PARALIZIILE CEREBRALE Paraliziile cerebrale (PC) sunt un grup heterogen de ,, tulburri ale micrii i posturii de diferite tipuri i intensiti,

datorate unei leziuni sau unui defect neprogresiv al creierului imatur aflat n plin proces de dezvoltare, agentul etiologic acion nd n perioada ante!peri!postnatal p n la v rsta de apro"imativ # ! $ ani% Caracteristic PC este fi"itatea leziunii chiar dac tabloul clinic se modific n timp sub influena procesului de cretere i dezvoltare% Paraliziile cerebrale sunt rezultatul unei cerebropatii lezionale cicatriciale care debuteaz n primul sau n al &!lea an de via, caracterizate de prezena simptomelor neuromotorii (spasticitate, coree, atetoz, ata"ie) ce determin un handicap definitiv% 'eoarece semnele neuromotorii sunt cele mai evidente, dar nu n mod necesar i cele mai importante sau singurele, au fost alese pentru denumirea sindromului de PC% Prevalena global a PC este n medie de (,$!&,$)(*** nou!nscui (++), fiind mai ridicat n rile n curs de dezvoltare% ,n ultimele decade studiile epidemiologice din rile industrializate raporteaz o cretere a prevalenei PC realizat pe seama grupei de ++ cu greutate mic la natere, n paralel cu creterea ratei de supravieuire a acestora% Etiologia este multifactorial, dar e"ist i cauze ce difer n funcie de tipul PC% -actorii antenatali, care intervin n dezvoltarea intrauterin, frecvent implicai n etiologia PC sunt. malformaii cerebrale structurale/ infecii intrauterine ! s% 012C3/ s% genetice/ anomalii cromosomiale/ factori de mediu/ insuficien placentar/ malnutriia intrauterin/ gemelaritate/ prematuritate% -actorii perinatali (infecii 4+C, traumatism cranio!cerebral obstetrical, hipo"ie!ischemie) determin (*5 din totalul paraliziilor cerebrale% -actorii postnatali sunt responsabili de $!65 din PC (infecii, traumatisme, into"icaii, deshidratri grave, s% hemolitic!uremic, icter nuclear, carene proteice)% 7tiologia paraliziilor cerebrale rm ne neidentificat n &*5 din cazuri% Forme clinice 'in punct de vedere clinic se descriu urmtoarele tipuri de PC. (%piramidal sau spastic/ &% e"trapiramidal sau distonic!dis8inetic/ #%PC 9 form ata"ic/ :% PC ! form aton/ $% PC ! form mi"t% Formele spastice de PC sunt cele mai frecvente i se caracterizeaz clinic printr!un sindrom de neuron motor central% ,n funcie de gravitatea i distribuia topografic a paraliziei se realizeaz urmtoarele tablouri clinice. hemiplegie sau hemiparez ce const n afectarea motorie a unui hemicorp/ diplegie cu spasticitate bilateral, afecteaz ambele pri ale corpului cu implicarea prevalent a membrelor inferioare (;<) dar i a membrelor superioare (;4)/ tetraplegia afecteaz toate membrele, dar uneori ;4 sunt mai afectate dec t ;<% HEMIPLEGIA CONGENI AL! (3P) reprezint =*!>*5 din PC de tip spastic, n etiologie fiind implicate n principal leziunile circulatorii de origine antenatal% Anatomo"patologic se evideniaz frecvent hemiatrofie cortico!subcortical, atrofie periventricular, chist porencefalic predominant st ng n teritoriul 4?lvian% a#lo$ clinic% 'iagnosticul 3P congenitale este de regul posibil dup un interval liber de :! > luni, perioad n care deficitul se va e"prima n funcie de maturizarea 4+C% 1binuit n primele # luni copilul nu prezint o asimetrie evident de micare, fiind prezent iniial un tablou de hipotonie mai mult sau mai puin accentuat, ulterior devenind evidente asimetria posturilor i motilitii spontane% ,n poziie supino orienteaz capul i deplaseaz greutatea ctre partea sntoas% +u se rostogolete ctre partea sntoas deoarece nu poate folosi m na i gamba afectat pentru aceast micare% +u utilizeaz linia median i nu duce la gur m na afectat% (6

Copilul cu 3P spastic nu accept poziia prono pentru c are dificultate n susinerea greutii de partea plegic/ n aceast poziie se spri@in pe antebraul de partea sntoas, braul afectat rm ne n fle"ie i este eliberat cu dificultate de sub torace% ,n poziie ez nd cade de partea plegic deoarece au probleme de echilibru% -le"ia i pronaia ;4 asociate retraciei umrului i m inii nchise n pumn determin reacii asociate% 4chema fle"orie a braului se combin cu fle"ia lateral a g tului i toracelui de partea bolnav% Aceast fle"ie spastic a toracelui preseaz centura scapular i ridic bazinul determin nd o scurtare aparent a prii plegice inclusiv a ;<% ,n ortostaiune greutatea corpului este susinut n principal de ;< sntos care este flectat la nivelul genunchiului, n timp ce ;< de partea plegic este n semiabducie cu genunchiul n fle"ie i picior plantiflectat% 1dat cu apariia mersului devine vizibil deficitul ;<, copilul av nd mersul cosit% 0ulburrile trofice i vasomotorii sunt frecvente n 3P% 0egumentele sunt uscate, scoamoase, unghiile striate, muchii m inii, centurii scapulare i fesieri prezint amiotrofie% -aa i craniul sunt asimetrice, toracele este ngust, bazinul str mt i oblic% E&amen$l ne$rologic evideniaz un sindrom piramidal% 2efle"ele arhaice persist de obicei peste v rsta de un an% Paralizia de nerv B<< de tip central este rar% 4emne distonic!dis8inetice pot s apar de!a lungul anilor (atitudini distonice ale m inii, piciorului, micri atetozice, micri involuntare ale braului)% 7"ist cazuri rare de 3P congenital hemidistonice sau hemiatetozice% 4imptomele asociate 3P congenitale sunt. -epilepsia focal sau secundar generalizat ce apare n :*5 din cazuri/ !retardul mental ($*!C$5) de diverse grade ce se coreleaz cu gravitatea epilepsiei/ !deficite vizuale. strabism convergent, hemianopsie, atrofie optic, vicii de refracie/ !probleme de pra"ie i gnozie ce afecteaz schema corporal/ !tulburri de vorbire i limba@, tulburri de comportament, regres psihic% 'iagnostic$l (i)erenial se va face cu hemisindromul neonatal tranzitor, paralizia obstetrical de ple" brahial, fracturi, osteocondrite, 3P c tigat% Hemiplegiile (o#*n(ite apar n (*!#*5 din cazuri, n etiologie fiind implicate neuroinfecii, traumatisme cranio!cerebrale, malformaii vasculare, migren, tumori cerebrale, status epileptic unilateral sau 3P acut postcritic% 3emiplegia iniial este flasc i evolueaz ulterior spre spasticitate% Paralizia facial central este evident% Afazia este frecvent, dar complet regresiv n c teva luni% C0!cerebral evideniaz un infarct cerebral preciz nd localizarea i ntinderea% 3P dob ndit este dificil de difereniat de 3P congenital atunci c nd apare la sugari% Prezena hipotoniei i paraliziei faciale de tip central sunt semne de 3P dob ndit% 'IPLEGIA +PA+ IC! ,BOALA LI LE7tiologia diplegiei spastice ('4) este dominat de prematuritate ($*5), greutate mic la natere, sarcin patologic i suferin perinatal de tip hipo"ic% Anatomo!patologic se datoreaz leziunilor de leucomalacie periventricular, hemoragie intraventricular asociate cu dilataie ventricular, leziunilor cerebrale parasagitale% Clinic n ma@oritatea cazurilor n perioada neonatal copiii prezint hipotonie, letargie i dificulti de alimentare% Drmeaz o faz distonic caracterizat prin micri distonice i creterea progresiv a tonusului muscular evident la proba de suspendare vertical, la care se constat e"tensia ;< cu adducie e"cesiv i tendin de ncruciare distal datorit spasmului adductorilor% Ea nivelul ;< motilitatea spontan este diminuat, micarea realiz ndu!se n bloc/ susinut de torace pentru a ncerca ortostaiunea, copilul se spri@in pe ;< rigide n rotaie intern i adducie, cu picioarele plantiflectate, halucele cu v rful pe sol fr nici o stabilitate% E&amen$l ne$rologic evideniaz un sindrom piramidal la nivelul ;<% 7"amenul atent al ;4 poate identifica elemente de sindrom piramidal. police n fle"ie! adducie, prehensiune palmar, pronaie automat, m n n Fg t de lebd% (>

1binuit '4 este diagnosticat dup 6!> luni, iar n cazurile uoare diagnosticul nt rzie p n la (6! &: luni, c nd copilul se ridic n picioare i ncepe s mearg pe v rfuri% Poziia ez nd posibil spre v rsta &!# ani c nd dezvolt folosirea braelor i m inilor pentru spri@in, este instabil datorit controlului insuficient al toracelui/ copilul st n poziie ez nd pe sacru, baza de spri@in este restr ns i compenseaz fle"ia insuficient a oldurilor printr!o cifoz e"cesiv cu fle"ia accentuat a capului% ,n poziia n patru labe se deplaseaz caracteristic fr micri alternante ale ;<, efectu nd mici salturi care permit trecerea de la poziia cu bazinul ntre Ftaloane la una asemntoare fr a fi nevoie s transfere greutatea alternativ pe ;< (Fmers de iepure)% ;ersul acestor copii este caracteristic, diplegicul se deplaseaz nainte flect nd toracele pe olduri i avanseaz apoi cu gambele pe v rfuri pentru a nu cdea nainte, rezultatul acestui mod de mers fiind retracia treptat a tendonului Achile% B rsta de achiziie a mersului autonom depinde de gradul afectrii motricitii fiecrui copil. importana contracturii spastice, gradul deficitului tonusului postural, echilibrul lateral% ,n formele uoare mersul dob ndit ntre #!: ani este spastic pe v rfuri% ,n formele medii mersul independent nu este posibil dec t n @urul v rstei de C ani, dup mai multe etape de mers cu a@utor% ,n formele severe deplasarea rm ne dependent de spri@inul fi" n ;4% ;4 pot fi sever afectate, micrile fiind libere doar n poziie ez nd cu un spri@in bun al toracelui% Dneori pot s apar semne e"trapiramidale manifestate prin atitudini distonice ale m inilor i degetelor, accentuate de efortul de postur i de mers% +emne asociate. afectare oftalmologic. strabism convergent, nistagmus afectarea buco!facial mpiedic masticaia i articularea i impune reeducare ortofonic probleme ortopedice. lu"aie de old, scolioz, deformri ireductibile ale articulaiilor ;< probleme vezico!sfincteriene/ epilepsie i retard mental n formele severe% 'iagnostic$l (i)erenial se face cu. paraplegiile progresive din bolile metabolice/ paraplegia spastic familial cu debut precoce/ paraliziile de cauz periferic (sechele de poliomielit n care 210 sunt abolite)/ paraplegia isteric n care lipsesc modificrile de refle"e sau tulbulburrile sfincteriene/ mielita transvers (nu prezint manifestri supraiacente leziunii medulare)/ distonia dopa!sensibil 9 form atipic cu spasticitate% E RAPLEGIA +PA+ IC! 0etraplegia spastic (04), forma cea mai sever de PC, reprezint $5 din cazuri i etiologic este determinat de malformaii cerebrale grave, infecii 4+C, cauze genetice% Prematuritatea i suferina perinatal pot fi de asemenea implicate% a#lo$l clinic este dominat de prezena spaticitii i a sindromului piramidal% ,n poziie supino e"ist spasticitate e"tensorie accentuat. capul n hipere"tensie, toracele i umerii sunt retractai, ;< sunt n e"tensie!adducie!intrarotate cu fle"ie plantar a piciorului% ;4 sunt n abducie!e"trarotate cu m inile nchise n pumn i police n adducie% Cur nd se dezvolt contracturi ale adductorilor ce pot cauza lu"aia oldurilor% 20CA foarte pronunate vor determina asimetria toracelui i oblicitatea bazinului% Copilul nu poate ridica capul, flecta oldul i nu poate sta n poziie ez nd% 2etracia umerilor face imposibil rostogolirea% ;otilitatea spontan este redus i se face n bloc% ,n poziie prono este prezent obinuit o sinergie fle"orie global% Capul nu poate fi ridicat, toracele este flectat, braele sunt n adducie i flectate sub torace, ;< sunt n fle"ie, copilul nu reuete s roteasc capul pentru a elibera cile respiratorii% ;ersul n patru labe este dificil deoarece ;4 semiflectate sunt rigide i de aceea prefer s stea n genunchi, n poziie ez nd sau s se t rasc, ceea ce va agrava spasticitatea fle"orie, care n timp va duce la contracturi i deformri n fle"ie ale toracelui i ;<%

&*

Ea copiii cu + grav/ coe"ist constant i pentru mult timp probleme de masticaie i deglutiie legate de controlul insuficient al capului (lezarea cilor cortico!bulbare afecteaz musculatura prii inferioare a feei cu tulburri de deglutiie, masticaie, hipersalivaie, hipomimie, disartrie)% Dnii bolnavi vor avea probleme respiratorii severe n special n cursul nopii% 4trabismul i atrofia optic sunt frecvente i de asemenea microcefalia, retardul mental sever, problemele de limba@ (lipsa limba@ului sau limba@ primitiv disartric), paralizii de nervi cranieni% 04 grave e"pun copilul la complicaii ortopedice. lu"aie de old, deformarea picioarelor, scolioz, cazuri n care prognosticul funcional este negativ% Progresele motorii sunt limitate i foarte lente chiar n condiiile unei reeducri neuromotorii precoce, care poate n schimb s mpiedice apariia contracturilor% Golnavii cu + $0oar/ vor putea s stea n poziie ez nd fr spri@in, reuind apoi s se ridice n picioare, dar ma@oritatea nu vor avea mers autonom datorit problemelor de echilibru i bazei de spri@in foarte restr nse% Cognitiv copilul cu 04 medie i uoar, datorit deficitului de manipulare va avea mari dificulti de orientare spaial, o proast cunoatere a schemei corporale i deci o limitare considerabil a autonomiei at t n viaa cotidian c t i n ceea ce privesc performanele% 3andicapul va fi mai grav la cei la care se asociaz retard mental, epilepsie, deficite vizuale i probleme de limba@% PARALIZIA CEREBRAL! 'I+ ONIC"'I+1INE IC! reprezint (*5 din PC, n etiologie fiind implicate prematuritatea, hipo"ia, icterul nuclear, dismaturitatea, infeciile% a#lo$l clinic este dominat de micri sau posturi anormale ce apar consecutiv defectului de coordonare a micrilor i)sau de reglare a tonusului muscular% -orma distonic de PC este foarte rar, evoluia clinic fiind progresiv cu diferite grade de hipotonie% Copilul cu suferin neonatal, apatic i linitit n primele zile de via prezint n mod constant dificulti de alimentare, protuzia limbii, persistena refle"elor tonice cervicale, grasping plantar i Halant i tulburri respiratorii cu infecii frecvente% ,n poziie supino reacioneaz prin accese de e"tensie stereotip a trunchiului ! Fatacuri distonice care perturb postura i micrile voluntare% Controlul capului este absent pentru muli ani n poziie supino% ,n poziie ez nd atetozicul cade nainte, ced nd la nivelul oldurilor% Poziia asimetric a toracelui i absena orientrii pe linia median a capului i braelor determin scolioz i uneori sublu"aia oldului% Copilul manifest dorin accentuat de a se mica, ns efortul mai ales n e"tensia capului i a corpului va produce micri involuntare i spasme intermitente ale membrelor% ;icrile anormale e"agerate de emoii afecteaz mimica, motricitatea lingual, masticaia, deglutiia i vorbirea% Copiii cu PC distonic de gravitate medie pot s fac lent anumite achiziii motorii n primii = ani de via% Progresiv vor putea sta n ezut i apoi n ortostaiune doar dac ;< sunt mai puin afectate dec t capul i ;4% Dnii dintre aceti copii merg fr spri@in la v rsta de (&!(: ani% ;area dificultate n ortostaiune este legat de imposibilitatea de a utiliza m inile pentru spri@in% 7chilibrul n poziie ridicat este dificil i este atins dup mult timp% ;erge cu baz larg de susinere, cu oldurile uor flectate i lordoz lombar compensatorie% 0runchiul i umerii sunt nclinate ndrt d nd impresia c trunchiul urmrete gambele care merg% Capul este n general ntors ctre partea mai afectat% -ormele distonice grave asociaz deficit mental constant i probleme de aliniere a capului i ;4 pe tot parcursul vieii% 'ependena de mediu i cerina de ngri@ire rm ne o trstur distinctiv, care menine raportul cu prinii n mod simbiotic pentru mult timp% +imptome asociate. lu"aie de old, scolioz, deformri articulare/ sindrom pseudobulbar cu tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie/ strabism (C*5), hipoacuzie, surditate/ epilepsie mai puin frecvent dec t n formele spatice, este controlat de ;A7% &(

<ntelectul copiilor cu PC atetozic este normal n C*!=*5 din cazuri, dar deficitul motor, micrile anormale, dificultile de vorbire contribuie la subestimarea frecvent a intelectului acestor copii% 'iagnostic$l (i)erenial va e"clude. distonia '1PA!sensibil/ distonia muscular deformant/ paraplegia spastic cu distonie/ bolile degenerative% PARALIZIA CEREBRAL! HIPO ON!2A ON! (Fflopp? infant, ppu de c rp) Cauzele importante de PC hipoton sunt malformaiile cerebrale severe (agirie, pahigirie), suferina perinatal (traumatisme, 73<) i infeciile (012C3 i 3<B)% Clinic bolnavul prezint hipotonie muscular generalizat care persist peste v rsta de &!# ani i care va mpiedica dezvoltarea neuromotorie% ,n perioada neonatal prezint tulburri de supt i respiraie, este areactiv% ,n poziie supino nu prezint nici o tentativ de a ridica capul, micrile spontane sunt reduse, coapsele sunt n hiperabducie i rotaie e"tern cu gambele n unghi drept pe coapse (postur de Fbroasc)/ braele pot fi e"tinse de!a lungul trunchiului sau flectate la nivelul coatelor, m na este nchis n pumn cu policele acoperit de celelalte degete% ,n poziie prono nu ridic capul, nici mcar nu l rotete pentru a elibera cile aeriene% Ea proba de traciune controlul capului i suportul toracelui sunt absente sau deficitare% ,n poziie ridicat sau ez nd prezint postura Fppuii de c rp% 2efle"ele posturale pot fi determinate la sugarii cu hipotonie cerebral chiar i atunci c nd motilitatea spontan este redus% 2efle"ul tonic cervical este un semn important de anomalie cerebral n cazul n care rspunsurile sunt e"agerate i persist dup luna a C!a de via% 210 sunt normale sau e"agerate/ sunt prezente s% Gabins8i i 2ossolimo% -ora muscular este n mod obinuit relativ normal, dar tonusul muscular este sczut% Ea proba de suspendare vertical poziia ;< n adducie cu gambele chiar ncruciate sunt semne care preced apariia unei spasticiti indic nd leziune cerebral% ,n funcie de structurile anatomice lezate, PC aton poate evolua spre o form de PC spastic, PC distonic9dis8inetic, dar mai ales PC ata"ic% -ormele grave n care nu se produc modificri maturaionale ale creierului vor persista ca forme hipotone pure av nd prognosticul cel mai sever% +imptome asociate. tulburri respiratorii, de deglutiie i supt, absena micrilor oculare, ptoz palpebral, nt rziere n dezvoltarea psihic i epilepsie% 'iagnosticul de PC hipoton este dificil, deoarece e"ist numeroase boli neurologice al cror tablou clinic este dominat de hipotonie (atrofie muscular spinal, polineuropatii congenitale, boli ale @onciunii neuromusculare, miopatii congenitale, leziuni medulare perinatale, sindrom Prader!Iilli, cromosomopatii)% ,n final e"ist un grup de copii cu hipotonie la care nu se pot evidenia leziuni ale 4+C, celulelor din cornul anterior a mduvei spinrii, nervilor periferici, @onciunii neuromusculare sau a muchilor% Acetia sunt considerai ca av nd hipotonie congenital benign, tabloul clinic amelior ndu!se spontan n primul an de via% PARALIZIA CEREBRAL! A A3IC! reprezint (*!($5 din paraliziile cerebrale, etiologia fiind dominat de factori prenatali ($*5), hemoragii parenchimatoase cerebeloase (prematuri), factori genetici% -actorii perinatali (73<, infeciile, hemoragiile) sunt rareori cauz de PC ata"ic% Clinic manifestrile precoce constau n hipotonie, oscilaii ale trunchiului la ncercarea de meninere a poziiei ez nde, asinergie ntre micrile trunchiului i ;<, tremor intenional, mers ebrios% Ea e"aminare se constat hipotonie a"ial e"agerat, nt rziere n dezvoltarea neuromotorie% ;ersul independent apare dup v rsta de #!: ani i este defectuos cu cderi frecvente% Compromiterea scrisului i a altor micri ce necesit coordonare fin afecteaz negativ eforturile educaionale% &&

E&amen$l ne$rologic evideniaz semne de sindrom cerebelos% Ea unii pacieni nu e"ist dismetrie sau ata"ie la ;4 ceea ce corespunde sindromului de Fdezechilibru% Copiii care au sindrom cerebelos static predominant, merg t rziu dup v rsta de C ani sau deloc i asociaz retard mental sever sau trsturi autiste% Alte ata"ii neevolutive sunt Fata"iile simple i Fdiplegiile ata"ice n care sunt evidente dismetria i asinergia, reaciile de echilibru fiind prezente dar impropriu realizate/ e"ist instabilitate n echilibrul static i dinamic datorat dismetriei i asinergiei ;< i toracelui% ,n formele diplegic!ata"ice pe l ng spasticitate e"ist i alte tulburri asociate, ca de e"emplu distonie!hiper8inezie% Aceste cazuri evolueaz mai rapid ctre o compensare funcional, mersul autonom fiind dob ndit ctre v rsta de :!$ ani% 'iagnostic$l (i)erenial va e"clude. ata"iile cerebeloase c tigate dup hipo"ie acut, hipoglicemie/ ata"iile cronice progresive (tumori, malformaii vasculare de fos posterioar)/ ata"iile din bolile heredodegenerative/ sindromul ata"ie!teleangiectazie% 'IAGNO+ IC4L PARALIZIILOR CEREBRALE 'iagnosticul de PC este dificil nainte de v rsta de C luni, simptomele relevante fiind nt rzierea n dezvoltarea neuromotorie i prezena reaciilor primitive% 'e asemenea, diagnosticul de form clinic de PC nu poate fi precizat cur nd, deoarece tabloul clinic se modific adesea n decursul anilor pe msur ce copilul devine mai activ, schimbrile n condiia copilului determin nd a@ustarea schemelor terapeutice% ,n bilanul bolnavilor cu PC trebuie incluse. e"amenele neuroimagistice/ radiografia de bazin (datorit frecvenei mari a lu"aiei de old)/ e"amenul oftalmologic/ testarea nivelului de dezvoltare intelectual (J< i J')/ 77H/ potenialele evocate/ angiografia (n suspiciune de malformaie vascular)% + RA EGII ERAPE4 ICE 5N PARALIZIILE CEREBRALE 6%Ree($carea ne$romotorie repre7int/ tratament$l (e #a7/ 8n PC -izioterapia clasic pasiv i activ nu are indicaii n primii ani de via% ,n practic sunt utilizate metodele de reeducare neuromotorie (Gobath, Bo@ta) bazate pe stimulri multiple la nivel senzitivo! senzorial i 8inestezico!postural, ce determin activarea i facilitarea circuitelor neuronale care induc o activitate motorie corect i finalizat% Alegerea metodei de reeducare neuromotorie succede diagnosticului clinic precis, chiar etiopatogenic dac este posibil i unei cunoateri complete a potenialului normal i patologic al bolnavului% Aceast alegere efectuat de neurologul pediatru mpreun cu 8inetoterapeutul este periodic e"aminat i discutat n baza evoluiei clinice% 0ratamentul F trebuie s fie individualizat, rspunsurile copilului constituind principala modalitate de control a variatelor alegeri efectuate% 9% ratament$l me(icamentos al spasticitii cu diazepam, baclofen, m?docalm, clorzo"azon s!a dovedit a avea rezultate modeste% 0o"ina botulinic poate fi eficace n unele cazuri de PC spastic numai n asociere cu 8inetoterapie permanent% :% ratament$l ortope(ic are ca scop corectarea deformrilor responsabile de dezechilibrul static i dinamic, acesta reprezent nd doar o etap din programul reabilitativ% ;% Ri7otomia selectiv/ (orsal/ asociat unui program de reeducare neuromotorie a adus beneficii n unele cazuri de '4 uoar sau medie cu intelect normal%

&#

<% ratament$l complicaiilor se refer la tratamentul crizelor epileptice asociate, cu antiepileptice corespunztoare tipului de crize% =% 5n(r$marea 0colar/ 0i pro)esional/ a copiilor cu PC va ine cont de retardul mental asociat, tulburrile de vorbire i scris, precum i de alte probleme asociate%

&: