Recuperarea in sindromul cerebelos

Generaliti
Cuvntul ataxie este derivat din grecescul disorderly (Bastian 1997). n literatur, cea mai
uzual definiie a ataxiei este incoordonarea micrilor (Bastian 1997, Mariotti et al. 2005). n
ataxie se observ att un control postural insuficient i incoodronarea micrilor poliarticulare
(DeSouza 1990). Instabilitatea postural rezult dintr-un control postural ineficient i determin
disfuncii clinice ale echilibrului. Dei incoordonarea este de obicei acompaniat de disfuncia
echilibrului i perturbri ale mersului. Uneori, n unele cazuri, se obsev tulburri de echilibru
fr incoordonarea micrilor. Incoordonarea i tulburrile de echilibru fr slbiciune
muscular constituie o definiie mai precis a ataxiei.
Ataxia este definit ca o inabilitate n coordonarea activitii musculare caracterizat prin
micri brute i incoordonare. Este o tulburare a direciei, ratei i forei micrilor voluntare,
explimat prin inabilitatea de a efectua micri precise, precum i pierderea echilibrului. Mai
poate fi present tremorul intenional (tremorul se agraveaz la executarea micrilor cu scop ale
membrelor).
Ataxia este un simptom al unei afeciuni ascunse. Patologia care cauzeaz ataxia poate fi
localizat fie la nivelul cerebelului sau a conexiunilor neuronale de la acest nivel, fie la nivelul
altui sistem din organism.
Ataxia adevrat este un semn al disfunciei cerebelare. Cu toate acestea, pierderea echilibrului
sau mersul anormal poate s apar din cause diverse: disfuncie vestibular, anomalii
musculoscheletale sau psihiatrice. Este necesar cunoaterea istoricului bolii i un examen fizic
pentru a adiferenia ataxia adevrat de alte cause ale mersului anormal.
Din punct de vedere anatomic, cerebelul mijlociu (vermisul) este responsabil cu coordonarea
mersului i a echilibrului central, pe cnd emisferele cerebelare sunt responsabile cu
coordonarea activitilor motorii apendiculare (a extremitilor). Sistemul nervos central adun
informaii despre poziia corpului n spaiu, care sunt transmise cerebelului (unde are loc
procesarea acestora pentru a menine echilibrul).
Evaluarea ataxiei
n tratamentul ataxiei este esenial conceperea unui program de exerciii care s corespund
necesitilor pacientului, astfel nct s se poat atinge obiectivele propuse. Acest lucru este
posibil prin folosirea instrumentelor de evaluare specific, precum i prin interpretarea
rezultatelor obinute. Evaluarea este important nu numai pentru conceperea unui program
correct de exerciii, ci i pentru a monitoriza efectele acestui i rezultatele obinute prin aplicarea
lui. Problemele de standardizare n evaluare, care reprezint unul dintre cele mai acute aspecte
ale reabilitrii neurologice se accentueaz n cazul ataxiei. n literature de specialitate sunt
prezentate mai multe scale, metode observaionale i sisteme computerizate de evaluare a
echilibrului, i mai puin a incoordonrii. Cu toate c metodele observaionale i scalele
concepute pentru evaluarea echilibrului sunt uor de folosit n clinic, abilitatea lor de a furniza
msurtori standardizate este limitat i depinde de experiena persoanei care execut observaia.
Metodele computerizate sunt costisitoare i necesit munca n laborator.
Evaluarea copilului ataxic poate fi o mare provocare. Copilul va prezenta un mers
anormal i/sau tremor. Mersul ataxic de face cu baz larg de susinere, legnat sau cltinat.
Se va efectua un examen fizic complet, care include semnele vitale i parametrii de cretere.
Evaluarea va mai cuprinde examenul neurologic: nervi cranieni, tonus
muscular for,
reflexele, senzaiile (durere, vibraii, atingerea uoas, temperatura i propriocepia), simptome
neurologice focale (de ex. instalarea brusc a unei hemipareze la un copil nevorbitor poate prea
a fi un mers anormal).

Principii de tratament
Pe parcursul terapiei, exerciiile trebuie practicate cu contiinciozitate
Exerciiile urmeaz principiul de la simplu la complex
Activitile trebuiesc practicate mai nti cu ochii deschii iar mai apoi cu ochii nchii
Dup obinerea tonusului postural i stabilizrii, se vor introduce micrile coordonate
ale segmentelor distale
Atunci cnd este necesar, se vor folosi metodele compensatorii i mijloacele
ajuttoare.
Tratamentul trebuie continuat cu program de exerciii la domiciliu i activiti
sportive.

Coninutul programului de recuperare variaz i depinde de tipul i caracteristicile

ataxiei. De exemplu:
- Exerciiile de propriocepie i mijloace vizuale ajuttoare sunt folosite mai ales la
pacienii cu ataxie senzorial
- Programul de stabilizare postural este mai important n reducerea ataxiei truncale i a
extremitilor, la pacienii cu ataxie cerebeloas.
- La pacienii cu ataxie vestibular se vor face exerciii pentru reducerea vertijului i
stimularea reflexelor vestibulo-ocular i vestibulo-spinal, pentru a mbunti
echilibrul.
- n cazul ataxiei mixte, se vor combina tipurile de exerciii n funcie de tipurile de
ataxie implicate
La conceperea programului de exerciii se va ine seama de faptul c sistemele proprioceptiv,
vestibular i visual , precum i cerebelul, sunt n relaie strns, echilibrul i coordonarea fiind
rezultatul acestei interrelaii. De exemplu, exerciiile de propriocepie contribuie la mbuntirea
echilibrului prin mbuntirea propriocepiei. Abordrile terapeutice ale ataxiei extremitilor
poate determina creterea imputului proprioceptiv i mbuntirea echilibrului prin creterea
stabilitii posturale. De aceea este imposibil de clasificat metodele folosite n recuperarea
ataxiei, deoarece toate interacioneaz ntre ele.
mbuntirea propriocepiei
Scop. mbuntirea imputului proprioceptiv prin stimularea mecanic a suprafeelor articulare,
muchilor i tendoanelor i reducerea instabilitii postural prin mbuntirea contientizrii
corporale.
Mijloace.
- Facilitare Neuroproprioceptiv (FNP): stabilizare ritmic, invesare lent (Adler et
al. 2000, Gardiner 1976),
- Exerciii cu rezisten (DeSouza 1990, Arai et al. 2001),
1
- Folosirea atelelor de presiune Johnstone pressure splints (Armutlu et
al. 2001)
Fig.61 Atel de presiune Johnstone

Exerciii de mers pe suprafee diferite (tare, moale, nclinat) cu ochii nchii i

3
deschii, exerciii pliometrice (Risberg et al.2001), exerciii pe placa de echilibru,
minge i pe minitrambuline (Diracoglu et al. 2005)
Vibraia este o aplicaie frecvent: poate fi aplicat direct pe muchi i tendon, sau
plin expunerea direct la vibraie a ntregului corp (Schunfried et al. 2007, Hatzitaki et
al. 2004, Semenova 1997).

Therasuit: costumul este format din vest, pantaloni, genunchiere, pantofi speciali
ataate ntre ele prin benzi elastice folosite pentru a corecta aliniamentul corpului i
pentru a oferi rezisten pe msur ce sunt realizate micrile. Scopul major este de a
mbunti propriocepia (senzaia de la articulaii, tendoane, muchi), i de a crete

ncrcarea articular n vederea normalizrii imputului senzorial de la postur i micare

(Semenova 1997).
- Exerciii i metode de cretere a contientizrii corporale, yoga.
Activiti pentru mbuntirea echilibrului
Este prioritar mbuntirea foreo musculaturii proximale i stabilizarea trunchiului
(Edwards 1996). n acest scop se vor folosi
- Tehnici FNP: conform succesiunii neurodevelopmentale, pacientul trebuie antrenat s
fac tranziia din decubit dorsal n decubit dorsal cu genunchii flectai i bazinul
ridicat, trecere din decubit ventral n postura ppuii joase i ttre, trecere n sprijin
pe genunchi, poziia cavaler, poziia aezat, i antrenarea stabilitii statice i dinamice
n aceste poziii. Iniial, pacientul trebuie meninut n poziia solicitat prin
compresiune i indicaii verbale, apoi stabilizarea static trebuie crescut prin
perturbri externe (dezechilibrri n diferite poziii). Apoi pacientul trebuie antrenat n
aceste poziii pentru transferul greutii i extensia funcional, astfel nct s fie
pregtit pentru stabilizare dinamic. Apoi pacientul trebuie antrenat n poziii n care
suprafaa de sprijin este ngustat sau centul de greutate este modificat, pentru a
ngreuna meninerea echilibrului n efectuarea diferitelor activiti cu scop (de ex.
meninerea echilibrului n dou sau trei extremiti n trre sau ridicarea centrului de
greutate prin ridicarea membrelor superioare i trecerea n aezat pe genunchi)
(Addler et al.2000).
- n stnd, se va antrena trecerea greutii anterior, posterior, lateral, ngustarea bazei de
1
sprijin, i antrenarea echilibrului n poziia tandem i n sprijin unupodal. Aceasta din
urm este o poziie care ridic mari dificulti persoanelor cu ataxie.
- Se mai poate antrena echilibrul n dispozitiv posturografice, care permit obinerea
feedback-ului vizual ca urmare a ncercrilor pacientului de a-i menine oscilaiile
posturale n interiorul bazei de sprijin (Qutubuddin et al. 2007).
- Cel mai bun indicator al stabilitii dinamice i echilibrului este mersul. De aceea se
va face i antrenarea mersului astfel: mersul pe linii paralele din ce n ce mai nguste,
mers n tandem, mers cu spatele, mers n caden, opriri i ntoarceri spre o alt
direcie, mers cu flexia, extensia, rotaia stnga-dreapta a capului.
- Tai Chi (Hackney&Earhart 2008) i Yoga conin activiti care mbuntesc
echilibrul.
Exerciii vestibulare
Deoarece vertijul acompaniaz disfunciile echilibrului n problemele vestibulare, micrile
repetitive ale capului i exerciiile Cawthorne and Cooksey (Dix 1979) sunt foarte importante.
Un program de exerciii vestibulare conine micri repetitive, progresive (de la simplu la
complex) ale capului, ochilor i corpului concepute pentru a ncuraja micarea i pentru a facilita
substituia senzorial. Multe dintre componentele acestor exerciii sunt folosite astzi de
kinetoterapeut i terapeutul ocupaional (Ribeiro et al. 2005, Corna et al. 2003, JaureguiRenaud et al. 2007, Brownet al. 2006).
Exerciiile CAWTHORNE-COOKSEY (Exerciii de compensare vestibular)
Aceste exerciii au fost concepute pentru a obine gradual reantrenarea musculaturii ochilor i

corpului de a folosi semnalele vizuale i proprioceptive pentru a compensa pierderea sau

ntreruperea semnalelor vestibulare (care cauzeaz pierderea echilibrului i coordonrii).
Micrile ochilor i capului sunt listate n grupul A. Acestea trebuiesc ncepute ct de repede
posibil dup episodul acut de vertigo (ameeal), grea i vom. Exerciiile din grupul B apoi D
sunt introduse apoi treptat, pe msur ce pacientul se recupereaz. Se recomand trei sesiuni de
exerciii pe zi, timp de cel puin 6 minute. Pacientul trebuie s caute poziiile i micrile capului
care provoac vertigo, de ndat ce le poate tolera, deoarece cu ct mai repede sunt induse, cu
att mai repede apar i reaciile compensatorii.

Exerciii compensatorii vestibulare

A. n pat
Micri ale ochilor, mai nti lente, apoi
mai rapide:
a.
Sus -jos.
b. Dreapta - stnga.
c.
Concentrarea vederii pe micarea
degetelor aflate la 50 cm, apoi la 30 cm de cap.
Micri ale capului, mai nti lent, apoi
rapid. Mai tarziu se introduce micrile cu
ochii nchii
a. Aplecri nainte napoi (flexi extensii
ale capului).
b. Rotaii dreapta - stnga.

B. Aezat
Micrile ochilor (idem A). Micrile
capului (idem A).
Ridicarea, scuturarea i rotarea umerilor.
Aplecarea i culegerea unui obiect de pe jos

C. Stnd
Toate micrile de la punctele A i B
Treceri rapide din aezat n stnd, cu ochii deschii,
apoi nchii.
Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta,
deasupra nivelului ochilor.
Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta, pe
sub genunchi.
Schimbarea poziiei din aezat n stand i ntoarceri
ntre ele.
D. Dinamic
nconjurarea persoanei din centru care va arunca o
minge mare, minge se va restitui persoanei din centru.
Mers prin camer cu ochii deschii, apoi nchii. Mers
nainte i napoi pe pant nclinat, cu ochii deschii
apoi nchii.
Mers pe scri sus jos, cu ochii deschii apoi nchii .
Orice joc care include opriri i ntinderi precum
frisbee, prinderi sau baschet.

Exerciiile posturale
Vertigo Postural Paroxistic Benign dispare de obicei n cteva sptmni sau luni, rareoi persist
ani. Terapia mecanic ce include inducerea vertijului prin exerciii postural s-a dovedit a fi cea
mai eficient metod de tratament a aceste condiii. Se presupune c acesre exerciii au roulu de
a dispersa otolitele degenerate din canalele posterioare semicircular (urechea intern).
Pentru exerciiile posturale, pacientul aezat, cu ochii nchii, se va apleca lateral spre partea
afectat pn cnd capul ajunge pe pat, astfel ncr urechea s fie stimulat. Pacientul rmne n
aceast poziie pn apare vertijul poziional,aapoi se ntoarce n aezat pentru 30 secunde, dup
care face acelai lucru pe partea opus. Aceast secvenialotate a poziiilor se repet pn ce
vertijul postural obosete. Ecerciiile postural se vor executa de pacient la fiecare 3 ore ct timp
este treaz i se oprete dac timp de dou zile consecutiv nu mai prezint vertij.

Exerciiile din aezat

n faza de nvare, exerciiile se
fac
sub
ndrumarea
kinetoterapeutului i se vor
executa lent, controlat. PE mur
ce pacientul se obinuiete cu ele,
se va crete viteza de execuie.
Exerciiile se ecexut din aezat,
antebrae sprijinite.
1. Exerciii pentru ochi: la vitez
maxim (repede, de 20 ori).
Micarea ochilor sus-jos (20
rep.), stnga-dreapta (20 rep.),
apoi se repet fiecare milcare,
dar privirea se concentreaz pe
degetul index, aezat naintea
ochilor la lungimea braului.
2. Exerciiile capului: micarea
capului sus-jos (20 rep.),
dreapta stnga (20 rep.).
3. Umeri: ridicri coborri (20
rep.), rotaii (20 rep.).

4. Se plaseaz diferite obiecte pe

podea i se vor ridica de jos (20
rep.).
5. Circumducia capului n timp
ce umerii se roteaz (se ncele
lent, apoi viteza crete).
6. Micri circulare din trunchi,
mai nti cu ochii deschii, apoi
cu ochii nchii (20 rep.).
Exerciii din stnd
Din stand, se repet paii 1, 2,
i 3 de la exerciiile din aezat.
1. Din stand aplecri posterioare
cu ochii deschii (10 rep.),
apoi cu ochii nchii (10 rep.).
2. Aruncarea unei mingi dintr- o
mn ntr-alta, peste nivelul
ochilor (10 rep.).
3. Genoflexiuni, cu trecerea
mingii pe sub genunchi (10
rep.).

4.
5.

Trecere din aezat n stand, cu o

rotare de trunchi ntre ele (10
ori).
Se repet numrul 6 de la
exerciiile anterioare.

Exerciii de mers
1. Mers prin camer cu ochi
deschii nainte i cu ochii
nchii mers napoi (10 ori).
2. Mers sus jos pe un plan
nclinat cu ochii deschii, apoi
nchii.
3. Stnd ntr-un picior, ochii
deschii, apoi nchii.
4. Mers n tandem (un picior n
faa celuilalt), ochii deschii,
apoi nchii.
Ca i exerciiu adiional, se poate
practica bowling, shuffleboard,
care necesit schimbri sus-jos ale
micrii. Aceste micri sunt vitale
n obinerea echilibrului cnd
apar episoade de vertigo.

10.5.2. Abordarea ataxiei extremitilor

Exerciiile concepute pentru tratamentul ataxiei extremitilor sunt utilizate n vederea obinerii
stabilizrii (fixrii) prin restabilirea echilibrului dintre contraciile excentrice i concentric din
cadrul micrilor poliarticulare ale extremitilor inferioare, i n mod special a celor superioare.
n timpul executrii acestor exerciii, este important executarea lent, controlat i reciproc a
micrilor poliarticulare i stabilizarea.
- Exerciiile de coordonare Frenkel au fost concepute pentru acst scop. (Edwards 1996,
Danek 2004).
- Contraciile ritmice din FNP-uri pot fi folosite de sine stttor, sau combinate cu
*
exerciiile de coordonare Frenkel (Armutlu et al. 2001). n vreme ce aceste dou
tipuri de exerciii sunt eficiente n cazul ataxiei moderate a extremitilor, ele pot fi
ineficiente n cazurile severe. n aceste cazuri, stabilizarea ritmic i combinarea
tehnicilor izotonice sunt mult mai eficiente dect FNP-urile (Adler et al.2000).
- Terapie de coordonare dinamic [Coordination Dynamics Therapy (CDT)] a fost
conceput de Dr. Giselher Schalow. El spune c aceast terapie "mbuntete autoorganizarea reelelor neuronale a SNC n vederea restaurrii funcionale, prin
exersarea micrilor extrem de coordonate ale membrelor superioare i inferioare cu
ajutorul unui dispozitiv special (GIGER MD" (Schalow 2006, Schalow 2004, Schalow
2002).
- Folosirea mijloacelor ajuttoare: n cazul n care aplicaiile tratamentului restorativ
sunt insuficiente, se vor folosi dispozitivele ajuttoare de sprijin, care permit
pacientului s aib o funcie mbuntit, n cadrul nivelului funcional existent.
- n caz de ataxie sever, suspendarea unor greuti la nivelul extremitilor i folosirea
unor cdre de mers mai grele pare s de rezultate (Gibson-Horn 2008).
- Activiti sportive: clrie, not, billiard, golf i darts sunt potrivite pentru acest tip de
pacient (Bertoti 1988, Hammer et al. 2005).

*Exerciiile Frenkel1. Acest program conine o serie de exerciii concepute pentru a ajuta la compensarea inabilitii
de a preciza poziia segmentelor corpului n spaiu, fr a le privi.
1. Exerciiile sunt concepute n primul rnd pentru coordonare; nu pentru tonifiere muscular.
2. Comenzile se dau cu voce calm, sczut; exerciiile se execut pe numrtoare.
3. Este important ca ncperea s fie bine luminat iar poziia corpului pacientului trebuie s fie optim pentru a
putea urmri micrile membrelor.
4. Se evit oboseala. Fiecare exerciiu se execut de maxim 4 ori. Pauz ntre fiecare exerciiu. Programul de
exerciii dureaz aproximativ or i se va face de 2 ori/ zi.
5. Exerciiile se execut cu amplitudine normal i se evit suprantinderea muchilor.
6. Primele exerciii simple trebuiesc executate corect nainte de a trece la altele mai complexe.
Exerciii din decubit
Poziia iniial: Decubit dorsal, cu un material alunecos sub calcie. Capul aezat pe o pern, astfel nct
micarea s poat fi observat cu uurin de pacient.
1. Flexia oldului i genunchilui, clciul alunec pe pat. Revenire la poziia iniial. Idem MI opus.
2. Flexia oldului i genunchiului ca la exerciiul 1. Abducie cu clciul pe pat. Revenire n poziia iniial cu
extensia genunchiului. Idem MI opus.
3. Flexia oldului i genunchiului, clciul ridicat de pe pat. Extensia genunchiului i revenire la poziia iniial.
Idem MI opus.
4. Flexia i extensia Mi din old genunchi, clciul pe pat, cu opriri la semnal pe traseul micrii. Idem MI
opus.
5. Flexia oldului i genunchiului cu plasarea clciului pe genunchiul opus. Apoi aclciul alunec pe tibie spre
glezn, apoi napoi spre genunchi. Revenire n poziia iniial. Idem cu MI opus.
6. Flexia ambilor genunchi, clciele alunec pe pat, gleznele apropiate. Extensia ambelor MI cu revenire la
poziia iniial.
7. Flexia unui MI din old i genunchi i extensia MI opus micri de biciclet.
Exerciii din aezat
Poziia iniial: Aezat pe scaun, tlpile pe podea.
1. Desenarea cifrelor doar cu clciul, vrful rmne pe sol. Apoi se progreseaz la ridicarea alternativ a
ntregului picior i plasarea acestuia ferm pe un semn fcut pe podea.
2. Se deseneaz cu cret dou cruci la distane diferite pe podea. Alternativ se va trasa cu calciul peste fiecare
cruce: sus- jos; dreapta-stnga.
3. nvarea ridicrii de pe scaun: aplecarea trunchiului spre nainte; ridicare prin extensia oldurilor i
genunchilor, i apoi trunchiul. Se procedeaz invers pentru aezare.
Exerciii din stnd
Poziia iniial: Stnd drept, tlpile uor deprtate.
1. Mers lateral ncepnd cu o jumtate de pas spre dreapta. Se execut pe ritm numrat:
- 1. se trece greutatea pe MI stng
- 2. aezarea piciorului drept spre dreapta
- 3. Se trece greutatea pe MI drept
- 4. Se adduce piciorul stng lng dreptul.
Se repet exerciiul i spre stnga. Lungimea pailor poate varia.
2. Mers nainte pe dou linii paralele deprtate la 35 cm. Piciorul se aeaz n interiorul liniei, imediat lng
aceasta. Se pune accent pe plasarea corect a piciorului. Repaus dup 10 pai.
3. Mers nainte plasnd fiecare picior pe o urm trasat pe podea. Urmele trebuie s fie paralele i la 5 cm de
linia de mijloc. Se practic la un sfert de pas, la jumtate de pas, trei sferturi de pas i pas complect.
4. ntoarcere spre dreapta.
1. se ridic degetele de la piciorul drept i se roteaz piciorul drept nafar, pivotare pe clci;
2. ridicarea clciului stng i pivotarea Mi stng spre interior, peste degete
3. se omplecteaz ntoarcerea.
Se repet i spre stnga.
5. Mers sus jos pe scri, cte o treapt. Se plaseaz piciorul drept pe o treapt i se adduce stngul lng
dreptul. Mai trziu se merge alternative pe scri. LA nceput se folosete balucreada, apoi fr balustrad.
Exerciii pentru membele superioare
Cnd sunt afectate MS, se folosete tabl i cret. Se schimb semnul minus n semnul plus, se copiaz diverse
diagrame simple, (linii drepte, cercuri, linii n zig-zag, etc.) Se folosesc plci pentru antrenarea coordonrii ochi
mn.
1

Curative ServicesCourage Center, National Ataxia Foundation,

sursa: http://faculty.ksu.edu.sa/68417/Imprtant%20PDF%20Files/Frenkel.pdf