Prezentare de caz

Date generale:
Pacient P J, in varsta de 70 ani, de sex masculin, din mediu rural, se
interneaza in sectia de medicina interna 2, in perioada 03.08.2018-
14.08.2018

Motivele internarii:
- Dispnee la efort mediu
- Palpitatii
- Paloare tegumentara
- Scaun melenic si rectoragie in ultimele 2 saptamani
- Scadere ponderala 10 kg in 3 luni

Antecedente heredo-colaterale:
- nesemnificative
Antecedente personale patologice:
- HTA grad 1 (2002)
- Angina pectorala stabila (2003)

Conditii de viata si munca:

- Pensionar

Comportamente:
- Fost fumator de aproximativ 20 ani (1pachete/zi timp de 15
ani), consumul de alcool ocazional
Medicatie de fond:
- Trinitrat de gliceril (Nitromint) 2,6 mg-
- Perindopril terţ-butilamină (Prindex) 4/1,25 mg- 1cp/zi
- Acidul acetilsalicilic (Aspenter) 75 mg- 1cp/zi

Istoric: Pacient in varsta de 70ani, vechi hipertensiv (2002), la

care asociaza AP stabila (2003), revine in clinica noastra
datorita accentuarii simptomatologiei in ultimele 6 luni si
aparitia unui nou simptom : dispneea ce apare la eforturi
medii,palpitatii, paloare tegumentara instalata progresiv,
scadere ponderla 20 kg in3 luni(de la 90kg la 70kg),2 scaune
melenice in ultimele 2 saptamani.
Examenul clinic:

Stare generala: buna

Facies: simetric
Tegumente si mucoase: palide, insuficienta venoasa cronica, varice
Fanere: normal reprezentate
Tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: palpabila o formatiune nodulara neadaerenta
de planurile subiacente nedureroasa de aproximativ 1,5/3 cm
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic
Sistem osteoarticular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilat, MV fiziologic, fara raluri supraadaugate
Aparat cardiovascular: soc apexian in sp v ic stg pe lmc, zgomote
cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate, artere periferice
pulsatile bilat, TA=140/90 mmHg, FC=87/min
Aparat digestiv: abdomen marit de volum in hipogastru cu o masa
pseudotumorala palpabila de aproximativ 7cm diametru, nedureros
la palparea profunda si superficiala, TI prezent alternanta
constipatie diaree cu 2 scaune melenice in ultimele 2
saptamani .Tuseu rectal poztiv pentru hemoragii digestive cu
palparea unei formatiuni pseudotumorale vegetante care
sangereaza spontan.
Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord splina nepalpabila
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, Giordano -, urini
normocrome
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS, ROT prezente bilateral,
fara semne de iritatie meningeana.
Eritrocite 4,37 10³/mm3 4,29 10³/mm3↘ Examene de
laborator I
Hemoglobina 8,8 8 g/dl↘
Hematocrit 32,4% 31,4%↘
Leucocite 6,2 10/mm3 5,8 10/mm3
MCV 74 fL 73 fL↘
MCH 22,6 pg 22,7 pg↘
MCHC 30,5 g/dl 31,1 g/dl↘
Neutrofile 63,2% 53,2%↘
Eosinofile 3,7% 5,8%↗
Bazofile 2,0% 1,7%
Limfocite 24,6% 32%
Monocite 6,5% 7,3%
Trombocite 374 10³/mm3 356 10³/mm3
 Examene de laborator II

- Glicemie- 0,81 mg/dl - Natriemie- 144 mg/dl

- VSH- 79 mm - Kaliemie- 4,55 mEq/l
- Uree- 0,37 mg/dl
- Ac uric- 7,585 mg/dl
- Calcemie- 8,81 mg/dl
- Proteinemie- 7,23 g/dl - Magneziemie- 2,01 mg/dl
- Fier seric- 26 µg/dL → 23 µg/dL - Creatininemie- 0,52 mg/dl
- Gamma GT- 21 u/l
- Bilirubina- 0,41 mg/dl - Examein urina normal
- TGP- 15 u/l
- TGO- 14u/l
- Colesterol- 1,76 mg/dl
- HDL col- 53 mg/dl
- Trigliceride- 96 mg/dl
Ecografie abdominala
 Pancreas: partial vizibil, mascat de gaze, structura
hiperreflectogena
 Colecist: pereti subtiri fara calculi
 VP,CBP: nedilatate
 Ficat: structura hiperreflectogena, neomogena multiple
imagini in cocarda cea mai mare de 2/1,5 cm
 RD,RS: structura, dimensiuni normale,fara distensie fara
calculi vizibili peste 3 mm, IP pastrat
 Splina: structura, dimensiuni normale
 VU: in semirepletie , fara lichid in Douglas
 La nivelul cecului se observa ingrosarea lumenului intestinal
cu ingreunarea tranzitului, miscari antiperistaltice vizibile a
kilului intestinal se recomanda endoscopie digestiva.
 Endoscopie digestva

 Se efectueaza examen endoscopic tub digestiv superior fara

modificari patologice si o endoscopie digestiva inferioara
 EDI: la nivelul cecului se observa o formatiune tumorala
ulcerata, burjonata, sangeranda usor la contactul cu
endoscopul, localizata circumferential. Se recolteaza biopsie.
 Se recolteaza markeri tumorali ACE (antigen
carcinoembrionar) 360 si Ca 19 9 1100
 Diagnostic anatomo-patologic: formatiune vegetanta, friabila,
ulcerata → adenocarcinom infiltrativ
 Diagnostic diferential al anemiei
 1. Aport insuficient de fier prin dieta inadecvata (vegetarieni, gravide
care au o alimentatie saraca in fier si nu iau suplimente cu fier) SAU
afectiuni digestive care impiedica absorbtia fierului (boala celiaca,
aclorhidria, rezectii gastroduodenale)

 2. Necesar crescut de fier ( in sarcina, in perioada lactatiei, in perioada

de crestere la copii, adolescent si in special la sugari)

 3. Pierderi cronice de fier prin sangerari mici si repetate de cauza:

digestiva ( ulcer gastroduodenal, varice esofagiene, colita ulceroasa,
hemoroizi, cancer, paraziti, hernie hiatala, polipi sau diverticuli
intestinali), urinara (litiaza renala, cancer), genitala (sangerari
menstrulae foarte abundente, nasteri sau avorturi repetate, fibrom
uterin), pulmonara (hemoptizii in TBC, cancer pulmonar),
hematologica (tulburari de hemostaza, hemoglobinuria paroxistica
nocturna), medicamentoasa (aspirina si ibuprofenul pot produce
sangerari gastrointestinale atunci cand sunt luate in cantitati
excessive), persoanele cu episoade frecvente de epistaxis (hemoragie
nazala)
 Recomandari
 Regim igienodietetic: hiposodat,hipolipidic ( sarac in
grasimi de origine animala)
 Evita sporturile si munca fizica grea
 Efectueaza consult oncologic pentru luarea in evidenta
si continuarea tratamenului de specialitate si efectuare
CT abdomen si pelvis.
- Tratament cu :
- Perindopril terţ-butilamină (Prindex) 4/1,25 mg- 1cp/zi
- Sorbifer 2x1/zi
- Acid folic 5 mg 2x1/zi
- Omepeazol 20 mg 2x1/zi
Diagnostic
 Adenocarcinom de colon de ascendent
 Sindrom anemic secundar
 HTA grII
 HDI
 Prognostic
Circa 50% din pacientii cu CC mor datorita acestei neoplazii; boala este
operabila în 80% din cazuri, dar 35% dintre acestia se prezinta cu recidive la
distanta.

Cel mai important in alegerea tratamentului, este stadiul TNM, în definirea

caruia intra:

 - gradul de invazie transparietala

 - invazia prin contiguitate a organelor vecine
 - existenta invaziei ganglionare
 - numarul ganglionilor invadati
 - prezenta metastazelor hematogene
 Carnercul de colon

 Carcinoamele de colon (CC) reprezinta 15% din cancere.

 Frecventa lor este crescuta în tarile occidentale, cu nivel de viata
ridicat, si scazuta în Asia si Africa.
 În România, frecventa lor este în crestere rapida (dublarea
incidentei si mortalitatii în ultimii 20 ani!), situând România în
rândul tarilor cu o incidenta medie a bolii.
 În ultimii 2 ani cancerul de colon a devenit a doua cauza de deces
prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar, dar devansând
cancerul gastric).
 Raportul barbati/femei este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la sub 40
ani. Incidenta creste rapid peste 45 ani si se dubleaza cu fiecare
decada de viata.
 Factorii de risc ai cancerului de colon sunt multipli:

Vârsta
 Sexul: incidenţa cancerului de colon este mai crescută la femei, iar cancerele
rectale sunt mai frecvente la bărbaţ
 Etnia: mai frecvente la afro-americani
 Istoric de CC sau adenoame colonice
 Polipii colo-rectali: polipii adenomatoşi prezintă potenţial de malignizare. Riscul
de malignizare a unui polip > 1 cm este de 2.5% la 5 ani, 8% la 10 ani şi 24% la 20
ani.
 Fumatul: creşte riscul de adenoame/ CCR de 2.5 ori
 Obezitatea
 Dieta: dietele vegetale cu conţinut bogat în fibre şi sărac în grăsimi pot reduce
riscul de CC. Consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate se asociază cu un risc
crescut.
 Deficitul de calciu: consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ a fost asociat cu o reducere
a riscului de adenoame recurente (studii randomizate)
 Deficitul de micronutrimente: carenţa în folaţi, vitamina E şi D creşte riscul de CCR
 Bolile inflamatorii intestinale: 1% dintre pacienţii cu CCR au un istoric de colită
ulcerativă (CU), Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1.5-2 ori.
 Factorul genetic: 15% din toate CC survin la pacienţii cu istoric de cancere colice la
rude de gradul I.
 Sindroamele polipozice familiale (polipoza adenomatoasă familială (FAP),
 expunerea la azbest şi infecţiile virale cu papiloma virusuri pot determina CC