MODEL PREZENTARE DE CAZ ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA

Date clinice

Pacient 52 ani, din mediu urban se prezinta in UPU cu urmatoarele acuze:

- Durere intensa localizata la nivelul membrului inferior stang in regiunea gambiera si partial
coapsa
- Senzatia de racire a extremitatii

Durerea s-a instalat brusc in urma cu aproximativ 4 ore, in plina sanatate din senin

- Stare de anxietate
- Agitatie psihomotorie
1. ANAMNEZA
- Confirma datele prezentate anterior
- Pacient cu comorbiditate cardiaca, fiind dispensarizat pentru un infarct miocardic in
antecedente, fibrilatie atriala cronica si HTA

!!! SUNT FOARTE IMPORTANTE DATELE LEGATE DE DUREREA PE CARE O ACUZA PACIENTUL:

a. Momentul instalarii si evident timpul scurs de la instalare pana la prezentarea la medic

b. Localizarea durerii
c. Caracterul durerii
d. Evolutia durerii estompare/aceasi intensitate/ agravare
e. Eventuala medicatie
2. EXAMEN CLINIC GENERAL

!!! ESTE OBLIGATORIU CA EXAMENUL CLINIC SA INTERESEZE AMBELE MEMBRE INFERIOARE

INSPECTIA

- Paloarea extremitatii intr-o anumita zona; - concluzia poate fi trasa comparand zona
respectiva cu segmental vascularizat de la nivelul membrului ipsilateral respective cu membrul
contralateral
- Pentru cazurile care se prezinta la medic dupa un interval mare de timp de la debut pot fi
decelate prezenta flictenelor/zonelor de marmoratie
Sunt 2 exemple de leziuni care reprezinta factori de predictie nefavorabila

PALPARE
- Diferenta de temperatura intre:
o zona ischiemica si cea vascularizata
o cele 2 membre inferioare
- !!! PERCEPEREA PULSULUI ESTE PASUL ESENTIAL PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI
EL TREBUIE CAUTAT IN TOATE CELE 4 SPATII CUNOSCUTE:
o Triungiul lui Scarpa – artera femurala
o Spatial popliteu – artera poplitee
o Retromaleolar intern – artera tibiala posterioara
o La nivelul piciorului in spatial dintre metatarsul I si II – artera pedioasa
IN CAZUL PREZENTAT:

PULSUL ESTE ABSENT LA NIVELUL ARTEREI FEMURALE SI DISTAL

CONTRALATERAL PULS PREZENT PE INTREG AXUL ARTERIAL

- UN ELEMENT IMPORTANT ESTE APRECIEREA AMPLITUDINEA UNDEI PULSATILE SI

RITMICITATEA EI; PRIN PALPARE SE POATE BANUI EXISTENTA UNEI FIBRILATII ATRIALE
- Se apreciaza tonusul muscular; se poate percepe o rigiditate musculara
- Se apreciaza acuitatea senzoriala;

AUSCULTATIA

POATE DECELA EVENTUALE SUFLURI

INFORMATII PANA IN ACEST MOMENT

- DUREREA LOCALIZATA LA NIVELUL GAMBEI:

o CU DEBUT BRUSC
o DE INTENSITATE MARE
o FARA TENDINTA DE ESTOMPARE A INTENSITATII
- ABSENTA PULSULUI DE LA NIVELUL ARTEREI POPLITEE IN AVAL

!!! ACESTE 2 ELEMENTE SUNT ESENTIALE PENTRU A STABILI DIAGNOSTICUL DE

ISCHEMIE ACUTA ARTERIALA CU STADIALIZARE (RUTHERFORD) IN FUNCTIE DE VIABILITATEA

EXTREMITATII

!!! IN PRIMA FAZA ESTE IMPORTANTA RECUNOASTEREA ISCHEMIEI ACURE PERIFERICE fara
precizarea etiologiei

3. EXAMINARI PARACLINICE
- Ultrasonografia
o Este usor de realizat
o Este neinvaziva
o Evidentiaza prezenta/absenta fluxului arterial
o Poate fi utilizata pentru determinarea INDICELUI GLEZNA/BRAT – VALOAREA
ACESTUIA IN CAZ DE ISCHEMIE ACUTA ESTE DE 0,2
- Angiografia este si va ramane un “gold standard” pentru afectiunile vasculare
o Imaginea cupuliforma caracteristica, convexa menisc inversat
o Prezenta unei circulatii colaterale sarace
o Absenta leziunilor ateromatoase
o !!! CU TOATE CA EA ESTE FOARTE IMPORTANTA EA NU ARE VOIE SA INTARZIE
INITIEREA TRATAMENTULUI
o !!! INTARZIEREA INITIERII TRATAMENTULUI SI DEPASIREA CELOR 6 ORE DE AUR
POATE INFLUENTA IN MOD NEFAVORABIL PROGNOSTICUL
- EKG – va evidentia prezenta fibrilatiei atriale
- Tabloul biologic – poate evidentia acidoza, hiperpotasemie, insuficienta renala

ASADAR LA CAZUL PROPUS CU INFORMATIILE SUPLIMENTARE PREZENTATE SE POATE SUSTINE

DIAGNOSTICUL DE ISCHEMIE ACUTA PERIFERICA DE CAUZA EMBOLICA
 DIAGNOSTIC AFECTIUNI SECUNDARE

HTA

FIBRILATIE ATRIALA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Esentiala este diferentierea de ischemia acuta periferica de cauza trombotica

Argumente:

- Trebuie retinut ca tromboza cauzatoare de ischemie acuta este asociata cu leziunile

aterosclerotice caracteristice iscemiei cornice
- Anamneza va evidentia prezenta claudicatiei intermitente in antecedente
- De multe ori este mai putin zgomotoasa
- Angiografia evidentiaza:
o Prezenta leziunilor ateromatoase la nivelul peretelui arterial
o Prezenta circulatiei colaterale bine dezvoltate
o Absenta tulburarii de ritm

EVOLUTIA FARA TRATAMENT

Este progresiva, ea va duce la:

- Agravarea tulburarilor metabolice

- Insuficienta renala acuta
- Pierderea extremitatii
- Deces datorat tulburarilor de ritm datorate hipepotasemiei sau a insuficientei renale acute

INDICATIA DE TRATAMENT ESTE CHIRURGICALA

OBIECTIVUL este de a:
- repermeabiliza axul arterial
- indeparta ischemia din segmentul respective

ANESTEZIA

Poate fi generala/ locoregionala/locala

PREOPERATOR

o antalgic
o administrare de heparina (sodica/fractionate) pentru evitarea extinderii trombozei
consecutive obstructiei arteriale
o consult cardiologic cu instituirea de tratament antiartitmic
o inceperea tratamentului de corectare a dezechilibrului metabolic

TRATAMENT CHIRURGICAL

EMBOLECTOMIE CU SONDA FOGARTY

Abordul se realizeaza la nivelul triunghiului Scarpa.

Se descopera artera femurala comuna pana la emergenta celor 2 ramuri principale artera femurala
superficiala si profunda.
Arteriotomie transversala/longitudinala.

EMBOLECTOMIA/CONTROLUL PERMEABILITATII TREBUIE REALIZATA:

- IN SENS CRANIAL DE UNDE SE VA EXTRAGE MATERIALUL OBSTRUCTIV URMAT DE

REINSTAURAREA UNUI FLUX SANGUIN NORMAL
- IN SENS CAUDAL PE AMBELE RAMURI ALE ARTEREI FEMURALE; EXISTA POSIBILITATEA DE A
EXTRAGE MATERIAL OBSTRUCTIV. DE APRECIAZA PREZENTA FLUXULUI RETROGRAD

Arteriorafia

Sutura plagii operatorii.

INCIDENTE INTRAOPERATORII
- Leziunile venoase apar in timpul manevrelor de disectie vasculara
- Leziunile nervoase

Complicatii postoperatorii imediate

- Hemoragia poate sa apara:

o De la nivelul arteriorafiei
o Dintr-o colaterala arteriala sau venoasa
- Infectia de plaga este o complicatie redutabila pentru ca procesul infectios poate duce la o
adevarata macerare a tesuturilor si automat a suturilor fiind urmata de o hemoragia
fudroianta care se poate solda cu decesul pacientului
- Hematomul perianastomotic
- Pseudoanevrismul
- !!! POATE CU REOBSTRUCTIA ERA MAI BINE SA INCEP
- SINDROMUL DE COMPARTIMENT DE LA NIVELUL GAMBEI POATE COMPROMITE INTREG
EFORTUL TERAPEUTIC PENTRU CA DUCE LA:
o COMPROMITEREA RUNN-OFF ului
o REOBSTRUCTIE
- Tromboza arteriala localizata la nivelul suturii arteriale

POSTOPERATOR

- Ingrijirea specifica a plagii operatorii

- Corectarea dezechilibrelor metabolice
- Continuarea tratamentului anticoagulant
- Urmarirea si contiuarea tratamentului afectiunii cardiace raspunzatoare de instalarea
emboliei
- Monitorizarea valorilor tensiunii arteriale
- In ambulator continuarea dispensarizarii cardiologice

PROGNOSTIC

REINTEGRARE SOCIALA

PARTICULARITATEA CAZULUI