă , evitând contactul cu pavilionul urechii. Tehnica este la fel ca pentru CA. Exist ă ni ş te limite de testare a intensit ăţ ii pentru CO, ajungându-se pân ă la 70 dB pe frecven ţele între 1000 ş i 4000 Hz, iar spre extreme, pe joase ş i înalte, pân ă la 45-50 dB. Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin ţă , tonul pulsat ş i cel modulat. Tonul continuu se prezintă în mod intermitent, adic ă de mai multe ori tonuri de scurtă durată (sub 1 secund ă ). Durata semnalului de test trebuie s ă fie de 1-2 secunde, dar în general se utilizeaz ă tonuri scurte de 200 ms, f ă r ă s ă afecteze pragurile determinate, îns ă scurtând timpul testului. La copii sau în cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil, care ţ ine cont de efectul on-off. Acesta are drept consecin ţă îmbun ă tăţirea u ş oar ă a pragului auditiv, din cauza cre ş terii activit ăţ ii neurale la inputul semnalului (20). Calitatea rezultatelor depinde ş i de modul în care instruim pacientul înainte de testare. Valorile ob ţ inute prin testarea fiec ă rei frecven ţ e pe fiecare ureche ş i prin CA ş i CO se noteaz ă pe un sistem grafic numit audiogram ă tonal ă liminar ă , folosind un sistem de simboluri conform conven ţ iilor interna ţ ionale. Audiometria tonal ă liminar ă nu poate fi aplicat ă la toate categoriile de popula ţie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani). De asemenea situa ţ ii limit ă pot fi întâlnite ş i la adul ţ ii cu probleme speciale de s ă n ă tate: retard mintal, boli neurologice, come etc. Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii conven ţ ionale, a existen ţ ei unei probleme auditive, a gradului (importan ţ ei) acesteia u ş oar ă , medie, sever ă sau profund ă - ş i a tipului – de transmisie, neuro/senzorială sau mixtă .

Fenomenul de transcraniere si tehnica masc ă rii

Nevoia de a elimina urechea contralateral ă este legat ă de apariţia fenomenului de transfer cranian (transcraniere) ş i de atenuarea interaural ă . Adic ă , la anumite intensit ăţ i, sunetul nu mai poate fi transmis doar c ă tre urechea de testat, f ă r ă ca el s ă nu ajung ă ş i la urechea opus ă . În toate tehnicile de testare exist ă posibilitatea transcranierii sunetelor. De aceea, în toate situa ţiile în care acest fenomen poate falsifica rezultatul, se impune folosirea masc ă rii, adic ă „excluderea” urechii contralaterale netestate, astfel încât r ă spunsul s ă fie cu siguran ţă al urechii testate. S-au descris multe tehnici de mascare, dar se pare c ă nu exist ă nici una perfectă , toate având limite de ordin tehnic sau psihoacustic. O situa ţ ie particular ă ce merit ă amintit ă este efectuarea eronat ă a ATL, în unele cazuri din cauza necunoa ş terii sau nefolosirii masc ă rii pentru testarea CO, dar ş i a CA atunci când se impune (dac ă diferen ţa dintre CA a urechii testate ş i CO a urechii opuse dep ăş e ş te 50 dB). Astfel, este posibil ca, în acest caz de eroare, o cofoz ă unilateral ă cu ureche normal ă contralateral ă s ă par ă o hipoacuzie de transmisie pur ă , deoarece efectuarea CA ş i CO f ă r ă mascare favorizeaz ă eroarea. Dac ă îns ă se folose ş te Weber-ul audiometric sau instrumental, neconcordan ţa poate fi descoperită . Mascarea contralateral ă trebuie folosită întotdeauna când se m ă soar ă pragurile conducerii osoase, dar ş i atunci când se m ă soar ă pragurile conducerii aeriene, dac ă diferen ţa interauricular ă dintre nivelul r ă spunsului în conducerea aerian ă pe urechea testat ă ş i pragul auditiv în conducerea osoas ă (CO) a urechii de mascat pe aceea ş i frecven ţă (de testare) este mai mare sau egal cu 50 dB. De asemenea, mascarea este obligatorie ş i în cazul efectu ă rii audiogramei vocale, în acelea ş i condiţii. Mascarea se face întotdeauna pe cale aerian ă . Detalii privind sunetele folosite au fost men ţionate anterior. Principiul de baz ă al masc ă rii este de a folosi un sunet care s ă fie eficient, dar nerezonant, adic ă s ă fie suficient de tare ca s ă „elimine” urechea mascată , dar nu prea tare, ca s ă nu influen ţ eze pe cale osoas ă audi ţ ia cohlear ă a urechii testate. Se evit ă deci submascarea ş i supramascarea.

Dintre formulele g ă site în literatur ă , le-am ales pe cele prezentate

de Legent et al. ca fiind cele mai conving ă toare ş i mai bine argumentate, iar aplicarea lor practic ă s-a dovedit îndrept ăţ it ă . Acestea sunt:

Intensitatea minim ă eficace (Imin) pentru determinarea CA:

Imin = Vm + Isunet-test 50 dB + Rinne-ul urechii mascate

Intensitatea minim ă eficace (Imin) pentru determinarea CO:

Imin = Vm + Isunet-test + Rinne-ul urechii mascate

Intensitatea maxim ă nerezonant ă (Imax) pentru determinarea CA ş i CO:

Imax = Vm + pragul osos al urechii testate + 50 dB,

unde Vm este valoarea de masc ă (aprox 15 dB), iar I reprezintă intensitatea sunetului.

AUDIOMETRIA VOCAL Ă

Audiograma vocală (AV) este o metod ă subiectiv ă de testare, complementar ă ATL, posibil ă la subiec ţii care au limbaj dezvoltat ş i pot colabora (nu au afazii, come etc). AV permite confirmarea pragului ATL ş i aprecierea aptitudinilor unui subiect de a în ţelege vorbirea. De asemenea se pot diferen ţia distorsiunile cohleare de atingerile de tip central (21). O deosebit ă importan ţă o prezint ă informa ţ iile pe care le aduce în procesul protez ă rii auditive, atât pentru alegerea urechii de protezat, cât ş i pentru evaluarea performan ţelor de inteligibilitate dup ă protezarea auditiv ă conven ţională sau prin implante. Cel mai frecvent se efectueaz ă pe c ăş ti, pentru fiecare ureche în parte, dar se poate face ş i în câmp liber prin boxe. AV se poate efectua ş i în conducere osoas ă , dar în acest caz intensităţile de testare sunt mai limitate din cauza transductorului. Este îns ă deosebit de practic ă în cazurile cu hipoacuzii de transmisie importante, pentru verificarea eficien ţei unei proteze cu ancorare osoas ă sau a rezultatului poten ţial al unei interven ţ ii pentru otospongioz ă , atunci când există o bun ă rezerv ă cohlear ă. Parametrii AV cei mai utili sunt:

pragul de inteligibilitate vocală , care define ş te cea mai mic ă intensitate la care pacientul recunoa ş te corect 50% dintre cuvintele prezentate, test descris prima dată de Carhart, în 1946;

pragul de detec ţie (identificare) a vorbirii, care este nivelul intensit ăţ ii de prezentare la care este auzit ă vorbirea;

scorul maxim de discriminare (recunoa ş tere) a vorbirii, important doar în hipoacuziile neuro/senzoriale.

Metod ă

Audiometria vocal ă , spre deosebire de cea tonal ă , studiaz ă auzul folosind ca stimul vocea uman ă înregistrat ă sub form ă de materiale fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau plurisilabice sau fraze. Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice, adaptate nivelului cognitiv individual. Trebuie men ţionat c ă în acest test poate interveni suplean ţ a mental ă , caz în care se recurge la folosirea logatomilor. De asemenea materialul poate fi prezentat în listă închis ă (cuvinte cunoscute, op ţ iune limitat ă de r ă spuns), sau în list ă deschis ă (cuvinte necunoscute). Testul începe cu urechea cea mai bun ă , dup ă instruirea pacientului. Se prezint ă prin c ăş ti, pe urechea de testat, liste de câte 10 cuvinte (înregistrate pe CD, sau rostite la microfonul audiometrului) la diferite intensit ăţ i ş i i se cere pacientului s ă le repete. Cel mai frecvent folosim metoda descendent ă , în pa ş i de 5 dB (22). Se poate începe testul la o intensitate reprezentând media pragurilor ATL la 500, 1000 ş i 2000 Hz, la care se adaug ă 20 dB (23). Se construie ş te un grafic prin notarea, cu acelea ş i simboluri ca ş i în ATL, a procentului cuvintelor corect recunoscute pentru fiecare intensitate testat ă , grafic numit „curb ă de inteligibilitate”. Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la care subiectul a recunoscut 50% dintre cuvintele prezentate. Acest prag este de obicei concordant cu media pragurilor CA ob ţ inute la 500, 1000 ş i 2000 Hz pe ATL (24). Deasemenea, curba ob ţinută are o form ă caracteristic ă în func ţie de tipul de hipoacuzie (Fig. 5). În cazul celei de transmisie forma curbei este la fel ca în AV normal ă , dar apare decalat ă spre dreapta pe axa intensit ăţ ii, valoarea pragului AV fiind concordantă cu media pierderii pe ATL pe acea ureche. În cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale, forma curbei AV se modific ă , prezentând în partea superioar ă fie un platou, fie o zon ă de roll- over (clopot), ceea ce indic ă prezen ţ a recruitmentului.

Mascarea în audiometria vocal ă Ca ş i în audiometria tonală liminar ă , mascarea poate fi necesar ă atunci când exist ă o diferen ţă mai mare de 45-50 dB între intensitatea de

testare ş i media pragurilor osoase pe frecven ţ ele de 500, 1000 ş i 2000 Hz ale urechii opuse, adic ă dac ă se dep ăş e ş te atenuarea interaurală (25). Ş i în cazul efectu ă rii audiogramei vocale prin stimulare osoas ă , urechea opus ă trebuie mascată aerian, altfel risc ă m o interferen ţă a acesteia. Excep ţia o constituie proba pentru câ ş tigul protetic pentru o protezare de tip cross-over, în cazul unei urechi cofotice, cu ureche contralateral ă normală (26).

cofotice, cu ureche contralateral ă normal ă (26) . 1 – curb ă normal ă ;

1 – curb ă normal ă ; 2 – hipoacuzie de transmisie; 3 – hipoacuzie neuro/senzorial ă ; 4 – hipoacuzie neuro/senzorial ă cu recruitment; 5 – hipoacuzie neuro-senzorial ă cu recruitment sever (curb ă în clopot).

Figura 5. Audiograma vocal ă (AV) – exemple de curbe audiometrice.

DIAG N OSTICUL AUDIOLOGIC – METODE AUDIOMETRICE OBIECTIVE -

Metodele audiometrice obiective sunt cele pentru efectuarea c ă rora nu avem nevoie de r ă spunsul pacientului, ci doar de colaborarea lui în sensul respectă rii unor condiţii, cum ar fi liniş tea, relaxarea muscular ă etc. În cazul copiilor agita ţ i sau al adul ţ ilor cu diverse probleme psiho- emo ţ ionale se poate recurge la sedare sau uneori chiar la anestezie general ă pentru realizarea testă rilor în scop diagnostic. Cele mai folosite metode obiective în practica curent ă sunt:

timpanometria, reflexul stapedian, otoemisiunile acustice (spontane,

tranzitorii, produ ş i de distorsiune) ş i poten ţ ialele auditive evocate acustic (precoce sau de trunchi cerebral, de laten ţă medie ş i tardive sau corticale). Pentru pacien ţii cu implant cohlear exist ă posibilitatea test ă rii prin poten ţiale auditive evocate electric (stimulare electric ă prin implant).

TIMPA N OMETRIA

Timpanometria investigheaz ă varia ţ iile presionale ale impedan ţ ei urechii medii în timpul modific ă rilor presionale aplicate în conductul auditiv extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului). Este un examen complementar audiogramei, care ofer ă informa ţ ii despre starea sistemului timpano-osicular, statusul urechii medii ş i a trompei Eustache. În evalu ă rile timpanometrice se folosesc mai mul ţ i termeni care descriu proprietăţile fizice sau func ţionale ale sistemului testat. Impedan ţ a este proprietatea unui sistem de a se opune mi ş c ă rilor alternative; depinde de masa ş i rigiditatea sistemului. Admitan ţa exprim ă opusul impedan ţ ei, deci proprietatea unui sistem supus unei miş c ă ri alternative de a se lă sa mobilizat. Imitan ţ a este un termen definind deopotriv ă impedan ţ a ş i admitan ţ a. Complian ţ a este inversul rigidit ăţ ii, definind elasticitatea sistemului, m ă surat ă în volum echivalent (27). Principiul examenului const ă în prezentarea unui sunet în conductul auditiv extern printr-o sond ă care îl etan ş eizeaz ă perfect ş i evaluarea cantit ăţ ii de energie sonor ă absorbit ă de membrana timpanic ă supus ă la diverse nivele de presiune. Frecven ţa sunetului folosit este de regulă 226 Hz. Exist ă îns ă ş i sonde cu frecven ţ e înalte (1000 Hz), destinate copilului foarte mic. În cazul m ă sur ă rii timpanogramei ş i reflexului stapedian ipsilateral, sonda de timpanometrie emite sunetul de testare ş i culege r ă spunsul pe aceea ş i ureche, pe când în cazul culegerii reflexului contralateral, sonda de timpanometrie, care va culege ş i RS, este în urechea de testat, iar stimularea auditiv ă a urechii contralaterale se face cu o casc ă aerian ă . În prezent toate opera ţ iunile pe timpanometru sunt automate, dar este posibil ă personalizarea parametrilor de testare. Timpanograma ofer ă informa ţii cu privire la elementele urechii medii (timpan, lan ţ osicular, c ă su ţ a timpanului, trompa Eustache). În func ţ ie de forma graficului rezultat, se pot culege unele informa ţ ii. Clasificarea timpanogramelor dup ă Fria ş i semnifica ţ ia lor clinic ă este prezentată în figura 6. În afara curbelor prezentate în figur ă mai există unele tipuri: curba cu vârfuri bifide, datorat ă unor neregularit ăţ i de elasticitate timpanic ă (zone

de neotimpan sau de scleroz ă ), sau curbe cu traseu oscilant datorat respira ţ iei (în trompa beant ă ), pulsului (în cazul tumorilor vasculare de ureche medie) sau oscila ţ ii foarte rapide asociate cu miocloniile mu ş chilor osiculari (28).

asociate cu miocloniile mu ş chilor osiculari (28). Figura 6 . Clasificarea timpanogramelor dup ă Fria.

Figura 6. Clasificarea timpanogramelor dup ă Fria.

Timpanograma

Presiunea

Complian ţ a

Urechea medie

A

- 1

Normal ă

Normal ă

Normal ă

As – 2

Normal ă

Sc ă zut ă

Lichid în UM Ş i/sau timpan îngro ş at Ş i/sau fixare osicular ă

Ad – 3

Normal ă

Crescut ă

Timpan flacid sau întrerupere osicular ă

C

- 4

Negativ ă

Normal ă

Presiune negativ ă în urechea medie posibil asociat ă cu prezen ţ a de lichid

B

- 5

Negativ ă

Sc ă zut ă

Lichid în urechea medie sau timpan îngro ş at ş i/sau fixare osicular ă

C

- 6

Negativ ă

Sc ă zut ă

Timpan flacid, întrerupere de lan ţ osicular ş i presiune negativ ă

A

- 7

Pozitiv ă

Normal ă

Presiune pozitiv ă anormal ă

Timpanograma are câ ţiva parametri importan ţi:

complian ţ a static ă – în ă l ţ imea vârfului, m ă surat ă într-un plan la nivelul membranei timpanice, excluzând volumul CAE (timpanograma compensat ă ); variaz ă între 0,3 ş i 1,6 la adultul normal, iar la copil între 0,2 ş i 0,9 ml; la femei valorile sunt mai sc ă zute decât la b ă rba ţ i (29, 30);

presiunea urechii medii – fa ţă de valoarea 0, în sens negativ sau pozitiv, cu semnifica ţii diferite – valorile normale sunt între +50 ş i -100 daPa, cu valoarea ideală 0 daPa (31);

amplitudinea – calculat ă ca volum la jum ă tatea liniei de complian ţă , cu valori normale cuprinse între: 50 ş i 150 daPa la adult ş i 60 ş i 150 daPa la copil;

gradientul – este raportul între dou ă segmente: unul situat între vârful timpanogramei ş i punctul în care verticala intersecteaz ă o linie orizontală , cu lungimea corespunz ă toare a 100 daPa, dus ă între cele dou ă pante ale timpanogramei, iar celă lalt segment este toată lungimea perpendicularei de la vârf la axa presiunilor; o valoare sc ă zută a gradientului indic ă o curb ă mai aplatizat ă , iar una mai crescut ă o curb ă ascu ţ it ă ; este considerat ă cea mai indicat ă variabil ă pentru identificarea copiilor cu otit ă medie seroas ă (32). La copilul nou-n ă scut se ob ţin în primele zile de via ţă timpanograme cu vârf bifid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup ă 4 luni de via ţă (33).

REFLEXUL STAPEDIA N IPSILATERAL Ş I CO N TRALATERAL

Reflexul stapedian (RS) – este un reflex al mu ş chilor urechii medii, ob ţinut la stimularea urechii cu un sunet puternic, doar în condiţiile unei urechi medii normale. Se poate ob ţine prin stimularea sonor ă a urechii de testat (RS ipsilateral) sau prin stimularea urechii contralaterale (RS contralateral). Este prezent deci pe ambele urechi, indiferent care este stimulată (reflex bilateral). Prezen ţa sa demonstreaz ă o ureche medie normală , dar absen ţa sa nu permite întotdeauna concluzii diagnostice (34). Se declan ş eaz ă la o stimulare cu sunet pur de aproximativ 70 – 100 dB HL, cu o medie la 80-85 dB HL, peste pragul auditiv al subiectului, fiind foarte individual. Amplitudinea reflexului cre ş te odat ă cu intensitatea sunetului test. Contrac ţia reflex ă ob ţinută prin stimularea cu sunete de 500 Hz sau 1000 Hz î ş i men ţ ine o amplitudine ridicat ă un timp mai lung, pe când pentru frecven ţ ele mai înalte (4000 Hz) amplitudinea RS scade mai

rapid. Reflexul stapedian poate fi declan ş at ş i prin stimuli non-acustici, cum ar fi cei tactili sau electrici cutana ţ i. Dac ă RS apare în cazul unei surdit ăţ i de transmisie important ă , trebuie s ă ne îndoim de corectitudinea audiogramei ş i s ă b ă nuim o curb ă eronat ă . Deasemenea mai pot fi puse în discu ţ ie: fractura bra ţ elor sc ă ri ţ ei ş i colabarea meatului auditiv imitând o hipoacuzie de transmisie. RS este de mare utilitate în otospongioz ă sau în diagnosticul topografic al paraliziilor faciale. În otospongioz ă poate sc ă dea complian ţ a, dar se p ă streaz ă valori presionale normale. Efectul on-off corespunde unei cre ş teri tranzitorii a complian ţ ei determinat ă de debutul stimul ă rii (on) ş i de finalul ei (off) ş i se observ ă grafic ca mici devia ţii succesive în sens negativ. Apari ţ ia efectului „on-off” este aproape patognomonic pentru anchiloza stapedo-vestibular ă la debut. În cazul anchilozei complete efectul on-off dispare, timpanograma este aproape normal ă , prezentând doar o u ş oar ă sc ă dere a complian ţ ei. La copilul mic prezen ţ a reflexului stapedian ne permite eliminarea suspiciunii de hipoacuzie profund ă .

OTOEMISIU N ILE ACUSTICE

Pentru prima dat ă acest fenomen a fost descris de David Kemp în 1978. Otoemisiunile acustice (OEA) sunt sunete generate în cohlee ş i propagate prin urechea medie în conductul auditiv extern, unde pot fi înregistrate cu ajutorul unui microfon foarte sensibil. Ele au fost clasificate în dou ă tipuri: OEA spontane (OEAS) sunt cele care sunt emise de c ă tre cohlee în absen ţ a stimulă rii; al doilea tip este reprezentat de OEAE (otoemisiuni acustice evocate sau provocate) ob ţ inute prin stimularea urechii. În func ţie de stimulii acustici folosiţi, OEAE pot fi tranzitorii (OEAET), atunci când se folosesc stimuli tranzitori cum ar fi click-ul sau tone-burst-ul. Al doilea tip este reprezentat de produ ş ii de distorsiune, ob ţinu ţi prin stimularea urechii cu dou ă sinusoide continui (35). Este demonstrat prin multe cercetă ri faptul c ă OEA îş i au originea în mecanismul amplificatorului cohlear, iar culegerea lor este legat ă de buna func ţionare a celulelor ciliate externe (CCE). Această ipotez ă este sus ţinută ş i de culegerea OEA chiar în situa ţii în care există disfunc ţii ale segmentului neural auditiv, de exemplu când este sever afectat sau blocat chimic. În schimb otoemisiunile sunt vulnerabile la o serie de factori cum ar fi: trauma acustic ă, hipoxia, medica ţ ia ototoxic ă , toate acestea determinând pierderi auditive explicate deci, în consecin ţă , de deteriorarea CCE. Dintre grupele de medicamente ototoxice care determin ă ş i

deteriorarea OEA pot fi amintite: salicila ţii, aminoglicozidele, chinina, unele chimioterapice, diureticele de ans ă (36). Există studii care stabilesc c ă , în general, OAE nu sunt prezente dac ă nivelul pierderii auditive de tip neuro/senzorial dep ăş e ş te 40-50 dB HL. Cercet ă rile noastre indic ă absen ţ a OEAET în pierderile de peste 35 dB

(37).

CCE primesc cele mai multe eferen ţ e de la structurile nervoase superioare prin trunchiul cerebral, iar stimularea electric ă directă a fibrelor auditive eferente s-a dovedit c ă are un efect inhibitor asupra producerii OEA (38, 39). În prezent se crede c ă motilitatea CCE reprezint ă sursa de energie pentru OEA, iar sistemul eferent permite o modulare a acestui mecanism de c ă tre sistemul nervos auditiv central (40). Culegerea OEA se face prin plasarea unei sonde speciale în CAE. Sonda con ţ ine microfonul (sau dou ă microfoane) ş i una sau dou ă surse de sunet ş i se fixeaz ă în conductul auditiv printr-o oliv ă potrivită care-l etan ş eizeaz ă . Procedeul este asistat computerizat, este de scurt ă durat ă , u ş or de aplicat clinic. Se folose ş te ş i în screeningul hipoacuziilor la nou- n ă scu ţi. Înregistrarea are la baz ă suprapunerea a sute sau mii de e ş antioane culese, care sunt comparate de c ă tre computer, iar restul elementelor culese, care nu sunt superpozabile, reprezint ă zgomote ş i sunt îndep ă rtate. Astfel cre ş te raportul semnal/zgomot ş i se avantajeaz ă o bun ă culegere a OEA. Medierea se poate face în domeniul timp, legat de stimul, ca pentru OEAET, sau în domeniul frecven ţă , în cazul OEAS ş i OEAEPD. Condi ţ iile de testare oblig ă la o camer ă izolat ă fonic ş i la complian ţ a pacientului (s ă nu fac ă zgomot, s ă nu se mi ş te).

Otoemisiunile acustice spontane

Se înregistreaz ă cu ajutorul sondei de OEA în absen ţ a oric ă rei stimulă ri, ca un semnal asem ă n ă