Reabilitarea respiratorie

Reabilitarea respiratorie este „o intervenție medicală complexă, bazată pe

dovezi, multidisciplinară, care se adresează bolnavilor cu afecțiuni respiratorii
cronice care sunt simptomatici și frecvent au activitățile zilnice reduse din cauza
bolii. Reabilitarea respiratorie este integrată în tratamentul individualizat al
pacientului și are ca scop să reducă simptomele, să optimizeze capacitatea de
efort și să reducă cheltuielile de sănătate prin stabilizarea sau limitarea
manifestărilor sistemice ale bolii”(1).
Reabilitarea respiratorie este extrem de utilă tuturor pacienților cu boli
pulmonare cronice - cu precădere, bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) și astmul bronșic -, în exacerbările acestora, în statusul pre- și
postoperator - nu numai în operațiile toracice, dar și în chirurgia altor zone, știut
fiind faptul că gimnastica respiratorie este benefică în toate situațiile. Exceptând
starea de boală, ea poate avea și un conținut eminamente preventiv, aplicabil
oricărui om sănătos care dorește să-și crească capacitatea de efort(2).
Beneficiile reabilitării pulmonare sunt semnificative: contribuie la reducerea,
până la dispariție uneori, a simptomelor diurne și nocturne, rărirea
exacerbărilor, creșterea capacității de efort, creșterea calității vieții, aducând, în
același timp, beneficii economice majore pentru pacient, respectiv pentru
societate (scăderea necesarului de medicație, reducerea cu mult a incapacității
temporare de muncă etc.)(3).

Echipa medicală
Tehnicile reabilitării bolilor pulmonare nu se pot aplica decât în cadrul unei
echipe multidisciplinare în care rolul central, de coordonator de caz, îi revine
medicului de familie. De ce acest lucru? Pentru că medicul de familie este
principalul „sfătuitor” al pacientului, medicul care cunoaște cel mai bine istoricul
medical, dar și personal al acestuia, precum și comorbiditățile. Este medicul „de
suflet” al bolnavului și cel mai în măsură să facă educația, inclusiv respiratorie, a
acestuia. Medicul de familie este cel care are toate șansele să-l determine pe
pacient să devină un adevărat partener în tratamentul bolii sale (motivat și
compliant) și cel care poate aplica aceste tehnici simple de reabilitare în cadrul
unei abordări holistice și personalizate a fiecărui pacient în parte.
Din echipă este bine să mai facă parte medicul de recuperare-reabilitare,
eventual pneumologul, kinetoterapeutul, terapeutul ocupațional, nutriționistul,
asistenta medicală/asistenta socială și neapărat psihoterapeutul, întrucât bolile
respiratorii cronice invalidante, cu scăderea accentuată a capacității de efort, cu
un anumit nivel de dependență față de o terță persoană, sunt însoțite adeseori
de anxietate sau chiar depresie(4).

Componentele reabilitării respiratorii

1. Educația pacientului și a familiei sale, domeniu în care rolul medicului de
familie este primordial:

 se explică în ce constă boala, care sunt factorii de agravare, principalele

simptome în perioada de stare și în timpul exacerbărilor;
 se face în mod obligatoriu consiliere pentru oprirea fumatului, știut fiind
faptul că un bolnav cu boală cronică respiratorie are o evoluție
nefavorabilă în cazul în care este fumător;
 se discută cu pacientul medicația necesară bolii, se demonstrează și apoi
se verifică tehnica administrării medicației cu dispozitivele inhalatorii de
tip pMDI, Diskus, Turbuhaler, Handihaler etc.(5);
 se întocmește schema individualizată de tratament, se discută indicațiile
și posibilele efecte secundare ale medicamentelor, se obține
consimțământul informat al pacientului;
 se abordează problematica nutrițională și i se dau pacientului
recomandări în funcție de indicele său de masă corporală: de creștere a
greutății în cazul pacienților cu BPOC subponderali (la care s-a dovedit ex-
perimental că există o rată de supraviețuire mai mică)(6), respectiv de
scădere ponderală la cei cu supragreutate/obezitate.

2. Terapia propriu-zisă de reabilitare pulmonară, care cuprinde tehnici diverse,

dintre care doar unele se pot face în cabinetul medicului de familie. Acesta
consiliază pacientul/aparținătorii acestuia referitor la oportunitatea aplicării și
beneficiile lor:

 kinetoterapia
 hidrokinetoterapia
 fizioterapia (spre exemplu, electroterapia, magnetodiafluxul)
 aerosoloterapia
 salinoterapia
 oxigenoterapia de lungă durată sau terapia cu presiune pozitivă continuă
la nivelul căilor aeriene, la pacienții cu forme foarte grave de boală
  psihoterapia - la pacienții care frecvent asociază anxietate și depresie (așa
cum se întâmplă, de obicei, în cazul bolilor cronice, invalidante).

3. Farmacoterapia specifică (subiect care nu face obiectul acestui articol).

Vom aborda, în cele ce urmează, kinetoterapia respiratorie, deoarece această
tehnică, explicată în detaliu bolnavului de către medicul său de familie, poate fi
aplicată ca un adevărat stil de viață, la domiciliul pacientului.

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii

 dezobstrucția căilor aeriene prin poziționare și drenajul secrețiilor
bronșice;
 reglarea volumelor pulmonare și îmbunătățirea schimburilor gazoase;
 prevenirea și corectarea deformărilor de statică ale ansamblului corporal
(corectarea pozițiilor vicioase ale coloanei vertebrale, ameliorarea
contracturii musculare, creșterea laxității articulațiilor care participă la
actul respirator);
 tonifierea musculaturii respiratorii, în special a cuplului diafragm -
mușchiul transvers;
 combaterea tensiunilor mușchilor inspiratori accesorii
(sternocleidomastoidian, trapezi, scaleni, pectorali);
 controlul și coordonarea respirației;
 creșterea capacității de efort;
 reintegrarea pacientului în cadrul socioprofesional.

Obiectivul final al kinetoterapiei respiratorii devine astfel creșterea calității vieții

pacienților(6,8,10,14).
În mod didactic, indicațiile kinetoterapiei respiratorii sunt:

 bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

 astmul bronșic
 bronșiectaziile
 pre- și postoperator (chirurgie toracică), chiar și în cancerul pulmonar
 pre- și postoperator în chirurgia cardiacă, abdominală, ortopedică etc.

Kinetoterapia dezvoltă mușchii costali și mușchiul diafragmatic, permițând

pătrunderea unei cantități mai mari de aer în plămâni (ameliorarea ventilației
pulmonare).
Contraindicațiile kinetoterapiei respiratorii
Contraindicația absolută este lipsa de complianță a pacientului sau lipsa dorinței
de a participa la programul de kinetoterapie respiratorie. Celelalte criterii de
excludere vor fi considerate în contextul particular al pacientului, ținând cont de
comorbiditățile acestuia și de medicația aferentă:

 cordul pulmonar cronic

 insuficiența respiratorie manifestă
 bronșiectazii cu hemoptizii repetate
 tuberculoza pulmonară activă/complicată
 micozele pulmonare grave.

Alte contraindicații se referă la: angina instabilă, insuficiența cardiacă

decompensată, infarctul miocardic recent (sub patru săptămâni), aritmiile
cardiace necontrolate, blocul atrio-ventricular (BAV) de gradul II sau III, ciroza
hepatică decompensată, insuficiența renală decompensată, cancerul
metastatic, deficitul cognitiv sever, afecțiunile psihiatrice asociate cu un status
deficitar al memoriei și al complianței, impedimente de comunicare, auz
deficitar sau capacitate vizuală limitată(7).
Pacienții vin pentru ședința de reabilitare de două, trei ori pe săptămână și sunt
încurajați ca între ședințe să efectueze singuri un antrenament fizic la domiciliu.
Medicul de familie va colabora strâns cu familia/aparținătorii pacientului. Se
poate face recuperare respiratorie și la domiciliul pacienților, iar medicul de
familie poate să colaboreze în acest sens cu sistemul de îngrijiri la domiciliu,
coordonând, verificând și evaluând programul de antrenament fizic.
Pentru viitor se poate spera la ceea ce se numește „community rehabilitation” -
înființarea de centre sportive/medicale/săli de sport, aflate în arealul de
domiciliu al unui grup de bolnavi, unde se poate aplica supravegheat programul
de reabilitare respiratorie(8).

Metode de kinetoterapie respiratorie

Sunt metode simple, cu o mare eficiență clinică la sugar și copilul mic, dar și la
adulți și vârstnici, și despre care pacientul și familia/aparținătorii trebuie să fie
informați.
1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației
2. Tehnicile de eliminare a secrețiilor bronșice - „clappingul” și drenajul
postural
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă
4. Educarea tusei
5. Educarea vorbirii
6. Antrenamentul dozat la efort(9).
1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației:

 din poziția de decubit lateral - pacientul stă cu spatele curbat, pe un plan

înclinat, cu genunchii semiflectați și cu antebrațele încrucișate la piept sau
ca în figura 1;
 din poziție șezândă - pacientul stă cu trunchiul în flexie anterioară, cu
sprijin pe perne, cu plantele pe sol și cu brațele care fixează sprijinul
anterior (figura 2);
 din poziție ortostatică (poziție facilitatoare pentru bolnavul cu dispnee
manifestă) - cu spatele sprijinit de un plan dur (figura 3).

2. Tehnicile de eliberare a secrețiilor bronșice vizează împiedicarea acumulării

de secreții în bronhii:
Clappingul reprezintă, de fapt, zdruncinarea cuștii toracice care, lovită cu latul
palmei, caută să desprindă secrețiile de pereții bronșici înaintea manevrelor de
expectorație. Din punct de vedere practic, această tehnică se realizează din zona
toracală inferioară către zona toracală superioară, întotdeauna pe expir (un
expir, preferabil, viguros).
Drenajul postural constă în întinderea bolnavului pe pat într-o poziție care, sub
acțiunea gravitației și a curgerii fluidelor datorită gradientului de înălțime,
ușurează drenajul secrețiilor spre trahee, acestea fiind apoi eliminate prin tuse.
Expectorația trebuie să se realizeze într-un borcan care ulterior se va închide cu
un capac, în care să existe dezinfectant (posibil BK prezent în spută.) Eficacitatea
drenajului crește prin asocierea acestei tehnici cu celelalte elemente: modularea
fluxului aerian prin căile respiratorii în funcție de fazele respiratorii, exercitarea
unei presiuni pe torace în timpul expirului, executarea de vibrații (clapping) sau
tapotaj toracic.
Ca reguli generale, pentru drenarea secrețiilor bronșice trebuie cunoscute
următoarele:

 zonele cele mai încărcate se drenează primele;

 la încheierea unei poziționări, pacientul inspiră profund, apoi expiră
profund, tușește de câteva ori și expectorează într-un borcan prevăzut cu
capac (vezi mai sus);
  după fiecare poziționare, terapeutul va executa vibrații sau tapotări
deasupra segmentului care trebuie drenat(2).

Pentru lobii pulmonari superiori:

Regiunea anterioară - pacientul este așezat, cu trunchiul ridicat la verticală, cu
sprijin pe o pernă (figura 4).
Regiunea posterioară - pacientul așezat, cu o pernă în brațe, realizează o
ușoară anteflexie a trunchiului superior pe pernă (figura 5).
Pentru lobii pulmonari inferiori
Regiunea anterioară - pacientul se află în decubit dorsal, fără pernă sub cap,
dar cu două perne sub șezut, pentru ca extremitatea cefalică să fie cu 30 cm
sub nivelul șoldurilor (pentru facilitarea drenajului) - figura 6.
Regiunea posterioară - pacientul se află în decubit ventral - cu fruntea sprijinită
în mâini; se plasează o pernă sub șolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub
nivelul șoldurilor (figura 7).
Regiunea laterală - pacientul este în poziție decubit lateral stâng sau drept - cu
trei perne sub șold, astfel încât capul să fie cu 50 cm sub nivelul șoldurilor
(figurile 8 și 9).
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă are ca obiective specifice:
1. creșterea volumelor de aer mobilizabile, în tot plămânul sau numai pe
anumite regiuni;
2. reducerea travaliului respirator prin scăderea rezistenței dinamice la fluxul
de aer, ca o consecință a creșterii complianței toracice (datorită elasticității
pulmonare) sau prin ambele metode;
3. tonifierea musculaturii respiratorii;
4. controlul și coordonarea ritmului respirator(10,11,14).
Gimnastica respiratorie înseamnă a învăța pacientul să-și controleze respirația
și să folosească toți mușchii care participă, în mod normal, la actul respirator.
Tehnica executării exercițiilor de respirație
Exercițiile de respirație pot fi variate prin:

 frecvența de respirație pe minut

 modalitatea de mișcare a toracelui și a abdomenului
 durata fazelor respiratorii
 combinarea fazelor respiratorii
 postura de execuție
 dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii.
Exercițiile își pierd valoarea dacă nu se evită fumatul și curenții de aer. Ele se vor
face dimineața (în anotimpul călduros, cu fereastra larg deschisă, sau în aer liber,
iar când e frig, în camera bine aerisită). Pentru a se evita apariția oboselii și a
amețelilor, respirația va fi amplă, profundă și rară. După patru-cinci respirații
profunde se va intercala o pauză. Poziția de început este așezat, cu spatele drept,
cu musculatura umerilor, a toracelui și a abdomenului relaxate. Inițial, se vor
executa câte cinci exerciții din fiecare tip, apoi numărul de repetări va crește
treptat. Poziția de „odihnă” între exerciții este cu coatele sprijinite pe genunchi,
cu pacientul relaxat, pentru a facilita respirația.

Concluzii
Bolile respiratorii cronice (BPOC, astmul bronșic) sunt afecțiuni complexe, cu
evoluție prelungită, discontinuă și uneori capricioasă, care durează toată viața și
pot crea dizabilități importante pacientului, care nu-și mai poate desfășura
activitățile zilnice și depinde de ceilalți membri ai familiei. Frecvent apare o
incapacitate de efort, manifestată prin dispnee de diferite grade. Aceste
afecțiuni sunt deseori întâlnite în practica medicului de familie, care are acești
pacienți sub monitorizare continuă și pe care trebuie să-i includă într-un
program de educație medicală: pacientul și aparținătorii sunt instruiți să
înțeleagă boala, să utilizeze corect medicația și dispozitivele medicale și să
prevină eventualele exacerbări sau complicații.
Programul de reabilitare pulmonară, pe care pacientul trebuie să îl urmeze toată
viața, alături de măsurile igieno-dietetice - între care renunțarea la fumat este
cea mai importantă - și tratamentul farmacologic corect și complet vor avea
importante beneficii asupra stării de sănătate a pacientului, dar și pentru familie
și societate.
La pacienții respiratori cronici se constată reducerea semnificativă a
simptomelor diurne și nocturne, reducerea numărului de exacerbări și a
consumului de medicamente de urgență, reducerea internărilor și, implicit,
reducerea cheltuielilor pentru pacient, familie și societate și o reinserție
socioprofesională mai bună.