EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI LOCOMOTOR

Reguli generale: se respect acelai pattern de evaluare indiferent de patologia (inflamatorie, degenerativ) la care ne raportm; articulaiile portante (ale membrului inferior) se examineaz n static i dinamic, n ortostatism i decubit; se evaluaz individual fiecare articulaie i comparativ n cazul articulaiilor pereche; se rein patru etape comune celorlalte organe i sisteme, respectiv: inspecie, palpare, percuie i mobilitate (conceptul Apley "look - feel - move"); o inspecie urmrete: mai nti tipul constituional, atitudinea/ postura general, modul n care se realizeaz micarea, stereotipulde mers, coordonarea i echilibrul, ablitatea de execuie a gesturilor; apoi devine analitic evalund axul mecanic al membrului inferior i superior, deviaiile n plan frontal i sagital (valgum, varum, flexum, recurvatum, etc), curburile fiziologice ale coloanei vertebrale i eventualele deviaii in plan sagital (accentuarea sau redresarea curburilor fiziologice: hiperlordoza, redresarea lordozei, cifoza) i frontal (scolioza); tumefaciile sau deformrile articulare; hipotrofia/ atrofia muscular, contractur muscular paravertebral, etc; modificrile de culoare ale tegumentelor adiacente articulaiei afectate sau n general, prezena fenomenului Raynaud, a leziunilor cutanate, livedo reticularis, etc; o palpare se aplic la nivel articular sau periarticular o presiune de circa 4 atmosfere (pn la albirea unghiei examinatorului) ce urmrete declanarea durerii; se palpeaz interliniul articular i punctele topografice specifice fiecrei articulaii; este important a diferenia tumefacia (element de activitate) de deformarea articular (element de cronicitate); tot palparea furnizeaz date despre starea tegumentelor, elasticitate sau temperatur, evideniaz prezena lichidului intraarticular (ocul rotulian) sau la nivelur tecilor sinoviale. o percuie se realizeaz doar la nivelul articulaiei coxo-femurale (direct, trohanterian, i indirect, pe talon) i coloanei vertebrale (apofizele spinoase); o mobilitate articular se examineaz micarea pe toate axele i pe ntreaga amplitudinea disponibil, activ (micare efectuat de pacient) i pasiv (micare efectuat de ctre examinator); se noteaz limitele (hipo sau hipermobilitate) i relaia cu durerea; o manevre sau teste speciale de evideniere a leziunilor articulare i abarticulare. Examenul clinic este completat de testarea forei musculare i de o evaluare neurologic (de tip central i periferic).
1

MEMBRUL SUPERIOR
1.Mna i carpul Subiectiv: durere la nivelul articulaiilor carpului, metacarpofalangiane (MCF), interfalangiane proximale (IFP) i distale (IFD); redoare matinal > 30 minute; redoare articular (limitarea mobilitii articulare); Obiectiv: se examineaz individual carpul (considerat o singur articulaie) i fiecare articulaie MCF, IFP i IFD urmrind: inspecie o axul mecanic al minii - normal (se dirijraz prin mijlocul carpului i medius) sau patologic (de exemplu deviere radial a carpului i cubital a degetelor); o tumefaciile i/ sau deformrile articulare ce determin aspectul particular al minii (n dos cmil, crti, baionet, etc) sau degetelor (fuziforme, n butonier, n M, n gt de lebad, police n Z); o hipotrofia/ atrofia muchilor interosoi; palpare o declanarea durerii la presiunea antero-posterioar i latero-lateral a articulaiei; o evidenierea tumefaciei sau deformrii articulare; o numrarea articulaiilor dureroase (NAD) i tumefiate (NAT); o squeeze test-ul: declansarea durerii la compresia latero-laterala articulaiilor MCF; percuie o nu se realizeaz la nivelul carpului sau articulaiilor mici ale minilor; mobilitate activ i pasiv o la nivelul carpului valorile active: flexie (palmar) (60-90grade) extensie (flexie dorsal, 90 grade); lateralitate cubital (20- 25 grade) radial (15- 20 grade); micrile sunt limitate (sau chiar anchiloz) i/sau dureroase n patologia reumatismal inflamatorie; o prehensiunea digito-palmar apreciaz mobilitatea la nivelul MCF i IF; o prehensiunea digito-digital (de finee) apreciaz mobilitatea n IF; normal este termino-terminal, iar patologic poate fi deficitar, termino-lateral, terminosubterminal sau imposibil de realizat;

2. Cotul Subiectiv: durere la nivelul articulaiei, epicondilului lateral sau medial; redoare articular; Obiectiv se nregistreaz: inspecie o tulburri de ax (valg) sau flexum de cot, reductibil sau ireductibil; o prezena nodulilor reumatoizi pe faa de extensie sau a tofilor gutoi; o tumefacia articular sau prezena unei bursite pot fi uneori identificate; palpare o declanarea durerii la presiunea exercitat la nivelul interliniului articular, pe olecran, pe eminenele laterale i mediane; percuie o nu se realizeaz la nivelul cotului; mobilitate activ i pasiv o flexie (145 grade, se atinge umrul cu vrful degetului) extensie (0 grade); o supinaie pronaie din poziie indiferent (antebraul poziionat cu policele la zenit);

epicondilita lateral (cotul tenisman-ului) se evideniaz prin extensia pumnului contra unei rezistene, braul fiind n extensie; declanarea durerii pe faa extern a cotului (tendinita extensorilor) sugereaz diagnosticul; epicondilita medial (cotul jucatorului de golf) este obiectivat printr-o flexie a pumnului efectuat cu rezisten, braul fiind extins; apariia durerii pe faa medial a cotului este sugestiv pentru diagnostic.

3. Articulaia scapulo-humeral (ASH) Subiectiv: durere la nivelul umrului, mai expresiv pe punctele topografice (acromion, interliniul articular anterior, culisa bicipital, anul delto-pectoral); redoare articular; Obiectiv se urmrete: inspecie o relieful muchilor ce alctuiesc coiful rotatorilor (deltoid, subspinos, supraspinos, mic rotund); eventualele poziii vicioase ale ASH de tipul umrului czut, n epolet; tumefacia (articular sau periarticular) i/ sau deformarea articular; palpare o declanarea durerii la palparea punctelor topografice (acromial, bicipital, V-ul deltoidian) i a interliniului articular; percuie o nu se realizeaz la nivelul ASH; mobilitate activ i pasiv o mobilitatea umrului se realizeaz pn la 90 grade din articulaia gleno-humeral, ntre 90-150 grade din scapulo-toracic, ntre 150-180 din gleno-humeral;
4

o o o o

limitarea mobilitii active i pasive n toate planurile orienteaz spre patologie articular sau capsulita retractil, n timp ce afectarea major a mobilitii active cu posibilitatea realizrii celei pasive aduce n atenie ruptura de coif de rotatori (umr ngheat sau pseudoparalitic); flexie (180 grade) extensie (30 grade ); abducie (180 grade ) adducie (apropierea de torace); rotaie intern (60 grade) rotaie extern (40 grade); circumducie (360 grade);

MEMBRUL INFERIOR
Examenul obiectiv efectuat n ortostatism i n static are n atenie urmtoarele: tulburrile de ax ale membrului inferior de tip varum, valgum, recurvatum, flexum sau n rotaie; poziiile vicioase adducia coapselor i rotaia extern a piciorului (n coxartroz), etc; scurtarea membrului inferior; tonicitatea i troficitatea musculaturii coapsei, gambei (loja antero-extern, posterioar) sau fesiere; semnul Trendelenburg pentru suficiena muchiului mijlociu fesier (se marcheaz o linie ce unete spinele iliace posterioare i se cere pacientului s menin poziia unipodal timp de un minut, urmrind pstrarea poziiei orizontale a liniei bispinale; mersul pe vrfuri i clcie pentru testarea forei musculare a lojei externe i posterioare a gambei precum i posibilitatea de ridicare din genoflexiune (suficiena muchiului cvadriceps); stereotipul de mers normal sau patologic (chiopatat, legnat, antalgic, basculat, stepat, etc). 1. Articulaia coxo-femural (ACF) Subiectiv: durere localizat la nivelul ACF (inghinal, retro-trohanterian, fesier) eventual cu iradiere pn la nivelul genunchiului homolateral; redoare articular (limitarea mobilitii n unele sau n toate planurile, parial sau total); deruillaj articular (<15 minute); derobri de la nivelul oldului, limitarea perimetrului de mers; Obiectiv se urmresc: inspecie o atitudinea oldului, normal sau n flexum antrennd totodat i flexum compensator al genunchiul homolateral; palpare o declanarea durerii la palparea punctelor topografice ACF (inghinal, retrotrohanterian); se evideniaz coardei adductorilor (contractura muchilor adductori palpat pe faa intern a coapsei n 1/3 superioar); percuie o direct efectuat pe regiunea trohanterian i indirect, pe talon, declanarea durerii la nivelul oldului (semn pozitiv); mobilitate activ i pasiv o flexie cu genunchiul n extensie (90 grade) i cu genunchiul flectat (120 grade) extensie (10-20 grade), din decubit ventral; o abducie (45 grade) adducie ( apropierea de axul corpului - 20-30 grade); o rotaie intern (40 grade) rotaie extern (45 grade) din decubit dorsal cu oldul i genunchiul flectate la 90 grade; dac genunchiului homolateral este afectat se ruleaz membrul inferior din old, dreapta-stnga, urmrindu-se amplitudinea rotaiilor; libertatea coxo-femural pe rotaii se mai apreciaz cu pacientul n decubit ventral, genunchiul flectat la 90 grade, mna fixeaz fesa homolateral; se imprim micri de rotaie intern-extern i se apreciaz amplitudinea acestora;
6

o semnul Patrick talonul este plasat pe genunchiul controlateral, printr-o micare de flexie, combinat cu rotaie extern i abducie; n mod normal coapsa devine paralel cu planul orizontal (semn Patrick negativ); patologic semnul este considerat pozitiv (valori ntre 1+ i 4+) relevnd limitarea rotaiei externe sau abduciei; Msurarea lungimii membrelor inferioare (cm) se realizeaz avnd dou repere: spinele iliace antero-superiore i maleolele interne.

2. Articulaia genunchiului (AG) Subiectiv: durere la nivelul genunchiului (inclusiv n spaiul popliteu); redoare articular (limitarea mobilitii parial sau total); deruillaj articular (<15 minute); derobri de la genunchi; limitarea perimetrului de mers. Obiectiv inspecie o se apreciaz tulburrile de ax (valgum, varum, recurvatum, flexum se va verifica dac este vorba de un flexum propriu sau compensator), tumefierea/ deformarea articular, prezena chistului popliteu Baker; palpare o declanarea durerii la palparea punctelor topografice funduri de sac sinoviale (superioare i inferioare), inserii tendinoase (intern laba de gsca, extern bandeleta ilio-tibial), interliniul articular, spaiul popliteu (chistul sinovial Baker); o declanarea durerii la presiunea exercitat pe rotul; o ocul rotulian: compresiunea fundurilor de sac sinoviale (superioare i inferioare) favorizeaz mobilizarea lichidului sinovial n marea cavitate articular i este urmat de imprimarea unei micri n sens vertical rotulei; senzaia de plutire a patelei exprim prezena lichidului n cantitate crescut n articulaie; o semnul rndelei: senzaia de agare/de rugozitate obinut la mobilizarea i compresiunea discret a rotulei pe planul subjacent sugereaz prezena osteofitelor pe faa posterioar a rotulei sau faa anterioar a femurului; o semnul meniscului: manevra de evideniere a strigtului meniscului se realizeaz cu bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul flectat; se realizeaz o presiune intens pe interliniului articular n parte mijlocie; percuie: nu se realizeaz; mobilitate activ i pasiv o micrile normale: flexie (120 grade, talonul atinge regiunea fersier) extensie (spaiul popliteu trebuie s ating planul patului) bolnavul fiind n decubit dorsal; dat fiind particularitile anatomice ale articulaiei, n cursul micrilor de flexieextensie condilii femurali ruleaz pe platourile tibiale, favoriznd discrete micri de rotaie intern respectiv extern; o micrile anormale: prin suferina ligamentelor ncruciate i laterale rezult micri de sertar respectiv de lateralitate; micarea de sertar se realizeaz din decubit dorsal cu genunchiul de examinat semiflectat i antepiciorul susinut/ fixat pe planul patului; se imprim tibiei o micare de mpingere posterioar respectiv traciune anterioar: senzaia de deplasare posterioar respectiv anterioar a tibiei semnific suferin de ligamente ncruciate posterior respectiv anterior; micrile de lateralitate se execut cu genunchiul de examinat semiflectat, se imprim micare de lateralitate coapsei respectiv gambei, n sensuri opuse: senzaia de deplasare lateral a segmentelor menionate obiectiveaz suferina ligamentelor laterale.

3. Articulaia tibio-tarsian (ATT) asigur alturi de picior stabilitatea, mobilitatea i adaptarea membrului inferior la mers i denivelrile terenului. Subiectiv: durere la nivelul ATT, care nu iradiaz; redoare articular; limitare perimetru de mers; Obiectiv inspecie o se urmrete relieful articular i, mai ales, al celor dou maleole i tendonului Achille; palpare o ne adresm interliniului articular, aparatului ligamentar extern i intern i notm durerea declanat; cel mai frecvent semn este edemul articular sau edemul perimaleolar; percuie o nu se realizeaz; mobilitate activ i pasiv o se efectueaz flexie (30 grade) extensie (25 grade) din ATT i eversie inversie din articulaia subastragalian;

4. Articulaiile piciorului alctuiesc un complex morfo-funcional cu semnificaie special pentru static i mers. Subiectiv: durere la nivelul piciorului, fr iradiere; redoare articular; limitare perimetru de mers; Obiectiv inspecie o se urmrete axul mecanic al antepiciorului care normal trece de la mijlocul liniei intermaleolare la degetul III precum i al talonului (ce prelungete axul gambei); antepiciorul mbrac adesea aspecte patologice: halux valgus, qvintus varus, degete n ciocan, degete dezaxate; axul regiunii metatarsofalangiene formeaz un arc de cerc cu concavitatea n jos favoriznd sprijinul primul i ultimul MTF;
10

piciorul convex din PR: regiunea plantar are aspect de bolt, prbuirea bolii (subluxaii la nivelul MTF) putnd fi de grad I, II, sau III; durioame plantare; palpare o se cerceteaz o serie de formaiuni anatomice, ligamentele laterale, tendonul lui Achile, aponevroza plantar, interliniile articulare, medio-tarsiene, tarsometatarsiene i metatarsofalangiene; percuie o nu se realizeaz; mobilitatea activ i pasiv o se percepe la toate nivelele amplitudinea de micare; mersul pe vrf i talon, pe margine extern i intern edific asupra resurselor funcionale de la acest nivel.

11

COLOANA VERTEBRAL
Subiectiv: durere vertebral (rahialgii) cervico-dorso-lombar fr sau cu iradiere radicular n membrul superior pe unul sau mai multe traiecte radiculare (C5-C8), n membrul inferior pe unul sau mai multe traiecte radiculare (nervul femural/crural, sciatic), pe peretele toracic sau abdominal (nerv intercostal); redoare matinal (> 30 minute) ntlnit n patologia inflamatorie; redoare vertebral/ limitarea mobilitii pn la rigidizarea segmentului; Obiectiv se examineaz coloana n totalitate i pe segmente (cervical, dorsal, lombar) urmrind: inspecie o curburile fiziologice ale coloanei vertebrale n plan sagital i frontal (discret lordoz lombar i cervical, spate plat sau uor cifotic); principalele tulburri de ax descrise n patologia reumatismal sunt: accentuarea curburilor (hiperlordoz, accentuarea cifozei dorsale, cu raz mare/medie/mic) sau pierderea curburilor fiziologice (redresare lombar, rectitudinea coloanei dorsale i cervicale, etc); deviaia coloanei n plan frontal este denumit scolioz (lombar, dorso-lombar, dextro- sau sinistro-convex); o contractura muscular paravertebral instalat reflex, uni- sau bilateral, cu localizare lombar/ dorso-lombar/ cervical, etc; palpare o declanarea durerii la palparea apofizelor spinoase, pe linia median, sau a articulaiilor interapofizare posterioare (AIP) la 1 cm fa de linia spinoaselor; o semnul soneriei: palparea la 1 cm n afara liniei mediane n dreptul discului vertebral afectat poate determina durere ce iradiaz pe traiectul nervului (sciatic, femural); palparea emergenei nervului sciatic la nivel fesier, n 1/3 medie; o punctul Arnold: durere la palparea emergenei occipitale a nervului Arnold; o punctul cevical al spatelui: durere la palparea paravertebral interscapular; o contractur muscular paravertebral localizat lombar/ dorso-lombar/ cervical/ la nivelul muchiului trapez sau sternocleidomastoidian, uni- sau bilateral; percuie o declanarea durerii la percuia pe linia median, la nivelul spinoaselor; se realizeaz cu ciocanul de reflexe sau cu degetele i edific asupra nivelului discului afectat; mobilitate segmentar o principalele planuri de mobilizare a segmentelor vertebrale (steaua Maigne) sunt flexia-extensia, lateralitatea (dreapta-stnga); rotaia (dreapta-stnga), evalund nu doar amplitudinea de micare (apreciat n cm) ci i angajarea segmentului vertebral n micarea respectiv; Coloana lombar o flexia se apreciaz prin: indicele degete-sol (normal tinde spre valoarea 0 cm; este cu semnificaie redus, la flexia trunchiului putnd contribui articulaiile coxofemurale); semnul Schober de flexie (normal > 3 cm): se identific crestele iliace
12

o o o o

ce se unesc pe o linie orizontal imaginar n dreptul vertebrei L5 (reperul 1); se coboar 1 cm de la aceasta linie (reperul 2); de la noul reper se msoar 10 cm (cu banda metric) ctre coloana dorsal i se marcheaz cu o linie orizontal (reperul 3); pacientul este rugat s realizeze anteflexia trunchiului pstrnd genunchii n extensie i se apreciaz distan cu care se modific reperul 3; valori < 3 cm raporteaz limitarea antalgic sau orgnic a anteflexiei n segmentul lombar ce poate apare n condiiile patologiei discale degenerative (discopatie, spondilodiscartroz), inflamatorii (spondilartrite), etc; extensia: implic coloana lombar nalt (L1-L3); se evalueaz cu semnul Schober de extensie; lateralitatea: se cere pacientului s se aplece n lateral, n plan frontal, ncercnd s ating cu degetele genunchiul homolateral; rotaia: se realizeaz fixarea bazinului i ulterior micarea de rotaie dreaptastnga; evaluarea contracturii musculare n cursul micrii de lateralitate poate mbrca dou aspecte: (i) accentuarea sa de partea controlateral apare n patologia discal, (ii) accentuarea homolateral, n concavitate, n patologia inflamatorie (semnul corzii de arc Forestier);

Coloana dorsal Indicele Ott: se marcheaz spinoasa C7; se msoar cu banda metric 30 cm ctre coloana lombar; distana crete cu cel puin 3cm n anteflexia trunchiului; Coloana cervical anteflexie: indicele menton-stern (IMS) (normal valoarea 0 cm) pacientul este rugat s pun brbia n piept i se apreciaz distana menton-stern; extensie: indicele occiput-perete (IOP) (normal valoarea 0 cm) pacientul este rugat s ating cu occiputul peretele; se msoara distana occiput-perete; lateralitate: indicele tragus-acromion (ITA) pacientul este rugat s ating cu urechea umrul (normal valoarea 0 cm); rotatie: indicele menton-acromion (IMA) pacientul este rugat s aeze barbia pe umr (normal valoarea 0 cm).
13

Articulaiile sacro-iliace (ASI) Subiectiv: durere (para)sacrat sau sacro-fesier Obiectiv se urmrete: palpare o declanarea durerii la palparea parasacrata; manevre pentru testarea ASI o testele de forfecare vertical: pacient n ortostatism n staiune unipodal; declanarea durerii n ASI homolateral la aplicarea presiunii la nivelul ASH, semnific afectarea ASI; o presiunea lateral pe bazin: pacient n decubit dorsal, exercitarea presiunii laterale pe bazin declaneaz durerea n suferina ASI; o manevra Menel: pacient n decubit lateral, cu oldul i genunchiul controlateral flectate, membrul inferior homolateral n extensie i abducie; declanarea durerii n ASI semnific manevr pozitiv i suferin articular; o semnul trepiedului: pacient n decubit ventral, presiunea pe sacrum declaneaz durere n condiiile suferinei ASI;

14

Examenul patologiei radiculare (rdcinele L3 i L4, L5 i S1) Subiectiv: o durere vertebral cu caracter mecanic; o durere ce iradiaz de la nivel lombar n membrul inferior pe faa lateral a coapsei, gambei (n band de general), traveseaz gtul piciorului pn la haluce (dermatomul nervului sciatic, rdcina L5); o durere ce iradiaz de la nivel lombar in membrul inferior pe faa posterioara a coapsei, a gambei, talon i ultimele trei degete de la nivelul piciorului (dermatomul nervului sciatic, rdcina S1); o durere vertebral lombar nalt ce iradiaz pe faa anterioar a coapsei (rdcina L3) i antero-intern a genunchiului (rdcina L4)( dermatomul nervului femural/crural, rdcinile L3 i L4); o parestezii pe teritoriile descrise; o limitarea mobilitii rahisului pe unele direcii; o scderea toleranei pentru ortostatism i mers; o derobri, prin scderea de for muscular. Obiectiv Sindromul vertebral lombar caracterizat prin durere, contractur muscular paravertebral, tulburri de static (scolioz, redresare) i dinamic vertebral (limitarea anteflexiei i lateralitii n patologia discal L4-L5 i L5-S1; limitarea extensiei i lateralitii n patologia discal nalt L1-L2, L2-L3, L3-L4); Sindromul radicular definit prin manevre de elongaie, tulburri de sensibilitate, reflexe i for muscular. Manevre de elongae pentru nervul sciatic i crural: o Testul Lasegue: durere radicular declanat de flexia coapsei (cu genunchiul n extensie) pe bazin; se apreciaz unghiul pe care membrul inferior l realizeaz cu orizontala; o Testul Lasegue controlateral: evocarea durerii vertebrale cu iradiere radicular la ridicarea membrului inferior controlateral cu genunchiul n extensie; o Testul Bonnet: durere radicular la tripla flexie a membrului inferior (90 grade n coxofemural, genunchi, tibio-tarsian) i abducie/ adducie;
15

o Testul Bragard: durere radicular la flexia membrului inferior la 30 grade fa de orizontal, cu genunchiul n extensie, asociat cu dorsiflexie plantar; o Testul Lasegue inversat sau Lasegue pentru crural: pacientul n decubit ventral; flexia genunchiului pe coaps declaneaz durere pe traiectul cruralului; Fora muscular: se analizeaz fora grupului de muchi inervat de SPE: mers dificil, imposibil pe calci prin deficitul musculaturii din loja antero-extern a gambei (tibial anterior, flexor comun al degetelor i propriu al halucelui), mers stepat (imposibilitatea ridicrii antepiciorului de pe planul solului); testul halucelui pozitiv (deficit motor de flexie dorsal a halucelui); se analizeaz fora muscular a grupului posterior al gambei inervat de SPI: mers dificil/ imposibil pe vrful piciorului prin deficitul lojei (solear, gemeni); testul halucelui pozitiv pentru S1 (deficit motor de flexie plantar a halucelui); stabilizator al genunchiului este muchiul cvadiceps, inervat de nervul crural; se testeaz fora muscular prin solicitarea de a extinde gamba pe coaps, bolnavul fiind n poziie eznd; micarea se efectueaz cu rezisten pe extremitatea distal a gambei. Reflexele pot fi: normale, diminuate (hiporeflexie) /abolite (areflexie) n caz de parez sau paralizie; reflexul rotulian este deteriorat n nevralgia de crural, iar cel achilian n patologia rdcinii S1. Sensibilitatea: tulburri pe teritoriul cutanat de distribuie al nervului femural, SPE, SPI de tip hipoestezie/anestezie, hiperestezie cutanat, cel mai frecvent raportate n segmentele distale;

16