Convulsiile la copil

Retardul psihomotor
Retardul psihomotor

• Intarziere mintala = deficit intelectual permanent datorat unor cauze ce au

actionat in perioada dezvoltarii creierului, ce nu mai evolueaza

• copilul cu retard va dobandi achizitiile mult mai tarziu/niciodata

• etapele dezvoltarii – 4 categorii principale:

– achizitii motorii de baza

– achizitii motorii de finete si vazul
– limbajul si auzul
– deprinderile sociale si capacitatea de a intelege
Retardul psihomotor

• nevoia unei clasificari unanim acceptate > determinarea QI prin scale de

eficienta intelectuala

• scalele determina varsta mintala independent de varsta reala

• clasificarea QI:
– QI > 130 = foarte inalt
– QI = 120-129 = inalt
– QI = 110-119 = normal-superior
– QI = 90-109 = mediu
– QI = 80-89 = normal inferior
– QI = 70-79 = limita
– QI < 69 = intarziere mintala
Clasificarea intarzierii mintale
• Intarziere mintala usoara:

– QI = 50-69
– varsta mintala la varsta adulta va fi cea a unui copil de 9-12 ani
– invata cunostintele primelor clase elementare
– poate invata o meserie simpla
– poate intemeia o familie
– scoli speciale
Clasificarea intarzierii mintale

• Intarziere mintala moderata:

– QI = 35-49
– varsta mintala la varsta adulta va fi cea a unui copil de 6-9 ani
– limbaj verbal prezent, dar nu poate scrie sau citi
– poate efectua o munca necalificata sub supraveghere
– se autoservesc la un nivel elementar
– semidependent social, au grad de handicap II
Clasificarea intarzierii mintale

• Intarziere mintala severa:

– QI = 20-34
– varsta mintala la varsta adulta va fi cea a unui copil de 3-6 ani
– limbaj verbal foarte sarac
 – dependent social
– se autoservesc cu greutate
– handicap grad II, pot fi institutionalizati in camine-spital
Clasificarea intarzierii mintale

• Intarziere mintala profunda:

– QI < 20
– varsta mintala la varsta adulta va fi cea a unui copil sub 3 ani
– nu dispune de limbaj, nu este capabil de comunicare
– total dependent social
– nu se autoservesc
– necesita supraveghere si ingrijire permanenta, handicap grad I, pot fi
institutionalizati in camine-spital
Intelectul de limita

• QI intre 70-79

• sunt copii ale caror performante scolare par a scadea dupa intrarea in clasa a
V-a

• dificultati in operatiile de gandire, mai ales in sfera rationamentelor ipotetico-

deductive

• obtin in final o integrare sociala si profesionala de nivel mediu

Epilepsia

• Este expresia simptomatica a unei afectiuni sau disfunctii cerebrale, nu o

boala in sine
• Cea mai frecventa afectiune neurologica la copii, 50% au debutul in copilarie

• Incidenta intre 0,8 si 1,1%

Epilepsia – definitie

• Este un complex de sindroame cu o simptomatologie repetata stereotip ce

rezulta dintr-o tulburare a functiei SNC ce se asociaza cu o descarcare
neuronala autolimitata; variabilitatea manifestarilor clinice decurge din
variabilitatea regiunii SNC afectate

• Epilepsia nu este sinonima cu criza epileptica – o criza unica sau repetarea ei

in cadrul unei afectiuni cerebrale acute (febra, consum de alcool, etc.) nu este
boala epileptica (criza convulsiva accidentala)þ

Epilepsia - fiziopatologie

• Mecanismele intime insuficient cunoscute

• Populatie neuronala hiperexcitabila si hipersincrona

• Descarcarile epileptice sunt urmarea unei depolarizari neuronale excesive si

prelungite

Clasificare

• Crizele pot fi:

– Generalizate – descarcarea paroxistica implica tot cortexul

– Partiale – intereseaza un sector limitat

Clasificarea internationala a crizelor epileptice
• Crizele generalizate:
– Absente (tipice si atipice)þ
 – Crize mioclonice
– Crize clonice
– Crize tonice
– Crize tonico-clonice
– Crize atone
• Crizele partiale (focale):
– Crize partiale complexe
• Cu pierderea constientei
• Cu simptome cognitive
• Cu simptome afective
– Crize partiale simple
• Cu semne motorii
• Cu semne somato-senzitive sau senzoriale
• Cu semne vegetative
• Cu semne psihice
– Crize partiale secundare generalizate
Crizele generalizate

• Tot cortexul este implicat

• Constienta este tulburata

• Manifestarile motorii sunt bilaterale

• EEG critic sau postcritic arata descarcari in toate derivatiile

Crizele generalizate - absentele

• Absentele tipice: pierderea brusca a contactului cu mediul, privire fixa, oprirea

activitatii, clonii palpebrale, durata scurta (5-30 secunde), pe EEG descarcari
varf-unda 3 c/s cu debut si sfarsit brusc pe traseu de fond normal
• Absentele atipice: difera prin debutul si sfarsitul progresive, alterara
constientei mai putin profunda, fenomene asociate vegetative, caderea
capului, etc.
Crizele generalizate – crizele mioclonice

• Secuse musculare masive, scurte, bilaterale, simetrice ale membrelor si

trunchiului

• Pot fi insotite de cadere

• Nu se insotesc obligatoriu de pierderea constientei

• EEG – descarcari polivarf-unda bilaterale

Crizele generalizate – crizele clonice

• Secuse clonice bilaterale, asimetrice, progresiv incetinite

• Durata este variabila

• EEG – descarcari varf-unda si polivarf-unda neregulate

Crizele generalizate – crizele tonice

• Contractie musculara sustinuta, difuza

• Durata: secunde – minute

• Tulburari vegetative, alterarea constientei

• Intereseaza de obicei musculatura extremitatii cefalice, axiala

• EEG – descarcari polivarf-unda

 Crizele generalizate – crizele atone

• Diminuare sau abolire brutala a tonusului muscular

• Deseori se insoteste de cadere si traumatism consecutiv (≠ de isterie)þ

• EEG – descarcari de varfuri lente, neregulate

Crizele generalizate – crizele tonico-clonice

• Numite clasic si “grand mal”

• Debut brutal cu pierderea constientei urmata de trei faze:

– Tonica, 10-20 secunde, cu contractura sustinuta, generalizata, in flexie

si apoi in extensie, apnee, fenomene vegetative, cu posibila muscare a
limbii
– Clonica (convulsiva), 30-40 sec, cu alternanta de contractii si relaxari
musculare, secuse ce devin din ce in ce mai rare, apnee, cianoza,
hipersecretie bronsica si respiratie stertoroasa
– Postcritica cu durata de minute-ore, cu coma, hipotonie, relaxare
sfincteriana, somn profund, respiratie ampla, zgomotoasa

Crizele partiale

• Crizele partiale simple = pastrarea constientei

– Motorii: cu originea in cortexul motor prerolandic, cele mai frecvente

fiind localizate la nivelul membrului superior, cu extensie progresiva
(jacksoniene); crizele versive constau in simpla deviere a ochilor si
capului, eventual a trunchiului

– Vegetative: cu paloare, roseata, caldura, hipersalivatie, palpitatii

(origine temporala)þ

Crizele partiale
• Crizele partiale simple

– Somato-senzitive: cu origine in aria postrolandica, somestezica

contralaterala, insotite de parestezii, furnicaturi, senzatie de descarcare
electrica; se pot propaga pogresiv (jacksonian); pot fi senzoriale, cu
perceptie de scotoame, hemianopsie, halucinatii (cele cu focar occipital),
mirosuri neplacute sau placute (uncusul temporal sau cortex frontal
postero-inferior), gusturi dezagreabile (operculul rolandic), halucinatii
auditive (temporal)þ
– Cu simptomatologie psihica: foarte variate, se manifesta sub forma
afaziei, dismneziei (“déjà vu”, “déjà vecu”, “jamais vu”, “jamais vecu”),
starilor de vis, ideilor parazite, crizelor de anxietate; originea este in
lobul temporal

Crizele partiale

• Crizele partiale complexe = alterarea constientei

– Durata de secunde-minute
– Amnezie postcritica
– Pot debuta din orice regiune corticala
– Frecvent se manifesta ca automatisme gestuale simple sau complexe
(incheiatul nasturilor, scarpinat, cautarea unui obiect)þ

– EEG: manifestari foarte variate

Diagnosticul pozitiv al crizei epileptice

• Depinde mult de istoricul obtinut de la apartinatori

• Daca pacientul si-a pastrat constienta se pot obtine date valoroase

• Rareori este posibila inregistrarea video

• Daca diagnosticul este incert se prefera asteptarea unei alte crize inainte de a
se pune diagnosticul de epilepsie
Diagnosticul pozitiv al crizei epileptice

• ATENTIE! – epilepsia este un diagnostic clinic

• Argumente pentru diagnosticul pozitiv:

– Criza scurta, stereotipa, survenind brusc, neasteptat, cu cadere si lovire

– Postcritic obnubilare, stertor, curbatura musculara, astenie intensa
– Amnezia crizei
– Muscarea limbii si relaxarea sfincteriana (dar nu sunt obligatorii
– EEG are rol important, insa numai modificarile EEG singure in absenta
corespondentului clinic nu pot stabili diagnosticul!
Diagnosticul diferential – crize generalizate
• Sincopa – cel mai des confundata cu epilepsia (dar debutul este progresiv,
lovirea survine rar, fara relaxare sfincteriana, revenirea este rapida, cunoaste
factori precipitanti)þ
• Spasmul hohotului de plans – apare la copilul mic pana la 3-4 ani, este o
forma de reactie sincopala la manie, durere, frustrare; clinic, daca hipoxia
cerebrala persista, se poate complica si cu hipotonie, opistotonus)þ
• Crizele psihogene pseudoepileptice – isteria (constienta este insa pastrata,
miscarile tonico-clonice sunt neregulate, cianoza este absenta, muscarea limbii
survine rar, opune rezistenta la deschiderea fortata a ochlor, fara modificari
postcritice)þ
• Hipoglicemia – paloare, dureri epigastrice, foame, transpiratii abundente,
fenomene ce dispar rapid dupa administarea de glucoza sau mancare
• Cataplexia – precipitata de emotii, ras, insotita adesea de narcolepsie
Diagnosticul diferential – crize partiale simple

• Accidentul ischemic tranzitor – dureaza insa mai mult

• Tulburarile de motilitate: ticuri, distonii – sunt variabile, schimbatoare ca

 aspect

• Miscarile rituale de balansare a capului si trunchiului – apar frecvent intre 2-4

ani; pot fi intrerupte strigand pe nume copilul!

• Tetania – tablou specific, spasm carpo-pedal, “mana de mamos”

• Migrena – cefaleea pulsatila, recurenta, cu durata de ore-zile poate fi

precedata de tulburari de vedere, parestezii
Diagnosticul diferential – crize partiale complexe

• Parasomnii: pavor nocturn, somnambulism, cosmarul, automatismele

masticatorii, bruxism

• Tulburari paroxistice de comportament: atacul de panica

• Masturbatia: la fetitele de varsta mica –abductie cu putere a picioarelor,

incrucisarea lor in decubit dorsal, privirea devine fixa, apare congestie faciala,
transpiratie, uneori urmeaza somn; poate insa fi intrerupt – copilul devine
nemultumit, protesteaza!
Convulsiile febrile

• Crize de tip epileptic produse in asociere cu febra, dar in absenta unei infectii
a SNC, survenind in perioada de varsta sugar – 5 ani

• 2-7% dintre copii fac cel putin o data o convulsie febrila

• Factori determinanti: febra, varsta, factorii ereditari

• Sunt considerate un raspuns la o febra mare instalata brusc la un copil

predispus genetic in perioada de varsta in care pragul convulsivant al
creierului este scazut
Convulsiile febrile
• Clinic: crize motorii bilaterale, clonice, rar tonice sau hipotone, niciodata
mioclonice, cu aspect de spasme
• Durata redusa
• Declansate la cresterea brusca a temperaturii
• De obicei unice pe parcursul unei zile
• Apar la copii anterior normali, fara retard psihomotor
• Cele simple nu sunt urmate de deficit postcritic, cele complicate apar insa si la
copii cu dezvoltare psihomotorie anormala anterioara crizei, se repeta pe
parcursul zilei si sunt urmate de deficit postcritic
• EEG modificari de tip unde lente posterioare cateva zile potcritic, fara valoare
prognostica
Convulsiile febrile
• Prognosticul este bun
• Dupa 4 ani riscul de recurenta scade foarte mult
• Riscul starii de rau convulsiv este maxim inainte de 1 an
• Tratamentul:
– Oprirea crizei pentru a evita hipoxia (diazepam, lorazepam)þ
– Antitermice pe perioada febrila
– Linistirea familiei
• Profilaxia:
– Combaterea prompta a febrei
– Diazepamul administrat pe perioadele febrile este dezavuat actualmente
– Persoanele ce ingrijesc copilul vor purta asupra lor diazepam pentru
administrare intrarectala (in caz de repetare a crizei)þ
– Terapia continua este ineficace
Investigatii

• EEG

• Monitorizarea video sau video-EEG

• Neuroimagistica:
 – CT
– RMN – superioara CT
– Radiografia simpla de craniu
– Angiografia – pt. malformatii cerebrale
– Ecografia transfontanelara – limitata de inchiderea fontanelei
Forme de epilepsie – sindomul West (spasmele infantile)þ

• Triada simptomatologica:

– Spasmele infantile: contractii bruste, bilaterale, simetrice, tonice sau

clonice, frecvent flexia “in briceag” a capului, trunchiului, membrelor,
rar in extensie, survenind in salve separate intre ele de intervale de 5-30
sec; apar la sfarsitul somnului, la trezire, rar la adormire
– Retard psihomotor, regresul achizitiilor
– Un traseu EEG caracteristic: hipsaritmie (amestec haotic de unde lente
ample cu unde ascutite, asincrone in cele doua emisfere)þ

• Prognosticul grevat de rezistenta la tratamentul anticonvulsivant si retardul

psihic
Forme de epilepsie – sindromul Lennox-Gastaut

• Debut intre 1-8 ani

• 20% din cazuri precedate de un sindrom West

• Crize polimorfe, tonice (obligatorii), atonice, mioclonice, absente atipice

• Etiologie criptogenica sau simptomatica

• Prognostic prost, persista retardul psihomotor in ciuda raspunsului bun la

antiepileptice
 Forme de epilepsie – epilepsia mioclonica juvenila

• Cea mai frecventa forma in adolescenta

• Debut la 10-18 ani

• Pecipitata de oboseala, deprivare de somn, vizionare TV

• Mioclonii bilaterale, predominant la membrele superioare

• Pot antrena cadere

• Insotite de generalizare in 80% din cazuri

• Prognostic bun, raspund bine la acid valproic, insa in 0-90% din cazuri crizele
reapar la intreruperea tratamentului

Forme de epilepsie – epilepsia cu absenta a copilului

• Vechiul termen (“petit mal”) este abandonat

• Absente tipice, debut si sfarsit brusc al pierderii contactului cu mediul, durata

de 5-15 secunde, cu frecventa de 10-200 crize pe zi

• Asociate adesea cu clonii ale pleoapelor, automatisme gestuale simple,

midriaza, modificarea respiratiei

• Hiperventilatia > hipocapnie > scaderea irigarii cerebrale > inducerea crizei
(test diagnostic)þ

• Raspuns variabil la tratament, se remit in 75% din cazuri, uneori persista un

usor deficit cognitiv

Statusul epileptic

• Definit ca o conditie patologica de urgenta aparuta dupa o serie de crize

succesive fara reluarea constientei intre crize sau ca o activitate epileptica
continua cu o durata de peste 30 minute
• Se poate produce la un epileptic cunoscut sau sa inaugureze o epilepsie , poate
fi insa si simptomatic in cazul unei afectiuni cerebrale acute
Statusul epileptic - consecinte

• Sechele neurologice, uneori definitive, frecvent in hipocamp, cerebel si

cortex, datorate leziunilor anoxic-ischemice ireversibile atunci cand durata
statusului depaseste 90 minute

• Consecinte somatice (renale, hepatice, edem cerebral) prin hipoxie,

traumatisme pe parcursul crizelor

Statusul epileptic - clinica

• Aspect heterogen

• Poate aparea orice tip de criza, dar cele mai frecvente sunt cele tonico-clonice
generalizate; rareori se poate nota un status-absenta, manifestat sub forma
unei stari confuzionale prelungite (EEG-ul ajuta in acest caz)þ

• La un epileptic cunoscut, statusul poate fi anuntat de cresterea frecventei si

duratei crizelor, moment in care, daca se intervine medicamentos, se poate
opri intrarea in status

Statusul epileptic - tratament

• Statusul epileptic constituie o urgenta medicala!

• Tratamentul trebuie inceput cat mai repede posibil pentru a preveni sechelele
si mortalitatea
• Medicatia se va administra pe cale intravenoasa, initial cu benzodiazepine
(poate fi incercata si adminisrarea intrarectala), ulterior acestea se pot repeta
si, daca nu se intrerupe criza, se asociaza fenitoina
• Crizele cu durata peste 40 minute necesita transfer in serviciul de terapie
intensiva pentru intubatie si protezare respiratorie, peste 100 minute se face
anestezie generala si curarizare