Lombosciatica discopatică

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”
 Lombosciatica discopatică
(sciatica vertebrală comună)
•Durere lombară – debut brusc, limitare severă a
mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul
corespunzător rădăcinii afectate +/- deficit motor
•Incidenţă :
•70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani
•4 % din toate cazurile de durere lombară
joasă
•Etiologie :
•N sciatic = L5, S1, S2
• Cauzele HDL :

a) HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5

(42%) / S1 (53 %)

b) HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi

L4 (2%-5%)

c) rar compresie medulară prin fragmente de nc. în

canalul spinal
• Cauze de lombosciatică secundară :
– artroza interapofizară posterioară (hiperlordoza)
– spondiloză cu spondilolistezis L5
– SA sero-
– anomalii de tranziţie (lombalizare S1/sacralizare L5)
– artrită/artroză sacro-iliacă
– af. tumorale : tumori solide benigne/maligne,
metastaze
– tasare vertebrală osteoporotică
– aderenţe fibroase/hematom epidural
– cauze vasculare (anevrism, ischemie)
– sindroame tronculare
• Anatomie patologică :

– spaţiul i. vertebral:

• anterolateral =lig. long. ant.

• posterior =lig. long. post. (subţire,

rezistenţă I)

– discul i. vertebral :

• formă biconcavă (fibrocartilaj)

a) inel fibros :
– lamele concetrice fibrocartilaginoase subţiat
posterior

b) nucleul pulpos :
– zonă gelatinoasă centrală
– lame fibroase în matrice mucoasă gelatinoasă
• conţinut ↑ apă/proteoglicani

• amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali

• Evoluţie în timp

– ↓ apa, ↑ friablitatea – solidificare

– ap. interstiţii în inel = protruzii nc.

• Degenerescenţa discului i.v. :

– fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulpos

– dispunere neuniformă a forţelor pe d.i.v.

• Etapele HDL :

1. Protuzia nc. pulpos până la nivelul fibrelor ndin

periferia inelului fibros – contact cu lig. long.

post (bogat inervat)

2. Prolapsul discal (HD) = prolabare în exteriorul

inelului fibros ruperea completă a inelului şi

iritarea n. sciatic
• Conflictul disco-radicular :

– simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite

poziţii)

– compresie puternică/prelungită = reacţie

inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză

perineurală
• Forme anatomice ale HD :

a) HD directă : fragment herniat reţinut de

lig.long.post.

b) HD migratorie subligamentară : deplasare pe faţa

post. vertebrală fără perforare a lig. long. post.

c) HD exteriorizată : lig.long. post. este rupt

d) HD liberă : fragmentul herniat detaşat de restul

nc. pulpos
• Factori declanşatori ai HDL :

– efort fizic de ridicare a unor greutăţi cu coloana

flectată

– torsiunea bruscă

– ↑ P în canalul rahidian

– frigul
• Simptomatologie :

1. Durerea :

– simptom dominant

– debut brusc în efort/ore după efort

– iradiere descendentă pe traiect n. sciatic

– agravată-efort fizic/mişcări habituale

tuse/strănut/defecaţie

– ameliorată de repaus
• Forme de manifestare ale durerii :

a) Lombalgia : (60%-75%)

– cea mai frecventă

– ap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)

– ap. lentă, cu acutizare la mişcare

– reapariţia durerilor după o perioadă de

ameliorare (85%) (permanente/răspund greu
terapeutic / s. vertebral)
b) Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul

discal) iradiere pe tract sciatic.

c) Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic mare

repetitiv ap. brusc, afectare disco-radiculară

• Topografia durerii :

– S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon

achilian – călcâi – marginea externă a piciorului

– deget V + faţa plantară picior

– L5 = fesă – faţa postero-externă coapsă –

anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluce

– L4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă –

anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei

până la gleznă

– L3 = reg. anteroexternă a şoldului – anterioară a

coapsie şi genunchiului

– L2 = porţiunea superioară a coapsie feţele

anterioară/medială/laterală
 2. Sindromul vertebral

a) Rectitudinea col. vertebrale (↓ protruzia D.i.v.)

b) Contractură musculară unilaterală = redoare a

col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral

apof. spinoase dureroase percuţie semnul soneriei

(2-3cm p. vert.)
d) Alterarea posturii şi mersului :
– anteflexie cu spirijin pe m. inf. sănătos
– semiflexia m. inf. afectat
– mers şchiopătat
e) Atitudine analgice : scolioză încrucişată/omolgă
f) ↓ mobilităţii segmentului lombar :
– ↓ flexia ant. (indice-sol/ Lasègue orto)
– extensia dureroasă
– af. flexiei laterale
• Teste de elongaţie ale sciaticului pozitive :
a) M. Lasègue : + durere sub 600 – 700
• HDL voluminoasă : L. Contralateral
• HDL mediană : L. + bilateral
b) M. Bragard : flexie picior/gambă
c) Test Flopping : poziţie şezândă
d) T. elongaţie femurală (L2-L3) : decubit
ventral/durere faţa ant. (L2,L3) sau medialkă
(L4) coapsă
 3. Sindromul radicular
1. Tulburări de sensibilitate asociate durerii :
– parestezii/hipoestezie/anestezie
– topografia
• metamer
• canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb.
sfincterine
2. Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevroze
3. Tulburări de troficitate musculară :
– cvadriceps (L2, L3)
– ant. lat. gambă (L4, L5)
– triceps (L5, L1)
4. Deficit motor prin ↓ F musculare :
• L5 = NU mers/durere călcâi
flexia dorsală picior + degete (haluce)
– dificile
• S1 = NU mers pe vârfuri
flexie plantară picior - dificilă
5. Tulburări de reflexe osteo-tendinoase :
• L5 = ROT – N
• S1 = Achilean
• L3, L4 = rotulian
6. Hipotonie musculară : prin palparea musculaturii :

– M. fesieri :

• pliu fesier de partea afectată coborât

• devierea şanţului intrerfesier de partea bolnavă

– M. gambei :

• semnul echerului (picior-gambă)

• tendon achilian hipoton/depresibil

• Explorarea paraclinică:
1. Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s tratament)
triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine +
pensare
2. TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal
splinal/alte cauze (NEO)
3. RMN : prolaps discal/preoperator
4. Discopgrafie lombară – dimensiunea HDL
5. EMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex nervos
• Bologie : N
• Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii

A. Lombosciatica prin HDL

B. Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilaterală,

poliradiculară pseudoclaudicaţie

(copasă/gambă/picior) apare în mers/ameliorată în

flexie/repaus NU coexistă insuf. Circulatorie

arterială şi sindrom de coadă de cal

C. Lombosciatică simptomatică : secundară

• Dgs.diferenţial:

a) Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară

colici/fenomene de însoţire

b) Alte af. care generează durere lombară joasă +

sciatalgie :

– Durere mecanică :

• agravată – efort fizic/activitate

• ameliorată – repaus pat + genunchi flectaţi

– durerea inflamatorie :
• agravată – repaus prelungit
• apariţia nocturnă
• ameliorată – efort fizic
– durere neoplazică :
• progresivă
• agravată – repaus/decubit
• ameliorată – efort
• investigaţii specifice
c) Sciatalgia simulată : Semnul Néri – flexie cu m.
inf. în extesnsie
• Evoluţie HDL:
– Faza I = dureri localizate/spontane la
mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = N
– Faza II = blocaj vertebral, contractură paravertebrală,
dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine
– Faza III = neurologică :
• St. I : s. algic (iritaţie radiculară)
• St. II : s. De compresiune (deficit motor)
• St. III : s .de întrerupere (paralizie)
– Rx = triada Barr
– Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale –
iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză
• Tratament :
• Ob. = combaterea durerii + contracturiii
musculare/sedare
1. Non farmacologic :
– repaus la pat/plan tare (5-10z)
– Nu ↓ T de vindecare
– NU torsiune/greutăţi
– ↓ G la obezi
– lombostat în spondilolisteză
2. Medicamentos :

I. AINS :

• ef. antiinflamator + analgezic

• po, inj, supoz/ atenţie R.A.

II. Analgezice :

• singure / asociere cu AINS

• algocalmin, paracetamol, tramal

III. CST :
• inj. paravertebral/epidural/peridural
betametazonă
• p.o. : P în formre severe/hiperalgice/paretice
nonresponsive la AINS la limita intervenţiei
neuroghirurgicale
IV. Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan,
lioresal
V. Sedative : diazepam, plegomazin – forme
hiperalgice
3. Tratament fizical – la 3s de evoluţie

4. Manipulare spinală

5. Kinetoterapie/tratament balnear – forme cronice

VI. Tratament neurochirurgical : 10% necesită chir.
după 6s
– la 2/3 de HDL. discul regresează – rezoluţie
completă în 6 luni
– indicaţii absolute :
• forme hiperalgice, radioculonevritice
• persistenţă peste 3 luni a durerilor sub
tratament corect
• forme paretice/paralizante (sub 3 zile)
• etiologie tumorală
• sindrom de coadă de cal
• Laminectomie decompresivă

• Nucleotomie percutană

• Microdiscectomie

• Discectomie artroscopică
• Profilaxia :

– primară : evitare factori risc

– secundară : tratament corect

poziţii corecte/kinetoprofilaxie

• S. de canal lombar strâmt :

• iniţial tratamentu HDL

• persistă durerea = laminectomie

30% reapar durerile după câţiva ani