Case report

Frunza Ana, M1607

 Date personale
Bărbat, 57 ani
Pensionar
Data internării : 5 octombrie 2021
Secția gastroenterologie

Diagnostic :
Cardiomiopatie hipertrofică, fără obstrucția tractului de ejecție
a ventriculului stâng, angină pectorală de efort, CF II, risc
tromboembolic scăzut (CHA2DS2VASc), insuficiență cardiacă
NYHA II, stadiul B( ACC AHA)
Pancreatită cronică cu recidive, de etiologie alimentară, faza de
remisiune incompleta, cu sindrom algic moderat, severitate
ușoară, cu insuficiență pancreatică exocrină. Anemie B12
deficitară, grad I.
 Argumentarea diagnosticului în baza
istoricului bolii
Istoricul bolii: Pacientului menționează palpitații cardiace, care au apărut
brusc după o plimbare cu pas moderat. Palpitațiile sunt însoțite de
dispnee și amețeli. Simptomele durează 10 min, forțând pacientul să se
oprească din activitate. Episodul se întrerupe spontan. Pacientul nu
poate menționa dacă bătăile au fost regulate și neagă prezența
sincopei/anginei anterior.
Se cunoaște cu CMPH de la 20 de ani, se află sub supraveghere
Menționează durere epigastrică timp de 2 ani, cu acutizare periodică,
ultima spitalizare 2019.
Istoricul familial: anamneza eredo-colaterală agravată mama a suferit
de CMPH, nu se cunosc cazuri de MCS
 Argumentarea diagnosticului în baza
acuzelor/sindroame
Sindrom miocardic:
Durere toracică, precordială, la efort moderat sau emoții, fără iradiere,
bolnavul arată cu palma zona dureroasă, intensitate moderată, durata <
10 min, cedează în repaus.
Dispnee de efort, stabilă, apare după activitate moderată, ex. Urcarea
etajului II.
Sindrom algic : localizat în epigastru, caracter surd, intensitate ușoară,
iradiere în spate, sub formă de semicentură, se intensifică după
consumul de alimente grase, cedează în poziție șezândă/aplecat înainte.
Uneori, este însoțit de greață și vomă cu alimente nedigerate.
 Argumentarea diagnosticului în baza
acuzelor/sindroame

Sindrom de insuficiență pancreatică exocrină: sindrom de malabsorbție,

sindrom de maldigestie(turgor , deshidratare, ponderală lentă
1-2kg/an, anemie)
Sindrom anemic: paliditatea tegumentelor, asociat cu Sindrom asteno-
vegetativ: cefalee, ameţeli, astenie, somnolenţã, parestezii, irascibilitate.
Sindrom dispeptic, manifestat prin: disconfort abdominal, meteorism,
senzația de greață, apetitului, constipații care alterează cu diareea.
Argumentarea diagnosticului în baza
examenului obiectiv

Semne vitale :
Temperatura -36.3 C
FCC-58 bpm
PA-125/90 mmHg
Rata respiratorie-18
SaO2 - 99 %
 Argumentarea diagnosticului în baza
examenului obiectiv
Sistem cardiovascular
Inspecție –paliditate
Palpare-șoc apexian se determină în spațiul intercostal V, cu 1-cm medial
de linia medioclaviculară stângă, impuls pronunțat
Percuție - matitatea relativă: limita superioară coincide coastei III, limita
stângă- corespunde șocului apexian, iar linia dreaptă 1 cm lateral de
marginea dreaptă a sternului.
Auscultație – Zg 1, 2 –fiziologice(N: Zg 1 –grav, lung , în focar mitral/ Zg 2-
înalt, scurt, la baza cordului), prezența Zg 4
În punctul Erb se aude un suflu diastolic decscrescendo
Suflu mezosisitolic între apex și marginea stângă a cordului, ce se
accentuează la efectuarea manevrelor Valsalva.
 Argumentarea diagnosticului în baza
examenului obiectiv
Sistem digestiv :
Inspecție :tegumente uscate, paloare, limba uscată, saburată, dureri în limbă
(limba Hunter), ușoară halenă, abdomen simetric, dar distins din contul
meteorismului, ombilic nivelat, Simptomul „picăturilor de rubin”
Palpare: Palparea superficială relevă durere în epigastru, în hipocondrul
stîng. Palparea profundă determină durere în proiecţia pancreasului,
punctele Desjardin (situat pe linia care uneşte ombilicul cu fosa axilară
dreaptă, la 6 cm mai sus de ombilic), Punctul Gubergriţ(simetric punctului
Desjardins, e plasat analogic pe stînga) și Mayo-Robson(localizat la hotarul
treimii externe şi medii a segmentului care uneşte ombilicul şi mijlocul
arcului costal stîng) pozitive.
Abdomen moale, semne peritoneale negative, frecvența emisiei materiilor
fecale 1 dată la 2 zile. Ficat, splina nu se palpează.
Percuție: sunet timpanic pe toată suprafața abdominală
Auscultație: peristaltism obișnuit
 Argumentarea diagnosticului în baza
examenului obiectiv

Sistem respirator
Inspecție : torace normal, respirație costo-abdominală
Palpare: participarea simetrică a ambelor torace în actul respirator, vibrații
vocale
Percuție: sunet clar pulmonar, sonor pe toată suprafața câmpului pulmonar
Auscultator:murmur vezicular
Sistemul urogenital- tapotament negativ, acte fiziologice păstrate
Sistem nervos: Conștiința clară, adecvată, orientarea temporo-spațială
păstrată. Poziție activă. Reflexe osteotendinoase Normă(D=S), semne
meningiene absente
 Plan de investigații
ᴥ AGS
ᴥ AGU
ᴥ Frotiu sangvin
ᴥ Biochimie(Glicemia+Hb glicată, Alfa-amilaza, Lipaza, ALT, AST 20, B și fracțiile ei,
Creatinina, Urea, Col, TAG, HDL, LDL , Feritina )Determinarea unei insuficiențe
endocrine, Evaluarea modificarilor dismetabolice
ᴥ Detrminarea vit B 12 în ser
ᴥ Ionograma
ᴥ Valorile BNP, Troponina CValorile elevate se asociază cu risc înalt de
evenimente cardiovasculare majore și moarte subită
ᴥ Coprograma Confirmarea sindromului de malabsorbție
ᴥ Imunoglobilinele sericeExcluderea PC autoimune
ᴥ ECG
ᴥ ECOcardiografie
ᴥ Coronarografie
ᴥ HolterECG 24 hEvaluarea riscului de MCS
ᴥ Tredmill testEvaluarea toleranței la efort
ᴥ USG abdominală Pentru detectarea precoce a schimbărilor în parenchimul şi
canalele pancreatice
ᴥ FEGDS
 Argumentarea diagnosticului în baza datelor
paraclinice
LAB REZULTAT /AȘTEPTĂRI NORME CONCLUZII

HLG Hb: 107 g/l Hb: 120-160g/l Confirmarea anemiei

Ht-32 % Ht-36-48% megaloblastice,
MCV-98.4 fL MCV-80-100 fL regenerative, gard I
MCH:34.1pg MCH:26-34 pg
MCHC-42 g/dl MCHC: 30-36 g/dl
IC- 1.7 IC: 0.8-1.05
Eritrocite 3.05 mL Monocite 3-11%
Monocite 3-11% Eritrocite 4.2-5.4x10 6
Leucocite 3.72 Monocite 3-11%
Plachete 139 Leucocite 4-10x 10 3
Reticulocite 0.45 Plachete 150-450 x 10 3
VSH: 12 Reticulocite 0.5-1.5 %
VSH: <13mm/h
*Frotiu Megalocite, hipercromie, Confimarea anemiei
sangvin anizocitoza, poichilocitoza, megaloblastice B12 -
corpusculi Jolly, inele Kebot. deficitare
Vit B12 B12-107 B12: 197-779 pg/µL,
*Homocisteina - homocisteinei 5-12
µmol/L
MMA-
 Argumentarea diagnosticului în baza datelor
LABparacliniceREZULTAT /AȘTEPTĂRI /NORME

BIOCHIMIE Glicemia 4.33 mmol/l Glicemia 3.5-5.5 mmol/l

Alfa-amilaza 43u/l Alfa-amilaza 25-115u/l
Lipaza 478 u/l Lipaza <190u/l
ALT 40u/l ALT <40 U/L
AST 20 AST 5-37 u/l
B indirectă  BT<17 mmol/l
Bt -20 Creatinina: 49-115mmol/l
Creatinina-69.39mmol/l Urea: 2.5-8.3
Urea-7 mmol/l Col <200 mg/dl
Col 105 mg/dl TAG <200mg/dl
TAG 100 HDL>40 mg/dl
HDL <20 LDL<150 mg/dl
LDL 60
*Feritina -N

*HB GLICATĂ/ TOTG Diagnosticul de diabet zaharat se stabileşte la

concentraţia glucozei în sînge ≥ 11,1 mmol/l (peste 2 ore
de la începutul testului)

Ionograma K-4.15 K 3.5-5.5 mmol/l

Na-139.9 Na: 135-145mmol/l
Cl -107.4 Cl : 98-108mmol/l
Ca i-1.21 Ca i: 1.1-1.4mmol/l
Ca T-2.36 Ca T: 2.2-2.9 mmol/l
 Argumentarea diagnosticului în baza
datelor paraclinice
LAB REZULTAT /AȘTEPTĂRI NORME

BNP, NT-proBNP Limitele normei

Troponina T

Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, Absente

IgG

*COPROGRAMA Steatoree 200-500 μg/g fecale

Creatoree
Elastaza -1 < 200 μg/g

AGU Cantitatea 30 ml
Galben-pai, transparentă
Leucocite 2-5 cv
Epiteliu plat 4-6 cv
Eritrocite 0-2 cv
Argumentarea diagnosticului în baza datelor
instrumentale
INVESTIGAȚII REZULTAT /AȘTEPTĂRI Concluzii

ECG Ritm sinusal-58 bpm, normal atrioventricular Ritm sinusal, conducere AV

conduction (PR -160 s), normal QRS (0.08 s), Q abs,
AE orizontală(+15 ), T inversat în derivațiile stângi.
ST deprimat, T inversat în DI, Avl. P Modificat în V1
R in V 6 + S in V 1 >3.5 mV
normă, HVS, tulb de repolarizare,
posibil dilatare atrială stângă
Se presupune că palpitațiile ar fi
produse de aritmii hiperkinetice
supraventriculare/ventriculare/a
nxietate/anemie...

ECOCARDIOGRAFIE Volum VS 35ml/m2 HVS

Hipertrofie asimetrică a peretelui septal- 35 mm Dilatare AS
FE 65% FE păstrată
Disfuncție diastolică grad II, cu gradient de Disfuncție diastolică
presiune N
Diametru AS 55mm
Mișcarea sistolică anterioară(SAM) redusă, fluxul 
la Valsalva

Holter ECG -24 57-95 BPM Risc de MCS intermediar, -5 ani

250 bătăi ventriculare ectopice =>
43 bătăi ectopice supraventriculare, cu pauze ICD!
scurte(12bpm)
1 TSVN
 Argumentarea diagnosticului în baza datelor
instrumentale
INVESTIGAȚII REZULTAT /AȘTEPTĂRI Concluzii

Tredmill test Testul a fost oprit la apariția asteniei/durerii musculare, când FCC
corespundea 93% din FCC asociată vârstei
Elevarea /depresia ST nu se determina

Coronarografie Stabilirea prezenței/absenței obstrucției coronariene;

Indicații ar fi: angorul pectoral, HDL , obicei alimentar nesănătos

*USG abd Căi biliare intrahepatice nedilatate. Vena porta -10mm. vena splenică- Modificări difuze
5.8mm. colecist, formă de cascadă, pereți 2.8 mm, calculi absenți. în structura
Coledoc 5 mm. Lobul drept al ficatului 110mm, lobul stâng-55 mm. pancreasului.
VCI-20mm.
Pancreas contur neregulat, cap 32mm, corp-88mm, coadă-32mm,
structură neomogenă, ecogenitatea sporită. Splina 11x7mm
*FEGDS Semne de papilită, limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa
duodenală
 Diagnostic diferențiat
CMP Criterii de dg:
Dilatativă ICS: Congestie pulm(dispnee, ortopnee, raluri, dispnee paroxismală nocturnă,
fatigabilitate)
ICD: Congestie sistemică(edem, ascită, turgescența venoasă, anorexie,
hepatomegalie congestivă, congestie mezenterială)
Auscultator: sunet ¾
Semne de IM(suflu sistolic) și IT

SEMNE:
Durere toracică( rezerva VD, hepatomegalie doloră, embolism)
Șoc apexian lateral
Zg II- N/dedublat paradoxal-BRS His
Galop presisitolic(Zg IV=până la decompensare) ventricular(Zg III-decompensare
cardiacă)/de sumație(=FCC)
Zg 3, după Zg 2, la deschiderea valvelor mitrale, produs de cantitatea de sânge
x-Ray pulm(cardiomegalie, ICT>50%, hidrotorax, redistribuirea circ pulm, edem
interstițial/alveolar, congestie pulm)
ECG/ECG-24H/ECG-stres (BRS, aritmii, HVS, FCC sinusală, Q patologic, modif
ST)
Eco (dimen, FE < 25 %, trombi, PA pulm, IM, IT)
Cateter cardiac(DC, RVP , PA pulm)
Biopsie (fibroza)
 Diagnostic diferențiat
CMP restrictivă Semne:
ICD: dispnee, oropnee, TA,
Zg III/IV
Murmur IM/IT
ECG(aritmii, hipovoltaj, modif T, ST, de conducere;)
x-Ray pulm(congestie pulm, dilatarea atrială, VS)
Eco(umplere restrictivă, cavitatea V, atrii  dimen; Vp<45cm/sec)
IRM(grosimea pereților V-simetric)

CMPAVD Înlocuirea cardiomiocitelor VD cu țesut firbos, non-infl, difuz/segmentar

ECG(T negativ în V1-3, QRS>110ms, unde epsilon, aritmii)
IRM(infiltrare adipoasă, dischinezie focală ant-lat VD)
 Diagnostic diferențiat
Ulcer gastric Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,5 –
1,0 ore după mâncare, treptat cresc ca intensitate, se menţin timp de 1,5 – 2
ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul conţinutului gastric în duoden.
La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale senzaţiile dureroase
apar imediat după ingerarea alimentelor. În UG măncarea exacerbează
durerea, sau atacul dureros apare după o perioadă scurtă de linişte, ce durează
≈ 1 oră, în dependență de localizarea UG.

Ulcer duodenal Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar peste
2 – 3 ore după mâncare, dispar după următoarea alimentaţie. Durerile nocturne
sunt distinctive pentru UD. Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive se
observă în ulcerele combinate şi multiple. Durerile pot fi calmate de ingestia de
alimente în UD şi cel piloric

Litiaza biliară şi dureri cu localizare în hipocondrul drept şi iradiere pe dreapta şi în sus, în spate,
colecistita sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker, Ortner, Murphy – pozitive.
 Diagnostic diferențiat
Anemia prin deficit lipseşte sindromul neurologic
de acid folic  Conţinutul acidului metilmalonic în ser este normal
 Conţinutul Acidum folicum în ser şi eritrocite este micşorat
 Lipsa „crizei reticulocitare” pe fond de tratament cu vitamina B12

Anemia aplastică La pacienţii cu anemie aplastică este prezent sindromul hemoragic, iar
cel neurologic şi gastroenterologic – lipsesc
 Pancitopenia în analiza generală a sîngelui este mai profundă cu
limfocitoza pronunţată în formula leucocitară
 Hematopoeza în aplazie nu este megaloblastică
 Rolul decisiv îi aparţine trepanobiopsiei osului iliacal
 Tratament
Alimentaţie frecventă, fracţionată, cu reducerea grăsimilor animaliere; dieta
ce corespunde mesei 5p după Pevzner;
 Verapamil 80 mg, un drajeu pe zi, cu creștere săptămânală la necesitate.
 Tab Pancreatin 150 mg, 4 ori /zi, în timpul mesei(cuparea sdr dolor)
 Lipaza 25 000 UI , per os, în timpul mesei x 3 ori/zi; la necesitate, doza se
măreşte
 Cyanocobalaminum, parenteral, 500 μg pe zi, 1 lună
*Investigarea reticulocitelor la a 4-5-a zi de tratament cu
Cyanocobalaminum pentru determinarea „crizei reticulocitare” care ne
confirmă definitiv diagnosticul de anemie B12-deficitară.
Cyanocobalaminum o dată în săptămînă în doză de 500μg pe tot parcursul
vieţii
 ICD s/c: vârsta tânără, conducere AV –N, preferințele pacientului
Postoperator