Prezentul "Caiet de lucrari practice ORlI-" reprezinta uh ~ghid ecesar tnsuslrf notlunllor de patologie i atltudine terapeutica in tc-rtno-larlnqoloqia moderna.

EI a fost conceput intr-o rnanieraslmpla, rnoderna,la nivelul actual I de~voltirii disciplj,(lei ORL, fiind destinat studentilor in medlclna, slstentllor medicaR,rnedlcllor de familie i chiar persoanelor straine de actica rnedicala, Autorii s-au stradllif'sa prezln 1patologiaORLin context unitar al ntregului organis'!i familiariza"ctr.-i pe viitorii profesioni,tJ cu ehnicizarea accel.rrata a disciplinei. respective, oferindu-Ie'"notlunl lementare de terapie ,i de prim-ajl1fQr pentru acttvltatea practica iitoare. .'. A dori sI"~ubliniez'sprijinul ;,Fundatiei Umaniste Carol Davila", ~atrcnata de c'itre Confederatlat,iationalaa Femeilordin Romania,care ~i-au dovediil promptitudinea in realizarea unei asemenea tucrarl tiidactice moderne. Se ntm,arca in mod deosebit activitatea coledivlhui de cadre idacfticeaptilttinand Clinicii ORL.din.,.5pitalul fi")a NJaria",care au ~ ontrlbuit la intocmirea i apariti#"iucrar,J4(~ef jJcrari Dr. Codrut a[;fOle~rfu, Asist..an;" George Mincu-Radulesc~~sist. univ. tterina ella,Asist. univ. AmaliaNeagu,Asi.~niv. ValentinTheodor)... Aceleai r"Itltluhiri EditLJrU~arol Davila" r doamnei-dt. rJlioara Mincu,director generalal Ccbe9iului!lcmitar CarolDaVila"

Sef lucrari dr. CODRUT SARAFOLEANU Asist. univ. dr. CORINA MELLA Asist. univ, dr. AMALIA NEAGU Asist. univ, dr. GEORGE MI CU-RA.DULESCU Asist. univ, dr. VALENTIN THEODOR

OTO-RINOLARINGOLOGIE
- caiet de lucrari practice -

Coordonator coleclie:
Or. MIOARA MINCU
Director general, $coala Sanitara Postliceala "CAROL DAVILA"

Editura CAROL DAVILA Bucuresti, 2005

Redactor de carte: Tehnoredactor: Coperta:

dr. Mioara MINCD ing. Nelu tiDal dr. Mioara MINCD

Cap itolu 1 1

RINOLOGIE
Dr. / Pentru comenzi va rugam sa contactati: SCOALA SANITARA POSTLICEALA "CAROL DAVILA" . Bucuresti, Str. gral. Valter Maracineanu nr. 1, Sector 1, Bucuresti, Tel.lfax: 312.23.88

r!...

odrut SARAFOLEANU
Sef lucrari,

Doctor in Siinte Medicale

Situat in portiunea mediana a masivului facial, nasul constituie primul segment al cailor aeriene si prin aceasta este primul segment care vine in contact cu aerul inspirat. '

1. Emhriologia

nasului ~i sinusurilor paranazale

Copyright 2005 Editura CAROL DAVILA

1/

ISBN 973-87185-0-3

Formarea embrionara a nasului are stransa legatura cu formarea intestinului primitiv. In mugurele frontal se remarca dupa saptamana a 6-a doua invaginatii laterale separate care sunt fosetele olfactive. Ele cornunica cu cavitatea bucala prin ~an!urile nazo-olfactive. Din ingrosarea aces tor santuri vor lua nastere mugurii nazali - doi extemi si doi intemi, care reprezinta inceputul fosei nazale rimitive. MU~}lril nazali extemi dau nastere la eretele lateral al foselor nazale ~i71aregiunea etmoidala . .Mugurii nazali intemi ormeazaJ{iosul si varful nasului,7t>oqiunea mediana a buzei superioare ~iYosul incisiv cu incisivii. In jurul foselor nazale se formeaza din mezenchimul inconjurator capsula cartilaginoasa a nasuluiYseptul cartilaginos ~i;<ama cartilaginoasa a cometului inferior. Cometele nazale se formeaza rin evaginarea epiteliului cavitatilor nazale in poqiunea laterala. Sinusun e, lau na~tere din jgheabul embrionar al infundibulul ., din ductus medius. Epiteliul ductus medius va patrunde in mezenchimul facial si va da nastere sinusurilor paranazale.

1.1. Anatomia piramidei

# Joselor nazale

Nasul extern sau piramida nazalii, are forma piramidala si ocupa partea mediana a masivului facial mijlociu .. Este separat~ de regiunile vecine prin ~anturile nazo-frontal, nazo-genian, nazo-lablal. Ba~a este inferior la nivelul orificiilor narinare, iar central putem descne ~ cloisonul sau columela. Sub aceasta proeminenta se afla pe buza superioara ~antul subnazal sau philtrum. Fetel~ laterale ale piramidei nazale sunt ~ In portiunea osoasa si mobile inferior cartilaginos. Marg~~a ventrala sau dorsum nazif este delimitata superior de regiunea subglabelara (nasion) si inferior de baza piramidei.
Frontal bone

Nasal bones Frontal process of maxilla

Lateral nasal cartilages Septal cartilage Lesser alar cartilage

Accessory

alar (sesamoid)

cartilag

Greater alar cartilage Lateral crus Medial

_---H--

carti.la ele .~ entru. b~na ~nc!ionare a ~lyei na~c::l~este esentiala port~une lateral a c.~rtIlaJulm alar mare. De aceea 0 rezectie exagerata m timpul riiioplastiilor poate conduce la tulburari importante de penneabilitate nazala. \\ Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal si fosa nazala propriu-zisa si In mod ideal sunt doua cavitati simetrice. ~ Vestibulul nazal se intinde de la pragul narinar pana la nivelul unei plici mucoas denumita limen nazi. Este tapetat de tegument care contine iiumerosi oliculi pil.o.~i ~~ fire groase de par - yibr~, care asigura macrofiltrarea aerului msprrat, Limen nazi are rol in diriiarea curenrulut de aer inspirat spre eta' ul superio al foselor nazale. I Fosa nazalii propriu-zi e intinde de la limen nazi la orificiul ,. coanal omolateral. Yom descrie peretii ososi ai foselor nazale. . ~eretele inferior 1 fosei nazale este format de la ~IJterior la postenor, din .unnat?arel~~ase:%p~na naz~la a osul~i max~lar7procesul palatin al os~lm max~lar ~I ama onzontala a osulm palatm. Separa cavitatea nazala de cavitatea ucala. Peretele superior sau tavanul fosei naz~lr este constituit din urm~to~J11e repere:/~pin~a ~a~ala ~ os~lui frontal:71ama ciuruita a etmQi~I ~IJI~tele antenoara ~I mfenoara ale corpului osului sfenoid. Per'!tele media! ~\!. se.Ett:1nazal este 0 structura osteocartilaginoasa ce separa cele doua fose nazale. Partea cartila inoasa situata anterior este fermata din cartilajul patrulater (septal Partea osoasa, care ocupa
v

crus---..l.\~!!111!.:-~"'-' Frontal sinus

Septal cartilage Anterior nasal spine of maxilla Alar fibrofatty Infraorbital tissue foramen

Fig. 1. - Nasul extern (piramida nazalii dupii Netter).

Greater alar cartilaze b

./ ----,.....11

Nasal vestibule ---3'-:!' ~;"

__ ~Ioo......."':";~~';'~~~=,:::-~~,=.oLt

SCheJJtul osos al piramidei nazale este alcatuit din~asele proprii naz.ale si "f;.pofizele asc ndente (fro~tale) ale o~selor. maxilare. Pragul nannar este format de a ofiza alatma a sulm maxIlar. Scheletul cartilag nos este format cJ;i~cartilajele triunghiulare~artilajele alare mici, artilajele alare mari ~iJnconstant cartilajele sesa.m~ide. Pentru 0 mai bun a intelegere merita mentionata pozitia cartilajelor triunghiulare intre osul propriu nazal si aripa nazala si faptul di forma bazei nasului este data de varietatea de aspecte sub care se prezinta
6

Anterior nasal spine Incisive canal __

-~-i

Soft palate --

Fig. 2. - Peretii fosei nazale (dupii Netter). 7

treimea posterioara este fermata din lama perpendiculara a etmoidului ~i osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-posterior al septului nazal apare datorita ritmului diferit de crestere al cartilajului respectiv a structurilor osoase ce marginesc cartilajul patrulater sau posttraumatic. Aceste deviatii de sept pot produce tulburari functionale importante cu consecinte nefaste asupra intregului arb ore respirator. Tratamentul lor este chirurgical. Peretele lateral al fosei nazale reprezinta zona de maxim interes atat la examinare cat si ca implicatii patolt9gice. Anatomic, acesta este constituit din urmato~rel~/ repere ~soas~i osul propriu .naza.I,7'apofiza frontala a oSl].~i maxilary osul lacnmal~/cometul nazal mfenor (os de sine sFPtator)~cometele n~zale mijl.ociu ~~sU~7rior care .ap~rtin etmoi~ dului7/lama perpendiculara ~ RsulUl palatm ~I/lama mediala a apofizei pterigoide. ~lV- c~ *'\01&) Aspectul endonazal al peretelui lateral Infiiti~eaza cele trei comete nazale - inferior, mijlociu si superior, obIice inferior si lateral, descriind o curba cu concavitatea extema si neocupand toata intinderea peretelui lateral. Cometelor nazale Ii se descriu un ,SM>, un ~orp si 0 ~. Intre cometele nazale se delimiteaza meaturile nazale, deasemenea In numar de trei Trebuie mentionat ca lucrarile de anatomie mentioneaza inconstant preze~ta celui de-ai patrulea comet, numit suprem (Zuckerkandl). Meatul nazal inferio se delimiteaza intre podeaua fosei nazale si cometul nazal inferior. La 2-3 cm posterior de capul cometului, In meat se gaseste ostiumul canalului lacrimo-nazal. Meatul nazal mijlociu delimitat intre cometele inferior si mijlociu, reprezinta cheia de bolta a intregii patologii rino-sinusale, Daca am

sectiona cometul mijlociu la nivelul meatului, am putea observa 0 fo~atiune osoasa vert~cala denumita .apofiia unciforma. Posterior si medial de aceasta se gaseste 0 proeminenta osoasa rotunda denumua bula etrnoidala si ~terminata de cea mai mare celula a etmoidului 'Wterior. Jntre procesul .uncinat ~i.bula etmoidala se delimiteaza un spatiu ce poarta numele de hIatus semIlunar ant uncibular). In aceasta zona se gaslrc ostiumurile naturale de dr naj ale smusun or ntenoar ale fetei maxi ar, etmoidal anterior si ronta. . Me.atul pazal superior este deli~it~t intre cometele nazale mijlociu ~I supenor. In ~cest .~at se deschI.d smusurilQosteriocire)ale fetei _ et~Oldul. postenor ~I1'm~sul sfenoidal. Acestea se pot deschide prin ostiumun separate sau pnn recesuI sfetno-etmoidal.

-z

Cribriform plate of ethmoid bone Probe in nasofrontal duct from middle nasal meatus and semilunar hiatus via infundibulum Middle nasal concha (CUI surface) Ethmoidal bulla Openings of middl ethmoidal cells Semilunar hiatus with openings of anterior ethmoidal cells Uncinate process Middle nasa:;;.l __ ~ concha (cut . surface) OpenIng. of nasolacnmal duc Inferior nasal meatus

.!IfI!!\I!1

.. 1.__

Probe in opening of sphenoidal sinus Sphenoidal sinus .~ Superior nasal meatus with openings of posterior ethmoidal cells . ' Basilar part of '.,,',".'-:::-. ~ / occipital bone Torus tubarius Opening of auditory (Eustachian) tube Anterior tubercle of atlas (Cl vertebral) Dens of axis (C2 vertebral)

110

y~

__

Opening of maxillary sinus

Fig. 4. - Peretele lateral al fosei nazale dupii sectionarea corneielor (dupii Netter).

Frontal sinus Superior nasal concha (turbinate) Superior nasal meatus Middle nasal concha (turbinate) . Agger nasi Atrium of middle nasal meatus Middle nasal meatus Inferior nasal concha !. (turbinate) r .) Limen Vestibule Inferior nasal meatus Palatine process of maxilla---=~::1~~~~~~~ Incisive canal Tongue

Sphenoethmoidal recess Opening of sphenoidal sinus ypophysis (pituitary , gland) in sella turcica Sphenoidal sinus Pharyngeal tonsil (adenoid if enlarged) Basilar part of occipital bone -A-~!\---t--Pharyngobasi lar fascia Nasopharyngeal operung Torus tubari us Opening of auditory (Eustachian) tube Pharyngeal recess Horizontal plate of palatine bone Soft palate

Coanele formeaza deschiderea posterioara a foselor nazale. Au aspect p.atrulater. ~eretele@Pe~~ al coanei este format din corpul sfenoidului si 0 arte dm vomer. Peretele mferio este format din lama onzontala a osului alatin. Perete lateral ste a catuit din lama mediala a pterigoidei. Peretele medial este constituit din marginea posterioara a vomerului.

1.2. Mucoasa nazalii

Fig. 3. - Peretele lateral al fosei nazale (dupii Netter).

~ucoasa n.azalii acopera 0 regiune senzorial~ ~ arte superioara !O ~ fosel ~zal~ ~l 0 regrune res iratorie situat inferior. 51. .. Mucoasa de tip respirator este un epiteli ps atificat,ilindric, I cIlIat ce tapeteaza peretii foselor nazale. Are ~rosime variabila fiind mai dezvoltata l~ zonele de contact mai Indelungat cu aerul inspirat (sept, ~ornete). Este alcatuita din celule ciliate, celule bazale rotundesau
9

/
o

ovalare, glande mucoase si un cor ion bogat in elemente conjunctive (de sustinere). _ . ~ _ ~' .Mucoasa senzoriaHi ocupa 0 ane restransa In port~unea supenoar~ a fosei nazale ocupand cometul superior, septul nazal adiacent come~lu! si treimea mijlocie a pe~etelui superior al f~se~ na~ale. Culoarea ~lfe:a de mucoasa de tip respirator ava~d 0 tent.a. gal?Ule .. Este formata .dIn elemente celulare de sustinere (conice sau clll~dnce) ~l_celule sen~on~l: bipolare. Axonii acestora formeaza filete olfa~tlve ce strabat lama cI~~lta a etmoidului si fac sinapsa in bulbul olfacttv cu deutoneuronul can.

I
p

1.3. vasculariuuia foselor nazale

Vasculariuuia foselor nazale este asigurata de ambele sisteme
carotidiene. . _ Din sistemul arterei carotide exteme provin urmatoarele surse vasculare arteriale: . _ _ Artera maxi lara --7 Artera sfenopalatina --7 RW~~ .l~te~a (~a. septului nazal) --7 Ramura externa (~a~ Come.telo~rl.f~noV ~l mIJloclU~; _ Artera faciala --7 Artera labiala supenoara --7 Ramura subcloisonului (subseptala); . _ Artera palatina mare --7, Ram anten\:>r., "
c:>(Q.{k.
(l)1Y\ ~

din artera etmoidala anterioara. Se poate lesne observa ca este yorba de ozona anastornotica intre cele doua sisteme carotidiene. Drenajul venos se face prin trei grupuri de vene: anterior, posterior ~i superior. Primul dreneaza in vena facial a, eel de-al doilea in vena maxilara iar ultimul in venele etmoidale. 1nerva(ia Joselor nazale este tripla, a sensibilitatii generale, vegetativa si senzoriala. Inervatia sensibilitatii general se realizeaza prin ramuri apartinand trigemenului. Inervatia vegetativa simpatica provine din coarnele medulare C6- T2, iar cea parasimpatica este transportata pe calea facialului, a nervului vidian la ganglionul sfenopalatin. Inervatia enzoriala este asigurata de nervul olfactiv, prima pereche de nervi cramem.

2. Notiuni de fiziologie nazala

Functiile nasului sunt urmatoarele:
1,- functia respiratorie;

Jv.- functia olfactiva;

3. - functia de aparare;
I.t.- functia fonatorie;

W. Il If.tu~ oU.JiM~
~

Q.

.M \.

Fig. 5. - Imagine de disectie a peretelui lateral al fosei nazale.

Din sistemul carotidei interne e desprind arterele etmoidale antericara si posterioara care dau mai multe. ramuri n~z~le. _ In treimea anteroinferioara a septului nazal exista 0 zona de anast~moza a unor ramuri terminale din arterele ce vascularizeaza fosa n~zala. Aceasta zona anastomotica se numeste pata vasculara Kisselbach ~l este sediul eel mai fre~~ent al epist~xisului rPterior. Ramu~ile arterl~le c~ se anastom zeaza.JHcl sunt urmatoarele: 1artera septului n~l, 7artenola subcloisonului.jramul anterior din artera palatina mare ~yramul septal
10

functia estetica. unctia respiratorie realizeaza incalzirea, umidifierea si purificarea aerului inspirat. Purificarea se realizeaza cu ajutorul vibrizelor si a covorului rulant muciciliar. Fosele nazale, la nivelul cornetelor si meaturilor, prezinta zona cea mai importanta pentru respiratia nazala. Coloana de aer este fermata dintr-un curent laminar si unul turbionar, proportia dintre ele influentand aspectul mocoasei nazale. Obstructia mecanica endonazala (deviatia de sept, stenoze cicatriceale), cu respiratie orala consecutiva, induce 0 serie de afectiuni ale mucoasei rino-sinusale. Permeabilitatea nazala este influentata de numerosi factori: temperatura si umiditatea mediului, activitatea fizica, tarele organice (pulmo~ nare, car?iace, endocrine). Indilzirea si umidifierea aerului inspirat se \ face la mvelul zonelor de contact cu mucoasa nazaHi mai ales in zona 10 cornetului Inferior, a carui structura de ti lacuri san uine favorizeaza eliberarea de ca ura. Functia olfactiv se realizeaza prin intermediul mucoasei olfactive si are rol in alimentatie si sexualitate. unctia de prot~c!i se realizeaza1mecanic~ acteriologic ~i3 muno logic.
II

s:-

Aparare ecanica e realizeaza prin ~flexul de stranut, ce vizeaza expulzarea unui eventual corp strain din fosele nazale. Protectia acteriolo ic ~iCfuiu~olog~este realizata in primul rand prin aparatul muco-ciliar - "covorul rulant", care realizeaza un proces de autocuratire dependent de pH, temperatura, conformatia foselor nazale. Factorii de aparare sunt nesE,ecificj" continuti in secretii (lizozim, interferon, inhibitori ai p;;teazelor, complement) si ~ecifici (IgA, IgM, IgG). Materialul depozitat la nivelul nasului este transportat prin miscarile cililor spre portiunea posterioara a gatului, in 10-15 minute. Se presupune ca virusurile sunt transportate spre portiunea posterioara a rinofaringelui, unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene Luscka. Functia fonatori Cavitatile nazale ~i sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care confera sunetului (tonului) fundamental emis de laringe caracteristici de (timbru.j Tulburarile de permeabilitate nazala pot influenta timbrul vocii si vorbim de rinolalie inchisa in cazurile de adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale sau hipertrofii masive ale cozilor de comete sau de rinolalie deschisa in cazuri de rinite atrofice s.a. Functia esteticii re un rol foarte important in definirea personalitatii individului si mai ales in evolutia psihologica si in capacitatea de integrare sociala.

Pozitia orizontala, cu capul pacientului situat prelungirea trunchiului, in care ~9pot observa urmatorele eleme~tp:~septul nazal in portiunea anterioaralcapul cornetului nazal inferior ~i1intrarea in meatul nazal inferior. Pozitia oblica Qa 30) care completeaza examenul fosei nazale si pe~ite observar,]a~corpul.ui cometu~ui ~?fe~ior:,?,aeptului nazal in J cea mal mare parteya capului cornetului mijlociu ~l almtrarii in meatul mijIociu,7t0tui pana la nivelul fantei olfactive (care este spatiul situat intre corpul cometului mijlociu si septul nazal). Examenul rinoscopic urmareste descoperirea tuturor modificarilnanatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formatiuni polipoase sau tumorale sau prezenta secretiilor patologice in fosele nazale.
Middle nasal concha (turbinate)

In

Bulging septum Airway to nasopharynx Inferior nasal concha (turbinate) ~-~~~~'--Inferior nasal meatus Floor of nasal cavity

Fig. 6. - Aspectul nasului la rinoscopia anterioard (dupii Netter).

3. Metode de examinare a nasului

Inspectia se realizeaza odata cu inspectia masivului facial si urmareste integritatea piramidei- aazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformatii ale piramidei nazale sau orificiilor narinare. Palparea se face bimanual si este importanta mai ales in decelarea semnelor c1inice ale fracturilor - crepita!ii, mobilitate anormala a fragmentelor osoase, durere la palpare. Narinoscopia se efectueaza mobilizfmd cu policele lobulul nazal si inspectand orificiile narinare si vestibulul nazal. Urmareste descoperirea eventualelor asimetrii narinare, patologia tegumentelor vestibulare sau luxatiile de subcloison. Rinoscopia anterioara se efectueaza cu speculul nazal tip Hartmann, care se tine intre police si index fiind manipulat cu celelalte degete. Se introduce in fosele nazale inchis si se deschide pentru a putea examina . detaliile anatomice. Sunt descrise doua pozitii de examinare:
12

.. _~~amenul functional al nasului urmareste determinarea permeabilitatii nazale si a acuitatii olfactive. Examenul permeabilitatii nazal se ~ace s~licitand pacientului sa expire la nivelul unei suprafete reci, lucl~ase ~I netede. Se compara apoi petele de condens si se poate aprecia grosier permeabilitatea nazala !?ieventualele asimetrii ale foselor nazale. . Examenul acuitatii olfactive e face folosind substante odorante dm .sm~.a,l!lL.-A~~~ pe care i le dam pacientului sa Ie miroasa altemativ cu ce~e doua narine. Se poate aprecia astfel grosier acuitatea olfactiva a pacl:~tului pentru substante odorante cunoscute lui. Se pot aprecia ~ uranle de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Slgur ca examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburari olfactive este 2!ctometria calitativa computerizata sau determinarea potentialelor ~Ocate olfactive. . Examenul imagistic si en oscopic sunt explorari parac1inice ~oderne care impreuna cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un lagnostic corect.
13

(
o

Examenul imagistic se refera la computertomografie si RMN in explorarea foselor nazale si a sinusurilor paranazale. In practic~ cur:n:a ~amenul @ este mai des folosit deoarece are 0 acuitat~ mal bun~ ~ a decela modificarile osoase sau extensiile afectiunilor mflamatorn I tumora e m structuri marginite de os. Se folosesc atat sectiuni axiale cat si coronale spre 0 mal detahata exammare a zonelor implicat~ in procesul patologic. Se pot solicita reconstructii ale imaginilor obtinute pentru studierea detaliilor. Examenul endoscopic foloseste o ticile maritoare ti Ho kins, cu iverse angulatii, conectate printr-un cablu optic la sursa de lumina rece. Posibilitatea de marire, c1aritatea imaginii, posibilitatea inregistrarii video si acuratetea diagnosticului fac din acest mijloc de diagnostic un "instrument" indispensabil in rinologia moderna. Fig. 7. - Examen CT, sectiune axialii, Trebuie mentionat ca examenul endoce evidentiazii aspectul normal scopic tiiagnostic exploreaza zone greu etmoido-sfenoidal. sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Marind imaginea implicit acuratetea si precocitatea diagnosticului reprezinta alte avantaje ale metodei. Peisajul endoscopic si ~etaliile anatomice par a fi altele dar odata familiarizat cu metoda exammatorul isi gaseste toate detaliile necesare unui diagnostic rapid si corect. In momentul actual pentru evaluarea si stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesara. In plus continuarea diagnosticului endoscopic cu terapeutica functionala endoscopica of era avantaje majore ~i rezultate foarte bune in tratamentul afectiunilor I~ Fig. 8. - Examen CT, sectiune corona a ce rinosinusale. Examenul endoevidentiazd un sinus maxilar septat. scopic respecta un tipic al exa. minarii care permite examinatorului sa nu omita nici unul din elementele esentiale ale diagnosticului. 'if... Nu trebuie omise radio grafiile cla~ice i incidenta n~s-frunte-plac~ si sau mci enta HIrtz ( aza de craniu) care of era

uneori informatii utile diagnostieului. In cazul sinuzitelor odontogene recomand sa se solicite si 0 radiografie panoramica dentara.

3.1. Anatomia

clinicii a sinusurilor

paranazale

Sinusurile paranazale sunt cavitati pneumatiee sapate in oasele faciale. Sunt tapetate de mueoasa de tip respirator - epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat. Din punct de vedere anatomic si topografic sunt impartite in sinusuri anterioare ale fetei - sinusul maxilar, frontal si etmoidal anterior, si sinusuri posterioare - etmoidul posterior si sinusul sfenoidal. Sinusurile anterioare ale fetei dreneaza la nivelul meatului mijlociu in timp ce sinusurile posterioare dreneaza in meatul nazal posteri~f:

u'F~

Sinusul maxilar Este eel mai mare sinus, avand 0 capacitate de circa 15 ml. De obicei este constituit dintr-o singura cavitate, dar poate fi si septat. Poate avea recesuri (prel~~Wt. cele mai fretvent inVUnite fiind recesurile ~x.eRJ.e.r ~n~r~,latin:--?(~ . .,,~rWl Ostiumul sinusului maxilar se gaseste la nivelul meatului nazal mijIoeiu, acesta fiind singurul sinus care dreneaza procliv (antigravitational). Sinusul maxilar are urmdtoarele raporturi: Superior - plan~eul orbitar, care contine nervul infraorbitar. Medial - peretele intersinusonazal, care contine ostiumul. Anterior - peretele de abord chirurgical, adica fosa canina, care contine gaura infraorbitara. Posterior - separa sinusul maxilar de fosa pterigopalatina, care contine artera maxilara, ramura maxilara a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin si plexul venos pterigoridian. fnferio - sinusul maxilar vine in raport eu riidacinile dentare, in special ale PM2 si Ml.

<==..

Sinusul frontal Este sinusul eu cele mai mari varia!ii de forma si de volum. Dre za prin canalul frontonazal la nivelul meatului nazal miJlociu.
15

r+::

14

 Anterio vine In raport cu tegumentele frontale. Posterior are raport cu polul anterior al emisferelor (fosa cerebrala anterioara). Inferior are raport eu 0 parte din tavanul orbitei. Lateral se intinde in grosimea osului frontal. Sinusul etmoidal

cereb~e

(7

Este eonstituit din 6"':'10 celule etmoidale aerate. Este singurul sinus prezent la na~tere. Topografic si clinic este impartit in etmoid anterior ce dreneaza in meatul mijloeiu si etmoid posterior ce dreneaza in meatul supenor. . . . Superior prin lama ciuruita are raport cu baza.~ra~mlu.l (nno~aza). Inferior cu meaturile ~i cometele nazale ml]locm Sl supenor. Posterior cu sinusul sfenoidal si nervul optic, direct sau prin intermediul celulelor Onodi. Lateral prin lamina papiracee cu orbita.

(/1
,f),Q

S~peri~r are ~aport cu ~aua turceasca unde se gaseste glanda hipofiza antenor de care se afla chiasma optica. Peretii anterior si inferior participa la formarea tavanului fosei nazale. Posterior are raport cu fosa cerebrala posterioara. Lateral are raport cu sinusul cavemos si Artera Carotida Interna. iar la distanta raport cu nervii cranieni III, IV, VI si ram"iUi oftalmica a nervului V.

3.2. Functiile

sinusuritor
sinuzale

paranazale
contribuie la uurarea greutatii

Aerul din cavitatile capului.

Sinus~rile a~ ca r?l principal ventilatia si drenajul. Acestea se fac pnn ostm~.un; cand ostiumul se blocheaza, se intrerupe aerarea; secretiile stagneaza, devin medii de cultura pentru microbi, apare sinuzita. Cer~u~ vieios al sinuzitei are urmatorul aspect: ostium - ocluzie - dl~ln..u~rea ventilati~i ~i drenajului - stagnarea secretiilor _ mo.dl~can ~I~ plf-ului - tulburari ale schimburilor gazoase _ lez~um a!e cIl~lor si epiteliului - cresterea reccptivitan, mucoasei la infectie - inflamatia - supuratia. Functia fonatorie a fost discutata.

Ethmoidal cells ---F-L.....!.:.1

~~,-f-Orbital fat and muscleS--1i17:rr~~~ ---Sphenoidal" sinuses ---H;-r:4l~--~~~l!

Medial wall of orbit

3.3 .. Metode de explorare ale sinusurilor paranazale

en)
\
f)

Optic nerve

Brain

Horizontal section

.Palpar~a punctelor sinusale are semnificatie in sinuzitele acute sau cromce ac.utJza~ Se palpeaza alternativ cele doua parti pentru a putea d ecela sedml dur .. nc----..;..~~~em. Punctelee si uncte sinusa Ie sunt caracteristice,' pentru maxilar o~a ~am pentru etrnoid [Un-=: g.hlUImtern al orbitei iar entru InUSUIfrontal sub arcada s nln.enoasijJ . Explorarea radiologica si I~.agistica a fost amintita antenor , dar trebu: su blini ~.imporuie imata tanta examenului combinat CT si endoscopic nazo-sinusal. sel Examenul endoscopic al foor nazale drenaj 1 ofera informatii despre Fig. 10. - Sectiune coronala CT, ce eviden.' u smusal ~l despre starea [iazd 0 concha bulosa bilateral.
17

Fig. 9. - Raporturile sinusului etmoidal (dupii Netter).

Sinusul sfenoidal Situat la baza craniului si sapat in corpul osului sfenoid. Ostiumul sfenoidal se deschide In meatul nazal superior direct sau prin recesul sfenoetmoidal. Dezvoltarea sa incepe dupa luna a 6-a.
16

meaturilor nazale. Pentru a avea 0 imagine cornpleta referitoare la aspectul endocavitar sunt necesare examinarile prin sinusoscopie.

3.4. Punctia sinusului maxilar

--

(
q

Se face in scop diagnostic sau terapeutic. Se efectueaza in sinuzitele cronice sau subacute si este proscrisa in cele acute datorita riscului de diseminare .: maxilar se punctioneaza prin meatul nazal i~ferior la Sinusul2 cm in spatele capului cornetului nazal infenor .. Daca circa punctionam mai posterior exista riscul de a leza ostrumul Iacrimo-nazal. Anestezia se plaseaza P~l1 stile! portva:a in meatul na i~fenor, iar ~ cu vasoconstnc~or se pune III meatul ~a 1 mlJ 0 Orientarea acului de punctie este urrnatoarea: de JOs III ,Ill inainte inapoi spre unghiul extern al orbitei. Dupa ce s-a patruns cu acul in sinus, la ac~sta se. ~t~~eaza un furtun si 0 seringa Guyon si se incepe lavajul cavitatn. Pacientul apleaca capul deasupra unei tavite renale ~i sufla usor nasul spre a elimina lichidul. .' _ In functie de aspectul lichidului vorbim de punctle. negatrva sau pozitiva. Lichidul extras este exaI?ina~ macroscopic, ~ar se pot face culturi examene hacteriologice ~l imunologice din el. _ La sfarsitul punctiei se introduce in sinus un cocktail antibiotic! antiinflamator,

_ Se efectueaza dupa aceeasi tehnica cu un trocar gros care permite rin tutorele ce rarnane in sinus, introducerea de optici maritoare pentru p . exarnenul endoscopl.C... .. Folosind OptICI cu diverse angulatii putem efectua un examen sinusa1 complet. ., . _ Se pot efectua sr rmcr manevre terapeutice cum ar fi: ablatia unui chist, extragerea unui corp strain sau a materialelor dentare din sinus. _ Se pot efectua spalaturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar. _ Sinusoscopia se poate efectua ~i pe calea fosei canine sau in acelasi tirnp pe ambele cai cand sunt necesare rnanevre mai laborioase.
Fig. 11. - Sinusoscopia
diameaticii.

4. Elemente de patologie nazo-sinusala 4.1. Epistaxisul

Epistaxisul sau scurgerea sangelui din nas este 0 afectiune frecventa si cu cauze multiple. Desi cu 0 evolutie in general benigna, controlabila, epistaxisul poate avea 0 evoutie foarte dificila, producand moartea. Datorita acestui fapt, diagnosticul si tratamentul epistaxisului trebuie bine cunoscute de orice practician. . Etiologie Se disting doua categorii de epistaxis in functie de cauza: a. Epistaxisul de cauza locala - intranazala. b. Epistaxisul de cauza generala sau epistaxisul simptomatic.

Accidente

~i incidente

la punctia

sinusalii

t.t..-

3.-

ij,

fosei

a. Epistaxisul de cauzii locdlii:

- Epistaxisul idiopatic - putin abundent, recidivant al copilului si adolescentului. - Epistaxisul traumatic: - microtraumatism vascular al zonei Kisselbach; - abundenta redusa, recidivant, benign.
19

3.5. Sinusoscopia
_ Reprezinta 0 punctie sinusala largita care are drept scop explorarea endocavitara a sinusului maxilar.
18

 Epistaxisul rinitelor anterioare crustoase - hipo- si atrofice: produse sub influenta unor substante chimice; _ sub influenta unor factori termici; _ senzatia de uscaciune a nasului. Epistaxi~ul prin actiunea factorilor de mediu: altitudinea; _ aerul uscat din spatiile inchise (aerul conditionat); _ spargerea unui anevrism. Epistaxisul prin corpi straini:.. . _ corpi straini diferiti - neglijati; - rinolit. h. Epistaxisul de cauza generalii: HTA - cauza cea mai frecventa. Coagulopatii: scorbutul; boala lui Muller-Barlow (copii); purpura Henoch-Schoenlein; - purpura reumatoida. . Epistaxisul din uremie si din insuficienta hepatica. Epistaxisul de cauza endocrina: in perioada de menstruatie; - in timpul sarcinii; - in feocromocitom. Epistaxisul din boala bsler-Rendu: telangiectazia hemoragica ereditara; in portiunea anterioara si mijlocie a septului; hemoragia este tenace, recidivanta.

Tratamentul epistaxisului
Abordarea pacientului ell epistaxis. Prezentarea pacientului la Camera de Garda, in urgenta, impune 0 anamneza rapida si clara, gesturi terapeutice locale si masuri generale. asurile generale Calmarea pacientului (si apartinatorilor), asezarea acestuia in pozitie sernisezanda si suflarea nasului pentru eliminarea eventualelor cheaguri. Aprecierea gravitatii pierderii de sange prin semne generale ca: paloarea, transpiratia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea. Abordul unei linii venoase pentru tratamentele parenterale si/sau corijarea hipovolemiei . Cercetarea unei insuficiente respiratorii sange in caile aeriene inferioare. Oprirea sau inlocuirea anticoagulantelor. Bilantul sanguin (hemograma, hematocrit, coagulograma, probe hepatice, grup sanguin, Rh, in vederea unui diagnostic etiologic si a evaluarii necesitatii tratamentului de substitutie cu sange izogrup, izoRh, plasma, mas a eritrocitara. In functie de localizare, de gravitate, de starea generala a bolnavului ~i de nivelul dotarii serviciului la care acesta se adreseaza autorii moderni recomanda esalonarea manevrelor terapeutice in trei trepte. I. Manevre terapeutice minore Cauterizarea chimica cu nitrat de ar int care trebuie evitata la pacientit hipertensivi si car n se practic bilatera in aceea i ~edinta. secundare aspirarii de

Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza. 2. Localizarea

1>

epistaxisului

si determi-

narea cauzei. 3. Controlul tensiunii arteriale. 4. Teste biochimice sanguine si teste de coagulare. 5. Imagistica nazo-sinusaHi. Fig. 12. - Sectiune coronald CT, ce 6. Consult interdisciplinar pentru deterevidenJiazii patologia meatului minarea cauzelor generale.
miJlociu. 20

Cauterizarea electrica - se face sub control endoscopic cu cauter monopolar sau bipolar. Eficacitatea metodei in literatura este prezentata la 60-80% din cazuri (Jankowski). Sunt .d,escrise si efecte "apverse s.~cund.are difuziu~i termice si anumeYparestezii velare;fobstructu lacrimo-nazale j'leziuni ale nervului optic. Tamponamentul nazal anterior este binecunoscut fiind practic principaluL mijloc terapeutic intalnit in practica de zi cu zi in tara noastra. Modern insa, trebuie sa tinern cant de tipul
21

materialului cu care tamponam. Acesta trebuie sa nu fie toxic, alergic sau iritant, eventual hemostatic si adaptabil anatomiei nazale. In plus, ar fi ideal sa nu favorizeze infectiile locale si sa fie usor de introdus in fosa nazala. Sunt numeroase tipuri de materiale disponibile, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale. Produsele neresorbabile sunt reprezentate de mesele imbibate cu sub stante grasoase si de tampoanele nazale expandabile. Acestea din urma daca poseda si proprietatea de a ramane umede, se pot extrage rara riscuri. Produsele resorbabile (surgicel) poseda avantajul ca pot fi lasate pe loc si ajuta la hemostaza. Irigatiile nazale cu apa calda - tehnica descrisa de Guice si Fayette in 1879, a fost preluata si modificata de autorii modemi (Tran Ba Huy) care propun etanseizarea cavumului cu un balonet spre a evita aspiratia pulmonara a lichidului. Dispozitivul consta intr-un cateter cu dublu canal care se plaseaza similar cu sonda de tamponament posterior. Dupa umflarea balonasului se practica irigarea fosei nazale cu 500 ml de apa calda (51). Experimental Stangemp si Thomsen au evidentiat ca efectul hemostatic apare datorita edemului de mucoasa care reduce calibrul fosei si comprima vasele sanguine, vasodilatatiei vaselor sanguine din mucoasa care indue scaderea fluxului ~i presiunii sanguine si curatarii fosei de cheaguri care intretin hemoragia. Sunt autori care sustin ca irigatiile cu apa calda accelereaza cascada hemostatica. II. Manevre de in erventie secundarii , Tamponamentul posterior este indicat atunci cand localizarea sangerarii si esecul tamponamentului anterior impun etanseizarea posterioara a fosei nazale. Se efectueaza cu sonde cu balonas, b este traumatizant ~i trebuie mentinut 48-72 de ore. Ideal ar fi ~a If bolnavul sa fi emedic entru a mic ora erce tia durerii. In . u ele servicii III at practica tamponamentul posterior cu tampon de tifon (compresa). Tehnica este clasica si este descrisa in diverse alte monografii. ComplicatV}e acestei manevre traumatizante sunt:Ysincope hipovolemi~:p-eflex nazo-vagal cu bradicardie, hipotensiune si apnee sau7complicatii infectioase precum sinuzite acute, bacteriemie, soc septic, necroze.
22

deosehite (de in ten fie finalii) Aceste mijloace sunt: chirurgia de hemostaza si embolizarea. Ele nt indicate in urmatoarele circumstante: ~ ., fi ~. EpistaxIs postenor ce nu a putut 1 control at corect prin alte metode si dateaza de 72 de ore. Epistaxis mai mare de 1,5 J. 3. Epistaxis cu 0 valoare a hemoglobinei mai mica de 8g/J. ~. Complicatii sau contraindicatii ale metodelor precedente.

II. Mij/oace terapeutice

.%..

. Chirurgia de hemostazii .1, Ligatura arterei carotide externe. z.Ligatura transmaxilara a arterei maxilare interne se face in fosa pterigopalatina cu atentie spre a repera ramificatiile arterei (aceasta se ligatureaza inainte de ramificatii). j. Ligatura endoscopies a arterei sfenopalatine se face in zona cozii cornetului nazal mijlociu dupa anemizarea corespunzatoare a fosei. Cornetul mijlociu este fie luxat medial fie rezecat partial. Zona de abord este situata intre cozile cornetelor nazale inferior si mijlociu si la 3-5 mm posterior de fontanela posterioara. Lamboul de mucoasa se decoleaza antero-posterior pana la gaura sfenopalatina unde apare artera sfenopalatina sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau se plaseaza clipsuri pe ele si apoi lamboul se reaseaza la loc. ~.Ligatura arterelor etmoidale este mai dificila si necesita abord extern. Tehni:a este descrisa de Goodyear in 1937, dar este dificil de apreciat ~ficacltatea sa in conditiile in care extrem de rar se efectueaza ca gest rzolat, de obicei insotind ligatura de artera sfenopalatina, 2. Emholizarea Descrisa de Sokoloff in 1974 este actual mente apanajul centrelor dotate cu unitati de radiologie interventionala. Se practica sub anestezie locala sau sub neuroleptanalgezie. Calea femuralg este cea mai folosita. Un microcateter este plasat in arterele facials si maxi lara rara a urmari extravazarea produsului de contrast sau depistarea bresei vasculare. Arterele sunt em?olizate cu microparticule intre 300-500 I..l pentru artera faciala. Embolizarea propriu-zisa este precedata de 0 arteriografie care va oferi detalii suplimentare referitoare la anomaliile vasculare. Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care evita revascularizatia prin anastomoze.
23

Abordarea

unui pacient eu epistaxis

_ -

Calmarea pacientului Evaluarea Anamneza Bilantul clinic

- Evacuarea cheagului - Anestezia locala - Anemizarea mucoasei pentru VIZU ALlZARE - Gesturi terapeutice standard

Afectiuni hematologice Tulburari de hemostaza HTA Iatrogen Rendu Osler

Simptomul subiectiv: durerea si senzatia de distensiei Simptome obiective: _ Impast~e, tumefactie si roseata locala; _ ea1parea zonei este foarte dureroasa. Evolutia este de cateva zile - spre abcedere spontana sau ~hirurgicala; Sc poate complica cu tromboza si flebita venei angulare si a j sinusului cavernos, de aceea este total contraindicata orice manevra de "stoarcere" a furunculului. Tratamentul se face prin incizie cand furunculul este colectat si a aparut burbionul. Se asociaza antibioterapia antistafilococica si tratamentul simptomatic.

Tabel comparativ Rinosinuzitele acute

~n'iI'

al rinosinuzitelor Rinosinuzitele Semnul principal este"'Se efectueaza punctii evacuatorii cronice

.
~

Ancheta

etiologica

I
~

I
~
Esentiale

Tabloul clinic dominat de'-

r
-

Cauze generale

I I

Cauze locale

Este contraindicata Examen endoscopic

punctia sinusala si CT de urgenta

Examenul endoscopic ~i imagistic se pot efectua dupa cateva punctii sinus ale In functie de etapa evolutiva a bolii se pot efectua interventii functionale Complicatiile la distants sunt mai rare

HTA Afectiuni hematologice Aport medicamentos Altele

- Posttraumatice - Postchirurgicale - Tumori benigne sau maligne - Rendu-Osler - Rinopatii diverse

Uneori necesita tratament de urgenta radical (nefunctional) Pot fi insotite de cornplicatii orbito-oculare si cerebrale infectioase

,
24

Tratament simptomatie general: repaus la pat; ~ . pozitia bolnavului va fi cu toracele aplecat inamte; va fi statuit sa nu Inghita; comprese cu gheata pe frunte; compresiunea aripilor nasului; ~ scuipa sangele care Ii vine in gura; Furunculul nazal Este
0

infeetie stafiloeoeiea

eu sediul in aripa nasului sau in

25

subcloazon;