Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Departamentul Medicin intern
Clinica medical nr. 1

Sergiu Matcovschi, Adriana Botezatu,

Tatiana Dumitra, Ion Nikolenko

Noiuni de reabilitare
pulmonar

Chiinu 2011

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Departamentul Medicin intern
Clinica medical nr. 1

Sergiu Matcovschi, Adriana Botezatu,

Tatiana Dumitra, Ion Nikolenko

Noiuni de reabilitare
pulmonar

Chiinu 2011

Elaborarea metodic a fost aprobat i recomandat pentru editare de ctre

Consiliului Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu (Proces verbal nr.3
din 8 aprilie 2011).

Recenzeni: Ivan Butorov, dr. habilitat, profesor universitar

Ion brn, dr. habilitat, profesor universitar

Elaborarea metodic este destinat rezidenilor.

CUPRINS
Lista abrevierilor utilizate ............................................................... 3
Capitolul I. Performan fizic: limitri i intervenii............................. 4
Reabilitarea pulmonar. Definiie........................................... 4
Factorii care contribuie la intolerana fizic n boala
respiratorie cronic.................................................................. 6
Instruirea fizic pentru mbuntirea performanei................ 10
Antrenamentul pacienilor cu alte afeciuni pulmonare

13

Strategii suplimentare pentru mbuntirea performanei

fizice........................................................................................ 14
Capitolul II. Compoziia corpului: anomalii i intervenii....................... 17
Anomaliile compoziiei corporale n boli pulmonare
cronice..................................................................................... 17
Intervenii n tratamentul anomaliilor compoziiei corpului... 19
Consideraii speciale n obezitate...........................................

21

Capitolul III. Auto-managementul educaional......................................

23

Curriculum de dezvoltare.......................................................

23

ndeplinirea indicaiilor terapeutice i transferul de educaie

i antrenament cu control la domiciliu...................................

26

Consideraii psihologice i sociale.........................................

26

Capitolul IV. Evaluarea rezultatelor........................................................

29

Evaluarea simptomelor...........................................................

30

Evaluarea performanelor.......................................................

30

Capacitatea fizic...................................................................

31

Aprecierea calitii vieii........................................................

31

Capitolul V. Organizarea programului....................................................

33

Evaluarea i selecia pacientului............................................. 33

Stabilirea programului...........................................................

34

Structura programului i personalul.......................................

35

Anexa 1. Testul mers pe jos timp de 6 minute (six minute walk test)....

36

Anexa 2. Scara Borg...............................................................................

40

Anexa 3. Scara severitii dispneei (Medical Research Council (MRC). 41

Anexa 4. Exemple de exerciii respiratorii.

42

Bibliografie.

46

LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE

ATP Adenozintrifosfat
ATS Societatea Toracic American (American Thoracic Society)
BPCO - Bronhopneumopatia cronic obstructiv
CRQ Chestionarul pentru bolile respiratorii cronice
ERS Societatea Respiratorie European (European Respiratory Society)
IC insuficiena cardiac
IGF-1 Factorul de cretere insulinic1 (Insulin growth factor 1)
IMC Indicele masei corporale
MFG Masa fr grsimi
MRF-28 Chestionarul Fundaiei Maugeri de Insuficien Respiratorie
NYHA New York Heart Association
PEF debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
SEN Stimulare electric neuromuscular
SGRQ Chestionarul Respirator St. George's
VEMS Volumul expirator maxim pe secund
VMNPP Ventilaia mecanic noninvaziv cu presiune pozitiv
6MWT testul de mers pe jos timp de 6 minute (six minute walk test)
6MWD distana mersului pe jos timp de 6 minute (six minute walk distance)

Capitolul I. PERFORMAN FIZIC:

LIMITRI I INTERVENII
Reabilitarea pulmonar. Definiie
Progresele obinute n ultimele decenii privind interrelaia ntre patologia
cronic a aparatului respirator, starea sistemului musculoscheletal i aspecte
psihosociale au impulsionat studii ulterioare n reabilitarea pulmonar. Creterea
impresionant a interesului fa de reabilitarea pulmonar este legat i de o
cretere substanial a numrului de pacieni cu boli pulmonare cronice.
Rezultate bazate pe dovezi au demonstrat c reabilitarea pulmonar are efect
benefic n tratamentul pacienilor cu patologia respiratorie cronic i const n
reducerea dispneei, creterea capacitii de munc, mbuntirea calitii vieii
i contribuie la reducerea costurilor de ngrijire a sntii.
Persoanele cu bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPCO) cuprind n
continuare cea mai mare parte a celor prevzui pentru reabilitare pulmonar. Cu
toate acestea, a devenit clar c, indiferent de tipul de boli respiratorii cronice,
pacienii prezint o morbiditate substanial de la deficiene secundare, cum ar fi
insuficiena muchilor periferici, celui cardiac i disfuncii psihosociale. Prin
urmare, reabilitarea pulmonar poate fi de valoare pentru toi pacienii la care
simptomele respiratorii sunt asociate cu o capacitate funcional diminuat sau
cu reducerea calitii vieii.
Avnd n vedere recentele progrese privind procesul de reabilitare
pulmonar, ATS (Societatea Toracic American) i ERS (Societatea
Respiratorie European) au adoptat urmtoarea definiie: "Reabilitarea
pulmonar este o intervenie bazat pe dovezi, multidisciplinar, i
cuprinztoare pentru pacienii ce au patologii respiratorii cronice cu
simptomatic respectiv i cu diminuarea capacitii zilnice de munc.
Integrat ntr-un tratament individual al pacientului, reabilitarea pulmonar
este proiectat cu scopul de a reduce simptomele, s optimizeze statutul
funcional, s sporeasc activitile zilnice i s reduc costurile de ngrijire
a sntii".
Programul de reabilitare pulmonar implic evaluarea pacientului,
antrenamentul fizic, educaia, intervenia nutriional i sprijinul psihosocial.
ntr-un sens mai larg, reabilitarea pulmonar include un spectru de strategii de
intervenii integrate n managementul pe tot parcursul vieii pacienilor cu boli
respiratorii cronice i implic o colaborare dinamic activ ntre pacient, familie
i furnizorii de servicii medicale. n programul de reabilitare pulmonar sunt
inclui pacieni:
- cu simptome determinate de afeciune pulmonar;
- la care tratamentul standard a euat n privina ameliorrii simptomelor
pacientului;
4

- motivai i adereni la tratament.

Indicaiile pentru reabilitarea respiratorie includ prezena insuficienei
respiratorii potenial responsiv la tehnicile disponibile manifestat prin:
- dispnee de repaus sau de efort;
- hipoxemie, hipercapnie;
- tolerana redus la efort sau declinul capacitii pacientului de a
desfura activitile zilnice;
- o deterioare neateptat sau o nrutire a simptomelor;
- necesitatea unei intervenii chirurgicale (pre- sau postrezecie de
plmn, transplant pulmonar sau o intervenie de reducere a volumului
pulmonar);
- dependena de ventilaia mecanic noninvaziv.
Indicaiile pentru reabilitarea pulmonar intraspitaliceasc includ:
- deterioarea sever a respiraiei;
- ventilaia mecanic cronic invaziv;
- convalescena lent dup un episod acut;
- pregtirea unui pacient ventilat cronic pentru externare.
Contraindicaiile pentru reabilitarea pulmonar cuprind:
- disfunciile cognitive severe sau afeciunile psihiatrice care interfer cu
memoria i compliana la tratament;
- comorbiditi instabile (angina pectoarl instabil, insufucuena
cardiac congestiv necompensat);
- hipoxemia sever la exerciiu fizic care nu poate fi corectat prin
administrare suplimentar de oxigen;
- lipsa de abilitate pentru exerciiul fizic (de exemplu, consecine ale
accidentului cerebrovascular, artrit);
- hipertensiunea pulmonar sever, disfuncia hepatic semnificativ,
cancerul metastatic, insuficiena renal, cordul pulmonar acut,
exacerbarea BPCO.

Factorii care contribuie la intolerana fizic n boala

respiratorie cronic
Intolerana fizic este unul dintre principalii factori care limiteaz
participarea la activitile zilnice ale persoanelor cu boli respiratorii cronice.
Cele mai multe dintre probele prezentate mai jos se bazeaz pe
bronhopneumopatia cronic obstructiv.
Simptomele cardinale ale bolilor respiratorii cronice ce determin
limitarea la majoritatea pacienilor sunt dispneea i/sau oboseala, care pot
rezulta din constrngeri ventilatorii, anomalii pulmonare n schimbul de gaze,
disfuncii musculare periferice, disfuncie cardiac sau orice combinaie a celor
de mai sus. Anxietatea i depresia, de asemenea, au un impact asupra
simptomului de percepie i, prin urmare, pot contribui la o intoleran fizic.
Limitarea ventilatorie
n BPCO, ventilarea n timpul exerciiului este de multe ori mai mare
dect era de ateptat, din cauza ventilaiei crescute a spaiului mort, a
schimbului de gaze afectat i a creterii cererilor ventilatorii posibil referitoare la
o disfuncie muscular periferic. Pe parcurs, se observ declinul ventilaiei
maxime n timpul exerciiilor, n special la pacienii emfizematoi. Aceasta se
explic prin reducerea fluxului aerului n timpul expirului datorit micorrii
reculului elastic pulmonar i creterii rezistenei cilor aeriene, cauzat de
ngustarea bronhiolelor terminale (prin pierderea suportului parenchimului
pulmonar). Acest fenomen duce la hiperinflaie dinamic, rezultnd ntr-un efort
crescut al respiraiei, creterea travaliului muchilor respiratorii i un disconfort
respirator pronunat.
Dereglri n schimbul de gaze
Hipoxia poate, direct sau indirect limita tolerana fizic. Hipoxia crete
direct ventilaia pulmonar prin intermediul stimulrii chemoreceptorilor
periferici i indirect, prin stimularea producerii de acid lactic. Lactoacidemia
contribuie la eecul sarcinii musculare i crete ventilaia pulmonar, ca rezultat
acidul lactic duce la o cretere a produciei de bioxid de carbon. Terapia cu
oxigen n timpul exerciiilor la pacienii hipoxici i chiar nonhipoxici cu BPCO
permite un antrenament mai intens, probabil, prin mai multe mecanisme,
inclusiv o scdere a nivelului de hiperinflaie dinamic prin reducerea frecvenei
respiratorii, o scdere a presiunii n artera pulmonar i o scdere a produciei de
acid lactic.

Disfuncia cardiac
Sistemul cardiovascular este afectat n bolile pulmonare cronice prin mai
multe mecanisme, cele mai importante fiind creterea postsarcinii ventriculului
drept cauzat de rezistena vascular pulmonar crescut provocat de afectarea
vascular direct, vasoconstricia hipoxic i/sau creterea rezistenei vasculare
pulmonare datorit eritrocitozei. Suprancrcarea ventriculului drept, la rndul
su, duce la hipertrofia acestuia, care, dac este sever sau netratat la timp,
poate duce la insuficien ventricular dreapt. Aceste dereglri din partea
ventriculului drept pot compromite umplerea ventricular stng prin deplasarea
septului interventricular, ceea ce reduce i mai mult capacitatea inimii de
aprovizionare cu snge a organismului. Alte complicaii includ efectele negative
ale tahiaritmiei cauzate de miocardul dilatat sau hipertrofiat. n consecin,
creterea presiunii atriale drepte poate compromite n continuare funcia
cardiac n timpul exerciiului fizic. Mai multe studii au demonstrat beneficii
substaniale dup un antrenament calitativ, dar este dificil de a determina
contribuia suplimentar a funciei cardiovasculare n mbuntirea funciei
musculare periferice. Rolul antrenamentului fizic n mbuntirea funciei
cardiovasculare la pacienii cu boli respiratorii cronice este, n mare parte
nedeterminat, i ar trebui s fie studiat. n cele din urm, inactivitatea poate duce
la insuficien cardiovascular, care limiteaz i mai mult tolerana la efort.
Disfuncia muscular scheletal
Unele posibile anomalii ale musculaturii scheletice n bolile respiratorii
cronice sunt prezentate n tabelul 1. Scderea n greutate i, ca urmare, scderea
masei musculaturii periferice apare aproximativ la 30% din pacienii cu BPCO
tratai ambulator. Disfuncia periferic muscular poate fi, de asemenea, atribuit
inactivitii induse de insuficien, inflamaie sistemic, stres oxidativ, tulburri
ale schimbului de gaze n snge, utilizarea de corticosteroizi, i reducerea masei
musculare. Muchiul cvadriceps este cel mai studiat n cadrul BPCO, pentru c
este uor accesibil i este un muchi primar al mersului. Cu toate acestea,
generalizarea acestor rezultate la pacienii cu boal sever sau mai puin sever
pentru ali muchi scheletici este neclar. Fora muscular la nivelul membrelor
superioare i eficiena mecanic poate fi mai bine conservat, dei acest lucru
este controversat. De exemplu, spre deosebire de situaia din cvadriceps,
activitatea citratsintetazei (o enzim din ciclul acidului citric) din muchiul
deltoid este relativ pstrat n BPCO sever. n prezent, nu exist studii n care
s fie comparate biopsiile musculare la nivelul membrelor superioare i
inferioare obinute de la acelai subiect cu boal respiratorie cronic.
O capacitate redus a metabolismului muscular aerobic poate influena
tolerana la efort n mai multe moduri. Creterea lactoacidozei, pentru un anumit
nivel al lucrului fizic, crete capacitatea ventilatorie. Aceasta impune o sarcin

Tabelul 1. Anomalii patofiziologice n boli respiratorii cronice

mecanismele posibile de mbuntire dup antrenamentul fizic
Procesul studiat Anomalii patofiziologice
Compoziia
organismului

Reducerea masei musculare i a

masei de grsimi n seciunea
transversal a muchilor
membrelor inferioare.

Micorarea % fibrelor de tip I i

a lanului greu miozinic (stadii
avansate) a fibrelor de tip XII.
Reducerea fibrelor din aria
seciunii transversale legate de
atrofia muscular.
Procesul de
Reducerea reelei capilare n zona
capilarizare
fibrelor seciunii transversale, n
special la pacienii care prezint
fatigabilitate n timpul exerciiilor
fizice.
Capacitatea
Scderea capacitii enzimelor
metabolismului oxidative: citrat-sintetaza, 3capilar
hidroxiacil-CoA dehidrogenaza,
acidul succinic dehidrogenaza,
citocrom-C-oxidaza la pacienii
hipoxemici.
Metabolismul n Repaus: scderea pH intracelular,
repaus dup
ATP, lactatului i
exerciii
inozinmonofosfatazei.
Fibre musculare
la nivelul
membrelor
inferioare, tipul,
mrimea

Statutul redox

Dup exerciii: declinul rapid

intramuscular al pH-ului
intracelular.
Nivelul glutationic este redus de la
normal la moderat.
Creterea stresului oxidativ n
musculatura scheletal la pacienii
cu BPCO dup exerciii pentru
muchiul cvadriceps.

Schimbri datorate
exerciiilor fizice
Creterea masei musculare
i a masei de grsimi
datorit reabilitrii i a
suplimentrii nutriionale.
Creterea masei musculare
cu testosteron i steroizi
anabolizani.
Se normalizeaz proporia
dintre tipurile de fibre.
Creterea fibrelor n zona
seciunii transversale.
Creterea reelei capilare
proporional cu creterea
fibrelor musculare n
seciunea transversal.
Creterea capacitii
enzimelor oxidative dup
antrenamentul fizic.

Creterea lactoacidemiei
dup o rat de efort.
Normalizarea declinului
pH-ului intracelular.

Creterea glutationului
oxidat n comparaie cu
studiile pe subieci
sntoi.

suplimentar asupra muchilor respiratorii care se confrunt deja cu o impedan

crescut n respiraie. Acidoza muscular precoce este un factor care contribuie
la eecul sarcinii musculare i ncetarea timpurie a activitii fizice la subieci
sntoi i poate fi un mecanism important care contribuie la intolerana fizic n
BPCO.
Acest fapt este influenat de o tendin de a pstra CO2 n timpul
exerciiului fizic, urmnd o cretere a acidozei. mbuntirea funciei
musculaturii scheletice periferice este, prin urmare, un obiectiv important n
programele de antrenament. Oboseala picioarelor, de asemenea, contribuie la o
activitate fizic redus la bolnavii cu patologii respiratorii cronice i la unii
pacieni este principalul simptom n limitarea fizic. Acest lucru ar putea fi legat
de faptul c modificrile periferice musculare, descrise n tabelul 1, fac aceti
muchi sensibili la oboseala contractil. ntr-un studiu a fost demonstrat
apariia bronhodilataiei acute ca rspuns la efortul fizic, ceea ce ofer dovezi
indirecte ale rolului disfunciei musculare periferice n apariia intoleranei fizice
la unii pacieni cu BPCO.
Disfuncia muscular respiratorie
Diafragmul la pacienii cu BPCO se adapteaz la suprancrcarea cronic
i arat o mai mare rezisten la oboseal. Ca urmare, la volume pulmonare
absolute identice, muchii lor inspiratori sunt capabili s genereze o for mult
mai mare dect la subiecii sntoi. Acest lucru se ntmpl precoce n cursul
bolii, chiar nainte de adaptrile muchilor scheletici. Cu toate acestea, pacienii
au deseori o hiperinflaie, care plaseaz muchii lor respiratorii la un dezavantaj
mecanic. n ciuda acestor adaptri ale diafragmului, att puterea funcional
muscular inspiratorie i rezistena muscular inspiratorie sunt compromise n
BPCO. Ca o consecin, este adesea prezent slbiciunea muscular respiratorie,
care a fost evaluat prin msurarea presiunilor maxime respiratorii. Acest lucru
contribuie la hipercapnie, dispnee, desaturri nocturne ale oxigenrii sngelui
arterial i la o performan fizic redus. n timpul exerciiului fizic s-a
demonstrat c pacienii cu BPCO, folosesc o parte mai mare din presiunea
maxim inspiratorie dect subiecii sntoi, probabil, datorit travaliului crescut
al musculaturii respiratorii cauzat de hiperinflaia dinamic. Ultimul factor care
poate face o legtur ntre muchii respiratori i exerciiul fizic este creterea
rezistenei vasculare sistemice pe msura suprasolicitrii diafragmului. Aceasta
poate duce la redirecionarea sngelui de la muchii periferici spre diafragm,
dei nu exist date convingtoare pentru a confirma acest lucru.

Instruirea fizic pentru mbuntirea performanei

Antrenamentul fizic, pe larg considerat ca piatra de temelie n reabilitarea
pulmonar, este cel mai bun mijloc disponibil de mbuntire a funciei
musculare n BPCO i, probabil, alte boli respiratorii cronice. Este indicat pentru
persoanele cu boli respiratorii cronice, care au tolerana sczut la efort, dispnee
de efort sau de oboseal, i/sau insuficien a desfurrii activitilor vieii de zi
cu zi. Pacienii cu BPCO dup exacerbri sunt candidai exceleni pentru
antrenament. Programul de educaie fizic trebuie s amelioreze limitarea fizic
a fiecrui pacient n parte, cuprinznd intervenii asupra limitrilor ventilatorii,
anomaliilor schimbului de gaze i disfunciilor muchilor scheletici sau
respiratorii. Antrenamentul poate mbunti, de asemenea, motivaia pentru
sport, reduce perturbrile strii de spirit, simptomele i funcia cardiovascular.
Pacienii cu boli respiratorii cronice severe pot face fa intensitii i duratei
efortului fizic necesar pentru apariia adaptrii muchilor scheletici. nainte i n
timpul antrenamentului trebuie s se fac o evaluare amnunit a pacientului,
trebuie stabilit tratamentul optim medical, inclusiv terapia bronhodilatatoare,
terapia cu oxigen pe termen lung i tratamentul comorbiditilor. O evaluare
aprofundat a pacientului poate include, de asemenea, un test al efortului
cardiopulmonar maxim, testul de 6 minute de mers pe jos, pentru a evalua
capacitatea fizic, factorii care contribuie la limitarea capacitilor i efortul fizic
recomandat.
mbuntirile n funcia muchilor scheletici dup rezultatul
antrenamentului const n creterea capacitii fizice, n ciuda absenei unor
modificri ale funciei pulmonare. n plus, mbuntirea capacitii oxidative i
eficiena muchilor scheletici conduce la ventilaie alveolar mai mic pentru un
anumit ritm de lucru. Aceasta poate reduce hiperinflaia dinamic, reducnd
astfel dispneea de efort.
Programele educaiei fizice n BPCO
Durata programului i frecvena
Durata minim a antrenamentului fizic n reabilitarea pulmonar nu a fost
investigat pe scar larg. Exerciiile fizice ambulatoriu n numr de dou sau
trei sesiuni pe sptmn timp de 4 sptmni au demonstrat un beneficiu mai
mic dect cele similare timp de 7 sptmni. n plus, 20 de edine de reabilitare
pulmonar global au artat mbuntiri considerabile a rezultatelor mai mult
dect 10 edine. Pe termen scurt, programe intensive (20 de sesiuni timp de 3-4
sptmni) au fost, de asemenea, dovedite a fi eficace. Se crede c, n general,
programele cu o durat mai lung i cu un randament mai mare, au efecte fizice
mai evidente.
Pacienii ar trebui s efectueze exerciii cel puin de trei ori pe sptmn

10

i este necesar o supraveghere periodic a sesiunilor fizice, pentru a obine

succese fiziologice optime. Din cauza constrngerilor programului,
antrenamentul de dou ori pe sptmn cu exerciiul supravegheat i unul sau
mai multe sesiuni nesupravegheate la domiciliu pot fi o alternativ acceptabil,
dei nu este clar dac acest lucru este la fel de eficace. Sesiuni de o dat pe
sptmn supravegheate, par a fi insuficiente.
Intensitatea exerciiilor fizice
Dei, exerciiile fizice au o intensitate mic, rezultatele acestora pot duce
la ameliorarea simptomelor, a calitii vieii i a unor aspecte ale performanelor
n activitile de zi cu zi; rezultate mai bune a efectelor fiziologice apar la o
intensitate fizic mai mare.
n cazul subiecilor normali, antrenamentul cu o intensitate fizic mare
poate fi definit ca intensitate, care duce la creterea concentraiei de lactat n
snge. Cu toate acestea, n populaia pacienilor cu reabilitare pulmonar, nu
exist o definiie general acceptat de intensitate mare, deoarece multe sunt
limitate de insuficiena respiratorie nainte de realizarea acestei schimbri
fiziologice. O intensitate fizic care depete 60% din capacitatea de efort de
vrf este empiric, considerat suficient pentru a da natere unor efecte
fiziologice, dei procente mai mari vor fi probabil mai benefice i sunt adesea
bine tolerate. n practica clinic, poate fi folosit scorul simptomatic pentru a
regla ncrcarea fizic, aceste scoruri sunt ancorate la o sarcin relativ stabil i
pot fi folosite pe tot parcursul programului. Un scor Borg de 4-6 pentru dispnee
sau oboseala este, de obicei, un obiectiv rezonabil (anexa 2).
Specificul exerciiilor fizice
Programul de exerciii fizice n reabilitarea pulmonar s-a axat n special
cu implicarea picioarelor, folosind adesea un treadmill sau un cicloergometru
staionar (vezi figura 1). Cu toate acestea, numeroase activiti de zi cu zi
implic i minile. Deoarece mbuntirea strii generale este legat i de aceti
muchi, exerciii pentru membrele superioare ar trebui s fie, de asemenea,
incluse n programul de antrenament. Exemple de exerciii pentru membrele
superioare includ un ciclu ergometric pentru bra, greuti libere i benzi
elastice. Antrenamentul membrelor superioare reduce dispneea i timpul de
ventilaie n activitile ce in de ridicarea minilor.

11

Figura 1. Exemplu de cicloergometru staionar

Rezistena i puterea antrenamentului
Rezistena antrenamentului sub form de biciclet sau mersul pe jos este
cea mai frecvent modalitate aplicat n programul de reabilitare pulmonar.
Abordarea optim const n sesiuni relativ lungi la niveluri ridicate ca intensitate
(> 60% din rata maxim de lucru). Timpul total de antrenament eficace trebuie
s depeasc n mod ideal 30 de minute. Cu toate acestea, pentru unii pacieni,
poate fi dificil s pstreze acest timp, chiar cu o supraveghere atent. n aceast
situaie, intervalul de instruire poate fi o alternativ rezonabil.
Intervalul de instruire este o modificare a rezistenei fizice, n cazul n
care sesiunea de exerciii mai lungi se nlocuiete cu mai multe sesiuni mici
separate de perioade de repaus sau de exercitare a acestora cu o intensitate mai
mic. Rezultatele intervalului de instruire n scorul simptomelor este
semnificativ mai mic, n ciuda greutilor de instruire de nalt capacitate,
meninnd astfel efectele educaiei fizice.
Efortul antrenamentului, de asemenea, pare a fi util la pacienii cu boli
respiratorii cronice. Acest tip de antrenament are un potenial mai mare de a
mbunti masa muscular i fora de rezisten fizic. Sesiunile de instruire
includ, n general, de la dou la patru seturi de 6-12 repetri cu o intensitate de
50-85%. Efortul instruirii fizice poate s duc la o dispnee mai moderat n
timpul perioadei de exercitare, fcnd astfel mai uoar aceast strategie de
tolerat n comparaie cu antrenamentul aerobic.
Combinaia dintre rezistena i efortul antrenamentului este, probabil, cea
mai bun strategie pentru tratamentul disfunciei musculare periferice n bolile
respiratorii cronice, deoarece are ca rezultat mbuntirea puterii musculare i a
12

rezistenei ntregului corp, fr a crete n mod nejustificat timpul instruirii.

Totaliznd cele expuse, prezentm urmtoarele ndrumri practice:
1. Ar trebui s fie efectuate minim 20 de edine de cel puin trei ori pe
sptmn pentru a obine efecte fiziologice. De asemenea, se accept edine
de trei ori pe sptmn supravegheate, plus o sesiune acas
nesupravegheat.
2. Exerciiile de intensitate nalt produc beneficii fiziologice mai mari i ar
trebui s fie recomandate. Cu toate acestea, exerciiile de intensitate sczut
sunt, de asemenea, eficiente pentru acei pacieni care nu pot atinge acest
nivel de intensitate.
3. Ar trebui s fie utilizate att exerciii pentru membrele inferioare, ct i
pentru cele superioare.
4. Combinarea dintre rezistena i efortul antrenamentului, n general, are
multiple efecte benefice i este bine tolerat; efortul fizic crescut ar fi
deosebit de indicat pentru pacienii cu atrofie muscular semnificativ.

Antrenamentul pacienilor cu alte afeciuni pulmonare

Pacienii cu astm bronic tratai corespunztor sunt de multe ori fr
limitri ventilatorii i, prin urmare, pot obine beneficii substaniale de la
exerciii fizice cu o nalt intensitate. Pentru a minimiza bronhospasmul indus
exerciional n timpul antrenamentului fizic, este indicat utilizarea
preexerciional a bronhodilatatoarelor i instruirea adecvat cu o nclzire
treptat. Testul cardiopulmonar de efort poate fi utilizat pentru evaluarea
bronhoconstriciei induse de exerciii. Pacienii cu fibroz chistic ar trebui s
fac exerciii de la civa metri deprtare de ali participani pentru a evita
contaminarea ncruciat cu ageni patogeni care pot avea rezisten la
antibiotice. Pacienii ar trebui s menin nivelul de proteine i aportul caloric
necesar pentru a satisface cererile metabolice cauzate de antrenamentul fizic i
ar trebui luate msuri adecvate pentru a menine aportul de lichide i sare.
Reabilitarea pulmonar a demonstrat mbuntirea capacitii de efort la
pacienii cu broniectazii.
Pentru pacienii cu afeciuni pulmonare interstiiale, un accent deosebit
trebuie pus pe stimularea i conservarea energiei, deoarece dispneea poate fi
sever i desaturarea n timpul exerciiilor poate fi dificil de corectat cu O2
suplimentar. Mersul pe jos i hidroterapia pot fi ideale pentru pacienii cu
obezitate sever. Persoanele cu insuficien respiratorie cauzat de tulburri
neuromusculare pot necesita echipamente adaptive de asistare pentru a optimiza
starea funcional. Exerciiile ar trebui s fie ntreprinse ntr-o manier, care s
menin tonusul muscular, evitnd n acelai timp excesul de oboseal
muscular.
13

Pn de curnd, hipertensiunea pulmonar sever a fost considerat o

contraindicaie pentru antrenament fizic. Cu toate acestea, un program
supravegheat, cu atenie la natura i intensitatea fizic poate fi util nainte de
transplant pulmonar sau pentru tratamentul limitrii toleranei la efort fizic.
Exerciiile de intensitate mare nu sunt recomandate pentru aceti pacieni. Sunt
recomandate exerciii de intensitate redus, de stimulare i tehnici de conservare
a energiei. ncetarea antrenamentului este deosebit de important n cazul n care
pacientul dezvolt dureri n piept, ameeli sau palpitaii. Activiti fizice, cum ar
fi ridicarea de greuti, ceea ce duce la presiuni intratoracice crescute, ar trebui
s fie evitate din cauza riscului de sincope i a colapsului circulator. Tensiunea
arterial i pulsul trebuie monitorizate cu atenie n timpul exerciiului. Este
necesar o ngrijire deosebit pentru prevenirea cderilor la pacienii care
primesc medicaie anticoagulant.

Strategii suplimentare pentru mbuntirea performanei

fizice
Creterea funciei pulmonare nainte de a ncepe antrenamentul fizic
La persoanele cu obstrucie bronic tratamentul bronhodilatator optim ar
trebui s se acorde nainte de antrenamentul fizic, pentru o ameliorare a
permeabilitii bronhiilor.
Aceste efecte benefice pot fi mediate nu numai prin reducerea rezistenei
cilor respiratorii, dar i prin reducerea hiperinflaiei. Terapia bronhodilatatorie
poate fi deosebit de eficace pentru mbuntirea performanelor fizice la acei
pacieni cu o limitare mai mic a oboselii musculare contractile. Cu o
bronhodilataie optim, cauza principal a limitrii fizice poate s se schimbe de
la dispnee la oboseala picioarelor, permind astfel pacienilor s-i antreneze
muchii lor periferici la un grad mai mare. Acest lucru ilustreaz frumos sinergia
potenial dintre tratamentele farmacologice i nefarmacologice. Optimizarea
bronhodilataiei, n contextul unui program de reabilitare pulmonar pentru
BPCO, rezultat n mbuntirea performanelor fizice mai mari, probabil,
permind pacienilor exercitarea eforturilor mai mari.
Oxigenoterapia
Pacienii, care primesc tratament cu oxigen pe termen lung ar trebui s l
administreze i n timpul antrenamentului fizic, dar ar putea avea nevoie de rate
crescute de flux al oxigenului. Suplimentarea cu oxigen ca adjuvant la exerciiile
fizice a fost testat n dou grupuri distincte: cei cu i cei fr hipoxie indus
exerciional. Astfel, suplimentarea cu oxigen a dus la o mbuntire
semnificativ a toleranei la efort i a dispneei la pacienii hipoxemici.
La pacienii nonhipoxemici, suplimentarea cu oxigen a permis, de
14

asemenea, intensiti i performane fizice mai mari, chiar i fr desaturare,

mediate probabil printr-un rspuns ventilator redus. ntr-un studiu a fost sesizat
o tendin pentru o mbuntire mai mare a calitii vieii la pacienii ce au
primit oxigen. ntr-un alt studiu, prescrierea de oxigen suplimentar pentru
hipoxemie uoar, n afara reabilitrii pulmonare, nu a artat o cretere a
toleranei la efort sau a calitii vieii. Aceste studii furnizeaz informaii
importante, dar nu permit clinicianului de a anticipa rspunsurile individuale la
terapia cu oxigen bazat pe desaturarea exerciional indus.
ndrumare practic: suplimentarea cu oxigen n timpul reabilitrii
pulmonare, indiferent dac este desaturarea oxigenului sau dac nu apare n
timpul exerciiilor, de multe ori este benefic pentru a permite o intensitate fizic
mai mare i/sau a reduce simptomatica.
Ventilaia mecanic noninvaziv
Ventilaia mecanic noninvaziv cu presiune pozitiv (VMNPP) reduce
dispneea i crete tolerana la efort la anumii pacieni cu boli respiratorii
cronice, probabil prin reducerea sarcinii acute asupra muchilor respiratorii. ntrun studiu, adugarea de VMNPP nocturn la domiciliu n combinaie cu
reabilitarea pulmonar pentru BPCO sever, a dus la tolerana la efort i
mbuntirea calitii vieii, probabil prin repausul musculaturii respiratorii pe
timp de noapte.
ndrumare practic: La pacienii selectai cu boli respiratorii cronice
severe i rspuns la exerciii sub nivelul optim, VMNPP poate fi considerat ca
terapie adjuvant, deoarece poate permite o mai mare intensitate n antrenament
prin descrcarea musculaturii respiratorii.
Instruirea muscular respiratorie
Adugarea de exerciii musculare inspiratorii la antrenamentul standard la
pacienii cu fora muscular slab a muchilor inspiratori, a demonstrat
ameliorarea capacitii de efort. Au fost raportate trei tipuri de exerciii
musculare inspiratorii: exerciii pentru antrenarea rezistenei muchilor
inspiratorii, metoda solicitrii pn la pragul de efort i inducerea hiperpneei
normocapnic. n prezent, nu exist date care s susin o metod pe alta. Cu
toate c datele nu sunt concludente, exerciiile musculare inspiratorii ar putea fi
considerate ca terapie adjuvant n reabilitarea pulmonar, n principal la
pacienii cu suspiciune sau slbiciune muscular respiratorie dovedit (anexa 4).

15

Stimulare electric neuromuscular

Stimularea electric neuromuscular (SEN) implic stimularea pasiv a
contraciei muchilor periferici pentru a obine efecte benefice ale instruirii.
Aceasta a fost utilizat la pacienii cu slbiciune muscular periferic sever,
astfel de pacieni cu regimul de pat care au disfuncii musculare periferice,
primesc neaprat ventilaie mecanic. Aplicarea de SEN combinat cu
mobilizarea activ la nivelul membrelor, a mbuntit n mod semnificativ
puterea muscular i capacitatea fizic i a redus numrul de zile necesare pentru
transferarea pacienilor de la pat la scaun. Unul dintre avantajele poteniale ale
SEN este c pot fi aplicate la domiciliu.
Prin urmare, stimulare electric
neuromuscular poate fi un tratament adjuvant pentru pacienii cu boli
respiratorii cronice severe, care au un regim de pat sau sufer de slbiciune
extrem a musculaturii scheletice.

16

Capitolul II. COMPOZIIA CORPULUI:

ANOMALII I INTERVENII
Anomaliile compoziiei corporale n boli pulmonare cronice
Anomalii ale compoziiei organismului sunt, probabil, prezente n toate
bolile respiratorii avansate. Cu toate acestea, cele mai multe dintre informaiile
furnizate se refer la pacienii cu BPCO. Pacienii cu BPCO moderat pn la
sever sunt adesea subponderali, inclusiv pn la o treime din cei tratai
ambulatoriu i 32-63% din cei prevzui pentru reabilitare pulmonar. Pierderile
musculare asociate cu BPCO sunt mai frecvente la pacienii subponderali. Cel
puin, un screening simplu ar trebui s fie o component corespunztoare n
reabilitarea pulmonar. Acest lucru poate fi cel mai uor de realizat prin
calcularea indicelui de mas corporal (IMC), care este definit ca greutatea n
kilograme mprit la ptratul nlimii n metri. n baza IMC, pacienii pot fi
clasificai ca subponderali (<21 kg/m2), cu greutate normala (21-25 kg/m2), cu
exces de greutate (25-30 kg/m2) i obezi (> 30 kg/m2). Pierderea n greutate
recent (> 10% n ultimele 6 luni sau > 5% n ultima lun) este un predictor
important i independent de morbiditate i mortalitate n bolile pulmonare
cronice.
Msurarea greutii corporale, cu toate acestea, nu reflect cu exactitate
schimbrile n compoziia organismului la aceti pacieni. Greutatea corporal
poate fi mprit n masa de grsime i masa fr grsime (MFG). MFG este
format din masa celulelor corpului (organe, muchi, os) i ap. n condiii
stabile, din punct de vedere clinic, msurarea MFG poate fi folosit pentru a
estima celula de mas corporal. Pierderea de MFG, care este caracteristic
caexiei, asociat cu boli pulmonare cronice, cum ar fi BPCO, poate fi estimat
folosind antropometria plicei cutanate, analiza bioimpedanei (care determin
MFG) sau absorbiometria energiei duble a razelor X (DEXA- dual-energy Xray absorptiometry), care determin masa muscular curat (fr grsimi), masa
nonosoas. Dei reducerile n MFG sunt de obicei asociate cu pierderea n
greutate, ele pot s apar chiar i la pacienii cu greutate stabil. Pierderea MFG
este semnificativ legat de atrofia selectiv a fibrelor musculare, n special a
fibrelor de tip II.
n ultimele dou decenii, mai multe studii au definit i cuantificat
epuizarea MFG. La pacieni epuizarea poate fi calculat n baza indicelui de
MFG (MFG mprit la ptratul nlimii n metri), cu valori sub 16 kg/m2
pentru brbai i 15 kg/m2 pentru femei. n studii europene, folosind aceste
criterii, 35 % din pacienii cu BPCO admii la reabilitare pulmonar i 15% din
cei ambulatoriu cu BPCO, au fost caracterizai ca fiind epuizai, subliniind
prevalena ei crescut n boli pulmonare cronice.
Pacienii cu BPCO i cu MFG redus au tolerana la efort mai mic,
17

msurat cu ajutorul fie a testului de 6 minute de mers pe jos sau a VO2max,

dect la cei cu MFG pstrat. n plus, puterea musculaturii periferice este
sczut la pacienii cu BPCO, cu toate c este vzut la unele grupe de muchi
mai mult dect la altele. Deoarece puterea muscular este direct proporional cu
zona sa transversal, odat cu pierderea masei musculare ateptm o afectare a
puterii musculare. ntr-adevr, constatarea c puterea per kilogram din MFG a
membrelor este similar la pacienii cu BPCO i subiecii de control sprijin
conceptul c pierderea masei musculare este un factor determinant major n
slbiciunea membrelor. Reducerea MFG n BPCO este, de asemenea, asociat
cu puterea de insuficien respiratorie muscular, dei o parte din slbiciunea
aparent a acestor muchi este, fr ndoial, din cauza dezavantajului mecanic
datorit schimbrilor formei peretelui toracic i a hiperinflaiei.
Pacienii cu BPCO cu greutate subponderal au calitatea vieii mai joas
dect la cei cu greutate normal. Mai mult dect att, cei cu reducerea masei
musculare au o depreciere mai mare n acest domeniu rezultat, dect cei fr ea.
Deoarece pacienii cu BPCO cu greutate normal i cu MFG redus au o calitate
a vieii mai mic dect pacienii subponderali cu MFG normal, aceast
anomalie n compoziia corpului pare a fi un factor important al calitii vieii,
independent de pierderea n greutate.
n BPCO exist o asociere ntre statutul de subnutriie i mortalitate
crescut , independent de gradul de obstrucie a fluxului de aer. Un fenomen
important este faptul c, creterea n greutate la cei cu un IMC sub 25 kgm2 a
fost asociat cu o mortalitate mai sczut. Deoarece zona muscular transversal
medie a coapsei (prin intermediul tomografiei computerizate), n BPCO sever, a
fost demonstrat a fi un indicator mai bun de prognostic dect IMC, pierderea
masei musculare, mai degrab dect greutatea corporal poate fi un predictor
mai bun de mortalitate. Pacienii cu BPCO, normoponderali i cu MFG redus,
pot avea un risc de mortalitate comparabil la pacienii subponderali i MFG
redus.
Scderea n greutate poate fi cauzat de creterea energiei i a
metabolismului sau aportul alimentar redus i pierderea muscular este
consecina unui dezechilibru ntre sinteza i distrugerea proteinelor. Dereglri n
echilibrul total de energie i al metabolismulului proteinelor poate s apar
simultan, dar aceste procese pot fi disociate, de asemenea, din cauza reglrilor
alterate ale metabolismului. Hipermetabolismul poate fi consecina unei
inflamaii sistemice n BPCO. Cheltuielile totale de energie reflect starea
metabolic a individului, incluznd cheltuielile de energie n timpul odihnei i
consumul de energie n activitate. La persoanele sedentare, cheltuielile de
energie pentru odihn este componenta major a cheltuielilor totale de energie.
A fost demonstrat creterea cu 25% a cheltuielilor de energie n timpul odihnei
la pacieni cu BPCO. Consumul de energie legat de activitatea fizic este, de
asemenea, ridicat n BPCO, dar pot exista diferite mecanisme care stau la baza
18

acestor modificri metabolice n subgrupuri de pacieni (tabelul 1).

Intervenii n tratamentul anomaliilor compoziiei corpului

Motivul pentru abordarea i tratarea anomaliilor compoziiei corpului la
pacienii cu boli pulmonare cronice se bazeaz pe urmtoarele:
1) prevalena nalt i asocierea anomaliilor compoziiei corpului cu o
morbiditate i mortalitate crescut;
2) cerinele calorice mai mari la antrenament n reabilitarea pulmonar,
care poate agrava i mai mult aceste anomalii;
3) beneficii sporite ce vor rezulta din antrenamentul structurat.
Dei etiologia pierderii n greutate i atrofiei muchilor n afeciuni
respiratorii cronice este complex i nu este nc pe deplin neleas fiziologic,
sunt utilizate diferite strategii farmacologice pentru a inversa pierderea masei
grsoase i a MFG. Evaluarea compoziiei corporale este indicat n evaluarea i
diagnosticul de lucru a fiecrui pacient ca int de intervenie terapeutic la
modelul de pierdere a esutului.
Suplimentul caloric
Suplimentul caloric este indicat pentru a se potrivi cerinelor ridicate de
energie, pentru a menine sau restabili greutatea corporal i masa de grsimi.
Acest lucru este deosebit de important pentru pacienii cu patologii respiratorii
cronice, deoarece unii pot suferi de pierderea n greutate involuntar i/sau
prezint un randament sczut mecanic n timpul exerciiilor. Aportul adecvat de
proteine este crucial pentru stimularea sintezei de proteine pentru a menine sau
a restabili MFG, nu numai la subponderali, dar i la pacienii cu greutate
normal. Cerinele crescute ale activitii legate de energia n timpul reabilitrii
pulmonare trebuie s fie, de asemenea, ndeplinite, chiar i la indivizii cu
greutate normal.
Intervenia caloric suplimentar ar trebui s fie luat n considerare
pentru urmtoarele condiii: IMC mai puin de 21 kg/m2, pierderea n greutate
involuntar mai mult de 10% n timpul ultimelor 6 luni sau mai mult de 5% n
ultima lun, sau epuizarea MFG. Suplimentele nutriionale iniial trebuie s
rezulte n adaptarea pacientului la obiceiurile dietetice i administrarea de
suplimente cu o energie nalt.
La nceputul studiilor clinice controlate, suplimentarea dietei lichidiene pe
cale oral (fr exerciii fizice) a fost capabil s restabileasc echilibrul
energetic i creterea greutii corporale la pacienii subponderali cu BPCO.
Dou studii controlate au demonstrat c suplimentarea nutriional, combinat

19

cu exerciii supravegheate a crescut greutatea corporal i MFG la pacienii

subponderali cu BPCO. Din aceste studii, se poate anticipa c intervenia
combinat poate duce n proporie de 2:1 ctig a MFG la masa de grsimi.
Intervenii fiziologice. Fora fizic poate crete selectiv MFG prin
stimularea sintezei de proteine prin factorul de cretere insulinic 1 (IGF-1). La
pacienii cu BPCO i cu o compoziie normal a corpului, 8 sptmni de
instruire a ntregului corp, a crescut greutatea corporal, ca urmare a creterii
modeste a MFG, n timp ce grsimea corporal a avut tendina s scad.
Creterea bilateral muscular a zonei mijlocii a seciunii transversale, evaluat
prin tomografie computerizat, a fost observat dup 12 sptmni de instruire
cu antrenament fizic intens, la pacienii cu greutate normal i cu BPCO. Cu
toate acestea, IMC nu s-a schimbat. Acest rspuns diferit al IMC ar putea fi legat
de diferenele dintre aportul dietetic i grupele de studiu.
Interveniile farmacologice. Mai multe strategii farmacologice au fost
utilizate n ncercarea de a induce creteri n greutate i, n special, a MFG.
Steroizii anabolizani au fost investigai cel mai mult, fie ca terapie unic sau
combinate cu reabilitarea pulmonar. n general, durata tratamentului a variat de
la 2 la 6 luni.
Steroizii anabolizani pot mbunti rezultatul de reabilitare pulmonar
prin diverse mecanisme:
1. stimularea sintezei de proteine, fie direct sau indirect, prin
interaciunea cu sistemul de IGF- l;
2. reglarea genei miostatinice;
3. aciunea antiglucocorticoid;
4. aciunea eritropoietic.
O doz mic de steroizi anabolizani, administrai fie prin injectare
intramuscular sau administrate pe cale oral, crete MFG, dar nu masa de
grsimi, n general, fr efecte nocive. La pacienii de sex masculin cu nivel
sczut de testosteron, administrarea de testosteron a dus la o cretere a masei
musculare. Acest efect a fost intensificat de exerciii de rezisten concomitent,
i a dus la o cretere a forei fizice. Actualmente, nu este clar dac tratamentul
anabolic va duce la mbuntirea capacitii de efort, astfel c indicaii specifice
pentru acest tratament nu sunt nc bine definite.
Hormonul de cretere, care este un stimulator puternic la nivel sistemic al
IGF-1, a demonstrat creterea masei musculare la un numr mic de pacieni
subponderali cu BPCO, care particip la un program de reabilitare pulmonar.
Modesta mbuntire n compoziia corpului a fost asociat cu creteri ale
rezultatelor fizice. Cu toate acestea, aceast terapie este costisitoare i a fost
asociat cu o serie de efecte secundare nedorite, cum ar fi retenie de ap i sare,
i modificri n metabolismul glucozei. n prezent, studiile sunt n curs de
20

desfurare pentru a investiga eficacitatea i sigurana factorilor de eliberare a

hormonului de cretere n mbuntirea compoziiei corporale i a capacitii
funcionale n BPCO.
Agentul progestativ - megesterol acetat a dovedit creterea apetitului, a
greutii corporale i stimularea ventilaiei n condiii cronice caectizante, cum
ar fi SIDA i cancerul. La pacienii subponderali cu BPCO, administrarea timp
de 8 sptmni a acestui medicament, a dus la o diferen de tratament-placebo
cu greutatea de 2,5 kg. Totui, aceast schimbare favorabil n greutate a fost, n
principal, bazat pe masa de grsimi.
n baza studiilor efectuate pn n prezent, se pare c mai multe intervenii
farmacologice i fiziologice sunt capabile de a modula fie masa de grsimi sau
MFG la pacienii cu BPCO. Dei aceste intervenii par a fi n siguran pe
termen scurt, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua efectele pe
termen lung. Studii suplimentare sunt necesare, de asemenea, pentru a dezvolta
strategii optime n intervenii farmacologice pentru pierderea masei musculare n
bolile pulmonare cronice. Acestea vor include combinarea antrenamentului cu
terapia farmacologic, care vizeaz subpopulaii specifice (severitatea bolii i
epuizarea esutului model) i a stabili dac mbuntirea vizeaz compoziia
corporal, avantajele funcionale i supravieuirea prelungit.

Consideraii speciale n obezitate

Tulburri respiratorii asociate cu obezitatea determin o cretere a
travaliului respirator, cu scderea toleranei la efort i afectarea calitii vieii.
Tulburrile respiratorii asociate cu obezitatea includ afectarea mecanicii
respiratorii cu volume pulmonare sczute i scderea complianei pulmonare,
creterea rezistenei cilor aeriene mici i modificri n modelul de respiraie i
debitul respirator. Pacienii cu "sindromul de hipoventilaie-obezitate" au
hipoxemie i hipercapnie n repaus, un rspuns sczut al centrului respirator la
CO2 i hipoventilaie nocturn alveolar. Persoanele cu "obezitate simpl" ar
putea avea, de asemenea, hipoxemie mai mare dect cea prevzut ca norm
pentru vrst, datorit expansiunii slabe a bazelor pulmonare. Apneea
obstructiv de somn i hipoventilaia nocturn alveolar sunt, de asemenea,
extrem de frecvente la persoanele obeze i pot duce la hipertensiunea pulmonar
i cord pulmonar. Totodat, obezitatea este asociat cu un risc crescut de
trombembolism, aspiraie i complicaii n ventilaia mecanic. Multe persoane
obeze dezvolt n cele din urm insuficien respiratorie isau cardiac evident.
Reabilitarea pulmonar este o rezolvare ideal n rspunderea necesitilor
persoanelor cu tulburri respiratorii asociate cu obezitatea i persoanelor cu boli
pulmonare n care obezitatea contribuie la limitarea funcional. Interveniile
specifice pot include educaia nutriional, planificarea restricionat a masei
calorice, ncurajarea pentru pierderea n greutate i sprijin psihologic. Dei nu
21

exist nici un obiectiv stabilit pentru suma de pierdere n greutate ce trebuie s

fie atins dup reabilitarea pulmonar, reabilitarea complet a persoanelor obeze
poate duce la pierderea n greutate i mbuntirea strii funcionale i a calitii
vieii.

22

Capitolul III. AUTO-MANAGEMENTUL

EDUCAIONAL
Educaia pacientului rmne o component de baz n reabilitarea
pulmonar, n pofida dificultilor n msurarea contribuiei sale directe la
rezultatele globale. Este o responsabilitate comun ntre pacient, familie, medic
de familie, de specialitate i furnizorii nonfizici de ngrijire a sntii.
Stilul de predare folosit n reabilitarea pulmonar se schimb de la
prelegeri didactice tradiionale pn la educaie de auto-management. Dei
trecutul ofer informaii legate de starea pacientului i terapia lui, acesta din
urm nva abilitile de auto-management care pun accentul pe controlul
bolilor, prin modificarea comportamentului de sntate, crescnd astfel autoeficacitatea, cu scopul de a mbunti rezultatele clinice, inclusiv compliana.
Auto-eficacitatea se refer la convingerea c se poate executa cu succes
comportamente speciale pentru a produce anumite rezultate.

Curriculum de dezvoltare
Curriculum-ul unui program educaional individualizat se bazeaz pe
abordarea deficitelor de cunoatere a pacienilor. Aceste cerine specifice de
nvmnt i obiective ale pacienilor sunt determinate la momentul evalurii
iniiale i sunt reevaluate n timpul programului. Interveniile de automanagement pun accentul pe modul de a integra problemele cauzate de boal n
viaa cotidian a pacientului. Subiecte educaionale sunt enumerate n tabelul 2.
Pentru pacienii cu BPCO, n comparaie cu alte patologii, este important ca
personalul s neleag fiziopatologia reabilitrii pulmonare i interveniile
terapeutice adecvate necesare pentru fiecare grup de diagnostic.
Prevenirea i tratamentul precoce al exacerbrilor respiratorii, informaia
privind durata vieii, strategiile respiratorii i tehnica bronho-igienic sunt
probleme importante ce trebuie s fie incluse n programul reabilitrii
pulmonare. Profesionitii din domeniul sntii ar trebui s fie ntotdeauna
contieni de acei pacieni care au nevoie de intervenii pentru renunarea la
fumat.

23

Tabelul 2. Exemple de subiecte educaionale

Strategii respiratorii
Funcia normal a plmnilor i disfuncii patofiziologice pulmonare
Tratament medicamentos propriu, care include i oxigenoterapia
Tehnici bronho-igienice
Beneficii de la exerciii fizice i activitate fizic de durat
Conservarea energiei i tehnici de lucru simplificate
Alimentare corect
nlturarea iritanilor, inclusiv lsarea fumatului
Prevenirea i tratamentul precoce al exacerbrilor respiratorii
Indicaii pentru apelarea la instituia de ngrijiri medicale
Odihn, cltorii i sexualitatea
Controlul fricii i a anxietii, incluznd tehnici de relaxare i managementul
stresului
Prevenirea i tratamentul precoce al exacerbrilor
Automanagementul trebuie s includ instruirea pentru prevenirea i
tratamentul precoce al exacerbrilor respiratorii. O exacerbare poate fi definit
ca o agravare a simptomelor pacientului. Exacerbrile pot duce la o scdere mai
rapid a funciei pulmonare, la creterea slbiciunii musculare periferice,
scderea calitii vieii, creterea costurilor de ngrijire a sntii i mortalitate
crescut. S-a demonstrat c o terapie timpurie duce la creterea vitezei de
recuperare a exacerbrilor i reduce costul de ngrijire a sntii. Pacienii
trebuie s fie instruii s rspund devreme, n cazul unei exacerbri, pentru
activarea planului de aciune prestabilit. Planul de aciune poate varia de la
iniierea unui regim medicamentos prestabilit pentru alertarea furnizorului de
ngrijire a sntii. Iniierea reabilitrii pulmonare imediate dup exacerbarea
BPCO poate reduce costul ulterior de ngrijire a sntii.
Strategii respiratorii.
Strategiile respiratorii se refer la o serie de tehnici, inclusiv respiraie pe
gur (trans-bucal), expiraie activ, respiraie diafragmatic, poziii specifice de
adaptare a organismului i coordonarea respiraiei n ritmul de activiti. Aceste
tehnici au scopul de a mbunti ventilaia pulmonar regional, schimbul de
gaze, funcia muscular respiratorie, dispneea, tolerana la efort i calitatea vieii
(anexa 4).
Respiraia pe gur ncearc s prelungeasc expiraia activ cu buzele
protruzionate, contribuind astfel la prevenirea colapsului cilor respiratorii.
Comparativ cu respiraia spontan, respiraia trans-bucal reduce frecvena
24

respiratorie, dispneea i PaCO2, mbuntind n acelai timp volumul curent i

saturaia cu oxigen n condiii de repaus. Dei acestea nu au fost demonstrate n
mod convingtor, muli pacieni cu boli pulmonare cronice folosesc aceast
tehnic, pentru a ajunge la performane fizice sporite i scderea dispneei.
Prin expirarea activ i tehnici de poziionare a organismului se ncearc
s se scad dispneea, eventual prin ameliorarea relaiilor de lungime-tensiune
sau geometrie a diafragmului. Tehnicile de respiraie diafragmatic solicit
pacientul s includ peretele abdominal n timpul inspiraiei, pentru a reduce
micarea superioar a coastelor. Scopul este de a mbunti micarea peretelui
toracic i distribuia de ventilaie, ceea ce ar reduce costul energiei pentru
respiraie. Sprijinirea nainte, a fost observat clinic, a fi eficace n BPCO i
este, probabil, poziia corpului cea mai mult utilizat. Utilizarea unui rotator
mobil ambulatoriu permite fixarea braelor pe un suport, astfel scznd dispneea
i crescnd capacitatea fizic (figura 2).

Figura 2. Rotator mobil ambulatoriu

Tehnicile bronho-igienice. Pentru unii pacieni, hipersecreia de mucus i de
transport mucociliar dereglat sunt caracteristicile distinctive ale bolii pulmonare.
Instruirea n importana igienei bronice i n tehnici de drenaj sunt necesare
pentru aceti pacieni. O analiz recent a concluzionat c la pacienii cu BPCO
i broniectazii combinaia de drenaj postural, percuie i expirarea forat duce
la mbuntirea curirii cilor respiratorii, dar nu i a funciei pulmonare.
Studiile pe termen scurt sugereaz c regimurile de clearance al cilor
respiratorii au efecte benefice n fibroza chistic. Exist dispozitive (de exemplu,
flutter device Acapella) ce ajut la expectorarea sputei, mai ales n cazuri cnd
aceasta se produce n cantiti foarte mari, ca bronectazii sau bronit cronic.

25

ndeplinirea indicaiilor terapeutice i transferul de educaie

i antrenament cu control la domiciliu
Urmarea indicaiilor terapeutice este definit de Organizaia Mondial a
Sntii, n msura n care comportamentul unei persoane corespunde cu
recomandrile n comun acord cu furnizorul de ngrijire a sntii. ndeplinirea
indicaiilor terapeutice este un comportament de sntate crucial n
managementul bolilor respiratorii cronice. Cele mai eficiente intervenii de
ndeplinire-sporire sunt concepute pentru a mbunti capacitile pacientului de
auto-management. Gradul de ndeplinire este sporit atunci cnd relaia dintre
pacient i furnizorul de ngrijire a sntii este de tip parteneriat. Reabilitarea
pulmonar este un mijloc care sprijin consolidarea acestui parteneriat.
n studii longitudinale a celor n vrst, auto-eficacitatea i estimarea
beneficiilor, preconizate de la exerciiile fizice regulate, au fost predictorii de
ndeplinire a exerciiilor fizice. Confuzia i depresia au fost predictorii
ndeplinirii sczute la un program de domiciliu, n baza rezistenei fizice. ntr-o
analiz a 27 de studii ce au inclus pacieni cu vrst mai mare de 65 de ani, s-a
artat c nivelul de educaie i comportamentul fizic din trecut coreleaz pozitiv
cu performana fizic regulat. n schimb, prezena fragilitii i a unei snti
precare a fost cel mai mare obstacol n calea de adoptare a unui exerciiu fizic i
program de ntreinere. Acest lucru este n acord cu un studiu realizat la pacienii
cu BPCO, care a demonstrat c barierele n modificrile stilului de via sunt
mai frecvent raportate la pacienii cu BPCO progresiv i cu comorbiditi.
Un alt aspect important este analiza cauzelor de nendeplinire a
indicaiilor terapeutice, inclusiv legate de exerciii fizice. Conform unui studiu,
motivele cele mai consistent raportate pentru nendeplinire au fost infecii
respiratorii i exacerbarea bolii. Descrierea de ctre pacient a ndeplinirii fizice
la domiciliu i a motivelor pentru nendeplinire ofer anumite perspective n
vederea autodisciplinrii pacientului.

Consideraii psihologice i sociale

Bolile respiratorii cronice sunt asociate cu un risc crescut de anxietate,
depresie i alte tulburri de sntate mintal. Suportul psihologic i asistena
social, oferit n cadrul setrii de reabilitare pulmonar, poate facilita procesul
de ajustare prin ncurajarea schimbrii a gndurilor i comportamentului, a ajuta
pacienii pentru a diminua emoiile negative i asigurarea unui mediu social
favorabil.
Pacienii de multe ori au experien de fric i anxietate, n asociere cu
episoade de dispnee. Aceast excitare fiziologic sporit poate precipita sau
exacerba dispneea i s contribuie la invaliditate general. Frustrarea cu stare
precar de sntate i incapacitatea de a participa la activiti se poate prezenta

26

sub form de iritabilitate, pesimism i o atitudine ostil fa de ceilali. n

perioadele ulterioare ale bolii respiratorii, sentimente de disperare progresiv i
incapacitatea de a face fa, apar de multe ori. Pacienii cu boli respiratorii
cronice, care au suport social pozitiv, au incidena depresiei i a anxietii mai
mic dect la ceilali. Cei mai expui la risc sunt cei cu depresie major sau
tulburri de anxietate, tulburri de personalitate, abuz de alcool sau droguri sau
antecedente de psihoze.
Simptomele depresive sunt frecvente la pacienii cu BPCO moderat pn
la sever, cu o rat de prevalen de aproximativ 45%. Tendina pentru pacienii
cu depresie s se retrag din interaciunile sociale, crete sentimentele de izolare
i depresie, att pentru pacient ct i pentru membrii familiei sale. Activitatea
sexual este, de asemenea, limitat de depresii i restricii fizice. Depresia
subpragal (depresia clinic relevant care nu se ncadreaz n criteriile
operaionale) este observat n 25% de pacieni vrstnici cu BPCO. Att depresia
ct i anxietatea la persoanele n vrst rmn n mod semnificativ netratate.
Chiar i atunci cnd se recomand tratamentul adecvat, muli pacieni refuz
anxiolitice sau medicamente antidepresive, din cauza fricii de efecte secundare,
jen, negarea bolii, griji de dependen, probleme financiare sau o frustrare de a
lua medicamente prea multe.
Deficiene neurofiziologice uoare pn la moderate pot s apar ca o
consecin a depresiei, precum i a schimbului de gaze dezordonate. Aceste
deficiene contribuie la dificulti de concentrare, tulburri de memorie i
disfuncie cognitiv i poate duce la dificulti n rezolvarea problemelor
comune de via de zi cu zi, pierderea unor date de birou sau eecul de
complian la planurile medicale i auto-management.
Evaluarea iniial a pacientului trebuie s includ o evaluare psihosocial. Interviul ar trebui s permit pacienilor timp suficient ca s-i exprime
deschis ngrijorrile cu privire la ajustarea psihosocial pentru boala lor.
ntrebrile ar trebui s acopere percepia de calitate a vieii, capacitatea de
adaptare la boal, auto-eficacitatea, motivarea, ndeplinirea indicaiilor medicale
i insuficiena neuropsihologic (de exemplu, memoria, atenia/concentrarea,
abiliti de rezolvare a problemelor). Sentimente i preocupri comune, care sunt
exprimate n aceast component de evaluare includ urmtoarele: vina, furia,
resentimente, abandon, fobii, anxieti, neajutorare, izolare, durere, mil, tristee,
stres, somn superficial, relaiile conjugale nesatisfcute i lipsa de sntate a
soului/soiei. Dac este posibil, interviul nsoitorului (cu acordul pacientului),
poate ajuta pentru explorarea problemelor legate de dependen, conflicte
interpersonale i intimitate. Chestionare de screening, cum ar fi Chestionarul de
anxietate i depresie intraspitaliceasc sau Inventarul de depresie Beck, pot fi de
ajutor n recunoaterea semnificativ a anxietii i depresiei.
Dezvoltarea unui sistem de sprijin adecvat este o component important

27

n reabilitarea pulmonar. Pacienii cu boli respiratorii cronice au nevoie de

consiliere, de susinere, s fie capabili s rspund preocuprilor lor, fie
individual sau ntr-un format de grup. Tratarea depresiei poate face o diferen
semnificativ n calitatea vieii pacientului. Cu toate acestea, dei un nivel
moderat de anxietate sau depresie poate fi abordat n programul de reabilitare
pulmonar, pacienii identificai ca avnd tulburri psihosociale semnificative, ar
trebui s fie la eviden la un psihiatru, nainte de nceperea programului.
Pacienii ar trebui s fie nvai s recunoasc simptomele de stres i s
fie capabili s gestioneze stresul. Instruirea relaxrii poate fi realizat prin
tehnici, cum ar fi relaxarea muchilor, imagini sau yoga. Instruirea relaxrii ar
trebui s fie integrat n viaa de zi cu zi a pacientului, pentru a face fa
dispneei i controlul sentimentului de panic. Posibiliti de management al
crizelor de panic includ ascultarea activ a pacientului de ctre psihoterapeut,
exerciii de calmare, anticiparea factorilor de stres viitori i identificarea
resurselor pentru rezolvarea problemelor de ordin psihologic.
ndrumri practice:
1. Screeningul pentru anxietate i depresie trebuie s fac parte din evaluarea
iniial, iar pacienii cu boli psihice ar trebui s fie consultai, n primul rnd,
de psihiatru.
2. Trebuie ncurajat promovarea unui sistem adecvat de sprijin al pacientului.

28

Capitolul IV. EVALUAREA REZULTATELOR

Rezultatele reabilitrii pulmonare pot fi evaluate, din trei perspective
diferite: cele ale pacientului, programului i societii. Evaluarea rezultatelor
centrate pe pacient poate varia de la evalurile nestructurate clinic la cele
specifice, teste validate i instrumentale, cum ar fi un test de domeniul
performanei fizice sau un chestionar al calitii vieii. Acestea sunt utile n
evaluarea schimbrilor ntre un grup de indivizi nscrii ntr-un program de
reabilitare. Dei utilitatea acestor evaluri structurate specifice n evaluarea
pacientului nu a fost studiat profund, experiena clinic pare s sugereze mai
mari utiliti n acest cadru. De exemplu, un test de efort cardiac este util pentru
a determina mecanismul de intoleran fizic, astfel crend o reet de
antrenament adecvat, pentru a determina necesitatea de suplimentare cu oxigen,
pentru a detecta contraindicaii la un program de exerciii.
Reabilitarea pulmonar este indicat din mai multe motive: pacienii nu
percep simptomele (dispneea sau oboseala), au suficiente mbuntiri de la
medicamente, sunt nemulumii de abilitatea de desfurare a activitilor vieii
de zi cu zi i/sau sunt nemulumii de calitatea vieii lor. Astfel, pentru
reabilitarea pulmonar, rezultate importante pacient-centrate ar trebui s reflecte
urmtoarele:
1. controlul simptomelor,
2. capacitatea de a efectua activitile de zi cu zi,
3. performana fizic,
4. calitatea vieii.
Membrii de familie sunt afectai de starea pacientului prin schimbrile de
rol, impactul asupra activitilor sociale, stresul emoional i povara financiar.
Ca i alte multe modaliti de tratament, reabilitarea pulmonar a fcut progrese
semnificative n evaluarea rezultatelor pacientului; cu toate acestea, nelegerea
evalurilor rezultatelor continu s solicite control. De exemplu, programele nu
ar trebui s identifice numai ct de mult pacienii beneficiaz de reabilitare, ci i
ce componente din proces au condus la aceste beneficii. Concluzii semnificative
cu privire la beneficiile programului necesit instrumente robuste de evaluare. n
general, este recomandat ca rezultatele, cum ar fi dispneea, activitatea i
capacitile fizice, s fie evaluate, pentru c aceste puncte ar trebui s se
mbunteasc odat cu reabilitarea pulmonar.
Pacienii cu boal pulmonar interstiial pot obine progrese substaniale
privind starea funcional, n virtutea mbuntirii cunotinelor i a abilitilor
de a scdea aceste simptome, folosind conservarea energiei i tehnici de
stimulare sau folosind echipament de asistare pentru activitile de zi cu zi.
Persoanele cu insuficien respiratorie legat de avansarea bolii neuromusculare

29

degenerative pot avea toleran fizic limitat, dar se poate obine mbuntirea
strii funcionale prin educaie, tehnici de curire a secreiei, tehnici de
stimulare i de conservare a energiei i utilizarea echipamentelor de asistare
adaptative. Trebuie s fie luate n considerare vrsta i patologiile, evaluate
corespunztor rezultatelor instrumentale.

Evaluarea simptomelor
Cele dou simptome majore, la pacienii ce necesit reabilitare pulmonar,
sunt dispneea i oboseala. Aceste simptome sunt complexe, cu multiple
mecanisme de aciune. Datorit naturii, simptomele sunt subiective i necesit
auto-raportare. n stabilirea reabilitrii pulmonare, dispneea sau oboseala pot fi
evaluate n dou moduri: n "timp real" sau prin rechemare. Fiecare abordare ar
putea produce rezultate diferite.
La evaluarea n timp real a simptomelor, pacientul va rspunde doar la
ntrebarea - ct de scurt este respiraia sau dac este sentimentul de oboseal n
momentul testrii. Scala Borg (anexa 2) i Scala Vizual Analog sunt cele mai
frecvent utilizate n acest scop, utile n evaluarea dispneei sau oboselii n timpul
testului de efort sau antrenamentului.
Reproducerea simptomelor, cum ar fi oboseala sau dispneea, este, de
obicei, realizat prin utilizarea de chestionare. Problemele tehnice ce ar trebui
luate n considerare, atunci cnd se selecteaz un anumit chestionar, n stabilirea
reabilitrii sunt dup cum urmeaz: durata de timp pentru a finaliza/administra
chestionarul, cerinele de administrare (poate fi completat de ctre pacient sau de
ctre altcineva), complexitatea de notare, costul de achiziii i, dac este necesar,
acordul n scris pentru a folosi chestionarul. Alte consideraii, ar trebui s fie n
contextul n care se msoar simptomul, cum sunt redactate ntrebrile despre
simptom i intervalul de timp peste care se msoar simptomul.
Tusea i producia de sput sunt alte simptome importante n cazul
pacienilor prevzui pentru reabilitare pulmonar. Chestionarele sunt
disponibile n timp ce se msoar n detaliu impactul tusei asupra strii de
sntate, dar utilitatea lor n evaluarea rezultatelor reabilitrii pulmonare, este
neclar.

Evaluarea performanelor
Un obiectiv important al reabilitrii este mbuntirea capacitii
pacientului de a se angaja n activitile de zi cu zi. Deoarece mbuntirea
capacitii fizice nu se traduce neaprat n creteri ale activitilor de zi cu zi,
este important evaluarea performanelor funcionale. Evaluarea performanei
poate fi realizat prin observare direct sau din raportul pacientului. Este posibil,
de exemplu, s fie evaluai pacienii care desfoar activiti zilnice i s se
noteze rata, viteza sau eficiena cu care o activitate este realizat. Cu toate
30

acestea, acest lucru este consumator de timp, greu de standardizat i de multe ori
imposibil. Cele mai multe programe de reabilitare pulmonar se bazeaz pe
pacient prin auto-rapoarte, pentru a evalua nivelul de activitate utiliznd att
raportul pacientului cu privire la intensitatea dispneei n activiti i gradul n
care un pacient poate desfura activiti ntr-o situaie din viaa real.
O metod de evaluare a activitilor, n curs de dezvoltare, este utilizarea
monitoarelor de aciune sau detectoarelor de micare. Monitoarele de aciune
pot fi folosite n setarea reabilitrii pentru a oferi o msur obiectiv a activitii
pacienilor de zi cu zi. Monitoarele variaz de la simple, cum ar fi un pedometru,
care evalueaz numrul de pai pe care un pacient le face, la mai multe
dispozitive complexe, care msoar micarea n trei planuri, cum ar fi un
accelerometru triaxial. Unii pacieni pot supraestima nivelul lor de activitate
atunci cnd sunt evaluai cu chestionare, n comparaie cu luarea de vederi
direct sau accelerometru triaxial.

Capacitatea fizic
Msurarea capacitii fizice poate fi realizat n mai multe moduri,
incluznd teste de teren, monitorizarea activitilor i testul de efort
cardiorespirator. Testele efectuate pe teren au mai multe avantaje: sunt simple
pentru a se efectua cu echipamente suplimentare mici, se desfoar ntr-un
cadru non-laborator i sunt receptive la intervenia de reabilitare pulmonar. Ele
sunt fie auto-reglate, cum ar fi testul de mers pe jos timp de 6 minute (6MWT
six minute walk test) (vezi anexa 1) sau teste reglate extern, cum ar fi testul de
rezisten- mers pe jos.
Dei, testul de efort cardiopulmonar poate fi de ajutor considerabil n
evaluarea iniial a limitrii fizice i formularea de prescripie a exerciiilor,
poate fi util i n evaluarea rezultatelor. Msurtorile fiziologice furnizeaz
informaii valoroase despre mecanismele de intoleran fizic.

Aprecierea calitii vieii

Calitatea vieii poate fi definit ca "decalajul dintre ceea ce este dorit n
via i ceea ce este realizat". Ea se concentreaz pe acele domenii ale vieii,
care sunt afectate de starea de sntate i reflect impactul bolilor respiratorii, cu
privire la capacitatea de a efectua activiti sau s se bucure de viaa de zi cu zi.
Un factor deosebit de important care afecteaz n mod negativ calitatea vieii n
BPCO este o frecven ridicat a exacerbrilor bolii.

31

Componentele individuale ale calitii vieii includ simptome, starea

funcional, starea de spirit i factorii sociali. Chestionarele pot msura aceste
componente n mod individual. Importana msurrii fiecrui component separat
este c fiecare poate fi evaluat mai n detaliu i contribuia sa unic poate fi
identificat. Ambele chestionare generice i respiratorii specifice sunt
disponibile pentru utilizarea setrii reabilitrii pulmonare. Dou, dintre cele mai
utilizate pe scar larg, chestionare respiratorii specifice a calitii vieii sunt
Chestionarul pentru bolile respiratorii cronice (CRQ) i Chestionarul Respirator
Saint George's (SGRQ). Att CRQ i SGRQ au demonstrat schimbri benefice
dup reabilitarea pulmonar i ambele au stabilit praguri de semnificaie clinic.

32

Capitolul V. ORGANIZAREA PROGRAMULUI

Reabilitarea pulmonar este un serviciu care corespunde cu definiia
general de reabilitare i atinge scopurile sale terapeutice printr-o modificare
permanent a stilului de via. n practic, detaliile formrii i setrii
programului vor varia n funcie de diferite culturi i sisteme de sntate. Nu
exist nici o formul recunoscut pe plan internaional pentru proiectarea unui
program, deoarece structura sa poate reflecta polia de asigurare sau nevoile de
ngrijire a sntii din ara respectiv. n unele ri, procesul este axat pe
individ, iar programul este configurat pentru a oferi beneficii optime pentru
acest pacient. n alte ri, n special n cazul n care resursele sunt limitate,
programele pot fi configurate pentru a oferi beneficii maxime pentru populaie
prin utilizarea reabilitrii n minimul necesar, pentru a obine un rezultat
satisfctor. Oricare ar fi strategia adoptat, programul ar trebui s fie structurat
pentru a avea un coninut individual, ntr-o manier care include pacientul i
familia, i rezultatele s aduc o schimbare a stilului de via i s poat rezulta
ct mai multe mbuntiri posibile. Ca n orice proces de ngrijire de sntate,
furnizorii ar trebui s fie capabili s demonstreze eficacitatea lor prin
intermediul procesului de audit al rezultatelor i al programului. n plus, acestea
vor trebui s in cont de nevoile personale, de sntate i problemele de
siguran.

Evaluarea i selecia pacientului

Reabilitarea pulmonar ar trebui s fie luat n considerare pentru toi
pacienii cu boli respiratorii cronice, care au simptome persistente, activitate
limitat i/sau nu sunt n msur s se adapteze la boal, n ciuda
managementului medical optim. Dovezi cu privire la selectarea pacienilor, care
ar putea beneficia de reabilitare pulmonar sunt, n cea mai mare parte, pacieni
cu BPCO, n studii limitate se descrie reabilitarea n alte boli pulmonare cronice.
mbuntiri pot fi obinute de la reabilitarea pulmonar, indiferent de vrst,
sex, funcia pulmonar sau statutul de fumtor. Reabilitarea pulmonar este n
general considerat o component necesar, nainte i dup o intervenie
chirurgical de reducere a volumului pulmonar sau transplantul pulmonar.
Statusul nutriional i slbiciunea muscular periferic poate influena, de
asemenea, rezultatul reabilitrii, i epuizarea sever nutriional i MFG sczut
pot fi asociate cu un rspuns nesatisfctor la reabilitare. Deoarece nu exist
date clare care definesc un prag de handicap pentru selecie, o clasificare simpl
a dispneei, cum ar fi Consiliul de Cercetare Medical (Medical Research
Council), poate fi un indicator general n cazul cnd reabilitarea poate fi
benefic (scala 3-5) ( vezi anexa 3).

33

Excluderi din program

Criteriile de excludere importante includ probleme ortopedice sau
neurologice, care reduc mobilitatea sau cooperarea la antrenamentul fizic. n
plus, controlul insuficient al afeciunilor medicale, n special psihiatrice sau
angina pectoral instabil, poate limita participarea, fcnd astfel pacientul un
candidat nepotrivit. Unele centre descalific fumtorii, cu toate acestea, nu
exist dovezi c rezultatele pe termen scurt sunt diferite la fumtori i
nefumtori. Motivaia pacientului este necesar pentru atingerea unei reabilitri
pulmonare eficiente. Datele sunt limitate ntr-un indice de necomplian. Factorii
de complian redus, pe termen lung, includ izolarea social i continuarea
fumatului.
Multe programe au ratele de abandon circa de 20%, de multe ori din cauza
unei boli intercurente sau dificulti logistice.
Hipoxemia
Pacienii care sunt hipoxici n repaus sau n timpul exerciiilor n-ar trebui
s fie exclui de la reabilitare, ci ar trebui ca sesiunile fizice s fie prevzute cu
oxigen ambulatoriu. Suplimentarea cu oxigen n acest program nu ar trebui s
promoveze numai sigurana pacienilor, ci i s creasc nivelul de antrenament.
ntr-un program de cercetare, furnizarea de oxigen suplimentar la pacienii cu
BPCO nonhipoxici, n timpul antrenamentului, a sporit mbuntirea
performanei fizice n exerciiu.
Cronometrajul
Reabilitarea este, n general, realizat pe parcursul unei perioade de
stabilitate clinic, mai degrab dect n timpul unei exacerbri respiratorii. Cu
toate acestea, programul de reabilitare pulmonar, n timpul sau imediat dup o
exacerbare, are o impunere logic i a fost demonstrat c are beneficii.

Stabilirea programului
Principiile reabilitrii pulmonare au fost dovedite a fi eficace n diverse
sedii de ngrijire medical (intraspitaliceasc, ambulatorie, la domiciliu).
Reabilitarea pulmonar intraspitaliceasc poate consta dintr-un program
planificat pe care un pacient l primete direct sau i este acordat n timpul unei
exacerbri acute. Reabilitarea intraspitaliceasc este mai adecvat pentru
pacienii cu insuficien respiratorie sever sau n lipsa de sprijin pentru
gestionarea la domiciliu sau transport limitat spre ambulatoriu. Dezavantajele
poteniale ale reabilitrii pulmonare n caz de internare includ costul ridicat
proporional i lipsa de acoperire prin asigurare n unele ri.
34

Reabilitarea pulmonar ambulatorie este cea mai benefic i poate fi

bazat pe spital sau comunitate. Avantajele posibile includ cost-eficacitatea, un
mediu clinic sigur i disponibilitatea la un personal bine instruit. Majoritatea
studiilor care descriu beneficiile reabilitrii pulmonare sunt derivate din
programele de ambulatoriu bazate pe spital.
Reabilitarea la domiciliu poate oferi cea mai mare convenien pentru
pacient i poate prelungi beneficiul su. La pacienii cu handicap sever,
reabilitarea la domiciliu nu poate fi la fel de eficace. Dezavantajele posibile ale
aplicrii reabilitrii la domiciliu includ lipsa de oportunitate a sprijinului din
partea grupului, prezena limitat a unei echipe multidisciplinare,
disponibilitatea variabil de echipamente de fitness, lipsa facilitilor n condiii
de siguran i costul vizitelor de ctre profesionitii de ngrijire a sntii.

Structura programului i personalul

Reabilitarea pulmonar trebuie livrat de ctre o echip multidisciplinar
a crei structur variaz n funcie de populaia de pacieni, bugetul programului,
rambursare, precum i disponibilitatea membrilor echipei i a resurselor. Echipa
este condus de un director medical mpreun cu un coordonator de program.
Echipa de reabilitare este condus de ctre un medic specialist calificat n
evaluarea sistemelor neuromuscular, musculo-scheletic, cognitiv i
cardiorespirator. Medicul trebuie s fie instruit n exerciii cardiopulmonare i
fitness, management ventilator i tratamentul patologiilor funcionale. Medicul
trebuie s fie calificat n lucrul cu o echip de profesioniti, pentru c el/ea este
responsabil de tratamentul medical i programul de reabilitare. Ceilali membri
ai echipei de reabilitare includ un fizioterapeut, ergoterapeut, asistent medical de
reabilitare, asistent social, terapeut pulmonolog, consilier profesional i
psiholog.
Cerinele de personal variaz n funcie de competen - 1:4 pentru clase
de exerciii i 1:8 pentru educaie (n Statele Unite) i 1:8 pentru exerciii i 1:16
pentru educaie (n Regatul Unit). Dei, reabilitarea pulmonar nu duce la
complicaii, se recomand ca personalul s cunoasc tehnici de resuscitare i ca
echipamentul s fie adecvat.
Reabilitarea pulmonar ncepe cu evaluarea pacientului, urmat de
programul formal de reabilitare pulmonar i apoi dezvoltarea de strategii pentru
a menine avantajele prin schimbarea stilului de via. Deci, beneficiile pe
termen scurt pot fi obinute chiar de la programe de scurt durat de 2 sptmni
de internare, programele de reabilitare convenionale sunt n general cu durat
de 8-12 sptmni, n funcie de caracteristicile individuale ale pacientului i de
rspunsul la tratament.

35

Anexa 1

Testul mers pe jos timp de 6 minute

(six minute walk test)
Standardizarea testului mers pe jos timp de ase minute (6MWT) este
foarte important. La nceputul reabilitrii pulmonare, 6MWT trebuie efectuat n
dou rnduri pentru a avea un efect de asimilare.
INDICAII pentru testul de mers pe jos timp de ase minute:
Pentru comparaii pre- i posttratament
Transplant pulmonar
Rezecie pulmonar
Operaia de micorare a volumului plmnului
Reabilitare pulmonar
BPCO
Hipertensiune pulmonar
Insuficien cardiac
Starea funcional (o msurarea unic)
Fibroz chistic
Boli vasculare periferice
Fibromialgie
Pacienii vrstnici
CONTRAINDICAII
Contraindicaii absolute:
angin pectoral instabil n cursul lunii precedente
infarct miocardic n cursul lunii precedente.
Contraindicaii relative:
frecven cardiac de repaus mai mare de 120 pe minut,
tensiunea arterial sistolic mai mare de 180 mm Hg i diastolic mai
mare de 100 mm Hg.
Pacienii cu oricare dintre aceste manifestri ar trebui s fie consultai la
medic pentru supraveghere clinic individual i luarea deciziei cu privire la
desfurarea testului.
Rezultatele electrocardiogramei efectuate n repaus n ultimele 6 luni
trebuie, de asemenea, revizuite nainte de testare. Angina pectoral de efort
stabil nu este o contraindicaie absolut pentru un 6MWT, dar pacienii cu
aceste simptome trebuie s efectueze testul dup utilizarea medicaiei
antianginoase.

36

V rugm s reinei c:
1. n cazul n care dou teste se efectueaz n aceeai zi, pauza dintre ele
trebuie s fie cel puin 30 minute. Persoanele cu afeciuni psihice pot cere
ca testele s fie efectuate n zile separate, de preferin mai puin de o
sptmn diferen.
2. Se va lua n consuderaie cea mai bun distan n metri.
3. Pista de mers pe jos ar trebui s fie aceeai pentru toate testele efectuate
unui pacient:
pista poate fi continu (oval sau dreptunghiular) sau de la un punct-laalt punct (stop, ntoarce-te);
calea ar trebui s fie dreapt, cu ntoarceri i obstacole minime;
lungimea minim recomandat pentru o pist de mers pe jos este de 25 m
i ar putea fi marcat n trepte egale cu un metru. Not: Dac nu avei
acces la o pist de 25 m, asigurai-v c folosii aceeai cale pentru toate
testele i s fii contieni de faptul c distana de mers poate fi mai mic
la pacienii care au mai multe ntoarceri n cele ase minute.
4. Temperatura mediului ambiant trebuie s fie confortabil i cu aceiai
umiditate pentru toate testele.
Echipamente necesare pentru 6MWT:
1.Cronometru
2. Contracronometru mecanic
3. Dou conuri mici pentru a marca punctele de ntoarcere
4. Un scaun (pe rotile) care poate fi mutat cu uurin de-a lungul pistei
5. O surs de oxigen
6. Tensiometru
7. Telefon
8. Defibrilator automatizat electronic
nainte de 6MWT
Asigurai-v c ai obinut deja un istoric medical pentru pacient i ai
luat n considerare orice msuri de precauie sau contraindicaii pentru
exercitarea testului.
Instruii pacientul s se mbrace confortabil, s poarte nclminte
adecvat i s evite consumul de alimente, pentru cel puin dou ore
nainte de test (atunci cnd este posibil).
Orice medicament bronhodilatator inhalator prescris ar trebui s fie luat
n termen de o or nainte de testare sau dup testare.
Pacientul ar trebui s se odihneasc cel puin 15 minute nainte de a
ncepe 6MWT.
Se nregistreaz:
Tensiunea arterial
37

 Frecvena cardiac
Saturaia sngelui arterial cu oxigen
Scorul dispneic*
* Not: prezentai pacientului scara dispneic (de exemplu, scara Borg (vezi
anexa 2)) i dai instruciuni standardizate cu privire la modul de a obine un
scor.
Instruciuni pentru 6MWT
Instruciunile i ncurajrile trebuie s fie standardizate.
Sfat: Punei instruciunile pe un card laminat i citii-le la fiecare pacient.
nainte de testare
Descriei calea de mers pe jos pentru pacient i apoi dai-i pacientului
urmtoarele instruciuni: "Acum avei posibilitatea s facei un test de mers pe
jos timp de ase minute. Scopul acestui test este s mergei ct de repede putei
timp de ase minute (n jurul liniei; sus i n jos pe coridor, etc. n funcie de
pista dvs. nfiinat), astfel nct s parcurgei o distan ct mai lung. Putei
ncetini dac este necesar. Dac v oprii, trebuie s continuai s mergei din
nou ct mai curnd posibil. Vei fi informat cu regularitate n ce privete timpul
i vei fi ncurajai s facei cel mai bun scor. Scopul este s mergei pe jos, ct
este posibil timp de ase minute. V rugm s nu vorbii n timpul testului, ci
doar n cazul dac avei o problem sau vrei s punei o ntrebare. Trebuie s
tiu dac avei dureri n piept sau ameeli. Cnd se vor termina cele ase minute,
eu v voi cere s v oprii acolo unde v aflai. Avei ntrebri? "
ncepei testul instruind pacientul: "Start, mergei pe jos acum".
n timpul testului
Monitorizai pacientul n ceea ce privete semnele i simptomele grave.
Utilizai urmtoarele ncurajri standard n timpul testului:
v La 1 minut:
"Cinci minute rmase (numele pacientului). Mai avei timp! "
v La 2 minute:
"Patru minute rmase (numele pacientului). V descurcai bine
continuai tot aa! "
v La 3 minute:
"Jumtate de timp a trecut - trei minute rmase (numele pacientului). Mai
avei un pic! "
v La patru minute:
"Dou minute rmase (numele pacientului). V descurcai bine !"
v La cinci minute:
"Un minut rmas (numele pacientului). nc un pic! "

38

La sfritul 6MWT
Facei un marcaj pe distana parcurs.
Aezai pacientul sau, n cazul n care pacientul prefer, permitei-i
pacientului s stea.
Imediat nregistrai saturaia cu oxigen (SaO2) %, frecvena cardiac i
scorul dispneic pe foaia de nregistrare a 6MWT. Not: nregistrri
efectuate nainte i dup test ar trebui s fie luate n aceeai poziie a
pacientului (eznd sau stnd n picioare)
Pacientul trebuie s rmn sub supraveghere clinic timp de cel puin 15
minute n urma unui test simplu.

Aprecierea testului 6MWT:

(i) indicele prezis
IMC =greutatea/ nlimea 2 (kg/m 2)
Calcularea valorilor normale individuale la brbai:
6 MWD (i)=(7,57x nlimea, cm) - (5,02 x vrsta, ani) - (1,76 x masa, kg) 309(m) sau
6MWD(i)=1140(i) - (5,61 x IMC, kg/m2) - (6,94 x vrsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m
Calcularea valorilor normale individuale la femei:
6 MWD (i)=(2,11 x nlimea, cm) - (2,29 x vrsta, ani) - (5,78 x masa, kg) +
667(m) sau
6MWD(i)=1017(i) - (6,24 x IMC, kg/m2) - (5,83 x vrsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m
Aprecierea rezultatelor testului 6MWT:
- <150 m foarte joas (corespunde IC clasei funcionale IV NYHA),
- 151-300 m joas (corespunde IC clasei funcionale III NYHA),
- 301-425 m moderat (corespunde IC clasei funcionale II NYHA),
- 426-549 m nalt (corespunde IC clasei funcionale I NYHA),
- >550 m - IC clasa funcional 0 NYHA.

39

Anexa 2

Scara Borg aprecierea expresivitii dispneei

Scara Borg determin semicantitativ (n puncte) intensitatea dispneei. Se
apreciaz pre- i postefort fizic:

0 puncte fr efort
1 punct efort extrem de slab
2 puncte efort slab
3 puncte efort mediu
4 puncte efort mai intens
5 puncte efort intens (puternic)
6-7 puncte efort foarte intens
8-9 puncte efort de mare intensitate
10 puncte efort maximal

40

Anexa 3

Scara severitii dispneei

(Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)
0. absena dispneei fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense
1. dispnee uoar la mers rapid sau la urcarea unei pante line
2. dispnee moderat mers mai lent dect la persoanele de aceeai vrst
datorit dispneei sau necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj n ritmul
propriu.
3. dispnee sever oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva
minute la urcatul unui etaj.
4. dispnee foarte sever prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se
mbrca sau dezbrca.

41

Anexa 4

Exemple de exerciii respiratorii

Sunt dou metode utile: 1) respiraia prin buze protruzionate i
2) respiraia diafragmatic
1. Respiraia prin buze protruzionate
n BPCO, cile respiratorii au tendina de a se nchide nainte ca s
terminai expiraia. Dac nu putei s dai afar aerul "inspirat", v este greu s
luai ntr-o respiraie adnc aer proaspt, bogat n oxigen. Respiraia prin buze
protruzionate ajut la meninerea cilor respiratorii deschise. Aceast tehnic
ajut, de asemenea, la ncetinirea frecvenei respiraiei, mai ales atunci cnd
facei ceva care necesit un efort i utilizeaz oxigen suplimentar, cum ar fi
ridicarea, aplecarea sau mersul pe jos. Respiraia prin buze protruzionate nu este
complicat. De fapt, s-ar putea deja sa o facei incontient.
PASUL NTI
Cu gura nchis, inspirai o cantitate normal de aer
prin nas.

PASUL DOI
Punei buzele n aa fel ca la fluierat sau ca i cum
ai stinge o lumnare uor.

PASUL TREI
Pstrai buzele ncreite, ncet expirai aerul prin
gura. Nu v ncordai pentru a fora aerul afar.

42

ncercai s expirai de dou ori, atta timp ct inspirai. Sugestie: Poate fi

de ajutor raportul inspiraie:expiraie ca 1:2. Putei utiliza acest tip de respiraie
n timpul activitilor care cauzeaz dificulti respiratorii, cum ar fi mersul pe
jos sau urcatul scrilor. Putei utiliza, de asemenea, respiraia prin buze
protruzionate cnd ncepei s simii panic i scurtarea respiraiei, pentru a
preveni ca respiraia dumneavoastr sa va scape de sub control. Trucul este s o
practicai atunci cnd suntei relaxat, astfel nct s o facei singur n mod
natural, mai devreme ca respiraia s devin dificil.
2.

Respiraie diafragmatic

Diafragmul este muchiul principal n respiraie. Dac nvai s utilizai

acest muchi mai eficient v putei permite s controlai dispneea
dumneavoastr. Dac ai privit vreodat un copil cnd doarme, ai vzut
respiraia diafragmatic n aciune (sugarii i copii mici au respiraie
abdominala), dar adulii au nevoie de un pic de practic pentru a nsui tehnica.

PASUL NTI Relaxai-v. ncepei prin relaxarea

dumneavoastr. ncercai s v aezai confortabil ntr-un fotoliu.

umerilor

PASUL DOI Punei-v minile uor pe abdomen.

PASUL TREI Inspirai lent pe nas. Trebuie s v simii abdomenul ridicat
sub minile dumneavoastr.
PASUL PATRU Expirai lent prin buzele protruzionate. n timpul expirului
trebuie s v simii abdomenul retras.
3. Controlul respiraiei rapide
Dac avei dispnee, automat ncepei respiraie mai rapid, care la rndul
su, v poate crea panic. Panica poate duce la o respiraie ieit de sub control.
Deci, cum v putei controla?
Oprii-v i odihnii-v ntr-o poziie confortabil (a se vedea sugestii care
urmeaz).
43

 Inspirai i expirai pe gur.

Inspirai i expirai att de repede ct este necesar.
ncepei s expirai mai lent, dar nu cu fora.
Utilizai respiraia prin buze protruzionate, dac vi se pare c v ajut.
ncepei s ncetinii frecvena respiraiei.
ncepei s inspirai pe nas.
Odat ce respiraia este sub control, ncepei respiraia diafragmatic (dar
numai dac tii c v ajut).
Atunci cnd v simii mai bine, rmnei n aceast poziie i continuai
s respirai prin buze protruzionate timp de cinci minute sau pn cnd
simii c respiraia dumneavoastr este sub control.
Poziii confortabile dac avei respiraie dificil:

Stnd: Pe scaun ntr-o poziie semieznd, cu capul culcat pe o parte,

umerii relaxai n jos. Cu minile pe stomac. Pstrai-v picioarele pe
podea, genunchii rotai spre exterior. Urmai paii de mai sus ("Ce s fac
dac mi este greu s respir?") pn cnd respiraia este normal.

Stnd: Punei o pern pe o mas i stai pe scaun, braele ncruciate i

odihnii-v pe pern. Pstrai-v picioarele pe podea i punei capul pe

brae. Urmai paii de mai sus ("Ce s fac dac mi este greu s respir?")
pn cnd respiraia este normal. Aceast poziie poate fi utilizat, de
asemenea, n picioare, cu braele ntinse pe masa de la buctrie sau pe
spatele unui scaun, iar un picior s fie mai nainte un pic dect cellalt.

44

 n picioare: Lipit cu spatele la perete. Picioarele uor deprtate i la o

distan confortabil de perete, capul i umerii relaxai. Urmai paii de
mai sus ("Ce s fac dac mi este greu s respir?") pn cnd respiraia
este normal.

45

BIBLIOGRAFIE
1. Agusti AG, Sauleda J, Miralles C, et al. Skeletal muscle apoptosis and
weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 166: 485-489.
2. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 24: 313-322.
3. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians.
ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167: 211-277.
4. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk
test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117.
5. Behnke M, Jorres RA, Kirsten D, Magnussen H. Clinical benefits of a
combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in
patients with severe COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 9: 44-51.
6. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Longitudinal trends in exercise
capacity and health status after pulmonary rehabilitation in patients with
COPD. Respir Med 2003; 97: 173-180.
7. Bianchi R, Gigliolti F, Romagnoli I, et al. Chest wall kinematics and
breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD. Chest
2004; 125: 459-465.
8. Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Self-management and behavior
modification in COPD. Patient Educ Couns 2004; 53: 271-277.
9. Brassington GS, Atienza AA, Perczek RE, et al. Intervention-related
cognitive versus social mediators of exercise adherence in the elderly. Am J
Prev Med 2002; 23: 80-86.
10. British Thoracic Society. Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax
2001; 56: 827-834.
11. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al. Improvement in exercise
tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation
in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817.
12. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
13. Ciobanu L., Pesut D., Srivastava C. Pulmonary rehabilitation in elderly
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologia 2009; 58
(4): 206-209.
14. Couillard A, Maltais F, Saey D, et al. Exercise-induced quadriceps

46

oxidative stress and peripheral muscle dysfunction in patients with chronic

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:
1664-1669.
15. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. Efficacy of nutritional
supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Nutrition 2003; 19: 120-127.
16. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. A role for anabolic steroids in
the rehabilitation of patients with COPD? A double-blind, placebocontrolled, randomized trial. Chest 2003; 124: 1733-1742.
17. Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of outpatient
pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized controlled
trial. Chest 2001; 119: 1705-1710.
18. Franssen FM, Wouters EF, Baarends EM, et al. Arm mechanical efficiency
and arm exercise capacity are relatively preserved in chronic obstructive
pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 1570-1576.
19. Garrod R, Paul EA, Wedzicha JA. Supplemental oxygen during pulmonary
rehabilitation in patients with COPD with exercise hypoxaemia. Thorax
2000; 55: 539-543.
20. Goris AH, Vermeeren MA, Wouters EF, Schols AM, Westerterp KR. Energy
balance in depleted ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary
disease: the effect of physical activity and oral nutritional supplementation.
Br J Nutr 2003; 89: 725-731.
21. Gosselink R. Controlled breathing and dyspnea in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Rehabil Res Dev 2003; 40: 25-34.
22. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of muscle weakness in
patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm
Rehabil 2000; 20: 353-360.
23. Gosker HR, Kubat B, Schaart G, et al. Myopathological features in skeletal
muscle of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir
J 2003; 22: 280-285.
24. Johnson JE, Gavin DJ, Adams-Dramiga S. Effect of training with Heliox
and noninvasive positive pressure ventilation on exercise ability in patients
with severe COPD. Chest 2002; 122: 464-472.
25. Kobayashi A. Yoneda T, Yoshikawa M, et al. The relation of fat-free mass
to maximum exercise performance in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Lung 2000; 178: 119-127.
26. Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled
inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur
Respir J 2002; 20: 570-576.
47

27. Mahler DA, Ward J, Mejia-Alfaro R. Stability of dyspnea ratings after

exercise training in patients with COPD. Med Sci Sports Exerc 2003; 35:
1083-1087.
28. Man WD, Polkey MI, Donaldson N, et al. Community pulmonary
rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ 2004;
329: 1209.
29. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midthigh muscle cross-sectional
area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;
166: 809-813.
30. McKone EF, Bary SC, Fitzgerald MX, Gallagher CG. The role of
supplemental oxygen during submaximal exercise in patients with cystic
fibrosis. Eur Respir J 2002; 20: 134-142.
31. Monninkhof E, Van der Valk P, Van der Palen J, et al. Effects of a
comprehensive self-management programme in patients with chronic
obstructive lung disease. Eur Respir J 2003; 22: 815-820.
32. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle
training in patients with bronchiectasis, Thorax 2005; 60: 943-948.
33. Nici L, Limberg T, Hilling L, et.al. Clinical competency guidelines for
pulmonary rehabilitation professionals. AACVPR Position Statement. J
Cardiopulm. Rehabil 2007; 27: 355-8.
34. O'Shea SD, Taylor NF, Paratz J. Peripheral muscle strength training in
COPD: a systematic review. Chest 2004; 126: 903-914.
35. Parekh PI, Blumenthal JA, Babyak MA, et al. Psyhiatric disorder and
quality of life in patients awaiting lung transplation. Chest 2003; 124: 16821688.
36. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk distance:
change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur
Respir J 2004; 1: 28-33.
37. Plankeel JF, McMullen B, Maclntyre NR. Exercise outcomes after pulmonary rehabilitation depend on the initial mechanisms of exercise
limitation among non-oxygen-dependent COPD patients. Chest 2005; 127:
110-116.
38. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2007; 131: 4-42
39. Rossi G, Florini F, Romagnoli M, et al. Length and clinical effectiveness of
pulmonary rehabilitation in outpatients with chronic airway obstruction.
48

Chest 2005; 127: 105-109.

40. Saey D, Debigare R, LeBlanc P, et al. Contractile leg fatigue after cycle
exercise: a factor limiting exercise in patients with COPD. Am J Respir Crit
Care Med 2003; 168: 425-430.
41. Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, Calkins DR. Rehabilitation for
patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med
2003; 18: 213-221.
42. Schiinemann HJ, Goldstein R, Mador J, et al. A randomized controlled trial
to evaluate the self-administered standardized CRQ. Eur Respir J 2005; 25:
31-40.
43. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Effect of hyperoxia on gas
exchange and lactate kinetics following exercise onset in nonhypox-emic
COPD patients. Chest 2002; 121: 393-400.
44. Steele BG, Belza B, Cain K, Warms C, Coppersmith J, Howard J. Bodies in
motion: monitoring daily activity and exercise with motion sensors in
people with chronic pulmonary disease. Rehabil Res Dev 2003; 40: 45-58.
45. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, Morgan MD. Nutritional enhancement of
exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Thorax 2003; 58: 745-751.
46. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary
Rehabilitation in chronic obstructive pulmnonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 172: 19-934.
47. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Prevalence of sub-threshold
depression in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 412-416.
48. Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength
training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest 2003; 124: 292-296.
49. . . .
2003, 1, . 42-46.

49