Modulul: Recuperare medicala pe afectiuni

RECUPERAREA MEDICALA IN BOLI CARDIOVASCULARE

CORDUL PULMONAR CRONIC

Cordul pulmonar cronic (C.P.C.) este definit ca hipertrofia ventriculului drept

produs ca urmare a unor boli ale plămânilor sau ale vaselor pulmonare. Din acest cadru
sunt excluse hipertrofiile ventriculare drepte secundare unor boli care afectează primar
inima (de exemplu, stenoza mitrală), şi cele care survin în cardiopatiile congenitale.
După rapiditatea cu care hipertensiunea pulmonară încarcă ventriculul drept se
descriu trei forme clinice de cord pulmonar:
1.cronic
2. subacut
3.acut.
Cordul pulmonar cronic apare ca urmare a instalării şi acţiunii progresive, de durată,
a hipertensiunii arteriale pulmonare . Când hipertensiunea arterială pulmonară, se
instalează brutal (ca, de exemplu, în embolia pulmonară masivă), se produce o
supraîncărcare brutală a ventriculului drept, realizându-se cordul pulmonar acut. Tabloul
clinic al cordului pulmonar acut este dominat de şoc.
Încărcarea inimii drepte este evidenţiată îndeosebi cu ajutorul electrocardiografie şi
ecografic. Decompensarea inimii drepte se poate produce dacă are timpul să apară. 
Factorii de invalidare în CPC sunt biologici (care vor fi amintiţi în continuare) şi
socio-profesionali: locuri de muncă ce solicită eforturi fizice mari (mai ales în mediu cu
pulberi), fumatul, dependenţa de alcool, policarenţele, supraponderalitatea.
Etiologia cordului pulmonar cronic :
- boli care afectează primar căile aeriene şi alveolele: bronşita cronică, obstructivă, astmul
bronşic, fibrozele pulmonare, granulomatozele şi infiltraţiile pulmonare, rezecţiile
pulmonare extinse, plămânul polichistic şi hipoxia de altitudine;
- boli care afectează primar mişcările cutiei toracice: cifoscolioza şi alte deformări
toracice, toracoplastiile, obezitatea gigantă şi simfizele pleurale extinse.
În practică cea mai frecventă cauză de cord pulmonar cronic o constituie
bronhopneumopatia cronică obstructivă. Bolile pulmonare determină hipoxie alveolară.
Aceasta iniţiază reflexul alveolocapilar, care constă în contracţia arteriolelor pulmonare
din teritoriul hipoxiat. Patul vascular pulmonar scade.
Stadii evolutive ale cordului pulmonar cronic:
- stadiul I -al bolii respiratorii, în care nu se pot descoperi încă semnele hipertrofiei
ventriculare drepte;
- stadiul al ll-lea - cord pulmonar cronic compensat, în care la semnele afectării respiratorii
se adaugă dovezi de hipertrofie ventriculară dreaptă
- stadiul al lll-lea - cord pulmonar cronic decompensat, în care, la precedentele tulburări,
se adaugă insuficienţa ventriculară dreaptă.
Subliniem însă că aceste stadii se referă la evoluţia naturală a bolii şi accentuează
importanţa diagnosticului şi tratamentului bronhopneumopatiei pentru profilaxia şi oprirea
evoluţiei cordului pulmonar cronic.
Diagnosticul de cord pulmonar cronic, în clinică, nu se poate stabili însă decât în
momentul în care se obţin elemente radiologice, electrocardiografice şi Ecografice pentru
hipertrofia ventriculară dreaptă.
Simptomele şi semnele cordului pulmonar cronic compensat aparţin îndeosebi
bronhopneumopatiei cronice obstructive (bronsita cronica, sete de aer), sau altor boli
cauzatoare ale cordului pulmonar, la care se pot adăuga semne ale hipertensiunii arteriale
pulmonare (ameţeli ori sincopă la efort ori sincopă tusivă) accentuarea zgomotului II în
zona apendicelui xifoid şi mai rar în spaţiul II parasternal stâng, constatarea radiologică a
bombării arcului II stâng al siluetei cardiace). Semnele hipertrofiei ventriculare drepte
trebuie evidenţiate cât mai timpuriu, fapt care, în cordul pulmonar cronic secundar
bronhopneumopatiei cronice obstructive, întâmpină greutăţi. (ca urmare a schimbării
poziţiei inimii; verticalizarea, rotaţie în sens orar în jurul axului longitudinal şi proiecţia
vârfului înapoi). Ecografia cardiacă este utilă.
Simptomele şi semnele cordului pulmonar cronic decompensat sunt:
- dispnee, care aparţine afecţiunii respiratorii, spre deosebire de dispneea din insuficienţa
ventriculară stângă, nu duce, de regulă, la ortopnee (bolnavii pot tolera bine clinostatismul,
deşi sunt foarte dispneici);
- cefalee.
- inversiune a ritmului somn-veghe, cu somnolenţă diurnă
- poate evolua până la sindromul Pickwik
- insomnie nocturnă, tulburări de cunoştinţă, mergând până la comă, semne aparţinând
encefalopatiei respiratorii, uneori hepatalgii.
- tahicardie
- dilatarea cardiacă cu suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională
- turgescenţa jugularelor;
- hepatomegalie;
- edeme periferice, ascită etc. 
Semnele paraclinice
- dilatarea ventriculului drept vizibilă radiologic şi echografic este un semn mai frecvent
decât
în stadiul compensat al bolii (există însă cazuri de cord pulmonar cronic în care
insuficienţa cardiacă apare la subiecţi cu cordul radiologie aparent normal ori puţin
modificat);
- poliglobulia;
- explorările funcţionale sunt necesare pentru evidenţierea disfuncţiei ventilatorii şi ale
insuficienţei respiratorii severe (de obicei, Sa02 este sub 90%, iar PaC02 depăşeşte 50-60
mmHg);
- la examenul fundului de ochi (FO), în encefalopatia respiratorie, se pot constata cianoza
şi, turgescenţa venelor retiniene, iar în cazurile mai severe, staza papilară şi edemul
papilar.
Diagnosticul cordului pulmonar cronic
Diagnosticul pozitiv trebuie să cuprindă:
I - diagnosticul complet al bolii respiratorii, cu caracterizarea sa anatomoclinică, etiologică
şi funcţională,
II - diagnosticul hipertrofiei ventriculare drepte, folosind îndeosebi criteriile
electrocardiografice şi echografice. Pentru a afirma cordul pulmonar cronic trebuie dovedit
că hipertrofia ventriculară dreaptă nu este produsă de boli ale cavităţilor stângi ale inimii
ori de cardiopatii congenitale;
III - diagnosticul funcţional al cardiopatiei din cordul pulmonar cronic, adică precizarea
dacă există sau nu insuficienţă ventriculară dreaptă.
Coexistenţa cardiopatiei ischemice cu cordul pulmonar cronic trebuie menţionată
explicit, în diagnostic. Este necesară de asemenea aprecierea ponderei individuale a celor
două boli la cazul dat.
Formele clinice ale cordului pulmonar cronic sunt:
- tipul I (formula comună), în care boala primară este bronhopulmonară şi care are
particularităţile descrise mai sus;
- tipul II, în care boala primară este la nivelul vaselor pulmonare (tromboembolism
pulmonar, hipertensiune arterială pulmonară esenţială, etc). In tipul II, funcţia
pulmonară este afectată de obicei numai tardiv, în evoluţia bolii. Spre deosebire de
tipul I, dispneea este intensă şi cauzează frecvent ortopneea, cianoza este tardivă şi de
tip periferic (are ca origine insuficienţa cardiacă), semnele hipertensiunii arteriale
pulmonare sunt deosebit de exprimate, dilataţia inimii drepte este timpurie şi
pronunţată iar probele funcţionale respiratorii se modifică puţin şi tardiv.
Bolnavii cu fenomene de CPC compensat au capacitatea de muncă păstrată pentru
activităţi care solicită eforturi energetice mici sau mijlocii, iar mediul de muncă nu conţine
aerocontaminanţi. în cazul unor locuri de muncă ce solicită eforturi energetice mijlocii sau
mari se va schimba locul de muncă.
Bolnavii cuprinşi în stadiul de CPC labil compensat sunt capabili de activitate cu
eforturi fizice mici. Poate fi însă uneori necesară reducerea la jumătate a programului de
activitate, deci se impune în unele condiţii încadrarea lor în gradul III de invaliditate cu
menţinerea aceluiaşi loc de muncă sau la nevoie schimbarea acestuia.
Bolnavii cu CPC decompensat de gradul I pot efectua cel mult 1/2 normă în condiţii
de efort energetic mic, deci majoritatea dintre ei necesită încadrarea în gradul III de
invaliditate.
Bolnavii cu CPC decompensat de gradul II sunt adesea incapabili de orice activitate
în sistem organizat şi ca atare necesită încadrarea în gradul II de invaliditate.
Bolnavii cu CPC decompensat de gradul III sunt întotdeauna incapabili de orice
activitate în sistem organizat şi se încadrează în gradul II de invaliditate.
 Când şi-au pierdut autoservirea, bolnavii se încadrează în gradul I de invaliditate
(este vorba de starea terminală) .
Bolnavii încadraţi în tipul II de CPC au prognostic sever iar capacitatea de muncă
este profund alterată.

Principii de TRATAMENT :
- evitarea răcelilor şi a infecţiilor traheobronşice;
- administrarea de cardiotonice după nevoie;
- aplicarea oxigenoterapiei în cazurile potrivite (cord pulmonar cronic decompensat în
stadiul III şi IV);
- evitarea substanţelor alergizante şi sensibilizante;
- imunoterapia şi/sau autoimunoterapia (vaccinuri polimicrobiene);
- scăderea din greutate a persoanelor supraponderale;
- psihoterapia şi educaţia sanitară (evitarea dependenţei alcoolice);
- interzicerea fumatului;
- învăţarea bolnavului să respire;
- efectuarea de gimnastică medicală potrivită pentru mobilizarea diafragmului şi a
toracelui (activă pentru bolnavii compensaţi şi pasivă pentru cei profund decompensaţi
- terapie ocupaţională şi ergoterapie în caz de prelungire a repausului profesional;
- corectare/orientare profesională la tinerii necalificaţi;
- reîncadrare profesională la nevoie;
- schimbarea locului de muncă atunci când acesta solicită eforturi fizice mari şi când
conţine aerocontaminanţi de orice fel;
- realizarea condiţiilor ergonomice de muncă;
- sprijin pentru menţinerea locului de muncă ales şi
- sprijinirea bolnavului pentru depăşirea unor probleme sociale.

PROGRAMUL DE RECUPERARE în cordul pulmonar cronic este condus pe de

o parte pentru ameliorarea funcţiei respiratorii (inclusiv combaterea factorilor de risc
pentru aceasta) şi, pe de altă parte, pentru ameliorarea funcţiei cardiace (inclusiv
depistarea şi combaterea factorilor de risc pentru insuficienţa cardiacă).
Drenajul postural
Este o tehnică esenţială pentru recuperarea bolnavilor pulmonari cronici cu
bronhopneumopatii cronice hipersecretante, din care o parte ajung în stadiul de cord
pulmonar cronic. Se poate aplica atât la copii, cât şi la tineri şi adulţi.
Tehnica constă în aşezarea bolnavului pe un plan înclinat în poziţie cu capul în jos şi
picioarele uşor ridicate timp de 15 minute de trei ori pe zi înainte de fiecare masă.
Vârstnicii suportă mai greu această poziţie cu capul în jos, astfel încât se preferă
poziţia cunoscută "a caprei". Bolnavul stă în picioare cu pieptul bombat în faţă şi cu partea
superioară a abdomenului sprijinită pe capră (în lipsa acesteia pe speteaza unui scaun) cu
braţele întinse înainte şi mâinile prinse pe traversele caprei.

Reeducarea respiraţiei
Bolnavii pulmonari cronici, în special cei cu astm bronşial şi cei cu enfizem
pulmonar, sunt deseori "nevrozaţi respiratori". Ei trebuie învăţaţi să se relaxeze şi să-şi
controleze respiraţia. Se va insista în special asupra expiraţiei care se va face pe gură, cât
mai încet şi mai activ posibil.
Tehnica:
- bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal (pentru a uşura ridicarea diafragmului în
expiraţie). I se va cere să facă o inspiraţie profundă şi apoi o expiraţie forţată, situaţie
în care se contractă muşchii abdomenului, inclusiv muşchiul transversal, contracţie în
urma căreia va aduce diafragmul în poziţia superioară maximă;
- un alt exerciţiu eficient se efectuează în felul următor: subiectul stă pe un scaun şi
suflă într-un tub de cauciuc a cărui extremitate se află introdusă într-un pahar plin cu
apă. Bulele de aer ce se degajă prin expiraţie forţată pot fi numărate. Acest exerciţiu
pare să fie un excelent stimulent pentru bolnavul care îşi dă seama cu uşurinţă de
progresele realizate prin creşterea numărului bulelor de aer.
Este necesar, în special la hipertensivi, să se supravegheze tensiunea arterială în
timpul acestor exerciţii care urmăresc să creeze o expiraţie profundă activă şi eficace.

Reeducarea în formele asociate cu rigiditate toracică

Bolnavul va fi învăţat să respire normal, adică: inspiraţie profundă pe căile nazale,
 oprire, expiraţie de gura. Exerciţiile trebuie făcute zilnic de mai multe ori .Pentru
mobilizarea hemicupolei diafragmatice lezate bolnavul se aşează în decubitus lateral,
pe partea opusă leziunii îndreptându-şi cotul în abducţie (când se deschide grilajul
costal), apoi se exercită presiuni la nivelul porţiunii inferioare a cutiei toracice în
scopul de-a face să coboare hemidiafragmul în inspiraţie profundă.
Rezultatele sunt apreciate cu ajutorul radioscopiei care permite măsurarea
expansiunii diafragmului în inspiraţie şi expiraţie forţată, prin metoda diagrafiei, pe plan
fiziologic prin comparaţia probelor funcţionale ventilatorii succesive, iar pe plan clinic,
prin ameliorarea acuzelor subiective.
Reeducarea bolnavilor cu insuficienţă respiratorie cronică obstructivă prin
kineziterapie (marş, urcatul scărilor, bicicleta ergometrică sau în viaţa de fiecare zi prin
plimbare pe teren accidentat, individual sau în grup) şi-a dovedit eficienţa atât în
observaţia practică cât şi în cercetări ştiinţifice.