REABILITAREA RESPIRATORIE/

PULMONARĂ (RR)

Reabilitarea pulmonară este o intervenție cuprinzătoare bazată pe o evaluare amănunțită a

pacientului, urmată de terapii adaptate pacienților, care includ, dar nu se limitează la acestea,
exerciții fizice, educație și schimbări de comportament, menite să îmbunătățească starea fizică și
psihologică a persoanelor cu boli respiratorii cronice și să promoveze aderarea pe termen lung la
comportamentele de îmbunătățire a sănătății.

Cauze de deficit ventilator:

- obstructive
• Emfizem pulmonar: afecţiune difuză a plămânilor, caracterizată printr-o distensie a alveolelor cu
distrugerea peretelui lor. Se manifesta printr-o jenă respiratorie ce poate evolua in insuficienţă
respiratorie cronică cu efect asupra funcţionării inimii (insuficienţă cardiacă).
• Bronșită : bronşita acută este o inflamaţie acută a mucoasei bronşice, interesând de obicei
bronhiile mari şi mijlocii şi frecvent traheea (traheobronşită).
• Bronșiectazie : afectiune cronica, congenitala sau dobandita, caracterizata prin dilatarea bronhiilor
mici si mijlocii si infectarea lor periodica, datorita distrugerii componentelor elastice si musculare
din peretele bronsic. 
• Astm bronsic: boala (sindrom clinic) caracterizata prin reducerea generalizată, variabilă şi
reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante
- restrictive
• Distrofie musculară Duchene, Scleroză laterală, Miastenia
• Cifoscolioză, Spondilită Anchliozantă, toracotomie
• S. Gullian-Barre, tetraplegie traumatică.
- mixte.

1. Disfuntia respiratorie obstructiva (CV- capacitate vitala normala, VEMS- volum expirator
maxim pe secunda- scazut, IT - indice Tiffeneau- de permeabilitate bronsica- VEMS/ CV x 100)
normal- scazut) este determinat de:
➢ factori parietali
• îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară
• atrofia pereţilor bronhici
• spasmul musculaturii bronhice
➢ factori intraluminali
• tulburări de secreţie şi structură a mucusului
• edemul mucoasei
➢ factori parenchimatoşi
• alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elastice

2. Disfuntia respiratorie restricitiva caracterizat prin CV( capacitate vitala) scazuta, VEMS

( volum expirator maxim pe secunda) scazut, IT ( indice Tiffeneau- de permeabilitate bronsica-
VEMS/ CV x 100) normal.:
➢se manifesta cu limitare expansiunilor toracice de orice cauză, pulmonară sau extrapulmonară,
➢poate să apară pe plămân normal sau pe plămânul patologic,
➢conduce spre hipoventilaţia alveolară , inferioară cerinţelor metabolice, determinată de un aport
insuficient de oxigen,
➢conduce spre instalarea hipercapniei şi hipoxemiei si la epuizarea rapida a mecanismelor de
compensare.

3. Disfunctie ventilatorie mixta - CV scazuta, VEMS scazut, IT scazut.

Obiectivele recuperarii:
1. Ameliorarea simptomelor respiratorii
2. Creșterea toleranței la efort
3. Ameliorarea calității vietii legata de starea de sanatate (HRQOL – Health Related Quality Of
Life)
4. Scăderea costurilor asistentei medicale;
5. Ameliorarea anxietății și a depresiei;
6. Reducerea numarului exacerbărilor si utilizării consecutive de resurse medicale;
7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale.

Indicații:
•Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm, bronșiectazia, fibroză chistică, etc
• Boli pulmonare interstițiale: fibroză pulmonară, boli pulmonare profesionale, sarcoidoză,
sclerodermie
• Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza, spondilita anchilopoetica;
• Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie
•Cancer pulmonar;
• Stări pre-/post chirurgie toracică și abdominală, pre-/post transplant pulmonar;
• Dependență de ventilator;
• Boli autoimune cu implicare pulmonară.

Contraindicații:
• Pacienți acuți, decompensați – terapie intensivă
• Episoade de exacerbare severă (astm, BPCO )
• Empiem pulmonar
• Hemoragie, hemoptizie
• Fistule bronhopulmonare
• Fracturi costale
• Condiții severe asociate – instabilitate cardio, demență, abuz substanțe etc.

Programul de recuperare cuprinde:

1. Evaluarea statusului funcțional al pacientului respirator
2. Antrenamentul la efort și alte exerciții fizice terapeutice (exercițiul aerobic, de creștere a fortei
musculare și a mobilității)
3. Reeducarea respirației
4. Tehnici de drenaj bronșic
5. Preveția și managementul exacerbarilor si infecțiilor respiratorii
6. Controlul factorilor alergeni si iritanți
7. Utilizarea corectă și sigură a sistemelor de oxigenoterapie
8. Evaluarea nutrițională și intervenții specifice
9. Evaluare și suport psihosocial
10. Renunțare la fumat
11. Medicație
12. Programe controlate de tratament la domiciliu.

Tipuri de recuperare:
1. “In patient”- dizabilități sau pacienți după o exacerbare. Durata în medie la 20 zile
2. “Out patient”( ambulator) – pacieți vin regulat la ședințe de recuperare; sunt încurajați să
continue antrenamentul fizic la domiciliu
3. “Home patient”- asistența de reabilitare la domiciliu prin sistemul de îngrijire la domiciliu;
durata 6 saptamini-18 luni.

Terapia propriu-zisă de reabilitare pulmonară, care cuprinde tehnici

diverse, dintre care doar unele se pot face în cabinetul medicului de familie.
Acesta consiliază pacientul/aparținătorii acestuia referitor la oportunitatea
aplicării și beneficiile lor:
 kinetoterapia
 hidrokinetoterapia
 fizioterapia (spre exemplu, electroterapia, magnetodiafluxul)
 aerosoloterapia
 salinoterapia
 oxigenoterapia de lungă durată sau terapia cu presiune pozitivă
continuă la nivelul căilor aeriene, la pacienții cu forme foarte grave
de boală
  psihoterapia - la pacienții care frecvent asociază anxietate și
depresie (așa cum se întâmplă, de obicei, în cazul bolilor cronice,
invalidante).

Kinetoterapie respiratorie

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii

 dezobstrucția căilor aeriene prin poziționare și drenajul secrețiilor
bronșice;
 reglarea volumelor pulmonare și îmbunătățirea schimburilor gazoase;
 prevenirea și corectarea deformărilor de statică ale ansamblului
corporal (corectarea pozițiilor vicioase ale coloanei vertebrale,
ameliorarea contracturii musculare, creșterea laxității articulațiilor
care participă la actul respirator);
 tonifierea musculaturii respiratorii, în special a cuplului diafragm -
mușchiul transvers;
 combaterea tensiunilor mușchilor inspiratori accesorii
(sternocleidomastoidian, trapezi, scaleni, pectorali);
 controlul și coordonarea respirației;
 creșterea capacității de efort;
 reintegrarea pacientului în cadrul socioprofesional.
Obiectivul final al kinetoterapiei respiratorii devine astfel cre șterea calit ății
vieții pacienților(6,8,10,14).
În mod didactic, indicațiile kinetoterapiei respiratorii sunt:
 bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
 astmul bronșic
 bronșiectaziile
 pre- și postoperator (chirurgie toracică), chiar și în cancerul pulmonar
 pre- și postoperator în chirurgia cardiacă, abdominală, ortopedic ă
etc.
Kinetoterapia dezvoltă mușchii costali și mușchiul diafragmatic, permițând
pătrunderea unei cantități mai mari de aer în plămâni (ameliorarea
ventilației pulmonare).
Contraindicațiile kinetoterapiei respiratorii
Contraindicația absolută este lipsa de complianță a pacientului sau lipsa
dorinței de a participa la programul de kinetoterapie respiratorie. Celelalte
criterii de excludere vor fi considerate în contextul particular al pacientului,
ținând cont de comorbiditățile acestuia și de medicația aferentă:  
 cordul pulmonar cronic
 insuficiența respiratorie manifestă
 bronșiectazii cu hemoptizii repetate
 tuberculoza pulmonară activă/complicată
 micozele pulmonare grave.
Alte contraindicații se referă la: angina instabilă, insuficiența cardiac ă
decompensată, infarctul miocardic recent (sub patru săpt ămâni), aritmiile
cardiace necontrolate, blocul atrio-ventricular (BAV) de gradul II sau III,
ciroza hepatică decompensată, insuficiența renală decompensat ă, cancerul
metastatic, deficitul cognitiv sever, afecțiunile psihiatrice asociate cu un
status deficitar al memoriei și al complianței, impedimente de comunicare,
auz deficitar sau capacitate vizuală limitată.
Pacienții vin pentru ședința de reabilitare de două, trei ori pe săpt ămân ă
și sunt încurajați ca între ședințe să efectueze singuri un antrenament fizic
la domiciliu. Medicul de familie va colabora strâns cu familia/apar țin ătorii
pacientului. Se poate face recuperare respiratorie și la domiciliul
pacienților, iar medicul de familie poate să colaboreze în acest sens cu
sistemul de îngrijiri la domiciliu, coordonând, verificând și evaluând
programul de antrenament fizic.
Pentru viitor se poate spera la ceea ce se numește „community
rehabilitation” - înființarea de centre sportive/medicale/săli de sport, aflate
în arealul de domiciliu al unui grup de bolnavi, unde se poate aplica
supravegheat programul de reabilitare respiratorie.

Metode de kinetoterapie respiratorie 

Sunt metode simple, cu o mare eficiență clinică la sugar și copilul
mic, dar și la adulți și vârstnici, și despre care pacientul și
familia/aparținătorii trebuie să fie informați. Acestea sunt:
1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației
2. Tehnicile de eliminare a secrețiilor bronșice - „clappingul” și drenajul
postural 
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă
4. Educarea tusei
5. Educarea vorbirii 
6. Antrenamentul dozat la efort.

1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației: 

 din poziția de decubit lateral - pacientul stă cu spatele curbat, pe un
plan înclinat, cu genunchii semiflectați și cu antebrațele încruci șate
la piept sau ca în figura 1;
 din poziție șezândă - pacientul stă cu trunchiul în flexie anterioar ă, cu
sprijin pe perne, cu plantele pe sol și cu brațele care fixează sprijinul
anterior (figura 2);
 din poziție ortostatică (poziție facilitatoare pentru bolnavul cu
dispnee manifestă) - cu spatele sprijinit de un plan dur (figura 3).
2. Tehnicile de eliberare a secrețiilor bronșice vizează împiedicarea
acumulării de secreții în bronhii:

- clappingul reprezintă, de fapt, zdruncinarea cuștii toracice care, lovit ă cu

latul palmei, caută să desprindă secrețiile de pereții bronșici înaintea
manevrelor de expectorație. Din punct de vedere practic, aceast ă tehnic ă
se realizează din zona toracală inferioară către zona toracală superioar ă,
întotdeauna pe expir (un expir, preferabil, viguros);
- drenajul postural constă în întinderea bolnavului pe pat într-o pozi ție care,
sub acțiunea gravitației și a curgerii fluidelor datorită gradientului de
înălțime, ușurează drenajul secrețiilor spre trahee, acestea fiind apoi
eliminate prin tuse. Expectorația trebuie să se realizeze într-un borcan care
ulterior se va închide cu un capac, în care să existe dezinfectant (posibil BK
prezent în spută.) Eficacitatea drenajului crește prin asocierea acestei
tehnici cu celelalte elemente: modularea fluxului aerian prin c ăile
respiratorii în funcție de fazele respiratorii, exercitarea unei presiuni pe
torace în timpul expirului, executarea de vibrații (clapping) sau tapotaj
toracic.
 Ca reguli generale, pentru drenarea secrețiilor bronșice trebuie
cunoscute următoarele:
 zonele cele mai încărcate se drenează primele;
 la încheierea unei poziționări, pacientul inspiră profund, apoi expir ă
profund, tușește de câteva ori și expectorează într-un borcan
prevăzut cu capac (vezi mai sus);
 după fiecare poziționare, terapeutul va executa vibrații sau tapot ări
deasupra segmentului care trebuie drenat(2).
Pentru lobii pulmonari superiori: 
- regiunea anterioară - pacientul este așezat, cu trunchiul ridicat la
verticală, cu sprijin pe o pernă (figura 4).
- regiunea posterioară - pacientul așezat, cu o pernă în brațe, realizeaz ă o
ușoară anteflexie a trunchiului superior pe pernă (figura 5).

Pentru lobii pulmonari inferiori

- regiunea anterioară - pacientul se află în decubit dorsal, făr ă pern ă sub
cap, dar cu două perne sub șezut, pentru ca extremitatea cefalic ă s ă fie cu
30 cm sub nivelul șoldurilor (pentru facilitarea drenajului) - figura 6.
- regiunea posterioară - pacientul se află în decubit ventral - cu fruntea
sprijinită în mâini; se plasează o pernă sub șolduri, astfel încât capul să fie
cu 30 cm sub nivelul șoldurilor (figura 7).
- regiunea laterală - pacientul este în poziție decubit lateral stâng sau drept
- cu trei perne sub șold, astfel încât capul să fie cu 50 cm sub nivelul
șoldurilor (figurile 8 și 9).

3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă are ca obiective specifice: 

- creșterea volumelor de aer mobilizabile, în tot plămânul sau numai pe
anumite regiuni;
- reducerea travaliului respirator prin scăderea rezistenței dinamice la fluxul
de aer, ca o consecință a creșterii complianței toracice (datorit ă
elasticității pulmonare) sau prin ambele metode;
- tonifierea musculaturii respiratorii;
- controlul și coordonarea ritmului respirator.
Gimnastica respiratorie înseamnă a învăța pacientul să-și controleze
respirația și să folosească toți mușchii care participă, în mod normal, la
actul respirator.
 Tehnica executării exercițiilor de respirație
Exercițiile de respirație pot fi variate prin:
 frecvența de respirație pe minut 
 modalitatea de mișcare a toracelui și a abdomenului
 durata fazelor respiratorii
 combinarea fazelor respiratorii
 postura de execuție
 dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii.
Exercițiile își pierd valoarea dacă nu se evit ă fumatul și curenții de aer.
Ele se vor face dimineața (în anotimpul călduros, cu fereastra larg deschis ă,
sau în aer liber, iar când e frig, în camera bine aerisit ă). Pentru a se evita
apariția oboselii și a amețelilor, respirația va fi amplă, profund ă și rar ă.
După patru-cinci respirații profunde se va intercala o pauz ă. Pozi ția de
început este așezat, cu spatele drept, cu musculatura umerilor, a toracelui
și a abdomenului relaxate. Inițial, se vor executa câte cinci exerci ții din
fiecare tip, apoi numărul de repetări va cre ște treptat. Pozi ția de „odihn ă”
între exerciții este cu coatele sprijinite pe genunchi, cu pacientul relaxat,
pentru a facilita respirația.

 
Exemple de exerciții de reabilitare respiratorie
Din așezat, trunchiul ușor aplecat înainte, gâtul ușor flectat:
· inspiră profund și menține câteva secunde (închide glota);
· contractă mușchii abdominali, deschide glota și expiră forțat și rapid;
· tușește de 2-3 ori cu gura deschisă, fără a inspira;
· revenire – inspiră profund. Se repetă procedura de 2-3 ori.
Exercițiile pentru creșterea anduranței musculare presupun efectuarea în ortostatism, pe o
distanță de 30 metri:
· Mers pe vârfuri 4 pași cu ridicarea brațelor sus, cu inspir.
· Revenire, mers pe toată talpa 4 pași cu expir prelungit.
Exercițiile prin gimnastică respiratorie, folosind greutăți de 1 kg în fiecare mână, se
efectuează din culcat pe spate pe o minge de gimnastică, cu picioarele ușor depărtate, a
câte 8 repetări, astfel:
· Flexia trunchiului odată cu aducerea spre înainte a ganterelor, cu expir;
· Revenire cu inspir.
Exerciții pentru a preveni colapsul căilor respiratorii:
· Cu gura închisă se inspiră o cantitate normală de aer pe nas;
· Se expiră încet aerul pe gură, cu buzele încrețite, la fel ca la fluierat.
Exerciții pentru controlul respirației dificile:
· Din șezut, se așează mâinile peste abdomen și se inspiră încet pe nas, până la bombarea
abdomenului;
· Se expiră lent și complet cu buzele protruzionate, până când abdomenul se va retrage.
Mersul pe jos (cel puțin 10.000 pași/zi) şi hidroterapia sunt utile pentru bolnavii cu
obezitate severă.
Echipament necesar
Se pot folosi și echipamente sport sau medicale în timpul antrenamentelor precum:
–  ciclu ergometric pentru braț;
–  greutăţi libere;
–  benzi elastice;
–  bandă de alergare;
Dispozitivele precum Acapella sau Threshold, sunt de real folos pentru a favoriza
expectorarea sputei, dar și la antrenarea mușchilor respiratori, inclusiv la bolnavii cu
afecțiuni neurologice care nu permit drenarea secrețiilor bronșice.
Stimularea electrică neuromusculară (SEN) implică stimularea pasivă a contracţiei
muşchilor periferici utilizată la pacienţii cu slăbiciune musculară periferică severă.
Efectuarea exercițiilor se realizează sub supraveghere, cu monitorizarea funcțiilor
vitale: tensiune arterială, saturație periferică a oxigenului, iar la nevoie se poate aduce un
aport de oxigen suplimentar bolnavilor care prezintă indicație.

Efectul posturilor asupra respiratiei

In pozitia de decubit dorsal, actiunea diafragmului este favorizata de greutatea viscerelor
abdominale care il deplaseaza cranial, asistand inspiratia.
Paralizia muschilor abdominali permite viscerelor abdominale sa se deplaseze spre anterior
si inferior, cand pacientul este in ortostatism. In aceasta situatie, diafragmul este coborat in
cavitatea abdominala si poate sa ramana sub nivelul rebordului costal la inceputul inspiratiei. Cand
diafragmul se contracta, coastele inferioare sunt trase spre interior reducand diametrul transvers al
toracelui, spre deosebire de situatia normala, cand se produce ridicarea coastelor si cresterea
diametrului transvers. Experimental s-a demonstrat ca la un pacient tetraplegic, capacitatea vitala
poate sa creasca cu 6% cand ii este inclinat capul cu 15° din pozitia de decubit dorsal, si poate sa
scada in aceeasi masura cand capul este ridicat cu 15°. Capacitatea vitala poate sa scada cu 45%
cand pacientul este in pozitie ortostatica.
Folosirea centurilor abdominale poate sa amelioreze modificarea capacitatii vitale in
pozitie verticala, trebuie insa ca acestea sa nu impiedice niscarile cutiei toracice.
Principiile generale ale gimnasticii respiratorii
 Terapia respiratorie joaca un rol important in ingrijirea pacientilor cu leziuni ale maduvei
spinarii. Cand muschii respiratori sunt paralizati forta si volumul inspiratiei sunt scazute si
abilitatea de a expira fortat cu presiune intratoracica ridicata poate sa fie absenta. Capacitatea vitala
poate sa scada cu 30% imediat dupa accident, si poate continua sa scada in urmatoarele cateva zile,
mai ales prin aparitia edemului in interiorul canalului vertebral (Ledsome 1981). CV se va
imbunatati apoi rapid in urmatoarele 3-5 saptamani, ameliorarea continuand intr-un ritm mai lent
pa na la 5 luni. Ameliorarea se explica pri resorbtia edemului, cresterea spasticitatii intercostalilor
care duce la reducerea miscarilor paradoxale, si posibil prin apariti fenomenelor de reinervare.
Pacientii pot de asemenea sa devina hipoxici prin reducerea functiei muschilor respiratori si prin
retentia de sputa. Poate sa apara si oboseal muschilor respiratori. Scopul gimasticii respiratorii este
de a supleea functia muschilor paralizati si de a mentine functia respiratorie prin:
 Mobilizarea sputei si facilitarea expectoratiei;
 Reducerea obstrucyiei cailor aeriene;
 Imbunatatirea ventilatiei si schimbului de gaze.
Este important ca tratamentul sa fie aplicat neintrerupt, avand un fizioterapeut insarcinat cu
aceasta problema, si cand este posibil, sa educam insotitorii, personalul medical si mebrii familiei
pentru a acorda acest tip de ajutor.
Exercitii respiratorii
Acestea pot fi folositoare pentru a mentine expansiunea pulmonara in toate ariile.
Tratamentul trebuie sa inceapa cat de curand posibil, pentru a limita atrofierea musculaturii
respiratoare. Exercitiile de respiratie diafragmatica, apicale, laterale si bazale, vor fi aplicate de
doua ori pe zi. Scopul acestora este de a se obtine o respiratie confortabila fara efort excesiv. Vocea
si vizualizarea prin utilizarea unei oglinzi pot furniza un feed back care sa compenseze pierderea
sensibilitatii.
Programe de antrenament pentru muschii respiratori folosind diferite metode de aplicare a
rezistentei sunt utilizate in unele spitale. Obiectivul acestora este de a creste forta si rezistenta si de
a impiedica aparitia oboselii. Se spera ca prin tratamentul profilactic sa se creasca rezerva
respiratorie si sa se ajute pacientul sa se confrunte mai usor cu problemele respiratorii. Acest
subiect trebuie sa mai fie inca studiat.
Pozitionarea si drenajul postural
Drenajul postural și percuția toracelui posterior sunt manevre care ajută la
eliminarea secrețiilor bronșice, implicit la îmbunătățirea curățeniei căilor respiratorii și
scăderea numărului de infecții pulmonare.
Drenajul postural, folosind gravitatia pentru eliberearea secretiilor din caile respiratorii
periferice, poate fi folosit daca conditia pacientului este stabila si daca exista conditii pentru
mentinerea tractiunii, daca aceasta este aplicata, in timpul intoarcerii.
Expiratia fortata
Pacientii cu paralizie a muschilor abdominali nu pot sa tuseasca, si trebuie asistati pentru a
impiedica retentia de sputa si colapsul pulmonar.
 4. Educarea tusei
Tusea normala
O singura tuse consta intr-o rapida inspiratie profunda urmata de o expiratie fortata cu glota
inchisa,si apoi de de deschiderea glotei cu mentinerea efortului expirator. Eficienta depinde de
viteza aerului in caile aeriene. La volume pulmonare mari, tusea este capabila sa elimine secretiile
din caile aeriene cu diametru mare. La volume mai mici, prin tuse se elimina sputa din caile aeriene
cu diametru mic.
Pacientii medulari nu pot sa atinga volume pulmonare mari. Ei sunt capabili, daca
capacitatea vitala nu este foarte afectata, sa mobilizeze sputa din caile aeriene mici spre cele mari,
si apoi prin tuse asistata sa expectoreze. Forta generata in tuse nu este realizata prin contractie
musculara activa, ci este rezultatul reculului elastic al plamanului si al tesuturilor peretelui toracic
ce urmeaza inspiratiei.
Tusea asistata
Pacientul cu paralizie partiala sau completa a muschilor abdominali este incapabil sa
tuseasca eficient. Terapeutul poate sa inlocuiasca functia muschilor abdominali creand o presiune
crescuta dedesubtul diafragmului.
Metode de asistare a tusei
 Un antebrat este plasat transversal peste partea superioara a abdomenului pacientului cu mana in
jurul partii opuse a pieptului acestuia. Cealalta mana este plasata pe hemitoracele aflat de partea
terapeutului. cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutul impinge simultan spre interior si in sus
cu antebratul, stabilizand si impingand cu cealata mana.
 Mainile sunt rasfirate anterior in jurul partii inferioare a cutiei toracice si abdomenului superior,
si cu coatele extinse, terapeutul impinge in sus si spre interior comprimand cutia toracica cu ambele
maini in momentul in care pacientul incearca sa tuseasca.
Este esential pentru eficienta metodei 2 ca bratele terapeutului sa fie mentinute in extensie,
ceea ce este dificil atunci cand pacientul este plasat intr-un pat inalt. Cand pacientul este pozitionat
in decubit lateral, se prefera metoda 1.
Se poate intampla ca un singur terapeut sa nu poata aplica presiunea necesara pentru a
asista eficient tusea, de exemplu atunci cand sputa este aderenta, pacientul are toracele prea mare,
sau oboseste usor.

In aceste situatii se indica sa lucreze impreuna doi terapeuti.

A. Stand fiecare de cate o parte a patului, terapeutii isi plaseaza antebratele transversal peste pieptul
bolnavului, cu mainile in jurul partii opuse a toracelui acestuia. Antebratul situat inferior este
aplicat in dreptul diafragmului. Cand pacientul incearca sa tuseasca, cei doi terapeuti
comprima toracele simultan.
B. Stand de fiecare parte a patului, fiecare terapeut isi rasfira mainile peste coastele superioare si
inferioare, cu degetele indreptate spre stern. cand pacientul incearca sa tuseasca, terapeutii
comprima impreuna peretele toracic.
Indiferent de metoda folosita, presiune aplicata trebuie sa fie continua si ferma, terapeutul
folosindu-si greutatea corpului pentru a impinge. Pentru a obtine un efect maxim, presiunea trebuie
mentinuta pana la sfarsitul expirului si presiunea aplicata trebuie sa fie suficient de mare pentru a
mobiliza sputa spre cavitatea bucala. Modul in care se aude tusea este de obicei o masura a
eficientei presiunii aplicate. Trebuie sa se evite provocarea unor miscari sau dureri la nivelul
focarului de fractura. Presiunea la nivelul peretelui abdominal trebuie evitata deoarece pacientii cu
leziuni acute pot avea ileus paralitic, leziuni interne, sau ulcer gastric hemoragic. Trebuie sa se
acorde mare atentie cand asistam tusea unui pacient care prezinta una din compicatiile mentionate.
In aceste imprejurari este de preferat sa se foloseasca metodele ce implica participarea a doi
terapeuti.
Este important ca metodele de asistare a tusei sa fie insusite de catre intreg personalul
medical care este implicat in ingrijirea bolnavilor medulari, de asemenea ele trebuie sa fie invatate
si de catre membrii familiei pacientului, putand fi folosite si cand pacientul se ineaca cu alimente.
Odata cu mobilizarea in fotoliu rulant, pacientul va fi invatat cum sa-si asiste tusea singur, sau
ajutat de alta persoana.
Tusea asistata in fotoliul rulant
Pentru a putea sa tuseasca fara ajutor, pacientul trebuie sa produca singur presiunea
furnizata in mod normal de muschii abdominali.
Aceasta se poate realiza in urmatoarele moduri:
 Tinand cu o mana una din rezematorile laterale, isi aplica bratul opus deasupra abdomenului, si
se apleaca anterior, peste brat.
 Flecteaza un cot posterior de spatarul scaunului sau de unul din manerele scaunului – pacientii
acre au flexia pumnului pot sa apuce roata. Isi aplica celalalt brat peste abdomen si se apleaca peste
el.


 Apuca ambele rezematori laterale sau isi flecteaza coatele in spatele manerelor scaunului si se
apleaca in fata pana cand isi atinge coapsele (sau abdomenul, daca acesta este voluminos) cu
pieptul.

Asistarea tusei unui pacient mobilizat in fotoliul rulant

Terapeutul sta in spatele scaunului si isi impreuneaza mainile in fata pacientului, in dreptul
coastelor inferioare si partii superioare a abdomenului acestuia, si trage spre posterior. Daca se
foloseste si un al doilea terapeut, acesta va sta in fata pacientului si impinge spre posterior partea
superioara a toracelui pacientului.
Precautii: Este esential sa stabilizam fotoliul rulant cand aplicam una din aceste metode, sprijinind
fotoliul de un perete sau cu ajutorul altui terapeut care fixeaza fotoliul.
Frecventa tratamentului
Este important ca pacientul sa tuseasca de mai multe ori pe zi pentru a-si curata caile
aeriene, chiar daca aparent nu exista secretii in acestea. Pacientii cu leziuni inalte nu pot sa-si sufle
nasul sau sa-si curete caile aeriene superioare fara ajutor, si reziduurile eliminate din plamani se
acumuleaza in partea superioara a traheei. Desi acest lucru nu creeaza probleme in primele 2-3 zile,
dupa o saptamana pacientul va incepe sa respire cu dificultate. Inspiratia devine mai dificila, si
reziduurile vor fi impinse in jos, spre arborele bronsic. La interval de o saptamana, un pacient care
anterior nu prezenta probleme respiratorii, poate sa prezinte febra ridicata si se poate descoperi ca
are pneumonie sau colaps pulmonar.
Acest lucru poate fi impiedicat prin tratament profilactic administrat de 3 sau 4 ori pe zi,
cel putin pentru primele 2 saptamani. In continuare tratamentul va fi aplicat o data pe zi pana cand
pacientul va fi mobilizat in fotoliu rulant si va fi capabil sa-si curete caile aeriene fara ajutor. De
asemenea, in cazul pacientilor tetraplegici se va aplica drenaj postural cel putin o data pe zi. Daca
un pacient cu leziune la nivelul C5 sau mai sus, care este mobilizat pe fotoliu, capata o raceala, el
trebuie sa se intoarca in pat pentru urmatoarele 24 de ore. Aceasta impiedica secretiile nazale sa
patrunda in arborele respirator, fapt ce ar putea genera o congestie. El va fi asistat pentru a-si sufla
nasul si pentru a-si curata gatul.

Tratamentul BFT

Putem utiliza urmatoarele proceduri:

• Inhalații, nebulizator – ameliorarea tusei – flux cald, umed - (Iod, NaCl, Bicarbonat - soluții)
• Aerosoli – antibiotice (peniciline, tetraciline), bronhobilatoare (Beta2 – blocante , teofiline),
corticosteroizi
• Ventilatoare, dispozitive cu presiune pozitivă
• Unde scurte doze eritermice, raze infraroșii – faze de regresie, procese interstițiale.

Substanţele active utilizate în terapia prin inhalaţii trebuie să îndeplinească urmatoarele

condiţii:
- să aibă un efect tropic şi farmacologic bine definit;
- să fie atoxice şi neiritante;
- să fie solubile în apă;
- să aibă un ph neutru;
- să poată fi pulverizate;
- să nu se degradeze repede în contact cu aerul;
- să nu intre în reacţie chimică cu materialele obişnuite din care sunt confecţionate aparatele de
aerosoli;
- să aibă o resorbţie cât mai slabă;
- să aibă efecte secundare cât mai reduse asupra altor aparate şi sisteme

Oxigenoterapia

• Terapia cu oxigen constituie unul dintre tratamentele hipoxiei cauzate de o insuficiență

respiratorie.
• Utilizată temporar, în afecțiunile acute (infecție, edem), mod îndelungat, zilnic, în afecțiunile
cronice, Tratamentul amelioreaza imediat starea și calitatea vieții subiectului, pe termen lung,
evoluția bolii.
Umidifierea
Secretiile pot fi groase si dificil de expectorat, pe langa aceasta pot exista dificultati ca
blocarea cailor nazale. Umidificarea se poate face prin administrarea de solutii saline prin
nebulizare sau prin folosirea ultrasunetelor. Poate fi necesar ca solutiile saline sa fie incalzite.
Mobilizarea cutiei toracice
Vibratiile in timpul expirului pot fi de folos pentru mobilizarea secretiilor din caile
respiratorii periferice si in drenajul acestora spre bronhiile principale.
Drenajul postural
Pozitiile antigravitationale pot de asemenea sa asiste eliminarea secretiilor. Mai putin
contraindicat, drenajul postural poate fi folosit in toate tipurile de leziuni. trebuie sa se urmareasca
ca pozitionarea sa se faca astfel incat sa favorizeze drenajul zonei afectate, in limitele impuse de
pozitia hiperextinsa si de tipul de pat folosit. Este important ca drenajul postural sa se aplice atat
inainte cat si dupa fiecare intoarcere a pacientului in pat, mai ales in cazul pacientilor cu leziuni
inalte. Daca ambii plamani sunt afectati si plamanul pozitionat superior nu este curatat inainte de
intoarcere, secretiile pot sa se scurga in trahee blocand-o si inecand pacientul. Acest lucru poate fi
impiedicat daca plamanul pozitionat superior este curatat inainte de intoarcere. Terapeutul trebuie
sa astepte pana cand pacientul este intors si sa-i aplice terapia respiratorie imediat in noua pozitie
inainte ca sputa sa apuce sa se sedimenteze.
Ventilatia Mecanica

Se imparte in:
• Ventilaţia asistată - pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator, musculatura lui respiratorie
exercită un anumit travaliu,
• Ventilaţia controlată - aparatul imprimă pacientului o respiraţie la care acesta nu participă.

Fizioterapia respiratorie :

a) Aerosolizare – se realizeaza cu ajutorul mastii de aerosoli sau direct in nebulizator pentru

pacientii ventilati mecanic cu diverse substante: ventolin, adrenalina, ser fiziologic izoton sau
hiperton, diverse ape minerale. Are rolul de a umecta mucoasa bronsica si a fluidifica secretiile.
b) Posturi de drenaj bronsic – se bazeaza pe utilizarea pozitiilor ce creeaza gradient de inaltime
intre segmentul pulmonar incarcat de secretii si caile mari bronsice si trahee, favorizeaza actiunea
gravitatiei asupra scurgerii fluidelor. Odata sau de doua ori pe zi, circa 30 de minute.
c) Educarea tusei – se inspira profund pe nas, urmeaza o scurta apnee, si expulzia aerului in 2-3
reprize concomitent cu aplecarea trunchiului inainte. Ca si manopere de masaj ce pot facilita tusea
amintim tapotamentul si vibratiile toracice. Este important ca pacientul sa tuseasca de mai multe ori
pe zi pentru a-si curata caile aeriene, chiar daca aparent nu exista secretii in acestea.
Indicatii: atelectazii postoperatorii, ventilatie mecanica prelungita, incarcare bronsica
postanestezie, bronsite cronice, bronsiectazii.
Ca si contraindicatii avem: urgente medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator, durere care
impiedica colaborarea pacientului.
3. Ventilatia non-invaziva :
- ventilatia non-invaziva sau CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) cum se gaseste la noi,
reprezinta un sistem presurizat in care pacientul respira spontan impotriva unei presiuni
prestabilite. Medicul stabileste parametrii de ventilator iar kinetoterapeutul aplica procedura si
instruieste pacientul in efectuarea unor respiratii corecte pe parcursul acesteia;
- ele mai importante efecte sunt: recrutarea alveolara, prevenirea colabarii plamanului,
imbunatatirea schimbului gazos cat si reducerea edemului pulmonar;
- este necesar ca pacientul sa fie fara deficit neurologic sever si cooperant;
Indicatii: Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC), edem pulmonar acut
(cardiogenic sau necardiogenic), apnee de somn, sevraj de ventilator, postchirurgical pentru
prevenirea hipoxemiei postoperatorii.

Concluzie

Reabilitarea pacientilor cu afectiuni respiratorii depinde de natura acestei afectiuni si include

metode fizice si tehnici kinetoterapeutice specifice de reeducare respiratorie, posturare, gimnastica
corectoare si de fortificare, aplicate cu scopul ameliorarii simptomatice, cresterii rezistentei la efort
si sporirea calitatii vietii pacientului.