PNEUMONIILE

 Aproximativ 30% din totalul infectiilor CRI

 Cauza importanta de morbiditate si mortalitate infantila (> 2 milioane decese
/an)
 Incidenta anuala in Europa si America de Nord:
- sugari 20 cazuri/1.000
- 1-5 ani 34 - 40 cazuri/1.000
- > 5 ani 16 – 20 cazuri/1.000
- in tarile in curs de dezvoltare:
 mai frecvente decat in Europa / America de Nord;
 mai severe;
 cauza principala de mortalitate la copil;

MORFOLOGIC: inflamatia parenchimului pulmonar

(alveole,interstitiu,cai respiratorii inferioare de
calibru mic – bronhii mici,bronhiole) cel mai adesea
secundara unei infectii

In practică definirea şi diagnosticul sunt mai dificile

Definiţii variate, după diferite criterii:
 Prezenţa obligatorie a unor semne şi simptome respiratorii
- influentate de vârsta copilului si etiologie !
- ± febra
 Prezenţa infiltratelor parenchimatoase la ex.Rgf.

 Mecanismele de aparare ale parenchimului pulmonar (CRI)

CRI sunt in mod normal sterile

- filtrarea si fixarea patogenilor din mediu in CRS

= prima barieră
- stratul de mucus, IgAs
- reflexul de tuse
- clearance-ul mucociliar
- macrofagele alveolare, drenajul limfatic
- imunitatea umorală şi celulară
- metabolismul oxidativ al neutrofilelor
FIZIOPATOLOGIE – MECANISME

1. Deficitul mijloacelor de aparare ale plaminului

- scurtcircuitarea CRS (intubatie,traheostomie)
- reflex epiglotic deprimat / ineficient ⇒aspiratie
(secretii bucale, conţinut gastric)
- alterarea clearance-ului mucociliar
- deprimarea / ineficienţa reflexului de tuse
- imunodeficienţa celulară / umorală locală sau
generală
- imunosupresia
- modificarea morfologiei pulmonare normale

2. Infectia virala – faciliteaza invazia bacteriana

Caile de invadare ale parenchimului:

1. AERIANA (dupa depasirea mecanismelor de aparare)
- inhalatie, prin picaturi de aerosoli (virusuri,b.Koch; restul
f.neobisnuit )
- aspiratia secretiilor / florei din CRS ( cea mai frecventa)
(mixtura complexa de germeni cu potential patogen)
2. HEMATOGENA ( 10-15%) / infectie generalizata
3. CONTIGUITATE

⇨Raspunsul inflamator
– aflux de neutrofile
- eliberarea mediatorilor reactiei inflamatorii
- enzime oxidative
- transsudarea plasmei
- pierderea de surfactant

⇨ Procesul de consolidare / condensare

CRITERII DE CLASIFICARE / CARACTERIZARE

 Etiologic (din p.d.v. practic cel mai util dar,dg.etiologic este foarte dificil)

De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus pe baza unor criterii de
probabilitate:
- grupa de varsta
- prezenta / absenta unei comorbiditati
- aspectul clinic
- eventual aspectul radiologic
- statusul biologic / terenul,reactivitatea
 - contextul epidemiologic

Ca urmare,schemele de tratament nu sunt foarte bine standardizate

TABLOUL CLINIC
Difera in functie de: - vârstă
- etiologie
- prezenta / absenţa unei comorbidităţi
Cu cât vârsta este mai mică cu atât semnele clinice pot fi mai putin relevante
sau chiar lipsesc.
Este posibil un ex.clinic normal dar cu modificări Rgf. importante, precum şi
reversul situaţiei

Frecvenţa respiratorie anormală in repaus:

> 60/min la sugarii sub 2 luni
> 50/min la sugarii între 2 – 12 luni
> 40/min la copiii de 1-5 ani şi peste această vârstă

SUGAR/COPIL MIC COPIL MARE

Febra, febra,frison
Iritabilitate tuse productiva
Anorexie durere toracică (junghi
sau de tip pleuritic)
Scăderea activităţii / letargie tahipnee,dispnee
Somnolenţă cefalee
Vărsături / diaree durere abdominală
Tahipnee,tuse greaţă,vărsături

=> simptome în general nespecifice

OBIECTIV
Prezenţa SFR: polipnee
tiraj (retracţii toracice)
geamăt expirator
bătăi de aripi nazale
mişcările de “piston” ale capului
balansul toraco-abdominal
Tusea
Cianoza
  Posibil wheezing (la vârsta mică)
 Diminuarea localizată a murmurului vezicular
 Submatitate / matitate
 Raluri crepitante cu sediu fix
 Bronhofonie,respiraţie suflantă,suflu tubar
 Raluri umede (bronşice, subcrepitante)
 Alte semne posibile: - neurologice
- cardiovasculare
- digestive

Atentie la semnele clinice ce traduc:

Hipoxemia - tahipneea
- tirajul
- bătăile aripilor nazale
- cianoza de tip central
- letargia

Bacteriemia - febra ridicata > 38,5

- alterarea senzoriului (reactivitate redusă,nu se
alimentează,nu mai primeste lichide p.o.)

Posibil ileus abdominal “toxic” , convulsii

EXAMENUL RADIOLOGIC
Există trei tablouri principale:
- boala alveolara (proces de consolidare,segmentara,lobara)
- boala interstiţială
- tip bronhopneumonic (leziuni lobulare)

Este un element de orientare etiologică, DAR exista si suprapuneri !!

- se interpretează în contextul clinic
- Rgf.CP izolată nu este sensibilă în diferenţierea etiologică
- poate fi “normală” în fazele precoce
- incidenţa AP şi profil

Aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume etiologii decat cu un

grad considerabil de aproximatie

CT toracic
Alte investigatii
- nr.leucocite / formula leucocitara (⇒orientare etiologica)
- hemoculturi
- ex.lichid pleural (daca exista)
- pulsoximetrie,dozare gaze sanguine,pH
- VSH,proteina C-reactiva
- detectarea Ag microbiene in urina
- dozarea Ac specifici in ser
- tehnici imunologice: contraimunoelectroforeza,aglutinare latex, PCR –
polymerase chain reaction

Exsudatul faringian si culturile din sputa nu au valoare

- tehnici invazive: bronhoscopie cu aspirat traheobronsic,
lavaj bronhoalveolar
- punctie biopsie endobronsic sau transtoracic

COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Pleurezia parapneumonică
- serofibrinoasă
- empiem

Pneumatocelele
- 40% din pn.stafilococice
- rar,S.pneumoniae, H.influenzae, SGA, bacili enterici

Abcesul pulmonar

TRATAMENT
Cele mai multe pneumonii “comunitare” se tratează în ambulator.

Tratament simptomatic - dezobstructia CRS

- antitermice
- fluidifiante ale secretiilor
- eventual antitusive !!

Tratament etiologic instituit pe criterii de probabilitate (abordare

nonbacteriologica):

- grupa de vârsta
- aspect clinic (condensare / fara condensare)
- status biologic / teren
 - context epidemiologic
- eventual aspectul Rgf,hemograma ( VSH, PCR, procalcitonină )

Se pot trata la domiciliu:

- formele clinice uşoare / moderate
- pneumoniile fără sindrom de condensare
- fara semne clinice de detresa respiratorie / SFR
( cu exceptia tahipneei)
- fara semne infectioase importante
- etiologie virală sau mycoplasme

Antibioterapie: practic nejustificată în majoritatea cazurilor, dar este deseori

utilizată:

Sugari,copii < 5 ani - amoxicilina

- amoxicilina-clavulanat
- CG2 (ex.cefuroxim,cefadroxil)
Copii > 5 ani - macrolide / eritromicina
- claritromicina
- azitromicina
Eficienta aproximativ egala cu AB beta-lactamice

Tratamentul pneumoniei “bacteriene” / presupuse

- amoxicilina 60 mg/kg/zi 2 doze

Sau - augmentin 60 mg/kg (ptr.amoxic.) 2 doze
dacă sunt prezenti fct.de risc : 90 mg/kg/zi 2 doze

Daca copilul este alergic la peniciline/amoxicilina:

- cefalosporine G-2
Sau - azithromicina

Dacă starea generală este mai proastă sau nu tolerează

medicaţia orală, dacă necesită adm.de O2
⇒ spitalizare şi tratament parenteral

Tratamentul formelor severe

- asigurarea permeabilitatii CR
- adm.suplimentară de oxigen + pulsoximetrie
 - hidratare – la nevoie pe cale parenterala / PEV

Germen bacterian neidentificat / forma comuna de boala

● < 3 luni: Ampicilina + Cefotaxim (sau alta cefalosporină G3)
● > 3 luni: cefuroxim, ceftriaxona i.v.
azithromicina i.v. ptr. formele atipice

Forme clinice grave/fct.de risc/aspect de bronhopneumonie

⇨ acoperire maximală
● Ampicilina + aminoglicozid + oxacilina
● Nafcilin + aminoglicozid
● Cefalosporină G3 (ceftriaxona,cefotaxim) sau G2
(cefuroxime) ± aminoglicozid

Tratament de resuscitare / daca este cazul

Tratament suportiv,simptomatic
Tratamentul complicatiilor: ICC,ECA,colaps,pleurezie,s.a.

Pneumonia stafilococica
- pneumonie primitiv abcedantă
- evolutie rapidă spre abcedare a lez.din parenchim
- gravitate deosebită
- modificari caracteristice anatomo – radiologice
⇒ tablou clinic particular

Pneumonii abcedante
- stafilococul auriu
- Klebsiella
- enterobacterii
- H.influenzae
- pneumococ s.a.
Gravitatea - germen (enzime,toxine,acid teichoic)
- gazda (cel mai adesea “compromisa”)

GERMENUL
- virulenta deosebită prin:
- capacitatea slab imunogenă a infecţiei
- capacitate necrozantă
- toxinogeneza complexă
- rezistenţa la antibiotice
- capacitatea de difuziune (local si la distanta)
 - rezistenta la fagocitoza si liza bacteriana s.a.

GAZDA
- vârsta mică
- handicapurile biologice
- hospitalismul
- AB-terapia cu spectru larg
- deficite imune, DZ, FC s.a.

Morfopatologic
- 4 stadii clasice / nu sunt succesive,cel mai adesea coexista
- interstitial
- abcedant
- pleural
- bulos (formarea pneumatocelelor)

Microabcesele → confluare → micro si macro - opacitati

→ progresiune si evacuare - pleura
- bronsii / fistule
Pneumatocelele

⇨ varietate / variabilitate clinica si radiologica

CLINIC
- sd.toxi-infectios sever
- sd.cardiovascular (alterarea hemodinamicii periferice)
- sd.respirator - functional
- obiectiv - sd.de condensare
- sd.pleuretic
- sd.cavitar

RADIOLOGIC
Leziuni parenchimatoase
- micro / macro-opacitati (“stafiloame”)
- bule / pneumatocele
Leziuni pleurale
- linie pleurala
- pleurezie → hemitorace opac
- pio-pneumotorax
Asocieri diverse

TRATAMENT
Suportiv
Resuscitare
Trat.complicatiilor: - drenaj pleural
 - cardiovasculare,ECA,etc.
Hidratare pe cale iv / PEV

ANTIBIOTERAPIE
- CG-3 + aminoglicozid + antistafilococic
- Cloro + aminoglicozid + antistafilococic
- Ampi + aminoglicozid + antistafilococic

IDEAL : izolarea tulpinii + TSAB si administrarea unui singur

AB antistafilococic (oxacilina,nafcilin,meticilina ) ±
aminoglicozid

Rezerva: vancomicina
Durata: 3- 4 spt parenteral,apoi
p.o. inca 4-6 spt (oxacilina,rifampicina)