4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

★ INDEX  DENUMIRI MUST KNOW

 HEMORAGIILE DIGESTIVE

 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

 tablou clinic

 explorări paraclinice

 diagnostic

 principii de tratament

 tratamentul HDS în situaţii de urgenţă

T HDS

Scopul principal este de a opri hemoragia şi a reechilibra pacientului

(procedurile sunt efectuate simultan). Tratamentul hemoragiei începe cu
stabilizarea pacientului şi confirmarea diagnosticului.

A. Evaluarea rapidă constă în:

recoltarea de probe biologice

evaluarea clinică (TA, puls, temperatură, oxigenare, presiune venoasă

centrală, diureză etc.)

asigurarea accesului venos adecvat (cateter central şi periferic)

sondă urinară

intubaţie orotraheală la nevoie (pacient inconştient)

sondă nasogastrică pentru monitorizarea hemoragiei şi lavaj.

B. Resuscitarea – bolnavul va fi monitorizat într-o unitate de TI fiind necesare şi

tehnici invazive.
med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 1/7
4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

Resuscitarea hemodinamică

este iniţiată prin refacerea volumului cu sânge şi produse din

sânge (masă eritrocitară pentru a menţine hemoglobina peste 9
g/dl).

dacă sângele nu este disponibil în primul moment, se

administrează albumină în soluţie salină sau ser fiziologic la
pacienţii fără ascită sau alte semne de decompensare hepatică.

plasma proaspătă congelată se administrează la pacienţii care

necesită transfuzii de sânge masive.

se administrează soluţii cu conţinut scăzut de sodiu (dextroză

5%) pentru a menţine volumul urinar peste 50 ml/oră.

folosirea neraţională de soluţii saline trebuie evitată deoarece

agravează ascita şi HTP datorită hiperaldosteronismului secundar
prezent în ciroză.

evitarea hipervolemiei.

Corectarea coagulopatiei şi trombocitopeniei. La valori ale

trombocitelor sub 50.000/ml se administrează masă trombocitară.

Resuscitare pulmonară cu monitorizarea saturaţiei de oxigen şi protejarea

căilor aeriene dacă starea mintală este obnubilată sau este prezentă
hematemeza.

Monitorizarea atentă a semnelor sepsis-ului şi administrarea

profilactică de antibiotice (Neomycin, Norfloxacin) la pacienţii cu risc
crescut, cu ascită şi pentru a reduce translocarea bacteriană.

Asigurarea evacuării tractului digestiv (lavaj, clisme, lactuloză) pentru a

reduce amonemia (digestia sângelui duce la creşterea ureei). Lavajul
nasogastric este benefic prin îndepărtarea cheagurilor sanguine şi
decompresia gastrică, scăderea riscului de aspiraţie şi facilitarea vizualizării
endoscopice.

Managementul renal cu evitarea amestecului transfuzional, a

aminoglicozidelor şi altor droguri nefrotoxice şi menţinerea euvolemiei.

med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 2/7
4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

Managementul metabolic prin monitorizarea sevrajului alcoolic,

administrarea de tiamine, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi
acidobazice.

C. Măsuri de stopare a hemoragiei

Farmacoterapie

Octreotid-ul (Sandostatin) prin inhibiţia eliberării de hormoni

vasodilatatori (glucagon) produce indirect o vasoconstricţie în
teritoriul splanhnic cu consecinţa scăderii fluxului portal. Se consideră
a fi tratamentul iniţial.

Vasopresina scade presiunea portală prin constricţia arteriolelor

mezenterice putând reduce hemoragiile variceale cu 65-75%.
Vasopresina are o incidenţă mare a complicaţiilor cardiace datorită
vasoconstricţiei nespecifice: creşterea frecvenţei cardiace, reducerea
fluxului sanguin coronarian, reducerea debitului cardiac,
vasoconstricţia periferică, hipertensiunea arterială.

Dacă coagulopatia nu poate fi corectată în mod corespunzător

cu plasmă proaspătă congelată, atunci va fi administrat factorul uman
recombinant Vila (NovoSeven) într-o doză de 80 micrograme/kg în 30
de minute. Cu toate acestea, decizia cu privire la utilizarea acestui
agent hemostatic în hemoragiile variceale acute trebuie analizată cu
atenţie, pentru că rezultatele studiilor nu susţin utilizarea lui de rutină.

Hemostaza prin tamponament

Este o soluţie de urgenţă aplicată în lipsa metodelor

endoscopice.

Cel mai frecvent se utilizează sonda Sengstaken-Blakemore cu

o rată de succes iniţială de 85-98%, dar cu resângerări după
îndepărtarea sondei la 21 -60% dintre pacienţi.

Această metodă are o incidenţă a complicaţiilor severe de 30%

cum ar fi: pneumonia de aspiraţie, ruptura esofagiană şi obstrucţia
aeriană, cu o rată a mortalităţii de 5-22%.

Balonaşele trebuie dezumflate după 24 de ore pentru a preveni

leziunile ischemice ale mucoasei, dar sonda va rămâne pe loc până la
aplicarea metodelor endoscopice de hemostază deoarece hemoragia
poate recidiva.

med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 3/7
4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

În ultimii ani se utilizează stenturile esofagiene autoexpandabile

ca o alternativă la tamponada cu balonaşe.

Hemostaza endoscopică

Este a doua măsură luată după farmacoterapie şi este realizată

prin ligatura elastică sau scleroterapia varicelor.

Ligatura este preferată având mai puţine riscuri şi complicaţii

decât scleroterapia (ulceraţii, perforaţii, stricturi, mediastinite, efuziuni
pleurale, pneumonii de aspiraţie, ARDS, durere toracică etc.).

Hemostaza chirurgicală

În zilele noastre, când procedurile endoscopice sunt bine

dezvoltate, accesibile şi foarte eficiente, când şuntul portosistemic
intrahepatic percutan este posibil şi transplantul de ficat este mai
accesibil, procedurile chirurgicale devin mai puţin utilizate.

Ele sunt aplicate în două circumstanţe: în caz de urgenţă, pentru

a opri hemoragia din varicele rupte, şi în cazuri elective pentru a
reduce presiunea portală prevenind astfel sângerarea.

În general, procedurile chirurgicale diferă în cele două condiţii

din cauza stării generale alterate a pacientului în caz de urgenţă, care
nu permite operaţii ample şi de lungă durată.

În caz de urgenţă, operaţia este recomandată doar în eşecul altor

metode mai conservatoare. Intervenţia minimă este reprezentată de
gastrotomia longitudinală urmată de sutura hemostatică a
varicelor gastrice rupte.

Sutura varicelor esofagiene este mult mai dificilă sau chiar

imposibilă prin acest abord, dar gastrotomia facilitează o poziţionare
corectă a sondei Blackemore. Acest abord este util în sângerarea din
ulcerul gastric asociat.

O operaţie mai radicală în caz de urgenţă, cu rezultate mai bune,

este bazată pe deconexiunea azigoportală. Sugiura a propus o tehnică
de urgenţă ce constă în transecţia esofagului (cu refacerea
continuităţii), devascularizarea extinsă a esofagului, anterograd până
la vena pulmonară inferioară şi retrograd spre mica curbură gastrică, la
care se adaugă splenectomia, vagotomia selectivă şi piloroplastia.

Șunturile portosistemice

med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 4/7
4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

În condiţii elective (profilaxia secundară), operaţiile de reducere

a presiunii portale sunt reprezentate de şunturile portosistemice care
redirecţionează fluxului de sânge spre vena cavă inferioară.

Contraindicaţii pentru acest tip de intervenţii sunt:

1. icter asociat cu ascită, edeme şi atrofie hepatică
2. icter asociat cu ascită şi creşterea amonemiei

Şunturile chirurgicale au reprezentat terapia cea mai utilizată în

anii ’70, dar au fost grevate de o mortalitate mare. Cu toate acestea, în
afară de transplantul de ficat, aceste metode sunt singurele care dau o
şansă de supravieţuire mai îndelungată.

Numeroase tipuri de șunturi portosistemice au fost practicate.

Există două tipuri de derivaţii:

şunturile tronculare (Tansini, Eck, McDermott)

care fac legătura între vase mari cum ar fi vena

portă sau mezenterică superioară şi vena cavă
inferioară
asigură o scădere drastică a presiunii portale,
dar cu consecinţa hipoperfuziei hepatice (cresc
riscul insuficienţei hepatice) şi a encefalopatiei
portale

șunturi radiculare

care fac legătura între ramuri aferente ale venelor

cavă şi portă
au avantajul că menţin fluxul hepatic evitând
encefalopatia portală
cel mai frecvent utilizat este şuntul splenorenal distal
Warren, care nu interferează cu un eventual viitor
transplant hepatic

Şuntul transjugular portosistemic intrahepatic

Este o procedură de imagistică intervenţională prin care un stent

metalic de 8-10 cm lungime şi 8-12 mm grosime este amplasat
intrahepatic, introdus percutan prin vena jugulară şi realizează o
med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 5/7
4/1/2020 Hemoragiile digestive – rezidentiat

comunicare între un ram portal şi o venă suprahepatică scăzând astfel

gradientul de presiune.

Metoda este eficientă în controlul de scurtă durată a

hemoragiilor, însă obstrucţia şuntului urmată de recidiva hemoragiei
apare în procent de 15-70% la doi ani în funcţie de calitatea stentului.

În plus, induce encefalopatie portală la 10-20% din cazuri.

Această metodă nu interferează cu un transplant hepatic ulterior.

Contraindicaţii includ: insuficienţă cardiacă congestivă severă,

hipertensiune pulmonară severă, insuficienţă hepatică severă,
tromboza venei porte cu transformarea cavernomatoasă şi ficatul
polichistic.

Transplantul hepatic

Rămâne soluţia cea mai eficientă de tratament al hipertensiunii

portale şi al consecinţelor sale.
O cauză rară de HTP manifestată prin HDS este fistula
arterioportală apărută după un traumatism hepatic sau ruptura de
anevrism de arteră hepatică.
Angiografia este procedura de diagnosticare, dar ecografia
Doppler este de asemenea utilă.
Tratamentul este indicat chiar şi în cazurile asimptomatice
pentru prevenirea HTP.
Embolizarea este efectuată pentru fistule intrahepatice, iar
intervenţia chirurgicală pentru fistule extrahepatice.

 Hemoragia din UGD

 Hemoragia din varicele esofagiene

 Hemoragia din ulcerele de stres

 Alte leziuni digestive superioare hemoragice

 HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

 H E M O R A G I I D I G E S T I V E O C U LT E Ș I O B S C U R E

med.ipocrit.ro/index/chirurgie-generala/hemoragiile-digestive/ 6/7