OCUL

ocul este un sindrom clinic acut caracterizat iniial printr-o

perfuzie tisular deficitar i inadecvat nevoilor tisulare, avnd ca
rezultat final, n lipsa unei terapii eficace, disfuncia sever a
organelor vitale i apoi decesul.

Perfuzia la nivel tisular poate fi compromis printr-o

scdere global a debitului cardiac sau printr-o maldistribuie a
acestuia.
 OCUL

SOC = stare patologica generala, caracterizata prin

HIPOPERFUZIE / PERFUZIE INADECVATA la nivel tisular,
avand drept consecinta un aport de O2 insuficient, in raport
cu nevoile metabolice celulare.

Hipoperfuzia tisular / perfuzia inadecvata, prin aportul inadecvat de

oxigen, produce o afectare progresiv a metabolismului celular care se
manifest prin disfunctii / leziuni organice multiple sau moarte !!!
 FIZIOPATOLOGIE

SOCUL = dezechilibru sever intre transportul de oxigen (DO2)

si consumul de oxigen tisular (VO2)
 SOCUL dezechilibru DO2 vs. VO2
DO2 = CO x CaO2
CaO2 = (SaO2 x 1,36 x Hb) + (0,031 x PaO2)

Hb = 15, SaO2 100 %, PaO2 100 mm.Hg

CaO2 = 20 ml.O2 / 100 ml

CO =5 l. / min Do2 = 1000 ml O2 / min

VO2 = CO x (CaO2 - CvO2)

Diferenta arterio-venoasa : (a-v)O2 = CaO2 - CvO2

CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hgb + (0,031 x PvO2)

CvO2 = 15 ml.O2 / 100 ml
VO2 = 5 x 5 x 10 = 250 ml.O2 / min
 OCUL
1743 Henri Francois Le Dron
SOC = stare patologica generala, caracterizata prin HIPOPERFUZIE /
PERFUZIE INADECVATA la nivel tisular, initial reversibila + tulb.
metabolice
FIZIOPAT = dezechilibru DO2 VO2
cauze

DO2 VO2
SOCUL SEPTIC
PR (Soc hipovolemic )
DC ( oc Hiperdinamic )
Contract ( Soc cardiogen )
oc hipodinamic

CAUZA PRIMARA 1. Soc hipovolemic

2. Soc cardiogen
3. Soc septic
4. Soc anafilactic
5. Soc neurogen
VO2
 Physiology of Cardiovascular System

CO = SV x HR (Normal = 4.0 - 8.0 l/min)

MAP = Dist. Pressure + 1/3 Pulse Pressure

(Normal = 70 - 105 mmHg)

MAP = CO x SVR

CO and Stroke Volume

1. Preload (volume)
2. After load (SVR) S.V.
3. Contractility
4. Heart Rate
 VO2 = DC ( CaO2-CvO2)

VO2 = DCx Hb ( SaO2 SvO2)

SvO2 = SaO2 VO2

DCx Hb

TAM = DC x RVS
 Clasificare n funcie de tipul reaciei
hemodinamice la oc

A reacia hipodinamic ( oc hipodinamic)

B reacia hiperdinamic (oc hiperdinamic)
C reacia tip colaps
SOCUL si REACTIA HIPODINAMICA
Reacia hipodinamic poate fi generat prin scderea volumului sanguin circulant
ca n ocul hipovolemic (scade presarcina i apoi debitul cardiac), sau prin
scderea primar a debitului cardiac ca n ocul cardiogen.
SOCUL si REACTIA HIPODINAMICA

Rezultate :
1 . creterea eliberrii de catecolamine care prin aciune pe receptorii -adrenergici vor produce
intai venoconstrictie apoi, arteriolo-constricie iar pe 1 vor produce tahicardie, creterea
contractilitatii.

2. redistribuia regional a fluxului sanguin (denumit n tratatele mai vechi centralizarea circulaiei)
dinspre organele bogate n receptori alfa (splahne, muchi scheletici, piele) nspre organele srace n aceti
receptori (creier, cord)

3. activarea axului renin-angiotensina i vasopresina vor crete i ele tonusul vasomotor, n special n
patul vascular mezenteric. (Angiotensina II va crete eliberarea de aldosteron i descrcrile simpatice iar
Vasopresina va stimula att eliberarera de catecolamine ct i contractilitatea miocardic).

[Fluxul (debitul) = Presiune / rezisten]

TAM = DC x RVS
4. n final, ischemia celular poate facilita reacii de tip umoral i proinflamator cu eliberare de mediatori
(citokine, oxid nitric,etc.) care vor agrava tulburrile circulatorii ducnd n final la leziune de organ i moarte.
La nivelul microcirculaiei, modificrile macrocirculaiei vor
induce urmtoarele fenomene care perturb fiziologia capilar:
modificri ale schimburilor capilare cu esuturile;
maldistribuie;
unt arterio-venos;
modificri reologice;
modificri structurale ale endoteliului capilar (care atunci
cnd sunt ireversibile compromit teritoriul dependent de ele).
 Patternul hemodinamic al reaciei hipodinamice i
al ocului hipodinamic se caracterizeaz prin:

macrocirculaie:

1. Debit (DC) sau index cardiac (IC) sczut

2. Rezistene vasculare sistemice (RVS) crescute

3. Presiuni de umplere
- n ocul hipovolemic presiunile de umplere (PVC, PCP) sunt mult sczute
- n ocul cardiogen acestea sunt mult crescute.

microcirculaie : (a-v)O2 crescut

 Hypovolemic Shock

It is the most common cause of shock in trauma patients.

Causes:
External: bleeding (trauma), GI bleeding, ruptured
aneurysms, hemorrhagic pancreatitis. vomiting or diarrhea,
adrenal insufficiency, diabetes insipidus, dehydration
Internal: third spacing: intestinal obstruction, pancreatitis,
cirrhosis
ocul cardiogen este o form extrem de insuficien cardiac
congestiv caracterizat prin urmtorul tablou hemodinamic:
-hipotensiune arterial (TA sistolic < 90 mm Hg sau scderea TA
sistolice cu > 30% din valoarea iniial)
-IC < 1,8 l/min/m2
-PCP > 22 mm Hg.

IC
I Normal II Congestie
(ml / min / m )
2
pulmonar
2,5
III Hipovolemie IV Insuficien
Cardiac
Congestiv

0 18
PCP (mm Hg)
 Definition SHOCK

Definition of shock :
- does not require the presence of hypotension.
- requires to prove failure to deliver and/or utilize adequate amounts of O2
and may include, but is not limited to, the presence of hypotension.

Shock = circulatory and cellular dysfunction, manifested by markers of

hypoperfusion ( such as elevated blood lactate, decreased ScvO2 or SvO2), with
or without hypotension.
RASPUNS LA AGRESIUNE MAJORA

SCOP 1. Restabilirea stabilitatii cardio-vasculare

2. Mentinerea aportului de O2 la nivel tisular
3. Mobilizare substrat energetic
4. Minimalizarea durerii
5. Vindecarea plagii
 RSA

EFERENTE
I. Raspuns NEURO-ENDOCRIN
T.R. vegetativ CATECOLAMINE
Rasp
endocrin glucagon, insulina
Axa hipot-hipof cortizol
tiroxina
STH
vasopresina
Rasp CRF
umoral hipotal hipofiza ACTH
VIP endorfine
catecol. MSR
II. RASPUNS INFLAMATOR
eliberare peptide mici local
efect la distanta
SIRS systemic inflammatory response syndrome

III. Raspuns CELULAR

Reacia hiperdinamic se caracterizeaz din punct de vedere
hemodinamic astfel:
macrocirculaie:
- debit cardiac (DC|), index cardiac (IC) crescut;
- Rezistene vasculare sistemice (RVS) sczute;
- presiuni de umplere (PVC, PCP) normale sau uor sczute.

microcirculaie :
- (a-v)O2 normal sau la limita de jos;
- flux sanguin circulator periferic crescut, dar maldistribuit.
REACTIA
SISTEMICA = RASPUNS
POSTAGRESIUNE neurohumoral
metabolic
imunologic
celular
specific
RASPUNS
AGRESIUNE nespecific generalizat la o agresiune majora

INFECTIA
TRAUMA
HEMORAGIE HIPOVOLEMIE
ARSURA
ISCHEMIE PRELUNGITA
INTERV. CHIRURGICALA
stereotip
RASPUNS generalizat
nespecific
central
periferic
~ amploarea agresiunii
 SEPTIC SHOCK
ACTIVATORI

MEDIATORI
Elementele umorale ale raspunsului inflamator
Cu ajutorul monitorizrii hemodinamice invazive se pot descrie dou clase ale
ICCac.:

- ICC ac. medie: IC < 2,5 l/min/m2

18 mm Hg < PCP < 22 mm Hg
- ICC ac. sever: IC < 2,5 l/min/m2
PCP > 22 mm Hg
normo/hipotensiune arterial

ocul cardiogen este o form extrem de ICC ac. fiind caracterizat de:

-hipotensiune arterial (TA sistolic < 90 mm Hg sau scderea TA cu > 30% din
valoarea iniial)
-IC < 1,8 l/min/m2
-PCP > 22 mm Hg.
ocul cardiogen este o form extrem de insuficien cardiac
congestiv caracterizat prin urmtorul tablou hemodinamic:
-hipotensiune arterial (TA sistolic < 90 mm Hg sau scderea TA
sistolice cu > 30% din valoarea iniial)
-IC < 1,8 l/min/m2
-PCP > 22 mm Hg.

IC
I Normal II Congestie
(ml / min / m )
2
pulmonar
2,5
III Hipovolemie IV Insuficien
Cardiac
Congestiv

0 18
PCP (mm Hg)
 TRATAMENT SOC HIPOVOLEMIC

Restabilire DO2
1. VOLEMIE
2. Transportor (Hb) PULM
3. Optimizare functie CARDIACA
4. trat. reologic
TRATAMENT SOC CARDIOGEN

Restabilire DO2 DC
1. Mentinerea TAS NORADRENALINA
2. Trat. etiologic IMac
Valv
DSV
TR
Tamponada
embolie pulm
3. Trat. asociat
 Principii de tratament
Catecolaminele
- restabilesc presiunea de perfuzie i cresc debitul
cardiac creterea DO2 (creterea fluxului sangvin
regional i creterea ERO2)
- clasificare:
1. inodilatatoare: combin efectele inotrop pozitive cu cele
vasodilatatoare (dopamina n doze mici, dobutamina,
dopexamina)
2. Inoconstrictoare: combin efectele inotrop pozitive cu
cele vasoconstrictoare (dopamina n doze mari,
adrenalina, noradrenalina)
Adrenalina
Stimuleaz receptorii alfa, beta-1 i beta-2
Stimularea alfa-adrenergic determin vasoconstricie
arterial i venoas creterea tensiunii arteriale
sistolice (efect contrabalansat parial de vasodilataia
indus de activarea beta-2 receptorilor)
Efecte minime asupra tensiunii arteriale diastolice
Activarea receptorilor beta-1 determin creterea
frecvenei cardiace i a inotropismului
Noradrenalina
Stimuleaz receptorii alfa, beta-1 , efecte minime asupra
receptorilor beta-2
Stimularea alfa-adrenergic determin creterea
tensiunii arteriale sistolice i diastolice, creterea
postsarcinii ventriculului stng, creterea presarcinii
ventriculului drept
Efectele cronotrop pozitive sunt contrabalansate de
activarea baroreceptorilor carotidieni (drept urmare
frecvena cardiac rmne constant sau scade)
debitul cardiac rmne constant
Dopamina
Efecte dependente de doz:
- <5g/kg/min activeaz receptorii D1 de la nivel cerebral, renal
i mezenteric vasodilataie

- 5-10g/kg/min stimuleaz receptorii beta-1 determinnd

creterea inotropismului i cronotropismului (determin cre terea
tensiunii arteriale sistolice prin creterea debitului cardiac; tensiunea
arterial diastolic rmne constant datorit nemodificrii tonusului
vascular)

- 10-20 g/kg/min activeaz receptorii alfa1 adrenergici

vasoconstricie arterial i venoas
Dobutamina

Agonist adrenergic sintetic derivat din dopamin

Preparatele comerciale conin un amestec racemic de
enantiomeri (-) determin activarea alfa-1 adrenergic
i enantiomeri (+) determin activarea receptorilor
beta-1 i beta-2 adrenergici
Activarea receptorilor beta-1 i alfa-1 determin
creterea inotropismului i cronotropismului
Dobutamina nu are efecte vasoactive datorit faptului c
vasoconstricia indus de alfa-1 este contrabalansat de
vasodilataia beta-2
Isoproterenol

Agonist sintetic beta-adrenergic cu efecte minime asupra

receptorilor alfa
Activarea receptorilor beta-1 determin creterea volumului
btaie cu creterea tensiunii arteriale sistolice
Activarea receptorilor beta-2 determin vasodilataie cu
scderea tensiunii arteriale medii i diastolice
Efectul net: creterea frecvenei cardiace creterea DO2
Creterea consumului miocardic de oxigen (secundar creterii
inotropismului i cronotropismului) nu este nsoit de
creterea fluxului sanvin coronarian risc crescut de
ischemie cardiac
Inhibitoarele de fosfodiesteraz (Milrinona)

Inhib isoforma III a fosfodiesterazei crete cAMP

intracelular vasodilataie arterio-venoas (prin
relaxarea musculaturii vasculare netede)
La nivel cardiac: efecte inotrop pozitive (asemntoare
dobutaminei) creterea debitului cardiac
Crete recaptarea Ca2+ la nivelul reticulului
sarcoplasmatic mbunteste relaxarea ventricular
Sensibilizatorii canalelor de calciu

Cresc afinitatea troponinei C pentru Ca2+ cresc

durata i fora de contracie a cardiomiocitelor
Singurul aprobat pentru uzul clinic: levosimendan
Avantaje: creterea forei contractile a cardiomiocitelor
se realizeaz n absena creterii influxului de Ca2+ n
celule scderea riscului aritmic
Determin vasodilataie prin deschiderea canalelor de K
ATP dependente
 TRATAMENT SOC SEPTIC

1. TRAT. ETIOLOGIC
plaga, trauma, arsura
focar septic
antibiotice
Ac monoclonali
2. Trat. PATOGENIC
Proteina C activata
CORTIZON
3. Trat. la nivel ORGAN SISTEM
OPTIMIZARE FUNCTIE
Cardiovasculara
Pulmonara
Renala
Metabolica
Nutritie
PROTEZARE
 SOCUL ANAFILACTIC

I. R. anafilactica = interactiune Ag Ac
II. R. anafilactoida = eliberare directa de mediator din mastocit

Clinic LA FEL!
FIZIOPAT.
Complex Ag Ac (IgE)
sau activare
direct Mastocit
Bazofil

Elib. MEDIATORI
PRIMARI / SEC

AMPc
GMPc
 SOCUL ANAFILACTIC
Med primari
HISTAMINA
compl SRSA
PAF, PG, LTB4

Med secundari
C3a, C5a
C7a + C8a + C9a = C. ATAC
f XIIa
Kinine
CLINIC - ~ sever!
Dispnee, Eruptie, Angioedem
Bronhospasm hTA EPA
ACIDOZA LACTICA Soc hipovolemic STOP CR
hipovolemie
vasodilatatie
contract. mioc.
modif. permeab. PULM
Tratament 1. Terapie respiratorie
2. catecolamine / ADRE !!!
3. hipovolemie
4. antihistaminice
 SOCUL NEUROGEN

TRAUMA SNC
Cauza hTA
RAHIANESTEZIE

Fiziopat: disfunctie acuta S.N.Sy

SIMPATICOLIZA

hipotalamus maduva cerv-tor

tr. cerebral
vasodilatatie + bradicardie
RVS
intoarcerii venoase
hTA DC
Tratament Simpatomimetice (tonus Sy)
Volemie
 LEAK
CAPILAR
HIPOVOLEMIC

RVS
DC

MALDISTRIBUIE A EXTRACARDIAC
MICROCIRCULAIEI DC OBSTRUCTIV
RVS
DISTRIBUTIV

PAM
HIPOPERFUZIE PERFUZIA
TISULAR DEPRESIE CORONARIAN
MIOCARDIC
OC

INJURIE
CELULAR CARDIOGEN
MICROTROMBOZE
MODS

CLEARANCE-UL
TOXICELOR
ACIDOZA
MEDIATORI
Leziuni ale
barierei intestinale