Curs de hematologie

Conf.Dr.CucuruzMaria

Hematopoieza
Hematopoieza = formarea celulelor sanguine
Eritropoieza
Mielopoieza
Trombopoieza
Locul hematopoiezei :
Fat:

0 2 luni: sac galbel vitelin

2 7 luni: ficat, splina

5 -9 luni: maduva
Copil: maduva osoasa
Adult: vertebre, coaste, stern, sacru, pelvis, femur proximal

Reprezentarea schematic a hematopoiezei

Celula stem pluripotenta

CFUGEMM

Celula
limfoid

BFUE

CFUGM

CFUE

CFUGMEO

CFUBa
CFUM

CFUMEG
E

CFUEo
Tr

CFUG
Mo

Gr

Eo

Ba

LB

LT

Dinamica leucocitelor
Gr

60%

60%

3ani
Lf

30%

30%

Anemia
Anemia = scaderea Hb/ unitate volum sub valorile normale corespunzatoare
varstei
Etiopatogenie-clasificare:
Tulburare

a proliferarii si diferentierii celulelor stem

Multipotente:

anemie aplastica

anemie hipoplastica

Unipotente

boli renale cronice

Hipotiroidie

Tulburarae

a proliferarii si maturarii celulelor cu eritropoieza ineficienta

Anomalie a sintezei de ADN

deficit de vitamina B12

deficit de acid folic

deficit de tiamina

Anomalie a maturarii citoplasmatice

Deficit de fier
Anemie feripriva

Anemie sideroblastica
Deficit de porfirine

Porfirie

Intoxicatie cu Pb
Deficit de sinteza a globinei

Talasemie
Mecanism complex

Anemie diseritropoietica

Anemii mieloftizice

Anemii nutritionale

 Anemii

determinate de excesul de distructie sau pierderi eritrocitare

Anemii hemolitice

Anomalii intrinseci
Defectiuni de membrana

Hemoglobinopatii

Enzimopatii eritrocitare
Anomalii extrinseci

Imunologice

Prin agresiune toxica, infectioasa, parazitara

Prin agresiune mecanica

Prin agresiune fizica

Prin hiperconsum
Diagnosticul anemiilor

Diagnosticul de anemie: Hb,H,CHEM,Ht

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiopatogenic

Anemia feripriva
Definitie
Anemia

feripriva este o stare patologica definita prin scaderea manifesta a

capitalului de fier a organismului.

Se

Reprezinta 80-90% din anemiile carentiale

caracterizeaza prin

Hipocromie (CHEM<30%, HEM<25pg)

Hiposideremie (fier seric<60ug/100 ml)

Sideropenie (fier medular diminuat sau absent)

Epidemiologie
Este

cea mai frecventa anemie carentiala

25-30%din
10%

sugari

din copiii mici si sugari

25%din

preadolescenti si 25% din gravidele sub 20 de ani

Etiopatogenie
Rezerve

reduse:

Prematuritate

Gemelaritate

Carenta de fier materna

Transfuzie feto-materna

Aport

redus

Pierderi

crescute:

Hemoragie cronica

Pierdere intestinala

Hemosiderinurie

Recoltari excesive

 Necesar

crescut:

Prematuritate

Dismaturitate

Gemelaritate

Pubertate

Malformatie cardiaca cianogena

Tablou clinic

Semne de anemie

Semne de deficit tisular de fier

Anomalii imunologice

Explorari

Hemograma

Medulograma

 Fier

Fe: 10-30 umoli/l

CTF: 40-75 umoli/l

Feritina

Barbati: 40-340 ug/l

Femei: 14-150 ug/l

Normal
Fe
B.cr
Fe
Tratament
Profilaxie
Curativ:

Fe 4-6mg/kg/zi per os; im = deficit Hb*G*4

Diagnostic diferential al
anemiilor hipocrome
Fe

CTF

Fe medular

Sideroblasti

A feripriva

Talasemie

Boli infl. cr.

A sideroblastice

Anemii megaloblastice
Definitie
Anemiile

megaloblastice sunt stari patologice de suferinta celulara generala, ce

au la baza tulburarea diviziunii si maturarii celulare.

Etiologie
Deficit

de vitamina B12-deficit de factor intrinsec

Deficit

de acid folic-lapte de capra

Tablou clinic
Anemie

+mucoase subicterice

Neuropatie:

Nervi senzitivi periferici

Deficiente motorii

Tulburari vizuale

Explorari:
Concentratie
Scaderea

serica de vitamina B12 scazuta<120pg/ml(normal:160-1200pg/ml)

acidului folic seric sub 3 ug/ml (normal: 3-11ug/ml)

Tratament
Vitamina
Acid

B12 100 ug/zi-10 zile apoi 100 ug de doua ori pe saptamana (~ o luna)

folic 10-15 mg/zi pana la corectarea anemiei apoi 1-5 mg/zi pana la
refacerea rezervelor si inlaturarea cauzei deficitului

Anemiile aplastice i hipoplastice

Definitie
AA

= reducerea globala a tesutului hematopoietic functional tradusa

hematologic prin pancitopenie ex:anemia congenitala Fanconi

AH

=linia eritrocitara scazuta ex: anemia congenitala Diamond

Etiologie
Agenti

chimici:medicamente.toxice

Agenti

fizici:radiatii ionizante

Agenti

infectiosi

Factori

imunologici

Tablou clinic:paloare, uneori cu nuanta galbuie, purpura cutaneo-mucoasa

Explorari:anemie, leucopenie, trombocitopenie
Anemia hipoplasticase exprima doar prin semnele anemiei

Hipoplazii ctigate de linii celulare:

Blocarea
Aplazia

selectiv a liniei mieloide agranulocitoz

izolat eitrocitar pure red cell aplasia

Eritroblastopenia

tranzitorie a copilului

Patologia nnscut de insuficien medular:

Anemia

Fanconi

Diskeratoza

congenital

Sindromul

Shwachman-Diamond

Disgenezia

reticular

Neutropenia
Hipoplazia

ciclic

de cartilagiu i pr

Anemia

Blackfan-Diamond

Anemia

diseritropoetic congenital

Trombocitopenia

cu absena radiusului

Tratament
Tratament

substitutiv transfuzional

Corticoterapie

cu metil prednisolon

Androgenoterapie
Factori

cu oximetolone 3-6 mg/kg/zi

de crestere

Transplant
Globulina

medular

antilimfocitara, ciclosporina

Anemii hemolitice
Hb
Globina

Hem
Fe

Protoporfirina
AA

Transferina

CO2

B libera
Ficat

Eritroblast

B conjugata
Bila
Stercobilinogen
Fecale

Urobilinogen
Urina

Definitie

Anemiile hemolitice sunt anemii normocrome, normocitare, determinate de

scurtarea duratei de viata a eritrocitelor sub 18-20 de zile

Hiperregenerative: nr. Reticulocite peste 100000/l

Uneori macrocitar (n hemolize semnificative); n talasemie anemia este

microcitar i hipercrom

Hemolize patologice:
a)

Extravasculare
semne directe: anemia, semnele de catabolism crescut de Hb
semne indirecte: hiperplazia compensatoare medular
b) intravasculare: creterea Hb libere, Hb-urie
Hemolize compensate
- decompensate

Clasificarea anemiilor hemolitice

A. Anemii hemolitice constitiionale
1.

Anomalii de membran eritrocitar

sferocitoza ereditar
eliptocitoza ereditar
stomatocitoza ereditar
xerocitoza
piropoikilocitoza ereditar
abeta lipoproteinemia

2. Anemii hemolitice prin deficite enzimatice ereditare

deficitul de G6PD
deficitul de piuvat kinaz
alte: enzime glicolitice, legate de glutation
alte: enzime legate de metabolismul nucleotidelor

3. Anemii hemolice prin anomalii de Hb

anomalii structurale
anomalii cantitative
B. Anemii hemolitice ctigate
1. Corpusculare
HPN
2. Extracorpusculare
prin mecanisme nonimunologice: mecanic, toxic, infecios, prin
microangiopatie
hemolize prin alloimunizare (posttransfuzionale)
hemolize autoimune

Clasificare:
Anemii

hemolitice congenitale:

Membranare

Metabolice

Hb

Anemii

hemolitice castigate

Imune

Autoimune: anticorpi la cald, anticorpi la rece

Alloimune: reactii transfuzionale, boli hematologice la NN

Infectii

Malaria, clostridii

Agenti chimici

Agenti fizici

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Sferocitoza
Definitii
Sferocitoza=

deficit de spectrina, ankirina, proteina 4.2 fie prin sinteza scazuta

fie datorita unor forme instabile

Eliptocitoza

Mutanti de alfa sau beta spectrina-dimeri patologici

Mutanti de alfa sau beta spectrina-asociatie patologica de ankirina

Deficienta de glicoformin C

Epidemiologie: 1/5000
Genetic: AD la 75%, cu penetran variabil, heterogenitatea genei
Patogenie: deficitele proteice reduc stabilitatea eritrucitului
permeabilitate crescut pentru Na+, duce la suprasolicitare
pompei cationice, la epuizarea metabolismului energetic

Tablou clinic
debut la vrste variabile
anemie, spenomegalie
puseele de hemoliz sunt accentuate de viroze;
crize aplastice determinate de parvovirus B19
litiaza biliar
Explorari
Fragilitate

osmotica

Autohemoliza-corectata

de glucoza

Forme clinice:
Cu hemoliz uoar: Hb=11-15, R =3-8%, BI =1-2mg/dl
Cu hemoliz moderat: Hb=8-11, R = 8-10%, BI =2-3 mg/dl
Cu hemoliz sever: Hb sub 6, R peste 10%, BI peste 3 mg/dl

Diagnostic pozitiv i diferenial

La NN dificil
Complicaii:
Criz

de hemoliz sever

Criz

hipoplastic

Litiaz

biliar

Tratament
De suport pentru eritropoez
transfuzii
Profilaxia litiazei biliare
Splenectomie:
Imunizare,

peste 5 ani, subtotal (rest de 10-30ml splin)

profilaxie cu antibiotice

Evoluie, prognostic

sferocitoz

eliptocitoz

pikilocitoz

Sferocitoz
*pincered*

ovalocitoz

stomatocitoz

 Eliptocitoza:
Pikilocitoz

(piropoikilocitoz): rar, forme grave

Eliptocitoz:
Ovalocitoz

aproape la fel de frevcent (1/2500), clinic forme uoare

rar, forme medii

(Asia de sud-est), ofer rezisten la malarie

Stomatocitoz:
Defecte

rar, grav

ereditare ale lipidelor de membran:

abeta-lipoproteinemia (b.Kornzweig) ataxie, malabsobie, anemie secundar

deficit de alfa-lipoproteine (b. Tangier) stomatocitoz, hepatosplenomegalie
deficit de lecitin colesterol aciltransferaz: hiperlipidemie, nefrit

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE

Deficitul de G6PD eritrocitar
Definiie: hemoliz congenital, X-linkat, transmis recesiv
Epidemiologie: cel mai frecvent deficit enzimatic, mai ales la
populaiile africane, Asia sud-est
Patogenie: G6PD este principala enzim n ciclul pentozelor, care este
singura surs de recuperare a NADPH eritrocitar
eritrocitul va fi sensibil la ageni oxidani, ducnd la precipitarea Hb
i distrugerea secundar; formare de corpi Heinz
Genetic: descrise peste 3000 de variante descrise
tipul A- ntlnit la 10% din populaiile africane, enzima este
cu activitate de 5-15% din normal
tipul B- este varianta mediteranian, responsabil de
favism, enzima are activitate sub 10% din normal; femeile
heterozigote B- au 50% activitate i au dou populaii de eritrocite

Tablou clinic

Icterul neonatal

Anemia hemolitic acut cu hemoliz intravascular sever

Ageni de hemoliz:

1.

Alimente bobul de Vicia fava

2.

Antialgice, antitermice: aspirina, fenacetina, piramidon

3.

Antimalarice: chinina, cloroquina

4.

Antiaritmice

5.

Antibiotice: nitrofuranii, acid nalidixic, cloramfenicol

6.

Sulfamide, sulfone

7.

Antihelmintice

8.

Diverse: acid ascorbic, vit.K, probenecid, naftalina

Tablou biologic: anemie sever cu corpi Heinz, haptoglobina seric sczut

- Determinarea deficitului enzimatic metodele se bazeaz pe decolorarea
(reducerea albastrului de metil sau pe reducerea methemoglobinei

Tratament
Profilactic identificarea indivizilir afectai, a femeilor heterozigote
interzicerea substanelor de risc
transfuzii
Splenectomia NU rezolv situaia

Deficitul de piruvatkina
Transmitere AR; apare n Europa
PK-enzim a glicolizei anaerobe
Clinic anemie hemolitic cronic
Paraclinic: hemoliz, fragilitate osmotic normal
Tesul de autohemoliz cresut i adausul de glucoz nu corecteaz
hemoliza
Tratament: transfuzional, spenectomia discutabil, permite doar
spaierea transfuziilor

Alte deficite enzimatice

Deficitele enzimelor glicolizei anaerobe, a enzimelor metabolismului
glutationului, nucleotidelor

Defecte de hemoglobina
Hemoglobina normala
Hb A

Hb F

Hb A2

Structuri

22

22

22

Normal %

96-98%

0.5-0.8%

1.5-3.2%

Hb anormale
Sinteza de Hb anormala: HbS, HbC, HbD, HbE
sinteza redusa de lanturi normale de alfa si beta globine alfa si beta talasemii
Alfa Talasemia

Lipsa completa hidrops fetalis

Lipsa incompleta HbH

Patogenie:
Cauz de anemie:
formare insuficient de Hb anemie hipocrom
eritropoiez insuficient hipersecreie de eritropoietin, absorbie Fe
hemoliz

Hb precipit n H
H nucleate ajung n periferie, membrana eritrocitar supradimensionat pentru
coninutul redus, patologic ceea ce crete rezistena osmotic

Beta Talasemia
Forma

majora- dependenta de transfuzii

Forma

intermediara- anemie moderata

Forma

minora- carrier asimptomatic

Tablou clinic
Anemie-

la 3-6 luni de viata

Hepatosplenomegalie Hiperplazie

hematopoieza extramedulara

de maduva hematopoietica- modificari osoase

Supraincarcare

cu fier a organelor (endocrine, miocard)

Explorari
Anemie
Hb

hipocroma, microcitara, reticulocite crescute

electoforeza: HbA scazuta, HbF crescuta, raportul alfa/beta este crescut

Genetice
Analiza

depozitelor de Fe: feritina, depozite cardiace, hepatice, endocrine

Tratament
Transfuzii:
Chelatori

Hb> 10 g 2-3 U la 4-6 saptamani

de Fe: desferal

Splenectomie
Terapie

endocrina

Transplant
Terapie

+ imunizare

medular

genica

Siclemia
Transmis

AD

Siclizarea

dat de cantitatea crescut de Hb redus (hipoxie)

Clinic:

criza de sechestrare cu hipovolemie, crize vazo-ocluzive

Hemoglobinopatii instabile (anemii cu corpi Heinz)

Methemoglobinopatii
Hb conine Fe n stare oxidat (Fe3+) i nu poate lega O2-ul
forme congenitale:
cu HbM
deficiene enzimatice de reducere: citocrom, NADPH
Forme ctigate: ingestie de nitrii, care oxideaz Hb

Anemii hemolitice imune

Istoric
1529 Johannes Actuarius, n Constantinopol, descrie tabloul clinic al
hemoglobinuriei paroxistice la rece, urina nchis la culoare, azurlivid, dup expunerea la rece
1904 Donath i Landsteiner rescrie boala
Autoanticorpii eritrocitari sunt de tip IgG (cel mai des), IgM, IgA,
contra unor antigene eritrocitare
Serologic anticorpii pot fi:
Complei,

IgM, produc aglutinarea hematiilor, fr intervenia altor

substane
Incomplei,

dac reacia necesit adaos de ser specific antiglobulin

uman (ser Coombs)

Reacia se produce la cald (37 grd.) sau la rece (4 grd.)

Hemoliza se produce intra- sau extravascular

Mecanism de producere
extravascular : eritrocitele sensibilizate prin Fc-R sau C3b-R de pe macrofage
se vor ncrca de IgG i vor blocate n splin
intravascular: activare prin C5b
Clasificare:
AIHA

cu anticorpi la cald

AIHA

cu anticorpi la rece

AIHA

cu anticorpi tip Donath-Landsteiner

AIHA

induse de medicamente

AIHA cu anticorpi la cald

Definiie
Epidemiologie: 1/30000 -1/70000
Etiologie:
Idiopatic
Secundar:

infecii

Vaccinri
IDP
Boli

limfoproliferative

Colagenoze
Timom
Leucemii
Tumori

solide

Patogenez
Anticorpii
Cei

sunt incomplei, IgG, necesit uneori C

care necesit C, sunt hemolizine i de obicei de tip IgM

Tablou clinic
Hemoliz

acut sau cronic

Diagnostic pozitiv
Test
IgG

Coombs direct intens pozitiv

39%

IgG+C3d

-40-50%

IgG+C3dIgA
Test

IgM -20%

Coombs indirect pozitiv 20%

De cutat:
Infecii

(anemie acut, reversibil)

Vaccinuri

vii rar

 IDP
Boli

limfoproliferative rar

Colagenoze
Timom

rar

Leucemii
Tumori

solide

Tumori

benigne la adult

Diagnostic diferenial
Hemoliz

indusp de medicamente

Imunhemoliz

indus prin chimerism dup transplant

Sferocitoz
Anemie

aplastic PNH

Hemoliz

toxic

Hemoliz

mecanic

Sindrom

hemolitic uremic

Tratament
Transfuzii

proaspete

Terapie

n caz de urgen, dup administrare de cortizon, cu hematii

specific cu cortizon
prednisolon 2 mg/kg/zi
dexametazon 0,5 mg/kg/zi 4 zile, repetat la 4 spt. 6 ori
Azathioprina 1-2 mg/kg/zi

Terapie imunologic
anti-CD20 (Rituximab) 375 mg/m2 /spt. 4 spt.
Igiv 2-5g/kg, 2 sau 5 zile
Imunabsorbie, Ciclosporin
Splenectomie
Prognostic
Bun pentru formele postinfecioase
Dificil - pentru formele idiopatice

Anemia hemolitic cu anticorpi la rece

AIHA cu anticorpi la rece acut reversibil
Definiie: este hemoliza acut i reversibil, aprut n contextul unei infecii
Patogenie: producie de anticorpi policlonal, cu atracia de C, la 4 grd., antigenul
este complexul I/i
Clinic: rar sub 14 ani, de obicei n contextul unei pneumonii atpice,
mononucleuz, Mycoplasma pn. anti-I, EBV,CMV anti-i
semnele unei hemolize intra-, extravasculare de grade variabile
urina este nchis la culoare de aspect livid, specific dat de aglutinarea
hematiilor
test Coombs + C3d
Dg. dif.:
Hemoglobinuria
Imunhemoliza
AIHA
HUS

paroxistic la rece

indus de medicamente

cu atc. la cald

Tratament
Evitarea

frigului

Transfuzia

sse fac cu nclzire

Prognostic bun, acut reversibil n cteva zile

AIHA cronic cu anticorpi la rece

Rar

n copilrie

Apare

n gamapatie IgM monoclonal idiopatic benign

- simptomatic n boli limfoproliferative

Apar

anticorpi contra complexului I/i

Hemoliza
Clinic:

apare n condiii reci cu activarea de C

hemoliza acut intravascular, de tip monoclonal

Tratament:

transfuzii calde

Rituximab n formele severe

Hemoglobinuria paroxistic la rece

Definiie: este o hemoliz intravascular dat de activarea C, cu autoanticorpi la
rece bifazice, de obicei de tip IgG, mai rar IgM (AIHA tip Donath-Landtsteiner)
Epidemiologie: cea mai frecvent AIHA n copilrie cu avoluie acut
apare sub 10 ani, dup infecii respiratorii virale, parotidit, rujeol, rubeol,
grip (istoric sifilis)
Etiopatogenez: apar aglutinine la rece, care la 10 grade activeaz complementul i
duc la hemoliz intravascular
Clinic: dup expunere la rece apare hemoglobinurie, dureri abdominale, astenie
vrsturi, diaree, durei toracice, febr, frison
Laborator: testul de hemoliz DL
1-2 ml snge inut la 37 grade
1-2 ml snge pus la 0-4 grade pentru 30 minute
ambele probe sunt evaluate vizual
testul este pozitiv dac proba 2 este roie, hemolizat
Tratament: evitarea frigului, transfuzie cald
Evoluia este de obicei spontan favorabil n cteva zile

Imunhemoliza indus medicamentos

Apare rar la copil
Etiopatogenie: indus de medicamente, metabolii ai medicamentelor
apare la 5-6 zile, sau la a2-a expunere
practic orice medicament poate fi incriminat
producie de IgG de obicei fr actvare de C
Clinic: debut mai lent, sptmni, luni
rar forme acute cu implicare de C, cu hemoliz intravascular
Diagnostic: anamnestic, demonstrarea anticorpilor anti.medicament
Diagnostic diferenial: alte hemolize
Tratament: excluderea medicamentului
transfuzii
hemodializ

Hemoglobinuria paroxistic nocturn

Este perturbare nnscut (PIG-gen cr.X) a hematopoezei
patologie de membran complex, ce duce la o sensibilitate crescut a
hematiilor la liza produs de complement, agregare trombocitar
Clinic: hemoliz imun, tromboze, aplazie medular
Biologic: CD59 membrane inhibitor of reactive lysis liz complement
dependent + activare trombotic
Tratament: transplant

Tablou clinic
Explorari
Test

Coombs

Tratament
Masa

eritrocitara

Corticoterapie:
Splenectomie

prednison sau prednisolon- in forma cu anticorpi la cald

in formele refractare

Imunoglobuline
Imunosupresie
Plasmafereza

in doza mare, danazol

(ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina, vincristin)

in formele cu anticorpi la rece