Insuficienta respiratorie

Principala functie a plamânilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase. Fiziologic, orice
deteriorare a acestora la nivel celular (productie crescuta de CO2 sau aport insuficient de O2) poarta numele de
insuficienta respiratorie. Incapacitatea plamânului de a mentine homeostazia gazelor sangvine (PaO2
mmHg=109-(0.43 x vârsta în ani); PaCO2=45mmHg) reprezinta insuficienta pulmonara. Pentru simplificare,
termenul de insuficienta respiratorie este folosit în practica pentru a desemna insuficienta pulmonara.

Insuficienta respiratorie reprezinta stadiul final de evolutie a multor afe 20120m1215u ctiuni bronho -
pulmonare si ale cutiei toracice si este caracterizata de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea
de O2 necesara organismului si/ sau incapacitatea de a elimina CO2 în conditii metabolice uzuale (repaus sau
efort curent).

Vorbim de insuficienta respiratorie atunci când:

-         presiunea partiala a O2 în sângele arterial scade sub 60 mmHg

-         presiunea partiala a CO2 în sângele arterial creste peste 45 mmHg

Din punct de vedere al evolutiei, se clasifica în:

-         insuficienta respiratorie cronica – forma cu evolutie lenta (ani) pe fondul unor boli cu potential
cronicizant. Este cea mai frecventa manifestare de insuficienta respiratorie

-         insuficienta respiratorie acuta - o forma cu evolutie rapida, complicatie a unei maladii extrapulmonare
sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate aparea si „de novo”, de ex. în cazul
expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detresa respiratorie a adultului).

Insuficienta respiratorie cronica (IRC) este subîmpartita în:

-         tipul I – prezenta hipoxemiei

-         tipul II – hipoxemie însotita de hipercapnie

Fiziopatologia insuficientei respiratorii cronice

1. IRC tip I

-         este întotdeauna asociata unei anomalii a schimburilor gazoase

-         cauzele determinante sunt:

a. inegalitatea ventilatie- perfuzie (V/Q). Este cea mai importanta dintre cauze. Se întâlneste în BPOC, boli interstitiale pulmonare si
vasculare. Exista in plamân zone în care raportul V/Q este foarte scazut (perfuzie normala, insuficienta ventilatorie – shunt
„fiziologic”) si zone cu raportul V/Q foarte crescut (sunt dreapta-stânga – „spatiu mort anatomic”). În ansamblu, aceste anomalii
determina hipoxemie.
b. shuntul dreapta - stânga apare în maladia Rendu Osler (malformatie arteriovenoasa – sunt intrapulmonar) sau în suntul dreapta-
stânga intracardiac. Sângele venos sistemic scurtcircuiteaza circulatia pulmonara – sunt dreapta-stânga anatomic. Are drept
caracteristica lipsa de raspuns la administrarea de oxigen pur.

1
c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilara. Apar în boli ce afecteaza membrana alveolo-capilara ca de ex.: emfizemul
pulmonar si pneumopatiile interstitiale difuze fibrozante.

-         Hipoxia tisulara este influentata pe lânga PaO2 si de debitul cardiac, concentratia hemoglobinei,
vascularizarea tesuturilor periferice

-         mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundara productiei crescute de
eritropoetina) si vasoconstrictie reflexa în zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine în
cazurile de hipoxemie secundara inegalitatii V/Q) urmata de aparitia hipertensiunii pulmonare (HTP).

2. IRC tip II

-         este determinata de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator,
capacitatea de pompa reprezentata de musculatura respiratorie (presiunea negativa creata de muschi),
gradul de stimulare a centrului respirator

-         hipoventilatia alveolara conduce la hipercapnie

-         relatia dintre ventilatia alveolara (VA) si PaCO2 este data de formula:

PaC02=k x prod.C02/VA

-         hipoventilatia alveolara este în egala masura responsabila de hipoxemie

-         PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezinta presiunea partiala a O2 la nivel alveolar, PiO2
presiunea partiala a O2 în aerul inspirat, R gradientul respirator (între 0,8 si 1 în repaus) si F factor de
corectie (presiune partiala O la nivel alveolar corelate direct la PaO2.

-         orice crestere a PaCO2 cu 1mmHg se însoteste de o scadere echivalenta a PaO2

-         o crestere a PaCO2 cu 20mmHg se însoteste de acidoza respiratorie severa dar de hipoxemie usoara

-         mecanismele adaptative ce apar în cazul unor dezechilibre între functia muschilor respiratori si
schimburile gazoase sunt:

2
 o       recrutarea muschilor inspiratori principali, diafragmului, muschii regiunii scapulare si
cervicale, dar si muschii expiratori, în principal cei abdominali. Se mentine astfel o ventilatie
relativ normala în cazul unor dezechilibre moderate.

o       respiratia superficiala caracterizata printr-o frecventa respiratorie crescuta dar cu volum curent
scazut, responsabila de scaderea ventilatiei alveolare (VA) si aparitia hipercapniei

o       somnul de tip paradoxal – situatie fiziologica asociata cu agravarea insuficientei respiratorii

Etiologie

Principalele cauze de insuficienta respiratorie sunt prezentate în tabelul urmator:

Insuficienta respiratorie tip I BPOC

Bronsiectazii

Mucoviscidoza

Afectiuni interstitiale

Afectiuni vasculare pulmonare

Insuficienta respiratorie tip II Afectiuni ale SNC:

-         AVC

-         Hipertensiune intracraniana

-         Tumori cerebrale

-         Hipoventilatie alveolara centrala

-         Scleroza în placi

Afectiuni neuromusculare

-         Paralizie diafragmatica

-         Miopatie Duchenne

-         Miopatia centurilor

-         Miopatii de cauza endocrina

-         Miopatii inflamatorii (polimiozite)

-         Miastenie

3
 -         Scleroza laterala amiotrofica

-         Poliomielita

Anomalii de perete toracic

-         Cifoscolioza

-         Toracoplastie

-         Obezitate severa

Boli pulmonare si de cai aeriene

-         BPOC sever

-         Obstructie de cai aeriene superioare

-         Bronsiectazii, mucoviscidoza

BPOC

-         cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie, este caracterizata prin obstructia cronica si slab
reversibila a cailor aeriene

-         tablouri fiziopatologice similare se pot întâlni si în formele severe de astm, mucoviscidoza

-         mecanismul de aparitie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q

-         IRC apare atunci când VEMS scade sub 30% din valoarea prezisa

-         în timp poate surveni si hipercapnia prin insuficienta muschilor respiratori

Afectiuni pulmonare interstitiale

-         la originea hipoxemiei sta inegalitatea raportului V/Q

-         anomaliile de difuziune sunt implicate în aparitia si agravarea hipoxemiei la efort

-         hipercapnia este absenta, poate aparea chiar hipocapnie

Anomalii de perete toracic si boli neuromusculare

-         sunt implicate în aparitia IRC tip II

-         exista un dezechilibru între capacitatea pompei musculare si caracteristicile mecanice ale sistemului
respirator

4
 -         hipercapnia apare când se înregistreaza o reducere a capacitatii vitale peste 50% din valorile prezise

Maladii vasculare pulmonare

-         hipertensiunea pulmonara primitiva, boala trombembolica

-         se caracterizeaza prin inegalitatea raportului V/Q data de reducerea parcelara a perfuziei pulmonare

-         diagnosticul se pune pe aparitia hipoxemiei însotita de teste functionale pulmonare normale

-         administrarea de O2 pur corecteaza hipoxemia – diagnostic diferential cu suntul dreapta-stânga

Clasificarea fiziopatologica a IRC

-         partiala: hipoxemie cu normocapnie

-         globala: hipoxemie cu hipercapnie

-         manifesta: hipoxemie ± hipercapnie

o       compensata – noua homeostazie a gazelor sanguine

o       decompensata – alterarea progresiva si rapida a presiunii gazelor sanguine

-         latenta: hipoxemie la efort dupa intensitatea efortului

o       discreta 100W/S

o       medie < 100W/S > 50 W/S

o       severa < 50W/S

Manifestari clinice

Manifestarile insuficientei respiratorii sunt în primul rând cele ale bolii subiacente. Cianoza este un
semn putin sensibil de hipoxemie. Apare când SaO2 < 80%. Apar: dispnee, deteriorarea functiilor intelectuale
(prin efect direct sau ca urmare a hipervâscozitatii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinala (semn
al hipoventilatiei nocturne), edeme (insuficienta cordului drept).

Insuficienta respiratorie cronica acutizata

Apare la un pacient cunoscut cu IRC si se manifesta prin polipnee foarte rapida, semne de lupta sau respiratie
lenta, superficiala, neregulata, torpoare, coma, asterixis. Pacientii sunt transpiratii, pot prezenta eritroza,
oligurie, semne de insuficienta ventriculara dreapta. EKG – semne de cord pulmonar cronic, tahicardie
supraventriculara.

Clasificarea clinica a IRC

-         hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg)

5
 -         hipoxemie moderata 69 – 60 mmHg

-         hipoxemie severa 59 – 45 mmHg

-         hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezinta risc letal iminent

Paraclinic

Gradul de hipoxemie se determina prin efectuarea gazometriei (punctie artera radiala sau lobul urechii),
sau prin saturometrie transcutanata (depistare < 90%).

Radiografia pulmonara – identifica boala cauzala, se poate aprecia interventia unui factor agravant
(pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (marirea siluetei si arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonara
(dimensiunea arterei pulmonare stângi ca 2 cm de la emergenta din hil peste 1,6 cm).

Explorarea functionala indica modificarile volumelor si debitelor cardiace, eventual scaderea

transferului gazos prin membrana alveolo-capilara.

EKG – modificari determinate de cordul pulmonar cronic

Ecografia cardiaca – modificarile de dimensiuni si dinamica a cavitatilor cordului, presiunea în artera

pulmonara.

Alte teste, efectuate în conditii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul mecanicii ventilatorii,
cateterismul cardiac, ecografia Doppler si scintigrafia pulmonara.

Tratamentul pacientului cu IRC

Suportul psihologic se constituie ca parte importanta a tratamentului unui pacient cu IRC, stiind ca
aceasta afectiune este ireversibila, cu evolutie îndelungata si agravare progresiva. Pacientii au tendinta de a se
izola social, de a-si limita activitatile, prezinta depresii.

Pacientul trebuie informat în privinta evolutiei bolii, constientizat asupra necesitatii efectuarii corecte si
constante a tratamentului, instruit în privinta administrarii corecte a medicatiei (în special a celei inhalatorii).

Sevrajul tabagic. Ţinând cont de faptul ca fumatul reprezinta principala cauza a BPOC, de agravare si
crestere a mortalitatii prin aceasta afectiune, încurajarea sevrajului reprezinta una din modalitatile de scadere a
inflamatiei bronsice, de reducere a simptomatologiei (scaderea tusei) si de încetinire a deteriorarii functionale
pulmonare. Se realizeaza prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru înlocuirea dependentei gestuale.

Terapia medicamentoasa reprezinta în primul rând tratamentul corect al bolii de baza. În caz de BPOC
trebuie sa ne asiguram ca pacientul primeste terapia conform cu stadiul în care se încadreaza; tehnica
administrarii medicatiei inhalatorie sa corecta; sa verificam oportunitatea introducerii în tratament a
corticoterapiei parenterale. La pacientii cu bronsiectazii sa apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice.
Evaluarea corecta a momentului când se initiaza oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu (OLD).

OLD

6
-         reprezinta administrarea de oxigen pe cale nazala, bucala, traheala (la pacientii traheostomizati) la
pacientii aflati în ventilatie spontana

-         indicatii:

o       principala indicatie o constituie pacientii cu IRC consecutiva BPOC

o       se initiaza când PaO2 ≤ 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare când exista semne de insuficienta
cardiaca dreapta

o       se administreaza minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min

o       fibroze interstitiale pulmonare – debit de 5l/ min

o       se realizeaza prin îmbogatirea cu O2 a aerului inhalat

o       are rol în: corectarea hipoxemiei arteriale prin cresterea fractiei în O2 a aerului inspirat (Fi02),
corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstrictiei arteriale, cordului pulmonar cronic,
poliglobuliei reactionale, hipervâscozitatii sanguvine

o       Amelioreaza: toleranta la efort, speranta de viata, performante intelectuale

o       Ca surse de O2 se utilizeaza: O2 gazos (are drept dezavantaje pretul ridicat, dificultati în
utilizare), concentratoare de oxigen (asigura 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid

o       Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigura
ajustarea debit-Pa02 de repaus între 65-70 mmHg Sa02 90-95% si cresterea PaC02 cu 5-
10mmHg), mastile de 02 (folosite în hipoxemii severe – asigura Fi02 reglabil pâna la 50%), O2
transtraheal

Kineziterapia

-         daca exista o hipersecretie de peste 30 ml/ zi

-         se efectueaza drenaj postural, percutia toracelui, manevre expiratorii controlate, respiratia în gura de
peste

Gimnastica recuperatorie

-         are rolul de a creste toleranta la efort a pacientilor

-         creste capacitatea oxidativa a muschilor scheletici si respiratori

Suport nutritional

-         25% din pacientii cu IRC dezvolta denutritie progresiva o consecinta a: accentuarii metabolismului din
cauza travaliului muschilor respiratori, scaderii aportului caloric date de hipoxie si anorexie

7
 -         este necesar la pacientii cu greutate < 90% din greutatea ideala, sau cu index de masa corporala sub
18,5 kg/m2

-         se utilizeaza consilierea dietara; suplimente orale sau nutritie parenterala pe sonda nazogastrica sau
gastrostomie

Transplantul pulmonar

-         se realizeaza la pacienti cu afectiuni pulmonare aflate în stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu
alt tratament si la care se apreciaza ca supravietuirea fara interventie nu ar depasi 18 luni

-         indicatii:

o       pacienti motivati, fara probleme legate de alcoolism, sevrati tabagic,

o       vârsta sub 65 ani în cazul transplantului monopulmonar, sub 60 în cazul transplantului
bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord – pulmon

o       stare nutritionala adecvata unei interventii de asemenea anvergura

-         contraindicatii:

o       osteoporoza marcata (dovedita asteodensitometric)

o       corticoterapie prelungita, corticodependenta

o       insuficienta renala (clearence la creatinina < 50mg/dl)

o       neoplazie recenta

-         supravegherea postoperatorie consta în administrarea de ciclosporine, azatioprina, corticoizi,

gamaglobuline antilimfocitare policlonale

-         complicatii: edem de retransplant, infectii, rejetul acut, complicatii bronsice, sindroame
limfoproliferative, bronsiolita obliteranta

Insuficienta respiratorie acuta (IRA)

Termenii de insuficienta respiratorie acuta si detresa respiratorie acuta, utilizati frecvent cu acelasi
înteles, nu sunt sinonimi:

-         insuficienta respiratorie acuta poate fi independenta de o afectiune pulmonara

-         termenul de detresa respiratorie descrie afectiuni acute respiratorii grave. Poate fi „completat” de
termenii: hipoxemica si/sau hipercapnica.

Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt:

-         Anomaliile de membrana alveolo-capilara

8
 -         Afectarea raportului ventilatie perfuzie, efect de sunt

-         Incapacitatea pompei cardiace

-         Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO – carboxihemoglobina, afinitati

deosebite – Hb fetale)

-         Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 – soc infectios

-         Detresa respiratorie acuta (DRA)

Existenta unei suspiciuni de DRA presupune urmatoarele demersuri:

-         diagnostic pozitiv cât mai rapid

-         evaluarea gravitatii

-         stabilirea etiologiei

-         initierea tratamentului

Diagnosticul pozitiv si evaluarea gravitatii se fac pornind de la anamneza descrierea dispneei de catre
pacient, coroborata cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravitatii)

-         polipnee (cresterea frecventei cu superficializarea respiratiei) cu frecventa respiratorie > 25-30
respiratii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil

-         cianoza – a carei extensie si intensitate este semn de gravitate

-         anomalii de dinamica respiratorie (folosirea muschilor respiratori accesori, tiraj intercostal,
asincronism toraco - abdominal)

-         semne cardiovasculare – tahicardie supraventriculara > 120/ min, hipotensiune cu TAs < 80 mmHg,
puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferica (oligurie), semne de insuficienta cardiaca dreapta
(turgescenta jugularelor, reflux hepato-jugular, semn Harzer prezent

-         semne neurologice – anxietate, agitatie, tulburari de constienta, chiar convulsii si coma.

În prezenta semnelor de gravitate, se cauta elementele care ar sugera o afectiune supraiacenta:

respiratorii – hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie; vasculare – tromboza membrelor
inferioare, sufluri cardiace; neurologice – deficite motorii, sindrom meningeal, semne de localizare.

Examenele paraclinice complementare sunt:

-         EKG, hemograma, glicemie, ionograma, teste de coagulare, bilant enzimatic hepatic si cardiac

-         Gazometria de sânge arterial este indicator important al etiologiei si prognosticului:

9
 o       PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost într-un context de DRA fara o afectiune respiratorie
subiacenta

o       La o PaO2 ≤ 45 mmHg, orice variatie expune la hipoxemie tisulara si accidente coronariene

o       Valorile absolute ale PaO2 si PaCO2 sunt mai putin importante decât dinamica lor în timp

o       Prezenta acidozei respiratorii indica necesitatea instituirii ventilatiei asistate

o       Acidoza mixta are pronostic rezervat

o       Nivelul crescut al bicarbonatilor indica existenta unei insuficiente respiratorii cronice

Tablouri clinice

1.Afectiuni acute hipoxemiante

Anomalia primara este reprezentata de incapacitatea realizarii normale a schimburilor gazoase. Cea
mai frecventa cauza a alterarii transportului prin membrana alveolo-capilara este inegalitatea raportului V/Q
(efect de sunt). În aceasta categorie sunt incluse

-         Pneumonia acuta severa

-         Sindromul de detresa respiratorie acuta

-         Embolia pulmonara masiva

2.Afectiuni acute hipercapniante

Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afectiuni este cel de insuficienta ventilatorie. În aceste
situatii perfuzia si difuziunea prin membrana alveolo-capilara sunt normale, dar exista o incapacitate de
eliminare a CO2 având drept cauze :

-         tulburari la nivelul SNC cu tulburari ale ritmului respirator (traumatisme cranio-cerebrale, anestezia
generala, intoxicatii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu
transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare înalte, maladii
demielinizante – Guillan Barre – miastenia).

-         Poate exista si o afectare directa a muschilor respiratori în cadrul miopatiilor (afectiuni cronice) sau
miozitelor (afectiuni acute),

-         Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plamâni miscarile ventilatorii (scolioze severe, fracturi
costale cu volet, insuficienta ventilatorie din chirurgia abdominala, pneumotoraxul bilateral).

3.Afectiuni acute hipoxemiante si hipercapniante

DRA este rezultatul agravarii afectiunilor pulmonare cronice subiacente cu efect de sunt (hipoxemie) si
spatiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficienta respiratorie apare în

10
-         Astmul acut grav, starea de rau astmatic

-         BPOC stadiul 4

Principii terapeutice

-         Pe cât posibil se identifica si se trateaza cauza – tratament etiologic

-         Corectarea tuturor factorilor care împiedica oxigenarea adecvata a tesuturilor: corectarea anemiei, a
hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac

-         Oxigenoterapie

o       Indicata atunci când PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%

o       Debitul se ajusteaza pentru mentinerea unei saturatii între 90-95%

o       Complicatiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzita, rinoree
seromucoasa (prevenita prin umidifierea O2), hipoventilatie alveolara (indusa de un debit de O2
foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de masti neadaptate), fibroza pulmonara (oxigenarea cu
FiO2 ridicat perioade îndelungate)

-         Ventilatie mecanica

o       Se realizeaza prin abord orotraheal (permite accesul rapid la caile aeriene) sau pe traheostoma
(indicata în caz de intubatie translaringeala prelungita)

o       Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlata în volum, controlata în presiune, presiune
expiratorie pozitiva (PEEP)

o       Complicatii: pulmonare – baro sau volotraume, edem pulmonar lezional – complicatii legate de
intubatie – stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie în cazul intubatiei pe cale nazala, ulceratii
laringiene – cardiace – scaderea debitului cardiac, infarct miocardic – renale, digestive,
neurologice si neuromusculare, escare (de decubit),etc.

11