I.

GENERALITĂŢI
1. Definiţie, caracteristici, scopuri şi obiective ale artroplastiei protetice a şoldului
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenţie de chirurgie
reconstructiva cu sacrificiu osos şi înlocuire protetică a componentelor articulare.
Ea este, în final, o operaţie care vizează restaurarea mobilităţii articulare şi a
funcţionării normale a muşchilor, ligamentelor şi a celorlalte structuri periarticulare
care controlează mişcarea articulaţiei.
Eficacitatea artroplastiei parţiale sau totale depinde de:
- calitatea reconstrucţiei arhitecturale şi mecanice a articulaţiei artificiale;
integritatea şi echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge
acest dublu scop sunt indispensabile două elemente:
- calea de acces la articulaţie care respectă cel mai bine musculatura şi este capabilă
de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvată;
Proteza trebuie să îndeplinească anumite caracteristici obligatorii:
- funcţionare mecanică de joasa fricţiune („low friction") între piesele componente;
- fixarea sa fie eficientă, solidă şi durabilă;
- design-ul pieselor componente să reproducă cât mai exact articulaţia;
- să nu perturbe arhitectura articulară.
Prin urmare, obiectivul principal în realizarea design-uiui pentru un implant protetic
poate fi enunţat astfel: „un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica
chirurgicală de implantare având drept scop eliminarea durerii şi îmbunătăţirea
funcţionalităţii în articulaţia şoldului, prin restabilirea geometriei şi calităţii de
susţinere a interfeţei articulare".
Bioinginerul şi chirurgul sunt puşi să rezolve două deficienţe semnificative:
diminuarea calităţilor tribologice şi modificările de configuraţie ale articulaţiei
şoldului.
Chirurgia protetică a şoldului este rezultatul unei decizii clinice luată împreună, atât
de chirurg cât şi de pacient, când se constată un grad avansat de disfuncţionalitate a
şoldului, care justifică această tehnică radicală ca modalitate terapeutică de elecţie.
Elementele clinice care conduc la această decizie sunt, în principal, de ordin clinic şi
funcţional." durerea şi limitarea algică a mobilităţii active şi pasive, având drept efect
un deficit funcţional major.
Radiografiile şi alte explorări imagistice evidenţiază, după caz, modificări structurale
ale configuraţiei anatomice normale ale articulaţiei şoldului; acestea variază în funcţie
de etiologia iniţială care a condus în final la modificări de tip artrozic.
Radiologie acestea se caracterizează prin: pensarea spaţiului articular, deformarea
capului femural şi/sau a cotilului şi modificări semnificative ale calităţii osului sau
diminuarea capitalului osos.
Obiectivele, în ceea ce priveşte design-ul implantului protetic sunt, indiferent de
varianta constructivă, următoarele:
- simplitatea - atât în ceea ce priveşte design-ul cât şi inserţia;
- conservabilitatea - exprimată ca fiind dorinţa de a sacrifica o cantitate minimă de
ţesut sănătos;
- manufacturabilitatea;
- costul;
- siguranţa - In special In ceea ce priveşte disfuncţionalitatea potenţiala şi eşecul;
- durabilitatea;
- service-ul - exprimat prin lărgirea opţiunilor şi diminuarea barierelor tehnice în
chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate.
Alte elemente care trebuiesc luate în considerare sunt:
- vârsta pacientului;
- greutatea;
- sexul;
 - etiologia bolii;
- condiţiile patologice asociate sau preexistente;
- exigenţele pacientului;
- statutul profesional sau familial.
Scopurile artroplastiei prin endoproteză sunt simple: alinarea suferinţei bolnavului
prin dispariţia durerilor, recuperarea mobilităţii şi stabilităţii articulare, cu corectarea
diformităţilor existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, în uzul curent, dacă sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rată înaltă de succes,
dovedită de studii pe termen mediu şi lung.
Rămân totuşi nesoluţionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor
cercetări intense la ora actuală:
- găsirea unui design optim al implantului;
- obţinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzură şi cu o
compatibilitate osoasă şi biomecanica mai bună;
- optimizarea tehnicilor de fixare;
- îmbunătăţirea instrumentarului utilizat;
- facilitarea operaţiilor de revizie.
- în acest sens, cercetările continuă să ducă la îmbunătăţirea rezultatelor, mai ales la
pacienţii tineri.
Aceste cercetări au continuat în două direcţii importante:
- eliminarea folosirii cimentului;
- îmbunătăţirea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost întreprinse cercetări asupra implanturilor cu înveliş poros, cu fixare
prin presare sau cu înveliş de hidroxiapatită, pentru a obţine fixarea biologică a
protezei, prin dezvoltarea ulterioară a osului şi eliminarea folosirii cimentului.
Pe de altă parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce îmbunătăţesc metodele de fixare
prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului „low-viscosity", restrictori pentru
canalul medular, modalităţi de reducere a porozităţii şi instrumente de presurizare şi
amestecare în vid ale cimentului.

CLINICA DE ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE SIBIU

23 Martie 2010
SFATURI UTILE PENTRU PACIENŢII CU
ARTROPLASTIE TOTALA DE SOLD
Pentru o evolutie postoperatorie favorabila trebuie sa urmati anumite sfaturi care contribuie la
obtinerea unui bun rezultat dupa artroplastia totala de sold.
Din pozitia culcat pe spate este recomandabil a se executa urmatoarele miscari:

 Masaj la nivelul muschilor coapsei, contractii izometrice ale muschilor coapsei

 Miscari de lateralitate ale membrului operat de aproximativ 10 ori

 Culcat pe partea sanatoasa ridicari cu piciorul intins 5 – 10 ori

 Miscari pasive si active de indoire si intindere ale genunchiului de aproximativ 10 –

 15 ori

 Cand pacientul sta culcat este recomandabil ca picioarele sa fie usor in lateral si cu o
 perna mica sub genunchiul membrului operat

 Ridicarea membrului operat cu ajutor de cateva ori pe zi

 Balans ale picioarelor din pozitia sezand la marginea patului

 Din pozitia in picioare ridicarea piciorului la 90 grade

 la manevrele de intoarcere este recomandabil ca sa faca cu o perna intre picioare, se

poate sta culcat pe partea neoperata cu perna intre picioare;

Mersul se face cu ajutorul cadrului sau carjelor conform indicatiilor date de medicul curant si
profesorul kinetoteraput.
Este bine sa evitati efectuarea de miscari ample la nivelul membrului operat.

n pr imele luni de la artroplastia totala de sold sunt interzise anumite miscari:

- îmbrăcatul pantalonilor si al chilotilor, incaltatul fara ajutor
- aşezarea în genunchi , poziţia ghemuit pe vine
- aşezarea pe fotolii prea joase, adânci sau prea moi
- nu este voie picior peste picior

- întoarcerea şi statul pe partea cu proteza atunci când sunteţi culcat în pat timp de

aproximativ 2 luni, in functie de durere

- nu are voie sa stea culcat pe partea neoperata fara perna intre picioare
- încrucişarea picioarelor atunci când sunteţi în picioare, şezând sau culcat

- aşezarea pe un WC sau bideu prea jos montate. Cand sta pe scaun este
recomandabil ca membrul operat sa fie intins

nu este voie ca piciorul operat sa fie rotat spre exterior sau in timpul mersului, sa
faca piruete sau intoarceri bruste pe calcaiul membrului operat
- este interzisa ridicarea de greutati (galeata, damigeana, bagaje, plase etc.).
- Injectiile la nivelul soldului operat sunt absolut interzise (riscul de aparitie a unor
infectii)
- Proteza de sold necimentata nu calca pe membrul operat8 saptamani
postoperator
- Proteza de sold cimentata se mobilizeaza cu sprijin partial si progresiv cu ajutorul
cadrului de mers.
Este indicat tratamentul cu antibiotice al tuturor infectiilor care apar:
- Infecţii bronho-pulmonare
- Infecţii cutanate
- Infectii ale tractului gastro-intestinal
- Infecţii dentare (abces, carie)
- Infecţii urinar

Cateva recomandari – La inceput prudenta :

Co
Control obligatoriu postoperator la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni si 12 luni de la operatie, apoi
anual.
ntrol obligatoriu postoperator la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni si 12 luni de la operatie, apoi anual.
Daca apar dificultati:
Daca apar dificultati:

 Adresati-va in primul rand medicului care va operat

 Se recomanda a se utiliza mijloace ajutatoare daca unele miscari sunt inca limitate
 Executati zilnic programul de exercitii invatat in spital (pentru informatii

suplimentare legate de recuperarea kinetoterapeutica il puteti contacta pe Prof. Tata

Artroplastia totala de şold primară/pe

afecţiuni preexistente
De la Wikimanuale, o colecţie de manuale libere !
Salt la: navigare, căutare

[modifică] Protezarea soldului displazic

In functie de severitatea displaziei, capul femural poate fi situat in acetabulul displazic, poate fi
subluxat sau luxat. Pentru aprecierea severitatii luxatiei, se folosesc 2 clasificari:

1) Clasificarea CROWE: are 4 grade de severitate:

- gradul I: capul femural este acoperit de acetabul > 50% din suprafata sa.

- gradul II: capul este acoperit 25-50%. Inca nu exista diferenta de lungime intre membrele
inferioare si nici pierderea stocului osos acetabular.

- gradul III: subluxarea este intre 75-100%. Exista o pierdere completa a tavanului osos
acetabular, dar coloanele anterioara si posterioara sint intacte, ca de altfel si peretele medial.

- gradul IV: soldul este complet luxat. Acetabulul, desi este nefunctional, poate fi recunoscut pe
radiografie

2) Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare

decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei in 3 tipuri:

- tipul 1: este displazia in care capul femural sta in interiorul acetabulului, chiar daca capul
femural este putin acoperit. Tipul I Hartofilakidis corespunde gradului I si II Crowe.

- tipul 2: (luxatia usoara) capul femural este situat intr-un acetabul fals, a carui podea este in
contact cu tavanul adevaratului acetabul. Tipul 2 Hartofilakidis (luxatia usoara) corespunde in
clasificarea Crowe gradului III.

- tipul 3: (luxatia inalta) este soldul in care acetabulul fals nu mai este in contact cu adevaratul
acetabul. Tipul 3 Hartofilakidis (luxatia inalta) corespunde in clasificarea Crowe gradului IV.

Chirurgul va avea probleme tehnice legate de insertia cupei in functie de diferenta de lungime
dintre membrele inferioare si de gradul de acoperire a cupei, in special in soldurile tip 2 (luxatia
usoara) si tip 3 (luxatia inalta).
Considerente preoperatorii: Cind capul femural este situat in acetabulul nativ, acetabulul este
cel mai adesea anteversat semnificativ, abdus si putin adinc. De asemeni, colul femural are o
anteversie excesiva. Pentru eliminarea problemei anteversiei excesive, se recomanda ca
osteotomia de rezectie a colului si capului femural sa fie facuta cit mai jos, adica cit mai aproape
de trohanterul mic. Frecvent se asociaza si un sindrom al marginii acetabulare care este dat de
degenerarea labrumului datorita stress-ului la care este supus in soldul displazic. Artroscopia
soldului permite, prin debridarea labrumului distrus, o ameliorare a simptomelor bolnavului si
intirzierea cu citiva ani a artroplastiei.

Displaziei subluxante a soldului i se mai asociaza hiperlordoza, contractura adductorilor si

diferenta de lungime a membrelor inferioare. Aceste modificari asociate fac ca PTS la acesti
bolnavi sa prezinte un risc crescut de luxare.

La pacientii mai tineri de 45-50 de ani, vor fi luate in considerare proceduri alternative:
osteotomia pelvica ( CHIARI, GANZ si PEMBERTON) si osteotomia femurala.

Daca protezarea se face dupa alte interventii corectoare, este greu de restabilit pozitia anatomica
a cupei din cauza cicatricilor si a deformarilor anterioare.

Diferenta de lungime intre membrele inferioare: anularea diferentei de lungime dintre

membrele inferioare este unul dintre scopurile importante ale trtamentului chirurgical in luxatiile
unilaterale de sold de tip 2 si 3. Din nefericire, la acesti bolnavi (in special in displaziile tip 2 si
3), nervul sciatic nu atinge niciodata lungimea normala pentru virsta adulta. De aceea, nervul nu
tolereaza alungirea pina la egalizarea lungimii membrului contralateral. Spre deosebire de restul
pacientilor protezati, acesti pacienti sint tineri si mai ales femei si considera diferenta de lungime
dintre membre ca unul dintre motivele principale de a recurge la operatie. Alungirea membrului
inferior afectat se face prin coborirea acetabulului in pozitia anatomica (sau cit mai aproape de
ea) si/sau prin folosirea unei componente femurale mai lungi decit lungimea osului femural
rezecat.

Membrul inferior poate fi alungit in timpul operatiei cu maxim 4 cm, dar cu monitorizarea
nervului sciatic. In toate cazurile in care este necesara o alungire > 2cm, trebuie identificat nervul
sciatic cu scopul de a-i verifica tensiunea cu componentele de proba. Este interzisa disecarea
excesiva a nervului pentru a nu-l pune in pericol de devascularizare. Dar nervul trebuie bine
individualizat si palpat. Verificarea tensiunii sciaticului se face dupa insertia componentelor de
proba si dupa reducerea soldului si incepe cu genunchiul flectat (sciaticul este astfel in tensiune
mai mica) si apoi, sub controlul tensiunii sciaticului, in extensie graduala, daca se poate pina la
extensie completa.

Evaluarea tensiunii nervului sciatic se face de obicei prin palpare si tine de experienta
chirurgului. Ori de cite ori exista vreo suspiciune de tensionare, se va recurge la testul de
evaluare prin trezirea bolnavului, caruia i se comanda sa-si extinda degetele piciorului respectiv
(se considera extensia degetelor ca fiind mai sensibila decit flexia lor). Pentru aceasta, atit
pacientul cit si anestezistul vor fi informati inainte de operatie.

Se recomanda ca centrele ortopedice cu un volum mare de operatii complexe de protezare a

soldului sa aibe un dispozitiv de monitorizare electrica nervoasa.

In timpul alungirii membrului protezat poate fi afectat si nervul femural. El nu este monitorizat
intraoperator, dar trebuie evaluat clinic postoperator, impreuna cu nervul sciatic. Daca se
constata o paralizie a nervului femural, pacientul va fi pozitionat in pat cu soldul flectat la 70 de
grade, cu scopul de a relaxa nervul. Daca sint afectati prin tensionare atit nervul femural cit si
nervul sciatic, pacientul va sta in pat cu soldul flectat (pentru relaxarea nervului femural) si cu
genunchiul flectat ( pentru relaxarea sciaticului).
Daca intraoperator (cu componentele de proba ) se constata tensionarea excesiva a sciaticului, se
va recurge la scurtarea membrului inferior prin urmatoarele metode:

- folosirea de capete protetice tot mai scurte.

- reconstructia acetabulului la un nivel mai inalt.

- scurtarea femurului prin:

• coborirea nivelului transei proximale de osteotomie (osteotomia de rezectie a capului si

colului femural). Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare mica, de 1-2 cm.
Rezectia a mai mult os proximal, prezinta dezavantajul rezectiei de os metafizar, necesar
stabilizarii implantului si osteointegrarii. Oricum, aceasta rezectie nu trebuie facuta mai
jos de trohanterul mic. Scurtarea colului femural duce la relaxarea ilio-psoasului si a
rotatorilor externi. Daca nu este suficienta, se va recurge la osteotomia subtrohanterica.

• osteotomie subtrohanterica, cu rezectia unui segment osos. Ea are dezavantajul potential

al lipsei de consolidare. Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare de citiva cm
sau cind este nevoie si de o derotare a membrului inferior respectiv. In general, scurtarea
subtrohanterica se foloseste cind distanta dintre trohanterul mic si linia transischiadica
este > 5 cm. Pentru ca fixarea la locul osteotomiei sa fie sigura, se recomanda folosirea
unei cozi femurale modulare sau a unei cozi cilindrice lungi. Pentru obtinerea unei
stabilitati rotationale si, in acelasi timp, a unei suprafete de contact osos mai mari, trebuie
facuta o osteotomie subtrohanterica in “Z”. Fixarea focarului de osteotomie poate fi
imbunatatita prin folosirea aditionala a unei placi cu suruburi unicorticale, atunci cind se
foloseste o componenta femurala necimentata si atunci cind osteotomia subtrohanterica
este transversala.

Osteotomia subtrohanterica ofera o expunere excelenta a acetabulului prin tractionarea

fragmentului femural proximal spre superior si anterior.

Plasarea si acoperirea cupei: intrebarea cheie este: unde sa fie plasata cupa acetabulara, in pozitie
inferioara (anatomica) sau superioara (neanatomica)?

Plasarea cupei depinde de:

- stocul osos disponibil, astfel incit acoperirea finala sa fie optima

- diferenta de lungime intre membrele inferioare. Se accepta o alungire maxima de 4 cm.

Ori de cite ori este posibil, cupa va fi plasata in pozitie anatomica.

Alte optiuni sint:

• plasarea inalta a cupei, cu realizarea unui centru de rotatie inalt si centralizarea cupei. Se
foloseste o cupa mica. Avantajele acestei optiuni sint: evita folosirea grefelor osoase
structurale, permite folosirea unei cupe mici necimentate care sa fie plasata intr-un os viu,
fara dezavantajul asociat autogrefelor si mai ales allogrefelor osoase (HARRIS) si este
simpla tehnic. Dezavantaje: abductia poate fi limitata in pozitie neanatomica, cupa mica
are peretele polietilenic subtire (uzura rapida), risc crescut de impingement cu osul
ischium, risc crescut de medializare a centrului de rotatie a protezei, risc crescut de
esuare atit a componentei acetabulare, cit si a celei femurale, prin folosirea colului lung
(cresc fortele ce actioneaza asupra componentei femurale) si nu permite restaurarea
stocului osos pentru o revizie ulterioara. Indicatii: cind stocul osos acetabular este
 suficient ca sa asigure o acoperire acetabulara de minim 60% (deziderat ce poate fi
obtinut si prin medializarea cupei, dar evitind alezarea tavanului acetabular), iar diferenta
de lungime intre membrele inferioare este < 2-3 cm.

• centralizarea cupei prin cotiloplastie (cu scopul obtinerii unei acoperiri multumitoare a
cupei): tehnica consta in crearea unei fracturi controlate pe peretele medial acetabular si
plasarea unei cupe mici intr-o oarecare protruzie. Daca centrul acetabulului a fost
medializat > 1 cm, pentru restaurarea tensiunii muschiului gluteus medius trebuie folosita
o componenta femurala care sa mareasca offset-ul femural medial (componenta sa aiba
un col mai lung si mai varizat). Dezavantaje: tehnica dificila, cu riscul ca prin esuarea
cupei sa creasca protruzia acesteia.

Tehnica operatorie:

- preoperator, pacientul cu sold displazic trebuie examinat riguros clinic si Rx pentru masurarea
diferentei de lungime dintre membrele inferioare si apoi rezolvarea ei. Daca pacientul are un
pelvis oblic fix, diferenta de lungime se va masura intre ombilic si cele 2 maleole tibiale.

- abordul chirurgical: in soldurile cu displazie tip 1 se foloseste un abord conventional antero-

lateral.

In displaziile tip 2 (luxatia usoara) si tip 3 ( luxatia inalta) este nevoie de un abord care sa
permita o expunere pelvica extinsa si, daca este indicata, o avansare a trohanterului mare.
Osteotomia trohanterica permite o expunere pelvica excelenta, cu identificarea usoara a
acetabulului fals si a celui adevarat. Ea este utila si la alungirea membrului inferior, in special
osteotomia de alunecare, in alungirile > 3 cm.

Fragmentul trohanteric este sectionat in plan sagital, lasind inserate pe el insertiile fesierului
mijlociu si ale vastului lateral.

- acetabulul: intraoperator, se poate identifica nivelul adevaratului acetabul avind drept reper
gaura obturatoare. Daca exista cel mai mic dubiu in ceea ce priveste nivelul adevaratului
acetabul, inainte de inceperea alezarii, se va face o radiografie de sold ( pe masa de operatie),
dupa ce a fost lasat in plaga un reper metalic. Odata identificat nivelul plasarii cupei, se incepe
alezarea cu cel mai mic alezor.

Artificiu tehnic important: se face o gaura cu un burghiu subtire prin peretele medial al
acetabulului si prin ea se trece spre pelvis un masurator de lungime a gaurii osoase care indica cit
de mult (profund) poate fi alezat. Alezarea este oprita la 0,5-1 cm de corticala interna iliaca.

Se pune in cavitatea alezata o cupa de proba pentru a studia acoperirea acesteia cu os acetabular.
Daca mai putin de 70% din cupa este acoperita osos, se va recurge la grefare osoasa (se foloseste
capul femural rezecat). Grefa este plasata la marginea superioara a acetabulului (sau chiar in
acetabul) si este fixata cu 2 suruburi pentru spongioasa, de obicei de 4,5 mm diametru.
Suruburile sint plasate in directie oblica, dinspre lateral si inferior spre medial si superior. Grefa
osoasa din capul femural rezecat este orientata cu osul subcondral spre cavitatea acetabulara
alezata si cu partea sa spongioasa spre cupa. Intre marginile grefei principale si acetabul se pun
grefe morcelizate care sa regularizeze trecerea dintre grefa si acetabul. Pentru favorizarea
consolidarii grefei structurale la osul iliac, pot fi facute mai multe gauri cu un burghiu subtire
prin ambele oase (deci prin jonctiunea dintre ele). Frecventa neconsolidarii grefei acetabulare
este de aproximativ 4%. In aceste cazuri tratamentul consta in revizia cupei.

-femurul: in displazia luxanta, nivelul osteotomiei de rezectie a capului si colului femural trebuie
sa fie situat cit mai aproape de trohanterul mic, pentru reducerea riscului dat de anteversia mare a
colului. In cazul unei anteversii femurale > 40 de grade, va fi aleasa derotarea prin osteotomie
subtrohanterica.

Atunci cind canalul medular femural este ingustat de la osteotomii anterioare, pentru a nu-l
sparge in timpul insertiei cozii, el trebuie despicat in primii 8-10 cm proximali femurali, anterior
si posterior. Se introduce componenta femurala si apoi femurul este fixat solid cu cabluri.

Frecventa luxatiei precoce in artroplastia primara de sold variaza in functie de autori intre 3-5%.
Daca tratamentul primei luxatii nu pune probleme, nu acelasi lucru se poate spune despre
luxatiile recidivante. Luxatiile recidivante necesita o reinterventie pentru stabilizarea protezei.
Ele reprezinta a 3-a cauza de revizie PTS (5% din cazuri), dupa cum rezulta din Registrul suedez
de artroplastii totale de sold, dupa decimentarea aseptica (75% din cazuri) si infectia profunda
(7,5% din cazuri).

Instabilitatea protetica dupa artroplastia totala de sold primara nu se manifesta numai sub forma
unei luxatii complete. Subluxatiile cronice sau spontan reductibile sint manifestari mult mai
frecvente dar cu un diagnostic mai putin evident.

Aceasta complicatie apare mult mai frecvent in chirurgia de revizie (6-18%, in functie de autor),
comparativ cu PTS primara (3-5%).

Parerile sint inca divergente in ceea ce priveste definirea intervalului de aparitie a unei luxatii
precoce dupa operatie: dupa unii, in primele 5 saptamini post-operator si pentru cei mai multi, in
primele 3 luni post-operator.

• Etiologia luxatiei:

In producerea luxatiei intervin 2 categorii de cauze:

1) malpozitionarea componentelor (aprox. 50 % din luxatii). Sint luxatii mai ales precoce si sint
datorate in special orientarii incorecte a cupei. In timp ce anteversia medie a soldurilor stabile
(normale) este de 23 de grade, in luxatiile anterioare anteversia medie a fost de 35 de grade, iar
in luxatiile posterioare, de doar 10 grade.

2) factorii musculari (defecte de coaptare musculara). Reprezinta aprox. 50% din totalul
luxatiilor PTS primare, sint mai tardive si mai mult posterioare si survin la pacienti virstnici,
denutriti, neurologici.

Pentru a realiza o artroplastie stabila, chirurgul trebuie sa realizeze un compromis intre mai
multe obiective: mobilitatea soldului protezat, intinderea suprafetei de contact a articulatiei
protetice si stabilitatea lui. Combinarea unei orizontalizari a cupei, cu o anteversie acetabulara si
femurala mica, duce la obtinerea unei suprafete de contact mai mare, dar cu limitarea mobilitatii
soldului (flexia si abductia).

O cupa pozitionata mai vertical (>45 de grade), cu anteversia normala a cupei si a componentei
femurale, are o adductie si o rotatie diminuate, suprafata de contact diminuata, dar celelalte
miscari sint ameliorate, la fel si stabilitatea.

O cupa mai orizontala si mai anteversata, diminueaza riscul luxatiei posterioare dar creste
instabilitatea anterioara.

Cei mai multi autori considera ca cel mai bun compromis este urmatorul:

- cupa pozitionata la 45-50 de grade de abductie si 25-30 de grade de anteversie.

- componenta femurala anteversata la 10 grade.

Sint obtinute astfel o mobilitate globala, o stabilitate si o suprafata de contact articular optime.

Este evident ca producerea luxatiilor precoce este plurifactoriala.

• Circumstantele de aparitie a luxatiilor:

1) trumatice: au un prognostic bun pentru ca luxatia este un episod unic si este reductibila.

2) pozitionala: este cu atit mai periculoasa cu cit se produce in circumstante obisnuite de viata.

• Factori care influenteaza aparitia luxatiei precoce a protezei:

a) Factorii chirurgicali:

- calea de abord: influenteaza relativ semnificativ frecventa de aparitie a luxatiilor precoce.

Caile de abord pot fi grupate in 4 familii: anterioare pure (HUETER si derivatele), antero-laterale
(WATSON-JONES, HARDINGE si derivatele), laterale pure (OLLIER, GIBSON si
trohanterotomiile derivate) si postero-laterale (MOORE), cele mai putin indicate. Un studiu facut
la Mayo Clinic pe 11000 de artroplastii, indica urmatoarele riscuri de luxare a protezei in functie
de calea de abord: 4,3% pentru calea de abord postero-laterala, de 3 ori mai mult fata de
abordurile anterioare (1,8%) si antero-laterale (1,7%). Dupa introducerea de catre HARDINGE
in 1982 a caii sale de abord antero-laterale transmusculare, careia i s-au adus ulterior multiple
variante, caile de abord antero-laterale au devenit «caile regale».

Calea de abord postero-laterala a lui MOORE da de 4 ori mai multe luxatii in primele 2
saptamini post-operator comparativ cu celelalte cai, dar pe termen mediu si lung diferenta dintre
ea si celelalte cai de abord devine tot mai mica. O posibila explicatie ar fi recuperarea mai rapida
dupa calea de abord postero-laterala care determina bolnavii sa devina rapid autonomi si deci
mai putin prudenti. In plus, abordul postero-lateral expune si la un risc crescut de demineralizare
femurala proximala, prin reducerea vascularizatiei trohanterului mare, secundara «sacrificarii»
muschilor pelvi-trohanterieni, mai ales a patratului femural (care trebuie conservat).

- orientarea implantelor: studiile care au evaluat legatura dintre luxatia protezei si orientarea
implantelor au concluzii contradictorii. Dar un lucru este sigur: exista o combinatie de orientari
ideale pentru fiecare tip de implant utilizat, cu variatii legate de anatomia intilnita. Cu alte
cuvinte, pe masura cresterii experientei operatorului, acesta isi va cunoaste «proteza sa» si isi va
dezvolta in timp «intuitia chirurgicala». Un studiu facut pe 4230 de PTS, realizat in 3 centre
ortopedice, a aratat ca numarul luxatiilor protetice era de 2 ori mai mare la operatorii juniori,
comparativ cu seniorii experimentati.

b) Factorii mecanici:

- calibrul cuplului de frecare: riscul de luxatie diminueaza pe masura ce calibrul capului protetic
creste. In schimb, mobilitatea miscarilor creste odata cu calibrul capului. La fel creste si
productia de debriuri de uzura, din cauza maririi suprafetei de frecare.

In cazul protezelor de sold, compromisul cel mai bun il reprezinta capetele femurale cu diametrul
de 26-28 mm.

- capul protetic lung/foarte lung: in 1991, HARRIS a demonstrat cresterea riscului de luxatie
precoce prin folosirea capetelor femurale lungi sau foarte lungi care au o prelungire, un col.
Prelungirea acestor capete vine in contact cu marginea acatabulara mult mai repede decit
capetele standard de calibru echivalent. Astfel, capetele cu col au o mobilitate mai redusa cu 15-
20 de grade in flexie/extensie si cu 10 grade la rotatia in flexie de 90 de grade. Acest efect de
cama precoce majoreaza evident riscul de luxatie. Mai mult, capetele lungi prezinta un alt
dezavantaj pe termen mediu: acela de a uza mai rapid cupa de polietilena. Explicatia? Creste
«offset-ul femural medial» si deci cresc fortele care actioneaza asupra soldului. Uzura medie
anuala a polietilenei pentru un cap protetic standard este de 0,12 mm. In cazul unui cap protetic
lung ea este de 0,17 mm/an.

Aceste 2 dezavantaje fac ca sa nu fie recomandabila folosirea obisnuita a capetelor lungi.

-tipul implantului utilizat: daca proteza are cap lung si daca colul sau este gros, riscul de luxatie
este mai mare.

Cu cit bratul de levier al componentei femurale («offset-ul femural medial») este mai mare, cu
atit creste riscul luxatiei.

c) Factorii clinici:

Starea neuro-musculara a operatului influenteaza riscul de luxare: poliomielita, sindromul Dawn,

mielomeningocelul, paralizia cerebrala, boala Parkinson, sechelele de AVC.

S-a constatat o frecventa mai mare a luxarii protetice atunci cind proteza a fost pusa pentru o
fractura de sold, comparativ cu cele puse pentru artroza primara.

Nu s-a constatat insa nici o legatura intre luxatie si gradul de mobilitate a soldului, pre si post-
operator.

• Tratamentul curativ:

a) pentru luxatia initiala:

Consta in reducere ortopedica sub anestezie si control Rx-Tv. In ceea ce priveste tratamentul
post-reducere, pentru evitarea unei recidive, nu exista inca nici un studiu si nu a fost testata inca
nici o metoda de stabilizare temporara.

Complicatiile luxatiei initiale:

- iesirea partiala (smulgerea) componentei femurale care, in cazul cozii necimentate, nu a fost
inca osteointegrata. Iesirea componentei femurale a fost intilnita si in cazul celor cimentate cu
suprafata neteda sau a cozilor decimentate.

- imposibilitatea reducerii ortopedice din urmatoarele cauze: incarcerare tisulara (capsula), cauza
mecanica (deplasarea bilei de pe conul sau, in cazul implantelor modulare) sau din cauza
musculo-tendinoasa (luxarea tendonului psoasului inapoia colului protetic dupa o luxatie
anterioara).

b) pentru luxatia recidivanta:

Daca la a 2-a recidiva se mai accepta reducerea ortopedica, in cazul unei a 3-a luxari, tratamentul
devine chirurgical.

DORR si WAN au propus o clasificare care sa indice tratamentul ce trebuie ales:

- categoria I: reducerea ortopedica este eficace

- categoria II: reducerea deschisa este eficace

- categoria III: reducerea deschisa este urmata de o recidiva, al carei tratament ortopedic este
eficace.

- categoria IV: recidive multiple, multiplu operate.

Categoriile III si IV au drept cauza de luxatie factori musculari, cu sau fara malpozitionarea
componentelor. Acesti factori musculari sint evaluati printr-un test de abductie a soldului in
decubit lateral, cu genunchiul usor flectat. Tratamentul lor consta in reatasarea muschilor pe zona
trohanteriana a femurului, capsulorafie sau capsulo-miorafie. Cind instabilitatea persista, este de
dorit sa se recurga la implante stabilizate.

• Tratamentul profilactic:

Se face prin urmatoarele metode:

1) modificarea implantelor: se poate recurge la:

- inlocuirea capului femural protetic cu unul cu col mai lung (dar atentie la grosimea colului).

- folosirea unui cap cu diametrul mai mare (32 mm), ceea ce inseamna sa fie inlocuita si cupa de
polietilena. Exista componente la care cupa de polietilena are acelasi diametru exterior iar cel
interior are fie 28 mm, fie 32 mm.

- reorientarea componentelor, ca solutie extrema. Metoda este posibila pentru componentele

necimentate.

2) plastiile si suturile capsulo-musculare: au fost introduse recent de utilizatorii abordului

postero-lateral. Dupa protezare, in 6-8 saptamini se formeaza in jurul protezei o pseudocapsula
cicatriceala. In luxatiile precoce pseudocapsula cicatriceala este absenta. De aceea, unii autori
recomanda reconstructia capsulei la sfirsitul operatiei, in scopul prevenirii luxatiei precoce.

Eficacitatea capsulorafiei a fost confirmata de studii care au aratat o rata de luxatii precoce de
0% dupa capsulorafie, contra 2,5% fara sutura capsulara.

Alta studii au evidentiat rolul important al muschiului fesier mic in coaptarea si stabilizarea
soldului, a carui conservare sau reparare previne luxatia posterioara a protezei, muschiul avind
un rol impotant de limitare a unei rotatii interne excesive.

In evaluarea preoperatorie a soldului, stabilitatea lui va fi pusa inaintea egalizarii lungimii

membrelor. Intotdeauna va fi va fi evaluata clinic cu atentie laxitatea naturala a soldului, inclusiv
laxitatea soldului contralateral.

Intraoperator, dupa luxarea soldului, trebuie apreciata orientarea «naturala» a cavitatii

acetabulare si orientarea colului femural in raport cu axul de flexie a genunchiului.

Este bine sa fie aleasa o cale de abord mai «anatomica» (antero-laterala).

Inainte de fixarea definitiva a implantelor, trebuie controlata stabilitatea soldului prin exercitii
ample de mobilitate cu implantele de proba.

[modificare] Luxatia tardiva a protezei

Luxatia tardiva este definita ca fiind prima luxatie care apare dupa 5 ani de la protezare. Studiile
recente au aratat ca luxatiile tardive sint mai frecvente decit se credea. Frecventa lor este de 2.7%
din totalul PTS primare (datele provin dintr-un amplu studiu facut la Clinica Mayo pe un lot de
19680 de proteze de sold, operate intre 1969-1995).

Virsta medie a pacientilor in momentul luxarii tardive a protezei este de 66 de ani. Sint mai
frecvent afectate femeile. Cu cit intervalul intre protezare si luxatia tardiva este mai mare, cu atit
ponderea femeilor este mai mare: daca la 5 ani post-artroplastie femeile au reprezentat 51.5% din
totalul pacientilor cu luxatie tardiva, la 20 de ani post-artroplastie, ele au reprezentat 67% din
total.

Etiologia luxatiilor tardive: fara sa fie complet elucidata, s-au conturat urmatoarele cauze:

- malpozitia initiala a componentelor: a fost cauza luxatiei la 18% dintre pacienti. Desi s-a
crezut ca malpozitia initiala este implicata doar in etiologia luxatiilor precoce, s-a dovedit ca ea
ramine un factor de risc de luxatie pentru toata viata protezei.

Cupa este considerate pozitionata anormal atunci cind abductia este mai mare de 55 de grade si
anteversia este mai mica de 0 grade si mai mare de 30 (40) de grade.

- uzura polietilenei, cu protruzia capului protetic > 2 mm in polietilena acetabulara (12% din
cazuri). Din cauza protruziei, impingementul dintre colul componentei femurale si cupa apare la
miscari de amplitudine tot mai mica. In plus, acumularea masiva de particule de polietilena
determina o reactie inflamatorie locala mare care favorizeaza decimentarea si osteoliza.

- subluxatii ale protezei in antecedente: (11% din cauze). Luxatiile protezelor reprezinta de fapt
doar virful icebergului.

- un traumatism important in antecedente: (7%)

- aparitia unei tulburari neurologice: motorii sau chiar de sensibilitate (cind pacientul nu mai
este constient de pozitia membrului inferior protezat) (7%).

- schimbarea pozitiei componentelor protetice: (5%). Infundarea cozii femurale, spre exemplu,
reduce tensiunea tesuturilor moi si favorizeaza sau agraveaza impingementul osos.

- diminuarea tonusului muscular: apare si se accentueaza pe masura inaintarii in virsta a

pacientului (protezat).

- virsta tinara in momentul protezarii: pacientul tinar fiind activ isi solicita mult proteza.

[modificare] Osteoliza periprotetica

Este cea mai frecventa complicatie a PTS si cea mai frecventa cauza de esuare a PTS.

Osteoliza este un proces dependent de timp, initiat de reactia inflamatoare produsa de uzura
polietilenei in special, a metalului componentelor si a cimentului, in urma careia rezulta
debriurile de polietilena dar si de metal si polimetilmetacrilat.

Osteoliza este mediata primar de macrofage, dar si de fibroblasti si de celulele endoteliale.

Aceste celule sint activate de debriurile de uzura.

Mediatorii chimici sint: interleukina 1 (citokina de resorbtie osoasa) si factorul de necroza

tumorala.
O mare speranta de diminuare a osteolizei o reprezinta protezele cu suprafete de frecare ceramice
(cap femural ceramic si cupa interioara ceramica), prin diminuarea producerii de particule de
uzura. Aceste suprafete, in comparatie cu suprafata metalica de frecare a capului si mai ales cu
cea a polietilenei, au o netezime mult mai mare.

De asemeni, au inceput sa fie folosite tot mai mult protezele de sold cu suprafete articulare
metal-metal (McMinn, Wagner, BHR, etc.).

Ramine ca timpul sa confirme aceaste sperante.

Osteoliza femurala:

Este endostala, intracorticala si neliniara. Se vede radiologic sub forma unei linii
radiotransparente in jurul cimentului sau a metalului componentei necimentate.

Mecanismul osteolizei: debriurile de uzura migreaza distal in canalul medular la nivelul

interfetei os-ciment sau os-metal, prin zonele de minima rezistenta. Presiunea intracapsulara este
si ea o forta care impinge particulele de uzura spre interfata os-ciment sau os-metal. Acumularea
in canalul medular a acestor particule este accentuata de slaba potrivire a componentei femurale
in canalul alezat.

Multi autori afirma ca cimentul este o bariera mai sigura in calea migrarii distale a particulelor
de uzura comparativ cu componentele press fit. La 3 ani postoperator, osteoliza este intilnita la
10-30% din cozile necimentate, comparativ cu 1-2% in cazul celor cimentate dupa tehnica
moderna de cimentare (sub presiune).

Componentele femurale press fit acoperite poros asigura o bariera mai buna impotriva migrarii
debriurilor de uzura. Si desenul cozilor femurale joaca un rol in acest sens: cozile press fit
circumferentiale asigura o protectie mai buna impotriva migrarii particulelor de uzura
comparativ cu inplantele press fit necircumferentiale.

Osteoliza acetabulara:

Osteoliza acetabulara este in general asimptomatica si poate apare chiar daca cupa este bine
fixata. Tocmai pentru ca este asimptomatica, componenta acetabulara trebuie supravegheata prin
examene radiologice periodice. Este important de stiut ca osteoliza acetabulara adesea poate fi
evidentiata doar pe incidenta oblica.

Osteoliza a fost asociata cu o rata crescuta de uzura a polietilenei in cazul componentelor

acetabulare cimentate.

Atunci cind osteoliza nu afecteaza fixarea cupei, cei mai multi autori recomanda lasarea ei pe
loc. Se evita astfel complicatiile scoaterii implantului (in special pierderea de os) si apoi a
reinsertiei unei alte cupe, de obicei mai mare decit cea scoasa. Principalul dezavantaj al lasarii pe
loc a cupei este expunerea limitata a zonei de osteoliza, cu debridare limitata si grefare osoasa
dificila.

In cazul osteolizei in zona centrala a cupei, la o componenta acetabulara press fit, prevazuta cu
suruburi, defectul osos trebuie chiuretat si apoi grefat prin gaurile suruburilor.

In osteoliza periferica sau cea localizata in partea superioara a cupei, chiuretajul si grefarea
osoasa pot fi facute printr-o fereastra care sa permita accesul la zona de osteoliza.

Studii recente constata efectul favorabil al tratamentului cu fosamax in osteolizele incipiente.

[modificare] Impingementul dupa artroplastia totala de sold
Impingementul este una dintre cauzele rezultatelor proaste dupa PTS. El da durere (mecanism
inca necunoscut), instabilitate, favorizeaza luxarea protezei si accelereaza uzura.

Impingementul este favorizat de desenul componentelor, de pozitia lor, de factori biomecanici si

de variabile legate de pacient.

Impingementul poate fi evitat prin pozitionarea corecta a componentelor acetabulara si femurala

(in special a anteversiei lor), prin alegerea unui raport potrivit cap/col femural protetic si prin
restaurarea off-set-ului normal al soldului.

La soldul normal, conflictul poate sa apara intre virful trohanterului mare al femurului si pelvis.
In cazul soldului protezat, conflictul apare intre metalul marginii proximale a colului femural
protetic si marginea laterala a cupei sau intre virful osos al trohanterului mare si osul pelvisului,
deasupra articulatiei protetice.

Raportul cap/col femural protetic influenteaza impingementul. El este relatia dintre diametrul
capului si diametrul colului protetic. Cu cit acest raport este mai mic, cu atit creste riscul
impingementului. Raportul cap/col femural protetic trebuie sa fie > 2,0. Situatia cea mai putin
indicata este asocierea dintre un cap protetic mic si o cupa acetabulara mare.

Alta cauza de impingement este excizia incompleta a osteofitelor acetabulare marginale.

Prezenta lor favorizeaza conflictul metal col femural-os pelvis.

In cazul soldului protezat, impingementul depinde de desenul implantelor si de chirurg.

Desenul implantelor influenteaza raportul cap/col femural.

Chirurgul influenteaza:

- inclinatia cupei (in plan frontal - abductia; in plan sagital - anteversia).

- profunzimea ei in acetabulul osos.

- anteversia cozii.

- nivelul profunzimii cozii in canalul femural.

- alegerea offset-ului.

Impingementul de tip cama, intre colul protetic si marginea cupei, cel intre colul protetic si osul
pelvisului sau cel os-os, intre femur (trohanterul mare) si pelvis, este favorizat de:

a) pozitionarea incorecta a cupei: lateralizata, orizontalizata si inserata prea profund. Inclinatia

ideala a cupei acetabulare este de 45 de grade abductie si 5-30 de grade anteversie. Este
compromisul cel mai bun intre stabilitate, prevenirea uzurii si risc redus de impingement. Cu cit
inclinatia cupei depaseste 45 de grade, cu atit creste uzura liniara a cupei de polietilena, datorita
reducerii suprafetei de sprijin.

b) pozitionarea incorecta a cozii femurale: anteversia ideala este de 5-15 grade, cu o medie de
10 grade. Anteversia medie a colului femural, masurata pe cadavre este de 7 grade, cu o medie
de 5 grade la barbati si 9,8 grade la femei. Studii CT post-protezare au constatat o anteversie
medie a componentei femurale de 16,8 grade. Anteversia poate fi influentata si de incurbarea >
10 grade a diafizei femurale.

A fost propus inca un concept care sa evalueze pozitia optima a implantelor: anteversia
combinata. Ea este definita ca numarul de grade de rotatie interna a membrului inferior respectiv,
plecind din pozitia neutra pina cind capul femural se aseaza simetric in cupa (coplanar). Valorile
normale ale anteversiei combinate sint de 30-45 grade la femei si 20-30 grade la barbati.
Anteversia combinata < 20 grade indica retroversia. Exista chiar si o formula de calculare a
anteversiei combinate: anteversia cupei + (anteversia cozii × 0,7) = 37 grade. Spre exemplu, la o
anteversie de 10 grade a componentei femurale, anteversia cupei trebuie sa fie de 37 grade - (10
grade × 0,7) = 37 - 7 = 30 de grade.

Impingementul apare de obicei la soldurile cu anteversie mica a cozii femurale (< 5 grade).

In cazul soldurilor cu anteversie femurala mica, impingementul poate fi evitat prin folosirea unui
cap femural protetic lung.

c) respectarea pozitiei anatomice a centrului de rotatie a protezei: centrul protetic de rotatie

poate fi pozitionat mai medial cu maximum 8 mm si mai proximal cu maximum 13 mm fata de
cel anatomic fara sa apara consecinte clinice. Solutiile in cazul depasirii acestor valori limita sint:
osteotomia mai inalta de rezectie a capului si colului femural, folosirea unui cap mai lung,
folosirea unei componente femurale cu un offset mai mare sau combinarea acestor metode.

d) raportul cap/col femural < 2. Cu cit capul este mai mic, cu atit sansa de impingement este mai
mare.

Spre exemplu, un cap de 26 mm permite o miscare a cozii fata de cupa acetabulara de 90 de

grade, unul de 28 mm diametru permite o miscare de 110 grade amplitudine maxima iar capul de
32 mm diametru permite o miscare maxima de 135 grade. Rata de luxare a protezei, consecinta a
impingementului este de 3,5% in cazul capetelor protetice de 28 mm diametru, de 4,8% pentru
capetele de 26 mm si de 18% pentru cele de 22 mm.

Folosirea capetelor femurale protetice mari (32 mm diametru sau chiar mai mari) este posibila la
protezele care au cupa de polietilena realizata din polietilena de foarte inalta rezistenta
(“Durasul”, Zimmer). Uzura liniara a polietilenei in acest caz este 0,026 mm/an in primii 4 ani
postprotezare, adica comparabila cu cea a unui cap protetic de 28 mm diametru si polietilena
normala. Uzura volumetrica este insa mai mare.

e) desenul marginilor acetabulare: cupa hemisferica (180 de grade) favorizeaza conflictul col
protetic - cupa de polietilena (cupa Wagner: ea a fost urmata de o rata mare de impingement
postoperator ). De aceea, cupele produse acum sint mai putin de o hemisfera, adica au unghiul de
sectiune cuprins intre 160-170 de grade.

f) pozitionarea incorecta a sprincenei cupei de polietilena: este de asemeni o cauza frecventa de

impingement.

g) offset-ul scurt: favorizeaza conflictul femur-pelvis. Intr-o artroplastie totala de sold standard
este recomandata alegerea unui offset marit cu citiva milimetrii fata de cel preoperator, avind in
vedere dimensiunea redusa a capului protetic comparativ cu capul femural osos. In artroplastia
de resurfacing unde capul femural protetic este mare raportul ideal cap/col este obtinut mai greu,
deci riscul de impingement este crescut.
h) forma colului protetic: colul rotund (trunchi de con) ajunge mai repede in conflict cu
marginea cupei comparativ cu colul trapezoidal, turtit antero-posterior, a carui cursa este mai
mare.

i) lasarea pe loc a osteofitelor acetabulare marginale: creeaza conflict fie intre colul protetic si
osteofite, fie intre femur (trohanterul mare) si osteofite.

j) unghiul cervico-diafizar al componentei femurale folosite: el influenteaza atit lungimea

membrului inferior respectiv, cit si offset-ul.

Unghiul cervico-diafizar standard al implantelor femurale este de 131 de grade. Uneori este
nevoie de o componenta cu un unghi cervico-diafizar mai in varus (121 grade) ca sa fie restabilit
offset-ul originar.

Chiar si in reconstructiile de sold ideale persista doua cauze de impingement:

- extrema flexibilitate articulara a unor pacienti (in special femei), ce au risc de impingement in
timpul miscarilor extreme. Acesti pacienti pot beneficia in acest sens de alegerea pentru ei a unui
cap protetic mai mare.

- gradul mare de inclinare pelvica ce apare la unii pacienti in ortostatism si in timpul unor
activitati, comparativ cu pozitia pelvisului in clinostatism pe masa de operatie. Chiar in cazul
unei pozitionari corecte a implantelor si a unei reconstructii de sold biomecanic impecabile,
flexibilitatea pelvica mare schimba relatia dintre componente, putind sa le aduca in conflict.

Mai mult, variabilele ce influenteaza impingementul pot sa-si insumeze efectele.

Consecintele clinice ale impingementului:

Contactul dintre colul metalic al componentei femurale si marginea cupei de polietilena este
urmat de:

1) limitarea miscarii soldului

2) uzura crescuta a componentelor cu eliberarea de debriuri metalice din colul metalic al cozii si
de particule de polietilena din marginea cupei de polietilena, urmate de cresterea osteolizei si de
esuarea timpurie a protezei. Uzura liniara normala a cupei de polietilena este de 0,18 mm/an in
medie, in timp ce in soldurile protezate cu impingement ea este aproape dubla, 0,33 mm/an. La
fel se intimpla si in cazul uzurii volumetrice: 70 mm cubi/an la soldurile protezate fara
impingement si 160mm cubi/an la cele cu impingement. In cazul protezelor metal-metal,
impingementul favorizeaza metaloza.

3) subluxarea sau luxarea protezei. Subluxarea repetata duce la esuarea protezei datorita tensiunii
repetate la nivelul interfetei os-ciment sau os-componenta.

4) durerea postprotezare: este data de inflamatia capsulei articulare nou formate si a tendoanelor
vecine, cind impingementul se face asupra acestor tesuturi moi. Acest conflict apare in
urmatoarele situatii:

- cind componenta acetabulara este mare si proemina in partea mediala a articulatiei protetice.

- cind trohanterul mic, sus situat, comprima pe osul ischium tendonul iliopsoasului.

- cind neocapsula este strivita intre colul protetic si marginea cupei.

- cind neocapsula este comprimata intre trohanterul mare si osul iliac.

Durerea este ameliorata prin infiltratii locale cu anestezice sau prin relaxarea chirurgicala a
tendonului iliopsoasului, fara a fi nevoie de revizia componentei acetabulare. Pacientii cu durere
dupa artroplastie totala de sold trebuie examinati CT pentru evidentierea osteofitelor sau a
malpozitiei componentelor ce creeaza impingement care, la rindul sau, favorizeaza subluxatia.

Pentru evitarea impingementului postoperator, trebuie verificate palpator in momentul evaluarii

functiei protezei cu componentele de proba urmatoarele spatii:

- spatiul dintre virful trohanterului mic si ischion – spatiul trebuie sa fie mai mare de 1-2 laturi de
deget cind membrul inferior este in extensie completa. Trohanterul mic trebuie sa fie situat
proximal de virful ischionului cu cel putin 1 lat de deget.

- spatiul dintre virful trohanterului mare si ilion cu membrul inferior rotat extern si abdus.
Trohanterul mare nu are voie sa atinga ilionul in rotatie externa si abductie.

- spatiul dintre virful trohanterului mare si spina iliaca antero-inferioara cind membrul inferior
este rotat intern, flectat si addus. Trohanterul nu trebuie sa atinga spina.

• Tehnici pentru evitarea impingementului:

In ultima decada au fost aduse imbunatatiri desenului implantelor cu scopul evitarii

impingementului:

- capete femurale protetice fara guler (fusta).

- cupe de polietilena cu adincitura la nivelul marginii.

- col femural ingust, turtit si/sau modular.

- capete femurale mari (asigura un raport cap/col acceptabil chiar si in cazul colului circular).

- pozitionarea corecta a componentelor cu ajutorul navigatiei computerizate.

[modificare] Osificarile heterotopice dupa artroplastia totala

se sold
Se dezvolta la aproximativ 50% dintre pacientii care au suferit o PTS primara (la 1/3 dintre
acestia sint semnificative clinic).

Osificarile se vad radiologic dupa 6-8 saptamini postoperator, in aria pericapsulara a soldului
protezat.

• Factori de risc:

- sexul masculin (sint neobisnuite la femei)

- artroze post-traumatice

- osificari heterotopice anterioare

- PTS facute pe o artrodeza de sold

- boala Paget

- boala Parkinson

- osteofitoza excesiva a soldului, preexistenta protezarii

- traumatismele cerebrale in antecedente

- traumatisme ale maduvei spinarii

• Clasificarea BROOKER:

Se bazeaza pe radiografia AP a soldului. Clasificarea este criticata pentru ca tine cont doar de
incidenta AP si «scapa» astfel osificarile anterioare si posterioare ale soldului, care pe deasupra
sint si linistite clinic, neinfluentind mobilitatea acestuia.

Aceasta clasificare cuprinde 4 grade de severitate:

- gradul I: soldul este inconjurat de insule de osificare in tesuturile moi vecine.

- gradul II: cuprinde osificari sub forma unor ciocuri osoase pe pelvis si pe extremitatea
proximala a femurului, dar care lasa intre ele un spatiu > 1 cm.

- gradul III: cuprinde osteofite ale pelvisului si ale extremitatii proximale a femurului care lasa
intre ele un spatiu < 1 cm.

- gradul IV: indica anchiloza radiologica a soldului.

• Tratament neoperator:

Sint folosite:

1) antiinflamatoarele nesteroidiene: inhiba diferentierea precursorilor in osteoblaste si intrerup

sinteza prostaglandinei E2.

Se recomanda administrarea indometacinului per os in doza de 25 mg/zi, 1 luna preoperator si 3-

6 luni postoperator.

2) etidronatul: nu previne formarea osificarilor heterotopice, ci doar intirzie mineralizarea

osteoidului. Bifosfonatii sint si mai eficienti daca sint administrati discontinuu.

3) radioterapia: inhiba diferentierea celulelor stem in osteoblasti. Se face preoperator in doza

unica de 700-800 cGy.

• Tratamentul operator:

Consta in rezectia osteofitelor.

Indicatiile tratamentului chirurgical sint osteofitele mari care cauzeaza redoarea soldului, dar
numai dupa ce procesul de osificare s-a maturat (s-a conturat corticala, s-a transformat osul
trabecular si s-a oprit expansiunea osificarii). Majoritatea autorilor recomanda ca pina la rezectia
operatorie sa se astepte aproximativ 12 luni.

Principalul dezavantaj al tratamentului operator este riscul recurentei osificarilor heterotopice.

 • EXAMENE CLINICE PREOPERATORII OBLIGATORII:

- cardiologic

- dentar

- ginecologic

- urologic

- anestezic

• CONSIDERENTE TRANSFUZIONALE PREOPERATORII:

Indicatorul principal al nevoilor transfuzionale este HB preoperatorie. HB<11g% indică

necesitatea unei transfuzii majore.

Autotransfuzia face ca necesarul de sânge transfuzional să fie <50% comparativ cu pacienţii

cărora nu li s-a făcut autotransfuzie.

Din experienţa acumulată rezultă un necesar mediu de 0,8 unităţi de sânge când HB
preoperatorie era >14g% şi 1,6 unităţi de sânge când HB preoperatorie a fost <11g%.

• ANTICOAGULANTELE PREOPERATORII:

Dacă pacientul are afecţiuni medicale asociate care necesită folosirea anticoagulantelor
preoperator se va lua în considerare folosirea componentelor press fit, atât pentru femur cât şi
pentru acetabul. Explicaţia este aceea că anticoagulantele favorizează sângerarea femurală
centromedulară, ceea ce împiedică folosirea unei componente femurale cimentate. Componenta
femurală cimentată necesită o bună hemostază femurală intramedulară.

• ALTERNATIVE CHIRURGICALE LA ARTROPLASTIE:

- artrodeza şoldului

- rezecţia artroplastică GIRDLESTONE

• CONSIDERAŢII CHIRURGICALE PENTRU DIVERSE BOLI

- ARTRODEZA ŞOLDULUI: pacienţii cu anchiloză de şold au un risc mare de osificări

heterotopice. Osificările preoperatorii vor fi apreciate pe baza examenului radiologic. Dacă
osificările sunt mature, adică fără tendinţa de expansiune, iar radiologic au un contur bine
individualizat, rezecţia lor în timpul artroplastiei prezintă dezavantajul unei recurenţe crescute.
Rezecţia unor osificări imature are riscul unor recurenţe şi mai mari.

- NECROZA AVASCULARĂ: artroplastia în NACF este indicată pentru stadiile III, IV şi V ale
bolii. Trebuie folosită o cupă cu cel puţin 2 mm mai mare decât acetabulul. Cea mai potrivită
proteză este cea necimentată.

- FRACTURILE COLULUI FEMURAL: comparativ cu hemiartroplastia şi cu artroplastia cu

proteză bipolară, artroplastia totală dă cele mai bune rezultate. Indicaţia PTS = fracturile
deplasate ale colului.
- PARALIZIA CEREBRALĂ: din cauza spasticităţii şi a instabilităţii musculare, al unei
anteversii femurale crescute şi a unei coxa valga frecvent asociate, aceşti bolnavi dezvoltă
şolduri displazice care ajung la coxartroză, foarte dureroasă. De obicei, vârsta acestor pacienţi în
momentul protezării este redusă. Post-operator, există un risc crescut de luxare a protezei din
cauza dezechilibrului muscular care se menţine. Totdeauna va fi avută în vedere spasticitatea
aductorilor şi va fi tratată prin tenotomia lor.

Pentru protecţia protezei de instabilitatea musculară se va reduce abducţia cupei şi se va mări

uşor anteversia. De asemeni, se recomandă imobilizarea gipsată post-operatorie până la
vindecarea ţesuturilor moi.

Este bine să fie folosită o proteză hibridă: cupă necimentată şi coadă femurală cimentată, pentru
că aceşti bolnavi au femurul osteoporotic.

- ARTRITA REUMATOIDĂ: pentru a nu împiedica integrarea osoasă a componentelor prin

oprirea creşterii osoase trebuie oprit tratamentul antiinflamator cu metrotexat şi antiinflamatoare
nesteroidiene şi steroidiene cu 2 săptămâni înainte de protezare şi apoi încă 8 săptămâni. Cu atât
mai mult atunci când se folosesc implante press fit. Dacă se folosesc implante cimentate, se
poate continua tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene. În artrita reumatoidă, eroziunea
acetabulară poate permite protruzia capului. Şoldul migrează medial şi proximal. În acest caz
vom restabili centrul de rotaţie al şoldului mai lateral şi mai distal.

- INFECŢIA: trebuie să se ţină cont de:

1) felul infecţiei: * osteomielită = manifestată radiologic ca o scleroză cu osteoporoză adiacentă

şi subţierea fuziformă a corticalei, alternând cu îngroşarea ei.

* artrita septică = manifestată radiologic ca o scleroză subcondrală uşoară şi osteofite marginale.

2) activitatea infecţiei (activă sau latentă).

3) agentul patogen: piogeni, TBC, fungi.

4) tehnica reconstrucţiei.

Când intra-operator se constată semne de infecţie sau când examenele paraclinice preoperatorii
indică un VSH crescut, proteina C reactivă crescută, un examen bacteriologic din aspirat pozitiv
sau dacă RMN indică o infecţie, se recomandă ca artroplastia să fie făcută în 2 timpi. În primul
timp va fi folosită ‘proteza’ PROSTALAC, temporară. Ea are coada femurală şi piesa
acetabulară din ciment cu mare concentraţie de antibiotice (tobramicină: 3,6 g pulbere la
pachetul de ciment de 40 g şi 1,5 g vancomicină/pachet). Se administrează şi antibiotice pe cale
generală timp de 6 săptămâni.

Când VSH-ul şi proteina C reactivă revin la normal se trece la etapa a 2-a, adică montarea
protezei definitive, cimentată sau necimentată.

Înainte de apariţia protezei PROSTALAC (din ciment şi antibiotice), prima etapă consta din
rezecţia artroplastică GIRDLESTONE (rezecţia capului şi a colului femural) şi plasarea de
ciment + antibiotice în acetabul. Această tehnică istorică are avantajul că nu atinge canalul
femural.

- PTS PRIMARĂ LA PACIENŢII CARE AU UN TRANSPLANT DE ORGAN: aceşti pacienţi

au un risc crescut de infecţie (19%). Ei au şi o rată înaltă de mortalitate. Folosirea ciclosporinei
se asociază cu un risc crescut de infecţie.
- INSUFICIENŢA RENALĂ: pacienţii care fac regulat dializă au un risc crescut de eşuare
timpurie a protezei. Ei au şi un risc mare de infecţie. Se pare că folosirea componentelor press fit
reduce riscul infecţiei. În cazul folosirii PTS cimentate se va folosi ciment impregnat cu
antibiotice.

- IRADIEREA PELVINĂ: la doze > 3000 centigray afectează activitatea osteoblastică. La doze
de iradiere > 5000 centigray poate apărea infarctul osos.

Modificările radiologice ale capului femural constau în prezenţa petelor litice şi sclerotice cu
aspect asemănător bolii Paget sau chiar al unei leziuni maligne. De obicei, la 2 ani de la
protezare PTS eşuează la 40-50% din cazuri.

- ARTROPLASTIA LA TINERI: conform unui studiu amplu, a fost urmărită supravieţuirea

protezelor cimentate Charnley la pacienţi cu vârsta < 40 de ani în momentul protezării. Rata de
supravieţuire la 25 de ani postoperator a fost de: * 75-89% pentru componenta femurală, în
funcţie de diagnosticul preoperator. * 58-79% pentru componenta acetabulară, tot în funcţie de
diagnosticul preoperator.

- ARTROPLASTIA BILATERAL SIMULTAN: nu diferă semnificativ faţă de artroplastia în 2

timpi, atât din punct de vedere a tehnicii, a vindecării plagilor, al îngrijirilor postoperatorii, cât şi
al complicaţiilor. Durata anesteziei a fost mai mare decât în artroplastia unilaterală, cu o
sângerare mai mare cu 30% şi cu o durată de spitalizare semnificativ mai lungă.

[modificare] Evaluarea radiologică acetabulară

preoperatorie
ANATOMIE:

- Lacrima radiologică: («U»-ul radiologic) este o imagine radiologică situată în partea infero-
medială a acetabulului, imediat deasupra găurii obturătorii, ce corespunde fundului acetabulului
sau peretelui său medial. Buzele sale, medială şi laterală, corespund pereţilor acetabulari externi,
respectiv interni. Buza medială este dată de proiecţia unei porţiuni din faţa internă a bazinului.
Buza laterală reprezintă corticala scobiturii cotiloidiene, în partea ei infero-medială. Lacrima
radiologică este întâlnită constant şi nu este deformată prea mult de mici grade de rotaţie, spre
deosebire de linia ilio-ischiadică (linia Kocher). Lacrima radiologică apare mai puţin
proeminentă pe radiografia oblică obturatorie.

Lacrima radiologică permite o evaluare mai bună a nevoii de medializare pentru ca piesa
acetabulară să stea pe adevăratul fund acetabular.

- Linia ilio-ischiadică: (linia Kocher) trece superior prin suprafaţa corticală principală a incizurii
ischiadice, iar inferior trece prin suprafaţa corticală a osului ischiadic, în partea sa anterioară.
Această linie nu corespunde anatomic fundului acetabular. Pe radiografia AP a şoldului
(bazinului), linia ilio-ischiadică trece lateral de fundul acetabular, dar relaţia va fi diferită dacă
există vreun grad de rotaţie.

PLANING:

Pe radiografia AP de bazin: pe această radiografie se apreciază:

- calitatea osului ce va integra cupa

- cât de mult să alezăm

- dacă este nevoie de grefă osoasă, ca suport pentru cupă

- dacă există protruzie

- dacă există osteofite. Acestea trebuie rezecate pentru că favorizează luxarea protezei sau chiar
fac dificilă luxarea capului femural.

Componenta acetabulară potrivită este aceea al cărei contur se potriveşte acetabulului pacientului
după alezare. Alezarea osului trebuie să fie economicoasă.

Centrul componentei acetabulare devine noul centru de rotaţie a şoldului.

Marginea medială a cupei acetabulare trebuie să fie situată în mod normal la câţiva mm de buza
laterală a lacrimii radiologice. Ea nu va depăşi niciodată lacrima radiologică.

Marginea inferioară a cupei acetabulare trebuie să nu depăşească în jos fundul lacrimii

radiologice.

În cazul marginii superioare a acetabulului, la întocmirea planingului, nu vom lua în considerare

osteofiţii marginali, pentru că aceştia vor fi rezecaţi intra-operator, în momentul pregătirii
acetabulului. După inserţia cupei de probă, dacă este cazul, se va face o nouă rezecţie de
osteofite, astfel încât marginile cupei şi cea osoasă acetabulară să fie la acelaşi nivel.

Pe radiografia laterală de şold: pe această radiografie se apreciază:

- starea coloanei osoase posterioare, mai ales în chirurgia de revizie.

- componenta femurală cea mai potrivită pentru ca rezecţia osoasă să fie cea mai mică.

- linia McCOLLUM şi unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Linia McCOLLUM se
tresează între incizura ischiadică şi SIAS. Apoi se măsoară unghiul pe care îl face linia
McCOLLUM cu orizontala. Unghiul variază între 0-44 grade (media = 20 grade). În cazul
pacienţilor cu coloana mai lordotică, unghiul este mai mic.

Consideraţii tehnice:

- Într-o coxartroză, osteofitele dezvoltate împing capul femural lateral, superior şi posterior.
Pentru restabilirea mecanicii optime a şoldului, centrul de rotaţie a şoldului (echivalentul
centrului capului femural) trebuie plasat medial, inferior şi anterior. O medializare mai mare de 1
cm face ca muşchii abductori să devină insuficienţi şi şoldul mai instabil, prin modificarea
forţelor de reacţie articulară. Compensarea acestor dereglări poate fi făcută prin folosirea unei
cozi femurale şi a unui col şi cap mai lungi, astfel încât în final membrele inferioare să fie egale
în lungime.

- Întotdeauna ne vom asigura că există un stoc osos acetabular suficient pentru stabilitatea cupei.
Pentru buza superioară acetabulară, se duce o linie din partea laterală a acetabulului la fundul
lacrimii radiologice şi se măsoară unghiul pe care îl face această linie cu orizontala. Dacă acest
unghi este >45 grade, problema acelui şold este o displazie acetabulară şi poate fi necesară
grefarea osoasă acetabulară.

Eroziunea osoasă: dacă pe partea bolnavă centrul acetabulului este plasat proximal faţă de cel de
pe partea sănătoasă din cauza eroziunii osoase superolaterale, chirurgul trebuie să desfiinţeze
această inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Acest lucru poate fi făcut în 3 moduri:
- printr-o osteotomie trohanteriană mai proximală

- prin inserţia componentei femurale mai puţin profund în canalul femural.

- prin folosirea unui col femural mai lung.

Realizarea planingului: se începe întotdeauna cu acetabulul. Cu ajutorul diferitelor tipare ale

planingului acetabular se va alege măsură potrivită cazului respectiv şi se va determina centrul
de rotaţie a şoldului.

Evaluarea femurală preoperatorie: se face pe o radiografie AP a şoldului, genunchiului şi gleznei.

Doar pe o astfel de radiografie (şold + genunchi + gleznă) poate fi observată orice defecţiune în
varus sau în valgus, ce trebuie corectată înaintea artroplastiei şoldului.

Determinarea unghiului femural cervico-diafizar potrivit: este important să păstrăm unghiul

original. Acceptarea unui unghi col/diafiză mai mic, rezultat în urma deformării prin coxartroză a
şoldului va fi urmată de insuficienţa abductorilor, a aductorilor şi a flexorilor şoldului, cu
instabilitatea lui.

Capcane tehnice: întotdeauna trebuie să ştim dinainte ce posibilităţi de modulare în lungime are
implantul femural pe care îl folosim pentru a asigura în final egalitatea de lungime a membrelor
inferioare.

Capcane radiologice: atunci când vrem să ştim exact unghiul cervico-diafizar să fim atenţi la
rotaţia femurului (proeminenţa trohanterului mic). O rotaţie externă mare a femurului dă
impresia unei coxa valga. A face planingul femural preoperator pe baza acestui unghi ar duce la
o greşeală de alegere a componentei femurale şi a colului şi capului său.

În cazul unei fracturi de col femural, nu putem aprecia unghiul cervico-diafizar adevărat. De
aceea, îl vom calcula pe partea contralaterală, sănătoasă.

În cazul unei coxa vara, există 2 pericole:

- fie alungirea post-operatorie corectivă este prea mare, cu o posibilă paralizie nervoasă.

Paralizia nervoasă se manifestă fie pe nervul peronier comun prin paralizia acestuia, ce apare la o
alungire medie de 3 cm (2-4 cm), fie pe nervul tibial, la care paralizia apare la o alungire medie
de 4,5 cm (4-5 cm). Incidenţa medie de apariţie a paraliziei sciaticului post-PTS este de 1,2% din
artroplastii.

Electromiografic, localizarea cea mai frecventă a leziunii neurologice este la nivelul colului
fibulei şi la nivelul bifurcării sciaticului.

- fie alungirea post-operatorie corectivă este insuficientă, cu un neaşteptat şold instabil (luxaţia
protezei).

Lungimea membrelor: pentru măsurarea diferenţei de lungime între cele 2 membre inferioare, se
trasează pe radiografia AP de bazin o tangentă la cele 2 tuberozităţi ischiadice. Se măsoară
distanţa dintre această linie şi o a doua linie, ce trece prin partea proximală a trohanterului mic,
de fiecare parte, paralelă fiecare cu prima. Diferenţa dintre aceste ultime 2 linii reprezintă
scurtarea membrului cu şoldul bolnav.
În timpul operaţiei, după luxarea şoldului, avem un reper important care ne indică lungimea
corectă ce trebuie obţinută: vârful trohanterului mare corespunde centrului capului femural
(centrului de rotaţie a şoldului).

O diferenţă semnificativă de lungime între cele două membre inferioare poate fi corectată parţial
din lungimile diferite ale cozii, colului şi capului componentei femurale şi parţial din nivelul
osteotomiei femurale. La stabilirea nivelului osteotomiei se va ţine cont că centrul capului
femural protetic se află la acelaşi nivel cu vârful trohanterului mare.

[modificare] Protruzia acetabulară

Protruzia acetabulară este rezultatul unor fracturi repetate de stress ale peretelui acetabular
medial care au ca rezultat subţierea acestui perete, până la dispariţia lui parţială. Ea este întâlnită
cel mai adesea la pacienţii cu coxartroză. Dar poate fi produsă şi de artritele inflamatorii.

Protruzia acetabulară poate fi primară şi secundară.

Protruzia acetabulară primară: este întâlnită mai frecvent la femeile de vârstă medie, fiind
cauzată de o osteomalacie. La 1/3 din pacienţi este bilaterală. Existenţa unei protruzii acetabulare
necesită grefare osoasă largă cu os spongios şi cortical pe care îl obţinem din capul femural
rezecat. Dar poate fi folosită, cu rezultat bun şi o componentă acetabulară mare.

Clinic se manifestă prin durere şi redoare articulară de la o vârstă tânără.

Protruzia acetabulară secundară:

- cauze: proteze de cap femural (Moore, bipolară), cupă metalică de artroplastie, artrite septice,
fracturi-luxaţii centrale acetabulare, PTS eşuate cu osteoliză.

Deformarea poate progresa până când colul femural ajunge în pelvis. Adesea, din cauza migrării
mediale a femurului, nervul sciatic se apropie mult de articulaţie.

Examenul radiologic în protruzia acetabulară:

- un unghi Wiberg > 35 grade indică protruzia

- dacă capul femural este situat medial faţă de linia ilio-ischiadică (linia Kocher) atunci este
prezentă protruzia.

- frecvent se întâlnesc şi semnele artrozei

Alegerea componentei acetabulare în protruzie: componenta ideală în cazul protruziei trebuie să

aibă o margine periferică care să împiedice medializarea progresivă a cupei. De asemenea, sunt
utile şi şuruburile cu care se fixează cupa. Este bine să fie folosite cât mai multe şuruburi.

Tehnica operatorie: în cazul multor pacienţi cu protruzie, pentru a nu risca o fractură în

momentul încercării de luxare a capului (gestul este uneori imposibil de făcut), se va face o
osteotomie foarte proximal (subcapital), urmând ca scoaterea capului din acetabul să fie făcută
cu tirbuşonul sau după spargerea lui.

Peretele medial al acetabulului este de obicei subţire sau poate fi chiar parţial membranos şi nu
trebuie penetrat.
Dacă nu vom reuşi să restabilim poziţia normală, mai laterală, a centrului articular de rotaţie
apare riscul instabilităţii posterioare datorită împingement-ului dintre colul femural protetic şi
marginea antero-superioară a acetabulului care tinde să scoată capul protetic afară din cupă.

Este esenţial ca în timpul alezării acetabulului să nu îl adâncim. În protruzie, alezarea acetabulară

urmăreşte să obţină un perete periferic apt pentru fixarea cupei.

Atunci când se foloseşte o cupă necimentată, ea va fi plasată în poziţie anatomică, adică mai
lateral, prin folosirea unor grefe osoase din capul femural rezecat. Astfel, pe de o parte, este
reparat defectul acetabular medial, iar pe de alta, se lateralizează cupa. Cupa va fi fixată cu
şuruburi.

În cazul pacienţilor tineri cu protruzie acetabulară secundară unei artrite inflamatorii de lungă
durată, cei mai mulţi autori recomandă întărirea peretelui medial acetabular, subţiat şi deplasat
medial, folosind un bloc osos spongios din capul femural anterior rezecat. Paradoxal, au fost
obţinute rezultate mai bune în protruziile moderate şi severe, reconstruite cu grefe osoase şi apoi
protezate, comparativ cu protruziile mici, care nu au fost grefate osos în momentul protezării.

Nu au fost constatate diferenţe semnificative de supravieţuire între cupele fixate cu şuruburi şi

cele care au o margine antiînfundare.

[modificare] Biomecanica componentei acetabulare

Restaurarea centrului normal de rotaţie a şoldului în reconstrucţia acetabulară, restaurează şi
biomecanica normală a şoldului.

În funcţie de plasarea cupei, pot apărea unele consecinţe:

- plasarea medială a cupei: creşte eficienţa muşchilor abductori ai şoldului.

- plasarea laterală a cupei: creează forţe de reacţie articulară sporite. În plus, cupa acetabulară
riscă să rămână neacoperită în partea ei supero-laterală.

- plasarea anterioară a cupei: reduce forţa de contracţie a flexorilor şoldului şi o măreşte pe cea a
extensorilor.

- plasarea superioară a cupei: necesită folosirea unor coluri protetice lungi ca să fie restaurat
momentul braţului abductorilor, cu efect negativ mare pe aceşti muşchi. Protezele cu col lung
dezvoltă un stress de îndoire laterală foarte mare în timpul activităţilor zilnice.

- plasarea inferioară a cupei: slăbeşte abductorii şi poate determina o artroplastie instabilă.

[modificare] Poziţionarea componentei acetabulare

Pentru ca componenta acetabulară să nu fie supusă unui stress mare şi pentru a-i prelungi durata
de viaţă trebuie să o poziţionăm în poziţie anatomică, la nivelul adevăratului cotil. În cazul unei
cupe cimentate, cupa trebuie orientată astfel încât să fie bine cuprinsă în osul înconjurător ca ea
să dureze cât mai mult.

Măsuri de siguranţă: ele previn împingement-ul şi luxaţia:

- unghiul de poziţionare a cupei va fi calculat întotdeauna faţă de poziţia normală a pelvisului. Ca

să o orientăm corect, vom ţine seama mereu de particularităţile de orientare a pelvisului pe masa
de operaţie. Poziţia pe masa de operaţie care schimbă cel mai mult orientarea normală a
acetabulului este decubitul lateral.

- cupa trebuie poziţionată la 45 de grade de abducţie şi 30 de grade de flexie (anteversie). Astfel,

şoldul poate face 90 de grade de flexie şi de rotaţie internă fără împingement.

- când cupa este abdusă < 30 de grade, apare împingement-ul în flexie.

- când cupa este abdusă > 50 de grade, capul tinde să se luxeze. Deci, la o flexie de 30 de grade a
cupei, poziţia ei de siguranţă este cuprinsă între 30-50 de grade de abducţie.

- în ceea ce priveşte unghiul de flexie (anteversie), acesta trebuie să fie de 20-40 de grade.

- dacă cupa este poziţionată într-o flexie < 20 de grade, apare împingement-ul la flexie de 90 de
grade şi peste. Conflictul apare între colul protezei şi marginea anterioară a cupei. De aceea,
pentru a-l elimina, cupa va fi pusă în flexie de 30 de grade (20-40 grade).

- de mare importanţă pentru aprecierea adâncimii de alezare (medializarea cupei) este ca

radiografia AP a bazinului să nu fie rotată spre dreapta sau spre stânga ca sa nu indice un perete
medial fals mai gros sau mai îngust.

- linia McCOLLUM: ideea acestei linii s-a născut din observaţia că poziţia pelvisului nu este
întotdeauna în aliniere cu cea a restului trunchiului. În poziţie laterală, pelvisul pacientului poate
fi flectat în raport cu trunchiul, ceea ce va păcăli adesea chirurgul, care va pune cupa în
retroversie, dacă gradul de anteversie este calculat fără să se ţină cont de poziţia trunchiului.

În ortostatism, lordoza lombară reduce unghiul de anteversie al cupei cu 10-20 de grade. Dacă
cupa este orientată la doar 10-20 de grade de flexie faţă de axul longitudinal al trunchiului, în
momentul ridicării în ortostatism, ea poate să ajungă chiar în uşoară retroversie.

Linia McCOLLUM se întinde de la SIAS până la incizura ischiadică. Ea ajută chirurgul să-şi
stabilească unghiul de alezare şi de inserţie a cupei. Astfel, linia de alezare (şi inserţie) este
perpendiculară pe linia McCOLLUM sau uşor anterioară faţă de ea.

[modificare] Grefarea osoasă în defectele acetabulare

Prevenirea migrării cupei se face printr-o bună fixare acetabulară periferică, pe un suport solid
osos. Pentru aceasta se folosesc allogrefe sau autogrefe spongioase. Ne vom asigura că grefele
vor intra în contact maxim cu suprafaţa sângerândă a acetabulului pentru a favoriza vindecarea.

Clasificarea defectelor:

- defectele segmentare: sunt reparate cu grefe structurale. Defectul segmentar central înseamnă
lipsa peretelui medial.

- defectele cavitare: coloanele osoase anterioară şi posterioară sunt intacte, la fel şi osul periferic.
Defectele sunt umplute cu grefe.

- discontinuitatea pelvică: este un defect uriaş, întâlnit rareori în cazul artroplastiei primare (după
infecţiile şoldului) şi mai ales în artroplastia de revizie.

În grefarea osoasă acetabulară se folosesc 2 feluri de grefe: morcelizate şi structurale.

Grefele osoase morcelizate: sunt folosite în:

- recrearea stocului osos din protruzie, defectele cavitare, defectele peretelui medial.

- grefele morcelizate se revascularizează şi remodelează într-un timp mai scurt ca cele

structurale.

- peste grefele osoase morcelizate se inseră cupa antiprotruzie (cu margine contra înfundării).

Grefele osoase structurale: sunt grefe spongioase sau cortico-spongioase sub formă de
fragmente, de mărime şi forme diferite, allo sau autogrefe.

Sunt indicate atunci când componenta acetabulară are contact acetabular osos < 50%. Se folosesc
grefe structurale şi componenta acetabulară cimentată.

HASEGAWA şi colab. (1996) au arătat că atunci când cupa are acoperire osoasă > 65%, la 13
ani postoperator nu au fost revizii acetabulare. Până la o acoperire a cupei de 70-60%, nu sunt
necesare grefe structurale.

• Strategia operatorie: în defectele acetabulare, grefa/grefele osoasă/e va fi inserată fără

ciment.

Dacă cupa rămâne neacoperită doar 30-40% din suprafaţa sa, nu este nevoie de grefare osoasă.

Dacă lipsa de acoperire a cupei este > 50% sau dacă există discontinuitate pelvică se va lua în
considerare folosirea, alături de grefe, a unei cupe acetabulare cimentate.

Tehnica operatorie în grefarea osoasă superioară cu grefe structurale: cavitatea acetabulară este
curăţată de ţesuturi moi şi cicatriceale. Apoi se înţepenesc în defecte grefe osoase croite pe forma
defectului. Trabeculele grefei se aliniază în axul de încărcare al scheletului. În funcţie de
dimensiunea grefei se folosesc şuruburi de spongioasă care sunt inserate în lungul axului de
sprijin. După aplicarea şi fixarea grefei începe alezarea grefei în mod obişnuit.

Rezultatele grefelor structurale: depind de mărimea defectului acetabular. Defectele prost

delimitate ale coloanelor acetabulare, care afectează > 50% din acetabul, au rezultate modeste.
Rezultatele sunt bune când defectul implică < 30% din acetabul.

Principalul mod de eşuare a unei grefe osoase (mai ales allogrefe) este colapsul şi resorbţia
grefei. Acest lucru este şi mai evident atunci când sunt folosite grefe masive. La 10 ani
postoperator, aproximativ 50% din allogrefele structurale se distrug. Distrugerea se produce mai
ales la joncţiunea grefei cu osul gazdă.

Succesul unei grefări depinde direct de mărimea ariei de contact. Când aria de contact a fost
>75%, rata de succes a fixării grefei a fost mare. Invers, când aria de contact a fost < 50%, la 16
ani postoperator, mai puţin de 20% dintre grefe mai erau fixate rigid.

Pentru aprecierea resorbţiei grefei se compară radiografia recentă cu cea făcută imediat
postoperator.

[modificare] Expunerea acetabulară în artroplastia totală a

şoldului
Este bine să fie lăsată intactă jumătatea superioară a capsulei articulare anterioare, cu scopul de a
evita instabilitatea anterioară a şoldului protezat. Jumătatea inferioară a capsulei este secţionată
cu foarfeca la nivelul inserţiei sale pe femur.
Plasarea depărtătoarelor:

- un depărtător Homan este plasat sub capsula articulară rămasă (şi sub iliopsoas), având grijă să
nu producem traumatisme vasculare.

- un al doilea depărtător Homan este plasat imediat inferior de 1/3 posterioară a ligamentului
transvers acetabular. Din păcate, vârful depărtătorului se sprijină pe suprafaţa ischiadică
posterioară şi comprimă muşchiul obturător extern.

- un al treilea depărtător este plasat în partea postero-superioară a marginii acetabulare.

Ligamentul transvers acetabular şi labrumul: trebuie expusă în totalitate circumferinţa

acetabulară pentru a putea scoate toate osteofitele marginale, cu excepţia osteofitelor marginii
superioare care pot fi lăsate pe loc pentru că rareori favorizează împingementul şi, atunci când
sunt solizi, ajută la acoperirea cupei.

Se excizează în totalitate şi labrumul acetabular.

Ligamentul transvers acetabular, adesea hipertrofiat şi calcificat, trebuie scos cel puţin parţial
(jumătatea internă, cea dinspre cotil). Acest gest este frecvent însoţit de traumatizarea arterei
obturătoare. Atunci când trebuie scos în totalitate, se recomandă ca să fie scoasă întâi jumătatea
lui posterioară pentru evitarea sângerării din artera obturătoare.

[modificare] Alezarea acetabulară în artroplastia totală a

şoldului
Chirurgul trebuie întâi să se asigure că pacientul nu este rotat anterior pentru a nu pune
componenta acetabulară în retroversie.

El trebuie să expună larg articulaţia. Femurul este retractat anterior pentru a permite trecerea
alezoarelor spre acetabul. Dacă femurul nu este retractat anterior suficient de mult, el poate forţa
alezarea posterioară a acetabulului, cu o subţiere excesivă a coloanei posterioare.

Urmează rezecţia ligamentului transvers acetabular. Lama bisturiului va fi ţinută superficial şi va

tăia doar cu vîrful pentru a nu secţiona artera obturătoare cere trece pe sub el.

Identificarea fundului acetabular: fundul acetabulului corespunde buzei laterale a lacrimii

radiologice. Porţiunea centrală acetabulară, fără cartilaj articular (fovea centralis), pătrunde în
adâncime peste adevăratul fund acetabular cu câţiva mm. Identificarea adevăratului fund
acetabular este esenţială pentru determinarea adâncimii de alezare. Alezarea se face până când
dispare fovea centralis, transformând suprafaţa interioară acetabulară într-o emisferă. Linia
ilioischiadică nu corespunde adevăratului fund acetabular decât pe o radiografie AP de
şold/bazin perfectă, fără rotaţie, unde stă chiar pe fundul acetabular. Cea mai mică rotaţie
dreapta-stânga alterează raportul. Din păcate, întregul perete medial poate fi eliminat prin alezare
fără ca linia ilio-ischiadică să fie întreruptă.

• Tehnica:

- se scot în întregime ligamentul rotund, ţesuturile moi din fovea centralis şi întregul cartilaj
articular.

- dacă s-au dezvoltat osteofite peste fundul acetabulului (aşa cum se întâmplă în coxartroză, prin
deplasarea laterală, superioară şi posterioară a capului femural), formând chiar o placă
unicorticală, vom scoate aceste osteofite prin alezare cu un reamer mai mic, care să alezeze mai
mult central decât periferic, până când vor fi expuse ţesuturile moi, componente ale fundului
acetabulului. Adevăratul fund acetabular este expus abia după ce au fost scoase ţesuturile moi
din fovea centralis.

Trebuie evitată medializarea excesivă: pentru aceasta vom slăbili nivelul de profunzime al
suprafeţei interne a jumătăţii superioare a foveei centrale. Dacă nivelul de profunzime va fi
stabilit după jumătatea inferioară a foveei, există riscul unei medializări excesive deoarece
acetabulul are o înclinare dinspre supero-lateral spre infero-medial. Mai mult, folosirea ca punct
de referinţă a porţiunii inferioare a foveei centrale prezintă şi riscul plasării prea jos a cupei.

Trebuie evitată lateralizarea excesivă: lipsă de alezare până la adevăratul fund acetabular are
drept consecinţă 3 efecte negative:

- lateralizarea cupei, cu creşterea forţelor reactive articulare (şi accentuarea uzurii).

- neacoperirea completă a porţiunii supero-laterale a cupei (sau acoperirea ei printr-o abducţie

nepotrivită).

- poziţionarea cupei în aria de vascularizaţie suboptimală a zonei acetabulare de sprijin.

• Alezarea:

- orientarea alezorului se face după un unghi de abducţie de 35-45 de grade şi după un unghi de
anteversie de 30 de grade.

- orientarea alezorului se face astfel: cu pacientul culcat în poziţie laterală pe masa de operaţie,
chirurgul îşi plasează un deget în incizura ischiadică şi un alt deget pe SIAS. Se trage o linie între
cele 2 puncte cu albastru de metil. Alezorul se orientează perpendicular pe această linie.

- în coxartroză alezăm mai mult centrul decât periferia. Invers în protruzia acetabulară, când
alezarea este mai mult periferică sau numai periferică şi când vor fi folosite alezoare mari şi cupe
mari.

- alezarea urmăreşte să obţină o acoperire completă a cupei acetabulare. Iniţial se foloseşte un

alezor cu diametrul mic, apoi alezoare cu diametre progresiv crescătoare, până la cel
corespunzător mărimii cupei alese la planing. Pentru evitarea plasării cupei în poziţie superioară,
alezarea iniţială trebuie făcută mai mult medial.

- alezarea acetabulară nu trebuie să depăşească 1 mm din grosimea osului, mai ales la pacienţii
cu osteoporoză. O alezare > 2 mm din grosimea osului poate fi urmată de fractură acetabulară la
mai mult de 20-25% din cazuri. Atunci când intra-operator se descoperă o fractură acetabulară
produsă după o alezare excesivă vom mări fixarea cupei prin folosirea a cât mai multe şuruburi.
Alezarea completă a osului subcondral slăbeşte structura de suport.

- dacă într-o regiune a acetabulului rămâne os sclerotic dens, înseamnă că alezarea a fost
excentrică şi că există riscul plasării excentrice a cupei. Osul sclerotic rămas va fi rezecat cu
ajutorul unei freze mai mici.

- este bine că osul subcondral să fie păstrat, mai ales în partea superioară şi în periferia
acetabulului. Dar asta doar după ce am probat adâncirea completă a cupei de probă până în
fundul cotilului.

- trebuie avut grijă să nu penetrăm peretele medial în timpul alezării.

- porţiunea centrală a acetabulului necesită mai multă alezare decât periferia.

- excesul osos al marginii inferioare acetabulare trebuie rezecat, după ce am plasat cupa de probă
în poziţie corectă. Altfel, există riscul împingement-ului în timpul aducţiei şi chiar riscul luxării
protezei. Trebuie menţionat riscul mare de sângerare din artera obturatorie atunci când se face
această rezecţie.

- alezarea este completă când s-a scos tot cartilajul, toate osteofitele marginale şi când cotilul a
devenit emisferic.

- după ce am putut poziţiona corect cupa de probă, se face toaleta atentă a acetabulului prin
lavaj+aspiraţie+periaj, în scopul îndepărtării tuturor detritusurilor.

- dacă se constată pe suprafaţa osoasă de suport a cotilului prezenţa unor chisturi osoase, ele vor
fi umplute cu grefe morcelizate din capul femoral rezecat.

[modificare] Inserţia cupei în artroplastia totală a şoldului

Componenta acetabulară emisferică este mai potrivită pentru un acetabul osteoporotic sau unul
mai puţin adânc.

Componenta neemisferică este mai indicată în cazul unei protruzii acetabulare sau atunci când
trebuie făcută o medializare mai mare.

Grosimea componentei de polietilenă este importantă în special atunci când ea intră într-o
componentă metalică press fit.

Dacă componenta acetabulară metalică ce trebuie folosită este mică, va fi luat în considerare un
cap cu diametrul de 26 mm şi nu unul cu diametrul de 28 mm.

În scopul prevenirii osteolizei se recomandă folosirea unor componente acetabulare mai mici, (cu
cap de 26 mm).

Producătorii de proteze fac reamer-ul corespunzător unei cupe de o anumită mărime mai mic cu
1-2 mm în diametru în cazul unei cupe necimentate şi mai mare cu 1-2 mm pentru cupa
cimentată.

Pentru a asigura protezei o durată de viaţă lungă, chirurgul trebuie să înţepenească bine
componentele în os (atât în diametru, cât şi în adâncime). Este o mare greşeală să laşi o cupă fără
să se sprijine pe fundul osos al acetabulului pentru că ea va eşua rapid. De asemenea, chirurgul
să nu se aştepte ca o lipsă reziduală metal-os să se umple cu os. Este cazul în special al cupelor
neemisferice. În aceste cazuri, vom scoate cupa şi o vom înlocui cu una emisferică, după
alezarea corespunzătoare a acetabulului. Astfel, contactul metal-os este maximizat.

În cazul cupelor mari există 2 pericole: ca porţiunea centrală a cupei să nu aibă un contact osos
optim şi ca în zona periferică a componentei să se poată produce o fractură, mai ales pe un cotil
osteoporotic. Riscul fracturilor apare chiar şi la o componentă cu doar 2 mm mai mare decât
reamer-ul.

Pacienţii cu osteoporoză nu vor primi componente supradimensionate. În cazul lor se preferă

componente cimentate şi nu press fit.

Pentru că o fractură prin înfundare a cotilului protezat este greu de diagnosticat Rx, la cea mai
mică suspiciune vom recurge la interzicerea sprijinului după protezare timp de 3 luni.
Dacă după inserţia completă şi definitivă a cupei constatăm prin găurile de vizitare ale cupei
lipsă de contact metal-os, vom recurge la fixarea cupei cu şuruburi, care vor compacta şi mai
mult cupa în cotil în momentul strîngerii.

[modificare] Fixarea cupei cu şuruburi

Fixarea cupei cu şuruburi este încă o problemă controversată pentru că şuruburile au şi avantaje
dar şi dezavantaje. Cupele trebuie să aibă o suprafaţă poroasă de contact cu osul cât mai mare.
De aceea se consideră că folosirea doar a 2-3 găuri pentru şuruburi este suficientă.

• Cupa acetabulară înserată fără şuruburi: avantaje:

- timp operator scurtat

- în funcţie de situaţia locală, cupa este poziţionată mai uşor, mai flexibil. Din contră, cupa cu
găuri pentru şuruburi trebuie poziţionată astfel încât şuruburile să corespundă unui suport osos
bun.

- nu există riscul complicaţiilor vasculare ca în cazul cupelor cu fixare prin şuruburi.

- în timpul reviziei, dacă este necesar, cupa se scoate mai uşor.

• Cupa acetabulară fixată cu şuruburi: indicaţii:

- când acoperirea osoasă a cupei este insuficientă (indicaţia majoră)

- în cazul necongruenţei dintre alezoare şi cupă.

- în cazul osului osteoporotic (asigură o fixare suplimentară cupei).

Controverse: deşi iniţial asigură o fixare excelentă, şuruburile accelerează cu timpul procesul de
uzură prin suprafaţa mai mare de formare de debriuri metalice, dar şi ca loc de trecere a
debriurilor polietilenice. Acestea stimulează un proces inflamator (de fagocitare) mai mare şi
deci favorizează osteoliza. De aceea, atunci când este indicată fixarea suplimentară cu şuruburi a
cupei, se recomandă folosirea a cât mai puţine şuruburi, dar care să fixeze totuşi bine cupa.

• Consideraţii privind plasarea şuruburilor: ATENŢIE! Plasarea şuruburilor nu va începe

niciodată cu o gaură excentrică pentru că şurubul poate scoate cupa de pe fundul
acetabulului atunci când este strâns.

Pentru plasarea şuruburilor, acetabulul a fost împărţit în 4 cadrane, după o linie ce merge de la
SIAS la centrul acetabulului:

- postero-superior: este cel mai bun cadran pentru inserţia şuruburilor, pentru că nu există riscul
ca şuruburile să iasă în pelvis şi pentru că dacă au o lungime > 25 mm se înfig într-un os puternic
(osul din jurul incizurii sciatice este foarte puternic). Există însă riscul ca în cazul folosirii unor
şuruburi foarte lungi să se ajungă în incizura sciaticului, cu afectarea nervului sciatic şi a vaselor
fesiere superioare. Pentru protejarea nervului sciatic, în timpul inserţiei şuruburilor se va controla
digital apariţia vârfului şurubului în notch-ul sciatic.

- postero-inferior: plasarea şuruburilor în acest cadran prezintă riscul lezării nervului sciatic dacă
se folosesc şuruburi > 25 mm.
- antero-superior: este cadranul care trebuie evitat pentru că şuruburile ies în pelvis, cu riscul
lezării venei (mai ales) şi arterei iliace.

- antero-inferior: nici acest cadran nu este de ales pentru că şuruburile pot leza nervul obturător şi
artera şi vena obturătoare.