Recomandările practice globale a

Organizației Mondiale de Gastroenterologie

Ianuarie 2014
 Epidemiologia

• La momentul diagnosticului, cca 30% din

pacienți cu ciroză au varice esofagiene. Aceasta
cifră atinge 90% aproximativ peste 10 ani
• Hemoragia din varicele esofagiene este asociată
cu mortalitatea cel puțin 20% în decurs de 6
săptămâni, deși hemoragia se oprește singur la
aproximativ 40% dintre pacienți
• Hemoragia variceală esofagiană este cea mai
frecventă complicație fatală a cirozei
 Corelația dintre prezența varicelor și
severitatea afecțiunilor hepatice
• Pacienții cu Child-Pugh A: 40% au varice
esofagiene
• Pacienții cu Child-Pugh C: 85% au varice
esofagiene
• La unii pacienți varicele și hemoragia apar la
începutul evoluției bolii, chiar și în absența
cirozei
• Pacienții cu hepatită C și fibroză de punte: 16%
au varice esoagiene
Prognosticul pacienților cu varice esofagiene
• La aproximativ 30% dintre pacienții cu varice esofagiene sângerarea apare în
primul an după diagnostic. Mortalitatea prin episoade de sângerare depinde de
severitatea bolii hepatice
• Mortalitatea în orice episod de sângerare poate varia de la <10% la pacienții
compensați cu ciroză Child-Pugh clasa A, până la > 70% la pacienții cu ciroză
severă din clasa Child-Pugh C. Riscul de sângerare recurentă este mare, ajungând
la 80% în decurs de un an
• Pacienții cu un gradient de presiune venoasă hepatică > 20 mm Hg pe parcursul a
24 ore de la debutul sângerării au un risc mai mare de recurență în decurs de o
săptămână după internare, comparativ cu pacienții cu presiune mai joasă sau
pierderea controlului asupra hemoragiei (83% versus 29%). De asemenea, au
acești pacienți au o rată a mortalității mai mare în decurs de 1 an (64% față de
20%)
• Aproximativ 60% dintre pacienții netratați dezvoltă „sângerare recurentă târzie" în
termen de 1-2 ani după prima
 Factori de risc pentru dezvoltarea varicelor
esofagiene și hemoragiei
• Dezvoltarea varicelor
• Presiune venoasă portală ridicată: HVPG >10 mm Hg la pacienții fără varice la
primul screening endoscopic
• Progresia de la varice mici la mari
• Ciroza decompensată (Child-Pugh B/C)
• Ciroza alcoolică
• Prezența cicatricilor roșii la endoscopie primară (venule extinse longitudinal
asemănătoare urmelor biciului pe suprafața varicelor)
• Episod primar de sângerare din varice
• Varice mari (> 5 mm) cu semne roșii
• Scor mare Child-Pugh sau MELD
• Consumul continuu de alcool
• HVPG ridicat> 16 mm Hg
• Coagulopatie
 Recomandări practice în diagnosticul
varicelor esofagiene
• Screening-ul endoscopic esofago-gastro-duodenal pentru
diagnosticul varicelor esofagiene și gastrice este recomandat
atunci când se stabilește un diagnostic de ciroză
• Observarea endoscopică dinamică se recomandă pe baza
gradului de ciroză și dimensiunea varicelor:
Pacienții cu și EGDS repetate
  Fără vene varicoase La fiecare 2-3 ani
Ciroza compensată  

varice mici La fiecare 1-2 ani

 

Ciroză decompensată   Anual

 
• Progresia varicelor tractului gastro-intestinal poate fi stabilită pe baza
clasificarea mărimii în momentul EGDS. În practică, recomandările pentru
varicele de mărime medie, din clasificarea cu trei dimensiuni, corespund
recomandărilor pentru varicele mari, din clasificarea cu două dimensiuni:

Dimensiunea varicelor Clasificare cu două Clasificare cu trei

dimensiuni dimensiuni

Mici <5 mm Venele ies minim de la

suprafața mucoasei
esofagiene

Medii - Venele sinuoase ocupă

mai puțin o treime din
lumenul esofagului

Mari > 5mm ocupă mai mult de o

treime din lumen esofag
 Sângerarea variceală este diagnosticată
pe baza următoarelor semne la EGDS:

• Sângerări active de la varice

• Pe suprafața varicelor există o papilă albă
• Aglomerări pe suprafața varicelor
• Varice în absența altor surse potențiale de
sângerare
 Terapie farmacologică

Vasoconstrictori
• Vasopresina (analogi)
• Somatostatină (analogi)
• B- blocatori neselectivi

Farmacoterapia cu somatostatină (analogi) este eficientă pentru oprirea sângerării,

cel puțin temporar, la 80% dintre pacienți. Somatostatină poate depăși octreotidul la
eficacitate.
Aproximativ 30% dintre pacienți nu răspund la terapia β-blocantă prin reducerea
gradientului de presiunea venoasă hepatică (HVGP) în ciuda dozelor adecvate. Acești
pacienți pot fi detectați numai atunci când se efectuează măsurarea invazivă a HVGP.
Mai mult ca atât, B-blocantele pot provoca efecte secundare, cum ar fi slăbiciunea
și impotența, care poate duce la dezacordul pacientului cu tratamentul (în special
bărbați tineri) sau B-blocantele pot fi contraindicate din alte motive.
 Venodilatoare

Nitrații
• Monoterapia cu nitrați nu este recomandată.
Isosorbid 5-mononitrat reduce presiunea
portală, dar utilizarea la pacienții cu ciroză este
limitată de efectele vasodilatatoare sistemice,
ducând deseori la scăderea tensiunii arteriale
și, potențial, la înrăutățirea funcției renale.
Vasoconstructori și vasodilatatori
• Terapia combinată duce la un efect sinergic în reducerea
presiunii portale
• S-a observat că combinația de izosorbid 5-mononitrat cu
B-blocante neselective are efect sporit în reducerea
presiunii portale și este deosebit de eficient la pacienți care
nu au răspuns la monoterapia primară cu B-blocante. Cu
toate acestea, efectele pozitive pot fi anihilate de efectele
negative asupra funcției renale și mortalitatea pe termen
lung, în special la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. Prin
urmare, utilizarea de rutină a acestei combinații nu este
recomandată.
 Terapia endoscopică
Terapia locală Șuntarea
• Ligaturarea variceală • Chirurgicală sau
endoscopică sau radioimagistic (Șunt
scleroterapia portositemic intrahepatic
• Nu influențează circulația transjugular, TIPS)
sau rezistența portală • Scade hipertensiunea portală
 Screening-ul endoscopic la pacienții cu
ciroză
• Prezența varicelor pronunțate sau a semnelor roșii
poate fi indicație pentru ligaturarea profilactică a
venelor
• La mulți pacienți în timpul screening-ului varice nu se
determină și profilaxie nu necesită
• Este o procedură costistoare, necesită substanțe
sedative
• Nu necesită a fi utilizată la pacienții cu ciroză hepatică
în timpul terapiei hipertensiunii arteriale cu B-
blocante neselective sau din alte motive
 Tratamentul cu B-blocante
• O formă rentabilă de terapie preventivă
• Nu împiedică dezvoltarea sau creșterea varicelor
de la mici la mari
• Are efecte secundare semnificative
• Pacienții carora li se administrează B-blocante
neselective (metoprolol, atenolol) din alte motive,
trebuie transferați la tratament cu B-blocante
neselecteve ( propranolol, nadolol sau carvedilol)
• Markeri neinvazivi- de exemplu,
trombocite, FibroTest, dimensiunea splinei,
diametru venei porte, elastografie
tranzitorie
• Nu sunt date suficiente pentru a evalua
prognosticul