Hipertensiunea arterial din sarcin

Prof. univ. Dr. Mircea Onofriescu Clinica I Obstetric Ginecologie IAI

Hipertensiunea arterial din sarcin

Mortalitate fetal 13 - 30% Mortalitate matern 8 - 36%.

Mortalitatea matern pe cauze

Hipertensiunea arterial din sarcin

Sindrom care complic al 3-lea trimestru de sarcin la o femeie, de obicei primipar, indemn de orice afeciune renal sau vascular anterioar la data apariiei simptomelor, tradus prin Hipertensiune, cu sau far Proteinurie i eventual cu o retenie excesiv de ap (Edem generalizat). Netratat, evoluiaz spre ECLAMPSIE. Corect tratat, se vindec fr sechele i nu recidiveaz la sarcinile ulterioare.

Hipertensiunea arterial din sarcin

RISCURI MATERNE - hemoragie cerebral - insuficien respiratorie sever - hemoragie post partum - CIVD - IRA - AUP - ruptur de ficat - oc septic

Hipertensiunea arterial din sarcin

RISCURI FETALE - moarte ante/intrapartum - prematuritate - ICIU

Hipertensiunea indus de sarcin

Boala teoriilor

SUA PREECLAMPSIE, HIS. FRANA TOXEMIE, DISGRAVIDIE, HTA ASOCIAT SARCINII. ROMNIA DISGRAVIDIE TARDIV.

CLASIFICARE (ACOG)
PREE, Eclampsie. B) HTA cronic preexistent sarcinii. PREE i E supraadugat unei HTA cronice. D) HTA gestational.
A)

C)

HTA tranzitorie dispare n primele 12 SA postpartum

HTA cronic persist peste 12 SA postpartum

CRITERII DE DIAGNOSTIC
A) -

Hipertensiunea indus de sarcin. creterea TAS cu > 30 mm Hg. creterea TAD cu > 15 mm Hg. TAS > 140 mm Hg. TAD > 90 mm Hg. 2 determinri separate la 6 ore interval.

Diagnosticul de preeclampsie
Forma medie

TA > 140/90 mm Hg, la 2 msurtori la 6 ore interval. DUP SPT. 20 DE SARCIN Proteinurie > 300 mg/24 ore SAU > 1 + n dou determinri succesive. Edeme generalizate persistente > 12 ore de repaus sau > 2Kg ctig n greutate/sptmn.

ECLAMPSIE crize convulsive la o gravid cu PREE.

HTA CRONIC HTA anterioar sarcinii sau aprut nainte de 20 sptmni de sarcin.

0,5 30 % n literatur 6 15 % n ROMNIA

FACTORI DE RISC
PRIMIPARITATEA SARCINA GEMELAR POLIHIDRAMNIOSUL ANTECEDENTELE FAMILIALE DIABETUL ZAHARAT AFECIUNI RENALE CRONICE MOLA HIDATIFORM MALNUTRIIE

FIZIOPATOLOGIE
TEORIA TOXIC TEORIA IMUNOLOGIC TEORIA NERVOAS TEORIA HORMONAL TEORIA ISCHEMIEI RENALE TEORIA ISCHEMIEI UTEROPLACENTARE

FIZIOPATOLOGIE

ISCHEMIA PLACENTAR ESTE PRIMUL MOVENS.

PREZENA VILOZITILOR CORIALE ESTE ABSOLUT INDISPENSABIL. FACTORII ADJUVANI AMPLIFIC I PERPENTUIAZ FACTORUL PRIMAR.

FIZIOPATOLOGIE
Fluxul sanguin placentar este asigurat prin circulaia utero-placentar, dezvoltat n urma aciunii dintre CT migrator interstiial i endoteliul vascular, din pereii arterelor spiralate. Modificrile intereseaz arterele spiralate pn la 1/3 intern a miometrului. Invazia CT se realizeaza in doua valuri - I sapt. a 10-a - II sapt. a 16-a Dac nu se mai produce al doilea val de invazie -> numr redus de artere utero placentare -> flux utero-placentar insuficient -> ischemie placentar.

FIZIOPATOLOGIE

Diagnosticul precoce de preeclampsie.

A. -

ROLL OVER TEST spt. 20-32. decubitus lateral stng 15 minute TA determinat la 5 minute. decubitus dorsal TA la 1 minut i la 5 minute. > cu 20 mm Hg TEST POZITIV.

Diagnosticul precoce de preeclampsie.

B. TENSIUNEA ARTERIAL MEDIE.
-

TAS + 2TAD/3
> 85 mm Hg TEST POZITIV.

Diagnosticul precoce de preeclampsie.

C. TESTUL LA ANGIOTENSIN. D. DOZARE DE ACID URIC SANGUIN.

Diagnosticul de preeclampsie
DOPLLER PE ARTERA UTERIN

Diagnosticul de preeclampsie
A. B.

Anamnez. Antecedente, factori de risc. Examen clinic. Edeme, TA crescut, modificri retiniene, exagerarea reflexelor, clonus, dureri n hipocondru drept.

Diagnosticul de laborator
A.

B.

Snge. Hemoleucogram, electrolii, uree i creatinin, acid uric, teste hepatice (TGP, TGO, LDH), teste de coagulare (PT, PTT, produi de degradare ai fibrinogenului. Grupa sanguin i Rh. Urina. Proteinuria pe 24 ore i clearance-ul la creatinin.

Diagnosticul de preeclampsie
Forma sever
Criterii de diagnostic
-

Valori
-

TA Proteinurie Oligurie Dureri epigastrice sau n hipocondrul drept

TA > 160/110 mm Hg

5 g. 24-hour
< 30 cc/hr, < 400 cc/24 ore Distensia capsulei Glisson

Diagnosticul de preeclampsie
Forma sever

Criterii de diagnostic
A. B.

TAS > 60 mm Hg peste valoarea de baz. TAD > 30 mm Hg peste valoarea de baz.

Diagnosticul de preeclampsie
Criterii de diagnostic - SNC Simptome - Tulburri vizuale, cefalee, alterarea contiinei. - Raluri, modificri radiologice, hipoxie.
- Convulsii, stare comatoas.

- Edem pulmonar

- Eclampsie

Diagnosticul de preeclampsie
Criterii de diagnostic
- Sindromul HELLP

Valori
- Hemoliz, creteri de TGP/TGO (2x) - Urmrire ecografic n dinamic, GEF sub al percentilul 10.

- ntrziere de cretere intrauterin

- Sindromul HELLP

H E L L P

emolisis levated

iver function tests

ow latelets

Diagnostic diferenial HELLP SINDROM

* BOLI RENALE Glomerulonefrita * ALTE AFECIUNI Encefalopatie hepatic Hepatit viral Disgravidie emetizant Trombocitopenie idiopatic Litiaz renal Ulcer gastro-duodenal Pielonefrit acut Apendicit Diabet zaharat decompensat

DIAGNOSTIC DIFERENIAL CU HTA PREEXISTENT SARCINII

HTA cronic
Debut HTA la sarcinile anterioare inainte de sptmna 20

Preeclampsie
dup sptmna 20

deseori prezent

absent

Proteinurie
Edeme Vrsta Modificri ECG Fund de ochi

> 30 ani HVS angiopatie hipertensiv

+
+ < 30 ani absente edem papilar

Monitorizare feto-placentar
Determinarea IFU

Urmrirea BCF CTG Test non stress Ecografie (DBP, LF, CA, Doppler) Profil biofizic fetal
Dozri hormonale plasmatice

Preeclampsie tratament
PROFILAXIE

CONSULTAIE PRENATAL CORECT Identificarea factorilor de risc. ROLL OVER TEST, TA medie, acid uric. Regim normocaloric, normosodat, bogat n vitamine i proteine, Ca, Mg. Tratament antiagregant plachetar.

PREECLAMPSIE TRATAMENT

CT DE MULT SCDEM TA ? CT DE RAPID SCDEM TA ?

PREECLAMPSIE TRATAMENT FORMA SEVER

SPITALIZARE OBLIGATORIE
Repaus fizic i psihic. Monitorizare strict materno-fetal. Regim alimentar hipocaloric, hiposodat, hiperproteic. Sedative: diazepam, romergan, clordelazin. Antihipertensive Anticonvulsivante: Diazepam, MgSO4.

PREECLAMPSIE TRATAMENT FORMA SEVER

Antihipertensive

Anticonvulsivante: 1. Diazepam 2. MgSO4 hipotensor,diuretic,tocolitic 5 g i.m.la 4 ore controlul respiratiei, reflexelor osteotendinoase.

TRATAMENTUL PREECLAMPSIEI
Tratament medicamentos: condiionat de severitatea formei clinice (scderea TAD < 90 mmHg). Forme severe: Hidralazin i.v. 5 mg bolus urmat de 5-10 mg i.v. la 2030 min pn la obinerea controlului TA. Efecte secundare: tahicardie, cefalee. Diazoxid 30-40 mg bolus i.v. Efect secundar: hipotensiune. Alternative: labetalol, anticalcice. Se contraindic: nitroprusiatul de Na i IECA, diuretice. Sulfat de Mg 1-2 g/zi i.v. pentru prevenia crizelor eclamptice.

PREECLAMPSIE TRATAMENT FORMA SEVER

TRATAMENT OBSTETRICAL
EVACUAREA UTERULUI (f) DE:. Severitatea cazului. Vrsta gestaional. Suferina fetal. APLICARE DE FORCEPS pentru scurtarea expulziei.

Cezariana > Naterea vaginal.

C.I. Anestezia de conducere.

ECLAMPSIE
Accident acut paroxistic caracterizat prin existena unor accese convulsive repetitive urmate de o stare comatoas n ultimele luni de sarcin (25%), natere (50%) sau lehuzie (25%).
FRECVEN 1%

ECLAMPSIE - FIZIOPATOLOGIE

spasme vasculare la nivelul centrilor epileptogeni factori care cresc excitabilitatea SNC externi frig, umezeal emoii negative alimentaie carenat interni hipocalcemie hipertiroidie deficit de vit. B1

Perioada de com
superficial / profund forme uoare / medii / grave: diureza puls temperatura frecvena crizelor convulsive durata comei

DIAGNOSTIC CLINIC
Perioada de invazie (8-10 secunde). 2. Perioada de contracii tonice. 3. Perioada de contracii clonice. 4. Perioada de com
1.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Tumori cerebrale 2) Tromboz venoas cerebral 3) Meningit 4) Hemoragie cerebral sau accident vascular cerebral ischemic sau nonischemic 5) Epilepsie 6) Traumatism cranian 7) Droguri 8) Intoxicaii: HIN, etilenglicol, stricnin 9) Come de diferite etiologii
1)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL COMEI

COMA HIPOGLICEMIC COMA UREMIC COMA POST ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL COMA ALCOOLIC

ECLAMPSIA TRATAMENT
INTERNARE ATI Decubitus lateral stng. Bolnav imobilizat. Eliberarea cilor aeriene superioare. Oxigenare continu. Abord venos perfuzie SO4Mg. Monitorizare cardiac.

ECLAMPSIA TRATAMENT
INTERNARE ATI Bolnav imobilizat. Eliberarea cilor aeriene superioare Oxigenare continu Monitorizare materno-fetal Tratament anticonvulsivant Tratament antihipertensiv.

ECLAMPSIA TRATAMENT
Tratament antihipertensiv. SO4Mg i.v. 4g n ritm de 1 g/minut. apoi 10 g i.m., cte 5 g n fiecare fes. Dac nu se opresc convulsiile la 15 minute nc 4g i.v. Tratament de ntreinere : 1 - 5g la 4 ore i.v. Sub control strict. Diazepam: i.v. 5-10 mg n 10-20min; se repet la 2-4 ore; nu trebuie depit doza de 30 mg n 8 ore.

ECLAMPSIA TRATAMENT
Tratament obstetrical. Sarcina sub 28 spt. tratament conservator. Cazurile cu oligurie, insuficien renal sau sindrom Hellp trebuie s nasc de urgen. Sarcin ntre 28-32 spt. Tratament medical pentru temporizare, administrare de corticoizi.

ECLAMPSIA TRATAMENT

Tratament obstetrical.

RUPEREA MEMBRANELOR LA 4 - 5 CM. ANALGEZICE ( MIALGIN ) APLICARE DE FORCEPS CEZARIAN

TRATAMENTUL HTA CRONICE IN TIMPUL SARCINII

Se indic tratamentul cnd: TAD > 100 mmHg constant; HTA de cauz renal (chiar la valori mai mici ale TAD); Afectare a organelor int. Medicaia utilizat vezi tratamentul preeclampsiei (forma uoar). Contraindicate: IECA (risc fetal); Pruden la diuretice. Profilaxia preeclampsiei (supraadugate): Aspirina 75 mg/zi dup sptmna 10-12 de sarcin.

POSTPARTUM
Eclampsia se poate produce i n postpartum. SO4Mg trebuie continuat i dup natere. Nifedipina se administreaz i dup natere. Diureza trebuie s se reia n primele 72 ore dup natere. HIS dispare n primele 2 spt. dup natere

HEMATOMUL RETROPLACENTAR
SINONIME: decolarea prematur de placent normal inserat; abruptio placentae, apoplexie utero-placentar.

DEFINIIE: decolare a placentei nainte de naterea ftului. INCIDENA: 1 la 80 - 90 nateri. Forma sever apare cu o inciden de 1 la 500 - 750 nateri.

Factori predispozani

Antecedente de hematom retroplacentar Hipertensiune indus de sarcin Gravid n vrst Primiparitate Factori mecanici traumatisme abdominale (ex. accidente de main, traumatism prin cdere). Decompresiune brusc a cavitii amniotice: polihidramnios, sarcin gemelar. Diabet zaharat. Consum de droguri, tutun sau alcool. Malnutriie.

HEMATOM RETROPLACENTAR

HEMATOM RETROPLACENTAR

HEMATOM RETROPLACENTAR

CONCLUZII
1. HTA din cursul sarcinii

problem major de sntate.

2. A se avea in vedere riscul dublu pentru mam si ft. 3. Se impune recunoaterea afeciunii ct mai precoce in vederea instituirii unui tratament corespunztor.