PROTEZA DE SOLD

I. Anamneza
MI: Am examinat pacientul X, in varsta de ...., internat la data de .... pt:

1. durere - cu caracter - mecanic/ altfel

- la nivelul artic CF

- de intensitate

- cu iradiere

2. impotenta functionala la mers - moderata

restante unei artroplastii totale cimentate/ necimentate realizata in ..... pentru fractura/
coxartroza/....

ANTECEDENTE “Din antecedente retinem”

- daca nu stie- nu poate preciza

- ne/documentate

AHC: fara importanta/ mama/tata boala artrozica

APF: Menstruatie (Menarha), Climax, Sarcini (nasteri: normale/cezariana, avorturi:
terapeutice/nu)
APP: - pe aparate: ! HTA - valori maxime cunoscute

- tratamentul actual/ neglijata terapeutic

! BCI - cum apare angorul

! UG - pentru tratam. cu AINS

! Osteoporoza - dg. Osteodensitometrie DEXA - tratament

- alte interventii chirurgicale

! cauza protezei - fractura→! doar prin simpla cadere →! Osteoporoza

- coxartroza - cand a fost diagnosticata

- tipul I/ II( mecanice: displazii congenitale, insuficienta de

cotil, unghiul cervicodiafizar>140°→COXA VALGA, <140°→COXA VARA, medicale: TBC

1
osos, artrite septice, artrite inflamatorii cronice, posttraumatice: fracturile de col femoral,
NACF

CVM: - mediu- urban/rural

- nr de persoane in familie, locuinta, conditii de microclimat

- Precizez ca pacientul este/a fost de profesie… muncitor/economist…., munca fizica grea

ce a necesitat: pozitie monotona prelungita pe scaun-flexia CF prelungita/ ortostatism prelungit/
urcatul sau coboratul scarilor/ mersul pe teren accidentat/ sedentarismul

- tutun, cafea, alcool

IB: Pacientul, diagnosticat cu coxartroza de X ani/ nu, prezinta simptomatologie algica la nivelul
articulatiei CF (de x ani, daca nu a fost diagnosticata ) cu accentuare progresiva in timp, aparitia
durerilor in repaus +/- nocturne si impotenta functionala moderata/severa.
In urma consultului de specialitate (reumatologie/ recuperare + ortopedie) se decide
necesitatea artroplastiei. Interventia chirurgicala a fost efectuata in data de ...la Clinica X... cu
PTC(cimentata)/NC(necimentata).
Evolutia postoperatorie a fost favorabila/ complicata de .... remise, sub tratament
anticoagulant timp de ...., antialgice, AINS.
In prezent merge cu sprijin in .... cu incarcare partiala/ totala a MI.

II. EXAMEN OBIECTIV GENERAL

Pe aparate si sisteme releva: - pacient normoponderal/ hiperponderal/obez/hipoponderal

- constient, cooperant, OTS si la propria persoana

- cicatrici

!!! cardio: TA, AV+ puls+ varice

!! respirator

-pacient echilibrat cardio-pulmonar

Efectuat pe aparate si sisteme nu releva elemente patologice cu semnificatie particulara pentru

suferinta actuala.
EXAMENUL OBIECTIV LOCAL
! Efectuat in Decubit, OS si Mers releva
A. La nivelul articulatiei CF operate:
1. Inspectie: Atitudine antalgica- de obicei F+ROE (in pat!)+ foarte rar Add
2
 Cicatrice - ant/post/lat
- supla/ cheloida
2. Palpare: sensibilitate la palpare peritrohanterian
3. Bilant articular: - pasiv dar si activ
! Nu testezi amplitudinea maxima de miscare, cauti unghiul util, in flexie >90°
- F(din DD): - pasiva - N:145-150°
- E (din DV): - pasiva - N:30°
- Abd: 45°
- Add: 30°, in abordul lateral in primele 3 S post, NU testezi !
- ROE: 45°, in abordul lateral in primele 3 S post, NU testezi !
- ROI: 45°
Se evita in primele 3 S: - calea lat- NU: ROE, Add
- calea ant- NU: ROE, Add, E
- calea post: NU: ROI, Abd, F

Indiferent de abord NU: F+Add+ROE

4. Bilant muscular: Flexia poate fi limitata de durere, oricum cauti peste 3.
1. F: Iliopsoasul (cu MI intins, rezist la 90° / cu gen flectat rezist la 120°, rezistenta in 1/3 inf
coapsa ant.)
2. HE: Fesierul mare (DV cu gen flectat la 90°, rezistenta in 1/3 inf coapsa post.)
3. Abd.: F. mic, F. mij, Tensor al fasciei lata ( decubit heterolateral, rezistenta in 1/3 inf coapsa
lat.) ! slabi acolo ai cicatricea
4. ROI: aceeasi muschi ca abductia (sedand, la marginea patului, gamba impinsa inafara cu
rezistenta 1/3 distala gamba lateral.)
5.Add.: Adductori mare, lung si mic - fata mediala coapsa (din decubit homolateral cu mb de
deasupra in abd tinut de testator) ! sub 3 S nu testezi.
6. ROE: Fesierul mare, Pelvitrohanterienii: Piramidalul, Obturator intern si extern, Gemenul
superior si inferior si Patratul crural- mm se palpeaza posterior de trohanterul mare – greu
(sedand, la marginea patului, gamba impinsa inauntru cu rezistenta 1/3 distala gamba median ) !
sub 3 S nu testezi.

3
5. Prezenta durerilor la mobilizare.
B. Inegalitate de lungime mb inferioare (SIAS- maleola interna), perimetrie coapsa (la 10 cm
deasupra tuberozitatii tibiale), perimetrie gamba (la 10 cm sub tuberozitatea tibiala)
C. Am efectuat examenul clinico functional al intregului lant cinematic:
- coloanei vertebrale ! scolioza (pe sindroame)
- CF controlateral
- genunchi bilateral
si am constatat urmatoarele elemente patologice ....
D. Transferurile - dificile- cu sprijin, dureroase
E. Mers: Mers posibil, cu sprijin, dispozitiv asistiv pentru mers (cadru, carja canadiana, baston),
cu incarcare/partiala/totala pe membru afectat pe teren plat +/- durere.

III. INVESTIGATII PARACLINICE: Curbe fiziologice si probe biologice normale cu exceptia:

1. Curbe fiziologice: TA, puls, temp., diureza, scaun
2. Analize uzuale (!anemie postoperator→corectare) + probe inflamatorii nespecifice
3. Urina: sumar + urocultura
4. EKG
5. Rtg CF (probabil si de coloana)
Rx bazin - postoperator→NC/C
- dinainte- vezi cauza
Scale de evaluare:
Clasificarea functionala ICF-DH: - Pt. nivelul structurii si functiei organismului B: integritate
(morfo)functionala versus DIZABILITATE- DISFUNCTIE
- Pt. nivelul de autoservire, locuinta, familie A: indeplinirea
complete a unei actiuni versus LIMITARE DE ACTIVITATE (in special autoservire)
- Pt. nivelul participarii sociale P: implicarea individului in
viata socio-profesionala, economica si relationala a comunitatii versus RESTRICTIE DE
PARTICIPARE

Dg. pozitiv:

4
Pe baza anamnezei, examenului clinic si a investigatiilor paraclinice (I+II+III) sustin
diagnosticul:
1. Sechele algofunctionale postartroplastie cu PTNC/PTC sold ... implantata pentru -
coxartroza I/II /fractura aflata la x zile de operatie
+ DIAGNOSTICELE SECUNDARE - cardio
- gastro
- obezitate
- dislipidemie
2. Gonartroza primara decompensata algic pe dr/stg
3. HTAE stadiul II risc aditional foarte inalt
4. Boala coronariana ischemica
5. Dislipidemie prin hipercolesterolemie / mixta
6. Infectie de tract urinar cu E. coli
7. Obezitate grad II
8. Diabet zaharat tip II sub ADO/ echilibrat prin dieta

IV. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL + gen:

Adresat cauzei coxartrozei:

I (primara)
II (secundara):
1. Dezechilibre mecanice la nivelul soldului:
- Rtg : Displazie congenitala
Insuficienta de cotil
Coxa valga
Coxa vara
2. TBC osos:
- context epidemiologic
- IDR la tuberculina
3. Coxite infectioase

5
- semne de inflamatie- lab + generale →febra
- local - semne inflamatorii+ durere in repaus
4. Artrita inflamatorie cronica din- PR, SASN
- semne de inflamatie- lab
- caracterele durerii
PR: rar, tarziu
SASN- SA cu debut periferic: Rg sacroiliaca
5. Fracturi de col femoral
- traumatism in antecedente
- caracterele durerii
- Rtg.
6. NACF
- antecedente predispozante: CS, traumatisme, DZ, alcolism
- caracterele durerii: durerea apare brusc, caract mixt- noaptea si la mers
- mobilitate: limitare exclusiv ROI cu ROE cu conservarea E
- initial apare o zona de edem osos afectat cee ace blocheaza vascularizatia, agravand fenomenul.
- RMN: - zona de hipersemnal pe secv. STIR reprez. o incarcare lichidiana a unui segmn osos
- hiposemnal pe secv. T1 reprez. distrugerea cel. din matricea osoasa
→ Ind.: Drenaj de decompresie
- Rg ! caract - cap femural: patat- zone de osteocondensare si osteoporoza, delimitand un
sechestru de os necrozat, caracteristic: felie de tort.
7. AND/ CRPS Sindrom dureros regional complex sold
- durere accentuata la mers care nu cedeaza nici in repaus+ tulburari vasomotorii si trofice
regionale+contractura musculara periarticulara.
- Rtg.: osteoporoza patata
Diagnostice secundare la HTA
Osteoporoza etc.

V. TRATAMENT
6
OBIECTIVE:
1. Prevenirea complicatiilor postoperatorii.
2. Ameliorarea durerii.
3. Evitarea instalarii de atitudini vicioase (Flexum, ROE)
4. Mentinerea/ Ameliorarea mobilitatii articulare cel putin pana la unghiurile functionale.
5. Ameliorarea fortei musculare musculara cu refacerea sinergismului functional agonisti-
antagonisti pentru asigurarea unei bune stabilitati a soldului.
6. Cresterea gradului de coordonare si echilibru la mers.
7. Corectarea eventualelor inegalitati ale MI →talonete
8. Promovare/ameliorare transferuri.
9. Ameliorare sau reeducare mers.
10. Recuperarea intregului lant cinematic.
11. Profilaxia secundara a complicatiilor si decompensarilor algofunctionale.
12. Cresterea calitatii vietii.
Programul de recuperare urmareste obiectivele citate anterior si uziteaza de urmatoarele
mijloace:
I. Igieno-ditetice
- pentru mentinerea greutatii ideale
- desodata pentru tratament cu AINS
II. Farmacologic
1. ! 6 S de Heparina cu masa moleculara mica:
Clexane (Enoxaparina) 40 mg/zi sc
Fragmin (Dalteparina sodica) 5000 UI/zi sc
Fraxiparine (Nadroparina) 0,3-0,6 ml/zi sc (in functie de gradul de risc si greutatea
pacientului)
2. Antialgice- Paracetamol 4 tb/zi sau PEV Perfalgan → Opioide usoare (Tramadol, Codeina)
Doreta 37,5/325mg 2tb/zi sau 75/650mg 1tb/zi (tramadol+ paracetamol)
sau Solpadeine 500/8/30mg (paracetamol+fosfat de codeine+cafeina) comprimate efervescente 1
comp la 4-6 ore

7
3. AINS neselectiv! gastric! (Dicloreum 150mg, 1tb/zi sau Vimovo (naproxen+esomeprazole
500/20mg, 2cp/zi))- cardio pt COX2 specific (Arcoxia 60mg, 1tb/zi sau Celebrex 100mg, 2tb/zi)
po/im + dieta hiposodata+ gastroprotectie (Omeprazol 20mg, 1tb/zi)
im: Neo Endusix (tenoxicam) 20mg/zi, 1f/zi primele 2 zile apoi 1 cp/zi
Tador (dexketoprofen) 50mg/2ml, 2 f/zi
Tratul (diclofenac) 90mg/3ml, 1f/zi
- la doza minima eficienta si de obicei de maniera discontinua
- cu medicatie protectoare gastrica indiferent de forma (injectii im, supozitoare)
Dezavantaje: - rol nedorit asupra cartilajului
- toxicitate gastrica, hepatica, medulara, renala (exprimate mai ales in conditii de
durata prelungita, posologie inalta si la varsnic)
4. Edeme- Detralex 2tb/zi
III. Fizical
! La nivelul soldului operat
1. Diapulse: localizatorul emitator in contact intim cu soldul(pacientul poate fi imbracat) treapta
de penetratie 4, frecventa 400 impulsuri/sec, timp de 15 min, urmata de aplicatie reflexa pe
hipocondru drept (activarea vascularizatiei hepatice), treapta de penetratie 3, frecventa 300
impulsuri/sec, 10 min.
Efecte: - combate rapid durerea
- ↓ pana la disparitie edemul tisular si deteriorarile celulare
- acelereaza evident cicatrizarea plagilor
- previne si reduce cicatricile cheloide
2. Laserterapia: Laser cu semiconductori, in spectru IR, tehnica noncontact de la 90 cm,
densitate de energie/ suprafata 7J/cm patrat, 5 puncte, 3min/punct, regim pulsat.
Efect: - antialgic,
- antiinflamator,
- biostimulant si trofic tisular.
! Atentie- ochelari de protectie.
3. Electrostimulari in caz de imobilizare prelungita
cvdriceps+ ischiogambieri pentru a preveni sau trata atrofia

8
 - curenti rectangulari- 10 min fiecare grupa musculara
- curenti de medie frecventa CIF: M: 10 Hz: 10 min
S: 0-100 Hz: 10 min
4. TermoT - superficiala - parafina local pentru a pregati KT, NU pe soldul operat recent
IV Masajul terapeutic
- pentru efectele: - analgezic,
- miorelaxant,
- trofic
- de drenaj venolimfatic
- in DD- pozitie bine suportata de pacient si care permite cel mai bun abord pentru
musculatura coapsei+ reg trohanterului
- se pot aplica toate procedeele de masaj (efleuraj/netezirea, frictiunea,
framantatul/petrisajul, tapotamentul/baterea, vibratiile)
! se pot aborda si manevre de masaj de drenaj venolimfatic (durerea poate fi cauzata de
staza venoasa din medulara osului spongios).
-se incepe cu netezire si se incheie cu netezirea, intre fiecare procedeu se intercaleaza
netezirea, manoperele pentru aceasta regiune se fac cu forta, masa musculara bine reprezentata
- Masajul cu calup de gheata 5 min – cu efect decontracturant si antialgic
V. Kinetoterapie
1. Posturare
- antidecliva pentru combaterea edemelor de staza
- sac de nisip lateral de coapsa pentru prevenirea ROE
- DL numai cu perna intre picioare pentru a evita Add+ROE+F
- Exercitii de pompaj MI pasive/active+ KT respiratorie
2. Exercitii de mentinere/ameliorare a mobilitatii articulare
- din ziua 4 - pasive
7- 21- active asistate de KT
>21 - active cu rezistenta crescuta progresiv
Se evita in primele 3 S: -calea lat: NU: ROE, Add

9
 - calea ant: NU: ROE, Add, E
-calea post: NU: ROI, Abd, F
Indiferent de abord NU: F+Add+ROE
- nu ajunge la amplitudine maxima
3. Tonifiere musculatura stabilizatoare CF
- izometrie ! cardio
- active cu rezistenta > 21 zile
→se insita pe
- ischiogambieri si fesierul mare- asigura stabilitatea in plan A-P si contracareaza
flexumul.
- cvadriceps- conserva extensia genunchiului
- fesier mijlociu- asigura stabilitate in plan frontal, laterostabilizatoare, responsabila pt
statiunea unipodala, pt mersul echilibrat fara lateroflectari homolat ale trunchiului.
- Exercitii pentru membrele sanatoase.
4. Refacerea stabilitatii articulare: exercitii in lant kinetic inchis (patrupedie).
5. Exercitii de transfer clino-sezut- OS
!!! la 7-21 de zile verticalizare cu sprijin in cadru/carje, cu piciorul pe sol dar fara sa
incarce→antrenarea tolerantei la mers.
Incarcarea- rapid postoperator pana la toleranta (PTC)- Ipoteza noua!!!- cimentul se solidifica in
max 15 min dupa insertia protezei, stabilitatea obtinuta odata cu fixarea cimentului este
suficienta sa permita incarcarea imediata cu un cadru de mers sau baston.
- dupa 2L (timp in care se dezvolta tesutul conjunctiv de aparare ce solidarizeaza
coada de diafiza femurala) (PTNC)
Incarcarea progresiva permite:
- vindecarea adecvata a tesuturilor moi
- refacerea muschilor si a osului
- o buna prindere osoasa prin formare de muguri ososi in cazul protezelor zise biologice
- incarcarea cu toata planta, cu evitarea diverselor tipuri de incarcare vicioasa si evita aparitia
mersului Trendelenburg, care o data instalat e greu de dezvatat
6. Recastigarea controlului muscular pentru mers, cu compensare cat mai buna astfel sa fie evitat
mersul schiopatat prin control volitional.
10
- se folosesc Progresia cu rezistenta (PR) si Secventialitatea normal (SN).
!!! Abordare noua progresia mersului: Bare paralele (primele 2 zile)→cadru/carje axilare
(6 sapt)→o carja/baston (6 sapt)→dupa 3 luni 70% nu mai au nevoie de dispositive de
mers.
Dupa ce a ajuns la incarcare complete, e esential ca pacientul sa mearga cu sprijin in baston,
pana cand nu mai schiopateaza, prevenindu-se mersul de tip Trendelenburg, care mai apoi e greu
de dezvatat.
7. Mentinerea unei bune functionalitati (mobilitate, forta musculara si stabilitate) in intreg lantul
kinetic dpdv mioartrokinetic: - aceleasi tehnici
8. ! HKT ! cardio
- in bazine individuale sau mari (cu flotoane pentru plutire) sau bazine de mers
- pentru efectele: - sedativ- analgetice
- miorelaxante
- crestere a compliantei tisulare
- plutire (miscare cu forta scazuta)
Abordarea noua a managementului post artroplastie de sold, mentinand obiectivele
kinetologice expuse mai sus:
Preoperator 1-2 sapt:
1. Informarea pacientului
2. Evaluarea mediului/ casei in care traieste.
Ziua operatiei- postoperator:
1. Ex. de respiratie
2. Ex. active ROM glezne (de pompaj)
3. Posturare corecta in pozitie neutra
4. Exercitii pt membrele sanatoase
Ziua 1 postoperator:
1. Pompaj, rotatii glezne, izometrie cvadriceps, fesier mare (eventual se incepe cu ex.
controlaterale)
2. Basculari antero-posterioare de bazin si miscari de lateralitate
3. Exercitii de flexie activa asistata G in fct de toleranta

11
 4. Mobilitatea in pat si transferul pat- scaun si invers
5. Invata regulile de incarcare si precautii
6. Exercitii pt membrele sanatoase
Zilele 2-6 postoperator:
1. Mersul cu cadru sau 2 carje axilare
PROTEZE CIMENTATE: incarcare la toleranta
PROTEZE NECIMENTATE: incarcare TOE-TOUCH 6 sapt (<20° din greutate),
apoi avanseaza la incarcare la toleranta
OSTEOTOMIE TROHENTERIANA: incarcare in functie de cat de sigura e
repararea trohanterului (incarcare partiala/la toleranta)
2. Tehnici de conservare a energiei si simplificare munca, ADL adaptate la
precautiile soldului
3. Ex. active asistate→active libere→exercitii de tonifiere
Mobilizari de sold: F-E si Abd. Usoara
Mobilizari de genunchi: F si exercitii cu rezistenta pentru cvadriceps
4. Antrenament transferuri
Ziua 7- 3 Luni:
1. Tonifiere progresiva trunchi
sold exercitii izotone cu greutati
genunchi
! Exercitiile de tip contractii concentrice cu contrarezistenta- de evitat in primele 6-8
saptamani.
2. Ex. pt stabilizare si coordonare in lant kinetic inchis
3. Ex. de ↑ anduranta
4. Refacere pattern mers
5. Renunta la echipamentele de asistare mers
6. Ex in piscina- HKT
pe bicicleta
mers pe teren

12
 urcatul si coboratul scarilor ! La urcare MI neafectat conduce
! La coborare MI operat primul
! Dupa 3 luni se ajunge la forta si ROM care permit o viata normala.
! Castigul functional continua pe tot parcursul primului an postoperator. La 1 an- castig
functional maxim.
VI. Terapia ocupationala
→Tehnici de readaptare: baston contralateral, care sa nu oblige la o flectare a cotului peste 25-
30°,se pune pe sol pe aceeasi linie cu piciorul afectat, preia aprox. 40° din greutatea corporala.
→Tehnici sportive: inot, ciclism (! Cel mai indicat, oferind o mobilizare fara incarcare)
- corectare inegalitate MI daca e >2 cm

VI. COMPLICATII
Imediate postoperatorii:
1. Tulburari de intoarcere venolimfatica cu aparitia edemelor de staza si modificari
vasculotrofice.
2. Tromboflebite→trombembolii
3. Infectie plaga/ la nivelul protezei- daca nu sunt respectate regulile de asepsie
+ instalare de atitudini vicioase.
Daca imobilizarea se prelungeste - escare
- osteoporoza de imobilizare
Tardive:
1. Infectia! cea mai de temut - necesita scoaterea protezei
2. Fractura diafiza femur/ mare trohanter
3. Ruptura protezei – rar, deformare proteza, angulare
4. Luxatie proteza
5. Ascensionare mare trohanter prin contractia crescuta a abductorilor
6. Pierderea fixarii componentelor:
Decimentare: durere inghinala, crurala, fesiera, simptomatologie majora dar inconstanta.
Rtg: zona transparenta>2mm intre masa de ciment si suprafata protezei sau la interfata os-ciment

13
 Pt protezele necimentate: zona de liza>1cm intre proteza si corticala femurala interna sau
aspect de soclu osos la baza cozii protezei
7. Osificare heterotopica: Clasa 1- zone izolate de tesut osos in partile moi
Clasa 2- >1cm intre femur si pelvis
Clasa 3-<1cm
Clasa 4- anchiloza osoasa
2-7 necesita interventie ortopedica

VII. EVOLUTIE
Favorabila/lent favorabila cu ameliorare partiala a….., compliant la tratamentul medicamentos si
de KT.

VIII. PROGNOSTIC
1. Ad vitam (Prognosticul vital) - bun, tinand cont de complianta pacientului la tratamentul
medicamentos si de recuperare precum si de rezerva functionala organica buna.
2. Ad. Functionem (Prognosticul functional):- bun, datorita programului intensive de recuperare
bine suportat de pacient, datorita compliantei crescute si rezervei oraganice bune.
- rezervat daca:- nu respecta regulile de igiena
-nu continua programul de exercitii
terapeutice,
-nu are suport sociofamilial,
->85 de ani,
- are: status functional prost
prefractura,
incontinenta sfincteriana,
dementa,
OP si risc de cadere.
3.Ad laborem (Prognosticul de munca)- bun

IX. PARTICULARITATE
Evolutia clinica discrepanta cu modificarile radiologice ….
Prezenta unui teren biologic precar: IMA, Neoplazie…

14
X. RECOMANDARI:
1.Dieta pentru mentinerea greutatii ideale+ regim igienodietetic hipo/normocaloric, sarac in
grasimi animale ..., hidratare orala 2l/zi.

2. Tratament de fond+ ceea ce iese din analize+ antialgic/AINS+gastroprotector max 10-14 zile.

3. Continua programul de exercitii fizice terapeutice invatate in clinica, zilnic

4. Respecta regulile de “igiena ortopedica” a soldului operat:

- sprijin in baston cel putin 3L, probabil toata viata

- evita mersul prelungit, pe teren accidentat

- evita pozitia picior peste picior (F+Add+ROE)

- evita pozitia sezut pe un scaun jos

- DL cu o perna lunga (perna de abductie) intre MI, timp de 6-12 sapt postop.

- corectarea inegalitatii membrelor inferioare daca >2cm

- pantof fara toc

! Precautiile legate de sold ar trebui mentinute 12 saptamani, pentru a permite formarea

pseudocapsulei, incidenta dislocatiei scade sub 5 % dupa 12 saptamani.

5. Dispensarizarea afectiunilor asociate

6. Cura balneara.

!!! OP daca a avut fractura si nu are DEXA.

15
16