Manual Lucrari Practice ORL - Hociota

RĂZVAN HAINĂROŞIE CRISTIAN-DRAGOŞ ŞTEFĂNESCU
Sub redacţia:
Răzvan Hainăroşie Cristian-Dragoş Ştefănescu
MANUAL DE LUCRĂRI PRACTICE

PENTRU STUDENŢI.
OTORINOLARINGOLOGIE
1
MANUAL DE LUCRĂRI PRACTICE PENTRU STUDENŢI.
OTORINOLARINGOLOGIE
2
Sub redacţia:
Răzvan Hainăroşie Cristian-Dragoş Ştefănescu
MANUAL DE LUCRĂRI PRACTICE

PENTRU STUDENŢI.
OTORINOLARINGOLOGIE
Editura Centrului Tehnic-Editorial al Armatei

Bucureşti, 2018
3
MANUAL DE LUCRĂRI
L PRACTIC
CE PENTRU STUD
DENŢI.
OTORINOLARING
GOLOGIE
Coperta:: Irina Răducan
Tehnoredactare: Irina Răduucan
Corecturra: Eleonora Dincăă, Constanţa Oprea,, Dorina Litră, Jeniica Nicolae,

Irina Gligan
Descriierea CIP a Bibliottecii Naţionale a R

României
Manual de lucrări practtice pentru studenţţi: Otorinolaringologie/sub red.:
Răzvan Hainăroşie, Cristian-Dragoş Şteffănescu.–Bucureşti: Editura Centrul
Tehhnic-Editorial al Arrmatei, 2018
ISB
BN 978-606-524-2226-5
I. Hainăroşie, Răzvann (coord.)

II. Ştefănescu, Cristiann Dragoş (coord.)
616
6
Responsabilitaatea privind conţinutuul lucrării şi a enunţurrilor

form mulate revine în totaliitate autorilor.
Editură recunnoscută de către CNC

CS/CNATDCU – Paneel 4
4
Prefaţa
Manualele de lucrări practice utilizate în cursul stagiilor ORL până

la acest moment au încercat să familiarizeze studenţii cu elementele clasice
de semiologie, tehnicile de examinare şi principiile terapeutice în sensul
utilizării acestor noţiuni de către medicul de familie.
Saltul tehnologic consistent pe care l-a făcut specialitatea ORL şi

chirurgie cervico-facială a determinat autorii să includă datele de
endoscopie diagnostică care au schimbat radical normele şi evoluţia
specialităţii. Se impune ca studenţii şi rezidenţii să stăpânească
interpretarea datelor diagnostice, să evalueze corect foto- sau
videodocumentele aferente leziunii şi să aibă un limbaj adecvat comunicării
cu medicul specialist otorinolaringolog.
În acest sens manualul de lucrări practice prezintă un grad de

originalitate în procesul didactic în acord cu dezvoltarea specialităţii.
Videoendoscopia diagnostică reprezintă un instrument de examinare mult
mai revelator decât endoscopia clasică şi permite o abordare didactică mai
promptă şi mai eficace.
Profesor Universitar Dr. Viorel Zainea
5
OTORINOLARINGOLOGIE
6
CUPRINS
Capitolul I – Definiţie şi scurt istoric al specialităţii Otorinolaringologie

şi Chirugie Cervico-facială................................................... 9
Autor: Gabriel Lostun
Capitolul II – Examinarea Otorinolaringologică..................................... 11

Capitolul III – Examenul nervilor cranieni.............................................. 18

Autor: Cristian-Dragoş Ştefănescu
Capitolul IV – Urechea, auzul, echilibrul................................................. 25

Autor: Cătălina Pietroşanu
Capitolul V – Nasul şi sinusurile paranazale........................................... 49

Autor: Răzvan Hainăroşie
Capitolul VI – Laringele........................................................................... 65
Capitolul VII – Faringele......................................................................... 79

Capitolul VIII – Traheea şi arborele bronşic............................................88

Capitolul IX – Esofagul............................................................................ 91
Capitolul X – Aspecte medico-legale în traumatismele cervico-faciale... 94

Autor: Alexandra Lostun
Bibliografie ............................................................................................... 99
7
OTORINOLARINGOLOGIE
8
Capitolul 1
DEFINIŢIE ŞI SCURT ISTORIC

AL SPECIALITĂŢII OTORINOLARINGOLOGIE
ŞI CHIRURGIE CERVICO-FACIALĂ
Cea mai simplă şi adecvată definiţie a acestei specialităţi ar fi ca

ramura medicinii ce se ocupă cu anatomia, fiziologia, patologia şi chirurgia
nasului, urechii şi laringelui, alături de regiunile cervicale până la
manubriul sternal, fosele supraclaviculare şi fascia prevertebrală.
Pentru o mai bună înţelegere a inceputurilor şi evoluţiei unei
specialităţi care în zilele noastre a devenit foarte complexă considerăm
necesar şi chiar obligatoriu să detaliem pe scurt cîteva etape din istoria
Otorinolaringologiei.
Anatomia şi bolile acestor trei organe şi a regiunilor învecinate lor
erau parţial cunoscute încă din timpul evului mediu, însă în special prin
metoda disecţiei cadavrelor mai degrabă decât prin examinarea pacienţilor
vii. La începuturi bolile urechii, nasului şi gâtului erau tratate în principal
empiric de felcerii acelor vremuri – aşa zişii medici buni la toate – deoarece
aceste organe cavitare erau aproape imposibil de examinat şi ca urmare atât
diagnosticului, cât şi etiologiei le lipseau acurateţea. În stadiile finale ale
bolilor pacienţii “beneficiau” de tratamentul chirurgical al specialiştilor
acelor timpuri – bărbierii.
Primul mare pas înainte a fost făcut când s-a descoperit o
modalitate de a ilumina cavităţile – oglinda concavă perforată în centru care
ulterior s-a transformat în oglinda frontală (Hofmann, Helmholtz şi
Troltsch la mijlocul secolului 19 sunt creditaţi cu această inovaţie).
Următorul pas firesc a fost folosirea oglinzii laringiene pentru
laringoscopie indirectă. Până la sfârşitul secolului instrumentele au evoluat
mult prin aportul celor care au inventat laringoscopul, bronhoscopul şi
esofagoscopul (Killian) şi astfel s-a ameliorat diagnosticul, tratamentul şi
consecutiv înţelegerea bolilor.
9
OTORINOLARINGOLOGIE
Dezvoltarea otologiei a fost încetinită la un punct datorită unor
eşecuri în chirurgia acestei regiuni, dar treptat şi-a recăpătat importanţa şi
prestigiul după folosirea pe scară largă şi corectă a antibioticelor de
generaţii superioare şi introducerea microscopului pentru operaţii după
sfârşitul celui de-Al Doilea Război Mondial.
Prima Catedră de Otorinolaringologie s-a înfiinţat în cadrul
Facultăţii de Medicină din Viena înainte de sfârşitul secolului al XIX-lea şi
de aici ştiinţa s-a răspândit în toată Europa. În România Dr. Leopold Kugel a
fost pionierul acestei specialităţi înfiinţând primul serviciu de ORL şi Catedra
de ORL din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”. El se
numără şi printre membrii fondatori ai Societăţii Române de ORL.
O altă tendinţă a începuturilor acestei specialităţi a fost de a uni
Otorinolaringologia cu Neurochirurgia şi/sau Oftalmologia datorită
apropierii organelor şi răsunetului bolilor asupra regiunilor şi structurilor
învecinate. În Europa această direcţie nu a fost îmbrăţişată însă peste ocean,
în Statele Unite ale Americii, Spitalele de Ochi şi Ureche (Eye and Ear
Infirmary) sunt instituţii de prestigiu.
Dezvoltarea ulterioară a multiplelor ramuri ale Otorinolaringologiei,
cum sunt Audiologia, Foniatria, Endoscopia, Vestibulologia, Chirurgia
ghidată imagistic, Implantul Cohlear, Transplantul de laringe, ne
demonstrează permanent bogăţia specialităţii moştenite de la predecesori şi
existenţa multiplelor posibilităţi de cercetare viitoare.
10
Capitolul 2
EXAMINAREA OTORINOLARINGOLOGICĂ
Pentru început trebuie să subliniem că în cadrul acestei specialităţi

examinarea este puţin diferită decât în celelalte specialităţi, deoarece
organele de examinat au porţiuni în interiorul corpului invizibile sau slab
vizibile la simpla privire din exterior. Ca urmare, pentru a putea efectua o
examinare normală şi corectă avem nevoie de surse de lumină, un minim de
instrumente şi trebuie să cunoaştem poziţia corectă pe care trebuie să o aibă
atât pacientul cât şi examinatorul.
Sursele de lumină
Oglinda frontală este cea mai larg răspândită sursă de iluminare; ea

este o oglindă cu o perforaţie centrală şi o distanţă focală de circa 18 – 20 cm.
Este mobilă în jurul unei articulaţii prin care este ataşată la o bandă din
plastic ce se fixează pe cap prin strângere. Oglinda frontală reflectă lumina
naturală sau artificială provenind de la diverse surse (bec, lampă, lumânare
etc.) pe suprafeţele sau în cavităţile de examinat. Acest dispozitiv are
limitări evidente facând examinatorul dependent de sursa de lumină care
trebuie să se situeze în apropierea imediată a fotoliului de examinare.
Oglinda Clar este un dispozitiv ce foloseşte un mic bec poziţionat în
faţa unei oglinzi concave şi a cărui lumină se va reflecta spre zona de
examinat. Becul se poate alimenta de la o baterie sau direct de la o priză de
perete. Acest tip de sursă de lumină dă o mai bună mobilitate
examinatorului şi nu îl obligă la mişcări suplimentare de ajustare ca în
cazul oglinzii frontale. Lumina va fi mai bună şi mai puternică şi va exista
posibiltatea de a mări sau micşora spotul luminos manual.
Cea mai bună variantă, standardul de aur în prezent este reprezentat
de folosirea unei surse de lumină artificială ce se va transmite prin
11
OTORINOLARINGOLOGIE
intermediul unui cablu de fibră optică la nivelul unei lămpi frontale situată
pe capul examinatorului. Sursa de lumină poate fi un bec halogen, xenon,
led. Lumina obţinută va fi albă, intensă şi ajustabilă ca intensitate şi
diametru al spotului.
Instrumentar de bază
Pentru o mai bună proiectare a luminii în interiorul cavităţilor

naturale de examinat avem nevoie de câteva instrumente ajutătoare.
Speculul auricular este o pâlnie din material plastic sau metalic care
prin introducerea la nivelul conductului auditiv extern ne ajută la o mai
bună vizualizare a membranei timpanice.
Speculul nazal este un instrument cu două braţe, două valve şi o
articulaţie. Se introduce închis, cu blândeţe în narină şi prin deschidere ne
permite o mai bună vizualizare a cavităţii nazale.
Apăsătorul de limbă – spatula linguală este folosită în cadrul
bucofaringoscopiei pentru o mai bună şi corectă examinare a părţii
posterioare a cavităţii bucale şi a orofaringelui.
Oglinda laringiană se foloseşte la examinarea laringelui, deoarece
acest organ este total ascuns examinării directe.
Oglinda de rinoscopie posterioară este mai mică şi se foloseşte la
examinarea coanelor, a porţiunii posterioare a foselor nazale şi
nazofaringelui.
Pentru ca oglinzile descrise mai sus să nu se aburească trebuie
încălzite cu ajutorul unui curent de aer cald sau la flacăra unei lămpi cu
alcool sanitar.
Diapazoanele se vor folosi în cadrul examinării auzului.
Poziţia pacientului şi a examinatorului
În mod normal pacientul va fi aşezat într-un fotoliu/scaun cu faţa la

examinator care va folosi un taburet cu posibilitatea ajustării înălţimii.
Masa cu instrumente va fi aşezată la dreapta examinatorului.
Copiii care nu sunt cooperanţi vor fi imobilzaţi de către unul din
părinţi sau de un ajutor, uneori şi prin înfăşurare într-un cearceaf. Cei docili
vor fi ţinuţi în braţe de ajutor sau părinţi.
Pacienţii critici şi condiţiile speciale pot implica şi examinarea la
pat.
12
Examenul O.R.L.
Examinarea pacientului în cadrul serviciului ORL are patru părţi

diferite şi la sfârşit medicul ar trebui să aibă un diagnostic final corect şi
complet.
Cele patru părţi sunt: A. Anamneza cu istoric complet
B. Examenul local fizic şi funcţional
C. Examenul general pe aparate şi sisteme
D. Examinările imagistice, de laborator şi
complementare
A. Anamneza ar trebui să obţină în primul rând datele personale

cum ar fi numele, vârsta, domiciliul. Apoi vom interoga pacientul în
legătură cu afecţiunea care l-a adus în serviciul nostru, dacă este vorba de o
simptomatologie acută sau cronică – debut, evoluţie, intensitate, tratamente
urmate. Vom întreba pacientul despre antecedentele heredo-colaterale,
precum şi despre cele personale fiziologice şi patologice. Este important să
aflăm detalii în legătură cu mediul de viaţă şi muncă, respectiv în legătură
cu consumul de cafea, tutun, alcool şi alte substanţe nocive.
B. Examenul local fizic şi funcţional

1. Inspecţia la nivelul capului şi gâtului ne poate aduce o
multitudine de informaţii. În cadrul examinării urmărim prezenţa
malformaţiilor, a semnelor recente sau vechi de traumă, deformări
determinate de tumori sau de alte boli. Vom observa felul în care respiră
pacientul, mişcarea laringelui în timpul deglutiţiei. Pielea se va inspecta
pentru decelarea leziunilor de tip dermatologic sau a cicatricilor ce indică
chirurgia, semne de paralizie.
2. Palparea regiunilor capului şi gâtului este de o mare importanţă
din punctul de vedere al ganglionilor limfatici şi al punctelor dureroase
sinusale şi mastoidiene. Palparea punctelor sinusale se face stând faţă în
faţă cu pacientul, alternând stânga cu dreapta, prin aplicarea unei presiuni
de obicei cu policele. Pentru sinusul maxilar palpăm fosa canină şi zona
adiacentă de emergenţă a nervului infraorbitar, pentru sinusul etmoid se
palpează unghiul intern al orbitei – peretele lateral nazal, pentru sinusul
frontal regiunea arcadei de deasupra ochiului. Apexul mastoidei şi celelalte
două puncte mastoidiene se palpează tot cu policele după rotirea capului
spre lateral şi fixarea lui cu una din mâini, repectiv expunerea regiunii.
13
OTORINOLARINGOLOGIE
Pentru palparea maselor ganglionare latero-cervicale se folosesc
toate degetele mâinii care examinează (nu doar policele), iar pacientul este
aşezat pe scaunul de examinare. Se consideră corect începerea palpării de la
nivel nucal, abordând ulterior masele ganglionare superioare, mijlocii şi
inferioare latero-cervicale, superficiale şi profunde. Se palpează muşchiul
sternocleidomastoidian, regiunea submandibulară, retromandibulară şi
supraclaviculară. Palparea se încheie cu examinarea mobilităţii cartilajelor
laringiene, care tracţionate cu blândeţe spre lateral vor produce un sunet
specific numit cracment laringian.
3. Bucofaringoscopia este termenul folosit pentru examenul
cavităţii bucale şi a orofaringelui. Pacientul este invitat să deschidă larg
gura şi folosind un apăsător de limbă şi lumina proiectată în interior
începem examinarea feţei interne a obrajilor şi canalul Stenon care se
deschide la nivelul celui de-al doilea molar superior, dinţilor, arcadelor
dentare, palatului moale şi a celui dur, limbii, uvulei, lojilor amigdaliene cu
amigdalele palatine, peretelui posterior faringian (mai bine vizibil când
cerem pacientului să pronunţe vocala A). Pacientului i se va cere să ridice
apoi limba pentru a inspecta faţa ei inferioară, mobilitatea limbii şi planşeul
bucal, inclusiv canalul Wharton. La folosirea apăsătorului de limbă trebuie
avut grijă să nu aplicăm instrumentul dincolo de V-ul lingual pentru a evita
reflexul de vomă consecutiv. Dacă o cere cazul particular,
bucofaringoscopia se poate completa cu un examen palpator al regiunilor
folosind indexul îmbrăcat în mănuşă. Se recomandă palparea bimanuală
pentru evaluarea formaţiunilor tumorale de la nivelul orofaringelui (în
special cele localizate la nivelul planşeului bucal).
4. Narinoscopia este o parte a examenului cavităţii nazale. Policele
va pune presiune pe vârful nasului în timp ce celelalte degete sunt folosite
pentru susţinere pe frunte. Policele va fi mişcat pe mai multe direcţii şi
lumina va fi proiectată în vestibul. Această examinare ne poate da detalii
despre afecţiuni organice sau funcţionale la acest nivel – leziuni
dermatologice, insuficienţa valvei nazale, polipoză nazală, semne ale
traumatismelor etc.
5. Rinoscopia anterioară se realizează cu ajutorul speculului nazal
ţinut în mâna dreaptă când se doreşte doar examinare, respectiv în mâna
stângă când se practică manevre terapeutice pentru ca dreapta să poată
mânui alte instrumente. Această modalitate de examinare este specifică
dreptacilor, pentru stângaci se inversează mâinile. Speculul se va introduce
închis în fosa nazală, deschizându-se apoi gradat, cu mişcări blânde.
14
Rinoscopia anterioară se efectueză pe două direcţii: rinoscopia orizontală
pentru vizualizarea planşeului fosei nazale, cornetului inferior, meatul
inferior şi părţii inferioare a septului nazal şi rinoscopia pe direcţie
anterioară oblică şi superioară realizată prin împingerea uşoară a capului
spre posterior şi care ne permite vizualizarea capului cornetului mijlociu,
restul septului nazal, intrarea în meatul mediu şi uneori zona mucoasei
olfactive. Pentru o mai bună vizualizare de obicei se folosesc
decongestionante nazale care prin efectul lor vor înlesni totodată inserţia
unor instrumente cu rol diagnostic sau terapeutic. Utilizarea
decongestionantelor la nivelul fosei nazale se poate realiza prin aplicarea
unor meşe de vată îmbibate cu soluţie anemizantă.
6. Rinoscopia posterioară ne oferă mai multe date în legătură cu
partea posterioară a foselor nazale, regiunea coanală şi nazofaringe.
Examinatorul va folosi un apăsător de limbă şi o oglindă de rinoscopie
posterioară cu diametrul de 5 – 10mm, încălzită în prealabil pentru a evita
aburirea. Oglinda se va insera în spatele uvulei şi vălului palatin pentru
examinarea coanelor, părţii posterioare a septului nazal, cozilor cornetelor
nazale şi totodată a pereţilor nazofaringelui şi orificiilor tubare. Când
pacientul este hiperreflexiv se folosesc anestezice locale, iar vălul palatin se
poate ridica cu instrumente speciale sau cu ajutorul a două sonde
transnazale.
La copii examinarea este îngreunată de lipsa cooperării prin frică. În
literatură se descrie poziţia cu copilul ţinut cu mâna stângă de bărbie
dinspre dreapta, policele drept împinge obrazul între arcadele dentare astfel
încât copilul să nu muşte examinatorul, în timp ce indexul va executa tuşeul
cavumului. La nou-născuţi vălul se poate împinge cu blândeţe contra
peretelui posterior faringian pentru a simţi eventualele mase.
Examinările de la punctele 4, 5 şi 6 sunt înlocuite tot mai mult în
prezent de endoscopia (rigidă sau flexibilă) care poate oferi nu doar
siguranţă şi confort medicului şi pacientului, dar poate de asemenea să
elimine unele dubii, respectiv să ofere posibilitatea documentării cazurilor
prin înregistrare de imagini sau videoclipuri. Endoscopia este considerată în
prezent gold-standard în examinarea nazală. Dacă endoscopia nu este
disponibilă manevrele descrise mai sus executate corect vor oferi suficientă
informaţie pentru diagnostic.
7. Laringoscopia este partea examinării ORL în care se doreşte
vizualizarea laringelui şi hipofaringelui. Tehnica clasică este laringoscopia
indirectă care implică folosirea unei oglinzi laringiene cu diametrul de
15
OTORINOLARINGOLOGIE
circa1-2 cm, încălzită în prealabil pentru a nu se aburi. Imaginea laringelui
va fi inversată. Gura va fi deschisă larg, iar examinatorul sau pacientul vor
fixa limba de capătul anterior. Oglinda se aplică pe uvulă şi se înclină
posterior pentru a vizualiza baza limbii, amigdala linguală, valeculele,
hipofaringele, corzile vocale şi benzile ventriculare, ventriculii Morgagni,
aritenoizii şi sinusurile piriforme.
Laringoscopia directă vine să o completeze pe cea indirectă pentru
o mai bună apreciere a hipofaringelui şi gurii esofagului. Examinarea este
descrisă ca posibilă atât în anestezie locală cât şi generală. Pacientul e
aşezat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie şi tubul de laringoscopie
este introdus transoral. O altă alternativă este laringoscopia suspendată
directă care prin folosirea unui dispozitiv de susţinere eliberează ambele
mâini ale examinatorului pentru manopere precum biopsia şi extragerea
corpilor străini.
Laringoscopia indirectă este foarte dificil de executat la copii de
unde rezultă necesitatea laringoscopiei directe în unele cazuri.
Standardul de aur este acum folosirea unui endoscop rigid cu
angulaţia opticii la 70 sau 90 de grade care se va aşeza pe limbă. Şi acest tip
de endoscop oferă imagini clare, mărite ce se pot înregistra ca fotografii sau
videoclipuri.
Alternativa este folosirea endoscopului flexibil introdus transnazal
care permite o panendoscopie.
8. Otoscopia este o manoperă ce se efectueză pentru explorarea
canalului auditiv extern şi a membranei timpanice. Capul pacientului se va
roti spre dreapta pentru examinarea urechii stângi. Lumina va fi proiectată
spre orificiul extern al CAE. Pavilionul se tracţionează posterior şi superior
în timp ce indexul celeilalte mâini împinge tragusul anterior. La nou născuţi
pavilionul e tracţionat posterior şi inferior. Apoi se introduce speculul
auricular prin mişcări rotatorii. Dacă cele de mai sus sunt efectuate
corespunzător examinatorul trebuie să poată vedea membrana timpanică. Se
va aprecia integritatea, mobilitatea, culoarea timpanului precum şi a
reperelor de la nivelul lui. Aspectele fiziologice şi patologice de la acest
nivel vor fi descrise într-un capitol următor. Evoluţia tehnicii ne-a adus
otoscopul care foloseşte propria sursă luminoasă şi are o lupă ce ajută la
examinare, video-otoscopul şi microscopul.
Endoscopul este destul de larg utilizat în special în scop diagnostic –
pentru o mai bună apreciere a statusului urechii medii printr-o perforaţie –
şi de un grup mai restrâns în scop operator.
16
Odată cu otoscopia se efectuează şi un examen al permeabilităţii
tubare care va fi detaliat în capitolul dedicat urechii.
9. Examenul auzului se constituie dintr-o serie de teste ce au ca
scop cuantificarea cantitativă şi calitativă a acestui simţ. Este la fel de
important să determinăm gradul de surditate cât şi cauza, respectiv sediul
leziunii. Testele acumetrice se împart în fonice şi instrumentale. Acumetria
fonică include vocea şoptită, de conversaţie şi strigată. Acumetria
instrumentală presupune folosirea diapazoanelor pentru determinarea
pragului inferior al câmpului auditiv şi pentru compararea conducerii
aeriene şi osoase a sunetului. Testele clasice sunt Weber, Rinne,
Schwabach, Bing, Gelle şi vor fi detaliate ulterior. Varianta avansată a
acumetriei instrumentale este audiometria care foloseşte audiometrul pentru
măsurarea energiei electrice necesare producerii unui sunet şi în continuare
evaluează intensitatea acelui sunet. Principiul constă în faptul că pentru a fi
auzită o vibraţie sonoră are nevoie de o anumită intensitate a energiei.
10. Examenul echilibrului include teste spontane şi provocate care
ne dau detalii despre funcţionarea receptorilor echilibrului - canalelor
semicirculare şi a otoliţilor. Este obligatoriu să investigăm nistagmusul –
mişcare ritmică cu deviaţie simultană a globilor oculari şi să efectuăm
probele statice şi dinamice – Romberg, Barre, Unterberger, Weill-
Babinsky, Barany etc. În final vom avea posibilitatea să determinăm
topografia leziunii.
C. Examenul general pe aparate şi sisteme urmăreşte o scurtă
trecere în revistă a aparatelor şi sistemelor muscular, respirator, circulator,
limfatic, gastro-intestinal, genito-urinar, nervos, endocrin şi tegumentele în
căutarea cauzelor generale ale afecţiunilor ORL.
D. Explorările imagistice, de laborator şi complementare sunt
menite să ne ajute să stabilim diagnosticul corect. Cele imagistice se întind
pe o paletă destul de largă pornind de la radiologia convenţională, trecând
prin CT şi RMN şi încheind cu PET-CT şi Image Guided Surgery.
Radiologia convenţională este folosită din ce în ce mai puţin în practica
medical curentă, iar CT-ul şi RMN-ul câştigă teren. Examenele
microbiologice şi celelalte metode de laborator ne clarifică caracterul
infecţios specific sau nespecific, bacterian, viral al unor afecţiuni şi dau
indicaţia medicamentoasă. Stroboscopia, testele funcţionale pentru gust,
echilibru, auz, nervi cranieni, biopsia şi alte examene de specialitate vin şi
ele în ajutorul diagnosticului corect.
17
OTORINOLARINGOLOGIE
Capitolul 3
EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Examenul nervilor cranieni este o parte obligatorie şi importantă a

examinării în ORL. Se împarte simplu în douăsprezece părţi
corespunzătoare celor 12 perechi de nervi cranieni şi include probe clinice,
paraclinice şi funcţionale care se vor aplica alternativ regiunilor
corespunzătoare ale capului şi gâtului.
NERVUL OLFACTIV
Nervul olfactiv este de tip senzorial şi e răspunzător de simţul

mirosului. Protoneuronul este celula bipolară Schultze şi se găseşte într-o
zonă specifică a mucoasei nazale numită pituitară. În concluzie
examinările vor fi ţintite în jurul nasului.
Semnele care vor indica examenul acestui nerv ar fi anosmia,
hipoosmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, halucinaţii olfactive.
Luând în considerare cele de mai sus afirmăm că înainte de orice
examinare se impune o curăţare corectă şi atentă a foselor nazale încât
testele să nu fie alterate de condiţiile locale.
Examinările de efectuat în cazul acestei perechi de nervi cranieni ar fi:
- Inspecţia şi palparea piramidei nazale şi a punctelor sinusale
- Narinoscopia
- Rinoscopia anterioară şi posterioară
- Rinohigrometria şi rinomanometria
- Olfactometria/Olfactometria computerizată
- Endoscopia nazală
- CT şi RMN
- Biopsie
18
NERVUL OPTIC
Nervul optic este un nerv senzorial responsabil pentru vedere. Are

raporturi topografice în traseul său cu sinusul sfenoid, iar prin intermediul
orbitei cu sinusul etmoid şi maxilar. Având în vedere acestea se subînţelege
că procesele implicând nasul şi sinusurile paranazale vor afecta uneori şi
orbita şi nervul optic.
Examenul acestui nerv cranian este cerut în cazul exoftalmiei,
enoftalmiei, amaurozei, cecităţii, senzaţiei de corp străin, scotoamelor,
hemianopsiei, discromatopsiei etc.
Paşii de urmat gradual ar fi:
- Inspecţia şi palparea globului ocular şi a ţesuturilor înconjurătoare
- Testarea cu optotipul - ultimul ar trebui să fie vizibil de la 6 metri
- Testarea câmpului vizual
- Testarea reflexului fotomotor pupilar
- Cromatometria
- Oftalmoscopia
- Oftalmodinamometria
- Examenul fundului de ochi
- Examinare oculară computerizată, microscopie
- Radiografia de orbită
- Ultrasonografia
- Angiografia
- CT/RMN
NERVUL OCULOMOTOR
Oculomotorul este un nerv motor care controlează mişcările
globului ocular prin inervarea majorităţii muşchilor implicaţi: dreptul
superior, ridicătorul pleoapei superioare, dreptul inferior şi medial, oblicul
inferior (excluzând oblicul superior inervat de trohlear şi dreptul extern
inervat de abducens). Are şi fibre parasimpatice responsabile de acţiunea
muşchiului ciliar şi acomodarea pupilei – pupiloconstricţie.
Semnele clinice care să justifice un examen al acestui nerv cranian
ar fi: blefaroptoza, vederea paralitică, diplopia, strabismul, anizocoria.
Testele de efectuat ar fi:
- Inspecţia şi palparea globului ocular şi a pleoapelor
- Testarea mobilităţii globului ocular
19
OTORINOLARINGOLOGIE
- Perimetria
- Testul pentru diplopie
- Electrooculografia
- Electromiografia pleoapei
- Ciclo/irido mobilitatea – reflexul fotomotor, acomodarea privirii la
apropiere şi depărtare, acomodarea reflexă
- Testarea mobilităţii pleoapelor
- Biopsia pleoapelor
NERVUL TROHLEAR
Este un nerv motor ce inervează muşchiul oblic superior al globului

ocular. Nervul trohlear este singurul cu emergenţă dorsală.
Pacientul cu acest nerv afectat se va plânge de diplopie la privirea în
jos şi în faţă şi va cădea pe scări când va încerca să le coboare.
La examinare globul ocular nu se va mişca inferior şi spre interior.
NERVUL TRIGEMEN
Este un nerv mixt cu trei ramuri: două senzitive – nervul maxilar şi

oftalmic şi una mixtă – nervul mandibular care are şi o componentă
vegetativă pe lângă cea motorie.
Ramura oftalmică adună senzaţiile de la globul ocular, partea
anterioară a scalpului şi partea superioară a feţei. Nervul maxilar răspunde
de teritoriul cavităţii nazale, sinusurilor, partea mediană a feţei, palatul şi
dinţii maxilari. Ramura mandibulară are funcţie motorie în cadrul
muşchilor masticaţiei, muşchiul tensor timpani, sensibilitatea bărbiei,
cavităţii bucale, articulaţia temporo-mandibulară, limbă, dinţii mandibulari,
parţial urechea şi răspunde de propriocepţia muşchilor masticatori.
Pacientul se poate prezenta cu trismus, hipotrofie sau atrofie a
muşchilor masticatori, anestezie, hipoestezie, parestezii ale feţei sau algii
faciale, diminuarea sau lipsa reflexului cornean.
Examenul clinic ar trebui să includă următoarele:
- Inspecţia feţei pentru a observa asimetria dată de atrofia temporo-
maseterină
- Palparea punctelor de emergenţă a ramurilor: supraorbitar,
infraorbitar, etmoid, fosa canină, menton
20
- Testarea comparativă stânga dreapta a sensibilităţii tactile, termice
şi dureroase a celor trei ramuri
- Evaluarea funcţiei muşchilor masticatori
- Reflexul cornean
- Testul Schirmer
- Reflexul nazal Bechterew: la provocarea mâncărimii pe o parte a
piramidei nazale muşchii homolaterali se vor contracta
- Reflexul maseterin: percuţia dinţilor cu gura deschisă ar trebui să
determine contracţia muşchilor masticatori
- Narinoscopie
- Rinoscopie anterioară şi posterioară
- Endoscopie nazală
- Bucofaringoscopie
- Palparea muşchilor masticatori în acţiune
- Radiografii în diverse incidenţe ale masivului facial, nasului,
sinusurilor, bazei de craniu
- CT şi RMN
- Examen stomatologic
NERVUL ABDUCENS
Este un nerv motor care inervează muşchiul drept lateral al globului

ocular. În cadrul paraliziei de abducens pacientul nu poate mişca globul
ocular lateral. Termenul medical asociat este de strabism convergent.
NERVUL FACIAL
Nervul facial este un nerv mixt responsabil de inervaţia muşchilor

mimicii şi a muşchiului stapedius de la nivelul urechii medii, simţul gustului
(de la nivelul părţii anterioare a limbii) şi de asemenea fibre parasimpatice
pentru glandele lacrimale, submandibulară, sublinguală, nas, palat.
Pacientul se poate prezenta cu simptome diverse, dar cel mai
frecvent se întâlneşte asimetria facială.
Testele de efectuat sunt:
- Inspecţia şi palparea feţei şi a regiunilor cervicale
- Încruntarea frunţii
- Ridicarea sprâncenelor
- Închiderea pleoapelor
- Expunerea dinţilor
- Fluieratul
21
OTORINOLARINGOLOGIE
- Umflarea obrajilor
- Contracţia platismei
- Testul Schirmer
- Electro şi chimio gustometria
- Sialometrie, sialografie
- Electromiografie, examen electric al facialului
- Radiografii de mastoidă
- CT şi RMN
NERVUL VESTIBULO-COHLEAR
NERVUL COHLEAR
Nervul cohlear este senyitiv şi e răspunzător de auz. Motivul

prezentării la medic sunt halucinaţiile auditive, scăderea sau chiar pierderea
auzului.
Examinările de efectuat ar fi:
- Inspecţia şi palparea pavilionului auricular, mastoidei şi regiunii
temporale
- Otoscopie şi otomicroscopie
- Testarea funcţiei tubare, permeabilităţii
- Acumetrie fonică şi instrumentală – teste cu diapazonul
- Audiometrie tonală şi vocală
- Timpanometrie
- Electrocohleografie
- Potenţiale evocate cerebrale şi de trunchi cerebral
- Radiografii de os mastoid, temporal şi de bază de craniu
- CT şi RMN
NERVUL VESTIBULAR
Nervul vestibular este răspunzător de echilibru şi e format din mai

multe ramuri ce adună informaţii de la utriculă, saculă şi canalele
semicirculare.
Pacientul se va plânge de senzaţie de greaţă, vertij, scăderea auzului
sau surditate, senzaţie de plenitudine auriculară, tinitus, lipotimie,
bradicardie, tulburări de echilibru, transpiraţii, paloare.
Se pot executa următoarele teste:
- Examenul nervului cohlear
- Electronistagmografie
22
- Teste vestibulare: statice, dinamice, provocate, spontane
- Potenţiale evocate cohleare
- Posturografie
- CT, RMN cu sau fără substanţă de contrast
- Arteriografie-Doppler
- Radiografii de os temporal, mastoidă şi bază de craniu
NERVUL GLOSOFARINGIAN
Glosofaringianul este un nerv mixt care adună senzaţiile de la

nivelul orofaringelui, partea posterioară a limbii (gustul), corpusculul şi
sinusul carotidian. De asemenea dă inervaţia motorie pentru muşchiul
stilofaringeu şi pentru constrictorii faringieni, respectiv inervaţia
parasimpatică a glandei parotide.
Acuzele obişnuite ar fi anestezia, hipoestezia, hiperestezia,
parestezia faringiană sau cohleară, durere în aceste regiuni, disfagie,
rinofonie deschisă, refluarea lichidelor prin nas la înghiţire.
Examenul acestui nerv cranian ar trebui să includă:
- Bucofaringoscopie
- Otoscopie
- Examenul nazofaringelui
- Testarea reflexului de vomă
- Testarea gustului pentru amar
- Teste pentru secreţia parotidiană
- Mobilitatea vălului – semnul cortinei şi a faringelui
- Electromiografie faringiană
- Radiografii, CT, RMN
- Biopsie
NERVUL VAG
Nervul vag este un nerv cranian mixt responsabil pentru vorbire,

deglutiţie, fonaţie, gust, informaţii de la nivelul organelor din cavitatea
toracică şi abdominală, inervaţia motorie a muşchilor cardiaci şi reglarea
motilităţii intestinale şi secreţia glandelor.
Având în vedere complexitatea, pacientul se poate prezenta cu
disfonie, disfagie, sialoree, durere, bradicardie, tuse, anestezie, parestezie,
hipo-hiperestezie a laringelui, constipaţie, diaree.
Examinarea va urmări următoarele puncte:
- Inspecţia şi palparea regiunilor cervicale
23
OTORINOLARINGOLOGIE
- Laringoscopie cu examinare microscopică şi biopsie
- Endoscopie esofagiană
- Radiografii
- Spirometrie
- Contrastografie
- EKG
- Stroboscopie
- Electromiografie laringiană
- Ecografie cervicală
- CT, RMN
- Teste pentru funcţia tiroidiană
- Test de deglutiţie
- Bronhoscopie
NERVUL ACCESOR
Este un nerv motor ce inervează muşchiul sternocleidomastoidian

şi trapez. Pacientul ar trebui să acuze impotenţă funcţională la rotirea
capului sau la încercarea de a ridica umărul, torticolis.
Se vor face următoarele examinări:
- Inspecţia şi palparea regiunii cervicale
- Radiografia de bază de craniu – Hirtz
- Electromiografie
- Biopsie
NERVUL HIPOGLOS
A douăsprezecea pereche de nervi cranieni este pur motorie fiind

răspunzătoare de coordonarea mişcărilor limbii.
Pacientul va prezenta dificultăţi la deglutiţie, masticaţie şi
pronunţie.
Examinarea va cuprinde următoarele:
- Inspecţia şi palparea regiunilor cervicale
- Bucofaringoscopie
- Mobilitatea limbii: când pacientul este rugat să scoată limba,
aceasta va devia de aceeaşi parte cu leziunea datorită acţiunii muşchiului
genioglos
- Inspecţia şi palparea limbii
- Electromiografia muşchilor linguali
24
Capitolul 4
URECHEA, AUZUL, ECHILIBRUL

Autor: Cătălina Pietroşanu
URECHEA
Anatomia urechii
Urechea este împărţită în trei segmente distincte: urechea externă,

medie şi internă. Pe scurt dorim să reîmprospătăm memoriei cititorului
câteva repere anatomice necesare în acelaşi timp înţelegerii fiziologiei
urechii cât şi unei corecte examinări a acesteia.
Fig. 4.1: Aparatul auditiv: (1) urechea externă; (2) urechea medie; (3) urechea internă;
(4) vârful mastoidei; (5) lanţul de oscioare – ciocan, nicovală, scăriţă; (6) cohlee;
(7) canale semicirculare; (8) membrana timpanică; (9) conductul auditiv extern
25
OTORINOLARINGOLOGIE
Urechea externă are două părţi: pavilionul auricular şi conductul
auditiv extern (CAE).
Pavilionul auricular este o extensie cartilaginoasă a regiunilor
laterale ale capului cu inserţie anterioară şi liberă posterior unde formeză în
mod normal un unghi de circa 15-30° cu relieful osului mastoid. Cele 4/5
superioare sunt alcătuite în principal din fibre conjuctive şi cartilaj acoperit
de piele, iar 1/5 inferioară e formată în mare parte de ţesut adipos. Scheletul
pavilionului este menţinut în poziţie de ligamente şi muşchi şi este acoperit
cu tegument. Suprafaţa externă a pavilionului este grevată de mai multe
proeminenţe şi depresiuni: helix, ante-helix, tragus, anti-tragus, concha,
foseta naviculară, tuberculul Darwin. Partea inferioară a pavilionului, fără
schelet cartilaginos, se numeşte lobul auricular. Pe faţa internă a
pavilionului toate structurile au corespondent însă cu relief mai estompat.
Conductul auditiv extern se întinde de la conchă-meatul acustic şi
până la membrana timpanică. Lungimea este de 2,5 – 3cm, iar diametrul de
aproximativ 0,8 – 1cm. CAE este turtit antero-posterior şi are un traiect
sinuos. Structurile din vecinătate sunt: superior - baza craniului, inferior -
glanda parotidă, posterior – osul mastoid şi anterior – articulaţia temporo-
mandibulară. CAE are o structură fibro-cartilaginoasă în treimea externă şi
osoasă în cea internă. Zona de joncţiune se numeşte istm pentru că este
partea cea mai îngustă a CAE. Pielea segmentului extern conţine glande
sebacee care secretă cerumenul şi foliculi piloşi.
Vascularizaţia urechii externe provine din artera temporală
superficială şi auriculară posterioară (ramuri ale carotidei externe), iar
sângele venos se drenează prin venele satelite în sistemul venei jugulare
externe.
Nodulii limfatici drenează limfa spre staţiile parotidiene şi
mastoidiene.
Inervaţia senzitivă provine din nervul auricular mare (C3), nervul
occipital mic (C2 şi C3), ramura auriculară a nervului vag (Arnold) şi
nervul auriculo-temporal(V). Nervul facial inervează zona Ramsay-Hunt.
Inervaţia motorie este asigurată de nervul facial şi auricular posterior.
Urechea medie se divide în trei compartimente distincte: cavitatea
mastoidiană, urechea medie propriu-zisă – cunoscută ca şi casa timpanului
sau cavum tympani, şi trompa lui Eustachio – tuba auditivă.
Regiunea cavum tympani se împarte topografic pe trei nivele:
epitimpanul (conţine lanţul osicular), mezotimpanul (corespunde nivelului
26
membranei timpanice) şi hipotimpanul (situat sub nivelul CAE). Urechea
medie are o formă de lentilă biconcavă. Cavumul timpanal are forma unui
cub şi i se descriu şase pereţi:
Fig. 4.2: Peretele intern al casei timpanului: (1) nervul facial; (2) recesul facial;
(3) fereastra rotundă; (4) promontoriul cu nervul Jacobson; (5) nervul facial;
(6) scăriţa; (7) piramida; (8) proeminenţa canalului semicircular lateral
1. Peretele superior (paries tegmentalis, tegmen tympani) este

reprezentat de porţiunea de os ce separă urechea medie de fosa craniană
mijlocie. Este de obicei destul de subţire şi poate avea adeseori dehiscenţe.
2. Peretele inferior (paries jugularis) separă urechea medie de fosa
jugulară – golful venei jugulare. Pe acest perete găsim proeminentia
stzloidea care corespunde orginii apofizei stiloide. Şi aici pot exista
dehiscenţe.
27
OTORINOLARINGOLOGIE
3. Peretele lateral (paries membranaceus) este format de
membrana timpanică şi inelul osos ce o susţine, parte a osului timpanal. La
nivelul recesului epitimpanic găsim lanţul osicular. Membrana timpanică
are o formă conică cu o depresiune centrală – umbo. Are un diametru de
aproximativ 1cm şi e mai subţire în centru comparativ cu periferia. Nu este
perpendiculară pe secţiunea CAE, ci are o înclinaţie de 45° la adulţi şi 30°
la copii. În partea superioară (pars flaccida, membrana lui Schrapnell) are
doar două straturi: extern – epidermic şi intern – mucos, pe când în cele 4/5
inferioare este mai groasă datorită apariţiei unui strat fibros mijlociu.
Membrana timpanică este în mod nomal de culoare gri, semitransparentă şi
la nivelul ei putem distinge mai multe repere: ligamentul timpano-malear
anterior şi posterior, apofiza scurtă şi mânerul ciocanului, triunghiul
luminos Politzer. Se împarte în patru cadrane prin trecerea unei linii
imaginare peste mânerul ciocanului şi o alta perpendiculară pe prima la
nivelul umbo şi astfel se obţin cadranele antero-superior, antero-inferior,
postero-superior şi postero-inferior.
4. Peretele anterior (paries caroticus) este limita cu canalul
carotic. Are pe el semicanalul muşchiului tensor al timpanului, orificiul
prin care nervul coarda timpanului părăseşte urechea medie şi orificiul
trompei lui Eustachio.
5. Peretele posterior (paries mastoideus) este limita cu osul
mastoid şi i se disting următoarele structuri: aditus ad antrum (deschiderea
antrului şi labirintului mastoidian), fossa incudis (punct de sprijin pentru
nicovală), eminentia pyramidalis – proeminenţă între peretele posterior şi
lateral care conţine orificiul de emergenţă a ligamentului muşchiului
stapedian, sinusul posterior, proeminentia canalis facialis şi canalis
semicircularis lateralis, ambele continuate pe peretele medial.
6. Peretele medial (paries labyrinthicus) este graniţa între urechea
medie şi urechea internă. Are următoarele repere anatomice: promontoriul
(proeminenţă mediană ce corespunde turului bazal al cohleei), fereastra
ovală/nişa ferestrei ovale (deasupra promontoriului, cunoscută şi ca
fereastra vestibulară – fenestra vestibului), fereastra rotundă/nişa ferestrei
rotunde – mai jos de promontoriu; fenestra cochleae este acoperită de o
membrană fibroasă denumită membrană timpanică secundară, sinus
tympani (depresiunea dintre cele două ferestre).
28
Fig. 4.3: Peretele lateral al casei timpanului: (1) reces epitimpanic; (2) nervul coarda
timpanului; (3) muşchiul tensor al timpanului; (4) trompa lui Eustache;
(5) artera carotidă internă; (6) membrana timpanică; (7) mânerul ciocanului;
(8) procesul lenticular al nicovalei; (9) apofiza descendentă a nicovalei; (10) nervul
facial; (11) ligamentul posterior al nicovalei; (12) nervul coarda timpanului;
(13) scurta apofiză a nicovalei; (14) ligamentul superior al nicovalei; (15) ligamentul
superior al ciocanului; (16) capul ciocanului; (17) procesul anterior al ciocanului
Conţinutul urechii medii este reprezentat de lanţul osicular, muşchii

şi ligamentele aferente şi mucoasa care tapeteză întreaga cavitate.
Lanţul osicular este format din: ciocan (malleus) (ataşat de
membrana timpanică prin mâner şi ligamentul timpanomalear şi la scizura
petro-timpanică Glasser prin ligamentul malear anterior), nicovală (incus)
(structură de legătură între ciocan şi scăriţă căreia i se disting un braţ lung,
unul scurt şi corpul), scăriţa (stapes) (are un cap prin care se articulează cu
nicovala şi două braţe şi platina care se aplică pe fereastra ovală prin
ligamentul anular stapedian).
Ligamentele sunt: superior, anterior şi lateral al ciocanului,
superior şi posterior al nicovalei şi anular al scăriţei.
Muşchii ce menţin în tensiune lanţul osicular sunt:
1. Muşchiul tensor tympani cu originea pe peretele trompei lui
Eustachio şi inserţia pe mânerul ciocanului. Este inervat de nervul tensor
timpanal, ramură a nervului mandibular. Acţiunea sa rezidă în a tensiona
membrana timpanică şi întări contactul plainei scăriţei pe fereastra ovală şi
astfel asigură protecţia contra sunetelor prea puternice.
29
OTORINOLARINGOLOGIE
2. Muşchiul stapedian are originea pe eminenţa piramidală şi
inserţia pe braţul posterior al scăriţei. Este inervat de nervul stapedian,
ramură a facialului. Acţiunea sa se traduce prin relaxarea membranei
timpanice şi bascularea scăriţei în fereastra ovală şi astfel tensionarea
aparatului de transmisie.
Mucoasa cavităţii timpanice este o structură continuă alcătuită din
epiteliu simplu pe lanţul osicular, promontoriu şi membrana timpanică şi
epiteliu respirator cilindric ciliat în rest, ce se va continua în trompă şi la
nivelul celulelor mastoidiene. Mucoasa nu este în tensiune şi va forma plica
maleară anterioară şi posterioară şi recesurile anterior, superior şi
posterior ale membranei timpanice.
Cavitatea mastoidiană este partea posterioară a urechii medii fiind
un os cu structură de fagure, aerat, format din celule tapetate cu epiteliu de
tip respirator. Se descriu mai multe grupuri celulare din punct de vedere
topografic însă cea mai importantă şi constantă este antrul mastoidian – de
obicei cea mai mare celulă – care se deschide în urechea medie prin aditus
ad antrum. În relaţie cu momentul opririi mastoidei în dezvoltarea ei se
descriu trei tipuri de os: pneumatic (cu celule mari şi bine pneumatizată),
diploic (cu celule mici) şi eburnat (fără sau aproape fără celule). Cum
structurile sunt în continuitate, orice afectare a unui segment al urechii
medii va avea ecou şi asupra celorlalte.
Trompa lui Eustachio (tuba auditivă, conduct faringo-timpanic) este
legătura între urechea medie şi rinofaringe şi asigură schimburile gazoase,
adaptarea la modificările presionale şi drenajul mucusului. Are două orificii
(pentru rinofaringe şi urechea medie), formă biconică, 4-5cm lungime cu
un istm median. Are o porţiune cartilaginoasă spre nazofaringe şi osoasă
spre urechea medie şi e tapetată cu aceeaşi mucosă cu epiteliu de tip
respirator.
Vasele care asigură aportul sangvin al urechii medii sunt artera
timpanică anterioară (ramură a arterei maxilare), posterioară (diviziune a
arterei auriculare posterioare), inferioară (ramură din artera faringiană
ascendentă) şi superioară (ram al arterei meningee mijlocii). Venele sunt
satelite arterelor şi suferă aceeaşi nominaţie.
Nodulii limfatici drenează limfa prin staţiile parotidiene şi
retrofaringiene.
Inervaţia este dată de plexul timpanic format din nervul timpanic
Jacobson şi nervii carotico-timpanici, diviziuni ale nervului glosofaringian.
30
Urechea internă conţine segmentul periferic al analizatorului
auditiv şi vestibular. Este o cavitate complexă săpată în profunzimea osului
temporal şi este compusă din labirintul osos care conţine labirintul
membranos. Între ele se găseşte perilimfa, iar în labirintul membranos
endolimfa.
Labirintul osos are trei componente: vestibulul, canalele semicirculare
şi cohleea.
Vestibulul este o cavitate osoasă care are o relaţie strânsă cu urechea
medie prin fereastra vestibulară. Reperele anatomice de pe peretele medial
sunt:
1. Crista vestibuli – lamă osoasă care merge de sus în jos
2. Pyramis vestibuli
3. Recessus elipticus
4. Recessus sphericus
5. Recessus cochlearis
6. Maculae cribrosae sunt zone de os perforat prin care trec
fasciculele nervului vestibular: superior pentru nervul utriculo-ampular,
medial pentru nervul sacular şi inferior pentru nervul ampular posterior.
Fig. 4.4: Labirint osos drept, vedere antero-laterală:

(1) canal semicircular anterior; (2) ram comun; (3) canal semicircular posterior;
(4) canal semicircular orizontal; (5) fereastra rotundă;
(6) fereastra ovală; (7) tururile cohleei; (8) vârful cohleei; (9) ampule
31
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 4.5: Labirint osos drept disecat: (1) canal semicircular anterior;
(2) canal semicircular orizontal; (3) canal semicircular posterior; (4) fereastra rotundă;
(5) reces cohlear al vestibulului; (6) tur bazal al cohleei; (7) rampa timpanică;
(8) lama osoasă spirală; (9) rampa vestibulară; (10) hamulus; (11) helicotrema;
(12) reces sferic al vestibulului; (13) deschiderea internă a apeductului vestibular,
pentru ductul endolimfatic; (14) recesul eliptic al vestibulului
Canalele semicirculare sunt trei structuri posterioare vestibulului,

perpendiculare unul pe altul şi orientate pe cele trei direcţii ale spaţiului.
Canalul semicircular lateral este situat orizontal, cel anterior este
perpendicular pe axul osului temporal, iar cel posterior este paralel cu axul
osului temporal. Fiecare canal are un braţ simplu – crus simplex şi unul cu
o dilataţie – crus ampullare. Crus simplex al canalului anterior şi posterior
fuzionează în crus comune. Crus ampullare al canalului lateral şi anterior se
deschid în vestibulul antero-superior, iar crus ampullare al canalului
posterior se deschide postero-inferior, lângă macule.
32
Cohleea este aşezată inferior şi medial de vestibul. Se aseamănă cu
cochilia unui melc ce face două ture şi jumătate în jurul axului central situat
în plan orizontal. Baza priveşte spre meatul acustic intern. Vâtful cohleei
(cupula) înspre în faţă şi lateral, spre canalul muşchiului tensor al
timpanului. Modiolul (columela) este axul central osos al cohleei care în
canalele longitudinale conţine vasele şi nervii cohleei şi în canalul spiral se
găseşte ganglionul spiral Corti. Lama spirală este o lamă osoasă incompletă
care separă ductul cohlear în rampa/scala vestibulară (superioară) şi
timpanică (inferioară). Separaţia completă a celor două spaţii e dată de
membrana bazilară care uneşte lama spirală cu peretele extern. Helicotrema
este o mică comunicare între cele două rampe la nivelul vârfului cohleei.
Scala vestibulară comunică cu vestibulul. Scala timpanică se termină orb la
nivelul ferestrei cohleare.
Labirintul membranos este o structură cu pereţi foarte subţiri
conţinută de labirintul osos. Părţile labirintului membranos sunt utricula,
sacula, canalele semicirculare membranoase şi cohleea membranoasă –
ductul cohlear.
Fig. 4.6: Labirintul membranos anterior conţinut în labirintul osos

secţiune schematică transversală printrun tur al cohleei: (1) nerv cohlear;
(2) ganglion spiral; (3) celulă ciliată internă; (4) celulele pilierilor intern şi extern;
(5) celule ciliate externe; (6) membrana bazilară; (7) organul Corti;
8) membrana tectoria; (9) canal cohlear; (10) ligament spiral;
(11) membrana Reissner; (12) rampa vestibulară; (13) modiol
33
OTORINOLARINGOLOGIE
Utricula este structura membranoasă conţinută în vestibul. Are trei
structuri care o continuă – canalele semicirculare membranoase cu propriile
ampule. Crista ampullaris este locul unde se găsesc receptorii ampulari şi
e acoperită de o masă gelatinoasă – cupula. Ductul utriculosaccular face
legătura între cele două structuri şi are un diverticul – ductul endolimfatic –
apeductul vestibular care are un capăt bont înspre dura mater. Într-un mic
reces se găseşte macula utriculei.
Fig. 4.7: Labirint membranos drept, vedere postero-medială: (1) canal cohlear;
(2) nerv cohlear; (3) nerv vestibulo-cohlear (VIII); (4) nerv vestibular;
(5) ganglion vestibular; (6) ramificaţia posterioară a nervului vestibular pentru inervaţia
ampulei posterioare şi saculei; (7) sacula; (8) ampula posterioară;
(9) canal semicircular orizontal; (10) canal semicircular posterior;
(11) ram comun; (12) canal semicircular anterior; (13) ampula orizontală;
(14) ampula anterioară; (15) duct endolimfatic; (16) utricula
Sacula este o structură membranoasă mai mică care are pe peretel

medial propria maculă. Este îngustată inferior şi se continuă cu ductul
reuniens (Hensen) care se deschide în cohleea membranoasă – ductul
cohlear.
34
Fig. 4.8: Nervul vestibulo-cohlear (schemă): (1) măduva oblongata; (2) nucleu vestibular
medial; (3) nucleu vestibular superior; (4) nucleu vestibular inferior; (5) nucleu vestibular
lateral; (6) peduncul cerebelos inferior; (7) nucleu cohlear dorsal; (8) nucleu cohlear ventral;
(9) conduct auditiv inter; (10) rădăcina motorie a nervului facial şi nervului intermediar;
(11) ganglion vestibular; (12) partea inferioară a nervului vetibulo-cohlear;
(13) partea superioară a nervului vestibulo-cohlear; (14) sacula; (15) ampula canalului
semicircular posterior; (16) ampula canalului semicircular orizontal; (17) utricula;
(18) nicovala; (19) capul ciocanului; (20) nervul coarda timpanului; (21) casa timpanului;
(22) ampula canalului semicircular superior; (23) canalul Fallope; (24) ganglionul geniculat
al nervului facial; (25) nervul pietros mare; (26) ganglionul spiral al cohleei;
(27) nervul cohlear; (28) nervul vestibulo-cohlear
Ductul cohlear are o formă triunghiulară pe secţiune şi conţine
endolimfă. Are un ceccum vestibular (inferior) unde pe lateral găsim
deschiderea ductului reuniens şi un ceccum saccular – capătul superior. Cei
trei pereţi sunt:
35
OTORINOLARINGOLOGIE
1. Paries externus – zonă îngroşată a periostului – ligamentul spiral
cu proeminenţa spirală şi mai sus stria vasculară
2. Paries tympanicus – membrana spirală, peretele posterior care
separă ductul cohlear de scala timpanică. Membrana bazilară şi ligamentul
spiral sunt şi ele structuri ale acestui perete
3. Paries vestibularis – membrana vestibulară Reissner face legătura
între lama osoasă şi peretele extern şi formează un unghi de 30° cu lama spirală
Membrana bazilară şi Reissner definesc ductul cohlear şi separă
scala timpanică de cea vestibulară. Ductul cohlear conţine endolimfă, iar
cele două scale perilimfă.
Vascularizaţia urechii interne este asigurată de artera labirintică,
diviziune a arterei bazilare care la cotul ei are ramuri cohleare şi
vestibulare. Venele drenează spre sinusul petros şi sigmoid.
Limfa se drenează prin endo şi perilimfă direct în lichidul
cerebrospinal.
Fiziologia urechii
Urechea are două mari funcţii fiziologice: ne asigură simţul auzului

şi echilibrului.
Funcţia auditivă se realizează prin structuri situate la nivelul tuturor
celor trei segmente ale urechii. Urechea externă are rolul de a capta undele
sonore şi de a le îndrepta spre membrana timpanică, prin canalul auditiv
extern. Membrana timpanică vibrează şi transmite oscilaţiile până la
fereastra rotundă prin intermediul lanţului osicular. Apoi unda sonoră
călătoreşte prin urechea internă, prin scala vestibulară şi timpanică,
impresionând membrana bazilară şi tectoria şi organul Corti. Această
structură transformă vibraţia în excitaţie nervoasă şi prin intermediul
nervului auditiv şi tracturilor nervoase aceasta este transmisă zonei de
integrare superioară de la nivelul lobului temporal. Aici în sistemul nervos
central are loc transformarea excitaţiei în senzaţie auditivă. Sunetul poate fi
transmis cohleei pe calea aeriană (principală) care a fost descrisă mai sus
sau pe cale osoasă (prin osul mastoid) – secundară. Vibraţiile sonore se
întind pe o plajă de la 16 la 20000 Hz, frecvenţele inferioare se numesc
infrasunete, iar cele superioare ultrasunete. Urechea umană percepe
frecvenţele între 500 şi 2000 Hz cel mai bine. Este important de ştiut că pe
36
calea principală (aeriană) sunetul călătoreşte cu o viteză de 340m/s şi
această viteză este mai mare la trecerea printr-un mediu lichid.
Funcţia de echilibru este îndeplinită pentru menţinerea poziţiei
corpului atât static cât şi în mişcare. Receptorii din ampulele canalelor
semicirculare sunt pentru echilibrul kinetic, iar receptorii din ampulele
utriculei şi saculei sunt pentru echilibrul static. Impulsurile adunate de aici
sunt apoi transmise prin nervul vestibular spre zonele cerebrale specifice şi
apoi comenzile spre muşchi trec prin tractul vestibulospinal. Reglarea
echilibrului este de asemenea influenţată de substanţa cerebrală, receptorii
kinetici de la nivelul muşchilor şi ligamentelor, informaţiile adunate de la
analizatorul vizual, antrenament, voinţă (acţiuni şi situaţii voluntare/
involuntare).
Examinarea urechii
Examinarea acestui organ începe de îndată ce pacientul intră în

camera de consultaţii prin urmărirea răspunsului la indicaţiile noastre
respectiv la întrebările din cadrul anamnezei. Examinarea urechii se va face
întotdeauna prin comparaţie, începând cu urechea sănătoasă.
Inspecţia va fi primul pas. Prin inspecţie examinăm urechea externă,
respectiv părţile ei: pavilionul auricular şi conductul auditiv extern.
Malformaţiile posibile sunt lipsa pavilionului (anotia), hipertrofia
(macrotia), hipotrofia (microtia), urechile în ansă, tuberculul lui Darwin,
poliotia, fistula preauriculară. Afecţiunile dobândite şi uşor de observat la
inspecţie sunt othematomul, degerăturile/arsurile, tumorile, inflamaţiile şi
cicatricile traumatice sau postoperatorii. Inspecţia nu se va limita la
observaţie, ci va presupune şi mobilizarea pavilionului pentru a putea
vizualiza faţa posterioară a acestuia, precum şi tegumentul de pe apofiza
mastoidă.
Palparea urmează inspecţiei. Este importantă palparea celor trei
puncte dureroase mastoidiene ceea ce ne-ar putea ghida spre o afecţiune a
urechii medii de multe ori. Palparea se va face cu blândeţe întâi superficial
şi apoi profund cu degetul mare sau indexul pe o linie curbă corespunzând
helixului şi la 1-2 cm anterior şi posterior de ea. Celelalte două zone
importante la palpare sunt regiunea pretragiană şi concha, deoarece durerea
aici ne orienteză spre otita externă în general. Este de la sine înţeles că în
cazul proceselor inflamatorii şi traumelor palparea va fi foarte dureroasă şi
nu trebuie insistat prea mult pe această parte.
37
OTORINOLARINGOLOGIE
Otoscopia constă în examinarea conductului auditiv extern şi
membranei timpanice cu ajutorul unui specul auricular şi a unei surse de
lumină (oglinda frontală cu bec pe perete, lampa frontală) de la care lumina
va fi proiectată în interiorul structurilor anatomice. Aceasta este
modalitatea clasică de examinare. Larg răspândită în prezent este folosirea
otoscopului – dispozitiv medical la care se pot adapta speculi auriculari şi
are propria sursă de lumină alimentată cu baterii sau la priză şi posibilitatea
de mărire. Altă variantă este folosirea unui sistem endoscopic asemenea
celui pentru nas însă cu o tijă auriculară scurtă. Microscopul este folosit
mai des în vederea tratării unor afecţiuni decât la diagnostic însă uneori se
poate dovedi util şi în acest scop.
Pentru a efectua otoscopia trebuie în primul rând să proiectăm
lumina spre orificiul extern al CAE – meatul acustic extern. Pentru început
încercăm sa vizualizăm interiorul conductului prin simpla tracţiune a
pavilionului (prins între degetul mare şi index la nivelul regiunii mediane a
helixului) postero-inferior la copii (deoarece CAE are o singură curbură
superioară şi anterioară) şi postero-superior la adulţi. Indexul sau degetul
mare al celeilalte mâini împinge anterior tragusul pentru o mai bună
aliniere a traiectului CAE. Dacă toate acestea sunt efectuate corect şi având
o conformaţie anatomică relativ normală ar trebui să putem vizualiza parţial
sau în totalitate mebrana timpanică. Dacă nu este posibil vom apela la
ajutorul unui specul auricular. Când efectuăm inspecţia pavilionului
auricular observăm dimensiunile CAE şi ale meatului acustic extern şi
alegem un specul potrivit. Speculul se va introduce cu blândeţe, prin
mişcări rotatorii, doar până la istm (încercarea de a trece de această zonă se
va solda cu otalgie şi reflex de tuse prin excitarea unor ramuri ale nervului
vag situate la acest nivel). Mişcările speculului se vor concerta cu
tracţiunea posterioară a pavilionului pentru a oferi un mai bun orificiu de
inserţie.
Într-o otoscopie examinăm în primul rând CAE. Aici putem găsi
patologii variate cum ar fi malformaţiile (fistule, stenoze, osteoame etc.),
inflamaţiile, traumele, corpii străini şi patologie tumorală.
La capătul intern al CAE ar trebui să putem examina membrana
timpanică. Aceasta are o formă aproape rotundă, cu diametrul vertical de
10-11 mm şi orizontal de 9-10 mm, culoare gri cenuşie şi o inclinaţie de
circa 45° de sus în jos şi dinspre afară înspre înăuntru. Reperele anatomice
ce se pot vedea pe suprafaţa timpanului sunt: apofiza scurtă a ciocanului
38
(punct mic, alb) de la care se continuă mânerul ciocanului (dungă albă ce
uneşte scurta apofiză cu umbo – depresiunea centrală). Anterior şi inferior
de la vârful mânerului ciocanului găsim triunghiul luminos Politzer dat de
reflexia luminii pe timpan. De la scurta apofiză a ciocanului porneşte
anterior (mai scurt) şi posterior (mai lung) ligamentul timpano-malear
anterior şi posterior. Porţiunea situată deasupra acestor ligamente se
numeşte membrana Schrapnell (pars flaccida), cealaltă parte a timpanului
fiind pars tensa.
Trecând o linie imaginară peste mânerul ciocanului şi o alta
perpendiculară pe prima prin umbo obţinem cele patru cadrane: antero-
superior, antero-inferior, postero-superior şi postero-inferior. Cadranul
postero-superior corespunde scăriţei şi ferestrei ovale.
Mobilitatea membranei timpanice se poate verifica cu un specul
pneumatic sau un otoscop adaptat. Când aerul e comprimat în ureche,
mânerul ciocanului se mişcă şi triunghiul luminos îşi schimbă forma.
Funcţionalitatea urechii medii se verifică prin timpanometrie, o
tehnică ce presupune umplerea CAE cu aer în timp ce acesta este blocat şi
înregistrarea răspunsului pe un grafic.
Funcţionalitatea tubei lui Eustachio se poate determina prin trei
manevre:
1. Procedeul Valsalva: pacientul inspiră profund, apoi închide
gura şi blochează nasul, după care încearcă să elimine brusc aerul – va auzi
o pocnitură datorită aerului care intră prin tuba auditivă şi împinge
membrana timpanică. Nu va auzi nimic de partea bolnavă.
2. Procedeul Politzer: foloseşte o pară/pompiţă care se aşază pe
planşeul nazal şi apoi nasul este pensat între două degete. Pacientul este
rugat să rostească cuvinte ca zucker, jack şi concomitent aerul este împins
înspre ureche; pacientul ar trebui să audă un sunet de tip pocnitură.
3. Procedeul Toynbee este cel mai simplu. Pacientul îşi blochează
nasul şi înghite în sec, ceea ce va duce la trecerea aerului din urechea medie
spre nazofaringe prin deschiderea trompei.
Endoscopia nazofaringiană sau rinoscopia posterioară clasică ne
pot oferi de asemenea informaţii privind patologia tubară.
Examenul auzului
Acumetria fonică presupune testarea auzului cu ajutorul vocii

umane. Este comun acceptat că vocea şoptită se aude de la 6 metri, vocea
de conversaţie de la 20 metri, iar vocea strigată de la pâna 200 metri. Se va
39
OTORINOLARINGOLOGIE
folosi limba maternă a examinatului. Pacientul va avea orientată urechea de
examinat spre medic şi privirea spre lateral pentru a nu citi pe buze.
Cealaltă ureche va fi blocată. În fiecare limbă există consensuri privind
seturi de cuvinte cu rolul de a atinge diverse tonalităţi. Acest tip de
examinare este foarte subiectivă, oferind informaţie mai degrabă despre
gradul de hipoacuzie decât un diagnostic topografic al leziunii.
Ceasul este un test important mai mult pentru cuantificarea
personală a pierderii de auz; pacientul măsoară distanţa de la care aude tic-
tacul ceasului şi astfel vede progresia bolii.
Acumetria instrumentală ne dă posibilitatea să cuantificăm pe
scurt pierderea de auz şi în acelaşi timp să facem o comparaţie între
conducerea aeriană şi osoasă. Diapazoanele sunt turnate din oţel şi au un
mâner/picior şi două braţe ce vor fi puse în vibraţie prin lovirea de
eminenţa tenară de obicei. Diapazoanele folosite în otologie au frecvenţe
cuprinse între 16 şi 4096 Hz, dar cele de 128 şi 512 Hz sunt folosite mai
frecvent deoarece suntele de frecvenţă joasă se transmit mai puţin urechii
contralaterale. Frecvenţa diapazonului e întotdeauna notată pe acesta. Sunt
trei teste principale care se folosesc în practică:
1. Testul Weber face comparaţia între conducerea osoasă a celor
două urechi. Diapazonul se pune în vibraţie şi se aşează pe vertex. Vom
avea trei posibilităţi: Weber indiferent (nelateralizat) – când persoana aude
la fel cu ambele urechi sau are aceeaşi leziune pe ambele urechi; Weber
lateralizat de partea bolnavă – bolnavul aude sunetul mai puternic pe
partea afectată deoarece mediul de transmisie e compromis şi unda
călătoreşte mai rapid – vom avea deci o surditate de transmisie
unilaterală; şi a treia posibilitate Weber lateralizat de partea sănătoasă –
leziunea este în urechea internă şi vorbim de o surditate neurosenzorială
(de percepţie).
2. Testul Schwabach măsoară durata percepţiei osoase.
Diapazonul pus în vibraţie se aşează pe mastoidă. Cerem pacientului să ne
spună dacă aude sunetul şi să ne semnaleze când nu îl mai aude. Şi aici sunt
trei posibilităţi: Schwabach normal: ureche cu auz normal – durata este de
20 de secunde pentru un diapazon de 128 Hz, Schwabach prelungit –
percepţia sunetului e mai lungă şi semnifică o leziune a aparatului de
transmisie şi Schwabach scurtat – leziunea este la nivelul urechii interne.
3. Testul Rinne face o comparaţie între conducerea aeriană şi
osoasă la aceeaşi ureche. Diapazonul vibrând se aşează pe mastoidă până
40
când pacientul nu mai aude sunetul, iar apoi în faţa pavilionului auricular,
unde ar trebui să îl audă un timp dublu. Cele trei posibilităţi sunt: Rinne
pozitiv normal când raportul este ½. Când conducerea osoasă este
prelungită dar nu o depăşeşte pe cea aeriană vorbim de Rinne pozitiv care
indică o leziune a aparatului de transmisie; Rinne negativ când diapazonul
nu e auzit deloc în faţa urechii – surditate de transmisie. Rinne pozitiv
patologic – conducerea aeriană şi osoasă sunt scurtate egal – în cadrul
leziunilor urechii interne, fără lezarea aparatului de transmisie. Rinne fals
negativ (transcranian) se întâlneşte în cofoza unilaterală: conducerea
aeriană e nulă dar conducerea osoasă se transmite urechii sănătoase.
Alte teste mai putin folosite sunt Bing, Gelle, Bonnier şi Lewis.
Audiometria este o investigaţie care foloseşte un aparat customizat
(audiometru) pentru studiul funcţiei auditive. Acest aparat reproduce
sunetele pe care le poate auzi urechea umană. Principiul constă în
măsurarea energiei electrice necesare producerii unui sunet care ne dă
posibilitatea evaluării intensităţii sunetului. Energia minimă pentru
producerea unui sunet audibil ne va da pragul pentru acea frecvenţă.
O vibraţie sonoră corespunde unei intensităţi proprii a energiei. Unitatea de
măsură pentru audiţie este decibelul (a zecea parte dintr-un Bell).
Wegel a fost primul care a imaginat reprezentarea grafică –
audiograma. Audiograma se obţine prin măsurarea pragurilor inferioare pe
toate frecvenţele şi nu este o linie, ci o curbă cu oscilaţii între 5 şi 10 dB
pentru diferite frecvenţe. O deflexiune mai mare înseamnă o audiogramă
patologică. Este general acceptat că pierderea pe frecvenţele joase
semnifică hipoacuzie de transmisie, cea pe frecvenţele înalte o hipoacuzie
neurosenzorială şi o curbă în platou la cele mixte.
Audiometria se poate efectua cu tonuri pure sau deasupra limitei
rezultând două opţiuni: audiometrie, tonală liminară şi supraliminară. Când
se folosesc cuvinte din limba maternă a subiectului, vorbim de audiometrie
vocală. Există şi audiometrie automatizată von Bekesy.
Bazându-se pe testele de mai sus s-au descris trei tipuri de
hipoacuzie:
Hipoacuzia de transmisie: leziunea este în urechea externă sau
medie. Vocea şoptită e scăzută mult, iar vocea conversaţională uşor
diminuată. Pacientul vorbeşte încet, aproape şoptit. Tonurile joase nu sunt
auzite, iar cele înalte sunt auzite normal. Weber lateralizat la urechea
bolnavă, Schwabach prelungit şi Rinne negativ. Audiometria arată o
41
OTORINOLARINGOLOGIE
conducere osoasă scăzută pentru sunetele grave; conducerea osoasă este
crescută pentru sunetele joase şi medii şi nemodificată pentru cele înalte.
Hipoacuzia neurosenzorială: leziunea este în urechea internă.
Vocea şoptită abia se aude lângă pavilion, iar vocea conversaţională e mult
scăzută. Pacientul are tendinţa de a vorbi tare, strigat. Sunetele cu frecvenţă
înaltă se aud prost. Weber lateralizat la urechea sănătoasă, Schwabach
scurtat, Rinne pozitiv şi scurtat. Audiograma arată conducere aeriană
normală sau uşor scăzută pentru sunetele joase, uşoară scădere pe medii şi
scădere mare pentru cele cu frecvenţă înaltă. Conducerea osoasă e scăzută
în special pentru sunetele înalte.
Hipoacuzia mixtă: leziunile sunt mixte. Vocea şoptită şi de
conversaţie se aud la fel de prost. Pe conducere aeriană sunetele de
frecvenţă joasă sunt uşor diminuate. Pe conducere osoasă sunetele joase se
aud puţin mai bine iar cele înalte sunt diminuate. Există o scurtare a
percepţiei la toate diapazoanele. Audiometria arată conducere osoasă mai
bine păstrată pentru tonurile medii şi joase, conducerea aeriană crescută la
limita inferioară şi scăzută la limita superioară, ceea ce înseamnă că
frecvenţele medii sunt cel mai bine recepţionate.
La nou-născuţi prezenţa sau absenţa auzului e certificată prin
măsurarea otoemisiunilor acustice.
Teste mai obiective dar nu atât de răspândite din cauza costurilor
de achiziţie în special sunt electrocohleografia, ERA, BERA.
Aspecte practice: îndepărtarea dopului de cerumen
Dopul de ceară este una din cele mai comune afecţiuni din sfera
ORL şi uneori poate fi destul de greu de rezolvat.
Prezenţa cerumenului în conductul auditiv extern este normală
întrucât glandele ceruminoase sunt parte a epiteliului de acoperire. În
funcţie de sezon, variaţiile de temperatură, nivelul de hidratare al corpului,
temperatura apei de îmbăiere, expunerea la zgomot, protezele auditive,
folosirea excesivă a căştilor şi a beţişoarelor de urechi, variaţiile presiunii
atmosferice cantitatea secreţiei ceruminoase variază. Variaţiile anatomice
ale conductului auditiv extern sunt şi ele un factor important.
Motivul pentru care pacientul se prezintă la doctor este impactarea
cerumenului şi formarea dopului, ceea ce duce la blocarea conductului şi
42
simptome cum ar fi hipoacuzia, presiune, durere, fullness auricular,
scurgeri auriculare. Culoarea cerumenului poate şi ea varia de la galben
deschis la maro închis şi chiar negru, moment în care pacientul se
alarmează pentru că crede că este vorba de sânge. De multe ori pacientul
încearcă să îndepărteze ceara singur, fapt ce poate duce la otite externe,
plăgi de conduct, perforaţii timpanale. Pentru ca una din acestea să nu
apară, recomandăm ca la instalarea simptomelor de mai sus pacientul să se
prezinte la medic.
Îndepărtarea cerumenului trebuie făcută doar de personal
specializat, putând uşor să se transforme într-un act de rănire a pacientului
dacă nu este executată corect.
Primul pas este anamneza, din care este foarte important să aflăm
de alte boli asociate ca otitele sau perforaţiile timpanale care contraindică
spălătura auriculară. Se va face otosopie pentru confirmarea diagnosticului.
Cea mai uzitată tehnică este spălătura conductului prin pomparea
de apă în el cu ajutorul unei seringi Guyon sau a unui irigator. Jetul va fi
îndreptat superior. Irigatorul pompează apa cu o presiune constantă, ceea ce
la seringă depinde de medic şi experienţă. Asistenta va ajuta prin fixarea
capului pacientului şi colectarea apei şi reziduurilor ce se elimină.
Dacă ceara e puternic impactată şi spălătura nu este eficientă, se
aplică apă oxigenată sau ulei de parafină 10-15 minute şi apoi se repetă
procedura.
Dacă ceara este tare se poate folosi un cârlig special. Frica
pacientului şi discomfortul provocat la atingerea pereţilor conductului poate
conduce la mişcări involuntare şi leziuni iatrogene consecutive. În
condiţiile unui medic experimentat, aceasta poate fi cea mai rapidă cale de
îndepărtare a dopului.
Când ne aflăm în faţa unor perforaţii timpanale sau post
timpanoplastii, se va face aspiraţia atentă sub control microscopic. Se pot
folosi soluţii de apă oxigenată, ser, antibiotice pentru curăţarea conductului.
În prezent piaţa farmaceutică este inundată de produse ce
îndepărtează miraculos ceara: soluţii, spray-uri, bucăţi de hârtie ce vor fi
aprinse în urechi după introducere. Din moment ce nu există studii,
respectiv dovezi privind eficienţa lor, medicii ORL nu le recomandă,
singurul sfat universal valabil fiind prezentarea la medic la apariţia
simptomelor de obstrucţie, durere, presiune sau hipoacuzie.
43
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 4.9. – Timpan de aspect normal cu triunghi luminos prezent şi repere păstrate
Fig. 4.10.– Lichid cantonat în spatele timpanului
44
Fig. 4.11.– Timpanoscleroza în cadranele anterioare şi punga de retracţie în cadranul

posteroinferior
Fig4.12. – Punga de retracţie timpanlă în cadranul anterior
45
OTORINOLARINGOLOGIE
Examenul echilibrului
Examenul acestui simţ se va face supunând pacientul unei serii de

teste spontane sau provocate. Semnele clinice care trebuie cuantificate sunt
de asemenea împărţite în spontane şi provocate.
Vertijul este un semn subiectiv descris prin senzaţia de ameţeală,
falsă senzaţie de mişcare de obicei rotatorie a corpului sau a obiectelor din
jur. Aceste senzaţii apar ca o criză şi se însoţesc de semne vegetative:
paloare, transpiraţii, senzaţie de vomă, greaţă, stări lipotimice, modificări
de ritm cardiac. Toate acestea se explică prin interconxiunile dintre nucleii
vestibulari şi cei ai nervului vag.
Nistagmusul spontan de origine vestibulară este o mişcare
involuntară ritmică simultană a globilor oculari. Nistagmusul are două
componente: una lentă de origine labirintică, urmată de una rapidă de
origine centrală. Mişcarea rapidă e uşor de vizualizat şi va indica labirintul
sănătos, iar deviaţiile segmentare şi tronculare vor fi în direcţie opusă.
Examinarea pentru nistagmus se va face cerând pacientului să urmărească
degetele examinatorului situate la 40-50 cm în faţă şi apoi vor fi mişcate
lateral la 45°.
Nistagmusul este de obicei orizontal rotator şi mai uşor de vizualizat
la privirea în lateral. Leziunile labirintice distructive dau nistagmus şi alte
fenomene pentru doar circa două săptămâni, până la labirintul contralateral
compensează funcţia celui distrus.
Ewald a statuat trei legi pentru mişcarea endolimfei în canalele
semicirculare: în cel orizontal mişcarea spre ampulă este excitatorie şi mai
activă, iar cea contrară este hipoexcitantă; în cel vertical mişcarea dinspre
ampulă este mai activă şi excitatorie. Mişcarea endolimfatică dominantă
produce nistagmus prin fasciculul vestibulo-mezencefalic. Nistagmusul e
vizibil de aceeaşi parte cu labirintul afectat.
Legea lui Fluorens afirmă că nistagmusul apare în planul labirintului
excitat: orizontal pentru canalul extern, vertical în plan sagital pentru cel
posterior şi rotator în plan frontal pentru canalul superior.
Tulburările generale de echilibru au ca manifestare clinică tendinţa
de cădere a subiectului sau chiar prăbuşirea acestuia. Se cuantifică prin
testele de echilibru static:
46
1. Proba Romberg: pacientul stă cu tălpile lipite şi braţele atârnând
pe lângă corp. Când pacientul închide ochii va apărea deviaţia.
2. Proba Barre: pacientul stă în cadrul uşii cu ochii închişi şi
deviaţia este raportată la un fir de aţă cu plumb la capăt.
3. Proba braţelor întinse: pacientul stă pe un scaun cu ochii
închişi şi braţele întinse în faţă, paralele şi la unghi de 90° cu trunchiul care
nu se va sprijini de spătar. Poziţia ar trebui menţinută cel puţin 60 secunde
şi eventuala deviţie se va observa.
4. Proba indicaţiei: stând pe scaun pacienzul e rugat să atingă cu
vârful indexului indexul examinatorului, ambii având braţele întinse. Apoi
să repete mişcarea cu o mişcare la 90° lateral şi în acelaşi plan. Se va
observa deviaţia.
5. Proba Weill-Babinski (mersului în stea): pacientul e rugat să
meargă înainte şi înapoi cu ochii închişi şi dacă există deviaţii va desena o
stea prin mişcările sale.
6. Proba adiadocokineziei: pacientul este rugat să facă pronaţia şi
supinaţia antebraţelor. Eventuala discordanţă între braţe înseamnă leziune
cerebrală, nu vestibulară şi se foloseşte pentru obţinerea unui diagnostic
diferenţial.
Probele provocate se fac pentru a cunatifica durata şi intensitatea
nistagmusului şi deviaţiilor segmentare.
1. Proba rotatorie (Barany) se bazează pe principiul inerţiei –
endolimfa tinde să îşi continue mişcarea chiar după oprirea rotaţiei şi
imediat nistagmusul de partea excitată este verificat.
2. Proba galvanică (electrică, voltaică) se face cu un curent
continuu de intensitate mică care va acţiona pe terminaţiile nervoase
3. Proba fistulei (Lucae, pneumatică) este uşor de executat prin
punerea labirintului sub presiune şi urmărirea nistagmusului la
decompresie. Se foloseşte în suspiciunea de fistulă labirintică.
4. Proba calorică este larg folosită şi presupune irigarea
conductului cu apă peste sau sub temperatura corpului care va provoca o
excitaţie a labirintului. Este demonstrat că irigarea cu apă sub temperatura
corpului produce nistagmus de partea controlaterală şi cu apă mai caldă de
aceeaşi parte. Nistagmusul fuge de apa rece.
47
OTORINOLARINGOLOGIE
Teste mai complexe cum ar fi cranio-corpografia, posturografia
computerizată, videonistagmografia sunt şi ele destul de larg răspândite în
zilele noastre.
Sindromul vestibular periferic este armonic şi complet: vertijul este
frecvent rotator şi nistagmusul spontan este de obicei orizontal. Deviaţiile
sunt de parte opusă nistagmusului spontan. Închiderea ochilor şi încercarea
de a citi agravează simptomele. Testul rotator arată compensare dacă
sindromul e cronic şi dacă este recent răspunsul este mai evident de partea
opusă deviaţiei. Testul caloric arată şi el răspuns consistent de partea opusă
deviaţiei.
Sindromul vestibular central este dizarmonic şi de multe ori
incomplet. Vertijul nu este sistematizat sau este incomplet, dar
dezechilibrul este mai puternic. Nistagmusul spontan este de obicei vertical
rotator, apoi oblic sau în toate direcţiile. Testele pot avea variaţii în limite
mari, iar închiderea ochilor nu amplifică dezechilibrul.
48
Capitolul 5
NASUL ŞI SINUSURILE PARANAZALE

NASUL – PIRAMIDA NAZALĂ
Anatomia piramidei nazale
Nasul are la exterior forma unei piramide. Scheletul nazal este

compus din oase în partea superioară şi este cartilaginos în partea
inferioară. Oasele care formează partea superioară a peretelui lateral nazal
se articulează strâns cu partea nazală a osului frontal (formând dorsumul
nazal) şi cu procesele nazale ale maxilarului pe lateral. Cartilajele laterale
superioare continuă în jos scheletul şi se articulează cu septul nazal. Partea
inferioară a nasului e formată de cartilajele alare mici şi mari, laterale
inferioare, cartilajele triunghiulare şi altele inconstante care împreună cu
columela definesc vârful nasului – lobulul. Partea inferioară a peretelui
lateral nazal se mai numeşte aripă nazală. Pragul nazal e dat de procesul
palatin al osului maxilar. Septul nazal separă nasul în două cavităţi
simetrice – fosele nazale.
Fosa nazală este definită drept cavitatea ce începe la pragul nazal şi
se termină la nivelul coanei. Regiunea anterioară se numeşte vestibul nazal
şi e zonă de tranziţie acoperită de tegument cu foliculi piloşi.
Fosa nazală are patru pereţi:
Planşeul fosei nazale separă fosa nazală de cavitatea bucală şi e
alcătuit din spina nazală anterioară – parte a osului maxilar, lama palatină a
maxilarului şi osul palatin – lama orizontală.
Peretele medial separă cele două fose nazale şi e reprezentat de
septul nazal – anterior cartilaginos şi partea osoasă posterioară este
alcătuită din vomer şi lama perpendiculară a etmoidului.
Tavanul fosei este compus din lamina cribrosa a osului etmoid, spina
nazală frontală şi porţiunea antero-inferioară a corpului osului sfenoid.
49
OTORINOLARINGOLOGIE
Peretele lateral este considerat ca un puzzle, fiind alcătuit din osul
nazal propriu, osul lacrimal, lama frontală a maxilarului, osul cornetului
inferior, lama medială a osului pterigoidian, lama perpendiculară a osului
palatin şi labirintul etmoidal cu cornetul mijlociu şi superior. Peretele
lateral nazal are o limită fină cu orbita în partea superioară prin lamina
pairaceea – os cu o grosime de doar 1mm. Văzut din interior, peretele
lateral nazal prezintă reliefurile celor trei cornete nazale care vor delimita
cele trei meaturi – inferior, mijlociu şi superior. În meatul inferior se
deschide canalul nazolacrimal, iar în meatul mediu se deschid sinusul
maxilar, etmoid anterior şi frontal. În meatul superior drenează sinusurile
posterioare – sfenoidul şi etmoidul posterior. Orificiul de drenaj poate fi
unic – recesul sfeno-etmoidal sau separat.
Din punct de vedere endoscopic şi funcţional, meatul mijlociu este
zona cea mai importantǎ a peretelui lateral nazal. La acest nivel se descrie
hiatusul semilunar, care este definit ca spaţiul dintre procesul uncinat şi
bula etmoidală. Hiatusul semilunar reprezintă locul unde se deschid
celulele etmoidale anterioare şi recesul frontal. Hiatusul semilunar se
terminǎ în infundibulul etmoidal unde dreneazǎ sinusul maxilar. Complexul
ostiomeatal reprezintǎ calea comunǎ de ventilaţie şi drenaj a sinusului
maxilar, celulelor etmoidale anterioare şi sinusului frontal. La nivelul
complexului ostiomeatal se deschid hiatusul semilunar şi infundibulul
etmoidal. Cornetul nazal mijlociu provine din osul etmoid, la fel ca şi CNS.
Limita dintre etmoidul anterior şi cel posterior este reprezentată de lamela
bazalǎ a CNM. Uneori existǎ şi cornetul nazal suprem situat superior şi
posterior de CNS.
Coanele reprezintă capătul posterior al foselor nazale. Limitele
orificiului coanal sunt medial vomerul, inferior lama orizontală a osului
palatin, superior corpul osului sfenoid şi lateral lama medială a osului
pterigoid.
Vascularizaţia nasului este bogată şi are diverse surse. Sângele
arterial provine din artera carotidă externă prin artera maxilară şi mai
departe prin artera sfenopalatină; artera palatină mare şi artera facială dau
ramuri pentru vârful şi dorsumul nazal. Artera oftalmică dă şi ea ramuri
pentru piramida nazală. Artera carotidă internă prin arterele etmoidale
vascularizează interiorul nasului. În partea antero-inferioară a septului nazal
este pata vasculară Kiesselbach – zonă de anastomoză între sistemul
carotidian intern şi extern. Este alcătuită din artera septală, artera
subcloazonului, ramura anterioară a arterei palatine mari şi ramura septală a
arterei etmoidale anterioare. Ca aspect practic trebuie menţionat că această
50
zonă este cea mai susceptibilă epistaxisurilor. Din punct de vedere al
venelor, ele sunt grupate în trei poziţii: grupul anterior, posterior şi superior
şi drenează prin venele facială, maxilară şi etmoidale.
Nodulii limfatici drenează limfa prin staţiile submandibulară,
retrofaringiană şi jugulo-carotidiană.
Ramurile nervoase provin din nervii olfactiv, facial şi trigemen
precum şi de la nivelul rădăcinilor C6 – T2 pentru componenta vegetativă.
Un element anatomic specific şi important este mucoasa nazală care
are două porţiuni: respiratorie (mai mare ca întindere şi alcătuită din
epiteliu cilindric ciliat stratificat) şi olfactorie (se mai numeşte pituitară şi
este situată pe planşeul foselor nazale şi are elemente de susţinere şi
neuroni bipolari care sunt protoneuronul arcului reflex al mirosului; această
porţiune este mai galbenă).
Fiziologia nasului
Nasul este primul segment al căilor respiratorii superioare şi are

următoarele funcţii:
Funcţia respiratorie: aerul intră prin nas unde proprietăţile lui sunt
schimbate. În drumul său prin nas aerul este încălzit, umidificat şi purificat,
procese posibile prin vascularizaţia bogată, mişcarea mucociliară şi
diviziunea aerului în curenţi laminari şi turbionari.
Funcţia olfactivă ne dă posibilitatea de a percepe mirosurile.
Mucoasa pituitară îndeplineşte această funcţie şi mai departe un rol în
alimentaţie şi sexualitate – prin organul vomero-nazal.
Funcţia de apărare constă în curăţarea aerului de micile particule de
praf şi bacterii. Un alt mecanism de apărare este strănutul. Efectul imunitar
este realizat prin imunoglobuline şi lizozim.
Funcţia fonatorie se bazează pe proprietatea nasului de a constitui
cavitate rezonatorie care va modifica calităţile sunetelor produse în laringe.
Examinarea nasului
Anamneza în rinologie urmăreşte alterările fiziologiei nazale. Prin

întrebări bine ţintite căutăm semnele sindromului nazal: obstrucţia nazală,
hipoosmia, durerea nazală, sindromul secretor sau alergic, modificări
circulatorii şi de fonaţie.
51
OTORINOLARINGOLOGIE
Inspecţia nasului poate decela semne de traumă, cicatrici
postoperatorii, malformaţii, semne de afecţiuni inflamatorii şi/sau tumorale,
boli dermatologice.
Palparea se face cu ambele mâini pentru un bun control al
posibilelor mişcări ale fragmentelor osoase în fracturi şi identificarea
sediului traumei. Se efectuează întotdeauna cu blândeţe pentru a nu
exacerba durerea. În afară de traumă, durerea poate fi semnul unei
inflamaţii – sinuzită, flegmon etc.
Narinoscopia – policele fixează vârfului nasului, iar restul degetelor
se aplică pe fruntea pacientului pentru a oferi susţinere. Prin aplicarea unei
uşoare presiuni şi modificarea poziţiei vârfului nasului putem inspecta
vestibulul, valva nazală şi patologia aferentă acestei regiuni.
Rinoscopia anterioară – examinatorul foloseşte un specul nazal care
este introdus închis în fosa nazală şi apoi se deschide uşor; nu se închide
înainte de a-l scoate. Rinoscopia anterioară se poate executa pe două
direcţii: orizontală (ne permite să vedem septul nazal, planşeul fosei nazale,
capul cornetului inferior) şi oblică la 15-30° (ne permite să vedem septul
nazal, capul cornetului mijlociu şi parţial meatul mediu). Unii autori
descriu rinoscopia anterioară cu capul înclinat posterior la 60° pentru a
vizualiza tavanul fosei nazale şi eventual zona olfactivă.
Rinoscopia posterioară e menită să ne ajute în examinarea
nazofaringelui şi a coanelor cu ajutorul oglinzii de rinoscopie posterioară.
În prezent această manevră nu mai este practicată frecvent din cauza
dificultăţilor, disconfortului cauzat pacientului şi incertitudinii
diagnosticului uneori. Rinoscopia posterioară fost înlocuită de endoscopia
nazală (rigidă sau flexibilă).
Examenul funcţional al nasului ne dă informaţii în legătură cu
integritatea funcţiei respiratorii şi olfactorii. Funcţia respiratorie se
cuantifică prin rinomanometrie (măsoară diferenţa de presiune între fluxul
de intrare şi ieşire), rinohigrometrie (aerul expirat contra unui instrument
rece – apăsător de limbă - poate demonstra obstrucţia unei fose nazale),
rinoreometrie (măsoară diferenţa de presiune între orificiul anterior şi
posterior al fosei nazale). Funcţia olfactivă poate fi cuantificată cantitativ
prin teste de miros care ne pot da relaţii în legătură cu hipo, hiper, paro
sau anosmie. Pentru cuantificare calitativă se foloseşte olfactometria
computerizată şi potenţialele olfactive evocate.
52
Examenele imagistice includ radiografii sinusale antero-posterioare
şi latero-laterale, radiografia de bază de craniu Hirtz, CT, RMN,
arteriografie în cazul suspiciunii de tumori vasculare cum este
angiofibromul nazofaringian. Radiografii dentare panoramice se pot efectua
când se suspectează sinuzita maxilară odontogenă.
Endoscopia este în ziua de azi standardul de aur în examinarea
nazală. Folosind optici măritoare rigide sau flexibile şi cu ajutorul unor
surse de lumină reci conectate prin cablu de fibră optică nasul nu mai are
practic secrete. Când se folosesc optici rigide sau când există o reacţie
inflamatorie sau alergică importantă a mucoasei peretelui lateral nazal
poate fi necesară aplicarea de soluţii topice decongestionante şi
antialergice. Acestea se pot asocia cu aspiraţia nazală dacă toaleta efectuată
de pacient prin suflare nu este satisfăcătoare. Optica de 0° este folosită în
general pentru examinare, iar cele de 0°, 30° şi 70° în cadrul chirurgiei
rinosinusale endoscopice.
Biopsia este o metoda de diagnostic care stabileşte diagnosticul de
certitudine în cazul proceselor tumorale.
SINUSURILE PARANAZALE
Anatomia sinusurilor paranazale
Sinusurile paranazale sunt în număr de patru de fiecare parte a

piramidei nazale: frontal, etmoid, sfenoid şi maxilar. Sinusurile sunt
cavităţi excavate în oasele craniului. Etmoidul se subîmparte în anterior şi
posterior. Topografic sinusurile sunt împărţite în anterioare – maxilar,
frontal şi etmoid, anterior şi posterioare – sfenoid şi etmoid posterior. Toate
drenează secreţiile în cavitatea nazală prin ostiumuri şi recesuri proprii sau
comune. Sinusurile anterioare drenează prin meatul mediu, iar cele
posterioare la nivelul meatului superior. Suprafaţa internă a acestor cavităţi
este tapetată cu epiteliu de tip respirator. Gradul de pneumatizare al
sinusurilor poate varia mult de la o persoană la alta şi astfel se descriu
sinusuri hipoplastice, normale sau pneumosinusuri. Aceste condiţii speciale
influenţează mult patologia asociată şi complicaţiile din timpul unei boli
sinusale.
53
OTORINOLARINGOLOGIE
Sinusurile frontale reprezintă partea pneumatizată a osului frontal, de
multe ori cavitatea stângă fiind separată printr-un sept intersinusal de cea
dreaptă. Forma sinusului frontal poate varia, dar cea piramidală cu baza spre
orbită şi vârful în jos este mai des întâlnită. Poate exista o asimetrie între stânga
şi dreapta, iar peretele posterior (limita cu fosa cerebrală anterioară) este mai
subţire decât cel anterior. Pe planşeul sinusului frontal se găseşte ostiumul
canalului nazofrontal. Partea inferioară a sinusului frontal are raporturi
anatomice cu peretele orbitei, tavanul fosei nazale, celulele etmoidale.
Dezvoltarea normală a sinusului frontal începe după vârsta de 6 ani.
Labirintul etmoidal conţine celulele etmoidale şi reprezintă partea
cea mai importantă a peretelui lateral nazal. Numărul celulelor poate varia
de la 6-8 la 10-12 după diferiţi autori şi studii. Se împart topografic în
grupurile anterior, mijlociu şi posterior. Mai des întâlnită este diviziunea în
anterior şi posterior. Planul de separaţie între etmoidul anterior şi cel
posterior este reprezentat de lamela bazală a cornetului nazal mijlociu.
Grupul celular anterior şi mijlociu sunt în strâns contact cu sinusul frontal,
maxilar şi cu orbita prin lamina papiracee. Grupul posterior este în contact
cu canalul nervului optic şi sinusul sfenoid prin celula Onodi. Prin
intermediul laminei cribrosa etmoidul are raporturi cu baza craniului.
Dezvoltarea etmoidului începe la naştere.
Sinusul maxilar, denumit şi antru Highmore este cel mai mare sinus
şi are o formă piramidală cu baza spre peretele lateral nazal. Dezvoltarea sa
începe de la naştere. Structurile înconjurătoare sunt orbita, celulele
etmoidale, palatul dur, fosa infratemporală şi fosa pterigomaxilară. La
nivelul peretelui medial sinusal se află ostiumul natural al sinusului
maxilar. Maxilarului i se descriu mai multe recesuri – alveolar, infraorbitar
– şi poate fi o cavitate unică sau septată. Radăcinile dinţilor sinusali
adeseori influenţează patologia sinusală – sinuzita maxilară odontogenă.
Drenajul acestui sinus este gravitaţional.
Sinusurile sfenoidale sunt conţinute în corpul osului sfenoid. Au o
formă cubică şi sunt separate de un sept osos. Peretele lateral are pe el
impresiunile nervului optic, sinusului cavernos şi arterei carotide interne. În
apropiere se găsesc şi pasajele nervilor cranieni 3, 4 şi 6. Peretele superior
este în vecinătatea chiasmei optice, tracturilor olfactive şi şeii turceşti.
Peretele inferior este tavanul cavumului, iar cel posterior este în contact cu
pars bazilaris a osului occipital. Peretele anterior este limita cu celulele
etmoidale posterioare. Pe acest perete se găseşte recesul sfenoetmoidal –
orificiu comun de drenaj cu etmoidul; sinusul sfenoid poate avea şi drenaj
separat.
54
Fiziologia sinusurilor paranazale
Sinusurile paranazale sunt rezervoare de aer în care acesta este încălzit,

purificat şi umidificat înainte să-şi continue pasajul prin căile aeriene. Funcţia
normală a sinusurilor depinde de integritatea mucoasei şi a covorului muco-
ciliar corelate cu o permeabilitate acceptabilă a ostiumurilor naturale de drenaj.
Când ostiumurile sunt blocate, apărea disfuncţia sinusală: modificarea pH-ului,
semnele inflamaţiei, alterarea schimburilor gazoase şi piererea funcţiei ciliare a
mucoasei. Sinusurile mai au rolul de a scădea greutatea capului şi de a oferi
o cavitate de rezonanţă în fonaţie.
Examinarea sinusurilor paranazale
Anamneza caută semnele subiective şi obiective ale afecţiunilor

sinusale ca epistaxisul, durerea, secreţiile, deformările; momentul de
aparaţie al acestora şi modul lor de debut, precum şi evoluţia în timp şi sub
tratament până pacientul a ajuns la medicul specialist.
Inspecţia sinusurilor oferă puţine informaţii fără alte metode
ajutătoare în general, cu excepţia traumelor şi tumorilor. În aceste cazuri
semnele pot fi evidente de când pacientul intră în camera de consultaţii
fiind trădate în primul rând de asimetria facială. Peretele comun cu fosele
nazale poate fi examinat parţial în momentul rinoscopiei anterioare, iar
secreţiile de la nivelul ostiumurilor ne dau primele informaţii în legătură cu
patologia asociată. Rinoscopia anterioară şi posterioară sunt adeseori
insuficiente şi de aceea, în prezent endoscopia este considerată standardul
de aur.
Palparea punctelor dureroase sinusale este considerată încă
relevantă. Pentru sinusul frontal palpăm jumătatea internă a regiunii
sprâncenoase, pentru etmoid unghiul intern al orbitei şi pentru maxilar fosa
canină şi punctele de emergenţă ale nervului infraorbitar. Palparea se face
cu ambele mâini, alternativ, atât superficial cât şi profund.
Endoscopia este aşa cum am precizat şi mai sus principala şi cea
mai de încredere metodă de examinare în cazul suspiciuni unei patologii
sinusale. Folosind endoscoape rigide cu diverse angulaţii sau endoscoape
flexibile, putem examina ostiumurile sinusale, pereţii sinusali şi prin
cateterizare tot interiorul cavităţilor sinusale. Endoscopia ne oferă
posibilitatea de mărire şi o mai bună vizualizare a structurilor totodată cu
posibilitatea de înregistrare şi stocare a imaginilor sau videoclipurilor.
Sinoscopia este o tehnică exploratorie şi uneori chiar terapeutică
folosită intraoperator, sub anestezie generală şi presupune formarea unei
55
OTORINOLARINGOLOGIE
breşe la nivelul peretelui sinusal prin care se poate introduce un trocar prin
care endoscopul sau alte instrumente pot fi manevrate în interiorul cavităţii
sinusale.
Biopsia se execută atât în cazul bolilor inflamatorii când se doreşte
examinarea statusului mucoasei, cât şi în suspiciunile de procese tumorale
şi are o mare valoare diagnostică şi prognostică.
Testele de laborator investighează caracterul secreţiilor sinusale şi
urmăresc decelarea tipului de microorganisme implicate în procesele
sinusale precum şi certificarea sensibilităţii la antibiotice. Hemoleucograma
şi testele sangvine uzuale se fac frecvent pentru determinarea statusului
general foarte necesar mai ales în cazurile mai grave necesitând intervenţii
chirurgicale.
Investigaţiile imagistice sunt de un real ajutor în cazul patologiei
rinosinusale putând de fiecare dată să arate cu claritate răsunetul asupra
structurilor învecinate. Începând cu radiologia convenţională în diferite
incidenţe şi continuând cu CT-ul considerat gold standard informaţiile
obţinute sunt bogate şi dau siguranţă diagnosticului şi eventualei
intervenţii. Pentru cunoaşterea limitelor osoase folosim CT-ul, iar pentru
structurile moi este indicat RMN-ul. Cazurile speciale pot necesita
angiografie sau PET CT.
Aspecte practice ale patologiei rinosinusale
Epistaxisul se defineşte ca sângerare nazală şi este una din cele mai

frecvente afecţiuni care aduce un pacient la medicul ORL. Este considerată
urgenţă medicală şi este de dorit să fie oprit cât mai repede de la momentul
decelării şi cauza diagnosticată. Sângerarea poate fi anterioară, posterioară
sau în ambele direcţii. Vascularizaţia acestei zone este foarte bogată şi atât
pe termen scurt, cât şi pe termen lung o sângerare abundentă poate pune în
pericol viaţa pacientului. Foarte frecvent epistaxisul este un semn al
puseului hipertensiv.
Primele deziderate ale specialistului sunt determinarea severităţii
sângerării, regiunea afectată şi cauza.
Severitatea este determinată rapid, la prima vedere medicul, putând
întâlni un pacient cu sau fără sângerare activă, aceasta din urmă
împărţindu-se în uşoară, medie şi abundentă.
Topografia se poate decela mai uşor când pacientul nu sângerează
la prezentare şi examinarea este mult mai uşoară; în celelalte cazuri trebuie
aplicate imediat metode de hemostază şi abia apoi continuat cu examinarea
şi anamneza.
56
Etiologia epistaxisului este foarte variată: trauma (chirurgie,
accidente, agresiuni, leziuni de grataj), corpi străini, rinita, tumori, variaţii
ale presiunii atmosferice ca şi cauze locale şi regionale. Cauzele generale
includ bolile pulmonare, hipertensiunea, anevrismele, boala Rendu-Osler,
nefrite, boli hepatice şi hematologice, hemofilia, boala von Willebrand,
tulburări ale factorilor de coagulare, tratamentul anticoagulant.
Când un pacient cu epistaxis intră în camera de consultaţii, el
trebuie în primul rând liniştit, aşezat în scaunul de consultaţie, să i se
măsoare tensiunea arterială, să facem pe scurt o anamneză ţintită privind
momentul când a început sângerarea, dacă este continuă sau intermitentă şi
scurt istoric al bolilor generale şi locale ce pot avea o asemenea
simptomatologie. Pacientul trebuie avertizat că sângele înghiţit până la
momentul prezentării sau în timpul manevrelor hemostatice va fi probabil
eliminat ulterior sub formă de vomismente.
Pentru a determina topografia, cerem pacientului să sufle nasul
puternic pentru a goli fosele nazale de eventualele cheaguri formate şi
facem rapid o inspecţie a foselor nazale. Dacă sângerarea reîncepe sau
continuă, se aplică vasoconstrictoare locale care, dacă inspecţia nu a fost
suficientă, ne vor ajuta să efectuăm o endoscopie. Tot acum trebuie
verificată o eventuală sângerare posterioară care se va vedea pe peretele
posterior faringian la bucofaringoscopie.
Prima linie de tratament sunt măsurile locale. Dacă nu sângerează
la prezentare şi locul este vizibil, putem tenta o cauterizare chimică cu
nitrat de argint sau electrică cu un cauter. Cauterizarea nu se va face
niciodată în aceeaşi şedinţă pe ambele părţi ale septului nazal, la acelaşi
nivel existând un risc crescut de perforaţie septală. Când pacientul
sângerează, se practică tamponamentul nazal anterior. Materialul de
tamponament poate fi resorbabil (bureţi, spumă etc.) sau neresorbabil (meşe
de tifon îmbibate în soluţii uleioase sau cu vasoconstrictoare, tampoane
hemostatice care se expansionează în fosa nazală, meşe de vată, sonde cu
balonaş).
A doua linie de tratament este tamponamentul nazal posterior, care
se aplică doar când cel anterior nu este eficient sau sângerarea este
posterioară.
Este o procedură ce produce mult disconfort pacientului şi de aceea
unii o practică sub anestezie generală. Metoda clasică presupune blocarea
coanelor cu un tampon tras prin orofaringe şi legat în faţa nasului. Metoda
actuală foloseşte sonde cu balonaş care permit pacientului o respiraţie
nazală satisfăcătoare.
A treia şi ultima linie de măsuri este chirurgia. Aceasta presupune
ligaturi vasculare în cazul în care hemoragia nu poate fi stăpânită prin
57
OTORINOLARINGOLOGIE
metodele de mai sus. În ordine se pot ligatura arterele etmoidale,
sfenopalatine, maxilara internă şi în final chiar carotida externă. Tehnicile
folosite pot fi deschise sau endoscopice. Unii autori fac referire şi la
embolizarea arterei faciale sau maxilare sau a unor ramuri ale lor, dar
metoda este considerată în general riscantă şi scumpă şi de aceea este
rezervată cazurilor refractare şi numai după arteriografie prealabilă.
Puncţia sinusului maxilar este în acelaşi timp o procedură diagnostică
şi terapeutică în prezent mai puţin folosită datorită introducerii endoscopului în
practica de zi cu zi. Presupune puncţionarea peretelui lateral nazal la nivelul
meatului inferior şi crearea unei comunicări cu cavitatea sinusală, după o
anestezie locală corespunzătoare. Procedura este blamată pentru crearea unei
comunicări nefiziologice şi căi de drenaj de acelaşi gen. Prin breşa creată se
poate practica spălătura sinusală cu substanţe dezinfectante şi antibiotice. Un
tub de dren se poate lăsa pe loc pentru a repeta spălătura. Dacă puncţia se face
la mai mult de 2 cm de capul cornetului nazal inferior, există riscul lezării
ductului nazolacrimal. În funcţie de culoarea şi mirosul secreţiilor extrase prin
spălătură, puncţia poate fi pozitivă sau albă. Puncţiile albe sunt relativ rare
având în vedere că indicaţia maevrei se pune nu doar clinic, ci şi imagistic. Din
lichidul extras se pot trimite probe la laborator pentru examen bacteriologic şi
antibiogramă.
Fig. 5.1 – Stenoza valva nazală
58
Fig. 5.2. – Insuficienţa alară stângă
Fig. 5.3. – Aspect normal, sept nazală poziţionat median,

cornet nazal inferior de volum normal. Coana
59
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 5.4. – Sept nazal deviat. Fractură septală; Hipertrofie cornet nazal inferior stâng
Fig. 5.5. – Perforaţie septală
60
Fig 5.6. – Polip nazal
Fig. 5.7. – Deviaţie sept nazal. Accentuarea desenului vascular
61
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 5.8 – Deviaţie septă nazal. Contact septo-turbinar
Fig. 5.9. – Sinechie septo-turbinară
62
Fig. 5.10. – Polipoză nazală
Fig. 5.11. – Polip sinuso-coanal stâng
63
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 5.12. – Degenerare coadă cornet nazal inferior drept
Fig. 5. 13. – Hipertrofie vegetaţii adenoide
64
Capitolul 6
LARINGELE
Anatomia şi fiziologia laringelui
Laringele este un segment intermediar situat între faringe şi trahee,

considerat ca aparţinând căilor aeriene. În acelaşi timp este principala
structură responsabilă pentru vorbire. Este format din cartilaje, muşchi,
membrane şi structuri interconectante şi are inervaţie, limfatice şi vase
proprii. La nou-născuţi laringele are o formă mai rotunjită şi e mai scurt în
timp ce la adult are formă de trunchi de con.
Cartilajele laringelui sunt în număr de 9: 3 perechi şi 3 nepereche,
împreună formând scheletul cartilaginos pe care se inseră muşchii.
Cartilajul tiroid este un cartilaj nepereche format din două lame
osoase sau aripi (dreaptă şi stângă) care îi dau aspectul de carte deschisă.
De fiecare parte există două coarne: superior şi inferior. Alte două puncte
anatomice importante sunt incizura tiroidiană inferioară şi superioară.
Cartilajul cricoid este tot nepereche şi se situeză inferior de tiroid,
având o formă de inel – asemănător cu cartilajele traheale doar că este mai
puternic şi mai gros. Partea anterioară (arcul) este mai subţire, iar partea
posterioară (lamina) are suprafeţe articulare pentru cornul inferior tiroidian
şi pentru cartilajele aritenoide.
Cartilajul epiglotic este cel de-al treilea cartilaj nepereche şi
constituie scheletul epiglotei. Are o formă ovală şi partea inferioară –
peţiolul epiglotei - se articulează cu incizura tiroidiană superioară prin
ligamentul tiroepiglotic.
Cartilajele aritenoide sunt aşezate pe partea superioară a
cartilajului cricoid şi au o formă piramidală. Baza are o suprafaţă articulară
cu cricoidul. Faţa antero-laterală are pe ea procesul vocal, structură pe
care se inseră ligamentul vocal. Suprafaţa medială este faţă în faţă cu cea
65
OTORINOLARINGOLOGIE
pereche contralaterală. Suprafaţa posterioară are pe ea vârful cartilajului
aritenoid care serveşte la articulaţia cu cartilajul corniculat şi procesul
muscular pe care se găseşte inserţia muşchiului cricoaritenoidian.
Cartilajele corniculate (Santorini) seamănă cu doi noduli în partea
superioară a aritenoizilor. Au pe suprafaţa lor un mic tubercul care face
mucoasa laringiană să se ridice uşor în această zonă.
Cartilajele cuneiforme (Wrisberg) sunt mai mici şi poziţionate
lateral de cele corniculate. Şi ele au pe suprafaţă un tubercul pentru
susţinerea mucoasei.
Cartilajele tritice şi sesamoide sunt destul de inconstante şi se pot
găsi pe suprafaţa ligamentului tiro-hioid şi în grosimea muşchiului vocal.
Articulaţiile laringelui sunt crico-tiroidiană şi crico-aritenoidiană.
Articulaţia crico-tiroidiană este formată între suprafeţele articulare ale
cricoidului şi coarnele inferioare ale tiroidului şi are o capsulă tapetată cu
membrană sinovială, întărită de ligamentul crico-tiroidian median. Este o
trohleartroză ce uneşte cricoidul cu tiroidul. Cricoidul se mişcă în jurul unei
axe transversale şi cartilajul se curbează anterior şi posterior de unde rezultă o
mişcare de basculă. Articulaţia crico-aritenoidiană se formează între
suprafeţele articulare ale cartilajelor omonime. Şi în acest caz capsula este
căptuşită cu membrană sinovială şi e întărită de ligamentul cricoaritenoidian.
Este o articulaţie tip pivot – o trohoidă atipică. Are asociate mişcări de rotaţie
laterală cu alunecare laterală şi rotaţie medială şi rotaţie medială cu alunecare
medială care combinate închid şi deschid glota.
Ligamentele laringelui ancorează laringele de structurile
înconjurătoare. Membrana tirohioidiană uneşte cele două cartilaje şi
menţine laringele în poziţie verticală; este întărită de o serie de ligamente.
Este străbătută de structurile pachetului laringian superior. Ligamentul
hioepiglotic, cricofaringian şi cricotraheal vin să completeze scheletul de
susţinere. Membrana cricotiroidiană este un important reper anatomic fiind
regiunea unde se practică coniotomia – traheostoma percutantă de maximă
urgenţă, fiind locul unde calea aeriană e cel mai aproape de piele.
Membrana – conul fibroelastic conţine ligamentul vocal şi vestibular care
sunt ligamentele intriseci ale laringelui. Ligamentele vocale se formează ca
expansiuni ale conului elastic – membrana cricovocală şi au un rol
important în fonaţie.
Muşchii laringelui se împart în extrinseci – care unesc laringele cu
structurile din jur şi dau mişcarea verticală şi intrinseci – care au rol în
66
îndeplinirea funcţiilor laringelui. Pe scurt cei intrinseci se divid în tensori –
muşchii vocali: tiroaritenoidian fasciculul intern şi crico tiroidian – ce
întind ligamentul vocal; abductori – cricoaritenoidian posterior – posticus –
deschide glota şi adductori – cricoaritenoidian lateral, aritenoidian şi
tiroaritenoidian fasciculul extern – care închid glota.
Structura internă a laringelui este de forma unei clepsidre şi va fi
împărţită deci în trei regiuni. Mucoasa are un epiteliu ciliat cilindric de tip
respirator cu excepţia corzilor vocale acoperite cu un epiteliu pavimentos
stratificat necheratinizat. Planul corzilor vocale împarte laringele în
următoarele regiuni:
Regiunea supraglotică alcătuită din partea superioară a laringelui,
numită şi vestibul laringian sau epilaringe şi aditusul laringian. Aditusul
este o zonă de deschidere largă şi de comunicare cu faringele şi se continuă
cu vestibulul care merge în jos până la benzile ventriculare – falsele corzi
formate de pliurile mucoasei. Falsele corzi vocale sunt situate superior de
cele adevărate şi spaţiul dintre se numeşte ventriculul Morgagni. În partea
anterioară a aditusului se pot observa plicile faringoepiglotice şi
glosoepiglotice care formează valeculele – fosete mici la baza limbii.
Glota este regiunea corzilor vocale şi un centimetru inferior şi este
comunicarea îngustă, dar ajustabilă între porţiune superioară şi inferioară a
laringelui. Se consideră a avea două zone: glota anterioară – fonatorie –
spaţiul interligamentar între marginile libere ale corzilor vocale şi glota
posterioară – respiratorie ce merge până la marginile interne ale
aritenoizilor. Pe întreaga întindere a ligamentului vocal există un spaţiu
virtual între ligament şi mucoasă care explică formarea edemului Reincke
în spaţiul similar.
Regiunea subglotică este zona de tranziţie spre trahee şi
corespunde cartilajului cricoid şi membranei cricovocale.
Vascularizaţia laringelui e dată de cei doi pediculi – superior şi
inferior cu arteră, venă şi nerv satelit vaselor. Arterele sunt ramuri din
vasele tiroidiene, iar venele urmează acelaşi traseu.
Nodulii limfatici drenează prin staţiile jugulare interne, jugular
anterior – prelaringian şi pre şi paratraheale. Regiunea glotică nu are
limfatice şi vase şi de aceea reprezintă o barieră în calea propagării unor boli.
Nervii sunt laringeul superio şi inferior. Laringeul superior
inervează doar muşchiul tiroidian, iar cel inferior restul. Anastomoza între
cei doi se numeşte Ansa lui Galen şi are şi fibre senzitive pentru mucoasa
laringelui.
67
OTORINOLARINGOLOGIE
Funcţiile laringelui sunt respiraţia, fonaţia şi de apărare. Aerul
pătrunde spre trahee şi plămâni prin glota posterioară – respiratorie. Când
aerul este forţat să intre, glota se deschide mai mult prin abducţia
ligamentelor vocale. Fonaţia este îndeplinită prin acţiunea muşchilor
intrinseci care modifică deschiderea glotei şi produc vibraţia corzilor şi
mucoasei. Pentru vocea articulată este nevoie de acţiunea concertată a
câtorva alte structuri cum sunt limba, vălul palatin, muşchii feţei şi
mandibulei. Partea intermembranoasă – glota fonatorie – anterioară e
răspunzătoare de fonaţie. Funcţia de apărare este realizată de acţiunea
sfincteriană a glotei şi sau a aditusului de fiecare dată când mâncăm sau un
corp străin ar putea intra în căile aeriene. Funcţia reflexă a laringelui constă
în multiplele arcuri reflexe vago-vagale posibile cum ar fi aritmia,
bradicardia sau chiar stopul cardiac determinate de factori iritativi în
interiorul laringelui.
Examinarea laringelui
Inspecţia şi palparea laringelui dau informaţii importante asupra

mobilităţii complexului laringian, statusul glandei tiroide şi trebuie mereu
asociat cu examenul atent superficial şi profund al ganglionilor limfatici
laterocervicali. Laringele se observă ca mişcare în deglutiţie şi prin
tracţionare laterală se caută cracmentul laringian – sunet specific la
mobilizarea cartilajelor.
Laringoscopia indirectă este metoda clasică de examinare a
interiorului laringelui. Pentru aceasta vom avea nevoie de o oglindă
laringiană, oglindă frontală şi bec pe perete sau lampă frontală, lampă cu
alcool pentru încălzirea oglinzii laringiene pentru a nu se aburi. Examinarea
este clasic descrisă ca fiind efectuată din poziţia şezând pe scaun faţă în faţă
cu pacientul. Se poate folosi anestezic local de contact în cazul pacienţilor
mai reflexivi. După ce a fost încălzită în prealabil, oglinda laringiană este
testată pe pielea examinatorului la nivelul tabacherei anatomice pentru a nu
produce arsuri pe mucoasă. Apoi pacientul este rugat să scoată limba mult
afară din gură şi examinatorul o prinde cu o compresă între degetul mare şi
mijlociu al mâinii stângi, o rulează în timp ce arătătorul împinge în sus
buza superioară. Apoi oglinda este introdusă în cavitatea bucală şi lipită de
luetă, apoi basculată pentru vizulizarea structurilor laringiene. Pacientul e
rugat să foneze o vocală – A – de obicei şi se poate vedea şi aprecia
mişcarea corzilor vocale.
68
Laringoscopia directă se execută cu ajutorul unui tub de
endoscopie cu sursă de lumină conectată printr-un cablu de fibră optică.
Pentru a efectua şi manopere de tipul biopsiilor este recomandată
laringoscopia directă suspendată asociată cu microscopia optică care prin
faptul că fixează tubul eliberează ambele mâini ale chirurgului. Aceste
procedee directe se execută sub anestezie generală.
Standardul de aur în examinare în prezent este dat de endoscopia
laringiană care se poate efectua cu un endoscop rigid cu angulaţie de
70 sau 90 de grade sau cu un endoscop flexibil. Acest tip de examinare
presupune obţinerea unor imagini de foarte bună calitate, mărite şi ne dă
posibilitatea să vizualizăm imaginile pe un monitor şi să le înregistrăm.
Videoendoscopia de contact presupune injectarea unor substanţe
de contrast şi examinarea leziunilor la nivel microscopic in vivo.
Videostroboscopia este o investigaţie de mare fineţe efectuată de
medici ORL supraspecializaţi de obicei în foniatrie; urmăreşte şi
înregistrează mişcarea şi vibraţia corzilor vocale şi a mucoasei acestora.
Investigaţiile radiologice încep cu radiografiile suprapuse de
laringe faţă şi profil, continuă cu CT, PET CT, RMN, ecografie şi
angiografie. Aceste investigaţii în general trebuie extinse şi la regiunile
cervicale deoarece bolile laringelui au răsunet adeseori asupra structurilor
învecinate, mai ales limfatice.
Biopsia are o mare valoare în diagnosticul de certitudine al
tumorilor şi în diagnosticul diferenţial între malign şi benign.
Bronhoscopia în primul ei timp ne dă posibilitatea de a aprecia şi
starea laringelui.
Fig. 6.1. – Aspect normal endolaringian
69
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 6.2. - Aspect normal endolaringian
Fig. 6.3. – Neoplasm coardă vocală stângă
70
Fig. 6.4. – Laringocel intern
Fig. 6.5. – Papilomatoză laringiană
71
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 6.6. – Neoplasm coardă vocală dreapta extins la comisura anterioară
Fig. 6.7. – Sinechie; status postcordectomie stanga LASER CO2
72
Fig. 6.8. – Paralizie bilaterală corzi vocale
Fig. 6.9. – Edem aritenoidian
73
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 6.10. – Laringită cronică hipertrofică
Fig. 6.11. – Edem aritenoidian
74
Fig. 6.12. – Granulom postintubaţional apofiză vocală stângă
Fig. 6.13. – Sinechie anterioara. Status postcordectomie stângă
75
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 6.14. – Papilomatoză coardă vocală dreaptă
Fig. 6.15. – Papilom perete posterior hipofaringian
76
Fig. 6.16. – Noduli vocali
Fig. 6.17. – Polip coardă vocală stângă. Depozite de keratină coardă vocală dreaptă
77
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig. 6.18. – Buton fonator postlaringectomie totală. Examinare prin traheostomă
Fig. 6.19. – Examinare endofaringiană post laringectomie totală
78
Capitolul 7
FARINGELE
Anatomia şi fiziologia faringelui
Faringele este un organ cu o formă aproximativ tubulară cu mai

multe deschideri şi constituit din muşchi şi ţesut fibros; se întinde de la
nazofaringe din posteriorul nasului şi până la gura esofagului. Este situat în
faţa vertebrelor cervicale, are o lungime de circa 15 – 16 cm şi este divizat
topografic în trei segmente: nazofaringele cunoscut şi ca rinofaringe,
epifaringe, cavum; bucofaringele sau orofaringele, mezofaringele şi
hipofaringele sau laringofaringele.
Rinofaringele este un spaţiu de formă aproximativ cubică situat
înapoia coanelor – orificiile posterioare ale foselor nazale. Tavanul este
aplicat pe pars bazilaris al osului occipital şi se continuă cu peretele
posterior care corespunde ligamentului prevertebral. Pe tavanul cavumului
putem găsi adenoizii – formaţiuni limfatice numite amigdala faringiană
Luschka. Pe peretele lateral se găsesc orificiile tubare ale trompei
Eustachio, şi ele înconjurate de formaţiuni limfatice – amigdala peritubară
Gerlach. Limita inferioară e dată de ascensionarea vălului palatin în
deglutiţie, în rest fiind un plan imaginar. Ţesutul limfoid la nivelul
cavumului face parte din inelul limfaic Waldeyer şi prin hipertrofia lui duce
la sindrom obstructiv nazofaringian şi poate fi un factor important în
proasta ventilaţie a urechii medii şi îmbolnăvirea consecutivă a acesteia.
O altă legătură fiziopatologică este între rinita cronică hipertrofică cu
hipertrofia cozilor de cornet inferior care obstruează orificiile tubare şi
determină stagnarea secreţiilor în cavum şi consecutiv şi rinofaringite.
Bucofaringele este partea mediană a faringelui corespunzând zonei
posterioare a cavităţii bucale şi este mai uşor de examinat. Se întinde de la
79
OTORINOLARINGOLOGIE
vălul palatin până la aditusul laringian. Comunică anterior cu cavitatea
bucală şi are ca limite vălul palatin, uvula, pilierii anteriori şi posteriori
amigdalieni şi baza limbii. Peretele posterior corespunde primelor trei
vertebre cervicale. Limita inferioară este un plan virtual ce trece
aproximativ pe la nivelul osului hioid. Cea mai importantă structură în zonă
este amigdala palatină situată în loja omonimă delimitată de pilierii anterior
şi posterior (arcul glosopalatin şi faringopalatin). Amigdala paltină face
parte din inelul Waldeyer şi are rol în imunitate şi prin producerea de
imunoglobuline. După pubertate ţesutul limfoid criptic va involua şi îşi va
pierde funcţia.
Hipofaringele este partea cea mai inferioară a faringelui, de la
aditusul laringian la gura esofagului. Comunică anterior cu laringele la
nivelul additusului, posterior se apropie de vertebrele C3 – C6, iar pe
laterale limitele sunt sinusurile piriforme.
Vascularizaţia faringelui e dată de artera superioară şi inferioară
faringiană şi palatină, artera dorsală a limbii, ramuri din carotida externă.
Venele drenează prin plexurile submucos şi perifaringian în continuare spre
vena jugulară.
Limfaticele au două reţele de drenaj: mucoasă şi musculară.
Nodurile limfatice ale cavumului drenează în ganglionii Gillette, iar
amigdalele drenează prin nodulii limfatici pericarotidieni profunzi.
Nervii regiunii sunt ramuri din vag, accesor, glosofaringian pentru
funcţia motorie, trigemen, vag şi glosofaringian pentru sensibilitate. Partea
vegetativă e asigurată de vag pentru parasimpatic şi ganglionul cervical
superior pentru simpatic.
Mucoasa faringelui are o structură diferită depinzând de regiune: în
rinofaringe este epiteliu respirator pseudostratificat ciliat cilindric, iar restul
este tapetat cu epiteliu stratificat pavimentos. Stratul submucos are fibre
mai puternice şi mai bine dezvoltate în partea superioră pentru inserţia
cranială a rinofaringelui pe baza craniului.
Muşchii faringelui se împart în constrictori superior, mijlociu şi
inferior şi ridicători: stilofaringieni, salpingofaringieni si palatofaringieni.
Funcţiile faringelui sunt variate datorită poziţionării sale. Funcţia
respiratorie este îndeplinită prin conducerea coloanei de aer prin
nazofaringe şi orofaringe înainte să ia calea laringelui. Funcţia fonatorie
presupune modularea amplitudinii şi intensităţii sunetelor la nivelul
cavităţilor de rezonanţă faringiene. Funcţia imunologică este de mare efect
80
şi se realizează prin multiplele structuri limfatice care alcătuiesc inelul
Waldeyer. Un mecanism de apărare local îl constituie tusea, strănutul şi
vomismentele care sunt acte reflexe cu rol de eliminare a factorilor iritanţi.
Deglutiţia asociată cu masticaţia sunt primele etape ale digestiei. Funcţia
gustativă este şi ea importantă şi depinde de starea nervilor ce inervează
faringele. Este binecunoscut că gustul dulce se percepe la vârful limbii,
sărat pe margini, acid anterior şi amar la baza limbii şi că nervul facial
adună informaţiile despre gust din cele două treimi anterioare şi
glosofaringianul din treimea posterioară. Deglutiţia este de departe cea mai
importantă funcţie a faringelui. Timpul bucal este voluntar şi presupune
adunarea alimentelor şi formarea bolusului ce va fi împins posterior prin
aplicarea limbii pe palat. Timpul faringian este reflex şi nu se poate stopa.
Implică ridicarea vălului pentru închiderea cavumului şi împingerea bolului
inferior. Reflexul este dat de stimularea bazei limbii de către bolusul
alimentar. În continuare epiglota închide laringele şi glota se închide reflex;
apoi se deschide gura esofagului şi alimentele trec în acest organ.
Examinarea faringelui
Examinarea faringelui se face pas cu pas la fiecare nivel al său.

Rinoscopia posterioară este metoda de examinare clasică a
rinofaringelui. Manopera presupune folosirea unei oglinzi de rinoscopie
posterioară încălzită în prealabil pentru a nu se aburi şi introdusă în spatele
vălului palatin în timp ce limba e apăsată (examinarea detaliată a metodei şi
instrumentarul necesar au fost descrise pe larg într-un capitol anterior).
Cum metoda produce un mare disconfort şi este destul de dificil de executat
odată cu evoluţia tehnicii a fost înlocuită de endoscopia rigidă sau flexibilă
care are avantajul imaginii clare, mărite şi dă siguranţă diagnosticului.
Bucofaringoscopia se traduce prin examinarea cavităţii bucale şi a
porţiunii meiane a faringelui. Se observă mucoasa obrajilor cu orificiul
canalului Stenon, arcadele dentare şi dentiţia, gingiile, vălul palatin şi
palatul dur, mişcarea vălului în fonaţie, limba, planşeul bucal, amigdalele
palatine, peretele posterior faringian, uvula. Apăsătorul de limbă trebuie
mânuit cu atenţie şi nu trebuie apăsat posterior de V-ul lingual pentru a nu
declanşa un reflex de vomă. Pentru a completa examinarea se poate palpa
cu degetul înmănuşat fiecare structură şi se încheie cu tuşeul cavumului.
81
OTORINOLARINGOLOGIE
Hipofaringoscopia este efectuată deodată cu laringoscopia aşa cum
este descris în capitolul Laringele, folosind oglinda laringiană sau un
endoscop.
Endoscopia de contact foloseşte dispozitive optice măritoare după
injectarea în prealabil de substanţe de contrast în scopul diferenţierii
leziunile histologice in vivo.
Biopsia este o metodă puternică de diagnostic ce se poate folosi atât
sub anestezie locală cât şi generală, dependent de particularităţile cazului.
Exudatul faringian se trimite la laborator pentru antibiogramă şi
orientează frecvent atât diagnosticul cât şi terapia.
Electro şi chimio gustometria sunt şi ele instrumente valoroase în
diagnostic.
Metodele de explorare imagistică includ radiologia convenţională,
CT, RMN, PET CT, contrstografie cu substanţă de contrast – tranzit baritat
cu valoare în diagnosticul tulburărilor de deglutiţie, suspiciunilor de fistulă,
corpi străini etc.
Aspecte practice ale patologiei faringiene
Flegmonul periamigdalian este o complicaţie destul de frecventă a

amigdalitelor cronice reacutizate. Este considerată o urgenţă şi se descrie ca
o colecţie de puroi între peretele faringian şi capsula amigdaliană. Pacientul
acuză disfagie, trismus, stare de deshidratare, febră. Odată ce diagnosticul a
fost pus prima măsură este chirurgicală: incizia se face la polul superior
amigdalian sub anestezie locală de contact. Prin aceasta se urmăreşte
evacuarea colecţiei purulente, care va fi obligatoriu urmată de gargară cu
un dezinfectant. Executată sub indicaţie corectă şi corect, procedura
ameliorează starea pacientului aproape instantaneu. Urmează ca pacientul
să urmeze un tratament antibiotic I.V. cu spectru larg asociat cu antialgice
şi antiinflamatorii. Pe cât de impresionantă este condiţia pacientului la
prezentare în acut la internare pe atât de eficient se dovedeşte tratamentul
aplicat cu o indicaţie corectă.
Sindromul faringian este o asociere de semne şi simptome care
singure sau împreună ne pot dirija diagnosticul către o afecţiune a acestui
organ: disfagia, odinofagia, modificări de gust, fonaţie, respiraţie, tulburări
în secreţia glandelor salivare, paresteziile faringiene, adenopatiile,
inflamţia, halena, sângerările la acest nivel.
82
Fig 7.1. – Examinare rinofaringiană de aspect normal
Fig 7.2. – Hipertrofie vegetaţii adenoide
83
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig 7.3. – Examinare orofaringiană
Fig 7.4. – Examinare orofaringiană
84
Fig 7.5. – Hipertrofie amigdale palatine
Fig 7.6. – Hemangiom lingual
85
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig 7.7. – Hemangiom lingual în examinare NBI (Narrow Band Imaging)
Fig 7.8. – Neoplasm planşeu bucal
86
Fig 7.9. – Status postrezecţional neoplasm margine liberă linguală
Fig 7.10. – Hipertrofie amigdală linguală
87
OTORINOLARINGOLOGIE
Capitolul 8
TRAHEEA ŞI ARBORELE BRONŞIC
Anatomia şi fiziologia traheei şi a arborelui bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt structuri anatomice în continuarea

laringelui, făcând legătura cu plămânii. Sunt formate din inele
cartilaginoase unite între ele prin părţi membranoase. Traheea este situată
anterior de esofag şi are o lungime de aproximativ 15 cm şi un calibru ce
variază între 1,5 şi 3 cm. Se întinde de la joncţiunea cu cartilajul cricoid
(care este aproximativ la nivelul vertebrelor C VI - C VII) şi până la
diviziunea în bronhiile principale ( T III – T IV).
La nivelul bifurcaţiei se găseşte carina - pintenele traheal -
proeminenţă traheală orientate uşor spre stânga. De la acest nivel avem cele
două bronhii principale – stângă şi dreaptă – care apoi se vor divide în
superioară, medie şi inferioară pe partea dreaptă şi în superioară şi
inferioară pe partea stângă pentru lobii pulmonari corespondenţi.
Funcţia acestei reţele tubulare este de a transporta aerul spre plămâni
de unde şi riscul vital ce îl comportă orice obstacol pe acest traseu al
fluxului aerian.
Examinarea traheei şi arborelui bronşic
Bronhoscopia este procedura prin care un endoscop rigid sau flexibil

este introdus în căile aeriene cu scop diagnostic sau/şi terapeutic. Este o
procedură pe un teritoriu de graniţă ce aparţine atât ORL-istului cât şi
pneumologului.
88
Această metodă de examinare a fost imaginată şi executată pentru
prima oară de Killian în 1897, ulterior tehnica fiind schimbată şi
îmbunătăţită de Chevalier Jackson.
Instrumentele utilizate în cursul procedurii includ aspiratoare,
foarfeci şi pense.
Examinarea se poate face atât sub anestezie locală cât şi generală, de
preferat fiind cea de-a doua, iar prima fiind mai uzitată de către
pneumologi.
Principala indicaţie pentru această procedură în specialitatea noastră
sunt corpii străini traheo-bronşici. Corpii străini la acest nivel sunt
consideraţi urgenţă şi au o mortalitate ridicată, prin urmare nu există
contraindicaţie absolută fiind o manevră ce salvează viaţa pacientului de
obicei.
Bronhoscopia poate fi efectuată de asemenea pentru prelevare de
probe bioptice, hemostază, aspiraţia secreţiilor, curie, laser, crio-terapie
endobronşică, montare de proteză endobronşică.
Bronhoscopia oferă şi varianta video-explorării când bronhoscopul
este conectat pe lângă sursa de lumină la o cameră care dă posibilitatea de a
înregistra imagini şi filme şi să observăm clar şi mărit aspectele patologice.
Prima parte a manevrei seamănă cu intubaţia, bronhoscopul fiind
introdus prin laringe, printre corzile vocale. Se descrie şi posibilitatea
folosirea căii nazale. După ce ajunge la nivelul carinei, bronhoscopul e
introdus pe rând prin bronhia principală stângă şi dreaptă pentru explorarea
întregului arbore bronşic. La pacienţii laringectomizaţi şi cu traheostomă
permanentă se face abordul prin stoma traheală.
Utilizarea unui bronhoscop flexibil, de obicei, nu necesită anestezie
generală.
Chiar dacă leziunea pentru care se face investigaţia este bine
documentată, specialistul este obligat sa inspecteze întreg arborele traheo-
bronşic.
Principalele accidente şi incidente sunt hemoragia, pneumotoraxul şi
bronhospasmul. Infarctul miocardic, spasmul laringian, aritmiile, edemul
pulmonar acut sunt efecte secundare descrise destul de rar.
Rata mortalităţii variază între 0,01% în condiţii normale şi 0,12%
când există risc de sângerare.
89
OTORINOLARINGOLOGIE
Fig 8.1. – Examen videofibroscopic traheal prin orificiul de traheostomă
90
Capitolul 9
ESOFAGUL
Noţiuni de anatomie a esofagului
Esofagul este un conduct muscular ce face legătura între faringe şi

stomac, şi se întinde de la nivelul cartilajului cricoid - a şasea vertebră
cervicală (“gura esofagului”) şi până la nivelul vertebrei toracale 10 – 11,
respectiv cardia.
Topografic, esofagul se poate împărţi în trei porţiuni: cervical
(5-8 cm), toracal (16 – 20 cm) şi abdominal (2,5 – 3 cm). Are o lungime
medie de 25 – 26 cm şi un calibru de 19 – 22 mm.
Cel mai important aspect în anatomia şi topografia, dar şi în
explorarea şi chirurgia esofagului sunt celei trei strâmtori:
- Strâmtoarea superioară (crico-faringiană – gura esofagului) este
situată la 14 – 16 cm de arcada dentară şi e dată de acţiunea muşchiului
crico-faringian. Aici se descrie o zonă de slabă rezistenţă, precum şi locul
de apariţie a diverticulilor Zenker.
- Strâmtoarea mijlocie (bronho-aortică) este descrisă la circa 25 de
centimetri de arcada dentară şi e considerată pasivă. Partea aortică e dată la
10 cm inferior de cea crico-faringiană de impresiunea arcului aortic. Partea
bronşică e la 2 cm mai jos şi e dată de impresiunea bronşiei principale
stângi asupra esofagului. La nivelul strâmtorii mijlocii este locul predilect
de oprire a corpilor străini şi de instalare a stenozelor esofagiene
postcaustice.
- Strâmtoarea inferioară (diafragmatică) se găseşte la circa 35 – 36 cm
de arcada dentară şi e considerată sfincter pe o lungime de 1 – 1,5 cm –
muşchiul freno-esofagian.
Principalele structuri învecinate cu esofagul sunt traheea, vertebrele,
nervii laringieni şi vagi, vasele mari ale gâtului, bronhiile principale,
diafragmul şi cardia.
91
OTORINOLARINGOLOGIE
Noţiuni de fiziologie a esofagului
Funcţia acestui segment al tubului digestiv este de a transporta

alimentele ingerate prin cavitatea bucală pe distanţa dintre joncţiunea
faringo-esofagiană şi cea eso-stomacală – cardia.
Descris prin definiţie ca un conduct muscular, esofagul îşi
îndeplineşte funcţia prin intermediul contracţiei muşchilor constituenţi.
Motilitatea esofagului este intrinsecă (prin contracţia muşchilor
proprii) şi extrinsecă (sub acţiunea forţelor şi mişcarea organelor din
vecinătate, esofagul este deformat temporar; unele acţiuni au ritmicitate –
de exemplu mişcările respiratorii, bătăile inimii).
Examinarea esofagului
Examinarea acestui organ se poate face atât pentru scop diagnostic,

cât şi terapeutic. Fiind un teren de graniţă, în afara de ORL-istului şi gastro-
enterologul poate efectua examinarea şi nu de puţine ori este nevoie de
cooperarea cu radiologul.
Metodele enumerate mai jos se pot folosi gradual după anamneză,
examen clinic general pe aparate şi sisteme care împreună ne vor ghida spre
o afecţiune a acestui organ:
- Inspecţia şi palparea gâtului
- Examen ORL extins incluzând şi examenul nervilor cranieni
pentru decelarea eventualelor semne de paralizie a nervilor IX, X, XI
separate sau combinate
- Radiografii cu sau fără substanţă de contrast – tranzit baritat,
contrastografie
- Scintigrafie
- Citologie aspirativă
- Esofagoscopie/videoesofagoscopie
Esofagoscopia a fost executată pentru prima oară de Kussmaul,
fiind îmbunatăţită ca tehnică ulterior de către Chevalier-Jackson şi
Hopkins.
Esofagoscopia este o procedură de tip endoscopic în condiţii
normale, executată sub anestezie generală. Presupune introducerea
esofagoscopului – tub rigid cu lumen în spaţiul virtual esofagian. În cazul
gastro-enterologilor vorbim de gastroscop flexibil. Tehnica efectuării
92
esofagoscopiei presupune pe lângă cunoaşterea anatomiei organului şi o
blândeţe a operatorului pentru că leziunile la acest nivel pot duce la
hemoragie sau chiar perforaţie. Aceste două complicaţii se dovedesc
redutabile, de multe ori chiar mortale fiind grevate de riscul esofagitei,
mediastinitei sau şocului hipovolemic.
Când esofagoscopia este efectuată în scop diagnostic proceduri
precum biopsia, pH-metria şi ultrasonografia endocavitară se pot dovedi de
real ajutor.
Principalul motiv pentru indicaţia acestei proceduri în cadrul
specialităţii noastre sunt corpii străini care blochează pasajul alimentelor,
fie ele solide, fie lichide.
Corpii străini esofagieni sunt consideraţi urgenţă!
Prima opţiune este, de obicei, tratamentul conservator: se opreşte
orice ingestie de alimente şi se trece pe administrare IV de perfuzii de
reechilibrare hidroelectrolitică, de alimentaţie, antispastice, miorelaxante,
anxiolitice. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente va fi nevoie de
esofagoscopie pentru extragerea corpului străin, el fiind cel mai probabil
inclavat la nivelul unei strâmtori.
Alte indicaţii pentru esofagoscopie ar fi stenoza postcaustică,
procese tumorale, hemoragie recidivantă. Videoesofagoscopia este
rezervată cazurilor mai deosebite cu necesitatea vizualizării mai bune a
unor leziuni suspecte ale mucoasei.
Nu există contraindicaţii absolute pentru această procedură, dar
fiind o manevră grevată de riscuri importante ar trebui efectuată în
anestezie generală şi de către un specialist bine pregătit.
Când este cazul unor stenoze esofagiene postcaustice sau
funcţionale se recomandă montarea unei sonde nazogastrice pentru
alimentarea pacientului, ce se va menţine pe loc de la câteva zile până la
câteva luni.
93
OTORINOLARINGOLOGIE
Capitolul 10
ASPECTE MEDICO-LEGALE
ÎN TRAUMATISMELE CERVICO-FACIALE
Autor: Alexandra Lostun
Leziunea traumatică reprezintă orice modificare locală sau

generală a organismului uman ce apare în urma unui traumatism şi care
poate avea substrat morfologic şi/sau funcţional obiectivabil. Trebuie
precizat faptul că termenul de contuzie (frecvent utilizat în medicină) nu are
nicio semnificaţie medico-legală atâta timp cât nu se precizează şi tipul
leziunii traumatice contuzive (eritem posttraumatic, echimoză
posttraumatică, hematom posttraumatic etc.)
Traumatismul reprezintă acţiunea agentului traumatic asupra
organismului uman, faptul în sine prin care se produc leziunile traumatice,
în concluzie traumatismul nefiind sinonim cu leziunea traumatică. De
exemplu, dacă într-un act medical este consemnat diagnosticul „traumatism
cranio-facial”, fără a se preciza şi leziunea traumatică produsă, acest act nu
are nicio semnificaţie medico-legală.
Numărul de „zile de îngrijire medicală” reprezintă numărul de zile
prin care se estimează în mod direct, din punct de vedere medico-legal,
gravitatea unei/unor leziuni sau boli posttraumatice; ţine cont de tipul,
localizarea, mărimea şi numărul leziunilor traumatice, perioada necesară
aplicării unei terapii şi starea anterioară de sănătate a pacientului. Acestea
nu trebuie confundate cu timpul anatomic de vindecare, concediul medical,
perioada de spitalizare şi recuperatorie.
În funcţie de numărul de zile de îngrijire medicală se realizează
încadrarea juridică a faptei, astfel:
94
- când numărul de zile de îngrijire medicală este cel mult de 20 de
zile, fapta se va încadra în art. 180 al Codului Penal „Lovirea sau alte
violenţe” şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă.
- dacă se află între 21 şi inclusiv 60 de zile se va încadra în articolul
181 al Codului Penal „Vătămare corporală” şi se pedepseşte cu închisoare
de la 6 luni la 5 ani.
- pentru mai mult de 60 de zile de îngrijire medicală pedeapsa va fi
închisoare de 2 la 7 ani conform art. 182 al Codului Penal „Vătămare
corporală gravă”.
Traumatismele cranio-faciale interesează viscerocraniul, regiunea
în formă de prismă, cu baza situată superior (aderentă la faţa externă a
bazei craniene) ce reprezintă principala zonă de receptivitate interumană ce
asigură inserţia socio-familială şi profesională a individului. Această
regiune se caracterizează prin vulnerabilitate crescută (datorită reliefului
caracteristic), perioadă mai redusă de vindecare (datorită vascularizaţiei
importante) şi gravitate sporită a leziunilor traumatice (din cauza vecinătăţii
cu SNC-ul, existenţei organelor de simţ şi inervaţiei bogate). În continuare
vom trata pe scurt doar traumatismele din sfera otorinolaringologiei.
1. Leziunile traumatice ale părţilor moi, în special cele cu soluţie
de continuitate (plăgi, excoriaţii) determină frecvent consecinţe de ordin
estetic, evaluarea obiectivă medico-legală a prejudiciului estetic permanent
(cicatrici inestetice) realizându-se prin utilizarea unor metode estetimetrice.
2. Leziunile traumatice de la nivelul regiunii nazale (datorită
faptului că piramida nazală reprezintă proeminenţa cea mai evidentă a feţei
şi a fragilităţii osoase) reprezintă cele mai frecvente leziuni de la nivelul
acestei regiuni. Se pot produce atât prin mecanismul de lovire directă, cât şi
prin mecanismul de cădere pe suprafeţe dure. Dintre multiplele leziuni
traumatice ce pot fi produse la acest nivel menţionăm:
- plăgi cu sau fără pierdere de substanţă, uneori cu mutilare,
consecutivă amputării frecvente prin muşcare (de animal sau om) sau prin
mecanismul de secţionare- tăiere.
- hematom septal, o colecţie hematică uni- sau bilaterală (în „bi-
sac”) ce poate apărea după luxaţia sau fractura cartilajului patrulater, şi care
95
OTORINOLARINGOLOGIE
netratat corespunzător poate determina perforaţia septului sau prăbuşirea
piramidei nazale.
- fracturi, ce pot interesa atât componenta osoasă cât şi cea
cartilaginoasă, putând fi cu sau fără deplasare, închise sau deschise. Se pot
produce prin mecanismul de impact lateral sau frontal.
3. Leziunile traumatice ale urechii, cele mai frecvente fiind:
- othematomul, ce poate fi determinat de o forţă tangenţială ce
desprinde pericondrul de cartilaj şi favorizează colecţiile în spaţiul de
clivaj, fiind des întâlnit la sportivi (luptători).
- plăgile pavilionului, care pot fi produse prin mecanismele: tăiere,
muşcare, smulgere etc., uneori cu amputaţie totală sau parţială.
- ruptura timpanului, determinată de pătrunderea unui corp străin
sau creşterea bruscă a presiunii în conductul extern (lovire cu palma peste
ureachea externă).
- hemotimpanul, care cel mai frecvent este semn al fracturilor e
bază de craniu (stâncă temporală, mastoidă, fosa cerebeloasă).
Leziunile cervicale cuprind în special leziuni ale laringelui şi ale
traheei cervicale în cazul traumatismelor cu direcţie de acţiune antero-
posterioară şi leziuni vasculare. Traumatismele gâtului pot determina
leziuni cu soluţie de continuitate (plăgi) sau fără soluţie de continuitate. În
această regiune trebuie să se ţină cont de faptul că orice lovitură, chiar de
mică intensitate, poate determina moartea prin fenomenul de inhibiţie
(iritarea zonelor reflexogene). Din cauza sensibilităţii acestei zone, chiar
dacă leziunile propriu-zise se vindecă în parametri de timp consideraţi
normali pentru afecţiunea respectivă, trebuie ţinut cont de sechelele
morfologice şi mai ales funcţionale, care sunt dificil de prognozat în
primele zile după un traumatism şi care, au oricum o mare variabilitate
individuală.
1. Leziuni faringo-esofagiene: apar, în general, într-un context
lezional ce cuprinde obligatoriu şi leziuni ale altor viscere toracice şi ale
peretelui toracic, astfel că vindecarea se produce în contextul vindecării
leziunilor asociate. Chiar leziunile strict localizate la esofag, cum sunt cele
prin înghiţirea de corpi străini sau prin manevre iatrogene, depind foarte
96
mult de starea anterioară a esofagului, precum şi de reactivitatea generală a
organismului. Leziunile de esofag sunt rare în traumatismele închise,
majoritatea rupturilor fiind la nivel intratoracic.
2. Leziunile laringo-traheale: când agentul traumatic acţionează
antero-posterior (prin mecanismul de lovire, cel mai frecvent activă, sau
prin comprimare) se produce o strivire a laringelui de coloană, putându-se
produce fracturi, dislocări, avulsii ale structurilor cartilaginoase, laringeale
şi traheale; leziunile concomitente de esofag sunt frecvente. Plăgile situate
la acest nivel pot fi heteroagresive (înţepat- tăiate, tăiate, despicate-
decapitare etc.) sau autoagresive, mai frecvent tăiate, care de regulă, au
direcţie oblică dinspre supero-posterior către infero- anterior şi prezintă, în
zona polului de debut, câteva mici plăgi superficiale, paralele, având o
localizare opusă mâinii cu care s-a acţionat.
97
OTORINOLARINGOLOGIE
98
BIBLIOGRAFIE
1. Ataman T. - Otologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2002

2. Ataman T. - Patologia cervico-facială a nervilor cranieni, Editura
Lider, Bucureşti, 1998
3. Călăraşu R., Ataman T., Zainea V. - Manual de patologie ORL şi
chirurgie cervico-facială, Editura Universitară „Carol Davila“, Bucureşti,
2002
4. Ciuchi V., Mocanu C., Predescu C., Romaniţan C. -
Otorinolaringologie, Editura Sylvi, Bucureşti, 2000
5. Draşoveanu C. - Patologie ORL University Press, Târgu Mureş,
2000
6. Pascu Al. - Audiometrie, Editura Universitară „Carol Davila“,
Bucureşti, 2000
7. Popescu R.C. - Curs ORL, Editura INFO-TEAM, Bucureşti, 2002
8. Sarafoleanu D. - Explorarea paraclinică şi funcţională în
Otorinolaringologie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1999
9. Tomescu E., Nicoară T., Cosgarea M. - Urgenţe şi manevre în
practica ORL de cabinet, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1996
10. Zainea V. - Ghid de diagnostic şi tratament în epistaxis. Editura
Sylvi, Bucureşti, 2000
11. Cummings otolaryngology–head & neck surgery [edited by]
Charles W. Cummings [et al.] 4th ed., 2005
12. Popescu C.R., Zainea V. – Otorinolaringologie – Manual
universitar, Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti, 2010
13. Anniko M., Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley P,
Iurato S. - Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Springer-Verlag,
Berlin Heidelberg, 2010
14. Dermengiu D., Patologie medico-legală, Editura Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti, 2002
15. Ifteni V., Dermengiu D., Medicină legală, Editura C.H. Beck,
Bucureşti, 2009
99
OTORINOLARINGOLOGIE
Operaţiile tehnice, editoriale şi tiparul

au fost executate la Centrul Tehnic-Editorial al Armatei
sub comanda nr. 2052 /2018
100

Manual Lucrari Practice ORL - Hociota

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Lucrari Practice ORL - Hociota

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

RĂZVAN HAINĂROŞIE CRISTIAN-DRAGOŞ ŞTEFĂNESCU

MANUAL DE LUCRĂRI PRACTICE

MANUAL DE LUCRĂRI PRACTICE

Editura Centrului Tehnic-Editorial al Armatei

Tehnoredactare: Irina Răduucan

Corecturra: Eleonora Dincăă, Constanţa Oprea,, Dorina Litră, Jeniica Nicolae,

Descriierea CIP a Bibliottecii Naţionale a R

I. Hainăroşie, Răzvann (coord.)

Responsabilitaatea privind conţinutuul lucrării şi a enunţurrilor

Editură recunnoscută de către CNC

Manualele de lucrări practice utilizate în cursul stagiilor ORL până

Saltul tehnologic consistent pe care l-a făcut specialitatea ORL şi

În acest sens manualul de lucrări practice prezintă un grad de

Profesor Universitar Dr. Viorel Zainea

Capitolul I – Definiţie şi scurt istoric al specialităţii Otorinolaringologie

Capitolul II – Examinarea Otorinolaringologică..................................... 11

Capitolul III – Examenul nervilor cranieni.............................................. 18

Capitolul IV – Urechea, auzul, echilibrul................................................. 25

Capitolul V – Nasul şi sinusurile paranazale........................................... 49

Capitolul VII – Faringele......................................................................... 79

Capitolul VIII – Traheea şi arborele bronşic............................................88

Capitolul X – Aspecte medico-legale în traumatismele cervico-faciale... 94

DEFINIŢIE ŞI SCURT ISTORIC

Cea mai simplă şi adecvată definiţie a acestei specialităţi ar fi ca

Autor: Gabriel Lostun

Pentru început trebuie să subliniem că în cadrul acestei specialităţi

Oglinda frontală este cea mai larg răspândită sursă de iluminare; ea

Pentru o mai bună proiectare a luminii în interiorul cavităţilor

Poziţia pacientului şi a examinatorului

În mod normal pacientul va fi aşezat într-un fotoliu/scaun cu faţa la

Examinarea pacientului în cadrul serviciului ORL are patru părţi

A. Anamneza ar trebui să obţină în primul rând datele personale

B. Examenul local fizic şi funcţional

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Examenul nervilor cranieni este o parte obligatorie şi importantă a

Nervul olfactiv este de tip senzorial şi e răspunzător de simţul

Nervul optic este un nerv senzorial responsabil pentru vedere. Are

Este un nerv motor ce inervează muşchiul oblic superior al globului

Este un nerv mixt cu trei ramuri: două senzitive – nervul maxilar şi

Este un nerv motor care inervează muşchiul drept lateral al globului

Nervul facial este un nerv mixt responsabil de inervaţia muşchilor

Nervul cohlear este senyitiv şi e răspunzător de auz. Motivul

Nervul vestibular este răspunzător de echilibru şi e format din mai

Glosofaringianul este un nerv mixt care adună senzaţiile de la

Nervul vag este un nerv cranian mixt responsabil pentru vorbire,

Este un nerv motor ce inervează muşchiul sternocleidomastoidian

A douăsprezecea pereche de nervi cranieni este pur motorie fiind

URECHEA, AUZUL, ECHILIBRUL

Urechea este împărţită în trei segmente distincte: urechea externă,

1. Peretele superior (paries tegmentalis, tegmen tympani) este

Conţinutul urechii medii este reprezentat de lanţul osicular, muşchii

Fig. 4.4: Labirint osos drept, vedere antero-laterală:

Canalele semicirculare sunt trei structuri posterioare vestibulului,

Fig. 4.6: Labirintul membranos anterior conţinut în labirintul osos

Sacula este o structură membranoasă mai mică care are pe peretel

Urechea are două mari funcţii fiziologice: ne asigură simţul auzului

Examinarea acestui organ începe de îndată ce pacientul intră în

Acumetria fonică presupune testarea auzului cu ajutorul vocii

Aspecte practice: îndepărtarea dopului de cerumen

Fig. 4.10.– Lichid cantonat în spatele timpanului

Fig. 4.11.– Timpanoscleroza în cadranele anterioare şi punga de retracţie în cadranul

Fig4.12. – Punga de retracţie timpanlă în cadranul anterior

Examenul acestui simţ se va face supunând pacientul unei serii de