SXEUHGDFŗLD

Prof. dr. Sorin M. Dudea

RADIOLOGIE
VOLUMUL II
 ‹(',785$0(',&$/ć81,9(56,7$5ćÅ,8/,8+$Ŗ,(*$18µ&/8-1$32&$

Radiologie

'HVFULHUHD&,3D%LEOLRWHFLL1DŗLRQDOHD5RPkQLHL
Radiologie VXEUHGSURIGU6RULQ0'XGHD&OXM1DSRFD
(GLWXUD
0HGLFDOĈ8QLYHUVLWDUĈ´,XOLX+DŗLHJDQXµ
YRO
,6%1
9RO&RQŗLQHELEOLRJUDÀH,6%1
,'XGHD6RULQ0FRRUG


7RDWHGUHSWXULOHDFHVWHLHGLŗLLVXQWUH]HUYDWH(GLWXULL0HGLFDOH8QLYHUVLWDUH´,XOLX+DŗLHJDQXµ
7LSĈULWvQ5RPkQLD1LFLRSDUWHGLQDFHDVWĈOXFUDUHQXSRDWHÀUHSURGXVĈVXEQLFLRIRUPĈSULQ
QLFLXQPLMORFPHFDQLFVDXHOHFWURQLFVDXVWRFDWĈvQWURED]ĈGHGDWHIĈUĈDFRUGXOSUHDODELOvQVFULV
DOHGLWXULL

&RS\ULJKW‹
(',785$0(',&$/ć81,9(56,7$5ć´,8/,8+$Ŗ,(*$18µ&/8-1$32&$

(GLWXUD0HGLFDOĈ8QLYHUVLWDUĈ´,XOLX+DŗLHJDQXµ&OXM1DSRFDWHO
8QLYHUVLWDWHDGH0HGLFLQĈûL)DUPDFLH´,XOLX+DŗLHJDQXµ&OXM1DSRFD
VWU9LFWRU%DEHûQUWHO
&RSHUWDûLWLSDUXOH[HFXWDWOD6&&DUWHD$UGHOHDQĈ65/&OXM1DSRFD
VWU0HFDQLFLORUQUWHO

35,17(',1520Ç1,$
 6XEUHGDFŗLD
Prof. dr. Sorin M. Dudea

RADIOLOGIE

VOLUMUL II

(GLWXUD0HGLFDOĈ8QLYHUVLWDUĈ´,XOLX+DŗLHJDQXµ
&OXM1DSRFD

2018
 Sub redacţia
Prof. dr. Sorin Marian Dudea

Coordonatori volum II
Anca Butnaru, Simona Manole

Autori

Anca Butnaru - şef de lucrări, doctor, medic Andrei Lebovici - asistent universitar, doctor,
primar radiologie imagistică medicală medic specialist radiologie imagistică medicală

Angelica Rita Chiorean - şef de lucrări,
doctor, medic primar radiologie imagistică
medicală
Cristiana Ciortea - doctor, medic primar
radiologie imagistică medicală
Anca Ciurea - şef de lucrări, doctor, medic
primar radiologie imagistică medicală
Manuela Lenghel - șef lucrări, doctor, medic
specialist radiologie imagistică medicală
Simona Manole - şef de lucrări, doctor, medic
primar radiologie imagistică medicală
Loredana Popa - asistent universitar,
doctorand, medic specialist radiologie
imagistică medicală

Csaba Csutak - asistent universitar, doctor,
medic primar radiologie imagistică medicală
Sorin Marian Dudea – profesor universitar,
doctor, medic primar radiologie imagistică
medicală
Maria Magdalena Duma - asistent
universitar, doctor, medic primar radiologie
imagistică medicală
Roxana Popa Stănilă - asistent universitar,
doctor, medic specialist radiologie imagistică
medicală
Georgeta Rusu – asistent universitar,
doctorand, tehnician principal radiologie –
imagistică medicală
Carolina Solomon - conferențiar, doctor,
medic specialist radiologie imagistică medicală

Diana Feier - șef de lucrări, doctor, medic Dan Vasilescu - asistent universitar, doctorand,
specialist radiologie imagistică medicală medic specialist radiologie imagistică medicală
 Cuvânt înainte
Lucrarea de faţă se adresează, în
primul rând, studenţilor din ciclul de
licenţă medicină.
Justificarea lucrării se regăsește în
expansiunea tehnicilor imagistice și în rolul
de pivot pe care acestea îl joacă în medicina
modernă, precum și în lipsa unei lucrări de
acest tip din panoplia materialelor didactice
produse în UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, în ultimii 30 de ani.
Lucrarea este structurată ca manual,
având drept scop prezentarea principalelor
aplicaţii ale radiologiei, insistând asupra
indicaţiilor corecte de aplicare a diferitelor
tehnici diagnostice. În mod deliberat nu
sunt acoperite toate aplicaţiile posibile
iar a glandelor sale anexe precum și noţiunile de
diagnosticul nu este tratat prin toate meto-
dele disponibile, prezentarea fiind rezumată
la esenţial. Sunt abordate doar entităţile
patologice aflate în programa de învăţământ
a ciclului de licenţă
iar ilustraţiile se din membrii Disciplinei de Radiologie.
adresează principalelor semne și modificări
patologice descrise în text, în speranţa că „o
iar coordonatorii de
imagine face cât o mie de cuvinte”.
Inserarea ilustraţiilor în text explică
numărul relativ mare de pagini al lucrării.
Pornind de la specificul
învăţământului de radiologie în UMF
„Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca,
materialul este structurat în două volume,
adresate fiecare câte unui an de studiu.
Fiecare dintre volume prezintă radiologia
aferentă principalelor discipline clinice
parcurse în respectivul an de studii.
Volumul I se adresează studenţilor din
anul IV Medicină și cuprinde noţiunile
introductive, aparatul locomotor, sistemul
excretor, spaţiul retroperitoneal, aparatul
genital masculin și feminin, glanda mamară,
particularităţi ale radiodiagnosticului di-
gestiv, urinar și locomotor la pacientul
pediatric și radiologia urgenţelor aparatului
locomotor și urinar.
Volumul II, adresat studenţilor anului
V Medicină, prezintă radiologia toraco-
pulmonară, cardiovasculară, a sistemului
nervos central, a capului și gâtului, particu-
larităţi ale radiodiagnosticului pediatric
și radiodiagnosticul urgenţelor aferente
capitolelor menţionate precum și noţiuni
de radiologie intervenţională.
În mod deliberat nu sunt abordate no-
ţiunile privind radiologia tubului digestiv și
medicină nucleară, întrucât în UMF „Iuliu
Haţieganu”
acestea reprezintă specificul
Disciplinei de Imagistică.
Colectivul de autori este alcătuit
Fiecare autor și-a asumat responsabilitatea
capitolelor redactate
volum au asigurat distribuirea echilibrată a
conţinutului. Redactorul lucrării a realizat
supervizarea întregului material astfel încât
prezentarea și ilustrarea să fie unitare. În
redactare, colectivul a optat pentru referinţe
bibliografice generale, care fac trimitere la
materiale consacrate și ușor accesibile.
Unele ilustraţii și fragmente de text sunt
reproduse din lucrări publicate de aceiași
autori, cu permisiunea celor în drept.
Sperăm că această lucrare va reuși să
răspundă necesităţii de a oferi un material
didactic coerent și concis studenţilor din
ciclul de licenţă Medicină. Sperăm, de
asemenea, ca această lucrare să stârnească
interesul altor studenţi, cum sunt cei
dar și în
de la programele de studiu tehnicieni
de radiologie-imagistică medicală sau
masterale. Această lucrare poate fi utilă
și rezidenţilor, nu numai în specialitatea
radiologie-imagistică medicală
majoritatea specialităţilor clinice.
Redactor
Prof. dr. Sorin M. Dudea
 CUPRINS

PARTEA A IX-A. TORACELE

Capitolul 41. Noţiuni de anatomie descriptivă şi anatomie radio-imagistică

toraco-pulmonară
Anca Butnaru, Cristiana Ciortea ......................................................................... 3

Capitolul 42. Tehnici radio-imagistice de evaluare a aparatului respirator

Anca Butnaru ................................................................................................... 12

Capitolul 43. Imaginea toracică normală

Georgeta Mihaela Rusu ...................................................................................... 17

Capitolul 44. Modificările toracelui şi ale diafragmei

Anca Butnaru .................................................................................................... 30

Capitolul 45. Pneumoniile

Anca Ciurea ..................................................................................................... 37

Capitolul 46. Sindromul interstiţial

Anca Butnaru, Cristiana Ciortea ........................................................................ 43

Capitolul 47. Bronhopneumopatia cronică obstructivă

Anca Butnaru .................................................................................................... 54

Capitolul 48. Pleureziile şi tumorile pleurale

Anca Butnaru .................................................................................................... 57

Capitolul 49. Atelectaziile

Anca Butnaru .................................................................................................... 65

Capitolul 50. Tumorile bronhopulmonare

Sorin M. Dudea, Dan Vasilescu .......................................................................... 73

Capitolul 51. Indicaţii şi algoritmi de utilizare a principalelor metode imagistice

în patologia toraco-pulmonară
Anca Butnaru .................................................................................................... 78

PARTEA A X-A. MEDIASTINUL

Capitolul 52. Tehnici radio-imagistice folosite în explorarea mediastinului.

Anatomie şi semiologie mediastinală
Magdalena Duma, Angelica R. Chiorean ............................................................. 83
Capitolul 53. Patologie mediastinală
Magdalena Duma, Angelica R. Chiorean ............................................................ 86

PARTEA A XI-A. INIMA

Capitolul 54.Tehnici SBEJPJNBHJTUJDF de explorare a cordului. Noţiuni de

anatomie radiologică a cordului
Simona Manole ................................................................................................. 95

Capitolul 55. Semiologie SBEJPJNBHJTUJDœ
elementară cardiovasculară

Simona Manole ................................................................................................ 109

Capitolul 56. Sindromul vascular pulmonar

Simona Manole ................................................................................................ 116

Capitolul 57. Mase cardiace

Loredana Popa ................................................................................................ 122

Capitolul 58. Valvulopatii

Simona Manole .............................................................................................. 125

Capitolul 59. Boala coronariană

Loredana Popa ............................................................................................... 133

Capitolul 60. Cardiomiopatii, boli pericardice, malformaţii

Simona Manole .............................................................................................. 137

Capitolul 61. Indicaţii şi algoritm de utilizare a principalelor metode imagistice

în funcţie de patologie
Simona Manole .............................................................................................. 147

PARTEA A XII-A. ARTERELE ŞI VENELE

Capitolul 62. Tehnici de examinare a arterelor şi venelor

Andrei Lebovici .............................................................................................. 153

Capitolul 63. Aorta

Sorin M. Dudea, Simona Manole ................................................................... 157

Capitolul 64. Artera pulmonară

Loredana Popa ............................................................................................... 161

Capitolul 65. Arterele periferice

Csaba Csutak ................................................................................................. 164

Capitolul 66. Venele periferice

Sorin M. Dudea ............................................................................................. 169
Capitolul 67. Indicaţii şi algoritmi de utilizare a principalelor metode imagistice
în funcţie de patologie
Diana Sorina Feier ......................................................................................... 174

PARTEA A XIII-A. ENCEFALUL ŞI MĂDUVA SPINĂRII

Capitolul 68. Noţiuni de anatomie imagistică cerebrală şi medulară

Anca Butnaru, Cristiana Ciortea ...................................................................... 179

Capitolul 69. Tehnici de investigaţie şi anatomie radio-imagistică cranio-cere-

brală şi medulară
Magdalena M Duma, Angelica R Chiorean ...................................................... 196

Capitolul 70. Semiologie imagistică cerebro-medulară

Anca Butnaru ................................................................................................. 201

Capitolul 71. Accidentul vascular cerebral ischemic şi hemoragic

Anca
Butnaru ............................................................................................... 222

Capitolul 72. Scleroza multiplœ şi tumorile cerebrale

Anca Butnaru ................................................................................................ 234

Capitolul 73. Hipofiza

Andrei Lebovici .............................................................................................. 245

Capitolul 74. Patologie vertebrală şi medulară netraumatică

Magdalena M Duma, Angelica R Chiorean ..................................................... 249

Capitolul 75. Indicaţii şi algoritm de utilizare a principalelor metode imagistice

în patologia cerebro-medulară
Anca Butnaru ................................................................................................ 252

PARTEA A XIV-A. CAPUL ȘI GÂTUL

Capitolul 76. Orbita, laringele şi tiroida

Manuela Lenghel, Carolina Solomon ............................................................... 257

Capitolul 77. Ganglionii cervicali şi visceocraniul. Semiologia principalelor

modificări radio-imagistice
Manuela Lenghel, Carolina Solomon ............................................................... 264

PARTEA A XV-A. RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ

Capitolul 78. Radiologie intervenţională vasculară

Csaba Csutak ................................................................................................. 271
Capitolul 79. Radiologie intervenţională non-vasculară şi oncologică
Diana Sorina Feier .......................................................................................... 275

Capitolul 80. Radiologie intervenţională musculoscheletală, stomii şi drenaje

percutane
Diana Sorina Feier .......................................................................................... 278

PARTEA A XVI-A. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI

RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Capitolul 81. Aspecte radiologice ale toracelui pediatric

Roxana Popa-Stănilă ........................................................................................ 283

Capitolul 82. Aspecte radiologice ale sistemului nervos central pediatric

Roxana Popa-Stănilă ....................................................................................... 290

PARTEA A XVII-A. URGENŢE TORACICE ŞI NEUROLOGICE

Capitolul 83. Traumatismele toracice

Anca Ciurea .................................................................................................... 299

Capitolul 84. Urgenţe toracice non-traumatice (non-vasculare

Anca Ciurea .................................................................................................... 304

Capitolul 85. Traumatismele cranio-cerebrale

Anca Ciurea .................................................................................................... 307

Capitolul 86. Traumatismele coloanei vertebrale

Anca Ciurea, Carolina Solomon ....................................................................... 318
PARTEA A IX-A

TORACELE
 NOŢIUNI DE ANATOMIE
41 DESCRIPTIVĂ ŞI ANATOMIE
RADIO-IMAGISTICĂ
TORACO-PULMONARĂ
Anca Butnaru, Cristiana Ciortea
41.1. Elemente de anatomie
descriptivă
Căile respiratorii inferioare cuprind
traheea, arborele bronşic şi parenchimul
pulmonar, cu structurile aferente: pleurele,
vasele pulmonare, vasele limfatice şi
inervaţia acestor structuri. Din punct de
vedere didactic toracele este format din
conţinător (cutia toracică, diafragma şi
mediastinul care separă cei doi plămâni)
şi conţinut (cei doi plămâni).
Cutia toracică este delimitată anterior,
lateral şi posterior de peretele toracic,
inferior de muşchiul diafragma (identificat
cu cele două hemidiafragme), superior de
apertura cervico-toracică şi pe linia mediană
între cei doi plămâni, de mediastin.
41.1.1. Peretele toracic este format din
scheletul osos (coloana vertebrală dorsală,
arcurile costale, sternul cu manubriul ster-
nal şi centura scapulo-humerală), muscula-
tura intercostală, musculatura anterioară
şi posterioară toracică şi tegumentul cu
stratul grăsos subcutanat. Cele două
cavităţi toracale (reprezentând volumul
toracic) sunt simetrice în stânga cu dreapta.
Cavitatea toracică este tapetată pe faţa
internă de grăsimea endotoracică care
separă pleura parietală de peretele toracic.
În inspir şi expir normal volumul cutiei
toracice şi volumul pulmonar evoluează
împreună.
Examinările radio-imagistice pulmo-
nare uzuale (radiografia, radioscopia,
CT) se efectuează cu pacientul în apnee
după inspir profund astfel încât raportul
diafragmei cu arcurile costale anterioare
oglindeşte distensia maximă posibilă
pentru pacient, a cutiei toracice şi a volu-
mului pulmonar.
41.1.2. Pleura înveleşte cei doi plă-
mâni, având o componentă parietală şi
o componentă viscerală. Pleura viscerală
vine în contact direct cu suprafaţa alveolară
pulmonară, trimite în interiorul plămânului
reflectări / pliuri care separă lobul superior
de lobul inferior (scizura oblică) şi, în
dreapta, lobul mediu de lobul superior
(scizura orizontală) (figurile 320, 321),
uneori şi scizura lobului azigos (poziţionată
în segmentul apical al lobul superior drept).
Aceste scizuri sunt vizibile imagistic în mod
normal (figurile 322, 323). Pleura viscerală
se reflectă la nivelul hilului pulmonar,
formând pleura mediastinală care se
continuă cu pleura parietală latero-toracică
(care tapetează grăsimea endotoracică) şi
4 l IX. TORACELE

Fig. 320. Proiecţia pe radiografie a scizurilor pulmonare drepte (scizura oblică şi scizura
orizontală): a) din faţă; b) din profil; delimitarea lobilor pulmonari.

Fig. 321. Proiecţia pe radiografie a scizurii oblice pulmonare stângi: a) din faţă; b) din
profil; delimitarea lobilor pulmonari.
 41. NOŢIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ l 5

Fig. 322. CT în fereastră de plămân; reformatare în plan sagital la nivelul plămânului

stâng (a) şi al plămânului drept (b) cu evidenţierea scizurilor oblice (săgeţi subţiri) şi a scizurii
orizontale (săgeată groasă).

Fig. 323. Scizurile pulmonare la CT în fereastră de plamân: a) plan axial, b) plan coronal
la nivelul atriului stâng, c) plan coronal la nivelul aortei descendente; scizurile oblice (săgeţi
albe); scizura orizontală (săgeţi negre).

cea diafragmatică, delimitând la interior forţei gravitaţionale, în sinusurile costo-

cavitatea pleurală. Cavitatea pleurală nor-
mală conţine o fină lamă de lichid, cu
grosime de 0,02mm (invizibilă la explorările
imagistice). Cavitatea pleurală formează
la joncţiunea pleurei parietale toracale cu
pleura diafragmatică, sinusurile costo-
diafragmatice care se proiectează anterior şi
lateral sub rebordul costal (cele anterioare
fiind mai sus poziţionate), iar posterior la
nivelul arcurilor costale XII (cele mai jos
poziţionate). În cazul colecţiilor pleurale
mici, lichidul se acumulează conform
diafragmatice posterioare. În cazul în care
cantitatea de lichid creşte, se vor umple,
progresiv, sinusurile costo-diafragmatice
laterale şi la final cele anterioare.
41.1.3. Plămânii sunt constituiţi din
parenchimul pulmonar, arborele bronşic,
vasele pulmonare (artere, vene, limfatice) şi
nervi, toate susţinute de interstiţiul pulmo-
nar. Parenchimul pulmonar este organizat
sub formă de lobi (separaţi prin scizuri); lobii
sunt formaţi din segmente şi subsegmente,
6 l IX. TORACELE

Tabel XVII. Structurarea morfologică a plămânilor

Plamân drept Plămân stâng

lobi segmente lobi segmente
apical 1 apico-dorsal 1+2
superior posterior/dorsal 2 ventral/anterior 3
anterior/ventral 3 1+2+3 = culmen
superior
lateral 4 lingular superior 4
mediu medial 5 lingular inferior 5
4+5 =lingula
superior/apical 6 superior/apical 6
medial bazal 7 anteromedial bazal 7+8
inferior anterobazal 8 inferior
laterobazal 9 laterobazal 9
posterobazal 10 posterobazal 10

Fig. 324. Lobul superior drept: a) radiografie toracică de faţă; b) radiografie toracică de
profil: schematizarea ariei de proiecţie şi a segmentelor lobului superior drept.

Fig. 325. Lobul mediu: a) radiografie toracică de faţă; b) radiografie toracică de profil:
schematizarea ariei de proiecţie şi a segmentelor lobului mediu.
 41. NOŢIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ l 7

care, la rândul lor, sunt formate din unităţile (sau acinii pulmonari). Lobii şi segmentele
morfofuncţionale cele mai mici: lobulii pulmonare sunt enumerate în tabelul XVII
secundari Miller şi lobulii primari Miller şi ilustrate in figurile 324 - 328.

Fig. 326. Lobul inferior drept: a) radiografie toracică de faţă; b) radiografie toracică de
profil: schematizarea ariei de proiecţie şi a segmentelor lobului inferior drept.

Fig. 327. Lobul superior stâng: a) radiografie toracică de faţă; b) radiografie toracică de
profil: schematizarea ariei de proiecţie şi a segmentelor lobului superior stâng. Segmentele I+II
formează segmentul apico-dorsal; segmentul I+II şi III împreună formează culmenul; segmentele
IV şi V formează lingula.

Fig. 328. Lobul inferior stâng: a) radiografie toracică de faţă; b) radiografie toracică de
profil: schematizarea ariei de proiecţie şi a segmentelor lobului inferior stâng.
8 l IX. TORACELE
41.1.4. Traheea şi arborele bronhic
Asigură circulaţia aerului în dublu
sens, spre/şi dinspre zonele de schimb
gazos. Bifurcaţia traheei (carina) în cele
două bronhii principale se proiectează la
nivelul articulaţiei condrosternale a arcului
costal anterior II, sub manubriul sternal, pe
linia mediană (sau, ca reper toracal, la nivel
T4-T5). Unghiul de bifurcaţie poate ajunge
la maxim 90 de grade. Traheea, localizată
în mediastinul superior şi mijlociu, are
calibru şi formă specifică, cu conţinut aeric.
Forma tubulară este menţinută de structura
predominant cartilaginoasă a peretelui.
Bronhiile principale (dreaptă şi stângă)
sunt poziţionate în mediastin. De la acest
nivel încep cele 23 de generaţii bronhice
care reprezintă diviziuni succesive (de
tip dicotomic până la nivelul bronhiolei
terminale), asociate cu reducerea treptată
a calibrului şi conţinutului cartilaginos
parietal pe măsura apropierii lor de acinul
pulmonar. Denumirea diferă în funcţie de
generaţii:
- bronhii (generaţiile 2-4), sunt evidenţiate
în mod normal la CT, iar dacă sunt
dilatate se numesc bronșiectazii;
- bronhiole (generaţiile 5-8), evidenţiate
normal la CT cu rezoluţie înaltă
(HRCT), dacă sunt dilatate se numesc
bronșioloectazii;
- bronhiole (generaţiile 9-15), evidente la
HRCT numai dacă sunt patologice,
bronșioloectazii;
- bronhiola terminală (generaţia 16, pe care
este branșat lobulul secundar Miller,
vizibil normal radiografic);
- bronhiola respiratorie (generaţiile 17-19),
pe care este branșat acinul pulmonar
sau lobulul primar Miller;
- ductele alveolare (generaţiile 20-22) și
- sacii alveolari cu alveolele (generaţia 23).
Dilataţia lobulilor secundar și primar
Miller caracterizează emfizemul pulmonar.
Bronhiile de gradul 2 sunt bronhii lobare,
cele de gradul 3 sunt segmentare. De la
generaţia 16 (bronhiola terminală), toate
diviziunile bronhice ulterioare nu mai au
ţesut cartilaginos în componenţă, acesta
fiind înlocuit de fibre elastice și musculatură
netedă (care, prin spasme de diferite cauze,
produc tabloul clinic de bronșiolită și criza
de astm bronșic).
Din punct de vedere funcţional, căile
aeriene, de la trahee până la bronhiola
terminală, sunt zone conductoare ale
aerului, bronhiolele respiratorii sunt zone
de tranziţie (au atașate alveole din loc în
loc), iar canalele alveolare, sacii alveolari și
alveolele sunt zone de schimb gazos.
Anatomic, diametrul alveolei este de
0,1-0,3 mm, al acinului pulmonar de 5-8
mm și al lobulului secundar Miller de 10-20
mm/20-30 mm (singurul vizibil radiografic
în mod normal). Există comunicări nor-
male între sacii alveolari prin porii
Kohn, între sacii alveolari și bronhiolele
respiratorii prin canalele Lambert și între
bronhiolele respiratorii. Aceste comunicări
permit propagarea din aproape în aproape a
proceselor patologice alveolare.
41.1.5. Vasele pulmonare sunt repre-
zentate de artere, vene și limfatice. La nivel
pulmonar există două tipuri de vasculariza-
ţie: funcţională și nutritivă.
Pentru vascularizaţia funcţională
direcţia de deplasare a fluxului de sânge
din arterele pulmonare este centrifugă: hil
arterial – artere parabronhice centrolobu-
lare – membrană alveolo-capilară. Returul
(centripet) se face prin venele pulmonare:
membrană alveolo-capilară – vene pulmo-
nare perilobulare – vene parabronhice sub-
segmentare – hil venos pulmonar – atriul
stâng. Arterele pulmonare au traiect comun
cu generaţiile bronhice și traiectele nervoa-
se. Venele pulmonare sunt poziţionate pe-
riferic la nivel perilobular (în septele inter-
lobulare, unde au traiect comun cu vasele
 41. NOŢIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ
limfatice), iar de la nivel central (începând
cu cel subsegmentar) se alătură bronhiilor
și arterelor pulmonare. Radiologic conven-
ţional și CT, circulaţia funcţională are trei
caracteristici:
a. traiectul arterelor pulmonare este distinct
de cel al venelor pulmonare;
b. hilul arterial este mai sus situat decât cel
venos;
c. există o arteră și două vene pentru un
plămân.
Vascularizaţia nutritivă este asigurată
de arterele bronhice (cu sânge oxigenat,
care emerg din aorta toracică la nivelul
vertebrelor D5-D6, în stânga două artere și
în dreapta una) și două vene bronhice: cea
stîngă drenează în trunchiul brahiocefalic
stâng și cea dreaptă în vena azigos. Crosa
venei azigos se proiectează paratraheal drept
inferior.
Perfuzia pulmonară diferă în regiuni-
le apicale, cele mijlocii și cele inferioare ale
plămânilor, în funcţie de interacţiunea pre-
siunilor din arteriolele pulmonare, capilare
și venule cu cele din alveola pulmonară:
- presiunea în arteriolele pulmonare este
scăzută apical și crește progresiv spre
baze;
- la fel, presiunea în capilarele pulmonare
crește progresiv de la vârfuri spre baze,
- presiunea în sectorul venular scade
progresiv de la vârfuri spre baze;
- presiunea alveolară este constantă.
Consecinţa funcţională normală este o
mai bună perfuzie a bazelor pulmonare. Lo-
bulul secundar Miller în inspir se ventilează
iar în expir se perfuzează. Consecinţa fizio-
patologică este că orice creștere a presiunii
alveolare și/sau interstiţiale va duce la creș-
terea rezistenţei în circulaţia pulmonară.
Vasele limfatice sunt distribuite peri-
feric sub forma reţelei subpleurale, de unde
urmează pe direcţie centripetă traiectul
septelor interlobulare şi al venelor pulmo-
l 9
nare, spre hilul pulmonar, unde intercep-
tează pe parcurs staţiile ganglionare:
- în dreapta, ganglionii intrapulmonari,
hilari (sau bronho-pulmonari), traheo-
bronhici inferiori (carinali), traheo-
bronhici superiori, paratraheali, ductul
limfatic drept (drenează în trunchiul
brahiocefalic venos drept) și ganglio-
nul cervical inferior profund (sau sca-
len);
- în stânga, sunt aceleași grupe ganglionare
cu menţiunea comunicării ganglioni-
lor hilari stângi cu grupul ligamentului
arterial (sau al ferestrei aortico-pulmo-
nare), care comunică atât cu ganglio-
nii traheo-bronhici superiori cât și cu
trunchiul limfatic bronho-mediastinal
(drenează în trunchiul brahiocefalic
stâng). Ductul toracic drenează gan-
glionii paratraheali superiori stângi și
pe cel cervical inferior profund stîng
(scalen).
Mai există o reţea a vaselor limfatice
localizată peribronho-arterial, care se extinde
de la nivelul bronhiolei terminale centripet
spre staţiile ganglionare intrapulmonare.
Bonhiolele respiratorii, ductele alveolare şi
sacii alveolari nu au vase limfatice.
41.1.6. Interstiţiul pulmonar
Are rol de susţinere a parenchimului,
vaselor şi bronhiilor pulmonare, fiind dis-
tribuit în întreg plămânul. În funcţie de
localizarea lui poartă anumite denumiri:
- interstiţiul peribronhovascular – din jurul
pachetului arterio-bronhic, localizat
central, cu aspect liniar centrifug, până
la nivelul bronhiolei terminale;
- interstiţiul perilobular sau septal – con-
turează forma lobulului secundar
Miller;
- interstiţiul intralobular – centrilobular sau
peribronhiolo-arteriolar, periacinar și
perialveolar. În mod normal interstiţiul
10 l IX. TORACELE
pulmonar nu este vizibil imagistic
(radiologic și CT).
Interstiţiul pulmonar reprezintă sediul
multor afecţiuni inflamatorii, infecţioase,
maligne sau hemodinamice, cazuri în
care se îngroaşă, conferind plămânului un
aspect caracteristic imagistic – a se vedea
sindromul interstiţial.
Conţinătorul şi conţinutul sunt ele-
mente care trebuie apreciate întotdeauna
în evaluarea unei imagini radiologice şi CT
(sau, mai rar, a celor obţinute prin RM).
Toracele este format din multiple
structuri cu densităţi diferite:
- traheea, bronhiile și cei doi plămîni (cu
conţinut predominant aeric și densităţi
aerice);
- aparatul cardiovascular (cu conţinut
predominant sanguin/lichidian și
muscular, cu densităţi de părţi moi sau
hidrice);
- musculatura toracică cu densitaţi de părţi
moi;
- ţesut grăsos cu densităţi lipidice și
- scheletul toracic cu conţinut calcar și
densităţi osoase.
Aceste densităţi tisulare diferite for-
mează imaginea caracteristică structurilor
normale toracice în radiologie.
41.2. Elemente de anatomie
radiologică
41.2.1. În radiologie, cu cât densi-
tatea ţesutului este mai mică (exemplu
conţinutul traheei, bronhiilor şi plămâni-
lor), absorbţia razelor X este mai scazută şi
apar imagini transparente sau transparenţe
(o imagine albă la radioscopie şi o imagine
neagră la radiografie). Cu cât densitatea
ţesutului este mai mare (exemplu coastele,
corpii vertebrali, cordul, vasele mari
mediastinale), absorbţia razelor X este mai
crescută şi apar imagini opace sau opacităţi
(imagine neagră la radioscopie şi imagine
albă la radiografie). Imaginile mixte se referă
la asocierea unor opacităţi şi transparenţe în
interiorul aceleiaşi structuri.
În mod normal la nivel toracic apar
transparenţe (densităţi aerice – trahee,
bronhii principale, plamâni), hipotranspa-
renţe (structuri lipidice-ţesutul subcu-
tanat), opacităţi de părţi moi sau hidrice
(muşchi, sânge, cord-mediastin) şi opacităţi
calcare (structurile osoase-scheletul torac-
ic). Aspectele normale presupun prezenţa
acestor densităţi în locurile corespunzătoare
structurilor anatomice normale. Două ţe-
suturi cu densităţi diferite aflate în con-
tact produc un contrast natural între ele.
Pleura scizurală (scizurile oblice, scizura
orizontală, scizura lobului azigos) poate fi
vizualizată datorită conţinutului aeric pul-
monar alveolar, situat de o parte şi de alta
a foiţei pleurale. Pleura scizurală se prezintă
ca opacitaţi lineare subţiri cu localizarea
anatomică corespunzătoare. În mod nor-
mal pleura viscerală şi parietală nu sunt
evidenţiabile, pleurele fiind foarte subţiri şi
localizate între două structuri cu densitaţi
extreme: parenchimul pulmonar aerat la
interior şi peretele toracic opac la exterior.
Bronhiile segmentare şi subsegmentare nu
sunt vizibile în mod normal radiografic,
datorită pereţilor foarte subţiri înconju-
raţi de structuri cu conţinut aeric. La nivel
toracic există multiple structuri cu densităţi
diferite care se suprapun pe imagine, caz în
care densităţile lor se sumează producând
creşteri sau scăderi ale opacităţii/transpa-
renţei.
41.2.2. În Computer Tomografie
diferitele structuri și ţesuturi au densităţi cu
valori caracteristice pe scara Hounsfield:
- aerul pur – 1000 UH;
- aerul din câmpul pulmonar între – 500
și – 850 UH (la formarea imaginii
participă și structurile fine al ţesuturilor
 41. NOŢIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ
de susţinere, pereţi alveolari, interstiţiu,
pereţi vasculari, precum și gradul de
ventilaţie pulmonară în inspir/expir);
- grăsimea – în jur de – 100 UH (cu cât
componenta tisulară crește, corespun-
zând ţesuturilor cu structură mixtă,
densitatea ajunge la – 50 UH);
- sângele intravascular – în jur de + 50 UH
până la +60 UH (densitatea scade în
caz de anemie);
- musculatura – în jur de + 40 UH – + 50
UH;
- lichidele normale oriunde se află în orga-
nism, au valori cuprinse ale coeficien-
tului de atenuare între 0 UH și + 10
UH. Lichidul normal care asigură
alunecarea foiţelor pleurale, și care
este în cantitate foarte mică, nu este
evidenţiabil.
Valoarea densitometrică a structurilor
investigate respectă aceleași legi ale absorb-
ţiei razelor X. Bronhiile normale au perete
subţire, regulat și conţinut aeric.
41.2.3. În examinarea prin Rezo-
nanţă Magnetică, (rar utilizată) conţi-
nutul hidric al diferitelor structuri normale
determină aspecte specifice ale semnalului
obţinut în secvenţe specifice:
- aerul din căile respiratorii, în orice
secvenţă, prezintă lipsă de semnal;
- grăsimea în secvenţele T1 și T2 prezintă
semnal crescut și semnal scăzut în
secvenţele de supresie a grăsimii
(STIR-T1 si T2-FATSAT);
- structurile musculare au semnal
intermediar;
- semnalul sângelui circulant diferă în func-
ţie de tipul de secvenţă utilizat (ecou
de spin – SE sau ecou de gradient –
GRE), parametrii utilizaţi la achiziţi-
onarea secvenţei (TR, TE, unghiul de
basculă a frecvenţelor radio), grosimea
l 11
secţiunii, viteza fluxului, orientarea
fluxului faţă de planul secţiunii. Sân-
gele arterial intravascular cu flux rapid
prezintă „flow void” (hiposemnal) în
secvenţele SE și hipersemnal în secven-
ţe GRE;
- corticala osoasă, în orice secvenţă, apare în
hiposemnal;
- lichidele prezintă hiposemnal T1 și
hipersemnal T2. Dacă aceste lichide
au conţinut proteic crescut prezintă
hipersemnal T1 si T2.
41.2.4. Examenul ecografic este
utilizat pentru aprecierea unor structuri pa-
tologice toracice fără conţinut aeric şi care
se află în contact cu pleura (tumori pleu-
rale, procese congestive periferice, colecţii
pleurale) sau pentru cele aflate la nivelul
peretelui toracic. Aspectele normale sunt:
- de tip parenchimatos (ecogenitate medie
în cazul musculaturii parietale);
- hiperecogenitate în cazul straturilor
grăsimii subcutanate;
- hiperecogenitate cu atenuare acustică în
cazul structurilor osoase;
-aspectul lichidian (transonic cu întărire
acustică) se regăsește numai în cazuri
patologice la nivel toracic. Ecografia
are o contribuţie importantă în
aprecierea aparatului cardiovascular
atât prin examinarea transtoracică cât
și cea transesofagiană.
Aspectele patologice pot avea oricare
din densităţile structurilor normale dar
localizarea lor este anormală sau structurile
normale nu mai prezintă densităţile tisulare
corespunzătoare, forma şi dimensiunile
acestora fiind modificate.
Bibliografie
A se vedea capitolul 42.
 TEHNICI RADIO-IMAGISTICE

42 DE EVALUARE A APARATULUI
RESPIRATOR
Anca Butnaru

Radiografia este o examinare de primă incidenţa AP) cu pacientul în ortostatism,

intenţie în cazul unei patologii pulmonare
acute sau cronice şi în supravegherea pa-
cienţilor pre- şi postoperator. Se efectuează
în două incidenţe: de faţă şi de profil. Aduce
informaţii de detaliu pe filmul radiografic.
Radiografia de faţă se efectuează în
incidenţă PA (în caz de fracturi costale în
cu faţa la ecranul radiografic (planul frontal
al pacientului fiind paralel cu planul
casetei), având mâinile sprijinite pe şolduri,
cu umerii aplecaţi înainte, în apnee după
inspir profund. Distanţa focar film este de
1,5 m. (figurile 329, 330).

Fig. 329. Modul de poziţionare al pa-

cientului la stativ pentru efectuarea radiogra-
fiei toracice de faţă în incidenţă PA: a) vedere
de profil; b) proiecţia câmpului de iradiere.

Fig. 330. Imagine toracică radiografică

de faţă; prezenţa camerei de gaz a stomacului
sub hemidiafragma stângă indică poziţia de or-
tostatism a pacientului.
 42. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE DE EVALUARE A APARATULUI RESPIRATOR
Fig. 331. Modul de poziţionare al pa-
cientului la stativ pentru efectuarea radio-
grafiei toracice de profil stâng (incidenţă TS):
a) umărul stâng este lipit de stativ; b) raza
centrală pătrunde prin linia axilară mijlocie
dreaptă la nivelul vârfului scapular.
Fig. 332. Radiografie de profil stâng în
incidenţă TS (transvers stâng) sau lateral stâng
(umărul stâng este lipit de stativ şi cel mai
aproape de film).
A doua radiografie se efectuează în
incidenţă de profil stîng sau drept (în
funcţie de localizarea imaginii patologice
pe radiografia de faţă, în câmpul pulmonar
stâng sau drept), cu pacientul în ortostatism,
cu mâinile deasupra capului, având planul
frontal perpendicular pe planul stativului
(în care se află caseta cu filmul radiografic)
(figurile 331, 332).
Pentru pacienţii care nu pot adopta
ortostatismul se utilizează radiografia în
decubit dorsal sau lateral (cu rază orizontală,
la patul bolnavului). Există şi tehnici
radiografice complementare: teleradiografie
(cordul apare în dimensiunile reale),
radiografii oblice, mărite, centrate (sau
ţintite) etc.
Iradierea pacientului este mai redusă
decât în cazul explorării radioscopice şi pro-
l 13
tecţia abdomenului şi bazinului cu şorţuri
de plumb este necesară.
Radioscopia are ca indicaţie princi-
pală patologiile pulmonare sau subdia-
fragmatice care asociază tulburări de
ventilaţie cu hipomobilitate diafragmatică,
precum şi orice patologie pulmonară
care necesită o examinare rapidă şi fără
documentare pe filmul radiografic.
Radioscopia pulmonară se efectuează
cu pacientul în ortostatism la ecranul
radioscopic (figura 333). Pacientul va
executa la indicaţia medicului mişcările
de inspir/ expir profund/ tuse/ manevra
Valsalva şi/sau Müller, precum şi mișcări
de rotaţie a corpului de la poziţia iniţială
(frontală PA) la poziţii oblice şi de
profil stângi sau drepte după indicaţia
medicului.
14 l IX. TORACELE
Fig. 333. Imagine toracică radiosco-
pică de faţă: interpoziţia colonului la nivelul
flexurii stângi ascensionează hemidiafragma
stângă.
Radioscopia permite evaluarea în timp
real a mişcărilor diafragmatice, a dinamicii
respiratorii în inspir/expir, a distensiei pul-
monare, localizarea topografică a leziuni-
lor şi disocierea unor imagini suprapuse,
având avantajul alegerii şi fixării imagini-
lor relevante pentru radiografiere. Aduce
informaţii privind orientarea de ansamblu
asupra toracelui, evaluate în dinamică.
Iradierea pacientului la radioscopie
este mai mare decât la radiografie şi depinde
de kilovoltajul (kV) şi miliamperajul (mA)
utilizat, corelate cu timpul de expunere (sau
durata examinării).
Computer Tomografia toracică are
ca indicaţii principale: traumatismele tora-
cale sau cele din politraumă, diagnosticul şi
stadializarea tumorală (examinare efectuată
împreună cu abdomenul şi pelvisul), evalu-
area unui nodul pulmonar solitar, a deter-
minărilor secundare pulmonare, a afecţiunilor
interstiţiale pulmonare, a trombemboliilor
pulmonare, a adenopatiilor hilare, a patolo-
giei mediastinale şi supravegherea pre- şi post
operatorie pentru patologii pulmonare şi me-
diastinale. Examenul CT permite ghidarea
puncţiei aspirative cu ac fin în caz de mase
pulmonare şi mediastinale şi ghidarea CT
pentru drenajului puncţiei pleurale.
Examinarea CT toracică se efectuează
cu pacientul în decubit dorsal, având mâinile
ridicate deasupra capului şi menţinând apnee
după inspir profund pe toată durata expune-
rii (care nu trebuie să depăşească 30 de se-
cunde). Din volumul toracic achiziţionat se
reconstruiesc imagini succesive cu grosime
variabilă (la alegerea operatorului, în funcţie
de patologia pulmonară). Imaginile se apre-
ciază în fereastră de plămân, mediastin şi os
(figurile 334, 335). În funcţie de patologie
examinarea se repetă după administrarea
substanţei de contrast intravenos, pentru
evaluarea fazelor vasculare (arterial şi venos).
Pentru afecţiunile interstiţiale se utilizează
achiziţii cu rezoluţie înaltă (High Resolution
Computed Tomography - HRCT). Iradierea
pacientului la examenul CT toracic este de
25-100 de ori mai mare decât la radiografia
toracică.
Fig. 334. Secţiune CT la nivelul scizu-
rii orizontale (plan axial) în fereastră de plă-
mân: porţiune din scizura orizontală - săgeţi
albe scurte; scizurile oblice – săgeţi albe lungi;
bronhie normală de generaţia 4 în lobul supe-
rior stâng - săgeată albă curbă; bronșioloecta-
zii periferice (aspect patologic) de lob inferior
stâng - săgeată neagră curbă.
 42. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE DE EVALUARE A APARATULUI RESPIRATOR
Fig. 335. Secţiune CT (plan axial) la nivelul crosei aortice: a) fereastră de mediastin; b) fe-
reastră de os; se evidenţiază o formaţiune tumorală pulmonară suprahilară dreaptă, asociată cu
colecţie pleurală posterioară dreaptă.
Scintigrafia pulmonară de venti-
laţie şi de perfuzie este dezvoltată în cursu-
rile de profil ale medicinei nucleare.
Ecografia toracică este utilizată în
general pentru aprecierea unor structuri
patologice pulmonare fără conţinut aeric
şi care se află în contact cu pleura (tumori
pleurale, procese congestive pulmonare
periferice, colecţii pleurale) sau pentru
cele aflate la nivelul peretelui toracic. Se
efectuează cu pacientul în sedestatism,
cu mîinile ridicate deasupra capului,
transductorul fiind poziţionat în spaţiile
intercostale (pentru leziunile endotoracice
periferice) sau la nivelul peretelui toracic
unde se află leziunea parietală de investigat.
Ecografia permite orientarea locului puncţiei
pleurale (în cazul colecţiilor închistate) sau
a puncţiilor percutane bioptice toracice în
caz de leziuni pulmonare periferice.
Rezonanţa Magnetică are ca indi-
caţie la nivel toracic, explorarea în suspi-
ciunea de tumoră apicală Pancoast Tobias,
sindrom de venă cavă superioară, stadiali-
zarea cancerului pulmonar, când explorarea
CT sugerează o invazie a cordului, marilor
vase, peretelui toracic sau diafragmei, eva-
l 15
luarea maselor mediastinale sau evaluarea
pacienţilor alergici la substanţe de contrast
iodate. Principalul impediment în exami-
nare îl constituie mişcările cordului şi cele
respiratorii. Achiziţia secvenţelor (secvenţe
rapide) se face corelat cu mişcările respira-
torii. Secvenţele utilizate variază în funcţie
de patologie şi administrarea substanţei de
contrast.
Bronhografia este astăzi o tehnică
rar utilizată, pentru evidenţierea lumenului
arborelui bronhic cu substanţă de contrast
(substanţe liposolubile şi hidrosolubile).
Metoda se utilizează pentru un singur
plămân o dată. Metoda este încă utilizată
pentru evidenţierea bronşiectaziilor dar
este, practic, înlocuită de CT şi RM.
Angiografia pulmonară evaluează
patologia legată de circulaţia pulmonară
funcţională; presupune injectarea substan-
ţei de contrast iodate în vena cubitală și
explorarea radioscopică a progresiei con-
trastului în vena cavă superioară (timp
flebografic), arterele pulmonare (în timp
arterial) și venele pulmonare (în timp ve-
nos). Există și tehnica angiografiei selective
preintervenţionale.
16 l IX. TORACELE

Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie și Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. „Carol
Davila”, București, 2009
 IMAGINEA TORACICĂ

43 NORMALĂ
Georgeta Mihaela Rusu

43.1. Tehnici de examinare oară (PA), astfel încât cordul şi mediastinul

Radiografia. Imaginea radiologică con-
venţională toracică relevă suprapunerea tu-
turor structurilor străbătute de către fasci-
culul de radiaţii X, evidenţiind aspecte de su-
maţie (date de structuri cu opacităţi diferite:
coloana vertebrală, mediastinul, sternul),
precum şi de substracţie (date de structuri
discret opace – părţi moi, superpuse structu-
rilor radiotransparente: plămânul aerat).
Radiografia regiunii toracice se efectu-
ează de elecţie în incidenţă postero-anteri-
apar proiectate normal, iar arcurile costale
anterioare sunt bine vizibile, comparativ
cu incidenţa antero-posterioară (AP), unde
cordul şi mediastinul apar mărite, iar ar-
curile costale anterioare sunt mai dificil de
vizualizat. O radiografie în incidenţa PA se
aşează astfel încât partea dreaptă a regiunii
toracice se află la stânga examinatorului, iar
cea stângă, la dreapta acestuia (figura 336).
Incidenţa de profil (LL – lateral stâng,
RL – lateral drept) permite aprecierea ster-
nului, coloanei vertebrale dorsale, arcurilor

Fig. 336. Radiografie pulmonară de faţă, în incidenţa AP (a), respectiv PA (b), la acelaşi
pacient. Comparând cele două incidenţe, se poate observa un aspect augmentat al mediastinului
superior, respectiv al cordului pe imaginea AP. De asemenea, datorită inspirului insuficient în
incidenţa AP, apare un desen interstiţial pulmonar mai accentuat.
18 l IX. TORACELE

Fig. 337. Radiografie pulmonară, în incidenţa de profil stâng (a) şi drept (b).

costale, iar prin suprapunere, a celor două

câmpuri pulmonare, a mediastinului şi cor-
dului. În incidenţa laterală stângă, regiunea
vertebrală dorsală apare pe film/imaginea
digitală înspre dreapta examinatorului, iar
sternul văzut din profil, spre stânga. În in-
cidenţa laterală dreaptă, elementele amin-
tite anterior apar invers faţă de examinator
(figura 337).
Elementele care trebuiesc urmărite în
analiza unei radiografii a regiunii toracice
sunt:
- desenul câmpurilor pulmonare
- opacitatea mediastinală
- sinusurile costo-diafragmatice, cardio-dia-
fragmatice
- scheletul osos și ţesuturile moi adiacente
(figura 338).
Tomografia computerizată (CT) ana- Fig. 338. Elementele care trebuiesc ana-
lizează, din punct de vedere densitometric lizate pe radiografia toracică PA.
(analiză cantitativă), structurile străbătute
de fasciculul de raze X, imaginea afişată - În fereastra mediastinală pot fi apreciate:
(analiză calitativă) pe monitor fiind în plan mediastinul, cordul, vasele mari, lan-
axial, iar efectul de sumaţie, anulat. Ulterior, ţurile ganglionare (figura 339).
în funcţie de algoritmii de achiziţie, pot fi - În fereastra pulmonară pot fi apreciate:
reconstruite seturi de imagini în planurile câmpurile pulmonare, pleurele, tra-
complementare: coronal, sagital şi oblice. heea, arborele bronșic (figura 340).
 43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 19

Fig. 339. Examinare CT toracică nativă, în fereastră mediastinală: imagine în plan axial
(a); reconstrucţii multiplanare, efectuate în plan coronal (b), respectiv sagital (c).

Fig. 340. Examinare CT toracică nativă, în fereastră pulmonară: secţiune axială (a); re-
construcţii multiplanare în planul coronal (b), respectiv sagital prin lobul stang (c) şi prin lobul
drept (d).
20 l IX. TORACELE
Fig. 341. Examinarea CT toracică nativă, în fereastră osoasă, evidenţiază elementele
scheletului osos toracic: secțiune axială (a); reconstrucţii multiplanare în planul coronal (b),
respectiv sagital (c).
- În fereastra osoasă pot fi apreciate elementele
cutiei toracice: sternul, coastele, elemen-
tele coloanei vertebrale, precum și clavi-
culele, respectiv scapulele (figura 341).
43.2. Noţiuni de anatomie
radiologică
Din punct de vedere radio-imagistic,
limita superioară a toracelui este determinată
de către apertura toracică, iar cea inferioară
de către cele două hemidiafragme. Toracele
prezintă un conţinător şi un conţinut.
43.2.1. Conţinătorul toracic (figura
342) are aspect simetric dreapta/stânga,
fiind format din scheletul toracic şi părţile
moi. Elementele osoase care formează cutia
toracică sunt reprezentate de:
- Coloana vertebrală dorsală – poa-
te fi evidenţiată parţial, în porţiunea sa su-
perioară, pe o radiografie în incidenţă PA
cu regim normal, opacitatea acesteia fiind
sumată cu cea a mediastinului, cordului şi
sternului. Odată cu creşterea parametrilor
de expunere, pe o radiografie în incidenţă
PA se decelează corpii vertebrali şi proce-
sele spinoase, privite ortograd. Într-o mă-
sură mai mică, se pot vizualiza procesele
transverse, pediculii vertebrali şi spaţiile
intervertebrale. Pe radiografia de profil se
pot urmări spaţiile intervertebrale, corpii
vertebrali, procesele spinoase, pediculii ver-
tebrali, găurile de conjugare şi într-o mică
măsură, procesele transverse. Achiziţia CT,
în fereastră osoasă, conferă detalii privind
structura, forma şi contururile tuturor ele-
mentelor constitutive ale vertebrelor dor-
sale, pe achiziţia axială, precum şi infor-
 43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 21

Fig. 342. Radiografie în incidența PA, cu accentuarea unor elemente anatomice care
aparțin conținătorului toracic. Arcurile costale posterioare sunt numerotate cu cifre mici, lângă
umbra mediastinală. Arcurile costale anterioare sunt indicate prin cifre mari.

maţii legate de dimensiune şi aliniament,
pe reconstrucţiile sagitale şi coronale.
- Sternul nu poate fi vizualizat pe ra-
diografia în incidenţă PA, deoarece se su-
prapune mediastinului şi coloanei dorsale.
În incidenţa de profil pot fi caracterizate
forma, feţele şi structura sternului.
- Coastele pot fi analizate în mare par-
te pe imaginea radiografică, în incidenţa
PA, din punctul de vedere al structurii şi
al conturului. În ceea ce priveşte orienta-
rea, aceasta este discret oblică înspre lateral
şi caudal, porţiunea anterioară a arcurilor
costale având marginea superioară con-
cavă înspre cranial, iar cea posterioară, cu
marginea inferioară concavă înspre caudal.
Porţiunea laterală a arcurilor costale apare
îngustată. În apnee după inspir, vizualiza-
rea a şase porţiuni anterioare ale arcurilor
costale, respectiv a zece porţiuni posterioare
ale arcurilor costale, suprapuse câmpurilor
pulmonare, indică corectitudinea tehnicii
radiografice. Spaţiile intercostale apar si-
metrice.
În incidenţa de profil se pot viualiza
doar porţiunile posterioare şi laterale ale
coastelor, în detrimentul porţiunilor ante-
rioare.
22 l IX. TORACELE
Imaginile CT în fereastră osoasă, atât
în plan axial, cât şi reconstrucţiile în planuri
complementare şi 3D, cu redare de volum
(VRT) evidenţiază forma, structura/densi-
tatea sternului, a coastelor şi a articulaţiilor
costo-veterbrale, respectiv sterno-costale.
- Pe radiografia în incidenţă PA cla-
viculele apar simetrice, suprapuse peste
vârfurile pulmonare.
- Scapulele sunt parţial eliminate din
regiunea de proiecţie a câmpurilor pul-
monare, datorită poziţionării (braţele în
abducţie) şi apar, de asemenea, simetric,
sumate părţilor moi.
- Părţile moi, adiacente scheletului
osos toracic sunt reprezentate de:
Fig. 343. Radiografie în incidența PA, cu evidențierea unor elemente anatomice care
aparțin conținutului toracic
Mușchiul sterno-cleido-mastoidian situ-
at superior, simetric dreapta/stânga pe
radiografia de faţă, apare discret opac, cu
traiect vertical dinspre regiunea cervicală
până la marginea superioară claviculară,
determinând o “umbră de însoţire” la acest
nivel.
Pliurile axilare apar ca opacităţi situate
lateral de cutia toracică, sunt formate din
sumaţia ţesutului grăsos subcutanat, muș-
chii pectorali spre anterior și dorsali mari,
spre posterior.
La femei, de-o parte și de alta a câm-
purilor pulmonare se decelează sânii, cu
opacitate variabilă, în funcţie de dimensi-
une, vârstă și caractere structurale. În unele

cazuri, pe imaginea PA pot fi surprinse ma-
meloanele, ortograd.
Aceste structuri pot fi evaluate şi din
punct de vedere computer tomografic, în
fereastră de părţi moi, pe achiziţia axială şi
pe reconstrucţiile multiplanare, ulterioare.
43.2.2. Conţinutul toracic este repre-
zentat de către aparatul respirator şi medi-
astin.
43.2.2.1. Aparatul respirator. Ima-
ginea radiologică a aparatului respirator
este compusă din următoarele elemente:
- traheea și ramificaţiile sale
- vasele pulmonare și hilurile
- câmpurile pulmonare (figura 343).
Traheea apare ca o bandă rectilinie,
transparentă, cu calibru de aproximativ
3 cm, situată mediosagital, cu oblicitate
discretă spre dreapta şi traiect până la
nivelul vertebrelor D4-D5, unde se bifurcă,
la nivelul carinei, sub un unghi de 75-90°,
în două bronhii principale, orientate oblic,
dinspre cranial spre caudal. În incidenţa PA,
bronhia dreaptă are dimensiune de 2,5-3
cm, iar cea stangă, uşor mai orizontalizată,
mai lungă decât cea dreaptă, măsoară 4-5
cm.
În incidenţa laterală, traheea are di-
recţie oblică, dinspre cranial spre caudal
şi dinspre ventral spre dorsal. Bronhia
principală dreaptă descrie un traiect oblic
cranio-caudal şi dinspre ventral spre dor-
sal, continuând traheea. Bronhia stangă
are un aspect ovalar, cu axul mare orientat
cranio-caudal, sumat imaginii bronhice
drepte.
Vascularizaţia pulmonară este repre-
zentată de către:
Mica circulaţie – ramificaţii ale arterelor
şi venelor pulmonare. Pe secţiunile CT,
trunchiul arterei pulmonare, cu originea
în ventriculul drept apare scurt (~5 cm) şi
larg (3 cm diametru), se divide la nivel D5
în două ramuri, dreaptă (cu traiect discret
43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 23
oblic inferior), respectiv stângă (cu traiect
uşor ascendent), ramificaţiile acestora
însoţind bronhiile lobare, segmentare şi
subsegmentare. Pe imaginea radiografică,
trunchiul arterei pulmonare este înglobat
parţial în opacitatea mediastinală, fiind
vizibil doar distal, unde formează arcul
mijlociu stâng al mediastinului. La nivel
alveolar, capilarele arteriale alveolare se
ramifică, apoi se reunesc într-o reţea de
capilare venoase, confluează progresiv,
formând patru trunchiuri venoase (superior
şi inferior drept, respectiv superior şi inferior
stâng), care se varsă în atriul stâng. În
incidenţa PA radiografică, circulaţia la nivel
bazal pulmonar este mai evidentă, datorită
presiunii superioare a sângelui în ramurile
vaselor pulmonare de la acest nivel.
Vascularizaţia sistemică – arterele şi
venele bronhice - nu poate fi decelată pe
imaginea radiografică. AngioCT evidenţi-
ază arterele bronhice, cu origine în porţi-
unea proximală a aortei descendente (la
nivel D5-D6), cu dimensiuni mici (2 mm)
şi traiect sinuos.
Colectoarele limfatice – reţea care reali-
zează staţii ganglionare specifice, nu pot fi
vizualizate radiografic, la indivizii sănătoşi.
Pe imaginile CT, ganglionii se disting ca
entităţi nodulare, de mici dimensiuni,
izodense cu vasele, situaţi la nivel supracla-
vicular, mediastinal superior, aortic, medias-
tinal inferior, hilar, lobar şi segmentar.
Hilurile pulmonare apar opace, com-
parativ cu interstiţiul pulmonar. Hiluri-
le prezină un aspect concav spre câmpul
pulmonar, datorat angulaţiei realizate de
proiecţia venei pulmonare superioare şi a
arterei pulmonare a lobului inferior, bila-
teral. Hilul stâng este situat mai sus decât
cel drept. Pe radiografia de faţă, opacităţile
hilare sunt date de către arterele pulmonare
care se bifurcă, distingându-se câte o ramură
pentru fiecare plămân. În afara opacităţilor
longitudinale hilare, la acest nivel, apar şi
24 l IX. TORACELE
opacităţi de formă rotundă, respectiv ova-
lară, imagini datorate ramurilor din artera
pulmonară, proiectate ortoröntgenograd,
cu contur net, putând varia ca dimensiune
de la un individ la altul – aspect normal.
Bronhiile proiectate ortoröntgenograd sunt
vizualizate ca şi imagini inelare localizate
hilar, fiind însoţite de opacitatea arterei.
Pe radiografia PA se disting, dinspre
hil spre periferie, următoarele sectoare vas-
culare:
- Hilar – hilurile și ramificaţiile primare
vasculare;
- Central – vascularizaţia din regiunea dese-
nului pulmonar;
- Periferic – fără structură evidentă, datorită
dimensiunilor reduse ale capilarelor
(mantaua Felix).
Câmpurile pulmonare se desfăşoară la
dreapta şi la stânga opacităţii mediastinale,
Fig. 344. Regiunile topografice pulmonare
până la nivelul peretelui costal. Acestea sunt
relativ radiotransparente, datorită aerului
din bronhii şi alveole, prezintă un desen
tipic, dat de ramificaţia arterelor şi venelor şi,
respectiv, de interstiţiul pulmonar. Datorită
aspectului descris, vasele pulmonare pot
fi diferenţiate de opacităţile patologice cu
mici dimensiuni.
Plămânii sunt înveliţi aproape în între-
gime de pleură. Aceasta prezintă două foiţe:
parietală şi viscerală. Cea viscerală se află
în contact direct cu interstiţiul pulmonar,
îl pătrunde, formând scizuri, cu aspect de
“fund de sac”, spre medial.
În mod clasic, se descriu trei lobi în
plămânul drept, delimitaţi de scizura oblică
dreaptă, respectiv de către cea orizontală şi
doi lobi în cel stâng, delimitaţi de scizura
oblică stângă.

Pe radiografia de faţă, câmpurile pul-
monare (drept şi stâng) sunt împărţite,
topografic, în şapte regiuni. Pentru a realiza
această divizare sunt trasate trei linii: două
orizontale, prin marginile superioară, res-
pectiv inferioară a hilului şi o a treia linie,
care uneşte mijlocul claviculei cu mijlocul
hemidiafragmei şi are traiect oblic descen-
dent, paralel cu grilajul costal. Regiunile
topografice (figura 344) rezultate sunt:
- vârful pulmonar (apex, porţiunea supra-
claviculară a plămânului) - este seg-
mentul de câmp pulmonar aflat crani-
al de marginea inferioară a claviculei.
Porţiunea medială a acestei zone poate
să apară voalată (transparenţă discret
redusă), datorită suprapunerii muș-
chilor sterno-cleido-mastoidieni, la
persoane cu masă musculară bine re-
prezentată;
- regiunea intercleidohilară - se află între
claviculă și hil, intern;
- regiunea subclaviculară – se găsește extern
faţă de regiunea intercleidohilară;
- regiunea hilară - situată intern, sub regiu-
nea intercleidohilară, conţine hilul;
- regiunea parahilară - situată extern, în
dreptul hilului;
- regiunea infrahilară sau paracardiacă este
situată între marginea inferioară a
hilului și diafragmă, intern;
- regiunea bazală externă este situată deasu-
pra diafragmei, extern faţă de regiunea
infrahilară. În această regiune, desenul
pulmonar apare accentuat din cauza
vaselor mari situate la baza plămânului.
Pe radiografia de profil, câmpurile pul-
monare, parţial vizibile, apar suprapuse cu
celelalte elemente anatomice intratoracice
şi ale peretelui.
Pe achiziţia axială CT, în fereastră
pulmonară, pe reconstrucţiile coronale şi
sagitale, se pot face aprecieri precise asupra
câmpurilor pulmonare. De asemenea, se
43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 25
pot măsura valori densitometrice la acest
nivel - a se vedea capitolul 41.2.2.
Segmentele de ventilaţie şi circulaţie
pulmonară
Segmentele de ventilaţie şi circulaţie
pulmonară pot fi definite ca şi porţiuni
din lobii pulmonari, cu unitate anatomică,
fiziologică şi patologică proprie:
- anatomic – fiecare segment de ventilaţie
pulmonară are formă piramidală, cu
vârful orientat spre hil și baza spre
cutia toracică, respectiv spre diafragmă.
Segmentele sunt izolate între ele prin
septuri conjuctive sau pleurale.
- fiziologic – fiecare segment are funcţionali-
tate proprie, fiind deservit de o bronhie
și vase sanguine proprii.
- patologic – numeroase afecţiuni intere-
sează, în general, unul sau mai multe
segmente pulmonare, realizând aspecte
radio-imagistice tipice.
Segmentaţia anatomică a plămânilor
este prezentată în tabelul XVII.
43.2.2.2. Mediastinul, situat între
cele două câmpuri pulmonare, este un
teritoriu care conţine elemente anatomice,
aparţinând în special aparatului circulator,
cu dimensiuni şi formă diferite, situate
într-o masă tisulară celulo-grăsoasă.
Limitele mediastinului:
- spre cranial – apertura toracică;
- spre posterior – coloana vertebrală dorsală
și sanţurile costo-vertebrale;
- spre anterior – sternul și porţiunea
anterioară a arcurilor costale;
- spre caudal – diafragma.
Pe radiografia de faţă, opacitatea medi-
astinală are o formă aproximativ triunghiu-
lară, prezentând un contur drept şi unul
stâng, la interfaţa cu plămânii (figura 345).
Pe conturul drept, delimitat superior
de opacitatea trunchiului venos brahioce-
falic, care prezintă traiect oblic descendent
spre medial, apar două arcuri:
26 l IX. TORACELE

- Arcul superior, corespunzător venei cave Pe conturul stâng, delimitat superior

superioare, a cărei opacitate are o for-
mă discret convexă, spre plămân.
- Arcul inferior continuă arcul superior, este
reprezentat de atriul drept, are o formă
convexă spre plămân, uneori se conti-
nuă spre caudal cu o porţiune rectili-
nie, dată de către vena cavă inferioară.
Convexitatea maximă a arcului inferi-
or drept nu depășește, în mod normal,
treimea internă a diafragmei.
de opacitatea arterei subclaviculare stângi,
apar trei arcuri:
- Arcul superior, dat de butonul aortic –
porţiunea orizontală a aortei toracice
– apare convex spre plămânul stâng;
distanţa dintre marginea superioară
a butonului și marginea inferioară a
claviculei este ≥ 1,5 cm;
- Arcul mijlociu, corespunzător trunchiului
arterei pulmonare și porţiunii infun-
dibulare a acesteia, are formă convexă

Fig. 345. Contururile mediastinului pe incidența de față și modul de calculare al indicelui

cardio-toracic (util în demonstrarea supradimensionării siluetei cardiace, de diverse cauze: car-
diomegalie, acumulare de lichid pericardic etc). De asemenea, este indicată distanța minimă
dintre porțiunea medială a claviculei și butonul aortic (modificarea acestei dimensiuni putând
constitui un element semiologic de patologie vasculară).

Fig. 346. Indici care vizează gradul de ascensionare, respectiv de aplatizare a hemidiafrag-
melor.
spre câmpul pulmonar stâng; la trei-
mea inferioară a acestui arc contribuie
și urechiușa stângă (auriculul).
- Arcul inferior este dat de către opacitatea
ventriculului stâng, este convex spre
plămân, se continuă până la nivel
diafragmatic, fără a se putea evidenţia,
în mod normal, apexul cardiac. Con-
vexitatea maximă a arcului inferior
stâng nu depășește, în mod normal,
jumătatea internă a diafragmei.
Indicele cardio-toracic (figura 345) re-
prezintă raportul dintre diametrul orizontal
maxim al opacităţii cardiace şi diametrul
orizontal maxim toracic, măsurat în inte-
riorul proiecţiei cutiei toracice. Valoarea
acestuia nu trebuie să depăşească 0,5.
43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 27
Pe radiografia de profil pot fi evaluate
cordul, aorta, vasele pulmonare, traheea şi
bronhiile principale.
Secţiunile CT axiale şi reconstrucţiile
sagitale şi coronale, în fereastră mediastinală
relevă cu exactitate structurile componente
mediastinale. Administrarea de substanţă de
contrast intravenoasă conferă o delimitare
mai clară a vaselor faţă de restul structurilor
anatomice.
Diafragma separă conţinutul toracic
de cel abdominal, este o structură muscu-
lo-tendinoasă având o componentă apo-
nevrotică, situată central şi o alta, muscu-
lară, situată periferic.
Pe radiografia în incidenţă PA, ambele
hemidiafragme apar convexe spre conţinu-
28 l IX. TORACELE
Fig. 347. Aspectul hemidiafragmelor pe radiografia de profil.
tul toracic, cea dreaptă fiind situată mai cra-
nial, cu 1,5-4 cm, faţă de cea stângă (figura
346).
Tot bazal se conturează:
- sinusurile costo-diafragmatice (costo-
frenice) – unghiul dintre diafragmă și
coaste;
- sinusurile cardio-diafragmatice (cardio-
frenice) – unghiul dintre diafragmă și
cord.
Punctul cel mai înalt al unei cupole
hemidiafragmatice, trebuie să fie situat
la minim 1,5 cm deasupra unei linii con-
veţionale, trasate între sinusul costo-
diafragmatic şi sinusul cardio-diafragmatic,
de aceeaşi parte.
Pe radiografia de profil, hemidiafragma
dreaptă, situată superior, se vizualizează pe
întreaga sa lungime, iar cea stângă apare,
în porţiunea sa anterioară, sumată cu
opacitatea cardiacă bazală (figura 347).
Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie şi Imagistică Medicală
– Manual pentru începători, Ed. Universitară
„Carol Davila”, Bucureşti – 2009,
2. Zaharia C - Anatomia radio-imagistică a toracelui
(aparat respirator, mediastin, perete toracic,
diafragma) - în: Dudea S. M., Radiologie şi
Imagistică Medicală- Îndrumător de studiu
pentru pregătirea în specialitate, Vol I, Ed.
Medicală, Bucureşti, 2015,
 43. IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ l 29

3. Feiler AA, Ungureanu AM, - Manual de Radiologie 5. Collins J, Stern EJ - Chest Radiology, The
şi Imagistică Medicală, Vol I, Ed. Victor Babeş, Essentials, Second Ed. - Lippincot Williams
Timişoara, 2012, Wilkins, Washington, 2008
4. Guderman RB - Essential Radiology. Clinical
Presentation. Pathophysiology. Imaging -
Second Ed., Thieme, Stuttgart, 2006,
 MODIFICĂRILE TORACELUI
44 ŞI ALE DIAFRAGMEI
Anca Butnaru
Capitolul descrie aspectele radiologice
şi imagistice ale modificărilor cutiei toracice
şi ale diafragmei.
44.1. Modificările cutiei toracice:
volumul cutiei toracice se află în stransă le-
gătură cu volumul pulmonar și integritatea
foiţelor pleurale.
Patologii localizate endotoracic pot mo-
difica forma și volumul toracic - exemplu:
colecţia masivă pleurală la copii și tineri cu
scheletul costal flexibil determină creșterea
volumului toracic, sau emfizemul pulmo-
nar al adulţilor duce la creșterea volumuri-
lor pulmonar și toracic.
Patologii ale cutiei toracice influenţează
volumul pulmonar - exemplu: toracele cifo-
scoliotic influenţează poziţia și expansiunea
celor doi plămâni și a mediastinului
producând în timp fibroză pulmonară.
După intervenţii chirurgicale de lobec-
tomie, volumul pulmonar total și volumul
cutiei toracice în partea implicată se reduc
deși lobul pulmonar restant se expansio-
nează ocupând întreaga cavitate toracică
restantă.
Modificările cutiei toracice pot fi eva-
luate din punct de vedere static (radiogra-
fie în inspir) și dinamic (prin radioscopie
sau prin radiografii în expir și în inspir, sau
radiografii efectuate cu proba Valsalva și
Müller).
Modificările statice pot afecta cutia
toracică în întregime (globale) sau o porţiune
a cutiei toracice (parţiale, localizate).
44.1.1. Modificările globale ale
cutiei toracice
Variantele normale ale formei cutiei
toracice se evidenţiază clinic și radiologic.
Acestea sunt: toracele normostenic, astenic
(sau longilin) și hiperstenic (sau picnic).
Aspectele patologice sunt:
- toracele cifotic: accentuarea curburii
dorsale pe radiografia laterală cu păstrarea
aliniamentului anterior și posterior al cor-
pilor vertebrali și păstrarea paralelismului
între apofizele transverse și arcurile costale
posterioare;
- toracele cifo-scoliotic: accentuarea
curburii dorsale – cifoză, asociată cu de-
viere laterală a corpilor vertebrali faţă de
axul median al coloanei–scolioză. Toracele
cifo-scoliotic se evidenţiază prin radiografia
toracică de faţă, sau pe radiografia de profil,
prin sumarea parţială a apofizelor transver-
se, arcurilor costale și corpilor vertebrali cu
păstrarea aliniamentului anterior și posteri-
or al corpilor vertebrali (figura 348);
- toracele paralitic: pierderea simetriei
și paralelismului costal între cele două
hemitorace secundar paraliziei musculaturii
toracale;
 44. MODIFICĂRILE TORACELUI ȘI ALE DIAFRAGMEI l 31

Fig. 348. Torace cifo-scoliotic comparativ cu toracele cifotic: torace cifo-scoliotic, aspect
radiografic la două persoane diferite (a,b); a) radiografie toracică de faţă în PA: coloana verte-
brală dorsală descrie o curbură dextro-convexă marcată prin vârfuri de săgeată; b) radiografie
toracică de profil: corpii vertebrali şi discurile intervertebrale sunt dificil de identificat separat
fiind suprapuşi parțial prin deformarea aliniamentului în plan sagital al coloanei; c) torace
cifotic, aspect radiografic de profil: vertebrele şi discurile pot fi identificate separat (aliniamentul
în plan sagital al coloanei este păstrat), dar cifoza dorsală fiziologică a coloanei este accentuată
(cifoză rotundă).

Fig. 349. Modificarea postope-

ratorie a cutiei toracice: radiografie
toracică de faţă în PA; toracele este
asimetric cu o reducere de volum
toracic şi pulmonar în dreapta;
asociat există pahipleurită calcară
şi modificări fibrotoracice apicale
drepte, post lobectomie superioară
dreaptă; traheea este tracţionată spre
dreapta.

- toracele în carenă - proeminenţa an- - toracele post chirurgical - deformat

terioară a sternului; în caz de toracoplastie și/sau pneumectomie
- toracele excavat - jumătatea inferi- (figura 349).
oară a sternului are aspect concav sau în- - Un aspect particular îl constituie to-
fundat; racele emfizematos în care creșterea globală
32 l IX. TORACELE
a volumului toracic este asociată cu crește-
rea volumului pulmonar, aspect întâlnit în
emfizemul pulmonar. Există și posibilitatea
micșorării globale a cutiei toracice.
44.1.2. Modificările localizate ale
peretelui toracic
Modificările parietale localizate nece-
sită recunoașterea și încadrarea lor în:
- afecţiuni malformative scheletice: coastă
cervicală, hipoplazia primei coaste,
coastă bifidă, sinostoză costală;
- afecțiuni scheletice dobândite: fracturi,
calus costal, spina ventosa (figura 350,
figura 351);
- modificările parietale focale tumorale sau
infecţioase, afectând părţile moi, cu
creștere în dimensiuni, cu sau fară mo-
dificări scheletice, se încadrează în sin-
dromul parietal, astăzi investigat prin
ecografie și/sau computer tomografie.
În evaluarea imagistică a sindromu-
lui parietal este importantă aprecierea
Fig. 350. Principalele modificări costale - schematizare pe radiografia toracică de faţă în
PA. În ordine cranio-caudală: dreapta sus - coastă cervicală, coastă bifidă, sinostoză costală,
calus de arc posterior IX; stânga sus - arc costal I hipoplazic, linie de fractură costală arc posterior
V (linie neagră), spina ventosa de arc anterior IV.
extensiei endo-toracice a leziunilor de
suprafaţă ale cutiei toracice.
IMPORTANT:
- modificările patologice ale cutiei toraci-
ce trebuie interpretate în relaţie cu
modificările volumului pulmonar
deoarece cele două reacţionează îm-
preună.
- procesele patologice localizate în perete-
le toracic se pot extinde în interiorul
cutiei toracice.
44.2. Modificările diafragmatice
presupun modificări de contur (focale
sau hemidiafragmatice) şi modificări de
dinamică (reducere a mobilităţii).
44.2.1. Modificările diafragmatice
de formă și contur
Diafragma este ușor mai înalt situată
la femei, tineri și în caz de obezitate. Hemi-
diafragma cu aspect lobulat semnifică zone
 44. MODIFICĂRILE TORACELUI ȘI ALE DIAFRAGMEI l 33

Fig. 351. Coastă cervicală şi sinostoză costală: a) radiografie toracică de faţă în detaliu la
nivel cervical inferior şi toracal superior (C7-D1); de la nivelul apofizelor transverse ale vertebrei
C7 se extind două arcuri costale supranumerare: în dreapta mai lung şi în stânga foarte scurt; b) ra-
diografie toracică de faţă în detaliu la nivel toracal superior (T2-T6) în dreapta; arcul costal
anterior I este hipoplazic şi formează o sinostoză costală cu arcul costal anterior II (vârfuri de
săgeată); c) radiografie toracică de faţă în detaliu la nivelul arcurilor costale posterioare II-VIII
drepte; sinostoză între arcurile costale posterioare VI şi VII (vârfuri de săgeată).

de relaxare parţială ale musculaturii. Aspec-
tul de proeminenţă pe conturul diafragma-
tic este nespecific și poate fi produs de mul-
tiple patologii: hernia, eventraţia, paralizia
unilaterală de nerv frenic, ruptura diafrag-
matică și tumorile diafragmatice.
Herniile diafragmatice (localizate în
zone anatomice cu rezistenţă redusă) pot fi:
- hernie hiatală (radiografic evidenţiată ca
opacitate cu nivel hidro-aeric sumată
peste opacitatea mediastinală pe
radiografia toracică în PA);
- hernie prin spaţiul Bochdalek (frecvent
postero-laterală stângă, congenitală,
poate conţine oment, grăsime, splină
sau rinichi) şi
- hernia prin spaţiile Morgagni sau Larrey
(retroxifoidiene paramediane, frecvent
în dreapta, manifestate radiografic ca
opacitate în unghiul cardio-frenic cu
conţinut de grăsime sau intestinal).
Eventraţia diafragmatică se caracte-
rizează printr-o poziţie înaltă a diafragmu-
lui, cupola diafragmatică fiind integră şi
34 l IX. TORACELE

Fig. 352. Eventraţia diafragmatică parţială: radiografie pulmonară de faţă în detaliu

la bazele pulmonare; conturul hemidiafragmei drepte este continuu şi prezintă un aspect de
“cocoaşă de dromader” sau “brioşă” în jumătatea medială (săgeată); în jumătatea laterală se
proiectează mai multe contururi ale hemidiafragmei reprezentând grupe de fascicule musculare
cu relaxare parţială (vârfuri de săgeată).

Fig. 353. Paralizia unilaterală

(dreaptă) de nerv frenic: radiografie
toracică de faţă PA; hemidiafragma
dreaptă este mult ascensionată com-
parativ cu cea stângă; conturul di-
afragmatic este regulat şi continuu.

vizibilă pe toată lungimea; după întindere, importantă a unei hemidiafragme și este

eventraţia pot fi parţială (aspect de “cocoaşă
de dromader“) sau totală. Eventraţiile sunt
frecvent localizate în stânga; cele parţiale
dislocă mediastinul spre partea opusă. Pot fi
congenitale sau dobândite (prin aerofagie,
aerocolie, megacolon)(figura 352).
Paralizia de nerv frenic (cel mai frec-
vent de cauză tumorală, dar şi traumatică,
neurologică, mediastinală, anevrismală sau
infecţioasă, post intervenţie chirurgicală
cardio-pulmonară) produce ascensiunea
însoţită de semnul balanţei la examinarea
radioscopică sau pe radiografiile făcute în
inspir şi în expir (figura 353).
Semnul balanţei semnifică o mişcare
paradoxală a hemidiafragmei paralizate în
inspir/expir, respectiv în inspir diafragma
urcă (prin creşterea presiunii intraabdomi-
nale) iar în expir coboară, în timp ce he-
midiafragma normală se comportă invers.
Există şi posibilitatea unei paralizii bilate-
rale de nerv frenic, caz în care diagnosticul
 44. MODIFICĂRILE TORACELUI ȘI ALE DIAFRAGMEI l 35

radiologic este mai complex iar semnul ba-
lanţei nu se mai regăseşte.
Diagnosticul diferenţial al paraliziei de
nerv frenic se face cu:
- ascensiunea importantă a unei hemidia-
fragme produsă prin creşterea în volum
a organelor adiacente subdiafragmatice
(tumori hepatice, splenomegalie, dis-
tensie aerică intestinală, abces subfre-
nic, pancreatită);
- colecţiile pleurale închistate în cavitatea
pleurală supradiafragmatică (colecţii
subpulmonare): aspectul radiologic
poate simula o hemidiafragmă ridicată
(mobilitatea hemidiafragmei este scă-
zută). Conturul superior al opacităţii,
în acest caz, este produs de pleura vi-
scerală şi nu de diafragmă.
44.2.2. Modificările diafragmatice
de mobilitate
În general, mobilitatea diafragmei este
redusă în grade diferite în patologii supra-
diafragmatice (emfizem, atelectazie, pleuri-
te, colecţii pleurale, simfize costo-diafrag-
matice, paralizie de nerv frenic) sau sub-
diafragmatice (abces subfrenic, peritonite).
În abcesul subfrenic (cel mai frecvent
localizat în dreapta) se constată:
- ascensiunea diafragmei,
- lipsa mobilităţii diafragmatice cu respiraţia
sau mișcare paradoxală și
- imagine aerică sau cu nivel hidro-aeric sub-
diafragmatic; supradiafragmatic poate
exista atelectazie, colecţie pleurală sau
voalare a parenchimului pulmonar.
În caz de simfiză costo-diafragmatică
(simfiză între pleura parietală și cea viscera-
lă) deschiderea unghiului costo-diafragma-
tic în inspir este redusă, cele două compo-
nente (simfiza pleurală parietală și simfiza
pleurală diafragmatică) comportându-se
rigid asemenea mișcării unei balamale, de
unde denumirea semnului mișcării în bala-
ma (figura 354). Patologia este pleurală și
nu diafragmatică, hipomobilitatea diafrag-

Fig. 354. Simfiză costo-diafragmatică stângă: radiografie pulmonară de faţă în detaliu la

bazele pulmonare; sinusul costo-diafragmatic lateral drept este normal (săgeată neagră); sinusul
costo-diafragmatic lateral stâng nu este la fel de adânc, fiind ocupat de o opacitate (săgeată albă)
care se continuă pe peretele latero-toracic bazal, ca o linie fină (vârfuri de săgeată). Cele două
componente (pleura diafragmatică şi cea toracică) formează împreună un aspect angulat (unghi
ascuţit); linia albă întreruptă marchează adâncimea la care ar trebui să ajungă ambele sinusuri
costodiafragmatice laterale în mod normal.
36 l IX. TORACELE
matică fiind secundară. Diagnosticul dife-
renţial se face cu colecţiile pleurale (mici)
din sinusurile costo-diafragmatice, neîn-
chistate, unde lichidul urcă și coboară odată
cu mișcările respiratorii ale diafragmei.
44.3. Tehnici imagistice
Ecografic în caz de patologii pleurale
(colecții, tumori parenchimatoase) aspectul
normal al diafragmei se modifică: zona
centrală tendinoasă devine o linie subţire
slab ecogenă în timp ce porţiunea musculară
periferică devine o linie ecogenă dublă.
Această linie dublă permite localizarea
diafragmei în patologii peridiafragmatice.
Computer Tomografia - indicaţiile
sunt în caz de tumori diafragmatice pentru
diferenţierea acestora de leziunile cu aparte-
nenţă la pleure sau cele cu origine abdomi-
nală (leziuni peridiafragmatice).
Examenul prin Rezonanţă Magnetică
se utilizează numai în cazuri neconcludente
prin celelalte metode imagistice privind
apartenenţa unor formaţiuni la diafragmă.
Important: modificările patologice
diafragmatice pot viza conturul, poziţia
și/sau mobilitatea; de obicei acestea sunt
asociate în grade variate; în aceste cazuri
trebuie făcută distincţia între o patologie
diafragmatică proprie și o patologie peri-
diafragmatică (supra- sau subdiafragma-
tică).
Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. „Carol
Davila”, Bucureşti, 2009
 PNEUMONIILE
45 Anca Ciurea
Din punct de vedere etiologic, pneu-
moniile se clasifică în:
- pneumonii bacteriene (streptococcus
pneumoniae, staphilococcus aureus, strep-
tococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,
gram-negativi - pseudomonas aeruginosa,
E. Coli, proteus, haemophilus influenzae,
legionella pneumophila, mycobacterium
etc);
- virale (virusuri gripale și paragripale,
varicelă, rujeolă, virusul sincițial respirator,
adenovirusuri, enterovirusuri, herpes, cito-
megalovirus etc);
- cu chlamidii (chlamidia psittaci, chla-
midia trachomatis);
- cu rickettsii (coxiella burnetti - febra
Q);
- mycoplasme (mycoplasma pneumo-
niae);
- pneumonii fungice (candida albicans,
actinomices israeli, aspergilus fumigatus,
coccidioidomycosis, histoplasma capsulatum);
- cu protozoare (pneumocystis carinii);
și
- pneumonii neinfecţioase (pneumonia
de aspirație - sindrom Mendelson, pneu-
monii prin inhalații de gaze toxice, pneu-
monia de iradiere, pneumonia lipoidă).
O altă clasificare a pneumopatiilor acute
este în inflamaţii nesupurative și supurative.
Cele supurative, la rândul lor, pot fi
primare (abcesul pulmonar, gangrena pul-
monară și supuraţia pulmonară difuză) sau
secundare, apărute ca și complicaţie în evo-
luţia unei pneumonii sau a unei afecţiuni
pulmonare preexistente (emfizem, bron-
șiectazie, chiste pulmonare).
Pneumopatiile inflamatorii nesupu-
rative, în funcţie de agentul patogen im-
plicat, mecanismul de producere și aspectul
radiologic se clasifică în pneumonii alveola-
re (sau lobare), bronhopneumonii și pneu-
monii interstiţiale.
45.1. Pneumonia alveolară (loba-
ră) este de obicei unifocală. Procesul se
localizează iniţial în spaţiile aeriene dista-
le (alveole) adiacente pleurei viscerale, de
unde apoi se extinde, în „pată de ulei”, prin
porii Kohn și canalele Lambert. În final
procesul produce opacifierea unui întreg
segment sau lob (pneumonie francă-loba-
ră). Deoarece bronhiolele nu sunt afectate
de la început și rămân aerate, volumul pul-
monar rămâne nemodificat iar bronhogra-
ma aerică este frecvent întâlnită.
Radiologic, în perioada de stare, pneu-
monia alveolară se caracterizează prin urmă-
toarele elemente (figurile 355, 356 și 357):
- localizare lobară sau segmentară (proces
sistematizat);
- opacitate omogenă;
- intensitate variabilă cu extinderea;
- delimitare netă și lineară (scizural);
38 l IX. TORACELE

Fig. 355. Radiografie toracică în incidenţă PA(a) și LL (b). Pneumonie de lob mediu:
opacitate sistematizată, omogenă, net și liniar delimitată superior de scizura medie (vârfuri de
săgeată), inferior și posterior de scizura oblică (săgeţi).

Fig. 356. Radiografie toracică în incidenţă PA (a) și LL (b). Pneumonie segmentară de lob
inferior stâng: opacitate omogenă, net și liniar delimitată anterior, pe radiografia de profil, de
scizura oblică (vârfuri de săgeată), cu contur flu superior (incidenţa PA) și posterior (incidenţa
LL). Pe imaginea de faţă se poate observa semnul siluetei: opacitatea vine în contact cu cordul
fără însă a-i șterge conturul, ceea ce semnifică localizarea opacităţii la nivelul lobului inferior.

- delimitare difuză (zona nescizurală);
- nu modifică structurile din jur;
- nu modifică volumul pulmonar;
- bronhogramă aerică prezentă.
Fig.357. Radiografie toracică în inci-
denţă PA. Pneumonie segmentară de lob su-
perior drept, net și liniar delimitată de scizura
orizontală (vârfuri de săgeată), în rest cu con-
tur imprecis, „în pată de ulei”.
Fig. 358. Radiografie toracică în in-
cidenţă PA. Abcese pulmonare neevacuate,
radiologic cu aspect de opacităţi omogene,
imprecis delimitate (vârfuri de săgeată), im-
posibil de diferenţiat de alte leziuni pulmona-
re cu aspect similar.
45. PNEUMONIILE l 39
În evoluţie, pneumonia se poate com-
plica cu apariţia pleureziei parapneumonice
sau cu formarea de abcese pulmonare. Abce-
darea este mai frecventă în cazul proceselor
localizate la nivelul segmentului apical al
lobului inferior (segment Fowler). De ase-
menea, abcedarea este mai frecventă în ca-
zul pneumoniilor cu Klebsiella sau cu gram
negativi. În plus, în pneumonia cu Klebsie-
lla, datorită exudatului alveolar extrem de
abundent, volumul pulmonar poate fi cres-
cut, cu deplasarea secundară a scizurilor.
Abcesul neevacuat nu poate fi diferenţiat,
pe radiografie, de un focar pneumonic sau
de un nodul pulmonar solid (figura 358).
Abcesul parţial evacuat este caracterizat
prin apariţia, în interiorul său, a unui nivel
hidro-aeric (figura 359). În aceste cazuri,
abcesul recent are perete gros, imprecis de-
limitat iar abcesul cronic (vechi) are perete
subţire, net trasat (figura 360).
În lipsa complicaţiilor, procesul pneu-
monic se vindecă cu îmbunătăţirea rapidă,
în decurs de o săptămână a tabloului radio-
logic și rezoluţie completă în 2-6 săptămâni.
Resorbţia procesului pneumonic poate să
fie uniformă, omogenă sau inomogenă, în
„tablă de șah” sau pseudocavitară.
Întârzierea vindecării poate să se dato-
reze rezistenţei la antibiotic, tratamentului
incorect, apariţiei abceselor sau existenţei
unei obstrucţii bronhice (carcinom pulmo-
nar endobronhic).
45.2. Bronhopneumonia, cauzată
frecvent de aspirarea secreţiilor dintr-o tra-
hee colonizată, este de obicei multifocală.
Spre deosebire de pneumonia lobară, care
debutează la nivel alveolar, bronhopneumo-
nia debutează la nivelul bronhiolelor dista-
le. Iniţial procesul este heterogen și respectă
distribuţia căilor aeriene.
Prin urmare, radiologic, bronhopneu-
monia se caracterizează prin:
40 l IX. TORACELE

- opacităţi nodulare micro- sau macrono- - bronhograma aerică este de obicei absentă;
dulare; - aspectul opacităţilor se schimbă rapid, în
- de intensitate medie; 1-2 zile, fapt care stă la baza diagnosti-
- cu contur difuz; cului diferenţial cu metastazele pulmo-
- diseminate inomogen în câmpii pulmonari; nare (figura 361).

Fig. 359. Radiografie toracică în incidenţă PA (a) și LL (b). Pneumonie de lob superior
drept, abcedată. Abcesele se prezintă sub forma unor imagini mixte, cu nivel hidro-aeric.

Fig. 360. Radiografie toracică în incidenţă PA. Abces recent în lobul superior stâng, cu
perete gros, imprecis delimitat.

Fig. 361. Radiografie toracică în inci-
denţă PA. Multiple opacităţi imprecis deli-
mitate, cu dimensiuni variate, diseminate în
ambii câmpi pulmonari, cu aspect de bron-
hopneumonie.
Fig. 362. Radiografie toracică în inci-
denţă PA. Accentuare difuză, de tip reticular,
în special infrahilar, a desenului interstiţial,
în cadrul unei pneumonii interstiţiale.
Bronhopneumonia cu Staph. Aureus
este întâlnită mai frecvent la pacienţii ta-
raţi spitalizaţi sau instituţionalizaţi. Apare
ca urmare a aspiraţiei secreţiilor din căile
respiratorii superioare când, radiologic, se
45. PNEUMONIILE l 41
constată multiple opacităţi heterogene, fără
bronhogramă aerică, diseminate bilateral.
În mod caracteristic, procesul este însoţit
de pleurezie sau empiem (stafilococie pleu-
ropulmonară), formarea de abcese, iar la
copii, frecvent, formarea de pneumatocele.
Însămînţarea bronhopneumonică he-
matogenă în cadrul unei septicemii este în-
tâlnită la dependenţii de droguri, la pacienţi
imunocompromiși, la cei cu endocardită
infecţioasă sau cateterizaţi. Spre deosebi-
re de însămînţarea prin aspiraţie, bronho-
pneumonia datorată embolilor septici se ca-
racterizează prin apariţia de noduli imprecis
delimitaţi, diseminaţi, cu localizare periferi-
că subpleurală, care abcedează.
45.3. Pneumonia interstiţială poa-
te să apară ca urmare a infecţiei cu myco-
plasma pneumoniae, virusuri (gripale, pa-
ragripale, herpes, varicella, CMV etc), chla-
midii, rickettsii, protozoare etc. Pneumonia
cu mycoplasma este frecvent întâlnită între
20 - 40 ani, cea virală este mai frecventă la
copii, iar cea cu virusurile influenza A și B
mai frecventă la vârstnici.
Pneumonia interstiţială poate apărea
ca manifestare unică datorită unei infec-
ţii a tractului respirator (pneumonia cu v.
influenza) sau în cadrul unei infecţii virale
generalizate (varicella). În cursul evoluţiei,
pneumoniile interstiţiale se pot compli-
ca cu o pneumonie bacteriană secundară
(pneumonie mixtă).
Radiologic, în pneumonia interstiţială
se constată (figura 362, a se vedea si capi-
tolul 46):
- interstiţiul peribronhovascular vizibil (ac-
centuat);
- aspect reticular infrahilar;
- benzi opace uni sau bilaterale în câmpurile
inferioare;
- opacităţi micro sau macronodulare;
- aspect de sticlă mată;
- hili pulmonari măriţi.
42 l IX. TORACELE
În evoluţie, apariţia exudatului pleural
este extrem de rară, iar resorbţia procesu-
lui este de durată mai lungă decât în cazul
pneumoniei alveolare, putând atinge 6 săp-
tămâni.
Bibliografie
1. Gherasim L (sub red). - Medicină Internă. Vol
1: Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice.
Ed. a II-a., Ed. Medicală Bucureşti, 2002.
2. Smithuis R. Chest X-Ray-Lung Disease.
Four Pattern Aproach. - http://www.
radiologyassistant.nl/en/p50d95b0ab4b90/
chest-x-ray-lung-disease.html (acc. oct 2018)
 SINDROMUL INTERSTIŢIAL

46 Anca Butnaru, Cristiana Ciortea

46.1. Metode de examinare Examinarea HRCT se face prin achizi-

Radio-imagistic evaluarea interstiţiului
pulmonar se face prin examenul radiografic
(imaginea toracică de faţă în PA) pentru
diagnosticul orientativ, prin Computer
Tomografie (în fereastră de plămân) pentru
evaluare generală a interstiţiului în relaţie
cu alte patologii pulmonare și prin HRCT
(high resolution computed tomography)
care este metoda de elecţie în cazul bolilor
interstiţiale (de obicei difuze).
ţie directă secvenţială sau prin reconstrucţie
ulterioară din volumul achiziţionat spiral, a
unor felii foarte subţiri, în ariile pulmonare
de interes, folosind filtre sharp (filtre cu re-
zoluţia cea mai mare). Avantajul examinării
prin HRCT este detaliul, imaginea obţi-
nută având o rezoluţie spaţială superioară
comparativ cu examinarea CT standard
pentru plămân (figura 363).
Patologiile pulmonare care necesită
examinare prin CT pulmonar de rutină

Fig. 363. a) secţiune CT în fereastră pulmonară la nivelul crosei aortice; b) secţiune HRCT
în fereastră pulmonară la acelaşi nivel cu a; săgeţile indică porţiunea superioară a scizurii oblice
stângi; detaliile vasculare şi scizura sunt mai bine evidenţiate în imaginea b.
44 l IX. TORACELE

comparativ cu cele care necesită examinare 46.2. Noţiuni de anatomie a

pulmonară prin HRCT sunt prezentate în
tabelul XVIII.
Pentru un diagnostic complet al afec-
ţiunilor interstiţiale pulmonare examenul
radio-imagistic se coroborează cu datele
clinice, spirometrice și scintigrafice de ven-
tilaţie/perfuzie.
interstiţiului pulmonar
Interstiţiul pulmonar este format din
ţesutul conjunctiv de susţinere pentru
structurile anatomice ale plamânului: bron-
hii, artere, vene, vase limfatice, ganglioni
intrapulmonari, nervi, incluzând și mem-
brana alveolo-capilară. Interstiţiul pulmo-
nar se extinde de la hilul pulmonar până la
pleura viscerală.

Tabel XVIII. Indicaţiile examenului CT pulmonar comparativ cu cele ale examenului

prin HRCT

Indicaţiile Indicaţiile
examinării CT pulmonare examinării HRCT

Examinări pulmonare neconcludente

Evaluarea unui nodul pulmonar solitar
pe radiografie
Evaluarea unor modificări pulmonare necon-
cludente radiografic, a pacienţilor cu probelor
funcţionale pulmonare alterate sau a celor cu
Stadializarea cancerului pulmonar
simptome pulmonare (exemple: emfizem, alve-
olita alergică extrinsecă, pacienţi cu imunode-
ficienţă, boli ale căilor respiratorii mici)
Detectarea metastazelor pulmonare Evaluarea unor modificări pulmonare difuze
de mici dimensiuni pe radiografie
Boli cronice pulmonare infiltrative difuze
Identificarea adenopatiilor mediasti- (exemple: boli interstiţiale pulmonare, fibroză
nale chistică, histiocitoză X, sarcoidoză, ARDS (adult
respiratory distress syndrome).
Stabilirea originii pleurale sau pul- Pentru alegerea metodei de biopsie (tipul și lo-
monare a unei leziuni de graniţă calizarea).
(exemplu empiem pleural versus ab- Bronhoscopie versus chirurgie toracică asistată
ces pulmonar) video sau biopsie cu ac.
Diagnosticul trombemboliei pulmo-
nare
Diagnosticul patologiei aortice: di-
secţie, anevrism, hematom intramu-
ral, aortită, leziuni traumatice

Fig. 364. Schematizarea distribuţiei anatomice a interstiţiului pulmonar.
Din punct de vedere topografic, inter-
stiţiul pulmonar are trei compartimente:
interstiţiul axial (sau central), interstiţiul
periferic și interstiţiul intralobular.
Interstiţiul axial are două compo-
nente: interstiţiul peribronho-vascular (care
manșonează de la mediastin până la bronhi-
olele terminale pachetul bronhovascular) și
interstiţiul centrilobular (interstiţiul care
continuă pe cel peribronho-vascular în in-
teriorul lobulului secundar Miller, manșo-
nând arteriolele, capilarele și bronhiolele).
Interstiţiul periferic este compus din
interstiţiul subpleural (adiacent pleurei vis-
cerale) și interstiţiul perilobular (sau septele
perilobulare, care separă lobulii pulmonari
secundari între ei). Interstiţiul periferic
conţine vase limfatice și vene pulmonare.
Interstiţiul intralobular este reţeaua
de legătură între interstiţiul periferic și cel
centrilobular (figura 364).
46. SINDOMUL INTERSTIŢIAL l 45
Interstiţiul pulmonar normal nu este
vizibil radiologic și computer tomografic,
inclusiv prin tehnica HRCT. Când intersti-
ţiul devine vizibil, observaţia reprezintă un
aspect patologic.
Lobulul pulmonar secundar (Miller)
se poate identifica radiografic pe radiografii
bine executate datorită septelor perilobula-
re subţiri, care permit delimitarea anatomi-
că a acestuia ca având formă piramidală cu
baza poligonală, vârful fiind orientat spre
hil și baza la pleura viscerală (dimensiuni de
10-20mm/20-30mm).
Pe imaginea computer tomografică cu
rezoluţie înaltă (HRCT) lobulul pulmonar
secundar se identifică prin prezenţa în zona
centrală a unei structuri dense vasculare
centrilobulare care are aspect de litera Y sau
X și care reprezintă arteriola centrilobulară
(figura 365).
Septele perilobulare (au 0,1mm grosi-
me) se pot identifica uneori în planul axial
46 l IX. TORACELE
în mod normal la nivel subpleural anterior
și mediastinal.
Fig. 365. Detaliu dintr-o secţiune
HRCT pulmonară la nivelul lobului superi-
or drept; poligoanele albe indică configuraţia
lobulului secundar (Miller); săgeata indică
arteriolele centrilobulare în formă de Y; vâr-
furile de săgeată indică venele pulmonare în
septele perilobulare.
46.3. Semiologia modificărilor
interstiţiale
Interstiţiul pulmonar reprezintă sediul
multor afecţiuni inflamatorii, infecţioase,
maligne sau hemodinamice patologice, caz
în care se îngroașă, conferind plămânului un
aspect caracteristic radiologic și imagistic.
Un aspect patologic (radiologic și CT)
al interstiţiului pulmonar este denumit în
mod curent ca „interstiţiu pulmonar accen-
tuat” cu precizarea în continuare a tipului
semiologic și eventual a compartimentu-
lui interstiţial afectat (exemplu: peribron-
ho-vascular, reticular periferic, perilobular,
subpleural, etc).
Un alt termen utilizat în mod curent
pentru descrierea unei radiografii pulmo-
nare patologice este termenul de „desen
pulmonar accentuat”, termen care necesită
și precizarea mecanismului de accentuare a
desenului pulmonar: vascular (arterial sau
venos), interstiţial sau limfatic.
46.3.1. Radiografic modificările in-
terstiţiale pulmonare se caută pe radiografia
în PA în aceleași regiuni pulmonare în care
se apreciază vascularizaţia pulmonară. Sin-
dromul pulmonar interstiţial presupune ra-
diologic prezenţa unor opacităţi interstiţiale
cu anumite trăsături distincte faţă de opaci-
tăţile alveolare și care se regăsesc în diferite
afecţiuni pulmonare și/sau sistemice, având
etiologii variate. Caracteristicile radiologice
ale opacităţilor interstiţiale sunt:
- topografia opacităţilor este difuză;
- nu sunt opacităţi sistematizate (nu res-
pectă un teritoriu bronho-vascular
pulmonar);
- intensitatea opacităţilor este redusă;
- conturul opacităţilor este net;
- nu sunt confluente;
- evoluţia lor este lentă.
În funcţie de compartimentul intersti-
ţial predominant afectat există patru forme
radiologice (sau modele/tipare) de opa-
cităţi interstiţiale:
a. linear
b. reticular
c. micronodular/nodular,
d. reticulo-micronodular.
Aceste opacităţi se pot asocia pe aceeași
imagine. Pe radiografie toate opacităţile in-
terstiţiale se sumează iar formele radiologi-
ce descrise formează imaginea de ansamblu.
Modelul radiografic al afectării interstiţiale
depinde de substratul morfopatologic al
bolii pulmonare și de porţiunea de inter-
stiţiu afectată. Schematizarea tipurilor de
opacităţi interstiţiale radiografice este ilus-
trată în figura 366.
 46. SINDOMUL INTERSTIŢIAL l 47

proximal) și la nivelul interstiţiului perife-

Fig. 366. Schematizarea tipurilor ra-
diografice de opacităţi interstiţiale; 1 - opa-
citate reticulo-micronodulară; 2 - opacităţi
micronodulare; 3 - opacităţi reticulare; 4 - as-
pect “în fagure de miere”; 5 - aspect nodular;
6 - aspect linear peribronhovascular.
a. Aspectul linear radiografic se întâl-
nește peribronhovascular (interstiţiul axial
ric.
La nivel hilar și perihilar se produce
o ștergere a conturului net al arterelor și
bronhiilor lobare, segmentare și subseg-
mentare, cu creșterea opacităţii hilare (figu-
ra 367). Acest model se întâlnește în: ede-
mul interstiţial cronic, limfangita carcino-
matoasă și fibroza interstiţială pulmonară
de orice tip. Nu se poate diferenţia de afec-
tarea primară a căilor aeriene unde există și
îngroșare parietală bronșică (bronșiectazie,
astmul bronșic) (figura 368).
La nivel periferic opacităţile interstiţiale
formează liniile Kerley A și Kerley B.
Liniile Kerley A au lungime de 2-6
cm, grosime sub 1mm și orientare oblică
prin parenchim spre hilul pulmonar. Sunt
produse de îngroșarea interstiţiului care
conţine comunicările dintre vasele limfatice
perivenoase și limfaticele peribronho-arte-
riale. Însoţesc pe imagine înotdeauna liniile
Kerley B.

Fig. 367. Aspectul radiografic al accentuării interstiţiului peribronhovascular: a) radiogra-

fie toracică de faţă în PA; accentuarea interstiţiului peribronhovascular hilar şi perihilar bilateral
cu aspect linear paralel cu arterele pulmonare, asociat cu opacităţi reticulare în parenchimul pul-
monar bilateral; b) imagine în detaliu infrahilar şi bazal drept; interstiţiul peribronho-vascular
îngroşat (săgeţi); opacităţi reticulare în câmpul pulmonar (vârfuri de săgeată).
48 l IX. TORACELE

Fig. 368. Opacităţi lineare peribronho-vasculare la nivelul hilului pulmonar drept; ima-
gini în detaliu: a) aspectul radiografic al hililor pulmonari; b) radiografie toracică de faţă în PA
în detaliu la nivelul hilului pulmonar drept.

Fig. 369. Aspectul de opacităţi “în fagure de miere”, la CT (a) şi pe radiografia pulmo-
nară (b) la doi pacienţi diferiţi; a) detaliu din secţiune axială CT în fereastră de plămân la
nivelul lobului inferior drept; bule de emfizem prin distrucţia parenchimului pulmonar (săgeată
albă); îngroşarea septelor perilobulare şi a interstiţiului centrilobular (vârf de săgeată); îngroşa-
rea interstiţiului intralobular (săgeţi negre); b) radiografie în detaliu la baza plămânului drept;
opacitate reticulară de tip mediu.

Liniile Kerley B sunt periferice, au 1-2 în contact. Reprezintă îngroșarea intersti-

cm lungime, sunt subţiri și au traiect per- ţiului de la nivelul septelor interlobulare
pendicular pe pleura viscerală cu care ajung aflate în imediata proximitate a pleurei vis-

cerale. Acest model se regăsește în edemul
pulmonar acut, limfangita carcinomatoasă,
pneumonia virală acută și pneumoniile bac-
teriene atipice.
b. Aspectul reticular radiografic constă
dintr-o reţea (sau plasă) de linii curbe, difuz
distribuită în întregul plămân. Reţeaua
poate fi fină, medie și groasă. Reţeaua fină
(se mai numește” aspect de sticlă mată”)
este formată din linii foarte fine cu ochiurile
reţelei transparente mici, cu diametrul de
1-2mm. Este produs de îngroșarea difuză
a interstiţiului din parenchimul pulmonar.
Se regăsește în edemul pulmonar interstiţial
și pneumonia interstiţială acută.
Reţeaua medie (denumită și „aspect
în fagure de miere”) este formată din linii
de grosime medie cu ochiurile transparente
mai mari, având diametrul între 3mm
și 10mm (figura 369). Este produsă de
îngroșarea interstiţiului din parenchimul
pulmonar și a interstiţiului periferic. Se
întâlnește în fibroza pulmonară.
Reţeaua groasă este formată din linii
groase cu ochiurile transparente ale reţelei
foarte mari, având diametrul de peste 10mm.
În ochiurile reţelei se formează chiste aerice
prin distrucţii ale parenchimului pulmonar.
Fig. 370. Micronoduli silicotici interstiţiali, aspect radiografic (a,b); a) radiografie pulmo-
nară de faţă în PA; micronoduli silicotici cu distribuţie difuză bilaterală (săgeţi); b) imagine în
detaliu din regiunea subclaviculară dreaptă cu evidenţierea micronodulilor (săgeţi).
46. SINDOMUL INTERSTIŢIAL l 49
Se întâlnește în sarcoidoză, histiocitoză cu
celule Langerhans și fibroza pulmonară
idiopatică.
c. Aspectul micronodular/nodular
este produs prin prezenţa în interstiţiul
pulmonar a unor opacităţi mici și rotunde
(micronoduli/noduli). În funcţie de diame-
tru, denumirea nodulilor variază:
- noduli miliari sub 2 mm;
- micronoduli 2-7mm;
- noduli 7-30 mm și
- mase nodulare peste 30 mm.
Nodulii miliari și micronodulii se regă-
sesc în tuberculoza miliară și histoplasmoză
(boli granulomatoase), metastaze pulmo-
nare hematogene (carcinomatoză pulmo-
nară miliară în cancerul renal, tiroidian,
melanoame) și în pneumoconioze (silicoza)
(figura 370).
Nodulii și masele nodulare se regăsesc
cel mai frecvent în metastazele pulmonare.
Există unele caracteristici radiografice care
permit diferenţierea nodulilor interstiţiali
de cei cu localizare alveolară: sunt omogeni,
de intensitate crescută, fără bronhogramă și
alveologramă, bine delimitaţi, conturul este
net, fiind înconjuraţi de plamân cu aspect
normal.
50 l IX. TORACELE
d. Aspectul reticulo-micronodular
presupune superpoziţia unui aspect reticular
cu un aspect micronodular sau poate rezulta
din suprapunerea unor opacităţi reticulare.
Prima variantă se întâlnește în sarcoidoză,
silicoză și limfangită carcinomatoasă (figura
371).
Fig. 371. Radiografie toracică de faţă
în PA; desen reticulo-micronodular difuz bi-
lateral accentuat într-un caz de limfangită
carcinomatoasă.
46.3.2. Computer Tomografic toate
tipurile radiologice de opacităţi interstiţiale
se regăsesc, cu menţiunea că rezoluţia pri-
vind distribuţia în plan axial a modificărilor
interstiţiale este superioară, fiind posibilă
localizarea distinctă a modificărilor la nivel
peribronhovascular, centrilobular, intralo-
bular, septal perilobular, subpleural. Îngro-
șarea interstiţiului pulmonar este produsă
morfo-patologic prin acumulare lichidiană,
proliferare celulară, depozite diverse sau fi-
broză.
Opacităţile interstiţiale la CT au
anumite particularităţi care rezultă din
poziţionarea lor paralelă cu planul axial de
secţiune, fiind nesumate pe imagine. Aceste
particularităţi sunt:
- majoritatea sunt lineare, cu parcurs scurt
sau lung;
- când aceste linii se intersectează între ele
se formează aspectul reticulat (întâlnit
și radiografic);
- în funcţie de substratul morfopatologic,
opacităţile lineare pot fi subţiri și regu-
late, groase și neregulate sau cu aspect
nodular;
- îngroșarea interstiţiului subpleural (in-
terstiţiu periferic) va fi percepută ca o
îngroșare pleurală sau scizurală adia-
centă;
- îngroșarea interstiţiului peribronho-vas-
cular este percepută ca o îngroșare a
peretelui bronhic sau o creștere a dia-
metrului arterelor pulmonare;
- îngroșarea interstiţiului centrilobular axial
este percepută ca ramificaţii liniare ce
se extind de la nivel central la periferia
lobulului pulmonar secundar;
- când există o fibrozare a interstiţiului,
îngroșarea acestuia va produce o opa-
citate liniară neregulată (peribron-
ho-vascular, subpleural, septal și intra-
lobular);
- fibroza focală sau infiltratul celular focal în
interstiţiu produce opacităţi cu com-
ponentă nodulară;
- îngroșarea interstiţiului care înconjoară al-
veolele nu este vizibilă direct (dimensi-
uni prea mici), dar se poate vizualiza o
ușoară creștere a densităţii pulmonare,
care se numește „aspect de sticlă mată”;
- când există opacităţi lineare groase (mili-
metrice) și lungi (2-3cm) care traver-
sează parenchimul pulmonar și care
nu corespund cu teritoriul interstiţial
septal sau intralobular, acestea sunt
denumite benzi parenchimatoase; pot
semnifica atelectazii, fibroză pulmo-
nară avansată (asociază distrucţii și
distorsiunea parenchimului) sau septe
interlobulare contigue.

Fig. 372. Secţiune CT în fereastră de plămân la nivelul lobului inferior drept şi al lobului
mediu (detaliu).
Diagnosticul diferenţial al opacităţilor
interstiţiale pulmonare propriu-zise (boli ale
interstiţiului pulmonar) se face cu patologia
structurilor pe care le manșonează (artere,
vene, limfatice și bronhii/bronhiole) care
pot produce opacităţi lineare asemănătoare.
Opacităţile interstiţiale la CT se gru-
pează în: linii septale, linii intralobulare,
opacităţi lineare produse de îngroșarea in-
terstiţiului subpleural, opacităţi peribron-
ho-vasculare, opacităţi neregulate, benzi
pulmonare și opacităţi” în fagure de miere”.
Liniile septale se produc prin îngro-
șarea septelor perilobulare. Când însoţesc
aspectul de sticlă mată sunt foarte subţiri.
Când sunt neregulate indică prezenţa fibro-
zei. Sunt prezente în boli pulmonare inter-
stiţiale, hipertensiunea venoasă pulmonară
grad mediu (corespund cu liniile Kerley B),
afecţiuni limfatice și perilimfatice, boli ale
căilor respiratorii mici din periferia lobuli-
lor pulmonari (figura 372).
46. SINDOMUL INTERSTIŢIAL l 51
Linii intralobulare sunt localizate în
perimetrul lobulului pulmonar secundar
(Miller); includ două tipuri principale: a.un
aspect reticular intralobular și b. aspectul de
ramificaţii centrolobulare.
a. Aspectul reticular intralobular pre-
supune prezenţa unei reţele fine și regulate.
Poate fi asociat cu îngroșarea septelor pe-
rilobulare și a interstiţiului subpleural sau
cu aspectul de „sticlă mată”. Când există
fibroză se asociază microchiste aerice de
aproximativ 1mm diametru, aspectul fiind
denumit „în fagure de miere”. Este produs
de boli interstiţiale pulmonare și afecţiuni
ale spaţiilor aerice distale din periferia aci-
nilor pulmonari. Aspectul de sticlă mată la
CT este format din arii focale cu densitate
crescută, limitate la teritoriul lobulului pul-
monar secundar. Spre deosebire de umple-
rea alveolară, în sticla mată se pot identifi-
ca arteriolele centrilobulare și nu prezintă
bronhogramă aerică. Substratul morfopato-
logic este reprezentat de îngroșarea septelor
52 l IX. TORACELE

alveolare cu sau fără umplere alveolară in- b. Aspectul de ramificaţii centrolobulare

flamatorie sau lichidiană. este produs de îngroșarea interstiţiului cen-
trilobular. Opacităţile lineare pleacă radial

Fig. 373. Secţiune HRCT pulmonară la nivelul segmentului apico-dorsal stâng al lobului
superior (a,b): a) imagine originală; b) imaginea explicată: poligoanele albe delimitează ipote-
tic teritoriul lobulului pulmonar secundar; interstiţiul intralobular este accentuat cu aspect fin
reticulat (vârfuri de săgeată); arteriolă centrilobulară din aria pulmonară afectată (săgeată);
septele perilobulare nu sunt îngroşate.

Fig. 374. Examinare CT în fereastră de plămân (a,b): aspect de fagure de miere - fi-
broză pulmonară incipientă; a) secţiune axială la nivelul lobilor inferiori şi al lobului mediu;
b) reformatare în plan coronal la nivelul mediastinului posterior; ambele imagini evidenţiază
modificări subpleurale bilateral cu aspect de sticlă mată şi opacităţi intralobulare, asociate cu
imagini chistice aerice milimetrice.

din zona centrală a lobulului secundar spre
periferie. Poate asocia ingroșarea intersti-
ţiului peribronhovascular (interstiţiul axial
proximal). Este produs de afecţiuni care
implică interstiţiul peribronho-vascular
distal (interstiţiul centrilobular), limfatice-
le centrilobulare, arteriolele și bronhiolele
centrilobulare.
Opacităţile interstiţiului subpleural
însoţesc îngroșarea septelor perilobulare cu
care se continuă, fiind produse de aceleași
afecţiuni (figura 373).
Opacităţile peribronho-vasculare
produse de îngroșarea interstiţiului axial
proximal sunt greu de diferenţiat de patolo-
gia arterială, bronșică și limfatică adiacentă.
Aspectul CT de afectare interstiţială peri-
bronho-vasculară se recunoaște prin crește-
rea calibrului arterial și îngroșarea pereţilor
bronhici. Dacă opacităţile lineare adiacen-
te pachetului bronho-vascular sunt mini-
me, diagnosticul este dificil, dar dacă este
evident îngroșat și neregulat diagnosticul
devine evident. Conturul neregulat dintre
interfaţa peretelui bronhic (sau al vaselor) și
plămânul adiacent aerat se numește semnul
interfeţei și indică o îngroșare a interstiţiu-
lui peribronho-vascular. Îngroșarea intersti-
ţiului axial proximal este prezentă în boli
pulmonare interstiţiale și în afecţiuni ale
vaselor limfatice și ale spaţiului perilimfatic.
Opacităţi neregulate și benzi pulmo-
nare însoţesc fibrozele pulmonare.
Aspectul de “ fagure de miere” este
definit morfopatologic prin prezenţa de
spaţii chistice aerice mici delimitate de
epiteliul bronhiolar cu pereţi groși compuși
din ţesut dens fibros. Aspectul CT este
caracteristic: spaţii chistice aerice delimitate
de opacităţi lineare neregulate. Chistele
aerice au dimensiuni variate cu diametrul
46. SINDOMUL INTERSTIŢIAL l 53
mediu de 1cm, având pereţi cu grosime
de 1-3mm. Localizarea predilectă este
subpleurală și în lobii inferiori. Reprezintă
stadiul final al unei fibroze pulmonare
având cauze variate (figur 374).
Concluzie: interstiţiul pulmonar pa-
tologic se poate identifica radiografic și mai
ales prin examinarea Computer Tomografi-
că, de elecţie fiind tehnica HRCT (pentru
afecţiunile pulmonare difuze).
Formele radiologice de opacităţi pro-
duse de îngroșarea interstiţiului pulmonar
(linear, reticular, micronodular/nodular,
reticulo-micronodular) au corespondent pe
imaginile computer tomografice pulmona-
re, cu menţiunea că la CT detaliile modi-
ficărilor sunt mult superioare radiografiei.
Pentru identificarea compartimentelor in-
terstiţiale afectate radiografic și computer
tomografic, este necesară cunoașterea dis-
tribuţiei ţesutului interstiţial la nivel pul-
monar.
Sindromul interstiţial radiologic pre-
supune existenţa unor modele radio-ima-
gistice ale opacităţilor interstiţiale care sunt
etiologic nespecifice și se regăsesc în variate
afecţiuni pulmonare și sistemice ce implică
interstiţiul pulmonar.
Bibliografie
1. Mira S - Methods of Examination, Normal
Anatomy and Radiographic Findings of
Chest Disease - in: Brant WE, Helms C -
Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3rd
Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2007
2. Klein JS - Diffuse Lung Disease - in: Brant
WE, Helms C - Fundamentals of Diagnostic
Radiology, 3rd Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2007
3. Verschakelen JA, De Wever W - Computed
Tomography of the Lung - A Pattern Approach
- Springer Verl. Berlin, 2007.
 BRONHOPNEUMOPATIA
47 CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
Anca Butnaru
47.1. Noţiuni generale
Bronhopneumopatia cronică obstruc-
tivă (BPOC) este o afecţiune cronică pro-
gresivă, până în prezent incurabilă, pentru
care tratamentul vizează ameliorarea simp-
tomelor şi încetinirea progresiei. Sub această
denumire se regăseşte un grup de afecţiuni
care includ: bronşita cronică, emfizemul
pulmonar, astmul bronşic şi bronşiolita
cronică.
Diagnosticul de BPOC se face prin
examen clinic, teste pentru funcţia pulmo-
nară (spirometria măsoară capacitatea pul-
monară) şi dozări sanguine ale dioxidului
de carbon şi oxigen din sânge. Examenul
radiologic şi Computer Tomografic poate
aduce indicii pentru acest grup de afecţiu-
ni care produc reducerea fluxului de aer la
nivel alveolar.
Emfizemul pulmonar difuz este defi-
nit ca «dilataţia permanentă şi anormală a
spaţiilor situate distal de bronhiola termi-
nală, însoţită de distrugerea pereţilor alveo-
lari fără fibroză semnificativă».
47.1.1. Clinic: dispnee progresivă,
meteorosensibilă, tuse cronică productivă
(iniţial mucoasă, ulterior purulentă),
wheezing, febră (în perioadele de acutizare)
şi, la final, semne de cord pulmonar cronic.
47.1.2. Morfopatologic: edemul
mucoasei, secreţia bronhică, bronhospasmul
bronhiolar şi colabarea lumenului bronhic
obstrucţionează fluxul de aer la nivel
lobular, acinar şi alveolar, cu dilatarea lor
secundară şi distrugerea alveolară incluzând
membrana alveolo-capilară. Rezultatul
este hipoxemia cu perturbarea ventilaţiei
şi a perfuziei pulmonare, care, în timp,
duc la instalarea hipertensiunii arteriale
pulmonare (prin vasoconstricţie de lungă
durată).
Topografic, emfizemul pulmonar difuz
se clasifică în:
- emfizemul centrolobular (la fumători, în
lobii superiori, se dilată bronhiolele
respiratorii);
- panlobular (localizat în lobii inferiori, se
dilată întregul lobul secundar Miller);
- paraseptal (localizat adiacent septelor
sau interstiţiului peribronho-vascular,
forma cu prognosticul cel mai bun);
- paracicatricial (asociat modificărilor
cicatriciale intrapulmonare) și
- emfizemul gigant bulos (cu distrucţie rapi-
dă a parenchimului și formarea de bule
gigante în lobii superiori). Bula este
definită ca un spaţiu emfizematos mai
mare de 1 cm, rezultată din confluenţa
unor lobuli secundari prin distrucţie
progresivă a septelor (perilobulare).
 47. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ l 55

47.2. Aspecte caracteristice Elementele enumerate sunt prezente

imagistic
47.2.1. Radiologic emfizemul pulmo-
nar se caracterizează prin torace cu aspect
emfizematos (figura 375):
- crește volumul toracic;
- mărirea diametrelor cutiei toracice;
- arcuri costale orizontalizate;
- spaţii intercostale lărgite;
- hemidiafragme aplatizate;
- unghiuri costodiafragmatice lărgite;
- cord verticalizat;
- mărirea spaţiilor retrosternal și retrocardi-
ac.
- hipertransparenţă pulmonară difuză (creș-
terea volumului pulmonar);
- air-trapping (scade diferenţa între transpa-
renţa pulmonară din inspir și cea din
expir);
- vasele pulmonare sunt reduse în periferie
cu lărgirea mantalei Felix și accentuate
la nivel hilar (hipertensiune arterială
pulmonară în cadrul cordului pulmo-
nar cronic).
în grade diferite în funcţie de severitatea
afecțiunii.
47.2.2. Computer Tomografic se
identifică arii cu densitate scazută asociată
cu reducerea numărului și traiectelor vascu-
lare (figura 376). Diferenţierea între emfi-
zemul centrolobular și cel panlobular este
posibilă numai în fazele incipiente. Prin ra-
portarea ariei cu modificări emfizematoase
faţă de suprafaţa totală a secţiunii axiale se
poate stabili un scor al gradului de emfizem
pulmonar.
47.3. Algoritmi de examinare
În perioadele de acutizare a emfizemu-
lui pulmonar difuz examinarea de primă
intenţie este radiografia pulmonară de faţă
și profil toracic, cu scopul de a evidenţia
eventuale suprainfecţii și a exclude alte
patologii pulmonare. Computer Tomogra-
fia este indicată ca examinare cu rezoluţie

Fig. 375. Radiografie frontală PA: torace emfizematos (emfizem pulmonar asociat cu
opacităţi miliare în silicoză); liniile negre şi cifrele marchează arcurile costale anterioare drepte;
hemidiafragma dreaptă este localizată sub nivelul arcului costal anterior VII.
56 l IX. TORACELE

Fig. 376. Imagine CT de emfizem pulmonar: secţiune CT la nivel apical pulmonar în

fereastră de plămân cu rezoluţie înaltă; în dreapta se evidenţiază distensie aerică în întreg lobul
cu transformare buloasă (emfizem pan lobular – săgeţi albe); în stânga se evidenţiază îngroşarea
interstiţiului septal perilobular cu accentuarea interstiţiului centrilobular pe alocuri cu aspect
de sticlă mată (săgeată neagră); apar bule de emfizem subpleural adiacente pleurei mediastinale
anterioare şi posterioare stângi (vârfuri de săgeată).

înaltă (HRCT) pentru identificarea modi-

Important: Emfizemul pulmonar
ficărilor incipiente și medii localizate în lo-
difuz asociază o creştere a volumului
bulul pulmonar (secundar Miller) și pentru
toracic şi a volumului pulmonar cu
a exclude alte patologii mai ales interstiţiale.
perturbarea ventilaţiei şi perfuziei.
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie și per-
Retenţia de aer, distrucţia septelor
fuzie este o alternativă pentru diagnostic în
şi dilataţia structurilor intralobulare
evoluţie.
(lobulul secundar Miller) pot fi
recunoscute radiologic indirect în
Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie şi Imagistică medicală
stadiile medii şi avansate, iar prin CT
- manual pentru începători, Ed. Universitară în cele incipiente. Definirea gradului
„Carol Davila”, Bucureşti, 2009 de afectare al ventilaţiei şi perfuziei este
2. Verschakelen JA, De Wever W - Computed apanajul scintigrafiei pulmonare.
Tomography of the Lung - A Pattern Approach
- Springer Verl. Berlin, 2007.
 PLEUREZIILE ŞI TUMORILE
48 PLEURALE
Anca Butnaru
48.1. Sindromul pleural
Cuprinde leziunile care implică foiţele
pleurale (incluzând scizurile) și este produs
de:
- procese patologice care cresc presiunea hi-
drostatică sau scad presiunea oncotică
în capilarele pulmonare (transsudat);
- procese inflamatorii pleurale (pleurite,
pleurezii exudative, empiem);
- acumulări de sânge posttraumatic (hemo-
torace);
- acumulări chiloase (chilotorace, cu densi-
tăţi negative la CT);
- acumulări aerice (pneumotorace);
- acumulări mixte, lichidiene și aerice (hi-
dro-pneumotorace)(figura 377);
- calcificări pleurale (pahipleurite calcare,
azbestoză, sechele postempiem)(figura
378);
- tumori pleurale primare și secundare.
48.2. Pleurezia
Constituie cea mai frecventă patologie
din cadrul sindromului pleural; semnifică
acumulare de lichid (colecţie) în cavitatea
pleurală și la nivel scizural.
Colecţiile pleurale pot fi libere sau în-
chistate în cavitatea pleurală și/sau scizuri
și au aspecte radiologice specifice în funcţie
de topografia colecţiei, cantitatea lichidului
acumulat și poziţia pacientului.
48.2.1. Colecţiile libere
Aspectul radiologic (cu pacientul în
ortostatism, pe radiografia de faţă) al colec-
ţiilor libere este caracteristic:
- opacitate bazală de intensitate hidrică (se
vizualizează arcurile costale prin opaci-
tate);
- urcă latero-toracic fiind delimitată supe-
rior de o linie curbă cu concavitate
cranio-medială. Delimitarea superioa-
ră poate fi dublă, caz în care conturul
caudal corespunde colecţiei adiacente
peretelui anterior și cel cranial colecţiei
de pe peretele posterior;
- inferior colecţia siluetează opacitatea he-
midiafragmei și a cordului adiacent,
ocupă unghiul costo-diafragmatic iar
lateral nu depășește opacitatea perete-
lui toracic;
- nu are bronhogramă aerică;
- asociază hipomobilitate a hemidiafragmei;
- se mișcă concomitent cu diafragma (la ra-
dioscopie);
- se deplasează în funcţie de poziţia paci-
entului.
Pe radiografiile în decubit dorsal opa-
citatea colecţiei libere (în cantitate medie)
se acumulează latero-toracic sub formă de
bandă opacă, iar cele în cantitate mare se
58 l IX. TORACELE

Fig. 377. Radiografie

toracică de faţă: fibro-torace
cu îngroşări pleurale apicale
în dreapta (săgeată neagră),
îngroşare pleurală apicală
stângă (vârf de săgeată), colec-
ţie închistată latero-bazal
stâng (vârfuri de săgeată);
asociat colecţiei închistate
există un aspect hidro-aeric
(hidropneumotorace) de mici
dimensiuni bazal drept și late-
ro-toracic stâng (săgeţi albe).

Fig. 378. Pahipleurita

calcară este în general un as-
pect sechelar al unui empiem
pleural: a) radiografie toracică
de faţă; mică colecţie în sinu-
sul costo-diafragmatic late-
ral stâng (săgeată); calcificări
pleurale latero-toracice stângi
(vârfuri de săgeată); b) detaliu
al calcificărilor pleurale din
imaginea (a); c) radiografie
toracică de faţă: importante
calcificări pleurale bilaterale
care se sumează peste transpa-
renţa câmpurilor pulmonare;
aspect de simfiză sau colecţie
închistată, mică, în sinusul
costo-diafragmatic lateral
drept (săgeată).

sumează integral cu transparenţa pulmona-
ră.
În decubit lateral cu rază orizontală
opacitatea colecţiei se poziţionează decliv
în hemitoracele afectat. În funcţie de
cantitatea de lichid, colecţiile pleurale libere
sunt:foarte mici, mici, medii și mari.
Colecţia pleurală foarte mică (100-
200 ml) nu este identificată radiologic.
Diagnosticul în astfel de cazuri se face prin
examenul ecografic (colecţie transsonică
posterioară supradiafragmatică, cu întărire
acustică, cu pacientul în sedestatism).
În colecţia pleurală mică (minim 300-
400 ml) opacitatea hidrică este evidentă
în sinusul costo-diafragmatic posterior
și latero-toracic (pe radiografia de faţă și
profil); necesită diferenţierea diagnostică cu
simfiza pleuro-diafragmatică.
În colecţia pleurală medie (între 1000
și 1500 ml) opacitatea bazală urcă latero-
toracic până la nivelul hilului pulmonar
producând opacifierea plamânului adiacent
în jumătatea inferioară, fără bronhogramă
aerică.
În colecţia pleurală în cantitate mare
(peste 1500ml) opacitatea hidrică ocupă
două treimi din câmpul pulmonar sau mai
mult, caz în care lichidul încorporează și
vârful pulmonar, opacitatea mediastinală
este împinsă în partea opusă, cu creștere de
volum toracic pe partea colecţiei. Plamânul
aflat sub colecţia pleurală suferă atelectazie
pasivă în grade variabile în funcţie de
cantitatea colecţiei, ceea ce duce la reducerea
volumului pulmonar.
Opacitatea hidrică masivă într-un
câmp pulmonar, fără bronhogramă aerică
și care nu deplasează mediastinul semnifică
o colecţie pleurală masivă cu atelectazia
completă a plamânului subiacent.
În funcţie de etiologia colecţiei și con-
ţinutul lichidian, resorbţia unei colecţii se
poate produce prin restitutio ad integrum
sau pot rămâne sechele: îngroșări pleurale,
48. PLEUREZIILE ŞI TUMORILE PLEURALE l 59
simfize costo-diafragmatice și colecţii în-
chistate.
În caz de empiem afectarea pleurală
poate fi extinsă formând pahipleurita cu
depuneri calcare. Aspectul radiologic al
colecţiilor pleurale libere este ilustrat în
figura 379.
Examenul CT nu are indicaţie pentru
diagnosticul colecţiilor pleurale, dar are
indicaţie pentru alte procese patologice
pleurale sau pulmonare care asociază colecţii
pleurale (exemplu: tumori pulmonare
primare cu invazie pleurală, determinări
secundare pleurale, tumori pleurale, infarct
pulmonar) (figura 380).
Computer Tomografia poate face dife-
renţa între empiemul pulmonar și colecţia
pleurală fară empiem. Drenajul colecţiilor
pleurale se face cel mai puţin costisitor, mai
puţin nociv și mai rapid sub ghidaj ecogra-
fic.
48.2.2. Colecţiile pleurale închistate
pot avea orice localizare în cavitatea pleurală
(figura 381).
Cele mai frecvente sunt localizate
latero-toracic, pe radiografia frontală în
incidenţă PA. În acest caz există o opacitate
omogenă placată pe peretele toracic, mai
mult sau mai puţin hemisferică, net și linear
delimitată. Delimitarea netă și lineară este
specifică opacităţilor delimitate de pleure,
cum este și cazul colecţiilor închistate
în scizuri (condiţia este ca razele X să fie
tangente la pleura viscerală sau să parcurgă
ortograd scizurile).
Semnul Bernou oferă indicaţii privind
apartenenţa unei opacităţi proiectate în
câmpul pulmonar pe radiografia pulmo-
nară de faţă: o opacitate aparţine de pleura
toracică dacă formează unghiuri de racordaj
obtuze cu peretele toracic, iar dacă formea-
ză un unghi de racordaj ascuţit cu peretele
toracic originea formaţiunii este pulmona-
ră.
60 l IX. TORACELE

Fig. 379. Colecții pleurale libere: a) radiografie toracică de faţă; colecţie liberă în cantitate
medie la nivelul cavităţii pleurale drepte; săgeţile indică conturul colecţiei, concav medial și care
urcă latero-toracic; b) radiografie toracică de profil drept la același pacient cu imaginea a; colec-
ţia se proiectează ca o opacitate care ocupă jumătatea inferioară a câmpului pulmonar; conturul
superior al colecţiei este marcat prin vârfuri de săgeţi; c) radiografie toracică de faţă; colecţie
liberă în cantitate mică la nivelul cavităţii pleurale drepte și în cantitate foarte mică la nivelul
sinusului costo-diafragmatic stâng - săgeţile indică conturul superior al colecţiilor; d) radiografie
toracică de faţă; colecţie liberă în cantitate mare ce ocupă 2/3 din aria câmpului pulmonar
drept; delimitarea supero-internă si infero-medială a colecţiei este marcată prin vârfuri de săgeţi.

Pe radiografia de profil opacitatea nu plămânului) este netă și lineară. În cazul

este net delimitată ci devine flu, proiectân-
du-se în câmpul pulmonar.
Pleurezia închistată în pleura medias-
tinală formează o opacitate hidrică sub
formă de bandă care siluetează opacitatea
mediastinală (lărgește opacitatea mediasti-
nală) în funcţie de localizarea ei în com-
partimentele anatomice (pe radiografia de
faţă). Delimitarea laterală (din vecinătatea
localizărilor bilaterale, aspectul de lărgire a
opacităţii mediastinale necesită excluderea
unor afecţiuni mediastinale sau pericardice.
Examenul radiologic în aceste cazuri nece-
sită completarea cu examen Computer To-
mografic.
Pleurezia închistată diafragmatic
(subpulmonară) sugerează ascensiunea dia-
fragmei, mișcările diafragmatice fiind re-
 48. PLEUREZIILE ŞI TUMORILE PLEURALE l 61

Fig. 380. Aspecte CT de colectie pleurală liberă: a) secţiune CT cu S.C, plan axial la
nivelul cardiac ventricular; colecţia liberă în cantitate medie din cavitatea pleurală posterioară
dreaptă este hipodensă cu aspect semilunar (săgeată); plămânul adiacent prezintă o mică bandă
de colabare (vârf de săgeată); b) secţiune CT nativă, plan axial la emergenţa aortei; colecţie
pleurală masivă în cavitatea pleurală stângă (săgeţi), care asociază colabarea completă a plămâ-
nului stâng (vârfuri de săgeată).

duse. Opacitatea colecţiei este net și line-

ar delimitată superior de pleura viscerală.
Inferior, în dreapta opacitatea siluetează
opacitatea hepatică iar diafragma nu este
vizibilă. În stânga, datorită contrastului ae-
ric al camerei de gaz a stomacului, poziţia
diafragmei poate fi identificată. În dreapta
se face diagnosticul diferenţial cu paralizia
de nerv frenic.
Pleureziile închistate scizural prezintă
aspect de opacităţi fusiforme net și linear
delimitate pe traiectul scizural (pe radio-
grafia de profil) și aspect necaracteristic, de
opacităţi pulmonare cu forme variate, ova-
lare, benzi centrate pe scizuri (pe radiografia
de faţă).
Pleureziile multicloazonate prezintă
aspecte necaracteristice care se pot diag-
nostica cel mai bine prin Computer
Tomografie. CT poate pune diagnosticul
de empiem și chilotorace, dar nu poate
diferenţia un transsudat de exudat sau o
colecţie hemoragică.
48.3. Tumorile pleurale
Sunt mase parenchimatoase de două
tipuri: primare și metastatice.
48.3.1. Tumorile primare numite
mezotelioame pot fi focale (fibroase, în
general benigne, rar recidivante) sau difuze
(maligne, cu aspect invadant, liză costală și
colecţie pleurală). Leziunile tumorale focale
prezintă pe radiografia toracică de faţă
aspect de opacitate hemisferică placată pe
peretele endotoracic cu apartenenţă pleurală
(după semnul Bernou), care nu se modifică
dimensional la manevrele Valsalva și Müller
sau cu poziţia pacientului. Volumul este
variabil. Pe lângă acest aspect clasic mai
există două variante: uscată și umedă (figura
382).
Varianta uscată tumorală poate avea
forma schiroasă, (difuză cu aspect defor-
mant, îngroșat și retractil al întregii pleure)
62 l IX. TORACELE

Fig. 381. Colecţii pleurale închistate a)radiografie toracică de faţă: colecţie închistată în
cantitate medie la nivelul cavităţii pleurale stângi: vârfurile de săgeţi indică conturul medial
al colecţiei, care nu respectă aspectul concav al colecţiilor libere; b) radiografie toracică de profil
stâng la același pacient cu imaginea (a); colecţia închistată se proiectează ca o opacitate ce ocupă
jumătatea posterioară și inferioară a câmpului pulmonar; vârfurile de săgeată indică conturul
colecţiei care este tangent la razele X; c) radiografie toracică de faţă; colecţie închistată în canti-
tate medie la nivelul cavităţii pleurale drepte în porțiunea superioară; conturul tangent la razele
X este net și liniar: cel posterior este marcat prin vârfuri de săgeată negre iar cel anterior prin
vârfuri de săgeată albe; asociat există o colecţie liberă în cantitate mică bazală dreaptă-săgeţi;
d) radiografie toracică de profil drept la același pacient cu imaginea (c); colecţia închistată se
proiectează în jumătatea postero-superioară, fără delimitare netă deoarece razele X nu au avut
incidenţă tangentă la colecţie, ci oblică; excepţie face închistarea pe peretele anterior- vârfuri de
săgeată albe; colecţia bazală dreaptă cu aspect liber este marcată prin vârfuri de săgeată negre.
 48. PLEUREZIILE ŞI TUMORILE PLEURALE l 63

Fig 382. Secţiune CT nativă la nivelul

lobilor pulmonari inferiori, care evidenţiază o
tumoră pleurală metastatică adiacentă lobului
inferior stâng, colecţie pleurală liberă posteri-
oară dreaptă şi colecţii închistate laterotora-
cic drept şi în scizura oblică stângă asociate
cu multiple metastaze pulmonare bilaterale de
dimensiuni variate: a) secţiune CT în fereas-
tră de mediastin: tumoră pleurală laterotora-
cică stângă adiacentă lobului inferior (vârf de
săgeată ), colecţii pleurale (săgeţi); b) secţiune
CT în fereastră de plămân cu diferite cuantificări ale densităţii; densităţile lichidiene medii
(Mean) sunt cuprinse între -4,3 UH şi +5,8 UH; tumora pleurală are densitate parenchima-
toasă medie de +37,7 UH; c) secţiune CT în fereastră de os: peretele costal nu este afectat de
formaţiunea pleurală (vârf de săgeată); leziuni nodulare (metastaze) pulmonare asociate (săgeţi
cu capăt sferic).

Fig. 383. Metastază pleurală.

Ecografie a hemitoracelui posterior
stâng. În interiorul colecţiei lichidi-
ene pleurale (*) apare sediment eco-
gen, de origine hematică (vârfuri de
săgeată) precum şi o îngroşare nodu-
lară pe suprafaţa pleurei (săgeată).
64 l IX. TORACELE
și forma hipertrofică focală, cu multiple
opacităţi net conturate, boselate, pe con-
turul endotoracic al pleurei.
48.3.2. Varianta umedă tumorală,
frecventă în determinările secundare,
se manifestă ca o colecţie pleurală liberă
sau parţial cloazonată (diferenţa constă în
conţinutul hemoragic al lichidului, care
nu poate fi diagnosticat radio-imagistic).
Diferenţierea între conţinutul solid/
parenchimatos al formaţiunii tumorale și
conţinutul lichidian se poate face ecografic
sau prin CT (figura 383). Puncţia bioptică se
face sub ghidaj ecografic sau CT. Computer
tomografia aduce în plus informaţii utile
stadializării în cazurile tumorilor maligne.
Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Universitară
„Carol Davila”, Bucureşti, 2009
Important:
- colecţiile pleurale (de cauze variate) pot
fi libere în cavitatea pleurală sau în-
chistate;
- colecţiile libere au aspect caracteristic
radiologic în funcţie de cantitate
(cele foarte mici se diagnostichează
numai prin ecografie și CT);
- colecţiile închistate au aspecte caracte-
ristice pe radiografia de profil și la
CT;
- diagnosticul diferenţial al colecţiilor în-
chistate se face cu tumorile pleurale
focale sau difuze;
- diferenţierea între tumoră/masă paren-
chimatoasă și lichid închistat se face
prin ecografie și CT.
 ATELECTAZIILE
49 Anca Butnaru
Atelectazia pulmonară semnifică re-
ducerea volumului pulmonar prin dispa-
riţia aerului intraalveolar (cu colabarea
reflexă a pereţilor alveolari) și înlocuirea
lui parţială cu lichid (edem capilar) sau
fibroză.
Radiologic corespunde unei opacităţi
pulmonare retractile și este produsă prin
mecanisme fiziopatologice distincte:
- atelectazia resorbtivă (sau obstructivă);
- atelectazia pasivă; atelectazia compresivă
(prin compresiune extrinsecă a paren-
chimului);
- atelectazia cicatriceală (prin fibroză pul-
monară);
- atelectazie adezivă (prin lipsă de surfac-
tant).
49.1. Atelectazia resorbtivă sau
obstructivă
Este determinată de obstrucţii bron-
hice complete (prin cauze intraluminale/
extraluminale).
Aspectul imagistic este determinat de
sediul obstrucţiei bronhice (bronhie prin-
cipală, lobară sau segmentară), calibrul
bronhiei obstruate și posibilităţile de ven-
tilaţie colaterală.
49.1.1. Semnele radiologice ale
atelectaziei resorbtive sunt:
- opacitate omogenă sistematizată (pulmo-
nară, lobară sau segmentară);
- bine delimitată;
- cu reducere de volum pulmonar și toracic
(în teritoriul afectat);
- cu margini concave prin retracţia scizurilor
(în atelectaziile lobare și segmentare);
cele lobare indiferent de localizare au
formă triunghiulară cu vârful spre
zona hilului (vizibile pe radiografiile
de profil);
- bronhograma aerică nu este prezentă după
instalare (este diagnosticul diferenţial
al atelectaziei obstructive faţă de cele-
lalte tipuri de atelectazie);
- atelectaziile mari (pulmonare și lobare)
produc retracţia spre opacitate a struc-
turilor adiacente:
- mediastin (trahee, cord, esofag);
- hilul pulmonar de aceeași parte;
- ascensiunea cupolei hemidiafragma-
tice de aceeași parte;
- reducerea înălţimii spaţiilor intercos-
tale adiacente.
Parenchimul sănătos prezintă hiper-
transparenţă prin hiperinflaţia pulmonară
compensatorie homolaterală (în atelecta-
ziile lobare, segmentare) sau a plămânului
contralateral (în atelectaziile pulmonare).
66 l IX. TORACELE

Lobii cu hipertransparenţă ocupă spa- dioscopic se produce pendularea inspirato-

ţiul pulmonar restant după colabarea unui rie a mediastinului spre opacitate în atelec-
lob învecinat. Se poate observa hernierea taziile pulmonare.
contralaterală a plămânului hiperinflat. Ra-

Fig. 384. Aspect schematic al atelectaziei de lob superior drept: a) poziţie frontală: săgeţile
albe indică poziţiile succesive de retracţie ale scizurii orizontale în funcţie de gradul atelectaziei;
săgeţile negre indică delimitarea medială a opacităţii; b) poziţie laterală dreaptă: săgeţile albe
indică poziţiile de retracţie succesive ale scizurii orizontale inferior și ale scizurii oblice superior;
c) radiografie toracică de faţă; opacitate apicală dreaptă delimitată inferior de scizura orizontală
tracţionată care formează un traiect în formă de literă S cu semnificaţie de atelectazie de lob
superior drept; în hilul drept există o opacitate nodulară suprapusă cu semnificaţie de tumoră
pulmonară hilară (cauza atelectaziei de lob superior); d) pe radiografia din imaginea (c) este
conturată scizura orizontală tracţionată; opacitatea hilară și scizura orizontală tracţionată for-
mează semnul Golden, care semnifică tumoră hilară dreaptă (săgeată) cu atelectazie secundară
de lob superior.
 49. ATELECTAZIILE l 67

49.1.2. Aspecte particulare în Atelectazia de lob mediu prezin-

funcţie de localizare
Atelectazia de lob superior drept
produce, radiologic, o opacitate apicală
dreaptă, delimitată inferior concav de sci-
zura orizontală ascensionată (pe radiografia
de faţă) și posterior concav de scizura oblică
tracţionată (pe radiografia de profil) (figura
384).
tă opacitate triunghiulară care siluetează
conturul drept al cordului, pe radiografia
frontală și aspect de opacitate aproximativ
lentiformă (biconvexă) sumată peste opaci-
tatea cordului pe radiografia de profil (figu-
ra 385).
Atelectazia de lob inferior drept pre-
zintă aspect de opacitate retrocardiacă care

Fig. 385. Aspect schematic al atelectaziei de lob mediu: a) poziţie frontală: săgeţile albe
indică direcţia de retracţie a scizurii orizontale (superior) şi direcţia de retracţie a marginii
inferioare a lobului mediu (inferior); b) poziţie laterală dreaptă: săgeţile albe indică direcţia de
retracţie a scizurii orizontale (superior) şi a scizurii oblice (inferior); c) radiografie toracică de
faţă cu atelectazie de lob mediu (vârfuri de săgeată); d) radiografie toracică de profil drept cu
atelectazie de lob mediu (săgeţi).
68 l IX. TORACELE

Fig. 386. Aspect schematic al atelectaziei de lob inferior drept: a) poziţie frontală: săgeţile
albe indică poziţiile succesive de retracţie ale marginilor laterale lobare în funcţie de gradul
atelectaziei; săgeţile negre indică delimitarea medială a opacităţii; b) poziţie laterală dreaptă:
săgeţile albe indică poziţiile de retracţie succesive al scizurii orizontale atât superior cât şi inferior
cu păstrarea aspectului triunghiular în zona hilară; săgeţile negre indică delimitarea posterioară
şi diafragmatică a opacităţii.

Fig. 387. Aspect schematic al atelectaziei de lob superior stâng: a) poziţie frontală: săgeţile
albe indică poziţiile succesive de retracţie ale marginii laterale a lobului superior în funcţie de
gradul atelectaziei; săgeţile negre indică delimitarea medială a opacităţii; b) poziţie laterală
dreaptă: săgeţile albe indică poziţiile de retracţie succesive al marginii anterioare ale lobului
superior; săgeţile negre indică direcţia de retracţie a scizurii oblice; anterior de lobul colabat se
proiectează transparenţa retrosternală a plămânului contralateral.

se sumează cu unghiul cardiofrenic drept
pe radiografia frontală și aspect de opaci-
tate care ocupă șantul costo-vertebral drept
(lobul inferior se deplasează posterior silu-
etând coloana vertebrală și hemidiafragma
dreaptă) pe radiografia de profil (figura
386).
Atelectazia de lob superior stâng se
prezintă pe radiografia frontală ca opaci-
tate adiacentă butonului aortic (pe care
nu îl siluetează, fiind localizată anterior
faţă de acesta), hilului și conturului stâng
al cordului (pe care îl siluetează prin
opacitatea lingulară). Opacitatea lobului
colabat este uneori separată de o imagi-
ne transparentă semilunară de butonul
aortic (semnul semilunei transparente)
produsă de lobul inferior stâng care, prin
hiperinflaţie, ascensionează apical stâng
și se proiectează între butonul aortic și
lobul superior colabat. Pe radiografia de
profil opacitatea se sumează cu opacitatea
hilului și a cordului fiind localizată ante-
rior (figura 387).
Atelectazia de lob inferior stâng
prezintă aspect radiologic de opacitate re-
trocardiacă care se sumează pe radiografia
frontală cu opacitatea cordului, pe care o
depășește inferior și, pe radiografia de pro-
fil, ca opacitate posterioară care siluetează
conturul diafragmatic stâng (figura 388).
În figura 389 se evidenţiază opacitate la
nivelul întregului plămân stâng cu atracţia
mediastinului, ascensiunea hemidiafragmei
stângi (se pot identifica imaginile aerice ale
stomacului și flexurii stângi colonice) și a
arcurilor intercostale. Cauza atelectaziei este
obstrucţia localizată pe bronhia pricipală
stângă.
49. ATELECTAZIILE l 69
49.2. Atelectazia pasivă sau
compresivă
Este produsă prin colabarea parenchi-
mului pulmonar datorită unei compresiuni
extrapulmonare de cauză pleurală (pneu-
motorace - figura 390, colecţii pleurale, to-
racoplastie) sau din cauza unei formaţiuni
intrapulmonare cu dezvoltare expansivă
(tumoră pulmonară, bulă de emfizem, chist
aeric) care produce colabarea locală a paren-
chimului din jurul formaţiunii.
Bronhiile din teritoriu sunt aerate și
ventilate (bronhograma aerică este prezen-
tă). Radiologic apare o opacitate de inten-
sitate redusă (hipotransparenţă sau voalare)
nesistematizată.
49.3. Atelectazia cicatriceală
Este colabarea parenchimului pulmo-
nar din teritoriul afectat de procese sclero-fi-
broase (aspecte cicatriceale post tuberculoa-
se, postsupurative, fibroze mutilante). Opa-
citatea atelectatică se sumează cu opacitatea
sclero-fibroasă.
49.4. Atelectazia adezivă
Este produsă prin colabarea alveolară
datorată lipsei sau inactivării surfactantului
(boala membranelor hialine la nou -născut,
pneumopatii post iradiere). Prin lipsa sur-
factantului, tensiunea superficială la nivelul
pereţilor alveolari crește și se produce cola-
barea alveolelor. Opacitatea pulmonară aso-
ciază, în teritoriu, bronhii aerate și ventilate
(bronhograma aerică este prezentă).
70 l IX. TORACELE

Fig. 388. Aspect schematic al atelectaziei de lob inferior stâng: a) poziţie frontală: săgeţile
albe indică poziţiile succesive de retracţie ale marginilor laterale ale lobului inferior în funcţie
de gradul atelectaziei; săgeţile negre indică delimitarea laterală şi medială a opacităţii lobului
colabat; b) poziţie laterală stângă: săgeţile albe (anterior şi inferior) şi săgeţile negre (anterior şi
superior) indică poziţiile de retracţie succesive ale scizurii oblice cu păstrarea aspectului triun-
ghiular în zona hilară; săgeţile negre posterioare indică delimitarea posterioară a lobului colabat
(colabarea extremă a lobului inferior nu este figurată în imagine); c) radiografie toracică de
faţă cu atelectazie de lob inferior stâng (săgeţile negre indică conturul lateral al lobului inferior
atelectaziat); adenopatii hilare bilaterale (săgeţi albe); d) radiografie toracică de faţă cu colecţie
pleurală în cantitate mare stângă, asociată cu atelectazie de lob inferior şi lingulă care produc
aspiraţia mediastinului spre stânga şi a hemidiafragmei stângi spre cranial; în plămânul drept se
identifică formaţiuni nodulare multiple cu semnificaţie de metastaze pulmonare.

Fig. 389. Radiografie toracică de faţă
cu atelectazie completă de plămân stâng:
traheea este deviată spre stânga (săgeată nea-
gră), spaţiile intercostale sunt reduse (săgeată
dublă) şi hemidiafragma stângă este ascen-
sionată (săgeată albă).
Fig. 390. CT torace în fereastră de
plămân: pneumotorace (*) asociat cu colaps
pulmonar, manifestat prin densitate crescută
(vârfuri de săgeată).
49. ATELECTAZIILE l 71
49.5. Forme particulare de
atelectazie
Sunt atelectazia discoidală (sau plană,
linii Fleischner) și atelectazia rotundă.
Atelectazia Fleischner („în bandă”)
este o formă focală de colaps alveolar prin
hipoventilaţie (secundară patologiilor cu
mobilitate redusă diafragmatică, embolie
pulmonară, după anestezie generală). Are
aspect discoidal care poate traversa întregul
lob și se localizează bazal supradiafragmatic.
Radiologic are aspect de opacitate în
bandă orizontală sau oblică supradiafrag-
matică (de câţiva milimetri grosime și mai
mulţi centimetri lungime), perpendiculară
la pleura parietală, cu aspect unic sau mul-
tiplu (figura 391).
Atelectazia rotundă (sau pliere pul-
monară, atelectazie pseudotumorală) este
o formă de colaps pulmonar focal adiacent
unei îngroșări pleurale (în asbestoză, pa-
tologii benigne pleurale). Mecanismul de
producere este incert (atelectazie pasivă sau
pliere pulmonară sau deformare pulmona-
ră).
Fig. 391. CT torace în fereastră de plă-
mân: atelectazie în bandă (Fleischner) supra-
diafragmatică dreaptă (vârfuri de săgeată).
72 l IX. TORACELE

Radiologic are aspect de masă opacă

Important:
adiacentă pleurei îngroșate cu dimensiuni
- atelectazia este sinonimă cu dispariția
între 2-7cm (diagnostic diferenţial cu
aerului și colabarea alveolelor pul-
tumorile pulmonare), cu bronhogramă
monare;
aerică (mai bine vizibilă la CT), cu
- există mai multe mecanisme de produ-
localizare frecventă în segmentele postero-
cere, cele mai importante (pentru că
bazale, segmentul medial al lobului mediu
ocupă arii extinse) fiind atelectazia
sau lingular. Asociază reducere de volum
adezivă (la nou-născut) și cea ob-
pulmonar în hemitoracele afectat.
structivă (la adult);
Computer Tomografia este utilizată
- imagistic atelectazia obstructivă se re-
pentru a stabili etiologia atelectaziei și a
cunoaște prin reducerea volumului
evidenţia patologii asociate mediastinale
pulmonar și toracic, cu aspect ca-
și/sau pulmonare. În perioada iniţială de
racteristic pe radiografia de faţă și
instalare a atelectaziei până la resorbţia
cea de profil, în funcţie de localiza-
aerului din bronhii, se poate evidenţia la
re.
CT aspectul de bronhogramă aerică, care
- Computer tomografia stabilește cauza
dispare odată cu reducerea volumului
atelectaziei și patologiile asociate,
pulmonar.
pulmonare și mediastinale.

Bibliografie
1. Georgescu ŞA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. „Carol
Davila”, Bucureşti, 2009
2. Verschakelen JA, De Wever W - Computed
Tomography of the Lung - A Pattern Approach
- Springer Verl. Berlin, 2007.
 TUMORILE

50 BRONHOPULMONARE
Sorin M. Dudea, Dan Vasilescu

Tumorile pulmonare primare pot fi

clasificate, anatomopatologic, în benigne şi
maligne.

50.1. Tumorile pulmonare

benigne

Tumorile pulmonare benigne, rare,

sunt reprezentate, în cea mai mare parte, de
hamartoame, condroame sau hamartocon-
droame. Adenomul, fibromul, lipomul, his-
tiocitomul sau tumora carcinoidă apar rar
chiar şi în această clasă de tumori.
Explorarea radioimagistică este lipsită
Fig. 392. Nodul voluminos, cu macro-
de specificitate histologică, astfel încât tu-
calcificări, în câmpul pulmonar drept.
morile pulmonare benigne produc, toate,
aspectul de nodul pulmonar benign, ca-
racterizat prin:
- opacitate rotundă pulmonară solitară;
- contur regulat, delimitare netă; 50.2. Tumorile pulmonare
- intensitate variabilă cu dimensiunea; primare maligne
- structură omogenă, fără semne de excavare
sau colicvaţie; 50.2.1. Aceste tumori pot îmbrăca
- calcificări intranodulare (în hamartoame, următoarele forme anatomopatologice:
figura 392). Trebuie remarcat că nu - carcinom scuamos (epidermoid);
întotdeauna calcificarea intratumorală - adenocarcinom (cu subtipul bronhiolo-
are semnificaţie de caracter benign; alveolar);
- nu modifică ţesutul din jur; - carcinom cu celule mari (nediferenţiat);
- creștere lentă > 12 luni. - carcinom cu celule mici (boabe de ovăz);
- forme mixte, rare.
74 l IX. TORACELE
Din punct de vedere al abordării
terapeutice, carcinoamele sunt grupate în:
- cu celule „non-small” (celule mari, ade-
nocarcinom și scuamos) – se încearcă
rezecţia chirurgicală ori de câte ori este
posibil;
- cu celule mici – tumori a priori non chi-
rurgicale, radio-și chimiosensibile.
50.2.2. Manifestările clinice ale can-
cerului bronho-pulmonar (CCBP) pot fi
grupate în:
1. Semne locale: tuse, dispnee, dureri
toracice, pneumonie, hemoptizie;
2. Semne locoregionale: disfonie (nerv
recurent), paralizie frenică, disfagie (prin
adenopatii), sindrom al venei cave superi-
oare, colecţie pleurală sau pericardică;
3. Semne generale/sindroame para-
neoplazice: slăbire în greutate, sindroame
endocrine, neurologice, musculoscheletice,
hematologice, flebotromboză periferică etc.
4. Până la 25% din pacienţi pot fi
asimptomatici în momentul descoperirii
accidentale (radiografie sau CT).
Sunt descrise particularităţi de lo-
calizare şi evolutive ale diferitelor tipuri
anatomopatologice de CCBP:
- carcinomul scuamos are progresie lentă
şi prezintă tendinţa de localizare cen-
trală. Necroza centrală, consecinţă a
evoluţiei lente, apare mai frecvent în
acest tip de tumoră;
- adenocarcinomul are localizare predilectă
periferică;
- carcinomul cu celule mici are cea mai
rapidă creştere, nu prezintă fenomene
de excavare şi se asociază cu adenopatii
locoregionale, uneori masive.
50.2.3. Evaluarea imagistică a CCBP
se bazează pe metodele radiologice con-
venţionale şi CT. Metodele imagistice nu
permit determinarea tipului anatomopato-
logic al CCBP. Rolul imagisticii este acela
de a stabili prezenţa unei tumori pulmona-
re maligne şi de a contribui la stadializarea
acesteia. Aspectul radiologic al CCBP este
determinat de localizarea acestuia în câm-
pul pulmonar şi de relaţia tumorii cu lume-
nul bronhic.
Din punct de vedere anatomo-radio-
logic, tumorile pulmonare sunt clasificate
în:
- centrale (în contact cu hilul):
- cu dezvoltare predominant endobron-
hică;
- cu dezvoltare predominant exobronhică.
- periferice.
50.2.3.1. Carcinomul central endo-
bronhic determină stenozarea bronhică
asociată cu restricţie ventilatorie. În forme-
le incipiente, când examenul radiografic şi
radioscopic este normal, tumora poate fi
evidenţiată prin bronhoscopie sau bronho-
grafie.
Îngustarea căilor aeriene determină
modificări caracteristice la examenul radio-
scopic, încadrate în sindromul de stenoză
bronhică:
- cu ventil inspirator (asociat frecvent
cu pneumonie): în inspir, aerul intră cu di-
ficultate în plămânul deservit de bronhia
stenozată; ca atare, plămânul bolnav ră-
mâne hipotransparent și mai mic în timp
ce plămânul normal își crește volumul și
transparenţa; mediastinul este împins spre
plămânul bolnav;
- cu ventil expirator: în expir, aerul
iese cu dificultate din plămânul deservit de
bronhia stenozată; ca atare, plămânul bol-
nav rămâne hipertransparent și cu volum
crescut, în timp ce plămânul sănătos își re-
duce volumul și transparenţa; mediastinul
este împins spre plămânul sănătos;
- cu ventil mixt: modificările pulmo-
nare și mediastinale apar în ambele faze ale
respiraţiei; apare balansul mediastinal.
 50. TUMORILE BRONHOPULMONARE l 75

Ocluzia completă a unei bronhii deter- - calcificările apar rareori în tumorile malig-
mină apariţia atelectaziei obstructive (prin ne. Ele pot fi întâlnite atunci când tumora
resorbţie) în teritoriul anatomic corespun- se dezvoltă în asociere cu o leziune preexis-
zător (a se vedea capitolul 49). Pentru etio- tentă (scar-cancer- engl).
logia tumorală a atelectaziei pledează:
- Semnul S - Golden: masa nodulară
centrală împiedică dislocarea scizurii ast-
fel încât delimitarea scizurală a atelectaziei
are forma concav-convexă de “S italic”, cu
segmentul proeminent localizat în hil (a se
vedea figura 384 c, d);
- Pneumonie recurentă sau trenantă la
nivelul unui lob, asociată cu reducerea vo-
lumului pulmonar și adenopatie hilară;
- Evidenţierea unei mase intrabronhice
(CT);
- Evidenţierea arborelui bronhic plin
cu secreţii (CT) sub forma unor hipoden-
sităţi arborizate în parenchimul pulmonar
colabat. Atunci când acumularea secreţiilor
infectate distal de tumoră se asociază cu
mărirea (paradoxală) a volumul lobar, se fo- Fig. 393. Semne de malignitate ale unui
losește termenul de “plămân înecat”. nodul pulmonar: 1 - mamelonare; 2 - om-
bilicare; 3 - contur flu; 4 - contur spiculiform
50.2.3.2. Carcinomul central exo- (“corona radiata”); 5 - contur invadant; 6
bronhic şi cel periferic produc aspectul de - semnul aderenţei (“codiţei”) pleurale; 7 -
nodul pulmonar malign, caracterizat prin structură inomogenă; 8 - rata de dublare a
(figura 393): volumului tumoral 3-6 luni. Atenţie: volu-
- modificări ale conturului: mul tumoral se calculează prin formula
- mamelonare; volumului sferei sau a elipsoidului regulat,
- ombilicare; după caz. Dublarea diametrului tumoral >>
- contur flu; dublarea volumului !
- contur spiculiform (corona radiata);
- linia de conectare la pleură (CT);
- contur invadant. - dimensiunea:
- modificări ale structurii: - diametrul de obicei depăşeşte 4 cm;
- creșterea atenuării cu > 20 UH (unităţi - timpul de dublare a volumului tumoral
Hounsfield) postcontrast (CT); cuprins între 1 şi 18 luni (deobicei, 3-6
- inomogenitate dată de necroza centrală luni). Un nodul al cărui volum se dublează
(CT); în mai puţin de o lună are, foarte probabil,
- semne de cavitaţie (caverna malignă) – natură inflamatorie; un nodul al cărui vo-
imagine mixtă, cu pereţi groși (> 8 mm), lum nu se dublează în 18 luni reprezintă,
neregulaţi, cu proeminenţe nodulare spre foarte probabil, o tumoră benignă.
zona centrală, frecvent cu nivel hidroaeric - localizarea anterioară în câmpii pul-
central; monari.
76 l IX. TORACELE

Carcinomul bronhioloalveolar poate

avea caracter multicentric, periferic, de la 50.3. Metastazele pulmonare
debut.
Atât tumorile centrale cât şi cele pe- Metastazarea intrapulmonară se poate
riferice produc modificări ale structurilor produce pe cale:
învecinate: - hematogenă (sân, colon distal, tract uroge-
- Mărirea hilului – prin tumoră sau / și ade- nital, aparat locomotor, melanoame);
nopatii; - limfatică (plămân, sân, pancreas, colon,
- Invazia mediastinală, asociată cu: col uterin, prostată);
- Dislocarea esofagului; - endobronhică (CCBP homo-sau contro-
- Comprimarea venei cave superioare; lateral).
- Pericardita exudativă datorată invaziei
pericardului. 50.3.1. Metastazele hematogene,
- Invazia pleurei se manifestă prin colecţii unice sau multiple, apar sub forma unor
pleurale; noduli sferici sau ovali, bine delimitaţi,
- Invazia parietală (oase, mușchi, nervi) este cu dimensiuni variate, având opacitate în
întâlnită mai ales în tumorile apicale relaţie directă cu dimensiunea, distribuiţi
(Pancoast – Tobias). În aceste situaţii, mai ales la bazele pulmonare. În special
examenul RM poate oferi informaţii metastazele renale sau testiculare produc
suplimentare faţă de CT; macronoduli opaci distribuiţi pe ambii
- Invazia vaselor mediastinale este diagnos- câmpi pulmonari şi asemuiţi cu “baloane de
ticată cu ajutorul CT cu contrast sau sapun” sau “ghiulele” (cannon ball – engl.)
RM. (figura 394).
Metastazele de mici dimensiuni, loca-
50.2.3.3. Metastazele CCBP pot fi lizate mai ales subpleural şi bazal, sunt evi-
descoperite în:
- glandele suprarenale (motiv pentru
care orice examinare CT toracică indicată
pentru suspiciune CCBP este continuată
inferior până la acoperirea integrală a loje-
lor suprarenaliene);
- oase (necesară evaluarea atentă a sche-
letului, inclusiv în fereastra de os la CT);
- creier, ficat;
- metastazarea intrapulmonară a unui
CCBP este posibilă.
Rolul explorărilor imagistice în eva-
luarea CCBP constă în: depistare / diagno-
stic, stadializare şi urmărirea evoluţiei sub
tratament.

Fig. 394. Metastaze pulmonare macro-

nodulare în ambii câmpi pulmonari.
 50. TUMORILE BRONHOPULMONARE l 77

denţiate doar la examenul CT, motiv pentru

această examinare este recomandată la orice
pacient care prezintă un nodul pulmonar
(aparent) solitar. Adesea, metastazele pul-
monare sunt unice, indiferent de punctul de
plecare. Cancerul tiroidian se asociază mai
ales cu metastaze miliare (micronodulare).
Excavarea este mai frecvent întâlnită la me-
tastazele unor cancere scuamoase iar calcifi-
cările apar în metastazele osteosarcoamelor
sau a condrosarcoamelor.
Fig. 395. Limfangită carcinomatoasă
50.3.2. Limfangita carcinomatoasă unilaterală a plămânului drept.
produce aspecte exprimate de sindrom in-
terstiţial reticular sau reticulo-nodular, lo-
calizat predominant bazal, uni-sau bilateral, Bibliografie:
asociat cu edem subpleural (îngroşarea sci- 1. Rădulescu D – Radiologie medicală, Vol. I, At.
zurilor), colecţie pleurală şi adenopatie me- IMF Cluj-Napoca, 1983
2. Sutton D – Textbook of Radiology and Imaging,
diastinală (figura 395). În cazurile incipien-
7th Ed – Churchill Livingstone, Elsevier Publ,
te sau cu modificări minore, CT este mai Edinburgh, 2003
util decât explorarea radiologică standard. 3. Adam A – Grainger and Allison’s Diagnostic
Radiology, 5th Ed, Churchill Livingstone,
Elsevier Publ, Edinburgh, 2008,
4. Georgescu ŞA – Radiologie şi imagistică medicală.
Manual pentru începători – Ed. Univ. Carol
Davila, Bucureşti, 2009.
 INDICAŢII ŞI ALGORITMI
51 DE UTILIZARE A
PRINCIPALELOR METODE
IMAGISTICE ÎN PATOLOGIA
TORACO-PULMONARĂ
Anca Butnaru
Radiologia rămâne tehnica de primă
intenţie în evaluarea toracică în general şi
pulmonară în special, atât în patologii cro-
nice pulmonare cât şi în afecţiunile acute.
Radiografia permite documentarea
obiectivă (pe filmul radiografic sau CD) a
leziunilor pleuro-pulmonare cu posibilitatea
urmăririi patologiei în evoluţie precum şi
aprecierea modificărilor în detaliu, fiind
mai puţin iradiantă decât radioscopia sau
CT; în general este de preferat în locul
radioscopiei cu condiţia efectuării a două
radiografii: una în incidenţă de faţă şi alta
în incidenţă de profil (de partea leziunii).
Evaluarea radioscopică are avantajul
identificării modificărilor pulmonare legate
de dinamica structurilor şi leziunilor pul-
monare şi mediastinale, fiind o examinare
rapidă dar mai iradiantă comparativ cu
radiografia. În cazurile cu simptomatolo-
gie pulmonară acută (care nu răspunde la
tratamentul medicamentos) sau cronică,
examinarea iniţială este radiografia (rar ra-
dioscopia). Aceasta permite diagnosticarea
unei patologii acute sau cronice (pneumo-
nie lobară, criza de astm bronșic, colecţie
pleurală, tumoră pulmonară, afecţiune in-
terstiţială, metastaze pulmonare, atelectazie
lobară), sau prezintă un aspect normal (care
exclude toate patologiile enumerate şi care
se întâlneşte frecvent în traheo-bronşita
acută).
În funcţie de diagnosticul radiologic
identificat se indică tratamentul medical (în
afecţiunile acute) cu reevaluare radiografică
pe parcursul tratamentului în funcţie de
evoluţia clinică. În afecţiunile cronice sau
în cazul afecţiunilor acute cu răspuns nefa-
vorabil la tratamentul medicamentos, diag-
nosticul necesită completare cu examenul
CT toracic şi/sau abdomino-pelvin (pentru
afecţiuni interstiţiale, mase pleurale/pleu-
rezii închistate, stadializare tumorală sau
identificarea tumorii primare în cazul me-
tastazelor pulmonare sau a unei pneumonii
recurente în acelaşi teritoriu). Examenul ra-
diologic permite simultan aprecierea vascu-
larizaţiei pulmonare şi a conturului cardiac
stabilind gradul de participare al patologiei
cardiovasculare la simptomatologia clinică
toraco-pulmonară. În cazul coexistenţei
unei patologii cardio-vasculare, comple-
tarea examinării se face cu metode specifice
de diagnostic (ecocardiografie, coronaro-
grafie, angio-CT, angioRM).
 51. INDICAŢII ŞI ALGORITMI DE UTILIZARE A PRINCIPALELOR METODE IMAGISTICE l 79

Ecografia (ca metodă de primă intenţie Bibliografie

sau ca metodă de evaluare în evoluţie)
permite aprecierea leziunilor aflate în 1. Georgescu ŞA – Radiologie şi imagistică medicală.
Manual pentru începători – Ed. Univ. Carol
peretele toracic, a celor pulmonare periferice
Davila, Bucureşti, 2009.
în contact cu pleura parietală sau a leziunilor
pleurale (examinare rapidă, fără riscuri, din
punct de vedere economic cu preţul de cost
Important: Radiografia în două in-
cel mai redus). Leziunile decelate ecografic
cidenţe (de faţă şi profil) este metoda de
necesită evaluare radiografică sau prin CT
primă intenţie când există o simptoma-
toracic în completare, pentru aprecierea
tologie pulmonară acută sau cronică
întregii cavităţi toracice şi identificarea
ce nu răspunde la tratamentul medica-
unor patologii asociate. Ecografia permite
mentos sau recidivează. În funcţie de
şi ghidarea drenajului pleural sau a puncţiei
diagnosticul radiologic, examinarea se
bioptice cu ac fin.
completează (sau nu) prin explorare CT
Computer Tomografia este metoda de
sau scintigrafie pulmonară. O leziune a
elecţie în evaluarea modificărilor pulmonare
peretelui toracic poate fi diagnosticată,
interstiţiale (prin HRCT) dar şi în evaluarea
iniţial, ecografic, dar necesită comple-
invaziilor tumorale maligne şi a stadializării
tare cu examenul radiografic şi /sau CT
tumorale, concomitent cu identificarea
în funcţie de diagnostic. Leziunile care
patologiilor mediastinale asociate (aspecte
necesită drenaj sau biopsie se pot rezolva
care nu pot fi apreciate radiologic sau
prin ghidaj ecografic (metodă neiradi-
ecografic). Evaluarea arborelui bronhic se
antă) sau CT (pentru leziunile inaccesi-
face prin bronhoscopie şi CT şi, foarte rar,
bile ecografic).
prin bronhografie în cazul bronşiectaziilor.
Pentru aprecierea ventilaţiei pulmonare se
utilizează examenul scintigrafic.
PARTEA A X-A

MEDIASTINUL
 TEHNICI RADIO-IMAGISTICE

52 FOLOSITE ÎN EXPLORAREA
MEDIASTINULUI. ANATOMIE ŞI
SEMIOLOGIE MEDIASTINALĂ
Magdalena Duma, Angelica R. Chiorean

52.1. Tehnicile radioimagistice utiliza- 52.1.1. Examinarea radiologică conven-

te uzual în explorarea mediastinului sunt:
- Radiografia;
- Computer tomografia (CT);
- Rezonanţa magnetică (IRM).
ţională. Radiografia frontală în incidenţă
PA, respectiv cea de profil – incidenţa LL
(stânga sau dreapta) (figura 396) are ca
avantaj principal orientarea către un diag-
nostic diferenţial viabil, în funcţie de loca-

Fig. 396. Diviziunile topografice ale mediastinului: a) radiografie toracică profil stâng; b)
schema de trasare a planurilor de demarcare a diviziunilor anatomice mediastinale: în sens an-
tero-posterior se trasează două planuri care trec tangent la feţele anterioară, respectiv posterioară
a traheei; în sens vertical se trasează două planuri care trec tangent la marginea superioară a
crosei aortei, respectiv nivelul de emergenţă din trahee a bronhiei principale drepte; rezultă în
sens antero-posterior trei compartimente: anterior (A), mijlociu (M) şi posterior (P) iar în sens
vertical tot trei compartimente: superior (S), mijlociu (M) şi inferior (I); c) apartenenţa organe-
lor vizualizate pe radiografia de profil la compartimentele mediastinale: anterior (A), mijlociu
(M) şi posterior (P).
84 l X. MEDIASTINUL

lizarea procesului patologic într-unul din

compartimentele mediastinale.

52.1.2. Computer tomografia nativă

și cu substanţă de contrast intravenoasă
este metoda complementară cea mai
utilizată în descrierea şi precizarea extensiei
proceselor patologice mediastinale. Poate
fi efectuată de primă intenţie în cazul unor
suspiciuni clinice cu risc vital (exemplu:
disecţie de aortă, traumatism toracic
major).
Avantaje principale: rapidă, disponi-
bilă, fără contraindicaţii absolute (în
special cea nativă), poate fi folosită în scop
intervenţional (biopsii, drenaje ghidate
CT).

Informaţii obţinute: Fig. 397. CT toracic nativ, reconstrucţie

- Localizare; în plan sagital, fereastră de mediastin.
- Apartenenţă;
- Structură: solidă, chistică, grăsoasă, vascu-
lară, mixtă (inclusiv calcificări, hemo-
De reţinut: Suspiciunea clinică şi/
ragii, incluziuni aerice);
sau radiologică de traumatism verte-
- Extindere, raporturi, semne de invazie lo-
bro-medular sau tumoră neurogenă me-
co-regională (atenţie la spațiul grăsos
diastinală constituie indicaţii importante
mediastinal), determinări secundare
pentru o examinare prin rezonanţă mag-
(inclusiv adenopatii) în cazul tumori-
netică.
lor maligne;
- Stabilirea managementului ulterior: con-
servativ, chirurgical sau paliativ.

Ferestre folosite: mediastinală, pulmo- 52.2. Noţiuni de anatomie şi

nară şi osoasă (achiziţii în plan axial urmate
de reconstrucţii coronale şi sagitale) (figura
397).
52.1.3. Examinarea prin rezonanţă
magnetică (IRM) este o metodă exploratorie
de linie doi sau trei. Se poate efectua şi
de primă intenţie, în urgenţă, în cazul
traumatismelor vertebro-medulare, fiind
modalitatea ideală de evaluare a canalului
rahidian şi a măduvei spinării.
semiologie radiologică specifice
mediastinului
52.2.1. Definiţie: mediastinul – com-
partiment central al cavitaţii toracice, care
conţine cordul, marile trunchiuri vasculare,
esofagul, traheea, structuri nervoase, ductul
toracic, timusul, limfonoduli.
52.2.2. Repere anatomice - compar-
timentele mediastinului sunt (a se vedea
figura 396):
 52. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA MEDIASTINULUI
Mediastinul anterior cu 3 etaje:
- superior:
- tiroidă ĺ guşă, carcinoame;
- paratiroide ĺ adenoame, adenocar-
cinoame;
- timus ĺ timoame;
- trunchiuri arteriale şi venoase.
- mijlociu:
- guşă plonjantă;
- timoame;
- aorta ascendentă;
- artera pulmonară;
- tumori disembrioplazice (chist der-
moid, epidermoid, teratoame).
- inferior:
- cord, pericard;
- pleură ĺchist pleuro-pericardic.
Mediastinul mijlociu cu 3 etaje (su-
perior, mijlociu, inferior):
- limfonoduli ĺ adenopatii inflamatorii și
tumorale (toate cele 3 etaje);
- traheea și bronhiile principale (etajul
mijlociu) ĺ chiste bronhogenice.
l 85
Mediastinul posterior cu 3 etaje (su-
perior, mijlociu, inferior):
- esofag: diverticul Zenker (etaj superior),
hernii hiatale, chist gastro-esofagian,
achalazie (etaj mijlociu/inferior), tu-
mori (toate cele 3 etaje);
- nervi, rădăcini nervoase, lanţuri ganglio-
nare paravertebrale (tumori cu origine
nervoasă - toate cele 3 etaje): schwa-
noame, neurofibroame, ganglioblas-
toame;
- vertebre - tumori osoase (toate cele 3 etaje):
granulom eozinofil, condrosarcom,
cordom, metastaze.
52.2.3. Semne radiologice:
Semnul deplasării unui organ sau
linii mediastinale - exemplu: deplasarea
laterală a traheei este frecvent secundară
unor mase mediastinale anterioare (guşă
multinodulară).
Bibliografie:
- a se vedea capitolul 53
 PATOLOGIE MEDIASTINALĂ

53 Magdalena Duma, Angelica R. Chiorean

53.1. Patologia mediastinului La nou-născut există o hiperplazie fi-

anterior ziologică şi, uneori, opacitatea timică se ex-
tinde până la diafragmă. În timp, timusul
53.1.1. Patologie tiroidiană. Hiper- este caracterizat de involuţie cu transfor-
trofia tiroidiană este responsabilă de mare adipoasă odată cu vârsta.
apariţia unor mase plonjante în mediastin.
Metoda imagistică de primă intenţie este
ultrasonografia.
Principala problemă o reprezintă diag-
nosticul diferenţial între guşa plonjantă
multinodulară şi carcinomul tiroidian.
Guşa multinodulară:
- radiologic: opacitate mediastinală an-
tero-superioară (figura 398), lobulată, net
delimitată, cu calcificări incluse: rotunde,
circulare (figura 399), +/- dislocare traheală;
- indicaţiile CT în patologia tiroidiană:
guşa plonjantă în mediastin, pentru apre-
cierea exactă a extensiei şi a raporturilor cu
organele şi vasele adiacente.

53.1.2.Timusul.
Este localizat anterior de aortă şi de ca-
lea de ejecţie a ventriculului drept.
Imaginea radiologică specifică şi carac-
teristică vârstei copilariei: opacitate omo-
genă, ovalară, uşor lobulată, localizată în Fig. 398. Radiografie toracică PA: gușă
mediastinul anterior (etaj superior şi mij- plonjantă la nivelul hemitoracelui drept: se
lociu), cu aspect simetric sau asimetric, cu observă dislocarea traheei spre stânga; asociat
semnul “pânzei de corabie” (figura 400). există colecţie pleurală dreaptă în cantitate
medie.
 53. PATOLOGIE MEDIASTINALĂ l 87

Fig. 399. Radiografie toracică PA: Fig.400. Radiografie toracică AP: ti-
gusă multinodulară plonjantă (contur indi- mus hipertrofic care realizează pe conturul
cat prin vârfuri de săgeată) cu macronoduli drept mediastinal semnul “pânzei de cora-
tiroidieni calcificați bilateral. bie” (vârfuri de săgeată).

Fig. 401. Timom: a) CT torace nativ;

b) CT torace cu contrast în timp arterial;
c) reconstrucție în plan coronal.
88 l X. MEDIASTINUL
Timusul normal:
- la copil: densitate CT, respectiv semnal
RM similar cu al mușchilor adiacenţi.
- la adult: densitate CT de tip grăsos (-100
UH), semnal RM de tip grăsos (hiper
T1, hiper T2).
Masele timice sunt reprezentate de:
- timoame benigne și maligne
- limfoame
Timoamele:
- sunt tumori limfoepiteliale (10-40% ma-
ligne);
- rare la copil;
- tablou clinic patognomonic: miastenia
gravis;
- diagnosticul radio-imagistic se bazează pe
identificarea unei mase mediastinale,
focale, asimetrice.
Examenul CT: reprezintă metoda de
primă intenţie pentru un adult cu tablou
clinic de miastenie, având sensibilitatea cea
mai mare în detecţia timoamelor. Postcon-
trast intravenos se observă iodofilie intensă,
în general omogenă a tumorii (figura 401).
CT poate pune în evidenţă semne de alar-
mă pentru degenerarea malignă, cum sunt:
invazia în spaţiul adipos adiacent şi deter-
minări secundare pleurale.
53.1.3. Tumorile germinale - chistul
dermoid (teratomul chistic benign):
- caracteristic adolescenţilor, mai frecvent la
sexul feminin;
- tumoră chistică heteroplastică, de mari di-
mensiuni, cu localizare în mediastinul
antero-mijlociu;
- semnul radiologic patognomonic: opacitate
cu nivel solid-solid, între ţesutul con-
junctiv și ţesutul adipos;
- CT este metoda optimă de diagnostic şi
relevă structura heterogenă, în care
componenta adipoasă şi calcificările
periferice, parietale joacă un rol predo-
minant;
- complicaţii: infecţia, hemoragia - sunt
evaluate ideal utilizând rezonanţa mag-
netică.
53.2. Patologia mediastinului
mijlociu - adenopatiile
53.2.1. Noţiuni generale.
Reperele anatomice şi definirea staţiilor
ganglionare mediastinale sunt prezentate în
capitolul 41.
- radiografic limfadenopatiile mediastinale
apar ca opacităţi cu contur policiclic
localizate în mediastinul mijlociu;
- criteriul computer tomografic pentru ade-
nopatie este reprezentat de axul scurt
(transversal) al nodulului >1cm;
- IRM: poate diferenţia adenopatiile me-
diastino-hilare de structurile vasculare
adiacente în situaţiile cu rezultat CT
echivoc.
53.2.2. Adenopatiile inflamatorii
Tuberculoza:
- adenopatii hilare mai frecvent unilaterale,
în special pe dreapta;
- întreg ganglionul poate fi calcificat;
- CT: necroză (hipodensitate) centrală =
cazeum (dg. diferenţial cu adenopatiile
metastatice).
Sarcoidoza:
- adenopatii hilare și mediastinale simetrice
(figura 402);
- calcificări ganglionare în coajă de ou;
- asociat fibroză pulmonară (atenţie: pe
măsura apariţiei modificărilor pulmo-
nare, adenopatiile involuează);
- de regulă există și adenopatii subdiafrag-
matice.
Silicoza:
- adenopatie hilară bilaterală, simetrică;
- calcificări în coajă de ou;
- modificări pulmonare caracteristice pneu-
moconiozelor (figura 403).
 53. PATOLOGIE MEDIASTINALĂ l 89

Fig.402. Radiografie toracică PA: multi- Fig.403. Radiografie toracică PA: mul-
ple adenopatii hilare bilateral (vârfuri de tipli limfoganglioni traheobronșici calcificați
săgeată) la un pacient cu sarcoidoză. (vărfuri de săgeată) la un pacient cu silicoză.

Fig. 404. CT toracic cu achiziție în plan axial (a) și reconstrucție în plan coronal (b) –
timp venos. Limfom Hodgkin cu prezentare mediastinală şi afectare viscerală la nivel hepatic şi
splenic.

53.2.3. Adenopatiile neoplazice spre parenchimul pulmonar (infiltrare pul-

Pot fi primare (limfoame, leucemii)
sau secundare (metastaze).
Limfoamele Hodgkin: 85% au pre-
zentare mediastinală (figura 404) sub forma
unei mase cu contururi convexe, lineare, cu
aspect asimetric, cu delimitare imprecisă
monară sub forma unor “limbi de flăcări”).
Limfoame non-Hodgkin: doar 20%
au prezentare mediastinală, sub forma unei
mase policiclice, cu aspect simetric (infiltra-
re pulmonară rară).
90 l X. MEDIASTINUL
Caracteristic: apariţia calcificărilor
ganglionare post chimio- şi radio-terapie
Adenopatiile secundare: metastaze de
neoplasm bronho-pulmonar, mamar, tiroi-
dian, renal:
- limfonoduli cu ax scurt frecvent mai mare
de 1-2 cm (figura 405);
- localizări CT suspecte: fereastra aorto-pul-
monară, loja Bareti, spaţiile perivascu-
lare mediastinale, spaţiul paracardiac
anterior;
- structura caracteristică: necroză centrală,
priză de contrast intensă, inelară, efrac-
ţie capsulară;
- se pot calcifica post-radioterapie.
53.3. Patologia mediastinului
posterior
Cuprinde tumori cu origine nervoasă
precum şi tumori osoase şi patologie
esofagiană (aferente materiei anului IV de
studiu, parţial prezentate în volumul I).
Fig. 405. CT torace cu contrast iv cu
achiziție în timp tardiv: adenopatii metasta-
tice (săgeţi) care deplasează înspre anterior
aorta înglobată (vârfuri de săgeată) și esofa-
gul la un pacient cu seminom.
53.3.1. Tumori cu origine nervoasă
(schwanoame, neurofibroame,
ganglioblastoame)
- radiografic apar ca:
- opacităţi proiectate în mediastinul
posterior;
- în general net delimitate, omogene;
- care nu se pot disocia de coloană;
- determină lărgirea găurilor de conju-
gare;
- produc frecvent scalloping (amprenta-
re) vertebral şi/sau costal.
- CT: evidenţiere optimă a efectelor pe
structurile osoase şi a calcificărilor (fi-
gura 406).
- IRM:
- mase tumorale fusiforme (cele cu
origine ganglionară) sau sferice
(cele cu origine în nervi periferici);
- hiposemnal T1, semnal variabil T2
(hiper-, izo- sau hiposemnal faţă
de LCR) ;
- priză de contrast semnificativă (în
special feocromocitoamele), rela-
tiv omogenă;
Fig. 406. CT torace (plan axial nativ):
ganglioneurinom paravertebral stâng (săgeţi)
cu liza arcului vertebral (vârf de săgeată).

- metoda cea mai indicată pentru con-
firmarea sau excluderea extensiei
în canalul rahidian (tumorile neu-
rogene bisaculare – “dumb-bell
tumors” se pot extinde în canalul
rahidian, având un efect compre-
siv asupra măduvei spinării).
53. PATOLOGIE MEDIASTINALĂ l 91
Bibliografie:
1. Rădulescu D – Radiologie medicală, Vol. I, At.
IMF Cluj-Napoca, 1983
2. Adam A – Grainger and Allison’s Diagnostic
Radiology, 5th Ed, Churchill Livingstone,
Elsevier Publ, Edinburgh, 2008
3. Lee JKT - Computed Body Tomography with
MRI Correlation. 4th ed.: Lippincott Williams
and Wilkins; Philadelphia 2005
4. Gourtsoyiannis NC, Ros PR - Radiologic-
Pathologic Correlations: From Head to Toe:
Understating the Manifestations of Disease.
Springer, Berlin; 2005
5. Scott W. Atlas. Magnetic Resonance Imaging
of the Brain and Spine. 4th ed.: Lippincott
Williams and Wilkins; Philadelphia 2009
PARTEA A XI-A

INIMA
 TEHNICI RADIOIMAGISTICE

54 DE EXPLORARE A CORDULUI.
NOŢIUNI DE ANATOMIE
RADIOLOGICĂ A CORDULUI
Simona Manole

54.1. Tehnicile radio-imagistice mişcare, fiind astfel utilă pentru aprecierea

cordului şi vaselor mari, ale căror pulsaţii
Sunt utilizate în explorarea cordului şi pot fi astfel puse în evidenţă. Se pot
vaselor mari: observa organele interne (cordul, traheea),
- radiografia standard și radioscopia; traiectul produsului de contrast (exemplu:
- ecocardiografia transtoracică (ETT) și tranzit baritat esofagian, circulaţia în vasele
transesofagiană ETE); coronare). Radioscopia se utilizează în
- tomografia computerizată cu aparate per- tehnicile intervenţionale (figura 407).
formante cu multidetectori (MDCT);
- imagistica prin rezonanţă magnetică
(IRM);
- angiografia / coronarografia;
- scintigrafia - SPECT.
Tehnicile de explorare a aparatului
cardio-vascular se pot clasifica în tehnici
neiradiante şi tehnici iradiante:
- tehnici neiradiante: ecocardiografia trans-
toracică, ecografia transesofagiană, eco-
grafia vasculară 2D, Doppler și Pulsat
și IRM;
- tehnici iradiante: radiografia, radioscopia,
MDCT, angiografia, coronarografia,
SPECT.

54.1.1.Tehnicile radiologice Fig. 407. Radioscopie toracică PA: se

convenţionale
Radioscopia este un sistem imagistic
care utilizează radiaţii X pentru obţinerea
unei imagini radiologice în dinamică,
pentru vizualizarea unor structuri în
observă contrastul inversat al structurilor an-
atomice fața de radiografie.
Radiografia convenţională standard
şi numerică a toracelui în incidenţa PA
96 l XI. INIMA
și LL (profil stâng, TS) sunt folosite în
mod curent pentru aprecierea cordului şi
vaselor mari mediastinale. Uneori pot fi
utile şi poziţionări oblice specifice studiului
cordului (OAD – oblic anterior drept şi
OAS – oblic anterior stâng) (figura 408),
pacientul fiind poziţionat oblic, planul
frontal al corpului său făcând un unghi de
45° faţă de film.
Radiografia numerică constă în im-
presionarea unei plăci acoperite de emul-
sie fotosensibilă, aceasta “păstrând în
memorie” energia absorbită, care este apoi
decriptată de către un fascicul laser, iar
Fig. 408. Radiografii toracice în incidențele: a) PA; b) LL - profil stâng; c) OAD; d) OAS
acesta va transmite date electrice care vor fi
numerizate. Numerizarea se face matricial,
ceea ce înseamnă că suprafaţa captorului
este divizată în linii şi coloane. Imaginea
este cu atât mai fină cu cât sunt mai multe
linii şi coloane care formează matricea.
Zona de intersecţie a unei linii cu o coloană
determină un pixel, fiecare pixel conţinând
informaţia într-o valoare electronică mai
mult sau mai puţin intensă. Analiza datelor
numerice permite reconstrucţia unei
imagini toracice care are avantajul faţă de
o radiografie convenţională, de a putea fi
“tratată”; radiografia numerică are avantajul
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI l 97

Fig. 409. Ecocardiografie transtoracică mod 2D: a) incidență apicală 4 camere; b) inci-
dență parasternală ax lung.

faţă de cea convenţională de a permite sondă este codat convenţional în roşu, iar
reglajul contrastului şi al luminozităţii, cel ce se îndepartează, în albastru. Un flux
astfel încât structura de interes să fie cât mai turbulent este codat în verde, cu aspect de
bine vizibilă. mozaic (figura 410).

54.1.2. Tehnicile ecografice

Ecocardiografia transtoracică este
tehnica imagistică de primă intenţie în
explorarea cordului. Se pot utiliza simultan
sau succesiv: modul bidimensional (2D),
timp-mişcare (TM), Doppler color,
Doppler pulsat.
Modul 2D - de bază, permite analiza
cinetică în 2 dimensiuni a structurilor
cardiace. Sonda generatoare de ultrasunete
realizează un baleiaj sectorial, continuu şi
rapid al inimii. Plecând de la fiecare ecou
de retur, caracterizat prin intensitatea sa şi Fig. 410. Ecocardiografie transtoracică
poziţia spaţio-temporală, este reconstituită mod Doppler color, centrată pe cavitățile car-
imaginea dinamică a inimii (figura 409). diace stângi.
Modul Doppler color. Când un ultra-
sunet este emis cu o frecvenţă dată şi percu- În modul timp-mişcare (TM), sub
tează o structură în mişcare (globulele reperaj bidimensional, se trimite un fasci-
roşii), semnalul este reflectat către sondă cul de ultrasunete asupra cordului, asupra
la o frecvenţă diferită, fie superioară, fie unei structuri anatomice de interes. Fiecare
inferioară, în funcţie de sensul deplasării structură întâlnită reflectă un ecou a
ţintei. Frecvenţa astfel recepţionată este cărui amplitudine este proporţională cu
codificată color, codând viteza şi direc- intensitatea sunetului returnat. Defilând
ția fluxului sanguin intracavitar sau intra- aceste ecouri în funcţie de timp, se obţine
vascular. Un flux care se îndreaptă spre pentru fiecare dintre structuri o linie ondu-
98 l XI. INIMA
lantă caracteristică. Modul TM derulează,
de fapt, diferitele faze ale ciclului cardiac şi
este metoda de referinţă pentru măsurarea
timpului diferitelor faze cardiace şi a
grosimii pereţilor şi cavităţilor cardiace.
Inima este explorată în aborduri şi in-
cidenţe speciale: parasternală stângă (“ax
lung”), suprasternală, subxifoidiană, inter-
costală, respectiv: 4 cavităţi, 3 camere, 5
camere, în funcţie de poziţia transductoru-
lui la nivelul toracelui şi de cavităţile sau
structurile anatomice vizibile în anumite
secţiuni.
Ecocardiografia transesofagiană con-
stă în a introduce o sondă ecografică în
esofag, oferind astfel detalii, în special ale
structurilor cardio-vasculare care au raport
intim cu esofagul (atriul stâng, valva mi-
trală, aorta ascendentă şi descendentă tora-
cică).
54.1.3. Tomografia computerizată
(MDCT) nativă şi cu contrast se efectuează
în secţiuni axiale de bază, cu posibilitate de
reconstrucţie în plan coronal, sagital, dar
mai ales în planuri speciale, corespondente
ecocardiografiei şi celor utilizate în IRM
(4 cavităţi, ax lung vertical, ax scurt etc, în
funcţie de structura cardiacă de interes şi de
patologie)(figura 411). Secţiunile CT native
sunt foarte utile în evaluarea calcificărilor
valvulare, pericardice sau vasculare, MDCT
fiind cea mai bună metodă imagistică
pentru vizualizarea si cuantificarea acestora.
MDCT oferă detalii anatomice cardiace şi
coronariene şi mai ales asupra circulaţiei
pulmonare. Pe aparatele CT moderne,
pentru evitarea sau diminuarea artefactelor
determinate de contracţiile cardiace, se
poate sincroniza achiziţionarea imaginii CT
cu ciclul cardiac, imaginile astfel obţinute
având acurateţe deosebită în aprecierea
diferitelor elemente anatomice ale cordului,
vaselor mari, dar şi a structurilor fine - ar-
terele şi venele coronare, pericardul (figura
412).
54.1.4. IRM implică efectuarea de
secvenţe dinamice corelate cu contracţiile
Fig. 411. CT cardiac cu contrast: a)
reconstrucție coronală cu vizualizarea ventri-
culului stâng cu miocard bine reprezentat și a
porțiunii inițiale a aortei ascendente, iar la
dreapta este vizibil AD și VCS; b) secțiune 4
camere cu vizualizarea celor 4 cavități AD,
VD, AS și VS; cele două axe sunt centrate pe
valva mitrală; c) secțiune 2 camere – ax lung
- centrată pe AS și VS .
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI l 99

Fig. 412. CT cardiac: a) cele 4 cavități cardiace, indicate pe imagine prin săgeți; b) recon-
strucție 3D cu vizualizarea vaselor mari: aorta și trunchiul arterei pulmonare.

Fig. 413. IRM cardiac: secțiune 4 cavități (a și b), secțiune 2 cavități prin AS și VS (c) și
ax scurt (d) cu vizualizarea VD și VS (cu miocard bine reprezentat, circumferențial).
100 l XI. INIMA
Fig. 414. Aortografie cu extravazare de
produs de contrast la nivelul crosei - hemo-
ragie activă prin ruptură a peretelui aortic
(săgeată).
Fig. 415. Arteriografie pulmonară
stângă. Lipsa de umplere cu contrast, indicată
de către săgeată, se datorează unui trombem-
bol pulmonar.
cardiace (gating, sincronizare cardiacă),
fără şi cu contrast, asociate cu secvenţe
angio în funcţie de patologie. Imaginile
sunt achiziţionate în planuri convenţionale
similare celor din ecocardiografie, în funcţie
de structura de interes şi pentru a avea
aceleaşi repere cu cardiologii (figura 413).
Este examinarea care oferă detalii anatomice,
dar şi funcţionale, obţinându-se cele mai
precise măsurători ale cavităţilor cardiace,
a masei miocardice, a funcţiei cardiace a
ventriculului stâng, dar şi a ventriculului
drept, a presiunilor şi debitelor sanguine.
Pacienţilor cu stimulator cardiac (pace-
maker) le este contraindicată examinarea
IRM, câmpul magnetic al aparatului putând
induce malfuncţionări ale stimulatorului,
pacientul putând face tulburări grave de
ritm, bradicardii severe, care pot duce la
deces.
54.1.5. Tehnicile intervenţionale,
iradiante sunt: aortografia (figura 414),
angiografia pulmonară (figura 415) şi
coronarografia, primele două fiind mult
mai rar folosite în prezent datorită dez-
voltării tehnicilor neinvazive, precum angio
tomografia computerizată cu multidetecto-
ri şi imagistica prin rezonanţă magnetică,
aceasta din urmă cu secvenţe vasculare, cu
sau fără injectare de produs de contrast.
Angiografia pulmonară şi aortogra-
fia se folosesc actualmente după stabilirea
diagnosticului cu metode neinvazive, în
scop terapeutic, de exemplu în tratamen-
tul intervenţional al disecţiei de aortă des-
cendentă, al malformaţiilor arterio-ve-
noase pulmonare sau în scopul opririi
unor hemoragii active. Coronarografia se
foloseşte ca metodă gold-standard în apre-
cierea circulaţiei coronare (cuantificarea
stenozelor, anevrismelor, fistulelor arterelor
coronare), deseori servind şi în scop tera-
peutic - montarea stenturilor coronariene
în infarctul miocardic acut sau la persoane
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI
la care se temporizează sau se contraindică
o intervenţie chirurgicală clasică de by-pass
aorto-coronarian.
Coronarografia este o examinare inva-
zivă care constă în puncţionarea, după
anestezie locală, a unei artere - artera
femurală sau artera radială, cu introducerea
unui cateter fin, care prezintă o valva ce
impiedică refluxul sângelui, cu progresie
retrogradă, până în aorta ascendentă şi de
aici în ostiumul arterei coronare stângi şi al
arterei coronare drepte.
Examinarea se realizează în sala de
radiologie special pregatită, în condiţii de
antisepsie. Pacientul, à jeun, este aşezat
în decubit dorsal pe masa de examinare.
l 101
Se injectează apoi în bolus produs de
contrast iodat (similar celui utilizat pentru
examinările CT) prin cateter, obţinându-
se opacifierea lumenului fiecărei artere şi a
ramificaţiilor acestora, cu vizualizarea lor
radioscopică, tubul de radiaţii X şi captorul
imaginii putându-se înclina sau roti în jurul
pacientului în diferite incidenţe. Imaginile
se înregistrează sub forma unor fişiere video,
arătând în dinamică progresia intravasculară
a produsului de contrast. Coronarografia
pe cale radială permite ridicarea pacientului
imediat dupa terminarea procedurii, pe
când după puncţia femurală este necesar
repausul în decubit dorsal al pacientului,
pentru evitarea unui eventual hematom
Fig. 416. Coronarografie: (a) opa-
cifiere a arterei coronare stângi, (b) opaci-
fiere a arterei coronare drepte, (c) stenoză
coronariană stângă strânsă (săgeți negre)
asociată cu dilatare poststenotică.
102 l XI. INIMA
arterial. Alegerea căii de abord depinde de
calibrul arterei care este puncţionată.
Această examinare este destinată pre-
cizării permeabilităţii eventualelor îngustări
datorate plăcilor de aterom sau trombozelor
sau a dilataţiilor lumenale vasculare.
În afară de urgenţele cardiace - ischemia
sau infarctul miocardic - coronarografia
nu este o examinare de primă intenţie.
Frecvent este precedată de ecocardiografie,
EKG, teste de efort, scintigrafie miocardică,
MDCT, fiind indicată la pacienţii cu dureri
toracice tipice sau atipice. Decizia realizării
unei coronarografii necesită o punere co-
rectă în balanţă a beneficiilor şi a riscurilor
de complicaţie în timpul examinării. Riscul
de complicaţie gravă este rar; riscul de deces
este estimat la 1/1000 - 1//2000 examinări.
Coronarografia permite evaluarea im-
portanţei ateromatozei coronariene, pre-
zenţa şi cuantificarea severităţii stenozelor.
În funcţie de evaluarea anatomică a bolii
coronariene, cardiologul va propune atitu-
dinea terapeutică (figura 416).
Arteriografia are la bază acelaşi prin-
cipiu ca şi coronarografia, cateterul mon-
tându-se în artera de interes. Nu mai este
indicată în scop diagnostic în disecţia de
aortă, datorită riscului de ruptură totală
a peretelui aortic, care poate avea deseori
impact fatal.
54.1.6. Scintigrafia miocardică joacă
rol important în aprecierea perfuziei cardi-
ace, a calităţii irigării miocardului de către
arterele coronare. Furnizează de asemenea
informaţii asupra contractilităţii globale a
cordului şi asupra viabilităţii miocardului.
Este indicată în decelarea ariilor cu defecte
de perfuzie la pacienţii cu angină pectorală
sau insuficienţă cardiacă sau la cei la care
s-a efectuat dilataţie coronariană sau pon-
taj aorto-coronarian, pentru verificarea efi-
cacităţii acestora. Scintigrafia miocardică
este cuplată cu o probă de efort şi/sau cu
o stimulare medicamentoasă care induce
modificări similare solicitării inimii în tim-
pul efortului. Imaginile scintigrafice se pot
cupla cu o achiziţie tomografică, obţinân-
du-se astfel mai precis localizarea anatomică
a ariilor de hipoperfuzie miocardică.
54.2. Elemente de anatomie a
inimii
Inima este organ mediotoracic, orien-
tat oblic în toate cele trei planuri ale
spaţiului, cu aspect cu atât mai verticalizat
cu cât subiectul este mai longilin şi respectiv
mai orizontalizat, «culcat» pe diafragmă,
cu cât subiectul este brevilin. Anomaliile
de orientare a cordului pot fi congenitale
(heterotaxie) sau dobândite - prin ruptura
traumatică a diafragmei, pneumectomie
- şi constituie indicaţii pentru investigaţii
radio-imagistice. Ecocardiografia este
examinarea de primă intenţie, însă poate
fi deseori limitată datorită unei ferestre
suboptimale, în situaţii de pneumotorace,
pneumomediastin sau pneumopericard sau
în cazul explorării vaselor mari şi circulaţiei
pulmonare.
Inima este alcatuită din 4 cavităţi,
două atrii cu două auricule (urechiuşe)
şi doi ventriculi, ventriculul stâng având
miocardul cel mai bine reprezentat. Inima
este învelită de pericard. Între miocard şi
pericard se găseşte grăsimea epicardică,
iar extern pericardului se găseşte grăsimea
mediastinală.
Atriul stâng (AS) este cavitatea cea
mai posterioară şi mai sus situată din
inimă. Este situat într-un plan coronal
(frontal) în contact cu porţiunea toracică
a esofagului şi a aortei descendente. Atriul
stâng primeşte venele pulmonare, în mod
uzual patru, câte două de fiecare parte,
una superioară şi una inferioară. Auriculul
stâng (aS) este un apendice al atriului stâng,
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI l 103

trabeculat, lung, tubular, care se termină
«  în deget de mănuşă  », situat anterior de
vena pulmonară superioară stângă. Atriul
stâng este separat de atriul drept prin septul
interatrial, care este foarte subţire, fiind
dificil individualizabil, mai ales la nivelul
orificiului oval (foramen ovale). Atriul
stâng se deschide în ventriculul stâng (VS)
prin valva mitrală.
Atriul drept (AD) primeşte cele două
vene cave, vena cavă superioară şi vena cavă
inferioară, şi sinusul venos coronarian. Atri-
ul drept comunică cu auriculul drept, acesta
având formă triunghiulară, cu bază largă şi
fiind situat anterior. Atriul drept comunică
cu ventriculul drept (VD) prin valva tricus-
pidă. Atriul drept este separat de ventriculul
drept prin şanţul atrio-ventricular, prin care
trece artera coronară dreaptă. Endocardul

Fig. 417. CT cardiac cu detalii anatomice: a) cavitațile cardiace drepte și stângi și aorta
descendentă toracică; b) septul interventricular și interatrial și mușchiul papilar; c) secțiune
coronală - VS și aorta; d) reconstrucție 3D – cavitățile cardiace stângi, arterele coronare și aorta
ascendentă.
104 l XI. INIMA

Fig. 418. CT cardiac: a) reconstrucție 3D a inimii cu vizualizarea arterei coronare drepte în

șanțul atrio-ventricular drept; b) reconstrucție 3D a arterelor coronare.

Fig. 419. CT cardiac: miocardul, pericardul, grăsimea epicardică și mediastinală.

peretelui său liber este marcat prin relieful complexă, care poate fi bine evaluată prin
crestei terminale (crista terminalis). imagistică secţională (IRM şi MDCT); VD
Ventriculul drept (VD) este cavitatea se « înfăşoară » în jurul ventriculului stâng,
cea mai anterioară a inimii. Are geometrie fiind separat de acesta prin septul interven-
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI
tricular. Ventriculul drept prezintă o cameră
de intrare (admisie) situată de la tricuspidă
până la vârful inimii şi o cameră de eva-
cuare (ejecţie), conul (infundibulum) pul-
monarei, continuându-se apoi cu trunchiul
arterei pulmonare. Aceste structuri sunt
situate într-un plan aproape sagital. Inte-
riorul cavităţii ventriculului drept are un
aspect particular, trabeculat. Ventriculul
drept primeşte sângele din atriul drept şi îl
elimină în circulaţia arterială pulmonară.
Ventriculul stâng (VS) este o cavitate
cilindrică, orientată oblic de sus în jos, de
la dreapta la stânga şi dinspre posterior spre
anterior. Ventricului stâng primeşte sânge
din atriul stâng în timpul diastolei ventricu-
lare şi evacuează sângele în aortă în timpul
sistolei ventriculare. Ventriculul stâng este
situat posterior şi la stânga ventriculului
drept şi antero-inferior faţă de atriul stâng.
Peretele ventriculului stâng are grosime de
8-13  mm. Există o cameră de admisie si-
tuată de la orificiul mitral la vârful inimii
şi o cameră de ejecţie, care se întinde de la
vârful cordului la orificiul aortei. Calea de
intrare are un traiect oblic de la orificiul mi-
tral la apex, iar calea de ieşire este tot oblică,
situată între apex şi valva aortică. Relieful
muşchilor papilari, anterior şi posterior,
este vizibil în regiunea medio-ventriculară
(figura 417).
Cei doi ventriculi sunt separaţi prin
şantul interventricular, pe unde are traiect
artera interventriculară anterioară (IVA).
Artera circumflexă (CxA) trece prin şanţul
atrio-ventricular posterior, care separă ven-
triculul stâng de atriul stâng. Artera inter-
ventriculară anterioară şi artera circumflexă
sunt ramuri din trunchiul comun al arterei
coronare stângi (figura 418).
Pericardul înveleşte inima, se întinde
câţiva centimetri pe marile vase, unde se
reflectă, formând foiţa parietală. Ambele
foiţe pericardice sunt netede şi conţin un
strat subţire de lichid lubrifiant. Pe radio-
l 105
grafia toracică, pericardul conferă aspect net
conturului siluetei cardiace, acesta fiind un
semn indirect al prezenţei sale. La examina-
rea CT si IRM pericardul are aspectul unei
fine linii de maxim 4 mm grosime, fiind
situat intre tesutul grăsos epicardic şi me-
diastinal (figura 419).
Interpretarea radio-imagistică a anato-
miei cordului şi a vaselor mari depinde de
tehnica utilizată.
54.3. Imaginea radiologică
normală a cordului
Radioscopia permite un examen de an-
samblu al plămânului şi cordului (poziţie,
configuraţie), aprecierea pulsaţiilor inimii şi
vaselor mari, studiul mobilităţii cordului în
diverse poziţii, aprecierea modificărilor car-
diace în probele Valsalva şi Muller. Radio-
scopic, cordul se examinează în diferite in-
cidenţe PA, profil stâng şi incidenţe oblice.
Radiografia permite fixarea imaginilor
obţinute radioscopic, este un document
obiectiv şi face posibilă aprecierea în timp
a modificărilor cardiace sau vasculare, prin
contrastul normal existent între transpa-
renţa câmpului pulmonar şi opacitatea
corespunzătoare cordului şi vaselor mari.
În mod curent, pentru studiul cordului, se
fac următoarele incidenţe: PA, TS (profil /
transvers stâng). Radiografiile se realizează
standard, în apnee după inspir profund sau
după manevra Valsalva sau Muller.
Incidenţa PA
Opacitatea cardiacă apare în centrul
transparenţei câmpurilor pulmonare. În
opacitatea cardiacă şi a vaselor mari se
disting suprapuse opacitatea sternului şi
coloanei vertebrale dorsale şi transparenţa
traheei şi a bronhiilor principale.
Opacitatea cardiacă prezintă un contur
drept şi un contur stâng; în mod normal,
106 l XI. INIMA

Fig. 420. Contururile cardiace: punctul cel mai îndepărtat de linia mediană de pe con-
turul cardiac drept nu depășește în mod normal, 1/3 internă a hemidiafragmei drepte, iar
punctul cel mai îndepărtat de pe conturul stâng al inimii nu depășește jumătatea internă a
hemidiafragmei stângi; a) – schemă; b) radiografie toracică PA.

Fig. 421. Contururile cardiace pe radiografia de fața PA: a) schemă: 1 – VCS; 2 – AD; 3
- crosa aortică; 4 – TAP (trunchiul arterei pulmonare); 5 - auriculul AS; 6 - VS; b) radiografie
toracică PA; c) radiografie toracică PA cu adnotări.

conturul drept nu trebuie să depăşească
treimea internă a hemidiafragmei drepte,
iar cel stâng, jumatatea internă a hemidia-
fragmei stângi (figura 420).
Conturul drept este format din două
arcuri (contururi) aproximativ egale ca
înălţime, arcul superior şi arcul inferior.
Conturul superior este rectiliniu, fiind pro-
dus de vena cavă superioară. În caz de alun-
gire ori dilatare importantă a aortei ascen-
dente, aceasta poate participa la formarea
conturului superior drept, în acest caz con-
turul devenind convex (arc superior). Arcul
inferior este convex spre câmpul pulmonar
şi este dat de conturul atriului drept. Arcul
inferior drept este la distanţă dublă de linia
mediană faţă de arcul superior. Între arcul
inferior drept şi diafragmă se formează un
 54. TEHNICI RADIO-IMAGISTICE FOLOSITE ÎN EXPLORAREA CORDULUI l 107

unghi ascuţit, unghiul cardiofrenic drept.

În inspir profund, în acest unghi poate fi
vizibil conturul venei cave inferioare.
Conturul cardiac stâng este format
din trei arcuri: două arcuri convexe către
câmpul pulmonar stâng (arcul superior şi
inferior) şi un arc concav (arcul mijlociu).
Arcul superior este un arc convex, produs
de crosa aortei, numindu-se şi buton aortic.
Arcul mijlociu este un arc concav format în
cele două treimi superioare de conul arterei
pulmonare, treimea inferioară corespunzând
urechiuşei atriului stâng. Arcul inferior, cel
mai mare şi mai convex, este format de
ventriculul stâng. Între arcul inferior stâng şi
hemidiafragma stângă se formează un unghi Fig. 422. Calcularea indicelui car-
ascuţit, unghiul cardiofrenic stâng. Uneori, dio-toracic (ICT) pentru aprecierea cardio-
la vârful cordului apare vizibil ţesutul grăsos megaliei: ICT = (T1+T2)/DTT unde: T1
epicardic. Punctul de convexitate maximă a = diametrul transvers al inimii drepte; T2 =
arcului inferior stâng este mai jos situat faţă diametrul transvers al inimii stângi; DTT =
de punctul de convexitate maximă a arcului diametrul transvers toracic.
inferior drept (figura 421).

Fig. 423. Contururile cardiace pe radiografia de profil LL: a) radiografie toracică de profil
stâng - LL; b) radiografie toracică LL cu adnotări: SRS = spațiul retrosternal; SRC = spațiul
retrocardiac; FAP = fereastra aorto-pulmonară.
108 l XI. INIMA
În practică, pentru aprecierea cardio-
megaliei se calculează indicele cardio-
toracic, reprezentat de raportul dintre
diametrul transvers al cordului (suma dis-
tanţelor orizontale dintre punctele de con-
vexitate maximă a celor două arcuri infe-
rioare şi planul mediosagital, al apofizelor
spinoase) şi diametrul transvers maxim al
toracelui, măsurat deasupra diafragmelor,
între marginile interne ale grilajului costal.
Valoarea normală este în jur de 0,45 (figura
422).
Incidenţa TS (profil / transvers stâng)
Opacitatea cardiacă ocupă jumătatea
anterioară a toracelui şi are o margine
anterioară şi o margine posterioară.
Marginea anterioară prezintă de sus în
jos aorta ascendentă, conul arterei pulmo-
nare şi ventriculul drept.
Marginea posterioară prezintă de sus
în jos atriul stâng, ventriculul stâng şi vena
cavă inferioară. Între stern şi opacitatea
anterioară şi superioară a cordului se găseşte
spaţiul retrosternal, iar între cord şi coloană,
spaţiul retrocardiac (Holzknecht). Fereastra
aorto-pulmonară este spaţiul cuprins între
concavitatea crosei aortice, baza pediculului
vascular şi bronhia principală stângă (figura
423).
Bibliografie
1. Rădulescu D, Radiologie medicală, vol I, IMF
Cluj-Napoca, 1983
2. Miller SW - Cardiac Imaging: the Requisites.
Second edition. Elsevier MOSBY, New York,
2005
 SEMIOLOGIE RADIOIMAGIS-
55 TICĂ ELEMENTARĂ CARDIO-
VASCULARĂ
Simona Manole
Există trei grade de apreciere a măririi
cavităţilor cardiace: gradul I (cavitate uşor
mărită), gradul II (cavitate mărită), gradul
III (cavitate mult mărită).
55.1. Mărirea atriului stâng
În mod normal, în incidenţa standard
PA, AS se proiectează în mijlocul opacităţii
cardiace.
AS mărit este vizibil în incidenţa PA
pe marginea inferioară dreaptă a cordului,
unde apare sub trei forme:
a) mărire gradul I - cu aspect de dublu con-
tur concentric;
b) mărire gradul II - dublu contur excentric;
c) mărire gradul III - atriul stâng formând
singur conturul inferior drept, fără să
ajungă la diafragma.
Bombarea urechiuşei stângi, corespun-
zător treimii inferioare a arcului mijlociu
stâng în incidenţa PA, este un semn de
mărire a atriului stâng. Atriul stâng mărit
determină mărirea unghiului de bifurcaţie
a traheei prin orizontalizarea bronşiei prin-
cipale stângi (unghiul carinar este în mod
normal de 75°) (figurile 424, 425, 426).
În incidenţa TS, mărirea atriului stâng
are ca expresie bombarea conturului poste-
ro-superior.
Un exemplu de mărire a AS la exami-
narea IRM este ilustrat în figura 427.
55.2. Mărirea atriului drept
În incidenţa PA, AD formează arcul
inferior drept şi o parte din suprafaţa
anterioară a cordului.
Mărirea AD determină bombarea arcu-
lui inferior drept spre câmpul pulmonar,
depăşind treimea internă a hemidiafragmei
drepte, imediat deasupra diafragmei, cu
modificarea unghiului cardio-frenic drept.
(figura 428)
55.3. Mărirea ventriculului stâng
În incidenţa PA, ventriculul stâng
formează arcul inferior stâng al opacităţii
cardiace.
Mărirea VS determină bombarea şi
mai proeminentă a arcului inferior stâng
spre plămân, depăşind jumătatea internă
a hemidiafragmei stângi. Vârful cordului
se proiecteaza sub hemidiafragma stânga
(figura 429).
Un exemplu de marire a VS la exami-
narea IRM este ilustrat în figura 430.
110 l XI. INIMA

Fig. 424. Mărire a AS grad I: a) radiografie toracică PA; b) indicarea elementelor semi-
ologice: dublu contur cardiac inferior drept concentric (săgeata groasă) și bombare a treimii in-
ferioare a arcului cardiac II stâng, corespunzător urechiușei atriului stâng (marcată pe conturul
cardiac stâng); circulație pulmonară nemodificată (săgeți subțiri).

Fig. 425. Mărire a AS grad II: radiografie toracică PA: dublu contur cardiac inferior drept
excentric și bombare a treimii inferioare a arcului cardiac II stâng, corespunzător urechiușei
atriului stâng.
 55. SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICĂ ELEMENTARĂ CARDIO-VASCULARĂ l 111

Fig. 426. Mărire a AS grad III: a) radiografie toracică PA; b) indicarea elementelor semi-
ologice: dublu contur cardiac inferior drept excentric și bombare a treimii inferioare a arcului
cardiac II stâng, corespunzător urechiușei atriului stâng ; circulație pulmonară modificată –
semne de stază pulmonară (săgeți).

Fig. 427. 22 IRM cardiac secțiune 4 cavități: dilatație a AS.

112 l XI. INIMA

Fig. 428. Dilatație a AD: a) radiografie toracică PA: conturul cardiac inferior drept de-
pășește treimea internă a hemidiafragmei drepte; b) CT cardiac cu contrast, reconstrucție în plan
coronal (AD indicat prin vârfuri de săgeată).

Fig. 429. Mărire a VS: radiografie toracică PA: bombare marcată a arcului cardiac infe-
rior stâng (săgeată), depășind jumătatea internă a hemidiafragmei stângi, ajungând până în
apropierea peretelui toracic lateral stâng.
 55. SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICĂ ELEMENTARĂ CARDIO-VASCULARĂ l 113

lui inimii (arc mijlociu stâng foarte concav)

55.4. Mărirea ventriculului drept
În incidenţa PA, hipertrofia VD deter-
mină ridicarea şi rotungirea apexului cardi-
ac, aspect cunoscut sub denumirea ”coeur
en sabot”, determină mărirea diametrului
transvers al inimii şi o rotaţie orară a cor-
dului, aspect care implică adâncirea golfu-
(figura 431 a).
În incidenţa TS se constată bombarea
conturului anterior al cordului şi reducerea
spaţiului retrosternal, până la dispariţie.
Hipertrofia sau dilatația VD poate fi
apreciată în detaliu prin ecocardiografie,
CT şi IRM figura 431 b).

Fig. 430. Dilatație a VS: a) IRM cardiac secțiune 4 cavități; b) secțiune în plan coronal:
VS indicat prin vârfuri de săgeată.

Fig. 431. Dilatarea VD: a) radiografie toracică PA: aspect “coeur en sabot” specific hiper-
trofiei ventriculului drept, cu ascensionarea apexului cardiac și concavitate marcată a arcului
cardiac II stâng; b) angioCT: dilatație a cavităților cardiace drepte AD și VD (VD>VS).
114 l XI. INIMA

Fig. 432. Aortă ascendentă “derulată”, dilatată: a) radiografie toracică PA: aspect convex
al arcului cardiac drept superior (săgeți); în mod normal, conturul cardiac drept superior este
rectiliniu; b) angioCT toracic, reconstrucție 3D a aortei toracice: dilatație a aortei ascendente și
încurbare a conturului său drept.

Fig. 433. Dilatația arterei pulmonare: a) radiografie toracică PA: bombare a treimii
superioare a arcului cardiac II stâng al inimii, corespunzător proiecției trunchiului arterei
pulmonare; b) angio CT toracic: dilatație a trunchiului arterei pulmonare și arterei pulmonare
drepte și stângi – semn de hipertensiune arterială pulmonară.
 55. SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICĂ ELEMENTARĂ CARDIO-VASCULARĂ
55.5. Aorta
Pe radiografia PA, crosa aortică formea-
ză arcul superior stâng, care în mod normal
se găseşte la aproximativ 1,5 cm sub extre-
mitatea interna a claviculei stângi. Aorta
alungită micşorează acest spaţiu. Când aor-
ta este dilatată şi derulată, conturul cardiac
superior drept devine convex, bombând
spre câmpul pulmonar (figura 432 a și b).
La examinările CT şi IRM se poate
măsura precis diametrul aortei în orice
segment al acesteia (figura 432 c).
l 115
55.6. Trunchiul arterei
pulmonare
În PA, TAP formează cele două treimi
superioare ale arcului mijlociu stâng.
Mărirea de gradul I determină un aspect
rectiliniu la acest nivel, iar mărirea de
gradul II şi III determină bombarea acestui
arc (figura 433 a).
Examinările CT şi IRM pot determina
diametrul exact al arterelor pulmonare
(figura 433 b).
Bibliografie
Rădulescu D, Radiologie medicală, vol I, IMF Cluj-
Napoca, 1983
Miller SW - Cardiac Imaging: the Requisites. Second
edition. Elsevier MOSBY, New York, 2005
 SINDROMUL VASCULAR
56 PULMONAR
Simona Manole
Sub denumirea de “sindrom vascu-
lar pulmonar” sunt reunite modificările
radiologice ale vascularizaţiei pulmonare
arteriale şi venoase. Radiografia convenţio-
nală pulmonară îşi păstrează importanţa
în aprecierea anomaliilor de vascularizaţie
pulmonară, oferind o imagine de ansamblu
a modificărilor acesteia. Dintre examinările
imagistice, tomografia computerizată (CT)
cu injectare de substanţă de contrast iodată
– angioCT pulmonar - este examinarea de
elecţie în diagnosticul emboliei pulmonare
şi a malformaţiilor arterio-venoase pul-
monare.
56.1. Aspecte morfologice
normale ale vascularizaţiei
pulmonare
Desenul vascular pulmonar este alcă-
tuit de opacităţile produse de ramurile
arteriale şi venoase pulmonare. În condiţii
normale, pe radiografia toracică în incidenţă
postero-anterioară în ortostatism, vasele din
jumătatea inferioară a câmpului pulmonar
sunt până la de două ori mai numeroase
decât cele din jumătatea superioară şi
au calibrul mai mare faţă de acestea. În
clinostatism sau în condiţii patologice se
produce o redistribuţie a sângelui dinspre
baze spre vârfuri, motiv pentru care este
important ca analiza fină a vascularizaţiei
pulmonare să fie efectuată pe radiografii
executate în ortostatism.
O deosebire importantă între circulaţia
pulmonară şi cea sistemică este răspunsul la
hipoxie, care determină vasoconstricţie în cir-
culaţia pulmonară, permiţând redistribuirea
sângelui spre zonele mai bine aerate.
Diferenţierea între ramurile arteriale şi
ramurile venoase pulmonare pe radiografia
convenţională este posibilă, dar nu întotdeau-
na uşor de realizat. Principalele deosebiri între
acestea sunt prezentate în tabelul XVIII.
În mod normal, presiunea sistolică în
artera pulmonară nu depăşeşte 25 mm Hg,
iar cea diastolică 8 mm Hg. Presiunea nor-
mală în capilarul pulmonar variază între 8
şi 12 mm Hg.
56.2. Clasificarea sindroamelor
vasculare pulmonare
Modificările circulaţiei pulmonare pot
fi întâlnite în:
A. Modificările debitului pulmonar global
1. Oligemia pulmonară
2. Hiperemia (pletora) pulmonară
 56. SINDROMUL VASCULAR PULMONAR l 117

Tabel XVIII. Diferen‫܊‬ele dintre arterele ‫܈‬i venele pulmonare pe radiografia toracică.

Trăsătură radiologică Artere pulmonare Vene pulmonare

Calibru
Contur
Traiect
Localizare la nivelul hilului Nivelul arcurilor costale
(incidenţă PA)
Localizare la nivelul hilului
(incidenţă profil)
Localizare la nivelul ½
superioare a plămânului
Mai mic Mai mare
Net Mai puţin net
Vertical Orizontal
Nivelul arcurilor costale
posterioare VII - VIII posterioare VIII, IX, X
Posterior faţă de vene Anterior faţă de artere
Medial faţă de vene Lateral faţă de artere

B. Modificările presiunii sanguine pulmonare pulmonare şi ramurilor sale, cu reducerea

1. Arteriale – hipertensiune arterială globală a dimensiunii hililor pulmonari
pulmonară (figura 434).
2. Venoase – hipertensiune venoasă
pulmonară
3. Arteriale și venoase – hipertensiune
pulmonară mixtă
C. Modificări focale ale vascularizaţiei în
1. Anomalii focale congenitale sau do-
bândite ale aportului vascular
2. Afecţiuni parenchimatoase pulmo-
nare cu distribuţie inomogenă

56.3. Modificările debitului

pulmonar global

56.3.1. Oligemia pulmonară

Aspectul de oligemie pulmonară este
dat de reducerea debitului pulmonar,
cel mai adesea printr-un obstacol pe
calea de ejecţie a ventriculului drept,
asociat cu cardiopatii congenitale cu şunt
dreapta-stânga. Din acest motiv, aspectul
radiologic de oligemie este rar întâlnit şi
se manifestă prin scăderea dimensiunii
şi densităţii desenului vascular vizibil
pe radiografia pulmonară şi reducerea în
dimensiuni a opacităţii trunchiului arterei
Fig. 434. Oligemie pulmonară: radio-
grafie toracică PA: desen vascular slab repre-
zentat și hili pulmonari mici.
56.3.2. Hiperemia (pletora)
pulmonară
Este dată de creşterea globală a debitu-
lui sanguin pulmonar, aspect întâlnit cu
118 l XI. INIMA

precădere în cardiopatii congenitale cu 56.4. Modificările presiunii

şunt stânga-dreapta. Mai rar, aspectul
poate fi întâlnit la pacienţi cu şunturi
bidirecţionale sau la pacienţi cu debit
cardiac global crescut (de exemplu, atleţi
sau femei însărcinate). Arterele pulmonare
sunt mărite în dimensiuni, similar cu
aspectul radiologic din hipertensiunea
arterială pulmonară, dar, spre deosebire de
aceasta, se remarcă o creştere a calibrului
vaselor pulmonare în periferie, cu
reducerea mantalei lui Felix.
sanguine pulmonare
56.4.1. Hipertensiunea arterială
pulmonară (HTAP)
Este definită ca o creştere a presiunii
arteriale pulmonare sistolice peste 30 mm
Hg, respectiv presiunea arterială medie pes-
te 25 mm Hg, în condiţiile unei presiuni
sistemice normale.
Cauze:
- Boli pulmonare cronice (BPOC, pneumo-
patii interstiţiale);

Fig. 435. Semne radiologice de hipertensiune arterială pulmonară: a) radiografie toracică

PA: aspect de bombare a arcului cardiac II stâng în cele 2 treimi superioare, diametru crescut al
arterelor pulmonare la nivel hilar și scăderea bruscă a calbrului arterial în periferie, cu lărgirea
mantalei Felix; b) angio CT toracic – timp arterial pulmonar, secțiune axială: creșterea dia-
metrului TAP; c) reconstrucție MPR sagitală a cazului din imaginea (b); d) angio CT toracic:
trombembolie pulmonară (săgeată), HTAP acută, secundară.

- Embolie pulmonară (cronică sau acută);
- Hipertensiune venoasă pulmonară;
- Șunturi cardiace stânga-dreapta;
- Arterite pulmonare;
- Idiopatic.
Aspect radiologic
Pe radiografia convenţională toracică,
prezenţa hipertensiunii arteriale pulmonare
produce următoarele modificări:
- creșterea în dimensiuni a trunchiului arte-
rei pulmonare, cu bombarea arcului II
cardiac stâng (golful inimii), care devi-
ne convex spre câmpul pulmonar;
- creșterea calibrului ramurilor arteriale pul-
monare centrale, modificare care poa-
te fi obiectivată prin măsurarea arterei
pulmonare drepte descendente; crește-
rea calibrului acesteia peste 17 mm este
patologică;
- scăderea bruscă a calibrului ramurilor
arteriale subsegmentare în periferie,
cu lărgirea mantalei Felix - aspectul de
„hil amputat”;
- hipertrofie ventriculară dreaptă în cazurile
severe (figura 435 a).
La examinarea CT se identifică de ase-
menea creşterea calibrului ramurilor arte-
riale pulmonare, cu indice arterio-bronşic
>1 la nivelul ramurilor segmentare. Creş-
terea calibrului trunchiului arterei pulmo-
nare peste cel al aortei ascendente este de
asemenea un bun semn CT de HTAP
(figura 435 b, c).
Embolia pulmonară acută masivă
poate produce HTAP acută, cu insuficienţă
cardiacă dreaptă acută (cord pulmonar acut).
Examenul de elecţie pentru diagnosticul de
embolie pulmonară este angio-CT toracic
cu substanţă de contrast (figura 435 d) (a se
vedea capitolul 64).
56.4.2. Hipertensiunea venoasă
pulmonară (HTVP).
Este definită ca şi creştere a presiunii
venoase pulmonare, retrograd, cel mai frec-
56. SINDROMUL VASCULAR PULMONAR l 119
vent ca şi consecinţă a suferinţei inimii
stângi.
Cauze:
- insuficienţă ventriculară stângă;
- obstrucţia căii de ejecţie a ventriculului
stâng (stenoză aortică, coarctaţie de
aortă etc);
- boli mitrale (stenoză, insuficienţă);
- formaţiuni tumorale intraatriale stângi
(mixom atrial).
Aspect radiologic
Modificările HTVP pe radiografia
convenţională toracică sunt reflectarea unui
proces progresiv şi îmbracă mai multe as-
pecte, în funcţie de agravarea treptată a
hipertensiunii venoase. Aspectul radiologic
se corelează moderat cu valoarea presiunii
venoase în sistemul pulmonar.
HTVP grad I (PCP 12-18 mm Hg):
- se produce redistribuţia parţială a sânge-
lui înspre regiunile apicale, cu apariţia
aspectului de egalizare a circulaţiei:
ramurile venoase din jumătatea supe-
rioară a plămânului devin de grosime
comparabilă cu cele din jumătatea in-
ferioară (figura 436).
Fig. 436. Semne de HTPV gradul I;
radiografie toracică PA: egalizarea circulației
pulmonare în regiunile intercleidohilare și in-
frahilare, diminuarea mantalei Felix.
120 l XI. INIMA

HTVP grad II (PCP 19-25 mm Hg): cât cele bazale; îngroșarea venelor in-
- progresiv, se produce inversarea circulaţiei tercleidohilare creează aspectul de linii
pulmonare: ramurile venoase apicale Sylla;
devin mai groase și mai numeroase de-

Fig. 437. Semne de HTPV gradul II: a) radiografie toracică PA: redistribuire (inversare) a
circulației pulmonare, mai marcată intercleido-hilar decât infrahilar, edem intestițial cu tramă
pulmonară accentuată, mantaua Felix diminuată, hili crescuți în dimensiuni, cu aspect flu,
« pastile vasculare », linii Kerley B , colecție pleurală; b) detaliu radiografic la nivelul regiunii
bazale externe a plămânului drept, cu vizualizarea liniilor Kerley B (săgeți).

Fig 438. Edem pulmonar acut: ra-
diografie toracică PA: opacități pulmonare
perihilare, bilateral, difuze, cu bronho-
gramă alveolară - focare de umplere alve-
olară.
Fig 439. Aspect CT de edem interstițial
- HTPV gradul II: CT toracic fereastră pul-
monară: septe interlobulare îngroșate corspun-
zând stazei venoase și aspect de «sticlă mată».

Fig 440. Edem pulmonar acut: a) CT toracic fereastră pulmonară: focare de umplere alve-
olară situate perihilar bilateral, cu bronhogramă aerică; b) reconstrucție axială MIP.
- apare edemul interstiţial, care produce as-
pectul de linii Kerley B; acestea sunt
opacităţi fine, liniare, dispuse bazal
extern și parahilar, perpendiculare pe
suprafaţa pleurei laterale și reprezintă
septe interlobulare îngroșate, datorită
edemului;
- mantaua Felix este redusă în dimensiuni;
- apare îngroșarea peretelui bronșic datorită
edemului interstiţial peribronșic;
- se identifică pastile vasculare – aspect dat
de vase hilare și perihilare dilatate, cu
contur flu, surprinse ortoroentgeno-
grad;
- pot apărea colecţii pleurale în cantitate
mică/medie (figura 437).
HTVP grad III (PCP > 25 mm Hg):
- datorită creșterii în continuare a presiunii
venoase și capilare pulmonare apare
edemul alveolar; radiologic, aspectul
acestuia este de sindrom de condensare
pulmonară, cu bronhogramă aerică,
dispus predominant perihilar simetric,
56. SINDROMUL VASCULAR PULMONAR l 121
cu aspect de „aripi de fluture”; acest
semn radiologic clasic poate fi absent
în edemul pulmonar alveolar, existând
de multe ori o dispoziţie asimetrică,
dar predominant centrală (figura 438).
- la examinarea CT toracică pot fi apreciate
îngroșarea septelor interlobulare,
precum și aspectul de sticlă mată, care
apare în edemul interstiţial. Apariţia
edemului pulmonar alveolar produce
un aspect CT de umplere alveolară,
cu distribuţie similară celei vizibile pe
radiografia convenţională figurile 439,
440).
Bibliografie
1. Rădulescu D, Radiologie medicală, vol I, IMF
Cluj-Napoca, 1983
2. Miller SW - Cardiac Imaging: the Requisites.
Second edition. Elsevier MOSBY, New York,
2005
3. Dudea S - Radiologie Imagistică Medicală – în-
drumător de studiu pentru pregătirea în
specialitate, Editura Medicală, București, 2015
 MASE CARDIACE
57 Loredana Popa
57.1. Clasificare
Masele cardiace pot fi clasificate în:
- mase cu apartenenţă la nivelul cavităţilor
cardiace (neoplasme, trombi);
- mase cu apartenenţă la nivelul valvelor
(trombi, vegetaţii, formaţiuni tumo-
rale).
Formaţiunile tumorale cardiace pot fi
primare sau secundare, benigne sau maligne.
Formaţiunile tumorale primare, be-
nigne sunt: mixomul (cel mai frecvent),
fibroelastomul, fibromul, lipomul, rabdo-
miomul.
Formaţiunile tumorale primare malig-
ne sunt: angiosarcomul, rabdomiosarcomul,
mezoteliomul, limfomul, feocromocitomul
intrapericardic.
Formaţiunile secundare (metastatice)
afectează cu predilecţie pericardul, dar
şi miocardul (cancer pulmonar, de sân,
melanom, neoplazii hematologice).
57.2. Metode imagistice de
examinare
Radiografia pulmonară este mai pu-
ţin utilă şi poate decela eventuale defor-
mări ale conturului cardiac în cazul unor
formaţiuni de dimensiuni mari sau feno-
mene de decompensare cardiacă.
Ultrasonografia  este metoda cea mai
accesibilă şi reprezintă o metodă imagistică
neiradiantă. Poate evidenţia formaţiuni tu-
morale intracardiace şi eventuale semne de
invazie a peretelui cardiac. În cazul maselor
valvulare uneori nu se poate face diferenţa
între formaţiuni tumorale şi trombi.
Computer tomografia este o metodă
imagistică utilă în evidenţierea unor
eventuali trombi sau formaţiuni tumorale.
În cazul formaţiunilor tumorale apreciază
extinderea şi infiltrarea toracică şi are
avantajul vizualizării vaselor şi a relaţiei
acestora cu tumora.
IRM este o examinare neiradiantă,
optimă în decelarea unor formaţiuni
de dimensiuni mici chiar şi ataşate la
nivelul valvelor cardiace. De asemenea,
are potenţialul să caracterizeze ţesutul
tumoral: ţesutul fibros determină semnal
de intensitate scăzută, în timp ce tumorile
produc semnal de intensitate crescută;
ţesutul adipos, în cazul lipomului, poate
fi identificat cu precizie; face diferenţa
între tumoră şi trombi folosind injectarea
de gadolinium. Prin rezonanţă magnetică
se identifică corect etiologia în 75% din
cazuri, în timp ce folosind ecocardiografia

Fig 441. Angio-CT cardiac: formați-
une tumorală la nivelul atriului stâng cu
aspect de mixom atrial (săgeată).
(ETT, ETE) diagnosticul corect se pune în
doar 30% din cazuri.
Tomografia cu emisie de pozitroni
(PET) se utilizează pentru identificarea
metastazelor cardiace (carcinom renal, can-
cer pulmonar).
57.3. Mixomul
Este cea mai frecventă tumoră primară
benignă şi este cel mai frecvent localizată în
atriul stâng.
Radiografia este nespecifică şi poate
constata doar un grad de cardiomegalie,
calcifieri în opacitatea cardiacă  şi aspecte
caracteristice stenozei mitrale.
Ecocardiografia pune în evidenţă pre-
zenţa unei structuri tisulare hiperecogene,
pediculate, mobile.
Computer tomografia decelează pre-
zenţa unei mase tumorale cu structură
heterogenă, cu posibile calcifieri şi iodofilie
57. MASE CARDIACE l 123
Fig 442. Angio-CT cardiac: leziune fo-
cală la nivelul ventriculului stâng cu aspect
de tromb apical (săgeată).
scăzută, mai frecvent localizată în AS, pla-
cată pe septul interatrial cu posibil prolaps
prin valva mitrală (figura 441).
IRM  pune în evidenţă captarea pro-
dusului de contrast la nivelul formaţiunii
(diagnostic diferenţial cu trombul care este
negadolinofil).
57.4. Trombii intracardiaci
Reprezintă cea mai frecventă masă
intracardiacă netumorală şi pot să apară
secundar unui infarct miocardic, având lo-
calizare intraventriculară sau la pacienţii cu
fibrilaţie atrială şi stenoză mitrală asociată,
având localizare intraatrială.
Radiografia este nespecifică şi poate
constata modificări în cadrul bolii de bază -
cardiomegalie.
Ecocardiografia transtoracică este
metoda de primă intenţie şi cea mai ac-
cesibilă, însă este limitată în evidenţierea
124 l XI. INIMA
tuturor compartimentelor cardiace, iar la
unii pacienţi, datorită conformaţiei, cali-
tatea imaginilor este scăzută. O metodă mai
sensibilă, în acest caz, este ecocardiografia
transesofagiană.
Computer tomografia evidenţiază
masă intracavitară cu structură hipodensă,
neiodofilă postcontrast (figura 442).
IRM este metoda cea mai sensibilă în
detectarea trombilor şi face diferenţa faţă de
masele tumorale intracardiace.
Bibliografie
1. Dudea S - Radiologie Imagistică Medicală –
îndrumător de studiu pentru pregătirea în
specialitate, Editura Medicală, Bucure‫܈‬ti, 2015
2. Adam A – Grainger and Allison’s Diagnostic
Radiology, 6th Ed, Churchill Livingstone,
Elsevier Publ, Edinburgh, 2015
 VALVULOPATII

58 Simona Manole

58.1. Stenoza mitrală (SM) venoasă (redistribuţie, edem interstiţial cu

linii Kerley B, edem pulmonar alveolar,
58.1.1. Elemente clinice colecţie pleurală etc), hipertensiune
Definiţie: reprezintă scăderea debitu- pulmonară mixtă (figura 443).
lui spre VS prin diminuarea orificiului de
deschidere a valvei mitrale, cu accelerarea
fluxului la nivelul valvei mitrale în diastola
ventriculului stâng. Din punct de vedere
morfologic, corespunde îngroşării +/-
calcificării cuspelor mitralei, fuziunii comi-
surale a acestora, cu stază sanguină în AS şi
dilatare secundară a acestuia, determinând
mai apoi stază în circulaţia venoasă pul-
monară.
Etiologia stenozei mitrale este în mai
mult de 95% din cazuri reumatică, deter-
minând depozite fibroase şi calcare, cu
îngroşarea valvelor şi anomalie a deschiderii
acestora. Incidenţa F: M =2:1, vârsta: 50-
70 ani.
Tablou clinic: dispneea este simpto- Fig. 443. Radiografie toracică PA -
mul clinic principal (orificiu <1,5 cm2 semne de stenoză mitrală: dilatație a AS
– stenoză moderată grad II şi severă III), gradul II cu dublu contur cardiac inferior
tulburări de ritm de tip fibrilaţie atrială drept, bombare a urechiușei stângi (arcul II
(Fia), asociată frecvent cu tromb intraatrial stâng în 1/3 inferioară), mărirea unghiului
stâng, edem pulmonar acut indus de stress, carinei, semne de hipertensiune pulmonară
sarcină şi semne de insuficienţă dreaptă în mixtă venoasă și arterială (bombarea arcului
stadii avansate. cardiac II stâng în cele 2/3 superioare).

58.1.2. Diagnostic radio-imagistic

Radiologic: semnele de mărire a Ecocardiografia este metoda cea mai
atriului stâng, hipertensiune pulmonară utilizată, însă se asociază cu radiografia
126 l XI. INIMA
standard toracică pentru aprecierea circu-
laţiei pulmonare, domeniu în care ecografia
este foarte limitată.
În mod 2D: detalii anatomice ale
valvei mitrale: fuziune a cuspelor, aspect în
“dom” a valvei anterioare în timpul diastolei
şi imobilitate a valvei posterioare, calcifieri;
mărire a atriului stâng; poate aprecia
prezenţa trombilor intraatriali (formaţi
datorită stazei)(figura 444).
Fig 444. Ecocardiografie 2D – stenoză
valvulară mitrală.
În mod Doppler color: creşterea vi-
tezei jetului în VS, creşterea gradientului
presional transvalvular, măsurarea orificiu-
lui mitral, poate estima presiunea sistolică
în artera pulmonară.
ETE: permite o foarte bună vizualizare
a atriului stâng şi a valvei mitrale.
MDCT este o metodă foarte complexă
prin informaţiile furnizate, rapidă, repro-
ductibilă, dar iradiantă şi mai scumpă decât
ecocardiografia; pune în evidenţă mărire
a AS şi a urechiuşei stângi (aprecierea şi a
celorlalte cavităţi, trombi intracavitari),
aprecierea morfologiei şi cineticii valvei
mitrale, aprecierea circulaţiei pulmonare
venoase şi arteriale (cea mai sensibilă
metodă); este cea mai bună metodă de a
pune în evidenţă şi localiza calcificările
inelului mitral, cuspelor valvulare, intra-
cavitare, vasculare, permite aprecierea gra-
dului stenozei prin măsurarea foarte exactă
a orificiului mitral, a gradienţilor presionali
şi a funcţiei VS (figura 445).
IRM furnizează aceleaşi informaţii
ca MDCT, fiind mai puţin fiabilă în
aprecierea calcificărilor, mai scumpă şi mai
greu accesibilă, dar neiradiantă.
Diagnostic diferenţial: mixom atri-
al, endocardită cu vegetaţii mitrale, trombi
mitrali, alte tumori (carcinoid, rabdomio-
sarcom) care pot obstrua orificiul mitral.
58.2. Insuficienţa mitrală
(regurgitare mitrală) (IM)
58.2.1. Elemente clinice
Definiţie: închidere incompletă a val-
vei mitrale în timpul sistolei ventriculare,
determinând reîntoarcerea unei cantităţi de
sânge în atriul stâng.
Există două tipuri de insuficienţă
mitrală, în funcţie de etiologie: insuficienţă
mitrală acută – fără dilataţie a AS, asociată
unui edem pulmonar acut, cauzat de obicei
de un infarct miocardic acut, endocardită
sau ruptură de pilieri - şi insuficienţă mitrală
cronică – cu mărire a AS şi VS, în boala
reumatismală, endocardită complicată sau
infarct miocardic cronic.
Etiologie: afectare a foiţelor valvu-
lare mitrale prin deformare şi retracţie (în
cadrul bolii reumatismale cardiace, boli de
colagen), a inelului mitral (prin mecanism
degenerativ în diabet, cardiomiopatie dil-
atativă, Marfan), a cordajelor tendinoase
(boală reumatismală, endocardită, ruptură
traumatică) sau muşchilor papilari (infarct
miocardic, abcese, sarcoidoză, granuloma-
toze, tumori).
 58. VALVULOPATII l 127

Fig 445. CT cardiac, secțiune 4 camere (a) și secțiune 3 camere (b): stenoză mitrală  cu
deschidere redusă a valvei mitrale (asterisc); c) angio CT toracic: dilatație a AS (vârfuri de
săgeți) secundară stenozei valvulare mitrale (săgeată); d) calcifieri grosiere la nivelul valvei mi-
trale și inelului mitral, cu limitarea deschiderii valvei mitrale.

Tablou clinic: se accentuează pro- ciate cu flux retrograd transvalvular vizibil

gresiv, cu oboseală, dispnee, tulburări de
ritm, atacuri de panică, +/- angină, febră,
sindrom inflamator etc, în funcţie de cadrul
etiologic.
58.2.2. Diagnostic radio-imagistic
În insuficienţa mitrală acută se întâl-
nesc semne de edem pulmonar acut, aso-
ecocardiografic, IRM sau MDCT, fără
mărire a cavităţilor cardiace (AS, VS).
În insuficienţa mitrală cronică:
Radiografic: cardiomegalie, cu mărire
a AS şi VS, modificări ale circulaţiei pul-
monare până la edem pulmonar acut (figura
446).
128 l XI. INIMA

Fig. 446. Radiografie toracică PA  în

boala mitrală: cardiomegalie globală cu semne
de dilatație a AS (bombarea urechiușei stângi)
și a VS și semne de hipertensiune pulmonară
mixtă, venoasă și arterială.

Fig. 447. IRM în insuficiența mitrală:

a) IRM cardiac secțiune 4 cavități: jet de
insuficiență mitrală (săgeată) cu dilatație a
AS (vârfuri de săgeți) și VS; b) IRM cardiac
secțiune 2 cavități (alt pacient), cu dilatare
marcată a AS (vărfuri de săgeți) secun-
dară unei insuficiențe mitrale prin afectarea
mușchilor papilari și jumătății apicale a mio-
cardului VS în cadrul unui infarct miocardic
(săgeată); se asociază colecție pleurală stângă
voluminoasă, în hipersemnal; c) IRM cardiac
secvență de flux, 4 cavități care evidențiază
jet de insuficiență mitrală, în hiposemnal
marcat (săgeată).

Ecocardiografia 2D şi Doppler co-
lor este tehnica de primă intenţie, fiind
mai accesibilă, mai ieftină şi neiradiantă.
Permite aprecierea morfologiei valvulare, cu
închidere incompletă a valvelor, vizualiza-
rea jetului retrograd transvalvular mitral în
timpul sistolei, mărire a AS şi VS, rupturi ale
pilierilor valvulari, aprecierea gradienţilor
presionali şi a FVE, dar este limitată în
aprecierea circulaţiei pulmonare, a apexului
cardiac, a aspectului morfologic miocardic.
MDCT evaluează aceleaşi aspecte
morfologice şi este cea mai bună metodă de
evaluare a circulaţiei pulmonare.
IRM aduce aceleaşi  informaţii ca şi
ecocardiografia, iar în plus vizualizează even-
tualele arii de infarctizare miocardică asoci-
ate, care pot reprezenta cauza insuficienţei
mitrale, şi poate evalua circulaţia pulmonară
(figura 447). IRM este metoda cea mai ex-
actă în aprecierea volumelor, gradienţilor
presionali, masei cardiace şi a FVE.
Stenoza și insuficiența valvulară mitrală
se poate asocia cu alte jeturi transvalvulare
anormale, aortice sau tricuspidiene.
Diagnostic diferenţial: alte valvulo-
patii, mixom atrial.
58.3. Stenoza aortică (SA)
58.3.1. Elemente clinice
Definiţie: stenoză, îngustare, a căii de
ejecţie din ventriculul stâng spre aorta as-
cendentă, cel mai adesea la nivel valvular
aortic, sau, mai rar, subvalvular şi supraval-
vular.
Etiologie: bicuspidia aortică este cauza
predominantă până în jurul vârstei de 65
ani, iar apoi calcificările degenerative. Boa-
la reumatismală cardiacă poate afecta valva
aortică, alături de cea mitrală. În stenozele
subvalvulare şi în cele supravalvulare cauza
este congenitală (ex. prezenţa unei mem-
brane subvalvulare).
58. VALVULOPATII l 129
Tablou clinic: iniţial este asimpto-
matică, simptomatologia dezvoltându-se
lent sub formă de angină, simulând o
patologie coronariană, sincope repetate,
semne de insuficienţă cardiacă stângă, de
tip dispnee care se accentuează progresiv.
Există un risc crescut de moarte subită.
Prevalenţa creşte cu vârsta.
58.3.2. Diagnosticul radio-
imagistic în stenoza aortică:
Radiografic: cardiomegalie prin mă-
rire a VS (hipertrofie), adâncirea golfului
inmii secundară rotaţiei în ax a inimii
datorită hipertrofiei ventriculului stâng,
dilatare poststenotică a aortei ascendente,
aorta derulată, calcifieri ale valvei aortice
(configuraţie cardiacă de tip aortic, acest
aspect întâlnindu-se şi ca şi consecinţă a
HTA) (figura 448).
Fig 448. Radiografie toracică PA: cord
cu morfologie de tip stenoză aortică, cu mări-
re a VS, creșterea concavității arcului cardiac
II stâng și bombarea consecutivă a butonului
aortic și aspect convex al conturului cardiac
drept superior prin încurbarea și dilatarea
aortei ascendente secundară loviturii jetului
de stenoză.
130 l XI. INIMA

Ecocardiografia 2D şi Doppler larea suprafeţei orificiului valvular aortic,

color este tehnica de primă intenţie,
accesibilă, mai ieftină şi neiradiantă, însă
este limitată în aprecierea parametrilor
valvulari, ventriculari şi a funcţiei cardiace
în condiţiile unor calcifieri grosiere.
MDCT permite aprecierea morfologiei
valvulare, fiind cea mai sensibilă metodă
în evaluarea calcifierilor valvulare, fiind in
aceasta situatie, tehnica de ales in calcu-
a gradienţilor presionali, a fracției de
ejecție (FEV) şi a circulaţiei pulmonare.
Vizualizează foarte bine aorta şi arterele
coronare, elemente dificil apreciabile
ecocardiografic (figura 449 a-c).
IRM pune în evidenţă jetul sanguin
poststenotic, morfologia şi cinetica val-
vulară, hipertrofia miocardului VS secun-
dară stenozei, calculează volumele, masa

Fig 449. CT cardiac reconstrucție MPR în plan coronal: a) stenoză valvulară aortică,
dilatație a aortei ascendente prin leziune de jet, valvă fără calcifieri; b) calcifieri valvulare aor-
tice; c) secțiune CT axială în planul valvei aortice: stenoză valvulară aortică, valvă tricuspă; d)
IRM cardiac secțiune centrată pe rădăcina aortei ascendente care pune în evidență jet de stenoză
valvulară aortică (săgeată).
 58. VALVULOPATII l 131

ventriculară stângă, gradienţii presionali şi Tablou clinic: asimptomatică mult

FEV (figura 449 d).
Diagnostic diferenţial: alte cauze de
obstrucţie aortică, miocardiopatii.
58.4. Insuficienţa (regurgitarea)
aortică (IA)
58.4.1. Elemente clinice
Definiţie: închidere incompletă a
cuspelor aortice în timpul diastolei, cu flux
retrograd transvalvular aortic, în ventriculul
stâng. Există două tipuri de insuficienţă
aortică, în funcţie de modul de producere:
IA acută (disecţie aortică, traumatism,
endocardită) şi IA cronică.
Etiologie: bicuspidia aortică este cauza
predominantă, cu dilataţia anevrismală
a aortei ascendente (boală Marfan, ATS,
disecţie, boală reumatismală cardiacă,
endocardită infecţioasă, traumatisme; pot
afecta valva aortică, alături de cea mitrală).
timp, până apar semne de insuficienţă
cardiacă stângă; dacă există context de
endocardită, apar semne specifice. Dacă
există insuficienţă cardiacă NYHA III-IV,
rata de mortalitate este ridicată, de 25%
anual. Incidenţa M: F=3:1
58.4.2. Diagnosticul radio-
imagistic în insuficienţa aortică
acută:
Radiografic: VS de dimensiuni nor-
male, semne de edem pulmonar acut,
+/- lărgire mediastinală în caz de disecţie/
ruptură aortică asociată.
MDCT  şi IRM nativ şi cu contrast
pot evidenţia: jetul de regurgitare la nivelul
valvei aortice, minimă mărire a VS, cu
funcţie normală, flapul intimal aortic
sugestiv de disecţie, vegetaţii valvulare,
reprezentând metodele indicate în bilanţul
disecţiei aortice şi endocarditei infecţioase,
prin explorarea completă, toraco-abdo-

Fig 450. a) CT cardiac, secțiune axială în planul valvei aortice, care arată închidere
insuficientă a cuspelor cu un mic orificiu central restant (săgeată); b) IRM cardiac secțiune
coronală: jet de insuficiență aortică, în hiposemnal marcat, orientat dinspre valva aortică spre
cavitatea VS (săgeată).
132 l XI. INIMA
mino-pelviană. MDCT este mult mai
utilizată decât IRM deaorece este o metodă
rapidă, accesibilă, ce oferă detalii şi asupra
parenchimului pulmonar şi organelor abdo-
mino-pelviene, pacientul putând fi asistat
facil, starea sa clinică fiind deseori gravă.
Ecocardiografia transtoracică şi trans-
esofagiană pun în evidenţă: jet de regurgi-
tare la nivelul valvei aortice, minimă
mărire a VS, cu funcţie normală, eventual
flap intimal aortic sugestiv de disecţie sau
vizualizarea vegetaţiilor valvulare, necesi-
tând deseori completare în urgenţă cu
MDCT, eventual IRM, pentru motivele
arătate mai sus.
În insuficienţa aortică cronică:
Ecocardiografia este tehnica de primă
intenţie cu avantajele arătate şi în celelalte
valvulopatii.
Radiografic: cardiomegalie prin mă-
rire a VS (hipertrofie), adâncirea golfului
inimii secundară rotaţiei în ax a inimii,
datorită hipertrofiei ventriculului stâng,
aorta derulată, calcifieri ale valvei aortice
(configuraţie cardiacă de tip aortic, acest
aspect întâlnindu-se şi ca şi consecinţă a
HTA).
MDCT - vizualizează foarte bine
aorta şi arterele coronare, elemente dificil
apreciabile ecocardiografic.
IRM pune în evidenţă jetul sanguin
poststenotic, morfologia şi cinetica valvulară
si cuantifică dilatația VS (figura 450).
Diagnostic diferenţial: alte cauze de
dilataţie a VS şi insuficienţă cardiacă stângă.
Bibliografie
a se vedea capitolul 56
 BOALA CORONARIANĂ
59 Loredana Popa
59.1. Anatomie coronariană
Vascularizaţia arterială este asigurată
de două artere coronare cu origine imediat
în aval de valva aortică.
Artera coronară stângă (ACS) are
originea la nivelul sinusului coronar stâng
şi prezintă o lungime variabilă, de până
la 2 cm. De obicei se bifurcă în artera
interventriculară anterioară (IVA) şi artera
circumflexă (CX), iar în aproximativ 15% din
cazuri se poate trifurca în IVA, CX respectiv
ram intermediar. Rareori artera coronară
stângă este absentă, IVA şi CX prezentând
origini direct din sinusul coronar stâng.
Artera interventriculară anterioară
(IVA) prezintă traiect în şanţul inter-
ventricular anterior şi dă ramuri septale
(12-15 ramuri), care irigă segmentele
antero-septale ale septului interventricular,
respectiv ramuri diagonale (D1-D4),
care irigă peretele lateral şi superior al
ventriculului stâng.
Artera circumflexă (CX) prezintă
traiect în şanţul atrio-ventricular stâng
şi dă ramuri obtuze marginale, care irigă
segmentele latero-inferioare ale VS.
Artera coronară dreaptă (ACD) are
originea în sinusul coronar drept şi prezintă
un traiect anterior în şanţul atrio-ventricu-
lar drept până la nivelul lui crux cordis (jonc-
ţiunea şanţului atrio-ventricular drept cu
cel stâng), continuîndu-se apoi cu artera in-
terventriculară posterioară (80%) în şantul
interventricular posterior, respectiv ramul
posterolateral. ACD prezintă următoarele
ramuri: artera conală (60% din cazuri), ar-
tera nodului sino-atrial şi multiple ramuri
ventriculare, cea mai voluminoasă fiind
reprezentată de artera acută marginală.
Dominanţa coronariană este dreaptă
în 80% din cazuri, IVP având origine
din ACD, stângă cu IVP din ACS (10%),
respectiv codominanţă (10%) când IVP
provine din ambele coronare.
Sistemul coronar venos este reprezen-
tat de sinusul venos coronarian si vene car-
diace anterioare, cu traiect alăturat arterelor
şi are importanţă în ablaţii şi montări de
pacemaker.
59.2. Tehnici imagistice
Tehnicile imagistice se împart în teh-
nici care apreciază direct arterele coronare
(coronarografia invazivă, coronarografia
CT, coronarografie IRM), respectiv teh-
nici care decelează prezenţa ischemiei
(ecocardiografia, IRM, PET, SPECT).
134 l XI. INIMA
Coronarografia este metoda “gold
standard” în diagnosticul bolilor corona-
riene. Aceasta este o procedură invazivă care
constă în injectarea de substanţă de contrast
în arterele coronare sub ghidaj cu raze X, în
scopul de a vizualiza anatomia coronariană
şi posibila obstrucţie a lumenului.
Tomografia computerizată a cordu-
lui este o metodă iradiantă neinvazivă care
se efectuează pentru aprecierea anatomiei
cardiace sau coronariane, detectarea sau di-
agnosticarea bolii coronariene, pentru eva-
luarea permeabilităţii grefelor de by-pass,
respectiv a stenturilor coronariene sau pen-
tru a evalua volumetria şi funcția cardiacă.
Fig. 451. CT cardiac (reconstrucție
VRT) evidențiază originea și traseul anato-
mic normal al arterelor coronare. Artera coro-
nară dreaptă (CD) cu origine de la nivelul
sinusului coronarian drept dă naștere ramurii
acute marginale (AM). Trunchiul coronarian
stâng (TCS) cu origine de la nivelul sinusului
coronarian stâng se bifurcă în artera interven-
triculară anterioară (IVA) și artera circum-
flexă (CX). IVA dă naștere la ramuri septale
și artere diagonale. CX dă naștere ramurii
obtuze marginale (OM).
Din punct de vedere al tehnicii, CT-
ul cardiac, se realizează prin sincronizare
EKG şi necesită o frecvenţă cardiacă
regulată şi cât mai joasă, uneori fiind
necesară administrarea prealabilă de
betablocant. Iniţial se efectuează achiziţia
nativă pentru detectarea şi aprecierea
extensiei calcificărilor de la nivelul
arterelor coronare, ulterior realizându-se
achiziţia cu substanţă de contrast pentru
aprecierea permeabilităţii. Post achiziţie
se prelucrează imaginile, cu reconstrucţia
acestora în funcţie de ciclul cardiac
(figurile 451, 452).
Fig. 452. CT cardiac (reconstrucție
VRT) cu excluderea cavităților inimii și evi-
dențierea anatomiei normale a arterelor co-
ronare: TCS, IVA, CX și CD.
Ecocardiografia pune în evidenţă
mobilitatea anormală a peretelui ventricular
(hipokinezie, akinezie) sugestivă pentru
arie de infarct miocardic vechi.
Rezonanţa magnetică (IRM) pe sec-
vențele tardive postadministrare de gado-
 59. BOALA CORONARIANĂ l 135

liniu decelează prezenţa, localizarea şi di-

mensiunea ariei de ischemie, aceasta având
un aspect de leziune gadolinofilă la nivelul
miocardului cu distribuţie transmurală sau
subendocardică.
PET apreciază perfuzia (Rb-82) şi
viabilitatea miocardului (18F FDG).
SPECT apreciază perfuzia miocardului
(TI-201 sau Tc-99m).

59.3. Patologie coronariană

Plăcile aterosclerotice (ATS) se dez- Fig 453. Angio-CT cardiac centrată pe

voltă în tunica intimă a arterelor coronare traiectul IVA evidențiază plăci ATS calcare
şi sunt reprezentate de un amestec de (săgeată) la nivelul segmentului proximal al
lipide, ţesut fibros, celule musculare netede IVA.
şi calciu. Ele pot fi silenţioase clinic, fără
stenoză semnificativă hemodinamic. Pot
determina diferite grade de stenoză, cea
peste 70% din lumenul coronarian fiind
considerată semnificativă hemodinamic (an-
gina pectorală stabilă). Se pot rupe deter-
minând tromboza ulterioară a vasului
(angina pectorală instabilă, infarct mio-
cardic).
Plăcile ATS calcificate se întâlnesc
la majoritatea adulţilor peste 50 de ani,
pot fi asimptomatice, iar prezenţa şi
extensia acestora se corelează cu riscul de
a dezvolta un eveniment cardiovascular in
viitor. Metoda imagistică de elecţie pentru
evaluarea plăcilor ATS calcificate este CT Fig 454. Angio-CT cardiac, recon-
cardiac cu achiziţie nativă şi calcularea strucție axiala la nivelul IVA: în segmentul
scorului de calciu cu un software cantitativ proximal al arterei se evidențiază două plăci
dedicat, încadrând pacientul în categorii de ATS calcare ce nu determină stenoză semni-
risc în funcţie de vârstă, rasă şi sex (figura ficativă (<50%).
453).
Pe achiziţia postadministrare de con-
trast se poate aprecia prezenţa plăcilor Obstrucţia sau ocluzia se caracterizea-
moi, calibrul, traiectul şi permeabilitatea ză imagistic printr-un defect de umplere
arterelor coronare (figura 454). Plăcile ATS cu produsul de contrast la nivelul struc-
moi apar ca îngroşări focale ale peretelui turii vasculare şi se corelează, în cazul arte-
arterial cu aspect hipodens. relor coronare, cu instalarea infarctului
miocardic.
136 l XI. INIMA
Dilatare anevrismală reprezintă dila-
tarea arterei coronare de peste 1.5 ori faţă
de calibrul segmentelor adiacente. Poate fi
sacciformă sau fusiformă şi poate prezenta
tromb sau disecţie asociată.
Cauzele nonaterosclerotice de stenoză
sau ocluzie coronariană: vasculite, boala
Takayasu, Kawasaki, compresie extrinsecă.
Prima cauza de morbiditate şi mortali-
tate la ora actuală este reprezentată de bolile
cardiovasculare. Ca urmare, diagnosticarea
acestor afecţiuni şi, mai ales, diagnosticarea
precoce şi neinvazivă ocupă un loc pri-
mordial în managementul pacientului
cardiovascular. Pe lângă tehnicile invazive
cunoscute (coronarografia clasică) există,
în momentul de faţă, posibilitatea diagnos-
ticării patologiei cardiovasculare prin
metode neinvazive cu mare sensibilitate şi
specificitate.
Bibliografie
1. Dudea S - Radiologie Imagistică Medicală –
îndrumător de studiu pentru pregătirea în
specialitate, Editura Medicală, București, 2015
2. Abbara S - Diagnostic Imaging Cardiovascular,
2nd ed, Amyris, Salt Lake City, 2014
 CARDIOMOPATII, BOLI
60 PERICARDICE, MALFORMAȚII
Simona Manole
60.1. Cardiomiopatii
60.1.1. Noțiuni generale
Definiţie: grup de afecţiuni incluzând
infarctul miocardic, miocarditele, cardio-
miopatia dilatativă sau hipertrofică, dis-
plazia aritmogenă a VD.
Etiologie: multiplă, variată: factori ge-
netici, toxici, ischemie, infecţioşi, majori-
tatea determinând fibroză miocardică.
Tablou clinic: evoluţie spre insufi-
cienţă cardiacă.
60.1.2. Diagnostic radio-imagistic
Radiografic: cardiomegalie globală,
aspect de cord «etalat pe diafragma», un-
ghiuri cardiofrenice obtuze, stază pulmo-
nară de diferite grade (a se vedea figurile
436 – 438).
MDCT şi în special IRM au rol esen-
ţial în stabilirea diagnosticului pozitiv
şi diferenţial, prin individualizarea şi
caracterizarea leziunilor corespunzătoare
modificărilor anatomopatologice, oferind
informaţii imposibil de obţinut ecocardio-
grafic (figura 455). Apreciază funcţia
cardiacă, morfologia cavităţilor cardiace,
masa miocardică şi afectarea acesteia.
Ecocardiografia furnizează informaţii
indirecte sugestive ale acestor afecţiuni.
Coronarografia este metoda larg uti-
lizată pentru evaluarea stenozelor arterelor
coronare, mai nou putând fi precedată de
MDCT coronarian, care oferă informaţii
anatomice detaliate, vizualizează plăcile de
aterom moi sau calcare, poate depista ariile
de infarctizare (IRM >>>MDCT) şi eva-
luează arterele coronare postoperator sau în
condiţii în care efectuarea unei coronaro-
grafii are risc crescut.
60.2. Patologie pericardică
Clasificare
1. Pericardita exudativă
2. Hemopericardul
3. Pneumopericardul
4. Pericardita constrictivă / adezivă
60.2.1. Pericardita exudativă
60.2.1.1. Noțiuni generale
Definiţie: acumulare lichidiană între
foiţele pericardului; în mod normal, între
foiţele pericardului există o fină lamă de
lichid cu rol de lubrefiere, pentru a permite
mişcarea cordului în timpul ciclului cardiac.
Etiologie: principala etiologie este
infecţioasă (bacteriană, virală), postchirurgie
cardiacă, post infarct miocardic (IM), în
insuficienţa cardiacă (IC), valvulopatii,
138 l XI. INIMA

Fig. 455. IRM cardiac: a) secțiune 4 cavități - priză de contrast la nivelul SIV și peretelui
lateral al VS, sugestivă de miocardită; b) și c) secțiune 2 cavități și ax scurt – priză de contrast
subendocardică la nivelul peretelui inferior al VS, sugestivă de infarct miocardic; d) secțiune în
ax scurt – miocard subțiat, cu priza de contrast concentrică, la nivelul SIV și dilatație a VS –
aspect sugestiv de cardiomiopatie dilatativă.

nefropatii (uremie, dializă), boli ale ţesutului
conjunctiv (PAR, LES), disecţia aortică,
traumatism, neoplasm (mezoteliom,
neoplasm pulmonar) post medicamentos
(procainamidă, fenitoină, anticoagulante),
radioterapie. Ca urmare, lichidul poate fi:
transsudat, exudat, sânge, lichid limfatic.
Bacilul Koch este principala cauză de
pericardită în ţările în curs de dezvoltare.
Tablou clinic: în funcţie de cantitatea
de lichid acumulată: durere toracică retro-
sternală, uneori pseudoanginoasă, accentu-
ată de tuse, senzaţie de presiune toracică,
discomfort, dispnee, palpitaţii, sincopă,
frecătură pericardică, diminuarea zgomo-
telor cardiace, hepatomegalie, turgescenţa
venelor jugulare, colaps cardiovascular.
 60. CARDIOMOPATII, BOLI PERICARDICE, MALFORMAȚII
60.2.1.2. Diagnosticul radio-
imagistic:
Radiografic (RGR PA): silueta cardia-
că mărită, cu aspect “în carafă”, cu contur
net, ştergerea golfului inimii (aspect recti-
liniu), ştergerea butonului aortic, unghiuri
cardio-frenice ascuţite, vascularizaţie pul-
monară normală sau săracă, prin creşterea
presiunii intratoracice, cu încetinirea în-
toarcerii venoase (figura 456).
Fig. 456. Radiografie toracică PA –
pericardită exudativă: cardiomegalie globală
marcată, cu contur net, unghiuri car-
dio-frenice ascuțite, hili de dimensiuni mici,
oligemie pulmonară, buton aortic de mici di-
mensiuni.
Ecocardiografia 2D este tehnica de
primă intenţie în suspiciunea de pericardită,
fiind cea mai bună metodă de depistaj,
inclusiv a acumulărilor de lichid pericardic
în cantitate mică, fiind accesibilă, ieftină şi
neiradiantă. Lichidul pericardic are aspect
ecografic de zona transsonică în jurul
cordului, bine delimitată de către foiţele
pericardului. Ecografia apreciază prezenţa,
localizarea, aspectul şi cantitatea lichidului
(clar sau cu organizare fibrinoasă – aspect
l 139
important al eficacităţii unei eventuale
drenări); evaluează contractilitatea cordului
si funcţia acestuia (riscul de tamponadă
cardiacă)(figura 457).
Fig. 457. Ecocardiografie 2D, secțiune 4
cavități: zonă transsonică pericardiacă, indi-
cativă de colecție pericardică circumferențială.
MDCT şi IRM – apreciază natura
lichidului, în special când este vorba de
sângerare acută, localizarea exactă şi a
cantităţii acestuia, evaluează cel mai corect
grosimea foiţelor pericardului, existenţa
unei eventuale îngroşări focale tumorale.
Permit aprecierea contractilităţii cordului
şi funcţiei acestuia. Pot furniza informaţii
precise asupra etiologiei – aspect deosebit de
important. Tomografic, lichidul se prezintă
ca hipodensitate de tip lichidian (0-25UH).
La examinarea IRM se constată prezenţa
unui hipersemnal T2, hiposemnal T1, de
grosime variabilă, între foiţele pericardice.
Priza de contrast a foiţelor pericardului,
atât la examenul CT, cât şi IRM, dovedeşte
natura inflamatorie sau tumorală (masă,
îngroşare focală a pericardului) (figura 458).
Diagnostic diferenţial: alte cauze de
cardiomegalie (miocardiopatii, insuficienţă
140 l XI. INIMA

Fig. 458. a) CT cardiac: colecție pericardică circumferențială asociind aspect inflamator

al foițelor pericardului, dată fiind priza de contrast (săgeți subțiri) la un pacient cu infarct
miocardic recent la nivelul peretelui lateral al VS, evidențiat prin aspect de hipoperfuzie – aspect
hipodens în teritoriul afectat (săgeți gri) față de miocardul perfuzat normal (săgeți groase); b)
IRM cardiac: colecție pericardică circumferențială, secțiune 4 cavități.

cardiacă, tumori cardio-mediastinale de tip sacului pericardic poate fi cu ecogenitate

sarcomatos).
60.2.2. Hemopericardul
60.2.2.1. Noțiuni generale
Definiţie: acumulare hematică în sacul
pericardic.
Etiologie: infarctul miocardic, disec-
ţia aortică, traumatismul cardio-torac-
ic, iatrogen post intervenţii chirurgicale,
postpuncţie sau post manopere inter-
venţionale, tumori pericardice primare sau
secundare.
Tablou clinic: există forme fruste sau
grave, cu tablou de colaps vascular, cu semne
de şoc hemoragic şi tamponadă cardiacă.
60.2.2.2. Diagnostic radio-imagistic:
Radiografic: aceleaşi semne cu cele
ale pericarditei exudative +/- semne de
traumatism toracic - fracturi costale, arii de
condensare pulmonară.
Ecocardiografia: arată aceleaşi semne
ca în pericardita exudativă, însă aspectul
intermediară, în funcţie de vechimea sân-
gerării. Poate oferi informaţii asupra etiolo-
giei.
MDCT: are rol important prin
punerea în evidenţă pe achiziţia CT
nativă a hiperdensităţilor spontane
de tip hematic (50-80 UH) între cele
două foiţe pericardice (figura 459). Post
injectare de contrast intravenos, CT
poate pune în evidenţă sângerări active,
prin extravazarea produsului de contrast.
Are rol foarte important în stabilirea
topografiei exacte, a cauzei şi a bilanţului
lezional asociat, fiind metoda de ales în
urgenţă, mai ales când există un context
traumatic cardio-toracic / politraumă sau
disecţie de aortă.
60.2.3. Pneumopericardul
60.2.3.1. Noțiuni generale
Definiţie: acumulare aerică, gazoasă,
în sacul pericardic.
 60. CARDIOMOPATII, BOLI PERICARDICE, MALFORMAȚII l 141

Etiologie: traumatismul cardio-toracic

sau iatrogen prin barotraumă (ventilaţie
respiratorie mecanică cu presiune crescută),
post intervenţii chirurgicale, postpuncţie
sau postmanopere intervenţionale.
Tablou clinic: există forme fruste
sau grave, cu tablou de colaps vascular, cu
semne de şoc şi tamponadă cardiacă.

60.2.3.2. Diagnosticul radio-

Fig. 459. CT toracic: hiperdensitate
nativă de tip hemoragic (săgeată) în jurul
aortei ascendente – aspect de hemopericard în
cadrul unei disecții de aortă ascendentă com-
plicată cu ruptură a peretelui aortei.
imagistic:
Radiografic: radio transparenţă în
jurul siluetei cardiace, cu delimitare netă,
printr-o opacitate liniară, fină, ce delimi-
tează sacul pericardic de plămân; semne de
traumatism toracic - fracturi costale, arii de
condensare pulmonară. Aspectul depinde
de poziţia în care se efectuează radiografia
(decubit dorsal sau ortostatism/ sedestatism
(şezut) (figura 460 a).

Fig. 460. Pneumopericard: a) radiografie toracică AP – hipertransparență aerică în jurul

siluetei cardiace, cu limită netă opacă corespunzătoare pericardului, la un nou născut intubat,
ventilat mecanic cu presiune prea mare – pneumopericard iatrogen; b) CT toracic în fereastră
pulmonară la un pacient cu politraumatism – hipodensitate aerică pericardiacă delimitată de
foița pericardică – aspect de pneumopericard, asociată cu hipodensitate similară în cavitatea
pleurală, bilateral, sugestivă de pneumotorace în cantitate mare (asterisc), cu caracter compresiv
asupra parenchimului pulmonar, care este colabat parțial, bilateral, cu focare de umplere alve-
olară postcontuzive și atelectazie pasivă și aspect de emfizem în parțile moi subcutanate de la
nivelul peretelui toracic.
142 l XI. INIMA

Ecocardiografia: este puţin contributivă pericardice fiind un foarte bun criteriu al

datorită artefactelor de tip aeric specifice, ce
jenează vizualizarea cordului.
MDCT: are rol important prin punerea
în evidenţă a hipodensităţilor marcate,
negative, cu valori în jurul - 1000 UH, de
tip aeric specifice (hipodensităţi cu acelaşi
aspect ca în arborele traheo-bronsic sau în
exteriorul corpului pacientului) (figura 460
b). Are rol foarte important în stabilirea
topografiei exacte a breşei pericardice, a
cauzei şi a bilanţului lezional asociat, fiind
metoda de ales în urgenţă, mai ales când
există un context traumatic cardio-toracic /
politraumă.
Diagnostic diferenţial: pneumome-
diastinul - acumulare aerică în mediastin,
în afara pericardului.
60.2.4. Pericardita constrictivă / adezivă
60.2.4.1. Noțiuni generale
Definiţie: îngroşare anormală a foiţelor
pericardului > 4 mm, prezenţa calcificărilor
caracterului constrictiv al unei pericardite.
Etiologie: postchirurgicală, postiradie-
re, postinfecţioasă (virală, TBC, bacteriană,
fungică sau parazitară) posttraumatică, po-
stinfarct miocardic sau idiopatic.
Tablou clinic: simptome vagi, cu in-
stalare insiduoasă, turgescenţa venelor ju-
gulare, semnul Kussmaul, simptome şi
semne de insuficienţă cardiacă.
60.2.4.2. Diagnosticul radio-
imagistic:
Radiografic (RGR PA): cord cu di-
mensiuni normale sau diminuate, opacităţi
calcare sau grosiere pe conturul cardiac, mai
frecvent pe faţa inferioară, laterală dreaptă
(mai imobile în comparaţie cu celelalte) sau
în şanţurile atrio-ventriculare, cu eventuală
mărire biatrială (figura 461).
MDCT– este cea mai bună metodă
de a pune în evidenţă, a localiza şi a sta-
bili extensia calcifierilor pericardice (hiper-
densităţi spontane marcate, în jur de 150-

Fig. 461. Pericardită adezivă și calcară: a) radiografie toracică PA: ușoară cardiomegalie
cu contur stâng inferior arciform, concav, tracționat spre câmpul pulmonar, în cadrul unei peri-
cardite adezive cu simfize între pleura mediastinală și pericard; b) radiografie toracică în poziție
oblică anterioară stângă, cu opacitate calcară liniară proiectată pe fața antero-laterală dreaptă
a cordului.
 60. CARDIOMOPATII, BOLI PERICARDICE, MALFORMAȚII l 143

Fig. 462. CT cardiac: a) secțiune axială – hiperdensități calcare grosiere la nivelul pericar-
dului în raport cu șanțul atrio-ventricular drept și stâng, cu dilatație a atriilor, aspect care de-
notă caracterul constrictiv al pericarditei; b) reconstrucție 3D a inimii cu vizualizarea extensiei
în suprafața a calcifierilor pericardice.

600UH) (figura 462), permite aprecierea pericarditei constrictive, radiografic şi /sau

corectă a grosimii pericardului în totalitate,
existenţa prizei de contrast sugerând un
proces inflamator activ, existenţa unor în-
groşări focale, asocierea semnelor de insufi-
cienţă cardiacă - lărgire a VCI, VSH, VCS,
configuraţie ventriculară tubulară.
IRM poate evidenţia îngroşări
pericardice >4 mm, existenţa calcifierilor
cu aspect în hiposemnal marcat pe toate
secvenţele, anomalii de contractilitate şi
eventuale semne de insuficienţă cardiacă.
Priza de contrast indică un proces inflamator
activ, ca şi în cazul explorării CT. (Fig 60 d)
Ecocardiografia 2D este limitată în
analizarea pericardului, în special când sunt
prezente calcifieri, datorită artefactelor de
umbră acustică. Poate evidenţia anomaliile
de contractilitate cardiacă şi semne de
insuficienţă.
Se recomandă pentru diagnostic precis
şi complet efectuarea atât a MDCT, cât şi a
IRM, după ce s-a ridicat iniţial suspiciunea
ecografic.
Diagnostic diferenţial: cardiomiopa-
tia restrictivă (rezonanţa magnetică fiind
cea mai fiabilă metodă în acest sens), cal-
cifieri miocardice, pericardite fără caracter
constrictiv.
60.3. Insuficienţa cardiacă
Definiţie: reprezintă un deficit al
funcţiei contractile, de pompă, a inimii
şi are drept cauză în special o suferinţă
miocardică de etiologie multiplă: infarctul
miocardic, miocardita, valvulopatii, boli
congenitale.
Diagnosticul radiologic arată cardio-
megalie, secundară măririi cavităţilor cardi-
ace (dilatate), cu contur flu, cu aspect “flasc”
de cord “culcat pe diafragma”, unghiuri car-
dio-frenice obtuze, semne de stază sanguină
pulmonară, cu vase pulmonare cu diametru
144 l XI. INIMA

Tabel XX. Diagnosticul diferenţial radiologic între cord de tip pericardic și miocardiopat

PERICARDIC
- cardiomegalie cu contur net
- vascularizaţie pulmonară săracă
- oligemie
- unghiuri cardiofrenice < 90°
MIOCARDIOPAT
- cardiomegalie cu contur fluu
- vascularizaţie pulmonară crescută
- HTPV
- unghiuri cardiofrenice > 90°

Fig. 463. Comparație între aspectul cardiomegaliei în pericardita exudativă și cardio-

megalia de origine miocardiopată: a) radiografie toracică PA: cardiomegalie globală cu contur
net, unghiuri cardiofrenice ascuțite (aspect de cord « în carafă») și paucitate a desenului vascular
pulmonar, la un pacient cu intervenție chirurgicală cardiacă în antecedente (sternorafie) – as-
pect sugestiv de pericardită exudativă în cantitate mare, cu risc de tamponadă cardiacă; clinic
sunt prezente semne de insuficiență cardiacă dreaptă cu stază venoasă sistemică; b) radiografie
toracică PA: cardiomegalie cu contur flu, cu unghiuri cardio-frenice obtuze - aspect de «cord
triunghiular, etalat pe diafragm» asociind semne de stază venoasă pulmonară prin insuficiență
cardiacă stângă, secundar unei miocardiopatii: cardiomiopatie dilatativă, de exemplu post in-
farct miocardic sau post miocardită.

crescut, până la stadiul de edem pulmonar
acut, cu focare interstiţiale “în sticlă mată”
sau umplere alevolară perihilară “în aripi
de fluture”, hili măriti, flu delimitaţi, dimi-
nuarea mantalei lui Felix, linii Kerley B, co-
lecţie pleurală asociată. Fig 61 a si b
MDCT: se găsesc aceleaşi semne: ca-
vităţi mărite, focare de umplere alveolară
/edem interstiţial, septe interlobulare în-
groşate, colecţie pleurală.
Tabelul XX prezintă elementele de
diagnostic diferential radiologic intre car-
diomegalia de origine pericardică și cea din
suferințele miocardice, elemente ilustrate în
figura 463.
 60. CARDIOMOPATII, BOLI PERICARDICE, MALFORMAȚII
60.4. Afecţiuni malformative
cardiovasculare
60.4.1. Deformările malformative ale
cutiei toracice, de tipul pectum excavatum
cu înfundarea sternului, pectum carinatum
sau deformările dobândite post traumatice,
cifo-scoliotice sau postchirurgicale, pot
avea repercusiuni, uneori importante,
asupra poziţiei inimii în torace, asupra
morfologiei cavităţilor şi implicit asupra
funcţiei cardiace.
60.4.2. Situs inversus
Definiţie: anomalie de poziţie cu
situare în partea opusă faţă de normal a
cordului şi vaselor (situs inversus parţial)
şi a organelor abdominale (situs inversus
total).
Diagnosticul radioimagistic:
Radiolografie toracică - situarea silue-
tei cardiace la dreapta, +/- situarea bulei de
gaz a stomacului la dreapta.
Ecocardiografie şi ecografie abdo-
minală - cu atât mai mult cu cât copilul
este mai mic (tehnici neiradiante).
Pentru evaluarea anomaliilor vasculari-
zaţiei pulmonare se indică angio MDCT
(Fig 62 b) sau IRM.
60.4.3. Defectul de sept interatrial
(DSA)
Definiţie: reprezintă cea mai frecventă
cardiopatie congenitală, cu dehiscenţă
a ostiumului secundum, şi, mai rar, a
ostiumului primum şi sinusului venos, cu
comunicare între cele două atrii. Formele
revelate clinic neonatal se pot închide
spontan până la 3 ani, iar celelalte se
revelează fie prin embolie paradoxală, fie
prin creşterea rezistenţelor pulmonare.
Se pot asocia frecvent cu defect de sept
ventricular şi cu retur venos pulmonar
anormal (venele pulmonare nu au vărsare
l 145
normală, în atriul stâng, ci se varsă în venele
cave superioară sau inferioară sau în alte
vene sistemice).
Clinic: posibilă cianoză, suflu sistolic
ejecţional, maxim în focarul arterei pulmo-
nare.
Diagnostic radioimagistic:
Ecocardiografia: vizualizează defectul
septal, cuantifică mărimea defectului şi
debitul şuntului şi evaluează eventuale alte
anomalii cardio-vasculare asociate.
Radiografia: există cardiomegalie, în
special mărire a cavităţilor drepte, a trun-
chiului arterei pulmonare (bombare a
arcului cardiac mijlociu stâng), a hililor.
MDCT şi IRM pot aduce detalii,
dar sunt mai frecvent indicate când există
anomalii asociate sau în controalele post-
operatorii.
60.4.4. Tetralogia Fallot
Definiţie: malformaţie cardio-vascu-
lară complexă, relativ frecventă, cu malali-
niere a aortei faţă de septul interventricular,
defect de sept ventricular, stenoză pulmo-
nară infundibulară şi hipertrofie de ven-
tricul drept.
Diagnostic radio-imagistic:
Radiografia arată un aspect tipic al
cordului, “coeur en sabot”, cu apexul ridi-
cat deasupra diafragmei stângi secundar
hipertrofiei VD, cu rotaţie în ax a inimii
şi adâncirea arcului II stâng datorită
asocierii stenozei infundibulare pulmonare
(figura 464 a). MDCT și IRM evidențiază
modificările inimii și arterelor pulmonare
(figura 464 b, c, d).
Ecocardiografia oferă informaţii asu-
pra cavităţilor şi aparatului valvular, iar
angio MDCT şi IRM sunt foarte preţioase
în aprecierea circulaţiei pulmonare.
146 l XI. INIMA

Fig. 464. a) Radiografie toracică PA: aspect “coeur en sabot” specific hipertrofiei ventricu-
lului drept, cu ascensionarea apexului cardiac și concavitate marcată a arcului cardiac II stâng,
aspect des întâlnit în tetralogia Fallot; b) IRM cardiac, copil cu tetralogie Fallot: hipertrofie a
miocardului ventriculului drept și AD dilatat – secțiune axială T1; c) comunicare între VS și
VD (DSV) cu “aorta “ călare pe SIV – secțiune coronală; d) stenoză a regiunii infundibulare a
trunchiului arterei pulmonare (săgeată) – secțiune sagitală T1.

Bibliografie 3.Callaway M, Wilde P, Acquired heart disease:

1. Rădulescu D, Radiologie medicală, IMF Cluj-
Napoca, 1983
2. Adam A, Dixon AK - Grainger & Allison’s
Diagnostic Radiology, 5th Ed., Elsevier, New
York, 2008,
the chest radiograph – Pulmonary vascular
patterns. In Sutton D, Textbook of radiology
and imaging, Elsevier, New York, 2003
4. Miller SW - Cardiac Imaging: the requisites.
Second edition. Elsevier MOSBY, St. Louis,
2005
 INDICAŢII ŞI ALGORITMI

61 DE UTILIZARE A PRINCIPA-
LELOR METODE IMAGISTICE
CARDIACE Ì1)81&ğIE DE
PATOLOGIE
Simona Manole

În patologia cardiacă şi a vaselor scintigrafia miocardică – sunt capabile să

mari tehnicile imagistice disponibile – ofere o hartă a modificărilor morfologice
ecocardiografia, radiografia toracică PA şi şi funcţionale cardio-vasculare, utilă în
profil stâng, CT cardiac, angio-CT, IRM stabilirea conduitei terapeutice (tabelul
cardiac şi angio-IRM, coronarografia, XXI).

Tabelul XXI. Metodele imagistice indicate pentru diagnosticul afecţiunilor cardiace

METODA
APLICABILITATE
IMAGISTICĂ
- Tehnică de primă-intenție
în suspiciunea unei patologii
cardio-vasculare
- Localizare anatomică a proce-
sului patologic
- Definește severitatea bolii
- Utilă în selecţia candidaţilor
ECOCARDIO- pentru revascularizare en-
GRAFIA do-vasculară sau chirurgicală
- Urmărire post-terapeutică
- Raport cost-eficiență favorabil
- Este ușor repetabilă
- Tehnică neinvazivă
LIMITE
- Acuratețe diagnostică redusă în
special la pacienții supraponde-
rali sau poststernorafie
- Câmp de explorare limitat
- Este operator dependentă
- Nu oferă un suport obiectiv,
verificabil, al explorării
- Calcificările pericardice și valvu-
lare grosiere generează artefacte
- Sensibilitate redusă a detecției
anomaliilor şi caracterizării
circulaţiei pulmonare, a aortei și
arterelor coronare
- Este limitată în analizarea plă-
mânului
148 l XI. INIMA

- tehnica simplă, disponibilă,

- vizualizează contururile cardiace
ieftină, puțin iradiantă
RADIOGRAFIA și nu interiorul sau structura
- se indică în orice suspiciune
TORACICA peretelui
de patologie cardiacă sau vas-
- nu vizualizează interiorul vaselor
culară toracică
- Oferă informații asupra cor- - Tehnică iradiantă
dului, parenchimului pulmo- - Poate fi aplicată cu rezervă paci-
nar și circulației pulmonare enților cu funcție renală alterată
- Sensibilitate crescută în loca- sever sau alergici la substanțele
lizarea anatomică a procesului de contrast iodate
patologic - CT cardiac - artefacte impor-
- Oferă măsuratorile cele mai tante la pacienţi cu tulburări de
precise ale cavităţilor și struc- ritm
turilor valvulare
- Oferă detalii morfologice și
uneori funcţionale, atât asupra
cordului și vaselor mediastina-
le, dar și a celorlalte structuri
toracice
- Atestă prezența și caracteri-
zează stenozele coronariene
CT CARDIAC
semnificative, vizualizând lu-
și ANGIO-CT
menul, dar și peretele vascular
- Câmp de explorare mare
- Oferă suport obiectiv al
explorării
- Selectează candidaţii procedu-
rilor de revascularizare inter-
vențională și chirurgicală
- Urmărire post-terapeutică
după stentare sau revasculari-
zare chirurgicală
- Tehnică sensibilă pentru de-
tecția modificărilor în părțile
moi perivasculare
- Accesibilă pacienților cu
pacemakere, stenturi metalice
intracraniene sau intravascu-
lare, proteze metalice, care nu
pot efectua examinare IRM
- Timp de scanare redus compa-
rativ cu examinarea IRM
- Tehnică neinvazivă
61. INDICAŢII ŞI ALGORITMI DE UTILIZARE A PRINCIPALELOR METODE IMAGISTICE CARDIACE
- IRM cardiac este cea mai bună
metodă în aprecierea funcţiei
cardiace
- Localizarea anatomică şi carac-
terizarea procesului patologic
- IRM cardiac este cea mai
bună tehnică de apreciere a
IRM CARDIAC
anomaliilor morfologice și
ANGIO-IRM
funcţionale
- Atestă prezența şi cuantifică
stenozele vaselor mari
- Selectează candidații procedu-
rilor de revascularizare inter-
vențională și chirurgicală
- Tehnică neinvazivă
- Este considerată gold - stan-
dard în diagnosticul bolii
coronariene
- Tehnică rezervată procedurilor
CORONARO- de revascularizare
GRAFIA
l 149
- Nu poate fi utilizat la pacienții
cu contraindicații pentru IRM
(pacemaker)
- Pacienții cu RFG (rata de filtrare
glomerulară) <30 ml/min/1.73
m2 nu se pretează la examinări
cu substanță de contrast pe bază
de Gadolinium
- IRM cardiac - artefacte impor-
tante la pacienţii cu tulburări de
ritm
- Accesabilitate redusă
- Tehnică invazivă
- Risc de complicații: sângerare,
ruptură / disecţie vasculară,
infecție, embolie, reacții alergice,
nefropatie toxică
- Iradiere crescută
- Analizează doar lumenul, perete-
le vascular fiind caracterizat doar
prin semne indirecte
- Limitată în anomaliile congeni-
tale ale arterelor coronare.
 PARTEA A XII-A

ARTERELE ȘI VENELE
 TEHNICI DE EXAMINARE A

62 ARTERELOR ŞI VENELOR
Andrei Lebovici

62.1. Radiografia standard dificile, neelucidate prin metodele nonin-

vazive (ecografie, angio CT şi angio RM).
Are rol limitat, permite vizualizarea Principiu: injectarea de substanţă de
calcifierilor şi, eventual, a anevrsimelor. contrast iodată în lumenul arterial pent-
ru a vizualiza morfologia internă a vasu-
lui, traiectul şi distribuţia ramurilor. Se
62.2. Ecografia efectuează consecutiv cateterismului retro-
grad (Seldinger) prin puncţionarea arterei
Metodă foarte utilă în analiza vasculară, femurale comune sub ligamentul inghinal.
mai ales în analiza regiunii carotidiene Timpii circulatori sunt arterial, arterio-
şi a vaselor periferice unde este de primă lar, parenchimatos (capilar) şi flebografic
intenţie. Examinarea ecografică vasculară (venos).
standard cuprinde utilizarea modului B,
Doppler color şi Doppler pulsat. Permite
aprecierea lumenului vascular (stenoze,
ocluzii, tromboze, dilatări anevrismale),
vizualizarea plăcilor aterosclerotice, atât
a celor moi, cât şi a celor calcificate.
Examinarea Doppler apreciază viteza
şi direcţia fluxului şi permite calcularea
indicilor de rezistenţă (figurile 465 si 466).

62.3. Angiografia convenţională

Este considerată metoda de elecţie în

analiza arterelor dar, datorită caracterului
ei invaziv şi a dezvoltării altor metode Fig. 465. Ecografie bidimensională:
imagistice în ultimele decenii, angiografia sunt observate ateroame voluminoase, calci-
în scop diagnostic este rezervată cazurilor ficate, în lumenul arterial.
154 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Fig. 466. Stenoză arterială - Doppler color şi pulsat. Pe imaginea bidimensională, utiliza-
rea Dopper color permite localizarea stenozei (a); stenoza astfel localizată este interogată prin
Doppler pulsat (b); viteza foarte mare a fluxului (477 cm/sec, săgeată) indică stenoză foarte
severă.

Arterele prezintă un traiect variabil Angiografia permite analiza modifică-

precizat de anatomie, lumen omogen, rilor de calibru, permeabilitate şi traiect
permeabil, margini nete, liniare, aproape al regiunii de interes (stenoze, dilatări,
paralele şi diminuare bruscă de calibru la ocluzii, circulaţi ecolaterală, malformaţii
bifurcaţii. arteriovenoase, şunturi) (figura 467).

62.4. Angiografia CT

Evoluţia tehnologică în ultimele de-

Fig. 467. Arteriografie prin metoda
Seldinger: este evidentă ocluzia (lipsa de um-
plere) a arterei iliace comune din dreapta
(săgeată).
cenii, prin creşterea numărului de detecto-
ri, a vitezei de examinare (într-o singură
apnee permite scanarea toracelui şi a abdo-
menului), creşterea rezoluţiei, posibilitatea
de reconstrucţii multiplanare şi caracterul
non invaziv al acestei metode (substanţa de
contrast este injectată intravenos) a făcut
ca angio CT să devină examinarea optimă
pentru analiza vasculară arterială, practic
înlocuind angiografia convenţională pentru
scopuri diagnostice.
Substanţa de contrast trebuie injectată
cu viteză mare pentru analiza optimă (3-
5ml/sec) şi achiziţia se efectuează utilizând
metoda “bolus tracking” (scanări repetate la
acelaşi nivel până la apariţia contrastului în
 62. TEHNICI DE EXAMINARE A ARTERELOR ŞI VENELOR
regiunea de interes şi declanşarea examinării
în momentul optim de opacifiere).
Permite atât analiza arterelor cât şi a
structurilor învecinate şi a sistemului venos
prin achiziţie în timp venos la aproximativ
60sec după cel arteriografic.
Fig. 468. Examinare angio CT de aor-
ta, reconstrucţie VRT: AA – aorta ascendentă,
Cr – crosa aortei, AD – aorta descendentă,
TC – trunchi celiac, AH – artera hepatică
comună, AS – artera splenică, AMS – artera
mezenterică superioară, ARD – artera renală
dreaptă.
Permite analiza optimă a întregului
sistem vascular (poligon Willis, carotide,
aorta toracică şi emergenţa vaselor mari, ar-
tere pulmonare, aorta abdominală, trunchi
celiac, artera hepatică, artera mezenterică
superioară, artere renale şi arterele per-
iferice) (figura 468).
l 155
62.5. Angiografia RM
Metodă noniradiantă şi noninvazivă.
Utilizată mai ales în patologia vasculară
cerebrală (poligon Willis şi sinusurile de
drenaj venos cerebrale).
În rest, este indicată mai ales la
pacienţii pediatrici, gravide şi la cei alergici
la substanţele de contrast iodate.
Marele avantaj al examinarii angio RM
este reprezentat de posibilitatea de a efectua
angiograme fără a administra produs de
contrast, utilizând secventa TOF (time of
flight) (figura 469).
Fig. 469. Examinare IRM cerebrală,
secvenţa TOF arterial efectuată fără admin-
istrare de contrast: ACI – arterea carotidă in-
ternă, ACM – artera cerebrală medie, ACA
– arterele cerebrale anterioare, AV – artera
vertebrală stângă, TB – trunchiul bazilarei.
De menţionat un aspect hipolazic al arterei
vertebrale drepte (constiţional). Datorită su-
prapunerilor pe imaginea în plan coronal,
arterele cerebrale posterioare, artera comuni-
cantă anterioară şi arterele comunicante pos-
terioare nu se evidenţiază.
156 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Bibliografie: 2. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F.

1. Adam A, Dixon AK - Grainger & Allison’s Tratat de ultrasonografie clinică. Volum I:
Diagnostic Radiology, 6th Ed., Elsevier, New Principii, abdomen, obstetrică ‫܈‬i ginecologie.
York, 2015 Ed. Medicală, Bucure‫܈‬ti, 2007
 AORTA
63 Sorin M. Dudea, Simona Manole
63.1. Metode de examinare
Radiografia toracică sau abdominală
pot pune în evidență mai ales calcificări pa-
rietale aortice.
Pe radiografia toracică PA este evidentă
crosa aortei surprinsă ortoroentgeno-
grad. Radiografia TS evidențiază imprecis
întregul arc aortic.
Aortografia retrogradă sau cu subs-
tracție digitală este rar folosită astăzi, fiind
utilă mai ales în cursul manoperelor inter-
venționale terapeutice.
Ecografia abdominală poate depista și
caracteriza patologia aortei abdominale, cu
limitările induse de interpunerea anselor
intestinale. Ecocardiografia transesofagiană
este utilă pentru diagnosticul patologiei
aortei toracice.
Angiografia CT este metoda preferată
de diagnostic a modificărilor patologice
ale aortei, indiferent de localizarea acesto-
ra.
Imagistica prin rezonanță magnetică,
fără sau cu substanță de contrast, reprezintă
o alternativă viabilă a CT și este folosită
atunci când explorarea CT este contraindi-
cată.
63.2. Clasificarea patologiei,
semiologie
63.2.1. Modificările patologice ale
aortei pot fi clasificate în:
a) Modificări ale peretelui:
- îngroșare focală
- fără calcificări (aterom, tromb)
- cu calcificări (de obicei, aterom)
- îngroșare difuză, segmentară (procese
inflamatorii)
- întreruperea continuității parietale
- dedublare (disecție)
b) Modificări ale lumenului:
- lărgire
- difuză (ectazie aterosclerotică)
- localizată (anevrism, disecție)
- îngustare (stenoză, coarctație)
- ocluzie (tromboză, embolie)
c) Modificarea traiectului anatomic - anomalii
63.2.2. Semiologie elementară
Aorta normală are pereții netezi, lumen
cu calibru uniform, ușor descrescător
dinspre torace spre abdomen. Diametrul
aortei nu depășește, de obicei, 2 cm.
Semiologia modificărilor induse de
mărirea aortei, pe radiografia pulmonară,
este prezentată în capitolul 55.
158 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Calcificările aortice apar la nivelul
unor ateroame parietale: calcificarea locali-
zează peretele. La examenul CT, în cazul
apariției unei mase hipodense aflată în
relație cu aorta, prezența concomitentă a
calcificărilor permite localizarea masei: dacă
ariile de calcificare sunt localizate la perife-
ria masei, aceasta este endoaortică (tromb,
disecție); dacă zona calcificată se afla spre
lumen, masa este extraaortică (hematom,
adenopatie etc).
63.3. Principalele entitati
patologice ale aortei
63.3.1. Crosa aortică la dreapta este
o anomalie congenitală relativ frecventă,
deseori asociată altor malformaţii cardio-
vasculare. Semnul radiografic cel mai im-
portant este absenţa arcului convex I din
stânga, asociată cu apariţia unui contur
mediastinal superior drept, opac, convex
spre plămân, net, bine delimitat. Se poate
asocia cu situs cardiac normal sau cu situs
inversus. Examinările angio MDCT şi
angio IRM pun în evidenţă foarte corect
anomalia. Ca şi în situs inversus, trebuie să
ne asigurăm că marcarea părţii drepte sau
stângi a pacientului pe radiografie a fost
corect efectuată.
63.3.2. Coarctația definește îngustarea
(stenoza) congenitală a lumenului aortei
în zona istmului – porțiunea inițială a
aortei descendente, imediat sub emergența
arterei subclavii stângi. Clinic se constată
discordanța mare între tensiunea arterială
măsurată la membrele superioare (crescută)
și cea de la membrele inferioare (mică).
Radiografia toracică poate evidenția
eroziuni pe marginile inferioare ale arcuri-
lor costale posterioare, induse de prezența
circulației colaterale prin arterele intercos-
tale. Uneori, pe conturul stâng al inimii,
poate apărea o incizură sub butonul aor-

Fig. 470. a) angio CT reconstrucție în plan sagital centrată pe aorta toracică: stenoză seg-
mentară strânsă a regiunii istmice a aortei toracice, cu circulație colaterală dezvoltată, aspect de
coarctație de aortă; b) reconstrucție VRT a unui alt caz de coarctație de aortă.

tei, realizând aspectul cifrei « 3 ». Cel mai
adesea, însă, sunt evidente doar semne de
mărire a VS și a aortei ascendente.
Ecocardiografia stabilește, cel mai ade-
sea, diagnosticul pozitiv.
Examinările angioRM sau angioCT
sunt utilizate pentru vizualizarea directă
a stenozei și aprecierea preoperatorie a
răsunetului acesteia (figura 470).
63.3.3. Anevrismul definește dilatarea
focală a lumenului aortei cu mai mult de
20% din diametrul segmentului învecinat,
considerat normal.
Localizare: aorta ascendentă sau/și
crosa sau/și aorta descendentă, toracică sau/
și abdominală. Anevrismele pot fi fusiforme
(axiale) sau sacciforme (excentrice).
Radiografic anevrismele duc, prin
creșterea diametrului aortei, la modificarea
arcurilor cardiace pe radiografia toracică
PA. Pe radiografia abdominală, distanta
dintre calcificările parietale diametral opuse
poate indica existența unui anevrism.
Ecografia abdominală este, cel mai
adesea, metoda principală de detectare a
anevrismelor aortei abdominale (frecvent,
clinic silențioase). Se analizează prezența
trombozei intraanevrismale care apare ca
material hipoecogen depus în semilună
la periferia anevrismului și se măsoară
diametrul maxim al anevrismului. Valoarea
> 5,5cm a diametrului anevrismal indică
riscul de ruptură (figura 471).
Angio CT și (mai rar) angio RM sunt
utile pentru evaluarea preoperatorie com-
pletă a anevrismului.
Principalele complicații ale anevrismu-
lui sunt: ruptura, disecția și tromboza com-
pletă. Toate aceste complicații reprezintă
urgențe medico-chirurgicale majore.
63.3.4. Disecția definește decolarea
intimei de pe media, existența unui orificiu
prin care sângele intră în spațiul subintimal
63. AORTA l 159
și apariția unui fals lumen delimitat prin
faldul (flap-ul) intimal. Afecțiunea repre-
zintă o urgență majoră datorita stenozării
orificiilor arterelor emegente din aortă.
Fig. 471. Ecografie abdominală, secți-
une sagitală: anevrism al aortei abominale
(între vârfurile de săgeată); tromboză intraa-
nevrismală (asterisc).
Clasificarea Stanford :
Tip A – afectează aorta ascendentă, indi-
ferent de extensia distală – este urgență
chirurgicală ;
Tip B – nu afectează aorta ascendentă, este
localizată doar la aorta descendentă,
indiferent de extensia distală – este
urgență medicală.
Ecografia transtoracică și abdominală
pot pune în evidență faldul intimal și
dilatarea segmentului afectat.
AngioCT a întregii aorte este metoda
diagnostică de elecție în urgență: stabilește
tipul, analizează cele două lumene și relația
acestora cu orificiile arterelor emergente,
definește extensia distală (figura 472).
AngioRM poate oferi aceleași informații
ca și angioCT, dar nu este folosită în cazuri
de urgență.
160 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Bibliografie:
1. Dudea SM (sub red.) - Radiologie Imagistică
Medicală – îndrumător de studiu pentru
pregătirea în specialitate, Editura Medicală,
București, 2015
2. Adam A – Grainger and Allison’s Diagnostic
Radiology, 6th Ed, Churchill Livingstone,
Elsevier Publ, Edinburgh, 2015

Fig. 472. AngioCT toracică: disecție

aortică tip Stanford A; faldul intimal din
lumenul aortei ascendente este indicat prin
săgeată.
 ARTERA PULMONARĂ
64 Loredana Popa
64.1. Aspecte normale şi HTAP
Artera pulmonară şi ramurile sale
pot fi evaluate imagistic prin intermediul
radiografiei pulmonare, angio-CT, an-
gio-RM, scintigrafic şi prin angiografie.
Pe radiografia pulmonară în inci-
denţa PA, trunchiul arterei pulmonare se
proiectează la nivelul golfului cardiac (arcul
cardiac mijlociu stâng) în cele 2/3 superio-
are, 1/3 inferioară fiind ocupată de urechiu-
şa atriului stâng. În mod normal proiecţia
arcului cardiac mijlociu stâng trebuie să fie
concavă spre parenchimul pulmonar. În ca-
zul apariţiei hipertensiunii pulmonare arte-
riale arcul cardiac mijlociu stâng poate să
devină rectiliniu, bombat sau mult bombat
înspre parenchimul pulmonar, în funcţie de
gradele de severitate ale HTAP. Alte indicii
radiologice cu valoare în aprecierea exis-
tenţei HTAP constau în măsurarea diame-
trului transvers al arterei pulmonare drepte
descendente/inferioare (APDD) deasupra
bifurcaţiei; la femei acest diametru nu tre-
buie să depăşească 15 mm iar la barbaţi 16
mm; indicele arterio-bronşic trebuie să fie
unitar.
Examinările angio-CT şi angio-RM
sunt metode imagistice mult mai sensibile
în evaluarea arterelor pulmonare şi sunt utile
atât în patologia valvulară pulmonară cât şi
în diagnosticul unor eventuale malformaţii,
obstrucţii, traumatisme sau cauze tumorale.
Angiografia pulmonară şi scintigra-
fia de perfuzie sunt utile în evaluarea gradi-
enţilor presionali, respectiv a ariilor de per-
fuzie pulmonară.
64.2. Embolia pulmonară
64.2.1. Date generale
Definiţie. Embolia pulmonaăa repre-
zintă obstrucţia uneia sau mai multor
artere pulmonare datorată unui embol, cu
întreruperea parţială sau totală a aportului
sanguin către parenchimul pulmonar.
Sursele trombembolice pot să fie multi-
ple însă cea mai frecventă sursă este trombo-
za venoasă profundă, în special de la nivelul
membrelor inferioare. Alte cauze posibile
sunt: tromboza venei cave inferioare, trom-
bii situaţi în cavităţile inimii drepte (infarct
de ventricul drept şi cardiomiopatie), em-
bolii grăsoşi (pacienţi cu fracturi) şi embolii
de lichid amniotic (gravide).
Factorii predispozanţi care favorizează
aceste surse emboligene sunt imobilizarea
prelungită, fracturi, intervenţii chirurgicale,
162 l XII. ARTERELE ȘI VENELE
tumori maligne, insuficienţa cardiacă, tul-
burări de ritm cardiac.
Simptome / semne. Pacienţii cu em-
bolie pulmonară prezintă semne şi simp-
tome clinice nespecifice de tipul: dispnee,
dureri toracice sincrone cu mişcările respi-
ratorii, tahicardie sinusală, anxietate, tuse,
vertij, sincope până la fenomene de şoc.
64.2.2. Metodele de investigaţie
imagistică
Radiografia pulmonară PA poate
să prezinte un aspect normal în 10% din
cazuri. Modificările patologice radiologice
pot evidenţia: creşterea diametrului arte-
relor pulmonare în porţiunea centrală;
oligemie focală în segmentul pulmonar
afectat, secundară obstrucţiei vasculare;
amputaţie hilară prin semnul Westermark.
Infarctul pulmonar poate să apară
imediat sau după aproximativ 2-3 zile de la
episodul embolic. Radiologic se evidenţiaza
sub forma unei opacităţi pulmonare
cu localizare periferică în parenchimul
pulmonar şi aspect triunghiular, cu baza
largă spre peretele toracic şi vârful orientat
spre hilul pulmonar.
Fig. 473. Trombembolie pulmonară: în
lumenul arterelor pulmonare apar defecte de
umplere (săgeţi).
Angio-CT este examinarea cu specifici-
tate şi sensibilitate peste 90%, reprezentând
metoda diagnostică de elecţie. Aceasta pune
în evidenţă lipsa opacifierii cu substanţă
de contrast a uneia sau mai multor artere
pulmonare (figura 473). De asemenea pot
fi asociate arii de infarctizare pulmonară
care respectă semiologia radiologică con-
venţională (localizare periferică pulmonară,
cu aspect triunghiular, baza largă spre pere-
tele toracic şi vârful spre hilul pulmonar).
Arterele pulmonare centrale şi segmentare
au aspect dilatat şi pot fi asociate fenomene
de decompensare a inimii drepte în cazul
trombembolismului pulmonar masiv.
Angio-RM este o examinare mai rar
utilizată în cazul suspiciunii de TEP dar
relevă aspecte similare cu cele din evaluarea
CT privind circulaţia arterială pulmonară
şi evaluarea cavităţilor inimii drepte şi este
indicată pentru pacienţii cu contraindicaţie
la substanţă de contrast iodată sau la
pacienţii tineri stabili hemodinamic şi
cooperanţi.
Ecocardiografia pune în evidenţă
dilataţia şi hipochinezia ventriculului
drept, mişcări paradoxale ale septului
interventricular, insuficienţa tricuspidiană,
dilataţie de venă cavă inferioară şi posibili
trombi la nivelul atriului şi ventricului
drept.
Scintigrafia de perfuzie evidenţiază
zone de lipsă de perfuzie în cazul emboliei
pulmonare masive.
Arteriografia este utilă în toate cazurile
în care se preconizează un tratament de
trombectomie.
Diagnosticul diferenţial al emboliei
pulmonare se face cu posibile cauze
de dispnee şi durere toracică precum:
pneumonie, atelectazie, pneumotorace,
edem pulmonar, disecţie de aortă toracică,
infarct miocardic.

Bibliografie
1. Dudea S (sub red.) - Radiologie Imagistică
Medicală – îndrumător de studiu pentru
pregătirea în specialitate, Vol. I, București,
Editura Medicală; 2015
64. ARTERA PULMONARĂ l 163
2. Adam A, Dixon AK - Grainger & Allison’s
Diagnostic Radiology, 6th Ed., Elsevier, New
York, 2015
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. - Coeur.
L’essentiel de l’imagerie medicale, Med. Sci.
Flammarion, Paris, 2009
 ARTERELE PERIFERICE

65 Csaba Csutak

65.1. Modificări semiologice şi medii. Factorii de risc: vârsta înaintată

arteriale (peste 60 de ani), hiperlipemia, hipertensi-
unea, fumatul.
Îmbolnăvirea arterelor este însoţită Complicaţiile principale: ischemia
de modificări semiologice imagistice care prin stenoză, ocluzie sau emboli, dilataţia
vizează: anevrismală a vasului afectat.
1. Peretele: Clinic: Examinarea clinică trebuie
a. Neregularităţi (plăci ateromatoase) efectuată înainte de examinările radiologice.
b. Îngroșare difuză (displazie fibromus- Pacientul poate prezenta simptome cronice
culară) sau acute (frecvent simptomatologie acută
c. Calcificări difuze (medioscleroză) suprapusă peste modificări cronice). Exa-
d. Disecţie minarea clinică relevă: claudicaţie intermi-
2. Lumenul: tentă, durere, paloare tegumentară, lipsa
a. Neregularităţi pulsului, ulceraţii şi necroze.
b. Îngustare (stenoză)
i. Concentrică / excentrică 65.2.2. Diagnostic imagistic
ii. Lungă/scurtă Radiografia relevă calcifieri la nivelul
iii. Unică / etajată pereţilor vasculari, care se prezintă ca
c. Ocluzie opacităţi de intensitate calcară, cu contur
d. Dilatare (anevrism) neregulat, situate pe traiectul unui vas.
i. Saculară / fusiformă / moniliformă (figura 474).
ii. Unică / multiplă La ecografia bidimensională se iden-
iii. Cu / fără tromb endolumenal tifică traiectele vasculare şi plăcile de atero-
scleroză depuse pe pereţii vasculari. Plăcile
de ateroscleroză, la ecografia bidimensio-
65.2. Arteriopatia aterosclerotică nală, apar ca îngroşări focale parietale (peste
1,2 mm). Ateroscleroza mai veche prezintă
65.2.1. Noţiuni generale ecogenitate mai crescută. Calcificările din
Boala este definită prin depunerea de ateroscleroză apar hiperecogene cu umbră
plăci aterosclerotice în intima vaselor mari acustică şi nu ridică probleme de diagnostic
 65. ARTERELE PERIFERICE l 165

(a se vedea figura 465) . Plăcile de atero-
scleroză inomogene includ hemoragie, de-
generescenţă grăsoasă în placă, modificări
care ridică problema formării de emboli.
Ecografia Doppler color indică locul
stenozei. Evaluarea stenozei şi severitatea
acesteia se studiază cu ecografie Doppler
pulsat. La nivelul zonei de stenoză creşte vi-
teza fluxului sanguin ( a se vedea figura 466)
Examinarea angio CT este cea mai
bună metodă imagistică pentru evaluarea
aterosclerozei şi a complicaţiilor secundare.
Prin reconstrucţiile multiplanare şi 3D se
poate aprecia severitatea stenozei, extensia

Fig. 474. Radiografie de gleznă din profil:

calcifieri parietale vasculare pe traiectul artere-
lor tibială anterioară și posterioară.

Fig. 475. Angio

CT de membre inferioa-
re cu reconstrucții mul-
tiplanare MIP (imagi-
nea A), respectiv VRT
(imaginea B), cu mul-
tiple depozite ateroscle-
rotice calcificate arteri-
al bilateral, cu stenoze
vasculare etajate, ocluzie
segmentară de artera fe-
murală superficială bi-
lateral și a segmentului
de origine a arterei tibi-
ale posterioare în dreapta
cu revascularizare distală
prin circulație colaterală.
166 l XII. ARTERELE ȘI VENELE
cranio-caudală, ocluzia arterială (lipsa de
contrast vascular), dilatarea anevrismală
şi dezvoltarea circulaţiei colaterale. Cal-
cificările vasculare se disting bine la exami-
narea CT, ca hiperdensităţi neregulate de
densitate osoasă, iar opţiunea de a înlătura
densitatea calcară din imagini permite eva-
luarea fluxului restant (figura 475).
Examinarea angio RM are sensibilitate
mai redusă pentru evaluarea aterosclerozei
comparativ cu angio CT, caracterizarea
calcificărilor vasculare fiind inferioară faţă
de examinarea CT. Secvențele recente
angio RM includ cordul în examinare, în
dinamică, cu evaluarea fluxului vascular în
caz de valvulopatie aortică (figura 476).
Fig. 476. Angio RM de aortă toracică
și abdominală superioară evidențiază neregu-
larități de contur parietal vascular, în context
de depozite aterosclerotice. Ocluzie segmen-
tară de arteră subclavie stângă cu revascu-
larizare distală prin artera vertebrală stangă
(“furt vascular”).
În momentul când se efectuează an-
giografie, diagnosticul de arteriopatie
periferică este deja stabilit. Angiografia
stabileşte intervenţia optimă: angioplas-
tie cu balonaş şi stentare la nevoie sau in-
tervenţie chirurgicală. Examinarea dece-
lează mulajul intern a vaselor, vizualizează
modificări multifocale cu neregularitatea
difuză a peretelui vascular, stenoze, ocluzii
şi anevrisme (netrombozate). Arteriografia
periferică se divide în trei părţi anatomice:
aorto-inghinal, infrainghinal şi infrageni-
cular. Stenozele sunt considerate semnifica-
tive când lumenul vascular se reduce 50%
şi când gradientul de presiune este peste 10
mmHg. După stabilirea locului şi severităţii
stenozei se intervine cu cateterul de angio-
plastie cu balonaş. Dacă după intervenţie
se menţine stenoza vasculară peste 30%
sau gradient de presiune peste 10 mmHg,
se foloseşte stentul intravascular. Rezul-
tatele intervenţiei se verifică prin repetarea
angiografiei. Cu cât vasele sunt cu calibru
mai mare cu atât rezultatele angioplastiei cu
balonaş sunt mai bune. Stentarea de obicei
se foloseşte pentru arterele localizate distal
de ligamentul inghinal (figurile 477 - 480)
Fig. 477. Angiografie de membre in-
ferioare cu cateter “pig tail” în segmentul
terminal al aortei abdominale: neregularități
parietale vasculare, cu ocluzie de la origine a
arterei iliace comune în stânga (colecția Dr.
Simona Manole).
 65. ARTERELE PERIFERICE l 167

Fig. 478. Angiografie: ocluzie de arteră

femurală superficială, cu revascularizare dis- Fig. 479. Angiografie: ocluzie segmen-
tală prin circulație colaterală (colecția Dr. tară de arteră femurală comună în dreapta
Simona Manole). (colecția Dr. Simona Manole).

Fig. 480. Angiografie: stenoză segmentară severă de arteră subclavie în stânga (a), tratată
cu angioplastie cu balonaș (b), cu stenoză restantă la controlul angiografic (c), tratată în final
cu introducerea unui stent vascular cu flux și calibru vascular refăcut la examinarea de control
angiografic (d) (colecția Dr. Simona Manole).
168 l XII. ARTERELE ȘI VENELE
Obliterarea completă a aortei abdomi-
nale terminale sau stenoza severă a ambelor
artere iliace comune la emergenţa din aortă
poartă numele de sindrom Leriche.
65.3. Trombangeita obliterantă
(boala Burger)
Apare la tineri, fumători, de obicei băr-
baţi. Vasele mari sunt normale, neafectate
de modificări morfologice. Vasele mici ale
extremităţilor (artere digitale, metatarsiene,
pedioasă, tibială posterioră etc) sunt trom-
bozate. Clinic boala evoluează cu necroze şi
amputaţii distale progresive.
Bibliografie
1. Michael J, Miller Jr, Tony P. Smith. Vascular and
Interventional Radiology. Thoracic Aorta,
Pulmonary Arteries and Peripheral Vascular
Disorders. Fundamentals of diagnostic
radiology, 3rd Ed. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2007.
 VENELE PERIFERICE

66 Sorin M. Dudea

66.1. Tehnici de examinare trofice severe, ulcer varicos) se poate recurge

la flebo CT sau fleboRM.
Principala metodă de examinare a ve-
nelor periferice o reprezintă ultrasonogra- 66.2. Sindroamele venoase sunt:
fia. Rezultatele furnizate de ecografie sunt - ocluzia
la fel de bune ca şi cele ale tehnicii radiolo- - tromboza venoasă acută
gice convenţionale – flebografia – la >95% - tromboza venoasă cronică
din pacienţi, fără a fi nevoie de iradiere sau - stenoza
injectarea substanţei de contrast iodate. - insuficienţa valvulară.
În situaţii particulare, când ecografia
nu este operantă (elefantiază, tulburări

Fig. 481. Ecografie bidimensională, secţiune longitudinală prin vena femurală. În lu-
menul venei este vizualizat trombul, sub formă de material mediu ecogen care nu ocupă în
totalitate lumenul vascular (vârfuri de săgeată).
170 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Fig. 482. Ecografie bidimensională şi Doppler color, secţiune transversală prin muşchii
gambei. Artera tibială (A) este identificată pe ambele imagini. Pe imaginea fără compresiune (a)
lângă arteră apar două vene (V1 şi V2). În timpul compresiunii (b), vena V1 dispare, fapt care
atestă permeabilitatea acesteia; vena V2 rămâne vizibilă (este incompresibilă), iar în lumenul ei
devine vizibil materialul hipoecogen al trombului.

66.2.1. Ocluzia venoasă este caracte- col pe traseul venos, în amonte

rizată prin:
- la examinarea bidimensională se constată:
- prezenţa de material ecogen în lume-
nul venei (figura 481);
- imposibilitatea de comprimare a ve-
nei la apăsare cu transductorul
(figura 482).
- la examinarea Doppler, semnele de oclu-
zie sunt:
- absenţa semnalului Doppler, spontan
sau provocat, în venă (figura 483);
- pierderea modulaţiei respiratorii a
fluxului în amonte de obstrucţie.
Obstacolul din lumenul venei
se opune transmiterii retrograde
a variaţiilor de presiune de la
nivelul toracelui; concomitent se
constată pierderea răspunsului la
manevre de provocare respiratorie
tip Valsalva;
- dispariţia răspunsului la proba de
augmentare. Prezenţa unui obsta-
de locul examinat prin tehnica
Doppler, dar în aval de zona asupra
căreia se exercită compresiunea
musculară, este urmată de lipsa de
augmentare a vitezei fluxului în
segmentul explorat.
În tromboza venoasă acută, vena are
calibrul mai mare decât artera învecinată
iar trombul este hipoecogen. Nu se observă
circulaţie colaterală dacă patul vascular a
fost normal înainte de apariţia trombozei.
În tromboza venoasă cronică, vena este
subţire şi are aspectul de coardă ecogenă,
fiind greu de diferenţiat faţă de ţesuturile din
vecinătate (figura 484). Circulaţia colaterală
este abundentă, de obicei manifestată prin
dezvoltarea de traiecte varicoase.
66.2.2.Stenoza venoasă, de cauză in-
trinsecă (tromboza incompletă) sau extrin-
secă (compresiune) este caracterizată prin:
 66. VENELE PERIFERICE l 171

Fig. 483. Ecografie Doppler color prin vena femurală. Nu este înregistrat semnal Doppler,
întrucât lumenul este ocupat de tromb.

Fig. 484. Ecografie Doppler color, secţiune longitudinală prin artera și vena femurală.
Vena femurală (între săgeţi) nu prezintă semnal Doppler, lumenul este ecogen iar calibrul venei
este mai mic decât cel al arterei învecinate. Anterior de venă se află artera femurală (superficială)
iar posterior - vena femurală profundă.
172 l XII. ARTERELE ȘI VENELE

Fig 485. Ecografie Doppler color, secţiune longitudinală printr-o venă profundă gambieră.
Trombul hipoecogen produce stenoza intrinsecă a lumenului venos, cu canal permeabil îngust
(vârf de săgeată).

Fig. 486. Ecografie triplex: bidimensională, Doppler pulsat și color: este evidentă curgerea
inversată a fluxului (înspre transductor, deasupra liniei timpului), pe toată durata manevrei
Valsalva, semn de insuficienţă valvulară venoasă.

- îngustarea focală a lumenului permeabil,
evidenţiată la examinarea bidimensi-
onală, preferabil asociată cu Doppler
color (figura 485);
- accelerare focală a fluxului la nivelul ste-
nozei, asociată cu abolirea modulării
cardiace sau/și respiratorii a fluxului în
amonte de stenoză (Doppler).
66.2.3. Insuficienţa valvulară venoa-
să este caracterizată prin:
- dilatări venoase cu aspect de varice super-
ficiale sau/și profunde, la examinarea
bidimensională și
66. VENELE PERIFERICE l 173
- reflux cu durata mai mare de 2 secunde,
observat spontan sau consecutiv ma-
nevrei Valsalva, prin tehnica Doppler
(figura 486).
Bibliografie:
1. Dudea SM, Badea R - Manual de ultrasonografie
vasculară Doppler. Principii, indicaţii, tehnică
de examinare şi aspecte normale - Editura
Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, 2001
2. Dudea SM, Radea RI – Ultrasonografie vasculară,
ed. a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
 INDICAŢII ŞI ALGORITMI DE

67 UTILIZARE A PRINCIPALE-
LOR METODE IMAGISTICE
ÎN FUNCŢIE DE PATOLOGIE
Diana Sorina Feier

În patologia arterială periferică, capabile să ofere o hartă a modificărilor

tehnicile imagistice disponibile – ecografia anatomice vasculare, utilă în stabilirea
DOPPLER, angio-CT şi angio-IRM – sunt conduitei terapeutice (tabel XXII).

Tabelul XXII. Metodele imagistice disponibile pentru diagnosticul bolii arteriale periferice

METODA
APLICABILITATE LIMITE
IMAGISTICĂ
t
Tehnică de primă-intenţie t
Acurateţe diagnostică redusă
în suspiciunea unei patologii în segmentele aorto-iliace, în
vasculare arteriale periferice special la pacienţii suprapon-
t
Localizare anatomică a proce- derali
sului patologic t
Calcificările aterosclerotice
ECOGRAFIA t
Definește severitatea bolii parietale grosiere generează
DOPPLER t
Utilă în selecţia candidaţilor artefacte
pentru revascularizare en- t
Sensibilitatea redusă a detec-
do-vasculară sau chirurgicală ţiei unei stenoze localizate în
t
Urmărire post-terapeutică aval de stenoza proximală
t
Raport cost-eficienţă favorabil
 67. INDICAŢII ŞI ALGORITMI DE UTILIZARE A PRINCIPALELOR METODE IMAGISTICE l 175

t
Sensibilitate crescută în loca- t
Tehnică iradiantă

lizarea anatomică a procesului t
Nu poate fi aplicată pacienţi-
patologic lor cu funcţie renală alterată
t
Atestă prezenţa stenozelor sau alergici la substanţele io-
semnificative date
t
Selectează candidaţii pentru
procedurile de revascularizare
intervenţională și chirurgicală
t
Urmărire post-terapeutică
după stentare sau revasculari-
zare chirurgicală
ANGIO-CT t
Tehnică sensibilă pentru de-
tectarea modificărilor în părţi-
le moi perivasculare
t
Accesibilă pacienţilor cu pa-
cemaker, stenturi metalice
intracraniene sau intravascu-
lare, proteze metalice care nu
permit efectuarea examinării
angio-IRM
t
Timp de scanare redus com-
parativ cu examinarea IRM

t
Localizare anatomică a proce- t
Poate supraestima gradul ste-

sului patologic nozei
t
Atestă prezenţa stenozelor t
Nu poate fi utilizată la paci-
semnificative enţii cu contraindicaţii pen-
t
Selectează candidaţii pentru tru IRM (pacemaker, stenturi
procedurile de revascularizare metalice intracraniene sau in-
intervenţională și chirurgicală travasculare, proteze metalice)
ANGIO-IRM t
Tehnică sensibilă pentru de- t
Pacienții cu RFG (rata de fil-
tectarea modificărilor în părţi- trare glomerulară) <30 ml/
le moi perivasculare min/1.73 m2 nu se pretează
la examinări cu substanţă de
contrast pe bază de Gadoli-
nium
t
Raport cost-eficienţă redus

t
Tehnică rezervată proceduri- t
Risc de complicaţii: sângerare,

lor de revascularizare infecţie, embolie, reacții aler-
t
Necesară atunci când exami- gice, nefropatie toxică
ANGIOGRAFIA nările Doppler, angio-CT sau
angio-IRM sunt neconclu-
dente
176 l XII. ARTERELE ȘI VENELE
În patologia venoasă periferică,
ecografia (bidimensională și Doppler) este
tehnica de elecţie capabilă să realizeze
diagnosticul bolii şi să ghideze protocolul
terapeutic.
Examinarea angio IRM cu secvenţe
dedicate structurilor vasculare venoase
periferice atât nativ (TOF venos) cât şi
postcontrast este disponibilă, însă datorită
raportului cost-eficiență crescut, este puțin
utilizată în practica uzuală. Secvenţele de
tipul TOF venos permit realizarea unei
topografii a patologiei venoase la pacienţii
alergici la substanţa de contrast. Utilitatea
practică a examinării IRM se regăseşte la
pacienţii cu malformaţii arterio-venoase.
Examinarea angio CT prezintă sensi-
bilitate redusă în detectarea patologiei ve-
noase periferice, dar este utilă la pacienţii cu
suspiciune de tromboză venoasă profundă
și trombembolism pulmonar, atunci când
nu sunt disponibile alte tehnici diagnostice
de tipul ecografiei Doppler.
- autoarea mulţumeşte domnului dr. Cătălin
George IACOBAN pentru contribuţia
adusă la redactarea materialului de faţă.
Bibliografie:
1. Dudea S (sub red.) - Radiologie Imagistică
Medicală – îndrumător de studiu pentru
pregătirea în specialitate, Vol. I, București,
Editura Medicală; 2015
2. Adam A, Dixon AK - Grainger & Allison’s
Diagnostic Radiology, 6th Ed., Elsevier, New
York, 2015
 PARTEA A XIII-A

ENCEFALUL ŞI MĂDUVA SPINĂRII

 NOŢIUNI DE ANATOMIE
68 IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI
MEDULARĂ
Anca Butnaru, Cristiana Ciortea
68.1. Noţiuni de anatomie
Encefalul şi măduva spinării sunt
componentele sistemului nervos central.
Encefalul cuprinde două emisfere
cerebrale, două emisfere cerebeloase,
diencefalul şi trunchiul cerebral.
Emisferele cerebrale sunt unite în
porţiunea centrală prin corpul calos şi
separate în porţiunea superioară prin fisura
interemisferică. Fiecare emisferă cerebrală
este formată din cinci lobi: frontal,
temporal, parietal, occipital, insular şi
sistemul limbic. Cortexul formează relieful
suprafeţei cerebrale alcătuită din girusuri
(circumvoluţiuni) şi sulcus-uri (şanţuri
cerebrale). Cele mai largi şanţuri cerebrale
separă lobii între ei atât pe suprafaţa
externă (fisura sylviană, şanţul central
Rolando, şanţul parieto-occipital) cât şi pe
faţa internă (şanţul central, şanţul parieto-
occipital, şanţul calosal, cingulat şi calcarin)
(figurile 487 - 489).
Emisferele cerebeloase sunt unite
prin vermis pe linia mediană şi anteri-
or prin pedunculii cerebeloşi (perechi) cu
mezencefalul (pedunculii superiori), cu
puntea (pedunculii mijlocii) şi cu bulbul
rahidian (pedunculii inferiori). Fiecare
emisferă cerebeloasă are trei suprafeţe (ten-
torială, suboccipitală şi pietroasă) împărţite
prin fisuri (primară, orizontală şi prepira-
midală) în lobi şi lobuli. La nivelul cerebe-
lului şanţurile sunt mai puţin adânci, cea
mai adâncă fiind fisura orizontală şi apoi
fisura primară (care separă lobul anterior
de lobul posterior). Lobulilor vermieni le
corespund pe suprafeţele cerebeloase lobuli
perechi. Imagistic fisurile care separă lobulii
şi lobii cerebelosi se identifică pe secţiunile
RM în plan sagital.
Diencefalul continuă superior trun-
chiul cerebral, având urmatoarele compo-
nente: talamus, metatalamus, epitalamus şi
hipotalamus.
Trunchiul cerebral este format din
mezencefal, punte şi bulbul rahidian.
Examinarea imagistică cranio-cerebrală
de rutină analizează morfologia tuturor
acestor structuri componente, prin imagini
succesive achiziţionate (în plan axial) şi
reconstruite (în plan sagital si coronal) la
examinarea Computer Tomografică (CT)
şi achiziţionate în toate cele trei planuri
la examinarea prin Rezonanţă magnetică
(RM) (figura 490).
Imagistic delimitarea lobilor cerebrali
şi cerebeloşi se face prin identificarea şan-
ţurilor cerebrale, în toate cele trei planuri
atât la CT cât şi la RM, acestea fiind
180 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 181

Fig. 487. Poziţia lobilor cerebrali în plan axial la examinarea IRM: secvenţă FLAIR
prezentată în secţiuni succesive pe direcţie caudo-craniană de la nivelul joncţiunii bulbo-pontine
(a) la nivel cerebral convexitar (l): a - l): cc - corp calos, cer - cerebel, cr - corona radiata, F - lob
frontal, I - lobul insulei, mo - medulla oblongata (bulbul rahidian), ncd - nucleul dințat, nl -
nucleu lenticular, O - lob occipital, P - lob parietal, p - punte, pc - peduncul cerebral (mezence-
fal), pcm - pedunculi cerebeloşi mijlocii, v - vermis, T - lob temporal, ta – talamus, vls - ventricul
lateral stâng (corpul); a - e) nc -nucleu caudat (capul); f - h): nc - nucleu caudat (corpul), cap-
sula internă - linii albe drepte; cortexul insular drept este marcat printr-o linie ondulată neagră;
contururile de culoare deschisă marchează teritoriul cortexului frontal, temporal şi occipital; i
- l): şanţul cerebral conturat cu negru reprezintă şanţul central Rolando la diferite nivele; şanţul
cerebral conturat cu alb (imaginea k) reprezintă şanţul post central; şanţul conturat cu alb para-
median posterior reprezintă şanţul parieto-occipital (imaginile i,j); conturul cortical cu culoare
albă marchează teritoriile lobilor temporal şi occipital (imaginile i,j).

Fig. 488. Poziţia lobilor cerebrali în plan sagital la examinarea IRM: secvenţă FLAIR
prezentată în secţiuni succesive pe direcţie lateral-medial de la nivelul peretelui lateral orbitar
(a) la nivelul medio-sagital, pe linia apeductului Sylvius (f ); lobul parietal este colorat cu alb:
F - lob frontal, fisura sylviană – săgeată scurtă, P - lob parietal, T - lob temporal, O - lob
occipital, şanţul central Rolando – vârf de săgeată, b, c) lobul occipital este conturat cu linie
albă; c) amigdala şi hipocampul sunt indicate prin săgeţi lungi, nl - nucleu lenticular, ventricul
lateral (săgeată cu capăt sferic); d) şanţul parieto-occipital - săgeată curbă, nc - nucleu caudat,
tal -talamus, uncusul hipocampic indicat prin săgeată lungă; e) cc - corp calos, p – punte, girusul
cingulat şi fisura calcarină sunt marcate prin săgeţi lungi; f ) şanţul cingular şi hipotalamusul
sunt marcate prin săgeţi; fisura interemisferică este marcată prin săgeată cu capăt sferic.
182 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 489. Poziţia lobilor cerebrali în plan coronal la examinarea IRM: secvenţă FLAIR
prezentată în secţiuni succesive pe direcţie antero-posterioară de la nivelul polului anterior al
lobilor temporali (a) la nivelul extremităţii posterioare a coarnelor occipitale ale ventriculilor
laterali (f ); cc - corp calos, F - lob frontal, fisura interemisferică - săgeată scurtă, fisura sylviană
dreaptă –săgeată lungă, girusul cingulat este conturat în dreapta prin culoare albă, I - lob insu-
lar, nc - nucleu caudat, pu - putamen, T - lob temporal; a, b) linia dreaptă indică traiectul cap-
sulei interne (brațul anterior); b) am - amigdala, girusul parahipocampic şi ventriculul 3 (v3)
sunt indicate prin săgeţi, gp - globus pallidus; c) cr - corona radiata, hipocampul şi parahipo-
campul sunt indicate prin săgeţi, P - lob parietal, p - punte, sulcusul central este indicat printr-o
linie curbă albă, tal - talamus; d) m – mezencefal, parahipocampul este indicat prin săgeată;
e) sulcusul central este indicat printr-o linie curbă albă; cc - corp calos (splenium), v - vermis
superior; hipocampul este indicat prin săgeată; f ) lobul temporal drept este conturat cu linie
neagră; fisura calcarină dreaptă este conturată cu linie neagră şi indicată prin vârf de săgeată;
vl-ventricul lateral, extremitatea posterioară a cornului occipital este indicată de săgeată.

identificabile datorită conţinutului în lichid
cefalorahidian (LCR), cu densitate/semnal
caracteristic lichidian. În general șanţurile
cerebrale sunt simetrice (șanţurile de pe
o emisferă au aceleași dimensiuni cu cele
similare din emisfera cealaltă), ajung până
la nivelul tăbliei osoase interne, iar fisura
interemisferică anterioară este vizibilă.
Toate structurile encefalului au în
componenţă substanţă albă (formată din
axonii neuronilor, înveliţi în teaca de
mielină) și substanţă cenușie (formată
din corpii neuronali), în proporţii și cu
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 183

Fig. 490. IRM secvenţă T1 în plan sagital pe linia mediană la nivelul apeductului Sylvius:
aSy - apeductul Sylvius; b - bulb; cc - corp calos; cf -corpul fornixului; ci - coliculul inferior (din
tectum mezencefalic); cism - cisterna magna; com - corp mamilar; cs - coliculul superior (din tec-
tum mezencefalic sau lamina quadrigeminală); gp - glanda pineală; m - mezencefal tegmentum;
mi - massa intermedia; ms – măduva spinării; oM - orificiul Magendie; p - punte; rso - recesul
supraoptic; sd - sinus venos drept; sp -septum pellucidum; V4 - ventriculul 4.

distribuţie variabilă în raport cu funcţia Substanţa albă cerebrală este formată

specifică pe care o îndeplinesc.
Atât la nivel cerebral cât şi la nivel
cerebelos substanţa cenuşie este distribuită
superficial (unde formează cortexul)
şi profund (sub formă de nuclei şi alte
structuri). Substanţa cenuşie profundă este
reprezentată la nivel cerebral de ganglionii
bazali (nucleu caudat, globus pallidus şi
putamen, ultimii doi formând nucleul
lenticular),claustrum şi talamus. Nucleii
profunzi la nivel cerebelos sunt: nucleul
fastigial, globos, emboliform şi dentat.
Între substanţa cenuşie superficială şi cea
profundă se află substanţa albă.
din punct de vedere funcţional din trei
tipuri de fibre: de proiecţie, comisurale şi
asociative. Fibrele de proiecţie fac legătura
între cortex şi nuclei profunzi, trunchi
cerebral, cerebel şi măduva spinării, în
dublu sens (exemplu este capsula internă).
Fibrele comisurale interconectează regiuni
corticale similare aflate în emisfere opuse.
Structurile ce conţin fibre comisurale
sunt: corpul calos, comisura anterioară,
posterioară, habenulară şi hipocampică.
Fibrele asociative interconectează regiuni
corticale diferite din aceeaşi emisferă
(exemplu cingulum sub girusul cingulat).
184 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 491. Distribuţia substanţei albe și substanţei cenușii la nivelul ganglionilor bazali, co-
misurii anterioare și a corpului calos: a) secvenţă FLAIR, secţiune în plan axial: la nivel insular
drept capsula externă este marcată prin linie neagră și indicată prin săgeată neagră; p - puta-
men, gp - globus pallidus; capsula internă este marcată prin linie albă: braţul anterior (săgeată
scurtă albă), genunchiul (vârf de săgeată), braţul posterior (săgeată cu capăt sferic); nc - nucleu
caudat (capul), tal - talamus, cc - corp calos. Șanţul parieto-occipital drept este marcat printr-o
linie albă și indicat prin vârf dublu de săgeată; b) examinare CT nativă în plan axial la nivelul
ganglionilor bazali; capsula externă (linie neagră) și capsula internă (linie albă) delimitează
între ele nucleul lenticular (nl) care nu se poate distinge separat pe componentele sale (putamen
și globus pallidus); cc - corp calos, nc - nucleu caudat, tal – talamus; c) secvenţă FLAIR, sec-
ţiune în plan axial la nivelul comisurii anterioare: comisura anterioară stângă este conturată
printr-o linie albă; anterior de comisura anterioară se află medial capul nucleului caudat (nc) și
lateral putamenul (p); F - lob frontal, I - lob insular, T - lob temporal, O - lob occipital; coada
hipocampului este marcată prin stea albă; poziţia cortexului (substanţă cenușie superficială) și
a substanţei albe profunde sunt indicate prin săgeţi; d) secvenţă T1 în plan sagital la nivelul
corpului calos (substanţă albă); segmentele vizibile ale corpului calos sunt indicate prin vârfuri
de săgeată: genunchiul, trunchiul și spleniul; poziţia fornixului este indicată prin săgeată curbă.
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ
Substanţa cenuşie şi substanţa albă au
densitate (CT) şi semnal (IRM) diferite.
Nu se poate face diferenţa la examenul
imagistic de rutină (CT, RM) între cele
trei tipuri de fibre al substanţei albe, dar
evaluarea diferenţiată este posibilă prin
tractografie (diffusion tensor imaging).
În secţiunile axiale, imagistic, capsula
internă se recunoaşte la nivelul ganglio-
nilor bazali cu cele trei segmente: braţul
anterior (între capul nucleului caudat şi
nucleul lenticular), genunchiul (joncţiunea
braţului anterior cu braţul posterior
formează un unghi cu deschidere laterală)
şi braţul posterior (între nucleul lenticular
şi talamus). La baza ganglionilor bazali, în
plan axial se poate identifica şi comisura
anterioară la RM. Capsula internă, comisura
anterioară, corpul calos se pot identifica şi în
secţiuni coronale la RM, iar în plan sagital
se pot identifica componentele corpului
calos, comisura anterioară si comisura
posterioară (figura 491).
În principalele secvenţe RM relaţia
dintre semnalul substanţei albe şi al substan-
ţei cenuşii este următoarea:
a) în secvenţa ponderată T1(numită și
morfologică), substanţa albă are semnal
crescut faţă de substanţa cenușie (fibrele
care nu sunt mielinizate complet sau
parţial, au semnal mai scăzut).
b) în secvenţa ponderată T2 substanţa albă
are semnal mai scăzut faţă de substanţa
cenușie (și cu semnal mai crescut dacă
este total sau parţial lipsită de mielină).
Comportamentul parenchimului
encefalic normal după administrarea
substanţei de contrast intravenoase (S.C.),
diferă de comportamentul parenchimelor
din celelalte regiuni ale corpului, datorită
prezenţei barierei hemato-encefalice.
Agenţii de contrast (atât la examinarea
CT cu macromolecule iodate cât şi la
examinarea RM cu substanţe paramagnetice
pe bază de Gadoliniu) nu trec bariera
l 185
hemato-encefalică, rămânând cantonaţi
în sectorul vascular arterial şi venos.
Consecutiv parenchimul cerebral normal
nu îşi modifică semnalul postcontrast. Priză
de contrast normală (creşterea densităţii la
CT cu S.C, respectiv creşterea semnalului la
RM în ponderaţie T1cu S.C.) va fi prezentă
în structurile fără barieră hemato-
encefalică: plexurile coroide, tija pituitară,
hipofiza, epifiza, dura mater, mucoasa
sinusurilor, retina şi în vasele cerebrale.
Învelişurile encefalului sunt trei: dura
mater (pahimeningele), arahnoida şi pia
mater (leptomeningele).
Cavitatea craniană este tapetată la
interior de dura mater, membrană fibro-
colagenică, aderentă prin periost (stratul
extern) de tăblia osoasă internă. Stratul
intern, meningeal, este decolat de stratul
extern în locurile de formare a sinusurilor
venoase, în rest cele două straturi fiind
foarte aderente între ele. Stratul intern
se pliază spre interior pentru a forma falx
cerebri/coasa creierului (care separă la
nivelul fisurii interemisferice cele două
emisfere cerebrale) şi tentorium cerebelli/
tentoriul cerebelos (care separă cerebelul şi
cea mai mare parte a trunchiul cerebral de
emisferele cerebrale, delimitând superior
fosa craniană posterioară). Falx cerebri şi
tentoriul cerebelos au imagistic secţional
aspect linear uniform, primul cu poziţie
verticală interemisferică, al doilea cu poziţie
oblică, şi densitate fibroasă, fiind hiperdens
(aproape alb) la CT, şi cu semnal scăzut
(hipointens/ hiposemnal) aproape negru la
RM.
Dura mater se continuă extracranial
în orbite şi foramen magnum (de unde
se extinde în canalul rahidian).Între dura
mater şi tăblia osoasă internă există un
spaţiu potenţial numit extradural sau
epidural, în care în condiţii patologice
se acumulează sânge sau exudat. Dura
mater prezintă priză de contrast normală
186 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
datorită capilarelor cu endoteliu lax ce
permite traversarea macromoleculelor cum
sunt substanţele de contras administrate
intravenous. Priza durală se evidenţiază la
Computer Tomografie-CT cu agenti de
contrast iodaţi şi în secvenţa T1 cu substanţă
de contrast paramagnetică (la examinarea
prin Rezonanţă Magnetică-RM), ca având
aspect hiperdens/hipersemnal subţire de
1-2mm grosime adiacent calvariei.
Arahnoida este o membrană subţire,
slab aderentă de dura prin suprafaţa externă
şi care nu pătrunde în şanţurile cerebrale.
Prin decolarea arahnoidei de dura mater,
în condiţii patologice, se formează spaţiul
subdural (spaţiu potenţial ca şi cel epidur-
al). Între arahnoidă şi pia mater se delimi-
tează spaţiul anatomic subarahnoidian,
care conţine lichid cefalorahidian şi este
traversat de multiple trabecule şi vase (ar-
teriale şi venoase). Vilozităţile arahnoidiene
sunt extensii ale arahnoidei şi spaţiului sub-
arahnoidian în sinusurile venoase, cu rol de
resorbţie şi drenaj al lichidului cefalorahid-
ian. Arahnoida nu se vizualizează în mod
normal imagistic; în condiţii patologice se
îngroaşă şi va avea priză de contrast (cu dura
mater împreună, faţă de care nu se poate
distinge separat).Vilozităţile/granulaţiile ar-
ahnoidiene sunt evidenţiate ca formaţiuni
ovalare (cu dimensiuni maxime de 1-2cm)
proiectate în lumenul sinusurilor venoase şi
având semnal de tip LCR.
Pia mater este o membrană aderentă
de relieful suprafeţei parenchimului cere-
bral, incluzând şanţurile. Între celulele gli-
ale ce limitează cortexul şi pia mater există
un spaţiu potenţial numit spaţiul subpial.
Pia mater penetrează profund în paren-
chimul cerebral în lungul arterelor corticale
penetrante, unde delimitează spaţiile peri-
vasculare Virchow-Robin ocupate de lichid
interstiţial. Pia mater nu este vizibilă ima-
gistic; spaţiile perivasculare sunt vizibile ca
spaţii ovalare sau tubulare fine, cu conţinut
asemanator lichidului cefalorahidian, în
ganglionii bazali, mezencefal şi substanţa
albă profunda. În ganglionii bazali pot avea
aspect pseudo-tumoral cand au dimensiuni
mult crescute, iar în mezencefal pot com-
prima apeductul Sylvius şi produce hidro-
cefalie obstructivă. Nu au priză de contrast.
Lichidul cefalorahidian (LCR) ocu-
pă la nivel encefalic două compartimente:
intracerebral (sistemul ventricular) şi extra-
cerebral (spaţiul subarahnoidian).Este
secretat de plexurile coroide aflate la nivelul
celor patru ventriculi, absorbit de vilozităţile
arahnoidiene (din spaţiul subarahnoidian)
şi drenat în sinusurile venoase cerebrale.
Cantitatea de lichid cefalorahidian care
se secretă şi se absoarbe zilnic la nivelul
întregului sistem nervos central este de
450ml/zi, fiind distribuit astfel:75 ml în
spaţiul subarahnoidian medular, 25 ml în
sistemul ventricular şi 50 ml în spaţiul sub-
arahnoidian pericerebral. Cantitatea totală
de 150 ml este produsă și absorbită de trei
ori într-o zi. Plexurile coroide au priză in-
tensă de contrast fiind intens vascularizate
şi fără barieră hemato-encefalică. Aspectul
LCR la examenul CT este de hipodensitate
lichidiană (între 0 UH şi 10 UH), compar-
ativ cu densitatea parenchimului cerebral.
La RM în secvenţă ponderată T1 şi FLAIR
are aspect de hiposemnal (comparativ cu
substanţa albă) şi de hipersemnal lichidi-
an în secvenţa ponderată T2. Densitatea/
semnalul lichidului cefalorahidian nu se
modifică după administrarea substanţei de
contrast în mod normal. Imagistic LCR-ul
va fi evaluat la nivelul şanţurilor cerebrale,
cerebeloase, cisternal şi ventricular.
Sistemul ventricular este format din:
doi ventriculi laterali simetrici (poziţionaţi
caudal de corpul calos şi cranial de talamus),
un ventricul III (poziţionat pe linia
mediană intertalamic), apeductul Sylvius
(adiacent feţei dorsal a mezencefalului, pe
linia mediană) şi ventriculul IV (posterior
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ
de punte şi bulbul rahidian, în fosa poste-
rioară).
Ventriculii laterali sunt două cavităţi
pereche, fiecare prezentând un corn frontal
(sau anterior), corpul ventricular, un corn
occipital (sau posterior), un corn temporal
(sau inferior) şi segmentul trigonal (repre-
zentat de joncţiunea corpului cu cornul
occipital şi cel temporal); la joncţiunea
cornului anterior cu corpul ventricular, pe
peretele inferior, există cate un foramen in-
terventricular de comunicare cu ventriculul
III (orificiul Monro); coarnele anterioare şi
corpii ventriculari sunt separaţi medial prin
septum pellucidum. Imagistic ventriculii
laterali sunt cavități lichidiene simetrice;
plexurile coroide sunt localizate pe planşeul
ventricular fiind vizibile în segmentul trigo-
nal, frecvent cu depozite calcare.
Ventriculul III este o cavitate medi-
ană nepereche; are două prelungiri ante-
rioare care poartă numele structurilor cu
care se învecinează (recesul optic şi recesul
infundibular) şi două prelungiri posterio-
are, adiacente glandei pineale (recesul su-
prapineal şi recesul pineal); este traversat în
75% din cazuri de comisura gri sau adezi-
unea intertalamică (sau massa intermedia),
care uneşte cele două structuri talamice în
porţiunea anterioară. Plexul coroid se afla
în vecinătatea plafonului ventricular; în tre-
imea anterioară a plafonului se află orificiile
Monro de comunicare cu ventriculii latera-
li; posterior planşeul ventricular se continuă
cu apeductul Sylvius.
Apeductul Sylvius este o structură
tubulară îngustă, localizată în mezencefal,
ce asigură comunicarea între ventriculul III
şi extremitatea superioară a ventriculului IV.
Plafonul este format de tectum mezencefalic
iar planşeul de tegmentum.
Ventriculul IV este poziţionat poste-
rior de punte în porţiunea superioara şi
bulb în portiunea inferioară, între cele două
emisfere cerebeloase. Prezintă singurele co-
l 187
municări normale ale sistemului ventricu-
lar cu spaţiul subarahnoidian, prin orifici-
ul Magendie pe linia mediană cu cisterna
magna şi prin cele două orificii Luschka
laterale, cu cisterna unghiului ponto-cere-
belos. La nivelul obexului se continuă cu
canalul central al măduvei spinării. Din
punct de vedere imagistic este importantă
aprecierea simetriei emisferelor cerebeloase
și poziţia mediană a structurilor mijlocii în
special fisura interemisferică, septul inter-
ventricular și ventriculul III.
Dinamica LCR: este secretat de ple-
xurile coroide din ventriculii laterali, se
drenează prin orificiile Monro în ventricu-
lul III, de unde ajunge prin apeductul Syl-
vius în ventriculul IV; prin orificiul medi-
an Magendie şi orificiile laterale Luschka,
LCR-ul trece în spaţiul subarahnoidian.
Prin deschiderea inferioara a ventriculul IV,
LCR-ul se deplasează în canalul central al
măduvei spinării. Plexurile coroide din fie-
care ventricul contribuie la volumul total de
LCR secretat (figura 492).
Spaţiul subarahnoidian este localizat
între pia mater şi arahnoidă; îndeplineşte
două funcţii principale: absorbţia lichidu-
lui cefalorahidian (la interior există mul-
tiple trabecule şi vilozitaţi care au rolul de
a mări suprafaţa de absorbţie) şi atenuarea
impactul dintre relieful osos (dur) al cutiei
craniene cu relieful encefalic (ţesut moale),
la mişcările normale ale capului. În spaţiul
subarahnoidian se află arterele, venele corti-
cale şi nervii cranieni. Zonele în care spaţiul
subarahnoidian cerebral este mai larg se
numesc cisterne; acestea poarta o denumire
specifică în funcţie de localizare.Imagistic
spaţiul subarahnoidian se evaluează perice-
rebral, pericerebelos şi în jurul trunchiului
cerebral. Se continuă cu spaţiul subarahnoi-
dian perimedular (figura 493).
Cisternele cerebrale principale, pot
fi clasificate în funcţie de poziţia lor faţă
de trunchiul cerebral, ca anterioare şi
188 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 492. Componentele sistemului ventricular normal sunt prezentate la examinarea

IRM, pe secţiuni succesive pe direcţie caudo-cranială, în plan axial, în secvenţa T2 (a - g) și
în secvenţa T1 plan sagital (h): a) secţiune la nivelul porţiunii superioare bulbare; porţiunea
inferioară a ventriculului IV - vârf de săgeată; orificiile laterale Luschka – săgeţi; b) secţiune la
nivelul punţii și al pedunculilor cerebeloși mijlocii: ventriculul IV – săgeată albă; c) secţiune la
nivelul porţiunii superioare a ventriculului IV(nivelul pedunculilor cerebeloși superiori): ven-
triculul IV - săgeată albă; porţiunea incipientă a apeductului Sylvius - vârf de săgeată; cornul
temporal stâng - săgeată albă curbă; d) secţiune la nivelul pedunculilor cerebrali: apeductul Syl-
vius – vârf de săgeată; cornul temporal al ventriculului lateral stâng - săgeată curbă; e) secţiune
la nivelul ganglionilor bazali: ventriculul III - vârf de săgeată; zona trigonală a ventriculilor
laterali (joncţiunea cornului temporal cu cornul occipital și corpul ventricular) este marcată prin
săgeată; cornul occipital - săgeată curbă; f ) secţiune la nivelul coarnelor anterioare ale ventri-
culilor laterali: cornul anterior stâng - vârf de săgeată; ventriculul III - săgeată; zona trigonală
- săgeată curbă; g) secţiune la nivelul corpilor ventriculari laterali: corpul ventricular lateral
stâng - săgeată; h) secvenţă T1 în plan sagital median (nivelul apeductului Sylvius): ventriculul
III - V3, apeductul Sylvius - săgeată lungă, ventriculul IV- săgeată scurtă; orificiul Magendie,
de comunicare cu cisterna magna -vârf de săgeată.

posterioare, iar pe direcţie caudo-cranială punte şi porul acustic, conţine artera

ca inferioare, mijlocii şi superioare, deşi ele
se află în continuitate una cu cealaltă.
Cisternele anterioare trunchiului
cerebral sunt (pe direcţie caudo-craniala):
cisterna prebulbară (se extinde în jurul
bulbului şi conţine artera cerebeloasă
postero-inferioară şi nervii cranieni XII),
cisterna unghiului ponto-cerebelos (între
cerebeloasă antero-inferioară şi nervii
cranieni VII şi VIII), cisterna prepontină
(anterior de punte, conţine artera bazilară
şi nervii cranieni V şi VI) şi cisterna
interpedunculară (între pedunculi cerebrali,
conţine nervul cranian III).
Cisternele posterioare trunchiului
cerebral sunt (pe direcţie caudocranială):
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 189

Fig. 493. Învelișurile cerebrale normale (a) și spaţiile cu lichid cefalorahidian (b): a) sche-
matizare pe un detaliu dintr-o secvenţă FLAIR în plan axial la nivelul operculului frontal și
temporal în stânga: 1 - dura mater (aderentă de tablia osoasă internă), normal nu se vizua-
lizează; 2 – arahnoida (foarte apropiată de dura mater), normal nu se vizualizează; 3 - pia
mater (aderentă de cortex, pătrunde în șanţurile cerebrale și delimitează girusurile), normal nu
se vizualizează; 4 - spaţiul subarahnoidian (între arahnoidă și pia mater), este vizibil în mod
normal; b) secţiune CT nativă, în plan coronal la nivelul coarnelor anterioare ale ventriculilor
laterali: 5 - spaţiul subarahnoidian normal la nivelul șanţului dintre girusului frontal inferior
și cel mijlociu; 6 - spaţiul intraventricular de la nivelul cornului anterior al ventriculului lateral
stâng; 7 - spaţiul subarahnoidian de la nivelul fisurii sylviene stângi.

cisterna magna (situată postero-inferior de prin care substanţa de contrast aflată în

ventriculul IV), cisterna ambiens (în jurul
mezencefalului, conţine nervii cranieni IV)
şi cisterna cerebelară superioara (deasupra
cerebelului conţine vena Galen şi vena
bazală Rosenthal).
Cisterna supraselară este poziţionată
deasupra şeii turceşti şi se mai numeşte cis-
terna optochiasmatică; conţine chiasma op-
tică,nervii cranieni III şi IV,arterele carotide
interne în segmentul supraclinoidian şi tija
pituitară.
Imagistic cisternele au densitate (la CT)
sau semnal (la IRM) identic cu al lichidului
cefalorahidian. Structurile nervoase care
le străbat au semnal diferit, de aceea pot
fi identificate (în mod special la IRM).
Structurile vasculare sunt identificate optim
prin examinarile angio-CT sau angio-RM
vase creşte densitatea/semnalul şi implicit
contrastul acestor structuri (figura 494).
Arterele cerebrale intracraniene asi-
gură aportul de oxigen, glucoză şi microe-
lemente la nivelul encefalului prin două
sisteme arteriale: sistemul arterei carotide
interne, pentru teritoriul anterior şi de
sistemul vertebro-bazilar pentru teritoriul
posterior.
Artera carotidă internă prezintă de la
nivelul foramenului carotidian segmentele:
pietros, cavernos şi supraclinoidian. De la
nivel supraclinoidian emite artera oftalmică,
artera coroidală anterioară şi artera comu-
nicantă posterioară, după care se bifurcă în
artera cerebrală anterioară-ACA (segment
A1, precomunicant) şi artera cerebrală me-
die-ACM (segmentul M1, orizontal).
190 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 494. Principalele cisterne cerebrale; a) secvenţă T1 în plan axial pe linia mediană, la
nivelul apeductului Sylvius; b) secvenţă T2 în plan axial la nivel bulbar superior; c) secvenţă T2
în plan axial la nivelul punţii și a pedunculilor cerebeloși mijlocii; d) secvenţă T2 în plan axial
la nivelul cisternei supraselare.

Fig. 495. Angiografie RM cu substanţă de contrast, reconstrucţie MIP 3D: a) angiografie

RM arterială în regiunea cervico-cerebrală: ACA - artera cerebrală anterioară, ACP - artera
cerebrală posterioară, ACM - artera cerebrală medie, ACI - artera carotida internă, AB - ar-
tera bazilară, ACE - artera carotidă externă, ACC - artera carotidă comună; artera vertebrală
stângă cu segmentele V2, V3 și V4 (marcate prin săgeţi); b) angiografie RM arterială în regiu-
nea cerebrală; vasele mari componente ale sistemului carotidian intern și vertebro-bazilar sunt
identificate.
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ
Artera cerebrală anterioară (precomuni-
cantă, A1) din cele două părţi (stangă şi
dreaptă) comunică între ele prin artera co-
municantă anterioară, după care se conti-
nuă fiecare cu segmentul A2 (postcomu-
nicant, vertical) şi A3 (distal). Traiectul este
cranial de corpul calos şi irigă zona medială
a lobilor frontali.
Artera cerebrală medie (segmentul M1,
orizontal) se bifurcă sau trifurcă, formând
genunchiul (spre fisura laterală sylviană),
apoi se continuă cu segmentul M2 insular,
M3 opercular şi M4 cortical. Se află în pro-
funzimea fisurii sylviene şi irigă porţiunea
laterală a lobilor frontali şi lobii temporali.
Arterele vertebrale penetrează dura
mater la nivelul foramenului magnum (seg-
mentele V4), apoi dau ramificaţii pentru
arterele spinală anterioară şi spinale poste-
rioare, pentru artera cerebeloasă postero-in-
ferioară (PICA) şi se continuă ascendent
spre a conflua şi forma artera bazilară în cis-
terna prepontină.Irigă măduva, trunchiul şi
partea postero-inferioară din cerebel.
Artera bazilară după un parcurs aproa-
pe vertical (în care emite artera cerebeloasă
antero-inferioară /AICA şi ramuri pene-
trante pontine şi mezencefalice), la nivel
distal emite arterele cerebeloase superioare
şi apoi se bifurcă în cele două arterele ce-
rebrale posterioare.Irigă trunchiul cerebral
şi partea antero-inferioară şi superioară din
cerebel.
Arterele cerebrale posterioare - ACP, au
un segment P1(precomunicant), ce se uneş-
te cu artera comunicantă posterioară, după
care se continuă cu segmentul P2(ambien-
tal), segmentul P3(quadrigeminal) şi P4
(cortical). Irigă teritoriile lobilor occipitali
şi parţial lobii temporali (medial şi supra-
faţa inferioară).
Poligonul Willis este format din des-
criere de la stânga la dreapta din: artera
carotidă internă stângă (segment supracli-
noidian)-artera cerebrală anterioară stângă
l 191
(A1)- arteră comunicantă anterioară- arteră
cerebrală anterioară dreaptă (A1)-artera ca-
rotidă internă dreaptă (supraclinoidiană)-
artera comunicantă posterioară dreap-
tă- arteră cerebrală posterioară dreaptă
(P1)- bifurcaţia arterei bazilare- arteră cere-
brală posterioară stângă (P1)- arteră comu-
nicantă posterioară stângă- artera carotidă
internă stangă (supraclinoidiană).
Vasele de sânge la CT nativ prezintă
nuanţe de gri (sunt izodense cu parenchimul
cerebral)şi nu pot fi apreciate fără
substanţă de contrast intravenoasă. Pentru
evidenţierea vaselor se utilizează examenul
angio-CT. La examinarea nativă prin RM
(în secvenţele Ecou de Spin ) vasele au
aspect caracteristic de “flow void “ sau lipsă
de semnal. În secvenţele Ecou de Gradient
vasele au hipersemnal. Pe secvenţa angio-
RM traiectele arteriale sunt evidenţiate prin
reconstrucţii tridimensionale MIP care
elimină structurile învecinate (figura 495).
Sistemul venos intracranian este for-
mat din sinusurile durale (sinusuri venoase)
şi venele cerebrale.
Sinusurile durale sunt formate prin
separarea stratului extern de cel intern al
durei mater, sunt largi şi tapetate de celule
endoteliale. Sinusurile durale sunt grupate
în două categorii în funcţie de localizarea
intracraniană: grupul antero-inferior (sinus
pietros inferior şi superior, clival, cavernos
şi sfenoparietal) şi grupul postero-superior
(sinusul sagital superior, sinusul sagital
inferior, sinusul drept, sinusul transvers,
sinusul sigmoid şi occipital).
Venele cerebrale sunt structuri tubu-
lare, fără valve, care se află în spaţiul sub-
arahnoidian şi se drenează în sinusurile
venoase penetrând arahnoida şi stratul
intern al durei. Venele cerebrale se împart
în trei grupe: superficiale, profunde şi ale
trunchiului cerebral.
Venele superficiale sunt cu poziţie su-
perioară (vene corticale frontale, parietale,
192 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

vena Trolard), cu poziţie intermediară (vene
superficiale mijlocii, vena Labbé) şi cu
poziţie inferioară (vene profunde mijlocii,
vene bazale Rosenthal).
Dintre venele profunde fac parte vena
Galen, venele cerebrale interne şi venele
subependimale.
Venele trunchiului cerebral sunt an-
terioare, superioare şi posterioare. Venele
drenează din periferie spre centru la nivelul
suprafeţei cerebrale (regiunea mijlocie şi su-
perioară este drenată prin venele tributare
sinusului sagital superior). Porţiunea infe-
rioară şi posterioară a lobului temporal şi
parietal sunt drenate în sinusul transvers
prin vena Labbé. Porţiunea medială a lobu-
lui temporal se drenează prin venele profun-
de mijlocii spre vena Galen. Cortexul insu-
lar şi operculii adiacenţi fisurii sylviene sunt
drenaţi prin sinusul sfeno-parietal şi sinusul
cavernos. Ganglionii bazali şi substanţa albă
profundă este drenată prin venele subepen-
dimale şi venele cerebrale interne spre vena
Galen şi sinusul sagital superior. Imagistic
sunt vizibile întotdeauna sinusul sagital
superior, sinusul drept, transvers, sigmoid
şi bulbul venei jugulare interne.Uneori se
poate vizualiza sinusul sagital inferior şi
sinusurile pietroase. Rar se pot identifica
imagistic sinusul cavernos, sfenoparietal,
occipital şi plexul clival (figura 496).
Nervii cranieni sunt componente ale
sistemului nervos periferic cu localizare la
nivel cranian. Cele douăsprezece perechi
de nervi cranieni sunt: nervul I oftalmic
(cu origine în mucoasa nazală); nervul II
optic (cu originea la nivelul retinei); nervul
III oculomotor, cu origine aparentă (locul
intrarii sau ieşirii din trunchiul cerebral)
în mezencefal, în fosa interpedunculară;

Fig. 496. Sistemul venos cerebral apreciat prin angio RM cu substanţă de contrast, refor-
mat MIP 3D în faza vasculară venoasă (a)și prin tehnica RM cu substanţă de contrast (b): a)
vedere dinspre posterior, faza venoasă se sumează cu faza arterială: SSS - sinusul sagital superior,
ST - sinus transvers, SS – sinus sigmoid, BVJI - bulbul venei jugulare, VJI - vena jugulară inter-
nă; b) secvenţa T1 cu substanţă de contrast, (secţiune reformată în plan sagital median) permite
aprecierea permeabilităţii venoase; venele aflate pe linia mediană sunt identificate.
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ
nervul IV trohlear cu origine aparentă pe
faţa posterioară a mezencefalului (caudal de
coliculul inferior); nervul V trigemen, cu
originea aparentă pe faţa anterioară a punţii
(lateral de piramida); nervul VI abducens şi
nervul VII facial, ambii cu origine aparentă
din punte la nivelul şanţului bulbo-pontin;
nervul VIII acustico-vestibular cu origine
aparentă în şanţul bulbo-pontin; nervul IX
glosofaringian şi nervul X vag, cu originea
aparentă în şanţul retroolivar bulbar; nervul
XI accesor cu originea bulbară în şanţul
retroolivar şi cu originea medulară cervicală
superioară, în şanţul lateral anterior; nervul
XII hipoglos cu originea aparentă din bulb
în şanţul preolivar.
Evaluarea imagistică a nervilor cranieni
se face prin RM în segmentele cisternale
unde există contrast natural între semnalul
lichidului cefalorahidian şi semnalul tra-
iectului nervos. Unele formaţiuni tumorale
de dimensiuni mai mari de 6-7mm se pot
identifica pe traiectul nervos afectat, în
segmentele cisternale şi la examenul CT
cu agenţi de contrast intravenous (exemplu
neurinomul acustico-vestibular).
Măduva spinării se extinde în inte-
riorul canalului rahidian de la vertebra
cervicală C1 până la vertebra lombară
L2, fiind suspendata în sacul tecal.Pe
traiect prezintă două intumescenţe la
nivelul emergenţei nervilor spinali pentru
membrele superioare (intumescenţa cervi-
cală, C3-D2) şi membrele inferioare
(intumescenţa lombo-sacrată, D9-D12).
Porţiunea caudală terminală este ascuţită şi
formează conul terminal care se continuă
cu fillum terminale. Acesta împreună cu
rădăcinile nerviilor spinali lombari şi sacraţi
formează coada de cal. Conul medular se
termină la nivelul cuprins între discurile
D12 şi L2.Pe suprafaţa maduvei se regăsesc:
fisura mediană anterioara, două şanţuri
ventro-laterale (de unde emerg rădăcinile
ventral ale nervilor spinali), două şanţuri
l 193
postero-laterale (unde pătrund rădăcinile
dorsale ale nervilor spinali) şi şanţul median
posterior. La nivel medular substanţa albă
este localizată periferic iar substanţa cenușie
central, în jurul canalului ependimar, sub
forma literei „H”, unde formează coarnele
anterioare (mai largi,mai scurte, conţin
corpi neuronali motori multipolari),
coarnele posterioare (mai subţiri, mai lungi,
primește axoni sensoriali de la ganglionul
rădăcinii dorsale), coarnele laterale (între
segmentele medulare D2 și L1, conţine
celulele de origine ale sistemului simpatic),
comisura anterioară și comisura posterioară
(figura 497).
Substanţa albă formează coloanele:
ventrală (între fisura mediană anterioară și
cornul anterior), dorsală (între șanţul me-
dian posterior și cornul posterior) și late-
rală (între cornul anterior și cel posterior).
Tracturile descendente sunt localizate în co-
loana laterală (tractul piramidal încrucișat
și tractul extrapiramidal) și în coloana ven-
trală (tractul piramidal direct).Tracturile as-
cendente se află în coloana laterală (anterior
și posterior spino-cerebelar,spino-talamic
lateral), anterior de cornul anterior se află
tractul spino-talamic anterior, iar în coloa-
na dorsală se află fasciculele sensoriale Goll
(gracilis) și Burdach(cuneatus). Diferenţie-
rea între substanţa albă și substanţa cenușie
este dificilă din punct de vedere imagistic
(CT și IRM).
Nervii spinali sunt perechi: 8 nervi
cervicali,C1-C8;12 nervi toracali,T1-T12;5
nervi lombari, L1-L5;5 nervi sacraţi,S1-S5;1
nerv coccigian. Membranele care învelesc
maduva sunt pia mater, arahnoida și dura
mater.
Pia mater este aderentă de maduvă;
lateral, între radăcinile nervoase se îngroașă
formând spre dura mater ligamentele
denticulate, iar inferior se continuă cu
fillum terminale care penetrează sacul dural
distal extinzându-se la coccisul dorsal.
194 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 497. Aspectul normal la nivelul măduvei spinării în secvenţele RM standard: a, b, c,

f, g - segmentul cervical, d, e - segmentul lombar: a) secvenţă RM T2 în plan sagital la nivel
cervical și dorsal superior (D1-D3); lichidul cerebrospinal are hipersemnal; grasimea epidurală
posterioară în hipersemnal este indicată prin vârf de săgeată; b) secvenţă STIR (leziunile se com-
portă ca pe o secvenţă T2 dar cu ștergerea semnalului grăsimii) la același nivel cu imaginea a;
grăsimea epidurală posterioară este în hiposemnal (vârf de săgeată), lichidul cerebro-spinal este
în hipersemnal (săgeată curbă); c) secvenţă T1 nativă, la același nivel cu imaginea a: măduva
spinării are izosemnal cu cerebelul (săgeată); lichidul cerebro-spinal în hiposemnal (săgeată cur-
bă), grăsimea epidurală posterioară cu hipersemnal (vîrf de săgeată); d) coloană lombo-sacrată
în plan sagital median, secvenţă T2: conul medular (săgeată), coada de cal (vîrf de săgeată), li-
chidul cerebro-spinal(săgeată curbă); e): coloană lombo-sacrată în plan sagital median, secvenţă
T1 nativă la același nivel cu imaginea d.; conul medular (săgeată), coada de cal (vârf de săgeată
dublu), grăsimea epidurală posterioară (vârf de săgeată), lichidul cefalo-rahidian (săgeată cur-
bă); f ) secvenţă T2 în plan axial la nivel laringian; componentele corpului vertebral cuprins în
imagine sunt enumerate; intracanalar sunt evidenţiate rădăcina ventrală și cea dorsală în spa-
ţiul subarahnoidian (săgeţi negre); g) secvenţă T2 în plan axial la nivel cervical, prin foramenele
de conjugare (săgeţi albe).

Arahnoida dublează dura mater (spaţiu rădăcinilor nervoase spinale. Sacul dural
subdural fiind potenţial iar spaţiul subarah- se termină la nivelul vertebrei sacrate 2 și
noidian anatomic foarte larg). Ambele (pia se extinde și în lungul radăcinilor nervoa-
mater și arahnoida) se continuă în lungul se, după care se continuă cu tecile nervilor
 68. NOŢIUNI DE ANATOMIE IMAGISTICĂ CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 195

periferici. Între dura și canalul spinal osos Bibliografie:

există grăsime semilichidă în care se află 1. Ellis H - Clinical Anatomy-Applied anatomy for
students and junior doctors, 11th. Edition,
limfatice, artere și vene.
Blackwell Publishing, London 2006
Arterele spinale sunt una anterioară și 2. Harnsberger H.R, Osborn A.G., Macdonald A.J.,
două posterioare. La nivel cervical superior Ross J.S et all. Diagnostic and Surgical Imaging
provin din arterele vertebrale și arterele ce- Anatomy, Brain, Head&Neck, Spine,, Amirsys,
rebeloase postero-inferioare; în segmentele Salt Lake City, 2006
caudale sunt irigate din arterele cervicale,
intercostale, artera Adamkiewicz și sacrate.
Venele sunt extinse sub forma de plexuri
care comunică cu vena bazivertebrală, in-
cluzând plexurile venoase pelvine și venele
cerebrale.
 TEHNICI DE INVESTIGAŢIE

69 ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGIS-
TICĂ CRANIO-CEREBRALĂ ŞI
MEDULARĂ
Magdalena M Duma, Angelica R Chiorean

69.1. Radiografia - zone de osteocondensare (ex – me-

Incidenţele cele mai utilizate:
- Radiografia de craniu PA și profil;
- Radiografia de coloană vertebrală (cer-
vicală, dorsală și lombo-sacrată) AP și
profil.
Oferă o imagine grosieră, orientativă
asupra:
- Fracturilor craniene și vertebrale;
- Patologiei ORL , BMF și endocrinologi-
ce - cu precădere dacă se efectuează in-
cidenţe speciale (ex –de sinusuri, pentru
mandibulă, de șa turcică);
- Tulburărilor de statică vertebrală – scoli-
oza, cifoza;
- Spondilartrozei vertebrale:
- Semne directe de artroză: ex – osteo-
fitele;
- Semne indirecte de discopatie sau her-
nie discală: triada Bar;
- Unor boli inflamatorii osteoarticulare:
- Spondilita anchilozantă;
- Spondilodiscita specifică și non-speci-
fică;
- Posibilelor tumori sau displazii osoase:
- zone de osteoliză (ex –mielom mul-
tiplu – craniu, metastaze vertebrale
litice);
tastaze vertebrale de adenocarcinom
prostatic);
- anomalii de structura complexe, litice
și osteosclerotice: boala Paget.
Se completează aproape întotdeauna
cu o examinare imagistică secţională de tip
CT sau RMN în funcţie de diagnosticul
prezumptiv şi situaţia clinică.
69.2. Computer tomografia (CT)
Nativă, este investigaţia primordială în
urgenţă, fiind indicată:
- în traumatisme cranio-cerebrale și verte-
bro-medulare;
- în cazul suspiciunilor de accidente vascu-
lare cerebrale, în primul rând exclude sau
confirmă hemoragia.
Cu substanţă de contrast IV, indicată
în:
- Patologia tumorală cranio-cerebrală și
vertebro-medulară;
- Malformaţii arterio-venoase;
- în evaluarea unor procese inflamatorii
complexe cu implicare osoasă din sfera
ORL sau BMF.
 69. TEHNICI DE INVESTIGAŢIE ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ CRANIO-CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 197

69.3. Imagistica prin rezonanţă 69.4. Aspectul normal CT şi

magnetică (IRM) IRM cranio-cerebral şi medular

În majoritatea situaţiilor completează 69.4.1. Aspectul normal computer

computer tomografia, oferind informaţii tomografic cranio-cerebral şi
esenţiale sau de o acurateţe superioară CT vertebro-medular:
în cazul: Computer tomografia craniană (figura
- Afecţiunilor care implică canalul rahidi- 498):
an, măduva sau rădăcinile nervoase; - cutia craniană – evaluată în fereastra
- Afecţiunilor malformative, tumorale, in- osoasă – hiperdensităţi osoase întrerupte
flamatorii, infecţioase sau autoimune atât de liniile de sutură;
cerebrale cât și vertebro-medulare; - sinusurile cranio-faciale = cavităţi cu den-
- AVC ischemice la debut. sitate negativă, aerică;
- creierul:
- materia cenușie  (cortex și nuclei ba-
zali) – spontan mai densă;
Important de reţinut: - materia albă – spontan mai hipoden-
- în primele 6 ore un AVC ischemic ce- să;
rebral poate fi inaparent CT, dar este - ventriculi, cisterne cerebrale, șanţuri
relevat în secvenţe ponderate FLAIR și corticale = densităţi lichidiene (LCR).
în difuzie pe IRM;
- o bună parte din tumorile cerebrale, in-
traaxiale, de grad mic, pot fi inaparen-
te CT, însă au expresie IRM pe difuzie
sau/și FLAIR;
- în cazul imposibilităţii administrării
contrastului intravenos, examinarea
IRM permite, prin contrastul de fază
(secvenţe TOF arterial și venos), eva-
luarea vaselor poligonului, sinusurilor
venoase cerebrale și trunchiurilor vas-
culare cervicale;
- metoda de elecţie în diagnosticul he-
moragiilor cerebrale recente este com-
puter tomografia.

Fig. 498. CT cranian achiziție în plan

axial, fereastră de parenchim. Aspect normal.
198 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
Computer tomografia vertebrală (figu-
ra 499):
- corpi vertebrali aliniaţi, curburi fiziologi-
ce (reconstrucţii sagitale);
- corticala osoasă - hiperdensă, spongioa-
sa– hipodensă raportat la corticală;
- discuri intervertebrale hipodense;
- canal rahidian cu conţinut lichidian (LCR);
- maduva izodensă cu părţile moi din ve-
cinătate.
Post contrast foiţele meningelui pre-
zintă o priză fină, lineară. Vasele poligonu-
Fig. 499. CT coloană dorsală, aspect normal, reconstrucție în plan sagital: a) fereastră de
parenchim; b) fereastră de os.
lui, sinusurile venoase cerebrale, hipofiza,
glanda pineală se opacifiază omogen.
La adulţi şi mai ales la vârstnici, plexu-
rile coroide, epifiza, coasa creierului, uneori
nucleii bazali pot prezenta calcificări care se
prezintă sub forma unor hiperdensităti cal-
care, spontane.
69.4.2. Aspectul normal IRM cranio-
cerebral şi vertebro-medular este prezentat
în tabelul XXIII și ilustrat în figurile 500
si 501.
 69. TEHNICI DE INVESTIGAŢIE ŞI ANATOMIE RADIO-IMAGISTICĂ CRANIO-CEREBRALĂ ŞI MEDULARĂ l 199

Fig. 500. IRM coloană vertebrală cervico-dorso-lombară, aspect normal: a) ponderație T2;
b) ponderație T1; c) ponderație STIR. .

Fig. 501. IRM cerebral, plan axial, aspect normal: a) ponderație T2; b) ponderație FLAIR:
c) ponderație T1 + contrast iv.
200 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Tabel XXIII. Aspectul IRM normal al structurilor SNC

T1-anatomic T2 FLAIR DWI Contrast iv

Materie
hiposemnal hipersemnal hipersemnal Fără restricţie Priza fină
cenuşie
de difuzie, – lineară a
Materie practic fără meningelui
hipersemnal hiposemnal hiposemnal
albă hipersemnal Priză de
LCR hiposemnal hipersemnal hiposemnal focalizat sau contrast la ni-
regionalizat velul plexurilor
Izosemnal adenohipofiza, hipersemnal
Hipofiza patologic coroide, priza
neurohipofiza (structură lipoidică)
omogenă hipo-
Corticala fizară şi pineală,
Hiposemnal (nu conţine H+)
osoasă priză omogenă
vasculară
Este
preferată
secvenţa de
tip STIR
Maduva
Hipersemnal – maduva sau T2 cu
osoasă
galbenă (structură grăsoasă) saturare de
vertebrală
grăsime-
măduva
osoasă =
hiposemnal

Disc
Hiper-
interver- izosemnal
semnal
tebral
Maduvă/
radacini Izosemnal omogen
nervoase

Bibliografie:
1. Harnsberger H.R, Osborn A.G., Macdonald A.J.,
Ross J.S et all. Diagnostic and Surgical Imaging
Anatomy, Brain, Head&Neck, Spine, Amirsys,
Salt Lake City, 2006
 SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ
70 CEREBRO-MEDULARĂ
Anca Butnaru
Între simptomatologia neurologică şi
localizarea imagistică cerebrală şi/sau spinală
a unei leziuni (în lobi, substanţă albă şi/sau
substanţă cenuşie, nivele medulare, structuri
specifice) trebuie să existe o concordanţă.
În cazul unui aspect imagistic normal, dacă
persistă sau se agravează simptomatologia
clinică neurologică, examinarea imagistică
trebuie repetată după un interval scurt de
timp. În general leziunile mici sau cele din
substanţa albă sunt mai bine evidenţiabile
la examinarea cranio-cerebrală /medulară
prin RM decît la examinarea prin CT.
Orice leziune localizată intracranian
sau intracanalar rahidian trebuie descrisă
din punct de vedere imagistic după ur-
mătoarele elemente:
1. localizarea;
2. forma, numărul și dimensiunile leziunii;
3. structura leziunii la examinarea nativă;
4. priza de contrast postadministrare a agen-
ţilor de contrast;
5. modificarea structurilor cerebrale înve-
cinate: parenchim cerebral, sistem ven-
tricular, spaţiu subarahnoidian, dura
mater și tablia osoasă.
Pentru leziunile medulare sau din
canalul rahidian se evaluează structurile în-
vecinate referitor la raporturile cu măduva,
radăcinile nervoase spinale intracanalare,
rădăcinile nervoase intraforaminale, spaţiul
subarahnoidian, dura mater, spaţiul epidur-
al şi canalul osos rahidian.
70.1. Leziunile cerebrale
1. Localizarea leziunilor poate fi in-
traaxială (intraparenchimatoasă, cortico-
subcorticală sau profundă) sau extraaxială
(aparţine de spaţiul subarahnoidian şi/sau
învelişurile cerebrale, calota sau baza de
craniu).
2. Forma, numărul și dimensiunile:
variază cu substratul morfopatologic al le-
ziunii şi durata evoluţiei până la evidenţie-
rea imagistică; forma poate fi rotundă,
ovalară, în plajă, neregulată, polilobulată
cu contururi nete sau difuze, infiltrative;
leziunile pot fi unice sau multiple; la cele
multiple dimensiunile pot fi variate.
3. Structura leziunii native poate fi
evaluată densitometric (izo-hipo-hiper-
dens-CT) sau după caracteristicile semna-
lului rezultat din magnetizarea protonilor
de hidrogen (izo-hipo-hiper intens/sem-
nal-RM) şi după gradul de omogenitate
(cele heterogene/inomogene având den-
sităţi/semnal, focale variate). Densitome-
tric substanţa cenuşie are între 35  şi 48
202 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
UH, iar substanţa albă are între 23 şi 32
UH.
Comparativ cu parenchimul normal
cerebral și medular, leziunile pot fi:
- izodense/cu izosemnal (asemănătoare cu
parenchimul normal),
- hipodense /cu hiposemnal (densităţi/
semnal mai scăzute decât parenchimul
normal) sau
- hiperdense/cu hipersemnal (densităţi/
semnal mai crescute decât al parenchi-
mului cerebral normal).
La examenul CT nativ cerebral:
- leziunile hiperdense sunt produse de
(figurile 502, 503):
- hematoame/hemoragii recente (în primele 7
zile),
- calcificări asociate unor tumori (glioame,
meningioame), angioame cavernoase,
sechele infecţioase (toxoplasmoza, cito-
megalovirus, cisticercoza), facomatoze
(Sturge Weber, Bourneville), tulburări
metabolice /endocrine (sindrom Fahr),
vasculita din infecţia HIV/AIDS,
- tumori cu densitate celulară crescută,
- componenta hemoragică recentă din: infarc-
te venoase, infarcte arteriale complica-
te cu hemoragie, tumori.
- leziunile izodense sunt produse de:
- hematoame între ziua 7-30,
- tumori,
- colecţii purulente.
- leziunile hipodense au ca substrat
morfologic (figura 504):
- parenchimul cerebral modificat prin:
- infarcte arteriale acute,
- tumori parenchimatoase,
- edemul digitiform,
-leziunile din scleroza în plăci,
- colecţii lichidiene diverse:
- hematoame după 1 lună,
- tumori chistice.
- conţinut de tipul lichidului cefalorahidian:
- sechele postraumatice cu lipsa de substan-
ţă nervoasă,
- cavităţi porencefalice,
- chistul arahnoidian.
- acumulări lipidice
- tumori cu densităţi lipidice -chistul epi-
dermoid, dermoid,
- lipomul sau
- acumulări aerice
- pneumoencefalia în spaţiul subarah-
noidian sau intraparenchimatos,
- pneumoventriculia în spaţiul ventri-
cular.
Principalele leziuni/ structuri patologi-
ce intracraniene sunt evidenţiate la RM în
secvenţele de bază T1 şi T2 nativ iar cu agenţi
de contrast în secvenţa T1. Tabelul XXIV pre-
zintă semnalul principalelor leziuni /structuri
patologice intracraniene la examinarea nativă.
4. Priza de contrast din parenchimul
encefalic depinde de gradul de integritate
al barierei hemato-encefalice. În patologiile
care întrerup bariera hematoencefalică sub-
stanţa de contrast se acumulează în aceste
leziuni prin extravazare crescând specifici-
tatea și sensibilitatea diagnostică a metodei.
Pe baza comportamentului la produsul de
contrast leziunile se pot încadra în malfor-
maţii, tumori, infecţii, ischemii, tromboze
sau inflamaţii.
La examinarea CT şi RM cerebrală
cu S.C. va exista priză patologică la nivel
parenchimatos encefalic în două condiţii:
a) distrugerea barierei hemato-encefalice
(ischemie recentă, leziune acută de
scleroză multiplă, abces cerebral ) sau
b) absenţa barierei hemato-encefalice la
nivelul unei leziuni de neoformaţie
(tumoră sau metastaze).
Atât la examinarea CT cât şi la exa-
minarea RM priza de contrast poate fi
(figura 505):
- cantitativ:
- absentă,
- slabă,
- medie,
- intensă.
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 203

Fig. 502. Hiperdensităţi spontane CT - leziuni hiperdense la examinarea CT nativă: secţi-

uni în plan axial: a) secţiune la nivelul ganglionilor bazali; tumoră intraaxială frontală dreaptă
calcificată parţial: săgeata indică zonele calcificate; cuantificarea densităţii calcare este evidenţi-
ată (media valorii densităţii, Mean +198 UH); densităţile calcare sunt considerate peste +100
UH în funcţie de cantitatea de calciu depusă); a1) secţiune la același nivel cu imaginea (a);
densităţile de calciu se vizualizează întotdeauna și în fereastră de os având aceleași densităţi cu
oasele (spre deosebire de leziunile fără calciu); depozitele calcare din imaginea (a) sunt indicate
de săgeată; b) secţiune la nivelul ganglionilor bazali; sindrom Fahr (la un pacient cu tulburare a
metabolismului fosfo-calcic) având depozite calcare simetrice în capul nucleului caudat, nucleii
lenticulari, talamici și la nivel subcortical frontal și temporal (marcate prin săgeţi); b1) toate
depozitele calcare din imaginea (b) se regăsesc în fereastră de os; c) secţiune la nivel supraselar;
calcificări arteriale: calcificări în segmentul cavernos al arterelor carotide interne (săgeţi), cuan-
tificate în stânga (Mean +194 UH); c1) calcificările carotidiene din imaginea (c) sunt indicate
prin săgeţi, în fereastră de os la același nivel; d) secţiune la nivel convexitar, metastază cerebrală:
formaţiune intraaxială (metastază cerebrală) hiperdensă frontală parasagitală dreaptă (săgea-
tă) înconjurată de hipodensitate - edem perilezional subcortical (vârf de săgeată); e) secţiune
la nivel convexitar; meningiom necalcificat: formaţiune extraaxială mică, hiperdensă spontan
indicată prin săgeată (fără densităţi calcare) placată pe coasa creierului (vârf de săgeată); f )
secţiune la nivel pontin; hematom subdural acut: pe conturul lobului temporal medial și lateral,
se identifică o hiperdensitate spontană (fără densităţi calcare) cu aspect de bandă (aproximativ
204 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

semilunară), reprezentând acumulări sanguine acute în spaţiul subdural (vârfuri de săgeată);

postero-medial hematomul se extinde în lungul tentoriului cerebelos; g) secţiune la nivelul gan-
glionilor bazali; hematom acut epidural: acumulare sanguină acută cu formă de lentilă bicon-
vexă occipito-temporală dreaptă în spaţiul epidural/extradural (săgeată); h) secţiune la nivelul
ganglionilor bazali; hemoragie intraventriculară: acumulare sanguină acută în ventriculul III
și zonele atriale ale ventriculilor laterali (vârfuri de săgeată); densitatea sângelui acut este mai
redusă decât a calcificărilor fiziologice vizibile în plexurile coroide și glanda pineală; i) secţi-
une la nivelul cisternei suparselare; hemoragii acute variate: hematom parenchimatos frontal
drept (săgeată albă); hemoragie subarahnoidiană în cisterna supraselară (vârf de săgeată albă);
hematom epidural cerebelos stâng (vârf de săgeată neagră); hematom epicranian/extracranian
occipital (săgeată neagră).

Fig. 503. Calcificări cerebrale considerate fiziologice la examinarea CT nativă: secţiuni

în plan axial la nivelul ganglionilor bazali: a) calcificările simetrice în globus pallidus sunt
considerate fiziologice dacă nu depășesc 1cm diametrul maxim (vârfuri de săgeţi); b) calcificări
simetrice în plexurile coroide (vârfuri de săgeţi) din ventriculii laterali (pe imagine este regiu-
nea trigonală a ventriculilor laterali); c) calcificare în glanda pineală (săgeată); calcificările din
glanda pineală sunt considerate fiziologice dacă nu depășesc 1cm în diametrul maxim.

- ca distribuţie: zarea substanţei de contrast din lumenul

- inelară (periferică),
- omogenă (nodulară),
- giriformă (după conturul corte-
xului giral) sau
- neregulată.
Zonele chistice lichidiene fără vasculari-
zaţie parietală sau zonele de necroză tisulară
nu prezintă priză de contrast.
Priza patologică la nivel vascular ce-
rebral este prezentă (figurile 506 – 508):
- în cazul unor traiecte și/sau comu-
nicări vasculare anormale, fără extrava-
vascular:
- anomalii venoase,
- anevrisme arteriale,
- fistule arterio-venoase,
- malformaţii arterio-venoase.
- la nivelul traiectelor vasculare nor-
male aspectele patologice se referă la modi-
ficări de calibru și umplere incompletă sau
absentă (pe un segment vascular) a spaţiului
intraluminal cu agenţi de contrast (semne
directe de tromboză /trombi-emboli/oclu-
zie intraluminală).
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 205

Fig. 504. Hipodensități CT - leziuni hipodense la examinarea CT nativă: secţiuni axi-

ale la diferite nivele: a) secţiune la nivelul corpilor ventriculari laterali: pneumoencefalie cu
aer în spaţiul subdural frontal bilateral (săgeţi lungi) asociat cu hematom subdural hipodens
(cronic) bilateral, care, în stânga, prezintă și componentă hemoargică acută (resângerare) cu
arii hiperdense (săgeată scurtă); la nivel parietal stâng cortico-subcortical există o hipodensitate
omogenă (vârf de săgeată) cu semnificaţie de ischemie acută în teritoriul arterei cerebrale medii
stângi; b) secţiune la nivelul ganglionilor bazali: pneumoventriculie, aer în coarnele anterioare
ale ventriculilor laterali (săgeată lungă) și la nivelul spaţiului subarahnoidian (săgeţi scurte);
c) secţiune la nivel convexitar: pneumoencefalie cu prezenţa de aer în spaţiul subarahnoidian
parietal stâng în șanţul post central (săgeată); d) secţiune la nivelul corpilor ventriculari laterali:
hipodensităţi asemănătoare lichidului cefalorahidian, cu formă semilunară, frontal bilateral
(în stânga indicată prin săgeată), cu semnificaţie de hematom subdural cronic; e) secţiune la
nivelul șeii turcești: formaţiune ovalară hipodensă, bine delimitată, asemănătoare cu densitatea
lichidului cefalorahidian, localizată în fosa posterioară, pe linia mediană, posterior de vermis
(săgeată) și având semnificaţie de chist arahnoidian; f ) secţiune la nivelul ganglionilor bazali:
în spleniul corpului calos există o formaţiune hipodensă (vârf de săgeată) având densitate mai
mică decât a lichidului cefalorahidian; f1) secţiunea din imaginea (f ), în care este cuantificată
densitatea formaţiunii (Mean: - 68,15 UH); valoarea măsurată indică un ţesut lipomatos iar
semnificaţia este de lipom de corp calos; g) secţiune la nivelul joncţiunii ponto-bulbare: în cister-
206 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

na bulbo-cerebeloasă dreaptă există o formaţiune hipodensă care comprimă minim cerebelul și

dislocă spre stânga bulbul rahidian (vârfuri de săgeată), cu semnificaţie de chist epidermoid; h)
secţiune la nivel bulbar și cerebelos: hipodensitate cortico-subcorticală cerebeloasă stângă extinsă
(săgeată) cu semnificaţie de ischemie acută în teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare; i)
secţiune la nivelul ganglionilor bazali: hipodensitate capsulo-talamică dreaptă, de formă alun-
gită, cu densităţi asemănătoare lichidului cefalo-rahidian (vârf de săgeată), cu semnificaţie de
leziune sechelară post ischemică; j) secţiune la nivel convexitar: fronto-parietal stâng există o arie
hipodensă (asemănătoare lichidului cefalorahidian) indicată prin săgeată, cu semnificaţie de
cavitate porencefalică, înconjurată de hipodensităţi girale subcorticale (cu respectarea cortexului)
indicate prin vârfuri de săgeată, având semnificaţie de encefalomalacie; întreruperea calotei cra-
niene adiacente leziunii indică un aspect postoperator; k) secţiune la nivel cisternei supraselare:
temporal stânga există o formaţiune tumorală intraaxială, rotundă, hipodensă (vârf de săgeată)
înconjurată de hipodensităţi giriforme localizate în substanţa albă subcorticală, cu respectarea
cortexului (săgeată) având semnificaţie de edem digitiform peritumoral.

Fig. 505. Priza de contrast: aspectul variabil al prizei de contrast la nivelul leziunilor
cerebrale; examinarea CT cu agent de contrast iodat (a - c) și IRM, în secvenţe T1cu agent de
contrast paramagnetic (d-l): a) examinare CT, metastaze cerebrale intraaxiale: leziune cu priză
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 207

de contrast intensă de tip inelar (săgeată) și leziune cu priză de contrast intensă și omogenă (vârf
de săgeată); b) examinare CT, abces fisurat în cornul occipital stâng: priză de contrast giriformă,
intensă; c) examinare CT, tumoră chistică intraaxială cu componentă parenchimatoasă: compo-
nenta chistică are priză slabă de contrast inelară (vârf de săgeată), componenta parenchimatoasă
are priză intensă și relativ omogenă (săgeată); d) examinare IRM, plan sagital pe linia mediană:
tumoră malignă pontină fără priză de contrast (săgeată); e) examinare IRM, plan sagital, para-
median la nivelul cerebelului și a pedunculului cerebelos mijlociu: metastază cerebeloasă și pon-
tină cu priză de contrast slabă, de tip inelar (periferică); f ) examinare IRM, în plan coronal la
nivelul corpilor ventriculari laterali; leziune acută de scleroză multiplă: leziune ovalară cu priză
de contrast slabă, mai accentuată periferic (săgeată); g) examinare IRM, în plan coronal la nive-
lul coarnelor occipitale ale ventriculilor laterali; metastaze cerebrale: leziuni multiple cu priză de
contrast moderată, omogenă (săgeată); h) examinare IRM, în plan axial, la nivelul ganglionilor
bazali; tumoră talamo-insulară malignă dreptă: formaţiunea are priză moderată de contrast,
periferică, neregulată (săgeată); i) examinare IRM, în plan sagital paramedian, la nivel frontal;
metastază cerebrală: priza de contrast este moderată și inomogenă (săgeată) cu zonă de necroză
marginală (vârf de săgeată); j) examinare IRM, în plan sagital la nivelul sinusului sagital supe-
rior; meningiomatoză cerebrală: formaţiuni extraaxiale care înglobează sinusul sagital superior,
cu priză de contrast moderată, omogenă (săgeţi) și alte formaţiuni mai mici cu aceleași caractere
placate pe coasa creierului (vârf de săgeată); k) examinare IRM, în plan axial, la nivel parietal;
meningiom: formaţiune extraaxială care înglobează coasa creierului și manșoneză anterior sinu-
sul sagital superior, cu priză de contrast intensă și omogenă (vârfuri de săgeată); formaţiunea are
o priză intensă de contrast și la nivelul durei falcoriale adiacente (săgeată), coada durală fiind
semn caracteristic; l) examinare IRM, în plan coronal, la nivelul coarnelor anterioare: îngroșare
durală focală cu priză de contrast intensă și omogenă, care înglobează sinusul sagital superior.

Tabel XXIV. Modificarea semnalul IRM al principalelor leziuni cerebrale în ponderaţiile

T1 și T2

Hipo/asemnal Hipo/asemnal Hipersemnal Hipersemnal

în T1 în T2 în T1 în T2
lichid (LCR) lichid (LCR)
edemul edemul
ischemia ischemia
demielinizări demielinizări
glioza glioza
tumori 80% tumori 80%
aerul aerul
calcificări calcificări calcificari (rar)
hemosiderină hemosiderină
melanina melanina
grăsimea grăsimea
chiste cu conţinut chiste cu conţinut
proteic proteic
208 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 209

Fig. 506. Anomalii venoase (angioame venoase), examinare IRM cu substanţă de contrast
și nativă (a - a7 - același pacient; b,c,d - trei pacienţi diferiţi): a) angiom venos insular drept;
secvenţă T2 în plan axial la nivelul ganglionilor bazali: insular drept apare o leziune cu tra-
iecte vasculare milimetrice cu asemnal și arii chistice lichidiene în hipersemnal, înconjurată cu
depozite de hemosiderină - angiom venos cu hemoragii cronice oculte (săgeată); a1) secvenţă T1
nativă în plan sagital la nivel insular superficial drept: sunt vizibile traiecte venoase (cu flux lent
în hipersemnal) localizate superficial cortical insular (săgeată); a2) secvenţă T1 nativă în plan
sagital la nivel insular profund drept: sunt vizibile traiecte venoase cu flux lent în hipersemnal
periferice și hipodensităţi centrale, componentă chistică (săgeată); a3) secvenţă T1 cu agent de
contrast intravenos în plan sagital: subdural superficial se evidenţiază traiecte venoase superfi-
ciale cu priză de contrast (săgeată), care comunică cu leziunea insulară dreaptă (comunicarea
nu este vizibilă pe secţiune); a4) secvenţă T1 cu agent de contrast în plan sagital la nivel insular
drept, cu evidenţierea traiectelor venoase cu priză vasculară la nivelul angiomului venos (săgea-
tă); a5) secvenţă T1 cu agent de contrast în plan axial, care evidenţiază un calibru normal pe
versantul arterial învecinat: ramura insulară a arterei cerebrale medii drepte (săgeată lungă)
și artera cerebrală posterioară (săgeată scurtă); versantul venos care comunică cu angiomul este
marcat cu vârf de săgeată; a6) secvenţă T1 cu agent de contrast în plan axial, care evidenţiază
versanţii venoși de legătură (profund și superficial) ai angiomului venos (vârfuri de săgeată);
a7) secvenţă T1 cu agent de contrast în plan axial, care evidenţiază priza de contrast venoasă
din interiorul angiomului insular drept; b) angiom venos caudat stâng; secvenţă T1 cu agent de
contrast, secţiune axială la nivel coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali: adiacent cornului
anterior stâng și în interiorul capului nucleului caudat stâng se vizualizează traiecte venoase
milimetrice cu dispoziţie radiară (săgeată); c) angiom venos frontal stâng; secvenţă T1 cu agent
de contrast, secţiune axială la nivel corpilor ventriculari laterali: traiecte venoase fine, radiale,
vizibile în substanţa albă profundă a lobului frontal; d) angiom venos frontal stâng; secvenţă
T1 cu agent de contrast, secţiune axială la nivel corpilor ventriculari laterali: traiect venos unic
localizat în substanţa albă profundă cu direcţie perpendiculară pe axul ventricular (săgeată).
210 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 507. Anevrism carotidian intern drept complicat cu ruptură şi hemoragie parenchi-
matoasă, intraventriculară şi subarahnoidiană; examinare nativă şi angio CT: a) examinare
CT nativă; hematom acut parenchimatos frontal drept (săgeată lungă); hemoragie acută in-
traventriculară (vârfuri de săgeată); hemoragie subarahnoidiană (săgeată scurtă); b) angio-CT
reconstrucţie MIP VRT: anevrism sacciform dezvoltat din artera carotidă internă dreaptă, prox-
imal de emergenţele arterei cerebrale medii şi cerebrale anterioare (săgeată); c) examinare an-
gio-CT, reformatare MIP în plan coronal: poziţia anevrismului sacciform la nivelul carotidian
intern drept cu origine din segmentul supraclinoidian (săgeată); d) examinare angio-CT, MIP
în plan axial: poziţia anevrismului sacciform la nivelul carotidian intern drept în segmentul
supraclinoidian (săgeată).
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 211

Fig. 508. Malformaţie arterio-venoasă frontală stângă (formată din versant arterial di-
latat, nidus sau ghem vascular/lacuri vasculare și versant venos dilatat); examinare angio RM
cu substanţă de contrast și achiziţie dinamică: a) reconstrucţie 3D MIP: versantul arterial este
vizibil la nivelul arterei comunicante anterioare dilatate (săgeată lungă); versanţii venoși super-
ficiali dilataţi (vârfuri de săgeată) cu drenaj în sinusul sagital superior; versant venos profund
prin vena bazală Rosenthal (săgeată scurtă) cu drenaj în vena Galen; nidusul (lacuri vasculare)
marcat prin săgeată dublă; b) imagine sursa în plan axial cu evidenţierea comunicării nidusului
cu artera cerebrală medie (ACM) dreaptă; ACM marcate prin săgeţi; vR - vena bazală Rosen-
thal dilatată (săgeată); c) imagine sursa în plan axial cu evidenţierea comunicării nidusului cu
artera comunicantă anterioară (a.CoA, săgeată); vG - vena Galen dilatată (săgeată).

Aprecierea prizei de contrast vasculare ază imagistic cu dispariţia spaţiului subar-

se face prin examenul angio-CT sau
angio-RM în scop diagnostic, iar în caz de
examinare preintervenţională se face prin
angiografie.
5. Modificarea structurilor cerebrale
învecinate se poate manifesta prin prezenţa
edemului cerebral perilezional, efectului de
masă (dislocarea parenchimului şi a struc-
turilor mediane incluzând sistemul ventri-
cular), comunicări secundare cu spaţiul
subarahnoidian sau ventricular, tracţiuni
asupra sistemului ventricular, invazii durale
şi modificarea structurilor osoase adiacente
(figura 509).
Edemul cerebral poate fi difuz sau lo-
calizat.
- Edemul cerebral difuz determină
reducerea spaţiului subarahnoidian şi a
sistemului ventricular, prin acumularea
de apă la nivelul parenchimului cerebral
cu creşterea volumului, factor ce se asoci-
ahnoidian, reducerea sistemului ventricular
şi ştergerea diferenţei între substanţa albă şi
cenuşie la examenul CT nativ.
- Edemul cerebral localizat însoţeşte
patologii loco-regionale diverse (ischemii
arteriale/venoase, hematoame, tumori, in-
flamaţii) prezentând aspecte hipodense cu
topografie intra sau perilezională. Edemul
cerebral localizat poate fi vasogenic sau ci-
totoxic.
- Edemul vasogenic reprezintă acumu-
larea de apa în spaţiul extracelular având la
CT aspect de hipodensitate cortico-subcor-
ticală şi/sau profundă (în ischemii acute,
encefalite, cerebrite, contuzii) sau aspect de
hipodensitate perilezională (în jurul hema-
toamelor). Edemul digitiform reprezintă
un edem vasogenic ce ocupa în exclusivi-
tate substanţa albă şi respectă cortexul (se
învecinează cu tumori primare, metastaze,
abcesul cerebral).Edemul vasogenic poate
212 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 509. Edem cerebral: aspect CT nativ de edem cerebral difuz (a,b) și localizat (c,d);
edem citotoxic pe secvenţa IRM de difuzie/DWI în imaginile (e,e1,e2): a) secţiune la nivelul
ganglionilor bazali (plan axial); edem cerebral difuz la un pacient cu traumatism cranio-ce-
rebral acut, marcat prin lipsa de vizualizare a spaţiului subarahnoidian (șanţurile cerebrale
și cisternele bazale) cu reducere în dimensiuni a sistemului ventricular (este vizibilă numai
regiunea atrială a ventriculului lateral drept cu o calcificare centrală la nivelul plexului coroid);
ștergerea diferenţierii dintre substanţa albă și substanţa cenușie (ganglionii bazali și talamusul
sunt slab vizibili); frontal anterior subcortical bilateral sunt vizibile focare hemoragice milime-
trice(vârfuri de săgeată negre); hiperdensitate spontană liniară fină în fisura sylviană stângă cu
semnificaţie de minimă hemoragie subarahnoidiană (vârf de săgeată albă); b) aspect hipoxic
ischemic extins: secţiune axială la nivel mezencefalic; vârfurile de săgeată marchează traiectul
tentoriului cerebelos bilateral (linii hiperdense curbe) care delimitează posterior spaţiul fosei pos-
terioare; cerebelul și vermisul păstrează densitatea normală dar cu ștergerea șanţurilor cerebrale
și a cisternei supraselare; la nivel frontal și temporal bilateral există o hipodensitate difuză și
simetrică în care nu se mai poate diferenţia substanţa albă de cea cenușie; c) edem digitiform,
secţiune axială la nivelul corpilor ventriculari laterali: ventriculul lateral stang este mult com-
primat; hipodensitate cu aspect digitiform localizată în substanţa albă profundă și superficială,
care respectă cortexul la nivel fronto-parieto-occipital stâng; cauza este o formaţiune tumorală
intraaxială localizată la un nivel inferior (nu este prezentă în imagine); d) edem difuz localizat
emisferic drept la nivel convexitar fronto-parietal; comparativ cu stânga (aspect normal), în
dreapta nu se mai identifică spaţiul subarahnoidian (șanţurile cerebrale); diferenţierea substan-
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 213

ţei albe și cenușii este păstrată; e-e2) edem citotoxic în hipersemnal intens pe secvenţa de difuzie
la nivelul centrului semioval stâng și convexitar stâng, cu arii multiple de infarctizare acută
fronto-parietale în teritoriul arterei cerebrale medii și al arterei cerebrale anterioare, indicând o
afectare a arterei carotide interne stîngi. Edemul citotoxic reprezintă restricţia difuziei de apă cu
acumularea acesteia în spaţiul intracelular.

Fig. 510. Efect de masa: efectul de masă produs asupra structurilor învecinate prin diferite
patologii înlocuitoare de spaţiu; examinare CT (a,b), examinare IRM (c,d,e): a) chist arahnoi-
dian gigant (hipodens) care comprimă și atrofiază emisfera cerebrală stîngă și dislocă structurile
mediane spre dreapta (coasa creierului – vârf de săgeată, apeductul Sylvius și mezencefalul - să-
geată); reconstrucţie în plan coronal CT nativ, la nivelul mezencefalului; b) tumoră malignă
cerebeloasă dreaptă (săgeată), care produce compresiunea punţii și a bulbului; reconstrucţie sagi-
tală la nivel medio-sagital, examinare CT cu substanţă de contrast; c) edem citotoxic (restricţie
a difuziei) în ischemie acută cerebeloasă stângă care produce compresiunea bulbară (săgeată);
examinare IRM de difuzie în plan axial, cranial de gaura occipitală; d) ischemia cerebeloa-
să acută (același pacient cu imaginea c.) cu compresiunea și dislocarea bulbului prin edemul
amigdalei cerebeloase stângi (săgeată) care apare cu hipersemnal; examinare IRM secvenţă T2,
în plan axial, cranial de gaura occipitală; e) ischemie cerebeloasă acută stângă la nivel cerebelos
inferior; aria ischemică este extinsă, cu hipersemnal în jumatatea stângă a cerebelului; compre-
siunea bulbară este prezentă; examinare IRM secvenţă T2, în plan axial la același pacient ca și
imaginile (c, d).
214 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

fi recunoscut la RM prin hiposemnal T1 (angajări /hernieri: subfalcină, transten-

şi hipersemnal T2 având aceeaşi localizare,
corelată cu patologia, ca şi la CT.
- Edemul citotoxic reprezintă acumu-
larea apei intracelular, fiind restricţionată
difuzia apei în spaţiul extracelular (efect
caracteristic proceselor ischemice /hipo-
xice acute). Fenomenul precede şi coexistă
cu instalarea edemului vasogenic ischemic,
dar nu poate fi evidenţiat decât prin ex-
amenul IRM, prin tehnica difuziei încă
din prima oră de la instalare (hipersemnal
DWI).
Efectul de masă presupune apariţia
unui volum suplimentar (tumori, colecţii,
edem cerebral) în spaţiul cavităţii craniene
(inextensibile). În aceste condiţii iniţial se
vor reduce treptat singurele spaţii reductibile
(spaţiul subarahnoidian şi intraventricular),
cu dislocarea parenchimului adiacent masei
înlocuitoare de spaţiu, spre partea opusă
şi/sau ascendent /descendent, iar în final
parenchimul cerebral (incompresibil) se
va expansiona prin orificiile durei mater
torială ascendentă, transtentorială descen-
dentă, descendentă în gaura occipitală)
(figura 510).
Imagistic angajările se identifică în
plan coronal şi axial la CT şi IRM. An-
gajarea amigdalelor cerebeloase în gaura oc-
cipitală este diagnosticată dacă acestea sunt
poziţionate în planul găurii occipitale, stare
extrem de gravă prin compresiunea bulbară
secundară (figura 511).
Modificarea structurilor osoase adi-
acente constă în aspecte de tip osteoliză
(tumori maligne, infecţii), osteoscleroză
(meningioame) sau atrofie de compresiune
(tumori benigne).
70.2. Extravazatul sanguin la
nivel cerebral
Prezintă un aspect caracteristic în func-
ţie de vechimea lui.

Fig. 511. Angajare amigdaliană în gaura occipitală; examinarea CT nativă (a,b); aspectul
normal al gaurii occipitale(c): a) reformatare în plan sagital la nivel talamic drept; amigdala ce-
rebeloasă dreaptă se află în gaura occipitală (vârf de săgeată) în contact direct cu bulbul; asociat
există un hematom frontal drept (săgeată) și important edem cerebral difuz; b)secţiune în plan
axial la nivelul gaurii occipitale, cu prezenţa amigdalei cerebeloase drepte în gaura occipitală
(săgeată) și compresiune bulbară partială; c) secţiune în plan axial la nivelul găurii occipitale,
cu prezenţa spaţiului subarahnoidian normal în jurul joncţiunii medulo-bulbare (cisterna me-
dulo-bulbară).
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 215

În condiţii patologice spaţiul extra-

dural şi spaţiul subdural pot deveni reale
fiind ocupate de conţinut hemoragic în
faze diferite de degradare a hemoglobinei
în funcţie de vechimea hematomului, sau
de exudat în cazul empiemelor. Acelaşi tip
de colecţii se pot regăsi în mod patolo-
gic şi la nivelul spaţiilor subarahnoidian
şi intraventricular. Imagistic şanţurile ce-
rebrale nu se pot evidenţia dacă lichidul
cefalorahidian din spaţiul subarahnoidian
este ocupat de sânge (hemoragia subarah-
noidiană), exudat (meningite), diseminări
secundare tumorale, sau de prezenţa unei
mase ce produce efect de compresiune asu-
pra parenchimului (tumori). Sângele ex-
travasat are aspect caracteristic CT şi IRM
la nivel cerebral şi medular în funcţie de
vechimea extravazării şi localizare, aspecte
descrise în Tabelul XXV și ilustrate în fi-
gura 512.
70.3. Dilatarea sistemului ventricu-
lar şi a spaţiului subarahnoidian
Este caracteristică atrofiei cerebrale cu
reducerea parenchimului cerebral. Imagistic
atrofia cerebrală se caracterizează prin
lărgirea șanţurilor cerebrale în cadrul atrofiei
corticale (în special a fisurii interemisferice
și a fisurii sylviene) și dilatarea în grade
variate a sistemului ventricular în cadrul
atrofiei interne (în special a coarnelor
temporo-occipitale cu reducerea substanţei
albe) (figura 513).
Deoarece fluxul lichidului cefalorahi-
dian este direcţionat dinspre ventriculi
(unde este secretat) spre spaţiul suba-
rahnoidian (unde este absorbit), orice obs-
trucţie la nivelul sistemului ventricular va
produce dilataţia segmentelor situate în
amonte (cu creşterea presiunii intraventri-
culare) şi instalarea hidrocefaliei interne
necomunicante (figura 514, figura 515).

Tabel XXV. Aspectul sângelui extravazat la CT și IRM în funcţie de vechime

T1 T2 CT
Stadiu Continut
semnal semnal densitate

supra-acut
oxiHb* hipo hiper hiper
primele ore

acut
deoxiHb izo hipo hiper
< 3 zile

subacut precoce
met Hb-intracelulară hiper hipo hiper
4-7 zile

met Hb-extracelulară
subacut hiper hiper
izo
tardiv
coroana de apoi hipo > 4 sapt.
>1s.-1(2)luni hipo hipo
hemosiderină

cronic/ hemosiderina hipo (ca si LCR),

hipo hipo+++
sechelar > 2 luni intra-macrofagică cavitate porencefalica

* b =hemoglobina
216 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 512. Semnalul IRM al produșilor de degradare ai hemoglobinei în funcţie de stadiul

sângerării: a) secvenţă T1 nativă, secţiune mediosagitală; hematom acut pontin, cu izosemnal
(săgeată); a1) secvenţă T2, secţiune axială la nivel pontin; hematom acut pontin cu hiposem-
nal (săgeată); b) secvenţă T1 nativă, secţiune axială la nivelul corpilor ventriculari laterali;
hemoragie intraventriculară în stadiul subacut precoce cu hipersemnal la nivelul ventriculului
lateral stâng (săgeată); b1) secvenţă T2, secţiune axială la nivelul corpilor ventriculari laterali;
hemoragie intraventriculară în stadiul subacut precoce cu hiposemnal la nivelul ventriculului
lateral stâng (săgeată); c) secvenţă T1 nativă, secţiune paramediană la nivelul talamic; hemo-
ragie corticală în stadiul subacut tardiv în hipersemnal, adiacentă fisurii calcarine (săgeată) și
fisurii parieto-occipitale; c1) secvenţă T2, secţiune axială la nivel occipital; hemoragie corticală
în stadiul subacut tardiv în hipersemnal, adiacentă fisurii calcarine (săgeată) și fisurii parie-
to-occipitale; d) secvenţă T1 nativă, secţiune coronală la nivelul corpilor ventriculari laterali;
coroană de hemosiderină localizată periferic într-un angiom cavernos în centrul semioval drept,
având hiposemnal inelar (săgeată); d1) secvenţă T2, secţiune axială la nivelul centrilor semio-
vali; coroană de hemosiderină cu hiposemnal inelar periferic (săgeată) produsă prin hemoragii
oculte cronice în angiomul cavernos din centrul semioval drept.

Hidrocefalia internă comunicantă Hidrocefalia normotensivă este o hi-

presupune existenţa unei patologii la
nivelul vilozităţilor arahnoidiene (cu deficit
de resorbţie) sau un blocaj al fluxului LCR
la nivelul găurii occipitale.
drocefalie comunicantă însoţită de triada
clinică: ataxie, incontinenţă şi demenţă.
Hidrocefalia internă necomunicantă nece-
sită tratament neuro-chirurgical pentru
înlăturarea blocajelor, iar hidrocefalia in-
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 217

Fig. 513. Atrofia cerebrala: aspectul CT (nativ) al atrofiei cerebrale comparativ cu ima-
ginea normală: a) aspectul normal al spaţiului subarahnoidian și ventricular; secţiune în plan
axial la nivelul ganglionilor bazali; b) atrofie corticală (sau externă): lărgirea șanţurilor cere-
brale cu sistemul ventricular în limite normale; c) atrofie cerebrală (internă și externă); lărgirea
importantă a șanţurilor cerebrale (atrofie corticală) cu dilataţie simetrică a sistemul ventricular
(atrofie internă).

Fig. 514. Hidrocefalie acută și cronică: aspect comparativ între hidrocefalia cronică (a,a1)
și hidrocefalia acută (b,b1); examen IRM nativ: a) secvenţă T1,plan axial la nivelul ganglioni-
lor bazali: dilataţie a sistemului ventricular, simetrică, cu margini rotunjite; a1) secvenţă T2,
plan axial la același nivel și același pacient cu imaginea (a); b) secvenţă T2, plan axial, la nive-
lul corpilor ventriculari laterali: hipersemnalul periventricular simetric (săgeţi) indică edemul
interstiţial, asociat dilataţiei ventriculare (cu margini rotunjite) brusc instalate; b1) secvenţă
T1, plan sagital la nivelul ventricului lateral drept; hipodensitatea periventriculară adiacentă
peretelui ependimar reprezintă edemul interstiţial (săgeţi).

ternă comunicantă necesită instituirea interstiţial periventricular ) şi cu şanţuri

unui drenaj al LCR prin şunt ventriculo- cerebrale de dimensiuni normale sau reduse
peritoneal. Imagistic hidrocefalia prezintă (figura 516).
dilataţia sistemului ventricular, cu aspect
rotunjit al ventriculilor laterali şi al
ventriculului III (în cazuri acute cu edem
218 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 515. IRM hidrocefalie internă necomunicantă: a, b) secvenţă T1 în plan sagital la

nivelul apeductului Sylvius; dilataţie triventriculară(ventriculi laterali și ventricul III); c,d,e):
secvenţă T2 în plan axial la diferite nivele succesive: la nivelul coarnelor temporale ale ventricu-
lilor laterali, simetric dilatate indicate prin vârfuri de săgeată (c), la nivelul ganglionilor bazali,
unde se evidenţiază dilataţia simetrică a coarnelor anterioare și posterioare (vârfuri de săgeată)
și a ventriculului III (săgeată) (d) și (e) la nivelul corpilor ventriculari laterali simetric dilataţi
indicaţi prin vârfuri albe de săgeţi, cu evidenţierea septului pellucid indicat prin vârful de să-
geată neagră; f ) secvenţă FLAIR în plan coronal la nivelul coarnelor occipitale simetric dilatate
(vârf de săgeată).
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 219

Fig. 516. Dilatatii ventriculare: IRM secvenţe T1 în plan sagital la nivelul apeductului
Sylvius, aspect comparativ al dilataţiilor ventriculare de cauze variate: a) aspectul normal; corp
calos cu grosime și formă normală; cisternele bazale (supraselară, interpedunculară, a lamei
quadrigeminate, peripontină, peribulbară și cisterna magna) au aspect și dimensiuni normale;
ventriculii laterali, ventriculul IV, apeductul Sylvius cu dimensiuni normale; ventriculul III cu
dimensiuni și recesuri normale; b) pacientă cu scleroză multiplă având importantă atrofie de
corp calos și moderată atrofie de trunchi cerebral și cerebel; corpul calos cu grosime global redusă
dar cu forma păstrată; ventriculii laterali sunt măriţi în cadrul atrofiei, cu incipientă distensie
a septului pellucid; ventriculul III cu dimensiuni ușor crescute în cadrul atrofiei hipotalamice
dar fără distensia recesurilor; cisternele bazale cu dimensiuni usor crescute în cadrul atrofiei de
trunchi cerebral; c) pacient cu hidrocefalie internă necomunicantă (sau obstructivă): tectumul
mezencefalic de dimensiuni crescute cu formă modificată comprimă apeductul Sylvius produ-
220 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

când obstrucţie parţială; ventriculii laterali și ventriculul III sunt dilatați; recesurile ventricu-
lului III sunt destinse; în mod secundar cisterna supraselară protruzionează în șaua turcică pe
care o balonizează; corpul calos are modificare de formă (devine ovalar), cu grosime redusă prin
atrofia de compresiune de lungă durată; d) pacient cu hidrocefalie internă comunicantă având
dilatare a celor patru ventriculi și a apeductului Sylvius; moderată dilataţie a recesurilor ventri-
culului III; corpul calos ovalar cu distensia septului pellucid; orificiul Magendie comunică larg
cu cisterna magna.

Figura 517. Metastază intracanalară extramedulară la nivel D7-D9; examinare CT cu

substanţă de contrast: a) reformatare în plan sagital, fereastră de parţi moi: formaţiune densă
cu priză de contrast omogenă, fusiformă, poziţionată posterior de măduva spinării la nivelele
D7-D9 (săgeată); asociat există modificări multiple de osteoscleroză la nivelul corpilor vertebrali
(determinări secundare osoase); b,c) secţiuni axiale succesive la nivel D8: masa densă ocupă 2-3
posterioare ale canalului spinal (săgeată albă) cu extensie spre găurile de conjugare (b); compre-
siunea măduvei spinării în 1-3 anterioară a canalului spinal (săgeată neagră în b).
 70. SEMIOLOGIE IMAGISTICĂ CEREBRO-MEDULARĂ l 221

Figura 518. Hernie discală la nivel L5-S1; examinare IRM în secvenţă T2: a) hernie dis-
cală subligamentară cu prezenţa materialului discal (hiposemnal) care protruzionează în spaţiul
epidural anterior (săgeată); secţiune mediosagitală la nivelul coloanei lombare; b) hernie discală
paramediană stângă posterioară care comprimă sacul dural în recesul lateral și produce conflict
radicular cu radăcina nervoasă S1 în stânga (săgeată); secţiune axială la nivel discal L5-S2.

70.4. Patologie medulară dintre structurile: corp vertebral, spaţiu

Necesită din punct de vedere imagistic
semiologic încadrarea unei leziuni în unul
din compartimentele intracanalare: extra-
dural/epidural, intradural extramedular şi
intramedular, deşi multe leziuni ocupă mai
mult de un singur compartiment.Procesele
patologice de la nivelul coloanei vertebrale
(traumatice,tumorale, infecţioase,degenera-
tive şi vasculare) pot produce compresiunea
medulară şi a rădăcinilor nervoase, cu blo-
carea circulaţiei lichidului cefalorahidian
peri şi intramedular. Examinarea de elecţie
pentru conţinutul canalului rahidian este
investigaţia prin Rezonanţă magnetică.
Leziunile extradurale (localizate în
afara sacului dural) comprimă sacul dural,
reduc spaţiul subarahnoidian şi dislocă/
deformează maduva (apartenenţa leziunii
primare la spaţiul extradural este dat de
semnul cortinei: spaţiul epidural este lărgit
cu respectarea liniei mediane). Semnalul
patologic se află la unul sau mai multe
epidural şi disc vertebral.
Leziunile intradurale extramedulare
sunt localizate în sacul dural în afara
măduvei sau în rădăcinile nervoase sau
leptomeningeal. Maduva este dislocata în
partea opusă leziunii (de către meningioame,
determinări secundare leptomeningeale,
tumori pe traiectul rădăcinilor nervoase).
Leziunile medulare se dezvoltă în mă-
duvă. Cele de mari dimensiuni (tumorale)
lărgesc maduva și reduc spaţiul subarahnoi-
dian până la dispariţie. Pot produce dilata-
ţia canalului ependimar în amonte. Priza de
contrast variază în funcţie de tipul de leziu-
ne (figurile 517 si 518).
Bibliografie
1. Georgescu SA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. «Carol
Davila», Bucureşti, 2009
2. Reiser MF, Semmler W, Hricak H - Magnetic
Resonance Tomography, SpringeVerlag, Berlin
Heidelberg, 2008
 ACCIDENTUL VASCULAR
71 CEREBRAL ISCHEMIC ŞI
HEMORAGIC
Anca Butnaru
Accidentele vasculare cerebrale debu-
tează, clinic, brusc şi cuprind trei tipuri:
- accidentul vascular ischemic tranzitor
(AIT), în care deficitul neurologic
focal are durată scurtă, sub 24 de ore
până la remisie completă și nu au
corespondent imagistic cerebral;
- accidentul vascular cerebral ischemic acut
(75 % din totalul accidentelor cere-
brale) cu simptomatologie caracteris-
tică extinderii și teritoriului vascular
afectat, având corespondent imagistic
CT și RM;
- accidentul vascular cerebral hemoragic (25%
din totalul accidentelor cerebrale) cu
simptomatologie neurologică specifică
și cu prezenţa componentei hemora-
gice la examinarea imagistică.
71.1. Accidentul vascular
cerebral ischemic acut
71.1.1. Date generale
Clinic: simptomatologia variază cu
teritoriul arterial afectat: în teritoriul arte-
rei carotide interne cuprinde tulburări de
conştienţă, tulburări de vedere, afazie şi
deficit senzorial şi motor de hemicorp; în
teritoriul vertebro-bazilar include ameţeli,
sincopă, ataxie, simptome de nervi cranieni,
deficit de câmp vizual homonim, simptome
faciale, greaţă,vărsături, disartrie.
Morfopatologic: irigaţia unui terito-
riului cerebral este afectată prin tromboză
/embolizare /ocluzie de ramură arterială
sau prin debit scăzut; scăderea fluxului
sanguin produce lezarea ţesutului nervos,
cu instalarea iniţială a edemului citotoxic
(în substanţa cenuşie) şi apoi a edemului
vasogenic (substanţă albă şi substanţă
cenuşie) în cadrul ischemiei; evoluţia
ulterioară nefavorabilă duce la necroză
şi în final lipsă de substanţă nervoasă în
parenchimul cerebral. Localizarea leziunilor
prin afectarea ramurilor arteriale centrale
este în diencefal, putamen, nucleu caudat,
capsula internă, iar pe ramuri terminale va
fi la nivel cortico-subcortical.
71.1.2. Diagnostic imagistic.
La CT nativ, aspectul clasic este de
hipodensitate cortico-subcorticală omoge-
nă extinsă sau focală în substanţa albă şi/
sau substanţa cenuşie a structurilor pro-
funde, bine delimitată, cu apartenenţă la
un teritoriul vascular.
În funcţie de mărimea arterei ocluzate
leziunile ischemice pot fi de dimensiuni
mari (centimetrice) sau mici (sub 15mm
diametrul maxim), ultimele numindu-se
lacune (figura 519, figura 520).
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC l 223

Fig. 519. Accidente vasculare cerebrale ischemice acute, examinare CT nativă: a,b) lezi-
uni ischemice acute în teritoriul carotidian intern drept (plan axial): a) secţiune CT la nivelul
corpilor ventriculari laterali: hipodensitate cortico-subcorticala extinsă în lobul frontal, parietal
şi temporal drept, în teritoriul arterei cerebrale anterioare şi al arterei cerebrale medii, indicator
al afectării arterei carotide interne drepte; aria afectată este indicată de săgeţile negre; ischemia
produce efect de masă cu dislocarea structurilor mediane (săgeată albă); b) acelaşi pacient din
imaginea (a); secţiunea la nivelul cerebral convexitar evidenţiază ischemia acuta extinsă în
emisfera cerebrală dreaptă (săgeţi negre); c,d,e): examinarea în plan axial pe secţiuni succesive
caudo-craniale evidenţiază leziuni ischemice acute extinse în ambele emisfere cerebrale, în ter-
itorii vasculare diferite; asocierea leziunilor în teritorii şi emisfere diferite este un indicator al
unei afecţiuni cardiace emboligene care a produs ischemiile acute cerebrale: c) secţiune la nivel
temporo-occipital: hipodensitate cortico-subcorticală occipitală stângă, cu semnificaţie de ische-
mie acută în teritoriul arterei cerebrale posterioare (vârf de săgeată neagră); d) secţiune la nivel
insular: hipodensităţi cortico-subcorticale la nivel temporo-insular drept şi occipital stâng (aceas-
ta din urmă vizibilă şi în imaginea (c), indicate prin vârfuri de săgeţi negre; leziune lacunara
hipodensă acută în nucleul lenticular stâng (vârf de săgeată albă); e) hipodensitate cortico-sub-
corticala frontală dreaptă (vârf de săgeată neagră) extinsă cranial de la nivel temporo-insular si
aparentă în imaginea (d).
224 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 520. Aspecte variate ale ischemiilor cerebrale arteriale; examinări CT native (a - f ),
şi cu substanţă de contrast (e); secţiuni în plan axial (a,b,d,e,f ) şi în plan coronal(c); secţiuni la
nivelul ganglionilor bazali (a,b,c,f ), la nivelul fosei posterioare (d) şi la nivelul mezencefalului
(e): a) ischemie acută extinsă fronto-temporo-insulară dreaptă (săgeţi) în teritoriul ACM; tromb
hiperdens în ramura insulară a ACM (vârf de săgeată); b) ischemie acută formă pseudotumo-
rală, localizată în capul nucleului caudat şi braţul anterior al capsulei interne stângi (vârf de
săgeată); c) ischemie în substanţa albă profundă frontală stângă (vârf de săgeată) şi corticală
insulară (săgeată); d) ischemie cerebeloasă stângă acută (săgeţi); e) ischemie acută temporală
laterală stângă la examinarea CT cu agent de contrast (absenţa prizei de contrast); leziunea
marcată prin săgeată; f ) ischemie sechelară lacunară în capul nucleului caudat drept (săgeată
neagră); asociat există un chist coloidal în ventriculul III (săgeată albă).

Uneori, în ischemiile mari, vasul trombo- În general ischemiile acute supratento-

zat este vizibil cu hiperdensitate spontană
intralumenală produsă de tromb (fără admi-
nistrarea agenţilor de contrast) (figura 521).
Dacă există concomitent mai multe
leziuni ischemice acute centimetrice în
teritorii vasculare diferite, din ambele
emisfere cerebrale, cauza mai probabilă este
emboligenă cu origine cardiacă (a se vedea
figura 519).
riale nu au efect de masă, cu excepţia celor
carotidiene extinse (pot produce angajare
subfalcină şi transtentorială) şi a celor
cerebeloase (care pot produce hidrocefalie
prin compresiunea ventriculului IV). La
RM aria acut ischemiată are hiposemnal
T1, hipersemnal T2 şi FLAIR, hipersemnal
pe secvenţa cu difuzie-DWI (edemul cito-
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC l 225

Fig. 521. Arteră trombozată la examinarea CT nativă în ischemia cerebrală acută: trom-
boză de arteră carotidă dreaptă în segmentul supraclinoidiană (a,a1,a2); tromboză de arteră
cerebrală medie dreaptă (b): a) secţiune în plan axial la nivelul cisternei supraselare; carotida
internă dreaptă prezintă hiperdensitate spontană (săgeată); adiacent se identifică ischemie acută
fronto-temporală dreaptă în teritoriul ACM; a1) secţiune în plan coronal la nivelul cisternei
supraselare; carotida internă dreaptă prezintă hiperdensitate spontană (săgeată); parenchimatos
se identifică ischemie acută extinsă în întreg teritoriul arterei carotide interne; a2) secţiune în
plan sagital la nivelul arterei carotide interne drepte în segmentul supraselar; carotida internă
dreaptă prezintă hiperdensitate spontană (săgeată); ischemia parenchimatoasă acută extinsă se
află în teritoriul carotidian drept; b) secţiune în plan axial la nivelul cisternei supraselare; artera
cerebrală medie dreaptă prezintă hiperdensitate spontană (săgeată); ischemia parenchimatoasă
acută adiacentă corespunde teritoriului arterei cerebrale medii.

toxic este vizibil din prima oră) (figurile Algoritmi de examinare:

522, 523 si 524).
Este de preferat examinarea RM în
suspiciunile de ischemie acută de trunchi
cerebral şi cerebeloase. Uneori este vizibil
supratentorial teritoriul ischemiat şi la
examinarea CT, în prima oră, când se
constată o ştergere a diferenţei între substan-
ţa albă şi substanţa cenuşie, cu reducerea
spaţiului subarahnoidian adiacent.
Examinarea angio CT/angio-RM
identifică localizarea şi extinderea trombu-
lui. Examenul CT şi RM de perfuzie
permite aprecierea ariei infarctizate şi a
regiunilor cu risc ulterior de infarctizare
(prin hipoperfuzie) (figurile 525 și 526).
Diagnosticul diferenţial se face cu alte
cauze de hipodensitate cortico-subcorticală,
care însă nu respectă un teritoriu arterial
(encefalite, astrocitom grad II) şi pentru
leziunile lacunare din substanţa albă cu
scleroza multiplă.
- dacă se preconizează o terapie de trombo-
liză agresivă/trombectomie se face în
primele ore examenul RM (tehnica
difuzie, perfuzie, angio RM) sau angio-
grafie pentru localizarea și extinderea
trombului.
- dacă această terapie nu este posibilă se face
examenul CT nativ.
- în cazul unui aspect CT nativ normal
dacă simptomatologia persistă sau se
agravează, se repetă examenul CT sau
se face examen RM cerebral.
- examenul ecografic Doppler permite eva-
luarea plăcilor ateromatoase și a steno-
zelor de la nivelul arterelor carotide
interne și vertebrale din segmentul
cervical.
226 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 522. IRM leziune lacunară ischemica acută localizată în substanţa albă profundă
a lobului frontal stâng: a) secvenţă T1 nativă, în plan sagital la nivelul lobului insular stâng
care evidenţiază o leziune sub 15mm în hiposemnal faţă de substanţa albă, bine delimitată
(săgeata albă); b) secvenţă T1 cu substanţă de contrast, în plan coronal; leziunea din imagi-
nea (a) prezintă minimă priză de contrast (semn de ruptură a barierei hemato-encefalice) in-
dicată prin săgeata albă; c) secvenţă FLAIR, în plan coronal; leziunea din imaginea (a) pre-
zintă hipersemnal (săgeata albă); multiple alte leziuni în hipersemnal de dimensiuni variate,
inclusiv la nivel pontin (unele marcate prin vârfuri de săgeată) reprezintă lacune ischemice
sechelare; d) secvenţă de difuzie (DWI) în plan axial la nivelul marginii superioare a corpilor
ventriculari laterali; în stânga leziunea lacunară ischemică acută prezintă hipersemnal intens
(săgeată albă).
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC l 227

Fig. 523. IRM leziune ischemica extinsă acută în teritoriul arterei cerebrale medii drepte,
localizată în lobul insular drept: a) secvenţă T1 nativă, în plan axial la nivelul lobilor insulari;
se evidenţiază o leziune în hiposemnal faţă de substanţa albă, bine delimitată la nivelul nucleu-
lui lenticular, capsule interne şi capului nucleului caudat în dreapta (săgeţi albe); b) secvenţă
T2 în plan axial; leziunea din imaginea (a) prezintă hipersemnal și este indicată prin săgeţi
albe; c) secvenţă FLAIR, în plan coronal; leziunea din imaginea (a) prezintă hipersemnal şi se
extinde în substanţa alba din lobul frontal (săgeata albă) şi în lobul temporal (vârf de săgeată);
d) secvenţă de difuzie (DWI) în plan axial la nivelul nucleilor bazali; leziunea ischemică extinsă
acută prezintă hipersemnal intens (săgeată albă).
228 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 524. Ischemie cerebrală extinsă, cu vechime peste 7 zile, complicată cu hemoragie
corticală şi în nucleii bazali în stânga; examinare IRM: a) secvenţă T1nativă, în plan sagital,
la nivel insular stâng; cortexul insular și o porţiune din cel frontal și temporal prezintă hiper-
semnal cu semnificaţie de sângerare superficială în stadiul subacut tardiv (vârfuri de săgeată);
b) secvenţă T2 în plan axial; hipersemnal intens în jurul capului nucleului caudat, a nucleului
lenticular, în capsula internă și externă, precum și la nivel cortical insular, opercular frontal și
temporal cu semnificaţie de sângerare subacută tardivă (vârf de săgeată neagră); asociat există
un hipersemnal difuz mai puţin intens decât sângerarea care cuprinde întreaga arie descrisă
(ischemia mai veche de 7 zile) indicată prin vârfuri de săgeţi albe; c) secvenţă T1 cu adminis-
trare a substanţei de contrast, în plan axial; priza de contrast pe traiectul sângerării descrise are
semnificaţie de ruptură a barierei hemato-encefalice (vârfuri de săgeţi); d) secvenţă de difuzie
în care aria infarctizată are hipersemnal, afectând nucleii bazali (vârf de săgeată neagră) și
cortexul (vârfuri de săgeţi albe).

Important: accidentul vascular ce- 71.2. Accidentul vascular

rebral ischemic acut este o urgenţă ne-
urologică; se evidenţiază la CT nativ în
primele 24-48 de ore ca hipodensitate
cortico-subcorticală bine delimitată ca-
re respectă un teritoriu vascular. Dacă
este foarte extins produce fenomene de
angajare. Examinarea RM se utilizează
dacă examenul CT nativ este normal,
dacă ischemia suspicionată este la nivelul
trunchiului cerebral sau dacă pacientul
urmează să primească tratament de
tromboliză intraarterială.
cerebral hemoragic
71.2.1. Date generale
Clinic: se întâlneşte la două categorii
de pacienţi, vârstnici cu hipertensiune
arterială sistemică şi ateroscleroză şi tineri
fără antecedente patologice vasculare.
Debutul clinic este brusc cu cefalee intensă,
hemipareză, ameţeli, ataxie, diplopie, sin-
drom meningean, alterarea stării de conşti-
enţă în grade variate până la comă.
Morfopatologic:
- la hipertensivi în 60% din cazuri co-
lecţiile hemoragice sunt localizate capsu-
lo-lenticular, talamic, în nucleii caudaţi și
trunchiul cerebral.
- la tineri localizarea depinde de cauza
hemoragiei: ruptură anevrismală, malfor-
maţii arterio-venoase, tulburări de coagu-
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC l 229

Fig. 525. Angio CT MIP cu evidenţierea ocluziei arteriale în vase cerebrale mari; oclu-
zie de arteră carotidă internă stângă în segmentul cervical superior şi segmentul pietros(a-a3),
ocluzie parţială de arteră bazilară distală (b,b1): a) reconstrucţie în plan coronal la nivelul
foramenului carotidian; absenţa permeabilităţii arterei carotide interne stângi (săgeata) la nivel
cervical superior şi în foramenul carotidian; placă ateromatoasă calcificată vizibilă pe traiectul
extracranian; a1) reconstrucţie în plan coronal la nivelul canalului carotidian distal (segmen-
tul pietros); absenţa permeabilităţii arterei carotide interne stângi în segmentul pietros distal
(săgeată); a2) reconstrucţie în plan sagital la nivelul foramenului carotidian şi a foramenului
jugular în stânga; absenţa permeabilităţii arterei carotide interne (săgeată); a3) reconstrucţie
în plan sagital la nivelul foramenului carotidian şi a foramenului jugular în dreapta; artera
carotidă internă permeabilă (săgeată); b) reconstrucţie în plan sagital la nivelul arterei bazilare;
permeabilitatea parţială (incompletă şi neregulată) la nivelul arterei bazilare distale (săgeată);
b1) reconstrucţie în plan coronal la nivelul arterei bazilare distale; umplerea lumenului cu agent
de contrast este, spre caudal, neregulată şi, spre cranial, absentă (săgeată).
230 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 526. Diferenţierea ischemiilor venoase de cele arteriale: trombozele venoase constituie
sursa accidentelor ischemice venoase în parenchimul cerebral drenat de vena trombozată; a)
secţiune medio-sagitală, examinare CT cu substanţă de contrast cu evidenţierea sinusului sagital
superior normal (săgeată); b) secţiune medio-sagitală, examinare CT cu substanţă de contrast
care evidenţiază tromboza sinus sagital superior cu lipsă de opacifiere (săgeţi); b1) acelaşi caz
cu imaginea (b), secţiune în plan axial, examinare CT cu agent de contrast care evidenţiază
lipsa de opacifiere centrală a sinusului sagital superior (săgetă); c) secţiune în plan axial, exam-
inare CT nativă la nivel talamic; hipodensităţile talamice simetrice reprezintă ischemii venoase
(săgeţi) datorate trombozei acute de venă Galen (vârf de săgeată) care prezintă hiperdensitate
spontană (semn de tromboză); d) ischemie venoasă frontală dreaptă (vârf de săgeată); asociat
există un hematom frontal drept subdural cronic hipodens (săgeată); e) examinare CT nativă
la nivelul centrilor semiovali în plan axial; hiperdensitate spontană la nivelul sinusului sagital
superior cu semificaţie de tromboză (săgeţi); e1) examinare CT nativă, acelaşi caz cu imaginea
(e), secţiune în plan axial la nivel convexitar; focare subcorticale frontale drepte hiperdense cu
semnificaţie de componente hemoragice acute înconjurate de hipodensităţi perilezionale cu sem-
nificaţie de ischemii venoase (săgeţi).

labilitate, imunosupresie, tumori, consum și subdural se numesc hematoame (cerebra-

de droguri. Unele pot asocia leziuni ische-
mice (leziunile ischemice se pot complica
cu hemoragii în evoluţie), hemoragie intra-
ventriculară (cheagurile pot bloca drenajul
ventricular și produce hidrocefalie internă
acută) și hemoragie subarahnoidiană (cu
meningită chimică hemoragică).
- Colecţiile hemoragice intraparenchi-
matoase cerebrale, cele din spaţiul epidural
le, epidurale, respectiv subdurale).
- Acumulările hemoragice din spaţiul
subarahnoidian și intraventricular se nu-
mesc hemoragii (meningeale, respectiv in-
traventriculare).
71.2.2. Diagnostic imagistic.
La examinarea CT nativă hematomul
parenchimatos acut se evidenţiază ca o
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC l 231

Fig. 527. Hematom acut parenchimatos insular stâng cu inundare ventriculară (ventriculi late-
rali şi ventricul III) şi hidrocefalie internă acută necomunicantă secundară, la un pacient cu hiper-
tensiune arterială sistemică; examinare CT nativă, plan axial la nivelul ventricululi III: a) imaginea
originală; hematomul parenchimatos acut comunică cu hemoragia intraventriculară acută (ambele
sunt hiperdense); edemul perilezional din jurul hematomului şi edemul interstiţial din jurul coarnelor
occipitale sunt hipodense; hematomul dislocă spre dreapta structurile mediane (cornul anterior stâng
al ventriculului lateral şi ventriculul III) ; b) schematizarea componentelor hemoragice din imaginea
(a): vl dr - ventricul lateral drept ; vl stg - ventricul lateral stâng; v3 - ventricul III.

Fig. 528. Hematom ponto-cerebelos acut cu inundare ventriculară fără hidrocefalie acută
la momentul examinării; examinare CT nativă, în plan axial; hematomul acut (hiperdens
spontan) prezintă edem vasogenic perilezional (aspect hipodens în bandă) de dimensiuni reduse:
a) secţiune la nivelul pedunculilor cerebeloşi mijlocii; hematom acut parenchimatos cu punct
de plecare pontin şi extensie posterioară cerebeloasă, aproximativ pe linia mediană (vârfuri de
săgeată); ventriculul IV este înglobat în hematomul descris; b) secţiune caudală de imaginea (a),
la nivelul nucleilor dentaţi; hematomul pontin se extinde caudal în emisfera cerebeloasă stângă
(săgeată); c) secţiune la nivelul ganglionilor bazali; inundarea ventriculului IV la nivelul fosei
posterioare este demonstrată de prezenţa hemoragiei intraventriculare la nivel ventricular lateral
(săgeată) şi a ventriculului III (vârf de săgeată).
232 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

formaţiune înlocuitoare de spaţiu (cu marea spaţiului subarahnoidian adiacent şi

localizarea menţionată) hiperdensă sponta-
nă (având între 60-90 UH), bine delimitată
de o bandă hipodensă de edem vasogenic şi
care produce efect de masă cu comprimarea
segmentului ventricular învecinat, compri-
deplasarea structurilor mediane spre partea
opusă.
Efectul de masă depinde de volumul
hematomului. Prin compresiune asupra

Fig. 529. Hemoragie subarahnoidiană acută secundară unui anevrism rupt de artera
carotidă internă dreaptă în segmentul supraclinoidian; localizarea predominantă a hemoragiei
subarahnoidiene în jumătatea dreaptă a cisternei supraselare indică sursa probabilă a sângerării,
respectiv artera carotidă internă dreaptă; examinare CT nativă, imagini în plan axial succesive
pe direcţie caudo-cranială; diagnosticul a fost confirmat ulterior prin examinarea angio-CT
(nu este ilustrată): a) secţiune la nivelul șeii turcești; hiperdensitate spontană în spaţiul subara-
hnoidian mai accentuată posterior de șaua turcică (săgeată) și în porţiunea anterioară a fisurii
sylviene drepte (vârf de săgeată); b) secţiune la nivelul cisternei supraselare; cisterna supraselară
și fisura silviană dreaptă cu hemoragie subarahnoidiană mai accentuată (săgeată); c) secţiune la
nivelul cisternei supraselare; formaţiunea ovalară hiperdensă reprezintă anevrismul carotidian
(săgeată); hemoragie mai exprimată în jumatatea dreaptă a cisternei ambiens (vârf de săgeată);
d) secţiune la nivel mezencefalic; hemoragie subaranhoidiană mai exprimată în cisterna qu-
adrigeminală (săgeată); hemoragie în cisterna interpedunculară (vârf de săgeată); e) secţiune la
nivelul superior al ganglionilor bazali și f ) secţiune cranială de imaginea (e): hemoragie subara-
hnoidiană mai exprimată în șanţul cingular și fisura interemisferică (săgeţi).
 71. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC ŞI HEMORAGIC
comunicărilor ventriculare poate produce
hidrocefalie.
Dacă există comunicare între colecţie şi
spaţiul subarahnoidian se va evidenţia hiper-
densitate spontană în şanţurile cerebrale şi
cisternele bazale (hemoragie subarahnoidi-
ană, care este vizibilă în primele 5 zile).
Dacă există hiperdensitate spontană în
sistemul ventricular (hemoragie intraven-
triculară) înseamnă că există comunicare
a hematomului parenchimatos cu spaţiul
ventricular. Fenomenele de angajare sunt
prezente în cazul colecţiilor medii şi mari cu
sângerare activă (figurile 527, 528 si 529).
Examinarea poate fi completată cu
angio-CT ca timp preoperator pentru a se
identifica sursa sângerării dacă tratamentul
neurochirurgical poate fi temporizat. În
evoluţie densitatea hematomului scade pe
măsură ce se degradează hemoglobina (a
se vedea cap.70). Diagnosticul diferenţial
priveşte numai sursa sângerării.
l 233
Algoritmi de examinare: în urgenţă,
la prezentarea pacientului se efectuează exa-
minare CT nativă, care pune diagnosticul
de accident vascular hemoragic şi exclude o
ischemie acută sau o formaţiune tumorală.
Dacă pacientul nu are antecedente patolo-
gice vasculare şi hematomul nu produce
fenomene de angajare se continuă cu angio-
CT pentru identificarea sursei de sângerare.
În evoluţie dacă sursa sângerării rămâne
neidentificată se poate utiliza examinarea
angio RM.
Bibliografie
1. Georgescu SA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. «Carol
Davila», Bucureşti, 2009
2. Reiser MF, Semmler W, Hricak H - Magnetic
Resonance Tomography, SpringeVerlag, Berlin
Heidelberg, 2008
 SCLEROZA MULTIPLĂ ŞI
72 TUMORILE CEREBRALE
Anca Butnaru
72.1. Scleroza în plăci (scleroza
multiplă)
72.1.1. Date generale
Clinic: este o boală cronică neurologică
demielinizantă (sunt distruse tecile de
mielină) care afectează sistemul nervos
central (encefalul şi măduva spinării);
afecţiunea predomină la femei şi debutează
la vârstă tânără (media 29 ani, limite sub 20
de ani şi 60 de ani). Simptomele variază cu
localizarea leziunilor, cel mai frecvent fiind
deficitul senzitiv şi motor, nevrita optică sau
trigeminală (dacă afectează nervii cranieni).
Există mai multe forme de evoluţie a bolii:
sindrom clinic izolat (leziune staţionară
fără progresie certă spre scleroză multiplă),
forma recurent remisivă (evoluează în pusee
cu perioade libere între pusee), formă
secundar progresivă (cu afectarea funcţiilor
de bază) şi primar progresivă (cu deteriorare
progresivă de la debut şi fără remisie).
Morfopatologic: leziunile demielini-
zante sunt localizate în substanţa albă pro-
fundă şi superficială, caracteristic periventri-
cular, tecile de mielină fiind distruse
printr-un proces autoimun mediat celular.
Leziunile denumite plăci se extind evoluând
ca localizare şi număr în timp. Distrugerea
neuronală este redusă, predominând distru-
gerea oligodendrocitelor.
72.1.2. Diagnostic imagistic
Diagnosticul se pune la examinarea
prin RM nativă şi cu substanţă de contrast.
Leziunile demielinizante sunt multiple, de
dimensiuni variate, rotunde, ovalare sau
sub formă de plaje, având hipersemnal T2
şi FLAIR, cu hiposemnal T1. Leziunile sunt
în general milimetrice dar există  şi leziuni
gigante, aşa numita formă pseudotumorală
de scleroză multiplă.
Localizarea periventriculară, în corpul
calos, la nivelul trunchiului cerebral,
în substanţa albă cerebeloasa şi la nivel
medular este specifică (figura 530).
Poziţia leziunilor periventriculare este
caracteristică atunci când leziunile au axul
lung perpendicular pe axul ventriculilor
laterali, aspect cunoscut sub denumirea de
Dawson`s fingers. Leziunile acute prezintă
priză de contrast periferică sau omogenă şi
se asociază clinic cu simptome neurologice
care indică puseul acut (figura 531).
Examenul CT poate evidenţia leziuni
periventriculare hipodense localizate
în substanţa albă dacă au dimensiuni
centimetrice.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte
leziuni demielinizante cum sunt cele infec-
ţioase, boala Lyme, mielită transversă.
Algoritmi de examinare: examinarea
de elecţie este prin RM cu substanţă de
 72. SCLEROZA MULTIPLA ŞI TUMORILE CEREBRALE l 235

contrast pentru a identifica leziunile acute. Important: scleroza multiplă este

În evoluţie prin compararea examinărilor
succesive se stabileşte progresia teritorială şi
temporală a bolii.
o afecţiune demielinizantă autoimună a
SNC; prezintă la RM multiple leziuni în
substanţa albă profundă sau superficială,
de dimensiuni variate cu semnal
caracteristic T2 şi FLAIR. Leziunile acute
au priză de contrast, cele sechelare nu.
În timp, cu progresia bolii, leziunile se
înmulţesc ca număr şi arie de distribuţie.

Fig. 530. Scleroză multiplă tipică cu leziuni supratentoriale, de trunchi cerebral şi medu-
lare; leziunile ovalare supratentoriale au dispoziţie periventriculară tipică cu axa lungă perpen-
diculară pe axa ventriculilor laterali: a) secvenţă T2 în plan axial la nivelul corpilor ventriculari
laterali; leziuni ovalare cu hipersemnal în substanţa albă periventriculară (săgeţi); b) secvenţă
T1 nativă în plan axial la nivelul centrilor semiovali: leziunile au hiposemnal (vârfuri de
săgeată); c) secvenţă T2 în plan sagital la nivelul centrilor semiovali: leziunile au hipersem-
nal (săgeţi); d) secvenţă T2 în plan medio-sagital: leziuni cu hipersemnal la nivel mezencefal-
ic (săgeată neagră), la joncţiunea bulbo-medulară şi medulare (săgeţi albe); e) secvenţă STIR
(secvenţă de tip T2 cu ştergerea grăsimii) în plan medio-sagital la nivelul măduvei spinării
C1-C7 şi D1-D5: multiple leziuni în hipersemnal de dimensiuni variate localizate la diferite
nivele ale măduvei spinării (săgeţi).
236 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 531. Scleroză multiplă avansată cu leziuni supratentoriale, de trunchi cerebral şi

medulare; o leziune este activă (clinic pacientul se află în puseu) când imagistic prezintă priză
de contrast; scleroza multiplă asociază în formele avansate atrofie de corp calos; examinare
IRM: a) secvenţă T2 în plan mediosagital; importantă atrofie globală de corp calos (săgeată
neagră) cu leziuni în hipersemnal la nivelul corpului calos (vârf de săgeată neagră); leziune
de trunchi cerebral şi la nivelul măduvei spinării (săgeţi albe); b) secvenţă T2 în plan sagital
la nivelul centrului semioval drept; multiple leziuni în hipersemnal, ovalare periventricu-
lare, cea mai mare marcată prin săgeată lungă; leziuni cerebeloase drepte (săgeată scurtă);
c) secvenţă de difuzie în plan axial care evidenţiază un hipersemnal omogen la nivelul celei
mai mari leziuni din central semioval drept (săgeată); d) secvenţă T1 nativă în plan sagital
la nivelul centrului semioval drept; multiple leziuni în hiposemnal, ovalare periventriculare,
cea mai mare marcată prin săgeată; e) secvenţă T1 cu substanţă de contrast în plan sagital la
nivelul centrului semioval drept; cea mai mare leziune este singura care are priză de contrast
inelară (formă de inel incomplet), marcată prin săgeată; f ) secvenţă T1 cu substanţă de con-
trast în plan axial la nivelul centrilor semiovali; singura leziune care are priză de contrast (sub
formă de inel incomplet), este marcată prin săgeată; mai există alte leziuni milimetrice fără
priză de contrast (vârf de săgeată).
 72. SCLEROZA MULTIPLA ŞI TUMORILE CEREBRALE
72.2.Tumorile cerebrale
72.2.1. Date generale
Există multiple criterii de clasificare a
tumorilor cerebrale:
- după vârsta de apariţie sunt pediatrice sau
ale adultului,
- după localizare intraaxiale sau extraaxiale,
- supratentoriale, infratentoriale, intraven-
triculare,
- după prevalenţă sunt primare(⅔) și me-
tastatice(⅓),
- după aspectul histologic (clasificarea
OMS/WHO-Organizaţia Mondială a
Sănătăţii - Tabel XXVI.),
- după aspectele clinice și prognostice, în
grade de malignitate de la I la IV.
Clinic: simptomele neurologice se ins-
talează şi evoluează insidios (cefalee, ameţe-
li, crize epileptice inaugurale la persoane
peste 30 de ani, sindrom de hipertensiune
intracraniană, deficit neurologic focal, de-
menţă subacută progresivă).
Morfopatologic: diferă în funcţie de
ţesutul de origine şi localizare; majoritatea
sunt identificate ca formaţiuni înlocui-
toare de spaţiu şi produc compresiunea
ţesutului cerebral (cu herniere /angajare), a
structurilor învecinate (ventriculi, cisterne,
traiecte vasculare şi/sau nervoase) şi a osului
adiacent (atrofie de compresiune sau osteo-
liză) în funcţie de dimensiunile şi natura
malignă sau benignă a tumorii.
Unele formaţiuni dezvoltă edem vaso-
genic perilezional localizat în substanţa albă
înconjurătoare (edem digitiform).
Două tipuri de tumori maligne se extind
dintr-o emisferă în cealaltă prin corpul
calos: limfomul primar şi glioblastomul
multiform (grad de malignitate IV).
În urgenţe important este efectul de
masă/ hernierea produsă şi nu tipul tumo-
rii. Pentru tumorile de dimensiuni mici
este important substratul histopatologic şi
l 237
gradul de malignitate, precum şi extensia
tumorală, în perspectiva unei intervenţii
neurochirurgicale. În acest scop, compor-
tamentul formaţiunii după administrarea
substanţei de contrast oferă indicii imagis-
tice importante.
72.2.2. Diagnostic imagistic
La examenul CT şi RM native şi cu
substanţă de contrast se identifică una sau
mai multe formaţiuni înlocuitoare de spaţiu
cu localizare intraaxială sau extraaxială.
Formaţiunea /formaţiunile sunt carac-
terizate după:
- formă,
- număr,
- dimensiuni,
- structură (omogenă sau heterogenă, cu sau
fără calcificări, necroză, componentă
chistică, sau hemoragică)
- tipul prizei de contrast. Absenţa prizei
de contrast poate indica o tumoră
cu grad de malignitate redusă, după
cum o tumoră cu priză de contrast
intensă poate fi benignă (exemplu
meningiomul benign).Priza de contrast
poate aduce informaţii legate de invazia
structurilor adiacente. Aspectul CT al
tumorilor cerebrale este mai restrâns
decât tipurile histopatologice (figurile
532, 533).
Diagnosticul diferenţial se face cu
abcesul cerebral constituit (formaţiune
cu priză de contrast periferică inelară
cu grosime uniformă, având aspect
specific la RM cu difuzie şi context clinic
infecţios) şi hematomul în resorbţie (priză
de contrast periferică inelară, aspect
specific la RM şi antecedente de accident
vascular relativ recent). Priză de contrast
inelară peritumorală pot prezenta, însă, și
metastazele cerebrale sau glioblastoamele
multiforme.
238 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 532. Tumoră cerebrală intraaxială: examinare CT nativă în plan axial (fereastră de
creier şi fereastră de os) cu reconstrucţie în plan coronal şi sagital: a) secţiunea axială evidenţiază
o formaţiune tumorală spontan hiperdensă cu depozite de calciu, localizată în parenchimul
frontal drept (intraaxială) indicată prin săgeţi albe; b) secţiune CT în fereastră de os la acelaşi
nivel cu imaginea (a): depozitele calcare sunt indicate prin vârfuri de săgeată albe; c) recon-
strucţie în plan coronal la nivelul formaţiunii tumorale frontale: formaţiunea frontală dreaptă
(săgeată albă) exercită minim efect de masă asupra cornului anterior al ventriculului lateral
drept; fisura silviană dreaptă (săgeţi negre) este uşor comprimată de formaţiunea tumorală in-
traaxială; d) reconstrucţie în plan sagital la nivel fronto-temporal drept; formaţiune tumorală
frontală dreaptă (săgeată albă).
 72. SCLEROZA MULTIPLA ŞI TUMORILE CEREBRALE l 239

Fig. 533. Metastaze cerebrale cu necroză: secţiuni CT, plan axial; metastaze cerebrale,
unele cu necroză centrală, la un pacient cu cancer bronho-pulmonar: a) examinare nativă,
secţiune la nivelul mezencefalului: metastaze cerebrale localizate în dreapta, temporal medial
(anterior) şi temporal lateral (posterior); în stânga: temporal (anterior) şi occipital (posterior);
leziunile din dreapta şi cea occipitală stângă sunt discret hiperdense comparativ cu substanţa
cenuşie şi omogene; leziunea temporală anterioară stângă este izodensă, cu structură inomogenă,
dificil de identificat; cu excepţia leziunii corticale temporale laterale drepte, toate leziunile au
minim edem perilezional hipodens; a1) secţiune la acelaşi nivel cu (a), examinare cu substanţă
de contrast; metastazele devin vizibile (au vascularizaţie bogată) şi sunt indicate prin vârfuri
de săgeţi; toate metastazele au priză de contrast omogenă cu excepţia leziunii temporale stângi
care prezintă priză inelară neregulată şi hipodensitate centrală prin necroză (zonele necrozate
nu au priză de contrast): b) secţiune la nivelul centrilor semiovali, examinare nativă; leziune
izodensă subcorticală în girusul frontal superior stâng (anterioară), omogenă, greu de evidenţi-
at (vârf de săgeată); leziune inelară cu periferie izodensă neregulată şi centru hipodens prin
necroză, localizată parasagital frontal stâng (vârf de săgeată); ambele leziuni sunt înconjurate
de edem vasogenic perilezional hipodens minim; b1) secţiune la acelaşi nivel cu (b), examinare
cu substanţă de contrast; leziunile devin vizibile datorită prizei de contrast (omogenă în leziunea
frontală anterioară şi cu aspect inelar în leziunea parasagitală stîngă).
240 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII
Algoritmi de examinare: CT nativ
şi cu substanţă de contrast în regim de
urgenţă stabileşte diagnosticul când există
sindrom de hipertensiune intracraniană sau
proces expansiv intracranian.
CT este metoda de elecţie pentru
tumorile calcificate (exemple meningioame,
oligodendroglioame).
CT de perfuzie indică aria cu flux
cerebral crescut (indicator de malignitate)
cea mai potrivită în scop bioptic diagnostic.
RM este superioară CT în diferenţierea
tumorilor şi mai exactă pentru extensia
lor (utilizată ca examinare preoperatorie)
(figurile 534, 535 si 536).
RM funcţional (fRM) identifică zone
adiacente tumorale care sunt importante
pentru vorbire, memorie, arii motorii
pentru a reduce aria de rezecţie tumorală
Tabel XXVI.Clasificarea OMS a tumorilor cerebrale cu exemplificări
Categoria WHO/OMS
I. tumori neuro-epiteliale
II. tumori ale nervilor cranieni şi spinali
III. tumori ale meningelui
IV. limfoame primare și neoplazii
hematopoetice
V. tumori cu celule germinale
VI. leziuni chistice şi pseudochistice
VII. tumorile regiunii selare
VIII. extensii locale ale unor tumori
regionale
IX. tumori metastatice
X. tumori neclasificabile
(maxim din tumoră şi minim din cortex
funcţional).
Positron-emission tomography (PET)
este superioară în detectarea recidivelor
tumorale (poate stabili gradul de malig-
nitate al tumorii după fluxul cerebral şi/ sau
metabolismul glucozei).
Important: tumorile cerebrale se
identifică imagistic ca formaţiuni înlocui-
toare de spaţiu, cu structură variată, cu
priză de contrast variată, care pot produce
secundar hidrocefalie şi fenomene de
angajare, indiferent dacă sunt maligne sau
benigne. În regim de urgenţă, examinarea
tumorilor se face prin CT, ca evaluare
preoperatorie şi control în evoluţie se face
prin RM, iar ca detectare a recidivelor
prin PET.
Exemple de tumori
astrocitomul, glioblastomul
neurofibromul, neurinomul
meningiomul, lipomul
limfomul malign, plasmocitomul
germinomul, teratomul
chistul epidermoid, chistul dermoid,
chistul coloid
adenomul hipofizar, craniofaringiomul
cordom, condrom, condrosarcom
neoplasm pulmonar, melanom
 72. SCLEROZA MULTIPLA ŞI TUMORILE CEREBRALE l 241

Fig. 534. Tumori cerebrale IRM: tumori cerebrale cu localizare intraaxială (a-a3 = tu-
moră malignă talamică dreaptă), extraaxială (b-b3 = meningiom de sinus sagital superior reci-
divat) și intraventriculară (c-c3 = tumoră de plex coroid, aspect postoperator); examinare IRM
nativă și cu substanţă de contrast: a) secvenţă T1 nativă în plan sagital la nivel talamic drept;
tumora talamică (săgeţi) prezintă hipersemnal cu semnificaţie de sângerare în stadiu subacut
și izosemnal, avînd în ansamblu structură inomogenă; a1) secvenţă T2 în plan axial la nivel
talamic: tumora talamică dreaptă bine delimitată (săgeată neagră), are structură inomogenă cu
componenta hemoragică în stadiul subacut tardiv și este înconjurată de minim edem digitiform
(vârf de săgeată albă); a2) secvenţă T1 cu agent de contrast, în plan axial la nivel talamic:
tumora talamică dreaptă (săgeată) are priză de contrast moderată, neregulată, predominant
periferică; tumora comprimă zona trigonală a ventriculului lateral drept (vârf de săgeată); a3)
secvenţă T1 cu agent de contrast, în plan sagital la nivel talamic: tumora talamică dreaptă (să-
geată) are aceleași caracteristici ale prizei de contrast cu imaginea (a2); b) secvenţă T1 nativă
în plan medio-sagital la nivelul sinusului sagital superior: formaţiune tumorală izodensă cu pa-
renchimul cerebral, omogenă, bine delimitată care înglobează sinusul sagital superior în treimea
medie (săgeată); b1) secvenţă T2 în plan axial, la nivel convexitar în apropierea vertexului, pe
traiectul sinusului sagital superior: formaţiunea este hipodensă, bine delimitată de dura mater
(săgeată); adiacent parasagital stâng există o cavitate porencefalică post operatorie care conţine
lichid cefalorahidian (vârf de săgeată); b2) secvenţă T1 cu agent de contrast, în plan axial la
același nivel cu imaginea (b1): formaţiunea tumorală are priză moderată de contrast, omogenă
(săgeată); cavitatea porencefalică în hiposemnal lichidian este marcată prin vârf de săgeată; b3)
secvenţă T1 cu agent de contrast, în plan sagital la nivelul sinusului sagital superior; formaţiu-
242 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

nea tumorală (săgeată) are priză omogenă și asociază priză durală (vârf de săgeată); c) secvenţă
T1 nativă în plan sagital la nivelul corpului ventricular lateral stâng: formaţiune intraventricu-
lară izodensă atașată de plexul coroid (vârf de săgeată); ventriculul lateral este dilatat și prezintă
conţinut aeric în cornul anterior; asociat există hematom subdural cronic (săgeată) cu semnal
identic cu lichidul cefalorahidian (LCR) cu incluziuni aerice anterioare și un hematom epidural
cronic (săgeată cu capăt sferic) cu același tip de semnal - aspectele descrise sunt post operatorii; c1)
secvenţă T2 în plan axial, la nivelul corpilor ventriculari laterali: formaţiunea intraventriculară
stîngă are hiposemnal comparativ cu lichidul cefalorahidian (vârf de săgeată neagră); dilataţie
simetrică de corpi ventriculari laterali cu componentă aerică în stânga; hematoamele subdurale
bilaterale au semnal LCR (săgeată albă în stânga); c2) secvenţă T1 cu substanţă de contrast în
plan axial la nivelul imaginii (c1): formaţiunea ventriculară stîngă are priză de contrast foarte
intensă și omogenă (vârf de săgeată); hematoamele subdurale cu semnal LCR (săgeată); chist de
sept pellucid, asociat; c3) secvenţă T1 cu substanţă de contrast în plan coronal la nivelul corpilor
ventriculari laterali; tumora de plex coroid (vârf de săgeată), hematoame subdurale cronice (să-
geţi), hematomul cronic epidural (săgeată cu capăt sferic).

Fig. 535. Meningiom IRM: examinare IRM cerebrală cu evidenţierea unei tumori ex-
traaxiale recidivate (meningiom) care însoţește o cavitate porencefalică cu LCR, post operatorie;
a,b,c) secţiuni successive în secvenţă T2, pe direcţie caudo-cranială, în plan axial, de la nivelul
pedunculilor cerebeloși mijlocii la nivelul pedunculilor cerebeloși superiori: în cisterna ponto-ce-
rebeloasă stângă există o formaţiune tumorală extraaxială în hipo- și izosemnal (meningiom
 72. SCLEROZA MULTIPLA ŞI TUMORILE CEREBRALE l 243

recidivat), învecinată posterior cu o acumulare lichidiană cu semnal LCR (cavitate porencefalică

postoperatorie); meningiomul de fosă posterioară este în contact cu peretele posterior al stâncii
temporale stângi și ascensionează dislocând tentoriul cerebelos stâng sub lobul temporal stâng, în
spaţiul supratentorial; meningiomul este indicat prin vârfuri de săgeată iar cavitatea cu conţinut
LCR prin săgeţi; d) secvenţă T1 în plan sagital la nivelul lobului temporal stâng: meningiomul
recidivat are izosemnal cu parenchimul cerebral (vârfuri de săgeată) și dislocă cranial lobul tem-
poral adiacent; e) secvenţă T1 cu substanţă de contrast în plan sagital la același nivel cu imagi-
nea (d): meningiomul are priză de contrast intensă și omogenă (vârf de săgeată); f ) secvenţă T1
cu substanţă de contrast în plan coronal la nivelul pedunculilor cerebeloși mijlocii; meningiomul
(vârfuri de săgeată) are priză de contrast omogenă care se extinde cranial și caudal și în lungul
durei mater formând aspectul caracteristic numit „coadă durală sau dural tail”; caudal se află
cavitatea porencefalică postoperatorie (săgeată).

Fig. 536. Metastaze cerebrale IRM: examinare IRM cerebrală nativă și cu substanţă de
contrast: a) secvenţă T1 în plan sagital la nivelul tijei infundibulare (aproximativ pe linia me-
diană cerebrală): la nivel cerebelos superior există o formaţiune tumorală rotundă, cu izosemnal,
dificil de vizualizat (vârfuri de săgeată); la nivel centro-pontin există o leziune lacunară cu
semnal similar LCR-ului, cu semnificaţie de lacună ischemică sechelară (săgeată); a1) secvenţă
T1 cu substanţă de contrast, în plan sagital la nivel adiacent secţiunii din imaginea (a): forma-
ţiunea cerebeloasă are priză moderată și omogenă de contrast devenind vizibilă (vârf de săgeată);
în plus devin vizibile alte formaţiuni similare de dimensiuni mai reduse, la nivel supratentorial
(vârfuri de săgeată); b) secvenţă T2 în plan axial la nivelul pedunculilor cerebeloși mijlocii;
leziune în izosemnal cu substanţa albă, relativ omogenă, la nivel cerebelos stâng, înconjurată de
hipersemnal de edem vasogenic (săgeată); leziune similară localizată cerebelos drept cu izosem-
244 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

nal central, înconjurată de hipersemnal (vârf de săgeată); arii extinse de hipersemnal la nivelul
pedunculului cerebelos mijlociu stâng, emisferei cerebeloase stângi, vermian și în nucleii dentaţi
bilateral cu semnificaţie de edem vasogenic; b1) secvenţă T1 cu substanţă de contrast, în plan
axial la același nivel cu secţiunea din imaginea (b): post contrast devin evidente multiple leziuni
focale cu priză de contrast omogenă și dimensiuni variate; cea mai mare leziune cerebeloasă
stângă este indicată prin săgeată; două leziuni au componentă necrotică (vârfuri de săgeată); c)
secvenţă FLAIR în plan coronal la nivelul cerebelului și vermisului posterior: cele mai mari lezi-
uni cerebeloase stângi cu izosemnal (săgeţi) sunt înconjurate de edem vasogenic în hipersemnal;
edem vasogenic există și în dreapta la nivel cerebelos; c1) secvenţă T1 cu substanţă de contrast, în
plan coronal la nivel adiacent secţiunii din imaginea (c): multiple formaţiuni cu priză omogenă
de contrast și dimensiuni variate devin vizibile infratentorial, cele mai mari fiind marcate prin
săgeţi; supratentorial, în girusul precentral și parietal stâng, se mai evidenţiază două leziuni
similare (vârfuri de săgeată).

Bibliografie
1. Georgescu SA - Radiologie şi Imagistică medicală
- manual pentru începători, Ed. Univ. «Carol
Davila», Bucureşti, 2009
2. Reiser MF, Semmler W, Hricak H - Magnetic
Resonance Tomography, SpringeVerlag, Berlin
Heidelberg, 2008
 HIPOFIZA
73 Andrei Lebovici
73.1. Anatomie
Hipofiza ocupă șaua turcică, ce este
o depresiune în formă de cupă la nivelul
osului sfenoid, pe linia mediană, superior
de sinusurile sfenoidale.
Hipofiza este compusă din doi lobi.
Lobul anterior (adenohipofiza) care
formează aproximativ 75% din volumul
total al hipofizei și lobul posterior (neuro-
hipofiza). Aceste structuri pot fi diferențiate
cu ajutorul rezonanței magnetice. Lobul
anterior apare în izosemnal T1 și T2 pe
când lobul posterior apare în hipersemnal
T1 datorită prezenței vasopresinei.
Absența hipersemnalului pe secvența
T1 poate fi asociată cu diabetul insipid,
poziția ectopică a neurohipofizei dar se
poate întâlni și în condiții normale. Tija
hipofizară conectează hipotalamusul de
neurohipofiză (figurile 537 și 538).
Dimensiunile normale și forma glan-
dei variază în funcție de vârsta și sex.
Dimensiunile glandei sunt mai mari la sexul
feminin comparativ cu sexul masculin,
diamentrul craniocaudal maxim variind
între 6 și 8mm. Glanda este crescută în
volum în mod fiziologic la adolescente și
gravide și scade în dimensiuni odată cu
vârsta.
73.2.Metode radio-imagistice
Radiografia - în trecut radiografia avea
un rol important în detectarea modificărilor
dimensionale și de structură osoasă de la
nivelul șeii turcice, care erau corelate cu
datele clinico-biologice ale pacientului.
Această metodă este abandonată aproape în
totalitate în prezent.
CT - utilizată la pacienții care nu pot
efectua IRM din diverese motive. Este utilă
în detectarea calcifierilor și caracterizarea
sinusului sfenoid.
IRM - reprezintă metoda de elecție în
analiza regiunii selare. Protocolul de exam-
inare include imagini T1 în plan sagital și
coronal cu felii subțiri și câmp de vizualiza-
re (FOV) redus pentru a obține imagini cu
rezoluție înaltă. Injectarea produsului de
contrast se efectuează de rutină pentru a
crește rata detectării adenoamelor.
73.2.Patologie:
Adenomul - tumoră benignă cu creș-
tere lentă, dezvoltată din adenohipofiză.
Reprezintă cea mai frecventă tumoră
hipofizară și, în același timp, cea mai
frecventă patologie pentru solicitarea de
246 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 537. Examinare IRM hipofizar, secvență T1 cu contrast în plan coronal: H – hipofi-
za, SC – sinus cavernos, SS – sinus sfenoidal, T – tija hipofizară, NO – nerv optic, V.III – ven-
tricul III, VLD – ventricul lateral drept, VLS – ventricul lateral stâng.

Fig. 538. Examinare IRM hipofizar, secvență T1 cu contrast în plan sagital: H – hipofiza,
T – tija hipofizară, săgeată albă – neurohipofiza, CO – chiasma optică, SS – sinus sfenoidal,
CL – clivus, CM – corpi mamilari, P – punte, M – mezencefal, CC – corp calos.
 73. HIPOFIZA l 247

IRM hipofizar. Leziunile sub 10mm în diafragma selară și prezintă un aspect de

diametru sunt denumite microadenoame,
pe când cele ce depășesc 10mm în
diametru sunt cosiderate macroadenoame.
Adenoamele sunt simptomatice în
majoritatate cazurilor datorita secreției
hormonale. Adenoamele de dimensiuni
mari pot prezenta și simptome legate de
efectul de masă (cefalee, tulburări vizuale și
pareze de nervii cranieni).
Aspectul IRM - leziune în hiposem-
nal T1 nativ și postcontrast comparativ cu
restul parenchimului hipofizar. Macroade-
noamele de dimensiuni mari amprentează
“om de zăpadă”. Frecvent adenoamele ex-
pansionează șaua turcică. Ele post invada
sinusurile cavernoase dar nu determină de-
plasarea sau îngustarea lumenului arterelor
carotide interne (semn important în diag-
nosticul diferențial). Tija hipofizară poate fi
deviată sau nu (figurile 539 si 540).
Bibliografie
1. Reiser MF, Semmler W, Hricak H - Magnetic
Resonance Tomography, SpringeVerlag, Berlin
Heidelberg, 2008

Fig. 539. Examinarea IRM hipofizar, secvență T1 cu contrast în plan coronal la o pacientă
în vârstă de 72 de ani evidențiază parasagital în stânga o leziune hipovasculară de 8mm dia-
metru, cu semnficație de microadenom. Formațiunea nu exercită efect de masă asupra chiasmei
optice (săgeți albe).
248 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 540. Examinarea IRM hipofizar, secvență T1 cu contrast în plan coronal la o pacientă
în vârstă de 33 de ani evidențiază o formațiune înlocuitoare de spațiu (MA) cu semnficație de
macroadenom, cu structură inomogenă care bombează diafragma selară (săgeți albe) și deter-
mină compresiune asupra chiasmei optice (nevizualizabilă pe această imagine); formațiunea
vine în contact cu sinusurile cavernoase (SC) și nu prezintă plan de clivaj față de sinusul cav-
ernos drept, pe care îl invadează; SS – sinus sfenoidal.
 PATOLOGIE VERTEBRALĂ ŞI
74 MEDULARĂ NETRAUMATICĂ
Magdalena M. Duma, Angelica R. Chiorean
74.1. Hernia de disc
74.1.1. Date generale
Este o discopatie caracterizată de des-
hidratarea şi reducerea înălţimii discului
intervertebral, asociată de multe ori cu
ruptura inelului fibros periferic şi protruzii
focalizate ale discului sau chiar extruzii ale
nucleului pulpos discal, fenomene care duc
la amprentarea sacului dural şi compresia
rădăcinilor nervoase vertebrale.
Localizări mai frecvente: lombar infe-
rior şi cervical inferior
74.1.2. Diagnostic imagistic
Radiografia oferă doar semne indirecte
ale unei potenţiale hernii de disc:
- Aplatizarea lordozelor fiziologice;
- Scolioza;
- Pensarea spaţiului articular intervertebral.
Computer tomografia – puţin utiliza-
tă în diagnosticul herniilor discale.
RMN - metoda de elecţie de diagnostic
şi evaluare a discopatiilor (figura 541).
- Secvenţa diagnostică: T2;
- Reducerea semnalului discal în ponderaţii
T2 (deshidratare);
- Clasificare discopatii în funcţie de aspect:
- Debord discal=protruzie largă, cir-
cumferenţială posterioară;
- Protruzie = hernie cu baza largă de
implantare;
- Extruzie = hernie cu colet îngust.
- Distribuţie hernii de disc: postero-me-
diană, postero-laterală dreapta sau
stânga, intra- și extraforaminală.
- Asocieri patologice:
- Edem intraosos;
- Edem intramedular sau radicular sec-
venţe cu saturare de grăsime (STIR
sau T2 Fat Sat).
74.2. Tumori medulare
74.2.1. Date generale
Primare: astrocitomul şi ependimomul.
Secundare: metastaze medulare sau
invazie medulară directă prin contiguitate
de la o tumoră de vecinătate.
74.2.2. Diagnostic imagistic
Metoda de elecţie de diagnostic şi eva-
luare: RMN
Aspecte generale:
- Anomalii de semnal focale - regionale no-
tabile mai ales în ponderaţii T2 (hiper-
semnal patologic);
250 l XIII. ENCEFALUL ȘI MĂDUVA SPINĂRII

Fig. 541. IRM coloană

lombară, hernie de disc L4
voluminoasă cu stenoză de ca-
nal rahidian: a) ponderație
T2, plan sagital; b) ponderație
STIR, plan sagital: hernie de
disc voluminoasă cu hipersem-
nal discal și în platourile verte-
brale din vecinătate.

Fig. 542. IRM coloană cervicală

T1 cu contrast, secțiune în plan me-
diosagital: în canalul rahidian, între
nivelul discurilor C2 și C4 apare o for-
mațiune intramedulară hipercaptantă
(ependimom); atât cranial cât și caudal
de tumoră, în centrul măduvei apare o
structură cu semnal de LCR care despică
măduva (siringomielie).
 74. PATOLOGIE VERTEBRALĂ ŞI MEDULARĂ NETRAUMATICĂ
- Daca există componente hemoragice,
acestea vor avea hipersemnal T1 (mai
caracteristice ependimoamelor);
- Aspect «tumefiat /umflat» al măduvei;
Priza de contrast heterogenă, focală, regio-
nală sau nodulară, cu contur mai mult
sau mai puţin regulat apreciabil în
ponderaţii T1cu saturare de grăsime.
Astrocitomul – localizat excentric,
mai flu delimitat, cu gadolinofilie variabilă
ca şi intensitate, de aspect heterogen, cu
prognostic mai nefavorabil datorită impo-
sibilităţii obţinerii unei rezecţii histologice
complete.
Ependimomul – localizat central, mai
net circumscris, cu priză de contrast in-
tensă, relativ omogenă, determină ampren-
tare osoasă de vecinatate –scalloping verte-
bral, are un prognostic mai favorabil (figura
542).
Determinările nodulare etajate, în
picătură la nivelul măduvei sunt caracteri-
sice meduloblastomului spinal metastatic.
Siringomielia poate fi o consecinţă in-
directă a efectului compresiv tumoral asu-
pra canalului ependimal şi se manifestă sub
forma unor cavităţi chistice intramedulare
(Fig. 542).
l 251
74.3. Siringomielia
Se referă la apariţia unei cavităţi chis-
tice intramedulare numita şi sirinx, care se
poate extinde şi elonga de-a lungul timpu-
lui, distrugând practic măduva.
Prezentare clinică: senzaţia de slăbi-
ciune a mâinilor şi braţelor, tulburări diso-
ciate de sensibilitate, adesea cu distribuţie
«în capă».
Cauzele pot fi congenitale (90%), post-
traumatice (post-hemoragice), post-infla-
matorii, tumorale şi vasculare (post-ische-
mice).
Din punct de vedere radio-imagistic se
prezintă ca şi o structură cavitară, chistică,
cu densitate lichidiană la CT, în hiposem-
nal T1 şi hipersemnal T2 IRM, cu distri-
buiţie centrală (hidromielie) sau excentrică
(siringomielie), uni- sau multifocală (figura
542).
Bibliografie
1. Dudea SM. Radiologie Imagistică Medicală:
îndrumător de studiu pentru pregătirea în
specialitate. Editura Medicală, Bucureşti, 2015
 INDICAŢII ŞI ALGORITM
75 DE UTILIZARE A PRINCIPA-
LELOR METODE IMAGISTICE
ÎN PATOLOGIA CEREBRO-
MEDULARĂ
Anca Butnaru
Examenul CT cranio-cerebral nativ se
face în regim de urgenţă pentru suspiciunea
clinică de accident vascular, hipertensiune
intracraniană, proces expansiv intracranian,
cefalee intensă, epilepsie, comă de diverse
grade şi traumatisme cranio-cerebrale.
Examen CT cu agenţi de contrast
administraţi intravenos se utilizează în
suspiciunile diagnostice de epilepsie şi
cefalee (pentru excluderea unei tumori
cerebrale) şi metastaze cerebrale. Nu se
administrează substanţă de contrast la CT
în caz de: traumatisme cerebrale, leziuni
ischemice recente, leziuni sechelare, atrofie
cerebrală, hidrocefalii (controale în evoluţie)
şi în controale postoperatorii precoce.
Examenul angio-CT se efectuează
pentru evaluarea patologiei vasculare
cerebrale, arteriale şi venoase( malformaţii
vasculare, tromboze/ocluzii).
Examenul RM nativ se efectuează în
regim de urgenţă dacă există suspiciunea
clinică de accident vascular ischemic
cerebral şi medular acut, în prima oră (şi
se instituie urgent tratament trombolitic
sau embolectomic) şi în suspiciunea de
compresiune medulară. Examenul RM se
poate utiliza în toate afecţiunile cerebrale
şi medulare care nu necesită examinare
în regim de urgenţă (dacă nu există
contraindicaţii).
Administrarea substanţei de contrast
se face în caz de procese tumorale, patolo-
gii ale substanţei albe, inflamatorii, şi in-
fecţioase atât la nivel cerebral cât şi medular.
RM cu difuzie identifică leziunile
ischemice acute dar permite şi încadrarea
altor leziuni în categorii diagnostice.
Examenul angio-RM permite
aprecierea patologiei vasculare.
Angiografia este metoda gold standard
pentru malformaţiile vasculare cerebrale ca
evaluare preintervenţională şi tratament
intervenţional endovascular.
Ecografia Doppler permite evaluarea
arterelor cervicale (plăci ateromatoase, grad
de stenoză arterială).
75. INDICAŢII ŞI ALGORITMI DE UTILIZARE A PRINCIPALELOR METODE IMAGISTICE l 253

Sumar: examenul CT nativ (+/-S.C) este examinarea de primă

intenţie, identifică sângerarile acute în primele 7 zile, sau ischemiile acute și
exclude formaţiunile tumorale; examenul RM (cu excepţia ischemiei acute
în prima oră și a compresiunii medulare), +/- S.C poate fi utilizat în toate
patologiile subacute şi cronice cerebrale şi medulare. Angio-CT şi angio-
RM servesc ca bilanţ preterapeutic al patologiilor vasculare. Angiografia are
rol intervenţional endovascular. Ecografia Doppler cervicală completează
bilanţul vascular cerebral cu cel al segmentului cervical.
PARTEA A XIV-A

CAPUL ȘI GÂTUL
 ORBITA, LARINGELE ŞI
76 TIROIDA
Manuela Lenghel, Carolina Solomon
76.1. Orbita
76.1.1. Anatomie
Orbita conţine globul ocular, muscula-
tura extrinsecă a acestuia, vase, nervi şi ţesut
adipos.
Porţiunea osoasă a orbitei prezintă
patru pereţi:
- superior (format din procesul orbital al
osului frontal);
- inferior (alcătuit din procesul maxilar
al osului zigomatic și lama orbitală a
maxilarului);
- medial (format din procesul frontal al osu-
lui maxilar situat anterior, osul lacrimal
situat posterior de procesul frontal,
lamina papiracea a osului etmoid loca-
lizată central și, respectiv, aripa mică a
sfenoidului situată posterior);
- lateral (1/3 anterioară fiind formată de
către suprafaţa orbitară a osului zigo-
matic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
mare a sfenoidului).
Globul ocular prezintă un perete
alcătuit din mai multe învelișuri (straturi,
tunici):
- externă - prezintă anterior corneea și
posterior sclera;
- mijlocie (uvee) - prezintă anterior irisul iar
posterior coroida și corpul ciliar;
- internă (retina) - conţine stratul neuro-
senzorial.
Conţinutul globului ocular este repre-
zentat de umoarea apoasă în camerele an-
terioară și posterioară, umoarea vitroasă în
compartimentul posterior și, între ele, cris-
talinul. Este vascularizat prin intermediul
arterelor ciliare (lungi și scurte).
Musculatura extrinsecă este reprezen-
tată de către mușchii drepţi (lateral, medial,
superior, inferior), oblici (superior și inferi-
or) și, respectiv, ridicătorul pleoapei superi-
oare. Aceștia se continuă cu un strat fibros
numit capsula Tenon care manșonează glo-
bul ocular la suprafaţă.
Sunt identificate de asemenea o serie
de fisuri şi găuri orbitale, care conţin
elemente anatomice importante. Acestea
sunt reprezentate de către:
- canalul optic, format de aripa mică a
sfenoidului, conţine nervul optic (în
interiorul căruia pătrund artera și vena
centrală a retinei);
- fisura orbitală superioară, delimitată
medial de aripa mică și lateral de
aripa a mare a sfenoidului, conţine
nervii cranieni oculomotor, trohlear,
ramura oftalmică a nervului trigemen;
este zona de pasaj a venei oftalmice
superioare;
258 l XIV. CAPUL ȘI GÂTUL

- fisura orbitală inferioară, delimitată me- acestuia. Lentila are, pe suprafaţa ei, patru
dial de osul maxilar, iar lateral de ari- puncte radioopace care împart globul ocu-
pa mare a sfenoidului, conţine ramura par în patru cadrane (medial, lateral, supe-
maxilară a nervului trigemen, ramurile rior și inferior). De asemenea, acest cadran
nervoase ale ganglionului pterigopala- poate fi comparat cu cadranul unui ceas în
tin, vena oftalmică inferioară și plexul jurul lentilei, o oră corespunzând la 30 de
pterigoidian. grade (figura 543). Pe incidenţa laterală se
Aparatul nazolacrimal conţine glanda poate aprecia adâncimea la care este locali-
lacrimală și căile de drenaj nazolacrimale. zat corpul străin (figura 544).
Glanda lacrimală este localizată în porţiunea Aplicarea defectuoasă a lentilei sau
supero-externă a orbitei, fiind vascularizată existenţa devierii axului globului ocular
de către artera oftalmică. faţă de axa centrală determină apariţia unor
erori de interpretare.
76.1.2. Metode de examinare radio-
imagistică:
1. Radiografia convenţională este
utilizată în special pentru detectarea corpilor
străini intraoculari. De asemenea se pot
efectua incidenţe speciale pentru aprecierea
fantelor sfenoidale și găurilor optice care au
aspect simetric și delimitare netă. Asimetria
acestor zone anatomice poate sugera pre-
zenţa unei tumori intraorbitare.

Figura 543. Lentila Comberg. Radiogra-

fie de orbită în incidenţă AP. Corp străin in-
traorbitar în cadranul infero-intern, la ora 7.

În ceea ce privește corpii străini in-

traoculari, prin examinarea radiologică
convenţională se pot detecta doar cei radio-
opaci. Se efectuează două incidenţe ortogo- Figura 544. Lentila Comberg. Radio-
nale, de faţă și profil care sunt utile pentru grafie de orbită în incidenţă LL.
depistarea prezenţei unui astfel de corp stră-
in, iar aplicarea lentilei Comberg (în aneste- 2. Ultrasonografia – este utilizată
zie locală) ajută la localizarea mai precisă a pentru evaluarea modificărilor intraoculare,

intraorbitare și respectiv ale structurilor
moi adiacente. Sunt folosite transductoare
liniare cu frecvenţă înaltă și suprafaţă mică
(figura 545).
3. Tomografia computerizată este
tehnica prin care se evaluează optim
structurile orbitare, atât cele tisulare (figura
546) cât și porţiunea osoasă (figura 547),
datorită contrastului natural existent între
componentele orbitare. De asemenea, se
pot detecta calcifierile și corpii străini. Are
avantajul scanării rapide, astfel fiind evitate
mai ușor artefactele de mișcare, ceea ce
face ca această tehnică să poată fi aplicată
Figura 545. Examinare ultrasonografică. Tumoră intraoculară - imagine bidimensională
(a) și Doppler (b).
Figura 546. Examinare CT la nivelul
orbitelor, secţiune axială, ferestră de părţi
moi: 1- mușchiul drept intern, 2- mușchiul
drept extern, 3- nervul optic, 4 – globul ocu-
lar
76. ORBITA, LARINGELE ŞI TIROIDA l 259
și la pacienţii pediatrici. De asemenea
posibilitatea administrării substanţei de
contrast și evaluarea structurilor intracra-
niene cresc valoarea acestei examinări.
4. Rezonanţa magnetică (IRM) – are
un rol important în evaluarea globului ocu-
lar, a nervului optic, dar şi a structurilor or-
bitare şi a modificărilor intracraniene (figu-
ra 548). Tehnica poate fi îmbunătăţită prin
aplicarea secvenţelor cu supresie de grăsime
(figura 549) şi a administrării substanţei de
contrast. Este contraindicată în cazul corpi-
lor străini intraoculari metalici.
Figura 547. Examinare CT la nivelul
orbitelor, reconstrucţie în plan coronal, feres-
tră de os.
260 l XIV. CAPUL ȘI GÂTUL
Figura 549. Examinare IRM la nivelul orbitelor, secvenţă T2 în plan axial fără (a) și cu
supresie de grăsime(b).
76.2. Laringele
76.2.1. Anatomie
Laringele este un organ tubular, care
face parte din căile respiratorii, având 3
funcţii principale: cale aeriană, protecţie
contra aspiraţiei, fonaţie. Vasculariaţia
arterială provine din arterele tiroidiană
superioară și inferioară. Vasele venoase
drenează în vena jugulară internă.
Din punct de vedere radioimagistic se
descriu trei regiuni importante:
- supraglotică,
Figura 548. Examinare IRM
la nivelul orbitelor, secvenţă T1 în
plan axial. Numerotarea pe imagi-
ne indică aceleași elemente ca și în
figura 754.
- glotică,
- subglotică.
Principalele raporturi sunt:
1. baza - aditusul laringelui:
- anterior: epiglota, 3 plice glosoepiglotice
(una mediană, două laterale) care deli-
mitează valeculele
- posterior: cartilajele aritenoide și corni-
culate
- lateral: plicele ariepiglotice
2. vârful este format de marginea infe-
rioară a cartilajului cricoid; se continuă cu
traheea

3. feţele antero-laterale prezintă: mem-
brana tirohioidiană; lamele cartilajului tiroid,
ligamentul cricotiroidian, arcul cartilajului
cricoid, ligamentul cricotraheal; au raporturi
cu lobii glandei tiroide, muşchii infrahioid-
ieni, fascia cervicală, platisma, pielea.
4. faţa posterioară prezintă recesul (si-
nusul) pirifom; în portiunea superioară se
găseşte plica laringelui
5. marginea anterioară este reprezentată
de proeminenţa laringelui („mărul lui
Adam” la bărbaţi)
6. marginile posterioare: marginile
posterioare ale celor două lame, coarnele su-
perioare şi inferioare ale cartilajului tiroid;
există raport cu pachetul vasculo-nervos al
gatului.
Cavitatea laringelui:
- superior - vestibulul laringian (situat între
aditus și plicele vestibulare), inferior
- cavitatea infraglotică (situată între
corzile vocale și trahee);
- cavitatea intermediară a laringelui conţi-
ne glota (etajul glotic), corzile vocale
Figura 550. Examinare CT la nivelul
laringelui, ferestră de os: tumoră malignă
laringiană cu invazia cartilajelor tiroid și
cricoid (săgeţi).
76. ORBITA, LARINGELE ŞI TIROIDA l 261
(formate din ligamentul și mușchiul
vocal), fanta glotică (porţiunea ante-
rioară - intermembranoasă, posterioa-
ră - intercartilaginoasă), plicele vesti-
bulare (conţin ligamentul vestibular),
fanta vestibulară, ventriculii laringieni,
apendicele laringian.
76.2.2. Metode de examinare radio-
imagistică:
1. Radiografia convenţională - are
utilitate redusă.
2.Ultrasonografia – oferă mai degra-
bă informaţii indirecte, evaluând invazia
structurilor cervicale, prezenţa adenopatii-
lor cervicale și a unor eventuale metastaze
la distanţă.
3. Tomografia computerizată - eva-
luează optim modificările cartilaginoase,
având specificitate mare (figura 550).
4. Rezonanţa magnetică – are sensibi-
litate crescută în detectarea invaziei tumo-
rale la nivelul cartilajelor (551).
Figura 551. Aspect IRM normal al
laringelui, secţiune la nivelul corzilor vocale
(săgeată).
262 l XIV. CAPUL ȘI GÂTUL

- faţa antero-laterală: raporturi similare cu

76.3.Tiroida
76.3.1. Notiuni de anatomie
Este un organ impar, median, situat în
compartimentul antero-inferior al gâtului.
Prezintă 2 lobi (drept și stâng) uniţi printr-
un istm.
Principalele raporturi anatomice sunt:
1. istmul:
- faţa anterioară: mușchii subhioidieni, lama
pretraheală, lama superficială a fasciei
cervicale, venele jugulare anterioare,
platisma, piele;
- faţa posterioară: traheea;
- marginea superioară: ramura care unește
cele două artere tiroidiene superioare;
- marginea inferioară: venele tiroidiene
inferioare.
2. lobii:
fața anterioară a istmului și cu muș-
chiul sternocleidomastoidian;
- faţa medială: traheea, laringele (cartilajele
cricoid și tiroid), faringele (mușchiul
constrictor superior), esofagul (în stân-
ga), nervul laringeu recurent, ramura
externă a nervului laringeu superior,
vasele tiroidiene inferioare;
- faţa postero-laterală: pachetul vasculo-ner-
vos al gâtului (artera carotidă comună,
nervul vag, vena jugulară internă),
lanţul simpatic cervical, glandele para-
tiroide, mușchiul lung al gâtului;
- baza: este situată cranial de manubriul
sternal; vasele tiroidiene inferioare și
filete nervoase aderă la baza lobilor;
- vârful: cartilajul tiroid; vasele tiroidiene
superioare și filete nervoase aderă la
vârful lobilor.

Figura 552. Examinare ecografică, imagine panoramică a tiroidei și structurilor adia-

cente: 1- lob drept tiroidian, 2- lob stâng tiroidian, 3- istmul tiroidian, 4- esofagul, 5- mușchii
subhioidieni, 6- mușchiul sternocleidomastoidian, 7- fascia cervicală, 8- mușchiul lung al gâtu-
lui, 9- mușchiul scalen anterior, ACC- artera carotidă comună, VJ- vena jugulară, TH- traheea.

Vascularizaţia arterială este asigurată
de arterele tiroidiene superioare (ramuri din
artera carotidă externă) și inferioare (ramuri
din artera subclavie) la care se adaugă artera
ima (inconstantă, emerge din trunchiul
brahiocefalic). Venele se formează din reţe-
lele venoase perifoliculare care se unesc
în plexuri venoase situate între capsula
tiroidiană proprie și cea peritiroidiană ce
drenează în venele tiroidiene superioare (cu
vărsare în vena jugulară internă), mijlocii
(care se deschid în vena jugulară internă) și
inferioare (care se varsă fie în vena jugulară
internă fie în vena brahiocefalică stângă).
76. ORBITA, LARINGELE ŞI TIROIDA l 263
76.3.2. Metode de examinare radio-
imagistică:
1. Radiografia convenţională - are
utilitate redusă. Poate decela modificări
produse asupra traheei.
2.Ultrasonografia – este metoda ima-
gistică utilizată de primă intenţie în diag-
nosticul și monitorizarea modificărilor
glandei tiroide (figura 552).
3. Tomografia computerizată și
4. Rezonanţa magnetică (IRM) –
sunt utilizate mai ales în cazul evaluării
proceselor tumorale maligne tiroidiene
(ca protocol de examinare se recomandă
o scanare și a toracelui superior, până la
nivelul carinei).
Bibliografie:
- a se vedea capitolul 77.
 GANGLIONII CERVICALI

77 ŞI VISCEOCRANIUL.
SEMIOLOGIA PRINCIPALE-
LOR MODIFICĂRI RADIO-
IMAGISTICE
Manuela Lenghel, Carolina Solomon

77.1.Ganglionii cervicali 77.1.1. Clasificarea staţiilor limfo-

Sistemul limfatic este format din: lim-
fă, limfocite, vase și organe limfatice (re-
prezentate de noduli și ganglioni limfatici,
timus, splină). Din punct de vedere struc-
tural un ganglion prezintă: cortexul, medu-
lara, paracortexul; hilul ganglionar conţine
vasele ganglionare.
ganglionare din regiunea capului și a gâ-
tului
Sunt utilizate două tipuri de clasificări:
- clasificarea chirurgicală (cea mai utiliza-
tă) - criteriul nivelurilor (sunt descrise
6 niveluri numerotate I-VI);
- clasificarea topografică - criteriul triun-
ghiurilor: cervical anterior, carotidian

Figura 553. Aspect ecografic al unui ganglion inflamator laterocervical: a) imagine bi-
dimensională – formă ovalară, centru hiperecogen corespunzând hilului ganglionar, periferia
hipoecogenă reprezentând corticala; b) examinare Doppler color – semnal vascular central, hilar,
prin pedicul unic.
 77. GANGLIONII CERVICALI ŞI VISCEOCRANIUL l 265

Figura 554. Aspect ecografic al unei adenopatii maligne laterocervicale: a) imagine bi-
dimensională – formă rotundă, hipoecogenă, omogenă, hil ganglionar absent; b) examinare
Doppler color – vascularizaţie prin pediculi multipli.

Figura 555. Examinare IRM, sec-

venţă T2, secţiune axială. Adenopatii
maligne submandibulare drepte (săgeată)
– histopatologic: limfom folicular.

inferior, superior, submaxilar, supra- 3. Tomografia computerizată și

hioid, posterior, occipital, subclavicu-
lar.
77.1.2. Metode de examinare radio-
imagistică:
1. Radiografia convenţională - are
utilitate redusă.
2. Ultrasonografia – are sensibilitate
și specificitate mare pentru evaluarea
adenopatiilor capului și gâtului (figurile
553, 554)
4. Rezonanţa magnetică (IRM) –
sensibilitate și specificitate mai reduse
mai ales în cazul ganglionilor de mici
dimensiuni, fiind afectate de artefactele de
vecinătate (osoase, lucrări dentrare etc); au
în schimb valoare diagnostică crescută în
evaluarea adenopatiilor localizate profund
în regiunea cervicală (de exemplu, cele
localizate retrofarigian) (figura 555).
266 l XIV. CAPUL ȘI GÂTUL
77.2. Viscerocraniul (scheletul facial)
Este format din 14 oase: cornetele
inferioare, oasele lacrimale, oasele nazale,
maxila, oasele palatine şi zigomaticele,
vomerul, mandibula, osul hioid;
- faţa anterioară: delimitată inferior de mar-
ginea inferioară a mandibulei, superior
de o linie orizontală care trece prin su-
tura frontozigomatică;
- faţa posterioară: choanele (orificiile pos-
terioare ale cavităților nazale) separa-
te prin vomer; palatul osos format de
procesele palatine ale maxilarelor și
lamele orizontale ale oaselor palatine;
- feţele laterale: oasele zigomatice + ramurile
mandibulei.
- cavităţile viscerocraniului:
a. orbitele;
b. cavităţile nazale;
c. fosa pterigopalatină;
d. fosa infratemporală;
e. fosa temporală.
Osul temporal prezintă mai multe
porţiuni: solzoasă, timpanică, pietroasă
(stânca temporalului), procesul stiloidian şi
mastoida (figura 556).
Maxila este un os situat median, unic.
Intră în alcătuirea palatului osos, a cavităţi-
lor nazale și bucală, a foselor infratemporale
și pterigopalatine.
Figura 556. Examinare CT a osului temporal, secţiune axială, fereastră osoasă: 1 - celule
mastoidiene, 2 - conductul auditiv intern, 3 - cavitatea timpanică (urechea medie, conţine lan-
ţul osicular), 4 - cohleea, 5 - vestibulul, 6 - apexul petros.
Prezintă un corp și patru procese
(palatin, frontal, alveolar și zigomatic).
Mandibula este de asemenea situată
median, inferior faţă de maxilar. Se descriu
un corp și două ramuri.
Hioidul este localizat pe linia media-
nă, în compartimentul antero-inferior al
gâtului, cranial de laringe. Are rol în masti-
caţie, deglutiţie, vorbire. Are formă de U și
este format dintr-un corp și patru prelungiri
(denumite coarne).
77.3. Semiologia principalelor
modificări radio-imagistice
77.3.1.Inflamaţii şi infecţii -
flegmonul şi abcesul
În fazele incipiente apare celulita la
nivelul ţesutului celular subcutanat, ulterior
adăugându-se modificări de tip flegmon
(colecţie lichidiană neînchistată, difuză).
În fazele mai avansate se constată formarea
abcesului.
1. Radiografia convenţională -
utilitate redusă; este folosită mai ales pentru
detectarea abceselor dentare.
2. Ultrasonografia - masă pseudotu-
morală, cu contur neregulat, fluctuentă, cu
arii hipoecogene, de necroză, alternând cu
arii solide (figura 557).
 77. GANGLIONII CERVICALI ŞI VISCEOCRANIUL l 267

3. Tomografia computerizată - perete

propriu, iodofil și hipodensitate centrală,
lichidiană (figura 558, figura 559).

Figura 559. Examinare CT cervical cu

Figura 557. Ecografie bidimensională. substanţă de contrast, ferestră de părţi moi.
Aspect de abces laterocervical (*), cu conţinut Aspect de abces laterocervical stâng (săgeată),
lichidian impur. cu origine amigdaliană: perete iodofil, conţi-
nut lichidian și câteva incluzii aerice.

4. Rezonanţa magnetică:
- T1 - hiposemnal central;
- T2 - hipersemnal difuz sau central;
hipersemnal periferic perilezional;
- T1+c - gadolinofilie periferică intensă.

77.3.2. Criterii de diferenţiere a

tumorilor benigne vs maligne
În momentul identificării unei forma-
ţiuni tumorale, devin foarte importante ur-
mătoarele aspecte:
- localizarea;
- delimitarea: netă (mai frecvent întâlnită în
cazul tumorilor benigne) sau impreci-
să, neregulată (caracterizează de regulă
formaţiunile tumorale maligne)(figuri-
le 560, 561);
Figura 558. Examinare CT cervical cu
- prezenţa semnelor de invazie locală (deno-
substanţă de contrast, ferestră de părţi moi.
tă mai probabil un caracter de malig-
Aspect de flegmon genian și cervical stâng (*).
nitate);
268 l XIV. CAPUL ȘI GÂTUL
Figura 560. Examinare CT regiune
cervicală, cu substanţă de contrast, ferestră de
părţi moi. Aspect de tumoră malignă larin-
giană (săgeată): contur neregulat, invadantă
în ţesuturile adiacente.
- caracterul unic sau multicentric;
- prezenţa adenopatiilor (identificarea ca-
racterelor de maliginitate a ganglioni-
lor afectaţi).
Bibliografie:
1. Badea RI, Baciuţ M. Limfonodulii cervicali. În:
Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdrenghea
D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul
și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie
și vaselor membrelor. Ed. Medicală, București
2006.
Figura 561. Examinare ultrasonografi-
că la nivelul lojei parotidiene din stânga. As-
pect de tumoră benignă: contur net, regulat,
bine delimitată faţă de ţesuturile adiacente
(histopatologic: lipom).
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de
ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecocardiografie și
vaselor membrelor. Ed. Medicală, București
2006
3. MacLennan K.A. Lymph nodes, thymus and
spleen. In: J.C.E. Underwood, S.S. Cross,
editors. General and Systematic Pathology.
5th ed.: Churchill Livingstone Elsevier,
Philadelphia; 2009
4. Harnsberger R et al - Diagnostic Imaging Head
and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004
5. Papilian V.: Anatomia omului. Splanhnologia.
vol.2. Ed. Bic All, Bucuresti, 1998
 PARTEA A XV-A

RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ
 RADIOLOGIE INTERVEN-
78 ŢIONALĂ VASCULARĂ
Csaba Csutak
78.1. Noţiuni generale
Radiologia intervenţională foloseşte
metode minim invazive pentru diagnostic
şi tratament sub ghidaj radiologic. Tehni-
cile radiologice utilizate pentru ghidaj sunt
fluoroscopia, ultrasunetele, tomografia
computerizată şi rezonanţa magnetică.
Procedurile folosite sunt vasculare
(venoase şi arteriale) şi non-vasculare.
În 1958, Dr. Sven Seldinger a descris
în premieră metoda de acces percutant vas-
cular utilizând un ac, fir ghid şi un cateter.
Procedura stă şi astăzi la baza radiologiei in-
tervenţionale.
Radiologul intervenţionist este impli-
cat direct în îngrijirea pacientului. Înainte
de procedură, radiologul analizează toate
examinările radiologice efectuate. Înainte
de intervenţie se explică pacientului pro-
cedura, riscurile şi beneficiile acesteia. Este
nevoie de consimţământ informat semnat
de pacient. Se verifică funcţia renală, para-
metrii de coagulare şi antecedentele alergice.
Pacientul este pregătit pentru intervenţie,
este hidratat, sedat (fentanyl, midazolam) şi
la nevoie, se administrează profilaxie cu an-
tibiotice. Este important a verifica succesul
intervenţiei şi absenţa complicaţiilor post
procedură. Pacientul este monitorizat 2-6
ore post intervenţie.
Instrumentar: sala de angiografie, an-
giograf cu braţul C cu substracţie digitală,
medicul radiolog şi cel puţin doi tehnicieni.
Este nevoie de monitorizarea funcţiilor vi-
tale ale pacientului în timpul intervenţiei.
Substanţa de contrast folosită este iodată.
Există cinci tipuri de catetere folosite: pen-
tru diagnostic, microcatetere, catetere de
drenaj, catetere cu balonaş, cateter venos
central. Diametrul cateterelor se măsoară în
French (Fr). Pentru angiografia aortică se fo-
losesc catetere pigtail, pentru angiografii se-
lective se folosesc catetere încurbate (cateter
Cobra), pentru neuroradiologie se folosesc
catetere supraselective. În timpul unei pro-
ceduri pot fi utilizate mai multe tipuri de
catetere. În aceste situaţii este nevoie de teci
intravasculare protectoare cu valvă hemo-
statică la nivelul arterei de abord. Firul ghid
facilitează plasarea și înaintarea cateterului.
Ghidul este un fir metalic cu capătul flexi-
bil. Firele ghid se măsoara în inch. Acul de
puncţie arterial este de obicei de 21 gauge.
Metoda Seldinger: se introduce un
ac într-o arteră, de preferat artera femu-
rală comună, eventual brahială. Pe trocarul
montat se introduce firul ghid. Firul ghid
este urmărit fluoroscopic. Pe firul ghid
272 l XV. RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ
acul este extras şi schimbat cu un cateter.
Contrastul se administrează pe cateter.
Imaginile cu substracţie digitală duc la
obţinerea unei serii de imagini, unde se
evaluează fluxul sanguin prin lumenul
vascular. Achiziţia de imagini este rapidă,
se apreciază rata de umplere a vasului
studiat. Cateterul poate fi repoziţionat,
schimbat în timpul unei proceduri pentru
a obţine imagini suplimentare. După ter-
minarea procedurii, cateterul este extras şi
se aplică hemostază locală. La angiografie
este vizualizat mulajul intern al vasului iar
patologia analizată este stenoza, ocluzia şi
anevrismul (netrombozat).
Complicaţii:
Complicaţii sistemice:
- Reacţia alergică la contrast; este rară. Poa-
te fi:
- ușoară - greţuri, vărsături, urticarie,
tratamentul este simptomatic;
- moderată -bronhospasm, dispnee,
hipertensiune, tratată cu oxigen și
agoniști Ⱦ2;
- severă cu șoc anafilactic, edem glotic,
stop cardio-respirator, tratată cu
oxigen, adrenalină.
- Nefropatia post contrast intravenos se ma-
nifestă prin insuficienţă renală tranzi-
torie. Un risc crescut pentru nefropatie
prezintă diabeticii și cei cu creatinina
peste 2 mg/dl.
Complicaţii locale:
- Complicaţii la nivelul vasului de
abord: hematom, pseudoanevrism, disecţie
intimală, tromboză, embolizare distală.
Evitarea complicaţiilor sistemice se fa-
ce pornind de la anamneză. Evitarea com-
plicaţiilor locale se face prin efectuarea me-
ticuloasă a tehnicii: puncţionarea arterei
femurale deasupra capului femural, sub
ligamentul inghinal, hemostaza corespun-
zătoare la locul intervenţiei.
78.2. Tipuri de intervenţii
vasculare
78.2.1 Tromboliza arterială
Eliminarea trombului se poate face
mecanic (dispozitive mecanice) sau me-
dicamentos (urokinază, activator de plas-
minogen tisular). Contraindicaţii: sânge-
rare activă, hemoragie cerebrală recentă,
status post operator sub 2 luni. Compli-
caţii: hemoragie, embolizare distală. Dacă
tromboliza este completă se analizează şi se
tratează stenoza preexistentă pe care s-a for-
mat trombul.
78.2.2 Angioplastia cu balonaș
Este folosită pentru tratarea steno-
zelor cauzate de ateroscleroză sau displazie
fibromusculară. Se foloseşte cateter cu ba-
lonaş, cu acelaşi calibru ca şi vasul sănătos
de vecinătate. Balonul este avansat în regi-
unea de stenoză, se umple și se golește sub
ghidaj fluoroscopic. După terminarea pro-
cedurii se repetă angiografia şi se măsoară
gradientul de presiune. Daca recanalizarea
este suboptimală (stenoză restantă de pes-
te 30%, gradient de presiune peste 10 mm
Hg) este nevoie de stent.
78.2.3 Stenturile endovasculare
Pentru stenturi, există două indicaţii
majore: stenoza arterială cu gradient de
presiune peste 10 mm Hg şi disecţia
intimală care limitează fluxul. Există două
tipuri de stenturi:
- stent cu balonaș: se introduce în stenoză,
balonașul se umple, stentul este pozi-
ţionat, după care balonașul se extrage;
- stent autoexpandabil (flexibil).
Stentarea aortică a redus semnificativ
spitalizarea şi complicaţiile pacienţilor cu
boală anevrismală. Anevrismul la nivelul
aortei ascendente este cauzat de: necroză
 78. RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ VASCULARĂ
chistică a mediei, sindromulMarfan, boala
Ehler-Danlos, sifilis. Anevrismul de crosă
aortică şi aortă descendentă este de cauză
aterosclerotică. Stentul se montează în
anestezie generală. Post montaj de stent
aortic, pacientul este urmărit prin angio
CT. Dacă nu există extravazare de contrast
în anevrismul restant, anevrismul se reduce
dimensional în timp.
78.2.4. Embolizarea
Sursa sângerării este identificată prin
angiografie sau hematii marcate radioactiv
(medicina nucleară). După abordarea
vasului din care se produce sângerarea, pe
cateter se pot introduce vasopresină (se
foloseşte rar) sau material embolic (burete
de gelatină, spirale metalice). Embolizarea
se foloseşte frecvent pentru leomioame
uterine: sunt utilizate microparticule care
determină infarct şi reduc dimensiunea
tumorii.
78.2.5.Terapia oncologică
Embolizarea arterelor tumorale este
urmată de reducerea fluxului sanguin
tumoral şi necroza secundară. Embolizarea
ramurilor venoase portale infiltrate tumoral
este realizată pentru a obţine hipertrofia
secundară a segmentelor hepatice sănătoase.
Chemoembolizarea este practicată pentru
tumori primare şi determinări secundare
hepatice.
78.2.6. Traumatologie
Radiologia intervenţională joacă un
rol important. Este folosită pentru leziuni
vasculare cu hemoragie, leziuni de intimă,
pseudoanevrisme, fistule. Frecvent este
utilizată la pacienţii cu hemoragie asociată
cu fractură de bazin. Hemoragia pelvină
reprezintă o cauză frecventă de deces.
Rezolvarea chirurgicală a hematomului
pelvin este dificilă deoarece îndepărtarea
hematomului sistează efectul hemostatic
l 273
local pe care îl exercită hematomul asupra
vasului lezat și duce la reluarea hemoragiei.
Traumatismele de arc aortic - cauză
frecventă de deces la locul accidentului-
sunt abordate tot prin tehnici de radiologie
intervenţională.
78.2.7.Abordul venos
Radiologia intervenţională poate fi
utilizată pentru introducerea de cateter
venos central. Există catetere venoase care
formează un strat de fibroză subcutană
reprezentând o bariera fiziologică ce reduce
riscul de infecţii şi stabilizează cateterul.
Jugulara internă este locul preferat de abord.
Poziţia optimă a cateterului este joncţiunea
dintre VCS şi AD.
78.2.8 Tromboliza venoasă
Tromboza venoasă profundă se tratează
utilizând tromboliza pe cateter similar cu
tromboliza arterială.
78.2.9 Filtrele de venă cavă
Au rol în prevenirea trombembolis-
mului pulmonar. De obicei, sunt folosite
la pacienţii la care anticoagulantele sunt
ineficiente. Majoritatea protezelor sunt per-
manente şi sunt plasate sub nivelul venelor
renale.
78.2.10. Şuntul transjugular
intrahepatic portosistemic
Reprezintă o comunicare între o
venă hepatică şi vena portă, realizată prin
montarea unei endoproteze. Sângele circulă
din vena portă în vena hepatică şi vena cavă
inferioară, şuntând o parte din circulaţia
portală, cu scopul de a reduce presiunea la
acest nivel.
Bibliografie
1. Miller MJ Jr, Smith TP - Vascular and Interven-
tional Radiology. Thoracic Aorta, Pulmonary
274 l XV. RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ

Arteries and Peripheral Vascular Disorders. 2. Farrell TA, Harvill ML - Interventional Radiology.
Fundamentals of diagnostic radiology, 3rd Ed. Radiology 101. The Basics and Fundamentals
Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia, of Imaging. Second Edition. Lippincott
2007 Williams& Wilkins, Philadelphia, 2005.
 RADIOLOGIE INTERVENŢIO-
79 NALĂ NON-VASCULARĂ ŞI
ONCOLOGICĂ
Diana Sorina Feier
79.1. Tehnici intervenţionale
nonvasculare
79.1.1. Biopsia percutană ghidată
imagistic
Biopsia percutană ghidată imagistic
este astăzi o procedură standard folosită
pentru diagnosticul tumorilor, indiferent
de localizare, dar și pentru diagnosticul
anumitor patologii inflamatorii sau
infecțioase.
Biopsia aspirativă cu ac fin (FNAB
– fine needle aspiration biopsy) folosește
un ac de calibru mic (20-25 Gauge) pentru
a obține o mostră de celule din țesutul/
organul țintă, în scopul analizei citologice.
Biopsia cu ac gros (core biopsy) folo-
sește ace de calibru mare (14-19 Gauge)
și obține informație structurală necesară
diagnosticului histologic.
Elementul crucial al procedurii îl re-
prezintă ghidarea imagistică ce facilitează
un pasaj sigur al acului de puncție către
țesutul țintă. Astfel, ghidajul ecografic,
prin computer-tomografie sau rezonanță
magnetică permit un diagnostic precis, cu
puține complicații, al unor leziuni care în
trecut erau imposibil de accesat în acest fel.
Ecografia este utilizată pentru biopsia
leziunilor intraabdominale, incluzând ma-
sele pancreatice, renale sau hepatice. La niv-
el toracic este folosită pentru drenajul col-
ecțiilor pleurale şi puncția maselor pleurale.
Fluoroscopia este utilizată frecvent
pentru procedurile de biopsie a maselor
pulmonare și pleurale.
CT și IRM sunt folosite pentru abor-
dul leziunilor mici intraabdominale și
intratoracice.
79.1.2. Radiologia intervenţională a
tractului gastro-intestinal
Alimentația enterală prin intermediul
gastrostomiei sau jejunostomiei percu-
tane constituie apanajul radiologilor inter-
venționiști. Se reperează ecografic lobul
stâng hepatic. Distensia gazoasă a stomac-
ului este obținută cu ajutorul unei sonde
nazo-gastrice. Fluoroscopic se confirmă ab-
sența interpunerii lobului stâng hepatic sau
a anselor intestinale între peretele gastric și
peretele abdominal anterior. Apoi stomacul
este apoziționat la nivelul peretelui abdom-
inal anterior. O puncție angiografică stan-
dard este efectuată și un ghid este trecut
prin pilor în jejun. După efectuarea unor
dilatări progresive, tubul de alimentație este
avansat pe ghid până la nivel gastric sau je-
junal. Confirmarea poziției se face prin in-
jectare de agent de contrast.
276 l XV. RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ
Stricturile esofagiene, enterale sau
colice sunt și ele abordabile intervențional
prin dilatare cu balon sau aplicare de
stenturi introduse sub ghidaj fluoroscopic.
79.2. Radiologie intervenţională
oncologică
79.2.1. Accesul venos pentru
chimioterapie
Accesul venos pe termen lung este in-
dispensabil unor grupe specifice de pacienți:
- pacienți sub tratament chimioterapic sau
care necesită nutriție parenterală totală,
ce trebuie administrate într-o venă
centrală de calibru mare;
- pacienți hemodializați;
- necesitatea accesului venos pe termen lung
(ex. antibioterapie în artrita septică).
Abordul venos central poate fi efectuat
fie printr-un cateter venos inserat direct
într-o venă centrală, fie printr-un cateter
venos inserat printr-o venă periferică (peri-
pherally inserted central catheter - PICC).
Înainte de orice procedură de acces venos,
un control hematologic este esenţial pentru
corectarea unei eventuale diateze hemora-
gice. Orice valoare a trombocitelor sub
50.000 sau a INR-ului peste 1.5 constituie
contraindicaţii ale montării cateterelor ve-
noase centrale.
79.2.1.1. PICC – cateterul central
inserat periferic
Este un dispozitiv intravenos inserat
în sistemul venos central printr-o venă
periferică, de obicei la nivelul membrului
superior via vena cefalică, bazilică sau
brahială.
79.2.1.2. Cateterul Hickman
Cateterul Hickman este un tip
de cateter venos central folosit pentru
administrarea de chimioterapice, nutriţie
parenterală sau produse sanguine. Este
inserat prin tunelizare subcutanată în vena
cavă superioară, cel mai frecvent via vena
jugulară internă dreaptă. Aceasta din urmă
este reperată ultrasonografic, iar avansarea
cateterului se face sub control radioscopic.
79.2.2. Carcinomul hepatocelular și
metastazele hepatice
Ablația tumorală este folosită prepon-
derent în tratamentul tumorilor mici. Ma-
joritatea tehnicilor ablative folosesc energia
termică în scopul inducerii unei necroze
de coagulare la nivelul tumorii și tesutului
adiacent. Utilizarea ablației ghidate imagis-
tic (IGA – image-guided ablation) în pro-
tocoalele oncologice de tratament reduce
morbiditatea şi mortalitatea asociată chi-
rurgiei invazive, conservând funcționali-
tatea parenchimului restant. Între tipurile
de energii ablative folosite se numără:
Ablația prin radio-frecvență – im-
plică aplicarea unui curent alternativ de
înaltă frecvență (460-500 Hz) la nivelul
țesutului țintă prin intermediul unui ac
aplicator. Moleculele de apă, în mod inerent
polarizate, sunt agitate în câmpul electric,
emanându-se căldură prin fricțiune. La
o temperatură de peste 450C, se produce
necroza de coagulare.
Ablația cu microunde – dispozitivele
folosite conțin o antenă emițătoare de
microunde emise cu o frecvență de 900-
2400 Hz. Microundele induc oscilația
moleculelor de apă, producând încălzirea
țesutului la temperaturi foarte înalte.
Crioablația – crioprobele cu argon
induc temperaturi de până la -1700C în
imediata lor vecinătate. Moartea celulară
este produsă prin formarea cristalelor de
gheață intracelulară asociată deshidratării
osmotice. Particularitatea acestei metode
rezidă în formarea unei “mingi de gheață”
vizibile ultrasonografic, CT și RM la nivelul
țesutului țintă.
 79. RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ NON-VASCULARĂ ŞI ONCOLOGICĂ
Ablația prin ultrasunete focalizate
– este o tehnică noninvazivă. Mici arii
de distrucție tisulară sunt obținute prin
emisia de energie ultrasonică de 1 MHz cu
ajutorul unei lentile acustice extracorporale.
Datorită atenuării energiei acustice prin os
sau aer, utilizarea acestei tehnici este limitată
doar în patologia uterină și prostatică.
Electroporarea ireversibilă – prin
aplicarea de impulsuri electrice cu durată
de milisecunde se produce perforarea
plasmalemei, rezultând moartea celulară.
Este o metodă puțin utilizată datorită
contracțiilor musculare severe și a aritmiilor
induse de curentul electric.
Fotocoagularea interstițială cu laser
– fibrele laser sunt cuplate unei surse de
energie (Neodymium) și emit lumină laser,
ce interacționează cu substanțele cromofobe
din țesut, producându-se căldură.
Ablația chimică – implică instalarea
de agenți chimici (etanol, acetat) pentru
denaturarea tisulară.
În afara tehnicilor mai sus menționate,
chemoembolizarea trans-arterială induce
necroza ischemică a tumorii, păstrând flu-
xul arterial la nivelul parenchimului hepatic
normal.
Indicaţii: hepatocarcinoame cu rezervă
hepatică funcțională păstrată și în absența
bolii extrahepatice. În cazul metastazelor
hepatice, chemoembolizarea este folosită
în cazul existenței acestora doar la nivel
hepatic, sau în caz de boală extrahepatică
staționară.
Contraindicații absolute: insuficiență
hepatică sau boală extrahepatică avansată
sau progresivă.
Contraindicații relative: tromboză
venoasă portală, clasă Child-Pugh C, ence-
l 277
falopatie hepatică, hemoragie gastrointesti-
nală activă, ascită refractară, TIPS şi valori
ale bilirubinei peste 5 mg/dL. O angiografie
selectivă cu substracție digitală este efectu-
ată preintervențional, iar chemoemboliza-
rea trebuie să fie cât mai supraselectivă cu
putință.
Radioembolizarea, denumită și radio-
terapie sau brahiterapie intra-arterială se-
lectivă este o formă locală de radioterapie.
Particule microsferice conținând radio-izo-
topi de 90Y sunt administrate direct tu-
morii prin arterele ce o alimentează. Este
eliberată o doză mai mare de radiații la
nivel tumoral comparativ cu radioterapia
externă, iar țesutul non-tumoral este mult
mai puțin iradiat.
79.2.3.Carcinomul renal
În carcinomul cu celule renale, hemo-
ragia spontană este relativ frecventă.
Datorită hipervascularizației acestei tumori,
embolizarea este o tehnică cu aplicabilitate
maximă. În caz de rinichi contralateral
normal, embolizarea întregului rinichi
este abordarea cea mai simplă. Alegerea
agentului embolic se poate face între:
polivinil-alcool, alcool, lipici histoacril sau
Onyx.
79.2.4. Cancerul pulmonar
În cazul cancerului pulmonar
ablația cu radiofrecvență are numeroase
beneficii: tratează atât tumorile primare
cât și determinările secundare, nu necesită
anestezie generală, are un cost redus și
poate fi repetată la nevoie. Crioablația și
chemoembolizarea sunt și ele folosite.
Bibliografie
- a se vedea capitolul 79
 RADIOLOGIE INTERVENŢIO-
80 NALĂ MUSCULOSCHELE-
TALĂ, STOMII ŞI DRENAJE
PERCUTANE
Diana Sorina Feier
80.1. Radiologie intervențională
musculoscheletală
80.1.1. Decompresia ghidată
imagistic a discurilor intervertebrale
Hernia de disc este consecinţa rupturii
inelului fibros cu protruzia nucleului pulpos
în afara discului intervertebral. Infiltraţiile
cu corticosteroizi epidural şi periradicular se
află în primele linii de tratament. În caz de
eşec al acestora după 6-12 luni de tratament,
decompresia percutană ghidată imagistic
costituie ce-a de-a doua linie terapeutică.
Aceasta este indicată doar în cazul herniilor
discale simptomatice conţinute şi combate
compresia nervului spinal prin îndepărtarea
unui mic fragment din nucleul pulpos cu
reducerea presiunii intra-discale. Herniile
extrudate şi prezenţa fragmentelor discale
libere constituie contraindicaţii.
Tehnicile de decompresie discală (nu-
cleotomie sau nucleoliză) pot fi chimice
(chimionucleoliză prin instilare de gel al-
coolizat sau amestec de oxigen-ozon), me-
canice (discectomia automată şi ablaţia
prin radiofrecvenţă) sau termice (denervare
discală prin radiofrecvenţă sau laser).
Un ac cu calibru de 16-19 Gauge este
introdus prin partea neafectată a discului
intervertebral sub control radioscopic; prin
acesta este introdus dispozitivul pentru
discectomie.
Comparativ cu decompresia chirurgi-
cală, cea ghidată imagistic scade riscul fibrozei
epidurale şi a cicatrizării aberante. Îngustarea
discului este vizibilă prin CT sau IRM după
cîteva luni. Complicaţiile potenţiale sunt date
de spondilodiscita infecţioasă, hematomul
epidural şi leziunile neuro-vasculare.
80.1.2.Vertebroplastia și cifoplastia
ghidată imagistic
Vertebroplastia și cifoplastia ghidate
imagistic sunt tehnici de augmentare ver-
tebrală percutană, destinate să stabilizeze
vertebrele tasate ca urmare a osteoporozei,
tumorilor maligne sau a hemangioamelor.
Indicaţiile augmentării vertebrale per-
cutane:
- tasări vertebrale pe os osteoporotic;
- leziuni osteolitice dureroase ale vertebrelor
(metastaze, limfom, mielom multiplu);
- fracturi sacrale sau acetabulare prin insu-
ficienţă;
 80. RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ MUSCULOSCHELETALĂ, STOMII ŞI DRENAJE PERCUTANE
- hemangioame vertebrale agresive sau tu-
mori cu celule gigante;
- fracturi vertebrale explozive acute;
- osteonecroza, histiocitoza cu celule
Langerhans, fenomenul de vacuum.
Contraindicaţiile augmentării verte-
brale percutane:
- compresiune medulară;
- răspuns la tratamentul medical;
- coagulopatie necorectată;
- osteomielită, discită sau infecţie sistemică
activă;
- alergie la ciment sau alte materiale de
umplere (filler);
- mai mult de 5 localizări sau metastaze
osoase difuze;
- imposibilitatea tratamentului neurochi-
rurgical.
Vertebroplastia este indicată în caz
de fracturi acute, subacute sau cronice ne-
vindecate. O evaluare radiografică, prin
CT sau IRM este indispensabilă pre-inter-
venţional. Fracturile acute şi subacute apar
în hiposemnal T1 şi în hipersemnal T2 şi
STIR. Prezenţa hiposemnalului în secvenţa
STIR este marker al vindecării fracturii şi
contraindică vertebroplastia. Hemangio-
amele apar hiperintense atât în ponderaţia
T1 cât şi în ponderaţia T2.
Inserţia cimentului se face sub con-
trol fluoroscopic sau computer-tomografic,
acesta din urmă fiind superior în detecţia
extravazărilor minime de ciment. Trocarele
sunt introduse transpedicular, pe o traiec-
torie înspre medial, până la nivelul treimii
anterioare a vertebrei.
Cifoplastia impune folosirea a două
trocare, abordul fiind bipedicular. Dis-
tribuţia cimentului şi stabilizarea vertebrală
este mult mai simetrică în acest caz. Mate-
rialul cel mai des folosit este PMMA (po-
limetilmetacrilatul), însă tendinţa actuală
este înspre folosirea materialelor bioresorb-
abile ce conţin fosfat de calciu.
l 279
80.1.3. Alte manopere de radiologie
intervenţională
- ablația percutană de leziuni de părți moi
(maligne și benigne) ghidată imagistic
- biopsia musculară/osoasă ghidată imagistic
80.2. Stomiile percutane și
drenajul percutan al colecțiilor
Cele mai frecvente stomii prin abord
percutan sunt:
Colecistostomia – introducerea unui
tub în colecist pentru a îndepărta bila
infectată în caz de colecistită.
Nefrostomia – plasarea unui cateter
direct la nivel renal pentru drenajul urinar
în caz de obstrucție.
Gastrostomia / jejunostomia – plasa-
rea unei sonde de alimentație la nivelul sto-
macului sau jejunului.
Drenajul percutan al colecțiilor repre-
zintă cea mai comună intervenție practicată
în radiologia intervențională, ce înlocuiește
astăzi tehnicile chirurgicale tradiționale de
incizie, drenaj și spălare. Drenajul este făcut
sub ghidaj imagistic:
Ecografic – accesibilitate, costuri re-
duse, absența iradierii, vizualizarea în
timp real a poziției acului. Ultrasonografia
transrectală sau transvaginală poate fi
utilizată în cazul drenajului colecțiilor
pelvine.
Computer-tomografic – în cazul co-
lecțiilor profunde sau slab vizualizate.
Metodă mult mai sigură.
Fluoroscopic – în cazul colecțiilor ga-
zoase.
Drenajul trebuie efectuat în condiții
de asepsie și anestezie locală, iar în ceea
ce privește traiectul de inserție a acului, se
optează pentru calea cea mai scurtă de la
tegument la colecția țintă.
Calibrul cateterului este ales în funcție
de caracterul fluidului: colecțiile gazoase
280 l XV. RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ
sau cu lichid limpede (6-8 Fr), puroi subțire
(8-10 Fr), puroi gros (10-12 Fr), colecții
vâscoase sau cu impurități (12-26 Fr).
Tehnica Seldinger de plasare a cateterului
este cel mai des folosită în practică.
Complicațiile drenajului: peritonită,
septicemie-bacteriemie, hematom, lezare
vasculară, pneumotorace, pleurezie, empi-
em pleural, leziuni digestive.
Bibliografie
1. Dudea SM- Radiologie Imagistică Medicală
– îndrumător de studiu pentru pregătirea
în specialitate, Vol. II, Editura Medicală,
București, 2015
2. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology, 6th
ed, Vol. II, Churchill Livingstone,London;
2015
3. Francis IS, Watkinson AF - Interventional
radiology explained: ReMEDICA Publishing
Limited;London; 2000
4. Beard JD, Gaines PA - Vascular and endovascular
surgery, 3rd ed, Elsevier Saunders, The
Netherlands
 PARTEA A XVI-A

PARTICULARITĂŢI ALE
DIAGNOSTICULUI
RADIOLOGIC TORACIC ŞI
NEUROLOGIC LA COPIL
 ASPECTE RADIOLOGICE ALE
81 TORACELUI PEDIATRIC
Roxana Popa-Stănilă
81.1. Noțiuni generale
81.1.1. Tehnici radio-imagistice de
explorare ale toracelui pediatric.
Indicații
81.1.1.1. Examinarea radiologică
convențională
Radiografia: frontală în incidență AP
la nou-născuți, sugari și copii mici; în inci-
dență PA +/- LL la adolescenți. Este cea mai
frecventă examinare radiografică în pedia-
trie și are ca scop stabilirea unui diagnostic
preliminar, de a monitoriza progresia și de a
estima răspunsul la tratament al patologiei
aparatului respirator. Adesea, la sugari/copii
mici, este necesară imobilizarea pentru
obținera imaginilor de calitate diagnostică.
Trebuie utilizate metode de radioprotecție
pentru segmentele neexaminate.
Radiografia sau radioscopia cu subs-
tanță de contrast orală este folosită în
diagnosticul obstrucțiilor congenitale ale
esofagului și depistarea fistulelor traheo-es-
ofagiene.
81.1.1.2. Computer tomografia cu
substanță de contrast, datorită iradierii
crescute, este rezervată patologiilor com-
plexe cardio-vasculare sau mediastinale, în
cazurile unde nu sunt disponibile exami-
nările neiradiante (IRM, US). Este reco-
mandată adaptarea protocolului tehnic
pentru reducerea iradierii.
81.1.1.3. Imagistica prin rezonanță
magnetică este recomandată din ce în ce
mai frecvent în patologia toracică, pentru
înlocuirea CT, cu indicații care privesc lezi-
unile mediastinale sau cele pulmonare cron-
ice, care necesită reevaluare periodică (ex.
fibroza chistică). Avantaje: metodă neiradi-
antă, contrast tisular nativ bun. Dezavanta-
je: durată crescută a examinării, necesitatea
sedării și imobilizării la copii mici, regiunea
toracică predispusă artefactelor de mișcări
respiratorii, cost crescut.
81.1.1.5. Ultrasonografia (abord trans-
toracic) poate fi utilizată în diagnosticul și
monitorizarea colecțiilor pleurale, procese-
lor patologice pulmonare periferice, care vin
în contact cu peretele toracic și formațiuni-
lor mediastinale; de asemenea poate fi fo-
losită în ghidarea puncțiilor pleurale. Poate
fi utilizată și pentru diagnosticul pozitiv al
pneumotoracelui, însă fără a putea preciza
cantitatea și efectele compresive ale aerului
din cavitatea pleurală.
284 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Fig 562. Radiografie pulmonară în inspir profund (a) și în timpul expirației (b). În timpul
expirației, mediastinul poate părea lărgit.

81.1.2. Noțiuni de anatomie și și adulți, datorită poziției orizontalizate.

semiologie radiologică specifice Indicele cardio-toracic de până la 0.6 este
toracelui pediatric normal la copii, față de 0.5 la adulți.
Radiografia normală toracică în ins-
pir și expir: pe lângă aprecierea criteriilor
tehnice ale radiografiei (poziționarea
pacientului, regimul de kV și mA, prezența
adnotațiilor și radioprotecției) trebuie
estimat și momentul respirator, deoarece
nu întotdeauna se obțin clișee în inspir
profund la copii mici, necooperanți, iar un
film în expir poate fi interpretat greșit ca
patologic (figura 562).
Opacitatea timusului. Timusul, organ
limfoid localizat la nivelul mediastinului
anterior, are o opacitate proeminentă pe
radiografia toracică a sugarilor, cu aspect
fiziologic variat (formă triunghiulară „în
pânză de corabie” sau lărgire mediastinală
bilaterală) (figura 563). Aspectul radiografic Fig 563. Pacient ușor rotat. Opaci-
normal trebuie recunoscut, pentru a nu fi tate timică proeminentă mediastinal drept
confundat cu o formațiune pulmonară sau (săgeată) - aspect normal.
mediastinală. Timusul crește în volum până
la vârsta de 15 ani, după care involuează.
Este intens activ în copilărie și produce
limfocite timice, cu rol în dezvoltarea siste- Tuburi și catetere: O indicație frec-
mului imunitar. ventă pentru radiografia toracică la sugari și
Opacitatea cardiacă: este mai proe- copii mici este verificarea poziției tuburilor
minentă la copii mici față de adolescenți și cateterelor.
 81. ASPECTE RADIOLOGICE ALE TORACELUI PEDIATRIC
Tubul endotraheal trebuie poziționat corect
pentru o ventilație artificială eficientă:
capătul proximal la aprox. 1-2 cm de
carină, în dreptul vertebrei D2.
Tubul de dren pentru pneumotorace: capătul
proximal anterior și apical
Tubul de dren pentru hidrotorace: capătul
proximal posterior și bazal
Cateterele centrale: cateterul venos central
periferic (via v. subclavie) corect plasat,
are capătul proximal la nivelul VCS.
Cateterul venos central ombilical are
orientare direct cranială de la nivelul
ombilicului, cu capătul proximal la ni-
velul joncțiunii VCI cu AD, la aprox. 1
cm de diafragmă (v. ombilicală - v.por-
ta stângă – ductul venos – v. hepatică
stângă/mijlocie – VCI). Cateterul arte-
rial central ombilical are traiect caudal
de la nivelul ombilicului, face o buclă,
după care se orientează cranial. Capătul
proximal trebuie să fie la nivelul distal
al aortei, în dreptul corpului vertebral
L2-L3, pentru a preveni ischemia me-
zenterică sau renală (figura 564)
Fig 564. Cateter venos ombilical, cu
capătul la nivelul VCI, în dreptul diafragmei
(săgeți).
l 285
81.2. Aspecte radioimagistice în
patologia aparatului respirator
pediatric
81.2.1. Pneumotoracele/ pneumo-
mediastinul/ pneumoperitoneul: sunt o
complicații frecvente ale multor patologii
în perioada neonatală. Particularitatea
pneumo toracelui/pneumoperitoneului
la această grupă de vârstă este provocar-
ea recunoașterii pe radiografiile AP în
decubit dorsal (DD), de obicei făcute la
patul pacientului. Aerul liber din cavi-
tatea pleurală sau peritoneală se ridică
antigravitațional, iar în DD, regiunile de
interes pentru diagnostic sunt cele bazal
anterioare toracice, respectiv anterohe-
patice. Pneumotoracele, pe radiografia
AP în DD va determina un contur al um-
brei cardiace foarte clar și bine delimitat,
asociat cu hipertransparență toracică ba-
zală (figura 565).
Fig 565. Pneumotorace evident latero-
toracic drept și paracardiac drept (săgeți) la
un pacient cu aspirație de meconiu (intubat).
286 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Atunci când diagnosticul este bănuit, superficială din alveolele pulmonare

dar echivoc, se poate apela la radiografia în
decubit lateral, cu partea afectată în sus, sau
dacă nu este posibilă poziționarea pacientu-
lui, se poate face în DD, cu rază orizontală
(practic o incidență LL în DD). Pneumo-
peritoneul echivoc va fi demonstrat cel mai
bine în decubit lateral stâng.
81.2.2. Detresa respiratorie a nou-
născutului (n.n.) reprezintă orice dificul-
tate în respirație întâlnită sub vârsta de 28
zile și poate avea etiologie variată: respira-
torie, cardiacă (malformațiile congenitale
cianogene), neuromusculară, chirurgicală
sau metabolică.
pentru a le menține deschise – în lipsa
ei membranele alveolare sunt aderente)
din imaturitatea pulmonară, întâlnită
la n.n. prematuri <36 săptămâni. As-
pectul radiografic constă din opacități
reticulonodulare diseminate, simetri-
ce, până la hipotransparență pulmona-
ră difuză cu bronhogramă aerică (figu-
ra 566).

81.2.2.1. Cauzele respiratorii cele

mai frecvente sunt:
- tahipneea tranzitorie a n.n. (eliminarea
în decurs de primele 24 ore de viață a
lichidului amniotic pulmonar);
- aspirația de meconiu este predispusă de
sarcina prelungită (postmaturitate) și
suferința fetală. Datorită vâscozității
crescute, meconiul aspirat va determina
un aspect radiologic de obstrucție
bronșică, cu atelectazii pulmonare Fig 566. Prematur cu deficit de surfac-
care alternează cu arii de hiperinflație tant (BMH). Hipotransparență pulmonară
pulmonară (opacități și transparențe). difuză, bilaterală, cu bronhogramă aerică
Cu tot tratamentul suportiv disponibil, evidentă până în periferia pulmonară.
mortalitatea este în jur de 25%;
- pneumonia congenitală reprezintă infec-
ția respiratorie cu debut în primele 24 Complicațiile acestor afecțiuni sunt
ore de viață și se datorează în principal reprezentate de pneumotorace, emfizem
microorganismelor care colonizează pulmonar interstițial, displazia bronhopul-
tractul genital matern (Streptococ B, monară / b.pulmonară cronică cu modi-
Klebsiella). Aspectul radiografic este ficări chistice (toate datorate ventilației
heterogen și reprezintă o provocare di- artificiale cu presiune crescută) și ductul
agnostică: opacități asemenătoare celor arterial patent.
din aspirația de meconiu sau aspect
asemănător BMH; 81.2.2.2. Cauzele chirurgicale de
- boala membranelor hialine (BMH) detresă respiratorie mai frecvent întâlnite
se datorează deficienței de surfac- sunt:
tant (proteină care reduce tensiunea
 81. ASPECTE RADIOLOGICE ALE TORACELUI PEDIATRIC
- hernia diafragmatică congenitală (de-
fect diafragmatic cu hernierea intra-
toracică a organelor abdominale) este
diagnosticată de regulă antenatal și se
asociază cu hipoplazie pulmonară de
diferite grade. Radiografia toracică evi-
dențiază o masă intratoracică, cu de-
plasarea contralaterală a mediastinului
și nivele hidroaerice intestinale (figura
567);
Fig 567. Nou-născut cu hernie diafrag-
matică stângă. Anse intestinale pneumatizate
evidente în hemitoracele stâng.
- malformația adenomatoid chistică con-
genitală (MACC) și sechestrația pul-
monară sunt formațiuni pulmonare
care pot avea efect compresiv pulmo-
nar și necesită excizie chirurgicală.
MACC este un hamartom pulmonar,
cu chiste de diferite dimensiuni.
Sechestrația pulmonară reprezintă țesut
pulmonar care nu este conectat la arborele
traheobronșic, cu vascularizație arterială
sistemică, din aorta (două tipuri: extralobară
– nu au nicio conexiune cu restul plămânu-
lui, având pleură proprie, și intralobare).
Radiografic, ambele se prezintă în perioada
neonatală ca opacități pulomnare polilobate,
cu structură heterogenă.
l 287
81.2.3. Sindromul inflamator
respirator
În infecțiile respiratorii la copii, ra-
diografia pulmonară este investigația ra-
diologică de primă intenție. Radiografia
pulmonară se efectuează în scopul de a
diferenția între o infecție virală și una bac-
teriană. Sugarii și copii mici <5 ani sunt
mai predispuși la infecții respiratorii vi-
rale (virusul respirator sincițial, influenza,
parainfluenza, adenovirus), cele bacteriene
afectând copiii mai mari.
Din punct de vedere radiologic, pne-
umoniile virale afectează arborele tra-
heo-bronșic și se prezintă cu pereți bronși-
ci îngroșați. Datorită hiperproducției de
mucus, se asociază hiperinflație pulmonară
(prin mecanism de ventil – aspect ase-
mănăator cu astmul) și/sau atelectazii.
Pneumoniile bacteriene se prezintă cu
sindrom de condensare pulmonară lobară
cu bronhogramă aerică. În pneumoniile
bacteriene se asociază frecvent și colecție
pleurală, care se poate complica cu empiem.
Pneumatocelele apar în faza de rezoluție
a pneumoniilor stafilococice și trebuie recu-
noscute pentru a nu se confunda cu abce-
sele pulmonare (pneumatocelul are perete
subțire și copilul este bine clinic; abcesele
au perete gros și copilul este clinic alterat,
bolnav). Radiografia pulmonară singură nu
poate releva diagnosticul bacteriei infec-
tante, însă coroborată cu tabloul clinic al
copilului, se poate ajunge la un diagnostic
etiologic specific, ca de exemplu tusea con-
vulsivă cu Bordetella pertussis sau infecția
cu Mycoplasma pneumoniae cu simptome
puțin severe.
Tuberculoza primară se prezintă ca un
sindrom de condensare pulmonară lobară,
cu adenopatii hilare și colecție pleurală.
Calea de diseminare hematogenă de la altă
localizare primară, se prezintă cu aspect
pulmonar miliar.
288 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Fibroza chistică este o boală auto- luni. Diagnosticul diferențial se face

somal recesivă (1/1500 caucazieni), care
se manifestă la nivel pulmonar cu infecții
repetate, care determina modificări cronice
cu bronșiectazii și hiperinflație pulmonară,
care la rândul lor sunt responsabile de insta-
larea insuficienței respiratorii și hipertensi-
unii pulmonare.
81.2.4. Patologia căilor respiratorii
la copii
Din punct de vedere clinic, stridorul
inspirator este simptomul cel mai frecvent
al patologiei de căi respiratorii superioare
la copii. Diagnosticul se face de obicei
în funcție de simptomatologia asociată
și testele de laborator, doar ocazional se
apelează și la metode radio-imagistice. Cele
mai relevante entități patologice sunt:
- laringomalacia: este o malformație con-
genitală frecventă la sugar, determi-
nată de flaciditatea părții superioare
a laringelui. Nu necesită tratament și
prezintă regresie spontană după 18-24
cu traheomalacia pentru care se efec-
tuează bronhoscopie sau radioscopie în
inspir-expir. Pentru diagnosticul altor
cauze de compresie traheală se reco-
mandă CT sau IRM.
- epiglotita acută: în prezent are frecvență
scăzută datorită vaccinării contra Hae-
mophilus influenzae tip b. Tabloul cli-
nic constă din febră, disfagie, angină,
dificultăți de respirație. Având în vede-
re că este o urgență, care poate necesita
intubare, de obicei nu se cer investi-
gații radiologice, dar dacă se obține o
radiografie cervicală LL de părți moi,
aceasta evidențiază epiglota crescută în
volum.
- crupul laringian: este o cauză frecventă
de obstrucție a căilor respiratorii su-
perioare, prin inflamația și îngustarea
laringelui de cauză infecțioasă virală
(v. parainfluenza). Tabloul clinic este
elocvent, cu tuse lătrătoare, stridor și
disfonie, la copii de 6 luni-3 ani. Radi-

Important:
- Radiografia pulmonară în incidență AP este metoda de primă intenție în patologia
aparatului respirator la copii;
- CT este rezervată cazurilor complicate și protocolul tehnic trebuie adaptat pentru
reducerea iradierii; IRM este utilă în patologia mediastinală, dar necesită frecvent
sedarea copilului; de asemenea începe să fie utilizată tot mai frecvent în patologiile
pulmonare care necesită controale repetate (ex. fibroza chistică);
- Particularităţi anatomice specifice copiilor pe radiografia toracică: opacitatea timusu-
lui cu forme variate și opacitatea cardiacă mai voluminoasă;
- Pneumotoracele pe radiografia în decubit dorsal determină contur cardiac foarte clar
și bine delimitat, asociat cu hipertransparenţă toracică bazală (sunt utile radiogra-
fiile în decubit lateral cu rază orizontală);
- Detresa respiratorie a n.n. are cauze și aspecte radiografice variate;
- Cele mai frecvente infecţii respiratorii sunt virozele care determină pereţi bronhici
îngroșaţi, hiperinflaţie pulmonară și/sau atelectazii. Pneumoniile bacteriene se pre-
zintă cu sindrom de condensare pulmonară lobară.
- În aspiraţia de corp străin radiografia toracică poate fi normală, iar radiografiile în
inspir-expir pot fi mai relevante.
 81. ASPECTE RADIOLOGICE ALE TORACELUI PEDIATRIC
ografia cervicală LL de părți moi relevă
edem subglotic.
- abcesul retrofaringian: este o complica-
ție a infecției orofaringelui cu strep-
tococ B sau stafilococ. Clinic, copii
se prezintă cu febră, redoare cervicală,
disfagie și adenopatii laterocervicale.
Radiografia cervicală LL de părți moi
evidențiază tumefacție de părți moi
retrofaringiene cu incluzii aerice (sau
nivel hidro-aeric). CT se recomandă
pentru aprecierea extensiei și pentru
evidențierea colecțiilor organizate care
trebuiesc drenate.
- aspirația de corp străin poate fi fatală.
Anamnestic se recunoaște un episod de
înecare cu tuse, după care poate urma
o perioadă de acalmie, din cauza căreia
prezentarea la medic este frecvent întâr-
ziată. Simptomele sunt tuse, cianoză,
dispnee sau hipersalivație la sugari.
l 289
Copii sub vârsta de 4 ani sunt cei mai
predispuși. Majoritatea corpilor străini
aspirați sunt organici (semințe, alune)
și sunt radiotransparenți. Există o
predominanță a inclavării obiectului
la nivelul bronhiei drepte. Radiografia
poate fi normală sau poate evidenția
emfizem sau atelectazie unilaterală. Se
recomandă efectuarea de radiografii
toracice în inspir și expir, emfizemul
unilateral prin mecanism de ventil
fiind mai evident în expir.
Bibliografie
1. Donnelly LF - Diagnostic Imaging: Pediatrics.
2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2011.
2. Staatz G, Honnef D, Piroth W, Radkow T - Direct
Diagnostic in Radiology: Pediatric Imaging.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2008.
 ASPECTE RADIOLOGICE
82 ALE SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL PEDIATRIC
5R[DQD3RSD6WăQLOă
82.1.Noțiuni generale
82.1.1. Tehnici radio-imagistice
de explorare ale SNC pediatric.
Indicații.
82.1.1.1. Ecografia transfontanelară
(ETF)
Metoda este folosită pe scară largă la
nou-născuți (n.n.) și sugari ca metodă de
primă intenție în diagnosticul afecțiunilor
cerebrale malformative sau dobândite.
Fereastra ecografică principală este fontanela
anterioară; ferestre adiționale prin restul
fontanelelor (posterioară, mastoidiană) sau
prin abord transtemporal sau transcranian
(la pacienții cu craniotomii și fontanele
închise). Fontanela anterioară se închide
în jurul vârstei de 12-14 luni (mai târziu
la prematuri și în caz de hipertensiune
intracraniană). Ecografic se poate vizualiza
parenchimul cerebral, sistemul ventricular,
spațiile extraaxiale și fosa posterioară, iar
în modul Doppler pot fi evaluate vasele
arteriale ale poligonului Willis și structurile
venoase (vena Galen, sinusul sagital supe-
rior).
Examinarea nu necesită sedare, este
neiradiantă, poate fi efectuată la patul bol-
navului (inclusiv în incubator sau la pacien-
tul ventilat mecanic) și se poate repeta de
câte ori este nevoie.
Indicațiile principale ale ETF, ca me-
todă de primă intenție, sunt:
- screeningul și urmărirea hemoragiei la
prematuri și n.n. la termen cu hipoxie
perinatală (hemoragii, leucomalacia
periventriculară);
- diagnosticul și monitorizarea hidrocefaliei
și evaluarea funcționalității șunturilor;
- suspiciune de hipertensiune intracra-
niană/ suferință neurologică (comă,
convulsii);
- infecții congenitale (TORCH), sepsis;
- disrafii spinale, sindroame plurimalforma-
tive și
- traumatisme.
82.1.1.2. Imagistica prin rezonanță
magnetică este metoda de elecție în eva-
luarea imagistică a SNC la copiii de toate
vârstele. IRM oferă cele mai bune detalii
anatomice, are sensibilitate mare în detecția
patologiei cerebrale și are posibilitatea de
a da informații funcționale. Este deosebit
de utilă in evaluarea malformațiilor cere-
brale, epilepsiei și formațiunilor tumorale,
iar datorită contrastului foarte bun între
 82. ASPECTE RADIOLOGICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL PEDIATRIC
substanța cenușie și cea albă, permite de-
tecția tulburărilor corticale de girație și tul-
burărilor de migrare neuronală. IRM este
metoda de elecție în aprecierea maturației
cerebrale, oferind informații despre progre-
sia mielinizării. De asemenea, IRM poate
oferi informații superioare ecografiei cu
privire la leziunile cerebrale fetale, in utero.
82.1.1.3. Computer tomografia este
metoda de elecție în urgență pentru trau-
matisme și afecțiuni acute. În alte situații se
apelează la CT după închiderea fontanelelor
sau dacă IRM nu este disponibilă. CT evi-
dențiază hemoragiile intracraniene, edemul
cerebral, leziunile hipoxic-ischemice, in-
farctul cerebral, hidrocefalia și disfuncțiile
șuntului, colecțiile lichidiene patologice și
neoplasmele. Datorită reformatărilor vol-
umetrice, la CT se apreciază cel mai bine
modificările osoase craniene (fracturile, si-
nostozele, malformațiile faciale). De aseme-
nea la CT se depistează cu ușurință calcifi-
erile intracraniene (din scleroza tuberoasă,
TORCH, etc.). Este o examinare rapidă,
care de obicei nu necesită sedare, dar este
iradiantă.
Fig 568. ETF secţiuni coronale prin fontanela anterioară: a) cavitatea septului pelucid
(săgeată) între VL; b) plexurile coroide hiperecogene (săgeţi) la nivelul coarnelor occipitale ale VL.
l 291
82.1.1.4. Medicina nucleară: SPECT
și PET sunt utile în evaluarea tumorilor
cerebrale și epilepsiei.
82.1.2. Noțiuni de anatomie și
semiologie radiologică specifice
SNC pediatric
Principalele aspecte normale ale SNC
pediatric sunt ilustrate in figurile 568 - 571.
82.2. Aspecte radioimagistice în
patologia SNC
82.2.1. Leziuni hipoxic-ischemice
Cauzele de hipoxie perinatală sunt
foarte variate și pot fi împărțite în cauze
materne, fetale și probleme care survin în
timpul sarcinii. Exemple de:
- cauze materne: diverse boli - cardiovascu-
lare, diabet, HTA, anemii, malforma-
ții/hemorgii placentare;
- cauze fetale: malformații congenitale, in-
fecții, boli metabolice, prematuritate,
sarcina gemelară, niveluri anormale ale
lichidului amniotic.
292 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Fig. 569. Secţiuni mediosagitale comparative: a) ETF; b) IRM.

Fig 570. ETF secţiune mediosagitală cu

explorare arterială în modul PowerDoppler.

Fig. 571. Secţiuni parasagitale comparative, la nivelul şanţului caudo-talamic: a) ETF;

b) IRM.
 82. ASPECTE RADIOLOGICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL PEDIATRIC
Consecințele hipoxic-ischemice sunt
diferite la prematur și la nou-născutul la
termen, datorită diferențelor de maturare
cerebrală. La n.n. prematur afectarea
cerebrală secundară hipoxiei îmbracă două
aspecte distincte: hemoragii ale matricei
germinale (MG) sau intraventriculare,
respectiv, leucomalaciile periventriculare
(LPV). La n.n. la termen, encefalopatia
hipoxic-ischemică se prezintă cu leziuni
localizate cortical și la nivelul substanței
albe subcorticale.
82.2.1.1. Hemoragia peri- și
intraventriculară (numită și
hemoragia de matrice germinală)
MG este o structură fetală subependi-
mală și reprezintă o sursă de neuroblaști.
Aceasta zonă este metabolic activă și ca
urmare foarte sensibilă la evenimentele
hipoxice, de asemenea fiind o structură bogat
vascularizată, aceste leziuni se manifestă sub
formă de hemoragii. Matricea germinală
involuează până la nașterea la termen, fiind
încă prezentă la prematuri – în consecință
hemoragia de matrice germinală este tipică
prematurului.
Pentru diagnosticul și monitorizarea
evoluției hemoragiei de MG, de obicei
este suficientă ETF, care relevă o imagine
hiperecogenă localizată la nivelul șanțului
caudo-talamic (între capul nucleului caudat
și talamus), care în timp se transformă
chistic, după care se resoarbe, fără sechele.
Există patru grade de extensie (figurile 572
- 574):
Gradul I: hemoragia este limitată la șanțul
caudo-talamic;
Gradul II: hemoragia se extinde intraven-
tricular, fără dilatația sistemului ven-
tricular;
Gradul III: hemoragie intraventriculară aso-
ciată cu dilatația sistemului ventricular;
Gradul IV: hemoragie intraparenchimatoa-
să (mai degrabă datorată unui infarct
l 293
venos asociat, decât extensiei pro-
priu-zise a hemoragiei de MG).
82.2.1.2. Leucomalaciile
periventriculare (LPV)
LPV sunt leziuni de hipoxie severă,
caracteristice prematurului, care afectează
substanța albă profundă periventriculară
(mai ales adiacentă coarnelor frontale și at-
riilor ventriculilor laterali), cu vascularizație
joncțională (regiuni arteriale terminale).
LPV sunt responsabile de sechele neurolog-
ice, cum sunt paralizia cerebrală, diskine-
ziile, convulsiile și tulburările spastice.
ETF este superioară CT și evidenți-
ază hiperecogenitatea difuză a substanței
albe periventriculare, bilaterale și simetrice.
Aceasta poate să dispară spontan (în 7 zile)
sau se poate transforma chistic (de la mici
chiste până la leziuni extinse ale substanței
albe) (figura 575)
IRM este metoda imagistică cea mai
sensibilă în evidențierea extensiei reale a LPV.
82.2.2. Malformații
82.2.2.1. Malformații de linie
mediană
Agenezia corpului calos (ACC): inci-
dență de 3-7:1000 nașteri; poate fi totală
sau parțială, izolată sau asociată cu alte mal-
formații (50-80%); cea izolată are prognos-
tic bun.
În ACC axonii, care ar trebui să traver-
seze linia mediană, au traiect paralel cu
aceasta, medial față de ventriculii laterali
și formează fasciculele Probst. Acestea sunt
responsabile de aspectul caracteristic al
ventriculilor laterali (VL), care au poziție
mai înaltă, sunt depărtați, cu traiect paralel
și prezintă lărgirea coarnelor occipitale și
temporale.
La toate metodele imagistice (ETF,
CT, IRM) se observă forma caracteristică
a VL, iar pe secțiunile mediosagitale nu se
294 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL

Fig 572. ETF secţiune coronală (a) şi parasagitală (b): hemoragie gr. I la nivelul şanţului
caudo-talamic.

Fig 573. ETF secţiuni parasagitale: hemoragie gr II (a) şi grad III (b)

Fig 574. ETF secţiune coronală (a) şi parasagtală (b): hemoragie grad IV
 82. ASPECTE RADIOLOGICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL PEDIATRIC
Fig 575. ETF secţiuni parasagitale: evoluția LPV – hiperecogenitate (a); chiste paraven-
triculare (b).
vizualizează corpul calos și girusul cingular,
iar șanturile cerebrale au traiect radiar. Se
preferă efectuarea IRM cerebral, datorită
sensibilității crescute în detecția anomaliilor
cerebrale asociate.
Holoprozencefalia: frecvență de
1,26:10000 nașteri; în 70% din cazuri se
asociază afecțiuni cromozomiale. Holo-
prozencefalia rezultă prin clivarea incom-
pletă a prozencefalului în cursul dezvoltării
intrauterine, cu diferențierea incompletă
sau totală a creierului în două emisfere dis-
tincte, două talamusuri și doi VL. Există trei
forme principale, în ordinea descrescătoare
a severității: alobară, semilobară și lobară.
În toate formele, structurile fosei posterio-
are au aspect normal.
Din punct de vedre imagistic toate
modalitățiile relevă aspectul morfologic
caracteristic fiecărei forme, dar din nou,
IRM este cea mai sensibilă în depistarea
anomaliilor asociate, cum sunt tulburările
de migrare neuronală (heterotopiile).
82.2.2.2. Malformații ale fosei
posterioare
Complexul malformativ Dandy-
Walker: incidență de 1:25000 de nașteri.
l 295
Malformația D-W cuprinde o varietate de
anomalii de dezvoltare similare, care au în
comun următoarele caracteristici, fără să
fie neapărat toate prezente: dimensiunile
crescute ale fosei posterioare, poziționarea
înaltă a tentorium-ului cerebelos, dilatația
chistică a ventriculului IV, hipoplazia/
aplazia vermisului cerebelos. 70% din cazuri
se asociază cu alte malformații cerebrale, iar
80-90% prezintă hidrocefalie obstructivă .
Radio-imagistic, complexul D-W,
poate fi diagnosticat ecografic sau la IRM
atât ante- cât și postnatal. La CT se apelează
pentru controlul funcționării șuntului
ventricular, după montare. IRM este
superioară celorlalte metode în depistarea
malformațiilor cerebrale asociate.
Malformția Chiari II. Există trei
tipuri de malformații Chiari, toate având
în comun o anomalie de dezvoltare a fosei
posterioare. Chiari II este cea mai frecvent
întâlnită și se asociază aproape în toate
cazurile unui mielomenigocel al coloanei
vertebrale.
Elementele carcteristice evidențiate cel
mai bine la IRM sau CT sunt o fosă poste-
rioară cu dimensiuni reduse, foramen mag-
num larg prin care herniază amigdalele cere-
296 l XVI. PARTICULARITĂŢI ALE DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC TORACIC ŞI NEUROLOGIC LA COPIL
beloase și vermisul și obstrucția sistemului
ventricular în amonte. Aproximativ 20%
din pacienți prezintă hidrocefalie la naștere,
procentajul crescând la 60-70% după
închiderea chirurgicală a mielomeningo-
celului. De aceea se recomandă screening
ecografic pentru evaluarea dimensiunilor
ventriculare.
82.2.2.3. Tulburări de migrare neu-
ronală sunt reprezentate de tulburări în
migrarea neuronală din zona periventricu-
lară spre sediile definite din SNC (proces
de maturizare a sistemului nervos fetal).
Cauzele întreruperii procesului de migrare
neuronală sunt multiple: infecțioase, vascu-
lare, toxice și genetice. Aceste tulburări pot
fi clasificate în: heterotopii nodulare (sub-
ependimale), schizencefalia, lisencefalia,
pahigiria și polimicrogiria. Prezentarea
clinică este de crize convulsive, asociate cu
grade diferite de afectare a dezvoltării neu-
rologice.
IRM este modalitatea imagistică reco-
mandată pentru diagnosticul acestora.
82.2.3. Sindroamele neurocutanate
Se mai numesc facomatoze și afec-
tează tegumentul și sistemul nervos
(țesuturi ectodermale). Cele mai frecvente
facomatoze diagnosticate la copii sunt
neurofibromatoza (tip I, tipul II fiind
mai evident la adulți), scleroza tuberoasă
și sindromul Sturge-Weber. Modalitatea
imagistică indicată pentru evaluarea
acestor patologii este IRM, existând un rol
adjuvant al CT, prin evidențierea mai clară
a calcifierilor intralezionale din scleroza
tuberoasă și sindromul Sturge-Weber.
82.2.4. Tumori cerebrale
Tumorile SNC sunt cele mai frecvente
tumori solide în copilărie (urmate de neu-
roblastom – a se vedea vol.1). Diagnosticul
tumorilor cerebrale este adesea întârziat
datorită simptomatologiei nespecifice. La
copii, dintre tumorile SNC, cel mai des
întâlnite, spre deosebire de adult, sunt cele
localizate la nivelul fosei posterioare. Aces-
tea se prezintă cu hidrocefalie, datorită ob-
strucției ventricului IV. Diagnosticul dif-
erențial al formațiunilor de fosă posterioară
la un copil cuprinde următoarele entități
(în ordinea descrescătoare a frecvenței): as-
trocitomul pilocitic juvenil, meduloblasto-
mul, gliomul trunchiului cerebral și epen-
dimomul.
Meduloblastomul (MB) este cea mai
malignă formațiune tumorală și face parte
din categoria tumorilor primitive neuroec-
todermale (PNET). Se dezvoltă la nivelul
ventriculului IV, determinând obstrucția
secundară a acestuia. Din punct de vedere
imagistic, la CT nativ are aspect hiperdens,
iar postcontrast, leziunea prezintă iodofilie
relativ omogenă. Aspect asemănător se evi-
dențiază și la IRM (hipersemnal T2 relativ
omogen și gadofilie). MB are predilecție
pentru însămânțarea tumorală prin LCR
a regiunilor supratentoriale, dar mai ales la
nivelul canalului dural intraspinal.
Important:
- ETF este modalitatea imagistică de pri-
mă intenție în perioada neonatală și
atât timp cât sunt deschise fontane-
lele. La ETF se face screeningul și
monitorizarea leziunilor hipoxic-is-
chemice ale prematurului, reprezen-
tate de hemoragia de MG și LPV;
- IRM este superioară în evaluarea pa-
tologiei malformative și tumorale
cerebrale (pre- și postoperator);
- CT cerebral se indică în urgență și pen-
tru evaluarea modificărilor (trauma-
tice sau malformative osoase).
Bibliografie
1. Barkovich A et al. Diagnostic Imaging: Pediatric
Neuroradiology, Second Edition. AMIRSYS,
Salt Lake City, 2014.
 PARTEA A XVII-A

URGENŢE TORACICE ŞI
NEUROLOGICE
 TRAUMATISMELE TORACICE
83 Anca Ciurea
Epidemiologie. În ţările dezvoltate,
traumatismele reprezintă principala cauză
de deces la copii și adulţi sub 40 de ani.
Dintre acestea, 20% se datorează în prin-
cipal traumatismelor toracice care rareori
apar în mod izolat, de obicei ele asociin-
du-se cu traumatisme craniene, vertebrale,
abdomino-pelvine sau ale extremităţilor.
83.1. Metode de examinare
radio-imagistică
1. Radiografia toracică, la pacienţii
politraumatizaţi, se efectuează de obicei în
incidenţă AP, cu pacientul în decubit dorsal.
Deși cu sensibilitate redusă comparativ
cu examinarea CT, este indicată ca metodă
iniţială de examinare pentru evaluarea
rapidă și triajul pacienţilor politraumatizaţi.
2. Computer tomografia (CT), meto-
dă cu sensibilitate mult mai mare compa-
rativ cu radiografia convenţională, permite
diagnosticarea, practic, a tuturor leziunilor
traumatice de la nivelul toracelui: cardiace,
pericardice, aortice, pulmonare, mediasti-
nale precum și de la nivelul coloanei verte-
brale dorsale.
Pentru evaluarea completă a eventua-
lelor leziuni toracice, exminarea CT se va
face obligatoriu cu contrast intravenos iar
pentru diagnosticul final imaginile achiziţi-
onate se vor analiza în fereastră pulmonară,
mediastinală și osoasă.
3. Ultrasonografia efectuată în urgen-
ţă (FAST) este utilă pentru diagnosticul le-
ziunilor pleurale (hemotorace și pneumoto-
race). Pneumotoracele poate fi suspicionat
atunci când la examinarea ecografică nu se
constată deplasarea, odată cu mișcările res-
piratorii, a liniei hiperecogene dintre pleura
parietală și plămânul normal aerat (”sliding
lung sign”) sau atunci când nu sunt prezente
artefactele „în coadă de cometă” (ecouri de
reverberaţie, hiperecogene, date de pleura
viscerală).
Orice suspiciune ecografică de pneu-
motorace necesită însă investigaţii supli-
mentare pentru confirmare.
83.2. Leziunile posttraumatice
ale cutiei toracice
83.2.1. Emfizemul subcutanat, poate
fi întâlnit atât în traumatismele penetrante
cât și în cele nepenetrante ale toracelui.
În cazul traumatismelor penetrante,
o cantitate mică de aer poate fi introdusă
subcutanat din exterior. Un emfizem de
300 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
dimensiuni mai mari, localizat la nivelul
peretelui toracic în vecinătatea soluţiei
de continuitate este un semn indirect de
pneumotorace.
Localizarea emfizemului în fosele su-
praclaviculare sau în regiunea cervicală an-
terioară poate fi un semn indirect de pneu-
momediastin.
În cazul traumatismelor nepenetrante,
emfizemul subcutanat se datorează unor
leziuni mai grave de la nivelul plămânului
(dilacerare) cu trecerea aerului alveolar prin
spatiul pleural în țesuturile moi extratoraci-
ce. Prin urmare, prezenţa emfizemului în
traumatismele nepenetrante implică și exis-
tenţa unui pneumotorace, chiar dacă acesta
este ocult pe radiografia convenţională (fi-
gura 576).
Fig. 576. Fracturi costale multiple în
dreapta cu emfizem subcutanat important și
pneumotorace ocult pe radiografia convenţi-
onală la un pacient cu traumatism nepene-
trant.
83.2.2. Fracturile costale apar la
aproximativ 50% din pacienţii traumatizaţi
iar dintre acestea, 50% pot să nu fie vizi-
bile pe radiografia convenţională datorită
suprapunerilor sau a traiectului oblic faţă
de fasciculul de radiaţii. Având în vedere
că tratamentul fracturilor costale este unul
conservator iar diagnosticarea exactă a frac-
turilor costale nu schimbă conduita terape-
utică, efectuarea de incidenţe suplimentare
pentru evidenţierea traseelor de fractură nu
se justifică la pacienţii acuţi posttraumatici.
Rolul examenului radio-imagistic în
cazul suspiciunii de fracturi costale este în
primul rând acela de a diagnostica compli-
caţiile acestora, respectiv pneumotoracele,
hemotoracele sau contuzia pulmonară (fi-
gura 577).
Fig. 577. Examinare CT toracică, fe-
reastră pulmonară la un pacient politrauma-
tizat, cu fracturi costale multiple, pneumoto-
race și pneumomediastin. La nivelul ambilor
câmpi pulmonari se constată arii extinse de
umplere alveolară, cu semnificaţie de contuzie
pulmonară.
Fracturile arcurilor costale superioare
(1-3) apar în traumatismele severe și se
asociază frecvent cu leziuni vertebrale, de
plex brahial, leziuni vasculare și traheo-
bronșice.
Fracturile la nivelul arcurilor costale
inferioare (10-12) sunt uneori mai bine
 83. TRAUMATISMELE TORACICE l 301

vizibile pe radiografiile abdominale. Se

asociază cu leziuni hepatice, splenice sau
renale, motiv pentru care, în asemenea
situaţii, este recomandată examinarea în
continuare a abdomenului superior.
Voletul costal reprezintă fracturarea
a cel puţin trei arcuri costale alăturate în
două locuri diferite (două linii de fractură
la nivelul fiecărui arc costal). Consecinţa
o constituie apariţia unui segment mobil
la nivelul peretelui toracic, segment ce
va prezenta mișcări paradoxale în timpul
respiraţiilor, cu tulburări ventilatorii
secundare și atelectazie pulmonară. Fig. 578. Pneumotorace în cantitate
mare: imagine radiotransparentă latero-to-
racică, fără desen pulmonar, cu delimitare
83.3. Leziunile pleurale netă și liniară înspre câmpul pulmonar de
către pleura viscerală (săgeţi).
posttraumatice

83.3.1. Pneumotoracele apare la 20-

30% dintre pacienţii politraumatizaţi.
În cazul traumatismelor închise, nepe-
netrante, pneumotoracele este consecinţa
lezării plamânului de către un arc costal
fracturat sau a creșterii bruște a presiunii
intraalveolare.
Pe radiografia toracică în ortostatism,
pneumotoracele se prezintă sub forma unei
imagini radiotransparente cu localizare
latero-toracică, fără desen pulmonar, cu
delimitare netă înspre câmpul pulmonar
datorită pleurei viscerale (figura 578).
În cazul în care starea pacienţilor nu Fig. 579. Pneumotorace în cantitate
permite radiografierea în ortostatism și mică, vizibil la examinarea CT, în fereastră
radiografia se efectuează în incidenţă AP pulmonară.
cu pacientul în decubit dorsal, acumularea
aerului anterior de plămân determină
adâncirea și ascuţirea sinusurilor costo- Diagnosticul pneumotoracelui este ex-
diafragmatice. trem de important deoarece chiar și pne-
Examenul CT este mult mai sensibil umotoracele mic sau cel drenat necores-
decât radiografia convenţională pentru punzător (tub de dren obstruat sau
diagnosticarea pneumotoracelui, el punând malpoziţionat) poate evolua spre un pneu-
în evidenţă chiar și cantităţile extrem de motorace compresiv (în special atunci când
mici de aer din cavitatea pleurală (figura pacientul este ventilat mecanic cu presiuni
579). pozitive).
302 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
Pneumotoracele compresiv se dezvoltă
atunci când aerul intră dar nu mai poate
părăsi cavitatea pleurală. Urgenţa o consti-
tuie faptul că mediastinul împins contrala-
teral împiedică întoarcerea venoasă la ni-
velul toracelui, cu consecinţe fatale asupra
pacientului.
Din punct de vedere radioimagistic,
se constată colabarea plămânului de partea
afectată cu lipsa completă a desenului pul-
monar, aplatizarea diafragmei și deplasarea
mediastinului și traheei spre partea contra-
laterală (figura 580).
Fig. 580. Pneumotorace compresiv pe
stânga, cu deplasarea contralaterală a tra-
heei și mediastinului și cu aplatizarea hemi-
diafragmei stângi.
83.3.2. Hemotoracele se întâlnește
frecvent în cazul traumatismelor toracice.
Un hemotorace mic poate fi rezultatul unei
contuzii sau dilacerări pulmonare însă în
cazul leziunilor vasculare (vase pulmonare
sau arterele mamare interne) hemotoracele
poate fi de dimensiuni mari și să ameninţe
viaţa pacientului.
Pe radiografia în ortostatism, hemo-
toracele se prezintă ca orice altă colecţie
pleurală (a se vedea semiologia pulmonară),
respectiv ca opacitate de intensitate medie
localizată bazal, imprecis delimitată sub
formă de menisc (cu concavitatea orientată
cranial și medial). La pacienţii politrauma-
tizaţi, la care radiografia se face în decubit
dorsal, lichidul se acumulează posterior de
plămân cu opacifierea secundară a câmpu-
lui pulmonar respectiv.
În cazurile cu aspect radiografic incert,
examenul CT sau ultrasonografic tranșează
diagnosticul (figura 581).
Fig. 581. Fractură costală (săgeată) cu
hemotorace în cantitate mică în dreapta, cu
localizare declivă și aspect de menisc, tipic
pentru colecţiile pleurale (vârf de săgeată).
83.4. Leziunile pulmonare
posttraumatice
83.4.1. Contuzia pulmonară, frec-
vent întâlnită în traumatismele nepene-
trante, apare ca urmare a lezării capilare-
lor pulmonare datorită șocului din timpul
traumatismului. Consecinţa o constituie
apariţia hemoragiei și edemului intraalveo-
lar și interstiţial.
Radiologic, contuzia pulmonară se
traduce printr-un sindrom de umplere al-
veolară nesistematizat (figura 582), cu di-
mensiuni variabile în funcţie de severitatea
traumatismului, care apare la aproxima-
tiv 6 ore de la accident și scade progresiv
în 3-6 zile. Creșterea intensităţii leziunilor
 83. TRAUMATISMELE TORACICE l 303

pe radiografiile de control trebuie să atragă

atenţia asupra unui proces asociat: infecţie,
pneumonie de aspiraţie, embolie grăsoasă,
ARDS.
Examenul CT toracic, efectuat de cele
mai multe ori pentru alte suspiciuni, pune în
evidenţă arii de contuzie pulmonară care nu
sunt vizibile pe radiografia convenţională.

83.4.2. Dilacerarea pulmonară se de-

osebește de contuzie prin faptul că structura
pulmonară este întreruptă. Datorită elasti-
cităţii plămânului, soluţia de continuitate
apărută se transforma rapid într-un spaţiu
umplut de sânge sau aer, cu apariţia unui
hematom sau pneumatocel (a se vedea se-
miologia pulmonară) care se va resorbi
spontan într-o perioadă de câteva luni.
Fig. 582. Pacient politraumatizat, cu
fracturi la nivelul sternului și al arcurilor cos-
tale, cu emfizem subcutanat și pneumotorace
în dreapta. La nivelul ambilor câmpi pulmo-
nari se constată un sindrom de umplere alve-
olară, cu bronhogramă aerică, cu semnificaţie
de contuzie pulmonară.

83.5. Leziunile mediastinale

posttraumatice

83.5.1. Pneumomediastinul apare

mai frecvent datorită dilacerării pulmona-
re posttraumatice (când aerul alveolar se
deplasează de-a lungul interstiţiului peri-
bronhovascular până la nivelul mediasti-
nului) și mai rar datorită rupturii arborelui
traheo-bronșic sau a esofagului. În unele
cazuri, aerul poate să ajungă la nivelul me-
diastinului și din regiunea cervicală sau din
retroperitoneu.
Pe radiografia toracică (mai puţin sen-
Fig. 583. Pneumomediastin la un paci-
sibilă decât examenul CT), pneumome-
ent cu politraumatism, tradus prin prezenţa
diastinul se traduce prin prezenţa de linii
de linii radiotransparente care delimitează
radiotransparente care delimitează structu-
structurile mediastinale, respectiv vena cavă
rile mediastinale și care pot să facă vizibilă
superioară și cordul (săgeţi).
pleura mediastinală. Se asociază frecvent cu
emfizem subcutanat în regiunea cervicală și
supraclaviculară (figura 583).

83.5.2. Disecţia posttraumatică de Bibliografie

aortă - a se vedea capitolul 85
– a se vedea capitolul 63.
 URGENŢE TORACICE
84 NON-TRAUMATICE (NON-
VASCULARE)
Anca Ciurea
84.1. Pneumotoracele nontraumatic
În funcţie de etiologie, poate fi clasifi-
cat în pneumotorace spontan (mai frecvent
la pacienţi tineri, de sex masculin, fumători,
ca urmare a ruperii blebs-urilor localizate
subapical), iatrogen (secundar manope-
relor intervenţionale pulmonare de tipul
biopsiei percutane, ventilaţie mecanică, în
cursul plasării de catetere venoase centra-
le) sau secundar în evoluţia altor afecţiuni
(emfizem pulmonar, metastaze localizate
subpleural, afecţiuni pulmonare interstiţia-
le) (figura 584).
Fig. 584. Pneumotorace drept şi em-
fizem subcutanat la pacientă ventilată meca-
nic cu presiuni pozitive.
Radiografia efectuată ca examinare de
primă intenţie pune în evidenţă aspectul
descris anterior (a se vedea pneumotoracele
posttraumatic) dar are sensibilitate mai
mică în cazul pneumotoracelui de mici
dimensiuni.
CT, superioară radiografiei, prezintă
avantajul de a vizualiza pneumotoracele
precum și afecţiunile asociate.
84.2. Hidropneumotoracele
Apare frecvent posttraumatic (hemo-
pneumotorace) sau iatrogen, secundar ten-
tativei de evacuare a unei colecţii pleurale.
Poate fi liber în marea cavitate pleurală sau
închistat.
Se prezintă radiologic sub forma unei
imagini mixte localizată latero-bazal/bazal,
radiotransparentă în porţiunea superioară
(aer), radio-opacă în porţiunea inferioară
(lichid). Limita de separare între cele două
componente este reprezentată de un nivel
hidro-aeric – linie orizontală care se menţine
paralelă cu planul podelei, indiferent de
poziţia pacientului (figura 585). În cazul
hidropneumotoracelui liber în marea
cavitate nivelul hidro-aeric se întinde de
la cutia toracică până la nivel mediastinal
 84. URGENŢE TORACICE NON-TRAUMATICE (NON-VASCULARE) l 305

pe când în cel închistat, el va ocupa doar transversală, cei localizaţi la nivel esofagian
o porţiune limitată la nivelul hemitoracelui vor fi localizaţi în plan coronal, la nivelul
respectiv. stricturilor fiziologice.

84.4. Astmul bronșic în criză.

Între perioadele de acutizare, exame-

nul radio-imagistic al plămânului poate
să fie negativ (aspect normal). În criză se
poate constata hipertransparenţă pulmo-
nară (prin air trapping) cu aplatizarea he-
midiafragmelor, atelectazii lobare sau seg-
mentare secundare obstrucţiei bronșice de
către dopurile de mucus, pneumotorace sau
pneumomediastin.

84.5. Edemul pulmonar acut

(edemul pulmonar alveolar)

Poate fi de etiologie cardiogenă (hi-

Fig. 585. Hidropneumotorace stâng, cu pertensiune venoasă grad III) sau non-car-
nivel hidro-aeric. diogenă, hidrostatică (insuficienţă renală,
hiperhidratare) sau non-hidrostatică, ca
urmare a creșterii permeabilităţii capilare
84.3. Corpii străini traheo-bronsici (ARDS) sau datorită unei reacţii inflamato-
rii (factori chimici sau alergici).
Apar prin aspirare, de obicei la copii.
Obstrucţia poate să fie completă sau par-
ţială (stenoză bronșică cu ventil inspirator
sau expirator), cu semne clinice variate, în
funcţie de gradul obstrucţiei. Radiografia
convenţională pune în evidenţă doar corpii
străini radio-opaci. În cazul corpilor străini
radio-transparenţi, radiografia trebuie ana-
lizată pentru depistarea semnelor indirecte:
volum pulmonar redus, atelectazie segmen-
tară, hipo sau hiperventilaţie, lobară sau
segmentară (în funcţie de tipul stenozei).
În cazul corpilor străini radio-opaci
din regiunea cervicală, este importantă Fig. 586. Sindrom de umplere alveolară
diferenţierea celor inhalaţi de cei ingeraţi: la nesistematizat, cu localizare centrală (hilară
nivel traheal corpii străini se blochează între şi perihilară) la o pacientă cu edem pulmonar
cartilajele traheale și vor avea o dispoziţie alveolar.
306 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
Fig. 587. CT torace, fereastră mediastinală (a) şi pulmonară (b). Incluziuni aerice medi-
astinale (vârf de săgeată), localizate paratraheal drept; paratraheal stâng se vizualizează aerul
de la nivel esofagian.
Radio-imagistic, se caracterizează prin-
tr-un sindrom de umplere alveolară ne-
sistematizat, cu bronhogramă aerică, cu
localizare centrală (hilară şi parahilară), si-
metrică, în ”aripi de fluture” (figura 586).
Aspectul poate fi unilateral la pacienţii
în decubit lateral prelungit (dispoziţie de-
clivă). În mod caracteristic, aspectul se
schimbă rapid de la o examinare la alta, în
decurs de câteva ore. În cazul etiologiei car-
diace (insuficienţă cardiacă) se poate con-
stata cord global mărit şi colecţie pleurală.
84.6. Mediastinita şi abcesul
mediastinal
(Maria Magdalena Duma, Angelica
Rita Chiorean)
Cauze:
- Perforaţii esofagiene (iatrogene, tumorale,
sindrom Boerhaave);
- Infecţii ORL extinse în mediastin.
Aspecte radiografice:
- Lărgirea opacităţii mediastinale (cu precă-
dere mediastinul superior);
- Delimitare imprecisă a umbrei mediasti-
nale;
- Nivel hidro-aeric (indică apariţia abcesu-
lui mediastinal);
- Revărsat pleural (frecvent pe stânga);
- Revărsat pericardic;
- Atelectazie de lob inferior pulmonar;
- Emfizem subcutanat.
Aspecte CT:
- aspect infiltrat al spaţiului grăsos medias-
tinal, care își crește densitatea (aspect
striat, edemațiat);
- confirmarea abceselor (imagine mixtă cu
nivel hidro-aeric, iodofilie intensă, pe-
riferică);
- incluziuni aerice care pot reprezenta și
marca unei infecţii cu germeni ana-
erobi (figura 587).
Bibliografie
- a se vedea capitolul 85
 TRAUMATISMELE CRANIO -
85 CEREBRALE
Anca Ciurea
Epidemiologie. Traumatismele cra-
nio-cerebrale cauzează 25-50% din decesele
prin traumă în SUA și 60% din decesele
prin accidente rutiere, respectiv 24-36 de
decese / 100.000 locuitori / an. Mortalita-
tea totală în centrele de traumă este de 15-
40%.
Traumatismele cranio-cerebrale (inclu-
siv cele minore) pot avea efecte întârziate
sau prelungite, constând în cefalee, pierde-
rea memoriei, disfuncţii comportamentale,
de învăţare sau psihice.
85.1. Metode de examinare
radio-imagistică
85.1.1. Radiografia craniană în
două incidenţe
Prezintă avantajul de a fi mult mai acce-
sibilă decât restul metodelor de examinare
imagistică (CT, IRM, angiografie).
Este indicată la pacienţii cu trauma-
tisme craniene fără alterarea stării de conş-
tienţă şi fără fenomene neurologice, pen-
tru selectarea acelor pacienţi care necesită
investigaţii imagistice suplimentare. De
asemenea se indică la toţi pacienţii cu trau-
matisme craniene penetrante.
Permite evaluarea fracturilor de la ni-
velul calotei craniene.
Principalul dezavantaj al examinării
radiologice convenţionale este acela că nu
furnizează informaţii asupra leziunilor ner-
voase concomitente.
85.1.2. Computer tomografia
Eeste indicată în traumatismele acu-
te severe sau moderate (în special în cele
însoţite de fenomene neurologice sau
alterarea stării de conştienţă), în cazul
fracturilor craniene cu înfundare, în cazul
deteriorării statusului neurologic precum
şi în toate traumatismele penetrante. În
acestea din urmă, CT poate pune în evi-
denţă traiectul penetrării, prezenţa frag-
mentelor osoase și a corpilor străini precum
și tipul și extensia leziunilor cerebrale. În
plăgile împușcate tangenţiale, examinarea
CT se indică pentru excluderea efectului de
blast asupra creierului.
Prezintă avantajul că este o metodă de
examinare rapidă comparativ cu RM și per-
mite monitorizarea pacienţilor în timpul
examinării. Permite diagnosticul pozitiv și
diferenţial al hemoragiilor acute posttrau-
matice precum și precizarea tipului de he-
moragie, al prezenţei edemului, efectului de
308 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE

masă, inundaţiei ventriculare și a existenţei Dezavantajul major îl constituie tim-

eventualelor leziunilor osoase.
Alte indicaţii ale examenului CT sunt
urmărirea evoluţiei leziunilor la pacienţii cu
traumatisme cerebrale și diagnosticul even-
tualelor complicaţii (encefalită, abces, lezi-
uni vasculare secundare, hidrocefalie etc).
Dezavantajele examinării sunt sensibili-
tatea scăzută în cazul leziunilor de fosă poste-
rioară și calitatea insuficientă a imaginilor în
cazul existenţei artefactelor datorate mișcării
pacienţilor sau existenţei corpilor străini.
85.1.3. Rezonanţa megnetică este in-
dicată în cazul persistenţei simptomelor cu
apariţia unui sindrom postcontuziv, suspi-
ciune de leziune ischemică posttraumatică
sau suspiciune de contuzie cerebrală ocultă
la examenul CT.
Faţă de examenul CT prezintă avan-
tajul de a vizualiza cu acurateţe mai mare
contuzia cerebrală, ischemia posttraumati-
că, leziunile axonale difuze, edemul precum
și leziunile localizate la nivel subtentorial.
pul ridicat de examinare și imposibilitatea
monitorizării pacienţilor în timpul exami-
nării precum și faptul că este mai puţin
sensibilă pentru evaluarea leziunilor osoa-
se.
Nu se indică examinarea prin RM la
pacienţii cu traumatisme penetrante prin
proiectil!
85.1.4. Angiografia, metodă invazivă
de diagnostic, este indicată doar în cazurile
în care se suspectează o leziune vasculară.
85.1.5. Tehnicile de medicina nucle-
ară (SPECT, PET CT) sunt indicate pentru
evaluarea modificărilot metabolice intracra-
niene (declararea morţii cerebrale).
85.2. Fracturile craniene
Majoritatea fracturilor craniene nu ne-
cesită tratament specific (cu excepţia celor

Fig. 588. Examinare CT craniană, în fereastră osoasă (a) și parenchimatoasă (b): în a) se

constată o fractură parietală cu înfundare iar în b) se remarcă asocierea cu mici focare hemora-
gice intraparenchimatoase precum și prezenţa unei incluziuni aerice intracerebrale (pneumoen-
cefalie).
 85. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE l 309

care sunt însoţite de leziuni cerebrale sub- de lichid cefalo-rahidian, hemotimpanul

iacente sau a fracturilor de bază de craniu). sau surditatea prin leziune de nerv auditiv.
Este necesară intervenţie chirurgicală În toate aceste situaţii, examenul CT este in-
în caz de fractură deschisă sau în caz de dicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale.
înfundare (peste 3-5 mm – riscul de leziune
cerebrală asociată crește odată cu gradul de
înfundare) (figura 588).
Radiografia craniană, efectuată în
două incidenţe, este indicată pentru diag-
nosticul fracturilor craniene numai dacă
examinarea CT nu este oricum indicată și
dacă pacientul prezintă la examenul obiec-
tiv suspiciune de fractură deschisă sau cu
înfundare sau hematom mare al scalpului
(hematom epicranian) datorită căruia cra-
niul nu poate fi palpat (unii autori con-
sideră examinarea CT obligatorie dacă li-
nia de fractură intersectează șanţul arterei
meningiene medii, pentru excluderea unui
hematom epidural). Fig. 589. Radiografie craniană, inci-
Se prezintă sub forma unei linii ra- denţă de profil, cu prezenţa la nivel parietal a
dio-transparente, net delimitată, vizibilă în unei linii de fractură.
cele două incidenţe ortogonale (vizibilă în-
tr-o singură incidenţă = suspiciune) (figura
589).
Diagnosticul diferenţial al liniilor de
fractură se va face cu suturile craniene (care
prezintă un aspect „zimţat”) sau cu șanţu-
rile vasculare (cu localizare tipică, margini
osteosclerotice și un aspect ramificat) (figu-
ra 590).
Computer tomografia nu se efectuea-
ză de rutină pentru diagnosticul fracturilor
oaselor calotei dar are indicaţie în cazul sus-
piciunii de fractură de bază de craniu, caz
în care secţiunile vor fi mai subţiri de 5 mm
(figura 591).
La examinarea CT, liniile de fractură
se prezintă sub forma unei soluţii de
continuitate la nivelul structurilor osoase,
cu aspect hipodens (figura 592).
Semnele clinice care ridică suspiciunea
unei fracturi de bază de craniu sunt echimo- Fig. 590. Diagnosticul diferenţial al
zele periorbitale (ochii de raton), semnul fracturilor craniene: sutură (săgeţi subţiri) şi
Battle (hematom retro-auricular), scurgerea şanturi vasculare (săgeţi groase).
310 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE

Fig. 591. CT cranian, fereastră osoasă. Se

constată multiple linii de fractură (săgeţi albe):
la nivelul corpului sfenoidului, arcadei zigoma-
tice și la nivelul peretelui anterior al sinusului
maxilar stâng.

Fig. 592. Linii de fractură, cu aspect hipodens (săgeţi), la nivel occipital (a), temporal
stâng și la nivelul peretelui orbitei în dreapta (b).

Semne CT indirecte de fractură cra- impune efectuarea de angio CT/angio

niană: pneumoencefalie (când traiectul de
fractură interesează celulele mastoidiene sau
sinusurile), emfizemul orbital (în cazul frac-
turilor peretelui orbital sau a laminei pa-
piraceea), hemosinus (fractura interesează
sinusurile paranazale) (figura 593).
Suspiciunea de leziuni neuro-vasculare
asociate (leziune de arteră carotidă internă
sau arteră vertebrală, leziune de nerv optic)
RM pentru confirmarea sau excluderea
diagnosticului.
85.3. Fracturile masivului facial
Examinările radio–imagistice, efectu-
ate doar după stabilizarea pacienţilor, au
rolul de a preciza numărul și localizarea
 85. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE l 311

Fig. 593. a)Hematom epidural (săgeată), hemoragie subarahnoidiană (vârfuri de săgeată)

și hemosinus. La nivelul sinusului frontal drept se observă prezenţa de sânge proaspăt, cu aspect
spontan hiperdens; b) Fractura peretelui posterior al sinusului maxilar drept (săgeată), cu colecţie
lichidiană intrasinusală și prezenţa unui nivel hidro-aeric – hemosinus. Se constată de asemenea
fractura oaselor proprii nazale (vârf de săgeată).

exactă a fracturilor, de a determina dislo-

carea eventualelor fragmente osoase și de
a preciza existenţa leziunilor concomitente
de părţi moi.
Aspectul radiologic și CT este similar
cu al celorlalte fracturi.
În funcţie de localizare, se împart în
fracturi ale masivului facial (subclasificate
după Le Fort în I, II și III), malare, infraor-
bitale, ale osului nazal și ale mandibulei
(figura 594).
Clasificarea Le Fort a fracturilor masi-
vului facial:
- Le Fort I – fractură maxilară la nivelul
procesului alveolar;
- Le Fort II – interesează oasele maxilar, na-
zal și porţiunea medială a orbitelor;
- Le Fort III – interesează oasele maxilar,
nazal, vomerul, etmoidul și baza de
craniu. În tipul III, masivul facial este
practic separat de baza craniului.
85.4. Tipuri de cointeresare
vasculară şi nervoasă în cazul
traumatismelor craniene.
85.4.1. Hematomul epidural
Prezintă frecvenţă redusă (0.5-5 % din
traumatismele cranio-cerebrale) și mortali-
tate de 10 - 50% (prognostic mai bun de-
cât în cazul hematomului subdural datorită
frecvenţei mai mici a leziunilor cerebrale
asociate).
Adesea este cauzat de lezarea arterei
meningiene medii și conține sânge arteri-
al. Se prezintă clasic cu pierderea stării de
conștienţă la impact urmată de un interval
de câteva minute sau ore în care starea de
conștienţă este reluată, cu alterarea ei ulte-
rioară, progresivă, până la comă. Necesită
craniotomie cu evacuarea hematomului și
ligatura arterei lezate.
312 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE

Fig. 594. Traumatisme faciale: a) fractura

oaselor proprii nazale (săgeţi); b) fractura ramurii
orizontale a mandibulei în dreapta, cu dislocare;
c) fractură cominutivă a ramurii verticale a man-
dibulei (inclusiv a condilului) și a procesului sti-
loid în stânga; d) radiografie de craniu în inciden-
ţă AP: fractura ramurii orizontale a mandibulei
în stânga (săgeată); e) radiografie de craniu în
incidenţă AP: depresiunea conturului inferior al
orbitei stângi (săgeată groasă) cu aspect „în lacri-
mă”, datorată fracturii planșeului orbitar inferi-
or; se constată de asemenea prezenţa de hemosinus,
cu nivel hidro-aeric la nivelul sinusului maxilar
stâng (săgeţi subţiri).
 85. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE l 313

Fig. 595. Hematom epidural, cu aspect

caracteristic de lentilă biconvexă.

Fig. 596. Hematoame subdurale: a) hematom intraparenchimatos şi hematoame subdurale

acute bilateral; b) hematom subdural cronic, cu aspect spontan hipodens şi cu formă semilunară
caracteristică (secţiune axială şi reconstrucţie în plan sagital).

Hematomul epidural este localizat 85.4.2. Hematomul subdural

între dură și tăblia internă a oaselor
calotei, prin urmare traversează inserţiile
durei dar nu depășește suturile craniene.
Prin urmare, aspectul CT va fi de colecţie
extraaxială spontan hiperdensă, bine
delimitată, cu aspect biconvex (figura 595).
În cazul unei sângerări active, aspectul este
heterogen, cu arii neregulate, hipodense
incluse. Sângerarea activă impune rezolvare
chirurgicală.
Prezintă mortalitate ridicată (40 -
60%) datorită leziunilor cerebrale asociate.
Se datorează unei sângerări din venele
durale rupte, deci conţine sânge venos.
Se tratează prin craniotomie și drenaj
(excepţie - dacă este foarte mic și bilateral).
Acumularea sanguină este localizată între
dură și arahnoidă, prin urmare hematomul
depășește suturile craniene dar nu și
inserţiile durale. La examinarea CT, forma
314 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE

Fig. 597. Hematom subdural temporo-

parietal stâng, cu aspect inomogen, spontan
hipo- şi hiperdens, datorită sângerării active; se
constată de asemenea efect de masă, cu compri-
marea ventriculului lateral stâng şi deplasarea
contralaterală a liniei mediane.

hematomului subdural este de lentilă hematom subdural cronic şi un higrom

concavă sau de semilună iar aspectul diferă
în funcţie de timpul scurs de la eveniment
(figura 596).
Hematoamele subdurale acute au un
aspect spontan hiperdens. Hematoamele
mici pot fi trecute cu vederea pe secţiunile
CT, motiv pentru care este extrem de
important ca examinarea să se facă cu
fereastra potrivită. Se pot asocia cu edem
cerebral difuz și pot determina un efect de
masă. Edemul difuz determină reducerea
densităţilor parenchimului cerebral, ceea
ce face ca elementele din fosa posterioară
să apară, comparativ, hiperdense (semnul
cerebelului „alb”).
În faza subacută, aspectul hematomului
subdural este izodens, caz în care examenul
CT poate să fie fals negativ. În această
fază sunt caracteristice complicaţiile de
tipul resângerărilor, cu apariţia de imagi-
ni spontan hiperdense în interiorul hema-
tomului sau cu apariţia de nivel lichid –
lichid (figura 597).
În faza cronică, aspectul este hipodens,
cu densităţi similare lichidului cefalo-
rahidian. Diagnosticul diferenţial între un
nu este posibil prin examen CT, doar prin
examen IRM care pune în evidenţă prezenţa
sângelui degradat în spaţiul subdural.
85.4.3. Hemoragia
subarahnoidiană
Apare ca urmare a lezării vaselor sub-
arahnoidiene sau ca urmare a extensiei în
spaţiul subarahnoidian a unui hematom ce-
rebral. Sângele este localizat în spaţiul din-
tre arahnoidă și pia mater, prin urmare la
examenul CT nativ se prezintă ca și hiper-
densităţi la nivelul girusurilor și cisternelor,
de obicei difuz peste ţesutul cerebral (figura
598). Dacă extinderea este limitată, posibil
să nu necesite tratament specific și prognos-
ticul este bun.
Deși pot fi întâlnite și la pacienţii cu
traumatisme cranio-cerebrale, 80% dintre
hemoragiile subarahnoidiene apar ca urma-
re a ruperii unui anevrism cerebral. Clinic,
pacienţii prezintă cefalee extrem de intensă,
instalată brusc, cu sau fără semne neurolo-
gice.
Orice hemoragie subarahnoidiană vi-
zualizată la examinarea CT nativă, fără is-
 85. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE l 315

Fig. 598. Hemoragie subarahnoidiană: a) hiperdensităţi spontane la nivelul girusurilor

cerebrale; b) pe lângă hemoragia subarahnoidiană se constată şi prezenţa unui hematom parietal
epidural.

Fig. 599. Anevrism arterial cerebral rupt: a) Hemoragie subarahnoidiană non-traumatică

la un pacient tânăr: pe secvenţele de angioCT (b) precum şi pe reconstrucţiile tridimensionale (c)
se observă prezenţa unui anevrism la nivelul arterei cerebrale medii stângi.

toric de traumă, este urmată de o evaluare În funcţie de mărime, aspect şi situaţie

vasculară corespunzătoare, prin angio CT
(în același timp) sau angio RM (dacă starea
pacientului permite), care precizează pre-
zenţa anevrismului, mărimea și relaţia lui
cu vasul de origine (figura 599).
clinică, se va practica ocluzarea anevrismului
(cu scopul de a împiedica resângerarea) fie
prin ligaturare chirurgicală fie prin coiling
endovascular (a se vedea capitolul 77).
316 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
Fig. 600. Hematom intraparenchimatos posttraumatic (a) cu prezenţa de sânge proaspăt,
spontan hiperdens, la nivelul ventriculului lateral drept (b).
85.4.4. Hemoragia
intraventriculară
Se datorează lezării venelor subepen-
dimale de la nivelul ventriculilor sau este
secundară extinderii unui hematom intra-
parenchimatos în sistemul ventricular. As-
pectul CT este de hiperdensitate spontană
intraventriculară, care ocupă tot ventriculul
sau care este localizată la nivelul coarnelor
posterioare ale ventriculilor laterali, cu nivel
orizontal lichid – lichid (datorită sedimen-
tării elementelor figurate sanguine) (figura
600).
85.4.5. Hematomul
intraparenchimatos
Cel mai comun are localizare la nivel
intracerebral (figura 601). Poate fi localizat
la nivelul locului de impact sau opus aces-
tuia (hematom prin contralovitură) (figura
602). Cele de dimensiuni reduse pot să nu
necesite intervenţie neurochirurgicală iar
cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile.
Intervenţia chirurgicală este indicată dacă
hematomul este mare, progresiv, sau aso-
ciat cu edem cerebral semnificativ. Pentru
aspectul CT, a se vedea capitolul 71.
85.5. Leziunea axonală difuză
reprezintă o distrugere difuză (de obicei
prin rupere) a neuronilor de la nivel
cerebral. Clinic, se manifestă prin comă
profundă, având o mortalitate ridicată și
prognostic rezervat. Nu există tratament
specific în afara celui pentru hipertensiunea
intracraniană.
85.6. Higromul subdural
Este cauzat de rupturi ale piamater /
arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a
LCR în spaţiul subdural. Simptomele și
tratamentul sunt similare cu cele ale hema-
tomului subdural. Are prognostic bun da-
torită leziunilor cerebrale asociate care sunt
mult mai limitate.
Bibliografie
- a se vedea capitolul 85
 85. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE l 317

Fig. 601. Hematom intracerebral post-

traumatic cu localizare la nivelul lobului fron-
tal în dreapta.

Fig. 602. Leziune directă şi leziune de contralovitură: a) fractură temporală stângă cu

hematom epidural și pneumoencefalie la locul traumatismului (săgeată); b) hematom parietal
drept prin contralovitură.
 TRAUMATISMELE COLOANEI
86 VERTEBRALE
Anca Ciurea, Carolina Solmon
Rolul examenului radio-imagistic în
traumatismele coloanei vertebrale este de
diagnostic pozitiv al fracturilor sau dis-
locărilor corpilor vertebrali, de stabilire a
caracterului stabil sau instabil al fracturilor,
de diagnostic al leziunilor nervoase asociate
precum şi de urmărire a pacienţilor cu lezi-
uni vertebrale sau spinale, pentru diagnos-
ticul complicaţiilor sau al sechelelor.
86.1. Metode de examinare
radio-imagistică
86.1.1. Radiografia coloanei verte-
brale se efectuează în două incidenţe per-
pendiculare (AP și LL). Pentru evaluarea
articulaţiilor interapofizare și a găurilor de
conjugare se vor efectua radiografii în in-
cidenţe oblice. În cazul coloanei cervicale
este obligatorie surprinderea pe clișeul în
incidenţă LL a tuturor celor șapte vertebre
cervicale iar pentru vizualizarea procesului
odontoid se va efectua o radiografie trans-
bucală (cu gura deschisă) în incidenţă AP.
În cazul în care se suspectează leziuni
ale coloanei cervicale, respectiv ale liga-
mentelor anterioare sau posterioare și pe
radiografiile în incidenţele enumerate nu se
pun în evidenţă linii de fractură, pot fi utile
radiografiile funcţionale, efectuate în flexie
sau extensie, cu pacientul în ortostatism
(pacientul trebuie să fie conștient și coope-
rant; este interzisă flexia sau extensia pasivă,
efectuată de către medic sau tehnician !).
Atunci când în serviciul de urgenţă
există aparate disponibile de CT și RM,
radiografiile în incidență oblică, cea trans-
bucală și cele funcţionale nu sunt indicate.
Pe radiografie se analizează aliniamentul
corpilor vertebrali, modificările de structură
osoasă, înălţimea discurilor intervertebrale
și aspectul liniilor paravertebrale.
Orice modificare a aspectului normal,
ridică suspiciunea de leziune posttraumatică
a coloanei vertebrale, cu posibilă leziune
medulară asociată și necesită investigaţii
suplimentare.
86.1.2. Computer tomografia tinde
să devină în prezent examinarea standard
în cazul pacienţilor cu politraumă cu sus-
piciune de leziuni vertebrale. Examinarea
CT permite evaluarea leziunilor osoase, as-
pectul canalului rahidian (inclusiv prezenţa
fragmentelor osoase intrarahidiene), a faţe-
telor interarticulare, a proceselor spinoase
 86. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
iar pe reconstrucţiile coronale și sagitale se
poate evalua aliniamentul vertebral.
86.1.3. Rezonanţa magnetică este
indicată în cazul pacienţilor cu deficit ne-
urologic, la care poate pune în evidenţă
modificări de tipul edemului osos de la
nivelul corpilor vertebrali, edemului sau
hematomului medular, disecţiei medulare,
rupturilor ligamentare, leziuni ale rădăcini-
lor nervilor spinali etc.
Pentru leziunile spinale asociate (he-
matom epi- sau subdural) examinarea IRM
prezintă cea mai mare sensibilitate dar tim-
pul lung de examinare și starea pacienţilor
fac ca examinarea RM în urgenţă a coloanei
vertebrale să se facă doar în cazul suspiciu-
nii de secţiune medulară.
86.2. Fracturile coloanei
vertebrale
86.2.1. Semne radiologice de
fractură:
- malaliniament vertebral:
- întreruperea liniei vertebrale ante-
rioare sau posterioare (liniile
care unesc marginile anterioare,
respectiv posterioare ale corpilor
vertebrali);
- întreruperea liniei spinolaminare (li-
nia care unește joncţiunile laminei
cu marginea anterioară a procese-
lor spinoase);
- întreruperea liniei care unește vârfuri-
le proceselor spinoase;
- creșterea distanţei dintre vârfurile
proceselor spinoase;
- rotaţia proceselor spinoase;
- întreruperea liniei cervicale posteri-
oare (linia care unește marginile
anterioare ale proceselor spinoase
C1-C3);
- creșterea peste 3 mm a distanţei din-
tre faţa anterioară a procesului
l 319
odontoid și faţa posterioară a ar-
cului anterior al atlasului (luxaţie
atlanto-axoidiană).
- modificări de structură osoasă
- linie de fractură la nivelul corpului
vertebral;
- fractura pediculilor vertebrali (spon-
diloliză) cu spondilolisteză secun-
dară de peste 5 mm (anterioară,
laterală sau posterioară);
- fractura proceselor spinoase;
- fractura procesului odontoid cu de-
plasare anterioară, laterală sau
posterioară;
- tasare vertebrală.
- modificarea spaţiului intervetrtebral
care poate apărea îngustat sau lărgit.
- modificări ale părţilor moi paraverte-
brale – deplasarea liniilor paraverte-
brale datorită edemului sau hematoa-
melor paravertebrale.
- criterii radiografice pentru instabilitatea
coloanei cervicale sub nivelul corpului
vertebral C2:
- fracturile care apar la nivelul porțiu-
nii anterioare a corpilor vertebrali
sunt stabile, cele de la nivelul por-
țiunii posterioare a corpilor ver-
tebrali și a arcurilor neurale sunt
instabile;
- vertebre deplasate;
- lărgirea spațiului interlaminar sau
interspinos;
- creșterea distanței interpediculare;
- întreruperea liniei vertebrale posteri-
oare.
86.2.2. Tipuri de fracturi vertebrale:
Mecanisme de producere:
- tipul A: prin compresie;
- tipul B: prin lezarea elementelor anterioa-
re și posterioare, cu tracționare;
- tipul C: prin lezarea elementelor anterioa-
re și posterioare cu rotație.
320 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
Prin mecanism de flexie:
Fractura sub formă de lacrimă prin hiperfle-
xie (fractură instabilă) – apariţia unui
mic fragment osos în vecinătatea un-
ghiului antero-inferior al corpului
vertebral, întreruperea liniei vertebrale
posterioare (lezarea ligamentului lon-
gitudinal posterior), îngustarea spa-
ţiului intervertebral, creșterea distanţei
între apofizele spinoase.
Fractura Clay shoveler (fractură stabilă) –
fractura procesului spinos datorită
unui traumatism direct sau prin avul-
sie ligamentară (figura 603).
Fig. 603. Fractură de apofiză spinoasă
dorsală (săgeată). Se asociază fractură a bazei
apofizei transverse din dreapta, la aceeași ver-
tebră (vârf de săgeată).
Fractura și dislocaţia atlanto-axoidiană (foar-
te instabilă) – asociată sau nu cu frac-
tura procesului odontoid.
Fractura procesului odontoid (figura 604 ) –
clasificată în funcţie de localizarea tra-
iectului de fractură în tip 1 (fractură
oblică a vârfului procesului odontoid),
tip 2 (fractură orizontală prin baza
procesului odontoid) și tip 3 (extinsă
la corpul vertebrei C2). Fractura tip 1
este stabilă în timp ce tipurile 2 și 3
sunt instabile.
Fig. 604. Fractură de apofiză odontoidă
(săgeți).
Prin mecanism de extensie
Fractura arcului posterior C1 – apare datorită
unei compresiuni exercitate de occiput
asupra arcului posterior al atlasului.
Fractura sub formă de lacrimă prin hiperex-
tensie (fractură instabilă în extensie) –
apariţia unui mic fragment osos în ve-
cinătatea unghiului antero-superior al
corpului vertebral, întreruperea liniei
vertebrale posterioare și anterioare (le-
zarea ligamentului longitudinal ante-
rior), lărgirea spaţiului intervertebral,
fracturarea elementelor posterioare
(pediculi, procese spinoase).
Fractura ”spânzuratului” (Hangman’s fractu-
re) (fractură instabilă) – fractura ambi-
lor pediculi vertebrali ai C2.
Prin mecanism de compresiune verticală
Fractura Jefferson (fractură instabilă) –
condilii occipitali exercită o forţă de
compresiune asupra maselor laterale ale
C1 cu fracturarea arcurilor anterioare și
 86. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Fig. 605. Fractură prin explozie la nivelul corpului vertebral D12, cu fragment osos depla-
sat în canalul medular; imagini succesive ale unei reconstrucții în plan sagital.
posterioare ale C1. Se asociază ruptura
ligamentului transvers.
Fractura prin explozie (Burst fracture) –
discul intervertebral este împins cu
forţă în corpul vertebral subiacent,
cu fracturarea acestuia din urmă.
Poate exista un fragment osos deplasat
posterior, în canalul medular, ceea
ce face ca acest tip de fractură să fie
considerat instabil, deși fractura în sine
este stabilă (figura 605).
Fractura prin tasare – reducerea înălţimii
corpului vertebral.
Prin mecanism de forfecare
Fractura Chance – se localizează la nivel
toraco-lombar sau lombar superior.
Apare în accidentele rutiere, datorită
centurii de siguranţă și de obicei este
acompaniată de leziuni intraabdomi-
nale. Este afectată o singură vertebră
iar linia de fractură trece prin corpul
vertebral, pediculi și lamele vertebrale.
Pe radiografia de profil, corpul verte-
bral are o înălţime mai mare decât nor-
mal în porţiunea lui posterioară și este
discret tasat anterior.
l 321
86.2.3. Leziuni medulare şi
intrarahidiene posttraumatice
Cele mai frecvente localizări sunt la ni-
vel C4-C6 (manifestate clinic cu tetraple-
gie) și T10-L1 (paraplegie).
Hernia de disc posttraumatică – a se
vedea capitolul 74.
Disecţia medulară. Suspiciunea clini-
că de disecţie medulară reprezintă indicaţie
pentru examinarea IRM de urgenţă. Se pre-
zintă la examinarea IRM sau CT sub formă
de discontinuitate a traiectului medular.
Contuzia medulară (edemul medu-
lar) se prezintă la examinarea CT ca hipo-
densitate a măduvei iar la examinarea IRM
ca hiposemnal T1 și hipersemnal T2.
Hematomul medular are aspect hiper-
dens la examinarea CT și aspect variabil la
examinarea IRM, în funcţie de timpul scurs
de la momentul apariţiei.
Leziunile radiculare pot fi de tip:
compresie, smulgere sau ruptură radiculară.
Smulgerile de plex brahial apar mai frecvent
în cadrul accidentelor de motocicletă; avul-
sia medulară este caracterizată prin edem
radicular și/sau pseudomeningocel post-
traumatic în dreptul focarului lezional.
322 l XVII. URGENȚE TORACICE ȘI NEUROLOGICE
Hematomul spinal extramedular
(epidural sau subdural) este considerat o
urgenţă chirurgicală, datorită compresiunii
medulare pe care o determină. În afara etio-
logiei traumatice, poate să apară spontan la
pacienţii cu tulburări de coagulare, iatrogen
după puncţia lombară, secundar malforma-
ţiilor arterio-venoase sau tumorilor spinale.
Aspectul este de colecţie hemoragică intra-
spinală, extradurală- cu aspectul CT și IRM
caracteristic.
Îngustarea (stenoza) canalului spinal
are patru grade:
- gradul 0, fără îngustare
- gradul 1, (33%)
- gradul 2, (66%)
- gradul 3, obstrucție completă.
Mielopatia progresivă posttrauma-
tică apare ca şi complicaţie tardivă după un
traumatism vertebro-medular (luni sau ani)
şi constă în apariţia de leziuni chistice in-
tramedulare (hiposemnal T1, hipersemnal
T2), manifestate clinic ca siringomielie.
Bibliografie:
1. Reynolds JH - Thoracic Trauma and Related
Topics, in Adam A et al - Grainger & Allison’s
Diagnostic Radiology, 5th ed., Churchill
Livingstone, Elsevier, New York, 2008.
2. Kirsch TD - Respiratory Procedures – Tube
Thoracostomy, in: Roberts JR, Hedges JR -
Clinical Procedures in Emergency Medicine,
5th ed., Saunders, Elsevier, Philadelphia, 2009 .
3. Eckstein M , Henderson SO - Thoracic Trauma,
in: Marx: Rosen’s Emergency Medicine, 7th
ed., Mosby, Elsevier, St. Louis, 2009.
4. Biros MH  , Heegaard WG - Head Injury, in:
Marx: Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed.,
2009, Mosby, Elsevier, St. Louis, 2010
5. Marincek B, Dondelinger RF - Emergency
Radiology – Imaging and Intervention,
Springer-Verlag, Berlin, 2007
6. Collins J, Stern EJ - Chest Radiology: The
essentials, 2nd Edition, Lippincott Williams &
Wilkins, Baltimore, 2008.