Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARTERIALA
DEFINITIE
Cresterea persistenta a
TAs 140mmHg si/sau
a TAd 90 mmHg
la subiecti care nu se afla sub
tratament antihipertensiv
IMPORTANTA SUBIECTULUI
CLASIFICAREA HTA
etiologica
>
>
>
>>
>
Afectarea subclinica de
organ tinta
AOT = stadiu intermediar in continuumul cardiovascular, precedand instalarea
bolii clinic manifeste.
Hipertrofia ventriculara stanga decelata electrocardiografic ( indice SokolowLyon : suma amplitudinii undei S in derivatia V1 si amplitudinea undei R in
derivatia V5 sau V6 > 38 mm ; indice Cornell > 2440 mm/ms ) sau
ecocardiografic (masa VS > 125 g/mp la barbati si > 110 g/mp la femei)
Placi aterosclerotice evidente la nivel carotidian sau ingrosarea peretelui
arterial ( indice intima-medie > 0,9 mm)
Velocitatea undei pulsului carotido-femural > 12 m/sec
Indicele tensional glezna/brat < 0,9
Cresteri usoare ale creatininei serice 1,3 1,5 mg/dl (B) si 1,2 1,4
mg/dl (F)
Microalbuminurie ( 30- 300mg/24h) sau raport albumina/creatinina > 22
mg/g ( B) si >31 mg/g (F)
Scaderea ratei de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73 mp sau a clearanceului la creatinina < 60 ml/min
Boala cardiovasculara
manifesta
1.
2.
3.
4.
5.
Stratificarea riscului in
cuantificarea prognosticului
ETIOLOGIE
HTAE- idiopatica/primara (90%) fara etiologie cunoscuta
- factori individuali sau de grup ce riscul HTAE :
1. Ereditatea
contributia f. genetic la aparitia HTA- 30 -60%
2. Sexul
nu este factor determinant al TA/ femeile premenopauza
incidenta si severitatea TA (hipovolemia perioadei
menstruale ?).
3. Varsta: > 60 de ani -TA cu 5 -10 mmHg/an (reducerea
elasticitatii vaselor)
4. Rasa
7. Consumul de acool
8. Fumatul
9. Sedentarismul
! exercitiile fizice sustinute modalitate de preventie/
tratament nefarmacologic al HTA.
PATOGENIE
HTAE = disfunctia mecanismelor responsabile de
reglarea TA.
Cei mai importanti sunt :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Factori hemodinamici
HTA cresterea simultana/ succesiva a DC/ RVT
1. DC este dependent de :
frecventa ventriculara
volumul sistolic determinat de :
contractilitate
pre si post sarcina
2. RVT
Factorii neurogeni
SNS pozitie cheie in reglarea TA efecte
cordiace, vasculare, renale ( NE)
Orice conditie care antreneaza o
hiperactivitate simpatica determina:
Factorii neurogeni
Defect genetic
-edem celular
-diminuarea razei vasului
-cresterea RVT
-cresterea reactivitatii vasculare la stimuli presori
(umorali/ neurogeni)
HTA
hiperreninemica:
cu ARP normala
hiporeninemica
evolueaza cu hipovolemie
in special la virstnici
raspuns terapeutic favorabil la diuretice/ blocanti Ca2+/ alfablocant
Hiperinsulinemia
implicata in patogenia HTA, mai ales la
EVALUAREA BOLNAVULUI
HIPERTENSIV
Evaluarea pacientului hipertensiv etapa esentiala in
definirea si aprecierea bolii
Obiectivele evaluarii:
1.
2.
3.
4.
EVALUAREA BOLNAVULUI
HIPERTENSIV
Etapele evaluarii :
1. Evaluarea clinica: anamaneza, examen
fizic, masurarea corecta a TA
2.
Evaluarea de laborator
1.
2.
Anamneza
Simptomatologie
frecvent asimptomatica
simptomatologia frecvent nespecifica: cefalee (frontooccipitala) matinala, pulsatila, ameteli, palpitatii, precordialgii ,
acufene, scotoame
simptomatologia eventualelor complicatii:
SNC: parestezii, pierderi de cunostinta de scurta durata, afazie,
deficite motorii sistematizate
ap. cardiovascular : palpitatii, angina , dispnee ( EPA), edeme
malolare, claudicatie intermitenta
manifestari renale (tardive): sete, poliurie cu nicturie,hematurie,
uremie.
Examen fizic
Conditiile pentru masurarea TA
1.
2.
3.
4.
Examen fizic
5.
6.
7.
Monitorizarea ambulatorie a TA
( MATA ; Holter TA/24 ore)
Dg se bazeaza pe valori diferite fata de TA masurata in
cabinet
Indicatii :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Masurarea TA la domiciliu
Examenul fizic
o
o
o
o
o
Evaluare paraclinica
Obiective:
stabilirea/ excluderea unei eventuale etiologii
identificarea FR CV asociati
stabilirea stadiului bolii (gradul de afectare a
organelor tinta / prezenta complicatiilor/conditiilor
clinice asociate)
Etape:
1.
2.
Explorarea initiala
Explorarea complementara
Explorarea initiala
1.
Biologie :
2.
2.
3.
4.
Explorarea initiala
3. Rx.cp: cardiomegalie, anevrism de aorta toracica, staza
veno-capilara
4. Ecocardiografia:
5. Ecografia carotidiana
masurarea IMT
6. EKG :
normala
HVS
alte anomalii: aritmii, modificari de cardiopatie ischemica
HAS (3p)
Explorarea complementara
HTA complicata:
coronarografie
tomografie computerizata cerebrala
EVOLUTIE SI COMPLICATII
HTA - boala cu evolutie indelungata
Incidenta complicatiilor depinde de:
valorile TA/vechimea TA
corectitudinea tratamentului
asocierea altor factori de risc CV
Netratata
50% deces prin CIC / ICC
33% AVC
10 -15% insuficienta renala.
Complicatiile HTA
Afectarea cardiaca :
Afectarea cerebrovasculara :
AVC hemoragic
AVC ischemic
infarct lacunar
encefalopatia hipertensiva.
Afectarea renala :
nefroangioscleroza
insuficienta renala.
ateroscleroza
disectia
anevrismul
tromboza
Remodelarea vasculara :
factori hemodinamici: impactul mecanic TA
factori neurohormonali
1.
2.
Tunica medie
lamina elastica interna se ingroasa, fibrele elastice se
Consecinte :
compliantei/distensibilitatii A. mari ( Ao, coronare, carotide,
cerebrale, periferice, renale)
Tratamentul de electie: IEC/sartani/ +/-Ca blocante
3.
Necroza fibrinoida
arterioscleroza maligna
Afectarea cardiaca
Cardiopatia hipertensiva (CHT) = hipertrofia ventriculara
stanga (HVS) si consecintele ei
CHT presupune implicarea a doi factori:
Factorul miocardic
HVS dependenta de
1.
2.
3.
Afectarea cardiaca
2.Factorul genetic
3.Factorii neuroumorali: catec.,aldosteron, RAA
sintezei proteice
HVS fct.diastolica/sistolicaIC
Tipuri de HVS :
concentrica (uniforma)
asimetrica de sept (in etapele precoce/ la tineri)
excentrica (dilatativa) tardiv ( fctie sistolica si IC)
Afectarea cardiaca
Factorul coronarian
Consecinte:
aportul de O2 / necesarul O2 ( HVS)
Alterarea suplimentra a performantei cardiace ( fctie
distolica/sistolica)
BCI : angina pectorala, BCI silentioasa,IMA, aritmii, MS
Complicatii cardiace
Aritmii
Moarte subita
Regresia HVS
IEC/sartani
betablocante fara ASI
blocante Ca2+ (verapamil)
spironolactona.
Afectarea cerebrovasculara
Complicatii neurologice
1. Encefalopatia hipertensiva : sindrom clinic complex (cefalee, confuzie,
somnolenta, agitatie,fotofobie, convulsii, coma, varsaturi de tip central !
lipsesc semnele neurologice de focar) ; FO- st.IV
2. Hemoragii intracerebrale:
20% dint totalul AVC
80% hemoragii intracerebrale prin efractia microanevrismelor aa.
cerebrale- specifice HTA
specifice HTA
clinic
silentioase
hemipareza motorie pura
deficite senzoriale pure
dizartrie etc.
Afectarea renala
Obezi
Istoric familial
mai maturi decat varsta lor
Forme HTA
HTAE rara
HTA secudara 50% - 99% (in diverse statistici) prin:
boli renale
coarctatie de aorta
stenoza de artere renale
hipercalciurie ???
neurofibromatoza
neuroblastom
feocromocitom
hipertiroidism
HTA la varstnici
La varstnici (>65 ani) -3 tipuri de HTA:
Caracteristici generale:
Particularitatile terapeutice:
HTA la diabetici
TRATAMENTUL HTA
! deplasarea ponderii dinspre controlul valorilor tensionale
catre scaderea riscului cardiovascular global
Scop: a preveni afectarea organelor tinta si aparitia
evenimentelor cardiovasculare nonfatale si fatale
In cazul pacientilor cu afectare de organ tinta preexistenta
la momentul initierii tratamentului s-a dovedit stoparea
progresiei sau chiar regresia afectarii de organ tinta sub
tratament adecvat => reducerea riscului cardiovascular
estimat initial => protectie cardiovasculara oferita de
tratament
Tinte terapeutice :
ESC/ESH 2007 :
Actual :
Tratamentul nefarmacologic
! se va adresa tuturor pacientulor HTA, inclusiv celor cu TA
normal inalta
1.
renuntarea la fumat
fumatul determina cresteri doar tranzitorii ale TA, astfel incat
renuntarea la fumat nu are un impact definit asupra valorilor
tensionale per se;
! abstinenta de la fumat are cel mai important impact de scadere al
riscului de evenimente CV.
2.
scaderea in greutate
scaderea cu 1 kg in greutate scadere a valorilor TAS/TAD de
1,6 mmHg
! amelioreaza sensibilitatea la insulina, apneea in somn,
sensibilitatea la sare
3.
4.
5.
6.
7.
Tratamentul farmacologic
Principii de tratament:
1.
2.
3.
4.
Strategii de tratament :
monoterapie versus terapie combinata
(Ghidul ESC/ESH 2007)
Clase de medicamente
A = IEC/BRA
B = betablocante
C = calciublocante
D = diuretice
Insuficienta cardiaca
Disfunctie sistolica/diastolica VS
Infarct miocardic
HVS
diabet zaharat tip 1 cu nefropatie
stenoza unilaterala de a. renala
Blocantii receptorilor
angiotensinei II (sartani)
Mecanism de actiune : antagonizeaza receptorii
AT 1 ai Ag II
Doze :
losartan 50 100 mg/zi
candesartan 8 -32 mg/zi
valsartan 80 320 mg/zi
telmisartan 40 80 mg/zi
CI = IEC
RA sunt de asemenea aceleasi, cu exceptia tusei
blocante
Mecanisme :
blocante
RA:
blocante
CI:
Antagonisti ai receptorilor
Clasificare si mod de actiune :
neselectivi : inhiba atat receptorii 1 postsinaptici, cat si receptorii 2
presinaptici (fentolamina, fenoxibenzamina)
selectivi :inhiba doar receptorii 1 postsinaptici (prazosin,
doxazosin , terazosin)
Indicatii
feocromocitom
a 3-4-a linie de tratament in HTA severa necontrolata
sindrom metabolic ( unele pot ameliora sensibilitatea la insulina)
adenom de prostata tonusul sfincterului vezical /prostata
insuficienta renala
si blocante
Carvedilol
( 25-50 mg)
-blocantelor
agonisti centrali
Methyldopa
Clonidina
Moxonidina
Blocantele de Ca2+
Clasificare
Mecanism de actiune
Dihidropiridinele
Indicatii :
HTA la varstnici
HTA + angina (in asociere cu un betablocant)
HTA + AVC
HTA + bradicardie sinusala, boala de nod sinusal, bloc atrio-ventricular
nifedipina retard 20-60 mg/zi
amlodipina (Norvasc) : 5-10 mg/zi
felodipina (Plendil): 5 -10 mg /zi
lercanidipina (Leridip) : 10 mg /zi
Reactii adverse
Nondihidropiridine
Indicatii
Mod de administrare
Reactii adverse
bradicardie, bloc AV
agravarea insuficientei cardiace
Contraindicatii
Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia antihipertensiva
1.
2.
3.
4.
diuretice de ansa
diuretice tiazidice
diuretice tiazid-like
diuretice economisitoare de K+.
Mecanism de actiune:
cresc diureza si natriureza scad volumul plasmatic scad DC (actiunea
aceasta se mentine timp de 6-8 saptamani de la initierea tratamentului;
ulterior acest parametru se normalizeaza)
efectul hipotensor se mentine prin scaderea rezistentei vasculare periferice
( capitalul de Na+)
hipovolemia si scaderea capitalului de Na+ determina scaderea
concentratiei acestuia la nivelul maculei densa, ceea ce activeaza SRAA si
limiteaza efecte diureticului cu aparitia fenomenelor de toleranta
furosemidul prezinta in plus efect vasodilatator ( mediat de prostaglandine)
Diureticele
Indicatii
doze mici de diuretic tiazidic/ tiazidic-like +/- doze mici de
diuretic economisitor de K+ (pentru a combate
hipopotasemia) (!NU actioneaza la valori ale creatininei
>2mg/dl)
Vasodilatatoare directe
Reprezentanti : Hidralazina, Mixonidil, Diazoxid ,
Nitroglicerina , Nitroprusiat de Na
Hidralazina
Alegerea initiala
este poate decizia cea mai importanta a terapiei
nu exista dovada ca un medicament este mai