UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ
CLINICA ORL

ABORDUL CHIRURGICAL AL
SEPTULUI NAZAL TRAUMATIC

Coordonator Științific,
Ș.L. DR. DĂNUȚ DINCĂ

Îndrumător,
ASIST. UNIV. DR. MIHAI VICTOR LUPAȘCU

Absolvent,
CRISTU ALEXANDRA RALUCA

- 2018 -

2
 CUPRINS

PARTEA I

INTRODUCERE...................................................................................................................... 04

Cap.1. ANATOMIA ȘI EMBRIOLOGIA NASULUI ............................................................... 05

Cap.2. INCIDENTA ȘI FACTORII ETIOLOGICI AI

TRAUMATISMELOR SEPTULUI NAZAL .................................................................. 17

Cap.3. FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR

NAZALE ..................................................................................................................... 20

Cap.4. COMPLICAȚILE TRAUMATISMELOR

SEPTULUI NAZAL .................................................................................................... 26

Cap.5. ASPECTE DIAGNOSTICE ....................................................................................... 28

Cap.6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR

SEPTULUI NAZAL ...................................................................................................... 31

Cap.7. COMPLICAȚII ȘI ÎNGRIJIRI

POSTOPERATORII ..................................................................................................... 41

PARTEA A II-A

Cap.8. OBIECTIVELE LUCRĂRII ......................................................................................... 43

Cap.9. MATERIAL ȘI METODĂ ............................................................................................ 44

Cap.10. REZULTATE ȘI DISCUȚII ....................................................................................... 47

Cap.10.1. Incidența traumatismelor septo-nazale în Clinica ORL Constanța ........... 47

Cap.10.2. Studiul clinico-statistic al TCF-urilor acute .............................................. 68
Cap.10.3. Studiul clinico-statistic al dismorfiilor septo-nazale posttraumatice ........ 72

Cap.11. CONCLUZII GENERALE ........................................................................................ 80

Cap.12. BIOGRAFIE ............................................................................................................. 82

3
 INTRODUCERE

Septul nazal deține mai multe funcții precum: separarea căilor respiratorii nazale în
două camere distincte, sprijinirea dorsului nazal și menținerea formei columelei și vârfului
nasului. Datorită poziţiei sale pe linie mediană, nasul este mai ușor expus diverselor
traumatisme. Fracturile nazale reprezintă mai mult de 50% din toate fracturile faciale la adulți.
Traumatismul nazal joacă un rol important și în domeniul traumatismelor
craniofaciale, acestea pot lasa pacientul cu sechelele estetice, structurale și funcționale.
Etiopatogenia lezării piramidei nazale și a septului nazal este cel mai adesea legată de
accidente la locul de muncă, rutiere, agresiune individuală, accidente casnice.
Cel mai frecvent mecanism al vătămării este traumatismul feței mediane, de obicei
rezultat din coliziunile autovehiculelor, rănilor legate de sport sau altercațiilor fizice. Proiecția
naturală și fragilitatea structurilor distale nazale contribuie la predispoziția ranirilor.
Oasele și cartilajul nasului oferă atât suport estetic cât și structural pentru mijlocul
feței și pentru căile respiratorii; prin urmare, este necesară o evaluare și o gestionare adecvată
pentru a preveni deformarea nazală și compromisul porțiunii nazale a căilor respiratorii.

Deviația traumatică sau anomaliile de dezvoltare ale septului nazal pot duce la
obstrucția nazală semnificativă și la deformarea cosmetică iar volumul de aer slab poate afecta
respiratia prin flux redus de oxigen, olfacția, și in același timp umidificarea și filtrarea aerului
de intrare. Deviația septului poate duce, de asemenea, la o boală sinusoidală cronică și uneori
poate fi reflectată ca o deformare nazală externă.

Septoplastia corectează deformările structurale ale septului nazal pentru a ușura

obstrucția nazală. De-a lungul timpului tehnicile au evoluat de la manipularea simplă a
cartilajelor până la procedurile mai complexe. Când aceasta este combinată cu rinoplastia,
procedura poate ajuta la îndreptarea nasului deviat.

4
 ANATOMIA ȘI EMBRIOLOGIA NASULUI

EMBRIOLOGIA STRUCTURILOR NAZALE

Căile respiratorii nazale se dezvolta începând din a patra săptămână de gestație. La

finalul săptămânii a 4 a i.u. apare pe fața ventrală gura primitivă numită stomodeum, așezată
transversal având superior mugurele fronto-nazal iar inferior mugurele mandibular.

În săptămâna a 6-a i.u mugurele frontonazal dă naștere mugurilor nazali mediali și laterali.
Mugurii nazali mediali în săptămâna a
6-a se unesc după dispariția șantului
dintre ei și formează un masiv median
din care se vor dezvolta ulterior oasele
nazale, septul nazal, regiunea dorsală și
apexul piramidei nazale, palatul
primar, osul incisiv, porțiunea mijlocie
a buzei superioare cu, tuberculul și
frâul ei.

Partea membranoasă a septului nazal își are originea în mugurii nazali mediali și septul
lor separator, alaturi de porțiunea mediană a regiunii premaxilare a palatului, cei patru
incisivi, gingie și frâul buzei superioare. Fuzionarea mugurelui nazal medial cu cel maxilar
duce la apariția canalului nazopalatin (canalul incisiv).

5
 Între mugurii nazal lateral și maxilar se delimiteaza șanțul nazo-lacrimal. Acești doi
muguri vor fuziona în cursul celei de-a 6-a săptămâni și vor închide șanțul nazo-lacrimal.
Aripile nasului, lama ciuruită a etmoidului, peretele lateral al piramidei nazale, concha nazala.

O serie de malformații pot apare datorită unor tulburări ale dezvoltării și coalescenței
mugurilor embrionari ai placodelor oflactive, cum ar fi absența piramidei nazale,
velopalatorschizis, cheiloschizis, absența unei fose nazale, atrezia choanelor, stenoza narinara,
ș.a.

6
 ANATOMIA NASULUI

Nasul este un organ al olfacției și al respirației, care se împarte în o porțiune externă,

aflată la nivelul feței și o porțiune internă sau cavitatea nazala, situată în masivul facial
înconjurată de oasele ce formează etajul anterior al bazei craniului.

Regiunea externă ( Piramida nazală )

Piramida nazală ocupă mijlocul feței fiind situată pe linia mediană avănd axul dirijat în
jos și înainte.
Aceasta prezintă o parte osoasă și una cartilaginoasă. Cea osoasă sau
posterosuperioară, este fixată și compusă din oasele nazale proprii și apofizele ascendente ale
maxilarelor superioare, unite prin suturi. Cea cartilaginoasă sau anteroinferioară continuă
scheletul osos fiind fixată prin benzi rezistente fibroase, și este formată din două cartilaje
laterale sau triunghiulare – drept și stăng și cartilajul patrulater care intră în structura septului
nazal împreună cu lama perpendiculară a etmoidului și osul vomer.

7
 Descriptiv, piramida nazală prezintă două fețe laterale de formă triunghiulară care se
unesc alcătuind marginea anterioară a naasului extern ce poartă denumirea de dorsum nasi.
Baza piramidei deschide la exterior cavitatea nazală prin două orificii numite narine,
despărțite între ele de un perete median numit subcloazon, și lateral delimitate de aripile
nazale.

Forma, poziția și structura oaselor proprii și cartilajele nazale oferă și distinge un caracter
propriu pentru fiecare individ în parte, influențănd armonia și estetica facială.

8
Regiunea internă ( Cavitatea nazală )

Cavitatea nazală reprezintă primul segment al căilor

respiratorii. Aceasta este delimitată în două cavitați
simetrice, numite fose nazale, de catre septul nazal.
Cavitatea nazală are o porțiune superioară, mai ingusta și o
porțiune mai largă inferioară.

Fosele nazale comunică anterior cu exteriorul prin

cele două narine iar posterior comunică cu nazofaringele
prin intermediul coanelor. Fiecare fosă este alcatuită din vestibul nazal și cavitatea nazală
propriu zisă.

Septul nazal osos este alcătuit în porțiunea superioară din lama perpendiculară a
etmoidului, care se articulează posterior cu creasta sfenoidului, iar inferior din vomer care se
articulează la rândul său cu lama perpendiculară și cu creasta sfenoidală superior, iar inferior
cu palatul dur.

9
 Cavitatea nazală prezintă patru pereți : peretele inferior, peretele superior, peretele
medial ( septul nazal) și peretele lateral.

Peretele superior sau tavanul cavitații nazale este format dinainte înapoi din oasele
nazale, spina nazală a osului frontal , lama ciuruită a etmoidului și fetele anterioară și
inferioară ale corpului osului sfenoid.

Peretele inferior alcatuiește bolta cavității bucale și este format anterior din procesul
palatin al maxilei iar posterior din lama orizonalată a palatinului. Prezintă în porțiunea sa
anterioară orificiul superior al canalului incisiv.

10
 Peretele medial sau septul nazal împarte cavitatea nazală în două jumătați simetrice.
Septul nazal osos este alcătuit superior din lama perpendiculară a etmoidului, care se
articulează posterior cu creasta sfenoidului, iar inferior din vomer care se articulează la rândul
său cu lama perpendiculară și cu creasta sfenoidală superior, iar inferior cu palatul dur. În
completarea septului, în unghiul anterior se afla cartilajul septului nazal.

Peretele lateral este format din șase oase : maxila, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama
perpendiculara a palatinului si cornetul nazal inferior. Este cel mai neregulat ca formă și este
mai bogat în detalii. Pe acest perete se află cornetele nazale, care reprezintă niște formațiuni
suprapuse la o anumită distanța unul de altul și care coboară spre medial delimitând spații
deschise inferior numite meaturi nazale.

11
1.Sinusul frontal
2.Regiunea olfactiva
3.Orificiul sinusului sfenoidal
4.Cornetul superior
5.Meatul nazal superior
6.Cornetul mijlociu
7.Meatul mijlociu
8.Vestibulul nazal
9.Vestibulul nazal
10.Orificiul narinar
11.Sinusul sfenoidal
12.Orificiul faringian al trompei
lui Eustachio
13.Vălul palatin

Cornetele nazale sunt în numar de trei, inconstant patru și anume:

1.Cornetul nazal suprem este inconstant și scurt.

2.Cornetul nazal superior formează tavanul meatului nazal superior, fiind cel mai scurt și mai
puțin adanc meat. La nivelul său deschizandu-se câteva celule etmoidale posterioare. Este
vizibil prin rinoscopie posterioară.
3.Cornetul nazal mijlociu se întinde pe toata lungimea labirintului etmoidal. Inferior de acest
cornet se afla meatul nazal mijlociu, al carui peretele lateral se poate vedea numai după
îndepartarea cornetului. În porțiunea superioară a acestui perete se află bula etmoidală.
Inferior și anterior de bula etmoidală se afla procesul uncinat al etmoidului, iar aceste două
formațiuni formează hiatul semilunar, care reprezintă locul de deschidere al sinusului maxilar
și frontal. Hiatul semilunar prezintă anterior o prelungire ca un șanț adânc - infundibulul
etmoidal.

12
4.Cornetul nazal inferior este cel mai bine dezvoltat și contribuie la formarea peretelui medial
al sinusului maxilar, completează canalul nazolacrimal, delimitează hiatusul semilunar, și
adapostește meatul nazal inferior, care este cel mai lung meat și se întinde pe toată lungimea
peretelui lateral al cavitații nazale. La nivelul mucoasei sale întalnim o bogata rețea vasculară
și limfatică.

13
14
 Vascularizația și inervația foselor nazale

Vascularizația arterială a foselor nazale provine din sistemul carotidian extern și

intern. Din artera carotidă externă, provine artera sfeno-palatină cu ramura terminală a
maxilarului intern și artera facială cu artera maxilară externă, iar din artera carotidă internă,
arterele etmoidale anterioare și posterioare. Venele poartă numele arterelor pe care le însoțesc
și se varsă în vena facială și oftalmică.
Pe partea anteroinferioară a septului nazal se află o rețea vasculară importantă și
bogată numită pata vasculară a lui Kiesselbach, de unde provin de cele mai multe ori
epistaxisurile.
Septul nazal este vascularizat de catre arterele etmoidale, pata vasculară a lui
Kiesselbach, de ramura comunicantă cu artera palatină și artera sfenopalatină internă.

1.Arterele etmoidale 3.Ramura comunicantă a arterei palatine

2.Pata vasculara Kiesselbach 4.Artera sfenopalatină internă

O rețea bogată formează și limfaticele mucoasei nazale, răspunzătoare de secreția abundentă

fluidă din faza inițială a rinitelor. Acestea corespund majoritatea ganglionilor
submandibulari, iar restul, o parte mai mică corespund ganglionilor cervicali profunzi și
retrofaringieni.

15
Nervii senzitivi ai nasului sunt reprezentați de cei din ramura oftalmică și maxilară a nervului
trigemen.

Nervii etmoidali anteriori și posteriori ce provin din ramul oftalmic, inervează

porțiunea anterosuperioară a cavitații nazale, iar nervul sfenopalatin ce provine din nervul
maxilar superior, patrunde în cavitatea nazală prin ganglionul sfenopalatin și inerveaza
porțiunea posterioară și inferioară a cavitații nazale.

16
 Regiunea olfactiva aparține nervului olfactiv, ce traverseaza prin lama ciuruită a
etmoidului facandu-și drum catre bulbul olfactiv, apoi prin tractul olfactiv catre centrul
olfactiv primar, circumvoluția hipocampului și corpul calos.

17
INCIDENȚA ȘI ETIOLOGIA TRAUMATISMELOR SEPTULUI NAZAL

Traumatismul reprezintă ansamblul tulburărilor de ordin local și general care apar în

urma acțiunii unui agent extern violent.

Traumatismele nasului sunt clasate pe primele locuri ca și frecvența deoarece nasul

datorită pozitiei sale pe linie mediană în mijlocul feței, a proemineței, dimensiunilor mici,
fragilității și raportului cu oasele craniului este predispus ușor la fracturi.
Incidența acestora este diferită în funcție de sursa vulnerabilă.

Oasele nazale reprezintă al doilea loc ca frecvență în producerea fracturilor din zona
maxilo-facială la copii și adolescenți.Incidența este mult mai mică decât la adulți. La copiii
foarte mici, fracturile nazale sunt mai puțin obișnuite, în principal datorită oaselor nazale
subdezvoltate și piramidei nazale mai puțin proeminente. Prin urmare, prevalența fracturilor
osoaselor nazale în pediatrie crește progresiv cu vârsta.
Au fost observate două vârfuri în frecvența apariției acestor fracturi: un vârf, la vârstă
de 6-7 ani, acesta este asociat cu începutul școlarizării și un al doilea, la vârsta de 12-14 ani,
care este legat de creșterea activității fizice și de participarea la sporturi în timpul pubertății și
adolescenței. La pacienții pediatrici, sporturile și căderile sunt principalele cauze ale
fracturilor osoase nazale izolate.

18
 Există o preponderență semnificativă a băieților în populația pediatrică la nivel
mondial afectată de fracturi la nivelul feței, raportul masculin-feminin fiind cuprins între 1,1:
1 și 8,5: 1, în funcție de studiu. Predominanța băieților se datorează în principal faptului că
activitatea lor fizică este mai intensă și mai periculoasă decât cea a fetelor.
În ceea ce priveste etiologia, factorii traumatici pot fi clasificați în: factori mecanici, factori
chimici, factori fizici, factori biologici.

În etiologia traumatismelor nazale cel mai des incriminați sunt agenţii mecanici.
În urma unor studii statistice s-a constatat că cele mai frecvente traumatisme provin din urma
unor agresiuni sau altercații interumane sau de către animale domistice (frecvent copită de
cal); accidente rutiere; accidente de muncă, îndeosebi în mediul industrial; accidente casnice;
actitivăţi sportive; căderea de la același nivel, căderea de la înălţime; folosirea armelor de foc
(accidente de vânătoare), si utilizarea armelor albe.
La copii, în general traumatismele sunt mai puțin severe decât la adulții,
Motivul ar fi faptul că masivul facial este mai puțin proeminent, sinusurile sunt mai puțin
pneumatizate oaselor iar oasele sunt mai elastice. Foarte frecvente sunt căderile. Urmările
imediate nu sunt grave, deoarece prin cădere de cele mai multe ori nasul copiilor se
comprimă fără a se fractura. Urmările tardive sunt mai importante deoarece un mare număr al
deformărilor septale şi ale piramidei nazale care se accentuează cu vârsta sunt datorate
traumatismelor din copilărie.
La adulţi, majoritatea traumatismelor apar în consecinţa: accidentelor rutiere;
acidentelor de muncă; agresiunilor; practicării de box, rugby, fotbal, ciclism, schi și alte
sporturi riscante sau violente.

19
 FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR NAZALE

Traumatismele din sfera oro-maxilo-facială conform statisticilor, reprezintă peste

10% din totalul traumatismelor.

Leziuni maxilo-faciale pot fi clasificate în trei categorii : leziuni de părţilor moi,

leziunile oaselor și leziuni asociate. Fracturile nazale fac parte din grupul „ fracturilor etajului
mijlociu al feței”, termen pe care Le Fort a introdus in anul 1901.

Etajul mijlociu al feței înglobează structuri ce aparțin atât visecerocraniului cât și

neurocraniului. Acesta cuprinde apofizele pterigoidiene ale sfenoidului, apofiza malară a
temporalului, etmoidul, ce aparțin neurocraniului și alte 13 oase dintre care 6 sunt oase
pereche cum ar fi: oasele maxilare, oasele zigomatice, oasele lacrimale, oasele nazale,
palatinale, cornetele inferioare și unul nepereche, vomerul. Aceste oase, prin sinostoze
formează astfel un bloc osos compact denumit și „masivul facial”.

Masivul facial din punct de vedere structural este alcătuit din ţesut osos compact,
spongios şi lamelar. Este foarte bine vascularizat și adaptat pentru anumite funcţii, si anume
pentru masticaţie, deglutiţie, respiraţie, fonație.
Traumatismele nasului implică escoriații,plăgi, fisuri și fracturi,adesea manifestându-
se în cadrul unui politraumatism, cu simptomatologie ce ține de formele anatomo-
clinice,unele de cele mai multe ori necesitând tratament imediat.
„Fracturile totale ale masivului facial” se produc la nivelul punctelor de slabă
rezistență, pe traiectul unor linii vulnerabile denumite „ liniile de fractura Le Fort”.

20
Le Fort I sau linia transversală inferioară are ca traiect linia de fractură ce trece prin orificiile
nazale, fosa canină, tuberozitatea şi apofiza pterigoidă în 1/3 inferioară. În acest caz se
produce detașarea arcadei dentare de restul maxilarului și apare echimoza în potcoavă a
mucoasei vestibulare și mobilitatea în sens transversal a porţiunii inferioare a maxilarului.

Le Fort II sau linia transversală mijlocie are ca traiect inia de fractură linia de fractură trece
prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboară
prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, până la apofiza pterigoidă. Acest caz este
caracterizat de desprinderea osului maxilar de craniu și de înfundarea masivului facial cu
apariția unui prognatism fals al maxilarului inferior. Se manifestă prin aparița echimozelor
palpebrale, suborbitale şi conjunctivo-bulbare; echimozelor în fundul de sac vestibular
superior; deformarea faciala datorită înfundării etajului mijlociu; apare mobilitatea
maxilarului în bloc,a nasului şi a peretelui inferior al orbitei.

Le Fort III sau linia transversală superioară când Linia de fractură trece prin oasele nazale,
apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza
frontală aosului zigomatic, până la apofiza pterigoidă. De obicei este afectată şi arcada
temporo-zigomatică, astfel că apare disjuncția cranio-facială înaltă și masivul facial se
despride complet de craniu.Acest tip de fractură apare de obicei după traumatisme la nivelul
rădăcinii nasului,aspectul fiind de față turtită. Apare o mobilitate mare în sens orizontal și
vertical la nicelul nasului,oaselor zigomatice, a globilor oculari. La închiderea şi deschiderea
gurii se observă cum nasul şi globii oculari se ridică şi coboară. Pacientul va prezenta
retrognatism,echimoze „în ochelari", ocluzie inversă frontală, inocluzie frontală și edeme
palpebrale.

În ceea ce privește fiziopatologia traumatismelor ce implică etajul mijlociu al feței,

exista anumiți factori ce influențează varietatea tipurilor lezionale, severitatea acestora și
abordul terapeutic.

Anatomo-clinic printre leziuni se descriu escoriaţii superficiale, plăgi în seton, plăgi

penetrante şi perforate care se pot deschide în cavitatea bucală realizând o comunicare
cutaneomucoasă, plăgi zdrobite în care găsim părţile moi strivite între agentul traumatizat şi
osul subiacent, plăgi sfâşiate produse prin smulgere, pe care le întalnim mai frecvent în
accidentele de muncă sau prin muşcături de animale.

21
 Plăgile părţilor moi pot fi însoţite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale,
malare. Leziunile osoase pot fi minime, sau invers.

Severitatea cazurilor se apreciază în funcţie de leziunile osoase, deosebind astfel plăgi

ale țesuturilor moi însoţite de fracturi simple ale maxilarelor și plăgi ale țesuturilor moi
însoţite de fracturi cominutive, cu zdrobiri întinse şi pierderi de substanţă osoasă, însoție de
tulburări funcţionale severe şi mutilări importante.

În cazul fracturilor în general se produce ruperea mucoasei nazale, obiectivata prin

hemoragie. Uneori există posibilitatea ruperii cartilajului septului nazal cu apariția
hematomului septal.
Distrugerile osoase au loc in general prin doua tipuri de mecanisme : mecanism direct și
mecanism indirect.
- În cazul mecanismelor directe, sub acţiunea agentului traumatic leziunile apar la locul
de impact.
- În cazul mecanismelor indirecte, leziunile se propagă la distanţă de zona de impact.
Traumatismele clasice, în care agentul trumatizant nu depăşeşte cu mult rezistenţa osoasă a
masivului facial, produc fracturi pe liniile de slabă rezistenţă.
Există o concordanţă între forța agentului traumatic, suprafaţa şi direcţia sa de acţiune cu
forma structurală a masivului osos şi forma anatomo-clinică a leziunilor traumatice. Aceste
aspecte sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic și a unui plan de tratament.

22
 MALFORMAȚIILE ȘI PATOLOGIA SEPTULUI NAZAL

Septul nazal în peste 80 % din cazuri nu este perfect rectiliniu din cauze dobândite sau
din cauze congenitale. Acesta poate prezenta diverse ingroșări sau angulații ce caracterizeaza
așa numita „deviație a septului nazal”.Fiind prezentă în mai multe tipuri, aceasta deviație
poate avea formă concavă, în forma literei C ; formă angulară, în forma literei V; forma
literei S.

Osul și cartilajul nu au aceeași rată de creștere și dezvoltare. Cartilajul se dezovoltă

mai repede având o rată de creștere mai rapidă decât osul care ramânând în urmă si neavând
unde să se extindă se deformează. Aceasta fiind principala cauza de apariție a deviției septale,
la care se adaugă și o serie de inflamații și microtraumatisme suferite în timpul copilăriei.
Copii sunt predispuși la traumatisme nazale în timpul nașterilor dificile pe cale joasă,
uneori prin aplicația de forceps sau în timpul copilăriei mici când, ca urmare a căderilor pe
nas, se produce subluxația septului cartilaginos, aceasta putând fi ușor obiectivată prin
narinoscopie, unde se observă asimetria orificiilor nazale.

Toate acestea duc la obstrucție nazală unilaterală sau bilaterală, care reprezintă și
principalul simptom al deviației de sept.

23
 Septul nazal nu desparte simetric fosele nazale. În cele mai multe cazuri, prezintă o
deviere ușoara sau una vibil mai accentuată spre una din parți. Această deviație nu este
patologică decat atunci când datorită accentuării sale marcate împiedică respirația nazală.
Poate fi prezenă atât în porțiunea cartilaginoasă cat și în porțiunea osoasă și deasemenea se
poate observa adesea pe linia marginală dintre septul osos și cel cartilaginos, o proeminență
pe suprafața concavă a septului, în formă de creastă sau ca o spină.

Deviția de sept, este o patologie des întâlnită ce pune în dificultate respirația, având ca
principal simptom obstrucția și limitarea fluxului de aer, provocând cefalee, tulburari reflexe
locale și la distanță.Favorizează apariția și întreținerea sinuzitelor prin perturbarea drenajului
și aerisirii corespunzătoare a sinusurilor paranazale. Odată cu vârsta, simptomatologia nu se
amelioarează, ci se amplifică completând tabloul clinic cu mai multe simptome deseori după
vârsta de patruzeci de ani.

Luxaţiile

Fractura Jarjaway sau luxația cartilajului condrovomerian apare în urma unei lovituri
în ax antero-posterior. Apar dupa un șoc tangențial produs la nivelul piramidei nazale
interesând oasele proprii şi cartilajul septal. Forma rădăcinii nasului se poate modifica și în
urma unei lovituri laterale, când aceasta provoacă luxația oaselor proprii nazale.

24
 Fracturile

Fractura longitudinală a oaselor nazale apare datorită loviturilor din direcția anterioară,
fiind însotită de turtirea nasului ( nas în șa traumatic ) și deformare cu posibila fracturare a
septului nazal. Se poate complica frecvent cu hematom septal. Se poate asocia și fractura
lamei ciuruite datorită desprinderii rădăcinii nasului și înfundării acesteia în cavitatea nazală
în urma unor traumatisme ușoare întalnite la copii, iar în cazul adulților aceasta apare datorită
diverselor accidente.

Dislocarea laterala a piramidei nazale apare în urma unei lovituri din direcție laterală,
provocându-se fractura suturii dintre osul nazal și apofiza ascendentă a maxilarului cu
posibilitatea fracturarii apofizelor frontale și a septului nazal în același timp, sau doar fractura
osul nazal homolateral cu dizlocarea laterala a piramidei nazale.

În cazul fracturior complicate, deplasarea fragmentelor fracturate modifică aspectul

estetic și duce la anumite difuncții importante (de respiraţie, de olfacție, de vorbire, evacuarea
secreţiilor sinusale şi drenajul canalului nazolacrimal).

25
 COMPLICAȚIILE TRAUMATISMELOR SEPTULUI NAZAL

Hematomul și abcesul septului nazal

Septul nazal primește aportul de sânge de la artera sfenopalatină, arterele etmoide

anterioare și posterioare, si din contribuția arterei labiale superioare și a arterei palatine.
Plexul Kiesselbach reprezintă regiunea din treimea anteroinferioră a septului nazal, unde toate
cele patru surse de sânge converg.

Hematomul septal apare dupa fracturi ale septului sau după traumatisme ale piramidei
nazale cu corpuri contondente, prin produccerea uneoi hemoragii între pericondru şi septul
cartilaginos fracturat, ce duce la bombarea septului în bisac și se manifestă prin senzație de
tensiune,durere, obstrucţie nazală totală, bilaterală, anosmie, rinolalie închisă.
Hematomul prezintă suprafețe netede ce fluctuează la palparea cu stiletul butonat. Deși
hematoamele septale sunt rare, diagnosticul precoce și tratamentul sunt importante pentru a
preveni proliferarea bacteriană și formarea abcesului datorită prezența sângelui stagnat,
perforarea septală și posibilele complicații permanente (îngroşare definitivă a septului).

26
 Hematomul septal, în absența tratamentului, se infectează, dând naștere abcesului
septal. Abcesul septal este o afecțiune ce trebuie tratata promt și corect, altfel poate pune in
pericol viața pacientului, deoarece datorită raporturilor intime dintre cavitatea nazală și cea
cranian,ă poate provoca meningită.

Cartilajul în urma acumulării de sange, iși pierde pericondrul prin decolare și astfel,
apare necroza ce poate avea ca urmare deformarea piramidei nazale.

27
 ASPECTE DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul traumei nazale se bazează pe evaluarea clinică. Un istoric detaliat al

pacientului și examinarea este esențială pentru selectarea adecvată a planului de tratament.
Mecanismul de vătămare, timpul de la rănire și vârsta pacientului pot să conteze
foarte mult atunci când se diferențiază pacienții care au nevoie de reducere acută. Mai mult,
este utilă diferențierea deformărilor induse de traume acute de la defecte cronice sau
preexistente.

Momentul rănirii este important, deoarece tratamentul diferă dacă pacienții se prezintă
la câteva ore sau săptămâni după traumatism. În orele inițiale după rănire, înainte de apariția
edemelor semnificative, este posibilă vizualizarea completă a deformărilor. În aceste cazuri, o
reducere închisă este ideală. Cu toate acestea, puțini pacienți se prezintă pentru tratament de
specialitate în această fereastră mică de timp. După apariția edemelor, detaliile fizice ale
nasului devin ascunse, iar diagnosticarea corectă devine limitată. În aceste cazuri, reducerea ar
trebui amânată până când vătămarea poate fi corect evaluată (de obicei 3 până la 5 zile).

Pentru stabilirea diagnosticului, putem obeserva la inspecție, În cazul lezinilor de părţi

moi ale masivului facial sângerare edem, echimoze, incluziuni intradermice cu diverse
fragmente de corpi străini; plăgi tăiate; contuze; înţepate; muşcate, unice sau multiple,
superficiale sau profunde, plăgi cu pierdere de substanţă sau fară pierdere de substanţă, plăgi
neperforante sau plăgi perforante, plăgi mai mult sau mai puțin întinse.
În cazul fracturilor de priramidă nazală, inspecţia poate evidenţia epistaxis, infiltraţia
hematică a tegumentelor; echimoze ale regiunii traumatizate; tumefacții, deformarea
piramidei nazale cu deplasare laterală în sensul acţiunii traumatismului sau cu înfundare, o
dublă deformare nazală: devierea lobulului cu asimetrie narinară.

La palpare piramida nazală se prinde între police şi index, în timp ce cu cealaltă mană,
fixată pe vertexul bolnavului se va imobiliza capul acestuia.
Prin palpare se pot aprecia deplasările produse de luxaţii sau fracturi, crepitaţiile
produse de osoasele fracturate sau cele produse de emfizemul subcutanat, mobilitatea
anomală și tulburările de sensibilitate.

28
 Cu ajutorul stiletul se poate aprecia profunzimea plăgilor şi prezenţa corpilor străini,
precum și gradul de interesare al țesutului osos și cartilaginos.

În vederea efectuării septoplastiei pentru obstrucție nazală, pacienții ar trebui să fie

supuși unui examen nazal mai aprofundat pentru a defini zonele de îngustare care duc la
obstrucție.
Din examenul clinic face parte și rinoscopia anterioară, care poate fi dificilă uneori
din cauza hemoragiei. Se urmăresc posibile modificări ale structurilor endonazale, ale septului
nazal, eventual prezenţa rinolicvoreei.
Rinoscopia anterioară cu un specul nazal permite vizualizarea adecvată a aspectului
anterior al septului nazal și al cavității nazale. Această evaluare trebuie efectuată înainte și
după decongestionare pentru a evalua contribuția țesutul vasoactiv de-a lungul corneterlor și
septului nazal în obstrucția nazală a căilor respiratorii. Este dificil de obținut un rezultat
complet evaluând căile respiratorii nazale ale pacienților utilizând doar rinoscopia anterioară,
deoarece aceasta nu poate oferi o evaluare adecvată a aspectelor posterioare din cavitatea
nazală iar utilizarea unui specul nazal în timpul rinoscopiei anterioare poate distorsiona
supapa nazală. Pentru a completa examenul clinic se apelează la endoscopie nazală rigidă,
care permite vizualizarea excelentă a supapei nazale, septul nazal, cornetelor și a oricărei altă
patologie sinonasală care poate contribuie la obstrucția nazală a căilor respiratorii.

În prezent, pentru realizarea imaginilor nasului, sunt disponibile mai multe tehnici:
radiografie simplă, CT, RMN și angiografie. Utilizate bine, individual sau în combinație,
imaginile obținute pot permite o vizualizare foarte bună a caracteristicilor și extinderea
proceselor patologice ale acestei regiuni anatomice.

Radiografia convențională se utilizează în diverse incidențe pentru punerea în evidența

a efectelor traumatismelor nazale. Se folosesc urmatoarele incidențe : Radiografia de faţă
Blondeau, radiografia de craniu profil, incidenţa supraoccipitoalveolară, radiografie de craniu
Caldwell, incidenţa verticosubmentală axială Hirz, incidența față Waters, radiografie de profil
a oaselor nazale.

29
 Computer tomografia s-a dovedit a fi cea mai folosită tehnică de examinare imagistică
în managementul urgenţelor din cadrul traumatismelor faciale, fiind metodă de elecție.
Rezonanţă magnetică nu este atât de des utilizată ca examenul computer tomograf, mai ales în
cazul acestor pacienţi aflați în faza acută a traumatismului. În stadiile tardive însă, examenul
RMN este superior examenului computer tomografic în furnizarea de informaţii cu valoare
clinică.

Angiografia se utilizează în vederea obținerii de informaţii importante despre

circulaţia venelor şi arterelor și în principiu, pentru stabilirea diagnosticelor preoperatorii.
Aceasta face posibilă prevederea riscului hemoragic al unor intervenţii, și stabilirea
amplasarii vaselor şi a leziunilor acestora.

30
 TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR SEPTULUI NAZAL

Scopul principal al tratamentului în managementul fracturilor nazale este de a restabili

funcția premorbida și aspectul estetic al nasului.

Tratamentul de urgenţă urmărește calmarea durerii; asigurarea hemostazei, care constă

în aplicarea cu tratament hemostatic cu pansamente compresive, forcipresură, tamponament
endonazal anterior sau posterior, ligaturi vascuare, uneori fiind necesar și tratament
hemostatic general și refacerea antomofuncţională a piramidei nazale

Deplasările cartilaginoase, sunt mai uşor de redus dar vor avea tendinţa de revenire la
poziţie vicioasă, datorită elasticităţii mai mari a țesutului spre deosebire de fracturile osoase și
de aceea aparatul de contenţie trebuie menținut mai multă vreme.

În cazul unui traumatism în urma caruia se observă un hematom septal, se practică o

incizie unilaterală de 1 cm pentru eliberarea sângelui. Dacă sunt necesare incizii bilaterale,
ele nu se vor practica „faţă în faţă” datorită riscului de producere a unei perforaţii septale. Se
aplică un tamponament nazal cu meşă uni sau bilateral care asigură hemostaza şi alipirea
membranelor pericondrice de cartilaj. Dacă se suspectează o supuraţie a hematomului, după
evacuează și se drenează corespunzător. Se administrează obligatoriu antibioterapie pe cale
generală.

Tratamentul fracturilor recente constă în reducere şi contenţie. Reducerea imediată a

fracturilor nazale poate fi dificilă deoarece edemul de țesuturilor adiacente poate distorsiona
perspectiva chirurgului în ceea ce privește simetria nazală. În orice caz, se poate face o
încercare de reducere imediată a fracturilor puternic deplasate, vizibile în ciuda edemului
țesuturilor moi, sau a fracturilor deschise. Se optează pentru o reducerea închisă și de cele mai
multe ori se face cu anestezie locală, anestezia generală fiind rezervată paciențiot pediatrici şi
celor ce prezintă fracturi deschise. Cele mai multe fracturi sunt reduse mai exact în 7 până la
10 zile după rănire, după ce majoritatea edemelor au disparut.

31
 Fracturile pediatrice se vor vindeca mai rapid dar cele mai multe vor rămâne mobile
timp de cel puțin 7 zile. Dacă tratamentul are întârzieri mai mari de 2-3 săptămâni va avea ca
rezultat formarea calusului și remodelarea oaselor ceea ce face reducerea mai dificilă.
Pacienții care întârzie instituirea tratamentului de la 3 până la 12 luni de la rănire, cel mai
probabil vor necesita septorinoplastie deschisă.

Reducerea închisă se folosește pentru cazurile cu deviație ușoară a osului nazal în care
fragmentele fracturate se află încă în contact strâns, unde uneori numai manipularea cu
ajutorul degetelor poate fi adecvată pentru obținerea aspectul normal.
Oasele nazale sunt prinse între două degete și cu blândețe se aplică o presiune in
lateral către direcția opusă deviației.
Deși această tehnică pare a fi simplă, adesea poate eșua și poate duce la fracturi
suplimentare ale oaselor nazale sau ale septului, producând astfel o deformare și o
destabilizare mai mare. Reducerea se poate face și folosind instrumentar (pensa
Asch,Walsham).

Echipamente și medicamente utilizate în mod obișnuit pentru reducerea nazală închisă.

Pensa Asch (extrema dreaptă) este folosită pentru a reduce fracturile septale.

32
 Fracturile unilaterale se reduc prin
introducerea speculului Killian cu ambele
valve în fosa din partea înfundată. Se
deschide speculul în unghiul făcut de osul
propriu şi sept, punctul de sprijin fiind
pe sept, valva laterală aduce osul deviat
în poziţia corectă. Poate fi folosit orice alt
instrument bont şi drept, introdus în fosă
în unghiul dintre sept şi osul propriu şi se
împinge lateral.

Fracturile bilaterale cu laterodeviere, se reduc prin introducerea specului Killian prima

dată în partea concavă, pentru a ridica osul propriu înfundat şi apoi se trece la manevra
digitală externă prin care cu policele, se corectează convexitatea din partea opusă. În acelaşi
timp se reduce şi deviaţia septală.
Septul deviat se poate rederesează și cu pensa Walsham, care lasă între braţe un spaţiu
de 1 mm ce apără septul de zdrobire atunci când se închide pensa. Septul se redresează
aplicând pe cele 2 feţe câte un braţ al pensei.

A – Pensa Asch B - Pensa Walsham

33
 În cazul fracturilor deschise, cu deformări severe se apelează la reducerea deschisă.
„La copil corectarea unei fracturi nazale, după mai mult de 8 zile de la accident, se va face pe
cale deschisă, prin incizie intercartilaginoasă, fără osteotomii, prin reducerea fragmentelor cu
pensa Walsham, după ce au fost găsite traiectele de fractură.” Reducerea este urmată de
contenţie. Aceasta care este obligatorie deoarece protejează şi îmiedică mişcările spontane.
Fracturile fără deplasare nu vor necesita contenţie externă pe când, cele cu deplasare necesită
atât contenţie internă cât și externă.

Tratamentul tardiv al traumatismelor faciale se adresează de fapt sechelelor şi are în

vedere în special aspectului funcţional urmarind îmbunătăţirea funcţiei respiratorii în cazul
deviaţiilor de sept posttraumatice şi aspectul estetic prin corectarea unor „dismorfii septo-
nazale posttraumatice”. Septoplastia şi/sau rinoplastia se vor efectua în cazurile cu deformări
persistente după aproximativ 6 luni de la traumatism.

34
 Chirurgia septului nazal

Deviațiile septale pot fi localizate în partea osoasă sau în partea cartilaginoasă, dar
majoritatea sunt o combinație a celor două. În deviațiile cartilaginoase au cel mai sever
impact asupra căilor respiratorii nazale.

Septoplastia este una dintre cele mai importante proceduri chirurgicale obișnuite
efectuate în otolaringologie.
Principiile de bază ale septoplastiei au fost descrise de catre mai mulți autori la
începutul secolului XX și au evoluat de-a lungul timpului.

În ultimii ani, utilizarea de tehnici endoscopice a permis perfecționarea în continuare

a septoplastiei și a tehnicillor chirurgicale. Tehnicile septoplastiei moderne permit corectarea
definitivă a deviațiilor septale, și reducerea apariției complicațiilor.

Indicaţiile pentru această intervenţie chirurgicală sunt: obstrucţia nazală datorită

deviaţiei importante a septului nazal; rinitele frecvente, inflamațiile ale sinusurilor, epistaxisul
iritativ, când o creastă septală comprimă un cornet sau otite datorită unui drenaj
necorespunzător. Chirurgia septală poate fi indicată și pentru corectarea deformărilor septale
ce cauzează obstrucție nazală a căilor respiratorii cu persistența cefaleei sau din motive
estetice.
Contraindicaţiile pentru această intervenție sunt: vârsta sub 16-17 persoanele cu vârsta
peste 55-60 ani, rinitele atrofice, ozenă, tuberculoza, luesul. Contraindicaţii relative sunt
infecţiile locale şi loco-regionale acute sau cronice.

Septoplastia a fost efectuată în mod tradițional cu ajutorul unei surse de lumină și a

unui speculul nazal.
În ultimii ani, au fost utilizate tehnici endoscopice de chirurgie septală. Aceste tehnici
permit chirurgului o mai bună vizualizare în timpul intervenției prin iluminarea ariei de catre
endoscop. Fie că procedura se efectuează cu ajutorul unei lămpi sau cu un endoscop,
tehnicile și principiile generale rămân aceleași.

35
 Tehnica poate fi aplicată în intervențiile endoscopice, dar aceeași secvență de pași
poate fi folosită și pentru tradiționala septoplastie nonendoscopică.
Există mai multe tipuri de tehnici chirurgicale în funcţie de incizia practicată. În
rinocorecții, inciziile vestibulare sunt cel mai des utilizate, deoarece oferă o bună cale de
acces catre toate ariile nazale și furnizează rezultate bune din punct de vedere estetic.

Tehnicile folosite au la baza urmatoarele tipuri de incizii interne:

1. Intercartilaginoasă (între cartilajul triunghiular și marginea superioară a cartilajului

alar)
2. Intersepto-culumelară sau transfixiantă (între marginea anteroinferioară a cartilajului
patrulater septal și subcloazon)
3. Intracartilaginoasă ( la 5 mm de marginea orificiului narinar)
4. Extracartilaginoasă ( de-a lungul marginii inferioare a cartilajului alar)

Dacă inciziile interne nu permit o cale accesibilă, se vor folosi cele externe care trebuie
efectuate în zone anatomice mai puțin vizibile. Inciziile externe sunt folosite mai des în
chirurgia reparatoare (rinoconstrucție).

Toate inciziile au scopul de a oferi o intrare în submucopericondu /planul subperiostatic

al septului.

1.Incizia și tehnica Killian

Aceasta a fost descrisă și publicată la începutul anului 1900 și este folosită mai des atunci
când deviația septală se găsește doar în mijlocul unei treimi posterioare a cavității nazale.
Tehnica Killian de rezecţie subpericondro-mucoasă a porţiunilor deviate ale septului nasal se
desfășoară prin parcurgerea următorilor timpi operatori:

1. Se practică o incizie la 2-3 mm de marginea anterioară a cartilajului patrulater paralelă

cu aceasta,
2. Se decolează mucoasa subpericondrială în spaţiul de clivaj de aceeaşi partetransfixia
cartilajului patrulater;
3. Se delcolează mucoasa subpericondrială de partea opusă;

36
 4. Se rezecă septul cartilaginos cu ajutorul cuţitului Ballanger (respectând o porţiune
superioară şi anterioară de 5 mm), septul osos cu pensa Brünings şi cresta septală cu
dalta şi ciocanul;
5. Se repoziţionează septul pe linia mediană;
6. Se suturează linia de incizie;
7. Se aplică tamponament nazal anterior.

Acest tip de incizie oferă un acces relativ bun al septului, cu excepția porțiunii caudale.
Utilizarea ei mai redusă se datorează inaccesibilității relative la marginea septală caudală și
potențialului crescut de rupere al mucoasei.

2. Incizia transfixiantă totală (Intersepto-culumelară)

O incizie verticală a pielii vestibulare, în sens caudal din marginea septală caudală prin
septul membranos. Această incizie oferă un acces bun la toate părțile septul și în combinație
cu incizia intercatilaginoasă, oferă o bună expunere a zonei valvulare și întregii porțiuni
dorsale a nasului. Este deosebit de utilă dacă dorsumul trebuie să fie coborât. Când se face o
transfixie totală, se reduce proiecția vârfului și pot provoca retragerea columelei. În cazul în
care nu se dorește coborârea vârful, se modifică aplicarea inciziei totale de transfixie.
Este indicată în următoarele situații: columelă scurtă, deviția septului în porțiunea
anterioară, perforații septale, rinoplastie primară complexă, hemostază locală.
Este contraindicată pacienților cu deformații nazale moderate, celor cu cicatrici
retractile columelare, celor cu tegument columelar prea gros, subțire sau predispus la cheloid.

3.Incizia Rethi ( sagitală medio- columelară)

Această incizie orizontală mediană columelară poate fi utilizată atunci când se decide
o abordare externă pentru efectuarea rinoplastiei.
După ridicare pielii de la vârful nazal și dorsum, a cartilajelor alare împărțite și ulterior
împărțind septul membranos, caudal se expune granița septală.
În cazurile unde o mare parte din granița septală caudală este absentă, această abordare
pe linie mediana poate facilita separarea mucoasei aderente fără rupere, datorită absenței unui
unghi între instrumente și țesut, cum apare este în abordul prin incizia totală sau în
hemitransfixare.
Incizia Rethi poate fi metoda de preferință în septoplastie fără rinoplastie.

37
4.Incizia de hemitransfixie ( Tehnica Freers )
Este folosită destul de des datorită riscului scazut de a slabi suportul vârfului nazal cât
și deoarece oferă un acces bun la intregul sept inclusiv la premaxilla. Se practică o incizie
verticală a pielii vestibulare la nivelul muchiei septului caudal,păstrând integritatea septului
membranos. Introducerea speculului nazal în nas și retragerea lentă a acestuia prin deschidere
ușoară dezvăluie clar marginea septală caudală. Incizia de hemitransfixare este făcută la
granița caudală a septului și permite accesul catre porțiunea caudală a septului deviat și
abordul deviațiilor din porțiunea posterioară.

A - Schema arătând incizia Killian și incizia de hemitransfixie

B- Decolatorul Cottle este introdus în spațiul subpericondrial

38
 Septoplastia include un ansamblu de tehnici care au drept scop repoziționarea mediană
a septului și redarea caracterele anatomice şi fiziologice normale ale cartilajului patrulater.
După practicarea inciziei, pentru decolarea submucopericondrală și subcondroperiostală a
septului nazal este necesară fixarea acestuia cu ajutorul unei pense anatomice. Decolarea se
face cu ajutorul delcolatorului de la spina nazală, creasta condrovomeriană, lama ciuruită,
lama perpendiculară și vomer, pe ambele fețe prin creearea unei breșe intercondro-osoase.

Septul corectat prin rezecție parțială și repoziționare se fixează prin sutură periostală și
se contenționează prin meșaj endonazal. Contenția se menține 48- 72 de ore postoperator
pentru evitarea hematomului și sinechiilor postoperatorii.

Tratamentul postoperator presupune supraveghere prin spitalizare, tamponament

anterior ce se menţine 24-48 ore, antibioterapie pe durata tamponamentului, medicație
analgezică, sedativă și regim igieno-dietetic
După îndepartarea tamponamentului se practică anemizarea zilnică a mucoasei nazale şi
dezinfecţia nazo-faringiană.

39
 Abordul corecției combinate a piramidei nazale şi a septului

Laterodeviațiile piramidei nazale provin dintr-un mic procent de cauze congenitale,

majoritatea fiind urmări ale traumatismelor și se însoțesc de malformații ale septului nazal.
Pentru corectarea displaziilor blocului mobil (porțiunii cartilaginoase a piramidei nazale) se
folosesc tehnici chirurgicale care vizează corecția displaziilor lobului nazal, columelei și
conformația aripilor nazale.

Chirurgia septului combinată cu rinoplastia are avantajul că permite o corecție a

segmentului anterior al piramidei nazale, se evită astfel în cazul rinoplstiilor de reducere
accentuarea tulburarilor funcționale obstructive posibile, septul poate servi drept material de
grefă osoasă și cartilaginoasă.

Experiența chirurgului care va interveni în astfel de situaţii are un rol important în

ordinea în care succed intervențiile pentru corecția septală și cele corectoare de piramidă.
Acesta va trebui să aibă în vedere ambele aspecte, urmând cu strictețe câteva reguli care,
nerespectate, pot compromite atât rezultatul funcțional cât și cel estetic .
Indicațiile privind vârsta la care se intervine pe sept și piramidă pentru corecția funcțională și
estetică, susțin amânarea pâna după vârsta de 16 – 18 ani.
Când deformația piramidei nazale şi sindromul funcțional au indicație pentru
intervenţie chirurgicală, aceasta se va executa în funcţie de: vârsta pacientului și de timpul
parcurs de la posibilul traumatism.
Dacă există condiţii pentru a se corecta atât piramida cât şi septul, acest lucru poate fi
posibil si in aceeasi ședința chirugicală, este preferată mai întai intervenția funcțională
( septoplastia) și apoi corecția piramidei nazale.
Uneori reducerea piramidei poate reduce şi deviaţia septală. Dacă septul nu se
corectează, se rezecă lama perpendiculară a etmoidului pentru a facilita reducerea piramidei.
În cazul deviaţiei distale, cartilaginoase, repoziţia septului îndreaptă şi dosul nasului.
Nasul în şa se supune unei intervenții chirurgicale optime funcţional şi estetic, prin abordul
septului mai întâi şi apoi după minim 2-3 luni, se revine pentru corecția piramidei.

40
 COMPLICAŢII POSTOPERATORII

Citez din literatura de specialitate următoarele complicaţii postoperatorii „ şocul- în

intervenţiile prelungite în timp, hemoragia, febra, hematoamele și edemele, roşeaţa pielii,
tăierea pielii, complicaţii septice- abcesele, inflamaţia sacului lacrimal, periostita, cicatricile
vicioase, sinechiile septo-turbinale, reacţia imunologică la bolnavii la care s-au folosit proteze
sau homogrefe, coborârea vârfului ridicat, lărgirea nasului îngustat, deplasarea sau încurbarea
grefonului cartilaginos, rezorbţia osului sau a cartilajului, pericondrita, algiile nazale
postoperatorii, hipoestezie, anestezie în regiunea operată, nevralgiile orbitare şi suborbitare,
tulburări psihice, anosmia se poate datora leziunilor mucoasei sau tulburărilor psihice
postoperatorii, obstrucţiei foselor nazale prin sinechii, cicatrici hipetrofice.”

Perforarea septului nazal este o condiție medicală în care în septul nazal apare o gaura
sau o fisura. Perfoarțiile pot fi diferite în functie de localizare și de dimensiune.Poate fi
asimptomatice sau pot determina o varietate de simptome. Perforațiile mici se pot manifesta
doar cu un zgomot de fluierat în momentul respirației, pe când, perforatiile mari pot prezenta
mai multe simptome. Acestea sunt reprezentate de formarea unor cruste, episoade intermitente
de epistaxis, drenaj urit mirositor, dificultați în respirație, apariția un sunet de fluierat de
durata la respiratie senzație de presiune nazala și discomfort. Cu cât perforația este mai
aproape de nări cu atât simptomatologia pacientul va fi mai variată.

Un istoric medical este important în evaluare, deoarece perforatiile nazale sunt

asociate cu multiple boli sistemice.

O traumă chirurgicală soldată cu dereglerea microcirculaţiei mucoasei septului nazal,

duce la atrofierea, necroza mucoasei și condromalacie cu rezorbţia cartilajului patrulater, care
în combinaţie cu invazia bacteriană provoacă perforaţia septală.

41
 Factorii de risc ce pot predispune la perforarea septului nazal sunt: ruptura
intraoperatorie a mucoasei, hematomele postoperatorii ale septului, recidive de hemoragii
nazale şi redemeşarea cavităţii nazale.

Alte complicații postoperatorii pot fi: modificările formei nazale, secrețiile ușoare
postoperatorii sunt obișnuite și nu reprezintă neapărat o complicație în faza timpurie, ci mai
degrabă ceva normal.

42
CONTRIBUȚIE PERSONALĂ

43
 Capitolul VIII

Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrari au fost:

-Studiul leziunilor traumatice septo-nazale;

-Studiul etiologiei în producerea traumatismelor nazale;
-Stabilirea unor corelații intre factotii cauzali ai traumatismului și determinismul formelor
anatomo-clinice ale leziunilor;
-Studiul metodelor terapeutice optime în funcție de tipul traumatismului și severitatea
acestuia;
-Studiul abordului chirurgical în traumatismele septo-nazale ca tratament de urgență și ca
tratament la distanța de momentul producerii traumatismului;
- Evaluarea complicațiilor postoperatorii;

44
 Capitolul IX

Material şi metodă

Aceasta lucrare face obiectul unui studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de un an

si 4 luni ( ianuarie 2017 – aprilie 2018) în care am urmărit pacienţii din Secția Clinica ORL
din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Cosntanța diagnosticaţi cu traumatisme ale
septului nazal.

Cazuistica vizează pacientii care s-au prezentat atât în regim de urgență, cât și
ambulator.

Datele pe care le-am prelucrat pentru acest studiu le-am selectat din registrul de gardă
din cadrul secției ORL al Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța și din fisele de
observație ale pacienților.

Din cadrul fișelor de observație am colectat urmatoarele date despre pacienţi :

-sexul pacientului ( masculin/feminin);

-vârsta pacientului;

-mediul de proveniența al pacientului;

-motivele internării;

-circumstantele producerii traumatismului;

-data internarii;

-data externarii;

-durata spitalizarii;

-rezultate clinico-paraclinice;

-diagnosticul principal la internare;

-tipul tratamentului;

45
-complicatii postoperatorii;

Am selectat și inclus pacienții în lotul de studiu după urmatoarele criterii:

- pacienții care s-au prezentat pe sectie din Ianuarie 2017 până în Aprilie 2018;
- pacienţii cu deviație septo-nazală suferită în urma unui traumatism recent sau din trecut;
- pacienţii cu traumatism cranio- facial acut cu fracturi nazale închise sau deschise;
- pacienţii cu traumatism cranio- facial acut cu fracturi nazale cu deplasare sau fără deplasare;
- pacienţii politraumatizați, care prezintă şi leziuni traumatice septo-nazale, ce au necesitat
tratament de urgență;

În vederea elaborării acestui studiu clinico-statistic, m-am documentat din literatura de

specialitate, urmarind aspecte din anatomia viscerocraniului, din fiziologia și fiziopatologia
nazală, deasemenea și din ghiduri de diagnostic și terapeutice.

Am introdus pacienții într-o bază de date pe care am completat-o cu informațiile

menționate anterior, preluate din fișele de observație.

Am analizat și prelucrat datele clinice ale pacienților, prin metode statistice.

46
 Capitolul X

Rezultate şi discuţii

10.1. Incidența traumatismelor septo-nazale în Clinica ORL Constanța

Studiul a cuprins 80 de pacienţi, barbaţi şi femei diagnosticaţi cu traumatisme ale septului

nazal.

10.1.1.Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

Procentul cel mai mare de pacienţi care s-au prezentat în Sectia ORL pentru traumatism al
septului nazal aparține sexului masculin (41.6% dintre cazuri) iar pacienţii de sex feminin
reprezentând restul de 22.4 % dintre cazuri.

Valorile discrepante confirmă faptul că bărbaţii prezintă un risc mai mare de a suferi un
traumatism de sept nazal pe parcursul vieţii în contrast cu femeile.

Tabelul Nr. 10.1.1. Distribuția pacienţilor în funcţie de sex

Număr de pacienţi
Femei 28
Bărbaţi 52

47
 Distribuția pacienților în funcție
de vârstă
Femei Bărbați
35% 65%

Figura Nr.10.1.1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex

10.1.2. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă

Tabelul Nr.10.1.2.Repartiţia pacienţilor în funcţie de vârstă

Categorie de vârstă Număr de pacienţi
1-6 ani 1
6-15 ani 2
15-20 ani 8
20-40 ani 31
40-65 ani 27
Peste 65 ani 11

Se constată că frecvența traumatismelor septului nazal este mai crescută în cazul

grupei de vârstă a pacienţilor aflați intre 20 - 40 de ani (24,8 %).

Se poate observa de asemenea că și grupa de vârstă 40-65 de ani reprezintă o pondere

importantă din totalul cazurilor. Pacienții luați în studiu fac parte din toate categoriile de
vârsta, fapt ce poate pune foarte bine în evidență faptul ca activitățile corespunzătoare vârstei
tinere și vârstei mijlocii pot crește riscul de apariție al traumatismelor septului nazal. Vârstele
extreme sunt mai putin predispuse unor astfel de traumatisme.

48
 Distribuția pacienților în funcție de
vârstă
100%

50%

25% 1-6 ani

6-15 ani
13%
15-20 ani
6% 20-40 ani
3% 40-65 ani
peste 65 ani
2%

1%
1-6 ani 6-15 ani 15-20 ani 20-40 ani 40-65 ani peste 65 ani

Figura Nr.10.1.2. Distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

Copilaria mică reprezentată de grupa de vârstă 1-6 ani și copilaria propriu-zisă

reprezentată de grupa de vârstă 6-15 ani sunt perioade în care indivizii sunt mai puțin expuși
la activitați ce implică traumatisme, unele severe, la nivelul septului nazal, comparativ cu
subiecții aflați intre 20 și 65 de ani, care reprezintă clasa muncitoare și clasa cu cei mai mulți
posesori de permis de conducere, fiind astfel expuși la accidente de muncă, accidente rutiere
și nu în ultimul rând la agresiuni.

49
10.1.3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă în functie de sex

Tabelul Nr.10.1.3. Lotul femeilor şi al bărbaţilor în funcţie de categoriile de vârstă

Categorie de vâstă Femei în funcţie de vârstă Bărbaţi în funcţie de vârstă
(numar / %) (numar / %)

1-6 de ani 0 0% 1 1,92%

6-15 de ani 1 3,57% 2 3,84%
15-20 de ani 2 7,14% 5 9,61%
20-40 de ani 9 32,14% 22 42,3%
40-65 de ani 10 35,71% 16 30,76%
Peste 65 de ani 6 21,42% 6 11,53%

Se poate observa că în cadrul tuturor grupelor de vârstă, numarul pacienților de sex

masculin este mult mai crescut decât cel al pacienților de sex feminin, pondere ce se explică
prin faptul ca subiecții de sex masculin sunt mai frecvent impilicați în diverse sporturi mai
mult sau mai puțin violente, agresiuni și accidente rutiere.

De asemenea se obervă că ponderea pacienților de sex masculine aparținând grupelor de

vârsta 20-40 de ani și 40-65 de ani ocupă primele locuri în clasament la frecvența
trumatismelor nazale.

50
 peste 65 ani

40-65 ani

20-40 ani
Bărbăți

15-20 ani Femei

6-15 ani

1-6 ani

2% 3% 6% 13% 25% 50% 100%

Figura Nr.10.1.3. Repartiţia femeilor şi bărbaţilor pe grupe de vârstă

10.1.4. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Repartiția pacientilor în funcție de

mediul de proveniență

Urban
36%

Rural
64%

Figura Nr.10.1.4. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

51
 Mediul de proveniență poate influența riscul de apariție al traumatismelor nazale și
astfel se observă ca un număr mai mare de pacienți diagnosticați cu traumatism al septului
nazal provin din mediul urban. Acest lucru se explică prin participarea mai activă a subiecților
din mediul urban atât femei, cât și bărbați la traficul rutier și prin rata mai crescută a
agresiunilor fizice în orasele mari.

10.1.5. Etiologia traumatismelor septo-nazale

Modul de producere al traumatismelor septului nazal au fost variate, astfel s-au

înregistrat urmatoarele cazuri:

- Accidente rutiere – 12 cazuri

- Agresiuni interumane – 31 cazuri
- Accidente de muncă – 10 cazuri
- Accidente sportive – 8 cazuri
- Căderi de la același nivel – 17 cazuri
- Căderi de la înalțime – 2 cazuri

Etiologia traumatismelor septului nazal

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Accidente rutiere
Agresiuni
Accidente la locul de muncă
Accidente sportive
Cădere de la același nivel
Cădere de la înalțime

Figura Nr.10.1.5. Etiologia traumatismelor septului nazal

52
Tabelul Nr.10.1.5. Etiologia traumatismelor septului nazal
Agenți etiologici Repartiția agenților cauzali din numărul
total de cazuri (număr / %)
1 Accidente rutiere 12 15%
2 Agresiuni 31 38,75
3 Accidente la locul de muncă 10 12,5
4 Accidente sportive 8 10
5 Cădere de la acelasi nivel 17 21,25
6 Cadere de la inaltime 2 2,5

În urma studiilor statistice se obervă că cel mai des incriminați sunt agenţii mecanici și
că cele mai frecvente traumatisme provin din urma unor agresiuni sau altercații interumane
urmate în ordine descrescătoare de căderea de la același nivel, accidente rutiere, accidente de
muncă, actitivăţi sportive și cădere de la înălțime;

10.1.6. Repartiția agenților cauzali în funcție de mediul de proveniență

Mediul de proveniență poate influența etiologia prin tipul de activitați prestate de subiecții în
cauză, correlate cu implicațiile socio-economice, culturale și educaționale.

Tabelul 10.1.6. Repartiția agenților cauzali în funcție de mediul de proveniență

Factori cauzali Mediul urban Mediul rural

Accidente rutiere 12 de cazuri 3
Agresiuni 31 de cazuri 18
Accidente de muncă 10 4
Accidente sportive 8 0
Cădere de la același nivel 13 3
Cădere de la alt nivel 6 1

53
 Cadere de la
înalțime; 12% Accidente rutiere;
24%
Cădere de la
același nivel ;
25%

Accidente sportive;
16%

Agresiuni; 61%

Accidente la
locul de muncă;
20%

Figura Nr.10.1.6.1 Etiologia traumatismelor septului nazal în mediul urban

Urmărind mediul de proveniență,în acest caz al pacienților traumatizați, în acest caz pentru
mediul urban se inregistrează un procent de 25% pentru căderi de la același nivel, 61% pentru
agresiuni, 24% pentru accidente rutiere, 16% pentru accidente sportive, 20% pentru accidente de
muncă și 12% pentru căderi de la înălțime.

Agresiunile reprezintă ponderea cea mai mare în cazul pacienților cu proveniență din mediul
urban, fiind urmate de ponderea căderilor de la același nivel și de accidente rutiere ca principale cause
de producer a traumatismelor.

Mediul urban expune astfel subiecții la o multitudine de activitați cu potential de risc.

54
 Etiologia traumatismelor septului nazal în
mediul rural
4%

0% 10%
10%
accidente rutiere
agresiuni
14%
accidente la locul de muncă
accidente sportive
căderi de la același nivel
căderi de la înalțime
62%

Figura Nr.10.1.6.2. Etiologia traumatismelor septului nazal în mediul rural

În mediul rural ponderea cea mai mare o reprezintă cea a grupului traumatismelor soldate
în urma agresiunilor având un procent semnificativ de 61 %. Accidentele la locul de muncă
reprezintă 14% din totalul cazurilor, a doua cea mai frecventă cauză de traumatisme nazale
inregistrată în mediul rural.

Accidentele rutiere reprezintă 10 % din cazuri, o pondere egală cu cea a căderilor de la același
nivel, căderile de la înalțime au reprezentat 4% din cazuri, iar accidente sportive nu s-au
inregistrat.

55
10.1.7. Distribuţia pacienţilor în funcţie de diagnosticul principal la
internare

Tabelul Nr.10.1.7. Distribuţia pacienţilor în funcţie de diagnosticul principal la internare

Diagnostic principal la internare Numar pacienți

TCF ACUT ( Fracutura de piramidă nazală 22 cazuri

cu deplasare)
TCF ACUT ( Fractura de piramidă nazala 14 cazuri
fara deplasare asociată cu leziuni ale
septului)
DEVIAȚII DE SEPT POSTTRAUMATICE 44 cazuri

Distribuția pacienților în funcție de

diagnosticul la internare

14%
TCF acut cu fractură de
22% pirmidă nazală fără deplasare

64% TCF acut cu fractură de

piramidă nazală cu deplasare
DEVIAȚIE DE SEPT

Figura Nr.10.1.7. Distribuţia pacienţilor în funcţie de diagnosticul principal la internare

56
 Lezini ale septului nazal s-au observant la toți pacienții care s-au prezentat în regim de
urgență cu traumatisme cranio-faciale acute, aceștia reprezenând un procent de 52 % din
totalul lotului.

Ponderea pacienților care s-au prezentat în ambulator cu deviații de sept vechi

postraumatice este importantă, astfel explicăm faptul că mulți dintre pacienți nu se prezintă
imediat după traumatism, motiv ce duce la consolidări vicioase, aspect inestetic și afecțiuni
respiratorii.

10.1.8. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă în funcție de diagnosticul la

internare

Anumite grupe de vârstă sunt mai predispuse unor tipuri de traumastime nazale, cum ar fi
grupele de vârstă 20-40 de ani și 40-65 de ani, grupele cu cele mai multe cazuri de
traumastisme ale septului nazal.

Se observă ca ponderea cazurilor pacienților diagnosticați cu deviație de sept depășește

ponderea cazurilor de traumatisme cranio-faciale acute.

Tabelul Nr.10.1.8. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă în funcție de diagnosticul la

internare
Grupa de vârstă TCF acut (Fractură TCF acut (Fractură Deviații septo-nazale
cu deplasare) fără deplasare) posttraumatice
1-6 ani 0 1 0
6-15 ani 0 1 1
15-20 ani 1 1 5
20-40 ani 9 3 19
40-65 ani 7 5 14
>65 ani 5 5 2

57
 TCF acut - Fractură cu deplasare
41%

32%

23%

5%
0% 0%

1-6 ani 6-15 ani 15-20 ani 20-40 ani 40-65 ani peste 65 ani

Figura Nr.10.1.8.1. Repartiția pacienţilor pe grupe de vârstă în funcţie de diagnostic

TCF acut - Fractură fară deplasare

31,25 31,25

18,75

6,25 6,25 6,25

1-6 ani 6-15 ani 15-20 ani 20- 40 ani 40-65 ani peste 65 ani

Figura Nr.10.1.8.2. Repartiția pacienţilor pe grupe de vârstă în funcţie de diagnostic

58
 DISMORFII SEPTO-NAZALE POSTTRAUMATICE
43%

32%

11%

5%
2%
0%

1-6 ani 6-15 ani 15-20 ani 20-40 ani 40-65 ani peste 65 ani

Figura Nr.10.1.8.3. Repartiția pacienţilor pe grupe de vârstă în funcţie de diagnostic

Din analiza statistică a diagnositicelor la internare corelată cu vârsta pacientului, am

observat că în cazurile de traumatism cranio facial acut cu deplasare 41 % din pacienți sunt
reprezentanți ai grupei de vârstă 20-40 de ani, 32% din pacienți au vârsta cuprinsă intre 40 -65
de ani, 23% peste 65 de ani , 15 % între 15- 20 de ani , iar în rândul copiilor până în 15 ani nu
am inregistrat nici un caz.

În cazurile de traumatism cranio-facial acut fară deplasare ponderea cea mai mare a
fost a pacienților cu vârste cuprinse între 40- 65 de ani si peste 65 de ani ambele cu o pondere
de 31%.

În cazurile cu disfmorfii septo-nazale posttraumatice, putem observa ca ponderea cea

mai mare o reprezintă grupa de vârstă 20-40 de ani cu un procent de 43 %, urmată de grupa de
vârsta 40-65 de ani cu un procent de 32 %.

59
10.1.9. Distribuția cazurilor în funcție de momentul prezentării

Tabelul Nr.10.1.9. Distribuția cazurilor în funcție de momentul prezentării

Tipul prezentării Numar pacienți

urgență 37
ambulator 43

Distribuția cazurilor în funcție de

momentul prezentării

54%

urgență
46% 54%
ambulator

Figura Nr.10.1.9. Distribuția pacienților în funcție de momentul prezentării

Am inregistrat un număr de 37 de pacienți care s-au prezentat in regim de urgentă,

aceștia reprezentând o pondere de 46 %, iar 43 de pacienți s-au prezentat în regim ambulator,
alcatuind un procent de 54 %.

Este importantă diferențierea deformărilor induse de traume acute de defectele cronice

sau preexistente.

60
 Tratamentul diferă dacă pacienții se prezintă la câteva ore sau săptămâni după
traumatism. Înainte de apariția edemelor semnificative, este posibilă vizualizarea completă a
deformărilor. În aceste cazuri, o reducere închisă este ideală. Cu toate acestea, puțini pacienți
se prezintă pentru tratament de specialitate în această fereastră mică de timp. Apariția
edemelor face uneori diagnosticarea corectă limitată, iar prezentarea tardivă, după apariția
calusului schimbă atitudinea terapeutică.

Momentul prezentării face parte din elementele importante ce ajută la stabilirea tipului
de tratament.
Cazurile care se prezintă de urgență cu un traumatism acut fac posibilă excluderea
unor complicații ce pot apare pe termen lung și pot favoriza evoluția și prognosticul.

10.1.10. Durata spitalizării în funcție de diagnostic

Tabelul Nr.10.1.10. Durata spitalizării în funcție de diagnostic

Durata internării TCF acut ( fractură Dismorfii TCF acut ( fractură
cu deplasare) Septo-nazale fara deplasare)
posttraumatice
1-4 zile 7 cazuri 17 cazuri 2 cazuri
4-7 zile 12 cazuri 27 cazuri 11 cazuri
Peste 7 zile 3 cazuri 0 cazuri 1 carzuri

Am înregistrat un număr de 50 de pacienți ce au necestitat între 4 și 7 zile de

spitalizare, în funcție de diagnostic, evoluție și leziuni associate, reprezentând un procent de
62,5% din totalul pacienților. Un număr de 26 de pacienți au necesitat între 1 și 4 zile de
spitalizare, reprezentând un procent de 32,5 % din totalul pacienților, iar restul pacienților au
necesitat peste 7 zile de spitalizare și reprezintă 5% din numărul total al acestora.

61
 Distribuția pacienților în funcție de durata de
spitalizare

1-4 zile
4-7 zile
peste 7 zile

Figura Nr.10.1.10. Distribuția paciențilot în funcție de durata de spitalizare

Durata spitalizării în funcție de diagnostic

peste 7 zile

4-7 zile

1-4 zile

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

1-4 zile 4-7 zile peste 7 zile
DISMORFII SEPTO-NAZALE
39% 61% 0%
POSTTRAUMATICE
TCF ACUT 25% 64% 11%

Figura Nr.10.1.10.1. Durata spitalizării în funcție de diagnostic

62
 Durata spitalizării a variat în funcție de diagnostic, evoluție și leziuni ascoiate.
Pacienții care s-au prezentat cu traumatisme cranio-faciale acute au necesitat cele mai multe
zile spitaliare în funcție de gravitatea leziunior, inregistrând un procent de 72%, pentru
cazurile ce au necesitat între 3 si 5 zile. Un procent de 28 % au necesitat între 1-3 zile.

Pacienții cu deviație de sept au necesitat majoritatea un interval de 3-5 zile de

spitalizare, reprezentând un procent de 61% și un procent mai mic, 39% doar 1-3 zile de
spitalizare.

În cazul traumatismelor, atât după reducerea închisa cât si după cea deschisă a
structurilor sau fragmentelor deviate, se practică tamponament și contenție 48 – 72 de ore
pentru a evita formarea hematomului sau a unor sinechii postoperatorii.

Deasemenea în timpul spitalizării, tratamentul presupune supraveghere,

antibioterapie pe durata tamponamentului, medicație analgezică, sedativă și regim igieno-
dietetic, iar după îndepartarea tamponamentului zilnic se practica anemizarea mucoasei nazale
şi dezinfecţia nazo-faringiană.

10.1.11. Distribuția cazurilor după investigațiile imagistice

Conform ghidului de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, în

otorinolaringologie se utilizează de primă intenție în funcție de gravitatea cazului Rx
conventional în mai multe incidențe sau examen CT/IRM.

În cazul traumatismelor nazale simple, se utilizează Rx ale regiunii viscero-craniului și

regiunii oaselor nazale, uneori fiind utila doar pentru confirmare, datorită deformărilor externe
decelabile prin examen clinic, fiind folosită mai mult pentru monitorizare în cadrul unui
centru ORL sau de chirurgie maxilo-facială sau poate avea interes medico-legal.

În cazurile cu leziuni faciale centrale sau în cazurile mai complexe, cu traumatisme

multiple, nazale, orbitare se utilizeaza Rx a regiunii viscero-craniului și a orbitei și examen
CT pentru localizarea leziunilor, hematoamelor sau a corpilor straini. IRM este contraindicat
în prezența unui corp strain metalic.

63
 Tabelul Nr.10.1.11. Distribuția pacienților investigați imagistic prin Rx și CT
Invesțigatie imagistică Număr de pacienți
Rx convențional 44
Examen CT 36

Distribuția pacienților în funcție de

investigațiile imagistice de primă intenție

60%

50%

40% Rx convențional
30% CT

20%

10%

0%
Rx convențional CT

Figura Nr.10.1.11. Distribuția pacienților în funcție de investigațiile imagistice de primă

intenție

Se poate observa că investigația imagistică cel mai frecvent folosită a fost rx

convențional, fiind utilizată în 55% din cazuri, mai ales în cadrul pacienților cu traumatisme
nazale mai simple, sau preexistente. S-au folosit rx SAF, rx craniu fața – profil, rx ale regiunii
oaselor nazale.

Examenul computer tomograf a fost folosit într-un procent de 45 % din cazuri, mai
ales în cazurile prezentate în regim de urgentă, la pacienții la traumatisme cranio faciale acute,
în vederea stabilirii tipului anatomo-clinic și pentru localizarea hematoamelor.

64
10.1.12. Distribuția cazurilor în funcție de leziunile asociate

Tabelul Nr.10.1.12. Distribuția cazurilor în funcție de leziunile asociate

Structuri afectate Număr de cazuri
Cu fractură de piramidă nazală 28
Cu fractură Le Fort I 3
Cu fractură Le Fort II 6
Cu fractură Le Fort III 3
Cu fractură de pereți sinusali 2
Cu fractură de mandibulă 5
Cu leziuni septale 48

cu fractură de
piramidă nazală;
35%

cu leziuni septale;
60%

cu fractură tip
Le Fort I; 4%
cu fractură tip Le
Fort II; 8%

cu fractură de cu fractură tip Le

cu fractură de pereți sinusali; Fort III; 4%
mandibulă; 6% 3%

Figura Nr.10.1.12. Repartiția pacienților în funcție de leziunile asociate

65
 Dintr-un total de 80 de cazuri, se observă preponderența traumastimelor asociate cu
leziuni septale, reprezentând un procent de 60%, cazurile cu fracturi de piramidă nazală
reprezintă 35 %, cu fracturi tip Le Fort I 4%, Le fort II 8%, Le Fort III 4%, fracturi de pereți
sinusali 3% iar cele cu fracturi de mandibulă 6 %.

Tipurile lezionale și severitatea traumatismelor din etajul mijlociu al feței, variază în

funcție de mecanismul de producere, astfel din punct de vedere anatomo-clinic printre leziuni
descriem de la escoriaţii superficiale, diferite tipuri de plăgi până la fracturi sau zdrobiri
severe ale oaselor maxilare, nazale, malare.

Severitatea o apreciem în funcţie de leziunile osoase, deosebind plăgile țesuturilor moi

asociate cu fracturi simple ale maxilarelor de plăgile țesuturilor moi ce asociază fracturi
cominutive, pierderi de substanţă osoasă și tulburări funcţionale severe.

66
10.1.13. Distribuția cazurilor în funcție de complexitatea traumatismelor

Tabelul Nr.10.1.13. Distribuția cazurilor în funcție de complexitatea traumatismelor

Simple Politraumatisme
71 cazuri 9 cazuri

Distribuția cazurilor în funcție de

complexitatea traumatismelor

Politraumatisme
11%

Simple
89%

Figura Nr.10.1.13. Distribuția cazurilor în funcție de complexitatea traumatismelor

Din analiza lotului, ponderea paciențior ce au prezentat traumatisme simple reprezintă

81% din totalul cazurilor, pe când politraumatismele alcatuiesc un procent de 19 %.

67
10.2. Studiul clinico – statistic al TCF-urilor acute

10.2.1. Repartiția cazurilor după aspectele anatomo-clinice ale

traumatismelor cranio-faciale acute

Tabelul Nr.10.2.1. Repartiția cazurilor după aspectele anatomo-clinice ale traumatismelor

cranio-faciale acute
Tipul traumatismului Număr de pacienți
TCF acut deschis 15
TCF acut închis 21

60%

50%

40%
TCF acut deschis
30% TCF acut închis

20%

10%

0%
TCF acut deschis TCF acut închis

Figura Nr.10.2.1. Repartiția cazurilor după aspectele anatomo-clinice ale traumatismelor

cranio-faciale acute

Traumatismele cranio-faciale acute închise au fost mai frecvente, cu un procent de

58,33% spre deosebire de traumatismele cranio faciale deschise, care au inregistrat într-un
procent de 41,66% din totalul cazurilor cu traumatisme acute.
68
10.2.2 Repartiția cazurilor în funție de leziunile ascoiate TCF-urilor

Din 36 de cazuri de traumatisme cranio - faciale acute am înregistrat un număr de 9

cazuri cu politraumatisme, unde pe lângă leziunile cranio-faciale pacienții au prezentat și alte
leziuni precum:

-luxații de membre -3 cazurri

-fracturi costale – 4 cazuri
-contuzii toracice –8 cazuri
-contuzii abdominale -6 cazuri
-rupturi de organ intracavitar- 2 cazuri

Leziuni din cadrul politrumatismelor

89%

67%
33% 44%

22%

Contuziile toracice reprezintă ponderea cea mai mare a leziunilor ascoiate TCF-urilor,
urmate în oridine descrescatoare a frecvenței de fracturi costale, luxații ale membrelor,
contuzii abdominale și rupturi de organe intracavitare.

69
10.2.3 Repartiția cazurilor în funcție de prezența epistaxisului

Repartiția pacienților în funcție de prezența

epistaxisului
prezintă epistaxis nu prezintă epistaxis

nu prezintă epistaxis 22%

prezintă epistaxis 78%

Figura Nr.10.2.3. Repartiția cazurilor în funcție de prezența epistaxisului

Pacienții care au prezentat epistaxis reprezintă 78 % din totalul cazurilor cu TCF acut,
iar restul de 22 % reprezintă pacienții cu remisie spontană a epistaxisului inaintea prezentării.
Majoritatea traumatismelor acute prezintă epistaxis, datorită localizării pe partea
anteroinferioară a septului nazal a petei vasculare a lui Kiesselbach, care este foarte frecvent
afectată în fracturile nazale.
Uneori epistaxisul se poate remite spontan, sau poate fi semnificativ, necesitând
tamponament de urgență.
Sângerarea poate persista în unele cazuri și postchirurgical, prelungind timpul de
spitalizare și menținerea tamponamentului.

70
10.2.4 Repartiția cazurilor după tipul de reducere

Tabelul Nr.10.2.4 Repartiția cazurilor după tipul de reducere

Reducere închisă Reducere deschisă
9 cazuri 27 cazuri

Repartiția cazurilor după tipul de

reducere

80%
70%
60%
50% Repartiția cazurilor după tipul
40% de reducere
30%
20%
10%
0%
Reducere închisă Reducere deschisă

Figura Nr.10.2.4 Repartiția cazurilor după tipul de reducere

Reducerea închisă s-a folosit în 25% din cazuri, fiind folosită mai ales în cazurile cu
deviație ușoară atunci când fragmentele fracturate se află încă în contact strâns, unde uneori
numai manipularea cu ajutorul degetelor poate fi adecvată pentru obținerea aspectul normal.

Reducerea deschisă, a fost utilizată în 75% din cazuri, în traumatismele acute deschise
severe, cu fracture cu deplasare mai, unde deformările pot fi severe.

La copii reducerea unei fracturi nazale, în caz că se prezintă la mai mult de 8 zile de la
traumatism, se va face pe cale deschisă.

71
10.3 Studiul clinico - statistic al dismorfiilor septo-nazale posttraumatice

Pacienții cu dismorfii septo-nazale posttraumatice s-au internat în Clinica ORL

Constanța în regim ambulator, în vederea tratamentului chirugical pentru simptome precum
cefalee, obstrucție nazală și hipo sau anosmie.

10.3.1 Repartiția pacienților cu dismorfii septo-nazale în funcție de sex

Tabelul Nr.10.3.1. Repartiția pacienților cu dismorfii septo-nazale în funcție de sex

Femei Bărbați
20 cazuri 24 cazuri

Din analiza statistică a lotului, distribuind pacienții cu dismorfie septo-nazală în

funcție de sex, am observant că în intervalul ianuarie 2017- aprilie 2018, pacienții de sex
masculin care s-au operat reprezintă un procent de 55 %, cu un numar de 24 de cazuri, iar
pacienții de sex feminin, reprezintă un procent de 45 %, cu un numar de 20 de cazuri.

Repartiția pacienților cu dismorfii septo-

nazale în funcție de sex

55%

50%

45%

40%
Femei Bărbați

Figura Nr.10.3.1 Repartiția pacienților cu dismorfii septo-nazale în funcție de sex

72
10.3.2.Repartiția cazurilor ce au prezentat și alte patologii asociate

Din lotul de 44 de pacienții cu dismorfii septo-nazale am identificat pacienți care au

asociat sinuzite cornice și rinite cornice hipertrofice.

10.3.2.1 Repartiția cazurilor ce au asociat rinită cronică hipertrofică

Rinita cronică hipertrofică reprezintă inflamația cronică a mucoasei nazale cu

hipertrofierea cornetelor nazale.

Analizând statistic lotul, din 44 de pacienți cu deviație de sept, 41 au asociat rinită

cronică hipertrofică, reprezentând un procent de 48% din cazuri, și respectiv 51% din totalul
cazurilor.

Distribuția cazurilor cu deviație de sept

ce au asociat rinită cronică hipertrofică
Deviație de sept TCF Rinită cronică hipertrofică

23%

48%

77%

Figura Nr.10.3.2.1 Repartiția cazurilor care au asociat rinită cronică hipertrofică

73
 Foarte des, intervenția chirurgicala pentru corectarea deviaței de sept este practicată
împreună cu operația de reducere a cornetelor nazale hipertrofiate, prin rinoseptocorecție
insoțită în funcție de caz, când cornetele nazale inferioare prezintă hipertrofie importantă, de
mucotomie unilaterală sau bilaterală.

Tratamentul este individualizat în funcție de severitate, astfel se poate practica

rinoseptoplastie simplă, rinoplastie cu rezecție septală ( atunci când septul nu mai poate fi
remodelat), rinoseptoplastie cu mucotomie unilaterală sau rinoseptoplastie cu mucotomie
bilaterală.

Postoperator, se menține tamponamentul nazal timp de 24-48 ore și contenție, de cele

mai multe ori mixtă, prin meșaj endonazal și atele metalice care se mențin 5-6 zile.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de medicație antibiotic, analgezică,

sedativă și regim igieno-dietetic.

10.3.2.2 Distribuția cazurilor de deviație de sept asociate cu sinuzită

Tabelul 10.3.2.2 Distribuția cazurilor de deviație de sept asociate cu sinuzită

Diagnostic asociat Număr de cazuri
Sinuzită cronică 17
Sinuzită acută 2

74
 Distribuția paciențior cu deviație de
sept ce asociază sinuzită

Sinuzită acută

Sinuzită cronică

3% 6% 13% 25% 50% 100%

Figura 10.3.2.2 Distribuția cazurilor de deviație de sept ce asociază sinuzită

Se obervă că în grupul pacienților cu deviații de sept, un procent de 38,63 % asociază

sinuzite cornice, și un procent de 4,54 % au prezentat la momentul internării sinuzită acută.

Dismorfiile septo-nazale reprezintă factor de risc în apariția mai frecventă a sinuzitelor

datorită tulburarior funcționale respiratorii pe care le produce.

75
10.3.3 Distribuția pacienților cu dismorfii septo-nazale după procedeul
chirurgical folosit

Deviațiile pot fi localizate atât în partea osoasă a nasului cât și în partea cartilaginoasă
a acestuia, dar în cele mai multe din cazuri, deviațiile sunt o combinație a celor două.

Deviațiile cartilaginoase au un impact mai pronunțat asupra căilor respiratorii nazale.

Există mai multe tipuri de tehnici chirurgicale în funcţie de incizia practicată. În rinocorecții,
inciziile vestibulare sunt cel mai des utilizate, deoarece oferă o bună cale de acces catre toate
ariile nazale și furnizează rezultate bune din punct de vedere estetic.

Septoplastia include un ansamblu de tehnici chirugicale, ce au ca scop repoziționarea

mediană a septului și redarea caracterele anatomice şi fiziologice normale ale cartilajului
patrulater.

Procedeele folosite sunt rinoseptoplastia simplă, rinoplastia cu rezecția de sept

cartilaginos ( atunci când septul nu mai poate fi remodelat), rinoseptoplastia cu mucotomie
unilaterală sau rinoseptoplastia cu mucotomie bilaterală.

Septul corectat prin rezecție parțială și repoziționare se fixează prin sutură periostală și
se contenționează prin meșaj endonazal.

Contenția se menține 48- 72 de ore postoperator pentru evitarea hematomului și

sinechiilor postoperatorii.

76
Tabelul 10.3.3 Distribuția pacienților cu dismorfii septo-nazale după procedeul chirurgical
folosit

Tehnică aplicată Număr de cazuri

rinoseptoplastia simplă 6 cazuri
rinoplastia cu rezecția septului 2 caz
rinoseptoplastia cu mucotomie unilaterală 29 cazuri
rinoseptoplastia cu mucotomie bilaterală 7 cazuri

Distribuția cazurilor de dismorfii septo-

nazale după procedeul chirurgical folosit
rinoseptoplastie cu rinoseptoplastie
mucotomie simplă
bilaterală 14%
16% rinoplastie cu
rezecția septului
4%

rinoseptoplastie cu
mucotomie
unilaterală
66%

Figura 10.3.3 Distribuția pacienților cu dismorfii septo-nazale după procedeul chirurgical

folosit

77
 Se observă din analiza statistică, că tehnica de elecție în tratamentul chirurgical al
dismorfiilor septo-nazale postrtraumatice este rinoseptoplastia asociată cu mucotomia
unilaterală, într-un procent de 66 %, restul pacienților au beneficiat de variante individualizate
de tratament chirurgical. în funcție de caz.

Rinoplastia asociată cu mucotomia bilaterală a fost folosită în 16% din cazuri, 14%
dintre pacienţi au fost operați folosind tehnica de rinoseptoplastie simplă, iar 4% rinoplastie
cu rezecţia septului.

10.3.4 Repartiția cazurilor după complicațiile postoperatorii

În cărțile de specialitate sunt citate următoarele complicaţii ce pot apare postoperator

rinoseptoplastiilor:
“Șocul- în intervenţiile prelungite în timp, hemoragia, febra, hematoamele și edemele,
roşeaţa pielii, tăierea pielii, complicaţii septice- abcesele, inflamaţia sacului lacrimal,
periostita, cicatricile vicioase, sinechiile septo-turbinale, reacţia imunologică la bolnavii la
care s-au folosit proteze sau homogrefe, coborârea vârfului ridicat, lărgirea nasului îngustat,
deplasarea sau încurbarea grefonului cartilaginos, rezorbţia osului sau a cartilajului,
pericondrita, algiile nazale postoperatorii, hipoestezie, anestezie în regiunea operată,
nevralgiile orbitare şi suborbitare, tulburări psihice, anosmia se poate datora leziunilor
mucoasei sau tulburărilor psihice postoperatorii, obstrucţiei foselor nazale prin sinechii,
cicatrici hipetrofice.”

În acest studio statistic am urmărit urmatoarele tipuri de complicații:

- Epistaxis
- Perforația septală
- Hematomul septal
- Sinechiile septale

78
 Tabeul 10.3.4 Repartiția cazurilor după complicațiile postoperatorii
Complicații postoperatorii Număr de cazuri
Epistaxis 7
Perforație septală 0
Hematom septal 1
Sinechii septale 1

Sinechii
septale; 2%
Hematom
septal; 2%

Perforație
Epistaxis;
septală; 0%
16%

Figura 10.3.4 Repartiția cazurilor după complicațiile postoperatorii

Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost sângerările, cu un progent de 16

% din cazuri, hematoamele și sinechiile s-au inregistat în 2 % din cazuri. Nu s-a inregistrat
nici un caz de perforație septală.

79
 Capitolul XI
Concluzii generale

1. Traumatismul nazal joacă un rol important și în domeniul traumatismelor

cranio-faciale, acestea pot lasa pacientul cu sechelele estetice, structurale și
funcționale.
2. Incidenţa traumatismelor nazo-sinusale este mai crescută după vârsta de 20
de ani și mai ales la persoanele de sex masculin.
3. Deviația traumatică sau anomaliile de dezvoltare ale septului nazal pot duce
la obstrucția nazală semnificativă și la deformarea inestetică a nasului.
4. Laterodeviațiile piramidei nazale provin dintr-un mic procent de cauze
congenitale, majoritatea fiind urmări ale traumatismelor și se însoțesc de
malformații ale septului nazal.
5. Etiopatogenia traumatismelor piramidei nazale și ale septului nazal este cel
mai adesea legată de agresiuni interumane, accidente la locul de muncă,
accidente rutiere, și căderi.
6. În diagnosticul și tratamentul traumatismelor cranio-faciale acute însoțite de
politraumatisme este necesară colaborarea interdisciplinară.
7. Momentul prezentării după traumatism este foarte important în atitudinea
terapeutică.
8. Mai frecvente sunt cazurile ce se prezintă în regim ambulator cu dismorfii
septo-nazale posttraumatice.
9. Septoplastia corectează deformările structurale ale septului nazal pentru a
ușura obstrucția nazală.
10. Atitudinea terapeutică depinde de momentul prezentării și de gravitatea
leziunilor.
11. Reducerea deschisă este procedeul chirurgical cel mai des folositîn
traumatismele nazale.
12. Reducerea închisă se folosește pentru cazurile acute cu deviație ușoară a
osului nazal în care fragmentele fracturate se află încă în contact strâns

80
13. În cazurile severe, cu politraumatisme, tratamentul s-a aplicat cu prioritate
leziunilor amenințătoare de viață, urmând ca în timp secundar să fie
abordate leziunile septo-nazale.
14. Durata spitalizării a variat în funcție de gravitatea leziunilor traumatismelor
și de evoluția pacienților.
15. Scopul principal al tratamentului în managementul fracturilor nazale este de
a restabili funcția premorbida și aspectul estetic al nasului.

81
 Capitolul XII
Bibliografie

1. Tony R. Bull - Color Atlas Of Ent Diagnosis, 4th Edn, Thieme 2003
2. David W. Kennedy Peter Hwang - Rhinology - Diseases Of The Nose, Sinuses And
Skull Base, Ed. Thieme
3. Cummings - Otolaryngology Head Neck Surgery 5th 2010
4. Christos Georgalas, Wytske Fokkens, Ed Thieme, New York - Rhynology And Skull
Base Surgery
5. R. T. Hutchings, S. C. Marks Jr., P. H. Abrahams - Mcminn. Atlas De Anatomie A
Omului Editia Iv- Editura All
6. Byron J., Md. Bailey , Karen H., Md. Calhoun et. all, by Lippincott Williams &
Wilkins Publishers-Otolaryngology Head & Neck Surgery 3rd edition
7. Ion Anghel – Rinoplastia- Tehnici Chirurgicale De Bază, Editura Universitară Carol
Davila, Bucuresti 2014
8. Prof. Univ. Dr. Elena Ionița, Elena Doina Mociofan, Aspecte Clinice Şi Terapeutice În
Traumatismele Nazo-Sinusale - Universitatea De Medicina Și Farmacie Din Craiova
Școala Doctorală
9. Ion Bordeianu, Ionuț Valentin Iordache, Bogdan Marian Caraban - Chirurgie Plastică
Și Microchirurgie Reconstructivă – Ed. Muntenia Constanța 2010
10. Șl Dr Dănuț Dincă - Curs Omf1 Univ Ovidius Constanța Facultatea De Medicină
11. Elena Ioniţă, Mihaela Mitroi - Curs Otorinolaringologie, Lito I.M.F. Craiova
12. Ion Albu, Radu Georgia – Anatomie Clinica
13. Dorin Sarafoleanu – Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactica Și Pedagogică, R.A. –
București
14. David Goldenberg, MD, Bradley J. Goldstein, MD, Handbook of Otolaryngology
Head and Neck Surgery
15. Sarafoleanu C., Băcanu F., Sarafoleanu D- Rinologie, Editura Medicală, Bucureşti,
2003
16. Sarafoleanu D., Mincu Rădulescu G., Pascariu M.- Ungenţele ORL, Editura RAI,
Bucureşti

82
17. Prof. Dr. I. Țețu, Prof. Dr.Gîrbea, Prof. Dr. G. Popovici, Prof. Dr. N. Constantinescu,
Prof. Dr. V. Vendeg – Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactică Și Pedagogică
București
18. Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery
19. Facial Trauma: Evaluation And Reduction Of Nasal Trauma
(Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Pmc/Articles/Pmc3324218/)
20. Nasal And Septal Fractures: Background, Epidemiology, Etiology
(Https://Emedicine.Medscape.Com/Article/878595-Overview
21. Nasal Cavity And Paranasal Sinuses
(Https://Plasticsurgerykey.Com/Nasal-Cavity-And-Paranasal-Sinuses/)
22. Head & Neck - Nasal Region – Nasal Cavity
(Https://Www.Kenhub.Com/En/Library/Anatomy/Nasal-Cavity)
23. Nasal And Septal Fractures: Background, Epidemiology, Etiology
(Https://Emedicine.Medscape.Com/Article/878595-Overview)
24. Nasal Septal Hematoma Drainage
(Https://Emedicine.Medscape.Com/Article/149280-Overview)
25. American Academy Of Otolaringology – Head And Neck Surgery - Deviated Septum
(Http://Www.Entnet.Org/Content/Deviated-Septum)
26. Cummings Otolaryngology Head Neck Surgery5th2010
27. Fracturile Etajului Mijlociu Facial | Irina Foltutiu – Www.Academia.Edu.

83
 Surse imagini

1. Frank H. Netter,Md – Atlas De Anatomie A Omului Ediția A4-A, Ed. Medicală

Callisto
2. Dorin Sarafoleanu – Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactica Și Pedagogică, R.A. –
București
3. Prof. Dr. I, Țețu, Prof. Dr. Șt. Gîrbea, Prof. Dr. G. Popovici, Prof. Dr. N.
Constantinescu, Prof. Dr. V. Vendeg – Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactică Și
Pedagogică
4. R. T. Hutchings, S. C. Marks Jr., P. H. Abrahams - Mcminn. Atlas De Anatomie A
Omului Editia Iv- Editura All
5. http://lectiidebiologie.ro/2015/11/nervii-cranieni/
6. R.T. Hutchings, S.C. Marks jr. , P.H. Abrahams – McMinn. Atlas de anatomie a
omului editia IV
7. Cummings Otolaryngology Head Neck Surgery 5th2010
8. https://www.slideshare.net/rashidamabuelhassan/neck-facial-trauma
9. http://www.thrombocyte.com/what-causes-nose-bleeds/
10. http://www.i-medic.ro/boli/orl?page=2
11. http://www.hwlogic.com/2016/05/ce-trebuie-sa-stii-despre-operatia-de-deviatie-de-
sept/
12. http://www.tyouqu.com/qita/78/145/1.html
13. http://www.drorenfriedman.com/nose_job_rhinoplasty
14. http://www.entusa.com/nose_photos.htm

84