ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC)

DEFINIȚIE – dezvoltarea cu debut acut/ictal de

semne neurologice focale cu durata mai
mare de 24 ore (sau până la deces) în lipsa
unor cauze aparent non-vasculare

 Reprezinta a treia cauză de deces dupa bolile

cardiace și neoplasme

 Prima cauza de invaliditate majora

CLASIFICARE
 AVC ISCHEMIC – apare prin ocluzarea unei artere

cerebrale prin mecanism embolic sau trombotic

- AIT - ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR -
durata simptomelor sub o oră, de obicei sub 5
minute
 AVC HEMORAGIC
 HEMORAGIA INTRAPARENCHIMATOASĂ – apare

prin extravazarea sângelui la nivelul parenchim

cerebral prin ruperea vasului
 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ- apare prin

ruperea anevrism extravazarea sângelui la

nivelul spatiului subarahnoidian
https://www.youtube.com/watch?
v=pcmrgwNCPwM&ab_channel=NucleusMedicalMedia
2 SISTEME ARTERIALE
 CAROTIDIAN –
 ACI (A. CAROTIDĂ INTERNĂ)
 → ACA (A CEREBRALĂ
ANTERIOARĂ)
 → ACM (A.CEREBRALA MEDIE-
SYLVIANĂ)
 EMISFERELE CEREBRALE -ANT
 VERTEBRO-BAZILAR
 2 AV (ARTERE VERTEBRALE)
→TB (TRUNCHI BAZILAR) → 2
ACP (A CEREBRALE
POSTERIOARE)
 TRUNCHI CEREBRAL, CEREBEL.
LOB O SI T
ACA ACM ACP
 ACA ACM

http://www.neuroanat
omy.ca/stroke/pca.ht
ml
http://www.neuroanat
omy.ca/stroke/mca.ht
ml
http://www.neuroanat
omy.ca/stroke/aca.htm
l
ACP
DEFINITIE - un sindrom clinic caracterizat prin
instalarea bruscă a unui deficit neurologic ca
urmare a scăderii fluxului sanghin cerebral
într-o anumită regiune cerebrală
 FACTORI DE RISC
 FR NEMODIFICABILI
 varsta >65 ani
 sex masculin
 AVC sau AIT in APP
 AEC cardiovasculare

 FR MODIFICABILI
 fumatul
 consumul de alcool
 obezitatea
 DZ
 HTA
 boli cardiace: fibrilatia atriala, boala cardiaca
ischemica,valvulopatii
 dislipidemia
1.Afecțiuni ale sistemului arterial -
tromboza
 aterotromboza - de vase mari sau de vase
mici

2. Afecțiuni cardiace - embolia

 FiA, Flutter,
 valve mecanice
 IM
 foramen ovale patent

3. Afecțiuni ale sângelui

 trombofilii (deficit de proteina C, S, ATIII,

mutatie factor V Leiden), sdr
antifosfolipidic- AAPL

4. Criptogenic ( etiologie necunoscută) ~

30%
În condiții de ocluzie vasculară cu
circulatie colaterală slaba – se
produce AVC ischemic în care se
descriu:

1. cascada ischemică

2. penumbră ischemică
1.Cascada ischemică
faza acută a AVC - evenimente biochimice separate ce
determină leziuni neurologice ireversibile

 aport sânge întrerupt pt.30 sec → pierderea stării de

conştienţă

 dupa 5 min-leziuni ireversibile

2. penumbra ischemică
 miez dens de ţesut ischemic
(core)→ moartea neuronală
(necroza – lez. ireversibile)

 arie de semiperfuzie (penumbra

ischemică) → debit sanguin
redus → permite conservarea
metabolismului energetic, cel
puţin pt o perioadă limitată de
timp
 - salvarea penumbrei →
restabilirea rapidă a fluxului
sanguin înainte de apariţia
efectelor ireversibile dacă se
intervine cu tratament prompt în
fereastra terapeutică

https://strokefoundation.org.au/
 arie de edem About-Stroke/Learn/Treatment-for-
stroke/Early-treatment-after-a-stroke
Tipuri de infarct
1.Teritoriale – de vas mare -
cardioembolice sau
aterotrombotice

2.Lacunare - prin afectarea a

penetrante – microangiopatie
în context de DZ sau HTA
Teritoriul anterior (carotidian)
•Hemipareza predom. facio-brahiala
•Sd. Foville superior (pacientul “isi priveste leziunea”)
•Afazie – tulburare de limbaj
•Hemianopsie – pierderea ½ camp vizual
•Hipoestezia – ½ corp

Teritoriul posterior (vertebro-bazilar)

•Vertij,
Vertij tulburare de echilibru
•Nistagmus
•Ataxie
•Nervi cranieni - Sdr. alterne
DGN DE AVC ISCHEMIC

 ANAMNESTIC
 MODUL DE DEBUT- brusc, ictal
 APP cardiovasculare

 SIMPTOMATOLOGIE –SEMNE DE FOCAR

 EX PARACLINICE
I. INVESTIGAȚII CARE
SUSȚIN DGN DE AVC
INFARCT CEREBRAL

 EX NEUROIMAGISTIC –
URGENȚĂ!
1. CT CEREBRAL NATIV – DE
ELECȚIE!
 pt EXCLUDEREA
HEMORAGIEI CEREBRALE!
 în primele 48 ore poate fi
fără modificări/modificări
minime – SCOR ASPECTS
 apoi apare hipodensitate –
în infarctul cerebral
2. MRI( RMN) cerebral
 poate pune în evidență modificări în faza precoce
Hipersemnal DWI-hiposemnal ADC
DWI ADC
II. INVESTIGAȚII PENTRU IDENTIFICAREA SURSEI/
ETIOLOGIEI AVC
1. VASCULARA- ARTERIALA

ANGIO-CT – pt a pune în
evidență tromboza vaselor
mari – indicație de
tratament endovascular

EXAMEN DOPPLER -US

CERVICO-CEREBRAL

-pot pune în evidență

stenoze semnificative
hemodinamic la nivel
arterelor carotide –
indicatie de
endarterectomie
 II. INVESTIGAȚII PENTRU IDENTIFICAREA SURSEI/ETIOLOGIEI
AVC
2. CARDIACĂ

ECG – în urgență

 HOLTER- EKG pe 24-72ore - pt

evid tulb de ritm (FiA) paroxistice

Echo cardio trans-toracic sau

trans-esofagian (TEE)
-pt evid tromb intraventricular,
foramen ovale patent
III. EX DE LABORATOR
urgență - glicemie, uree, creatinina, ionograma,
1. de
HLG, INR

2. pentru depsitarea FR, etiologici

 la glicemii repetate > 100 mg/dl =>Hb A1C

 profil lipidic - LDL, HDL, trigliceride

 teste trombofilie - la tineri fără FR – Proteina C, S,

AT III, factor V Leiden, Homocisteina, MTHFR, profil

ANTIFOSFOLIPIDIC
Echipaj de pe salvare – evaluare pacient
Anamneza și examinare criterii FAST

 FACE- ASIMETRIE FACIALĂ

 ARM –DEFICIT MOTOR BRAHIAL
 SPEECH - TULBURĂRI DE LIMBAJ
 TIME - TIMPUL LA CARE
AU APĂRUT SIMPTOMELE

 ALERTĂ UPU/UNITATEA STROKE pt tratament

TROMBOLIZĂ!!
 Transport pacient – UNITATE STROKE
1.ANAMNEZA
 T- ORA LA CARE A DEBUTAT
SIMPTOMATOLOGIA - FEREASTRA
TERAPEUTICĂ în care trebuie inițiat
tratamentul = 3-4,5 ORE
2. FUNCȚII VITALE
 TA – se trateaza TA>185/100mmHg – nu brutal!
 PULS
 PULS OXIMETRIE

3. EX. NEUROLOGIC – SCOR NIHSS

4. RECOLTARE ANALIZE de urgenta –

5. EX CT CEREBRAL NATIV (+ ANGIO-CT –
dacă este posibil tratament endovascular)
ABORDAREA PACIENTULUI ÎN CAMERA DE GARDĂ
TIMP
 ANAMNEZA + ~ 30 MIN
 EX OBIECTIV +
 ECG
 RECOLTARE ANALIZE

 TRANSPORT PACIENT LA CT+

 EXAMINARE CT CEREBRAL ~ 20 MIN
 TRANSPORT UPU

timp de la prezentare in UPU până la

inițierea tratament= DOOR TO NEEDLE ~ 60MIN
I. TROMBOLIZA – CRITERII INCLUDERE

 IN PRIMELE 3-4,5 ORE de la debutul

simptomatologiei
 TA≤ 185/100mmHg

 CT – nu arată hipodensitate certă

 Ex lab
 NR TROMBOCITE >100 000 (risc hemoragic la TC <)
 GLICEMIE >50mg/dL (hipoglicemia poate mima AVC!)
 INR 1,7 (risc hemoragic la INR >)
I.TROMBOLIZA
Daca sunt întrunite
criteriile se inițiază
tratament cu rTPA
ACTILYSE IV 0,9mg/kg
 10% - bolus IV în 1 minut
apoi
 90% - injectomat în 60
min
Cu monitorizare
 Scor NIHSS
 TA
 PO2

https://youtu.be/iauGKGTxHFE
TRATAMENT SPECIFIC
ETIOLOGIC

https://www.youtube.com/
watch?v=MGX7deuFkhc
 poziţia laterală de securitate sau decubit dorsal cu capul
ridicat la 30
 monitorizarea EKG şi semne vitale: puls, TA, respiraţia
  O pe mască PO2 <95%
2
 intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică în caz de semne de
şoc, detresă respiratorie
 prevenirea escarelor – mobilizare la 2 ore, saltele antiescară
 profilaxia trombozelor venoase profune- mobilizare, ciorapi
elastici, heparine cu greutate moleculară mica
 Sonda naso-gastrica (daca prezinta disfagie) - nu inainte de
tromboliză
 Sondă urinară – doar daca prezintă glob vezical

   
abord venos cu Ringer lactat, Nu Glucoză!

tratamentul glicemiei >250-300 mg/dl – insulină

tratamentul febrei>38grd
tratarea crizelor convulsive

tratament ITU, pneumonii de aspirație - antibiotic

De evitat :
Corectia brutală a hipertensiunii
Administrarea solutiilor de glucoza hipertona (poate
apare acidoza care agraveaza necroza )
1.TRATAMENT ANTIAGREGANT

ASPIRINA 75-300MG
CLOPIDOGREL (PLAVIX) 75MG –pacienți cu risc înalt, gastrită,
cei cu recidivă AVC pe Aspirină

TRATAMENT CU STATINE – ATORVASTATINA (SORTIS ),

ROSUVASTATINA (CRESTOR)-
(CRESTOR efect de stabilizare a placii de
aterom independent de valoarea colesterolului
 3. ENDARTERECTOMIA - de electie sau
revascularizare cu STENT

 în stenozele carotidiene extracraniene
simptomatice 70%-99%
 în stenozele carotidiene 50-69%- în funcție de
vârstă, sex, speranța de supraviețuire,
comorbidități
 - în primele 2 săptămâni
2. TRATAMENT ANTICOAGULANT

ACO- ACENOCUMAROL (SINTROM, TROMBOSTOP) –

- cu monitorizare INR
NOAC (NOI ANTICOAGULANTE ORALE) – PRADAXA-
DABIGATRAN, ELIQUIS – APIXABAN, XARELTO-
RIVAROXABAN
- nu necesită monitorizare INR, posologie
convenabila, - siguranță +/- eficiență mai bună ca trat
ACO
- se recomandă monitorizare Cl creatinină la 3-4 luni
la cei cu afectare renală
CÂT MAI PRECOCE!!
 Masaj
 Kinetoterapie activă și pasivă
 Mobilizarea la planul patului, la marginea

patului, reeducarea mersului

 Logopedie
DEFINITIE

EPISOD TRANZITOR cu
disfuncție neurologică, datorat
unei ischemii cerebrale,
spinale sau retiniene fără
infarct acut
”MINI STROKE (AVC)” -
 durata simptomelor < o oră ”AVC de ATENȚIONARE”-
 cel mai frecvent sub 5 minute ”WARNING STROKE”!!

 POATE ANUNTA/PRECEDE UN AVC

ISCHEMIC CONSTITUIT!
 PLACA ATEROM
carotidiană sau
vertebrală –
scăderea fluxului sgv
cerebral

 CARDIACĂ – AIT
cardioembolice

Deficit neurologic focal de origine vasculară
 deficit motor unilateral – față/membru

superior/membru inferior
 prestezii unilaterale
 tulburari de limbaj/vorbire – afazie/disartrie
 scăderea acuității vizuale uni sau bilateral
 vertij
 ataxie –tulburări de coordonare, echilibru

Tipic durata sub o oră –de obicei sub 5 minute!

MIGRENA CU AURĂ
 Simptomatologia vizuală e
cel mai frecvent ”pozitivă”-
fosfene, scotoame scintilante, CRIZE JACKONIENE
mai rar ”negativă”- tulb de (SENZITIVE > MOTORII)
câmp vizual – hemianopsii
 Simptomele neurologice sunt
•Durata e mai scurtă – câteva
urmate de cefalee
 Au durata mai mare -5min secunde
până la o ora si apar •Se extind in pată de ulei
progresiv – in AIT au debut •Sunt stereotipe
brusc , durată mai scurtă • Există modificări EEG
ALTE AFECȚIUNI
 AMNEZIA GLOBALĂ
TRANZITORIE – pacient
dezorientat>temporal ,
repetă stereotip propozitii,
durata până la24 ore
 HIPOGLICEMIA!! – glicemie
glucotest
 HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ
 LEZIUNI CEREBRALE CARE
MIMEAZĂ AIT
 AVC HEMORAGICE
 TUMORI CEREBRALE
 HEMATOAME POST
TRAUMATICE
 SCOR ABCD2
 
 Dacă pacientul nu este internat se efectueaza investigațiile pentru
stabilirea etiologiei AIT in 1-2 zile!!
PENTRU DGN DIFERENȚIAL
 CT CEREBRAL NATIV - normal
 RMN – SECVENȚA DIFUZIE (DWI) – 30-40% pot
prezenta modificări

PENTRU DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

- EVALUARE VASCULARĂ
 ANGIO- CT, ANGIO-RMN
 EXAMEN DOPPLER –US
- EVALUARE CARDIACĂ
 ECG , HOLTER ECG
 ECO CARDIO
ANTITROMBOTIC
 ANTIAGREGANT
 ASPIRINĂ 75-325MG
 CLOPIDOGREL 75MG
 DUBLĂ ANTIAGREGARE ASPIRINĂ + CLOPIDOGREL -30 ZILE
 ANTICOAGULANT- DOAR LA CEI CU AIT CARDIOEMBOLIC –
FIA, PROTEZE VALVULARE

TRATMENT ENDOVASCULAR
 IN STENOZELE CAROTIDIENE SIMPTOMATICE 70-99% -
eficiență clară

 ENDARTERECTOMIA (DE ELECȚIE) - în primele 2 saptamaâni

 REVASCULARIZARE CU STENT – CA ALTERNATIVĂ