Sunteți pe pagina 1din 170

Arsurile.

Msuri de prim ajutor.


Principii de tratament:
tratament ambulator,
reechilibrarea pacientului
ars, tratament chirurgical

Definitie:
Arsura
este
un
traumatism
determinat de actiunea unor variati
agenti fizici sau chimici asupra
organismului care au ca rezultat
comun necroza tegumentara (plaga
arsa) si consecutiv acesteia o
multitudine de afectari sistemice.

Etiologie:
ARSURI TERMICE
Lichid fierbinte, vapori fierbinti
Flacara/explozie
Contact/abraziune

ARSURI ELECTRICE
Electrocutii
Arsuri prin flama electrica

ARSURI CHIMICE
IRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:
Tegumentul este cel mai mare
organ al corpului, reprezentand
12-15 % din greutatea corporala
Plaga arsa este caracterizata de 2
marimi:
SUPRAFATA
PROFUNZIMEA

Suprafata arsa:
Regula cifrei 9:
Capul si gatul: 9 %
Fiecare membru superior 9 %
Torace si abdomen anteior 18 %
Torace si abdomen posterior 18 %
Fiecare membru inferior 18 %
Perineul 1 %

Suprafata arsa:
Regula palmei pacientului:
Fiecare palma a pacientului (nu a
medicului) reprezinta 1-1,25 %
din suprafata corporala.

Profunzimea arsurii
Invelisul tegumentar are 3 straturi:
EPIDERMUL
DERMUL
HIPODERMUL

Arsura de gradul I (I)


Zona de necroza este situata strict
intraepidermic, superficial
Clinic: eritem, edem, senzatie de
usturime moderata pana la foarte
intensa, senzatie de caldura locala.
Evolutie spontana catre vindecare,
fara sechele.
Tratament local

Arsura de gradul IIa (II)

Leziunea
de
necroza
este
intraepidermica,
insa
respecta
membrana bazala.
Leziunea este mai profunda ca in
cazul celei de gradul I, din acest motiv
reactia inflamatorie este mai intensa.
Apare flictena cu continut clar.

Flictene cu continut clar


Eritem si edem peri si sublezional
Durere intensa
Evolutie in cazul unui tratament
corect cu vindecare necicatriceala
cu restitutio ad integrum
Prin neglijare sau maltratare se
poate aprofunda

Tratament in urgenta: racirea


zonei afectate sub jet de apa
Toaleta locala cu Betadin
Evacuarea flictenei
Rapel ATPA
Refacerea pansamentului si
reevaluare la 24-28 ore
Vindecare in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza ajunge in derm


Cu toate acestea partile profunde
ale papilelor dermice, foliculii pilosi,
glandele sudoripare raman viabile
Vindecarea este cicatriceala

Evolutia arsurii de gradul IIb se


face in doua etape:
DETERSIA, cuprinde faza de eliminare
a zonei de necroza si delimitarea
tesutului ramas viabil
EPITELIZAREA, refacerea epidermului
din resturile epiteliale ramase precum
si din marginile plagii
Cu cat resturile epiteliale sunt mai
multe cu atat vindecarea este mai
rapida si mai buna calitativ insa
cicatriceala

Tratamentul initial vizeaza:


accelerarea detersiei aplicarea de
Sufadiazina argentica Dermazin
apoi asistarea epitelizarii

Vindecarea se poate obtine dupa


un interval de 7-14 zile, prin
epitelizare atat din marginile cat
si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)


Leziunea de necroza cuprinde epidermul
si toate resursele epiteliale ale dermului
(glandele sudoripare si foliculii pilosi).
Vindecarea este intens cicatriceala.
Nemaiexistand rezerve epiteliale,
refacerea epidemului se face numai din
marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

Evolutia arsurii de gradul III se face


in doua etape:
DETERSIA, cuprinde faza de eliminare
a zonei de necroza si delimitarea
tesutului ramas viabil.
GRANULAREA, care consta in
proliferarea tesutului conjunctiv viabil
restant, impreuna cu vase de
neoformatie. Acoperirea epiteliala nu
este posibila deoarece nu mai exista
resurse restante la nivelul dermului
nu exista faza de epitelizare.
Epitelizarea din marginile plagii este
uneori posibila

Detersia pe cai naturale ca in


cazul arsurii de gradul IIb este
posibila uneori. In cazul in care
detersia se face pe cai naturale
se utilizeaza de asemenea
Dermazinul.
Detersia se realizeaza modern
prin chirurgicalizare precoce
(EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

Pentru vindecarea plagii arse de


gradul III (IV) este absolut necesar
aportul tegumentar.
Acesta se realizeaza standard prin
grefa de piele libera despicata
(eventual si expandata).
Pentru anumite situatii sunt
necesare alte procedee de
acoperire.

Primul ajutor in arsuri

stoparea procesului de ardere,


rcirea plgii,
reducerea durerii i
pansamentul plgii.

Primul ajutor in arsuri


Stoparea procesului de ardere
Trebuie ndeprtat sursa de cldur. Flcrile trebuie
acoperite cu ap sau nbuite cu o ptur sau
ndeprtate prin rostogolirea victimei pe pmnt.
Salvatorii trebuie s aib grij s nu se ard i ei.
mbrcmintea poate reine cldur i trebuie
ndeprtat ct mai repede posibil. Materialele aderente,
cum sunt cele de nylon trebuie lsate pe loc.
Arsurile cu gudron trebuie rcite cu ap, dar gudronul nu
trebuie ndeprtat.
n cazul arsurilor electrice, victima trebuie deconectat de
la sursa de electricitate i abia apoi i se d primul
ajutor.

Primul ajutor in arsuri


Rcirea zonei arse
Rcirea activ ndeprteaz cldura i mpiedic avansarea
arsurii. Aceasta este eficient dac se efectueaz n 20 de
minute de la producerea incidentului. Imersia sau irigarea cu
ap cldu (15C) trebuie continuat timp de pn la 20
minute. n acest mod se ndeprteaz i agenii nocivi i se
reduce durerea i se pot diminua edemele prin stabilizarea
mastocitelor i eliberarea de histamine.
Nu trebuie s se utilizeze ap de la ghea deoarece
vasoconstricia intens poate determina avansarea arsurii.
Rcirea unor zone ntinse ale pielii poate determina
hipotermie, n special la copii.
Arsurile chimice trebuie irigate cu cantiti abundente de ap.

Primul ajutor in arsuri


Analgezia
Terminaiile nervilor expui vor produce
durere. Rcirea i simpla pansare a leziunii
produs prin ardere va reduce durerea. La
nceput, pentru controlul durerii poate fi
nevoie de opioide, dar dup ce s-au dovedit
eficiente msurile de prim ajutor, vor fi
suficiente medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene ca de exemplu ibuprofen
administrate pe cale oral.

Primul ajutor in arsuri


Pansarea arsurii si pozitionarea membrului
Trebuie s se acopere cu pansament zona de arsur.
Filmul de clorur de polivinil (film adeziv) este un mijloc
ideal pentru primul ajutor. Rolele existente n comer
sunt sterile dac se ndeprteaz primii civa
centimetri. Acest pansament este pliabil, neaderent,
impermeabil, acioneaz ca o barier i este transparent.
Trebuie aplicat pe arsur, fr a-l nfura n jurul ei.
Acest aspect este deosebit de important pentru membre,
deoarece inflamarea care urmeaz poate determina
vasoconstricie. Acoperirea cu o ptur va menine
temperatura corporal a pacientului. Dac nu exist film
adeziv, atunci se poate utiliza orice pansament steril.

Primul ajutor in arsuri


Pansarea arsurii
Arsurile de la nivelul minilor pot fi acoperite cu o
pung de plastic transparent pentru a nu-i limita
mobilitatea. Trebuie s se evite utilizarea bandajelor
umede, deoarece pierderea de cldur pn la spital
poate fi considerabil.
n acest stadiu trebuie evitat utilizarea cremelor
locale deoarece acestea pot interfera cu evaluarea
ulterioar a arsurii.
Paramedicii utilizeaz frecvent geluri rcoritoare, cum
ar fi Burnshield. Acestea sunt utile pentru rcorirea
arsurii i reducerea durerii n stadiile iniiale.

Arsuri minore adecvate pentru


tratament ambulatoriu
Arsuri de gradul doi care acoper
sub 10% din suprafaa total a
corpului la aduli
Arsuri de gradul doi care acoper
sub 5% din suprafaa corpului la copii
Arsuri de gradul trei care acoper
sub 1% din suprafaa corpului
Comorbiditate absent

Tratamentul arsurilor minore


Arsurile care se pot trata n ambulator sunt de obicei
mici i superficiale i nu afecteaz zonele critice.
Trebuie s se ia n seam condiiile de la domiciliu
deoarece chiar i leziunile mici de la picioare pot
evolua, dac acestea nu sunt inute ridicate cel puin
48 de ore. Acest lucru este rareori posibil acas.
Consultai ntotdeaunea un centru de specialitate dac
exist dubii n legtur cu tratamentul.
Dup ce s-a luat decizia de tratare a pacientului la
domiciliu, trebuie recomandate analgezice, iar plaga
trebuie bine curat i trebuie aplicate pansamente
(cu excepia feei). Pacientul trebuie urmrit periodic.

Toaleta plgii arse


O arsur nou este steril i ea trebuie
meninut ca atare. Leziunea trebuie bine
splat cu ap i spun sau cu soluii
antibacteriene blnde, ca de exemplu
clorhexidin. Nu trebuie s se utilizeze
antibiotice. Exist unele controverse n
legtur cu tratamentul veziculelor, dar cele
mari trebuie evacuate, lasate initial pe loc i
apoi decopertate, pielea moart ndeprtat
cu foarfeci sterile sau cu un ac hipodermic.
Veziculele mici se las intacte.

Pansamentele
Se prefer acoperirea leziunii curate cu tifon impregnat
cu parafin.
A se evita utilizarea de creme deoarece acestea vor
interfera cu evaluarea ulterioar a arsurii.
Peste compres se aplic mai multe straturi de vat
absorbant. Un bandaj ferm din crep de forma cifrei opt
fixat bine cu band adeziv (Elastoplast) va mpiedica
alunecarea pansamentului.
Pentru fixarea regiunilor dificile, ca de exemplu capul,
gtul i pieptul este util un bandaj elastic din plas
(Netelast).
Membrele cu arsuri trebuie s stea ridicate pe durata
tratamentului.

Schimbarea pansamentelor
Este ideal ca pansamentele s se verifice la fiecare 24 de ore.
Plaga nsi trebuie reevaluat la 48 de ore iar pansamentele
schimbate.
Trebuie s se observe profunzimea leziunii i se pot folosi
ageni locali, ca de exemplu Flamazin la 2 zile. .
n funcie de modul n care evolueaz vindecarea, schimbrile
ulterioare ale pansamentelor se vor face la interval de 3-5
zile. Dac pansamentul gras s-a lipit, trebuie lsat pe loc
pentru a evita deteriorarea epiteliului pe cale de vindecare.
Bandajul trebuie s se schimbe imediat dac plaga devine
dureroas, mirositoare sau dac se umezete.
Orice arsur care nu se vindec n 2 sptmni, trebuie
examinat de un chirurg.

Pansamente specifice
Flamazin (Dermazin) crem de sulfadiazin de argint
care se aplic local pe arsur. Este eficient mpotriva
bacteriilor gram negative, inclusiv pentru Pseudomonas.
Infecia cu aceasta bacterie va face ca pansamentul s se
coloreze n verde i s aib un miros distinct. Crema se
aplic n strat de 3-5 mm i se acoper cu tifon. Se
ndeprteaz i se nlocuiete la interval de 2 zile.
Granuflex este un bandaj hidrocoloid cu strat subire de
spum poliuretanic lipit pe un film semipermeabil. Se
poate lasa pe loc i apte zile. Exist i o variant mai
subire (Duoderm).
Mepitel este o plas flexibil din poliamid, nvelit cu
silicon moale pentru a da un pansament care nu este
adeziv.

Indicaii pentru trimiterea la


o unitate pentru ari
Trebuie trimii toi pacienii cu leziuni
complexe
O arsur poate fi complex dac se
asociaz cu:
Extreme ale vrstei
Anumite zone unde s-a produs leziunea
Mecanismul de producere a leziunii
Suprafa mare (gradul 2 sau 3)
Condiii coexistente

Indicaii pentru trimiterea la


o unitate pentru ari
Extreme ale vrstei
sub 5 ani sau peste 60 ani

Locul unde s-a produs leziunea


Fa, mini, sau perineu
Picioare (gradul 2 sau 3)
Orice zona de flexie, n special la nivelul gtului
sau axilei
Arsur circular de gradul 2 sau 3 la nivelul
membrelor, trunchiului sau gtului
Leziune prin inhalare
cu excepia intoxicrii cu monoxid de carbon pur

Indicaii pentru trimiterea la


o unitate pentru ari
Mecanismul de producere a leziunii
Leziune chimic > 5% din suprafaa total a
corpului
Expunere la radiaii ionizante
Leziune produs de aburi cu presiune ridicat
Leziune electric produs de curent de nalt
tensiune
Arsur cu acid fluorhidric >1% din suprafaa
total a corpului
Suspiciune de leziune neaccidental

Indicaii pentru trimiterea la


o unitate pentru ari
Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)
La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaa
total a corpului
La aduli ( > 16 ani) > 10% din suprafaa
total a corpului

Condiii coexistente
Orice afeciunea medical sever (disfuncie
cardiac, imunosupresie, graviditate)
Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la cap,
leziuni prin strivire)

Indicaii pentru trimiterea la


o unitate pentru ari
Suprafata arsa mare (gradul 2 sau 3)
La copii ( < 16 ani) > 5% din suprafaa
total a corpului
La aduli ( > 16 ani) > 10% din suprafaa
total a corpului

Condiii coexistente
Orice afeciunea medical sever
(disfuncie cardiac, imunosupresie,
graviditate)
Orice leziuni asociate (fracturi, leziuni la
cap, leziuni prin strivire)

Evaluarea unei arsuri majore


Obinerea anamnezei
informaii valoroase despre natura i ntinderea arsurii,
despre posibilitatea unei leziuni prin inhalare, profunzimea
arsurii i probabilitatea altor leziuni. Trebuie stabilit
mecanismul exact al leziunii i tratamentul dinaintea
spitalizrii.
Anamneza trebuie obinut la internare. n jurul cilor aeriene,
dup cteva ore de la producerea arsurii poate s apar
inflamaia, ceea ce necesit intubaie, care-l oprete pe
pacient s vorbeasc. Se va obine o anamnez scurt pentru
cunoaterea problemelor medicale anterioare, a medicaiei, a
alergiilor i vaccinrilor. Trebuie s se tie dac pacientul este
fumtor, deoarece aceasta poate afecta analiza gazelor din
snge.

Punctele cheie ale anamnezei


unei arsuri
Mecanismul exact
Tipul de agent de ardere (oprire, flacr,
electric, chimic)
Cum a venit pacientul n contact cu el?
Care a fost primul ajutor acordat?
Ce tratament s-a nceput?
Exist risc de leziuni concomitente (ca de
exemplu cdere de la nlime, accident de
main, explozie)?
Exist risc de leziuni prin inhalare (arsura s-a
produs ntr-un spaiu nchis)?

Punctele cheie ale anamnezei


unei arsuri
Momentul exact al producerii
Cnd s-a produs leziunea?
Ct timp a fost expus pacientul la sursa
de energie?
Ct timp s-a aplicat rcirea?
Cnd s-a nceput resuscitarea cu fluide?

Punctele cheie ale anamnezei


unei arsuri
Leziunea exact
Oprire
Cu ce lichid s-a produs? Lichidul fierbea sau era fiert de
curnd?
Dac a fost ceai sau cafea, coninea i lapte?
n lichid era i alt produs? (Ridic temperatura de fierbere i
produce leziuni mai grave, ca de exemplu orezul care fierbe)

Arsurile prin electrocuie


Ce tensiune a avut curentul (a fost casnic sau industrial)?
A fost explozie sau arc electric?
Durata de contact

Arsurile chimice
Despre ce substan a fost vorba?

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
Evaluai mrimea i profunzimea arsurii
Stabilii un acces intravenous corespunztor i
administrai fluide
Administrai analgezice
Cateterizai pacientul sau stabilii monitorizarea
echilibrului fluidelor
Recoltai probe de snge pentru testare
Pansai leziunea
Efectuai evaluarea secundar, reevaluai i
excludei sau tratai leziunile asociate
Aranjai transferul n siguran la o unitate
specializat

Investigaii pentru arsuri


majore*
Generale
Numrul de elemente figurate, hematocritul, concentraia de uree i de
electrolii, teste de coagulare
Grupa de snge Rh

Leziuni electrice
Electrocardiografie
Enzime cardiace (pentru leziunile produse de curent de nalt tensiune)

Leziuni prin inhalare


Radiografie pulmonar
Analiza gazelor arteriale
excesul de baz este predictiv pentru cantitatea de lichid de resuscitare necesar
Util pentru determinarea succesului resuscitrii cu fluide i esenial n leziunile de
inhalaie sau de expunere la monoxid de carbon

* Orice traumatism concomitent va avea propriile investigaii

Evaluare arsuri majore


Evaluare primar ABCDEF
ACile aeriene i coloana
cervical,
BRespiraie,
CCirculaie,
DDizabilitate neurologic,
EExpunere cu control ambiental,
FResuscitare cu fluide

Evaluarea unei arsuri majore


AExaminarea cilor aeriene i controlul
coloanei cervicale
Trebuie s se stabileasc dac exist probleme ale
cilor aeriene sau dac exist riscul de producere a
lor. Coloana cervical trebuie protejat dac nu este
clar afectat. Inhalarea de gaze fierbini va avea ca
rezultat o arsur deasupra corzilor vocale. Aceasta
se va edemaia n orele urmtoare, mai ales dac a
fost nceput resuscitarea cu fluide. Anestezistul
trebuie s fac o examinare direct a orofaringelui.
Dac exist ngrijorare n legtur cu patena cilor
aeriene, intubaia este metoda cea mai sigur.
.

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
BRespiraia
Restricia mecanic a respiraieiArsurile circulare de gradul 2 sau 3
de pe piept pot mpiedica ventilaia. Aceasta poate necesita
escarotomii.
Blastul pulmonarDac a fost o explozie, blastul pulmonar poate
complica ventilaia. Se pot produce contuzii pulmonare i traumatisme
alveolare, determinnd producerea insuficienei respiratorii.
Inhalarea de fumProdusele de combustie, dei se rcesc cu timpul,
ajung n plmni, acioneaz ca iritani direci ai acestora,
determinnd bronhospasm, inflamaie i bronhoree. Aciunea ciliar a
pneumocitelor este afectat, exacerbnd situaia. Exsudatul
inflamator creat nu este curat i urmeaz atelectazie sau
pneumonie. Situaia poate fi deosebit de sever la astmatici. Pacienii
pot avea nevoie de o perioad de ventilare, care permite oxigenarea i
curarea plmnilor.

Evaluarea arsurilor cilor


aeriene
Semne de leziuni prin inhalare
In anamnez - arsuri cu flacr sau arsuri ntr-un
spaiu nchis
Arsuri de gradul doi sau trei la nivelul feei, gtului
sau prii superioare a trunchiului
Prul din nas prlit
Sput cu coninut de crbune sau particule de
crbune n orofaringe

Indicaii pentru intubaie


Eritem sau inflamarea orofaringelui la vizualizare
direct
Schimbarea vocii, cu rgueal sau tuse groas
Sunete stridente, tahipnee, sau dispnee

Arsurile cailor aeriene

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
BRespiraia
CarboxihemoglobinaMonoxidul de carbon se leag de
deoxihemoglobin cu de 40 de ori afinitatea oxigenului. Se
leag i de proteinele intracelulare. Aceste dou efecte conduc
la hipoxie intracelular i extracelular. Puls oximetria nu poate
s fac diferenierea ntre oxihemoglobin i
carboxihemoglobin i prin urmare poate s nu dea rezultate
normale. Totui, analiza gazelor din snge va evidenia acidoza
metabolic i nivelurile crescute ale carboxihemoglobinei, dar
poate s nu evidenieze hipoxia. Tratamentul se face cu oxigen
100%, care nlocuiete monoxidul de carbon de pe proteinele
legate de 6 ori mai rapid dect oxigenul atmosferic. Pacienii cu
nivel de carboxihemoglobin mai mare de 25-30% trebuie s fie
ventilai. Terapia hiperbaric este rareori practic i nu s-a
dovedit avantajoas.

Semne de
carboxihemoglobinemie
Simptome ale nivelului de
carboxihemoglobin
0-10% Minime (nivel normal la marii
fumtori)
10-20% Grea, dureri de cap
20-30% Somnolen, letargie
30-40% Confuzie, agitaie
40-50% Com, insuficien respiratorie
> 50% Deces

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
CCirculaia
Trebuie stabilit accesul intravenos cu 2 canule de calibru mare
plasate de preferin prin esutul care nu a fost ars. Aceasta
este o posibilitate de a recolta snge pentru testare. Trebuie
verificat circulaia periferic. Orice arsur circular de
extremitate de gradul 2 sau 3 poate aciona ca turnichet, mai
ales dup dezvoltarea edemului n urma resuscitrii cu fluide.
Acest lucru poate s nu apar dect n cteva ore de la
producerea arsurii. Dac se suspecteaz perfuzie redus ca
urmare a unei arsuri circulare, esutul trebuie eliberat prin
escarotomie. Hipovolemia profund nu este rspunsul iniial
normal la o arsur. Dac un pacient este hipotensiv, atunci
aceasta se poate datora prezentrii ntrziate, disfunciei
cardiogene sau unei surse oculte de pierdere sanguin (piept,
abdomen sau pelvis).

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
DProbleme neurologice
Toi pacienii trebuie evaluai n ceea ce privete
capacitatea de reacie cu scala Glasgow; ei pot fi confuzi
datorit hipoxiei sau hipovolemiei.

EExpunere cu control ambiental
Pacientul trebuie examinat n ntregime (inclusiv la
nivelul spatelui) pentru a obine o estimare corect a
zonei arse i pentru a verifica prezena unor leziuni
concomitente. Pacienii ari, n special copiii devin
hipotermici. Aceasta va determina hipoperfizia i
adncirea plgilor arse. Pacienii trebuie acoperii i
nclzii ct mai curnd posibil.

Evaluarea iniial a unei arsuri


majore
FResuscitarea cu fluide
Trebuie stabilit i nceput metoda de resuscitare.
Aceasta se bazeaz pe estimarea zonei de arsur.
Cateterul urinar este obligatoriu la toi adulii cu
arsuri de peste 20% din suprafaa total a corpului
pentru a se monitoriza diureza. Diureza copiilor
poate fi monitorizat cu dispozitive de captare
externe dac arsura este de sub 20% din suprafaa
corpului. La copii, pentru administrarea de fluide se
poate utiliza calea interosoas, dac nu se poate
obine acces intravenous, dar aceasta trebuie
nlocuit ct mai repede cu sonde intravenoase.

Prognostic:
Scorul ABSI:
Sex: F1, M0
Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 6180=4; 5
ACRS =1
Arsuri III = 1
Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %
La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul
de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11
supravietuirea este exceptionala

Perioadele de evolutie in
arsuri:
Perioada de urgenta: 3-5 zile de la
accident; riscul de soc, dezechilibre
majore care trebuie corectate
Perioada acuta: ziua 3-5 pana la
vindecarea tegumentara; perioada
chirurgicala, care urmareste obtinerea
acoperirii tegumentare
Peioada de reabilitare: de la vindecarea
tegumentara pana la obtinerea unui
rezultat definitiv acceptabil.

Fiziopatologia arsurii
zona de coagulare celule degradate
ireversibil = moarte celular
zona de staz celule lezate, slab perfuzate
care n lipsa unui tratament adecvat vor muri n
24-48 de ore; sludging capilarelor (este nevoie
de prevenirea inflamaiei i a infeciei)
factori care favorizeaz supravieuirea celulelor:
umiditatea, mediul aseptic, irigarea sanguin
abundent
zona de hiperemie celulele se vor reface n 7
zile, echivalent cu arsura superficial

Patofiziologia arsurii

Reactiile Sistemice Postarsura


Eliberarea citokinelor i a altor mediatori inflamatori
la locul de producere a leziunii are un efect sistemic
atunci cnd arsura afecteaz 30% din suprafaa
total a corpului.
Modificri cardiovasculare
Modificri respiratorii
Modificri metabolice
Modificri imunologice

Reactiile Sistemice Postarsura


Modificri cardiovasculare
Permeabilitatea capilar este crescut, ducnd la
scurgerea proteinelor intravasculare i a fluidelor n
compartimentul interstiial. Se produce
vasoconstricie periferic i splanhnic.
Contractilitatea miocardic este redus, ca urmare
probabil a eliberrii factorului de necroz tumoral. Aceste
modificri, cuplate cu pierderea de fluide de la nivelul
arsurii are ca rezultat hipotensiune sistemic i
hipoperfuzia organului terminal.
Modificri respiratorii
Mediatorii inflamaiei produc bronhoconstricie i la adulii
cu arsuri severe se poate produce sindromul de insuficien
respiratorie.

Reactiile Sistemice Postarsura


Modificri metabolice
Rata metabolismului bazal crete pn la de trei ori
fa de rata original. Aceasta, cuplat cu
hipoperfuzia spanhnic necesit alimentare enteral
timpurie i activ pentru a reduce catabolismul i a
menine integritatea intestinului.
Modificri imunologice
Se produce diminuarea nespecific a rspunsului
imun, care afecteaz att calea mediat celular ct
i calea mediat umoral.

Boala arsului
(Reactiile Sistemice Postarsura)
Initial exista un soc postarsura
determinat in principal de hipovolemie
Ulterior aceasta este completata de
anemie, hipoxemie, scaderea
eficientei pompei miocardice, etc
Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare
si a angrenarii dupa o perioada de
timp a sepsisului apare MSOF, ca o
etapa evolutiva nefasta

In cadrul MSOF orice complicatie pe


orice sistem si organ este posibila.

Extrem de important in boala


arsilor este ca acest lant nefast de
evenimente sa nu se amorseze.
Tratamentul corect si sustinut este
de multe ori salvator. Aparitia MSOF
indica un prognostic sumbru la
bolnavul ars.
Foarte importanta este NUTRITIA

Reanimarea electrolitica
Bolnavul ars este un bolnav socat, care
are un necesar impresionant de lichide
Plaga arsa extrage din patul circulator
lichidele. Pe de alta parte, in zona
celulara cu metabolismul perturbat
situata langa zona arsa se constituie un
asa-zis sector al III-lea care sechestreaza
si el un important volum de lichide
(cresterea volumului interstitial)

Arsurile necesita volume mari de lichide


pentru compensare pierderilor
Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru
obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.
Exista numeroase formule din care
amintim:
Brooke modificat: Ringer Lactat 2 ml/kgc/
%SA
Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA

Formula Parkland pentru


resuscitarea arsurilor
Cantitatea total de fluide necesar n 24 ore =
4 ml(suprafaa total ars (%))(greutatea corpului
(kg))
50% administrate n primele 8 ore
50% administrate n urmtoarele 16 ore
Copiii necesit lichid de ntreinere la o rat orar de
4 ml/kg pentru primele 10 kg de greutate corporal plus
2 ml/kg pentru urmtoarele 10 kg de greutate corporal
plus
1 ml/kg pentru > 20 kg de greutate corporal
Limite
Diureza de 0.5-1.0 ml/kg/or la aduli
Diureza de 1.0-1.5 ml/kg/or la copii

Tratament chirurgical local


Grefa de piele
Grefele de piele au o component epidermic i
una dermic (partial sau toat grosimea), ceea ce
permite clasificarea lor n grefe de piele
despicate sau
toat grosimea.
De o foarte mare importan este selectarea zonei
donoare optime.

Grefa de piele

Grefele de piele despicat

Grefele de piele despicat


Pot fi practic recoltate din orice zon a corpului, inclusiv de la
nivelul scalpului.
Selecia zonei donoare trebuie s in cont de prezena
cicatricii aprute dup recoltare i de textura si culoarea
zonei n care trebuie transferat.
Se va urmari ca recoltarea s fie realizat n zone ct mai
puin aparente.
O zon obinuit de recoltare a pielii necesar
reconstruciilor
defectelor
tegumentare
la
nivelul
extremitilor sau trunchiului o reprezint coapsele, fesele
sau abdomenul.
Recoltarea grefelor despicate de mucoas, necesare pentru
nlocuirea de exemplu a mucoasei conjunctivale, se
realizeaz de la nivelul mucoasei bucale.

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefa de piele

Grefele de piele toat


grosimea

Grefele de piele toat


grosimea

sunt rezistente la contracie,


au o textur i o pigmentaie mult mai apropiat de pielea normal dect grefele de
piele despicat,
aplicate la copii, se dezvolt n acelai ritm cu creterea normal a lor.
necesit existena unui pat vascular de foarte bun calitate, cu vascularizaie
bogat i n general se utilizeaz pentru acoperirea unor defecte necontaminate de
dimensiuni reduse n zone cu valoare estetic sau funcional important.
se recolteaz n general din regiuni cu piele subire.
Pentru reconstrucia defectelor faciale se recomand recoltare de piele din regiunea

palpebral superioar,
retroauricular sau din
zona supraclavicular.

Regiunea inghinal este o alta surs de recoltare a grefelor de piele toat grosimea.
Scrotul, prepuul sau labiile mari, datorit hiperpigmentaiei lor pot fi folosite ca
zone de recoltare pentru reconstrucia areolelor mamare.

Zone de recoltare pentru


grefele de piele toat
grosimea

Grefele de piele toat


grosimea

Zona donoare
La prezentare

Rezultat final

Arsura termica
Este cea mai frecventa arsura, fiind si
modelul pentru care s-a exemplificat
clinica si tratamentul.
Modul in care se face trasferul termic
este extrem de variat. Atentie, arsura
prin flama electrica este tot o arsura
termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Electrocuiile
Presupun pasajul curentului electric prin
corpul uman
Electrocutatul este un politraumatizat.
Timp de 24-72 de ore poate apare, in
afara de complicatiile comune ale
arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac,
motiv pentru care este necesara
supravegherea.

Electrocuiile
profunzimea arsurii depinde de voltaj i de
rezistena esutului
n ordinea descresctoare a conduciei: nervi,
snge, muchi, piele, tendoane, esut adipos i os
adeseori pe piele exist puncte mici de arsur cu
afectare masiv a esutului n profunzime care
necesit debridare
lezarea este mai sever n esutul cu rezisten
crescut (adic la nivelul osului)
arsurile produse de electricitate necesit
monitorizare continu pn cnd leziunile latente
devin manifeste

Electrocuiile

Electrocuiile
atenie la apariia:
leziunilor cardiopulmonare, de exemplu a fibrilaiei
ventriculare
mioglobinuriei/hemoglobinuriei
fracturilor i dizlocrilor, n special la nivelul umrului i
coloanei vertebrale
necrozei tisulare consecutiv trombozei vasculare
scderii numrului de globule roii (atenie la hemoragii)
nivelului crescut al creatininei/potasiului i aciditii, care
indic distrugerea esuturilor
atacului de aploplexie
lezrii intraperitoneale

Electrocuiile
Tratament
In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru
care interventia chirurgicala este indicata cu maxima
urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare,
pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri
degradarea tisulara.
agent local cu bun capacitate de penetrare (sulfadiazin
de argint)
Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza
pentru divese procedee de acoperire a defectelor restante.
debridare timpurie a esutului mort i repetarea toaletei
chimice locale zilnic pentru a preveni septicemia
n mod frecvent sunt necesare amputaii majore

Arsura chimica
Leziunea la nivelul tesuturilor se produce
prin actiunea directa citotoxica a
substantei vulnerante, cat si prin caldura
degajata de reactia acesteia cu tesuturile
Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si
poate leza in continuare chiar cand agentul
vulnerat pare sa fi fost indepartat
De obicei arsurile chimice sunt profunde, si
necesita intotdeauna ingrijire de
specialitate.

Arsura chimica
Bazele ptrund mai profund i produc
leziuni mai grave dect acizii.
Cimentul este o cauz obinuit de
arsur cu baze.
Acidul fluorhidric produce o leziune
penetrant care trebuie neutralizat
cu gluconat de calciu, aplicat local sub
form de gel sau injectat n esuturile
afectate.

Arsura chimica
Tratamentul iniial al tuturor arsurilor chimice este
acelai, indiferent de agentul care le-a produs.
Toat mbrcmintea contaminat trebuie
ndeprtat i zona ars trebuie bine irigat.
Acest lucru se realizeaz cel mai bine bgnd
pacientul sub du. n acest mod se limiteaz
profunzimea arsurii.
Pentru a confirma ndeprtarea acizilor sau a
bazelor se utilizeaz hrtie de turnesol.
Leziunile oculare trebuie irigate abundant i se
solicit ajutorul unui oftalmolog

Arsura chimica

Arsura prin flacara

Arsuri postiradiere

4 saptamani post iradiere


postiradiere

6 saptamani

Arsuri postiradiere

3 zile post iradiere


postiradiere

17 zile postiradiere

6 luni

Arsuri postiradiere

Leziuni neaccidentale
Aproximativ 3-10% din arsurile produse la copii se
datoreaz unor leziuni neaccidentale. Detectarea
acestor leziuni este important deoarece pn la
30% dintre copiii care sunt maltratai n mod
repetat, mor. Sunt afectai de obicei copiii sub 3
ani.
Orice suspiciune de rnire neaccidental trebuie s
determine internarea copilului n spital, indiferent
de gravitatea leziunii i trebuie anunate serviciile
sociale.
Astfel de abuzuri nu sunt limitate la copii: prezint
risc i vrstnicii i ali aduli cu dependen.

Leziuni neaccidentale

Echipa trebuie s realizeze urmtoarele:


Examinarea pentru alte semne de maltratare
Fotografierea tuturor leziunilor
Formarea unei opinii a echipei asupra
interaciunii printe-copil.
Obinerea altor informaii medicale
Intervievarea separata (verificarea
contradiciilor) i mpreun a membrilor
familiei (observarea interaciunii) n legtur
cu incidentul.

Sechelele postcombustionale
Apar prin vindecarea cicatriceala, in cazul
arsurilor mai profunde de gradul IIb
Principala preventie o constituie tratamentul
corect, iar in cazul arsurilor de gradul III
tratamentul prin excizie grefare precoce.
De asemenea zonele grefate in cazul copiilor
devin insuficiente in timpul cresterii.

In cazul arsurilor severe de un


complex terapeutic: pozitionare
corecta, grefare in exces, imobilizarea
in pozitie functionala, fizioterapie,
mobilizre.
In cazul in care aceste procedee sunt
neglijate retractia cicatriceala poate
apare in cateva zile.
Din aceste motive procedeele
fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele


postcombustionale au aparut, procedeele
reconstructive sunt singurele posibile.
Primul obiectiv al acestor interventii este
excizia tesuturilor cicatriceala, urmata
de:
Sutura directa
Redistribuirea tesutului prin plastii in Z
Grefarea defectului restant
Acoperirea cu lambouri cutanate, locale sau
la distanta
Acoperirea cu lamouri locale obtinute prin
expandare tisulara.

Complicatiile arsurilor
Edem

Cicatrici

Complicatiile arsurilor
Edem

Complicatiile arsurilor
Sechele cicatriceale

Complicatiile arsurilor
Sechele cicatriceale

Complicatiile arsurilor
Sechele cicatriceale

Complicatiile arsurilor
Artroze

Tratament chirurgical

Reabilitare: Mobilizare activa si


pasiva

Reabilitare: Imobilizare

Reabilitare: Imobilizare

Reabilitare: Imobilizare

Reabilitare: Imobilizare

Reabilitare: Atela de postura

Reabilitare: bandaje elastice

Degerturile
Degeraturile reprezinta leziunile tisulare
produse prin expunerea la temperaturi
scazute (formal sub 2 grade C):
Degeraturile de gradul I: eritem, edem,
deficit senzitiv
Degeraturile de gradul II: eritem,
edem, flictene cu continut clar
Degeraturile de gradul III: flictene cu
continut hemoragic, evoueaza catre
escarificare

Degerturile
cristale de ghea intracelulare care
determin liza celulelor
ocluzii microvasculare i
vasoconstricie perfieric ce conduc la
ischemie
degertura superficial: sunt ngheate
doar pielea i esuturile subcutanate
degertura profund: sunt ngheate i
esuturile subiacente

Degerturile
Tratament


renclzii rapid in baie de ap (40-42C)
dup renclzire, esutul devine purpuriu, edemaiat,
pot s apar vezicule dureroase care dispar dup
cteva sptmni
lsai regiunea afectat expus la aer
lsai veziculele intacte
debridai cu blndee tegumentul, cu imersie zilnic
sub jet de ap (nu este nevoie de frecionare, masaj i
aplicare local de unguente)
pentru a elibera escarele constrictive, circulare, poate
fi nevoie de intervenii chirurgicale
nainte de a se practica amputaia, trebuie s se
atepte pn cnd demarcaia este complet