SINDROAME DE ISCHEMIE PERIFERICĂ

SUMARUL CURSULUI
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare
II. Ocluzia arterială acută periferică
III. Trombangeita obliterantă (Boala Buerger)
IV. Tulburări vasculare funcţionale

I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare

DEFINIŢIE:
▪ afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre
membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza
În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale

MORFOPATOLOGIE
a) Progresia plăcii de aterom
b) Ruptura plăcii de aterom
Remodelarea arterială
Reţea de vase colaterale
I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare
TABLOU CLINIC
Claudicaţia intermitentă
localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
▪ Dureri atipice – mai ales la diabetici
▪ Parestezii
▪ Senzaţie de răceală a membrelor
▪ Deficit de dinamica sexuala (impotenta la barbati)

Sindrom Leriche in obstructia partiala la niv. bifurcatiei aortei: claudicatie bilaterala, uneori la nivel fesier, impotenta,
absenta / diminuarea marcata a pulsului la ambele artere femurale

EXAMEN CLINIC

General - alte determinări aterosclerotice

- anevrism de aortă

Local - leziuni peteşiale

- tegumente palide, reci
- pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate
- ulcere ischemice
- dermatita de stază

Examenul arterelor
- semnul capital: diminuarea/absenţa pulsului arterial
- locuri de elecţie pentru palpare, simetrie
- prezenţa suflurilor arteriale
- determinarea indicelui gleznă-braţ

Teste de provocare
- testul Buerger
- testul Strandness
- timpul de umplere capilară
CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagistic

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă

- A – Claudicaţie la > 200m pe teren plat
- B – Claudicaţie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)

INVESTIGAŢII NEINVAZIVE
Ecografia Doppler
- continuu
- pulsat
- duplex 2D + pulsat

Ecografie intravasculară

Imagistică prin rezonanţă magnetică

INVESTIGAŢII INVAZIVE – Arteriografia

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic etiologic
▪ Ateroscleroza
▪ Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)
▪ Leziuni congenitale
▪ Arterita de iradiere
▪ Tromboza acută
▪ Sciatica
▪ Insuficienţă venoasă cronică
▪ Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor)
▪ Boli articulare
EVOLUŢIE
▪ 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei
▪ Factori agravanţi: DZ, fumatul
▪ Complicatii: gangrena uscata si gangrena umeda (suprainfectata), f grava, cu stare septica
▪ Mortalitate
- la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie
- la cei amputaţi 25-50% la 2 ani

TRATAMENT MEDICAL
Măsuri generale: mersul pe jos
igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc

fumatul
tratamentul antihipertensiv (vasoD nu betablocante)
controlul diabetului
tratamentul dislipidemiei

1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi) ! Fenomen de furt !

2. Prostaglandine

3. Antiagregante plachetare
Aspirină 160-325mg/zi
Ticlopidină 500mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi
4. Analgezice
1. Cilostazol
- eficient la cei cu claudicatie
- neînregistrat în RO
- contraindicat în insuficienţa cardiacă

2. Naftidrofuryl (Dusodril, Naftilong)

3. Buflomedil - retras recent de pe piaţă

TRATAMENT INTERVENŢIONAL
INDICAŢII
- Stenoze artere iliace necalcificate sub 3 cm
- Stenoze artere femurale superficiale sub 10cm
- Leziuni complexe seriate
- Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier

REZULTATE - scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-peronier)

II. Ocluzia arterială acută periferică

GENERALITĂŢI
Întreruperea bruscă a fluxului de sânge
Factori de severitate a ischemiei
- localizarea şi extinderea obstrucţiei
- prezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale

Cauze
- Embolia
- Tromboza

EMBOLIA
Origine:
cord - FiA acută sau cronică
- IMA
- anevrismul ventricular
- cardiomiopatia
- endocardita infecţioasă
- mixom atrial
- proteze cardiace

aortă - anevrism de Ao
- plăci de aterom
- embolii paradoxale
Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare => femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass

Cauze favorizante:
▪ puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie toracică sau capcana gastrocnemiană
▪ poliglobulie
▪ stări de hipercoagulabilitate

Ocluzia arterială acută periferică => TABLOU CLINIC (cei 5 “p”)

Simptome: durere severă (Pain)
parestezii (Parestesias)
amorţeală
senzaţie de picior rece
pareza (Paresis), paralizie

Obiectiv: absenţa pulsurilor distal de ocluzie (Pulsless)

cianoză, paloare (Palor), tegumente marmorate, reci
pierderea sensibilităţii cutanate
rigiditate musculară, ROT absente

Depind de circulaţia colaterală

Diagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţiei

Ocluzia arterială acută periferică => TRATAMENT

Caracter de urgenta !!! = In absenta unei permeabilizari, dupa ≈ 6 ore se instaleaza necroza care duce la amputatie

Chirurgical: trombembolectomie cu sonda Fogarty

by-pass chirurgical

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată

sau embolie pe vase mici
SK (streptokinaza) intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UI
apoi 5.000 – 15.000 UI/h
 UK (urokinaza) intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UI
apoi 240.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 120.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 60.000 UI/h

t-PA (Tissue plasminogen activator)

Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral

III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)

DEFINIŢIE
Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor

Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficială

ETIOLOGIE necunoscută

Factori asociaţi cu prevalenţă crescută

▪ sex masculin
▪ vârsta tânără (20-40ani)
▪ predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9)
▪ tutunul (99% din fumători)
▪ tulburări de coagulare

MORFOPATOLOGIE
▪ Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor
▪ Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv eventual apare afectarea vaselor mari
▪ Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai puţin frecventă decât cea arterială
▪ Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită cu tromboză asociată, fără necroza peretelui vascular

CLINIC
▪ Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubit
▪ Modificări de coloraţie şi temperatură cutanată
▪ Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă)
▪ Concomitent sindrom Raynaud
▪ Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)
OBIECTIV
▪ Permeabilitatea vaselor mari
▪ Abolirea pulsului la arterele distale
▪ Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !

DIAGNOSTIC
▪ Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru ateroscleroză
▪ Boală arterială distală +/- tromboflebită superficială
▪ +/- Sindrom Raynaud asociat

TRATAMENT

STOP FUMAT

TRATAMENT MEDICAL:
▪ acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică
▪ anticoagulante

– teoretic utile
– în faza acută sau subacută a bolii
▪ corticosteroizi ~ ~

TRATAMENT CHIRURGICAL
▪ simpatectomie lombară (în forme avansate) – la distanţă de episodul acut
▪ cura gangrenei

IV. Tulburări vasculare funcționale

▪ SINDROMUL / BOALA RAYNAUD

DEF: Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză a degetelor la frig sau emoţii

primară – boala Raynaud

secundară – sindrom Raynaud

ETIOLOGIE
▪ Femei 60-90% din cazuri
▪ Tonus neurovegetativ / tulburări endocrine / boală de endoteliu?
▪ Hiperreactivitate la frig => vasospasm arterial
TABLOU CLINIC
Ischemie paroxistică, tranzitorie
- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm
NB: puls distal prezent

- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb

- fază hiperemică – vasoD “paralitică” indusă de hipoxie

Forme incomplete !
Testul la frig

TABLOU CLINIC
Sindrom Raynaud :
Cauze locale: - traume profesionale
- sindrom de tunel carpian
- algodistofia reflexă

Cauze regionale: - sindrom de coastă cervicală

- sindrom de defileu scalen
- sindrom de hiperabducţie

Cauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PAR

- boala Buerger
- boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macro-globulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică
- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu

DIAGNOSTIC
▪ Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig
▪ Explorări paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine serice
▪ Dg dif: acrocianoza – cianoză persistentă fără paloare, tegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice

PROGNOSTIC BUN
TRATAMENT
▪ Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul
▪ Blocante de calciu: diltiazem, verapamil
▪ Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprină
▪ VasoD: NGL, prostaglandină I2, IECA
▪ Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%

LIVEDO RETICULARIS
▪ Cianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar pătat
▪ +/- parestezii
▪ Intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, crioglobulinemii
▪ Tratament ca în Raynaud