Cazuri clinice

Indicatori biochimici în bolile

ficatului
 Indicatori biochimici in bolile ficatului
• INDICATORI DE CITOLIZA/NECROZA

• INDICATORI DE COLESTAZA + EXCRETORI

• INDICATORI DE SEVERITATE (DE INSUFICIENTA HEPATO-

CELULARA)

• INDICATORI IMUNLOGICI (REACTIE INFLAMATORIE

MEZENCHIMALA HEPATICA)

• MARKERI TUMORALI
 Indicatori biochimici in bolile ficatului
• INDICATORI DE CITOLIZA/NECROZA(Tz, LDH, sideremie,
VitB12)

• INDICATORI DE COLESTAZA (FA, GGT, 5‘NT, LAP) +

EXCRETORI (Bilirubina, urobilinogen urinar)

• INDICATORI DE SEVERITATE (DE INSUFICIENTA HEPATO-

CELULARA) (albuminemia, timp protrombina)

• INDICATORI IMUNLOGICI (REACTIE INFLAMATORIE

MEZENCHIMALA HEPATICA) (electroforeza proteine serice, Ig
G, M, A, autoanticorpi)

• MARKERI TUMORALI (ACE, AFP)

 Cazul 1
• Femeie în vârstă de 60 de ani, cu istoric de carcinom de sân
tratat prin mastectomie cu 3 ani în urmă, acuză rău general,
dureri osoase. Au fost efectuate următoarele analize de
laborator:
• electroliţi- normali
• proteine plasmatice totale, albumine- normale
• calcemia – normală
• blirubinemia 7μmol/l (OBS. normal <22 μmol/l, iar icterul este
detectabil la 40 μmol/l)
• GOT 33u.i./l (normal <30 u.i./l)
• GPT 38 u.i./l (normal < 25 u.i./l)
• Fosfataza alcalină 890 u.i./l (normal < 260 u.i./l)
• γ-glutamiltranspeptidaza 32 u.i/l (normal < 24 u.i./l)

• ÎNTREBĂRI
• 1) Care sunt diagnosticele posibile ?
 1) Care sunt diagnosticele posibile ?

• cancer de sân metastatic cu leziuni

hepatocelulare minime
• cancer de sân metastatic cu leziuni
osoase
• recurenţa locală a tumorii
 2) De ce se poate considera că leziunile hepatocelulare
sunt minime?

• Indicatorii de citoliză/necroză sunt doar foarte puţin

alteraţi (transaminazele uşor crescute)

• indicatorii de severitate (albuminemia) care reflectă

sindromul hepatopriv (gradul de insuficienţă
hepatocelulară) sunt normali;

• ceilalţi indicatori hepatici determinaţi evidenţiază mai

ales gradul de colestază (fosfataza alcalină, γ-
glutamiltranspeptidaza) şi funcţia excretoare a ficatului
(bilirubina).
3) Ce indicatori hepatici pot fi normali în cazul metastazelor
hepatice?

• Indicatorii de colestază: γ-glutamiltranspeptidaza, este

o enzimă cu eliminare biliară; poate fi normală în unele
formaţiuni hepatice înlocuitoare de spaţiu

• Indicatorii funcţiei excretorii: Bilirubina normală nu

exclude metastazele hepatice, care pot da zone de
obstrucţie intrahepatică localizată, excreţia bilirubinei
putând fi compensată prin hiperfuncţia celorlaltor zone

• Indicatorii sindromului hepatopriv („de severitate”):

albuminemia indică funcţia proteosintetică a ficatului,
care este alterată dacă există o scădere considerabilă
a numărului de hepatocite.
 4) Cum se explică durerile osoase?

• Durerile osoase s-ar putea datora:

• metastazelor osoase (calcemia normală nu
exclude metastazele osoase, care ar putea fi o
altă sursă de fosfatază alcalină crescută, alături
de metastazele hepatice)
• osteoporozei, ţinând cont că pacienta are vârsta
de 60 de ani
 5) Cum s-ar putea explică creşterea fosfatazei alcaline în
cazul celui de-al 3-lea diagnostic (recurenţa locală a
tumorii), dacă se exclud metastazele osoase şi cele
hepatice?

• Cancerul de sân este producător de fosfatază alcalină-

izoenzima Regan.
 6) În ce alte tipuri de cancer mai creşte activitatea
izoenzimei Regan?

• Cancere ale aparatului genital feminin (cancer ovarian,

cancer de endometru, cancer de col uterin) şi cancer
pulmonar.
 CAZ 2: Un director cu anomalii ale stării mentale
• Un director de 42 ani se plinge de oboseală, alterări ale funcţiilor mentale
(ex. uită întilnirile). A călătorit în străinătate cu 2 luni în urmă cu afaceri.
Are o jenă în hipocondrul drept la palpare profundă şi uşoară
hepatomegalie.

• AST = 120 U/L ALT = 80 U/L

(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)
• AP = 68 U/L GGT = 170U/L
(normal, 2-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)
• Bilirubina totală = normal
• Glicemia = 60 mg/dL Uricemia = 9.8 mg/dL
(normal, 70-110 mg/dL) (normal, 3.0-8.2 mg/dL)
• Hemoleucograma şi urina normale.

• ÎNTREBĂRI
• 1. Care este semnificaţia testelor hepatice anormale?
• 2. De ce are hipoglicemie?
• 3. Are gută acest pacient?
 1. Care este semnificaţia testelor
hepatice anormale?
• Tz sunt indicatori de necroză, şi în majoritatea cazurilor
de b. hepatică ALT este mai mare ca AST. Toruşi la
acest pacient AST este mai mare ca ALT, iar GGT este
disproportionat crescută în raport cu AP.
• Pattern caracteristic pentru hepatopatie alcoolică.
• Alcoolul este un toxic mitocondrial, unde este localizat în
principal AST şi deasemenea induce cit450, crescind
sinteza mai degrabă a GGT decit a AP.

• Deci, pacientul are o hepatopatie alcoolică mai degrabă

şi mai puţin probabil o hepatită virală A (cea mai
frecventă cauză de hepatită a călătorilor).
Aspecte biochimice ale hepatopatiilor alcoolice
HIPOGLICEMIE ACIDOZA LACTICA
GNG

LDH 1,3-difosfoglicerat
glucoza piruvat lactat
+ +
gliceradehid-3-fosfat

di-HO-acetonfosfat
NADH + H+ NADH + H+
+
+ +
glicerol-fosfat
ALCOOL CH3CHO CH3COOH CH3COSCoA
CETOGENEZA
efect ACCELERATA
inhibitor
+ + acid beta-hidroxi butiric
CICLUL neoAg FIBROZA
KREBS
secretie TG
proteine, (VLDL)
deprimare VLDL
sinteza de
ATP CETOACIDOZA HIPERURICEMIE

EPUIZAREA REZERVELOR
ENERGETICE CELULARE

FICAT GRAS
 2. De ce are hipoglicemia?

• Aportul de alcool explică hipoglicemia şi problemele

de memorie.

• În metabolizarea alcoolului, NADH este crescut, are loc

o transformare a Pyr la lactat, şi nu mai rămane
disponibil Pyr pentru GNG, astfel poate apare
hipoglicemie de post.

• SN este glucodependent; hipoglicemia determină

anomalii ale funcţiilor mentale la pacienţii cu hepatită
alcoolică (neuroglicopenie).
 3. Are gută?
• Hiperuricemie nu înseamnă neaparat gută. Prezenţa
cristalelor de monourat de sodiu în liq sinovial este un criteriu
de dignostic pozitiv. Deasemenea, hiperuricemia nu este
întotdeauna prezentă într-un atac de gută.

• Hiperuricemia la acest pacient este datorată probabil

acidozei lactice şi creşterii cetogenezei (creşte sinteza de
acid alpha hidroxi-butiric) care competiţionează cu acidul
uric pentru eliminarea prin urină.

• DOAR 20% din pacienţii cu hiperuricemie dezvoltă gută.

 Cazul 3:
Un pacient dependent de droguri cu icter

• Un bărbat în vârstă de 35 de ani, cu APP

de consum droguri, hepatită B se prezintă
cu icter.
• Examenul fizic indică malnutriţie, ascită,
edeme care lasă godeu, steluţe vasculare,
ginecomastie bilaterală, hemoroizi externi,
asterixis absent, dar putere de
concentrare scăzută.
 Analize de laborator:
• Proteine totale 8.3 g,d/L Albumina 2.5 g/dL
(normal, 6.O-7.8 g/dL) (normal, 3.5.-5.5 g/dL)

• Globuline serice 5.8 g/dL+ hiper IgG Calciu seric 6.5 mg/dL
(normal, 2.3-3.5 g/dL) (normal, 8.4-10.2 mg/dL)

• Bilirubina totală 6.0 mg/dL Urina: positiv pt bilirubin

(normal, 0.1-1.0 mg/dL)

• AST 200 U/L ALT 350 U/L

(normal, 8-20 U/L) (normal, 8-20 U/L)

• AP 180 U/L GGT 100 U/L

(normal, 20-70 U/L) (normal, 6-37 U/L)

• LDH 300 U/L

(normal, 45-90 U/L)

• Hemoleucograma: anemie macrocitară, neutrofile hipersegmentate,

neutropenie moderată, trombocitopenie moderată

• Timp de protrombină (PT) prelungit şi nu se corectează cu inj im cu vit K.

 1. Care este diagnosticul pozitiv? Care este semnificaţia clinică a testelor hepatice
anormale, hipoalbuminemie, şi timpului de protrombină prelungit care nu se
corectează cu injectarea intramusculară de vit K?

• Testele hepatice indică o ciroză postnecrotică (hepatopatie în stadiul

terminal, cel mai probabil secundară hepatitei cronice B).

• Transaminazele sunt moderat crescute (nu cum ar fi într-o hepatită

acută) datorită pierderii hepatocitelor şi înlocuirii lor cu ţesut fibros.
Deasemenea GPT este mai mare decit GOT, ceea ce indică etiologia
non-alcoolică.

• Hipoalbuminemia şi timpul de protrombină prelungit sunt indicatori de

severitate ai hepatopatiei (corelaţi cu instalarea sindromului hepatopriv),
ambele fiind indicatori ai funcţiei proteosintetice a ficatului.

• Incapacitatea de a corecta timpul de protrombină cu injectarea

intramusculară de vit K, indică faptul că ficatul nu este capabil să
sintetizeze factorii II, VII, IX, şi X (care, pentru a deveni funcţionali,
trebuie să sufere un process de carboxilare dependentă de vit K), şi
exclude obstrucţia biliară ) drept cauză a modificărilor enzimatice.(vit K
nu s-ar absorbi din cauza lipsei de săruri biliare, dar F normal ar putea
sintetiza ff coagularii daca inj vit K)
 2. Care este semnificaţia clinică a
hipocalcemiei?
• Calciul seric total este format din calciul legat de albumină (40%),
alţi anioni (13%) şi calciu ionic liber (47%). Calciu ionic liber poate
det spasmofilie

• În prezenţa hipoalbuminemiei, o cauza frecventă de

hipocalcemie, calciul total este scăzut, în timp ce calciul ionic este
normal, deci spasmofilia nu este prezentă.

• Calciu seric corectat= calciu seric - albumina + 4.

Corecţia la acest pacient este 8 mg/dL ([6.5 - 2.5] + 4 = 8,care este
scăzută.

• Hipocalcemia este datorată parţial hipoalbuminemiei şi

hipovitaminozei D sec. bolii hepatice. Hipocalcemia este un
stimul pentru hiperparatiroidism secundar, care este probabil să fie
prezent la acest pacient.
3. Care este cea mai probabilă cauză a anemiei macrocitare?
Dar cauza creşterii LDH?

• Mai probabil secundară deficitului de acid folic

decit deficitului de B12 deoarece rezervele de
folat din ficat suplinesc pentru 3- 4 luni necesarul,
în timp ce rezervele de B12 ajung pentru 6-9 ani.

• LDH crescut este mai probabil secondar

distrucţiei eritrocitelor macrocitare (care conţin
LDH1 ) în măduva osoasă (eritropoieză
ineficientă).
 Caz 4.
• O femeie de 70 de ani se prezintă în urgenţă cu icter, dureri în
regiunea abdominală superioară, greaţă şi vărsături. Durerea
abdominală a debutat brusc în urmă cu câteva zile. Pacienta descrie
şi tegumente uscate la nivelul palmelor şi plantelor. După palparea
şi percuţia abdominală, medicul constată prezenţa hepatomegaliei.

• Pacienta este subtratament cu următoarele medicamente şi nu a

mărit dozele în ultimul timp:
• Acetaminofen pentru osteoartrită de 5 ani
• Hidroclorotiazidă pentru HTA de 2 ani
• Atorvastatin pentru hiperlipemie de 3 ani
• Eritromicină pentru o infecţie de tract respirator de 10 zile
• Nu este consumatoare de alcool şi este alergică la penicilină.
• APP: neaga hepatita, nu a mai avut in trecut episoade icterice
 Analize de laborator
• Bilirubina totală- 20 mg/dl (N: 0.1-1.2 mg/dl)
• ALAT- 105 u/l (N: 5-35u/l)
• ASAT- 65 u/l (N: 5-40)
• Lipaza- 105 u/l ( N< 110 u/l)
• Timp de protrombină- 13.2 sec (10-12 sec)
• Hemoleucograma: leucocite 5200/mm3 (N: 4500-9000/mm3)
• Hemoglobina- 11.5 g/dl (N: 10-12 g/dl)

• După investigaţiile efectuate în urgenţă, pacienta este internată în

spital unde se efectuează în plus:
• GGT- 150 u/l (N:0-30 u/l)
• FA- 355.6 u/l (N:30-120 u/l)
• Eozinofile- 10% (N: 0-4%)
 1. Care este diagnosticul cel mai probabil? Cu ce
ar trebui făcut diagnostic diferenţial?

• AFECTARE HEPATICA MED. DE TIP COLESTATIC-

indicatori de colestază (GGT, FA) şi de excreţie biliară
(Bilirubina totală) alteraţi. Oarecare grad de necroză
(ALAT şi ASAT uşor crescute, ALAT>2LSN) .

• Bilirubina totală crescută nu exclude cauze prehepatice

(hemoliza) sau hepatocelulare (necroză hepatică
extinsă). Hemoliza se exclude pe Hb normală, iar icterul
hepatocelular pe creşterea uşoară a transaminazelor.

• Colecisto-pancreatita acută, care poate evolua cu icter şi

dureri abdominale în etajul superior, se exclude pe
lipaza normală.
 Leziuni hepatice (“afectare hepatica”) induse
medicamentos:
necrotice sau colestatice
Criterii folosite pentru clasificarea leziunilor hepatice postmedicamentoase
Test Raport Exemple Exemple
Tip afectare GPT/FA Afectare acută Afectare
hepatică cronică

Hepatocelulară GPT>2LSN R>2 Paracetamol, Metildopa

necrotica Izoniazid Dantrolene
(relaxant
muscular)
Colestatică FA>2LSN R<2 Steroizi Fenotiazine
anabolizanţi

Mixtă GPT şi FA>2 2<R<5 Clorpromazină Ajmalină

(antiaritmic)
 HEPATOTOXICITATE

Afectare hepatocelulara Afectare mixta Afectare colestatica

Leziuni hepatocelulare >5 ← GPT x ULN → <2 Colestaza & Leziuni

FA x ULN Ductulare
 Hiperbilirubinemii induse
medicamentos
- novobiocin - Propranolol - estrogeni, metil-testosteron

- acid flavaspidic - Rifampicina - eritromicina, izoniazida

- infectii
efect inhibitor - Probenecid - clorpromazina, fenitoin, halotan

efect inhibitor

efect inhibitor
Sange
Bila
CAPTARE CONJUGARE SECRETIE
Bilirubina Bilirubina Bilirubina Bilirubina
neconjugata neconjugata conjugata conjugata

pol sangvin al pol biliar al

hepatocitului HEPATOCIT hepatocitului
 2. Tratamentul pe care pacienta îl urmează ar putea fi
cauza afectării hepatice?

• Acetoaminofenul şi atorvastatinul pot determina afectare

hepatică (hepatotoxicitate dependentă de doză), dar în
acest caz este puţin probabil ca ele să fie cauza,
deoarece pacienta urmează tratamentul de câţiva ani şi
nu a crescut doza recent.

• Eritromicina poate da afectare colestatică idiosincrazică,

fapt sugerat şi de eozinofilele crescute.
OBSERVATII. Hepatotoxicitatea poate fi:
1) Dependenta de doza
2) independenta de doza
Idiosincrazie (independent de doza/ ne- predictibil)
- Tip imunoalergic (mec hipersensibilitate)> febra, artralgii, rash, eozinofilie
- +/- Tip metabolic (formarea unui metabolit reactiv, dar mediate tot imun).
 Caz 5
• Barbat 28 de ani, 1,73m, 60 kg se prezinta
pentru coloratia galbena a tegumentelor si
mucoaselor veche de vreo 5-6 ani, scaun
moale, diareic, decolorat cu tenta
portocalie, anorexie.
• Nu prezinta hepatomegalie sau dureri in
hipocondrul drept.
• AHC: tatal prezinta simptomatologie
asemanatoare
 Diagnostic- discutii
• Absenta sindromului de hepatocitoliza, a markerilor
virali si aspectul ecografic hepatic normal nu pledeaza
pentru o hepatita cronica virala.
• Valoarea normala a hemoglobinei, indicii eritrocitari
normali, nu sugereaza o anemie hemolitica (nu s-a putut
determina procentul de reticulocite), in ciuda
predominantei bilirubinei indirecte.
• Aspectul cronic, benign al icterului,prezenta unor
antecedente familiale (tatal cu o patoiogie
asemanatoare), lipsa afectarii hepatice evidente
pledeazapentru diagnosticul de sindrom Gilbert.
 RECOMANDARI
• evitarea eforturilor fizice intense, a postului
prelungit
• evaluare gastroenterologica (determinarea
reticulocitelor si a LDH)
• optional, testare genetica (a promotorului
UGT1A1)
• fenobarbital 100 mg/zi 7 zile
• supraveghere prin medicul de familie
 TABEL RECAPITULATIV
Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N

 Rezumat al anomaliilor tipice de laborator in principalele boli hepatice
Disease CB/TB AST ALT AP GGT LDH Urine Urine
% Bilirubin Urobilinogen

Viral 20-       

hepatitis 50%

Alcoholic 20-        (obstructive

hepatitis 50% component)

Cholestatic >50%       Absent

liver disease

Hemolytic <20  (in N N N  (in Absent 

jaundice RBCs) RBCs) (increased
from bilirubin
load)

Hepatic N N N   N Absent N
Granulomas

Metastasis N N N    Absent N