Reabilitarea respiratorie

in bolile pulmonare
cronice
Galina Moraru
Dr.h.m.profesor

Defenitii
Recuperarea medicala este considerata medicina a treia, dupa

medicina preventiva si cea farmacologica, iar programul de

reabilitare respiratorie reprezinta o structura complexa de servicii
adresata pacientilor cu boli pulmonare cronice cu scopul de a
optimiza performanta fizica, psihosociala si cresterea
autonomiei.
Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea

(reabilitarea) reprezinta folosirea tuturor mijloacelor cu scopul

de a reduce impactul conditiilor generatoare de dizabilitati si
handicap si de a permite persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca
sa se integreze optimal in societate.

Declaratia comuna din 2006 a American Thoracic

Society (ATS) si European Respiratory Society (ERS):

Reabilitarea respiratorie reprezinta o interventie
comprehensiva, multidisciplinara si bazata pe dovezi la
pacientii cu boli respiratorii cronice care sunt simptomatici
si prezinta frecvente limitari ale activitatii vietii zilnice.
Integrata in tratamentul individualizat al pacientului,
reabilitarea pulmonara are rolul de a reduce simptomele,
de a ameliora statusul functional, de a creste participarea si
de a scadea costurile legate de asistenta medicala prin
stabilizarea sau inversarea manifestarilor sistemice ale
bolii

Modelul reabilitrii n cadrul Fucionrii,

Dizabilitii i Sntii (OMS-CIF 2005)
Stare de sntate
(Tulburare sau Boal)

Functii si
Structuri ale
organizmului

Activitati

Factori de
mediu

Participare

Factori
personali

Caracteristicile unui program de reabilitare:

1. Multidisciplinar - mai multe discipline medicale

integrate
intr-un program comprehensiv si unitar
adaptat nevoilor fiecarui pacient
2. Individualizat - bazat pe evaluarea individuala a fiecarui
pacient, cu stabilirea de obiective realiste
3. Abordarea att a problemelor legate de dizabilitatea
fizica cit si a celor psihologice, emotionale si sociale.
Reabilitarea respiratorie se plaseaza in cadrul
conceptului de ingrijire integrata, definit de OMS, ce
cuprinde inputul, distribuirea, managementul si
organizarea serviciilor legate de diagnostic, tratament,
ingrijire, reabilitare si promovare a sanatatii.

Obiectivele reabilitarii pulmonare:

1. Ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee,
fatigabilitate).
2. Cresterea tolerantei la efort
3. Ameliorarea calitatii vietii legata de starea de sanatate
(HRQOL Health Related Quality Of Life)
4. Scaderea costurilor asistentei medicale;
5. Ameliorarea anxietatii si a depresiei;
6.Reducerea numarului exacerbarilor si utilizarii
consecutive de resurse medicale;
7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale

Afectiunile ce beneficiaza de recuperare

respiratorie:
A. Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm bronsic,
bronsiectazia, fibroza chistica, bronsiolita obliteranta
B. Boli pulmonare restritive
a. Boli pulmonare interstitiale: fibroza pulmonara, boli
pulmonare profesionale, sarcoidoza, sclerodermia
b. Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza, spondilita
anchilopoetica;
c. Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie

C. Alte conditii patologice:

a. Cancer pulmonar
b. Stari pre-/post chirurgie toracica si abdominala cu
disfunctie respiratorie
c. Starile pre-/post transplant pulmonar
d. Starile pre-/post LVRS (lung volume reduction
surgery)
e. Dependena de ventilator
f. Boli respiratorii corelate cu obezitatea
g. Boli autoimune cu implicare pulmonara
h. Pacienti pediatrici cu boli respiratorii

Componentele unui program de recuperare

respiratorie

1. Evaluarea statusului functional al pacientului

respirator.
2. Antrenamentul respiraiei la efort asociate cu
alte exercitii fizice terapeutice (exercitiul
aerobic, de cretere a fortei musculare respiratorie si a mobilitatii cutiei toracice i AL).
3. Reeducarea respiratiei.
4. Tehnici de drenaj bronsic.
5. Preventia si managementul exacerbarilor si
infectiilor respiratorii .

6. Controlul factorilor alergeni si iritanti.

7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de
oxigenoterapie .
8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice.
9. Evaluare si suport psihosocial.
10. Renunare la fumat.
11. Medicatie adecvat.
12. Implementarea unor programe controlate de
tratament la ambulator i domiciliu/comunitar

Echipa multidisciplinara de
recuperare
1. Medic reabilitolog-profilat n pneumologie - specializat in
managementul bolii pulmonare cronice, face recomandarile
medicale, recomanda includerea in PRP, stabileste parametrii
programului de antrenament in functie de rezultatul testarii la
efort.
2. Kinetoterapeut - evalueaza nevoile fizice ale pacientului,
concepe si conduce programul de antrenament fizic,
individualizeaza exercitiile fizice in functie de toleranta fiecarui
pacient, contribuie la cresterea gradului de independenta a
pacientului.
3. Asistenta de recuperare - asigura informarea si educarea
pacientului si a familiei, asigura complianta la tratamentul
prescris .

4. Dietetician - se ocupa de sfatul alimentar, evalueaza

necesarul caloric si proteic al pacientilor, face recomandari
individualizate pacientilor ce au indicatia de a scadea in
greutate
5. Psiholog - evalueaza starea psihica a pacientilor,
coordoneaza sedintele de relaxare, faciliteaza schimbarea
stilului de viata prin terapie comportamentala, evalueaza
calitatea vietii .
6. Asistent social - detecteaza probleme de tip psihosocial,
discuta despre impactul bolii asupra pacientului , faciliteaza
accesul la serviciile comunitare.
7. Medicul de familie - rol educational, responsabil de
urmarirea pe termen lung a pacientilor, evalueaza
managementul factorilor de risc pulmonari.

Tipuri de programe de reabilitare

pulmonara
1. In patient- pacienti internati datorita unor dizabilitati
sau aflati in convalescenta dupa o exacerbare. Durata
medie de spitalizare este redusa, in medie la 20 zile
2. Out patient(in ambulator) - pacienti vin regulat la
edinte de recuperare si sunt incurajati sa continue
reantrenamentul fizic la domiciliu
3. Home patient- asistenta medicala de reabilitare la
domiciliu prin sistemul de ingrijire la domiciliu; durata 6
saptamini-18 luni

Observatii

Pacientii cu BPOC sever beneficiaza mai bine de

reantrenament intr-o unitate spitaliceasca dect la

domiciliu
RP home patient se recomanda pacientilor cu afectare
moderata, toleranta la efort mai buna si nivel de anxietate
mai usor; acesti pacienti sunt initial evaluati in spital si
necesita supraveghere periodica
Durata unui PRP: in functie de complexitatea cazului se
pot face 2-5 sedinte /saptamina, 6-12 saptamini
In caz de exacerbare, unii autori recomanda ca pacientul
sa reintre in PRP, chiar daca a mai participat recent

Criterii de selectie a pacientilor pentru

reabilitarea pulmonara
1. Boala pulmonara cronica simptomatica
2. Stabil pe terapia standard optima
3. Limitari functionale datorate bolii
4. Motivat ca sa fie implicat activ si responsabil fata de
propria sanatate
5. Nici o alta boala care sa interfere sau conditie
medicala critica/ instabila
6. Fara criterii arbitrare de limitare functionala
pulmonara sau legate de virsta

Reabilitarea pulmonara urmareste scopuri ce

depind de diferite perspective
A. Perspectiva pacientului:
reducerea dispneei si a fatigabilitatii

toleranta crescuta la efort si forta normala a

musculaturii scheletice
imbunatatirea capacitatii functionale si emotionale
resterea calitatii vietii

B. Perspectiva terapeutului
auto-management optim din partea pacientului
utilizarea optima a resurselor disponibile
C. Perspectiva societatii:
productivitatea crescuta si participarea activa a
pacientilor in societate
reducerea costurilor asociate cu managementul bolii
cooperarea crescuta a familiei atunci cind un membru al
familiei sufera de o boala respiratorie

respiratorii
periferice
pulmonara

in

si
reabilitarea

Oboseala musculara
incapacitatea unui muschi odihnit de a continua sa
genereze o forta ca raspuns la sarcina, fenomen reversibil
dupa un repaus mai mult sau mai putin indelungat;
se intilneste in situatiile aparitiei unui deficit in
transformarea contractiei inspiratorii in presiune:
hiperinflatie, sarcina inspiratorie excesiva in raport cu
capacitatea muschilor respiratori (BPOC, astm), anomalii
parietale toracice.

In ultimii 10 ani, studii variate au aratat ca un proces

de inflamatie neutrofilica determina la nivel pulmonar :
a. obstructia cailor aeriene,
b. disfunctia muco-ciliara,
c. remodelarea structurala bronsica;
Fenomenul inflamator afecteaza si sistemele muscular,
osos, metabolic si cardiovascular facind din BPOC o
boala sistemica.
Dispneea, reducerea capacitatii de efort fizic si
alterarea calitatii vietii sunt principalele trei acuze ale
pacientilor cu BPOC.

Desi incontestabil, alterarea functiei pulmonare conduce

la scaderea tolerantei la efort, disfunctia musculara are un

rol major in afectarea capacitatii de efort mai ales in cazuri
cu BPOC moderat sever.
Intr-un studiu vast ce a inclus peste 16000 de cazuri
pentru a se stabili ponderea afectarii musculaturii
periferice in limitarea capacitatii de efort s-a concluzionat
ca oboseala musculara, singura, determina limitarea
capacitatii de efort in 40-44% din cazuri, iar impreuna cu
dispneea in pina la 80-88% din cazuri.

Factori inductori de disfunctie

musculara
1. Sedentarism (deconditionarea fizica)
2. Inflamatia sistemica
3. Stresul oxidativ
4. Denutritia/casexia
5. Hipoxia tisulara
6. Tabagismul
7. Virsta inaintata
8. Susceptibilitate individuala
9. Alterari hormonale (scaderea nivelului de testosteron, insulinorezistenta)
10. Alterari ale electrolitilor
11. Medicamente (corticoterapia)

Mijloace terapeutice
potentiale
Antrenamentul fizic individualizat induce modificari
multilaterale, iar la nivel muscular modificarile sunt de tip
metabolic si structural:
1. se imbunatateste capilarizarea
2. creste nivelul de mioglobina,
3. se amelioreaza capacitatea oxidativa prin reducerea acidozei
lactice si a productiei de CO2
In lipsa unei ameliorari corespunzatoare a hiperinflatiei
pulmonare dinamice, fizioterapia are un efect minor asupra
cresterii tolerantei la efort; bronhodilatatoarele si chirurgia
de reducere a volumelor pulmonare sunt prioritare fata de
fizioterapie si suplimentarea cu oxigen.

Antrenamentul fizic
considerat element cheie al recuperarii respiratorii;
o modalitate terapeutica logica intrucit combate
inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii in
BPOC
se va adresa grupelor musculare implicate in activitati
zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor inferioare si
superioare
vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia
musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si
efectuarea eficienta a ADL

Refacerea masei musculare si cresterea fortei acesteia

duce la cresterea capacitatii de efort si a supravietuirii.

Beneficiul maxim se obtine prin antrenament fizic
individualizat asociat cu repletie nutritionala si
administrare de antioxidanti (N-acetilcisteina) in cazuri
selectionate.
Denutritia, independent de insuficienta respiratorie duce
la complicatii medicale, spitalizari frecvente si mortalitate
crescuta.

Particularitatile denutritiei in boli

respiratorii cronice
1. Pierderea masei slabe uscate (MSU)=totalul de proteine
si minerale din corp ce permite estimarea masei musculare
totale
2. Pierderea de masa musculara apare si la indivizi stabili
ponderal
3. Pierderea de MSU se asociaza cu atrofie selectiva a
fibrelor musculare de tip II
4. 35% din pacientii cu BPOC adresati reabilitarii prezinta
depletia de MSU

5. Depletia de MSU se asociaza cu rezultate slabe la testele de

efort, dispnee severa si alterarea calitatii vietii
6. In BPOC exista o asociere strinsa intre denutritie si mortalitate
independent de gravitatea obstructiei.
7. Pierderea de masa musculara la membrele inferioare
(cvadriceps) este indicator prognostic mai bun decit statusul
ponderal.
8. Metabolismul bazal creste in bolile respiratorii prin inflamatia
sistemica.
9. Evaluarea si corectarea denutritiei in cadrul reabilitarii sunt
motivate de valoarea prognostica a statusului nutritional si de
nevoile nutritionale crescute in conditiile reantrenamentului la
effort.

Rolul statusului nutritional din BPOC ca factor progostic

independent pentru spitalizari si mortalitate a dus la

includerea indicelui de masa corporala (IMC) in scorul
compozit BODE (BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise
capacity)
Acest scor variaza intre 0 si 10 puncte:
1. 0- 3 puncte in functie de gradul dispneei (scara MMRC)
2. 0-3 puncte in functie de toleranta la efort ( distanta parcursa
la T6M)
3. 0-3 puncte in functie de gradul obstructiei bronsice (VEMS)
4. 0 sau 1 punct in functie de IMC

Punctaj
index
BODE

VEMS

Distanta
T6M(m)

Grad
dispnee

IMC
Kg/m2

>65%

>350

1si2

>21

50-64% 250-349 3

<21

36-49% 150-249 4

<35%

<149

Interpretarea index Bode

Valori mari (8-10) indica risc mare de deces

Valori mici (0-3) indica prognostic favorabil

Acest scor are un rol prognostic mai fidel decit

VEMS, iar reabilitarea respiratorie ce include
reantrenament la efort si renutritie amelioreaza
valorile scorului cu implicatii prognostice importante.


Testarea
la efort
metoda
simpla de diagnostic si prognostic in evaluarea

afectiunilor respiratorii si cardiovasculare ce exprima indirect

conditia fizica a pacientului.
Testul de efort la cicloergometru sau covor rulant permite:
1. Stabilirea gradului de limitare a performantei fizice
2. Stabilirea efectului interventiilor terapeutice
3. Diagnosticarea cauzei limitarii capacitatii de efort
4. Selectarea pacientilor pentru reabilitare pulmonara
5. Evaluarea pre si post-operatorie pentru excluderea complicatiilor
si determinarea functiei respiratorii restante

Gradul de incarcare /minut (watt/min) la cicloergometru

se apreciaza in functie de virsta, inaltimea, greutatea si

conditia fizica a pacientului.
Conditia fizica se apreciaza prin calcularea consumului
de oxigen de virf (VO2peak), in timpul testului de efort
maximal conform formulei Wasserman:

VO2peak(ml/min)=151(ml/min)+(5,8 x greutate (kg)

+(10,5 x incarcare maxima (watt))

VO2 peak/greutate (kg) estimeaza conditia fizica a

pacientului.

Intensitatea efortului in timpul

programelor de reabilitare respiratorie
Prescrierea intensitatii optime a efortului fizic din timpul

programului de antrenament de anduranta (efort aerob), pentru

cresterea fitnessului cardiorespirator, a pragului de dispnee si
de ameliorare a calitatii vietii, se stabileste pe baza frecventei
cardiace maxime din timpul testarii la efort si prin calculul
intervalului optim de frecventa cardiaca, formula Karvonen:
FC recomandata in timpul efortului=(FCmax FCrepaus) x
Ir (intensitatea recomandata a efortului)+FCrepaus .
Ir este de 60-80% din rezerva de frecventa cardiaca.

Calitatea vietii in recuperarea

respiratorie
Intr-o meta-analiza ce a sumat 23 trialuri randomizate

privind pacienti cu BPOC inclusi in programe de

reabilitare respiratorie de minim 4 saptamini s-a
obtinut:
1. Ameliorarea dispneei si a oboselii.
2. Imbunatatirea raspunsurilor emotionale .
3. Educatia pacientului: intelegerea si controlul propriilor
simptome, constientizarea caracterului cronic al bolii,
utilizarea rationala si ergonomica a spatiilor .
Beneficiile unei cure de reabilitare de 12 saptamini s-au
mentinut in timp pina la 2 ani.

La pacientii respiratori cronici pierderea autonomiei fizice

are impact negativ major asupra calitatii vietii.

Reabilitarea respiratorie amelioreaza semnificativ si
durabil calitatea vietii, iar pentru evaluarea efectelor
terapeutice ale unui PRP se folosesc chestionare generice
si specifice.
In Romania, pentru evaluarea efectului terapeutic al
recuperarii respiratorii in cazul pacientilor cu BPOC,
astm bronsic si bronsiectazie se foloseste chestionarul
Saint George (Saint GeorgeRespiratory Questionnaire SGRQ), un chestionar specific, standardizat si auto administrat, util pentru a aprecia impactul bolii si modul
de perceptie de catre bolnav a propriei starii de sanatate.

Evaluarea unui program de reabilitare

respiratorie
Eficienta unui PRP dupa 1,5-3 luni este data de:
1. Cresterea capacitatii de efort demonstrata prin:
T6M se amelioreaza cu 10-15% (50-80m) .
Anduranta de 10min la mers pe covor rulant sau 5 min la
cicloergometru la efort submaximal.
Creste consumul maximal de oxigen (VO2max)
2. Crestere ponderala de >2kg/8 saptamini la pacienti
Subponderali.
3. Imbunatatirea calitatii vietii (semnificativ: scadere cu
4 puncte in SGRQ si cu 10 puncte in CRQ).
4. Reducerea senzatiei de dispnee la efort.

Beneficiile unui PRP

Scade simptomatologia respiratorie
Creste capacitatea de efort
Se imbunatateste calitatea vietii
Creste abilitatea de a realiza activitati cotidiene
Se remite anxietatea, depresia
Largirea cunostintelor despre boala si tratamentul ei
Se reduc spitalizarile si utilizarea de resurse medicale
Reinsertia profesionala a unor pacienti
Creste supravietuirea ?

Concluzii
1.Reabilitarea

pulmonara
nu
stopeaza
deteriorarea progresiva a functiei pulmonare
din boala pulmonara cronica.

2.Un program de reabilitare necesita o abordare

multidisciplinara
care
sa
combine
reconditionarea fizica si suport psihosocial.

3. Evaluarea performantei fizice asigura baza pentru

prescriptia efortului fizic, jaloneaza nivelul bazal necesar
estimarii progresului si ajuta la determinarea gradului de
hipoxemie, respectiv nevoia administrarii de oxigen in
timpul efortului.
4.
Cresterea
tolerantei
la
efort,
diminuarea
intensitatii/controlul simptomelor si ameliorarea nivelului
de activitate zilnica sunt cele mai documentate beneficii
ale reabilitarii pulmonare

SUCCES !!!