3-4 Poliartrita Reumatoidă

POLIARTRITA REUMATOID (PR)
Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu

UMF Carol Davila- Bucureti
DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu etiologie necunoscut, cu patogenie autoimun, manifestat predominant prin artropatii periferice simetrice cu caracter deformant si distructiv i mai rar cu manifestri viscerale
EPIDEMIOLOGIE

Inciden influenat de zona geografic 1% din populatia generala(200.000 Romania) Raportul femei:brbai = 3,4:1 Forme usoare oligoarticulare/agresive Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani Artrita reumatoid juvenil: <16 ani PR a vrstnicului: >65 ani
ETIOLOGIE
Necunoscut, multifactorial:
1. Factori genetici 2. Factori endocrini 3. Factori de mediu 4. Factori endogeni (autoimunitate)
1.Factorii genetici
Studii familiale Corelaii cu Ag. de
histocompatibilitate Explica 60 % din susceptibilitatea de boala
Studiile familiale
Agregare familial a bolii Inciden > 4 ori n familia bolnavului Gemeni monozigoi > dizigoi Rude consanguine anomalii imune
(FR)
Antigene de histocompatibilitate
Tipuri HLA DR4 i DR1 Secventa de aminoacizi intre codonul

67-74= epitopul reumatoid - 80% din bolnavii de rasa alba cu PR Forme severe de PR: HLA DR4 90%
2.Factorii endocrini
PR mai frecvent la femei n perioada
activ hormonal
Boala se amelioreaz n sarcin
3.Factorii de mediu
Incriminate:
bacterii virusuri mycoplasme proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD) superantigene (enterotoxina stafilococic i a streptococului de grup A)
Mycoplasma
Inducere experimental poliartrit
asemntoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat
4.Factorii endogeni (autoimunitatea)
Prezena n serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucia cartilajului)
IgG insuficient glicozilat => Ac

mpotriva ei (IgM-FR)
Patogenia autoimun
La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ sinovit proliferativ i infiltrativ leziuni cu caracter progresiv depozite tisulare de IgG, IgM, C3 n ser CIC, FR i C3
La nivel extra-articular:
Patogenia nivel articular (1)

La apariia i ntreinerea bolii
particip:
1. celulele (n special din sinovial)
2. sistemele biologice umorale


Celulele participante la procesul inflamator:
celule sinoviale de tip A i B celule prezentatoare de Ag limfocite T, B i plasmocite
leucocite PMN
celule endoteliale vasculare

Sistemele biologice umorale participante la
procesul inflamator:
sistemul complementului leucotriene i prostaglandine monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig
TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii
implicate in patogenia PR Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

Afectarea articular are 3 momente evolutive:
1. Sinovita inflamatorie:
leziunea celulelor endoteliale edem infiltrare cu celule mononucleare
2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente, burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat) 3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)
Manifestri clinice - debut

insidios declanat de infecii, traumatisme, stress,
frig simptome generale: inapeten, scdere ponderal, subfebr, mialgii poate fi afectat orice articulaie diartroidal manifestrile articulare sunt expresia inflamaiei sinoviale
Manifestri articulare la debut (1)

dureri, tumefacii, limitarea micrilor la
nivelul articulaiilor dureri cu caracter inflamator: se accentueaz noaptea, se amelioreaz cu exerciiul redoare articular matinal
Manifestri articulare la debut (2)

MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV degete fusiforme Metacarpofalangiene (MCF) II, III Radiocubitocarpiene (RCC) Metatarsofalangiene (MTF) I, V Tibiotarsiene (TT)
PICIOARE:
Debutul atipic
Debutul acut: febr i artrit poliarticular
simetric, fix, aditiv Debutul cu artralgii: articulaii mici, redoare matinal, accentuare nocturn Debutul monoarticular - dg. diferenial dificil Debutul de tip reumatism palindromic
Manifestri clinice - perioada de stare
1. Manifestri generale 2. Manifestri articulare

3. Manifestri periarticulare 4. Manifestri extraarticulare
2. Manifestri articulare
Pot fi afectate toate articulaiile ce au
sinovial Semne obiective: tumefacie, cldur, durere, fr modificri de culoare Evoluie centripet Afectare simetric Artrita aditiv
Modificri la nivelul minii n perioada de stare

Degete fusiforme Subluxaii MCF deviaie cubital Dorsul minii cu aspect de spate de
cmil Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier IFD neafectate Funcional este afectat prehensiunea digitopalmar
Afectarea coatelor
Frecvent afectate n PR Artroza la nivelul coatelor e rar
Este afectat extensia - coatele se
fixeaz n flexie
Afectarea umerilor n perioada de stare

De regul sunt afectai tardiv
Pot fi afectai de la debut Micrile n articulaie sunt dificile

Afectarea piciorului n perioada de stare

MTF: genereaz aspect de degete n
ciocan
Subluxaia MTF: prbuirea bolii

plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV
Afectarea MTF I - halus valgus
Afectarea genunchilor n perioada de stare

Este frecvent de la debut
Se fixeaz n flexie - la nceput este

poziie antalgic
Genereaz dificulti la mers

Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada de stare

se numete coxit reumatoid sunt afectate mai rar i mai trziu
Afectarea articulaiilor coloanei cervicale

E rar Inflamaia bursei dintre axis i
ligamentul transvers al atlasului => subluxaie atlanto-axoidian Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale
Alte articulaii afectate n perioada de stare

Artrita temporo-mandibular
alimentare dificil Artrita crico-aritenoidian Artrita sterno-clavicular Artrita acromio-clavicular
3.Manifestri periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare Tenosinovite retromaleolare interne i
externe - instabilitate la mers Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburri senzitive i motorii) Chist Baker popliteu Bursita retrocalcanean
4. Manifestri extraarticulare
Noduli reumatoizi subcutanai Manifestri pleuropulmonare Manifestri cardiovasculare Manifestri oculare Manifestri oculare Manifestri renale Poliadenopatia Splenomegalia Manifestri musculare
Nodulii reumatoizi subcutanai

Criteriu de diagnostic i pronostic
Localizare: sacru, cot, periolecranian,
tendoane flexori i extensori degete, tendon achilian
Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,
nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia

uni- sau bilateral mai frecvent la brbai PR veche lichidul pleural:
exudat serocitrin FR i LDH crescute complement i glucoz sczute
evoluie favorabil cu prednison

Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari

opaciti macro-nodulare unice sau
multiple asimptomatici se pot suprainfecta se pot rupe n pleur pneumotorax sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expui la siliciu
Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial

genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin
bloc alveolo-capilar
clinic: tuse, dispnee progresiv
Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulonodular / fagure de miere n bazele pulmonare
Manifestri cardiovasculare
Afectarea inimii (rar decelabil clinic):
pericardit tulburri de conducere valvulopatii
Afectarea vascular:
sindrom Raynaud vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale) afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivomotorie paralizant la membrele inferioare)
Manifestri oculare
Apar mai frecvent la femei Tipuri:
irit iridociclit sclerit scleromalacia perforans cherato-conjunctivita
Manifestri renale
Glomerulonefrit mezangial /
membranoas fr expresie clinic uneori Amiloidoza renal (n PR cu evoluie ndelungat) Afectare n cadrul tratamentului de fond (sruri de Au, D-penicilamin, ciclosporin, AINS)
Poliadenopatia
n vecintatea articulaiilor afectate
Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv Regreseaz n perioadele de

remisiune
Manifestri musculare
Miozit de cauz inflamatorie Atrofii n vecintatea articulaiilor afectate Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon, antimalarice de sintez)
Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty 2. Sindromul Sjgren
3. Boala Still a adultului
Sindromul FELTY (1)

Manifestri clinice principale:
PR Splenomegalie Leucopenie cu neutropenie rezistena sczut la infecii
Sindromul FELTY (2)

Manifestri clinice secundare:
Poliadenopatie Hepatomegalie Ulcere gambiere Pigmentarea brun a tegumentelor descoperite Anemie / trombocitopenie
Sindromul SJGREN
Definiie: inflamaie cronic a glandelor
salivare i lacrimale cu scderea secreiei lor ce duce la cheratoconjunctivit i xerostomie Patogenia autoimun 2 forme:
primar (afectri extraglandulare frecvente) secundar (asociat cu boli autoimune)
Manifestri clinice la nivel ocular

Simptome:
Obiectiv:
Senzaie de corp strin fotofobie lips de lacrimi congestie conjunctival cheratit filamentoas eroziuni corneene hipertrofie de glande lacrimale
Manifestri clinice la nivel bucal

Simptome: Obiectiv:
uscciunea gurii dificulti la deglutiie fisuri orale atrofie papilar hipertrofia neregulat i uneori dureroas a parotidelor
Alte glande afectate n sindromul Sjgren

mucoasa nazal: dureri, tulburri de
miros, epistaxis modificri ale vocii tuse cronic atrofia mucoasei gastrice i esofagiene
Tratamentul sindromului Sjgren

Xeroftalmia: Xerostomia
instilaii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloz alimentaie pstoas / lichide badijonri cu antibiotice i nistatin bromhexin AINS / cortizon / imunosupresive
BOALA STILL A ADULTULUI

Debut acut: febra, eruptie maculara sau

papulara trunchi si membre proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat). Artita oligoarticulara si migratorie >poliarticulara, fixa, simetrica Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri abdominale Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza
Explorri paraclinice n PR (1)

Hemoleucograma:
anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie medular) anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva) Anemie macrocitara (metotrexat) anemie hemolitic (forme severe de PR) crescute (cortizon) sczute (sdr. Felty) eozinofilie (n pusee) normale / crescute
Leucocitele
Trombocite
Explorri paraclinice n PR (2)

Teste de inflamaie:
VSH crete n pusee CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR
fibrinogen
alfa-2 i gama-globuline
Teste imunologice de depistare a FR

Teste specifice de depistare a FR (Ig M):
- Cantitative - Calitative
Teste specifice de depistare a FR (IgG,

IgA):
teste radioimunologice
FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR) FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari

extraarticulare
Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat

Test serologic pentru identificarea PR
precoce(asociat de regula cu FR) Specificitate 96-98% Sensibilitate 65-75% Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt boala agresiva, eroziva Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi
Alte anomalii imune n PR

FAN: 20% Ac anti-proteine sinoviale Ac anti-proteine din cartilaj Ac antifosfolipide Ac anticitoplasmatici Celule lupice CIC - n forme severe C3 n ser de regul crescut
Examenul lichidului sinovial

celularitate bogat > 200 elemente / ml ragocite (PMN cu granulaii ce
nglobeaz CI, FR, gama-globuline, fraciuni complement C3 sczut FR pozitiv
Biopsia sinovial
util n diagnosticul diferenial al
monoartritei
Artroscopia
permite sinoviectomie terapeutic apreciaz extensia leziunilor naintea
interveniei chirurgicale
Explorari imagistice
RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase) Radiografia minilor permite stadializarea
radiologic a bolii:
stadiul 0: aspect normal stadiul 1: demineralizare epifizar stadiul 2: ngustarea spaiului articular stadiul 3: geode, eroziuni stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii, telescopri, anchiloz osoas
Diagnostic pozitiv n PR
ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 60 min. 2. Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii 3. Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP 4. Artrit simetric,simultan a articulaiilor 5. Noduli reumatoizi 6. FR prezent 7. Semne radiologice tipice
criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni
4 criterii => dg. pozitiv

Criterii EULAR pt. dg. PR (2010)

Sunt valabile pentru PR precoce Criteriile sunt:
CCP)
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita) 2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-
Diagnostic diferenial al PR (1)
Cu LES: sindrom reumatoid identic

Diferene:
febr mare erupie n fluture poliserozit atingere renal leucopenie FAN, celule lupice titru mare Ac. anti ADN dublu catenar - specifici
Cu reumatismul articular acut

Diferene:
antecedente de angin streptococic artrit migratorie afectare de articulaii mari semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri EKG titrul ASLO ridicat
Cu polirtrita psoriazic
Diferene:
leziuni psoriatice cutanate i unghiale afectare preferenial de IFD liz osoas important: radiologic aspect de toc n climar
Cu guta cronic poliarticular

Diferene:
atacuri de gut n antecedente tofi gutoi hiperuricemie test terapeutic la colchicin pozitiv
Cu spondilita anchilozant - forma

periferic
Diferene:
afectare articular asimetric preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare HLA B27 pozitiv sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu
Cu artritele reactive
Diferene:
antecedente de uretrit i diaree artrit de articulaii mari preferin pentru membrele inferioare se asociaz cu conjunctivita i uretrita
Cu polimialgia reumatic
Diferene:
boal a vrstnicilor febr impoten funcional n centuri VSH > 100 mm/or rspunde la doze mici de cortizon
Cu osteoartropatia hipertrofic pneumic

Caracteristici:
poliartrit asemntoare cu PR hipocratism digital periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea
articulaiilor afectate
Apare n neoplasmul bronhopulmonar i supuraii pulmonare

Cu:
Artrita TBC Artrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame, leucemii Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiant Pseudoguta Artropatia hemofilic Oprirea brusc a corticoterapiei
Evoluia PR
Cronic, cu pusee i remisiuni Clasificarea funcional a PR:
Stadiul Stadiul Stadiul Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice II: restrictie moderat III: restricie mare IV: imobilizare la pat sau n cru
Complicaiile PR
Ale bolii:
infecii prin depresie imun moarte subit (luxaia atlanto-axoidian) amiloidoza renal complicaii vasculitice
Ale tratamentului
Tratamentul PR
Scopuri:
reducerea inflamaiei i durerilor articulare oprirea leziunilor distructive articulare meninerea funciei articulare
Principii de tratament:
diagnostic precoce(CCP, epitop comun, RMN,clinica) tratament de fond precoce (MTX=standard de aur) terapie de fond agresiv / combinat terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)
De ce tratament precoce i agresiv ?

Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani) Declin rapid al statusului funcional (6
ani)- sa prevenim disabilitatea! Modificri radiologice precoce (2 ani) Costuri economice mari pe termen lung Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii
1. Tratamentul igienicodietetic
kinetoterapie evitarea poziiilor vicioase regim bogat n vitamine,
oligoelemente, acizi grai polinesaturai omega-3, omega-6 restricie de sare (cortizon, AINS)
2. Tratamentul medicamentos
Medicamente cu aciune rapid, de
scurt durat AINS, analgezice, corticosteroizi Medicamente cu aciune lent, ce pot induce remisiunea tratament de fond
Terapia biologica
Tratamentul cu AINS n PR
AINS:
- neselective - cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
Reacii adverse:
- digestive - renale - cardiovasculare
Factori de risc pentru toxicitatea AINS

vrsta naintat istoric de ulcer ( H. pylori) utilizare concomitent de cortizon i
anticoagulante trombocitopenie / anomalii plachetare sarcina insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal astm / polipoz nazal alergii
Corticoterapia n PR - indicaii
forme severe, cu vasculit, afectare
visceral, febr mare doz mic zilnic de la debut+trat. remisiv- reduce progresia radiologica terapie unic n sarcin toxicitatea tratamentului de fond
Corticoterapia local
preparat utilizat: diprophos forme mono / oligo-articulare maxim 3 administrri / an se evacueaz excesul de lichid
articular maxim asepsie - risc de artrit septic

Pulse-terapia cortizonic
cu metilprednisolon forme severe, rspuns insuficient la
tratamentul de fond perfuzii 3-5 zile la rnd 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) se repet lunar pn la evoluie favorabil ntre pulsuri - doze mici de prednison oral nu nlocuiete tratamentul de fond
Tratamentul remisiv al PR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Antimalarice de sintez Sruri de aur D-penicilamina Salazopirina Metotrexat Leflunomid Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina A
1. Antimalaricele de sintezHidroxiclorochina
utilizare: forme uoare / combinatii / LES? 400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere Reacii adverse (R.A.):
depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile retinopatie ireversibil erupii cutanate miopatie
monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

2. Srurile de aur

injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg) orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) se administreaz progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni R.A:
monitorizare: hemograma i sumar urin la 2

sptmni
stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete tratamentul i se reia cu doze mici) hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a tratamentului i administrarea de cortizon
3. D-penicilamina
se foloseste foarte rar administrare progresiv efectul terapeutic apare n 2-3 luni R.A.: mai frecvente dect la sruri de aur
4. Salazopirina

comprimate enterosolubile de 500 mg administrare progresiv pn la 2-3 g/zi efectul se instaleaz n 1,5 luni Singura sau in combinatii R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate digestive hepatice hematologice neuropsihice
Metotrexatul (1)
aciune antifolic:
scade sinteza de FR scade secreia de IL1 efect antiinflamator propriu
pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg singur sau n combinaii efectul se instaleaz n 4-5 sptmni administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar scade eficiena MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor
Metotrexatul (2)
Reacii adverse (RA):
digestive: greuri,vrsturi, diaree hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic pulmonare: fibroz interstiial cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash efect osteopenizant efect teratogen favorizeaz infeciile cefalee cderea prului
Monitorizare: hemograma, transaminaze la

2 sptmni
Azatioprina (Imuran)
Doza 1,5-2,5 mg/kg corp Efect imunosupresiv Singur sau n combinaii R.A.:
inhibiie medular - neutropenie reacii cutaneo-mucoase pancreatit favorizeaz infeciile
Ciclofosfamida
n forme severe, cu vasculit Efect imunosupresiv administrare:
oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!) pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 mg/cura) cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar inhibiie medular / risc de hemopatii maligne alopecie amenoree / sterilitate
R.A.:
Ciclosporina A
doza: 3-5 mg/kg corp Efect imunosupresiv indicaii: forme active, rezistente la
tratament de fond toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea glomerular singur sau asociat cu metotrexat
Leflunomid (Arava)
Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de

pirimidin/ inhiba proliferarea celulelor T reduce progresia leziunilor radiologice doza: 20 mg/zi singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX) efectul se instaleaz n 2 sptmni R.A.:
digestive: grea, diaree hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent) alopecie, rush hematologice
Tratamentul biologic
Anticorpi (Ac) anti-TNF-
Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Etanercept (Enbrel)
Anticorpi anti-IL1 Anakinra Anticorpi anti-CD20 Rituximab(Mabthera) Anticorpi anti IL6 Tocilizumab (Actemra) Anti T activatori Abatacept
Reacii adverse la tratamentul anti-TNF-

infecii bacteriene infecii oportuniste reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab) crete riscul de limfoame i neoplazii demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl
(regreseaz la oprirea tratamentului) reacii alergice imediate i la distan sindrom lupoid efect teratogen
Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal de origine uman i murin
ce intete specific TNF- se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu metotrexat) se administreaz n perfuzie la 2,4 apoi din 8 n 8 sptmni doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a bolii
Adalimumab (Humira)
anticorp monoclonal uman
recombinat anti-TNF- reduce progresia radiologic a bolii la bolnavi neresponsivi la metotrexat doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun
Etanercept (Enbrel) este un dimer al unei proteine
himerice produs prin inginerie genetic primul inhibitor al receptorului solubil al TNF- aprobat de FDA n tratamentul PR doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sptmn sau 50 mg/sptamn administrat cu metotrexat
Anakinra
protein antagonist de receptor IL1 injecii subcutanate -100 mg/zi se administreaz alturi de
tratamentul de fond, la pacieni fr rspuns la anti-TNF- Efect mai modest comparativ cu antiTNF
Rituximab (Mabthera) (1)

anticorp monoclonal care reduce numarul
Lf B CD20-pozitive /productia de FR Nonresponderi la anti-TNF este o molecula himerica cu:
o componenta constanta, derivata din IgG de origine umana o regiune variabila de natura murinica
Rituximab (Mabthera) (2)

Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2
sptmni ; repet la 6-9 luni n funcie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B) Alaturi de tratamentul de fond Reacii adverse: reacii alergice la perfuzie(se administreaza premedicatie), infecii rareori severe
ABATACEPT
Proteina de fuziune care interfera
activarea celulei T Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta) Ameliorare clinica si radiologica La nonresponderi/contraindicatii la antiTNF
Tocilizumab (Actemra)
Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6 Amelioreaza progresia clinica si radiologica Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita
premedicatie) Asociat cu terapie de fond sau monoterapie R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri transaminaze, neutropenie usoara-medie Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina
3. Tratamentul chirurgical n PR
precoce: sinoviectomie tardiv:

corectare deformri proteze
Algoritm de tratament al PR (I)

Terapia de prima linie:
Metotrexat (7,5/20mg/saptamana) Leflunomid (20mg/zi) Sulfasalazina (2-3g/zi) Hidroxiclorochina (400mg/zi) Azathioprina (100mg/zi) Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi)
Algoritm de tratament al PR (II)

Terapia de linia a II-a conditii necesare:
PR activa (DAS 28 > 5,1) VSH > 28 mm/h CRP > 20 mg/l redoare matinala > 1h tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie
Algoritm de tratament al PR (III)

Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt) - Etanercept (50mg sc/sapt) - Adalimumab (40mg sc/2 sapt) - Golimumab (50 mg sc/luna) - Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-24, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)
Algoritm de tratament al PR (IV)

Non-responderii la unul sau mai multi blocanti
TNF- : - Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an) - Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt) - Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )
Evaluarea raspunsului terapeutic (I)

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase - NAT = nr. articulatii tumefiate - VAS = scala analog-vizuala pacient (mm) - VSH la 1h Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH, CRP, HAQ
Evaluarea raspunsului terapeutic (II)

DAS 28 2,6 => remisiune DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii
Evaluarea raspunsului terapeutic (III) - dupa 24 saptamani de tratament

Non-responderi / partial-responderi:
- DAS 28 5,1 - DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara Responderi: - DAS 28 3,2
V MULUMESC PENTRU ATENIE!

SPOR LA NVAT!

3-4 Poliartrita Reumatoidă

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3-4 Poliartrita Reumatoidă

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

POLIARTRITA REUMATOID (PR)

Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

histocompatibilitate Explica 60 % din susceptibilitatea de boala

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Tipuri HLA DR4 i DR1 Secventa de aminoacizi intre codonul

UMF Carol Davila- Bucureti

Boala se amelioreaz n sarcin

UMF Carol Davila- Bucureti

asemntoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat

UMF Carol Davila- Bucureti

4.Factorii endogeni (autoimunitatea)

Prezena n serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucia cartilajului)

IgG insuficient glicozilat => Ac

UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular (1)

1. celulele (n special din sinovial)

2. sistemele biologice umorale

Patogenia nivel articular (2)

Patogenia nivel articular (3)

UMF Carol Davila- Bucureti

Patogenia nivel articular (4)

leziunea celulelor endoteliale edem infiltrare cu celule mononucleare

Manifestri clinice - debut

Manifestri articulare la debut (1)

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri articulare la debut (2)

UMF Carol Davila- Bucureti

Manifestri clinice - perioada de stare

1. Manifestri generale 2. Manifestri articulare

Modificri la nivelul minii n perioada de stare

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea umerilor n perioada de stare

Pot fi afectai de la debut Micrile n articulaie sunt dificile

Afectarea piciorului n perioada de stare

Subluxaia MTF: prbuirea bolii

Afectarea MTF I - halus valgus

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea genunchilor n perioada de stare

Se fixeaz n flexie - la nceput este

Genereaz dificulti la mers

Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada de stare

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea articulaiilor coloanei cervicale

UMF Carol Davila- Bucureti

Alte articulaii afectate n perioada de stare

UMF Carol Davila- Bucureti

Nodulii reumatoizi subcutanai

Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia

evoluie favorabil cu prednison

Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari

Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial

clinic: tuse, dispnee progresiv

Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulonodular / fagure de miere n bazele pulmonare

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv Regreseaz n perioadele de