Insuficienta

respiratorie acuta
 Definitie

Incapacitatea plamanilor de a face

fata nevoilor metabolice ale
organismului
Poate fi prin aport insuficient de O2
tisular sau prin eliminarea
insuficienta de CO2
 Definitie 2

Clinic insuficienta respiratorie se def

ca PaO2<60 mmHg sau/si
PaCO2>50 mmHg
 Sistemul respirator cuprinde
SNC (bulb)
Sistem nervos periferic (nerv frenic)
Muschii respiratori
Cutia toracica
Plamanii
Cai respiratorii superioare
Arborele bronsic si alveolele
Sistemul vascular
 Insuficienta respiratorie
hipoxemica
(tip I)
Incapacitatea de a asigura oxigenarea

PaO2 <60mmHg cu valori normale sau

scazute ale PaCO2 pH normal sau crescut

Cel mai des intalnita

Ventilatia se mentine insa suferinta

pulmonara poate fi severa
 Insuficienta respiratorie
hipercapnica
(tip II)
Incapacitatea de a asigura eliminarea
CO2
PaCO2 >50 mmHg
Intotdeauna insotita de hipoxemie
pH depinde de nivelul de HCO3
HCO3 depinde de durata
 Alte tipuri de insuficienta
respiratorie
Insuficienta respiratorie
postoperatorie
Atelectazie cu scaderea volumului
rezidual functional secundara miscarilor
insuficiente ale peretelui abdominal
Insuficienta respiratorie din starile de
soc
Pacientii sunt intubati si ventilati in
procesul de resuscitare a socului
Cauze de insuficienta
respiratorie
Hipoxemica Hipercapnica
ARDS/ALI Obstructie de CRS
Cauze pulmonare Cauze neuro de
infectioase (HAP, CAP, hipoventilatie
HCAP) (miastenia gravis)
Acutizare de BPOC Epansamente pleurale
Cauze cardiace (EPA) Pneumotorax
Embolia pulmonara Acutizare de BPOC
Atelectazia Criza astmatica
 CAP = community acquired
pneumonia
HAP = hospital acquired/associated
pneumonia
VAP = ventilator acquired/associated
pneumonia
HCAP = hospital care associated
pneumonia
 Diagnostic
Clinic
Semne si simptome + anamneza (dispnee, tip de
respiratie, weezing, stridor, deformari ale cutiei
toracice etc)
Ex fizic: auscultatie (absenta murmurului vezicular,
raluri crepitante, subcrepitante ), percutie
Etiologic
Paraclinic
Gaze sanguine
Rx pulmonar
Bronhoscopie
CT toracic etc
ARDS - definitie

Descrisa prima data de Ashbaugh si colaboratori in

1967

Leziune pulmonara severa caracterizata de edem

pulmonar non-cardiogen , complianta pulmonara
scazuta si hipoxemie refractara

Definitia ALI/ARDS (Conferinta de Consens 1994)

debut acut al hipoxemiei (< 24-48 ore)
PaO2/FiO2 < 300mmHg = ALI
PaO2/FiO2 < 200mmHg = ARDS
radiologic infiltrate alveolare difuze
PCWP <18mmHg si/sau absenta semnelor de
hipertensiune atriala stanga
ARDS incidenta, mortalitate
Incidenta
= 86 per 100,000 /an
Mortalitate intra-spital = 38.5%
- (60% la pacientii > 85 ani)
191,000 cazuri anuale in US

Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93

Notiuni de ventilatie mecanica
 Ventilatia mecanica este o metoda
suportiva nu curativa si poate face
rau daca este aplicata incorect

Esteban A, Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2):170-177.

 Istoric
1543: Vesalius descrie ventilatia
mecanica in presiune pozitiva cu
toracele deschis la un animal cu
ajutorul unei trestii introdusa in trahee
" dar ca viata sa fie redata animalului trebuie
practicata o deschidere in trahee in care sa fie plasat
un tub pe care se va sufla astfel incat plamanii sa se
destinda si animalul sa primeasca din nou aer. Si
procedand astfel, avand grija ca plamanii sa se
destinda, miscarile inimii si ale vaselor nu inceteaza."
 Istoric

1744: publicarea unui caz de ventilatie

gura la gura la un pacient asfixiat cu
monoxid de carbon
1869: Trendelenburg inventeza balonul
gonflabil pe tubul traheal
1875: spirophorul Dr Woilliez, inaintasul
plamanului de otel
 Istoric

1943: Macintosh creeaza laringoscopul

actual

1954: epidemie de poliomielita in Suedia si

dezvoltarea ventilatorului modern:
Engstrm
Originile ventilatiei mecanice
Era terapiei intensive a inceput cu ventilatia in presiune pozitiva

Ventilatoare cu presiuni negative (plaman

de otel)
Ventilatia non-invaziva utilizata pt prima data la
Boston Childrens Hospital in 1928
Utilizata extensiv in timpul epidemiei de polio
1940s 1950
Ventilatoare cu presiuni pozitive
Ventilatia invaziva prima data utilizata la
Massachusetts General Hospital in 1955
In prezent standardul ventilatiei mecanice
 Introducere

Principiu simplu dar multiple

modalitati de realizare
 Introducere
In cazul ventilatiei mecanice,
ventilatorul creeaza presiunea
necesara ajustarii nivelului de oxigen
in plamani

Transformarea unei energii

pneumatice sau electrice in energie
mecanica destinata a asista partial
sau total lucrul mecanic respirator al
pacientului
 Indicatii

Insuficienta respiratorie
Oprire respiratorie
Ventilatie inadecvata (hipercapnie)
Hipoxemie
 Indicatii
Insuficienta cardiaca
Eliminarea travaliului respirator
Scaderea consumului de oxigen
Disfunctie neurologica
Hipoventilatie de origine centrala
Coma , GCS < 8
Boli neuromusculare
 Tinte de atins

Nu normalizarea
gazelor sanguine ci
optimizarea lor
Structura unui ventilator
3 elemente esentiale:
O unitate pneumatica:
Asigura amestecul gazelor

O unitate electronica:
Pentru controlul ventilatiei

Circuitul pacientului : tubulatura

Leaga aparatul de bolnav, asigurand
transportul gazelor
Parametrii de reglat si monitorizat

Amestec de gaze: aer + oxigen

Procentajul in oxigen se regleaza de la 21 %
(aer mediu ambiant) pana la 100 % .
Acest procentaj se numeste FiO2 (fractie
inspirata de oxigen).
La valori peste 60%, oxigenul poate fi toxic
pentru tesutul bronsic si centrii respiratori
Parametrii de reglat si monitorizat

Frecventa respiratorie:
Corespunde numarului de cicluri efectuate
de ventilator intr-un minut
Produsul dintre volumul curent (Vt) si
frecventa corespunde minut volumului
Parametrii de reglat si monitorizat

Minut ventilatia (sau volumul curent):

Corespunde volumului de gaz insuflat de
ventilator la fiecare ciclu
Se defineste functie de varsta, de greutate si
de patologia pacientului
La adult: valoarea de baza este de 8 - 10 ml/kg
Un om de 70 Kg va primi un volum curent de baza de
maximum 700 ml (70 Kg X 10 ml)
Parametrii de reglat si monitorizat

raportul I/E
Corespunde timpului necesar insuflarii
raportat la timpul de expir
Un raport I/E standard este de 1/2 (expirul este de
2 ori mai lung decat inspirul).
Timpul inspirator (Ti) este compus din 2
parti:
O parte a insuflatiei activa in cursul careia are loc
un transfer de gaze de la ventilator la pacient
O parte a insuflatiei este pasiva; insuflarea activa
s-a terminat dar expirul nu a inceput inca. Acest
interval poarta denumirea de timp de platou
Parametrii de reglat si monitorizat

Presiunea de varf
Este presiunea maximala atinsa in timpul
fazei de insuflare activa
Presiunea de platou
Este presiunea masurata de aparat la nivelul
piesei in Y in timpul fazei pasive a Ti
Presiunea medie
Este presiunea medie in timpul unui ciclu
complet (Ti +Te)
Parametrii de reglat si monitorizat

PEEP (presiunea pozitiva

expiratorie)
Presiunea reziduala mentinuta in caile
aeriene in timpul expirului prin inchiderea
valvei de expir la nivelul reglat
Mentine alveolele deschise la sfarsitul
expirului
Creste recrutarea alveolara
Dar rasunet hemodinamic si risc de
barotraumatism.
Parametrii de reglat si monitorizat

Pmax (presiune maxima)

Reglaj = alarma
Este diferita de presiunea de varf care este o
valoare masurata
Nivel de presiune inspiratorie (de
support)
Valoare pe care o fixam
Atunci cand un pacient are trigger inspirator,
ventilatorul detecteaza acest lucru si
deschide valva inspiratorie astfel incat sa
creeze o suprapresiune egala cu nivelul de
suport inspirator reglat
 Moduri de ventilatie

2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata in Ventilatie controlata in

volum (VC = CMV, IPPV) presiune (PC = PCV)
 Moduri de ventilatie

2 strategii ventilatorii

Ventilatie controlata Ventilatie asistata

 Moduri de ventilatie
VC
Prioritara este eliberarea Vt
Parametru reglat = Vt
Presiunile sunt rezultanta
 Moduri de ventilatie
PC
Prioritara este presiunea
Parametrii reglati sunt
Presiunea de insuflatie (presiunea maxima
de atins)
PEEP
Vt este rezultanta
 Moduri de ventilatie
Ventilatia in volum controlat (VC)
Modul cel mai simplu, cel mai vechi
Nu permite ventilatia spontana
Un Vt prereglat este insuflat la o frecvent
predeterminata, cu un raport I/E, cu un debit
inspirator si o FiO2 fixate
Se poate fixa o PEEP
Indicatii
Ventilatia per-anestezica
Atunci cand nu poate fi prezervata ventilatia
spontana
 Complicatii
Leziuni induse de ventilator
Atelectrauma/biotrauma
Leziuni de forfecare

Barotrauma / Volutrauma
Presiune de vf
Presiunea de platou
PEEP f mare
 Complicatii
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Sinuzita
Sedare prelungita
Detubare neprogramata
 Moduri neconventionale
Ventilatia cu frecventa inalta
Prin oscilatie
In presiune pozitiva
Jet ventilatia
Ventilatia lichidiana

Ventilatia non-invaziva
 Ce este ventilatia non-
invaziva ?

Ventilatie mecanica fara intubatie

traheala (se refera la ventilatia in
presiune pozitiva)
 Tip de pacient

Cooperant
Sa-si poata prezerva patenta cailor
respiratorii si digestive
Stabil hemodinamic
Sa tuseasca eficient
Sa inregistram un beneficiu in
primele doua ore
 Forme de insuficienta respiratorie

Exacerbarea de BPOC
Edemul pulmonar acut cardiogen
Pacientul imunocompromis
In perioada perioperatorie
In cursul procesului de sevrare de
ventilator
? Alte forme de insuficienta
respiratorie acuta